Elementos de Radioterapia

Elementos de radiofísica
para técnicos superiores en radioterapia y dosimetría

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Elementos de radiofísica
para técnicos superiores
en radioterapia y dosimetría
Luis Núñez Martín

Jefe de servicio
Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Majadahonda, Madrid, España
© 2016 Elsevier España, S.L.U.
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°
08029 Barcelona, España
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El Editor
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
Prólogo xv
Prefacio xvi
Colaboradores xvii
PARTE 1 • Fundamentos de física de radiaciones ionizantes

CAPÍTULO 1 Estructura de la materia y transformaciones nucleares��2
María Pinto Monedero, Julia Garayoa Roca y Ruth Rodríguez Romero
1. INTRODUCCIÓN 2
2. ESTRUCTURA ATÓMICA. MODELOS DE ÁTOMOS 2
2.1. Modelo atómico de Dalton 2
2.2. Modelo atómico de Thomson 3
2.3. Modelo atómico de Rutherford 3
2.4. Modelo atómico de Bohr 3
2.5. Modelo atómico actual 4
3. ESTRUCTURA NUCLEAR 4
3.1. Estabilidad nuclear 5
4. TRANSFORMACIONES NUCLEARES. TIPOS DE DESINTEGRACIONES NUCLEARES 5
4.1. Desintegración b− 6
4.2. Desintegración b+ 6
4.3. Captura electrónica 6
4.4. Desintegración a 6
4.5. Desintegración g 7
5. RADIACIONES ATÓMICAS Y NUCLEARES 7 v
6. ISÓTOPOS RADIACTIVOS. NUCLEIDOS NATURALES Y ARTIFICIALES 7
7. ACTIVIDAD Y DESINTEGRACIÓN. LEY DEL DECAIMIENTO RADIACTIVO 8
7.1. Período de semidesintegración 9
7.2. Tiempo de vida medio 9
8. RESUMEN 9
CAPÍTULO 2 Interacción radiación-materia��11

Julia Garayoa Roca, María Pinto Monedero y Patricia Sánchez Rubio
1. INTRODUCCIÓN 11
2. TIPOS DE RADIACIÓN. RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA Y RADIACIÓN CORPUSCULAR 11
2.1. Radiaciones ionizantes 12
3. INTERACCIÓN DE LOS FOTONES CON LA MATERIA 12
3.1. Atenuación de un haz de fotones: coeficientes de atenuación másicos 13
3.2. Efecto fotoeléctrico 13
3.3. Efecto Compton 15
3.4. Creación de pares electrón-positrón 16
3.5. Otras interacciones de los fotones: dispersión de Rayleigh
e interacciones fotonucleares 16
4. INTERACCIÓN DE LAS PARTÍCULAS CARGADAS CON LA MATERIA 17
4.1. Poder de frenado 17
4.2. Pérdidas energéticas por colisión 18
4.3. Pérdidas energéticas por emisión de radiación de frenado 18
4.4. Pérdidas energéticas en interacciones nucleares 18
4.5. Interacciones de los electrones con la materia 19
5. INTERACCIÓN DE LOS NEUTRONES CON LA MATERIA 19
6. RESUMEN 20
CAPÍTULO 3 Magnitudes y unidades radiológicas��21

Patricia Sánchez Rubio, Jaime Martínez Ortega y María Monedero Pinto
1. INTRODUCCIÓN 21
2. EL SISTEMA INTERNACIONAL (SI) DE UNIDADES 21
2.1. Unidades derivadas de interés para la detección y la medida de la radiación 21
2.2. Múltiplos y submúltiplos del SI. La notación científica 22
Índice de capítulos

3. MAGNITUDES Y UNIDADES RADIOLÓGICAS EN RADIOTERAPIA 23

3.1. Magnitudes radiométricas 23
3.2. Coeficientes de interacción 24
3.3. Magnitudes dosimétricas 26
3.4. Magnitudes y unidades en radiactividad 27
4. MAGNITUDES ESPECÍFICAS EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 28
4.1. Equivalente de dosis 28
4.2. Magnitudes limitadoras 29
4.3. Magnitudes operacionales 30
5. RESUMEN 31
CAPÍTULO 4 Detección y medida de la radiación��32

1. INTRODUCCIÓN 32
2. DETECCIÓN Y MEDIDA 32
2.1. Modelo simplificado de detector 32
2.2. Modos de operación 33
2.3. Resolución en energía 33
2.4. Eficiencia 34
2.5. Tiempo muerto 35
3. TIPOS DE DETECTORES 36
3.1. Detectores de ionización gaseosa 36
3.2. Estructura de bandas en los sólidos 39
3.3. Detectores de semiconductor 40
3.4. Detectores de luminiscencia 41
3.5. Detectores de película 44
3.6. Detectores de neutrones 47
4. DETECTORES EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 47
4.1. Sistemas de dosimetría en radioterapia 48
4.2. Monitores de radiación ambiental 48
4.3. Monitores de contaminación 48
4.4. Dosímetros personales 49
vi 5. RESUMEN 49
PARTE 2 • EQUIPAMIENTO RADIOTERÁPICO

CAPÍTULO 5 Equipos de simulación��52
Pablo Castro Tejero, Patricia Sánchez Rubio y Julia Garayoa Roca
1. INTRODUCCIÓN 52
2. OBJETIVOS 52
3. SIMULADOR CONVENCIONAL 53
3.1. Principios de funcionamiento 53
4. SIMULADOR TC 54
4.1. Principios de funcionamiento de un equipo de TC 54
4.2. Simulador virtual 59
5. RESUMEN 60
CAPÍTULO 6 Equipos de tratamiento en teleterapia��61

Jaime Martínez Ortega, Ruth Rodríguez Romero y Pablo Castro Tejero
1. INTRODUCCIÓN 61
2. TELETERAPIA 61
2.1. Objetivos de las máquinas de tratamiento en teleterapia 61
2.2. Evolución histórica 61
2.3. Equipos de terapia superficial 62
2.4. Unidades de cobalto-60 66
2.5. Aceleradores lineales de electrones 70
2.6. Aceleradores circulares de partículas 79
3. RESUMEN 80
CAPÍTULO 7 Equipos de control de posicionamiento guiado por imagen

en radioterapia��81
Ruth Rodríguez Romero, Pablo Castro Tejero y Jaime Martínez Ortega
1. INTRODUCCIÓN 81
2. GENERALIDADES 81
3. EVOLUCIÓN HISTÓRICA 84
4. SISTEMAS DE IMAGEN RADIOLÓGICA BIDIMENSIONAL 85

4.1. Imágenes portales 87
4.2. Imágenes de rayos X de kV 97
5. SISTEMAS DE IMAGEN RADIOLÓGICA TOMOGRÁFICA O VOLUMÉTRICA 101
5.1. Tomografía computarizada convencional en sala 102
5.2. Tomografía computarizada de haz cónico 102
5.3. Tomografía computarizada de haz de MV en abanico 103
6. SISTEMAS BASADOS EN RADIACIONES NO IONIZANTES 104
6.1. Imagen por resonancia magnética 104
6.2. Imagen por ecografía 106
6.3. Localización por infrarrojo 107
6.4. Localización por radiofrecuencia 109
6.5. Imagen por cámara de vídeo 109
7. RESUMEN 110
CAPÍTULO 8 Informática y comunicaciones��112

Alberto Sánchez-Reyes Fernández y Manuel Tudanca Hernández
1. INTRODUCCIÓN 112
2. INFRAESTRUCTURA INFORMÁTICA EN LOS DEPARTAMENTOS DE RADIOTERAPIA:
ORGANIZACIÓN Y PROCESO RADIOTERÁPICO 112
2.1. Equipos informáticos 112
2.2. Componentes fundamentales de un ordenador 114
2.3. Topología de las redes 115
2.4. Internet e Intranet 116
2.5. Proceso radioterápico 117
2.6. ¿Hacia un proceso sin papeles? 119
3. COMUNICACIONES, COMPUTACIÓN Y ORDENADORES EN LOS DEPARTAMENTOS
DE RADIOTERAPIA 119
3.1. Introducción histórica 119
3.2. Redes de radioterapia comerciales en la actualidad 121
3.3. Lenguaje de las comunicaciones: el estándar DICOM 123
4. LA RED RADIOTERÁPICA Y SU CONEXIÓN E INTEGRACIÓN CON HIS, PACS Y RIS:
NIVELES DE INTEGRACIÓN Y PROBLEMAS 125
4.1. Sistemas informáticos generales o HIS 125
vii
4.2. Sistemas informáticos RIS 127
4.3. Sistemas informáticos PACS 127
4.4. Integración con los servicios de radioterapia 128
5. RESUMEN 129
PARTE 3 • EL PROCESO RADIOTERÁPICO. DOSIMETRÍA FÍSICA. RADIOBIOLOGÍA

CAPÍTULO 9 Procesos y procedimientos en la actividad radioterápica��132
2. ESTRUCTURACIÓN ORGANIZATIVA DE LA RADIOTERAPIA: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 132
3. RECURSOS HUMANOS 133
4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS EN RADIOTERAPIA 134
4.1. Admisión del paciente 134
4.2. Simulación 135
4.3. Prescripción dosimétrica 136
4.4. Planificación dosimétrica 136
4.5. Aceptación médica 137
4.6. Verificación experimental 137
4.7. Documentación e informe dosimétrico, transmisión de datos y almacenamiento 137
4.8. Tratamiento 138
4.9. Seguimiento clínico y de enfermería 139
4.10. Fin del tratamiento 139
5. RESUMEN 139
CAPÍTULO 10 Dosimetría física en radioterapia externa��140

Patricia Sánchez Rubio
2. HACES DE FOTONES Y ELECTRONES. ASPECTOS FÍSICOS 140
2.1. Ley del inverso del cuadrado de la distancia para fotones 140
2.2. Fuente efectiva y fuente virtual para electrones 141

2.3. Penetración de haces de fotones y electrones en un paciente o un maniquí 141

2.4. Razones de dosis absorbida fuera de eje (OAR: off-axis ratios) y perfiles de dosis 145
3. MEDIDA DE LA DOSIS ABSORBIDA 146
3.1. Equilibrio de partículas cargadas 146
3.2. Principio de Bragg-Gray. Teoría de la cavidad 148
3.3. Factores de perturbación 148
4. EQUIPAMIENTO 149
4.1. Propiedades de los dosímetros 149
4.2. Sistemas de dosimetría basados en cámaras de ionización 150
4.3. Maniquíes y otros sistemas de dosimetría 153
5. DETERMINACIÓN DE LA DOSIS EN CONDICIONES DE REFERENCIA:
CALIBRACIÓN DE HACES DE MEGAVOLTAJE 155
5.1. Formalismo basado en dosis absorbida en agua 155
5.2. Fotones de alta energía 156
5.3. Electrones de alta energía 157
5.4. Laboratorios de calibración. Patrones primarios 158
6. RESUMEN 159
CAPÍTULO 11 Radiobiología��161
2. ETAPAS DE LA ACCIÓN BIOLÓGICA DE LA RADIACIÓN 161
2.1. Etapa física 161
2.2. Etapa química 162
2.3. Etapa biológica 162
3. EFECTOS DE LA RADIACIÓN SOBRE EL ADN 162
4. EFECTOS CELULARES DE LA RADIACIÓN 163
4.1. Muerte celular y curvas de supervivencia 164
5. MODIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CELULAR 166
5.1. Tipo de radiación 166
5.2. El oxígeno 167
6. CRECIMIENTO TUMORAL 167
viii 6.1. Modelos teóricos de crecimiento tumoral 167
7. TEJIDOS SANOS 168
7.1. Clasificación 168
7.2. Dosis de tolerancia. Respuestas precoces y tardías 169
8. EL FRACCIONAMIENTO EN RADIOTERAPIA: MODELO DE ISOEFECTO 169
8.1. Tipos de fraccionamiento 171
9. EL EFECTO DE LA TASA DE DOSIS 172
10. RELACIONES DOSIS-RESPUESTA 173
10.1. Ventana terapéutica 173
11. RESUMEN 174
PARTE 4 • ASPECTOS FÍSICOS DE LA SIMULACIÓN EN RADIOTERAPIA

CAPÍTULO 12 Concepto de simulación en radioterapia��178
2. DEFINICIÓN. OBJETIVOS 178
3. EVOLUCIÓN HISTÓRICA. TIPOS DE SIMULACIÓN 179
3.1. Simulación en la sala de tratamiento 180
3.2. Simulador convencional 181
3.3. Simulador TC 182
4. SIMULACIÓN CONVENCIONAL. PROCEDIMIENTOS 183
4.1. Determinación de la posición de tratamiento 184
4.2. Localización del volumen de tratamiento y órganos de riesgo 184
4.3. Diseño del tratamiento 184
4.4. Definición del sistema de coordenadas del paciente 184
4.5. Formación de imágenes para la verificación del tratamiento 184
4.6. Adquisición de datos del paciente 185
4.7. Transferencia de datos al sistema de planificación 185
5. SIMULACIÓN TC 185
5.1. Determinación de la posición de tratamiento 185
5.2. Definición del sistema de coordenadas del paciente 185
5.3. Adquisición de datos del paciente 186
5.4. Transferencia de datos al sistema de planificación 186

5.5. Localización del volumen de tratamiento y órganos de riesgo 186
5.6. Diseño del tratamiento y cálculo de dosis 186
5.7. Formación de imágenes para la verificación del tratamiento 186
6. SIMULACIÓN CONVENCIONAL FRENTE A SIMULACIÓN TC 186
6.1. Ventajas y desventajas de la simulación convencional 186
6.2. Ventajas y desventajas de la simulación TC 187
7. RESUMEN 187
CAPÍTULO 13 Posicionamiento, referenciación y dispositivos de inmovilización��188

2. DISPOSITIVOS PARA ESTABLECER EL SISTEMA ESPACIAL DE REFERENCIA 188
3. DISPOSITIVOS DE OBTENCIÓN DEL CONTORNO ANATÓMICO 188
4. DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN 189
4.1. Sistema de máscara termoplástica 190
4.2. Plano inclinado 190
4.3. Inmovilizador de tórax 191
4.4. Compresor abdominal 191
4.5. Inmovilizadores de pelvis, rodillas y pies 192
4.6. Colchón de vacío 192
4.7. Cuna alfa 193
4.8. Inmovilizadores especiales para estereotaxia de cráneo 193
5. LA DOCUMENTACIÓN EN SIMULACIÓN 194
6. RESUMEN 196
CAPÍTULO 14 Equipos y modalidades de imagen utilizados en simulación��197

2. RESONANCIA MAGNÉTICA 197
2.1. Principios físicos 197
2.2. Componentes 199
2.3. Características de la imagen de resonancia magnética para radioterapia 200
3. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES 201 ix
3.1. Principios físicos 201
3.2. Los detectores 202
3.3. Características de la imagen de tomografía por emisión de positrones
para radioterapia 202
4. ANGIOGRAFÍA 203
4.1. Descripción de la técnica 203
4.2. Componentes 204
4.3. Características de la imagen de angiografía para radioterapia 204
5. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 4D 204
5.1. Descripción de la técnica 204
5.2. Características de la imagen TC4D 205
6. RESUMEN 206
CAPÍTULO 15 Registro y fusión de imágenes multimodalidad��207

Pablo Castro Tejero
2. INTEGRACIÓN DE IMÁGENES MULTIMODALIDAD 207
3. REGISTRO 208
3.1. Tipos de transformaciones 208
3.2. Métodos de registro según su naturaleza 208
4. FUSIÓN 210
5. RESUMEN 211
CAPÍTULO 16 Procedimientos tecnológicos. El control de calidad en la simulación��212

2. OBJETIVOS 212
3. MARCO NORMATIVO EN ESPAÑA 212
4. PRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD 213
5. RESUMEN 213

PARTE 5 • ASPECTOS FÍSICOS DE LOS TRATAMIENTOS RADIOTERÁPICOS.

PLANIFICACIÓN DOSIMÉTRICA
CAPÍTULO 17 Conceptos y herramientas de la dosimetría clínica en teleterapia��216
Jaime Martínez Ortega y Luis Núñez Martín
2. DE LA PRESCRIPCIÓN AL INFORME DOSIMÉTRICO 217
2.1. Los registros 217
2.2. La organización de la planificación dosimétrica 217
2.3. La planificación dosimétrica 218
3. DENOMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES SEGÚN ICRU 218
4. CURVAS DE ISODOSIS 220
4.1. Isodosis 220
4.2. Distribución relativa y absoluta. Punto de normalización 221
5. HISTOGRAMA DOSIS-VOLUMEN 222
5.1. Concepto de histograma 222
5.2. Histograma dosis-volumen diferencial 222
5.3. Histograma dosis-volumen acumulativo 222
6. PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS 223
6.1. El punto ICRU y la isodosis de prescripción 224
6.2. Prescripción a volumen. Importancia 224
7. ALGORITMOS DE CÁLCULO 224
7.1. Algoritmos basados en correcciones 225
7.2. Algoritmos basados en modelos 225
7.3. Método de Monte Carlo 226
8. CONTROL DE CALIDAD DEL PLANIFICADOR 226
9. RESUMEN 227
CAPÍTULO 18 Planificación de tratamientos de teleterapia��228

Alfredo Montes Uruén, Luis Núñez Martín, Jaime Martínez Ortega y Patricia Sánchez Rubio
2. ELEMENTOS CIRCUNSTANCIALES A CONSIDERAR EN LA PREPLANIFICACIÓN 229
x 2.1. Selección de la geometría de irradiación 229
2.2. Energía del haz 229
2.3. Margen del colimador multilámina 230
2.4. Zona de acumulación y uso de bolus 230
2.5. Cuñas 230
2.6. Segmentos 231
2.7. Terapia con electrones 231
3. ESQUEMAS BÁSICOS DE POSICIONAMIENTO DE LOS HACES 231
3.1. Haces paralelos y opuestos 232
3.2. Campos laterales y anteroposteriores (campos en caja) 232
4. TÉCNICAS HABITUALES DE RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (3D-CRT)
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA 232
4.1. Holocráneo 233
4.2. Tumores cerebrales 234
4.3. Cabeza y cuello 235
4.4. Compresiones medulares 236
4.5. Pulmón 236
4.6. Mama 237
4.7. Recto 239
4.8. Próstata 239
4.9. Extremidades 240
5. RESUMEN 240
CAPÍTULO 19 Técnicas avanzadas de planificación��241

Alfredo Montes Uruén, Luis Núñez Martín, Ruth Rodríguez Romero y Jaime Martínez Ortega
1. RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA 241
1.1. Introducción a la radioterapia de intensidad modulada con RX 241
1.2. Tipos de radioterapia de intensidad modulada 242
1.3. Planificación del tratamiento con radioterapia de intensidad modulada 243
2. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA 243
3. PROCEDIMIENTOS ESTEREOTÁXICOS 244
3.1. Radiocirugía y radioterapia estereotáxica craneal 244
3.2. Radioterapia estereotáxica extracraneal 244
4. RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN 245

5. RADIOTERAPIA ADAPTATIVA 245
6. CORRECCIÓN DEL MOVIMIENTO INTRAFRACCIÓN 245
7. TÉCNICAS ESPECIALES 246
7.1. Irradiación de cuerpo entero 246
7.2. Irradiación cutánea total 247
8. RESUMEN 248
CAPÍTULO 20 Control de calidad en las planificaciones

de los tratamientos radioterápicos��249
Alfredo Montes Uruén, Luis Núñez Martín y Jaime Martínez Ortega
2. CÁLCULO ALTERNATIVO 250
3. VERIFICACIÓN EXPERIMENTAL 250
4. DOSIMETRÍA IN VIVO 251
4.1. Detectores de estado sólido 252
4.2. Sistemas de imagen como detectores dosimétricos 253
5. RESUMEN 253
PARTE 6 • ASPECTOS FÍSICOS DE LOS TRATAMIENTOS BRAQUITERÁPICOS

Y METABÓLICOS
CAPÍTULO 21 Introducción a la braquiterapia��256
Jaime Martínez Ortega y Pablo Castro Tejero
2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA BRAQUITERAPIA 256
3. CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE BRAQUITERAPIA 257
4. FUENTES RADIACTIVAS UTILIZADAS EN BRAQUITERAPIA 258
4.1. Radio-226 258
4.2. Cesio-137 259
4.3. Cobalto-60 259
4.4. Iridio-192 259
4.5. Yodo-125 260 xi
4.6. Rutenio-106 260
4.7. Otras fuentes utilizadas en braquiterapia 260
5. DOSIMETRÍA FÍSICA 260
5.1. Caracterización de las fuentes 260
5.2. Instrumentación en dosimetría física 261
6. CONTROL DE CALIDAD DE. LAS FUENTES RADIACTIVAS 262
6.1. Comprobación de la KR frente al certificado 262
6.2. Test de hermeticidad 263
6.3. Autorradiografías 263
7. RESUMEN 263
CAPÍTULO 22 Equipos de tratamiento en braquiterapia��264

2. APLICADORES 264
2.1. Aplicadores intracavitarios 264
2.2. Aplicadores intraluminales 265
2.3. Aplicadores para braquiterapia intersticial 265
2.4. Aplicadores para braquiterapia superficial e intraoperatoria 265
3. EQUIPOS DE BRAQUITERAPIA 266
3.1. Carga manual 266
3.2. Carga diferida manual 266
3.3. Equipos de carga diferida automática 268
4. SALAS DE TRATAMIENTO DE BRAQUITERAPIA 271
5. CONTROL DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE BRAQUITERAPIA
DE CARGA DIFERIDA AUTOMÁTICA 272
6. RESUMEN 273
CAPÍTULO 23 Dosimetría clínica en braquiterapia��274


2. SISTEMAS DE BRAQUITERAPIA 274

2.1. Sistema de Manchester o de Patterson-Parker 274
2.2. Sistema de París 275
3. CÁLCULO DE DOSIS 277
3.1. Algoritmos de cálculo 278
3.2. Planificación inversa. Algoritmos de optimización 279
4. EVALUACIÓN DE DISTRIBUCIONES DE DOSIS 280
4.1. Tipos de histogramas. Interpretación 280
4.2. El histograma dosis-volumen natural 280
5. RESUMEN 281
CAPÍTULO 24 Técnicas de tratamientos con radiofármacos��282

Jaime Martínez Ortega, Luis Núñez Martín y Carmen Escalada Pastor
2. TRATAMIENTOS CON RADIOFÁRMACOS 282
2.1. Tratamientos tiroideos 283
2.2. Tratamientos de metástasis óseas y del dolor articular 283
2.3. Tratamientos hepáticos 284
2.4. Tratamientos hematológicos 284
3. DOSIMETRÍA INTERNA 284
3.1. Período efectivo de semidesintegración 285
3.2. Método de cálculo en dosimetría interna 285
4. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN TRATAMIENTOS CON 131I 286
4.1. Tratamiento del hipertiroidismo 286
4.2. Tratamiento del cáncer de tiroides 287
5. RESUMEN 288
PARTE 7 • PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA

CAPÍTULO 25 Protección radiológica en radioterapia:
organización, normativa y estrategias��292
xii 1. INTRODUCCIÓN 292
2. OBJETIVOS Y CAMPO DE ACTUACIÓN DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 293
2.1. Objetivos 293
2.2. El entorno hospitalario 294
3. ORGANIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN EL ÁMBITO SANITARIO 294
3.1. Los servicios de protección radiológica o de física médica 294
3.2. El manual de protección radiológica 296
3.3. La organización de la protección radiológica en los servicios médicos usuarios
de radiaciones ionizantes 296
4. LEYES Y NORMAS APLICABLES EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 297
4.1. El organismo regulador 297
4.2. Generación y propagación de la normativa de la protección radiológica 298
5. DEL SISTEMA DE LIMITACIÓN DE DOSIS (ICRP 1977)
AL SISTEMA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 299
5.1. Exposiciones médicas 299
5.2. Exposiciones ocupacionales y del público 300
5.3. Formación y entrenamiento de los trabajadores de las instalaciones radiológicas 300
6. ELEMENTOS RADIOPROTECTORES OPERACIONALES EN RADIOTERAPIA 301
6.1. Normativa específica de aplicación de la protección radiológica en el ámbito operacional
en las instalaciones y en los equipos de radioterapia 302
7. ESTRATEGIAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOPROTECTORES OPERACIONALES 307
8. GARANTÍA Y CONTROLES DE CALIDAD EN LOS ACELERADORES 308
9. RESUMEN 308
CAPÍTULO 26 Diseño de instalaciones de radioterapia��311

2. INSTALACIONES DE RADIOTERAPIA 311
3. TIPOS DE INSTALACIONES 312
4. INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS ASOCIADAS 312
5. PLANIFICACIÓN DE INSTALACIONES RADIOTERÁPICAS 313

5.1. El desarrollo tecnológico 313
5.2. La cuantificación de las máquinas de tratamiento necesarias 313
6. CARACTERÍSTICAS DE LAS INSTALACIONES. BARRERAS CONTRA LA RADIACIÓN 314
6.1. Aspectos físicos y geométricos de las salas de tratamiento 315
7. CÁLCULO DE BARRERAS CONTRA LA RADIACIÓN 316
8. RESUMEN 317
xiii
PRÓLOGO
La formación de los profesionales es la garantía de una la intensa y prolongada jornada laboral que requiere
buena praxis en la actividad laboral. Esto cobra un espe- una tarea de excelencia y vanguardia como es la física
cial interés en el campo de la medicina, donde el objetivo médica en el ámbito de la radioterapia. Esta especiali-
es mejorar la salud de los pacientes. La presente obra dad clínica representa una de las que más, si no la que
cubre sin duda este fin, con varias ventajas añadidas. Se más, desarrollo tecnológico ha experimentado en los
trata de un texto donde los conceptos están tratados con últimos años. Si bien el principio activo (la radiación
mucho rigor. A pesar de ello, los temas se describen de ionizante) es el mismo desde hace ya más de un siglo,
manera amena y sencilla, incluso superando la dureza la precisión en administrar la dosis adecuada de este
de algunos de sus contenidos. La gran riqueza icono- medicamento ha mejorado considerablemente su éxito
gráfica también sirve de gran ayuda a la comprensión. curativo. En efecto, esto se ha logrado debido al con-
junto multidisciplinario de avances en la radiobiología;
Es un motivo de orgullo el hecho de que lo que empezó
la física de partículas; las imágenes multimodales de
como unas notas de clase haya madurado en un extenso,
definición de geometría y medios (PET, IRM, TC, eco,
ordenado y completo compendio de las enseñanzas
por ejemplo) o de soporte a la verificación correcta de
dirigidas a futuros técnicos superiores en radioterapia y
los tratamientos; los desarrollos físico-matemáticos
dosimetría, pero que también podrá constituirse en un
para la simulación del transporte de la radiación en
muy apropiado manual de consulta para todos los que
los planificadores; la compleja y precisa ingeniería
ya ejercen la profesión.
mecánica servocontrolada; las redes de comunicación
Gracias a la larga experiencia acumulada tanto por el de alta velocidad; los nuevos detectores simples y
Centro de Formación de técnicos en el área de imagen matriciales; la supercomputación; etc. Poner de una
diagnóstica del Hospital Universitario Puerta de Hierro forma rigurosa, y a la vez clara y sencilla, todos estos
Majadahonda como por sus profesores, de esta y otras conceptos al alcance de los especialistas que tendrán
instituciones, que conocen el día a día de la actividad en sus manos esta potente y sofisticada herramienta no xv
laboral llevada a cabo en el terreno de la radioterapia, se ha sido tarea fácil, pero sin duda ha sido bien lograda
ha sabido seleccionar los temas y darles el nivel adecua- en el presente texto.
do. Por ello, los elementos básicos conceptuales, físicos
Por último, me gustaría felicitar al grupo de autores
y técnicos, mantienen en todo momento su proyección
que han hecho posible que podamos tener en nuestras
hacia la práctica clínica. Además, resulta de gran interés
manos un manual, escrito en español, que será de una
que se hayan incluido los aspectos organizativos, asig-
ayuda inestimable para profesores, alumnos y profesio-
nando tareas y responsabilidades a cada profesional
nales del campo de la radioterapia.
implicado en el complejo proceso de la radioterapia.
Todo esto ha sido posible gracias al esfuerzo de un Prof. Dr. F. Sánchez Doblado
grupo de especialistas bien coordinados por el Dr. Luis Especialista en Radiofísica Hospitalaria.
Núñez. De otra manera, en solitario, la obra no hubiese Catedrático y director
llegado fácilmente a término, debido al necesario del Programa de Doctorado en Física Médica,
cúmulo de tiempo extra, del que no se dispone dada Facultad de Medicina, Universidad Sevilla, Sevilla
PREFACIO
Este libro nació impulsado por la necesidad de un texto necesidades. La intención, pues, fue hacer un libro fun-
que guiase a los alumnos del título de Técnico Supe- damentalmente de radiofísica en radioterapia.
rior en Radioterapia y Dosimetría. En principio nos fue
Después de mucho trabajo, hemos conseguido llegar a
sugerido que lo escribiéramos siguiendo los borradores
puerto con nuestro proyecto. Quizás tenga inevitables
del programa que se estaba elaborando para el título.
errores, lógicos en una obra que se nos antoja ambiciosa
Después de leer los sucesivos borradores que iban apa-
y que hubiese requerido un mayor tiempo de desarrollo,
reciendo, constatamos que los contenidos referidos a
pero fundamentalmente hemos plasmado lo que cree-
la radiofísica radioterápica estaban muy diluidos en el
mos que los técnicos que trabajan en radioterapia, en
programa formativo, y que además no reflejaban lo que
uno u otro lado, en contacto con el paciente o colabo-
nosotros, después de decenas de años de ejercicio de la
rando en el diseño de los tratamientos, deben conocer.
radiofísica hospitalaria y radioterápica, considerábamos
que debía recoger un programa formativo en esta área. El nivel de los capítulos es variado; unos podrán pare-
Y esto por varias razones. cer sencillos y otros muy complejos, pero esto también
tiene una intencionalidad plural. Los contenidos están
La primera, porque constatamos que ese contenido
planteados provocadoramente a varios niveles. Algunos,
propuesto no se correspondía con el nivel de exigencia
con un puro carácter informativo/formativo, a veces de
y responsabilidad que se asigna a estos profesionales.
alto nivel para incentivar el estudio y el conocimiento;
Este hecho obliga, ya fuera de su período académico, a
otros, con un sentido crítico y especulativo acerca de
una formación continuada al pairo de lo que el trabajo
cómo están las cosas y como debieran estar, y por último,
cotidiano les va exigiendo, ya que el período formativo
otros, con sentido interrogativo, en los que se enfrenta el
asignado para el título de Técnico Superior en Radiote-
estado real de la situación, del trabajo que se desarrolla,
rapia en España es realmente escaso. Así pues, este es el
con lo que razonablemente debería ser, dejando abierto a
xvi origen de uno de los objetivos del presente libro: que,
la reflexión cómo transformarlo y hacerlo de otra forma.
además de su uso como material de texto, sea una obra
Y esto, porque hay que darse cuenta de que esta actividad
de consulta en el trabajo cotidiano.
profesional, este ámbito de trabajo está absolutamente
Otra de las razones para reorientar los contenidos forma- abierto a las mejoras continuas en los procedimientos
tivos viene del hecho de que, en el ámbito de la radiofí- radioterápicos, la seguridad de los tratamientos y de los
sica hospitalaria, no existen técnicos que estén formados profesionales, la tecnología y la organización. Todo está
bajo programas formativos específicos y oficiales para en un movimiento continuo, todo es interrogable y todo
desarrollar el trabajo que se precisa en los departamentos de es mejorable.
radiofísica y protección radiológica. Estos profesionales
El hecho de que el libro esté escrito en español también
ya están presentes en otros países, donde la figura del
tiene gran importancia. Permite hacer llegar a nuestros
dosimetrista, por ejemplo, es común. Esta es la razón de
colegas hispanoamericanos lo que nosotros estamos hacien-
que se hayan introducido temas adicionales de física y
do y lo que nos queda por hacer.
dosimetría, para que los técnicos que se precisen en estos
servicios estén convenientemente formados. Presentado el proyecto a Elsevier, la editorial lo vio claro
y nos animó a realizarlo. Y esto es algo por lo que les
Así pues, nuestra resolución fue que debíamos con-
estamos profundamente agradecidos.
seguir un texto con esta intención realista de cubrir
las necesidades existentes, ajustando los contenidos a las Luis Núñez Martín
COLABORADORES
Pablo Castro Tejero Luis Núñez Martín

Facultativo especialista de área (FEA), Jefe de servicio,
Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica, Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica,
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda,
Majadahonda, Madrid, España Majadahonda, Madrid, España
Carmen Escalada Pastor Ruth Rodríguez Romero

Facultativa especialista de área (FEA), Facultativa especialista de área (FEA),
Julia Garayoa Roca Alberto Sánchez Reyes

Facultativa especialista de área (FEA), Jefe de servicio,
Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España Grupo IMO, Madrid, España
Jaime Martínez Ortega Patricia Sáchez Rubio

Facultativo especialista de área (FEA), Facultativa especialista de área (FEA),
xvii
María Monedero Pinto Manuel Tudanca Hernández
Facultativa especialista de área (FEA), Facultativo especialista de área (FEA),
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Grupo IMO, Madrid, España
Alfredo Montes Uruén

Facultativo especialista de área (FEA),
Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica,
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda,
PARTE 1
Fundamentos de física
de radiaciones ionizantes
1. Estructura de la materia y transformaciones nucleares 2
2. Interacción radiación-materia 11
3. Magnitudes y unidades radiológicas 21
4. Detección y medida de la radiación 32
CAPÍTULO 1
Estructura de la materia
y transformaciones nucleares
María Pinto Monedero, Julia Garayoa Roca y Ruth Rodríguez Romero
ÍNDICE
1. Introducción 2 4.3. Captura electrónica 6
2. Estructura atómica. Modelos de átomos 2 4.4. Desintegración a 6
2.1. Modelo atómico de Dalton 2 4.5. Desintegración g 7
2.2. Modelo atómico de Thomson 3 5. Radiaciones atómicas y nucleares 7
2.3. Modelo atómico de Rutherford 3 6. Isótopos radiactivos. Nucleidos naturales
2.4. Modelo atómico de Bohr 3 y artificiales 7
2.5. Modelo atómico actual 4 7. Actividad y desintegración.
3. Estructura nuclear 4 Ley del decaimiento radiactivo 8
3.1. Estabilidad nuclear 5 7.1. Período de semidesintegración 9
4. Transformaciones nucleares. 7.2. Tiempo de vida medio 9
2 Tipos de desintegraciones nucleares 5 8. Resumen 9
4.1. Desintegración b− 6 Bibliografía 10
4.2. Desintegración b+ 6
1. INTRODUCCIÓN formuló la teoría de que la materia se componía de par-

tículas indivisibles, a las que llamó átomos (a [no] y
El ser humano se ha planteado desde la Antigüedad de tomo [divisible]).
qué estaba hecha la materia. Desde las primeras teorías
atómicas griegas que consideraban al átomo como un La descripción griega de la materia permaneció hasta el
ente indivisible, el conocimiento sobre la estructura de la siglo xix, cuando se consolidaron las bases de la teoría
materia ha ido evolucionando hasta la actualidad, cuan- atómica moderna.
do sabemos que existen numerosas partículas subatómi-
cas o elementales que forman la materia relacionadas por 2.1. Modelo atómico de Dalton
medio de una estructura fundamentalmente energética.
En 1808, John Dalton publicó sus ideas sobre el mode-
Los objetivos de este capítulo son: lo atómico. Según Dalton, la materia está formada por
1. Conocer la evolución de los modelos atómicos hasta pequeñas partículas esféricas e indivisibles denomina-
la actualidad. das átomos, que no se alteran por cambios químicos.
2. Conocer la estructura nuclear y su estabilidad. Existen diferentes tipos de átomos que se diferencian por
3. Conocer los tipos de desintegración radiactiva. su masa y sus propiedades. Los átomos de un mismo
elemento son iguales entre sí (en masa, tamaño, etc.),
mientras que los átomos de diferentes elementos tienen
2. ESTRUCTURA ATÓMICA. propiedades distintas.
MODELOS DE ÁTOMOS Los compuestos se forman por la unión de átomos de los
Las primeras teorías sobre la estructura atómica de la correspondientes elementos según una relación numéri-
materia datan del siglo v a.C. El filósofo griego Demócrito ca sencilla y constante (agua, H2O).
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

CAPÍTULO 1
Estructura de la materia y transformaciones nucleares
2.2. Modelo atómico de Thomson Los electrones están ligados al núcleo gracias a la fuerza
de atracción eléctrica entre cargas de signo opuesto.
Hasta finales de la década de 1890, los átomos se consi-
deraban indivisibles. Fue en 1897 cuando J. Thomson, La mayor parte del átomo es, por tanto, espacio vacío,
investigando la conductividad eléctrica de gases a bajas lo que explica por qué la mayoría de las partículas que
presiones, demostró que los átomos no eran indivisi- bombardeaban la lámina de oro la atravesaban sin ape-
bles, sino que en el interior de ellos hay unas pequeñas nas variar su trayectoria. Sólo aquellas partículas que
partículas con carga eléctrica negativa, a las que llamó incidían directamente sobre los núcleos de oro eran
electrones. reflejadas, siendo menor el número de partículas que
experimentaban esta retrodispersión como consecuencia
El modelo de Thomson, también conocido como mode- del pequeño tamaño de los núcleos en comparación con
lo de «pastel de pasas», postula que el átomo está forma- la corteza.
do por una gran masa esférica positiva uniforme donde
se distribuyen las cargas eléctricas negativas (electrones)
a modo de pasas en un pastel (fig. 1-1A). El número de 2.4. Modelo atómico de Bohr
electrones es tal que iguala la cantidad de carga positiva,
ya que el átomo en su conjunto debe ser eléctricamente El modelo atómico de Rutherford era inconsistente, pues
neutro. ya se sabía que cualquier carga en movimiento acelerado
emite energía en forma de radiación electromagnética. El
electrón, que describe un movimiento acelerado alrede-
2.3. Modelo atómico de Rutherford dor del núcleo, debía perder energía en forma de radia-
En 1911 Ernest Rutherford llevó a cabo una serie de ción electromagnética, de manera que su trayectoria se
experimentos que cambiaron las ideas existentes sobre acercase al núcleo hasta colisionar con él. Sin embargo,
la naturaleza del átomo. Rutherford bombardeó una el núcleo era una estructura estable.
fina lámina de oro con partículas alfa (núcleos de helio) Por otro lado, el modelo de Rutherford tampoco per-
y mediante una pantalla fluorescente observó cómo se mitía explicar los espectros de emisión de los gases. Se
dispersaban. La mayoría de ellas atravesaba la lámina entiende por espectro de emisión de un gas el conjunto
metálica sin cambiar de dirección; sin embargo, unas de radiaciones electromagnéticas de frecuencias caracte-
pocas eran reflejadas hacia atrás con ángulos pequeños. rísticas de dicho gas o de sus elementos constituyentes
Este resultado inesperado era incompatible con el mode- que emite cuando se le confiere energía.
lo de átomo macizo. 3
En 1913, Bohr desarrolló un nuevo modelo de átomo
Rutherford estableció el modelo atómico nuclear. El áto- para explicar el espectro atómico del hidrógeno.
mo está formado por el núcleo y la corteza. El núcleo es la
parte central donde se concentra toda la carga positiva y El átomo de Bohr contiene un núcleo pequeño, cargado
prácticamente toda la masa del átomo. La corteza es casi positivamente y rodeado de electrones que giran alrede-
un espacio vacío, donde se encuentran los electrones, dor de él en determinadas órbitas fijas (fig. 1-1C).
con una masa muy pequeña y carga negativa, girando Bohr establece que los electrones sólo pueden girar en
alrededor del núcleo (fig. 1-1B). Mientras el diámetro ciertas órbitas, llamadas órbitas estacionarias. En ellas,
del átomo es del orden de 10−10 m, el núcleo tiene un el electrón no emite energía: la energía cinética del elec-
diámetro de 10−14 m, es decir, unas 10.000 veces menor. trón equilibra exactamente la atracción electrostática
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 1-1
A) Representación esquemática del modelo atómico de Thomson o «pastel de pasas». En este modelo, los electrones están distribuidos en una masa
uniforme positiva. B) Representación gráfica del modelo atómico de Rutherford. El átomo, prácticamente hueco, consta de un núcleo positivo y de una
corteza, donde se encuentran los electrones de carga negativa. C) Representación gráfica del modelo atómico de Bohr. Los electrones sólo pueden girar
en ciertas órbitas permitidas.
PARTE 1
Fundamentos de física de radiaciones ionizantes
entre las cargas opuestas de núcleo y electrón. Los elec- El modelo atómico actual fue desarrollado en la década
trones se encuentran distribuidos en órbitas permitidas, de 1920 por Schrödinger y Heisenberg, según la teo-
es decir, el espacio que rodea al núcleo está cuantizado ría de la mecánica cuántica y basándose en el principio
(término adoptado del inglés quantize, que significa dis- de dualidad onda-corpúsculo de De Broglie. En vez de
creto o discontinuo), de tal manera que el radio de las hablar del electrón como partícula y de trayectorias bien
órbitas no puede tener cualquier valor y sólo son posi- definidas, en mecánica cuántica se habla de la función de
bles para unos valores concretos. Cada nivel atómico de onda del electrón, que permite describir la probabilidad
energía permitida para los electrones se caracteriza por de que el electrón se encuentre en una región del espacio.
su número cuántico principal n, que puede tomar los El concepto de órbita se sustituye por el de orbital. El
valores enteros n = 1, 2, 3, etc., dando lugar a los niveles orbital describe una cierta región del espacio donde hay
atómicos K, L, M, etc., respectivamente. una probabilidad no nula de que se encuentre el elec-
trón. La combinación de todos los orbitales atómicos da
Los saltos de los electrones desde niveles de mayor ener-
lugar a la corteza electrónica.
gía a otros de menor energía, o viceversa, suponen, res-
pectivamente, una emisión o una absorción de energía
electromagnética (fotones) (fig. 1-2): 3. ESTRUCTURA NUCLEAR
Eγ = h ⋅ ν = E f − Ei El núcleo contiene dos tipos de partículas: protones y
neutrones. Ambas reciben el nombre conjunto de nucleo-
donde Ef es la energía del nivel final y Ei la energía del nes. Los nucleones tienen una masa aproximadamente
nivel inicial. 2000 veces mayor que la masa de los electrones. La masa
Sin embargo, el modelo atómico de Bohr no podía expli- del neutrón es prácticamente la misma que la del protón.
car los espectros atómicos más complejos. La idea de que La carga eléctrica del protón es +e (entendiendo por e
los electrones se mueven alrededor del núcleo en órbitas el valor absoluto, sin signo, de la carga del electrón); el
definidas tuvo que ser desechada. neutrón, por su parte, es eléctricamente neutro (no tiene
carga eléctrica) (tabla 1-1).
2.5. Modelo atómico actual El número de protones, Z, se define como el número

atómico del átomo y determina el número de electrones
El modelo atómico de Bohr presentaba también impor- del mismo en estado neutro. El número de nucleones se
tantes limitaciones, pues no podía explicar los espectros denomina número másico, A, y representa de manera
4 atómicos más complejos. Se hicieron varios intentos de aproximada la masa del átomo:
adaptar el modelo a átomos multielectrónicos, como
las correcciones de Sommerfeld, pero los resultados no A =N+Z
fueron satisfactorios. La notación empleada para sintetizar la composición
nuclear y atómica de un elemento es ZA X N , donde X es el
símbolo del elemento en cuestión. Una especie nuclear
en particular recibe el nombre de nucleido.
Para cada elemento existen dos o más variedades que,
teniendo el mismo número atómico, poseen diferente
número másico, es decir, se diferencian en el número de
neutrones. Estos nucleidos se denominan isótopos (p. ej.,
I, I y 125I). Al compartir el mismo número atómico, se
131 127
trata de los mismos elementos y sus propiedades químicas

serán las mismas. En este sentido, el número atómico Z
(número de protones o carga del núcleo) es lo que define
al elemento, pudiendo variar el número de neutrones (la
masa del núcleo) o el número de electrones en su corteza,
convirtiéndose en un átomo ionizado (de carga no neutra).
TABLA 1-1 Resumen de la carga y la masa

del protón, del neutrón y del electrón
Partícula Carga (e)* Masa (u)†
Protón +1 1,007277
FIGURA 1-2 Neutrón 0 1,008665
En el modelo atómico de Bohr, los saltos de un electrón desde Electrón −1 0,000549
un nivel de mayor energía a otro de menor energía, o viceversa,
suponen, respectivamente, una emisión o una absorción de energía *e: carga del electrón (e = 1,60·10−19 C).
electromagnética (fotones de luz). †
u: unidad de masa atómica (u = 1,66·10−27 kg).
CAPÍTULO 1
Existen algunos nucleidos que comparten otras caracte- se encuentran en la naturaleza en cuanto al número de
rísticas. Dos nucleidos son isóbaros (del término griego protones y al número de neutrones (fig. 1-3), observa-
baros, que significa «peso») cuando poseen el mismo mos que se distribuyen en torno a una franja llamada
número másico pero distinto número atómico (p. ej., línea de estabilidad. Los núcleos ligeros contienen apro-
I, Xe y 131Cs). Como tienen diferente Z, corresponden
131 131 ximadamente el mismo número de neutrones que de
a diferentes elementos. Dos nucleidos son isótonos si protones (N ≈ Z). Sin embargo, en los núcleos más
poseen el mismo número de neutrones pero diferente pesados el número de neutrones es siempre superior al
número atómico y, por lo tanto, diferente número mási- de protones. En concreto, N ≈ 1,5 Z, es decir, contienen
co (p. ej., 131 132 133
53 I78 , 54 Xe 78 y 55 Cs 78
). aproximadamente un 50% más de neutrones que de
protones.
3.1. Estabilidad nuclear Los núcleos situados fuera de la línea de estabilidad son
inestables y emitirán partículas o radiación para trans-
Los nucleones se encuentran sometidos a dos tipos de formarse en núcleos más estables a través de un proceso
fuerzas o interacciones en el seno del núcleo atómico: de desintegración radiactiva. En estos casos, los nucleidos
interacciones electrostáticas o coulombianas e interac- se denominan radionucleidos o isótopos radiactivos.
ciones nucleares fuertes. En este caso, las interacciones
coulombianas actúan como fuerzas repulsivas que se
originan entre protones, al tener cargas del mismo signo.
4. TRANSFORMACIONES NUCLEARES.
Las interacciones nucleares fuertes se originan entre los TIPOS DE DESINTEGRACIONES
nucleones, independientemente de que sean protones o NUCLEARES
neutrones. Son fuerzas de atracción muy intensas, pero
de muy corto alcance. Estas fuerzas son las encargadas de En 1896, Henri Becquerel descubrió la radiactividad
mantener unidos los protones y neutrones en el núcleo, cuando estudiaba la fosforescencia de determinadas
sales de uranio. Becquerel guardó las sales de uranio
venciendo la repulsión de las fuerzas electrostáticas.
junto a unas placas fotográficas en un cajón cerrado
Algunas combinaciones de protones y neutrones no herméticamente. Al cabo de unos días, encontró que
forman núcleos estables. Si estudiamos los núcleos que las placas fotográficas estaban veladas. Tras repetir la
5
FIGURA 1-3
Representación gráfica de los nucleidos hallados en la
naturaleza en función del número de neutrones (N) y del
número de protones (Z). Los nucleidos que se encuentran
en la naturaleza se distribuyen alrededor de una línea
imaginaria, llamada línea de estabilidad, N≈Z para núcleos
ligeros y N≈1,5·Z para núcleos más pesados.
PARTE 1
experiencia con idénticos resultados, concluyó que las Una vez que se ha emitido el positrón, este pierde su
sales de uranio emitían de manera natural algún tipo energía cinética mediante choques con los átomos de
de radiación que impresionaba las placas fotográficas. la materia circundante, hasta que finalmente colisiona
con un electrón en la llamada reacción de aniquilación.
La radiactividad es la emisión de partículas o de radia-
Como resultado de la aniquilación del conjunto electrón-
ción electromagnética por los núcleos inestables de
positrón se emiten dos fotones en la misma dirección,
ciertos elementos.
pero con sentidos opuestos. La energía de cada fotón es
0,511 MeV, el equivalente en energía de la masa del elec-
4.1. Desintegración b− trón y del positrón (fig. 1-4B).
Algunos núcleos son inestables debido a que tienen un Los radionucleidos empleados en la tomografía por
exceso de protones o de neutrones. Cuando un núcleo emisión de positrones (PET) son de esta clase.
es inestable porque tiene un exceso de neutrones puede
transformar un neutrón en un protón, a la vez que se
emite un electrón. Este tipo de transformación se deno- 4.3. Captura electrónica
mina desintegración b− y se simboliza así: En este tipo de desintegración, el núcleo absorbe un elec-
trón orbital y lo combina con un protón para formar un
1
0n → p + e +υ
1
1
0 −
−1 nuevo neutrón, emitiendo un neutrino:
A
ZX → Y + e +υ
A
Z +1
0 −
−1
0 −
−1 e + 11 p → 01 n + υ
Además de un electrón, Pauli propuso en 1930 que e + ZA X → Z −A1Y + υ
0 −
−1
debía emitirse otra partícula, a la que llamó neutrino,
para que se cumplieran las leyes de conservación de Por su similitud, en ocasiones este tipo de desintegra-
energía y momento en la transformación. El neutrino ción recibe el nombre de «desintegración b− inversa», ya
() y su antipartícula el antineutrino (υ ) son partículas que en ambos casos el núcleo se transforma en otro de
subatómicas sin carga eléctrica y con una masa muy número atómico Z − 1 manteniendo el número másico.
pequeña. En la desintegración b− se emite un antineu-
trino (fig. 1-4A). El electrón orbital pertenece generalmente a las capas
más internas de la corteza, las capas K y L. El hueco
dejado por el electrón capturado se llena con otro elec-
6 4.2. Desintegración b+ trón de las capas más externas, emitiéndose rayos X con
Cuando un núcleo posee un exceso de protones puede una energía igual a la diferencia de energías de ambas
transformar un protón en un neutrón, a la vez que emite capas.
un positrón y un neutrino. El positrón es la antipartícula En las desintegraciones b−, b+ y captura electrónica, el
del electrón, es decir, una partícula con la misma masa número de nucleones, o número másico, permanece
y la misma carga, pero de signo opuesto. Esta trans- estable, ya que la cantidad de neutrones disminuye
formación recibe el nombre de desintegración b+ y se una unidad y la de protones aumenta así mismo una
simboliza así: unidad. El núcleo hijo es, por tanto, isóbaro del núcleo
padre.
1
1 p → 01 n + 01 e + + υ
A
X → Z −A1Y + 01 e + + υ
Z
4.4. Desintegración a
En este tipo de desintegración el núcleo emite un núcleo
de helio, formado por dos protones y dos neutrones. La
partícula a es una estructura muy estable y fuertemente
ligada. La emisión de partículas a es resultado de la
repulsión electrostática entre los protones del núcleo
(fig. 1-5).
El proceso puede simbolizarse así:
A−4
A
Z XN → Y
Z−2 N −2 + 24 He2
El núcleo resultante retrocede dos unidades en la tabla
FIGURA 1-4 periódica y su número másico disminuye en cuatro
Esquema de las desintegraciones b− (A) y b+ (B). En la desintegración b−, unidades.
el nucleido padre se desintegra emitiendo un electrón y un antineutrino,
resultando un nuevo nucleido con un neutrón menos y un protón más. Este tipo de desintegración radiactiva es típica de núcleos
En la desintegración b+, el nucleido padre se desintegra emitiendo un pesados; la mayoría de los núcleos con A > 190 y muchos
positrón y un neutrino, resultando un nuevo nucleido con un neutrón más con 150 < A < 190 son inestables frente a la desinte-
y un protón menos. gración a.
CAPÍTULO 1
cargada, se crea una vacante en esa capa. Alguno de los

electrones de capas superiores llenará esta vacante, emi-
tiendo un fotón de energía igual a la diferencia de energía
entre ambos niveles. Estos fotones reciben el nombre de
rayos X característicos. En otras ocasiones, la diferencia
de energía entre las capas no se traduce en la emisión de
un fotón, sino que se transfiere a otro electrón orbital,
arrancándolo y cediéndole cierta energía cinética. En este
caso, los electrones reciben el nombre de electrones Auger.
6. ISÓTOPOS RADIACTIVOS.

NUCLEIDOS NATURALES
FIGURA 1-5 Y ARTIFICIALES
Esquema de una desintegración a. El nucleido padre se desintegra
emitiendo una partícula alfa (núcleo de 24He 2 ), resultando en un nuevo Como hemos visto, existen algunas combinaciones de
nucleido con dos protones y dos neutrones menos. protones y neutrones que no forman núcleos estables.
Decimos que un isótopo es radiactivo cuando su combi-
nación de protones y neutrones es inestable, y tenderá,
4.5. Desintegración g por tanto, a transformarse de manera espontánea en otro
núcleo más estable emitiendo radiación.
Tras la mayor parte de las desintegraciones a y b, el
núcleo queda en un estado excitado. Un estado excitado Por ejemplo, de los isótopos del hidrógeno, el hidrógeno
es inestable porque se encuentra en un nivel energético simple (1H) es el más abundante en la naturaleza y su nú
superior al del estado fundamental (estable). Estos esta- cleo está formado sólo por un protón. El deuterio (2H)
dos decaen al estado fundamental emitiendo el exceso incorpora un neutrón al núcleo y es especialmente esta-
de energía en forma de rayos g. Los rayos g son ondas ble. Sin embargo, el tritio (3H) incorpora un neutrón
electromagnéticas de muy alta energía, mayor que la de adicional y es un isótopo radiactivo.
los rayos X. Tienen un alto poder de penetración, atra-
La mayoría de los elementos se encuentran en la natu-
viesan con facilidad el cuerpo humano y para frenarlos
raleza como una mezcla de sus diferentes isótopos. La
se necesitan varias láminas de plomo o gruesas paredes 7
abundancia isotópica relativa es el porcentaje que corres-
de hormigón.
ponde a cada isótopo de un elemento tal como se halla
El estado excitado de un núcleo se representa mediante en la naturaleza.
un asterisco en superíndice. Por ejemplo, la desinte-
Son nucleidos radiactivos naturales, y por tanto constitu-
gración g del isótopo 12C sería:
yen una fuente natural de radiación, aquellos nucleidos
12
6 C* → 126 C + γ (4,4 MeV ) presentes en la Tierra que emiten radiación y no han
sido originados por la actividad humana (tabla 1-2).
Este tipo de desintegraciones también reciben el nombre Las principales fuentes de radiación natural tienen su
de transición isomérica. origen en los rayos cósmicos (3H, 7Be, 14C, 22Na) y en la
corteza terrestre (40K, 87Rb, series radiactivas del uranio
5. RADIACIONES ATÓMICAS y del torio) (tabla 1-3).
Y NUCLEARES Los nucleidos radiactivos artiﬁciales son aquellos que
han sido producidos como resultado de alguna acti-
En el apartado 4, «Transformaciones nucleares. Tipos de vidad humana. En el ámbito sanitario, los nucleidos
desintegraciones nucleares», hemos visto diferentes tipos

de radiaciones nucleares, resultado de distintos proce-
sos que tienen lugar en el núcleo atómico. Entre ellas, TABLA 1-2 Ejemplos de radionucleidos naturales
aparecen tanto radiación corpuscular (desintegración b,
desintegración a y captura electrónica) como radiación Radionucleidos Período de
electromagnética (desintegración g). naturales semidesintegración
Existen radiaciones que se producen debido a las tran- Radiación Hidrógeno-3 12,3 años
siciones electrónicas. Como ya sabemos, los saltos de cósmica Berilio-7 53,3 días
Carbono-14 5,7·103 años
los electrones desde niveles de mayor energía a otros
Sodio-22 2,6 años
de menor energía, o viceversa, suponen respectivamente De la corteza Potasio-40 1,3·109 años
una emisión o una absorción de energía electromagné- terrestre Rubidio-87 4,7·1010 años
tica (fotones). Serie uranio-235 7,0·108 años
Cuando se arranca un electrón de alguna de las capas Serie uranio-238 4,5·109 años
Serie torio-232 1,4·1010 años
debido a una interacción con un fotón o una partícula
PARTE 1
TABLA 1-3 Series radiactivas naturales

Período
Número de masa Serie Origen de semidesintegración (años) Producto final
4n Torio 232
Th 1,41·1010
208
Pb
90 82
4n + 1 Neptunio 237
Np 2,14·106 209
Bi
92 83
4n + 2 Uranio/radio 238
U 4,15·109
206
Pb
92 82
4n + 3 Uranio/actinio 235
U 7,18·108
207
Pb
92 22
radiactivos artificiales se utilizan con fines diagnósticos 7. ACTIVIDAD Y DESINTEGRACIÓN.

en los servicios de medicina nuclear; para investiga
ción en el campo de la inmunología, la hematología, la
LEY DEL DECAIMIENTO RADIACTIVO
biología molecular, etc., y con fines terapéuticos en los La desintegración radiactiva es un proceso espontáneo.
servicios de medicina nuclear y de oncología radioterá- No podemos saber en qué momento un núcleo deter-
pica (tabla 1-4). minado va a decaer radiactivamente para transformase
en otro más estable. Sin embargo, por estadística, si
Existen otros nucleidos radiactivos que se emplean
tomamos una muestra grande de núcleos del mismo
principalmente en la industria nuclear para la obten-
nucleido podremos saber qué ley sigue su desintegra-
ción de energía. La radiactividad liberada en la atmós-
ción, es decir, qué cantidad de núcleos decaerán en un
fera, sobre todo como consecuencia de las pruebas
tiempo determinado.
nucleares efectuadas, se deposita poco a poco sobre la
superficie de la Tierra (lluvia radiactiva). Sin embargo, La actividad (A) es el número de desintegraciones que
su aportación a la dosis recibida por la población es se producen en una muestra por unidad de tiempo.
muy pequeña en comparación con las exposiciones Supongamos que tenemos N núcleos radiactivos del
médicas (fig. 1-6). mismo nucleido en un cierto instante t. Transcurrido un
8 período de tiempo ∆t, parte de esos núcleos se habrán
desintegrado. Si llamamos ∆N a la diferencia entre el
número de núcleos existentes transcurrido un tiempo
TABLA 1-4 Características y aplicación ∆t y el número inicial de núcleos, podemos definir la
de algunos nucleidos radiactivos artificiales actividad:
Tipo ∆N
Radionucleidos de emisión Período Aplicación A=−
∆t
Fósforo-32 b− 14,3 días Investigación
Diagnóstico, La actividad se mide, en el Sistema Internacional (SI)
Yodo-131 b−, g 8,4 días de unidades, en desintegraciones por segundo, unidad
terapia
Iridio-192 b−, g 74 días Terapia que recibe el nombre de Becquerelio (Bq) en honor a
Tecnecio-99m g 6 horas Diagnóstico Henri Becquerel:
Carbono-11 b+ 20,4 min Diagnóstico
1 Bq = 1 desint./s
FIGURA 1-6
Dosis promedio recibida en 1 año por una persona cualquiera
de la población española (porcentajes respecto a la dosis total).
Fuente: Consejo de Seguridad Nuclear.
CAPÍTULO 1
Antiguamente se utilizaba también el Curio (Ci), que 7.1. Período de semidesintegración

corresponde a la actividad de un gramo de radio, elemen-
to radiactivo descubierto por el matrimonio formado por El período de semidesintegración radiactiva, T1/2, es el
Marie y Pierre Curie: tiempo necesario para que la actividad de un radionu-
cleido se reduzca a la mitad. Esto es equivalente a decir
1 Ci = 3,7 ⋅ 1010 desint./s = 3,7 ⋅ 1010 Bq que el número de radionucleidos de la muestra se reduz-
ca a la mitad:
Esta unidad esta hoy en día en desuso y no debe ser
utilizada.
El número de desintegraciones que se producen por uni-
A0
2
− λ ⋅T  1
 2 (
− λ ⋅T
)
= A0 e 1/2 ⇒ ln   = ln e 1/2 ⇒ ln 2 = λ ⋅ T1/2
dad de tiempo es proporcional el número de núcleos de ln 2

la muestra. La constante de proporcionalidad, l, recibe T1/2 =
el nombre de constante de desintegración radiactiva y se λ
mide en s−1: El período de semidesintegración se mide en unida-
∆N des de tiempo (segundos, minutos, horas, años). Del
A=− = λ ⋅N mismo modo que la constante de desintegración, l,
∆t el período de semidesintegración es característico del
Integrando la expresión de manera sencilla, llegamos a radionucleido.
la ley de desintegración radiactiva:
7.2. Tiempo de vida medio
N = N 0 e − λ ⋅t
El tiempo de vida medio, τ, es el tiempo medio que tarda
donde N0 es el número inicial de núcleos (fig. 1-7). Como un nucleido en desintegrarse, o el tiempo que tarda en
la actividad y el número de núcleos están relacionados reducirse la actividad 1/e. Se relaciona con la constante
a través de la constante de desintegración, podemos de desintegración radiactiva, l, a través de la relación:
expresar la ley de desintegración radiactiva en función de
la actividad, multiplicando a ambos lados por l: 1
τ=
λ
λ ⋅ N = λ ⋅ N 0 e − λ ⋅t ⇒ A = A0 e − λ ⋅t
También se relaciona con el período de semidesinte-
donde A0 es la actividad en el instante inicial (t = 0). 9
gración radiactiva, T1/2, como sigue:
El proceso de desintegración de un núcleo es indepen- T1/2
diente de factores externos como la temperatura o la pre- τ=
sión; únicamente depende del propio nucleido a través ln 2
de la constante de desintegración, l. Cada nucleido tiene El tiempo de vida medio es más largo que el período
una l característica, que da idea de la probabilidad de de semidesintegración radiactiva. Se mide en unida-
que se desintegre por unidad de tiempo. des de tiempo.
8. RESUMEN
● Un nucleido está determinado por un número de
protones (Z), de neutrones (N) y de nucleones (A)
característico.
● Isótopos: nucleidos con la misma Z (mismo número
de protones).
● Isótonos: nucleidos con la misma N (mismo número
de neutrones).
● Isóbaros: nucleidos con la misma A (mismo número
de nucleones).
● En el núcleo actúan dos tipos de interacciones:
● Interacción coulombiana: entre protones, de carácter
repulsivo.
● Interacción nuclear fuerte: entre nucleones, de carác-
FIGURA 1-7 ter atractivo y corto alcance.
Ley de desintegración radiactiva. El número de radionucleidos de la
muestra decae de manera exponencial negativa. Cuando ha transcurrido
● Existen nucleidos estables y otros que no lo son. Los
un tiempo igual a un período de semidesintegración, el número de núcleos nucleidos estables se encuentran en torno a la línea
de la muestra se ha reducido a la mitad. Si el tiempo transcurrido es igual de estabilidad:
a dos períodos de semidesintegración, el número de núcleos de la muestra ● N≈Z para nucleidos ligeros.
se reduce a la cuarta parte. ● N≈1,5·Z para nucleidos pesados.

PARTE 1
● Los nucleidos inestables experimentan un proceso ● La actividad es el número de desintegraciones que se

de desintegración para alcanzar la estabilidad. La producen por segundo. Su unidad en el SI es el Bq.
radiactividad es la emisión de partículas o radiación ● El número de nucleidos que se desintegran radiacti-
electromagnética por núcleos inestables de ciertos vamente transcurrido un cierto tiempo, t, sigue una
elementos. ley de tipo exponencial llamada ley de desintegración
● La desintegración b− afecta a los nucleidos con exce- radiactiva.
so de neutrones y consiste en la desintegración
de un neutrón en un protón mediante el proceso Bibliografía
0 n → 1 p + −1 e + υ .
1 1 0 −
Bushberg JT, Seibert AJ, Leidholdt EM, Boone JM. The essential physics
● La desintegración b + afecta a los nucleidos con of medical imaging. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
exceso de protones y consiste en la desintegración Wilkins; 2001. p. 17-30.
de un protón en un neutrón mediante el proceso Bushong SC. Manual de radiología para técnicos. Física, biología y pro-
1p → 0 n + 1e + υ
1 1 0 +
. tección radiológica. 9ª ed. Madrid: Elsevier España; 2010. p. 37-56.
● La captura electrónica afecta a nucleidos con un exceso Cherry SR, Sorenson JA, Phelps ME. Physics in nuclear medicine. 3rd ed.
Philadelphia: Saunders; 2003. p. 7-43.
de protones. Consiste en la absorción de un electrón Consejo de Seguridad Nuclear (CSN), Madrid 2011. La protección radio-
orbital y su combinación con un protón para producir lógica en el medio sanitario. Disponible en: https://www.csn.es/
un neutrón: −01 e − + 11 p → 01 n + υ . images/stories/publicaciones/otras_publicaciones/pr_sanitario.pdf
● La desintegración a consiste en la emisión, por parte Díaz García C, De Haro del Moral FJ. Técnicas de exploración en
medicina nuclear. Ciclo formativo Imagen para el diagnóstico.
del núcleo, de una partícula a (formada por dos pro- Barcelona: Elsevier España; 2004. p. 25-36.
tones y dos neutrones): ZA X → AZ−−42Y + 24 He. Johns HE, Cunningham JR. The physics of radiology. 4th ed. Spring-
● La desintegración g se produce cuando un nucleido field: Charles C. Thomas; 1983. p. 3-33, 71-99.
se encuentra en estado excitado, emitiendo el exceso Khan FM. The physics of radiation therapy. 4th ed. Baltimore: Lippin-
de energía en forma de radiación electromagnética: cott Williams & Wilkins; 2010. p. 1-26.
Tipler PA. Física para la ciencia y la tecnología, Vol. 2. 4ª ed. Barcelona:
Z X → Z X +γ
A * A
. Reverté; 2001. p. 1209-40.
10
CAPÍTULO 2
Interacción radiación-materia
Julia Garayoa Roca, María Pinto Monedero y Patricia Sánchez Rubio
ÍNDICE
1. Introducción 11 4. Interacción de las partículas cargadas
2. Tipos de radiación. Radiación electromagnética con la materia 17
y radiación corpuscular 11 4.1. Poder de frenado 17
2.1. Radiaciones ionizantes 12 4.2. Pérdidas energéticas por colisión 18
3. Interacción de los fotones con la materia 12 4.3. Pérdidas energéticas por emisión
3.1. Atenuación de un haz de fotones: de radiación de frenado 18
coeficientes de atenuación másicos 13 4.4. Pérdidas energéticas en interacciones
3.2. Efecto fotoeléctrico 13 nucleares 18
3.3. Efecto Compton 15 4.5. Interacciones de los electrones
3.4. Creación de pares electrón-positrón 16 con la materia 19
3.5. Otras interacciones de los fotones: 5. Interacción de los neutrones con la materia 19
dispersión de Rayleigh e interacciones 6. Resumen 20
fotonucleares 16 Bibliografía 20
11
1. INTRODUCCIÓN 2. TIPOS DE RADIACIÓN.

La radiación es un transporte de energía a través del RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA
vacío o de un medio material. Cuando la radiación se Y RADIACIÓN CORPUSCULAR
propaga en un medio se producen interacciones entre la
La radiación es un transporte de energía a través del vacío
radiación y la materia. El tipo de interacción que sufre
o de un medio material. En general, se habla de radiación
la radiación depende tanto de las propiedades físicas
electromagnética y radiación corpuscular.
de la propia radiación como de las del medio en el que
se propaga. En este tema se estudiarán tales interacciones, La radiación corpuscular está formada por partículas
tras una breve descripción de los tipos de radiación que que se propagan en el espacio transportando energía.
existen en la naturaleza. En el capítulo 1 se han descrito algunos ejemplos de
partículas, como la radiación b, formada por electrones,
Se estudiarán las interacciones de los fotones, de las o las partículas a y los neutrones, que se producen en las
partículas cargadas, haciendo una mención especial a desintegraciones radiactivas.
los electrones, que son un caso particular de partícula
cargada, y por último se comentarán las interacciones En cuanto a la radiación electromagnética, está formada
de los neutrones. por campos electromagnéticos oscilantes que transpor-
tan energía a través del espacio. Son radiaciones elec-
El objetivo de este capítulo es que el lector se familiarice tromagnéticas los rayos X y la radiación g, propias de
con las interacciones que sufre la radiación al atravesar las transiciones atómicas y nucleares, respectivamente,
la materia, pues constituyen el principio físico en el cual y que ya se han tratado en el capítulo 1. Pero además
se basan las técnicas de imagen médicas y el tratamiento de estas dos formas de radiación electromagnética, tam-
radioterápico que se irán viendo en los capítulos pos- bién existen otras: las ondas de radio, las microondas, el
teriores. infrarrojo, la luz visible y la luz ultravioleta. Todas son

PARTE 1
radiaciones electromagnéticas, y la diferencia entre ellas ra 2.1. Radiaciones ionizantes

dica en la energía que transportan. De hecho, existe un
espectro continuo de energías posibles, llamado espectro Los distintos tipos de radiación (fotones, electrones,
electromagnético. iones pesados y neutrones) presentan comportamientos
distintos en su interacción con la materia, dependiendo
La radiación electromagnética se propaga en el vacío a de sus características físicas. La materia está constituida
velocidad c (c: velocidad de la luz, aproximadamente por átomos, es decir, núcleos y electrones. Por tanto,
3 × 108 m/s) y se caracteriza por su frecuencia ν y su estudiar las interacciones de las partículas con la materia
longitud de onda l. Si imaginamos la radiación elec- equivale a estudiar sus interacciones con los núcleos y
tromagnética como una onda sinusoidal que se propaga los electrones.
en el espacio, la frecuencia ν es el período de repetición
de la onda, es decir, el número de crestas o de valles que Las radiaciones suelen clasificarse en ionizantes y no
pasan por un punto por unidad de tiempo, y por tanto ionizantes. El proceso de ionización consiste en una
tiene dimensiones de tiempo−1 y se mide en ciclos/s o interacción con los electrones atómicos en la que uno
Hz; la longitud de onda l es la distancia entre dos crestas de estos electrones es arrancado del átomo. Las radiacio-
o dos valles consecutivos, tiene dimensiones de longitud nes no ionizantes son aquellas que, por su baja energía,
y se mide en metros. Como la velocidad de propagación no son capaces de producir ionizaciones atómicas, y no
de la radiación electromagnética es c, se cumple que serán objeto de estudio en este capítulo. Las radiaciones
c = lν. ionizantes sí pueden producir ionizaciones y por tanto
tienen energías por encima de unos pocos eV, que es el
Es bien conocida la naturaleza ondulatoria de la luz, orden de la energía de ligadura de los electrones en
pues la física clásica se ha encargado de estudiar los fenó- el átomo.
menos ondulatorios de la luz visible (zona del espectro
electromagnético a la que es sensible el ojo humano). Las radiaciones ionizantes suelen subdividirse en dos
Sin embargo, con el desarrollo de la teoría cuántica se grandes grupos: directamente ionizantes e indirectamen-
puso de manifiesto que, dependiendo del fenómeno te ionizantes. Las radiaciones directamente ionizantes
estudiado, la radiación electromagnética se comportaba son las partículas cargadas, por ejemplo los electrones,
como un haz de partículas y no como una onda; es lo que presentan interacciones coulombianas y que, por
que se conoce como dualidad onda-corpúsculo. tanto, pueden producir ionizaciones. Las radiaciones
indirectamente ionizantes son las partículas neutras,
De este modo, la radiación electromagnética está for- como los fotones de rayos X, g y los neutrones, que al
12 mada por cuantos de energía, llamados fotones, que interaccionar con el medio producen partículas cargadas
transportan energía y viajan a la velocidad de la luz. que, a su vez, son capaces de producir ionizaciones.
Un fotón es una partícula sin masa y sin carga eléctrica.
La energía de un cuanto de radiación electromagnéti- Todas las partículas transportan energía, y al atravesar
ca está relacionada con la frecuencia de la radiación ν la materia e interaccionar con ella mediante todos los
(o de manera equivalente, con su longitud de onda l) mecanismos que se describen a continuación, depositan
mediante la expresión: energía en el medio. En el campo de la radioterapia,
este depósito de energía es el causante de la lesión o la
c muerte de las células sanas o tumorales. Cada tipo de
E = hν = h [1]
λ partícula presentará unas características (mayor o menor
alcance, mayor o menor depósito local de energía, etc.)
donde h es la constante de Planck, en honor al físico que la harán más o menos apropiada para un objetivo
alemán que desarrolló la teoría cuántica de la radiación terapéutico dado.
electromagnética. La constante h = 6,626 × 10 −34 J
s = 4,136 × 10−15 eV s. Por tanto, a mayor frecuencia 3. INTERACCIÓN DE LOS FOTONES
ν, o menor longitud de onda l, mayor es la energía de CON LA MATERIA
los fotones.
El fotón es una partícula elemental sin masa y sin carga
Dentro del espectro electromagnético, los rayos g son los eléctrica. Los fotones presentan una serie de interaccio-
más energéticos, con longitudes de onda del orden del nes propias cuya probabilidad de ocurrencia depende
tamaño de un núcleo atómico; mientras que las ondas de tanto de la propia energía de los fotones como de las
radio, mucho menos energéticas, presentan longitudes características del medio dispersor. La interacción puede
de onda del orden del kilómetro. tener lugar con electrones muy ligados al átomo, como
En la mayoría de los capítulos de este libro, sólo nos ocurre en el efecto fotoeléctrico, o con electrones libres
vamos a interesar por los fotones con energías altas o poco ligados, en cuyo caso tenemos fenómenos de
(rayos X y g), pues este es el tipo de radiación y rango dispersión tipo Rayleigh o efecto Compton. Por último,
de energías más relevante en el ámbito de la radioterapia por encima de cierta energía umbral, el fotón puede
y la imagen médica. Además, a partir de ahora, en este interaccionar con el campo electromagnético creado
capítulo, nos referiremos siempre a los fotones, en virtud por el núcleo y dar lugar a la producción de pares elec-
del fenómeno de dualidad onda-corpúsculo. trón-positrón.
CAPÍTULO 2
A continuación se describe la atenuación de un haz de

fotones que penetra en la materia, y se estudiará deta-
lladamente el origen físico de las interacciones del fotón
con el medio, así como la escala energética a la cual se
produce cada una de ellas.
3.1. Atenuación de un haz de fotones:

coeficientes de atenuación másicos
Un haz de fotones que penetra en un medio sufre una
atenuación originada por todas las interacciones antes
mencionadas. Supongamos que se hace incidir un haz
delgado con N fotones sobre cierto material. La reducción
en el número de fotones, ∆N, que experimenta el haz al
atravesar un espesor ∆x de material, viene dada por:
∆N = − µ N ∆x [2]
donde la constante de proporcionalidad m es el llamado
coeficiente de atenuación. Nótese que esta ecuación
diferencial es del mismo tipo que la que describe la ley FIGURA 2-1
Atenuación de un haz de fotones de 6 MeV al atravesar agua, hormigón
de desintegración radiactiva nuclear. La integración de
y plomo. Las líneas discontinuas indican la capa hemirreductora para
esta ecuación diferencial conduce a la relación: cada uno de los medios. Coeficientes de atenuación obtenidos de la base
de datos XCOM del National Institute of Standards and Technology.
N (x) = N 0 e − µ x [3]
donde N0 es el número de fotones que contiene inicial- La capa hemirreductora está relacionada con el coeficien-
mente el haz al penetrar en el medio, N(x) es el número de te lineal de atenuación según la ecuación siguiente, que
fotones que alcanzan un espesor x de material, y m es el coe- se deduce de sustituir N(x1/2) = N0/2 en la ecuación 3:
ficiente de atenuación. El producto mx es la probabilidad de
que el fotón sea absorbido por alguno de los mecanismos ln 2
x1/2 = [4] 13
de interacción. Como m tiene dimensiones de 1/longitud, µ
si x viene expresada en cm, m tiene unidades de cm−1.
En la figura 2-1 se muestra la capa hemirreductora en
La probabilidad de que un fotón interaccione con alguno agua, hormigón y plomo, para los fotones de 6 MeV.
de los átomos de la materia es directamente proporcional Como la atenuación de los fotones es mayor en el plomo
al número de átomos presentes, es decir, m es propor- y en el hormigón que en el agua, las capas hemirreducto-
cional a la densidad del medio. Por eso se introduce el co ras correspondientes al plomo y al hormigón son mucho
eficiente de atenuación másico, que es independiente de más pequeñas.
la densidad del material y se define como el cociente entre
el coeficiente de atenuación y la densidad del material: m/ρ. Cada una de las interacciones que contribuye a la ate-
El cociente m/ρ tiene dimensiones de longitud2/masa y nuación del haz de fotones puede expresarse mediante
suele expresarse en cm2/g. un coeficiente de atenuación másico propio. Así, for-
malmente, el coeficiente de atenuación másico debido
La figura 2-1 representa la atenuación de un haz de a todas las interacciones posibles viene dado por:
fotones de 6 MeV (energía frecuente en los haces de tra-
µ µ fe µC µe+ e− µR
tamiento utilizados en radioterapia) al atravesar tres

materiales distintos: agua, hormigón y plomo. Se observa = + + + [5]
ρ ρ ρ ρ ρ
que la atenuación es más rápida en el plomo y el hormi-
gón que en el agua, pues son materiales más densos for- donde mfe, mC, mee y mR son los coeficientes de atenuación
mados por elementos con mayor número atómico. Esta debidos a la interacción fotoeléctrica, Compton, crea
figura muestra que el coeficiente de atenuación depende ción de pares y dispersión Rayleigh, respectivamente.
de la energía de los fotones y del material atravesado. Seguidamente se describen con detalle estas interac
Análogamente a como se define el periodo de semidesin- ciones y las dependencias de sus correspondientes coe-
tegración de un núcleo en el marco de la desintegración ficientes de atenuación.
radiactiva, en este caso podemos definir la capa hemi-
rreductora x1/2 como el grosor de material absorbente que 3.2. Efecto fotoeléctrico
reduce el número de fotones iniciales a la mitad. Dos
capas hemirreductoras lo reducen a una cuarta parte, y En este proceso, el fotón incidente interacciona con un
así sucesivamente; n capas hemirreductoras reducen el electrón atómico y le transfiere toda su energía, desapa-
número de fotones en un factor 1/(2n). reciendo el fotón original, como puede verse de forma
PARTE 1
FIGURA 2-2
Representación esquemática del efecto fotoeléctrico: el fotón incidente
interacciona con un electrón atómico, transfiriéndole toda su energía. El
fotón incidente desaparece.
esquemática en la figura 2-2. El electrón secundario,

también llamado fotoelectrón, adquiere toda la energía
del fotón en forma de energía cinética y es expulsado del FIGURA 2-3
átomo. Este fenómeno ocurre para energías del fotón Coeficiente de atenuación másico del efecto fotoeléctrico en función
incidente iguales o mayores que la energía de ligadura de la energía del fotón y para distintos materiales: hidrógeno, oxígeno
del electrón atómico, que puede variar entre unos pocos y plomo. Coeficientes de atenuación obtenidos de la base de datos XCOM
eV hasta el MeV, en el caso de átomos con un alto núme- del National Institute of Standards and Technology.
ro atómico.
Para que se produzca el efecto fotoeléctrico con un elec-
energía del fotón incidente para varios elementos: hidró-
trón de una determinada capa atómica i es necesario que
geno, oxígeno y plomo. Este coeficiente de atenuación
el fotón incidente posea una energía superior a la energía
másico tiene en cuenta la probabilidad del efecto fotoe-
de ligadura del electrón en el átomo, Ui. Es decir, existe
14 léctrico con los electrones de todas las capas atómicas.
una energía umbral Ui por debajo de la cual el fotón no
De hecho, las discontinuidades presentes en el caso del
puede producir efecto fotoeléctrico con el electrón de la
plomo corresponden a las energías umbrales de efecto
capa i. Esta energía depende del material sobre el cual
fotoeléctrico con los electrones de las sucesivas capas
incide el fotón. La probabilidad de que se produzca el
atómicas (K, L, M, etc.). Resulta evidente que el efecto
efecto fotoeléctrico es muy alta para energías del fotón
fotoeléctrico presenta una fuerte dependencia de la ener-
incidente ≥ Ui, y luego decrece a medida que aumenta
gía del fotón y del número atómico del material sobre
la energía del fotón.
el que incide.
Como resultado del efecto fotoeléctrico, el fotoelectrón
Como ya se ha mencionado, la probabilidad del efecto
es expulsado del átomo con una energía cinética dada
fotoeléctrico es menor cuanto mayor es la energía del fo
por:
tón incidente; es, de manera aproximada, inversamente
K = hν − U i [6] proporcional al cubo de la energía del fotón 1/(hν)3.
Por otro lado, comparando los coeficientes de atenuación
donde Ui es la energía de ligadura del electrón de la capa i correspondientes a elementos distintos, se observa que
y hν > Ui es la energía del fotón incidente. Entonces, el efecto es más probable con elementos de alto número
cuanto menor es la energía de ligadura, mayor es la atómico, siendo la dependencia en la probabilidad de
energía cinética del fotoelectrón. ocurrencia proporcional al cubo del número atómico del
Si escribimos Ui = hν0, tenemos que: material dispersor Z3. Por tanto, los materiales con alto
número atómico son buenos absorbentes de fotones, y
K = h(ν − ν 0 ) [7] de ahí que se utilice el plomo para construir blindajes de

fotones, pues tiene un número atómico alto (Z = 82).
Como la energía cinética es una cantidad positiva, esta
Una vez que se ha producido el efecto fotoeléctrico y el
relación vuelve a poner de manifiesto que la frecuencia
fotoelectrón ha sido expulsado del átomo, este último
del fotón incidente ν ha de ser superior a una cierta fre-
queda en un estado excitado de energía. La vacante creada
cuencia umbral ν0, por debajo de la cual no existe efecto
por el fotoelectrón puede ser ocupada por otro electrón
fotoeléctrico con el electrón de la capa i. Es equivalente
atómico de una capa más externa, con la consecuente
hablar de frecuencia umbral y energía umbral del fotón.
emisión de radiación característica. Otra posibilidad es
En la figura 2-3 se muestra el coeficiente de atenuación que el átomo se desexcite y emita electrones Auger. En
másico debido al efecto fotoeléctrico en función de la este caso, el átomo emite electrones monoenergéticos
CAPÍTULO 2
producidos por la absorción de radiación característica

en el interior del átomo.
Por último, cabe mencionar que el efecto fotoeléctrico es
de suma importancia en la formación de la imagen radio-
gráfica, la cual se forma con los fotones que atraviesan el
paciente y llegan al detector de imagen. Esto permite la
visualización de diferentes tejidos, ya que cada uno de
ellos produce una atenuación distinta del haz de fotones
incidente. La atenuación producida por los tejidos viene
determinada, entre otros factores, por la probabilidad de
que se produzca una interacción fotoeléctrica que, como
ya se ha analizado, depende de la energía de los fotones
y del material sobre el que inciden. FIGURA 2-4
Representación esquemática del efecto Compton: el fotón incidente
3.3. Efecto Compton interacciona con un electrón poco ligado, que es dispersado.
Este proceso es una interacción que se produce como

consecuencia de la dispersión inelástica del fotón inci-
dente con los electrones libres o poco ligados del átomo.
Se dice que es una interacción inelástica porque el fotón
incidente cede parte de su energía al electrón, que sale
dispersado formando un ángulo φ respecto a la dirección
del fotón incidente. El fotón también modifica su trayec-
toria (ángulo u), como puede verse en la figura 2-4.
La energía del electrón dispersado depende del ángulo
con que sale despedido. Las leyes físicas de conservación
de energía y momento permiten deducir las siguientes
relaciones que expresan la energía del electrón dispersa-
do en función del ángulo de dispersión: 15
ε (1 − cos θ )
Ee = hν 0 [8]
1 + ε (1 − cos θ )
donde ε = hν/mec2. La relación entre el ángulo de disper-

sión del electrón y del fotón es cot(φ) = (1 + ε) tan(u/2).
La energía del fotón secundario, hν, viene dada por: FIGURA 2-5
Coeficiente de atenuación másico del efecto Compton en función de la
1 energía del fotón para el agua y el plomo. Coeficientes de atenuación
hν = hν 0 [9] obtenidos de la base de datos XCOM del National Institute of Standards
1 + ε (1 − cos θ )
and Technology.
o expresada en función de la longitud de onda del fotón:
En contraposición a lo que ocurría en el efecto fotoeléc-
λ − λ0 = λC (1 − cos θ ) [10] trico, en el caso del efecto Compton la probabilidad de
ocurrencia es prácticamente independiente del medio

donde lC es la llamada longitud de onda Compton y se dispersor, ya que consiste en una interacción con elec-
define como lC = h / mec. trones poco ligados. Sin embargo, el efecto Compton sí
La máxima transferencia de energía del fotón incidente depende de la energía de los fotones: la probabilidad de
al electrón se produce cuando el electrón dispersado sale interacción disminuye al aumentar la energía del fotón
despedido hacia delante (φ = 0) y el fotón incidente su incidente, aproximadamente como ∼1/hν.
fre un rebote o retrodispersión (u = 180). En este caso, En la figura 2-5 se representa el coeficiente de atenua-
sustituyendo u = 180 en las ecuaciones 8 y 9, obte ción másico correspondiente al efecto Compton para el
nemos: agua y el plomo. Efectivamente, a partir de una deter-
2ε minada energía, la probabilidad de que se produzca
Ee ,max = hν 0 [11] efecto Compton decrece con la energía, pero de una
1 + 2ε forma mucho menos brusca que como lo hacía el efecto
fotoeléctrico. También se deduce de la figura, que la
1 probabilidad de que se produzca efecto Compton no es
hν min = hν 0 [12]
1 + 2ε muy dependiente del medio dispersor.
PARTE 1
Comparando las figuras 2-3 y 2-5 puede concluirse que De acuerdo con la figura 2-7, la probabilidad de que
el efecto Compton ocurre con mayor probabilidad para tenga lugar la producción de pares es fuertemente depen
energías del fotón incidente mucho mayores que la ener diente del número atómico. Efectivamente, la intensidad
gía de ligadura de los electrones en el átomo; para del campo electromagnético creado por el núcleo crece
energías del orden de la energía de ligadura de los electro con el número atómico de este como Z2. Por tanto, cuan
nes, es más probable que se produzca efecto fotoeléctrico. to mayor es Z, mayor es el campo electromagnético del
Por otro lado, para energías mayores de 2mec2 puede tener núcleo, y más probable es que se produzca la creación
lugar la creación de pares, como se verá en la siguiente de pares, siempre que la energía del fotón original sea
sección. Por tanto, puede decirse que el efecto Compton superior a la energía umbral del proceso. Además, por
es el efecto dominante para energías intermedias del encima de la energía umbral la probabilidad de que
fotón incidente, del orden de mec2. ocurra el suceso es poco dependiente de la energía del
fotón incidente. Obsérvese que las curvas de la figura 2-7,
En radioterapia suelen usarse fotones de energía en el
por encima del valor umbral de energía, son casi planas.
rango del MeV, por lo que el efecto Compton es el tipo
De este modo, dicho mecanismo de interacción es el
de interacción dominante. Cuanto menor es la energía de
dominante para energías del fotón suficientemente altas.
los haces usados en radioterapia, mayor es la dispersión y
por tanto mayor es la penumbra de los haces empleados. El positrón resultante de este proceso pierde su energía
a medida que atraviesa el material dispersor mediante
Los electrones dispersados que se producen en este tipo
el mismo tipo de interacciones que experimentan los
de interacción depositarán energía en el medio por los
electrones. Al final de su recorrido, el positrón se recom
mecanismos que se estudiarán en la próxima sección.
bina con algún electrón libre del medio y da lugar a dos
Serán las interacciones producidas por estos electrones
fotones de aniquilación.
secundarios las máximas causantes del daño celular que se
pretende producir con la radioterapia.
3.5. Otras interacciones de los fotones:
3.4. Creación de pares electrón-positrón dispersión de Rayleigh e interacciones
fotonucleares
En este proceso, el fotón interacciona con el campo elec
tromagnético del núcleo, y como consecuencia de tal Además de las que ya se han explicado, los fotones pre
interacción, el fotón desaparece y su energía es invertida sentan otras interacciones, en particular la dispersión
16 en crear un par de partículas electrón-positrón. En la de Rayleigh y las interacciones fotonucleares, que se
figura 2-6 se muestra esquemáticamente esta interacción. describen brevemente a continuación.
Es evidente que existe una energía umbral para que este La dispersión de Rayleigh es una dispersión elástica que
proceso ocurra: el fotón ha de tener energía suficiente se produce entre el fotón incidente y un electrón atómi
para crear un electrón y un positrón. Así, la energía co, sin que el átomo correspondiente sea excitado. Se
umbral viene dada por 2mec2. El exceso de energía, por
encima del umbral, que puede tener el fotón, se reparte
en forma de energía cinética entre las dos partículas
creadas. En la figura 2-7 se representa la dependencia
energética del coeficiente de atenuación másico, en agua
y plomo, para la creación de pares. Se observa claramen
te la existencia de esta energía umbral, que además es
independiente del material atravesado.
FIGURA 2-7
FIGURA 2-6 Coeficiente de atenuación másico de la producción de pares
Representación esquemática de la creación de pares electrón-positrón. electrón-positrón en función de la energía del fotón para el agua
El fotón incidente interacciona con el campo electromagnético del núcleo y el plomo. Coeficientes de atenuación obtenidos de la base
y su energía es invertida en crear un par electrón-positrón. de datos XCOM del National Institute of Standards and Technology.
CAPÍTULO 2
dice que la dispersión es elástica porque el fotón inci- Las interacciones con los electrones atómicos dan lugar
dente y el dispersado tienen la misma energía. El hecho a procesos de difusión elástica o inelástica. Los procesos
de que no se produzca intercambio energético hace que inelásticos implican la excitación o ionización de los
este proceso sea menos relevante desde el punto de vista átomos. Por otro lado, las interacciones con los núcleos
dosimétrico. resultan en fenómenos de dispersión elástica o inelástica,
en los que se emite radiación, que suele denominarse
Por último, en las interacciones fotonucleares un fotón
radiación de frenado.
de alta energía (por encima de 10 MeV) excita un núcleo
atómico que se desexcita emitiendo algún nucleón. Estas Los procesos de dispersión elástica suponen un cam-
interacciones sólo ocurren para altas energías del fotón in bio en la trayectoria de la partícula incidente, pero no
cidente, y son menos probables que el resto de las inte- implican depósito de energía en el medio. Los electrones,
racciones que antes se han descrito. Sin embargo, son debido a su pequeña masa, sufren más procesos de dis-
importantes desde el punto de vista de la protección ra persión elástica que otras partículas cargadas, como por
diológica, ya que la producción de neutrones debe ejemplo las partículas a. Esto hace que la trayectoria que
tenerse en cuenta en el diseño de los blindajes de los sigue un electrón al atravesar un medio material sea muy
búnkeres destinados a radioterapia. tortuosa, en comparación con las trayectorias seguidas
por partículas cargadas más pesadas, que son casi rectas.
En las secciones anteriores hemos explicado las inte-
Del mismo modo, los haces de electrones empleados en
racciones más importantes que experimentan los foto-
teleterapia presentan una gran penumbra debido a los
nes al atravesar un material. También hemos visto que
procesos de dispersión.
cada una de estas interacciones depende de manera
distinta tanto de la energía de los fotones como de las La importancia relativa de cada uno de estos procesos
propiedades del material que atraviesan. En resumen, depende del medio y de las características de la partícula
podemos decir que a bajas energías (muy inferiores a cargada incidente. Por ejemplo, en el caso de los elec-
1 MeV) el efecto dominante es el fotoeléctrico; a ener- trones, que son partículas cargadas y de masa pequeña,
gías medias (desde unos 100 keV hasta energías del las pérdidas energéticas debidas a la radiación de frenado
orden de 1 MeV), el proceso dominante es el efecto son importantes en comparación con las que experimen-
Compton; y para altas energías, la producción de pares. tan otras partículas más pesadas.
En la figura 2-8 se indica cuál de los tres efectos es el
Las partículas cargadas pesadas, como los protones,
dominante en función de la energía del fotón incidente
también pueden dar lugar a reacciones nucleares en las
y del número atómico del medio. 17
que se generan isótopos radiactivos que emitirán nuevas
partículas.
4. INTERACCIÓN DE LAS PARTÍCULAS
CARGADAS CON LA MATERIA 4.1. Poder de frenado
Las interacciones de las partículas cargadas vienen regi- El depósito de energía producido por las partículas carga-
das fundamentalmente por las fuerzas coulombianas das en sus interacciones con la materia suele describirse
que existen entre las partículas cargadas incidentes y los mediante una magnitud denominada poder de frenado:
campos electromagnéticos creados por los electrones
orbitales y por los núcleos atómicos. dE
S=− [13]
dx
Esta magnitud describe la pérdida de energía cinética de

las partículas cargadas en función del espesor de material
atravesado. El valor S tiene dimensiones de energía/
longitud = masa × longitud/tiempo2, y suele expresar-

se en MeV/cm. También es usual expresar el poder de
frenado como el cociente entre el poder de frenado y
la densidad del medio, S/ρ; en este caso recibe el nom-
bre de poder de frenado másico. El cociente S/ρ tiene
dimensiones de longitud4/tiempo2, y suele expresarse
en MeV cm2/g.
Cada tipo de interacción contribuye al poder de frenado.
Por tanto, el poder de frenado es dependiente del medio
y de las características de la partícula cargada incidente.
Por ejemplo, una partícula a de 8 MeV de energía, alcan-
FIGURA 2-8 za una profundidad de menos de 0,1 mm cuando incide
Interacción dominante de los fotones con la materia en función de la en un blanco de agua. Para un electrón de la misma
energía del fotón y del número atómico del material sobre el cual inciden. energía, la profundidad alcanzada es de unos 4 cm. A la
PARTE 1
vista de estos datos, el riesgo de irradiación externa con

partículas a es fácilmente evitable, ya que no se requieren
grandes blindajes para su absorción. Sin embargo, si un
núcleo radiactivo emisor a es incorporado al organis-
mo, las partículas a emitidas causarán un daño tisular
importante, pues el depósito de energía se produce de
manera muy local (alto poder de frenado). En el caso del
electrón, al alcanzar una profundidad mayor, el depósito
local de energía es menor (menor poder de frenado).
Recordemos, sin embargo, que los electrones siguen una
trayectoria muy tortuosa, por lo que la distancia entre el
punto de entrada del electrón incidente y el punto donde
es completamente absorbido puede llegar a ser la mitad
de la longitud total recorrida por el electrón. FIGURA 2-9
Representación esquemática de la emisión de radiación de frenado.
4.2. Pérdidas energéticas por colisión El electrón incidente es acelerado por el campo electromagnético creado
por el núcleo, y genera la emisión de radiación de frenado.
Una partícula cargada puede excitar o incluso arrancar
un electrón atómico. La partícula cargada incidente
colisiona con un electrón atómico y le cede parte de El poder de frenado debido a la radiación de frenado,
su energía, de modo que el electrón atómico salta a un Srad, es directamente proporcional al cuadrado de la carga
nivel energético menos ligado y el átomo queda en del núcleo y a la energía cinética de la partícula cargada
un estado excitado. Si la energía de la partícula incidente proyectil, e inversamente proporcional al cuadrado de la
es lo bastante alta, esta puede llegar a arrancar el electrón masa de la partícula cargada:
del átomo, mecanismo que se denomina ionización.
Tanto la partícula incidente como el electrón secundario dE Z 2 Ek
Srad = − ∝ [14]
producido en la ionización continuarán su recorrido en dx m2
el material produciendo nuevos procesos de ionización rad
o excitación atómica. De este modo, la emisión de radiación de frenado sólo

18 El poder de frenado causado por las colisiones con elec- es importante para partículas cargadas ligeras, como el
trones atómicos depende de las propiedades del medio, electrón; para partículas pesadas sólo es importante
de la carga de la partícula incidente y de su energía. a energías muy altas, fuera del rango energético utilizado
El poder de frenado por colisión, S col, es decreciente en radioterapia. En cuanto a la dependencia del material
a energías bajas de la partícula incidente, alcanza un dispersor, la emisión de radiación de frenado es más
valor mínimo y luego crece hasta que se estabiliza. Así, eficiente en materiales de alto Z, al ser mayor el campo
a medida que se frena la partícula cargada que atraviesa electromagnético del núcleo.
el medio, aumentan las pérdidas de energía por colisión.
Además, Scol es mayor en materiales con bajo número
4.4. Pérdidas energéticas en interacciones
atómico, porque Scol depende de la densidad de elec- nucleares
trones en el medio, que es mayor en los materiales con Estas interacciones ocurren con partículas cargadas pesa-
bajo Z. Los electrones atómicos de los materiales con alto Z das. En estos procesos se producen núcleos radiactivos.
están mucho más ligados, por lo que es más difícil que Por ejemplo, un protón que atraviesa el tejido produce
interaccionen con los electrones que inciden en el medio. isótopos radiactivos de baja vida media, como 11C, 13N
y 15O, que son emisores de positrones.
4.3. Pérdidas energéticas por emisión Este tipo de interacciones también son de gran relevancia
de radiación de frenado en el ámbito de la imagen médica, pues gracias a ellas
se producen algunos de los isótopos radiactivos utili-
De acuerdo con las leyes de la electrodinámica, una par-
zados en medicina nuclear. En un ciclotrón, que es un
tícula cargada sometida a una aceleración emite radia-
acelerador de partículas cargadas, se acelera un haz de
ción electromagnética, que se denomina radiación de
protones y se hace incidir sobre un blanco de oxígeno
frenado (Bremsstrahlung). Los núcleos atómicos de un
estable. Como resultado de las interacciones nucleares
determinado medio crean un campo electromagnético,
que se producen se genera 18F, isótopo radiactivo emisor
de modo que cuando una partícula cargada atraviesa
de positrones que es empleado en medicina nuclear
ese medio recibe una fuerza coulombiana que produce
para realizar estudios de tomografía computarizada por
una aceleración, originando la emisión de radiación de
emisión de positrones (PET).
frenado. En la figura 2-9 se representa esquemáticamente
este proceso. La radiación de frenado presenta un espec- Por último, hay que mencionar que estas interacciones
tro continuo de energía. también son relevantes en hadronterapia, un tipo de
CAPÍTULO 2
teleterapia en la cual se usan haces de hadrones. En tal Obsérvese que para energías inferiores a 1 MeV el poder
caso, habría que considerar estas interacciones en los de frenado está dominado por las pérdidas energéticas
cálculos dosimétricos. por colisión; a energías más altas, las pérdidas por radia-
ción de frenado son dominantes. El poder de frenado por
colisión es mayor en medios con bajo número atómico.
4.5. Interacciones de los electrones Por eso, en la figura 2-10 vemos que, para bajas energías,
con la materia el Scol del agua está por encima del Scol correspondiente al
Los electrones son un caso particular de partículas plomo. Para energías superiores las líneas se cruzan, pues
cargadas, así que sus interacciones son las que se han empiezan a dominar las pérdidas radiactivas que son
descrito en este apartado. Los electrones presentan la más eficientes en materiales con alto número atómico.
particularidad de ser muy ligeros, por lo que las pérdidas Como ya se ha comentado al principio de esta sección,
energéticas por radiación de frenado son muy importan- los electrones también experimentan dispersiones elás-
tes, de acuerdo con la ecuación 14. ticas con los núcleos atómicos. En una dispersión elástica
Las dos contribuciones más importantes al poder de fre- con el núcleo, la partícula cargada incidente se desvía,
nado másico de los electrones son las pérdidas de energía pero no se produce intercambio energético. Así, este tipo
por colisión con electrones atómicos (Scol) y las pérdidas de proceso no contribuye al poder de frenado, pero sí
radiativas (Srad): afecta a la forma de las trayectorias que siguen los elec-
trones, que resultan ser muy tortuosas.
 dE   dE  Por último, debe hacerse una mención a las interacciones
S = Scol + Srad = −   −   [15]
 dx  col  dx  rad de los positrones. Un positrón, antipartícula del electrón,
tiene las mismas propiedades físicas que el electrón, pero
La importancia de cada una de las dos contribuciones con carga eléctrica de signo opuesto. Los positrones pre-
depende de la energía del electrón y del medio dispersor. sentan las mismas interacciones que sus compañeros de
Sin embargo, en términos generales puede decirse que carga negativa. Cuando un positrón ha perdido casi toda
las pérdidas energéticas por radiación son dominantes a su energía, se aniquila con un electrón emitiendo dos
altas energías y en materiales con alto número atómico. fotones de aniquilación.
Suele definirse la energía crítica como la energía cinética
del electrón a partir de la cual las pérdidas radiativas
son dominantes, aproximadamente Ec(MeV) = 700/Z, 5. INTERACCIÓN DE LOS NEUTRONES
19
donde Z es el número atómico del medio. CON LA MATERIA
En la figura 2-10 se observa la dependencia energética del Los neutrones son partículas masivas sin carga eléctrica, y
poder de frenado másico correspondiente a las pérdidas por tanto se trata de radiación indirectamente ionizante.
energéticas por colisión (Scol, izquierda) y por radiación Las interacciones de los neutrones vienen regidas por la
(Srad, centro), y el poder de frenado total (S, derecha) que interacción fuerte con los núcleos, y son básicamente de
tiene en cuenta ambas contribuciones. Se han representado dos tipos: dispersiones elásticas o inelásticas, y reaccio-
los poderes de frenado correspondientes al agua y al plomo. nes nucleares de captura neutrónica. La probabilidad de
FIGURA 2-10
Dependencia del poder de frenado másico respecto a la energía del electrón incidente: poder de frenado por colisión (Scol/ρ, izquierda), por radiación
(Srad/ρ, centro) y total (S/ρ, derecha), teniendo en cuenta ambas contribuciones. Se han representado los poderes de frenado correspondientes al agua
y al plomo. Poderes de frenado obtenidos de la base de datos ESTAR del National Institute of Standards and Technology.
PARTE 1
ocurrencia de estos procesos es muy dependiente de la nucleares al interaccionar con los materiales pesados
energía del neutrón. presentes en el cabezal del acelerador. Como se acaba de
describir, los neutrones generados son los causantes
En una dispersión inelástica, el neutrón incide sobre
de los procesos de activación neutrónica, lo que supo-
el núcleo cediéndole parte de su energía y desviándose
ne una exposición adicional a radiaciones ionizantes
de su trayectoria original. La energía cedida por el neu-
tanto del paciente como del personal profesionalmente
trón al incidir sobre el núcleo deja a este último en un
expuesto que atiende al paciente a pie de máquina.
estado excitado de energía. La posterior desexcitación del
núcleo se produce emitiendo fotones. Así, la dispersión Cabe señalar que los neutrones son partículas muy pene-
inelástica sólo ocurre para energías del neutrón incidente trantes, es decir, que tienen un recorrido muy largo antes
superiores a la energía de excitación del núcleo, alrede- de ser completamente absorbidos por el material sobre
dor de 0,1 MeV. Por encima de este umbral de energía, la el que inciden. La razón es que los neutrones sólo inte-
probabilidad de este proceso aumenta con la energía. raccionan con los núcleos atómicos. El tamaño nuclear
es muy pequeño comparado con el tamaño atómico, así
Por otro lado, las colisiones elásticas son un proceso
que los neutrones son capaces de atravesar una distancia
equivalente a la colisión de dos bolas de billar: el neu-
relativamente grande sin encontrarse ningún núcleo con
trón incide sobre el núcleo y le cede parte de su energía,
el cual interaccionar.
pero sin llegar a excitarlo, y se desvía de su trayectoria
original. Las colisiones elásticas son más probables en En definitiva, las características propias de las interac-
materiales con bajo número másico A, y son la causa ciones de los neutrones con la materia hacen que estos
del frenado de los neutrones rápidos (E > MeV). Por deban tenerse en cuenta a la hora de construir blindajes
esta razón, los blindajes de neutrones se construyen adecuados en radioterapia con fotones de alta energía.
con materiales ligeros de bajo número atómico, como Estos blindajes deben incluir materiales con bajo núme-
la parafina o el agua. El proceso de frenado de los neu- ro atómico, como la parafina, para conseguir moderar la
trones rápidos a través de sucesivas colisiones elásticas energía de los neutrones y su adecuada absorción.
se denomina proceso de moderación.
Otra posibilidad es que el neutrón incidente sea absorbido 6. RESUMEN
por el núcleo; son las reacciones nucleares de captura neu- En este capítulo se han estudiado las interacciones que
trónica o de activación. El neutrón incidente es absorbido presenta cada tipo de radiación (fotones, partículas car-
por el núcleo, creándose un estado inestable de energía gadas, electrones y neutrones) al atravesar la materia.
20 que se desintegra mediante la emisión de fotones (proce- Se ha prestado especial atención a las radiaciones ioni-
sos de captura radiactiva) o de uno o varios nucleones, por zantes más relevantes en el ámbito de la radioterapia y
ejemplo un protón, un neutrón o un deuterón. la imagen médica, de modo que queden asentados los
La probabilidad de que ocurran estas reacciones nuclea- principios físicos en que se basan estas técnicas.
res es inversamente proporcional a la velocidad del neu-
trón, así que estas reacciones son más probables para Bibliografía
neutrones lentos (E∼keV).
Attix FH. Introduction to radiological physics and radiation dosimetry.
Finalmente, los neutrones pueden producir reacciones Mörlenbach: John Wiley & Sons; 1986.
de fisión nuclear. El neutrón incidente es absorbido por Berger MJ, Coursey JS, Zucker MA, Chang J. ESTAR, PSTAR, and ASTAR:
computer programs for calculating stopping-power and range
el núcleo, que queda en un estado excitado de energía y tables for electrons, protons, and helium ions (version 1.2.3,
se desexcita mediante un proceso de fisión nuclear. Esta 2005). Gaithersburg, MD: National Institute of Standards and
reacción también es más probable para neutrones lentos Technology. Disponible en: http://physics.nist.gov/Star
que para neutrones rápidos. Berger MJ, Hubbell JH, Seltzer SM, Chang J, Coursey JS, Sukumar R,
et al. XCOM: photon cross section database (version 1.5, 2010).
Los neutrones constituyen un problema desde el pun- Gaithersburg, MD: National Institute of Standards and Technology
to de vista de la protección radiológica en el ámbito Disponible en: http://physics.nist.gov/xcom
Khan FM. The physics of radiation therapy. 4th ed. Baltimore: Lippin-
de la teleterapia con haces de fotones de alta energía cott Williams & Wilkins; 2010.
(Eg > 10 MeV). Los fotones de energías superiores a Podgorsak EB. Radiation oncology physics: a handbook for teachers
10 MeV producen neutrones mediante reacciones foto- and students. Viena: IAEA; 2005.
CAPÍTULO 3
Magnitudes y unidades
radiológicas
ÍNDICE
1. Introducción 21 3.3. Magnitudes dosimétricas 26
2. El Sistema Internacional (SI) de unidades 21 3.4. Magnitudes y unidades
2.1. Unidades derivadas de interés para la en radiactividad 27
detección y la medida de la radiación 21 4. Magnitudes específicas en protección
2.2. Múltiplos y submúltiplos del SI. La notación radiológica 28
científica 22 4.1. Equivalente de dosis 28
3. Magnitudes y unidades radiológicas 4.2. Magnitudes limitadoras 29
en radioterapia 23 4.3. Magnitudes operacionales 30
3.1. Magnitudes radiométricas 23 5. Resumen 31
3.2. Coeficientes de interacción 24 Bibliografía 31
21
1. INTRODUCCIÓN expresarse como 70 pulgadas, si se emplea el sistema

anglosajón de unidades, o 177,8 centímetros si se utiliza
La caracterización cuantitativa y precisa de las radiacio- el sistema métrico. Aunque 70 pulgadas es lo mismo que
nes ionizantes y sus posibles efectos requiere el empleo 177,8 centímetros, si no se conocen las unidades la infor-
de un conjunto de magnitudes con sus correspondien mación contenida en el número carece de significado.
tes unidades. Tanto la Comisión Internacional de Unida
des y Medida de la Radiación (ICRU, International En 1960, a partir de la Conferencia General de Pesos y
Commission on Radiation Units and Measurements) como la Medidas se acordó adoptar un solo sistema de unidades
Comisión Internacional de Protección Radiológica que resultara práctico y claro para toda la comunidad
(ICRP, International Commission on Radiological Protection) científica, que se denominó Sistema Internacional de
se encargan de la definición formal de las magnitudes y unidades o SI. El SI es un conjunto básico de magnitudes
unidades en el campo de la dosimetría de las radiaciones y unidades de medida a partir del cual se derivan el res-
y la protección radiológica, respectivamente, para una to, y es adoptado en casi todos los países del mundo,
aplicación segura y eficiente de las radiaciones ionizan- excepto en algunos como los Estados Unidos. La ventaja
tes para terapia, diagnóstico y radioprotección de los del SI es que sus unidades se basan en fenómenos físicos
individuos y la población. fundamentales, a excepción del kilogramo, la unidad de
la magnitud masa, que se define como la masa del proto-
El objetivo de este capítulo es que el alumno conozca tipo internacional del kilogramo: un cilindro de platino
las magnitudes y unidades empleadas en el campo de la e iridio, que se conserva en la Oficina Internacional de
dosimetría de las radiaciones ionizantes y de la protec- Pesas y Medidas, en Francia. La tabla 3-1 resume las siete
ción radiológica. unidades básicas que constituyen el SI.
2. EL SISTEMA INTERNACIONAL (SI) 2.1. Unidades derivadas de interés

DE UNIDADES para la detección y la medida de la radiación
Cuando se expresa una medida se emplean dos tipos de Se denominan unidades derivadas las unidades utiliza-
información: un número y una unidad. Por ejemplo, das para expresar magnitudes físicas que son el resulta-
cuando se habla de la estatura de una persona, puede do de la combinación algebraica de magnitudes físicas
PARTE 1
TABLA 3-1 Magnitudes y unidades básicas del SI y fenómenos físicos en los que se basan
sus definiciones
Magnitud Símbolo Símbolo
física básica dimensional Unidad básica de la unidad Se define fijando el valor de…
Longitud L Metro m La velocidad de la luz en el vacío
Tiempo T Segundo s La frecuencia de la transición hiperfina
del átomo de cesio 133
Masa M Kilogramo kg Es la masa del «cilindro patrón»
Intensidad de I Amperio A Constante magnética
corriente eléctrica
Temperatura u Kelvin K Temperatura termodinámica del punto triple
del agua
Cantidad de sustancia N Mol mol Masa molar del átomo de 12C a 12 gramos/mol
Intensidad luminosa J Candela cd Intensidad luminosa, en una dirección dada,
de una fuente monocromática de frecuencia
540 × 1012 hercios y cuya intensidad
radiada en esa dirección es 1/683 vatios por
estereorradian*
*Unidad que mide ángulos sólidos.
SI, Sistema Internacional de unidades.
básicas, es decir, que se obtienen mediante operaciones Voltio = Potencia/corriente eléctrica

matemáticas de multiplicación y división.
A lo largo del capítulo aparecerán diversas magnitudes J s N × m 1 kg × m 2 1
V = W/A = × = × = ×
y unidades relativas al campo de la electricidad que se s C s C s3 C
emplearán para explicar el funcionamiento físico de
los diferentes detectores, e incluso son el valor indica- El julio (J) es la unidad de energía y se define como
22 do por el propio instrumento de medida. Por ello, a la energía cinética de un cuerpo con masa de un kilo-
continuación se detallan las siguientes magnitudes y gramo que se desplaza con una velocidad de un metro
unidades: fuerza, carga eléctrica, diferencia de potencial por segundo en el vacío. Aunque el electronvoltio (eV)
y capacidad eléctrica. no es una unidad del SI, será utilizada a lo largo del
capítulo como unidad de energía. Un eV representa la
FUERZA energía cinética que adquiere un electrón, cuya carga es
Su unidad es el Newton (N). Un newton es la fuerza 1,602 10−19 C, cuando es acelerado por una diferencia
necesaria para proporcionar una aceleración de 1 m/s2 de potencial de un voltio en el vacío:
a un objeto cuya masa sea de 1 kg.
eV = V × q = 1V × 1,60210 −19 C = 1,60210−19 J
Fuerza = masa × aceleración
N = kg × m/s 2 De la relación anterior se obtiene que 1 eV equivale a
1,602 10−19 J.
CARGA ELÉCTRICA CAPACIDAD ELÉCTRICA
Su unidad es el Culombio (C). Un culombio es la canti- Su unidad es el faradio (F) y se define como la capacidad de
dad de electricidad que una corriente de un amperio (A) un conductor que con una carga almacenada de un culom-
de intensidad, transporta durante un segundo. bio adquiere una diferencia de potencial de un voltio.
Carga = intensidadde corriente × tiempo Capacidad = carga/diferencia de potencial
Q = A×s
s2 × C2 s4 × A 2
F = Q/V = C 2 /J = C 2 /(N × m) = = 2
m × kg m × kg
2
DIFERENCIA DE POTENCIAL
Su unidad es el Voltio (V). Un voltio es la diferencia
de potencial que hay entre dos puntos de un conduc- 2.2. Múltiplos y submúltiplos
tor cuando al transportar entre ellos una corriente de
intensidad un amperio se utiliza un vatio de potencia.
del SI. La notación científica
La unidad de potencia es el vatio (W), que se define La tabla 3-2 muestra los prefijos que se utilizan para formar
como la potencia que genera una energía de un julio (J) los múltiplos y submúltiplos decimales de las unidades
por segundo. del SI. Estos vienen expresados en notación científica, la
CAPÍTULO 3
Magnitudes y unidades radiológicas
TABLA 3-2 Múltiplos y submúltiplos utilizados en el SI

Múltiplos Submúltiplos
Factor Nombre del prefijo Símbolo Factor Nombre del prefijo Símbolo
1024 yotta Y 10−1 deci d
1021 zetta Z 10−2 centi c
1018 exa E 10−3 mili m
1015 peta P 10−6 micro m
1012 tera T 10−9 nano n
109 giga G 10−12 pico p
106 mega M 10−15 femto f
103 kilo k 10−18 atto a
102 hecto h 10−21 zepto z
101 deca da 10−24 yocto y
SI, Sistema Internacional de unidades.
cual es una manera rápida y fácil de representar números i dR

muy grandes o muy pequeños utilizando potencias de R= [2]
dt
base diez. De forma genérica, un número en notación
científica puede expresarse como a × 10n, donde a es un Tanto el flujo de partículas como el flujo de energía se
número entero o decimal, mayor o igual que 1 y menor refieren a una región espacial limitada, es decir, al flujo
de 10, y n es el exponente u orden de magnitud. de partículas que emergen del colimador de un acele-
rador lineal de electrones o, si se trata de una fuente
3. MAGNITUDES Y UNIDADES radiactiva, como las utilizadas en braquiterapia, al flujo
RADIOLÓGICAS EN RADIOTERAPIA de partículas emitidas en todas las direcciones.
A continuación se describen las magnitudes y unidades FLUENCIA DE PARTÍCULAS

clasificadas en diferentes categorías de acuerdo con el La fluencia de partículas (Φ) en un punto P es el cociente de
informe ICRU, Fundamental Quantities and Units for Ioni dN entre da, donde dN es el número de partículas inciden- 23
zing Radiation (Report 85), que es desarrollo y revisión tes sobre una esfera de sección transversal da, centrada en
de otros informes similares publicados anteriormente. dicho punto P, es decir, da es un diferencial de área perpen-
dicular a la dirección de cada partícula. Su unidad es m−2.
3.1. Magnitudes radiométricas dN
Son las magnitudes utilizadas para la especificación de Φ= [3]
da
los campos de radiación y se refieren al número y la ener
gía de partículas ionizantes que componen dicho cam- Para un campo de radiación que no varía en un intervalo
pos, junto con sus distribuciones espaciales y temporales. de tiempo t, y que está compuesto por partículas de
velocidad v, la fluencia puede expresarse como:
Las magnitudes más generales asociadas a un campo
de radiación son el número de partículas N y la energía Φ = nvt [4]
radiante E de las partículas que son emitidas, transferidas o
recibidas (excluyendo su energía en reposo). Sus respectivas donde n es la densidad del número de partículas (dN/dV),
unidades son 1 y el julio (J). A partir de estas dos magnitu- esto es, el número de partículas que hay en un determi-
des pueden definirse otras que se describen a continuación. nado volumen (V).
FLUJO DE PARTÍCULAS FLUENCIA DE ENERGÍA
El flujo de partículas (Ṅ) es el cociente de dN entre dt, La fluencia de energía (ψ): es el cociente de dR entre
donde dN es el incremento del número de partículas en da, donde dR es la energía radiante incidente sobre una
el intervalo de tiempo dt. Su unidad es s−1. esfera de sección da. Su unidad es J/m2.
i dN dR
N= [1] ψ= [5]
dt da
FLUJO DE ENERGÍA TASA DE FLUENCIA DE PARTÍCULAS

El flujo de energía (R)̇ es el cociente de dR entre dt, donde ): es el cociente de
La tasa de fluencia de partículas (Φ
dR es el incremento de energía radiante en el intervalo dΦ entre dt, donde dΦ es el incremento de fluencia en
de tiempo dt. Su unidad es J/s = W. el intervalo de tiempo dt. Su unidad es m−2·s−1.
PARTE 1
= dφ
SECCIÓN EFICAZ
Φ [6]
dt La sección eficaz (σ) para una interacción de una partícu-
la cargada o no cargada con un blanco o medio material
Para un campo de radiación formado por partículas de determinado es el cociente de P entre Φ, donde P es la
velocidad v, la tasa de fluencia φ puede expresarse como: probabilidad de interacción para el blanco de que se
trate cuando está sometido a una fluencia de partícu
= nv
Φ las Φ. Su unidad es m2.
[7]
P
σ= [9]
TASA DE FLUENCIA DE ENERGÍA Φ
•
La tasa de fluencia de energía (Ψ ): es el cociente de dψ
entre dt, donde dψ es el incremento de la fluencia de La unidad especial utilizada para la sección eficaz es el
energía en el intervalo de tiempo dt. Su unidad es W/m2. barn (b), que se define como:
= dψ 1b = 10 −28 m 2
Ψ [8]
dt
COEFICIENTE DE ATENUACIÓN LINEAL
3.2. Coeficientes de interacción El coeficiente de atenuación lineal (m): si se considera un
haz paralelo y estrecho de fotones monoenergéticos (N0)
Son el nexo de unión entre las magnitudes radiométricas que incide perpendicularmente sobre una lámina muy
y las dosimétricas. En los procesos de interacción de la fina de sustancia (dl), el número de fotones que llegan
radiación y la materia, la energía o la dirección (o ambas) al detector (N), según el esquema de la figura 3-1A, será:
de la partícula incidente pueden verse modificadas, o
bien puede suceder que la partícula sea absorbida. Ade- N = N0 e − µ x
[10]
más, la interacción puede conllevar la producción o la
m es el coeficiente de atenuación lineal y su unidad es m−1.
emisión (o ambas) de una o varias partículas cargadas. La
Puesto que la atenuación producida por un espesor x
probabilidad de tales interacciones está caracterizada por
depende del número de electrones presentes en dicho
los coeficientes de interacción. Todos ellos se refieren a
espesor, m depende de la densidad del material. Además,
24 una clase de interacción específica, un tipo y una energía
también es dependiente de la energía de la radiación
de radiación, y un material.
incidente. m viene a representar la fracción de fotones
El coeficiente de interacción fundamental es la sección efi- que interaccionan por unidad de espesor atenuador.
caz; todos los demás pueden expresarse en función de este. Al inverso del coeficiente de atenuación lineal se le
FIGURA 3-1
A) Ley de atenuación exponencial. Un haz de fotones N0 se ve atenuado al interaccionar con un material de espesor x. El coeficiente de atenuación
másico (m/ρ) indica la fracción de fotones que sufren las interacciones con la materia, por unidad de masa superficial. B) Atenuación exponencial
del haz a medida que aumenta el espesor del material. Si dicho espesor es igual a una capa hemirreductora (CHR), la intensidad del haz se reduce
a la mitad de su valor original.
CAPÍTULO 3
denomina recorrido libre medio (1/m) y se emplea como constante del material para un tipo y una energía de
parámetro para definir el alcance de las partículas no radiación determinados.
cargadas en un medio.
El coeficiente de atenuación másico puede expresarse en
La ecuación 10 representa la ley de atenuación exponen función de la sección eficaz como:
cial, la cual es válida para haces de fotones «monoe-
nergéticos» en condiciones de «haz estrecho», es decir, µ NA
= σ [14]
cuando sólo una fracción despreciable de los fotones ρ M
dispersos pueden alcanzar el detector. La ecuación 10
también puede ser expresada en términos de intensi donde NA es el número de Avogadro y se define como el
dad (I): número de entidades elementales (átomos o moléculas)
que hay en un mol. Su valor es 6,023 1023 mol−1.
I(x) = I0 e − µ x
[11] M es la masa molar del material. La masa molar se define
como la masa de un mol de un elemento o compuesto
donde I(x) es la intensidad transmitida a través de químico. Puede obtenerse como el producto del número
un espesor x (pudiéndose entender por intensidad la de Avogadro por la masa atómica del elemento o com-
energía o alguna magnitud relacionada con ella), e I0 puesto químico en cuestión.
es la intensidad incidente sobre el absorbente. En la
figura 3-1B se muestra la atenuación exponencial del PODER DE FRENADO LINEAL
haz en función del espesor x, de manera que cuan-
do este es igual a una capa hemirreductora (HVL, Half El poder de frenado lineal (S) de un material para partí
Value Layer) la intensidad del haz se reduce a la mitad culas cargadas: es el cociente entre dE y dl, donde dE es
de su valor original. Es decir, si x = 1 HVL, entonces la energía perdida por una partícula cargada al atravesar
I/I0 = ½. A partir de la ecuación 11 puede deducirse que: una distancia dl. Su unidad es J m−1. Depende del mate-
rial atravesado por la partícula, de su densidad y de la
ln 2 energía de la propia partícula.
HVL = [12]
µ dE
S= [15]
dl
Como ya se ha indicado, la atenuación exponencial
funciona bastante bien, cuando se aplica estrictamente
a haces estrechos y monoenergéticos. Sin embargo, un PODER DE FRENADO MÁSICO 25
haz real producido por un generador de rayos X está El poder de frenado másico (S/ρ) de un material para
formado por fotones de diferentes energías, y por tanto la partículas cargadas: es el cociente de dE entre ρdl, donde
atenuación de dicho haz no es exponencial. En general, dE es la energía perdida por una partícula cargada al
para un haz heterogéneo, la primera HVL es menor que atravesar una distancia dl en un material de densidad ρ.
las subsiguientes HVL. Cuando el espesor del absorbente
o filtro aumenta, la energía promedio del haz trans- S 1 dE
= [16]
mitido aumenta o el haz se hace cada vez más duro. Por ρ ρ dl
tanto, aumentando la filtración de un haz de rayos X se
aumenta su poder de penetración y, por consiguiente, la Su unidad es J m2 kg−1. La energía E puede estar expresa-
capa hemirreductora del haz. da en eV y entonces S/ρ puede expresarse en eV m2 kg−1.
El poder de frenado másico se expresa como una suma
COEFICIENTE DE ATENUACIÓN MÁSICO de componentes independientes de la siguiente manera:
El coeficiente de atenuación másico (m/ρ) de un mate-
rial para partículas ionizantes no cargadas: es el cociente S 1 dE 1 dE 1 dE
= + + [17]
dN/N entre ρdl, donde dN/N es la fracción de partí- ρ ρ dl el ρ dl rad ρ dl nuc
culas que sufren alguna interacción al atravesar una
distancia dl en un material de densidad ρ. Su unidad donde:
es m2/kg.
1  dE  1
µ 1 dN   = S es el poder de frenado másico electrónico
= [13] ρ  dl  el ρ el
ρ ρdl N
(o de colisión) debido a las colisiones de las partículas
cargadas incidentes con los electrones atómicos que dan
El coeficiente de atenuación másico se emplea para evitar lugar a ionizaciones o excitaciones.
la dependencia con la densidad del material absorbente
que presenta el coeficiente de atenuación lineal. 1  dE  1
  = S es el poder de frenado másico radiativo
ρ dl rad ρ rad
Cabe destacar que el coeficiente de atenuación másico,
m/ρ, se utiliza exclusivamente para partículas ionizantes debido a la emisión de radiación de frenado, o Bremsstra
no cargadas, es decir, para fotones y neutrones, y es una hlung, producida por las partículas cargadas incidentes en
PARTE 1
los campos eléctricos de los núcleos atómicos o de los elec se calculan de este modo, no se definirán de la misma
trones atómicos. manera, ya que lo usual es que se midan directamente.
1  dE  1 La radiación interacciona con la materia mediante una
  = S es el poder de frenado másico nuclear
ρ dl nuc ρ nuc serie de procesos en los que la energía de la partícula
debido a las colisiones de Coulomb elásticas en las que es convertida y finalmente depositada en la materia.
se imparte energía de retroceso a los átomos Atendiendo a esta consideración, la ICRU clasifica las
magnitudes dosimétricas en dos grupos: de conversión
TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERGÍA de energía y de cesión de energía.
La transferencia lineal de energía (LET, Linear Energy
Transfer) o poder de frenado lineal electrónico restringi-
MAGNITUDES DOSIMÉTRICAS DE CONVERSIÓN
do, L∆, de un material para partículas cargadas: se define DE ENERGÍA
como el cociente de dE∆ entre dl, donde dE∆ es la energía Kerma (Kinetic Energy Released per Mass Unit)
perdida por una partícula cargada debido a colisiones El kerma, K, es el cociente de dEtr entre dm, donde dEtr
(excitaciones e ionizaciones) con electrones al atravesar es la suma de las energías cinéticas iniciales de todas las
una longitud dl, en la cual la energía transferida a los partículas ionizantes cargadas liberadas por partículas
electrones secundarios no excede un valor ∆. ionizantes no cargadas en un material de masa dm.
dE ∆ dE tr
L∆ = [18] K= [20]
dl dm
Su unidad es J m−1. E∆ puede estar expresado en eV, y Su unidad es J kg−1 y recibe el nombre especial de Gray (Gy).
entonces L ∆ puede expresarse en eV m −1 o cualquier
múltiplo o submúltiplo convenientes, como keV m−1. La mayor parte de la energía cinética inicial de los elec-
La transferencia lineal de energía se utiliza para calcular trones cuando se propagan en materiales de bajo número
la energía transferida a una región de interés localizada. atómico (aire, agua o tejidos blandos) es empleada en
colisiones inelásticas (ionizaciones y excitaciones) con
ENERGÍA MEDIA DISIPADA EN UN GAS los electrones atómicos del medio. Sólo una pequeña
POR PAR DE IONES FORMADO parte es transformada en colisiones radiativas con los
La energía media disipada en un gas por par de iones núcleos atómicos (bremsstrahlung). De esta forma, el
26
formado (W): es el cociente de E entre N, donde N es kerma puede dividirse en dos componentes:
el número medio de pares de iones que se forman cuan- K = K col + K rad
do la energía cinética inicial E de una partícula cargada
se ha disipado por completo en el seno del gas. donde kcol y k rad son el kerma de colisión y de radiación,
E respectivamente.
W= [19]
N Cabe señalar que kerma es una magnitud que se define
para radiación ionizante no cargada (fotones y neutro-
Su unidad es el J, pero también puede expresarse en eV. nes), y representa la energía transferida por unidad de
masa a un punto de un material (fuente de energía)
Cabe destacar que W se define para partículas cargadas
y depende del gas para una determinada partícula y Tasa de kerma (K̇)
energía. Por ejemplo, para electrones producidos en aire La tasa de kerma (K)̇ es el cociente de dK entre dt, donde
seco por rayos X de hasta 50 MeV, puede considerarse dK es el incremento de kerma en el intervalo de tiempo dt.
que W es constante y toma un valor de 34 eV por par
dK
ion-electrón formado. K = [21]
dt
3.3. Magnitudes dosimétricas Su unidad en el SI es J kg−1 s−1 y recibe el nombre especial
Los efectos de la radiación sobre la materia dependen de gray por segundo (Gy s−1).
del campo de radiación, que puede describirse en Exposición (X)
función de las magnitudes radiométricas del apartado Se define como el cociente de dQ entre dm, donde dQ
3.1, «Magnitudes radiométricas», y de las interaccio- es el valor absoluto de la carga total de los iones de un
nes de la radiación y la materia, caracterizadas por los mismo signo producidos en aire, cuando todos los elec-
coeficientes de interacción mencionados en el apartado trones y positrones liberados o creados por los fotones
anterior. Las magnitudes dosimétricas se han introducido incidentes en una masa dm de aire han sido detenidos
para proporcionar una medida física que se correlacione por completo en el seno de aire.
con los efectos reales o potenciales de la radiación, y se
expresan como producto de magnitudes radiométricas y dQ
X= [22]
coeficientes de interacción. Aunque si bien es cierto que dm
CAPÍTULO 3
Su unidad1 es C kg−1. Su unidad2 es J kg−1, que como ya se ha indicado ante-

riormente recibe el nombre de Gray (Gy).
Debe excluirse de dQ tanto la ionización que se debe a la
reabsorción de la radiación de frenado, sólo significativa La dosis absorbida es una magnitud válida para todo
a altas energías, como la que procede de los fotones tipo de partículas y no es específica de un medio material
dispersos. concreto, como ocurre en el caso de la exposición, que
sólo se define en aire. Si el medio es aire, entonces la
La exposición es una magnitud creada para caracterizar
exposición puede relacionarse con la dosis absorbida de
haces de fotones (rayos X y gamma) a partir de la medida
la siguiente forma: puesto que la energía necesaria para
de la ionización producida en aire en una cavidad.
producir un par ion-electrón en aire es, aproximadamen-
Para energías de fotones de 3 MeV o menores, la exposi- te, 34 eV/par, o lo que es lo mismo, 34 J/C, se tiene que:
ción es el equivalente de ionización del kerma de colisión
en aire, es decir, la exposición puede calcularse a partir Daire (Gy) = 34. X (C/kg) [26]
del Kcol si se conoce la carga de ionización producida
por unidad de energía depositada por los fotones. Si Para expresar la relación entre dosis absorbida en aire y
e es la carga del electrón y W la energía necesaria para exposición empleando las unidades antiguas, debe tener-
producir un par ion-electrón en aire, entonces W/e es la se en cuenta que 1 R = 2,58 10−4 C/kg,1 C/kg = 34 Gy y
energía promedio que se requiere por unidad de carga 1 Gy = 100 rad.
de ionización producida. Teniendo esto en cuenta, la
Daire (rad) = 0,877 X (R) [27]
exposición puede calcularse como:
i
e col Tasa de dosis absorbida ( D )
X= K air [23] Es el cociente de dD entre dt, donde dD es el incremento
W
de dosis absorbida en el intervalo de tiempo dt.
Tasa de exposición = dD
i D [28]
La tasa de exposición ( X ) es el cociente de dX entre dt, dt
donde dX es el incremento de exposición en el intervalo
de tiempo dt. Su unidad es J kg−1 s−1 o Gy s−1.
dX
X = [24] 3.4. Magnitudes y unidades en radiactividad 27
dt
El término «radiactividad» se refiere a los fenómenos
Su unidad es C kg s , pero los detectores antiguos
−1 −1 asociados con las transformaciones espontáneas que
pueden proporcionar la medida en otras unidades, como implican cambios en los núcleos o en la estructura de
R/min o mR/h. capas de los átomos, o en ambos. La energía liberada
en dichas transformaciones es emitida como partículas
MAGNITUDES DOSIMÉTRICAS DE DEPÓSITO (electrones, positrones, partículas alfa) o como fotones,
o como ambos.
DE ENERGÍA
Dosis absorbida (D) Algunas de las magnitudes y unidades de interés en
el campo de la radiactividad ya se han definido en el
Es el cociente de d ε entre dm, donde d ε es la energía
capítulo 1, por lo que sólo se citarán brevemente a modo
media impartida por la radiación ionizante a un material
de recordatorio:
de masa dm.
● Constante de decaimiento o desintegración, l, cuya
dε unidad es s−1.
D= [25]
dm ● Periodo de semidesintegración, T1/2, cuya unidad es s.
● Actividad, A, cuya unidad es s−1, y recibe el nombre
especial de Becquerelio (Bq). La unidad antigua de
1
La antigua unidad de exposición, que todavía puede encontrarse en actividad es el Curio (Ci): 1 Ci = 3,70 1010 Bq.
algunos medidores de radiación, es el Röntgen (R), que corresponde
a la formación de una unidad electrostática de carga (ues) de cada
signo, en un cm3 de aire en condiciones estándar de temperatura
y presión (STP: T = 0 ˚C; p = 760 mmHg). Aplicando la definición 2
La unidad antigua de dosis absorbida es el rad, que se define como
anterior, y teniendo en cuenta que 1 ues equivale a 3,33 10−10 C y
la absorción de 100 ergios de energía por gramo de material absor-
que la densidad del aire en condiciones STP es 1,293 kg/m3, puede
bente. Por tanto, la equivalencia entre ambas unidades, teniendo
hallarse la equivalencia entre el röntgen y la unidad de exposición
en cuenta que 1 J = 107 erg (el ergio es la unidad de energía en el
en el SI:
sistema cegesimal de unidades: centímetro, gramo, segundo), es:
1ues 3.3310-10 C 106 cm3 1 C
1R = = 2.5810−4 en aire 100erg 1J 1.000 g
1cm3 1ues 1m3 1.293Kg / m3 Kg 1rad = = 10−2 Gy
g 107 erg 1kg
1 R = 2,58 10−4 C/kg, o la equivalencia inversa, 1 C/kg = 3,88 103 R 1Gy = 100rad
PARTE 1
● Actividad específica, a, definida como la actividad radioprotección. Para relacionar la dosis de radiación
por unidad de masa de una muestra. Su unidad es con el riesgo asociado a ella (detrimento), no sólo se
el Bq kg−1. está interesado en los efectos físicos, sino que también
● Constante de tasa de kerma en aire, d, de un radio- es necesario tener en cuenta las variaciones en la eficacia
núclido emisor de fotones, que es la tasa de kerma biológica de las radiaciones de diferente naturaleza, así
en aire debida a fotones de energía superior a d, a como la diferencia en la sensibilidad de los distintos
una distancia l de una fuente puntual de este nuclei- órganos y tejidos a la radiación ionizante. Por este moti-
do en el vacío, cuya actividad sea A. Su unidad es vo, en el campo de la protección radiológica se definen
m2 J kg−1 o m2 Gy Bq−1 s−1. las magnitudes que se detallan a continuación.
k iδ
Γ δ = l2 [29] 4.1. Equivalente de dosis
A
Como ya se ha comentado, en el ámbito de la protec-
● Constante de tasa de exposición, Γ*δ , definida como ción radiológica interesa conocer el daño biológico que
la tasa de exposición en un punto a un metro, a partir puede producir la radiación ionizante sobre los tejidos.
de una fuente puntual de un 1 Ci. Su unidad es C kg−1 Se sabe que para igual dosis absorbida el daño es dis-
m2 Bq−1. tinto según el tipo de radiación ionizante; por ejemplo,
i
los haces de neutrones son más perjudiciales que los
X de la radiación X. Además, el efecto biológico también
Γ =l *
δ
2
[30] depende de otros factores como la calidad de la radiación
A
y las condiciones ambientales (temperatura, grado de
Para ambas constantes, el subíndice d implica que se ha oxigenación...).
supuesto que todos los rayos X o gamma emitidos por Para tener todo esto en cuenta se introdujo la magnitud
la fuente con energía superior a d contribuyen a la expo- equivalente de dosis, H, que se define como el producto de
sición, mientras que los que tengan una energía inferior la dosis absorbida en un punto en un tejido, D, por un
no son lo suficientemente penetrantes como para ser de factor adimensional, Q, donde Q es el factor de calidad
interés práctico. Dichas constantes son características y es específico para cada tipo de radiación.
de cada radionúclido.
H = DQ [32]
28 A partir de las definiciones anteriores puede calcularse
la exposición o el kerma en aire a una determinada dis- El factor de calidad se introduce para cuantificar la mayor
tancia, l, de una fuente puntual radiactiva que emita o menor eficacia biológica de las partículas cargadas
radiación gamma con una actividad A, como: generadas en el proceso de absorción de energía, de
A i A modo que toma el valor 1 para fotones y electrones,
k iair ,δ = Γ δ X = Γ*δ [31] 10 para neutrones, protones y partículas alfa, y 20 para
l2 l2
núcleos pesados. Además, este factor sólo tiene significa-
do y puede ser aplicado en radioprotección, y para dosis
Las definiciones anteriores de tasa de kerma en aire y tasa
inferiores o comparables a las dosis límite establecidas
de exposición llevan implícitas las siguientes hipótesis:
para exposiciones individuales. Por tanto, no puede
● Se considera que la fuente es puntual, es decir, puede utilizarse en caso de irradiación accidental ni para los
aplicarse la ley del inverso del cuadrado de la dis- tratamientos administrados en radioterapia.
tancia. Si la dosis absorbida se mide en Gy3, entonces la unidad
● No hay atenuación de los rayos X o gamma en el aire especial de dosis equivalente es el Sievert (Sv), que en
o en el material que existe entre la fuente y el punto unidades del SI sigue siendo J/kg. Un Sievert se define
donde quiere calcularse la tasa de exposición. como la dosis absorbida de un Gy, para una radiación
● Sólo se consideran los fotones que van desde la fuente que tenga un factor de calidad de 1. Es decir:
al punto de medida, es decir, se desprecia la radiación
dispersa que pueda aparecer en el material circundante. 1Sv = 1J/kg = 1Gy
4. MAGNITUDES ESPECÍFICAS A partir de la expresión de equivalente de dosis

(ecuación 32), y teniendo en cuenta los valores de la
EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA tabla 3-3, puede observarse que para la misma dosis
En el campo de la radioprotección, la ICRU ha trabajado absorbida en un punto, la radiación alfa o de neutrones
conjuntamente con la ICRP para proporcionar recomen-
daciones en cuanto a las magnitudes y unidades más 3
Si la dosis absorbida se mide en rad, entonces la unidad antigua
de equivalente de dosis es el rem (rad equivalent man). Un rem se
apropiadas en este campo. define como la dosis absorbida de un rad para una radiación con
La dosis absorbida sería la magnitud física básica, pero un factor de calidad de 1.
no es totalmente satisfactoria para los propósitos de la 1Sv = 100rem
CAPÍTULO 3
TABLA 3-3 Factores ponderales de radiación, valores para los distintos tipos de radiación se encuen-
extraídos de la ICRP (publicación n.° 60, 1991) tran detallados en la tabla 3-3.
Factor ponderal Si un órgano es irradiado por un campo de radiación que

Tipo y rango de energías de la radiación (WR) se compone de distintos tipos y energías de radiación,
y por tanto con diferentes valores de WR, la dosis equi-
Fotones, todas las energías 1 valente total debe calcularse como la suma de las dosis
Electrones y muones, todas 1 absorbidas debido a un tipo de radiación multiplicada
las energías
Neutrones*, energías
por su correspondiente valor WR, y todo ello sumado
<10 keV 5 para todos los tipos de radiación que compongan el
10 keV a 100 keV 10 campo, es decir:
>100 keV a 2 MeV 20
>2 MeV a 20 MeV 10 H T = ∑ WR D T ,R [34]
>20 MeV 5 R
Protones distintos de los de 5 •
retroceso, energía >2 MeV Tasa de dosis equivalente, H T

Partículas alfa, fragmentos 20 Se define como la variación de la dosis equivalente, dH,
de fisión y núcleos pesados en el intervalo de tiempo dt.
*Las recomendaciones más recientes de la ICRP, contenidas
en la publicación número 103 (ICRP, 2007), modifican WR
= dH T
H [35]
T
para los protones, de manera que pasa de un valor de 5 a 2; dt
y para los neutrones, para los que WR se caracteriza por una
función continua en lugar de los puntos discretos indicados Su unidad es Sv s−1.
en la tabla
Dosis equivalente comprometida
provocará un detrimento 10 veces mayor que el que pro- Es la magnitud que se utiliza para calcular la dosis en
vocaría la radiación gamma o la radiación de electrones, caso de incorporación de radionúclidos en el organismo
ya que la radiación alfa o los neutrones producen ioni- a través de las vías respiratorias, del tracto gastrointes-
zaciones muy próximas espacialmente y, por tanto, dan tinal o de la piel.
lugar a una mayor probabilidad de daño irreversible a
Los radionúclidos incorporados pueden irradiar los teji-
los cromosomas o de menor posibilidad de reparación
dos del cuerpo humano durante lapsos de tiempo, deter- 29
de tejido sano.
minados por el periodo de semidesintegración físico y
la permanencia biológica dentro del cuerpo. Por tanto,
pueden dar lugar a dosis en los tejidos del cuerpo duran-
4.2. Magnitudes limitadoras te muchos meses o años después de la incorporación.
Son magnitudes en cuyas unidades la ICRP recomienda La dosis equivalente comprometida, HT(τ), se define como
expresar los límites individuales de dosis que posterior- la integral en el tiempo de la tasa de dosis equivalente
mente son recogidos en las normativas internacionales en un órgano o tejido particular como consecuencia de
y nacionales. la incorporación de material radiactivo, donde τ es el
tiempo de integración expresado en años.
DOSIS EQUIVALENTE EN UN ÓRGANO O TEJIDO t
0 +τ
i
H T (τ ) = ∫ H T (t)dt [36]
En las recomendaciones básicas de la ICRP (Report 60, t
0
1991) se especifica que, a efectos de protección radioló-
gica, no es el equivalente de dosis en un punto, sino su Cuando no se especifica el valor de τ se sobreentiende
valor promedio en un tejido u órgano, la magnitud de
un periodo de 50 años para los adultos y hasta la edad

interés a la hora de controlar la exposición a la radia- de 70 años para los niños.
ción ionizante. Por consiguiente, introduce una nueva
magnitud que denomina dosis equivalente en un órgano DOSIS EFECTIVA
o tejido, HT, que se define como el producto de la dosis
absorbida media (DT,R) producida por la radiación R en La relación entre los efectos de las radiaciones (proba-
ese tejido u órgano T por un factor de ponderación de bilidad de aparición de efectos estocásticos) y la dosis
radiación, WR, que es función del tipo y de la energía de equivalente también depende del órgano o tejido irra-
la radiación incidente: diado. Es decir, cuando somos irradiados, no todos
nuestros órganos responden de la misma forma, sino
H T ,R = WR D T ,R [33] que unos son más radiosensibles que otros. Por tanto,
resulta apropiado definir otra magnitud, derivada de la
dosis equivalente, para indicar la combinación de dis-
Su unidad es el Sievert (Sv).
tintas dosis equivalentes en varios tejidos diferentes. El
WR es un factor sin dimensiones que refleja la eficiencia factor utilizado para ponderar la dosis equivalente en un
de una radiación para producir daño biológico. Sus tejido u órgano se conoce como factor de ponderación de
PARTE 1
tejido, W T . Este factor representa la contribución órganos y tejidos por los factores de ponderación corres-
relativa de un órgano o tejido al daño biológico total pondientes (WT), donde τ es el tiempo de integración, en
resultante de la irradiación uniforme del cuerpo entero. años, después de la incorporación. El periodo de com-
La ponderación se efectúa de manera que, sumada a promiso se toma como 50 años para los adultos y hasta
todos los tejidos, se obtiene: la edad de 70 años para los niños.
∑W T =1 [37] E(T) = ∑ WT H T (τ ) [39]

T
La dosis efectiva, E, se define como la suma de las dosis Dosis efectiva colectiva
equivalentes en órgano o tejido, multiplicadas por el
factor ponderal del tejido WT, en todos los tejidos y órga Las magnitudes en protección radiológica presentadas
nos del cuerpo. hasta ahora están relacionadas con la exposición de un
individuo. Las dosis colectivas se relacionan con la expo-
E = ∑ WT H T = ∑ WT ∑ WR D T ,R [38] sición de grupos o poblaciones expuestas.
T T R
La dosis efectiva colectiva, S, se define como la suma de
las dosis efectivas medias en un subgrupo i (Ei) por el
Su unidad es el Sievert (Sv). número de individuos en ese subgrupo (Ni).
Los factores ponderales de los tejidos, WT, se encuentran
tabulados en el report publicación n° 60 de la ICRP. A S = ∑ E i Ni [40]
pesar de depender del sexo y de la edad del individuo, i
para los propósitos de protección radiológica se consi-

deran valores medios promediados para ambos sexos y La unidad de dosis efectiva colectiva recibe el nombre
todas las edades, y son aplicados a la población promedio. especial de Sievert-persona (Sv persona).
Sus valores se encuentran especificados en la tabla 3-4.
La dosis efectiva, E, se acepta como el mejor parámetro
4.3. Magnitudes operacionales
para caracterizar la probabilidad de aparición de efectos Las magnitudes limitadoras dosis equivalente y dosis efec
biológicos en valores de dosis habituales laborales (dosis tiva no pueden ser medidas directamente en los tejidos
por debajo del umbral de los efectos deterministas o no del cuerpo, ya que habría que situar el detector dentro
30 estocásticos). Por ese motivo, los límites de dosis anua- de ellos. Por este motivo, la ICRU ha definido un grupo
les, tanto para la exposición ocupacional como para los de magnitudes que pueden proporcionar en la práctica
miembros del público, se expresan en términos de dosis una sobrestimación de las magnitudes limitadoras, HT
efectivas. Sin embargo, los límites de dosis establecidos y E, para un trabajador profesionalmente expuesto y
para un órgano, manos o pies, se enuncian en términos situado en un campo de radiación variable y arbitrario.
de dosis equivalente.
Las magnitudes operacionales se han definido para
Dosis efectiva comprometida realizar medidas prácticas en la vigilancia individual y
La dosis efectiva comprometida, E(τ), se define como los de área. Se basan en el equivalente de dosis en un punto
productos de las dosis equivalentes comprometidas en de un maniquí, denominado esfera ICRU4, o del cuerpo
humano, y se relacionan con el tipo y la energía de la
radiación existente en ese punto; por lo tanto, pueden
TABLA 3-4 Factores ponderales de tejidos calcularse basándose en la fluencia en ese punto.
Tejido u órgano Factor ponderal de tejido (WT)
VIGILANCIA DE ÁREA
Gónadas 0,08 Para la vigilancia de área es útil descomponer el campo
Médula ósea roja 0,12
Colon 0,12
de radiación real en ciertos campos ficticios de radiación,
Pulmón 0,12 denominados:
Estómago 0,12 ● Campo expandido: simplifica una situación real al
Vejiga 0,04 suponer que el campo sobre todo el cuerpo irradiado
Mama 0,12 (o la esfera ICRU) tiene la misma fluencia y distri-
Hígado 0,04
Esófago 0,04
bución angular y energética que el campo real en el
Tiroides 0,04 punto de medida (punto de referencia).
Piel 0,01 ● Campo alineado (o campo expandido y alineado):
Superficie ósea 0,01 tiene la misma fluencia y distribución energética que
Cerebro 0,01 el campo real, pero la fluencia es unidireccional, es
Glándulas salivares 0,01
Resto del cuerpo 0,12 4
La esfera ICRU es una esfera equivalente a tejido de 30 cm de diáme-
tro, de densidad 1 g/cm3 y de una composición en masa de 76,2%
Valores según las recomendaciones más recientes de la ICRP, de oxígeno, 11,1% de carbono, 10,1% de hidrógeno y 2,6% de
contenidas en la publicación número 103 (ICRP, 2007). nitrógeno.
CAPÍTULO 3
decir, se supone que toda la radiación procede de penetrantes es 10 mm, y para débilmente penetrantes
la misma dirección. Mediante este concepto puede es de 0,07 mm para la piel y 3 mm para el cristalino. El
correlacionarse la medida hecha en un instrumento equivalente de dosis personal se denota como Hp(10),
dotado de respuesta isótropa (independiente de la Hp(0,07) y Hp(3).
dirección incidente de la radiación) y la magnitud
Hp(d) puede medirse con un detector situado en la super-
que se desea medir en el interior de la esfera ICRU.
ficie del cuerpo y cubierto por un espesor apropiado de
Equivalente de dosis ambiental material equivalente a tejido.
El equivalente de dosis ambiental, H*(d), en un punto
en un campo de radiación se define como el equivalente 5. RESUMEN
de dosis que sería producido por el correspondiente
campo alineado y expandido en la esfera ICRU a una ● Los resultados de una medición deben expresarse
profundidad d, sobre el radio opuesto a la dirección del mediante la magnitud medida seguida de su corres-
campo alineado. La unidad en el SI es J kg−1 y su nombre pondiente unidad, expresada en unidades del SI, o
especial es Sievert (Sv). unidades derivadas de este, ya que es el conjunto de
magnitudes y unidades adaptado por toda la comu-
Para radiación fuertemente penetrante se recomienda nidad científica.
una profundidad de 10 mm, y para débilmente pene- ● La ICRU define las magnitudes y unidades utilizadas
trante (fotones de energía inferior a 15 keV y radiación en el campo de las radiaciones ionizantes. Las clasi
beta) se emplean 0,07 mm para la piel y 3 mm para fica en cuatro grupos:
el cristalino. En estos casos, el equivalente de dosis ● Magnitudes radiométricas: empleadas para des-
ambiental se expresa como H*(10), H*(0,07) o H*(3), cribir un campo de radiación (número y energía
respectivamente. de las partículas que lo componen junto con sus
La medida de H*(d) requiere generalmente que el campo distribuciones espaciales y temporales).
● Coeficientes de interacción: son el nexo de unión
de radiación sea uniforme sobre las dimensiones del ins-
trumento, y que este tenga respuesta isótropa. entre las magnitudes radiométricas y las dosimétri-
cas. Cabe destacar la sección eficaz y el coeficiente
Equivalente de dosis direccional de atenuación lineal.
El equivalente de dosis direccional, H’(d,Ω), en un punto ● Magnitudes dosimétricas: proporcionan una medi-
de un campo de radiación es el equivalente de dosis que da física de los efectos de la radiación. Se dividen
se produciría por el correspondiente campo expandido en dos grupos: de conversión de energía (kerma y 31
en la esfera ICRU a la profundidad d, sobre un radio exposición) y de depósito de energía (dosis absor-
dirigido en una dirección especificada, Ω, siendo Ω el bida).
ángulo entre la dirección del haz y el radio de la esfera ● Radiactividad.
ICRU sobre la que se define la profundidad d. ● La ICRU y la ICRP definen las magnitudes en el campo
Su unidad en el SI es J kg−1 y su nombre especial es de la radioprotección. Se distingue entre magnitudes
Sievert (Sv). Cualquier expresión del equivalente de dosis limitadoras (dosis equivalente en un órgano o tejido
direccional debe especificar la profundidad, d, y la direc- y dosis efectiva) y magnitudes operacionales (equiva-
ción, Ω. Para simplificar la notación, d debe expresarse lente de dosis ambiental, direccional o personal).
en mm. Las profundidades recomendadas para radiación
débilmente penetrante para cristalino y piel, y para radia- Bibliografía
ción fuertemente penetrante, son las mismas que para la Brosed A, Fernández-Varea JM, González Leitón AM, Gracia Ezpeleta
magnitud equivalente de dosis ambiental. A. Fundamentos de física médica. Vol. 1: Medida de la radiación.
Madrid: ADI; 2011.
La medida de H’(d,Ω) requiere que el campo de radia- Bureau International des Poids et Mesures. The International System of
ción sea uniforme sobre las dimensiones del instrumen- Units. 8th ed. Paris: BIPM STDI Media; 2006. Disponible en: http://
to, y que este tenga la respuesta direccional requerida. www.bipm.org/utils/common/pdf/si_brochure_8.pdf
ICRU (1998). International Commission on Radiation Units and
Measurements. Fundamental quantities and units for ionizing
VIGILANCIA INDIVIDUAL radiation. ICRU Report 60. Bethesda, Maryland: International
Equivalente de dosis personal Commission on Radiation Units and Measurements; 1998.
Seltzer SM, Menzel HG, Paretzke HG, Wambersie A. Fundamental
El equivalente de dosis personal, Hp(d), es el equivalente quantities and units for ionizing radiation (Report 85). Journal
de dosis en tejido blando, por debajo de un punto espe- of the ICRU, Vol. 11. No. 2011.
cificado del cuerpo y a una profundidad apropiada d. Thompson A, Taylor BN. Guide for the use of the International System
of units (SI). 2008 Edition. (Special publication 811). Gaithers-
La unidad en el SI es el J kg−1, y su nombre especial es Sie- burg, MD: National Institue of Standards & Technology, section
vert (Sv). La profundidad para radiaciones fuertemente 6.1.2. Disponible en: http://physics.nist.gov/cuu/pdf/sp811.pdf
CAPÍTULO 4
Detección y medida
de la radiación
ÍNDICE
1. Introducción 32 3.4. Detectores de luminiscencia 41
2. Detección y medida 32 3.5. Detectores de película 44
2.1. Modelo simplificado de detector 32 3.6. Detectores de neutrones 47
2.2. Modos de operación 33 4. Detectores en el ámbito hospitalario 47
2.3. Resolución en energía 33 4.1. Sistemas de dosimetría
2.4. Eficiencia 34 en radioterapia 48
2.5. Tiempo muerto 35 4.2. Monitores de radiación ambiental 48
3. Tipos de detectores 36 4.3. Monitores de contaminación 48
3.1. Detectores de ionización gaseosa 36 4.4. Dosímetros personales 49
3.2. Estructura de bandas en los sólidos 39 5. Resumen 49
32 3.3. Detectores de semiconductor 40 Bibliografía 50
1. INTRODUCCIÓN ción ionizante. La colección de la misma da lugar a la

medida de una corriente eléctrica o impulso de voltaje.
Las radiaciones ionizantes no son perceptibles por los ● Luminiscencia generada en el proceso de excitación
sentidos, por lo que es necesario el empleo de instru- de los electrones a niveles energéticos superiores y su
mentos de medida adecuados. En el ámbito hospitalario, posterior desexcitación. La detección de la radiación
el objetivo de la detección de la radiación es, en última se consigue mediante la medida de la intensidad de
instancia, conocer los efectos de esta sobre el cuerpo la luz originada en el proceso de desexcitación.
humano. Para ello, la noción de la fluencia de las partícu- ● Disociación de la materia debida a que la radiación
las y su distribución energética ayudará al conocimiento ionizante rompe los enlaces químicos, dando lugar
de dichos efectos. a la formación de radicales libres de gran reactividad
El objetivo del capítulo es que el lector conozca los prin- química. Estas alteraciones en la constitución de la
cipios físicos de funcionamiento y las características de materia permiten la detección de la radiación.
los detectores empleados en el campo de la dosimetría Los detectores siempre llevan asociados sistemas elec-
y detección de las radiaciones ionizantes. trónicos para el control y el tratamiento de las señales
producidas, de manera que el detector con su electrónica
2. DETECCIÓN Y MEDIDA asociada constituye el sistema de detección. A la hora de
elegir un sistema de detección de radiación, debe tenerse
Los diferentes detectores están diseñados basándose en en cuenta que su respuesta puede variar en función del
el conocimiento de los mecanismos de interacción de la tipo y de la energía de la radiación, la tasa de emisión,
radiación con la materia y en la medición del fenómeno la geometría y las condiciones ambientales en que se
físico que se produce como consecuencia de dicha inte- realiza la medida.
racción. Los diferentes fenómenos físicos que se aprove-
chan para detectar y medir la radiación son: 2.1. Modelo simplificado de detector
● Creación de carga debido a las ionizaciones de los En una amplia categoría de detectores, el efecto final
átomos del medio, generalmente gaseoso, por la radia- de la interacción de la radiación es la producción de
CAPÍTULO 4
Detección y medida de la radiación
carga eléctrica de forma directa o indirecta dentro del 2.2. Modos de operación
volumen activo del detector. Por este motivo, el fun-
cionamiento de un detector puede esquematizarse de MODO CORRIENTE
la siguiente manera: considérese una sola partícula en En este modo, la magnitud observada a la salida del dis-
el interior del detector, de modo que al interaccionar positivo es la corriente promedio debida a la interacción
con este genera una carga Q, la cual debe ser colectada de varias partículas, que puede calcularse como:
para proporcionar una señal eléctrica. Habitualmente,
ε
la colección de la carga se realiza aplicando un campo I0 = r Q = r q [2]
eléctrico en el interior del detector, que provoca que las W
cargas positivas y negativas liberadas por la radiación
donde I0 es la corriente promedio, r es la tasa de eventos,
fluyan en la dirección de los electrodos de signo
Q es la carga producida en cada evento, ε es la energía
opuesto a las cargas. En el proceso de colección se
promedio depositada por evento, W es la energía pro-
producirá una corriente eléctrica, I, que será constante
medio necesaria para producir un par de carga (p. ej.,
durante el tiempo que dure dicho proceso, y que una
W = 34 J/C para crear un par ion-electrón en aire), y q
vez finalizado será nula (fig. 4-1). El tiempo necesario
es la unidad de carga elemental (1,6 10−19 C).
para la colección total de la carga, tc, varía ampliamente
de unos detectores a otros. Por ejemplo, en una cáma Los detectores que trabajan en este modo se usan para
ra de ionización el tiempo de colección de carga es del dosimetría. Presentan la ventaja de poder utilizarse cuan-
orden de milisegundos, mientras que en los detectores do la tasa de eventos es elevada; sin embargo se pierde la
de semiconductor es de nanosegundos. Este tiempo es un información individual de los eventos ionizantes.
indicador tanto de la movilidad de los portadores de
carga dentro del volumen activo como de la distancia MODO PULSO
promedio que deben recorrer antes de llegar a los elec- En este modo, el dispositivo de medida está diseñado
trodos de colección. para resolver cada una de las partículas que interacciona
en el medio, es decir, se registra la carga liberada en cada
La integral de la corriente eléctrica, I, durante el tiempo
suceso ionizante de acuerdo con la ecuación 1. El registro
de colección de carga, tc, es la carga, Q, generada en la
de la carga total es un indicador de la energía depositada
interacción:
en el detector.
tc
∫ 0
I(t)dt = Q [1] Los detectores que trabajan en modo impulso permiten
conocer la energía de las partículas que inciden sobre 33
él, y a este tipo de detectores se les denomina espec-
En una situación real, muchas partículas interaccionarán
trómetros. Por otro lado, como cada partícula registrada
en un determinado intervalo de tiempo, de manera que,
da lugar a un pulso, esto permite «contar» partículas
dependiendo de su tasa de llegada, los pulsos de inten-
individuales, por lo que también se los llama contadores.
sidad pueden solaparse o estar espaciados. El espaciado
temporal entre los sucesivos pulsos es aleatorio, como La amplitud del pulso de salida, V, puede calcularse
se observa en la figura 4-1. como el cociente de la carga total creada en el detector
durante una interacción dividida por la capacidad eléctri-
ca del circuito al que se encuentra conectado el detector:
Q
V= [3]
C
Puesto que C toma un valor fijo y constante, la amplitud
del pulso de salida es directamente proporcional a la
carga generada dentro del detector.

La mayoría de los detectores trabajan en este modo de
operación debido a las ventajas inherentes que presenta:
gran sensibilidad, es decir, permite detectar bajos niveles
de radiación de fondo, y la más importante, la posibili-
dad de obtener información a partir de la amplitud de
cada pulso individual, no como en el modo corriente,
en el cual todas las interacciones, independientemente
FIGURA 4-1 de la amplitud del pulso a la que den lugar, contribuyen
En una situación real, al detector llega un haz de partículas, cada una a la corriente promedio de salida.
de las cuales, al interaccionar con el detector, dará lugar a la formación de
un pulso de corriente. Puesto que el fenómeno de interacción es aleatorio, 2.3. Resolución en energía
la separación entre pulsos también. La figura representa una situación en
la que la tasa de llegada de las partículas es lo suficientemente alta como El objetivo de algunos detectores es medir la distribu-
para que algunos pulsos de corriente se solapen. ción energética de las partículas o radiación incidente,
PARTE 1
obteniendo espectros diferenciales de amplitud de en la señal que se desea procesar), debido a la elec-
impulsos, es decir, el número de pulsos cuyas amplitudes trónica del detector.
se encuentran en un determinado rango de valores de ● Ruido estadístico procedente de la naturaleza esta-
energía. dística de la medida, es decir, la carga generada
en el detector es discreta y variable. Este tipo de
La resolución en energía, R, es la capacidad de un detec-
ruido estadístico no puede evitarse, pero sí es posi-
tor para distinguir dos pulsos cuyas energías estén muy
ble reducirlo aumentando el número de medidas
próximas, y se define como la anchura a mitad de altura
realizadas.
del pulso, FWHM (Full Width at Half Maximum), dividida
por la posición (energía) del centroide, H0 (fig. 4-2A). La
resolución en energía es un parámetro adimensional y 2.4. Eficiencia
suele expresarse como porcentaje:
Por lo general, no toda la radiación procedente de una
FWHM fuente alcanza el detector, y no toda la radiación que
R= [4] alcanza al detector interacciona con él. Por consiguiente,
E0
se define el parámetro de eficiencia, que permite rela-
En un proceso de detección, las medidas se distribuyen cionar el número de pulsos contados con el número
en torno a un valor medio, E0, según una distribución de eventos ionizantes que alcanzan el detector. Se dis-
gaussiana cuya desviación estándar, σ, es un paráme- tinguen dos tipos de eficiencia de contajes: eficiencia
tro que indica cuánto se alejan las medidas del valor absoluta y eficiencia intrínseca.
medio. En este caso, la FWHM puede calcularse como
2,35 σ; cuanto más estrecha sea la gaussiana, σ tomará EFICIENCIA ABSOLUTA
un valor más pequeño y por tanto menor será el valor número de pulsos registrados
de R, lo que señala que la resolución del detector es ε abs = [5]
mejor, como se muestra en la figura 4-2B. Una regla número de partículas emitidas por la fuente
aproximada indica que dos energías pueden resolverse Esta eficiencia no sólo depende de las propiedades
cuando están separadas en más de una FWHM. intrínsecas del detector, sino también de la geometría
Existen diversas fuentes de ruido que hacen que la reso- de contaje (fundamentalmente de la distancia entre la
lución del detector no sea perfecta: fuente y el detector).
34 Cambios del punto de trabajo, es decir, cambios en el
●
EFICIENCIA INTRÍNSECA
valor de corriente o tensión a la que trabaja el detector
durante la medida. número de pulsos registrados
● Ruido aleatorio o señal espuria (en general, por «rui- ε int = [6]
número de partículas que inciden
do» se entiende cualquier perturbación que interviene sobre el detector

FIGURA 4-2
A) Definición de resolución de un detector. Para pulsos cuya forma sea una gaussiana con desviación estándar σ, la FWHM es 2,35 σ. B) Función
respuesta de diferentes detectores, de modo que cuanto mayor es el valor de σ, peor es la resolución energética del detector.
CAPÍTULO 4
La eficiencia intrínseca depende esencialmente del ma modelo, en el ejemplo de la figura 4-3A el detector regis-
terial del detector, de la energía de la radiación y del traría m = 4 eventos de las n = 6 interacciones verdaderas.
espesor del detector en la dirección de la radiación inci-
De forma general, si se registran m eventos, el tiempo
dente. Presenta una menor dependencia que la eficiencia
durante el cual el detector no estará operativo será mτ.
absoluta con la distancia entre la fuente y el detector.
Ahora bien, si han llegado al detector n eventos durante
el tiempo que el detector ha permanecido insensi
2.5. Tiempo muerto ble (mτ), el número de eventos verdaderos que se habrán
perdido será nmτ. Por otro lado, el número de eventos per
El tiempo muerto se define como el tiempo mínimo que
didos puede calcularse como n − m, por lo que:
debe transcurrir entre dos eventos para que sean regis-
trados como pulsos diferentes. Esta limitación temporal n – m = nmτ
puede deberse al propio detector, según el proceso físico m [7]
n=
que tenga lugar en él, o la electrónica asociada encargada 1– mτ
del procesado y el registro del pulso.
Debido a la naturaleza aleatoria de los procesos de desin- Modelo paralizable
tegración radiactiva, siempre existe la probabilidad de En el modelo paralizable, los eventos que tienen lugar
que se pierda algún evento verdadero si este ocurre rápi- durante el tiempo muerto no sólo no son registrados,
damente después del anterior, de manera que estén muy sino que extienden el tiempo muerto otro periodo τ, y
próximos entre sí. Esta situación se agrava en el caso de por tanto se produce la pérdida de los eventos que tienen
altas tasas de contaje, de manera que si se desea realizar lugar a continuación, como se observa en la figura 4-3A.
unas medidas de contaje precisas, deben ser corregidas Continuando con el ejemplo anterior, sólo se registrarían
por las pérdidas debidas al tiempo muerto. m = 3 de los n = 6 eventos verdaderos.
MODELOS DE TIEMPO MUERTO En este caso, los periodos de tiempo muerto no tienen
Son modelos que permiten conocer el número real de una longitud fija, por lo que no puede aplicarse el mismo
eventos, n, a partir del número de pulsos registrados, m, y argumento que en el modelo no paralizable. La expre-
el tiempo de resolución del sistema o tiempo muerto (τ). sión que relaciona el número de eventos registrados, m,
con el número de eventos verdaderos, n, es:
Modelo no paralizable
Si τ es el tiempo que dura un evento verdadero, y por m = n e -nτ [8] 35
tanto el tiempo durante el cual el detector no está opera-
tivo, los eventos que tengan lugar durante ese intervalo En la figura 4-3B se representa la tasa de impulsos regis-
temporal se perderán y no tendrán ningún efecto sobre trados, m, versus la tasa de eventos verdaderos, n. Cuando
el comportamiento del detector. De acuerdo con este las tasas son bajas, los dos modelos dan los mismos
FIGURA 4-3
A) Modelos de tiempo muerto para un detector de radiación; τ es el tiempo que dura un evento verdadero y durante el cual el detector no está operativo.
B) Variación de la tasa de contaje observada, m, en función de la tasa verdadera, n, según si la respuesta del detector se ajusta al modelo paralizable
o no paralizable.
PARTE 1
resultados. Para una tasa observada de m = 1/τ, el sis-

tema no paralizable se aproxima a un valor asintótico
que representa la situación en la que el contador apenas
tiene tiempo para finalizar un periodo muerto antes
de comenzar con el siguiente, mientras que para esa
misma tasa se observa un máximo en m para el sistema
paralizable. En los sistemas de contaje que se comportan
según modelos paralizables, tasas de interacción verda-
deras muy altas dan lugar a una extensión del tiempo
muerto a continuación del evento inicial registrado, y
por tanto se contabilizan muy pocos eventos verdade-
ros. Además, pueden cometerse errores al interpretar
FIGURA 4-4
los datos de contaje, ya que hay dos posibles tasas de Ionización producida por la radiación ionizante al atravesar el gas
interacción verdaderas, n1 y n2, correspondientes a una que contiene el detector. La aplicación de un campo eléctrico permite
tasa observada, m1. la colección de carga hacia sus respectivos electrodos.
3. TIPOS DE DETECTORES eléctrico en el interior del volumen del detector. Dicho

Los detectores pueden clasificarse atendiendo a distintas campo eléctrico, a su vez, da lugar a una fuerza electros-
razones, de modo que un mismo detector puede estar tática que mueve a los iones positivos hacia el electrodo
incluido dentro de más de una categoría. A continuación negativo (cátodo), y a los electrones hacia el electrodo po
se indica la clasificación de los detectores atendiendo a sitivo (ánodo), generando una corriente eléctrica cuya
diferentes criterios: intensidad estará relacionada con la intensidad de la
radiación ionizante que la ha producido. El esquema ge
● El principio físico o químico utilizado: ionización
neral de un detector de ionización gaseosa se muestra
gaseosa, centelleo, semiconductor, película radio-
en la figura 4-4. El tiempo que tardan los iones en llegar
gráfica o radiocrómica, y termoluminiscencia (TLD).
a su correspondiente electrodo es del orden de milise-
● Procedimientos de medida:
● Activos: el sistema electrónico de lectura está activo
gundos, que es un tiempo muy largo. Sin embargo, el
36 tiempo de colección para los electrones es del orden de
durante la irradiación. Ejemplo: detector Geiger-
microsegundos, es decir, unas mil veces menos, debido
Müller (GM).
● Pasivos: el proceso de lectura del detector ocurre
a su menor masa.
con posterioridad a la irradiación. Ejemplo: TLD. Para que se forme un par ion-e−, la partícula ionizante
● Tecnología: debe transferir una cantidad mínima de energía, que en
● Directos: la señal es la resultante de colectar los principio bastaría con que fuera igual a la energía necesa-
portadores de carga producidos por la radiación ria para arrancar a un electrón ligado de una de sus capas
ionizante. Ejemplo: cámara de ionización. (10-20 eV). Sin embargo, la partícula incidente, además
● Indirectos: se aprovecha la señal producida por de perder su energía creando pares ion-e−, también puede
otras transformaciones causadas por la radiación perderla mediante procesos de excitación, es decir, un
ionizante en el medio, como por ejemplo la exci- electrón de una molécula del gas pasa a ocupar un
tación de estados ópticos, la modificación de nive- estado ligado de mayor energía. Por tanto, la energía
les electrónicos de la red cristalina, etc. Ejemplo: promedio, W, necesaria para producir un par ion-e −,
película radiográfica. es ligeramente mayor que la energía de ionización. En
● Utilización: detectores para dosimetría del haz de principio, W depende del tipo de gas y del tipo y la ener-
radiación, monitores de radiación ambiental, moni- gía de la radiación; no obstante, se ha observado expe-
tores de contaminación y dosímetros personales. rimentalmente que permanece constante para muchos
gases y diferentes tipos de radiación, tomando un valor
W ≈ 30-35 eV. Si W es aproximadamente constante para
3.1. Detectores de ionización gaseosa un tipo de radiación dada, la energía depositada será
La ionización de un gas es el efecto físico en el cual se proporcional al número de pares ion-e −formados, y
basan estos detectores. Cuando una partícula, directa- puede calcularse dicha energía si se conoce la cantidad
mente o indirectamente ionizante, atraviesa un gas, crea de pares de iones.
a lo largo de su camino moléculas excitadas e ionizadas.
En el proceso de difusión del ion y el e− hacia sus res-
La ionización de una molécula neutra da lugar a la crea-
pectivos electrodos pueden producirse varios fenómenos
ción de un ion positivo y un electrón libre, denominado
que hacen que la carga original generada por la radiación
par ion-electrón (ion-e−). Con ello, el gas que al inicio se
ionizante no sea totalmente colectada:
comportaba como un aislante eléctrico pasa a ser parcial-
mente conductor, de manera que al aplicar una tensión ● Colisiones con transferencia de carga: cuando
de polarización a los electrodos se genera un campo un ion positivo choca con una molécula neutra, se
CAPÍTULO 4
transfiere un electrón de dicha molécula al ion; por

otro lado, los e−, al colisionar con una molécula neu-
tra, pueden acoplarse a ella, formando un ion negati-
vo. Como resultado de ambas colisiones desaparece
el par ion-e− original y se forman iones negativos. Por
ejemplo, el oxígeno es un gas que capta electrones
con mucha facilidad, con lo cual los electrones que se
difunden en aire se convierten rápidamente en iones
negativos. En contrapunto, el nitrógeno, el hidrógeno
y los gases nobles se caracterizan por un coeficiente de
acoplamiento de electrones muy bajo, y por tanto, en
estos gases, los electrones continúan su camino como
electrones libres.
● Recombinación: es una colisión entre un ion positivo
y un e− libre, en la cual el e− es capturado por el ion
positivo volviendo de nuevo al estado de carga neutra. FIGURA 4-5
Alternativamente, un ion positivo puede sufrir una Diferentes zonas de funcionamiento de un detector de ionización gaseosa
colisión con un ion negativo, en la cual el electrón en función de la diferencia de potencial aplicada a sus electrodos.
extra se transfiere al ion positivo y ambos iones son
neutralizados. En los dos casos, la carga representa-
da por el par ion-e− original se pierde y, por tanto,
no contribuye a la señal. La tasa de recombinación una colisión adquieren una energía cinética importante.
dependerá de la densidad de pares ion-e− y del voltaje Si esta energía es mayor que la energía de ionización de
aplicado. la molécula neutra del gas, es posible crear un par ion-e−
adicional en cada colisión, denominada ionización
ZONAS DE FUNCIONAMIENTO DE UN DETECTOR secundaria. El electrón liberado en la ionización secun-
DE IONIZACIÓN GASEOSA daria, a su vez, será acelerado por el campo eléctrico, con
lo que sufrirá nuevas colisiones que provocarán nuevas
El parámetro esencial para determinar el comportamiento ionizaciones. De esta manera, el proceso de multiplica-
de un detector de gas es la diferencia de potencial (ddp) ción del gas tiene lugar en forma de cascada, en la que 37
o tensión aplicada entre sus electrodos. De acuerdo cada electrón libre creado en una colisión puede crear
con la figura 4-5, se distinguen las siguientes zonas de más electrones libres en el mismo proceso. La avalancha
funcionamiento. formada en el proceso de multiplicación de un electrón
Zona de recombinación se muestra en la figura 4-6A. En esta región, la multipli-
Si no se aplica ninguna tensión al detector, no se detec- cación del gas es lineal, con lo que la carga colectada será
tará ninguna corriente, ya que no existe campo eléctrico, proporcional al número de iones originales creados por
y los iones y los electrones desaparecerán por recombi- la radiación incidente. El factor de proporcionalidad se
nación o difusión en el volumen activo del detector. Al denomina factor de multiplicación, M, que se define como
aplicar un potencial no muy elevado (menos de unos el número de pares de iones secundarios producidos por
100 V) aparecerá un campo eléctrico, pero no lo bastante cada primario:
intenso como para evitar la recombinación, con lo cual
la carga colectada es menor que la representada por los Q = e n0 M [9]
pares ion-e− originales.
Zona de saturación o zona de las cámaras donde Q es la carga total, n0 son los pares ion-e− origi-
de ionización nales y M es el factor de multiplicación. Para contadores

proporcionales es del orden de 1-104.
Para un voltaje aplicado lo suficientemente alto (100-400 V),
el campo eléctrico será lo bastante intenso como para Zona de proporcionalidad limitada
poder despreciar la recombinación, y por tanto todas las Si se sigue aumentando la ddp se introducen efectos no
cargas creadas en el proceso de ionización alcanzarán los lineales. Los más importantes están relacionados con los
electrodos. En la figura 4-5 se observa que un aumento iones positivos que también son creados en las ioniza-
de la tensión no supone un aumento de la corriente, ya ciones secundarias. Al aumentar la tensión aplicada, el
que todas las cargas han sido colectadas. Esta es la zona factor de multiplicación se hace muy grande (M ≈ 106),
de trabajo de las cámaras de ionización. la cantidad de iones secundarios aumenta considera-
Zona de proporcionalidad estricta blemente y deja de existir proporcionalidad entre la carga
colectada y el número de iones primarios.
Si se continúa aumentando la tensión, llega un momento
en que se produce el fenómeno conocido como multi Zona Geiger-Müller
plicación del gas: los electrones libres son acelerados por Si se continúa aumentado la tensión, el factor de mul-
el campo eléctrico aplicado, de modo que cuando sufren tiplicación toma un valor muy elevado (M ≈ 1010), de
PARTE 1
FIGURA 4-6
A) Avalancha de ionizaciones secundarias disparadas por un solo electrón en la zona de proporcionalidad estricta. B) Mecanismo por el cual se disparan
avalanchas adicionales en una descarga Geiger. Los fotones por interacción fotoeléctrica en otro punto del gas (1) o en la superficie del cátodo (2) liberan
un nuevo electrón que, en su migración hacia el ánodo, dispara una nueva avalancha.
modo que se produce un verdadero alud electrónico. través de ventanas suficientemente delgadas, debido
En este caso, el valor de la carga colectada es constante a su mayor poder de penetración. La eficiencia de la
e independiente del número de iones primarios, de la detección para fotones es muy baja, de alrededor de
partícula incidente y de la tensión aplicada. En esta zona un 1%, mientras que la eficiencia de detección para
operan los detectores Geiger-Müller. partículas a y b es del 100%. En general, ofrecen muy
Zona de descarga continua poca resolución energética.
● Dosimetría. Las CI utilizadas para tal fin están cons-
Para tensiones aplicadas muy elevadas, el detector se truidas con paredes de un material equivalente a aire,
38 hace inestable y entra en un régimen de descarga semi- plástico o aluminio. Estas cámaras proporcionan
autónoma, haciéndose inestable porque los iones posi- medidas relativamente exactas de exposición para
tivos, fuertemente acelerados, arrancan electrones del rayos gamma cuya energía sea lo bastante alta como
cátodo y se origina una descarga en cadena. para poder despreciar la atenuación de las paredes,
pero lo suficientemente baja como para conseguir el
CÁMARAS DE IONIZACIÓN equilibrio electrónico. En el caso particular de que
·,
Una cámara de ionización (CI) es un detector de gas en la CI sea equivalente a aire, la tasa de exposición, X
el cual la tensión aplicada (V∼10-100 V) se sitúa en la se obtiene simplemente dividiendo la corriente de
zona de saturación. En una cámara de ionización ideal, ionización saturada, IS, por la masa, M, contenida en
toda la carga generada por ionización es registrada, sin el volumen activo del detector:
que haya recombinación ni multiplicación. Las cámaras • IS
de ionización suelen trabajar en modo corriente y son X= [10]
un detector activo. M
La geometría de las CI suele ser plana o cilíndrica, y donde M es la masa de aire que debe ser corregida por
contienen en su interior aire a presión de una atmósfera. factores de presión y temperatura si la medida no se
La corriente de ionización generada por la interacción realiza en las condiciones estándar en que se calibró la
de la radiación es muy pequeña para poder ser medida; cámara (P = 1,013 105 Pa y T = 273,15 K).
por ejemplo, una partícula beta produce unos 1.000 pa También pueden realizarse medidas de dosis absorbida,
res de iones, lo que da lugar a un pulso de salida de como se explicará en el capítulo 10.
unos cuantos milivoltios. Por este motivo, las CI suelen
ir acompañadas de dispositivos de amplificación.
CONTADORES PROPORCIONALES
Las cámaras de ionización se utilizan para:
Un contador proporcional es un detector de gas en el
● Detección de radiación X, radiación gamma y radia- cual la tensión aplicada se sitúa en la zona proporcional.
ción alfa y beta. Puesto que la radiación alfa es de muy Habitualmente trabaja en modo pulso y es un detector
corto alcance, es necesario que la fuente radiactiva se activo. Debido al fenómeno de multiplicación del gas, la
sitúe en el interior de la cámara, sobre uno de sus elec- carga se amplifica dentro del propio detector generando
trodos (cámaras planas). Sin embargo, la detección pulsos del orden de 0,1 V, aunque todavía se requiere la
de partículas beta se consigue para fuentes externas a amplificación de la señal.
CAPÍTULO 4
Los contadores proporcionales suelen ser cilíndricos Los pulsos típicos de un G-M representan una cantidad
(geometría coaxial), es decir, el ánodo es un fino cable inusualmente grande de carga colectada; se forman
(0,02-0,1 mm de diámetro) que se sitúa a lo largo del sobre unos 109-1010 pares de iones en la descarga que se
eje de un cilindro hueco que funciona como cátodo, y traducen en un pulso de salida de aproximadamente 1 V.
el gas que se encuentra en el volumen activo del detector Esta amplitud tan grande del pulso de salida permite
suele ser un gas noble. simplificar la electrónica asociada, de modo que puede
eliminarse la etapa de amplificación previa.
Como ya se ha indicado, el fenómeno de multiplicación
del gas se basa en las ionizaciones secundarias produci- Los gases utilizados para un contador G-M son los
das en las colisiones de los electrones con las moléculas mismos que para un contador proporcional. Los más
neutras del gas del detector. Pero además de las ioniza- empleados son los gases nobles, como el helio o el argón.
ciones, también se producen excitaciones de las molécu- Al gas noble se le añade otro gas, también denominado
las que posteriormente decaerán al estado fundamental gas quench, para evitar la generación de múltiples pulsos
mediante la emisión de fotones visibles o ultravioleta mediante el mecanismo de colisiones con transferencia
(UV). Estos fotones, a su vez, pueden producir nuevas de carga. Cuando los iones de argón llegan al cátodo y
ionizaciones, lo que conduce a una pérdida de la propor- se neutralizan, quedan en estado excitado y liberan foto-
cionalidad o a la aparición de pulsos espurios, o ambas nes UV que al propagarse producen fotoelectrones, los
cosas. En la práctica, para evitar estos fenómenos, lo que cuales generan nuevas avalanchas que dan lugar a pulsos
se hace es añadir al gas una pequeña cantidad de otro espurios. Sin embargo, si estos iones de argón colisionan
gas poliatómico, como por ejemplo el metano, para con las moléculas del gas quench, son neutralizados al
que absorba dichos fotones. A este componente se le transferir su carga positiva a dicha molécula, que queda
denomina gas quench o extintor. ionizada positivamente. Ahora es el ion positivo del gas
quench el que continúa su camino hacia el cátodo, de
La proporcionalidad que existe entre la altura del pul-
manera que, al ser neutralizado, el exceso de energía
so y la ionización inicial permite utilizar al detector
da lugar a la disociación de la molécula compleja, en
para distinguir entre partículas de diferentes energías y
lugar de liberar un electrón de la superficie del cátodo,
poder ionizante, es decir, puede emplearse como espec-
y por consiguiente no se forman avalanchas adicionales
trómetro. También puede utilizarse como monitor de
en el tubo. El gas quench utilizado suele ser moléculas
radiación.
orgánicas. Debido a que estas se disocian para evitar
que el contador entre en descarga continua, el gas va
CONTADORES GEIGER-MÜLLER 39
desapareciendo gradualmente durante el tiempo de vida
Los contadores Geiger-Müller (G-M) son contadores de del tubo.
gas en los que la tensión aplicada se sitúa en la zona
Geiger-Müller. Trabajan en modo pulso y son detectores El principal inconveniente de un G-M es su largo tiempo
activos. muerto (50-300 ms), lo que implica que este tipo de
detectores sólo puedan utilizarse para tasas de contajes
A diferencia de los contadores proporcionales, en los relativamente bajas.
que cada electrón del par ion-electrón produce una
avalancha que es independiente de la avalancha produ- La eficiencia de un contador Geiger es sólo del orden
cida por otro electrón asociado con el evento ionizante del 1-2% para la radiación gamma, mientras que para la
original, en un G-M cada avalancha puede, a su vez, radiación beta es del 100% debido al relativamente inten-
producir una segunda avalancha en un punto diferente so poder ionizante de dichas partículas. Los contadores
dentro del tubo. Estas segundas avalanchas son produ- Geiger se usan sobre todo para la detección de radiación
cidas por los fotones emitidos por las moléculas de gas gamma o de partículas beta; para la detección de la primera
excitadas que adquirieron dicho estado como conse- están provistos de paredes metálicas o de vidrio, debido
cuencia de las colisiones con los electrones primarios. al gran poder de penetración de esta radiación.
Como se observa en la figura 4-6B, la avalancha Geiger

crece de forma que envuelve al ánodo, independien- 3.2. Estructura de bandas en los sólidos
temente de la posición en la que tuvo lugar el evento
ionizante inicial. Hasta ahora se han descrito detectores en los cuales el
medio físico en que se producen los procesos de inte-
Puesto que una descarga Geiger finaliza una vez que se
racción de la radiación se encuentra en estado gaseoso.
desarrolla una determinada carga total, con independen-
Sin embargo, en los detectores que se van a detallar en
cia del número de pares ion-e− creados por la radiación
los siguientes apartados, el medio empleado para la
ionizante incidente, todos los pulsos tienen la misma
detección se encuentra en estado sólido. Es necesario
amplitud y, por tanto, no proporcionan ninguna informa-
conocer la estructura o la organización de los átomos en
ción sobre las propiedades de la radiación incidente. Por
un sólido para poder entender el fenómeno físico que se
este motivo, los contadores G-M se usan como monitores
produce como consecuencia de la interacción.
de radiación y no pueden utilizarse para espectroscopia,
ya que pierden toda la información de la cantidad de Los átomos que componen un material sólido se dis-
energía depositada por la radiación ionizante. tribuyen en una red cristalina periódica, de manera que
PARTE 1
FIGURA 4-7
A) Disposición de los átomos o moléculas de un sólido en
una red periódica que da lugar a una estructura cristalina
cúbica. B) Según el tamaño del gap (separación entre la
banda de valencia y la banda de conducción), los sólidos
pueden clasificarse en aislantes, semiconductores
y conductores.
los distintos niveles de energía se establecen en bandas La energía necesaria para crear un par electrón-hueco se
de energías permitidas para los electrones, separadas por denomina energía de ionización. Esta energía es mucho
gaps o bandas de energía prohibidas. La banda inferior se más pequeña en los semiconductores (3,76 eV en el Si
denomina banda de valencia, en la que todos los elec- y 2,76 eV en el Ge) que en los detectores de gas, en los
trones se encuentran ligados en un lugar específico de que son necesarios 30 eV para crear un par ion-elec-
la red cristalina, mientras que en la banda de energía trón. Es por este motivo, y por la mayor densidad que
superior, denominada banda de conducción, los elec- presentan, por lo que el número de portadores de carga
trones están libres y pueden moverse por toda la red que se genera en un semiconductor es 10 veces mayor que
cristalina. Son estos electrones los que contribuyen a la el que se genera en un detector de gas, para la misma ener
conductividad eléctrica del material. Las dos bandas se gía depositada. Esto permite que los detectores construi
40 encuentran separadas por un gap, cuyo tamaño deter- dos con semiconductores tengan mejor resolución en
mina si el material se clasifica como aislante, semicon- energía, y debido a su menor tamaño ofrecen mejor re
ductor o conductor, como se observa en la figura 4-7. En solución espacial.
ausencia de excitación térmica, tanto los aislantes como
A diferencia de los sólidos utilizados para los detectores
los conductores tienen la banda de valencia completa-
termoluminiscentes, interesa que los semiconductores
mente llena y la de conducción completamente vacía.
sean lo más puros posible, es decir, que estén libres
Cuando los electrones adquieren la energía suficiente
de defectos y trampas para evitar que atrapen a los
para pasar a la banda de conducción, en la banda de
portadores (electrones y huecos) y se produzca una
valencia quedan disponibles unos estados de energía
colección incompleta de carga. Ofrecen una respuesta
denominados huecos. Un hueco es la ausencia de un
directa, aunque necesitan etapas de amplificación, y
electrón, el cual puede considerarse como una partícula
una respuesta temporal muy buena, es decir, son muy
de características similares a las de un electrón, pero
rápidos (el tiempo de colección de carga es del orden
cargada positivamente.
de nanosegundos).
El gap en los aislantes tiene un ancho de unos 5 eV o más,
Los detectores de Si se utilizan para espectroscopia de
pero en los semiconductores el gap es de 1-3 eV. El ta
partículas alfa y fragmentos de fisión; en general, se usan
maño o ancho del gap también puede depender de la
para espectroscopia de partículas cargadas. Los detectores
temperatura.
de Ge se utilizan para medidas de radiación gamma.
Entre los inconvenientes que presentan los detectores de
3.3. Detectores de semiconductor semiconductor, cabe mencionar:
El principio de funcionamiento de los semiconducto- ● Están limitados a pequeños tamaños.
res puede asemejarse al de las CI. Cuando la radiación ● Se degradan debido a la radiación. El daño más
ionizante incide sobre un semiconductor, da lugar a la común es que un átomo del semiconductor se des-
producción de pares electrón-hueco a lo largo del camino place de su posición en la red cristalina, creándose
de la partícula. El par electrón-hueco creado es análogo una vacante, y por tanto dando lugar a una trampa.
al par ion-electrón producido en los detectores de gas, de Este efecto es más acusado cuando el detector se irra-
manera que al aplicar un campo eléctrico se genera una dia con partículas cargadas pesadas que cuando se
señal eléctrica debida a la migración de los electrones y irradia con partículas beta o rayos gamma.
los huecos hacia sus respectivos electrodos. ● Son muy caros.
CAPÍTULO 4
FIGURA 4-8
Esquema de un detector de centelleo de NaI-Tl. Se muestran los elementos básicos de un tubo fotomultiplicador.
● Los detectores de semiconductor empleados para ● Fluorescencia: el intervalo de tiempo entre los dos
espectroscopia necesitan refrigeración1. pasos es corto (menor de 10−8 s); es decir, la emisión
● Los semiconductores empleados para dosimetría de de luz se produce inmediatamente después de que el
un haz de radiación presentan una sobrerrespues- material ha sido excitado. 41
ta a bajas energías, y dependencia angular y con la ● Fosforescencia: el intervalo de tiempo que transcurre
temperatura. entre la absorción y la reemisión de la energía es largo
(muchas horas).
En ambos casos, la energía emitida en forma de luz es
3.4. Detectores de luminiscencia casi siempre de menor energía, es decir, de una longitud
La luminiscencia es la propiedad que presentan algu- de onda más larga que la de la luz excitante.
nos materiales por la cual son capaces de emitir luz al Basándonos en estas propiedades de los materiales,
absorber energía. Existen distintos tipos de luminiscencia pueden construirse dos tipos de detectores: detectores
dependiendo de cuál sea el tipo de excitación causante de centelleo, en los que interesa que el tiempo de desex-
del fenómeno. Por ejemplo, la luminiscencia estimulada citación y de emisión de luz sea corto, y detectores de
ópticamente es un tipo de luminiscencia causada por luz; termoluminiscencia.
o la termoluminiscencia, en la cual la absorción de calor
por el material es la causa de la emisión de luz posterior.
Este proceso tiene dos pasos: en el primero, la energía DETECTORES DE CENTELLEO

incidente hace que los electrones de los átomos que com- La figura 4-8 muestra los componentes principales de
ponen la red cristalina del material absorbente se exciten y un detector de centelleo: el cristal centelleador, el tubo
salten de una banda a otra de mayor energía; en el segun- fotomultiplicador y la electrónica asociada.
do, los electrones «caen» de nuevo a su estado original Cristal centelleador
emitiendo un fotón de luz. Según el intervalo de tiempo
Se encarga de transformar la energía de la radiación
que transcurra entre los dos pasos se distingue entre:
ionizante incidente en fotones de luz visible o UV. El
material de centelleo ideal debería reunir las siguientes
1
Debido al pequeño gap del Ge (0,7 eV), los electrones que se encuen- cualidades:
tran en la banda de valencia podrían pasar a la banda de conducción
simplemente por agitación térmica a temperatura ambiente. Esto ● Alta eficiencia de centelleo: la fracción de la energía de
daría lugar a la aparición de corrientes eléctricas que no se deben la radiación incidente que se convierte en luz visible
a la colección de los pares electrón-hueco generados por la radia-
ción incidente, y que por tanto contribuyen a aumentar el ruido.
debe ser elevada, es decir, la situación ideal sería aque-
Para evitar estas corrientes, lo que se hace es refrigerar el detector lla en que toda la energía de la partícula incidente se
mediante nitrógeno líquido, que se encuentra a 77 K (−196,16 ˚C). convirtiera en luz.
PARTE 1
● La conversión debería ser lineal: el número de foto- Tubo fotomultiplicador

nes obtenidos debería ser proporcional, en el mayor El tubo fotomultiplicador (FM) se encarga de trans-
rango posible, a la energía depositada por la partícula formar la luz procedente del cristal de centelleo en una
incidente. señal eléctrica sin añadir una gran cantidad de ruido
● El cristal debería ser transparente a la longitud de aleatorio a dicha señal. El tubo FM es una ampolla cilín-
onda de su propia emisión para que tenga lugar una drica de vidrio en la que se ha hecho un vacío eleva-
buena colección de luz. do, y está constituido por los siguientes componentes
● El tiempo de decay (desexcitación) de la luminiscencia (v. fig. 4-8):
inducida debería ser corto para que la señal de los
pulsos pueda ser generada rápidamente. ● Fotocátodo: es el encargado de convertir la luz (los
● El material debe ser de buena calidad óptica, poseer fotones) incidente en electrones de baja energía (pro-
un número atómico elevado para favorecer la absor- ceso de fotoemisión). Este proceso puede considerar-
ción de energía, y su espesor debe ser, en lo posible, se que tiene lugar en tres pasos:
● Se absorbe el fotón incidente, el cual transfiere su
igual al alcance máximo, si se trata de partículas car-
gadas, o del mayor espesor posible para radiación energía a un electrón del material fotoemisivo del
gamma. que está construido el fotocátodo.
● El electrón migra hacia la superficie.
● El índice de refracción debería ser próximo al del
● El electrón adquiere la energía suficiente para
vidrio (n = 1,5) para que tenga lugar un acoplamiento
efectivo entre la luz de centelleo y el tubo fotomulti- abandonar la superficie del fotocátodo.
plicador. ● Multiplicador de electrones: consiste en una serie de
electrodos, llamados dinodos, polarizados positiva-
Los materiales centelladores pueden ser orgánicos o inor- mente respecto al fotocátodo con tensiones crecientes
gánicos. Los centelladores inorgánicos más utilizados son de unos 100 V. Los electrones procedentes del foto-
los haluros alcalinos, de los cuales el más empleado en cátodo golpean al primer electrodo o dinodo, donde
la práctica es el yoduro de sodio impurificado con talio cada uno de ellos produce por ionización secundaria
(NaI-Tl). El Tl es una impureza incorporada al cristal varios electrones por cada electrón inicial que impacta
de NaI para conseguir que la longitud de onda de los sobre dicha superficie. A continuación, este nuevo
fotones emitidos se encuentre en la zona espectral de grupo de electrones incidirá sobre el siguiente dinodo,
máxima sensibilidad del fotomultiplicador. A este tipo que se encuentra polarizado a un potencial positivo
de impurezas se las denomina activadores. Los materiales mayor que el anterior, dando lugar a una nueva multi-
42 inorgánicos proporcionan una gran cantidad de fotones plicación de los mismos. Esta secuencia continúa
y son muy lineales2; sin embargo, su respuesta temporal hasta que se alcanza el último dinodo, donde ahora
es muy lenta. Entre las propiedades más significativas del el pulso de electrones es un millón de veces mayor
NaI-Tl cabe destacar: que el original procedente del fotocátodo. En este
● Excelente eficiencia de detección (60%). Su res- punto, los electrones son colectados en el ánodo, que
puesta, en un amplio rango de energías de electrones se encuentra al final del tubo, para formar el pulso
y rayos gamma, es lineal. electrónico.
● Puede fabricarse en una amplia gama de tamaños y
formas. DETECTORES TERMOLUMINISCENTES
● El relativamente alto número atómico del yodo Los detectores termoluminiscentes (TLD) están basados
(Z = 53) asegura que tengan lugar procesos de absor- en el fenómeno de la termoluminiscencia, por el cual
ción fotoeléctrica, lo que hace que presente una alta determinados materiales son capaces de emitir fotones
eficiencia de detección intrínseca. cuando son estimulados térmicamente, es decir, cuando
● Como inconveniente, es un material higroscópico, es son calentados.
decir, que absorbe agua cuando se encuentra en con-
tacto con la atmósfera, lo que hace que se deterioren Los materiales termoluminiscentes se caracterizan por
su estructura y transparencia. Para evitarlo, el cristal tener una gran cantidad de trampas (estados de energía
se encapsula dejando una ventana de vidrio trans- que se encuentran en una región prohibida), a diferen-
parente que permite la salida de los fotones visibles cia de los materiales de centelleo, que se procura que
generados. estén libres de impurezas. Si las trampas se introducen
de manera artificial, se habla de cristales dopados o
Los centelladores orgánicos son en general más rápidos activados.
que los inorgánicos, pero producen menos luz. Los mate-
riales pueden ser plásticos o cristales, o estar en estado Cuando el material termoluminiscente es expuesto
líquido. Suelen utilizarse para espectrometría beta y a radiaciones ionizantes, un electrón puede adquirir
detección de neutrones rápidos. la energía suficiente para pasar a otros estados de ma
yor energía, dando lugar a la formación de un par elec
trón- hueco (fig. 4-9A). Los electrones y los huecos produci
Se dice que la respuesta de un detector es lineal cuando es proporcional
2 dos pueden recombinarse de inmediato con un portador
al estímulo o factor externo que la produce. de signo opuesto, o quedar atrapados en las trampas a
CAPÍTULO 4
FIGURA 4-9
A) Debido a la radiación ionizante, un electrón adquiere la energía suficiente para pasar a un estado de mayor energía (indicado por las líneas de color
naranja) y dar lugar a la formación de un par electrón-hueco. De manera análoga ocurre con el hueco formado (líneas azules). B) Emisión de un fotón
termoluminiscente debido a la recombinación de un electrón con un hueco situado en una trampa (izquierda) o a la transición de un electrón que se
encontraba en una trampa a un estado de menor energía (derecha), tras ser calentado el material.
lo largo del cristal. Si el electrón queda atrapado en una fotones emitidos puede emplearse para conocer la dosis
trampa, para poder ser liberado necesita algún mecanis- absorbida recibida por el detector. Para ello se emplea
mo que le aporte energía, que en el caso de los materiales la curva de brillo o curva termoluminiscente (intensidad de
termoluminiscentes se consigue por medio del calenta- la luz emitida en función de la temperatura), de modo
miento del material. Cuando el electrón es liberado pasa que el área bajo la curva está relacionada con la dosis
a ocupar un estado de menor energía, donde se recombi- absorbida a través de una calibración apropiada. Estos 43
na con un hueco y, debido a tal desexcitación, se emite detectores se utilizan ampliamente como dosímetros
un fotón. De manera análoga, ocurre lo mismo con los personales (fig. 4-10).
huecos (figura 4-9B). El número total de fotones es un
indicador del número original de pares electrón-hueco El sistema termoluminiscente
creados por la radiación, ya que idealmente la cantidad Para que un material termoluminiscente pueda ser
de luz emitida es proporcional al número de electro- utilizado como detector, necesita unos dispositivos
nes que quedaron atrapados. Por tanto, el número de adicionales a partir de los cuales pueda obtenerse una
FIGURA 4-10
Detector termoluminiscente de solapa utilizado para dosimetría personal. En la imagen de la izquierda se muestra el contenido del dosímetro, donde puede
apreciarse que el detector son pequeños cuadrados de material termoluminiscente.
PARTE 1
lectura. Estos dispositivos son un calentador y un tubo eléctrica. Esta señal será proporcional a la dosis recibida y
FM. La misión del calentador es liberar los electrones y a la energía óptica suministrada en el proceso de lectura.
los huecos de las trampas, y la del tubo FM es la misma
El material del que está compuesto el detector, así como
que en los detectores de centelleo.
la longitud de onda del láser empleado como estímulo
Materiales termoluminiscentes óptico, dependen de la aplicación que vaya a darse al
A la hora de elegir un material termoluminiscente deben detector. Por ejemplo, los CR utilizados para dosime-
tenerse en cuenta dos aspectos: tría in vivo están compuestos de pequeños cilindros
alargados de 0,4 mm × 3 mm de alúmina dopada con
● La profundidad de las trampas: si son poco profundas,
carbón o Al2O3:C, y el rango de luz del láser empleado es
el número de portadores atrapados por unidad de
de 500-550 nm. Sin embargo, los CR utilizados en radio-
exposición será muy alto. Sin embargo, tal material
grafía digital utilizan compuestos como el BaFBr:Eu 2+
será muy inestable, ya que incluso a temperatura
depositado en capas de unos 200 mm, y la excitación
ambiente las trampas podrían ser liberadas. En este
se realiza con un diodo láser con una longitud de onda
caso, se dice que el material muestra un gran fading o
media de 650 nm.
decaimiento. Un ejemplo de este tipo de material es
el CaSO4:Mn (el Mn es el activador).
● El número atómico del material: el FLi es el material 3.5. Detectores de película
más utilizado debido a su bajo número atómico
(Zefectivo = 8,2), que es muy similar al del tejido, lo PELÍCULA RADIOGRÁFICA
que hace que sea muy apropiado para dosimetría per- La película radiográfica está constituida por una lámina
sonal. Por otro lado, cabe destacar que el FLi presenta de plástico transparente, habitualmente de poliéster,
un fading despreciable, al tener las trampas más pro- llamada base, sobre la que se deposita la emulsión sensible
fundas que el CaSO4:Mn, y que factores ambientales, a la radiación, la cual se protege de daños mecánicos
como la luz o la temperatura, no provocan grandes mediante unas láminas conocidas como superrecubri
cambios en su respuesta. miento. La emulsión puede estar dispuesta en una o en
Entre las propiedades comunes a todos los materiales las dos caras de la base, como aparece en la figura 4-11A.
TLD cabe destacar: La emulsión es una mezcla de gelatina y sales de plata,
● Se ven influenciados por las condiciones ambientales: habitualmente halogenuros de plata como el bromuro
44 temperatura, humedad y nivel de radiación de fondo. o yoduro de plata (AgBr o AgI). La gelatina es un medio
● Son reutilizables y duraderos: una vez que los dosíme- transparente, para permitir la transmisión de la luz, y
tros han sido irradiados y se ha obtenido la curva porosa para que los productos químicos que intervienen
termoluminiscente, se les somete a un nuevo calen- en el proceso de revelado puedan llegar a las sales de
tamiento a temperaturas muy altas para devolverlos plata, que son el material sensible de la emulsión y con
a su estado original. las que interaccionan los rayos X para formar la imagen
● Amplia gama de formatos: pueden presentarse de radiográfica. En las placas de rayos X con fines médicos,
forma sólida o en polvo, y en tamaños muy variados. el 90-99% de las sales son de bromuro de plata (AgBr)
● Son detectores de lectura indirecta. y el 1-10% son de yoduro de plata (AgI). Estos cristales se
caracterizan por tener un número atómico alto (ZI = 53,
SISTEMAS DE LUMINISCENCIA ESTIMULADA ZBr = 35, ZAg = 47), y formas y tamaños diferentes que
ÓPTICAMENTE van desde centésimas a decenas de micras. El tamaño
Es un fenómeno similar al de la termoluminiscencia, de los cristales es directamente proporcional a la velo
pero la excitación para que se liberen las trampas es cidad de la película (sensibilidad de la película a los rayos X)
luminosa y normalmente mediante láser. Estos sistemas e inversamente proporcional a su resolución y con-
encuentran su aplicación en la radiografía digital compu- traste (diferencias entre niveles de grises). Por otro lado,
tarizada (CR)3 y en radioterapia para realizar dosimetría a mayor concentración de cristales, mayor velocidad.
in vivo, o incluso como sistema de imagen portal para Para aumentar la sensibilidad de la emulsión se utilizan
comprobar el correcto posicionamiento del paciente, pantallas intensificadoras que se colocan lo más próximas
sustituyendo a las películas radiográficas convencionales. posible a esta, de manera que este dispositivo transforma
la energía del haz de rayos X en luz visible.
En general, para efectuar el proceso de lectura se envía
luz láser a través de una fibra óptica, de manera que la luz La exposición directa de la película a los rayos X o a la luz
producida en la liberación de las trampas es captada por procedente de las pantallas de refuerzo es lo que va a dar
la fibra óptica y reflejada en el separador de haces hacia lugar a la formación de la imagen latente. Este es un proce-
el fotomultiplicador para su conversión en una señal so microscópico durante el cual, al incidir varios fotones
sobre un cristal, se produce la sensibilidad de este, pero
no da lugar a una imagen visible. Es decir, el aspecto de la
3
Consiste en la obtención de imágenes digitales mediante el empleo
de placas de fósforo fotoestimulable a las que, coloquialmente, se
película es el mismo antes que después de la exposición a
las ha denominado de CR, si bien el sistema de CR comprende no la radiación. A través del proceso de revelado, la imagen
sólo las placas de fósforo sino también el lector de estas. latente se convierte en una imagen visible al transformar
CAPÍTULO 4
FIGURA 4-11
a) Corte transversal de una película radiográfica. b) Curva sensitométrica o curva H&D de una película radiográfica.
los átomos de plata en plata metálica, que es de color La DO se mide con unos equipos denominados densi-
negro y la causante de que se produzcan áreas oscuras tómetros, que pueden ser manuales, automatizados o
en las radiografías reveladas. escáner.
DOSIMETRÍA MEDIANTE PELÍCULA VENTAJAS E INCONVENIENTES

La respuesta de la película radiográfica a diferentes expo- DE LA PELÍCULA RADIOGRÁFICA 45
siciones se manifiesta como distintos grados de ennegre- La película radiográfica puede utilizarse para una gran
cimiento o transmisión de la luz a través de ella. El grado variedad de fines, como por ejemplo para detectar la
de ennegrecimiento puede medirse de manera objetiva presencia o ausencia de radiación, para el control de
por su densidad óptica (DO), que se define como: calidad del equipamiento, para medir la dosis absorbida
en radioterapia o para realizar la dosimetría personal de
DO = log(I0 / I) [11] los trabajadores expuestos, en el campo de la protección
radiológica. En función de cuál sea su uso, pueden des-
donde I0 es la intensidad de luz incidente sobre la placa
tacarse las siguientes ventajas e inconvenientes:
e I es la intensidad transmitida.
A partir del grado de ennegrecimiento o la DO se deduce
● Ventajas:
● Detector sólido y pasivo, es decir, no requiere
la dosis total de radiación recibida tras un calibrado pre-
vio de la película. En una película ideal existiría una rela- sistema electrónico incorporado para realizar la
ción lineal entre la dosis absorbida y la DO; sin embargo, medida.
● Excelente resolución espacial en dos dimensiones.
el comportamiento real está determinado por la curva
característica o sensitométrica de la película. Esta curva es La posición de una partícula incidente queda fijada
la representación gráfica de la DO frente al logaritmo con una imprecisión de 10-3 mm. En el caso de su
de la exposición o la dosis absorbida. También recibe el uso para la obtención de distribuciones de dosis per-
nombre de curva H&D en honor a Hurter y Driffield, que mite discernir altos gradientes de dosis absorbida.
● Simplicidad y bajo coste al proporcionar una señal
investigaron dicha relación. En la curva sensitométrica
pueden distinguirse cuatro tramos empezando desde su directamente visible sin necesidad de electrónica
origen, como se observa en la figura 4-11B: asociada.
● Testimonio permanente de la dosis recibida, y por
● Velo: es la DO de las películas no expuestas a la radia- tanto posibilidad de registro permanente en un
ción, pero sometidas al proceso de revelado. historial dosimétrico.
● Subexposición o talón. ● Detector de partículas cargadas y fotones.
● Gamma o zona de exposición normal: en la que existe ● Inconvenientes:
una relación lineal entre la DO y log (X o D). Es una ● Material inestable frente a las condiciones ambien-
zona útil para realizar la dosimetría. tales (temperatura, humedad, radiación ambiental
● Sobreexposición u hombro. de fondo) que hacen que la película pueda sufrir
PARTE 1
una sensibilización extra, conduciendo a un enne- sometido a la radiación ionizante se polimeriza en una
grecimiento incontrolado durante el revelado y, determinada dirección y adquiere una coloración azul, ya
por tanto, a un error por exceso en las medidas. que el polímero presenta un máximo de absorción para
● Aunque la forma de la curva sensitométrica no una longitud de onda de 636 nm (rojo). Sin embargo,
varía con las condiciones de revelado, el valor de para el ojo humano la película expuesta presenta un
la DO para una dosis absorbida dada depen- color verdoso debido a la presencia del colorante amari-
de fuertemente de la temperatura y del tiempo de llo, como se observa en la figura 4-12B.
revelado.
El polímero absorbe la luz y la transmisión de esta a
● Engorroso proceso de manipulación, revelado y
través de la película, se puede medir con un escáner de
calibrado.
color de sobremesa que permita escanear la imagen en
● Elevado umbral de detección y saturación a altas
RGB (Red Green Blue). Esto es necesario porque la mayor
dosis, lo que supone una mayor imprecisión de la
sensibilidad de la película a la radiación se encuentra
dosis medida si se necesita trabajar en dicho rango.
en canal rojo, y por tanto es la imagen deseable para
● Falta de linealidad en la respuesta.
trabajar. Si bien esto es cierto para un rango de dosis de
● La lectura de la dosis es indirecta, ya que se requie-
0,02-10 Gy, para dosis mayores este canal se satura, con
re un proceso de revelado.
lo cual, en caso de que sea necesario realizar medidas de
● No puede reutilizarse.
dosis de hasta 30 Gy, se emplea el canal verde. El canal
● Pronunciada dependencia de la energía.
azul proporciona información sobre la uniformidad
espacial de la película, y puede ser empleado para reali-
PELÍCULA RADIOCRÓMICA zar correcciones que tengan en cuenta las diferencias de
La película radiocrómica es un nuevo tipo de película espesor de la película empleada para dosimetría.
empleada principalmente para control de calidad en La curva característica o sensitométrica de una película
radioterapia (verificación de tratamientos de pacientes radiocrómica es muy diferente a la de una radiográfica. Si
o control de la unidad de tratamiento), sustituyendo bien en estas hay un tramo en el que existe una relación
a la película radiográfica debido a la desaparición de lineal entre el grado de ennegrecimiento y la dosis, en
estas y del sistema de revelado (conjunto de reveladora las películas radiocrómicas la relación entre el grado de
y líquidos). ennegrecimiento, medido como el valor de gris o valor
La película más empleada es la GAFCHROMIC, que de píxel, y la dosis, no es lineal sino que se ajusta a una
46 ofrece dos tipos: la EBT-2, empleada en el ámbito de la distribución gamma o polinómica, como se indica en
dosimetría en radioterapia, y la RTQA, para control de la figura 4-12C.
calidad del equipamiento. Aunque ambas son válidas Las ventajas más importantes sobre las películas radio-
para el mismo rango de dosis, sus respectivas propieda- crómicas son:
des son diferentes debido a que no están fabricadas de
la misma manera. ● No necesitan proceso de revelado y fijado, y por
tanto se eliminan parámetros de difícil control. No
La película EBT está constituida, al igual que la película
4
obstante, el proceso de calibración y lectura sigue
radiográfica, por una sustrato de poliéster transparente,
siendo relativamente complejo si se pretende obtener
recubierto uniformemente con una capa activa que con-
resultados cuantitativos fiables, aunque aumenta la
tiene un polímero en forma de agujas que en el proceso
fiabilidad como dosímetro relativo.
de fabricación tienden a alinearse en la dirección en que ● Son más fáciles de utilizar, ya que pueden manipular-
se extiende dicha capa. Para proteger la capa activa de
se a la luz ambiente al no ser, en principio, sensibles
daños mecánicos se añade otra lámina de poliéster, pero
a la luz.
de menor espesor que la del sustrato, adherida a la capa ● Presentan mejor respuesta con la energía.
activa mediante una capa adhesiva que le proporciona
una mayor resistencia a la penetración del agua y mejo- Entre los inconvenientes que presentan cabe destacar:
ra sus propiedades mecánicas al cortarla, produciendo
menos daños en los bordes. La figura 4-12A muestra ● Su baja relación señal/ruido en comparación con la
una sección transversal. La película es de color amarillo película radiográfica. Para compensarla se emplean
debido a que se incorpora un tinte de este color en la filtros que mejoran la relación señal-ruido, pero que
capa activa, con el propósito de absorber la radiación degradan la resolución espacial. También se realizan
UV, atenuando así su influencia sobre la capa sensible varias lecturas sucesivas de la imagen para obtener
en un factor 10, y mejorando la tolerancia de la película una imagen promedio. La película se escanea unas
a la exposición a la luz en general. El material sensible tres veces, pero debido a la luz UV a que se ve some-
es un polímero sintético equivalente a tejido, que al ser tida en el proceso de lectura, se producen polimeri-
zaciones adicionales que dan lugar a desviaciones en
el proceso de medida.
Actualmente, el modelo que se encuentra disponible comercialmente
4
son las películas EBT-3, cuya diferencia con las EBT2 es que la capa
● Falta de uniformidad espacial. En el proceso de lectura
activa (30 mm de espesor) se encuentra entre dos capas de poliéster de la película dentro del escáner, ésta dispersa algo de
del mismo espesor (125 mm) eliminándose la capa adhesiva. la luz incidente que tiende a acumularse en la parte
CAPÍTULO 4
FIGURA 4-12
A) Configuración de la película GAFCHROMIC® EBT2. b) 1: película radiocrómica no expuesta a radiación; 2: película irradiada (color verde azulado)
para realizar la verificación de un tratamiento de cabeza y cuello. B) Curva de calibración para la cual los datos experimentales han sido ajustados
a un polinomio de grado 3, según la relación D = a VP3 + b VP2 + c VP + d, donde D es la dosis absorbida y VP es el valor de píxel.
central del escáner. El problema puede solventarse emitirán partículas alfa que, a su vez, producirán corrien-
obteniendo un patrón de corrección espacial del escá- tes de ionización en el gas. Si se desea ampliar el rango
ner para cada lote de películas, obtenido a partir del energético de uso del detector, es decir, que permita 47
escaneo de una película irradiada en un haz uniforme. detectar neutrones rápidos (energía > 0,1 MeV), este
se rodea con un moderador con alto contenido en H,
como el polietileno o la parafina. Este tipo de detectores
3.6. Detectores de neutrones se emplean como monitores de área, y de ahí que su
Debido a que los neutrones carecen de carga eléctrica, no geometría sea cilíndrica para que la respuesta del detector
ionizan directamente la materia y tampoco son desvia- sea igual en todas las direcciones (respuesta isótropa). Se
dos por los campos eléctricos generados por los núcleos conocen con el nombre de detectores tipo Anderson-Braun
y los electrones. Esto hace que puedan atravesar un gran (fig. 4-13A).
espesor de materia sin interaccionar con ella, y por tanto
Puesto que la sección eficaz de la reacción 3He (n,p) es
son indetectables para los detectores de tamaños norma
incluso mayor que la del boro, da lugar a que el 3He sea
les. La medida de neutrones se lleva a cabo mediante
una alternativa atractiva para la detección de neutrones
la detección de reacciones nucleares que dan lugar a la
lentos, siendo además un gas noble aceptable como
producción de partículas cargadas, tales como protones
contador proporcional. Este tipo de detectores se deno-
o partículas alfa. Por tanto, cualquier detector de neu-
minan tipo Leake y consisten en un moderador esférico

trones se basa en un material en el cual se produzcan
de polietileno con un detector de 3He localizado en su
las reacciones nucleares de interés junto con alguno de
centro, que a su vez se encuentra rodeado por una lámina
los tipos de detectores que se han descrito previamente.
de cadmio. El empleo de esta lámina de Cd permite
obtener una buena resolución energética con menor
DETECTORES BASADOS EN LAS REACCIONES cantidad de moderador hidrogenado, reduciendo así
DE ACTIVACIÓN NEUTRÓNICA: sus dimensiones y peso (6,6 kg frente a los 10 kg de un
10
B (n, a) 7LI O 3HE (n, p) 3H Anderson-Braun) (fig. 4-13B).
Esta reacción se basa en la construcción de un detec-
tor activo de neutrones lentos (energía < 0,1 MeV). El 4. DETECTORES EN EL ÁMBITO
detector es un contador proporcional de trifluoruro de HOSPITALARIO
boro (BF3). El BF3 sirve como blanco para la conversión
de los neutrones en partículas cargadas, en este caso Hasta ahora se ha realizado una clasificación de los
partículas alfa, así como gas proporcional. Por tanto, detectores basándose en su principio físico de funcio-
al colisionar los neutrones con los núcleos de boro se namiento, y se ha citado, en algunos casos, su posible
PARTE 1
Los rangos usuales de medida de estos sistemas van del

orden de cGy a decenas de Gy.
4.2. Monitores de radiación ambiental

Son aquellos detectores empleados en la vigilancia radio-
lógica de las áreas de trabajo, para evaluar, por ejemplo,
los blindajes estructurales de salas colindantes a otras don-
de se trabaja con radiaciones ionizantes, o para estimar las
dosis efectivas y las dosis equivalentes en los órganos de
los individuos que trabajan con ellas. Se emplean también
para medir los niveles de radiación alrededor de equipos
de radioterapia y contenedores de fuentes, o para verificar
que la fuente radiactiva de tratamiento no permanece en el
interior del paciente al finalizar una sesión de tratamiento
de braquiterapia. Deberían proporcionar las medidas en
FIGURA 4-13 unidades de la magnitud equivalente de dosis ambiental,
A) Detector de neutrones tipo Anderson-Braun (BF3 + moderador cilíndrico H*(d), o equivalente de dosis direccional, H‘(d,Ω). Sin
de 20 cm de diámetro y 47 cm de largo). B) Detector de neutrones tipo embargo, todavía quedan muchos equipos en los que el
Leake (3He + moderador esférico de 20,8 cm de diámetro). Detectores resultado de la medida se expresa en unidades de exposi-
de neutrones pertenecientes al CIEMTAT (Centro de Investigaciones ción (Roentgen, R) o de kerma (Gy).
Energéticas Medioambientales y Tecnológicas).
Los detectores para este fin, como los de la figura 4-14A y B,
suelen ser cámaras de ionización o contadores Geiger, y
utilización. No obstante, hay que tener en cuenta que el suelen ir provistos de ventanas o planchas deslizantes para
fin para el que se desee emplear el detector impone las poder medir conjuntamente tanto radiación beta como
características que debe cumplir más estrictamente. Por gamma (ventana abierta), o sólo radiación gamma (ventana
este motivo, puede ser más adecuado realizar una clasi- cerrada). Además, estos monitores poseen un dispositivo
ficación en función de su uso en el ámbito hospitalario. de alarma que produce una señal acústica o luminosa
cuando el nivel de radiación excede un valor prefijado. Los
48
4.1. Sistemas de dosimetría en radioterapia detectores de neutrones descritos en el apartado 3.6, «De
tectores de neutrones», también pueden incluirse en la
Se denominan sistemas de dosimetría en el haz de radia- categoría de monitores de radiación ambiental.
ción aquellos sistemas en los que el detector se encuentra
en el interior de un haz de radiación bien definido y de Para comprobar el correcto funcionamiento de estos
gran tasa de fluencia. Estos son los sistemas utilizados instrumentos, suelen venir provistos de una fuente de
en radioterapia para medir la dosis absorbida, y entre verificación beta o gamma, para la que el detector debe
ellos cabe destacar: ofrecer una lectura determinada si se sitúa la muestra en
un punto señalizado del detector.
● Cámaras de ionización cilíndricas y plano-paralelas
empleadas en haces de fotones y electrones, respectiva- Este tipo de detectores se encuentran en todas las áreas
mente, y cámaras de ionización tipo pozo empleadas de trabajo de un hospital donde se empleen radiaciones
en braquiterapia para la medida de la tasa de kerma de ionizantes, debido a cuestiones de protección radiológica
referencia en aire, en el seno de aire, o TKRA. En general, de los trabajadores y del público. Los valores de tasa de
ofrecen una gran precisión y exactitud en la medida. equivalente de dosis ambiental medidos normalmente
● Diodos (detectores construidos con materiales semi- por los monitores están en el rango mSv/h-mSv/h.
conductores) empleados para la dosimetría in vivo y
para medidas de caracterización del haz de radiación
producido por los aceleradores lineales.
4.3. Monitores de contaminación
● Película radiográfica y radiocrómica para medida de Por contaminación radiactiva se entiende la presencia
dosis y verificación de tratamientos de pacientes. no deseada de sustancias radiactivas en una superficie o
● Dosímetros de termoluminiscencia (TLD) para dosi- medio cualquiera, o incluso en una persona. Cuando se
metría in vivo y dosimetría del haz de radiación. manejan fuentes radiactivas no encapsuladas es necesa-
rio disponer de instrumentos adecuados para detectar y
También es habitual emplear conjuntos de cámaras
medir posibles contaminaciones.
de ionización o diodos formando una matriz de
detectores, conocidos con el término inglés de arrays. Los monitores de radiación se emplean para la vigilan-
Estas matrices se emplean para el control de calidad de cia de las superficies de trabajo, para la clasificación de
los aceleradores lineales, y algunas se plantean como elementos posiblemente contaminados como residuos
método alternativo a las películas para la verificación radiactivos, y para la localización de fuentes. Su ámbito
de tratamientos en pacientes. de uso son las instalaciones de medicina nuclear, ya que
CAPÍTULO 4
FIGURA 4-14
En la parte superior se muestran monitores de radiación
ambiental. A) Cámara de ionización. B) Contador
Geiger-Müller. En la parte inferior se muestran monitores
de contaminación. C) Contador de manos y pies ubicado
en la salida de la gammateca de un servicio de medicina
nuclear para la detección de contaminación personal.
D) Monitor de contaminación superficial Berthold LB 124.
49
es donde habitualmente se utilizan fuentes no encapsu- Estos dosímetros de solapa están diseñados para medir
ladas. Sin embargo, también son útiles en braquiterapia dosis equivalentes personales profundas, Hp(10), y super-
para localizar pequeñas fuentes extraviadas o verificar la ficiales, Hp(0,07), así como para discriminar la energía
ausencia de restos de hilos de 192Ir. de la radiación incidente con la ayuda de los diferentes
filtros. El rango, salvo exposiciones accidentales, debe
Para la detección de contaminación suelen emplearse
ser de mSv/h-mSv/h.
contadores proporcionales, G-M, de centelleo y de semi-
conductor. Pueden ser fijos, como los que se encuentran
en la salida de las instalaciones radiactivas para verificar
la ausencia de contaminación personal, que disponen de 5. RESUMEN
sondas para pies y manos, así como de una sonda móvil ● Los detectores son el medio por el cual la radiación
para verificar la ropa; o también pueden ser portátiles, para ionizante puede ser percibida, y se caracterizan en
verificar las superficies de trabajo (fig. 4-14C y D). función de su modo de operación, eficiencia, reso-
Estos detectores miden en cuentas por unidad de tiempo, lución energética y resolución temporal (tiempo
actividad (Bq), o cuentas por unidad de tiempo y super- muerto).
ficie, actividad por superficie (Bq/cm2).

● La clasificación de los detectores en función del fenó-
meno físico que se produce como consecuencia de
la interacción de la radiación con el medio que lo
4.4. Dosímetros personales compone:
● Ionización gaseosa (basado en la creación de pares
Se emplan para la vigilancia individual de los trabajado-
ion-electrón):
res expuestos a radiaciones ionizantes, y su finalidad es
– Cámaras de ionización (medida de dosis absor-
estimar las dosis efectivas y las equivalentes en órganos.
bida).
Los sistemas más utilizados son los dosímetros de termo- – Contadores proporcionales (monitores de
luminiscencia (TLD) y los de película radiográfica, aun- radiación).
que también se emplean detectores de semiconductor o – Tubos Geiger-Müller (monitores de radiación).
de ionización gaseosa para la construcción de dosíme- ● Centelleo: basados en el fenómeno de fluorescen-
tros digitales de lectura directa, que permiten en todo cia (emisión de luz visible o UV como respuesta a
momento conocer la lectura instantánea de dosis y la la radiación). Se emplean como espectrómetros o
tasa de dosis profunda o superficial. monitores de contaminación superficial
PARTE 1
● Semiconductor: basados en la creación de un elec- Bibliografía

trón-hueco. Pueden emplearse como dosímetros y
Bushong SC. La película radiográfica. En: Bushong SC, editor. Manual
como espectrómetros. de radiología para técnicos. Madrid: Elsevier España; 2010.
● Películas radiográfica (basada en la transformación p. 180-92.
de plata a plata metálica tras el proceso de revela- Fernández-Varea JM, Brosed A, González Lestón AM, Gracia Ezpeleta
do) y radiocrómica (basada en la polimerización A. Medida de la radiación. Fundamentos de física médica, Vol. 1.
del material sensible): se emplean para dosimetría Madrid: ADI; 2011.
personal y del haz de radiación. cott Williams & Wilkins; 2010.
● Termoluminiscencia (TLD) y luminiscencia esti- Knoll GF. Radiation detection and measurement. 2nd ed. USA: John
mulada ópticamente: basados, respectivamente, Wiley & Sons; 1989.
en la emisión de fotones cuando son estimulados Rajan G, Izewska J. Radiation dosimeters. En: Podgorsak EB, editor.
Radiation oncology physics: a handbook for teachers and student.
por calor u ópticamente (mediante láser). Los TLD Vienna: IAEA; 2005. p. 71-98.
se emplean para dosimetría personal. Rajan G, Izewska J. Radiation monitoring instruments. En: Podgorsak
● Detectores de neutrones: basados en reacciones de EB, editor. Radiation oncology physics: a handbook for teachers
activación neutrónica. Se emplean para dosimetría and student. Viena: IAEA; 2005. p. 101-20.
de área.
50
PARTE 2
Equipamiento
radioterápico
5. Equipos de simulación 52
6. Equipos de tratamiento en teleterapia 61
7. Equipos de control de posicionamiento guiado por imagen en radioterapia 81
8. Informática y comunicaciones 112
CAPÍTULO 5
Equipos de simulación
ÍNDICE
1. Introducción 52 5. Resumen 60
2. Objetivos 52 Bibliografía 60
3. Simulador convencional 53
3.1. Principios de funcionamiento 53
4. Simulador TC 54
4.1. Principios de funcionamiento
de un equipo de TC 54
4.2. Simulador virtual 59
1. INTRODUCCIÓN 3. Proporcionar referencias informativas (tatuajes,

marcas) de la posición del paciente que permitan
52 La simulación es una etapa de las más complejas dentro su colocación en el momento del tratamiento con
de la actividad radioterápica. Puede decirse que el tipo perfecta reproducibilidad respecto al momento en
de simulación empleado condiciona el resto del proceso que fueron adquiridos en la simulación.
radioterápico, e incluso es difícil acotar los trabajos que
comprende. Existen diversos tipos de simulación en fun- Durante esta fase del tratamiento radioterápico, también
ción del equipamiento y de las imágenes que se vaya a hay que definir la posición y condiciones de estabilidad
adquirir. Las modalidades más extendidas en uso pueden e inmovilización del paciente. Esto supone la definición
reducirse a dos: simulación convencional, que se basa en de un sistema de coordenadas que relacione la geometría
un examen clínico simple a partir de la adquisición de del paciente a la del equipo de imagen (simulador) y al
imágenes planas de rayos X, y simulación TC, que implica sistema de coordenadas del equipo de tratamiento. Para
el uso de un equipamiento más complejo y se basa en ello se utilizan dispositivos inmovilizadores apropiados
imágenes tridimensionales generadas por un equipo de que son fijados generalmente al tablero de la mesa del
tomografía computarizada (TC). equipo simulador y al de la mesa del equipo de trata-
miento. Este será el tema de estudio del capítulo 13.
2. OBJETIVOS La definición del volumen de tratamiento (tamaño, for-
El concepto y objetivos de la simulación son tratados ma y ubicación anatómica) requiere ser realizada con
en los capítulos 9 y 12. De manera breve puede decirse extrema precisión. Para ello puede requerirse la reali-
que, en un principio, la simulación se desarrolló, entre zación de estudios adicionales de imagen que propor-
otras cosas, con la finalidad de verificar el tratamiento, cionen mayores datos al respecto. Estos estudios adicio-
de manera que se asegurara que los haces estaban correc- nales de imagen son estudios de resonancia magnética,
tamente elegidos y dirigidos al volumen blanco. En la tomografía por emisión de positrones o angiografías.
actualidad, la simulación tiene un papel más amplio en Estos equipos raramente se encuentran en el mismo
el proceso radioterápico, y sus objetivos son tres: departamento de radioterapia y para solicitarlos se debe
de recurrir a los servicios proveedores de estos estudios
1. La definición del volumen tumoral (posición, tama-
(radiología y medicina nuclear).
ño y situación respecto a otros órganos).
2. La adquisición de los datos geométricos del paciente Dada la necesidad de que estos estudios cumplan deter-
(imágenes) con las características absorbentes preci- minados requisitos para poder ser utilizados en radiote-
sas (densidades y composición de los tejidos) para rapia, estos equipos y estudios deben estar supervisados
poder realizar el cálculo dosimétrico. por el Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica.
CAPÍTULO 5
El papel de estas modalidades de imagen se estudia en de campo iguales a que los que puede hacer o conseguir
el capítulo 14. cualquier máquina de teleterapia de megavoltaje isocén-
trica, sea esta una unidad de 60Co o un acelerador lineal
Los equipos de simulación más utilizados son: los simu-
de electrones.
ladores convencionales y los simuladores TC. Ambos
sistemas están basados en un equipo de RX, específica- En un simulador convencional se puede trabajar de dos
mente diseñado para uno u otro uso y que básicamente formas:
está constituido por un generador y un tubo de RX: ● Modo radiográfico: se obtiene una imagen estática
● Generador de alto voltaje: suministra la potencia al producida por disparos de RX del orden de milisegun-
tubo de rayos X. dos, que se recoge en una placa radiográfica. Cons-
● Tubo de rayos X: consiste en un tubo en el que se ha tituye la proyección de una región anatómica, que
hecho el vacío, que alberga dos electrodos (ánodo impresa en una placa radiográfica, permite estudiar
y cátodo) que son acelerados por un alto voltaje. El y delinear el campo de tratamiento.
impacto de los electrones sobre el ánodo, por efecto ● Modo fluoroscópico: se explora la anatomía del
del fenómeno de frenado (Bremsstrahlung), genera paciente mediante RX, estudiando la zona de tra-
rayos X (v. caps. 2 y 7). La radiación X emitida tiene tamiento más adecuada y la forma de abordarlo.
carácter pulsado, es decir, el haz se enciende y apaga El disparo de RX se produce de manera continuada
a intervalos fijos de unos pocos milisegundos. Para durante varios segundos mientras se mueve el tubo
disipar al calor generado por el impacto de los elec- de RX, recorriendo el paciente y permitiendo observar
trones sobre el ánodo, el tubo posee un complejo las imágenes mediante un tubo intensificador y un
sistema de refrigeración. El kilovoltaje empleado se monitor de TV.
encuentra en el rango de 50-140 kV pico.
En los equipos más modernos, tanto la placa como el
intensificador del modo fluoroscópico son sustituidos
3. SIMULADOR CONVENCIONAL por un detector de silicio amorfo (aSi) que permite tra-
bajar en ambos modos.
Estos tipos de simuladores están en franco desuso, al COMPONENTES DE UN SIMULADOR
estar siendo sustituidos por los simuladores TC que CONVENCIONAL
proporcionan una mayor información, aparte de que El simulador convencional (fig. 5-1) adicionalmente al
53
generalmente no pueden simular los colimadores mul- equipo de RX convencional, debe contar con:
tiláminas de los aceleradores modernos. ● Brazo o gantry: es una estructura que puede girar alre-
El simulador convencional consta de un equipo de RX dedor del paciente. En su extremo se sitúa el cabezal
de calidad diagnóstica, con una estructura que permite que contiene el tubo emisor de rayos X y el sistema
realizar idénticos movimientos y seleccionar tamaños de colimación.
FIGURA 5-1
Componentes principales de un simulador convencional.
PARTE 2
Equipamiento radioterápico
● Colimador: está incluido en el cabezal. Esta en un el tratamiento, tal como se tiene que hacer en máqui-
bloque sujeto al gantry que puede trasladarse longi- nas de tratamiento que no dispongan de colimadores
tudinalmente (dirección cabeza-pies), permitiendo multiláminas.
explorar al paciente en esta dirección. Este bloque ● Mesa de simulación: es el lugar sobre el que se coloca
también puede trasladarse en sentido vertical (arriba- el paciente. Debe tener las mismas características que la
abajo), alejándose/acercándose al isocentro, de forma de tratamiento: plana y de material radiotransparente.
que puede reproducir el radio de giro de la fuente Permite realizar desplazamientos en las tres direcciones
de radiación de cualquier máquina de tratamiento. espaciales, así como giros sobre el isocentro.
Adicionalmente el bloque puede rotar, permitiendo ● Láseres de centrado: en número de tres. Los láseres
de esta manera que rote el colimador y por tanto los se colocan perpendiculares entre si, de tal forma que
campos simuladores de los haces. las luces proyectadas configuran un sistema ortogonal
Existen dos sistemas de colimación, uno que deli- de coordenadas, cuyo origen se hace coincidir con
mita la amplitud del paciente que se quiere abarcar y el isocentro mecánico de la máquina o punto del
visualizar con los RX, y otro virtual, formado por unas espacio, sobre el que giran el brazo, el colimador y la
láminas o hilos metálicos radio-opacos, cuya función mesa. Sirven como ayuda para posicionar y alinear
es la de simular lo que pretendemos sea el haz de correctamente al paciente.
tratamiento, lo cual es mostrado por la superposi- ● Monitor de tratamiento: permite visualizar los pará-
ción de los hilos metálicos sobre la imagen amplia metros de la simulación de cada componente: giro de
abarcada por el colimador real de los RX (fig. 5-2). brazo y del colimador, tamaño de campo y posición
Estos colimadores solo permiten configurar campos de la mesa.
cuadrados o rectangulares. ● Telemando: mando de control de la máquina a distan-
● Telémetro: su función es proyectar una escala métrica cia por cable que permite manipular todos los movi-
que puede visualizarse sobre la piel del paciente. Pro- mientos motorizados del simulador, tanto del gantry,
porciona la distancia entre la fuente o foco de rayos X como del colimador y de la mesa de simulación.
y la superficie del paciente, que debe ser la misma que ● Intensificador de imagen: detector empleado en
la de la máquina de tratamiento que se vaya a utilizar. la técnica fluoroscópica. Puede desplazarse longitu-
● Soporte para bandejas: permite colocar bandejas dinalmente, alejándose o acercándose al isocentro
de material plástico transparente, donde se pueden para obtener mayor o menor campo de visión, para
colocar los moldes de protección del tejido sano que variar la amplificación de la imagen. También puede
54 configura el haz de radiación a la forma deseada para moverse lateralmente para realizar la exploración
anátomo-radiológica del paciente. Está acoplado
mediante un sistema óptico a una cámara que, a su
vez, está conectada a un monitor de TV.
● Bandeja portachasis: en ella se introduce el chasis
que contiene la película radiográfica par el funciona-
miento en modo radiográfico. Dispone de soporte
para una rejilla antidifusora, que elimina la radiación
dispersa antes de que llegue a la placa radiográfica.
4. SIMULADOR TC
Este tipo de simuladores son los más utilizados.
Un simulador TC está formado fundamentalmente por:
● Equipo de TC: permite la adquisición de datos tridi-
mensionales (3D) del paciente.
● Programa informático: proporciona una represen-
tación virtual en 3D de las capacidades geométricas
de una máquina de tratamiento, razón por la que co
múnmente se denomina a este tipo de simulador como
simulador virtual.

de un equipo de TC
FIGURA 5-2 El concepto básico de funcionamiento de la tomografía
Placa radiográfica de simulación en la que puede observarse la proyección computarizada por RX, es que la estructura interna de
del hilo metálico que simula la colimación del campo de tratamiento. El un objeto puede ser reconstruida a partir de múltiples
colimador primario de simulación delimita la zona del campo de rayos X. proyecciones de dicho objeto. En el caso de un escáner
CAPÍTULO 5
TC, un estrecho haz de rayos X atraviesa al paciente en

una dirección determinada, siendo atenuado en mayor o
menor medida en función de la composición (densidad
y número atómico) de las estructuras que se encuentra en
dicha dirección. En el lado opuesto al tubo generador del
haz de rayos X, un detector de radiación recoge la señal
transmitida a través del paciente. Ambos dispositivos, tubo
de rayos X y detector, giran sincronizadamente alrededor
del paciente1 de manera que es posible realizar medidas de
transmisión desde diferentes orientaciones, produciendo
señales que dependerán de los tejidos atravesados en cada
proyección. Tras una vuelta completa sobre el paciente
(360°), las señales son almacenadas por potentes compu-
tadoras que, mediante complejos algoritmos matemáticos,
procesan la información y la reconstruyen en forma de una
imagen que representa un corte transversal del paciente.
La obtención de un conjunto de imágenes transversales
que incluya la región que se quiere explorar puede con-
seguirse mediante el desplazamiento de la mesa donde
reposa el paciente. Actualmente existen dos tecnologías FIGURA 5-3
y posibilidades de trabajo: Geometría de adquisición para el modo secuencial.
● Modo secuencial: la adquisición de la información
de una vuelta o información de un corte se realiza
con la mesa estática. Tras completar la vuelta, el tubo
deja de irradiar y la mesa se traslada unos milímetros,
donde vuelve a repetirse el proceso de adquisición.
Así se repite el proceso hasta haber abarcado la zona
anatómica deseada (fig. 5-3).
● Modo helicoidal: la rotación de tubo y detector
55
alrededor del paciente se hace simultáneamente con
el desplazamiento continuo de la mesa, en todo
momento con emisión de radiación (fig. 5-4). El
tiempo de exploración se reduce significativamente2.
Tanto en un modo como en otro, el software de
reconstrucción permite visualizar las imágenes en
cualquier orientación: axial, sagital o coronal.
El haz empleado en un equipo de TC tiene forma de
abanico en el plano axial de la imagen (fig. 5-5A) y estre-
cho en dirección cráneo-caudal (fig. 5-5B).
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE TC
Un equipo de TC (fig. 5-6) está formado fundamental-
mente por:
● Consola de control: en general dispone de dos

funciones. Una que permite el manejo del equipo FIGURA 5-4
(selección de parámetros técnicos) y otra que permite Geometría de adquisición para el modo helicoidal.
el posprocesado, la visualización y la manipulación
de las imágenes.
● Ordenador de reconstrucción: tiene una gran capa-
cidad computacional y lleva a cabo la reconstrucción
1
Se hace mención a lo largo del capítulo al denominado TC de ter de las imágenes.
cera generación, por ser el más ampliamente utilizado. Existen ● Mesa de simulación: consiste en un tablero plano,
otras generaciones que, bien por quedar su diseño obsoleto (1ª donde se coloca al paciente. Está hecha de un mate-
y 2ª generaciones), bien por tener un diseño muy costoso (4ª ge rial de baja absorción (usualmente fibra de carbono)
neración), han tenido mucho menor impacto comercial y clínico.
2
Actualmente, el tiempo mínimo de rotación se sitúa en torno a 0,5 s
para no interferir en la transmisión de los rayos X y
e incluso menos, de modo que la adquisición completa se realiza evitar artefactos en las imágenes. Puede realizar des-
en cuestión de pocos segundos. plazamientos verticales y longitudinales.
PARTE 2
FIGURA 5-5
Geometría del haz en un equipo de TC.
A) Haz en abanico desde una vista frontal
(plano de imagen). B) Haz estrecho desde
una vista lateral (dirección cráneo-caudal).
56
FIGURA 5-6
Componentes principales de un equipo de TC.
● Gantry o estativo: soporte de forma circular (de ● Colimador: sirve para asegurar una buena calidad
donut) con una apertura en el centro, de un tamaño de imagen y para reducir la dosis al paciente. Exis-
de alrededor de 80 cm o superior que permite el paso ten dos tipos de colimación:
del paciente y de los dispositivos de posicionamiento – Prepaciente: colimador situado entre la fuen-
que suelen ser de mayor tamaño que el propio diáme- te de rayos X y el paciente. Está formado por
tro del paciente. En su interior se encuentran diversos aperturas seleccionables de diferente tamaño
componentes, unos que permanecen fijos y otros que restringen el flujo de rayos X en la direc-
que rotan alrededor del punto central de la apertura. ción cráneo-caudal y, por tanto, determinan la
Los componentes más importantes dentro del gantry extensión de paciente irradiado.
(fig. 5-7), además del tubo de RX previamente des- – Pospaciente: colimador situado entre el pacien-
crito, son: te y el detector. Al igual que la colimación pre-
● Filtro de forma y filtro plano: son placas de paciente, restringe el haz de rayos X en dirección
material absorbente, que colocadas a la salida del cráneo-caudal, pero con el objetivo de aprove-
haz de RX, sirven para eliminar fotones de baja char sólo la parte útil del haz que llega a los
energía y contribuir a hacer monoenergético el detectores. Determina el espesor de corte de la
espectro. Además, al eliminar la componente de imagen.
baja energía, el paciente recibirá menos dosis y ● Detectores: los equipos más modernos cuentan
el ruido generado sobre el detector será menor. con decenas de miles de detectores de estado sóli-
El filtro plano suele ser de cobre o aluminio. El do ordenados en matrices. Estas matrices están
filtro de forma tiene un objetivo adicional, que formadas por varias filas de detectores, de ahí
es el de adaptar la intensidad del haz de rayos X que este tipo de equipos reciba el nombre de TC
a los espesores atravesados sobre el paciente, que multicorte (fig. 5-8), a diferencia de los primeros
generalmente pueden aproximarse a una sección equipos que poseían sólo una fila, denomina
ovalada. dos TC monocorte. Los detectores están formados
CAPÍTULO 5
57
FIGURA 5-7
Diagrama esquemático del gantry de un equipo de TC con sus componentes principales. A) Vista frontal. B) Vista lateral.
por un material semiconductor que convierte la

radiación X incidente en luz visible, y están aco-
plados a un cristal de centelleo, constituido por
fotodiodos, que se encargan de convertir, a su
vez, la luz emitida por el semiconductor en señal
eléctrica. Este diseño hace que la eficiencia de
detección (la cantidad de radiación incidente que
se convierte en señal eléctrica) sea muy elevada.
Habitualmente los detectores están separados
entre sí por pequeños tabiques (septos) de mate-
riales muy densos que absorben gran parte de la

radiación dispersa y, así, mejoran el contraste en
la imagen.
● Anillo deslizante: es un dispositivo electromecáni-
co formado por un anillo rotatorio con escobillas y
un anillo liso estacionario, ambos con superficies
con buenas propiedades para la conducción de
electricidad. Al girar el anillo rotatorio, las escobi-
llas barren la superficie del anillo fijo y transmiten
la señal. Con esta tecnología no son necesarios
cables eléctricos y es posible la rotación del cabe-
zal sin interrupción. En un equipo de TC existen
FIGURA 5-8 varios anillos con diferentes propósitos: recibir
Esquema de la matriz de detectores, focalizada con la fuente de rayos X, las órdenes de la consola de control, transmitir
de un equipo de TC multicorte de cuatro cortes. la señal recogida por los detectores y suministrar
PARTE 2
la corriente para el funcionamiento de cada com- dremos un tamaño de píxel de 0,391 mm. Con un FOV
ponente. mayor, por ejemplo de 450 mm, resulta un tamaño de
● Sistema de láseres: en general existen dos con- píxel de 0,879 mm. Así, con FOV menores tendremos
juntos de láseres, uno de ellos dentro de la aper- tamaños de píxel menores, y por tanto mejor resolu-
tura del gantry y que identifica el plano real de la ción espacial o grado de detalle, lo que permitirá visua-
imagen, y otro en la parte externa del gantry a una lizar mejor estructuras pequeñas. Los FOV pequeños se
distancia conocida del primer conjunto, y que está emplean típicamente en estudios de la cabeza en los
formado por varios láseres que intersecan en un que las estructuras que forman el sistema óptico son de
punto del eje de rotación de la TC. tamaño muy reducido, mientras que los FOV más gran-
des se emplean en regiones como la pelvis o el abdomen.
RECONSTRUCCIÓN DE LA IMAGEN Si consideramos el espesor de corte de la imagen, las
Las proyecciones tomadas por los detectores a lo largo celdas pasan a ser bloques cúbicos denominados vó
de los sucesivos giros, se almacenan en el ordenador de xeles (del inglés volume element) (v. fig. 5-9). Un
reconstrucción. Estas proyecciones son procesadas por vóxel, por tanto, define un volumen determinado por
un algoritmo matemático de reconstrucción de imagen. el tamaño de píxel y el espesor de la imagen: tama-
ño vóxel (mm3) = tamaño píxel (mm2) × espesor de
La imagen reconstruida de cada corte está formada por
corte (mm).
un conjunto de pequeñas celdas, denominadas píxeles
(del inglés picture element), dispuestas en filas y columnas Cada vóxel lleva asociado una información asignada
formando una matriz cuadrada (fig. 5-9). El tamaño por el algoritmo de reconstrucción. Esta información
típico de la matriz TC es de 512 × 512, esto es, 512 píxe- numérica se denomina número TC o unidad Hounsfield
les de ancho y 512 píxeles de largo (lo que totaliza (UH), que está directamente relacionado con el grado de
262.144 píxeles por imagen). El diámetro de recons- atenuación que sufren los rayos X al atravesar el tejido
trucción o campo de visión (FOV, del inglés Field of View) contenido en el vóxel. Dicha magnitud es el denominado
es seleccionado por el usuario y define la longitud del coeficiente de atenuación lineal, m, y su relación con la
lado del cuadrado que ocupará la matriz de píxeles. La unidad Hounsfield es:
relación entre los mencionados parámetros es:
UH = 1.000 × (µ tejido − µ agua )/µ agua
tamaño píxel(mm/píxel)
= diámetro FOV (mm)/tamañomatriz(píxeles)
58 Esta expresión define una escala donde el valor de refe-
Si seleccionamos un FOV pequeño, por ejemplo de rencia es el agua, que se corresponde con un valor de
200 mm, sobre una matriz típica de 512 píxeles, obten- UH de 0. Cada píxel va a estar representado en la imagen
por un nivel de gris, relacionado con un valor de UH.
Un valor de máxima atenuación, por ejemplo un mate-
rial muy denso como el hueso compacto o un metal,
se corresponderá con un valor de aproximadamente
+1.000 y se verá en la imagen de color blanco. Un valor
de mínima atenuación, correspondiente a un material
muy poco denso como el aire, tendrá un valor de UH
de aproximadamente −1.000 y será visualizado en la
imagen de color negro.
Para que el sistema de imagen de TC trabaje con pre-
cisión, es necesario que la respuesta de los detectores
esté siempre calibrada de manera que un valor de UH
cercano a 0 se corresponda con la densidad del agua, y
los números TC de los diferentes tejidos permanezcan
constantes. Esto es más importante si cabe en un equipo
de TC dedicado a radioterapia, donde el conocimiento
de la densidad de los tejidos repercute directamente en
el cálculo de la dosis3.
3
La densidad del material es la magnitud que utiliza el sistema de
planificación para determinar la interacción de la radiación con
la materia. La relación entre la UH y la densidad de los tejidos se
establece a partir de medidas realizadas con un maniquí en cuyo
FIGURA 5-9 interior hay insertos de diferentes materiales de densidad conocida.
Imagen de TC formada por una matriz cuadrada de pequeñas celdas, A partir de la imagen TC del maniquí es posible correlacionar el
denominadas píxeles, dispuestas en filas y columnas. Si se considera el valor de UH, medido en la imagen, con la densidad conocida de
espesor de corte, las celdas pasan a ser volúmenes denominados vóxeles. cada material.
CAPÍTULO 5
FIGURA 5-10
Herramientas de visualización del simulador virtual para
un tratamiento craneal. A) Vista del ojo del haz. B) Vista
del ojo del haz incluyendo la conformación o protección
al tejido sano. C) Visualización 3D de la geometría de
tratamiento. D) Radiografía reconstruida digitalmente.
59
ADAPTACIÓN DE UN EQUIPO con capacidad para reproducir todos sus movimientos, y
DE TC A RADIOTERAPIA puede trabajar simultáneamente con las imágenes TC del
Cuando no existe un equipo de TC especialmente dedi- paciente. Proporciona una serie de potentes herramientas
cado a simulación en radioterapia, es necesario adaptar de visualización y manejo de imágenes, así como de
uno convencional de diagnóstico a este propósito. La utilidades para llevar a cabo el diseño del tratamiento.
adaptación requiere que se modifiquen una serie de Entre ellas destacan (fig. 5-10):
características en estos equipos: ● Vista del ojo del haz (BEV, del inglés Beam’s Eye
● Mesa o tablero plano, para intentar que la posición del View): representación gráfica en 3D de los volúmenes
paciente sea idéntica a la que tenga en el momento tal como serían vistos por un observador colocado
del tratamiento, ya que los tableros de las mesas de en la fuente de irradiación mirando hacia el isocen-
tratamiento son planos. tro. Viene a emular la fluoroscopia del simulador
● Sistema de láseres externo que permitan posicionar, ali- convencional.
near y marcar al paciente. Los láseres internos pueden
● Conformación del haz: permite definir la protección
de los órganos de riesgo o tejido sano, mediante su
utilizarse para este propósito, pero por la dificultad

de su uso, debido al reducido espacio existente en la adaptación a la forma del volumen de tratamiento.
apertura del gantry cuando el paciente está dentro,
● Visualización 3D: muestra una perspectiva en 3D de
es deseable contar con este conjunto de láseres adi- los haces, los volúmenes blanco, los órganos de riesgo
cional. Suelen ir enclavados en las paredes de la sala y la superficie del paciente, desde un punto arbitrario.
o en estativos fijados al suelo. En la mayoría de los
● Radiografía reconstruida digitalmente (DRR, del
casos, el láser sagital es móvil y permite la marcación inglés Digital Reconstructed Radiograph): a partir de
del paciente desplazado de su línea media (útil para los datos TC puede reconstruirse una proyección
la adquisición de lesiones periféricas, localizadas, por radiográfica que iría desde el foco hasta un plano
ejemplo en brazos o piernas). virtual donde se situaría la película. Sus utilidades
son las mismas que las de la placa radiográfica en el
simulador convencional.
4.2. Simulador virtual
Además, el simulador virtual permite visualizar el iso-
Se trata de un programa informático que ofrece una centro y sus coordenadas, así como las marcas radioo-
representación virtual 3D de la máquina de tratamiento pacas de referencia en el TC (fig. 5-11), lo que facilita
PARTE 2
de los equipos existentes para llevar a cabo la simulación

pueden distinguirse dos grandes grupos:
● Simulador convencional: máquina que imita los
movimientos de la unidad de tratamiento. Puede
adquirir imágenes anatómicas de RX del paciente en
un instante dado y en tiempo real. Estas proyecciones
bidimensionales permiten localizar la lesión y los
órganos de riesgo, y a continuación, decidir el mejor
diseño para el tratamiento.
● Simulador TC: formado por un equipo de TC adap-
tado (mesa plana, diámetro de gantry ampliado y
sistema de láseres externo) capaz de reconstruir imá-
genes volumétricas del interior del paciente, y por un
simulador virtual que es un programa informático
para reproducir los movimientos de la máquina de
tratamiento y a la vez trabajar con las imágenes TC
del paciente. Estas imágenes 3D servirán para definir
con gran precisión la lesión y los órganos de riesgo,
y llevar a cabo un diseño óptimo del tratamiento.
Hoy por hoy, las imágenes del simulador TC presentan
grandes ventajas en comparación con las proporcionadas
por el simulador convencional, razón por la que este está
FIGURA 5-11
Corte transversal de un estudio TC de simulación en el cual pueden
siendo dejado fuera de uso.
observarse el isocentro del campo, en amarillo, y el punto donde se cortan
las marcas radioopacas (en este caso, los tres perdigones), en verde. Bibliografía
Baker GR. Localization: conventional and CT simulation. Br J Radiol.
2006;79:S36-49.
el desplazamiento a realizar desde dicha referencia al Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The essential physics
60 of medical imaging. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
isocentro de tratamiento. Wilkins; 2002.
Bushong SC. Manual de radiología para técnicos. 9ª ed. Barcelona:
5. RESUMEN Elsevier Mosby; 2010.
Hsieh J. Computed tomography. Principles, design, artifacts, and recent
El simulador es un componente muy importante dentro advances. 2nd ed. Bellingham: Spie and John Wiley & Sons; 2009.
del equipamiento empleado en radioterapia. En con- cott Williams & Wilkins; 2010.
creto, la etapa de la simulación tendrá influencia sobre Podgorsak EB, ed. Radiation oncology physics: a handbook for teachers
la práctica totalidad del proceso radioterápico. Dentro and students. Vienna: IAEA; 2005.
CAPÍTULO 6
Equipos de tratamiento
en teleterapia
Jaime Martínez Ortega, Ruth Rodríguez Romero y Pablo Castro Tejero
ÍNDICE
1. Introducción 61 2.4. Unidades de cobalto-60 66
2. Teleterapia 61 2.5. Aceleradores lineales de electrones 70
2.1. Objetivos de las máquinas de tratamiento 2.6. Aceleradores circulares de partículas 79
en teleterapia 61 3. Resumen 80
2.2. Evolución histórica 61 Bibliografía 80
2.3. Equipos de terapia superficial 62
1. INTRODUCCIÓN Como se verá más adelante, estos dos puntos deben man- 61
tenerse durante toda la vida útil de la unidad, y garantizar
En este capítulo se describen los equipos de tratamiento su constancia es la razón del Control de Calidad.
más utilizados en radioterapia. Algunos, como las unida-
des de cobalto-60, van desapareciendo, pero su uso aún se
mantiene en algunos centros hospitalarios, por lo que pue- 2.2. Evolución histórica
den ser de interés para los futuros técnicos especialistas. La radioterapia es un ejemplo de cómo los avances de la
Física producidos a lo largo del siglo xx se han aplicado
rápidamente a distintas disciplinas, como la Medicina.
2. TELETERAPIA No podría entenderse la Medicina moderna sin conocer
2.1. Objetivos de las máquinas los grandes avances científicos y tecnológicos producidos
de tratamiento en teleterapia en el siglo xx.
El nacimiento de la radioterapia, así como de la radio-
Se denomina teleterapia a la técnica radioterápica en la
logía y de la medicina nuclear, viene marcado por dos
que la radiación ionizante procede de una fuente externa
hitos fundamentales en la historia de la Física: el des-
al paciente. El objetivo principal es administrar una dosis
cubrimiento de los rayos X y el descubrimiento de la
terapéutica al volumen prescrito, minimizando en todo
radiactividad.
lo posible las dosis a los órganos de riesgo.
En 1895, el físico alemán Röntgen descubre un tipo
Las unidades de tratamiento de teleterapia deben cum-
de radiación hasta entonces desconocida, por lo que le
plir varios requisitos:
dio el nombre de «rayos X». La radiación se producía
● Precisión geométrica: fundamental para garantizar en tubos de vacío con un par de electrodos sometidos
que no se van a irradiar zonas que no están previs- a alto voltaje. Este nuevo tipo de radiación era capaz
tas en la planificación dosimétrica realizada por el de impresionar una emulsión fotográfica, pero no era
servicio de radiofísica. visible por el ojo humano. Fotografió de esta manera
● Precisión dosimétrica: tiene que garantizarse que la diversos objetos, y comprobó que esos rayos eran muy
dosis impartida por la unidad mantenga una cons- penetrantes, pues podía apreciarse que atravesaban la
tancia dentro de unas tolerancias admisibles, pues no madera y muchos metales menos densos que el plomo.
sería asumible que presentara variaciones excesivas a Un día decidió fotografiar la mano de su esposa Berta,
lo largo del tratamiento. realizando así la primera radiografía de la historia. El
PARTE 2
descubrimiento de los rayos X le hizo merecedor del En los años 1970, gracias a la miniaturización de deter-
Premio Nobel de Física en 1901. minados componentes, se introducen los primeros ace-
leradores lineales de electrones isocéntricos, esto es, con
El descubrimiento de la radiactividad se debe al físico
una fuente de radiación que puede moverse alrededor del
francés Becquerel, que comprobó que unas sales de
paciente. También aparecen los primeros aceleradores
uranio eran capaces de velar una emulsión fotográfica
lineales multienergéticos.
en ausencia de luz visible. En 1903 recibió el Premio
Nobel de Física por su descubrimiento, compartido Las décadas de 1980 y 1990 destacan por la introducción
con los también físicos franceses Pierre y Marie Curie, del ordenador en el control de los aceleradores, lo que
estos últimos descubridores del polonio y del radio ha permitido aumentar la fiabilidad de las máquinas y
en 1898. la seguridad de los tratamientos. Durante este tiempo
se introdujeron nuevos accesorios, como el colimador
Muy pronto se descubrió la capacidad de las radiaciones
multilámina.
ionizantes para destruir tejidos tumorales. Los primeros
tratamientos con rayos X datan de la década de 1900, y La introducción del colimador multilámina ha permitido
fue el médico Salvador Celedonio Calatayud Costa quien el desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento, como la
introdujo en 1906 su uso terapéutico en España. radioterapia de intensidad modulada (IMRT, intensity-
modulated radiation therapy) en 1997.
En 1937 se utiliza el primer acelerador lineal de elec-
trones que empleaba megavoltaje en el Saint Bartholo- En los últimos años, ya en el siglo xxi, el acelerador lineal
mew’s Hospital de Londres. Este acelerador conseguía de electrones constituye la unidad de tratamiento más
una energía de 1 MV1 y tenía un tubo de rayos X de unos utilizada en los servicios de radioterapia, reduciendo
9 metros de longitud. la unidad de cobalto-60 a una presencia residual. Han
sido unos años de gran desarrollo tecnológico, en los
En los años posteriores y durante la Segunda Guerra
que se ha dotado a los aceleradores lineales de nuevas
Mundial (1939-1945), con el desarrollo del radar, se
funcionalidades y diseños. Estos años también se han
lograron importantes avances técnicos en la tecnología
caracterizado por un resurgimiento de los aceleradores
de microondas, lo que dio lugar al desarrollo de gene-
de protones y de partículas pesadas.
radores de microondas como el magnetrón y amplifica-
dores de potencia como el klistrón (klystron), que han
desempeñado y siguen teniendo un papel clave en los 2.3. Equipos de terapia superficial
62 aceleradores lineales modernos.
Un equipo de terapia superficial consiste básicamente en
En la década de 1950 comienzan a instalarse acelerado- un generador y un tubo de rayos X. Su principal carac-
res lineales de electrones con energías cada vez mayores, terística es la posibilidad de administrar una dosis de
llegando a alcanzarse los 8 MV. También en estos años radiación sólo en las capas más superficiales de la piel o
surgen los primeros aceleradores de protones. próximas a ella, de manera que los tejidos más profundos
Paralelamente, entre 1950 y 1970, se extiende el uso de queden expuestos a una dosis de radiación muy baja.
la emisión gamma del cobalto-60 y se configuran las que Su utilización se vio reducida tras la introducción de los
se denominaron unidades de cobalto-60, máquinas con modernos aceleradores lineales de electrones multiener-
capacidad de rotar para dirigir los haces de radiación en géticos que, como se estudiará más adelante, también
cualquier dirección dentro de un mismo plano, utiliza- permiten el tratamiento de la piel con radiación de
das para los tratamientos de teleterapia. En el mismo electrones. Sin embargo, en los últimos años viven un
período de tiempo, también empezaron a utilizarse los resurgimiento debido a su menor coste.
betatrones. Su funcionamiento se basaba en la acelera-
ción de electrones, a los que se hacía describir órbitas Para poder comprender bien el funcionamiento de estos
circulares mediante un campo magnético. De este modo equipos, es necesario estudiar en profundidad el tubo
podían conseguirse energías de 13-45 MeV. Su uso se fue de rayos X.
abandonando progresivamente debido a la baja tasa de
EL TUBO DE RAYOS X
dosis que se obtenía, lo que hacía que los tratamientos
fueran de muy larga duración. Los rayos X utilizados en medicina se producen al coli-
sionar un haz de electrones con un objeto metálico. En
En aquella época, los aceleradores tenían grandes dimen- la figura 6-1 se representa esquemáticamente un tubo
siones, algo que no podían permitirse todos los centros, de rayos X. Consiste en un tubo de vidrio en el cual se
y a diferencia de la unidad de cobalto-60, la fuente de ha realizado el vacío, un filamento de tungsteno con
radiación permanecía en una posición fija y había que voltaje (o tensión) negativo y un ánodo sometido a vol
mover al paciente durante el tratamiento. taje positivo.
Debido a la corriente que recorre el filamento, algunos
1
Esta forma de caracterizar la energía se detallará más adelante. A electrones son capaces de «evaporarse», fenómeno cono-
efectos prácticos, MV describe y está en relación con la energía de
los fotones, y MeV describe y está en relación con la energía de los cido como efecto termoiónico. De no existir una fuerza
electrones acelerados. externa, los electrones permanecerían en las proximidades
CAPÍTULO 6
Equipos de tratamiento en teleterapia
FIGURA 6-1
Representación esquemática de un tubo de rayos X.
del filamento. Sin embargo, dado que el cátodo y el ánodo

TABLA 6-1 Número de fotones visibles
están sometidos a una diferencia de potencial (con el áno-
agrupados por intervalo energético
do a tensión positiva), se genera un campo eléctrico entre
ambos, cuya presencia provoca una aceleración de los elec- Color Energía (eV) Número de fotones
trones hacia el ánodo (recuérdese que las cargas negativas Rojo (1,66, 2,04) 8.000
se ven atraídas por tensiones positivas). De este modo, los Naranja (2,04, 2,11) 10.000
electrones «evaporados» del filamento experimentan una Amarillo (2,11, 2,18) 14.000
aceleración hacia el ánodo, con el que colisionan. Verde (2,18, 2,49) 27.000
Azul (2,49, 2,76) 13.000
Tras la colisión, la energía cinética de los electrones se
Violeta (2,76, 3,27) 9.000
transforma principalmente en calor, pero una pequeña 63
parte de ella (en torno al 1%) se emite en forma de radia-
ción electromagnética (fotones) generada por un fenóme- para cada intervalo de energías, lo que producirá un
no conocido como radiación de frenado (bremsstrahlung). diagrama de barras (fig. 6-2). Sin embargo, como puede
En la figura 6-1 también puede apreciarse que los electro- apreciarse en la figura 6-2, a medida que disminuye el
nes no impactan todos en un mismo punto del ánodo, intervalo elegido las barras son muy delgadas, hasta
sino que lo hacen en una pequeña región, de manera que llegar a apreciarse como una línea continua si el intervalo
un observador situado debajo del tubo podría detectar es infinitamente pequeño. Esta representación gráfica es
una mancha focal en vez de un punto emisor. lo que se conoce como espectro energético.
Dado que los rayos X también están constituidos por
ESPECTRO DE RAYOS X
fotones, igualmente es posible separar los fotones de dis-
Concepto de espectro tintas energías emitidos por un tubo de rayos X y obtener
Ya se ha estudiado anteriormente (v. cap. 2) que el espec- la misma representación, lo que constituye el espectro
tro electromagnético está compuesto por fotones de energético de ese tubo de rayos X.
distintas energías. La luz blanca visible, por ejemplo,
Descripción del espectro de rayos X

está comprendida en un rango de energías cercano a
Como se acaba de exponer, los fotones generados por el
1 eV. Como es sabido, la luz blanca está compuesta
tubo de rayos X no tienen una única energía, sino que su
por fotones de distintas energías, lo que el ojo humano
energía presenta un espectro. Esto se debe a que no todos
aprecia como colores. Esto se relaciona con la formación
los electrones pierden la misma cantidad de energía en
del arcoíris en un día de lluvia o con el hecho de que
forma de rayos X.
la luz blanca, al atravesar un prisma, se descompone en
varios colores o, más físicamente hablando, los fotones Puesto que el funcionamiento del tubo de rayos X se
se desvían en distintas direcciones, dependiendo de su basa en la colisión contra el ánodo de los electrones
energía. La descomposición de la luz blanca al atravesar acelerados por un campo eléctrico producido por una
un prisma constituye un ejemplo de espectro energético. diferencia de potencial V, según las leyes de la física, la
energía cinética que adquiere una partícula cargada en
Una vez separados estos fotones por energías, puede
un campo eléctrico producido por una tensión V es:
hacerse una estadística de cuántos hay en cada intervalo
energético (tabla 6-1), es decir, contabilizar cuántos
hay de cada color y hacer una representación gráfica E = q⋅V [1]
PARTE 2
64
FIGURA 6-2
Forma de un espectro energético a medida que disminuye el intervalo de energías elegido.
donde E es la energía, q es la carga eléctrica y V es la Sin embargo, esto no ocurre así: los electrones pierden
tensión aplicada. Para el caso de un electrón sometido a una parte de su energía en forma de calor y otra parte
una tensión de, por ejemplo, 100 kV, teniendo en cuenta en forma de rayos X, pero no todos perderán la misma
que su carga tiene un valor de 1,6 × 10−19 C, la energía energía. A su vez, los rayos X generados por efecto del
adquirida por él sería: distinto frenado que experimentan los electrones (brems
strahlung) tendrán diferente energía. Por tanto, habrá
E = 1,6 × 10 −19C × 105 V = 1,6 × 10 −14 J [2] fotones de distintas energías. Representando el número
de fotones registrados (es decir, la intensidad del haz
o expresada en unidades de eV: de rayos X) frente a su energía, se obtiene su espectro
(fig. 6-3).
E = 1,6 × 10 −14 J/(1,6 × 10 −19 J/eV)
En la figura 6-3 se observa que la energía máxima de
= 1 × 105 eV = 100 keV [3] los fotones es precisamente la energía cinética máxi-
ma que pueden adquirir los electrones acelerados
Es decir, los electrones acelerados por un kilovoltaje bajo una tensión V, dado que no es posible generar
de 100 kV adquieren una energía cinética de 100 keV, fotones con mayor energía (principio de conserva-
suponiendo que un electrón pierde toda su energía de ción de la energía). Un electrón podría colisionar
una sola vez en forma de rayos X. En este caso, la energía perdiendo toda su energía en forma de rayos X, pero
de los fotones resultantes también sería de 100 keV. no más.
CAPÍTULO 6
El coeficiente m(E) también puede definirse para un

espectro polienergético como el que se tiene en un tubo
de rayos X.
Como m(E) depende de la energía, un método sencillo
para su obtención es interponer un espesor determina-
do de un material y medir su atenuación. Por ejemplo,
puede medirse cuánto espesor hace falta para atenuar
la intensidad del haz a la mitad, y este espesor es lo
que se denomina capa hemirreductora (HVL, Half Value
Layer), que se define como el «espesor de un material
de composición determinada requerido para atenuar la
intensidad de un haz de una energía determinada a la
mitad de su valor».
La capa hemirreductora depende de la energía. Dado que
el coeficiente de atenuación m(E) depende de la energía,
si la capa hemirreductora reduce a la mitad la intensidad
FIGURA 6-3 del haz, aplicando la ecuación 4:
Espectro de rayos X.
I0
= I0 × e −µ(E)HVL [5]
2
En la misma figura 6-3, también parece haber una energía de donde se obtiene que:
mínima de los fotones. En realidad, los fotones con muy ln(2)
baja energía no llegan a salir del tubo o bien tienen tan HVL = [6]
µ(E)
poca energía que son filtrados por las paredes de este y no
llegan a detectarse. Si no hubiera este filtrado, se obten-
dría el espectro representado por la línea discontinua. La capa hemirreductora también depende del material
utilizado para atenuar la energía. Este hecho se deduce
Igualmente se observa un pico en una determinada igualmente de la ecuación 6, debido a que m(E) también 65
energía, que son los rayos X característicos propios del depende del material que atraviesan los fotones.
material del ánodo.
Por ejemplo, en el caso de la radioterapia superficial, en
CALIDAD DEL HAZ lugar de caracterizar una energía por 300 kV se denotaría
La forma del espectro no depende sólo del kilovoltaje por 3 mm Cu HVL, es decir, su capa hemirreductora sería
aplicado, sino que también depende del material con- de 3 mm de cobre. De aquí no puede deducirse que
tra el que se ha producido la colisión, en concreto de todos los tubos de rayos X operando a 300 kV posean la
su número atómico Z. Este hecho hace pensar que misma capa hemirreductora, ya que este valor depende,
hablar de 100 kV o de 150 kV no es una buena forma entre otros factores, de la composición de la cápsula
de caracterizar la energía de los fotones emitidos por del tubo de rayos X (filtración intrínseca) que deberán
un tubo de rayos X, pues debería conocerse su espectro. atravesar los fotones antes de ser detectados. Del mismo
Sin embargo, medir el espectro de un haz de rayos X no modo, no existe una relación directa entre kV y capa
es una tarea sencilla, lo que lleva a pensar que es mejor hemirreductora, por lo que tampoco puede deducir-
definir un parámetro que nos indique la energía del haz se que para el tubo citado 100 kV corresponda a una
o, lo que es lo mismo, su calidad. capa hemirreductora de 1 mm de Cu. El valor de la
capa hemirreductora de un material debe determinarse

El espectro también caracteriza su comportamiento al experimentalmente para cada kilovoltaje de un tubo de
atravesar un medio. Con un haz monoenergético de rayos X.
energía E, entonces puede encontrarse (v. cap. 2) que la
intensidad de un haz de rayos X que atraviesa un medio CARACTERÍSTICAS Y APLICACIONES
viene dada por: DE LOS EQUIPOS DE TERAPIA SUPERFICIAL
I(x) = I0 × e −µ(E)x [4] Dado su bajo poder de penetración, es decir, dado que la

energía de los fotones se deposita en pocos milímetros
donde I(x) es la intensidad (proporcional al número por debajo de la superficie de la piel, estos equipos se
de fotones) que tiene el haz de rayos X a lo largo de su utilizan para tratamientos de lesiones cutáneas.
trayectoria, I0 es la intensidad inicial del haz de rayos X En la figura 6-4A se muestra un equipo de estas caracte-
antes de entrar en el medio, m(E) es el coeficiente de ate- rísticas, con el colimador de tratamiento. La función del
nuación lineal del material para una determinada ener- colimador (fig. 6-4B) es focalizar el haz de rayos X en
gía del fotón E, y x es el espesor de material atravesado. la zona a tratar, de manera que la radiación que llegue
PARTE 2
FIGURA 6-4
66 Equipo de terapia superficial. A) Vista del equipo.
B) Colimador. C) Aplicación del tratamiento, en la que
puede observarse la colimación en la piel. (Fotografías
por cortesía de Bioterra S.L.)
fuera del colimador sea mínima. Existen colimadores de En radioterapia superficial, el voltaje de los equipos
distintos tamaños, y pueden ser cuadrados o circulares comercializados suele encontrarse en el rango de
de 1,5-20 cm de diámetro. Si es necesario proteger zonas 50-300 kV, es decir comprendiendo a equipos de kilo-
adicionales y el colimador no es suficiente, la colimación voltaje y ortovoltaje.
en piel (fig. 6-4C) se consigue empleando láminas de
Los equipos de supervoltaje no se utilizan en radio-
plomo de pocos milímetros de espesor recortadas según
terapia en la actualidad, pero sí los de megavoltaje, a
las necesidades del caso.
los que pertenecen los aceleradores lineales de elec-
El tratamiento se realiza situando el colimador en con- trones que, por su importancia, merecen una sección
tacto con la piel y a una distancia desde el foco de unos específica para su estudio. En estos equipos, el diseño
30-50 cm. del tubo de rayos X no es suficiente para proporcio-
nar una diferencia de potencial tan grande como la
Para protegerse de la radiación dispersa, el operador debe
requerida.
situarse detrás de una mampara plomada en la propia
sala de tratamiento, mientras se produce el tratamiento.
2.4. Unidades de cobalto-60
CLASIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS
SEGÚN SU VOLTAJE ACELERADOR Son unidades de tratamiento que utilizan una fuente
de 60Co, emisora de radiación gamma procedente de
Atendiendo al voltaje aplicado, es tradicional clasificar
las desintegraciones nucleares. Además del 60Co, tam-
los distintos equipos como:
bién se diseñaron unidades basadas en los isótopos
● Kilovoltaje: 50-150 kV. 226
Ra y 137Cs, pero ha sido el uso del 60Co el que más
● Ortovoltaje: 150-500 kV. ha perdurado en el tiempo, debido especialmente a
● Supervoltaje: 500-1000 kV. su alta actividad específica, esto es, a poder obtener
● Megavoltaje: más de 1.000 kV(>1 MV); es el caso de mayor fluencia de fotones con pequeñas cantidades de
los aceleradores lineales de electrones modernos. material radiactivo.
CAPÍTULO 6
COBALTO-60 bolitas de 60Co. El período de semidesintegración del

El Co se obtiene de manera artificial mediante bombar-
60
60
Co es de 5,27 años.
deo por neutrones del isótopo estable 59Co:
COMPONENTES Y ACCESORIOS DE LA UNIDAD

59
Co + n → 60 Co [7] DE COBALTO-60
En la figura 6-5 pueden verse los distintos elementos
El isótopo 60Co se desintegra emitiendo partículas b–, con de la unidad. La máquina tiene un brazo (gantry) que
una energía máxima de 0,32 MeV, transformándose en 60Ni: soporta la cabeza de radiación, que es donde se aloja
la fuente de 60Co. El brazo permite girar la cabeza de

60
27 Co → 60
28 Ni + β [8] radiación alrededor del paciente sobre un eje de rota-
Las partículas b− son fuertemente atenuadas por la mis- ción. La cabeza de radiación puede rotar y dispone, a
ma fuente (autoabsorción) y por la cápsula de acero que su vez, de un colimador también rotatorio. La mesa de
contiene el 60Co. tratamiento también puede girar alrededor del mismo eje
de rotación que el colimador. El punto de intersección
Por otra parte, el 60Ni se desintegra emitiendo fotones g, del eje de giro del brazo, del eje del colimador y del eje
con energías 1,17 MeV y 1,33 MeV (1,25 MeV en prome- de la mesa de tratamiento se denomina isocentro de la
dio), que son las utilizadas en el tratamiento de pacientes. máquina (fig. 6-6).
La forma habitual de la fuente de 60Co suele ser una La localización del isocentro en las salas de tratamiento se
caja en forma de cilindro o disco de acero de 1 cm de señala por medio de la intersección de unas líneas de luz
diámetro, en cuyo interior se introducen unas virutas o (de color rojo o verde), producidas por unos láseres fijados
67
FIGURA 6-5
Unidad de cobalto-60. (Fotografías tomadas en la antigua Clínica Puerta de Hierro de Madrid.)
PARTE 2
En la figura 6-7 se representa esquemáticamente el inte-

rior de la cabeza de la unidad, que se encuentra recubierta
de plomo y tungsteno para evitar la emisión de radiación
fuera de ella. El mecanismo de impulsión de la pastilla o
fuente a la abertura por la que sale la radiación consiste,
en general, en un sistema de aire comprimido que la des-
plaza a la posición de tratamiento (fig. 6-7B). Una vez
finalizado el tiempo de irradiación prescrito, el mecanis-
mo consta de un resorte que hace que la fuente vuelva a
su posición de reposo (fig. 6-7A). El sistema está diseñado
de manera que, ante una falta de suministro eléctrico, el
mecanismo de aire comprimido se interrumpe y la fuen-
te vuelve a su posición de reposo, lo que obliga a estar
bombeando aire continuamente para mantener la fuente
en su posición de tratamiento. El nombre de «bomba de
cobalto» se debe a este mecanismo de aire comprimido
FIGURA 6-6 que bombea la fuente a su posición de tratamiento.
El isocentro es un punto del espacio, la intersección de los ejes de rotación.
Los colimadores, también llamados «mordazas» (por su
traducción del inglés, jaws), tienen como función restringir
la radiación de modo que sólo alcance la zona de trata-
(generalmente tres), colocados en dos paredes opuestas a miento. El inconveniente es que, dado que sus bordes
ambos lados de la mesa de tratamiento y en el techo o a son rectilíneos, únicamente pueden configurarse campos
los pies de la mesa. de tratamiento rectangulares. Para diseñar campos de
Con la posibilidad de movimientos de la unidad de tratamiento con formas más complejas se utilizan bloques
60
Co ya citada, el haz de radiación siempre pasará por de plomo, que se sitúan sobre una bandeja (v. fig. 6-5).
el isocentro y permite dirigir los haces de radiación en Los bloques pueden diseñarse de una sola pieza o apilan-
cualquier dirección sin mover al paciente. La colocación do piezas de menor tamaño, como las mostradas en la
del centro del tumor en el isocentro, en lo que se llama figura 6-8. Estas unidades también disponen de cuñas que
técnica isocéntrica, tiene como ventaja el menor tiempo se interponen en el campo de radiación para conseguir
68 modificarlo y obtener una adecuada conformación de la
requerido para el tratamiento, dado que no hay que
posicionar el paciente para cada campo de tratamiento, distribución de la radiación alrededor del tumor.
con lo cual se mejora el rendimiento de la unidad y se El tamaño del campo de tratamiento se visualiza en la
consigue una mayor precisión. superficie del paciente mediante la luz de campo o luz
La distancia de la fuente al isocentro, en las unidades de de simulación, con lo que se representa la proyección
cobalto, es típicamente de 80 cm, aunque también hay (tamaño y forma) que tendría el campo de radiación so
unidades con distancia fuente-isocentro de 100 cm, en bre la piel del paciente.
las que se requiere una mayor actividad de la fuente para La distancia de la fuente a la piel del paciente puede
conseguir una adecuada tasa de dosis que no haga que medirse con un telémetro óptico, que proyecta una escala
los tiempos de tratamiento se prolonguen demasiado. graduada luminosa sobre la piel.
FIGURA 6-7
Representación esquemática del interior de la cabeza de una unidad de cobalto-60. A) En posición de reposo, no hay emisión de radiación,
ya que la fuente se encuentra dentro del blindaje. B) En posición de tratamiento, la radiación es emitida a través de los colimadores.
Nótese cómo el testigo es visible desde el exterior.
CAPÍTULO 6
FIGURA 6-8 FIGURA 6-10

Bloques de plomo utilizados en una unidad de cobalto-60. Unidad de cobalto-60: consola de control.
de control incluye una llave que habilita la irradiación

para evitar el uso no autorizado.
Como medida de control del paciente desde fuera de la
sala de tratamiento, puede mantenerse el contacto con él
mediante un circuito cerrado de televisión y un interfono
(fig. 6-11). Como medida de seguridad, se dispone además
de un detector ambiental de radiación que advierte de la
presencia de radiación en la sala, aun cuando esta es inevi-
table, como sucede cuando se está llevando a cabo el trata-
miento del paciente. Este aparato tiene carácter redundante,
pues en caso de que la fuente no retorne a su posición de
69
reposo por un mal funcionamiento de la unidad, la alarma
del detector seguirá funcionando. Por ello, es perfectamente
normal que la luz de la alarma esté encendida durante el
tratamiento, pero no así cuando este ha finalizado.
En la figura 6-12 se muestra un posible diseño de una
sala de tratamiento con una unidad de cobalto-60, don-
de se aprecia el blindaje de las paredes y la ubicación
de la consola de control. Las salas de control deben dis-
poner de un interruptor en la puerta que, en caso de ser
abierta, hace retornar la fuente a su posición de reposo
FIGURA 6-9 si se está irradiando en el interior de la sala.
Unidad de cobalto-60: sala de control.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
La sala de tratamiento tiene que estar blindada, de mane-
Las unidades de cobalto-60 presentan las siguientes
ra que la radiación no llegue a los operadores de la sala

ventajas:
de control ni a las salas colindantes. En la sala de control
(fig. 6-9) se encuentra la consola desde donde se opera ● Debido a la sencillez de su diseño, se caracterizan por
la unidad (fig. 6-10). Entre sus funciones se encuentran tener un índice relativamente bajo de averías.
el seleccionar e indicar el tiempo de irradiación o expo- ● Su coste y mantenimiento son muy inferiores al de
sición mediante un temporizador que retorna la fuente los aceleradores de partículas.
a su posición de reposo cuando el tiempo se haya alcan- ● Pueden instalarse en salas de reducido tamaño.
zado, y fijar los parámetros geométricos de la irradiación ● En comparación con los aceleradores lineales de elec-
(ángulo del brazo, amplitud de los arcos de irradiación a trones, los espesores de los blindajes son menores.
realizar, etc.). Cuenta también con los dispositivos de ● En comparación con las unidades de terapia superfi-
seguridad y alarma sobre el correcto funcionamiento cial, permiten tratar zonas más profundas.
de la unidad. El temporizador tiene como caracterís-
Sin embargo, también presentan inconvenientes:
tica relevante el ser redundante, pues cuenta con dos
relojes, de manera que el segundo actúa interrumpiendo ● Posibilidad de accidentes, ya que la fuente puede no
la irradiación en caso de fallo del principal. La consola volver a su posición de reposo.
PARTE 2
FIGURA 6-11
Unidad de cobalto-60: detector ambiental de radiación y elementos de vigilancia del paciente. A) Interior de la sala de tratamiento. B) Detalle de la sala de control.
70
FIGURA 6-12
Plano esquemático de una sala de tratamiento dotada
con una unidad de cobalto-60.
● En comparación con los aceleradores lineales de mismo principio que el tubo de rayos X antes estudia-
electrones, el tamaño de la fuente produce un mayor do, es decir, electrones acelerados que colisionan con
tamaño de la penumbra del campo de radiación. un metal, donde se producen rayos X (RX) por brems
● Sólo disponen de una energía de haz. strahlung.
● La fuente tiene decaimiento radiactivo, lo que alarga
Los ALE también pueden funcionar proporcionando
los tratamientos al final de su vida útil y hace que
haces de electrones para su uso clínico, lo cual se consi-
tenga que ser sustituida periódicamente.
gue con sólo retirar el blanco metálico con el que chocan
● Desde la perspectiva de la protección radiológica,
para conseguir RX.
siempre hay riesgo de radiación al tratarse de fuentes
radiactivas, lo que obliga a procedimientos específicos La ingeniería de los ALE es muy compleja y puede variar
de trabajo que tengan en cuenta este aspecto. mucho de unos fabricantes a otros. A continuación se
● Requiere procedimientos de desmantelamiento ade- dan unas pequeñas nociones de la estructura y la fun-
cuados que tengan en cuenta la eliminación de la cionalidad de los ALE.
fuente radiactiva.
La aceleración de los electrones se consigue por medio
de un campo electromagnético con frecuencia de
2.5. Aceleradores lineales de electrones microondas. Este campo electromagnético es inyectado
Los aceleradores lineales de electrones (ALE; o LINAC en la guía de ondas aceleradora e interacciona con los
[linear accelerator]) basan su funcionamiento en el electrones inyectados por el cañón de electrones,
CAPÍTULO 6
FIGURA 6-13
Esquema del brazo del acelerador lineal de electrones.
A) Detalle de la sección aceleradora.
los cuales son aceleradores hasta velocidades próximas Una vez acelerados los electrones en la guía aceleradora,
a las de la luz a lo largo de la guía de ondas. entran en el cabezal y se deflectan 270° por medio de
una serie de bobinas magnéticas (bending magnet)
La guía de ondas aceleradora es la parte fundamental de (fig. 6-13). Esta deflexión es necesaria porque las guías
un ALE y consiste de un tubo que contiene una serie de de ondas suelen tener una longitud tal que no pueden
discos que dividen la estructura en cavidades a lo largo colocarse verticalmente para dirigir el haz hacia la mesa
de su longitud. Es en estas cavidades donde se estable- de tratamiento. Además de esta funcionalidad de cam-
cen los intensos campos magnéticos que proporcionan biar la dirección del haz, tiene la de filtrar y controlar
la energía a los electrones, haciendo que adquieran de la energía de los electrones constituyentes del haz, para
manera progresiva y creciente velocidades próximas a la 71
conseguir que este sea lo más monoenergético posible.
de la luz (fig. 6-13A).
Esta deflexión, en ciertos modelos de ALE normalmente de
La generación de las microondas se consigue por medio baja energía (no precisan largas secciones aceleradoras),
de una fuente de potencia de microondas, que de forma no se utiliza. En estos diseños, la guía de ondas acele-
pulsada proporciona la potencia necesaria para apor- radora en el cabezal del ALE en vertical, y así se puede
tar la energía requerida por los electrones. Esta fuente direccionar el haz hacia la mesa de tratamiento. El control
de potencia puede conseguirse bien mediante magne- energético se logra por medio de ranuras detectoras de
trones o klistrones. Los magnetrones son osciladores la energía de los electrones. En general, los ALE pueden
que extraen la energía de microondas de los electrones proporcionar diferentes energías de RX y de electrones.
inyectados en una estructura resonante sometida a un
fuerte campo magnético, en la cual se producen una La energía se sigue describiendo en MV, según la energía
serie de fenómenos físicos que originan una transferencia máxima que puede llegar a tener el fotón más energético
de energía de los electrones a la estructura resonante, del espectro de RX obtenido en el proceso de generación
energía que se extrae para acelerar los electrones en la del haz en el ALE. Energías habituales son, por ejemplo,
6, 10, 15 o 18 MV. Sin embargo, al igual que en los tubos
guía de ondas del ALE. Los magnetrones generalmente

se utilizan cuando las energías que se quiere obtener de RX, también hay que utilizar un índice de calidad para
en el ALE son inferiores a 6 MV, aunque hay diseños dar una información más precisa del espectro energéti-
modernos que pueden llegar a proporcionar energías co de los haces, pues dos aceleradores con una energía
muy superiores de una forma eficiente. nominal de 6 MV pueden tener distintos espectros aun
siendo del mismo modelo.
El klistrón, a diferencia del magnetrón, no es un oscila
dor sino un amplificador de potencia. Esto requiere La descripción de la energía de los haces de electrones,
entonces una señal de radiofrecuencia para ser ampli- cuando el ALE funciona para proporcionar haces de
ficada, lo cual a su vez precisa de un oscilador de radio- electrones, también pueden hacerse de acuerdo con
frecuencia de baja potencia. La función del klistrón es la la energía que tienen a la salida de la guía aceleradora.
de amplificar esta señal a los niveles requeridos por los Las energías habituales de los haces de electrones de ALE
electrones a acelerar en el ALE. clínicos son 4, 6, 10 o 18 MeV. No obstante, también
con este tipo de haces se utiliza un índice de calidad
Los klistrones se suelen utilizar en aceleradores que pre- descriptor de la energía. Las denominaciones (MV o MeV)
cisan energías de RX superiores a 6 MV. son entendidas como energías del fabricante o nominales.
PARTE 2
Los índices de calidad mencionados para haces de RX y con el paciente o con la mesa de tratamiento. En su
electrones son: interior se encuentran los siguientes dispositivos:
● Colimadores: los aceleradores modernos disponen
● TPR20,10 en RX. Para determinar este parámetro se mide
de tres tipos de colimadores, cuya función es restrin-
la dosis con una cámara de ionización fijada a nivel
gir el tamaño del haz al adecuado para el tratamiento.
del isocentro del ALE, colocada en el interior de un
– Existe uno primario de forma cónica, situado a la
maniquí de medida, a dos profundidades diferentes
salida del haz, que restringe el tamaño de campo
(20 y 10 cm), manteniendo la distancia entre la cámara
al máximo que puede proporcionar el ALE, en
de ionización y el foco a 100 cm. La relación entre las
caso de que los otros colimadores estén abiertos
medidas obtenidas a estas dos profundidades es el
al máximo. No es visible desde el exterior.
valor TPR20,10. Cabe señalar, que este índice obtenido
– Por debajo de este colimador primario se
como cociente de dos valores de dosis es adimensional.
encuentran las mordazas o colimadores secunda
● R50 en electrones. Éste índice representa la profundi-
rios, cuya función es limitar y absorber la parte
dad a la cual el valor de la dosis es la mitad que en la
del haz máximo que no va a ser utilizada en la
profundidad del máximo de la curva de rendimiento
conformación última del haz. Está formado por
en profundidad de un determinado haz que se toma
dos pares de mandíbulas, situadas una debajo
como referencia. Al tratarse de una profundidad, el
de la otra (fig. 6-15). En algunos diseños de
índice tiene dimensiones de longitud.
ALE, estas mandíbulas se encuentran después
ELEMENTOS DE UN ACELERADOR LINEAL del colimador multiláminas. A diferencia del
DE ELECTRONES colimador primario, que produce un tamaño
de campo fijo, los colimadores secundarios per-
En la figura 6-14 se distinguen las partes que componen miten variar el tamaño de campo de radiación.
el ALE: – Por último, a la salida del haz se encuentra el
● Brazo o gantry: es una estructura que contiene, entre colimador multiláminas (si no se trata de los
otros sistemas, la guía aceleradora, y puede girar alre- ALE que los colocan por encima de las man-
dedor del paciente. En su extremo soporta el cabezal, díbulas) (fig. 6-16). Este tipo de colimador
que es la parte donde se produce la deflexión y control multiláminas (MLC, multileaf collimator) está
dosimétrico y geométrico del haz de radiación. Del formado por pares de láminas enfrentadas que
cabezal emerge el haz de radiación. pueden moverse independientemente, configu-
72 ● Cabezal: comprende un conjunto de sistemas, como rando la forma del campo de radiación necesa-
son el blanco de producción de RX y la deflexión del rio. Las láminas están fabricadas con tungsteno.
haz, los cuales están blindados al objeto de limitar la – Estos dos últimos colimadores tienen un sis-
radiación de fuga. Los sistemas de control dosimétrico tema de giro que les permite orientar adecua-
y geométrico del haz de radiación también se encuen- damente la posición del campo de tratamien-
tran en el cabezal, y se estudiarán con más detalle en to frente a la región del paciente a tratar. Así
el apartado «Funcionamiento del acelerador lineal mismo, ambos tipos de colimadores suelen
de electrones en modo fotones». En algunos dise- tener un diseño que permite delimitar el haz
ños incorpora también un detector anticolisión, que respetando su divergencia natural para mini-
imposibilita realizar movimientos en caso de colisión mizar la penumbra.
FIGURA 6-14
Acelerador lineal de electrones.
CAPÍTULO 6
FIGURA 6-15
Colimadores. Se encuentran en el interior del colimador;
la fotografía se tomó desmontando previamente la carcasa.
73

Colimador multilámina. Taller de moldes.
● Bandeja portamoldes y moldes: dado que los haces de paciente que sirve para establecer y comprobar la
radiación necesarios son normalmente irregulares, es distancia entre el foco de radiación y la piel.
preciso modificar la forma de los haces para acomo- ● Mesa de tratamiento o camilla: es la parte de la unidad
darlos a la de la región del paciente a irradiar. En caso destinada a situar al paciente. Consiste en una superfi-
de no disponer de MLC, en los aceleradores antiguos cie plana (tablero) y permite realizar desplazamientos
se puede recurrir a la utilización de bloques están- en las tres direcciones espaciales, así como hacer rota-
dar de material de alta densidad (Pb, W). También ciones describiendo una circunferencia centrada en el
pueden fabricarse en un taller de moldes (fig. 6-17), isocentro alrededor del eje suelo-techo. El tablero está
utilizando una aleación de alta densidad y bajo punto diseñado en su mayor parte con elementos radiotrans-
de fusión (Cerrobend2), pudiendo fabricarse bloques parentes, es decir, que pueden ser atravesados por la
a partir de piezas prefabricadas (fig. 6-18A), o bien radiación sin sufrir atenuaciones significativas de
personalizados para cada paciente (fig. 6-18B). Estos la radiación, en incidencias oblicuas o posteriores.
bloques, colocados en unas bandejas fijadas mediante Sin embargo, no todos los tableros están construidos
unos carriles a la cabeza del ALE, permiten lograr la por completo con materiales radiotransparentes, por
forma o conformación adecuada a cada caso. lo que hay que asegurarse de que estos elementos no
● Telémetro: su función es proyectar, mediante se encuentren en el haz de tratamiento.
un haz de luz, una escala métrica en la piel del ● Láseres: estos dispositivos, generalmente en número
de 3 o 4, son situados en las paredes o techo de la
2
El Cerrobend, también conocido como metal de Wood, es una alea-
sala de tratamiento, de manera que su luz pase por el
ción de bajo punto de fusión (70 ºC). Está compuesto por bismuto, isocentro del ALE, materializando el cruce de todos
plomo, estaño y cadmio. ellos la posición del mismo.
PARTE 2
FIGURA 6-18
Moldes de plomo. A) Sin divergencia. B) Con divergencia.
● Cuñas: Son dispositivos que se utilizan para modificar

las características dosimétricas del haz de radiación,
de modo que pueda compensar diferencias de espe-
sores en el paciente y lograr una adecuación de las
distribuciones de dosis a la región a irradiar. Existen
tres tipos básicos:
● Cuñas físicas: son cuñas de material de alta densi-
74 dad que se sitúan en el cabezal del ALE, de modo
similar a como se coloca la bandeja portamoldes
(fig. 6-19). Se suele disponerse de un juego con
diferentes ángulos de cuña.
● Cuñas motorizadas: la cuña se encuentra en el
interior de la cabeza del acelerador y se interpo-

ne en el haz de radiación de manera automática
durante todo el tratamiento o parte del mismo.
Solo existe una cuña de una determinada angula-
ción o forma.
● Cuñas dinámicas o virtuales: el efecto de cuña
se consigue mediante el desplazamiento de los

colimadores o mordazas durante la irradiación.
● Aplicadores de electrones (fig. 6-20): es la forma como
se denominan los colimadores de electrones. Es una
colimación adicional a la utilizada para los rayos X,
que de no ser empleada ocasionaría que la penumbra
de los haces de los electrones (provocada por la gran
dispersión que experimentan los electrones en el aire)
fuese excesivamente grande y, por tanto, inadecuada
para los tratamientos. Otra función es adaptar la for-
ma del campo de radiación a la de la zona a irradiar.
Constan de una serie de barras metálicas recortadoras
del haz que se sitúan próximas a la piel del paciente. FIGURA 6-19
Cuña física de 30°.
Puesto que habitualmente la forma de las regiones a
irradiar es irregular, suelen emplearse piezas o moldes ● Accesorios de radiocirugía: los tratamientos de radio-
de material absorbente, sujetos a los aplicadores, que cirugía pueden realizarse utilizando como colimador
recortan el haz cuadrado o rectangular conseguido terciario, en vez de un MLC, un colimador cónico
con los aplicadores, dando la forma deseada al campo adicional (fig. 6-21), que determina unos campos
de tratamiento. circulares de reducido tamaño (entre 2 y 40 o 50 mm
CAPÍTULO 6
FIGURA 6-20
Aplicador de electrones situado en posición
de tratamiento. En el extremo del aplicador
más próximo al paciente se sitúa el molde.
75
FIGURA 6-21
Colimador cónico de radiocirugía, de 15 mm de diámetro.
de diámetro). El uso de estos colimadores de pequeño el lado contrario al material blanco. Una vez atravesado
tamaño se restringe a la radiocirugía, en la que se el blanco, los fotones que no tienen la dirección deseada
emplean técnicas de alta precisión posicional y geo- son eliminados por medio del colimador primario. En
métrica, y altas dosis únicas, para minimizar las dosis este punto, como puede verse en la figura 6-22, el perfil
periféricas a la lesión a irradiar. dosimétrico del haz de radiación tiene un aspecto de
campana de Gauss, dado que hay más dosis en el centro
FUNCIONAMIENTO DEL ACELERADOR LINEAL que en los bordes del haz. Por la falta de homogeneidad
DE ELECTRONES EN MODO FOTONES de los haces, que provoca que la dosis en el centro no sea
El funcionamiento del ALE en modo emisión de fotones la misma que en el borde del haz, se introduce un filtro
se basa en el mismo principio que el tubo de rayos X, es aplanador constituido por un disco de perfil cónico de
decir, en la producción de radiación de frenado al coli- un material de alta densidad y/o número atómico, que
sionar un haz de electrones contra un material blanco. permite obtener un haz con un perfil dosimétrico plano.
En la figura 6-22 puede verse un esquema general. En algunos ALE diseñados para tratamientos con campos
A diferencia del tubo de rayos X, en el ALE el material de tratamiento muy pequeños es posible eliminar este
blanco funciona por transmisión, es decir, los electrones elemento, ya que el efecto de inhomogeneidad es más
inciden por un lado y los fotones de rayos X se emiten por pequeño. Además los ALE de última generación están
PARTE 2
76
FIGURA 6-22
Interior del cabezal en modo fotones.
diseñados para trabajar con haces no planos, consiguién- en una unidad de cobalto-60, que emite la radiación de
dose de esta manera obtener tasas de dosis más elevadas una manera estable regulada por la propia naturaleza
al eliminarse la absorción debida al filtro aplanador. de la desintegración radiactiva. En los ALE se utiliza
la unidad de monitor (UM), que está relacionada con la
El control de las características del haz, tales como su
carga eléctrica recogida en la cámara monitora necesaria
planitud, simetría, tasa de dosis, etc., se realiza mediante
para depositar una dosis determinada en un punto y cier-
cámaras de ionización monitoras que están interpuestas
tas condiciones de medida en agua determinadas, a las
en la trayectoria del haz, dentro del cabezal. En caso
que llamamos condiciones de referencia. Habitualmente
de pérdida de estas características, las cámaras monito-
estas condiciones son una distancia fuente-superficie
ras envían una señal correctora o de aviso para lograr
de 100 cm, una profundidad de 10 cm y un tamaño de
la interrupción del haz. Estas cámaras monitoras son
campo de tratamiento de 10 cm × 10 cm.
redundantes y tienen múltiples funciones, como medir
la tasa de dosis o controlar la simetría del haz. Si por ejemplo, en estas condiciones de referencia, se
miden 70 cGy para una energía de 6 MV en un disparo
La necesidad de disponer de cámaras monitoras se debe a
de 100 UM, entonces:
la potencial inestabilidad que tiene cualquier dispositivo
electrónico, que puede dar lugar a que los fotones no
sean emitidos de un modo tan regular como por ejemplo 1UM ≈ 0,70 cGy [9]
CAPÍTULO 6
FUNCIONAMIENTO DEL ACELERADOR LINEAL Después de atravesar las láminas dispersoras, el haz
DE ELECTRONES EN MODO ELECTRONES de electrones es controlado en intensidad y geometría
Los fotones de megavoltaje tienen un poder de pene- mediante las cámaras monitoras del acelerador, que se
tración mayor que los fotones emitidos por el 60Co. encuentran en la trayectoria emergente de los electrones.
Sin embargo, en ocasiones, es necesario tratar lesiones
Los colimadores actúan de la misma forma que en el modo
superficiales que comienzan en la piel y tienen una
fotones, restringiendo el haz de radiación a la región del
profundidad limitada de unos pocos centímetros. En
paciente a tratar. En este modo de trabajo con electrones,
estos casos se utiliza el tratamiento con electrones, dado
el MLC no cumple ninguna función, permaneciendo sus
que tienen menos poder de penetración y se evita deposi-
láminas completamente retraídas. Dado que los elec-
tar altas dosis de radiación en tejidos que se encuentran
trones sufren múltiples cambios de dirección en el aire,
más allá de la lesión a tratar.
su penumbra a nivel del paciente es excesiva para un uso
En la figura 6-23 se muestra un esquema del modo de terapéutico. Esto hace que sea necesaria una colimación
funcionamiento en electrones. En este modo, se elimina adicional para reducirla adecuadamente. Para ello, se
el elemento blanco y los electrones del cañón impactan utiliza el aplicador de electrones antes descrito, cuya
directamente contra una lámina dispersora. El efecto de función es colimar el haz a la distancia más próxima
esta lámina es dispersar los electrones para obtener un posible a la piel del paciente. En el aplicador, además,
campo de radiación extendido y uniforme en la super- pueden insertarse moldes con formas personalizadas
ficie del paciente. realizadas con una aleación de bajo punto de fusión
77
FIGURA 6-23
Interior del cabezal en modo electrones.
PARTE 2
FIGURA 6-24
Sala de tratamiento de un acelerador lineal de electrones. A) Sin puerta motorizada. B) Con puerta motorizada.
(Cerrobend), de manera que se bloqueen las zonas que Equipos de tomoterapia helicoidal
no deben ser tratadas (v. fig. 6-20). La tomoterapia tuvo su origen añadiendo un MLC a un
78 ALE con diseño en C, de modo que podían moverse las
LA SALA DE TRATAMIENTO láminas a la vez que giraba el brazo. Posteriormente se
En la figura 6-24 pueden verse dos posibles diseños de diseñaron máquinas específicas en las que el ALE está
una sala de tratamiento: una con laberinto de largo reco- situado en una estructura anular (fig. 6-25) y se puede
rrido y otra que utiliza puerta blindada, que ha de ser desplazar la mesa a la vez que gira el brazo y se mueven
motorizada por su gran peso. las láminas. Es un diseño muy similar al de la tomografía
En ambos casos debe existir un interruptor asociado a la computarizada helicoidal, sólo que el tubo de rayos X
puerta, de manera que impida la radiación cuando esta se sustituye por una guía de ondas aceleradora que
se encuentre abierta.
El llamado botón de último hombre tiene por objeto habi-
litar la emisión de radiación una vez abandonada la sala
por los operadores, quienes deben asegurarse de que en
ella sólo queda el paciente antes de pulsar dicho botón
y salir de la sala.
Existen elementos adicionales de seguridad, como son
el interfono y el circuito cerrado de televisión. Ade-
más, la consola de control está dotada de una llave
que imposibilita su manipulación por personal no
autorizado.
DISEÑOS PARTICULARES DE ACELERADOR

LINEAL DE ELECTRONES
Lo expuesto anteriormente corresponde al tipo de ALE
más utilizado, el acelerador en C, denominado así por
la forma de su brazo. Sin embargo, en los últimos años
han surgido nuevos diseños de aceleradores, en los que
se cambia el diseño en C y se opta por simetrías cilín- FIGURA 6-25
dricas o bien por brazos robóticos. Equipo de tomoterapia helicoidal. (Fotografía por cortesía de Accuray.)
CAPÍTULO 6
FIGURA 6-27
Ciclotrón.
FIGURA 6-26
Equipo con brazo robótico. (Fotografía por cortesía de Accuray.) que el efecto biológico conseguido es superior al de la
terapia con fotones o electrones.
La finalidad consiguiente del uso de estos haces de
radiación es respetar, en mucha mayor medida de lo que
proporciona una energía de 6 MV y se prescinde de fil- se obtiene con fotones o electrones, las regiones sanas
tro aplanador. La distancia entre la fuente y el isocentro vecinas al tumor, con una eficiencia biológica superior.
es de 85 cm.
Las máquinas utilizadas para conseguir acelerar este tipo
Esta unidad no dispone de telémetro, luz de campo ni de partículas son los ciclotrones o sincrotrones.
láseres marcando el isocentro; estos últimos son sus-
tituidos por un sistema de láseres móviles que marcan CICLOTRÓN
el punto donde debe situarse el paciente. El ciclotrón consiste en una cavidad cilíndrica dividida 79
Otra diferencia es que es el tiempo el que determina la en dos mitades en forma de D (fig. 6-27), atravesadas
duración del disparo, y no la medida del número de por un campo magnético constante uniforme paralelo
unidades de monitor. a su eje. El efecto que tiene el campo magnético sobre
las partículas cargadas es desviarlas de modo que dichas
Otros equipos de tratamiento partículas giran en órbitas circulares de radio directamen-
te proporcional a su velocidad, siguiendo la relación:
Existen otros equipos cuyo diseño se basa en una guía
aceleradora instalada en un brazo robótico (fig. 6-26). mv
Su denominación comercial es «Ciberknife». Su dise- r= [10]
qB
ño se inspira en los brazos robóticos de las fábricas
de automóviles. Tiene una sola energía de fotones y
donde r es el radio de la órbita descrita, m la masa de
está destinada a tratamientos de radiocirugía e hipo-
la partícula acelerada, v su velocidad, q su carga y B la
fraccionados.
magnitud del campo magnético al que están sometidas
También hay equipos portátiles capaces de irradiar solo las dos D. Por otra parte, entre las dos D se establece un
con haces de electrones, diseñados para procedimientos campo eléctrico de alto voltaje también constante, que
de radioterapia intraoperatoria. Como no se utilizan acelera las partículas al pasar de una D a la otra.
RX no son necesarios los blindajes que son precisados
Como consecuencia del aumento de su energía cinética,
para un acelerador convencional de RX y pueden llegar
las partículas describen órbitas de radios cada vez mayores,
a poder utilizarse en un quirófano.
ya que en la ecuación 10 se muestra que r y v son directa-
mente proporcionales. Situando una rendija a la distancia
2.6. Aceleradores circulares de partículas adecuada del centro, es posible extraer las partículas con
la energía deseada.
Son aceleradores de diseño circular empleados para ace-
lerar protones o partículas más pesadas, tales como iones Si las partículas aceleradas son protones, pueden hacerse
de carbono o helio. Este tipo de radiación se caracteriza impactar con un material de bajo número atómico,
por tener un alcance determinado por su energía y una generándose así un haz de neutrones. De esta manera
dosis a la entrada del paciente muy reducida. Los iones pueden utilizarse también neutrones con fines tera-
de carbono y helio, por otra parte, se distinguen por péuticos. En física nuclear, las partículas subatómicas,
presentar una alta transferencia lineal de energía, por lo tanto los neutrones como los protones o los iones más
PARTE 2
pesados como los de carbono o helio, se definen como medio de una tensión de kilovoltaje. La energía de
hadrones, por lo que en numerosas ocasiones se deno- los tubos se caracteriza por su capa hemirreductora.
mina «terapia hadrónica» al uso terapéutico de este tipo ● Entre los equipos de teleterapia que utilizan fuentes
de partículas. radiactivas destaca la unidad de cobalto-60. La fuente
de cobalto-60 emite fotones con una energía prome-
El ciclotrón tiene más aplicaciones en medicina aparte
dio de 1,25 MeV, y su período de semidesintegración
del campo de la radioterapia. Así, existen ciclotrones
es de 5,27 años.
construidos de manera específica para la fabricación de ● Los aceleradores lineales de electrones (ALE) pueden
radioisótopos para medicina nuclear. El más frecuente-
proporcionar distintas energías de fotones y elec-
mente producido es el 18F, que se utiliza para marcar la
trones.
glucosa y otras moléculas que se emplean en las tomo- ● En el modo de fotones, los ALE obtienen los rayos X
grafías de emisión de positrones (PET) para el estudio
mediante radiación de frenado al impactar un haz de
diagnóstico funcional y metabólico.
electrones contra un material blanco. Los electrones
son acelerados por medio de campos electromagné-
SINCROTRÓN ticos en una guía de ondas.
A diferencia del ciclotrón, los campos magnéticos y eléc- ● En el modo de electrones, se retira el material blan-
tricos son variables. En el ciclotrón las partículas son co y los electrones impactan directamente contra
aceleradas de modo que varía su velocidad lineal, pero una lámina dispersora, lo que proporciona al haz
no su velocidad angular. Ambas se relacionan por: de electrones homogeneidad radial. Los electrones
son utilizados en el tratamiento de lesiones super-
v
ω= [11] ficiales.
r ● Existen diseños alternativos al habitual acelerador
en C, como los equipos de tomoterapia helicoidal,
donde w es la velocidad angular, v es la velocidad lineal los fabricados con brazos robóticos y los equipos
y r es el radio de la trayectoria. La velocidad angular portátiles de electrones.
se define como el ángulo recorrido por la unidad de ● Los aceleradores circulares de partículas se emplean
tiempo, y por tanto tiene unidades de rad/s, por lo que para la obtención de radiación de hadrones (neutro-
también recibe el nombre de frecuencia angular. Por otro nes, protones e iones pesados). Destacan dos diseños:
lado, la frecuencia angular es directamente proporcional ciclotrón y sincrotrón.
80 a la frecuencia, es decir, al número de revoluciones por
unidad de tiempo. El sincrotón se caracteriza porque el
campo eléctrico alterno que se introduce entre las dos Bibliografía
D tiene la misma frecuencia que la frecuencia de giro de Johns HEJ, Cunningham JR. The physics of radiology. 4th ed. Spring-
las partículas. field; Illinois: Charles C. Thomas; 1984.
Karzmark CJ, Nunan CS, Tanabe I. Medical electron accelerators. New
York: McGraw-Hill; 1993.
3. RESUMEN Khan FM. The physics of radiation therapy. 4th ed. Baltimore: Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2010.
● La teleterapia consiste en el tratamiento radioterápi- Thwaites DI, Tuohy JB. Back to the future: the history and develop-
co por medio de una fuente de radiación ionizante ment of the clinical linear accelerator. Phys Med Biol. 2006;51:
R343-62.
externa al paciente.
● Los equipos de terapia superficial se basan en el uso
de tubos de RX. Los electrones son acelerados por
CAPÍTULO 7
Equipos de control
de posicionamiento guiado
por imagen en radioterapia
Ruth Rodríguez Romero, Pablo Castro Tejero y Jaime Martínez Ortega
ÍNDICE
1. Introducción 81 5.3. Tomografía computarizada
2. Generalidades 81 de haz de MV en abanico 103
3. Evolución histórica 84 6. Sistemas basados en radiaciones no
4. Sistemas de imagen radiológica ionizantes 104
bidimensional 85 6.1. Imagen por resonancia magnética 104
4.1. Imágenes portales 87 6.2. Imagen por ecografía 106
4.2. Imágenes de rayos X de kV 97 6.3. Localización por infrarrojo 107
5. Sistemas de imagen radiológica tomográfica 6.4. Localización por radiofrecuencia 109 81
o volumétrica 101 6.5. Imagen por cámara de vídeo 109
5.1. Tomografía computarizada 7. Resumen 110
convencional en sala 102 Bibliografía 110
5.2. Tomografía computarizada
de haz cónico 102
1. INTRODUCCIÓN del paciente en la unidad de tratamiento es crucial para

llevar a cabo la irradiación de acuerdo con lo planifi-
La adquisición de imágenes que proporcionen informa- cado. Habitualmente se coloca al paciente utilizando
ción anatómica del paciente en la unidad de tratamiento, marcadores o referencias externas, como tatuajes en la
permite verificar y corregir, si fuese necesario, el posicio- piel, que se alinean con respecto a los indicadores lumi-
namiento de este para poder llevar a cabo el tratamien- nosos del equipo (láseres, cruceta, telémetro) para situar
to de radioterapia de acuerdo con lo planificado. Para el volumen a tratar dentro del haz de radiación. En la
ello, se comparan las imágenes adquiridas en la sala de figura 7-1 se muestra una máscara correspondiente a un
tratamiento con imágenes de referencia del paciente, tratamiento localizado en cabeza y cuello. Los láseres
como las obtenidas en la simulación. En este capítulo rojos permiten situar la máscara respecto al isocentro
se abordan las características principales y el funciona- de la unidad de tratamiento. La proyección de la cruceta
miento básico de las modalidades de guiado por imagen sobre el telémetro permite determinar la distancia del
habituales en radioterapia, así como nociones básicas foco de radiación respecto a la superficie del paciente, en
sobre las herramientas informáticas de registro y fusión este caso la máscara. Las marcas (cruces rojas) y la forma
de imágenes. de los campos (contorno negro) ayudan a posicionar al
paciente inmovilizado por la máscara.
2. GENERALIDADES Sin embargo, los marcadores externos no siempre son
Los tratamientos de radioterapia se diseñan para admi- representativos de la posición de los órganos internos:
nistrar la dosis de radiación prescrita al volumen tumoral, la piel del paciente puede estirarse o deformarse con
preservando en la medida de lo posible los órganos de facilidad, las máscaras tienen pequeñas holguras que
riesgo circundantes. Por ello, el correcto posicionamiento permiten al paciente ligeras variaciones en la posición, y
PARTE 2
Existen distintas modalidades de equipos que ayudan a

posicionar al paciente mediante imagen en la unidad de
tratamiento. La mayoría implican el uso de radiaciones
ionizantes para la obtención de imágenes aprovechando
el propio haz de fotones de tratamiento (denomina-
das imágenes portales), o bien incorporan equipos de
rayos X, ya sea integrados en la unidad (LMID, LINAC
mounted imaging devices, conocidos también como OBI,
on board imager) o independientes de esta. Aunque tam-
bién se ha investigado la formación de imágenes a partir
de la radiación de frenado presente en los haces de elec-
trones, su uso no se ha extendido a la práctica clínica
habitual. Los efectos biológicos debidos a la exposición a
radiaciones ionizantes dependerán de la dosis absorbida,
y se describen en profundidad en el correspondiente
capítulo 11 (Radiobiología).
FIGURA 7-1
Alineamiento de máscara mediante indicadores luminosos. Otras modalidades de IGRT obtienen imágenes median-
te ultrasonidos o cámaras de vídeo. Asimismo, se dis-
pone de técnicas de localización y posicionamiento del
los órganos internos tienen cierta movilidad, por lo que paciente por radiofrecuencia o infrarrojo (radiación elec-
no siempre están en la misma ubicación. Para comprobar tromagnética no ionizante, fig. 7-2), que no precisan
con mayor precisión el posicionamiento del paciente, en imagen y suelen utilizarse de forma complementaria al
la propia sala de tratamiento se obtienen imágenes de guiado por la imagen.
su anatomía que se comparan con las adquiridas en el
Independientemente de la técnica de adquisición de
proceso de simulación, y se corrige el posicionamiento
imagen empleada, se necesitan imágenes de referencia
o el acondicionamiento del paciente (p. ej., nivel de
obtenidas en la simulación (convencional o mediante
llenado de la vejiga o del recto) si fuese necesario. A esta
tomografía computarizada [TC]) para evaluar las posi-
modalidad de radioterapia se la denomina radioterapia
bles desviaciones entre ambos juegos de imágenes,
guiada por la imagen (IGRT, image guided radiotherapy).
82 esto es, entre la posición sobre la que se ha diseñado
Un sistema de guiado por la imagen debe ser capaz de el tratamiento y la posición detectada en la unidad de
generar, en cada sesión de tratamiento, imágenes con tratamiento. En el caso de simulación convencional, se
calidad suficiente para distinguir entre tejidos blandos. comparan imágenes bidimensionales (2D), mientras que
También ha de ser simple y rápido, reduciendo la pro- para la simulación TC puede ocurrir que el posiciona
babilidad de movimientos del paciente y favoreciendo miento en tratamiento sea mediante proyecciones 2D,
el rendimiento de la unidad de tratamiento al acortar los y entonces se requiere generar reconstrucciones radiográ-
tiempos de espera. Cuando la adquisición de la imagen ficas digitales (DRR, digital radiographic reconstructions) de
se realiza previamente a la sesión de tratamiento, permite dichas proyecciones a partir del estudio tridimensional
corregir la posición del paciente antes de su irradiación y (3D) TC de simulación. La figura 7-3 muestra la DRR de
compensar el movimiento entre sesiones de tratamiento o una incidencia lateral. También el sistema de adquisición
movimiento interfracción. Si se adquieren imágenes durante de imagen en la unidad de tratamiento puede proporcio-
la sesión de tratamiento puede controlarse el movimiento nar imágenes tomográficas y compararlas directamente
intrafracción, y adquiriendo de modo continuo es posible con el estudio volumétrico de simulación.
monitorizar el movimiento de la lesión, sincronizándolo
Para determinar los desplazamientos existentes entre
con la irradiación a lo largo de toda la trayectoria (tracking)
imágenes se utilizan herramientas informáticas similares
o en una posición determinada (gating) de la lesión.
a las empleadas para comparar distintas modalidades de
La localización del volumen tumoral mediante imagen no imagen, como TC, resonancia magnética (RM) o tomo-
elimina en su totalidad los errores de posicionamiento, grafía por emisión de positrones (PET). Estos programas,
ya que, además de movimientos internos involuntarios además de automatizar el registro (ajuste de posición
del paciente, existen limitaciones mecánicas del equipo, entre imágenes para hacerlas coincidir) y la fusión (visua-
imprecisiones del observador que analiza la imagen, lización superpuesta) de imágenes, cuantifican el des-
etc., que impiden la completa corrección. Para tener en plazamiento detectado. La mayoría de los algoritmos de
cuenta estos efectos, se definen márgenes que aumentan registro asumen el paciente como una estructura rígida,
la zona a irradiar garantizando que el volumen tumoral no deformable, y consideran sólo traslaciones y rotacio-
reciba la dosis de radiación prescrita. Aplicando márgenes nes en los tres ejes del espacio (seis grados de libertad).
grandes se asegura la administración de dosis al tumor a En los casos de guiado por imagen 2D, normalmente
costa de incluir mayor cantidad del tejido sano próximo. las aplicaciones informáticas proporcionarán sólo datos
El guiado por imagen permite reducir, pero no suprimir, de traslaciones, y se aportarán datos de rotaciones gene-
estos márgenes sin afectar al tratamiento del tumor. ralmente para estudios de imagen 3D. En la figura 7-4
CAPÍTULO 7
Equipos de control de posicionamiento guiado por imagen en radioterapia
83
FIGURA 7-2
Espectro electromagnético. La radiación electromagnética se propaga, sin necesidad de medio material, a través de ondas cuya energía es proporcional
a la frecuencia e inversamente proporcional a su longitud de onda. Sólo la radiación electromagnética de alta frecuencia es capaz de ionizar la materia.
FIGURA 7-3
Reconstrucción radiográfica digital (DRR) de una incidencia
lateral, en la que se superponen las estructuras presentes
en todas las vistas o cortes sagitales de las imágenes

de tomografía computarizada.
se muestra el convenio de traslaciones y rotaciones Analizando los desplazamientos registrados en el posi-

utilizado en radioterapia. Se establece considerando al cionamiento del paciente a lo largo de las sesiones de
paciente en posición supina (boca arriba) con la cabeza tratamiento, pueden observarse tendencias debidas,
hacia el cabezal del equipo de teleterapia. El desplaza- por ejemplo, a holguras en la máscara o a pérdida de
miento lateral de derecha a izquierda (RL) se correspon- peso del paciente, y entonces es posible corregir el
de con el eje X, el desplazamiento longitudinal de pies a problema o modificar el tratamiento para adminis-
cabeza (FH) con el eje Y, y el desplazamiento vertical en trar la dosis de la manera prevista. Estudiar muestras
sentido posteroanterior (PA) con el eje Z. Se denomina de pacientes por patología o localización permite
pitch a la rotación respecto al eje lateral X (RL), roll cuando establecer los márgenes de seguridad adaptados a los
la rotación se produce respecto al eje longitudinal Y (FH), protocolos de inmovilización e IGRT utilizados en
y yaw para el giro respecto al eje vertical Z (PA). cada centro.
PARTE 2
FIGURA 7-4
Convenio de traslaciones y rotaciones utilizado en
radioterapia para definir la posición del paciente.
3. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Se tiene constancia del uso de la imagen en los anti-
guos aceleradores de terapia de kilovoltaje (kV) y, pos-
teriormente, en aceleradores de alta energía de fotones
(megavoltaje, MV), así como en unidades de cobaltote-
rapia, donde se obtenían imágenes con película radio-
84 gráfica situada tras el paciente, a la salida del haz de
tratamiento. La imagen se utilizaba tanto para verificar
la técnica de inmovilización como para comprobar
el correcto diseño de los moldes de tratamiento, más
que la posición en sí del paciente, debido a la falta de
resultados inmediatos y a la escasa calidad de la imagen
radiográfica que se obtenía con haces de fotones de alta
energía, por lo que el posicionamiento del paciente res-
pecto a los haces de tratamiento se realizaba basándose
en marcas dibujadas sobre la piel. Para mejorar la cali-
dad de imagen, en algunos centros se desarrollaron sis-
FIGURA 7-5
temas de tubos de rayos X, análogos a los empleados en Primer equipo de cobalto-60 isocéntrico con sistema de imagen guiada de
radiodiagnóstico, acoplados a unidades de cobalto-60 rayos X de kV, instalado en Holanda en 1960. (Por cortesía del Departamento
o integrados en el brazo de los aceleradores. Sin embar- de Historia de la Radioterapia del Instituto de Cáncer Holandés.)
go, tales desarrollos fueron intentos aislados que no
se extendieron a la práctica habitual, quizás debido
a la necesidad de una herramienta que realizara una guiado por la imagen sistematizados se realizaron para
comparación cuantitativa y rápida con los datos de tratamientos de intensidad modulada (IMRT, intensity
referencia del paciente. Más tarde, la disponibilidad modulated radiotherapy) (esta técnica modifica o modula
de ordenadores y programas informáticos capaces de la intensidad del haz de radiación, lo que permite el
registrar y fusionar imágenes cuantificando las dife- diseño de tratamientos complejos en los cuales la dosis
rencias existentes permitió retomar la investigación se ajusta especialmente al volumen tumoral para evitar
sobre el uso de imágenes en la sala de tratamiento para la irradiación de órganos radiosensibles próximos, y que
posicionamiento del paciente. La figura 7-5 muestra la por lo tanto requieren gran precisión en la colocación del
primera unidad de tratamiento con sistema para guiado paciente para minimizar la dosis en los órganos de riesgo
por imagen. y garantizar que el tumor recibe la dosis de radiación
indicada).
Hasta las últimas décadas del siglo xx no se implan-
tó el uso de la imagen como procedimiento habitual En las unidades de terapia de protones se realizaron
para verificar el posicionamiento en los tratamientos verificaciones pretratamiento utilizando tres equipos de
de radioterapia. De hecho, los primeros estudios con rayos X instalados en la sala.
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-6
Obtención de imágenes mediante haces de electrones.
La fotografía de la izquierda muestra el montaje
utilizado para adquirir una imagen de un maniquí
antropomórfico mediante un haz de electrones colimado.
A la derecha se muestra la correspondiente imagen.
(Imágenes por cortesía de Jean Poliot y Michèle Aubin,
Departamento de Oncología Radioterápica
de la Universidad de California, San Francisco.)
Para aceleradores de electrones se desarrollaron sistemas 4. SISTEMAS DE IMAGEN RADIOLÓGICA

de imágenes portales, denominados así porque utilizan
las «puertas» de entrada de los haces de tratamiento,
BIDIMENSIONAL
proporcionando, además de la imagen anatómica, la De manera similar a la radiología convencional, la
forma del campo de irradiación en el paciente. Estos dis- obtención de imágenes bidimensionales de la anatomía
positivos se diseñaron en especial para haces de terapia del paciente ha permitido la comprobación geométrica
de rayos X (fotones de MV), basados inicialmente en la de su posicionamiento en la unidad de tratamiento.
combinación de pantallas fluorescentes y cámaras de Para ello se utiliza radiación ionizante (habitualmente
vídeo. Como alternativa a esta tecnología, se propuso rayos X) que atraviesa la región del paciente a estudiar,
una matriz de cámara de ionización líquida. En fechas alcanzando después el detector, que denominaremos
más recientes se han introducido los sistemas de imagen receptor de imagen. Parte de los fotones del haz inciden-
de silicio amorfo. te serán absorbidos y dispersados al interaccionar con
los tejidos del paciente, y se alterarán la intensidad y la
También se investigó la obtención de imágenes portales
fluencia del haz a la salida del paciente. La energía y el
para campos de terapia de electrones, a partir de la radia-
número de fotones del haz de salida dependen tanto de
ción de frenado originada por dichos haces (fig. 7-6).
sus valores iniciales como de la composición y la den- 85
La interacción de haces de electrones de energía de MeV
sidad de las estructuras atravesadas, lo que proporciona
produce una pequeña cantidad de fotones de frenado,
información de la anatomía del paciente. Este haz de
lo que supone una escasa eficiencia de detección en
fotones modificado interaccionará con el receptor, que
este tipo de diseños. Este problema, unido a los rápidos
detecta y transforma la radiación en imagen.
avances tecnológicos en sistemas portales para haces de
fotones, hizo que se descartara el uso clínico de imágenes Se trata de una imagen en negativo, en la cual las estruc-
con haces de electrones. turas que tienen más probabilidad de interacción (mayor
número atómico) atenúan y dispersan mayor cantidad
Asimismo, las herramientas de comparación de imá-
de fotones, por lo que el detector recoge menor señal de
genes se han ido perfeccionando, automatizando el
radiación al atravesarlas, mientras que estructuras
proceso y posibilitando la evaluación de imágenes tri-
de número atómico más bajo atenuarán y dispersarán
dimensionales. En un principio, estos desarrollos se
fotones en menor medida, por lo que el detector regis-
centraban en corregir los desplazamientos entre sesiones
trará mayor número de fotones procedentes de estas
de tratamiento, asumiendo que el tumor no se mueve
estructuras. La diferente absorción de fotones propor-
durante la sesión. Los últimos avances en guiado por la
ciona información útil sobre la anatomía del paciente,
imagen permiten controlar el movimiento intrafracción

mientras que la radiación dispersa contribuye a la dosis
y hacen posible la sincronización de la irradiación con la
recibida por el paciente y produce emborronamiento
posición de la lesión. Finalmente, la idea de utilizar los
en la imagen si alcanza el receptor. Debido a esto, en
dispositivos de imágenes situados a la salida de haz del
radiodiagnóstico se utilizan energías del orden de 100 kV
paciente durante el tratamiento para evaluar la dosis que
para favorecer la probabilidad de efecto fotoeléctrico,
recibe, inicia una nueva vía de aproximación a la radio-
que supone la absorción completa de la energía del fotón
terapia adaptativa (ART, adaptive radiotherapy), y facilita
incidente, frente a otros mecanismos de interacción. En
la toma de decisiones para modificar el tratamiento a
cambio, los haces con energías del orden de MV pre-
partir de la dosis recibida. El objetivo de la radioterapia
sentan mayor probabilidad de interacción Compton,
adaptativa, como su nombre indica, es adaptar el trata-
lo que implica absorción parcial de la energía del fotón
miento a las variaciones anatómicas experimentadas por
incidente y dispersión de fotones. Por lo tanto, la calidad
el paciente respecto a la etapa de simulación; para ello,
de imagen será peor si empleamos haces de alta energía.
se altera el diseño del tratamiento a fin de impartir la
dosis inicialmente prescrita, considerando los cambios Las imágenes obtenidas representan la proyección en
en la geometría del paciente. dos dimensiones (2D) de la anatomía del paciente
PARTE 2
FIGURA 7-7
Proyecciones perpendiculares anteroposterior (AP, figura izquierda) y lateral derecha-izquierda (RL, figura derecha). La proyección AP permite evaluar
el posicionamiento en dirección lateral y longitudinal, mientras que la proyección RL proporciona información sobre la posición en dirección vertical
y longitudinal.
como consecuencia de la atenuación de la radiación (dirección cráneo-caudal) y lateral del paciente, y otra
al interaccionar con estructuras tridimensionales (3D). tomada en dirección lateral, ya sea, de izquierda a dere-
Esto ocasiona una pérdida de información, en cuanto cha (LR, left-right) o viceversa (RL, right-left), que permite
a que las estructuras situadas en una misma línea de evaluar la posición longitudinal y vertical (dirección AP)
proyección se suman de manera indiscernible en un del paciente.
punto de la imagen. Por eso, en radiología se realiza más
86 Para una correcta interpretación de la imagen debe tener-
de una proyección, variando el ángulo de incidencia,
se en cuenta el aumento o magnificación que se produce
para distinguir estructuras que puedan verse apantalladas
al alejar el objeto a radiografiar del receptor de imagen.
por otras interpuestas en la trayectoria del haz de radia-
Es por esto que las dimensiones de los objetos en la ima-
ción. Para ayudar en la localización de la lesión a tratar
gen serán siempre mayores que las reales, salvo que se
pueden implantarse quirúrgicamente varios marcadores
trate de un objeto plano en contacto con el receptor. En
radioopacos (que absorben gran cantidad de radiación),
consecuencia, las estructuras del paciente más próximas
fácilmente identificables en las imágenes.
a la fuente de radiación, y por lo tanto más alejadas del
En radioterapia, para posicionar al paciente respecto al receptor de imagen, experimentarán un aumento mayor
isocentro de radiación, se hace necesaria la adquisición que aquellas situadas más próximas al detector (y dis-
de al menos dos proyecciones. Normalmente se adquie- tantes de la fuente de radiación). Los esquemas de la
ren dos imágenes ortogonales (fig. 7-7): una tomada en figura 7-8 ilustran el efecto de magnificación y pérdida de
sentido anteroposterior (AP) o posteroanterior (PA), que información que tiene lugar en la obtención de imágenes
proporciona información sobre la posición longitudinal bidimensionales.
FIGURA 7-8
Magnificación y pérdida de información en la obtención de imágenes
bidimensionales. En la figura de la izquierda, dos objetos de iguales
dimensiones experimentan distintas magnificaciones en función de su
distancia al foco y al receptor de imagen: el círculo azul se encuentra
más cerca del foco emisor de radiación que del receptor de imagen,
y proyecta una «sombra» mucho mayor que el círculo rojo, que está
más próximo al receptor. En la imagen de la derecha, las dos estructuras
se solapan parcialmente en la trayectoria del haz, proyectando una
única sombra correspondiente a la atenuación de la radiación al
atravesar ambas estructuras. En este caso, la proyección utilizada no
permite distinguir ambos objetos.
CAPÍTULO 7
4.1. Imágenes portales del paciente respecto al isocentro mediante proyecciones

ortogonales.
Se denomina imagen portal a la obtenida mediante la
exposición al haz de radiación de tratamiento de teletera-
pia. Esto supone el uso de altas energías, lo que redunda PELÍCULA RADIOGRÁFICA
en una peor calidad de imagen frente al radiodiagnós- Según hemos visto anteriormente, es el método más
tico. En los aceleradores lineales multienergéticos suele antiguo de radioterapia guiada por imagen, en el que
emplearse la menor energía de fotones disponible para esta se obtiene utilizando el propio haz de radiación del
lograr un mejor contraste. equipo de teleterapia y receptores de imagen similares a
los chasis radiográficos convencionales.
Las imágenes portales presentan además otras utilidades,
como la verificación dosimétrica de los tratamientos o la La película radiográfica permite obtener una imagen de
determinación de la dosis recibida por el paciente, cali- un objeto irradiado a partir de la interacción de la radia-
brando la señal detectada por el receptor de imagen en ción emergente del objeto con los cristales de haluros de
dosis absorbida. También sirven para realizar compro- plata contenidos en su emulsión. Requiere un procesado
baciones geométricas del haz de radiación de la unidad químico para revelar la imagen latente generada por la
de tratamiento, tales como la coincidencia del campo radiación. La figura 7-10 muestra el funcionamiento
de luz y del campo de radiación, o la localización del básico de una máquina de revelado automático para
isocentro de radiación respecto al isocentro mecánico. películas radiográficas. La emulsión de la película es
sensible tanto a la radiación de alta energía como a la
Además, permiten verificar la forma del campo sobre
luz visible. Por ello, para evitar la aparición de artefac-
el volumen a irradiar para haces de tratamientos con-
tos o velado de las películas, deberán manipularse en
formados por el colimador multilámina (MLC, multi
cuartos oscuros con luz roja (fotones visibles de menor
leaf collimator), utilizando habitualmente la técnica de
energía), y almacenarse en zonas no expuestas a radia-
doble exposición que consiste en adquirir una imagen
ción, siguiendo las recomendaciones de temperatura y
con las láminas en posición de tratamiento y otra con
humedad especificadas por el fabricante.
las láminas retiradas y las mordazas abiertas varios
centímetros respecto a la posición anterior (fig. 7-9). Una película irradiada y posteriormente revelada mos-
El campo de tratamiento aparecerá sombreado en la trará mayor grado de ennegrecimiento en las zonas donde
imagen, facilitando la identificación de la forma del haya recibido mayor exposición o dosis de radiación.
campo y su posición respecto a estructuras anatómicas Atendiendo a la probabilidad de interacción de los tejidos
87
próximas al volumen de tratamiento. Esta práctica sirve en función de su composición, podemos identificar como
fundamentalmente para comprobar el correcto posicio- huesos las zonas blancas (menos expuestas) con estruc-
namiento del MLC en los campos de tratamiento, y es en turas de alto número atómico (mayor probabilidad de
especial útil en instalaciones antiguas que no dispongan absorción y dispersión de fotones). Las áreas negras (más
de redes informáticas de verificación y registro de datos. expuestas) se corresponden con medios de bajo número
Los equipos actuales cuentan con sofisticados y fiables atómico (menor probabilidad de absorción y dispersión
sistemas de seguridad que impiden la irradiación si de fotones), como el aire presente en los intestinos o los
las láminas no están situadas conforme al tratamiento pulmones. Los tejidos de número atómico intermedio,
diseñado, por lo que suele ser suficiente la localización como los músculos, quedarán representados en tonos
FIGURA 7-9
Las imágenes de doble exposición se obtienen como suma de dos irradiaciones: una con la colimación del haz de tratamiento y otra para un campo
rectangular mayor que el de tratamiento.
PARTE 2
FIGURA 7-10
Máquina de revelado automático de películas radiográficas. El sistema de rodillos de la procesadora sumerge la película en una primera cubeta o tanque
con líquido para revelar la imagen latente, y después en otra cubeta con líquido para fijar la distribución de iones que configuran la imagen. Por último,
la película se sumerge en agua para eliminar la presencia de los líquidos anteriores, y el proceso concluye con un ciclo de secado.
de grises más o menos intensos en función de la menor transcurre desde que el paciente está posicionado en
o mayor probabilidad de interaccionar con fotones. la mesa de tratamiento hasta que la imagen, tomada
a continuación, está lista para su análisis. El proceso
En radiodiagnóstico se utilizan películas y chasis para el
de revelado dura varios minutos, durante los cuales
rango de energía de rayos X (kV) con pantallas intensifi-
88 el paciente deberá permanecer inmóvil. Además, las
cadoras o de refuerzo que, además de convertir la radia-
imágenes pueden presentar sobreexposición o subex-
ción en luz, amplifican la señal detectada mejorando la
posición (muy oscura o muy clara) como consecuen-
calidad de imagen, lo que permite reducir la energía (kV)
cia de una técnica de irradiación no adecuada o de
y la intensidad (mA) del haz de radiación utilizado y,
variaciones de temperatura o de concentración de los
con ello, la dosis de radiación recibida por el paciente.
líquidos de procesado en el revelado, lo que dificulta
Sin embargo, la obtención de imágenes con haces de
su interpretación o, incluso, motiva la adquisición de
terapia conlleva la exposición a fotones de mayor ener-
nuevas imágenes. A diferencia de los sistemas de registro
gía (MV), por lo que resultan necesarios receptores de
digitales, las películas radiográficas no permiten realizar
imagen adaptados a estas condiciones de irradiación.
Inicialmente las imágenes portales se adquirían situando
el chasis entre una lámina de Cu y otra de plástico o metá-
lica, a modo de sándwich. Se interponía una lámina de
aproximadamente 1 mm de Cu para absorber fotones de
baja energía del haz de tratamiento y generar electrones
de alta energía que alcanzaran la película. La lámina de
plástico o metal situada tras el chasis se colocaba para
retrodispersar parte de los electrones que escapasen del
chasis. Para obtener distintas proyecciones se utilizaban
bandejas portachasis (accesorios que permitían disponer-
lo en distintas posiciones y orientaciones, fig. 7-11), bus-
cando siempre su irradiación perpendicular al haz. Se
desarrollaron sistemas película-chasis específicos para el
rango de energía de teleterapia, consiguiendo una mejora
en la calidad de las imágenes. No obstante, en los últimos
años la tendencia de las películas radiográficas, tanto en el
ámbito de diagnóstico como en el de radioterapia, ha sido
la de desaparecer, siendo sustituidas por sistemas digitales. FIGURA 7-11
Ejemplos de sujeción de chasis para la obtención de imágenes portales
El principal inconveniente de la obtención de imágenes mediante un pedestal móvil orientable (a la izquierda) o con anclajes
portales mediante película radiográfica es el tiempo que a la mesa de tratamiento (fotografía de la esquina inferior derecha).
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-12
La imagen de la izquierda corresponde a una simulación
convencional de un haz tangencial para el tratamiento
de mama. A la derecha se muestra su imagen portal
obtenida mediante película radiográfica. La proyección
del campo de tratamiento está remarcada en trazo
amarillo discontinuo, mientras que el trazo curvilíneo
en ambas imágenes representa la pared costal,
situada entre la mama y el pulmón.
ajustes posteriores que mejoren la visualización de las CR tienen un aspecto similar al de los chasis convencio-
imágenes adquiridas. La comparación entre imágenes se nales (fig. 7-13), sustituyendo la película radiográfica por
realiza de manera cualitativa, por apreciación visual, y una lámina fotoluminiscente que almacena la imagen de
proporcionan valores de desplazamiento aproximados, forma latente y requiere también un procesado previo
salvo que se digitalicen las películas mediante escáner a su visualización. A cambio, proporciona una imagen
para su registro informatizado. Se trata de un material digital y, por lo tanto, susceptible de posteriores ajustes
fungible (las películas no pueden ser reutilizadas una vez para un mejor análisis.
irradiadas) y especialmente sensible, que exige una cui
El haz de fotones atenuado tras atravesar al paciente
dosa manipulación y almacenamiento, así como la insta 89
incide sobre la pantalla de fósforo contenida en el chasis,
lación (preferiblemente en un lugar cercano a las ins-
y excita sus átomos al absorber la energía de los fotones
talaciones de radioterapia) y el mantenimiento periódico
incidentes. Parte de la energía absorbida es emitida ins-
de una reveladora. Por otro lado, los dispositivos de
tantáneamente en forma de luz, mientras que algunos
sujeción para el chasis no garantizan su correcto alinea-
átomos permanecen excitados en estados metaestables
miento (centrado en la zona a tratar y perpendicular al
(o trampas de energía). Para su desexcitación necesitan
haz de radiación), y en ocasiones se obtienen imágenes
ser estimulados mediante radiación electromagnética,
incompletas para la localización de la lesión a tratar o
liberando la energía acumulada en las trampas y emi-
proyecciones oblicuadas que proporcionan información
tiendo de nuevo señal luminosa (luminiscencia), bien de
anatómica engañosa. En la figura 7-12 se muestra una
manera inmediata (fluorescencia) o bien gradualmente a
comparación entre la radiografía obtenida en un simu-
partir del estímulo (fosforescencia). Ambos fenómenos
lador convencional y su correspondiente imagen portal
luminiscentes coexisten en el proceso de desexcitación.
radiográfica, para un haz tangencial en un tratamiento
Para la obtención de la imagen se utiliza la emisión con-
de mama. Se observa una discrepancia en el posiciona-
trolada de fluorescencia.
miento de la paciente: la curvatura de la pared costal no
se encuentra en la misma situación respecto al campo En la figura 7-14 se muestra un lector de CR junto con
de tratamiento. Además, la imagen portal adquirida diagramas que describen su funcionamiento, así como
mediante la técnica de doble exposición proporciona un los fenómenos que tienen lugar en los átomos de la
tamaño de campo trapezoidal, en lugar de rectangular pantalla fotoluminiscente.
como el de simulación, por falta de perpendicularidad
El proceso de lectura de la imagen consiste en estimular
del receptor de imagen respecto al haz de tratamiento.
con luz (fotoestimulación) la pantalla de fósforo irradia-
da. Para ello se emplea un escáner cuyo haz de láser
RADIOGRAFÍA COMPUTARIZADA barre la superficie de la lámina y provoca, a su paso, la
La progresiva evolución de la radiología basada en pelí- emisión de la energía acumulada en las trampas. Esta
cula radiográfica hacia sistemas de registros digitales ha señal luminosa emitida es detectada por tubos fotomulti-
llevado a la implantación de esta tecnología, emergente plicadores que convierten la radiación visible en señal
en radiodiagnóstico, en el ámbito de la radioterapia guia- eléctrica amplificada para su posterior digitalización.
da por la imagen. Tal es el caso de los primeros dispositi- Por motivos de continuidad y consistencia con las pelí-
vos digitales conocidos como CR, de computed radiography culas radiográficas, la radiología digital ha mantenido
(radiografía computarizada). Los receptores de imagen el convenio de representación de la imagen en escala de
PARTE 2
FIGURA 7-13
Chasis para película radiográfica (fotografías
de la izquierda) y para CR (fotografías de la derecha).
90
FIGURA 7-14
Lectura de CR. La fotografía de la izquierda muestra un lector y un chasis de CR. La CR se basa en la desexcitación fotoestimulada de materiales,
como el fósforo, cuyos átomos permanecen excitados tras la exposición a rayos X. En el diagrama superior derecho se describe el comportamiento
atómico, mientras que el esquema inferior derecho resume el funcionamiento de un lector.
grises, haciendo corresponder el color blanco o negro a tificar el contorno de la mama. En la figura 7-15 se mues-

una menor o mayor detección de señal, debida por lo tran diferentes visualizaciones a partir de una imagen
tanto a la presencia de estructuras de alto y bajo número radiológica digital.
atómico, respectivamente. Sin embargo, es posible repre- La adquisición de imágenes mediante CR también
sentar la intensidad de radiación utilizando otra paleta requiere cierto tiempo debido al procesado necesario
de colores, invertir la escala, aplicar filtros de imagen para para su lectura y visualización, aunque menos que el
reducir el ruido o, simplemente, variar el ancho y el nivel invertido en el proceso de revelado de películas. Por
de ventana para visualizar convenientemente determina- esta razón, resulta recomendable disponer del sistema
das estructuras. Existen, por ejemplo, valores de ventana de lectura en las proximidades de las salas de trata-
predeterminados, en especial indicados para visualizar miento para acortar los tiempos de espera. El hecho
tejido blando, óseo o pulmonar. Constituye una práctica de que las imágenes sean digitales permite su posterior
habitual en la localización para tratamientos de cán- manipulación para mejorar la visualización, e incluso
cer de mama el modificar la ventana para ver la pared corregir o compensar posibles defectos debido a la téc-
costal y el pulmón, y por otro lado la piel, para iden nica de exposición seleccionada, con lo que se reduce
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-15
La imagen de la izquierda corresponde a una radiografía de muñeca sin procesar, mientras que en la imagen central se ha ajustado en ancho y nivel
de ventana para una mejor visualización ósea, y en la imagen derecha se ha invertido la escala de grises.
la tasa de repetición de imágenes. También facilita el imagen integrados en los aceleradores lineales de electro-
registro informático de imágenes, proporcionando así nes que adquieren la imagen utilizando habitualmente
datos cuantitativos fiables. A diferencia de las películas, la menor energía de fotones disponible, para mejorar el
las láminas de fósforo son reutilizables, tras su corres- contraste, y obtienen imágenes con gran rapidez.
pondiente proceso de borrado mediante escaneo láser
para eliminar la imagen remanente, aunque su vida útil Suelen estar acoplados de forma permanente al acelera-
es limitada. Igualmente, presenta problemas de alinea- dor por medio de un brazo mecánico articulado que per-
mite situar el receptor de imagen enfrentado al haz, para 91
miento respecto al paciente y al haz de radiación, debi-
dos a la imprecisión de algunos sistemas de sujeción. detectar la radiación a la salida del paciente, o bien reple-
En general, proporciona mejor calidad de imagen que gar el receptor de imagen cuando no es utilizado para
la película radiográfica, e incluso que los dispositivos evitar posibles colisiones con la mesa de tratamiento o
electrónicos de imagen portal iniciales. En la figura 7-16 con el paciente. Es posible variar la posición del detector,
se compara una imagen de DRR con su correspondiente tanto en altura como lateralmente y longitudinalmente,
imagen portal obtenida mediante CR. para realizar la adquisición adaptándose a la geometría
de irradiación.
DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS No obstante, algunos de los primeros diseños eran
DE IMAGEN PORTAL removibles (accesorios que podían quitarse y ponerse)
Los dispositivos electrónicos de imagen portal (EPID, y situaban el receptor en una posición fija invariable
electronic portal imaging device) son sistemas receptores de al anclarlo al brazo para la adquisición de la imagen.
FIGURA 7-16
Posicionamiento de una paciente para el tratamiento
de un cáncer de mama mediante imagen portal de
exposición simple adquirida con CR. Ambas imágenes
muestran la proyección de un campo de tratamiento
tangencial; la imagen izquierda corresponde a la
reconstrucción radiográfica digital (DRR) obtenida
a partir de la TC de simulación, y la imagen derecha
corresponde a la imagen portal de CR.
PARTE 2
FIGURA 7-17
Dispositivos electrónicos de imagen portal de aceleradores lineales de electrones. Su diseño evolucionó desde modelos removibles de posición fija (A)
hasta sistemas retráctiles articulados (C) y de posición variable (B y D). (A, C y D tomadas de: Munro P. Portal imaging technology: past, present,
and future. Semin Radiat Oncol. 1995;5:115-33, con autorización de Elsevier; B tomada de: Antonuk LE. Physics in medicine and biology, 47 2002
92 R31-R65, con autorización del autor y del Institute of Physics Publishing.)
En ambos casos, el receptor de imagen gira de manera situar el receptor de imagen en cada adquisición, lo que
solidaria al cabezal, permitiendo la adquisición de imá- facilita la obtención de imágenes durante el tratamiento,
genes en cualquier incidencia (no sólo AP/PA y RL/LR), incluso en modo continuo o secuencial para verificar el
y el posicionamiento del receptor resulta más sencillo movimiento intrafracción del paciente. (La adquisición de
y preciso que en los casos anteriores. Aunque deben imágenes de manera continua se conoce como fluoroscopia
comprobarse los correctos nivelado y posicionamien- o modo escopia, mientras que la adquisición de sucesivas
to del detector, presenta menos problemas en cuanto imágenes de denomina modo cine.) Si se calibra el sistema
a la precisión geométrica, ya que el foco de radiación en dosis absorbida, podría utilizarse como dosímetro
empleado para generar la imagen es el mismo que el de in vivo, midiendo la dosis recibida por el paciente en la
tratamiento. La figura 7-17 muestra distintos diseños unidad de tratamiento, que podrá ser comparada con
de EPID para aceleradores lineales de electrones. la dosis teórica calculada en el diseño del tratamiento.
Estos equipos de imagen surgieron a finales de los años Existen diversos tipos de EPID, que han ido evoluciona-
1950 como solución al problema de la falta de inme- do desde el uso de detectores fluoroscópicos acoplados
diatez de las películas radiográficas, por el tiempo que a cámaras de televisión (TV) hasta matrices de paneles
ha de transcurrir entre la irradiación de la película y la planos, pasando por matrices de cámaras de ionización
disponibilidad de la imagen para su análisis, después líquidas.
de su revelado. En cambio, los sistemas EPID obtienen Equipos fluoroscópicos basados en cámaras ópticas
imágenes digitales de manera relativamente sencilla y
Estos sistemas EPID están constituidos por una estructu-
ágil, transformando la radiación en señal eléctrica. Esto,
ra formada por una placa metálica de 1 o 2 mm de co
junto con el hecho de que están incorporados en los
bre, acero o latón, y una pantalla de un compuesto de
propios aceleradores lineales de electrones, hace posible
fósforo fluorescente acoplado a una cámara de TV o CCD
disponer de la imagen casi de inmediato. La electrónica
(charge-coupled device, dispositivo de carga acoplada). El
asociada a estos equipos es sensible a la radiación, por lo
haz de tratamiento que ha atravesado al paciente incide
que deberá restringirse la exposición al área de detección
en la plancha metálica, arranca electrones de sus átomos
para evitar fallos y prolongar la vida de los componentes.
y son absorbidos los fotones de menor energía (que dis-
A diferencia de los chasis con película o pantalla de fós- minuirían el contraste de la imagen). Estos electrones
foro, no es necesario acceder a la sala de tratamiento para interaccionan con la pantalla de fósforo provocando la
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-18
Esquema de funcionamiento de los EPID fluoroscópicos
basados en cámaras ópticas.
emisión de radiación visible (debido a la fluorescencia), más compactos que los basados en cámara de TV y sus
que es focalizada hacia la cámara mediante un espejo imágenes no presentan distorsión ni fenómenos de rema-
para evitar la irradiación directa de los componentes nencia de imagen, pero sí un mayor nivel de ruido que
ópticos y electrónicos. La figura 7-18 ilustra el funcio- puede requerir algún tipo de posprocesado para reducirlo.
namiento del EPID de fluoroscopia.
En la figura 7-19 se muestran los distintos sistemas de
Si se utiliza una cámara de TV, normalmente tipo vidi cámaras ópticas utilizadas en EPID fluoroscópicos.
con, su objetivo está compuesto de una capa de material
Existe una variedad de sistemas portales basados en señal
fotoconductor que emite electrones al absorber la luz
de vídeo (fig. 7-20), que abarca dispositivos en parte o
incidente, quedando cargada positivamente en función
completamente retráctiles, otros rígidos y removibles,
de la señal recibida. Mediante un haz de electrones
e incluso algunos, desarrollados por fabricantes inde-
se barre esta distribución de carga (que representa la
pendientes a los aceleradores lineales de electrones, que
imagen). Se produce una pérdida de electrones del haz
además de desmontables son portátiles.
de barrido al incidir en áreas positivas (por ausencia
de electrones) del fotoconductor que atraen y capturan En general, el uso de EPID fluoroscópicos, disponibles
electrones para llenar sus huecos. La corriente eléctrica desde la década de 1980, supuso mejoras frente a la
así generada forma la señal de vídeo, que es digitalizada adquisición de imágenes portales con chasis (ya sea pelí-
para obtener una imagen digital. Este funcionamiento cula o CR), en cuanto a la precisión de posicionamiento
93
se asemeja al de los equipos intensificadores de imagen del receptor de imagen y la reducción de los tiempos
utilizados convencionalmente en fluoroscopia, y muestra de espera, pero no especialmente en lo que se refiere a
también cierto grado de distorsión geométrica y rema- calidad de imagen (fig. 7-21). Por otro lado, la limitada
nencia en sus imágenes. o nula movilidad de su estructura a menudo obligaba
a desacoplarla del brazo, para evitar colisiones, por lo
Siguiendo la tendencia de la fluoroscopia en radiodiag-
que su manejo resultaba incómodo. Este tipo de EPID
nóstico, las cámaras de TV han sido sustituidas por cáma-
ya no se comercializa, pues han sido sustituidos por
ras CCD, que consisten en una matriz bidimensional de
desarrollos posteriores.
sensores luminosos de estado sólido y condensadores,
de modo que cada combinación de ambos forma un Matriz de cámaras de ionización líquidas
píxel. Están compuestas de silicio, un material semicon- Este tipo de EPID surgió en 1990, se comercializó un
ductor fotosensible que produce pares electrón-hueco al modelo por un único fabricante y no se encuentra dis-
interaccionar con fotones luminosos. Estos sistemas son ponible en la actualidad. El dispositivo constaba de una
FIGURA 7-19
Sistemas de cámaras ópticas utilizadas en los EPID
fluoroscópicos. En la fotografía superior izquierda
se observan distintos tipos de cámaras de TV,
cuyo funcionamiento se ilustra en la imagen inferior
izquierda. En la parte derecha se muestran la fotografía
de un dispositivo CCD y su correspondiente esquema.
PARTE 2
FIGURA 7-20
Modelos de EPID fluoroscópicos y de cámaras ópticas. Las fotografías A y B se corresponden con sistemas basados en cámara de TV. En el primer caso,
la posición del dispositivo es variable, mientras que el segundo, a pesar de ser retráctil, sólo permite adquirir imágenes en una posición fija. Los diseños
de las fotografías C y D utilizan cámaras CCD. El tercer ejemplo muestra un modelo removible y de posición única. La cuarta fotografía es de un dispositivo
independiente del acelerador lineal de electrones y portátil, de posición regulable. (B y C tomadas de: Munro P. Portal imaging technology: past, present,
and future. Semin Radiat Oncol. 1995;5:115-33, con autorización de Elsevier; A y D tomadas de: Antonuk LE. Physics in medicine and biology, 47 2002
R31-R65, con autorización del autor y del Institute of Physics Publishing.)
FIGURA 7-21
Posicionamiento de un paciente para el tratamiento de
una lesión orofaríngea utilizando un EPID fluoroscópico
basado en cámara óptica. A la izquierda se muestra la
proyección lateral de referencia, obtenida en este caso
mediante un simulador convencional, mientras que la
94 imagen de la derecha corresponde a la imagen portal
de doble exposición adquirida por un dispositivo basado
en cámaras ópticas. (Imágenes tomadas de: Odero DO,
Shimm DS. Third party EPID with IGRT capability retrofitted
onto an existing medical linear accelerator. Biomed
Imaging Interv J. 2009;5: e25.)
lámina metálica, que aumentaba la eficiencia de detec- escala de grises digitalizando la señal eléctrica registrada
ción, y una matriz formada por múltiples pares de elec- en cada punto por una cámara. La figura 7-22 muestra
trodos espaciados unos milímetros cuya separación o gap un EPID basado en cámara de ionización líquida, y su
estaba rellena de líquido (la respuesta se incrementaba esquema de funcionamiento.
unas 300 veces respecto a la detección en aire). La matriz
Este sistema, más compacto que los anteriores, per-
estaba compuesta por cámaras de ionización dispuestas
manecía acoplado al acelerador mediante un brazo
conforme a una rejilla, de tal manera que los electrodos
retráctil. Las imágenes que obtenía no presentaban dis-
de cada cámara medían la ionización del líquido gene-
torsión geométrica, aunque el tamaño de imagen útil era
rada en cada punto de la matriz.
normalmente inferior al proporcionado por los EPID
La radiación atenuada por el paciente incidía sobre basados en fluoroscopia. Precisaba mayor cantidad de
la plancha metálica, cuya finalidad era aumentar la radiación para formar la imagen que otros sistemas
eficiencia de detección generando electrones de alta portales, lo que repercutía en una mayor dosis de radia-
energía, además de absorber fotones de baja energía. ción para el paciente. La figura 7-23 compara la imagen
Los electrones emitidos por el metal interaccionaban con radiográfica de simulación con su correspondiente
el fluido y arrancaban electrones ligados de los átomos, imagen portal obtenida mediante EPID de cámaras de
produciendo así pares de iones de distinta carga. Para ionización líquidas, para un tratamiento holocraneal.
evitar la recombinación de iones y poder colectar la carga
originada por la radiación en la cavidad, se aplicaba un Matrices activas de panel plano
voltaje o diferencia de potencial entre ambos electrodos La matriz activa de panel plano (AMFPI, active matrix
que generaba un campo eléctrico uniforme en el medio flat-panel imaging) se basa en la tecnología de radiografía
de separación. El mapa o distribución de ionización digital directa, en la cual la digitalización de la señal de
bidimensional causado por la radiación se convertía a rayos X se lleva a cabo dentro del propio detector. La base
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-22
EPID basado en matriz de cámara de ionización líquida. Este sistema era retráctil y permitía variar la distancia al foco de radiación, como se observa en la
fotografía superior izquierda. Las fotografías inferiores muestran detalles del detector. El esquema superior derecho resume el funcionamiento de este tipo 95
de EPID. (A tomada de: Munro P. Portal imaging technology: past, present, and future. Semin Radiat Oncol. 1995;5:115-33, con autorización de Elsevier;
C por cortesía de Diego Jurado, del Instituto Catalán de Oncología de Gerona; D tomada de: Antonuk LE. Physics in medicine and biology, 47 2002
R31-R65, con autorización del autor y del Institute of Physics Publishing.)
FIGURA 7-23
Posicionamiento de un paciente para tratamiento holocraneal utilizando EPID de matriz de cámaras de ionización líquidas. A la izquierda se muestra
la imagen de referencia del campo de tratamiento lateral, obtenida mediante simulación convencional, y la imagen derecha corresponde a la imagen
portal adquirida con el dispositivo electrónico de matriz de cámaras de ionización líquida. En esta última imagen se representa con trazo discontinuo
la proyección del campo de tratamiento sobre la posición inicial del paciente, y con trazo continuo la proyección de dicho campo tras corregir la posición.
Comparando con la imagen de referencia de la simulación, se observa un desplazamiento longitudinal inicial del paciente respecto al haz de tratamiento.
de estos equipos es un detector de gran área consistente almacenar la carga eléctrica obtenida y un transistor que
en una matriz de transistores de película delgada (TFT, permite la lectura activa de la carga almacenada por el
thin-film transistors), que son dispositivos electrónicos condensador. La magnitud de la señal de carga en cada
semiconductores (fig. 7-24). Cada píxel de este detector píxel se corresponde con la intensidad del haz incidente,
contiene un sensor de radiación, un condensador para revelando así la imagen de la anatomía expuesta.
PARTE 2
uniforme, que permite el flujo de la corriente eléctrica ori-

ginada por la radiación y altera la distribución inicial de
carga. Como consecuencia, se produce una imagen laten-
te en forma de densidad superficial de carga. Las cargas se
almacenan en condensadores de la matriz activa durante
la irradiación, para luego ser procesada. De esta forma,
los paneles que contienen selenio amorfo convierten la
radiación ionizante en señal eléctrica, que es recogida por
FIGURA 7-24
Matriz de transistores de película delgada. Constituye la base de los la matriz de transistores para su digitalización.
detectores de matriz activa de panel plano (AMPFI). Para cada píxel, el Los paneles de silicio amorfo (aSi) tienen un aspecto exter-
transistor de película delgada (TFT) permite la lectura activa de la carga no similar al de los anteriores (fig. 7-26), pero incluyen
eléctrica almacenada. láminas de materiales fluorescentes o centelladores para
convertir la radiación incidente en fotones luminosos, de
Actualmente existen dos tipos fundamentales de detecto- menor energía. El aSi es también un material semiconduc-
res planos: los denominados directos (como los de selenio tor que transforma la radiación visible en señal eléctrica
amorfo), que convierten directamente la radiación en al crearse pares electrón-hueco. Cada píxel consiste en un
señal eléctrica, y los indirectos (como los de silicio amorfo), fotodiodo de aSi conectado a un transistor de película fina.
que utilizan un material centelleador o fluorescente para
convertir primero la radiación de alta energía en fotones Ambos diseños de matriz activa proporcionan imágenes
de luz y luego en señal eléctrica. La figura 7-25 ilustra el de gran calidad, pero son los paneles de aSi, disponibles
funcionamiento de ambos tipos de detectores planos. desde el año 2000, los dispositivos EPID más extendi-
dos en la actualidad. Estos equipos también permiten
El selenio amorfo (aSe) es un detector de estado sóli- adquirir múltiples imágenes en modo fluoroscopia y cine,
do fotoconductor, es decir, que al ser expuesto a radia- utilizando el material fluorescente que convierte fotones
ción electromagnética de energía suficiente se producen de alta energía en radiación visible. Como desventaja,
pares electrón-hueco. Induciendo previamente un cam- destaca su mayor degradación con la radiación, que oca-
po eléctrico uniforme, se genera una distribución de carga siona la inutilización permanente de sensores (píxeles
96
FIGURA 7-25
Esquema de funcionamiento y composición de los detectores de panel plano. La figura de la izquierda se corresponde con un detector directo que consta
de un material semiconductor, habitualmente selenio amorfo, que transforma la radiación de rayos X en señal eléctrica. Por el contrario, los detectores
indirectos (figura de la derecha) constan de un material centellador, como el fósforo, para convertir los fotones de rayos X en fotones visibles, de menor
energía, que generarán una señal eléctrica al interaccionar con el material semiconductor, generalmente silicio amorfo.
FIGURA 7-26
Ejemplos de modelos de EPID de paneles de silicio amorfo. (A por cortesía de Siemens Healthcare; B por cortesía de Elekta; C por cortesía de Varian
Medical System.)
CAPÍTULO 7
«muertos») o incluso requiere la sustitución del panel de radiología digital directa (principalmente flat panel de
aSi por aparición de defectos. silicio amorfo) integrados en la propia unidad de telete-
rapia (LMDI/OBI) o en la sala de tratamiento de forma
En la figura 7-27 se muestra el posicionamiento de un
independiente. En ambos casos, el sistema de coorde-
paciente para un tratamiento craneal, comparando la
nadas del sistema de imagen deberá estar referenciado
imagen DRR con la obtenida mediante un EPID de aSi.
al del equipo de teleterapia, de tal manera que permita
La figura 7-28 compara imágenes obtenidas con distintas
determinar los desplazamientos del paciente respecto al
generaciones de EPID. La figura 7-29 muestra imágenes
isocentro de tratamiento.
portales utilizando chasis.
Esta modalidad de IGRT ofrece mejor calidad que las
imágenes portales, si bien presenta menos versatilidad
4.2. Imágenes de rayos X de kV y su función se limita a la adquisición de proyeccio-
Para poder obtener imágenes de mayor calidad, se nes para establecer la posición relativa del paciente
introduce el uso de rayos X de kV instalando equipos de respecto al isocentro de tratamiento. Puesto que el
FIGURA 7-27
Posicionamiento de un paciente para el tratamiento de una lesión craneal utilizando EPID de matriz activa de panel plano de silicio amorfo. La reconstrucción
radiográfica digital (DRR) del campo lateral de tratamiento (imagen de la izquierda) sirve como referencia para evaluar el posicionamiento del paciente en dirección
cráneo-caudal y anteroposterior. La imagen derecha corresponde a la proyección de dicho campo de tratamiento, adquirida mediante un EPID de flat-panel
97
de silicio amorfo. Para facilitar la comparación de ambas imágenes, las aplicaciones informáticas permiten definir marcas que ayudan a identificar estructuras
anatómicas; en este caso, los contornos verdes, delineados sobre la DRR y superpuestos en la imagen portal, revelan una rotación respecto al eje transversal.
FIGURA 7-28
Imágenes portales obtenidas con distintos tipos de EPID. Las imágenes superiores corresponden a dobles exposiciones laterales de cráneo adquiridas
mediante EPID fluoroscópico basado en cámara de vídeo (A), EPID de matriz de cámaras de ionización líquidas (B) y EPID de matriz activa de panel
plano de silicio amorfo (C). Las imágenes inferiores (D a G) muestran exposiciones simples anteroposteriores de pelvis obtenidas utilizando EPID
fluoroscópico, de silicio amorfo, de cámara de ionización líquida y de silicio amorfo, respectivamente. (D y E por cortesía de Jean Poliot y Michèle Aubin,
del Departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de California, San Francisco.)
PARTE 2
FIGURA 7-29
Imágenes portales obtenidas mediante las distintas
tecnologías disponibles. Las imágenes A, B, C
y D corresponden a proyecciones tangenciales
de tratamiento de cáncer de mama utilizando doble
exposición con película radiográfica, exposición simple
con CR, exposición simple con EPID fluoroscópico
y doble exposición con EPID de panel plano de silicio
amorfo, respectivamente. Las imágenes portales de la
derecha muestran proyecciones anteroposteriores con
doble exposición para tratamiento de lesiones de tórax
adquiridas mediante CR (E) y EPID de silicio amorfo (F).
receptor de imagen se encuentra enfrentado al tubo La figura 7-30 ilustra diversos ejemplos de equipos de RX
de rayos X, y no al haz de teleterapia, no es posible de kV integrados en la unidad de tratamiento.
verificar la conformación de láminas de los campos
de tratamiento, ursarlo como dosímetro, ni tampoco
realizar pruebas geométricas del acelerador. Por otro SISTEMAS DE RAYOS X DE KV EXTERNOS
lado, las técnicas de guiado por la imagen no son Son también sistemas duales, compuestos por dos siste-
98 excluyentes entre sí, y es frecuente la disponibilidad mas de imagen estereoscópicos, esto es, que proporcionan
tanto de imágenes de kV como de MV (mediante información 3D a partir de dos proyecciones distintas.
EPID). De la misma manera, la visión humana nos permite dis-
tinguir las tres dimensiones del espacio: cada ojo trans-
SISTEMAS DE RAYOS X DE KV INTEGRADOS mite una perspectiva y se originan dos imágenes diferen-
Tanto el tubo como el receptor de rayos X forman parte tes en las retinas, que el cerebro interpreta para percibir
del brazo del acelerador y giran solidariamente al cabe- la profundidad o distancia a los objetos visualizados.
zal. Aunque existen diseños en que el sistema de rayos X El término «estereoscópico» procede del griego stereos
está situado de forma paralela al eje de tratamiento (con (sólido o volumen) y skopeo (ver), y puede traducirse
el tubo opuesto al haz de MV y el receptor en el propio como visión tridimensional.
cabezal), usualmente se disponen de tal manera que Ambos sistemas de imagen se instalan en la sala de trata-
ambos componentes formen una C perpendicular al miento anclados en el techo y en el suelo, de modo que
brazo del acelerador, cuando sus brazos están extendi- cada tubo de rayos X queda enfrentado a un panel plano
dos. De esta forma pueden obtenerse dos proyecciones y sus proyecciones se entrecruzan en el isocentro de la
ortogonales (una de kV y otra de MV) sin necesidad unidad de tratamiento (fig. 7-31). Como consecuencia,
de girar el cabezal. Aunque el sistema rote de manera sólo es posible obtener imágenes en las dos proyecciones
solidaria al cabezal, el isocentro de radiación del sis- oblicuas, no necesariamente perpendiculares, que vienen
tema de rayos X no tiene por qué coincidir con el de determinadas por el montaje en la sala, y su interpre-
tratamiento; dependerá de la exactitud y la reproduci- tación visual es más compleja que con las habituales
bilidad del posicionamiento de los brazos articulados AP y lateral (fig. 7-32). Por el contario, al ser fijos los
al desplegarse. Esto exige un control periódico para componentes están sujetos a menos variaciones en su po
evaluar y corregir las posibles discrepancias entre ambos sición, lo que proporciona una gran precisión en el posi-
isocentros. cionamiento de los pacientes. No obstante, como todo
Algunos diseños incorporan dos sistemas de imagen sistema relacionado con el tratamiento de pacientes,
(sistemas duales). En aceleradores cuyo estativo o brazo también debe verificarse con cierta periodicidad la corres-
tiene forma de anillo, es posible fijar sobre este ambos pondencia con el isocentro de la unidad de teleterapia.
conjuntos de tubo de rayos X y flat-panel. Este encla- En la tabla 7-1 se resumen las principales características
vamiento prescinde de los brazos articulados, lo que de los sistemas de guiado por imagen bidimensional
minimiza la imprecisión geométrica. utilizados en radioterapia.
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-30
Sistemas de rayos X integrados en aceleradores lineales
de electrones. Las imágenes superiores corresponden
a diseños en forma de C perpendicular al brazo de la
unidad de tratamiento, de tal manera que el haz de kV
(en amarillo) es perpendicular al haz de MV (en rojo).
La fotografía inferior izquierda muestra un modelo
en el cual el sistema de kV es paralelo y opuesto
al haz de MV. Por último, en el esquema inferior
derecho, un acelerador lineal de electrones de estructura
en anillo incorpora un sistema dual de rayos X.
(A por cortesía de Varian Medical System;
B por cortesía de Elekta; C por cortesía de Siemens
Healthcare; D por cortesía de Brainlab AG.)
99
FIGURA 7-31
Sistemas de rayos X de kV externos a la unidad de
tratamiento. Se muestran dos ejemplos de sistemas
de imagen duales fijos. En la imagen de la izquierda,
los tubos de rayos X están anclados en el techo, mientras
que en la de la derecha están situados bajo el suelo.
(A por cortesía de Accuray; B por cortesía de Brainlab AG.)
FIGURA 7-32
Proyecciones estereoscópicas obtenidas con rayos X
de KV para una localización pélvica.
100
PARTE 2
TABLA 7-1 Características de los sistemas de IGRT basados en imagen radiológica 2D
Detector Imagen Otros
Energía Exactitud
Sistema 2D del haz Tipo Posicionamiento geométrica Procesado Ajuste Calidad Reutilizable Funcionalidades
Película Externo y variable Baja Largo No Baja No
CR Externo y variable Baja Medio Sí Media Tras borrado
Fluoroscopia y
Media IGRT
cámaras ópticas
Imagen Conformación
MV
portal Solidario al haz Dosimetría
EPID Cámaras de ionización Media Inmediato Sí Sí Geometría
de MV Media
líquidas DGRT
Flat-panel (aSi, aSe) Media-alta
Solidario al haz Media

de kV integrado
Imagen RX
kV Flat-panel (aSi) Inmediato Sí Alta Sí IGRT
de kV Solidario a los Alta
haces de kV
externos y fijos
CAPÍTULO 7
5. SISTEMAS DE IMAGEN giros del paciente respecto al eje longitudinal con las
proyecciones AP y lateral. Además, permite visualizar la
RADIOLÓGICA TOMOGRÁFICA posición relativa de órganos de riesgo, así como evaluar
O VOLUMÉTRICA la movilidad de estructuras y el acondicionamiento
Hasta ahora se han descrito casos de representaciones pla- del paciente (nivel de llenado de la vejiga y del recto,
nas (2D) de la anatomía del paciente en las que aparecen gases en intestino, etc.). Puesto que se trata de una
superpuestas estructuras, adquiriendo proyecciones para imagen volumétrica, es posible comparar el estudio TC
distintas incidencias con el fin de conocer la posición del de verificación con el de simulación, sin necesidad de
paciente en cada una de las tres direcciones del espacio generar DRR por lo que se reduce la incertidumbre del
vertical (AP), longitudinal (cráneo-caudal) y transversal proceso. De este modo, la precisión de las correcciones
(lateral). Esta simplificación del objeto volumétrico (3D) calculadas por los programas informáticos ha de ser
a localizar, en pocas proyecciones planas conlleva cierta mayor.
pérdida de información. Sin embargo, resulta complejo Los equipos de TC utilizados para IGRT varían esencial-
manejar información volumétrica, por lo que se recurre mente en la energía y la geometría del haz empleado
a la tomografía, que ordena los datos por secciones o para la adquisición de la imagen; funcionan con haces
cortes (del griego, tomos). Los tomógrafos adquieren de kV o MV, colimados longitudinalmente en mayor
proyecciones del paciente para múltiples incidencias y o menor medida. La colimación afecta a la calidad de
reconstruyen cortes axiales. A partir de estos es posible imagen: cuanto mayor sea el volumen de paciente irra-
reconstruir también cortes coronales y sagitales. Tales diado, mayor será la contribución de la radiación dis-
estudios de imagen contienen información volumétrica persa que pueda llegar al receptor de imagen y degrade
(3D) del paciente, representada como una sucesión de su calidad. El uso de altas energías (MV) empeora el
planos (ya sean axiales, coronales o sagitales). contraste, si bien reduce la aparición de artefactos debi-
De igual manera que el uso de imágenes 3D en simu- dos a materiales de alto número atómico presentes en
lación supuso un gran cambio, al contribuir a una algunos pacientes (como prótesis o clips quirúrgicos)
mejor delimitación de los volúmenes de tratamiento y (fig. 7-33).
órganos críticos, la adquisición de imágenes volumétri- La mayoría de los sistemas de IGRT volumétricos visuali-
cas para verificar la posición del paciente ha resultado zan el estudio TC de simulación junto con las estructuras
crucial. La visualización de cortes axiales, coronales previamente delimitadas para el diseño del tratamiento,
y sagitales no sólo aporta información sobre los des- lo que facilita el registro entre ambos conjuntos de imáge- 101
plazamientos del paciente, sino también sobre sus rota- nes. Algunos equipos muestran, además, la distribución
ciones, hasta ahora sólo posible mediante proyecciones dosimétrica planificada correspondiente al estudio de
estereoscópicas. Por ejemplo, no pueden detectarse simulación. Esto permite valorar de manera orientativa
FIGURA 7-33
Artefactos debidos a la presencia de material de alto número atómico. Las imágenes superiores corresponden a cortes axiales del cráneo de un paciente,
en los que se observa el material radioopaco empleado en la embolización de una malformación arteriovenosa. Las imágenes inferiores muestran cortes
axiales de la pelvis de un paciente con prótesis de cadera. En ambos casos, las imágenes de la izquierda se han adquirido mediante TC convencional de kV,
mientras que los correspondientes cortes axiales de la derecha se han obtenido utilizando un haz también en abanico, pero de MV. En las imágenes de kVCT
se observa un artefacto en forma de estrella alternando franjas oscuras y claras que no concuerdan con la densidad real del paciente. En las imágenes de MVCT
se reduce el artefacto y proporcionan información más veraz de la composición del paciente, aunque se aprecia mayor ruido (imagen granulada).
PARTE 2
la dosis que recibirían tanto el volumen tumoral como imagen del TC permitiendo que esta avance sobre los
los órganos de riesgo en la posición actual. raíles y se posicione para la adquisición de la imagen
del paciente. El sistema de coordenadas de imagen está
Una aplicación de estos sistemas es la estimación de la
correlacionado con el isocentro de tratamiento.
dosis de tratamiento recibida por el paciente volcando el
tratamiento planificado sobre el estudio de TC adquirido Esta modalidad de guiado del posicionamiento se ideó
en sala. Para ello, al igual que el estudio TC utilizado para para lograr imágenes 3D de igual calidad que las diag-
simulación, deberá calibrarse el equipo asignando a cada nósticas, aunque requiere cierta logística en cuanto al
valor de unidad Hounsfield (UH) la densidad del mate- montaje del equipo TC en la sala (espacio suficiente), y
rial correspondiente. El cálculo de la distribución de dosis el proceso de obtención de la imagen conlleva además el
sobre el estudio de TC para IGRT obtenido a lo largo del traslado del paciente, lo que puede suponer una mayor
tratamiento permite cuantificar la influencia dosimétrica probabilidad de movimiento de este.
de posibles cambios en la anatomía del paciente, causa-
dos, por ejemplo, por la reducción del volumen tumoral, 5.2. Tomografía computarizada
la pérdida de peso del paciente o la retención de líquido.
Si además se utiliza el receptor de imagen enfrentado al de haz cónico
haz de tratamiento como dosímetro, puede determinarse Los equipos actuales de TC en radiodiagnóstico utili-
la dosis impartida al paciente en cada sesión a partir de la zan un haz colimado en forma de abanico, que rota de
señal detectada durante cada irradiación. De este modo manera continua en torno al paciente a medida que este
se obtiene un valor de dosis más real, ya que considera es desplazado longitudinalmente por el movimiento,
posibles variaciones del haz durante el tratamiento frente también continuo, de la mesa. Así, se irradian cortes
al modelo ideal de haz constante empleado en el cálculo axiales (2D) del paciente en cada giro y se reconstruyen a
del diseño del tratamiento. partir de señales de una matriz lineal (1D) de detectores.
El cálculo de la dosis suministrada al paciente en cada Sin embargo, los aceleradores lineales de electrones con-
sesión permite considerar los cambios dosimétricos, en vencionales no admiten movimientos longitudinales de
lugar de centrarse exclusivamente en el posicionamiento la mesa de manera sincronizada con el giro del cabezal,
(IGRT), para llevar a cabo el tratamiento. Esta técnica ni rotaciones sin retorno (esto es, giros que excedan una
se denomina radioterapia guiada por dosis (DGRT, dose vuelta completa). Se utiliza entonces un haz de radiación
guided radiotherapy), e implica un proceso sumamente extenso, poco colimado, que irradia toda la región a
laborioso difícil de adoptar como práctica sistemática en explorar rotando el cabezal no más de 360° para obtener
102
la actualidad. Requiere el desarrollo de herramientas infor- distintas proyecciones (2D). Debido a la geometría del
máticas potentes que agilicen y simplifiquen la gran canti- haz empleado, esta técnica de adquisición volumétrica es
dad de datos a manejar. La técnica de DGRT simplificaría la conocida como tomografía computarizada de haz cónico
realización de la radioterapia adaptativa, proporcionando (CBCT, cone beam computer tomography). La figura 7-35
información dosimétrica para evaluar la necesidad y la ilustra el funcionamiento de una TC de haz cónico en
frecuencia de las modificaciones del tratamiento. comparación con una TC de haz en abanico.
Pueden obtenerse imágenes de CBCT tanto con sistemas
5.1. Tomografía computarizada EPID, irradiando con haces de terapia (MV-CBCT), como
con LMDI/OBI utilizando haces de rayos X (kV-CBCT)
convencional en sala (fig. 7-36). Evidentemente, la calidad de imagen de los
La configuración de un sistema de IGRT de este tipo CBCT de kV será superior que con los CBCT de MV
se basa en la instalación de un equipo de TC en la sala (energías tan altas degradan el contraste), pero inferior
de tratamiento, que puede desplazarse sobre raíles (CT a la de las TC convencionales debido a la mayor canti-
on-rails) y comparte mesa con la unidad de tratamiento. dad de radiación dispersa provocada por el haz cónico
Para ello, la mesa gira 90° o 180° (fig. 7-34), según la frente al haz en abanico. Por otro lado, si se utiliza el
disposición del equipo TC respecto al equipo de tele- haz de tratamiento es posible determinar la distribución
terapia, para alinearse perpendicularmente al plano de de dosis que recibe el paciente al realizar un estudio
FIGURA 7-34
TC sobre raíles utilizada para comprobar el
posicionamiento del paciente en la sala de tratamiento.
La imagen de la derecha muestra una disposición
que requiere un giro de 180° de la mesa de tratamiento,
mientras que en la disposición de la imagen izquierda
la mesa gira 90°.
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-35
Esquema de funcionamiento de la TC de haz en abanico
y de haz cónico. El haz en abanico está enfrentado a un
detector lineal que registra la señal atenuada al irradiar
una sección axial del paciente. En cada vuelta obtiene
información correspondiente a un corte axial, por lo
que el paciente deberá desplazarse longitudinalmente
respecto a la fuente de radiación para adquirir sucesivos
cortes axiales. En cambio, utilizando un haz cónico
enfrentado a un detector plano puede obtenerse
información de múltiples cortes axiales en una única
rotación de la fuente de radiación, sin necesidad de
desplazar al paciente.
FIGURA 7-36 103

Ejemplos de distintos modelos de sistemas de IGRT
basados en TC de haz cónico. En la parte superior de la
imagen se muestran aceleradores lineales de electrones
que utilizan sistemas de rayos X de kV incorporados en
su estructura (kV-CBCT), mientras que los equipos que se
muestran en la parte inferior utilizan un sistema portal de
MV (MV-CBCT). (A por cortesía de Elekta; B por cortesía
de Varian Medical System; C y D por cortesía de Siemens
Healthcare; E por cortesía de Brainlab AG.)
MV-CBCT, utilizando el mismo software que calcula los f orma anular que permitan rotaciones continuas con un
tratamientos diseñados, que podrá tenerse en cuenta en avance de la mesa longitudinal sincronizado. Tal es el
el cómputo total de dosis a impartir. caso de la tomoterapia helicoidal, diseñada por analogía
a los antiguos TC helicoidales monocorte con detectores
También se ha contemplado como alternativa el uso
gaseosos de xenón. Este equipo utiliza para tratamiento

de arcos quirúrgicos. Son equipos de rayos X móviles,
haces de 6 MV colimados para espesores de corte relati-
similares a los utilizados en angiografía, hemodinámica
vamente gruesos (50, 25 y 10 mm), mientras que para la
o traumatología, que constan de un tubo enfrentado a
adquisición de imagen emplea una energía y un espesor
un panel plano en un brazo en forma de C (fig. 7-37).
de corte menores (3,5 MV y 4 mm), lo que mejora el
Permiten generar una imagen 3D a partir de las recons-
contraste y reduce la radiación de dispersión al irradiar
trucciones de las proyecciones 2D obtenidas con el haz
cortes axiales más estrechos. Este sistema de imagen fue
extenso de rayos X, monitorizando la posición del equi-
ideado con la restricción de impartir dosis comparables
po de imagen mediante sensores infrarrojos.
a las usuales en radiodiagnóstico para permitir su uso
diario. Aunque permite discernir entre tejidos blandos,
5.3. Tomografía computarizada su contraste se ve limitado por la presencia de ruido
de haz de MV en abanico (similar a los antiguos TC de diagnóstico). Dispone de
la herramienta de visualización de distribución de do
La obtención de imágenes con haces de tratamiento en aba sis planificada. En la figura 7-38 se ilustra el esquema
nico solamente es viable en aceleradores con estativos en de la unidad de tomoterapia, junto con un ejemplo de
PARTE 2
tratamiento, además de una velocidad de giro y un avance

de la mesa específicos para el modo de imagen y diferen
tes de los del tratamiento. Tampoco puede determinarse la
distribución de dosis debida a la adquisición de imagen,
ya que la energía utilizada difiere de la caracterizada en el
programa de cálculo donde se diseñan los tratamientos.
La figura 7-39 muestra imágenes volumétricas corres-
pondientes a las distintas modalidades disponibles, y
en la tabla 7-2 se resumen sus principales características.
6. SISTEMAS BASADOS EN

RADIACIONES NO IONIZANTES
En los apartados anteriores se han abordado los sistemas
que obtienen imágenes a partir de radiación ionizante
procedente del propio haz de tratamiento, o bien de equi-
pos de rayos X análogos a los empleados en radiodiagnós-
tico. También se han adoptado técnicas de imagen diag-
nósticas no ionizantes, como la RM y la ecografía, y se han
desarrollado otras técnicas no tan frecuentes en la práctica
médica, como pueden ser la radiación infrarroja, la radio-
FIGURA 7-37 frecuencia y las imágenes de vídeo para la localización y
Los equipos de radiología conocidos como arcos quirúrgicos son sistemas la monitorización de la posición del paciente. En general,
de rayos X portátiles, dispuestos en un brazo en forma de C cuya posición estos sistemas de rastreo permiten conocer la posición
es variable respecto al pedestal. Se utilizan para adquirir imágenes del paciente en todo momento (incluso posicionarlo de
en el quirófano, debido al amplio rango de movimiento que permiten. manera automática con alta precisión) utilizando mar-
Para su aplicación como sistema de IGRT es necesario identificar cadores situados habitualmente en superficie. Esto suele
la posición del arco quirúrgico respecto a la unidad de tratamiento, requerir además la obtención de imagen para garantizar
y referenciar así la imagen volumétrica obtenida a partir de las distintas
la posición interna del volumen a tratar.
104 proyecciones obtenidas.
La tabla 7-3 recoge las características básicas de los sis-
temas de posicionamiento guiado basados en radiacio-
posicionamiento, para una localización de cabeza y cue- nes no ionizantes.
llo, mostrando las imágenes de MVCT fusionadas res-
pecto al estudio kVCT de simulación, con las curvas de 6.1. Imagen por resonancia magnética
isodosis del tratamiento planificado superpuestas.
De manera análoga a la implementación de la TC para el
No permite adquirir imágenes durante el tratamiento, guiado por la imagen, se ha investigado el uso de imágenes
ya que utiliza una energía y una tasa distintas a las de obtenidas mediante RM instalando un equipo de forma
FIGURA 7-38
Ejemplo de TC con haz de MV en abanico (MVCT). En la unidad de tomoterapia, las imágenes se obtienen irradiando de forma helicoidal al paciente
con un haz de MV de menor energía que la utilizada en el tratamiento, y colimando únicamente en dirección longitudinal. El sistema de IGRT permite
visualizar la distribución de dosis superpuesta a la fusión de los estudios de TC. (A por cortesía de Accuray.)
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-39
Imágenes axiales de pelvis obtenidas mediante los
sistemas tomográficos más habituales en radioterapia
(CT on-rails, kV-CBCT, MVCT y MV-CBCT).
TABLA 7-2 Características de los sistemas de IGRT basados en imagen radiológica 3D

Haz Detector Imagen Otros
Exactitud
Sistema 3D Energía Colimación Tipo Posicionamiento geométrica Proceso Calidad Funcionalidades
Matriz lineal
curva de Solidario al haz
CT on-rails Abanico Media Largo Alta
cámaras de kV externo
de ionización IGRT
kV
ART 105
Solidario al
Media-
kV-CBCT Flat-panel (aSi) haz de kV Media Corto
alta
integrado
Cónica
EPID
MV-CBCT de flat-panel Corto Baja
(aSi) IGRT
Solidario al haz
MV Matriz lineal Alta ART
de MV
curva de DGRT
MVCT Abanico Medio Media
cámaras de
ionización
TABLA 7-3 Características de los sistemas de posicionamiento guiado basados en radiaciones

no ionizantes
Sistema no ionizante Tipo de radiación Funcionalidad Efecto biológico
Campo magnético Desplazamiento de objetos

(0,5-7 Teslas) ferromagnéticos
Radiación
RM IGRT Térmico
electromagnética
Radiofrecuencia Estimulación
sensorial-motora
Ultrasonidos
Térmico
Ecografía Ondas mecánicas Ondas sonoras IGRT
Cavitación
> 20 kHz
Localización y rastreo
Localización Radiación Térmico superficial
Infrarrojo de superficie
por infrarrojo electromagnética (piel, retina)
(complementario)
Localización Radiación Localización y rastreo
Radiofrecuencia —
por radiofrecuencia electromagnética interno (invasivo)
Localización y rastreo
Radiación
Vídeo Visible de superficie —
electromagnética
(complementario)
PARTE 2
FIGURA 7-40
Prototipos híbridos de teleterapia y resonancia
magnética (RM). La imagen superior muestra un diseño
de RM abierta que incorpora una estructura en anillo
rotatoria que permite girar tres fuentes de cobalto-60.
La imagen inferior presenta una disposición similar
utilizando un acelerador lineal de electrones capaz de
rotar en torno al paciente. (A tomada de: Balter JM, Cao Y.
Advanced technologies in image-guided radiation therapy.
Semin Radiat Oncol. 2007;17: 293-7; B por cortesía de
J.J.W. Lagendijk, del Departamento de Radioterapia
de la Universidad de Utrecht.)
independiente en la sala de tratamiento, o integrando el

sistema en equipos de teleterapia. En este último caso, Cuadro 7-1 EJEMPLOS DE ONDAS
se trata de una modalidad aún en desarrollo, de la que MECÁNICAS Y ELECTROMAGNÉTICAS
106 existen diversos prototipos (fig. 7-40). Los aceleradores DE DISTINTA INTENSIDAD
lineales de electrones generan campos magnéticos que Ondas mecánicas
pueden interaccionar con el campo magnético de la uni- ● Ondas sísmicas
dad de imagen por RM, interfiriendo en el funcionamien- ● Olas del océano
to de ambos equipos. Por ello, se han diseñado también ● Ondas sonoras
prototipos basados en cobalto-60 que constan de dos o
Ondas electromagnéticas
tres fuentes que giran en un cabezal en forma de anillo. ● Rayos X, rayos gamma
La RM proporciona imágenes tridimensionales de gran ● Visibles, ultravioletas
calidad que permiten distinguir tejidos blandos. Por ● Microondas, infrarrojos
el contrario, la adquisición de este tipo de imágenes
supone tiempos relativamente largos que aumentan la
probabilidad de movimientos del paciente, en detri- que pueden propagarse en el vacío, las ondas sonoras
mento de la precisión de su posicionamiento. Obviando precisan un medio material (gaseoso, líquido o sólido)
la presencia de dispositivos no compatibles con estos que contenga partículas para su propagación (cuadro 7-1).
equipos (como marcapasos o presencia de metales ferro-
El sonido se produce cuando un objeto vibra y provoca la
magnéticos), sus posibles efectos biológicos son de tipo
vibración de las partículas del medio en contacto, aumen-
térmico, con ligero aumento de temperatura, y muy rara
tando y disminuyendo la concentración de partículas en
vez de tipo sensorial o motor, por estimulación de las
dicho medio (lo que se conoce como compresión y rarefac
fibras nerviosas que puede provocar leves contracciones
ción del medio, respectivamente). Son ondas mecánicas
musculares o visualización de puntos luminosos por
compuestas por ciclos de altas y bajas presiones en las que
excitación de la retina.
el medio por el cual se propagan sufre compresiones y
dilataciones, respectivamente (fig. 7-41). La transmisión
6.2. Imagen por ecografía de las ondas sonoras depende de la densidad del medio de
propagación y, en general, de sus características físicas. Este
La ecografía es una técnica de imagen basada en la señal hecho permite caracterizar el medio en función de su impe-
de ultrasonido reflejada (eco) por los distintos tejidos. dancia acústica, definida como el producto de su densidad
y la velocidad de propagación del sonido en dicho medio.
Los ultrasonidos son ondas sonoras de alta frecuencia,
superiores a 20 kHz, y por lo tanto no detectables por el Cuando las ondas de ultrasonidos atraviesan medios no
oído humano. A diferencia de las ondas electromagnéticas, homogéneos, de distintas composición y características
CAPÍTULO 7
atravesar las superficies de separación entre medios. Las

ondas de ultrasonidos reflejados que inciden en la sonda
son convertidas en señal eléctrica, cuya intensidad es pro-
porcional a la amplitud del eco. Las zonas de mayor eco
o reflexión se visualizan como puntos de gran intensidad
de brillo, blancos, y se corresponden con tejidos como
hueso o con gas, muy distintos del agua, que supone
la ausencia de eco, por lo que los líquidos aparecen re
presentados en negro. Los tejidos blandos producen
reflexiones de intensidad intermedia y se corresponden
con tonos grises. La figura 7-42 ilustra el funcionamiento
de un ecógrafo a partir de las múltiples reflexiones que
experimenta el haz de ultrasonidos incidente.
FIGURA 7-41 En radioterapia se utilizan imágenes de ultrasonidos (2D
Las ondas sonoras se generan por la vibración de un objeto, como o 3D) adquiridas en la sala de tratamiento, antes de cada
un diapasón, y a su vez provocan la vibración de las partículas del sesión, comparando la localización del volumen tumoral
medio material donde se propagan. Se producen ciclos de alta y baja con el delineado originalmente en el estudio de TC de
presión en el medio, que causan zonas de mayor concentración de simulación. Suelen combinarse con sistemas de infra-
partículas (compresión) y zonas de menor concentración (rarefacción o rrojos que establecen la relación entre la posición del
enrarecimiento). transductor de ultrasonidos y el isocentro del acelerador
lineal. Este tipo de guía por imagen suele ser habitual
físicas, se produce una reflexión parcial de haz de ultraso- en tratamientos de cáncer de próstata para visualizar
nidos incidente en la superficie que separa ambos medios el correcto acondicionamiento del paciente (nivel de
(parte de la energía del haz se refleja y parte se transmite). llenado del recto y de la vejiga) (fig. 7-43).
La amplitud de la onda reflejada y el porcentaje de la La técnica ecográfica permite distinguir tejidos blandos
energía del haz reflejada dependen de la diferencia de las relativamente próximos a la ubicación de la sonda, por
impedancias acústicas de ambos medios (cuanto mayor lo que no es válida para localizar lesiones demasiado pro-
sea la diferencia, mayor será la reflexión). Es un fenómeno fundas. También precisa una gran formación y pericia del
similar al que experimenta la luz al propagarse por medios personal técnico que la realice, para reducir la variabilidad 107
con distinto índice de refracción, como el agua y el aire. de los resultados obtenidos entre distintos usuarios. Se
El ecógrafo consta de una sonda de transducción acús- considera que los ultrasonidos de diagnóstico no causan
tica que convierte la energía mecánica de las ondas de en principio ningún efecto negativo sobre los tejidos bio-
ultrasonido en eléctrica (efecto piezoeléctrico), y vice- lógicos, si bien pueden provocar un aumento de tempera-
versa (efecto piezoeléctrico inverso). De este modo, al tura o efectos de cavitación (esto es, generación, oscilación
aplicar un campo eléctrico al material piezoeléctrico de o desintegración de burbujas de gas en un fluido).
la sonda, este sufre una deformación mecánica (compre-
siones y dilataciones) que produce una vibración de alta
frecuencia. El haz de ultrasonidos generado por la sonda
6.3. Localización por infrarrojo
se propaga a través de los distintos tejidos biológicos y Las técnicas de localización que utilizan radiación in
experimenta sucesivas reflexiones parciales, o ecos, al frarroja se basan en la emisión y la posterior recep
FIGURA 7-42
Las ondas sonoras son parcialmente reflejadas al cambiar
de medio material de propagación. La intensidad de la onda
reflejada será mayor cuanto mayor sea la diferencia entre
las impedancias acústicas de ambos medios. La imagen
ecográfica se forma a partir de los «ecos» que experimenta
el haz de ultrasonidos al atravesar distintos materiales.
Como consecuencia de estas sucesivas reflexiones, el haz
de ultrasonidos se atenúa a medida que atraviesa el tejido.
En los medios acuosos, como la vejiga, se producen pocas
reflexiones; esta escasez de señal o eco se representa en
valores de píxel próximos al color negro.
PARTE 2
FIGURA 7-43
Los sistemas de ecografía utilizados para IGRT disponen
de aplicaciones informáticas que trasladan a las ecografías
los contornos delimitados en la TC utilizada para diseñar
el tratamiento. Se muestran imágenes sagitales obtenidas
mediante ambas modalidades, correspondientes al tratamiento
de un cáncer de próstata, en las que no sólo se identifica
el volumen a irradiar (la próstata), sino también la vejiga
y el recto como órganos próximos a preservar.
ción de una señal infrarroja (radiación electromagné Habitualmente, los marcadores se disponen sobre la
tica de menor frecuencia que la luz visible). Para ello superficie del paciente y así permiten monitorizar su
se instala en la sala de tratamiento un dispositivo fijo posición durante toda la sesión de tratamiento, aunque
emisor y receptor de infrarrojo que detectará la señal existen modalidades en que se sitúan en una estructura
reflejada por marcadores reflectantes colocados sobre fijada de manera solidaria al sistema de inmovilización
el paciente, y con ello su posición. Por este motivo, el del paciente (fig. 7-44). En cualquier caso, pese a la gran
sistema de infrarrojo deberá estar correctamente cali- precisión del posicionamiento con este tipo de sistemas,
108 brado y referenciado respecto al isocentro de la unidad los marcadores son referencias externas (superficiales o no)
de tratamiento. al paciente, por lo que se complementan con imágenes que
FIGURA 7-44
Dispositivos de localización por radiación infrarroja utilizados en radioterapia. La mayoría de los sistemas de infrarrojo emplean esferas reflectantes,
bien sea dispuestas en estructuras rígidas solidarias al paciente (A, B y C) o situadas sobre la superficie del paciente (D y E), que reflejan la señal infrarroja
emitida por las cámaras. Sin embargo, la imagen F se corresponde con sensores que emiten señal infrarroja. (F por cortesía de Accuray.)
CAPÍTULO 7
FIGURA 7-45
Ejemplos de uso de localización por radiación infrarroja
en combinación con imágenes. En la fotografía de la
izquierda, el sistema de infrarrojo se utiliza para posicionar
al paciente de manera automatizada, y su alineamiento se
verifica mediante imágenes estereoscópicas adquiridas
con equipos de rayos X de kV externos. En la fotografía
de la derecha, el sistema de infrarrojo se emplea
para detectar la posición de la sonda ecográfica
y, por lo tanto, de las imágenes obtenidas.
(Imagen derecha por cortesía de J. Tello, del Instituto IMOR
de Barcelona.)
proporcionen información anatómica interna, como pro-

yecciones estereoscópicas de rayos X o ecografía (fig. 7-45).
Son sistemas que permiten la localización y la moni-
torización de la posición del paciente con gran preci-
sión, y facilitan su posicionamiento inicial y las pos-
teriores correcciones si se utilizan en combinación con
mesas de tratamiento robóticas que automatizan los
desplazamientos. La localización por infrarrojo se usa
en tratamientos que requieren una gran precisión en el
posicionamiento o un rastreo continuo de la posición
del paciente, tales como las irradiaciones con control del
movimiento respiratorio. Dada la baja frecuencia de la
radiación infrarroja, su poder de penetración es escaso, 109
por lo que sus efectos biológicos (posible aumento de la
temperatura en la piel y la retina) resultan despreciables.
FIGURA 7-46
Sistema de localización por radiofrecuencia. La antena situada
6.4. Localización por radiofrecuencia sobre el paciente recibe la señal de radiofrecuencia emitida por los
transpondedores implantados en la lesión a tratar, y de esta forma detecta
Este sistema emplea emisores y receptores de radio- su posición. Las cámaras de infrarrojo determinan a su vez la posición
frecuencia (radiación electromagnética de frecuencia de la antena, mediante unos reflectantes en su superficie, respecto al
inferior a las microondas). Aplicando tecnología de isocentro de la unidad de tratamiento. (Imagen por cortesía de Varian
telecomunicaciones similar a la de la localización Medical System.)
mediante GPS (global positioning system), utiliza peque-
ños transpondedores (transponders, de la fusión de las
palabras inglesas transmitter y responder, que significan tentes en las tres dimensiones del espacio. Durante el
transmisor y contestador). Estos dispositivos emiten ondas tratamiento, el detector se mantiene fijo y la posición de
de radiofrecuencia. los marcadores internos se controla de forma continua.
La figura 7-46 muestra su funcionamiento.
Se implantan radioemisores de reducido tamaño (8 mm

de longitud) en el volumen de tratamiento, cuya señal Este método suele utilizarse en tratamientos de prós-
es captada por un detector formado por una matriz de tata. No necesita guiado por la imagen, puesto que los
antenas de radiofrecuencia situada sobre el paciente, lo marcadores se implantan en el volumen de tratamiento
que permite el rastreo en tiempo real de las variaciones y es poco probable la migración de los transpondedores
de posición de los transpondedores. El detector tiene durante el tratamiento. Como desventaja, es un méto-
unos marcadores ópticos en su superficie para determi- do invasivo que requiere la implantación previa de los
nar su posición por medio de tres cámaras de infrarrojo radioemisores. El efecto biológico debido al uso de ra
fijas en la sala de tratamiento. Conociendo la posición diofrecuencia es despreciable.
y la orientación del detector, puede determinarse la
posición de los transpondedores dentro del paciente res-
pecto al isocentro de la máquina. Al colocar al paciente
6.5. Imagen por cámara de vídeo
en la mesa de tratamiento se compara la posición de los La cámara de vídeo es un transductor óptico que adquiere
marcadores internos con la que tenían en el momento imágenes convirtiendo la luz que recibe en señal eléc-
de la planificación, para calcular las desviaciones exis trica o señal de vídeo. Basándose también en la visión
PARTE 2
FIGURA 7-47
Sistema de posicionamiento guiado mediante cámara de
vídeo. El proyector situado sobre la línea media ilumina la
superficie del paciente y permite que las cámaras de vídeo
situadas a ambos lados registren imágenes 2D de dicha
superficie. A partir de estas proyecciones estereoscópicas
(no alineadas) se obtiene una imagen 3D de la superficie
del paciente que sirve para establecer su posición en la
unidad de tratamiento. (Imágenes por cortesía de Visionrt.)
estereoscópica, se han diseñado sistemas que, a partir de – EPID, dispositivos electrónicos portales basa-
las imágenes adquiridas por dos cámaras no alineadas, dos en: fluoroscopia y cámara óptica; matriz de
obtienen imágenes 3D de la superficie del paciente y cámara de ionización líquida, y matriz activa de
son capaces de detectar variaciones de posicionamiento panel plano (aSi, principalmente).
por comparación con la imagen utilizada para la plani- ● Radiografía directa con flat-panel, utilizando
ficación del tratamiento (fig. 7-47). rayos X de kV:

– Solidarios al acelerador (LMDI/OBI).
Salvo en caso de lesiones superficiales, precisa la adquisi-
– Sistemas duales estereoscópicos independientes.
110 ción de imágenes de la anatomía interna del paciente, y ● Pueden adquirirse imágenes 3D con haces ionizantes
permite la monitorización de la colocación del paciente
mediante:
durante cada sesión de tratamiento. ● TC de radiodiagnóstico en la sala de tratamiento
(CT-on-rails).
7. RESUMEN ● TC con haz de geometría cónica (CBCT), utilizando:
– EPID (MV-CBCT).
● Es necesario garantizar que el paciente está situado en – LMDI/OBI (kV-CBCT).
la sala de tratamiento de acuerdo con las condiciones ● TC con haz en abanico con haces de MV (MVCT).
de simulación, según las cuales se ha diseñado el ● Las modalidades de posicionamiento guiado que no
tratamiento, para la correcta administración de la usan radiaciones ionizantes son:
dosis de radiación prescrita. ● La RM en sala (unidades híbridas en desarrollo).
● Los marcadores o referencias externas al paciente no ● La ecografía (formación de imagen a partir de ecos
siempre son representativos de la posición de sus de ultrasonidos).
órganos internos. ● La localización mediante señal infrarroja o radio-
● La localización del volumen de tratamiento está sujeta frecuencia.
a imprecisiones que obligan a expandir la zona a ● La reconstrucción de superficie mediante visión
irradiar, aplicando unos márgenes de seguridad. estereoscópica de cámaras de vídeo.
● La adquisición de imágenes en la sala de tratamiento
permite reducir los márgenes de seguridad sin que se
vea afectada la irradiación del volumen tumoral, pre- Bibliografía
servando en mayor medida el tejido sano circundante. AAPM Task Group 104. The role of in-room kV X-ray imaging for
● Existe una gran variedad de dispositivos para obtener patient setup and target localization. AAPM; 2009.
Brosed A. Radiodiagnósitco: bases físicas, equipos y control de calidad.
imágenes en la sala de tratamiento. La mayoría de Fundamentos de física médica, Vol. 2. Madrid: ADI; 2012.
ellos emplea radiaciones ionizantes. Brosed A. Radioterapia externa I. Bases físicas, equipos, determinación
● Pueden adquirirse imágenes 2D con haces ionizantes de la dosis absorbida y programa de garantía de calidad. Funda-
mediante: mentos de física médica, Vol. 3. Madrid: ADI; 2012.
● Imágenes portales, utilizando el haz de tratamien- Bushong SC. Manual de radiología para técnicos. 9ª ed. Madrid: Else-
vier Mosby; 2010.
to de MV y: Herman MG, Balter JM, Jaffray DA, McGee KP, Munro P, Shalev S, et al.
– Película radiográfica. Clinical use of electronic portal imaging: report of AAPM Radiation
– Radiografía computarizada (CR). Therapy Committee Task Group 58. Med Phys. 2001;28:712-37.
CAPÍTULO 7
Jarry G, Verhaegen F. Electron beam treatment verification using mea- Lizuain MC. Recomendaciones para el control de calidad de equipos y téc-
sured and Monte Carlo predicted portal images. Phys Med Biol. nicas de radioterapia guiada por la imagen (IGRT). Madrid: ADI; 2013.
2005;50:4977-94. Murphy MJ, Balter JM, Balter S, BenComo JA, Das IJ, Jiagn SB, et al. The
Kim S, Suh TS. Imaging in radiation therapy. Nuclear Engineering and management of imaging dose during image-guided radiotherapy:
Technology. 2006;38:327-42. report of the AAPM Task Group 75. Med Phys. 2007;34:4041-63.
Kirby MC, Glendinning AG. Developments in electronic portal imaging Podgorsak EB. Radiation oncology physics: a handbook for teachers
systems. Br J Radiol. 2006;79:S50-65. and students. Vienna: IAEA; 2005.
Kron T, Eyles D, John SL, Battista J. Magnetic resonance imagingfor Verellen D, De Ridder M, Linthout N, Tournel K, Soete G, Storme
adaptive cobalt tomotherapy: a proposal. J Med Phys. 2006;31: G. Innovations in image-guided radiotherapy. Nat Rev Cancer.
242-54. 2007;7:949-60.
111
CAPÍTULO 8
Informática y comunicaciones
Alberto Sánchez-Reyes Fernández y Manuel Tudanca Hernández
ÍNDICE
1. Introducción 112 3.3. Lenguaje de las comunicaciones:
2. Infraestructura informática el estándar DICOM 123
en los departamentos de radioterapia: 4. La red radioterápica y su conexión e integración
organización y proceso radioterápico 112 con HIS, PACS Y RIS: niveles de integración
2.1. Equipos informáticos 112 y problemas 125
2.2. Componentes fundamentales de un 4.1. Sistemas informáticos generales
ordenador 114 o HIS 125
2.3. Topología de las redes 115 4.2. Sistemas informáticos RIS 127
2.4. Internet e Intranet 116 4.3. Sistemas informáticos PACS 127
2.5. Proceso radioterápico 117 4.4. Integración con los servicios
2.6. ¿Hacia un proceso sin papeles? 119 de radioterapia 128
3. Comunicaciones, computación y ordenadores 5. Resumen 129
en los departamentos de radioterapia. 119 Bibliografía 129
3.1. Introducción histórica 119
112 3.2. Redes de radioterapia comerciales
en la actualidad 121
implementación de redes informáticas específicas, con el

1. INTRODUCCIÓN problema que conlleva respecto a conectividad e inter-
cambio de información entre ellas. Todo esto implica
En los últimos 20 años, el extraordinario auge de la
una alta precisión en la entrega de la radiación ajus-
informática ha permitido desarrollos tecnológicos tras-
tada a la dosis prescrita al volumen blanco, preservando
cendentales al servicio de la precisión en los tratamien-
mejor los tejidos sanos adyacentes, de manera que puede
tos radioterápicos: en la obtención de imágenes en tres
aspirarse a mejorar el índice terapéutico en dos sentidos:
dimensiones, en los sistemas de planificación y en las
disminuyendo la toxicidad tardía cuando esta es un pro-
unidades de irradiación. Así, en menos de dos décadas se
blema de suficiente entidad, o escalando la dosis en el
ha pasado de la radioterapia en dos dimensiones (RT 2D)
volumen blanco para aumentar el control tumoral sin
a la radioterapia conformada en 3D (RTC3D), a la modu-
provocar más toxicidad en los tejidos adyacentes.
lación de la intensidad de la radiación para la máxima
conformación (IMRT, intensity-modulated radiotherapy) y
a la introducción de la radioterapia volumétrica (VMAT, 2. INFRAESTRUCTURA INFORMÁTICA
volumetric modulated arc therapy). Todos estos avances se
han debido principalmente a la introducción masiva de EN LOS DEPARTAMENTOS
potentes ordenadores en la gestión y el funcionamiento DE RADIOTERAPIA: ORGANIZACIÓN
de las unidades de radiación, y en la conectividad con Y PROCESO RADIOTERÁPICO
los servicios de radiodiagnóstico con el fin de utilizar
toda la amplia gama de pruebas diagnósticas aplicables 2.1. Equipos informáticos
en tratamientos de radioterapia (resonancia magnética
Antes de introducir cualquier noción de red informáti-
[RM], tomografía computarizada [TC], tomografía por
ca, es necesario conocer y saber describir de una forma
emisión de positrones [PET], etc.).
somera los distintos elementos físicos que componen
La gestión de la masiva información que hoy es necesaria un ordenador y la función que realiza cada uno de ellos,
en un tratamiento estándar de radioterapia comporta la así como alguno de los programas que hacen posible
CAPÍTULO 8
que los ordenadores realicen las tareas para las que han una carta con un editor de textos utilizando el teclado
sido diseñados y programados. Los ordenadores pueden como dispositivo de entrada, realizamos procesos con el
subdividirse groseramente en tres tipos en función de su texto y finalmente imprimimos en una impresora como
velocidad de cálculo, capacidad de almacenamiento y dispositivo de salida. El esquema funcional básico queda
aplicaciones: microordenadores (ordenadores persona- como el que aparece en la figura 8-2.
les), miniordenadores (servidores) y superordenadores
Llamamos «periféricos» tanto a los dispositivos de entra-
(fig. 8-1)
da como a los de salida. Ciertos periféricos son exclusi-
Así pues, podemos empezar por la definición de la pala- vamente de entrada (teclado) o de salida (impresora);
bra «ordenador», que sería un aparato electrónico que otros (discos) pueden funcionar como dispositivos de
recibe datos y los procesa mediante operaciones aritmé- entrada (los datos están guardados en el disco) y como
ticas o lógicas gracias a un programa almacenado en una dispositivos de salida (guardamos los datos en el disco).
memoria, y cuyos resultados son visualizados o expor-
Podemos simplificar aún más el esquema de un orde-
tados a un periférico acoplado a él. A pesar de que los
nador definiendo dos únicos bloques: los periféricos
ordenadores actuales no se parecen en casi nada a los de
y la unidad central de proceso (CPU, central processing
las primeras generaciones, su esquema de funcionamien-
unit). En la CPU se encuentran la memoria principal y el
to sigue siendo el mismo que hace 40 años: a través de
microprocesador integrados en una placa base (es decir, el
distintos dispositivos de entrada introducimos los datos
corazón y el cerebro del ordenador). El microprocesador
en la memoria del ordenador, y una vez en la memoria,
es el circuito más importante de la máquina, puesto que
el microprocesador realiza algún proceso y produce un
es el que interpreta, ejecuta y procesa los datos que se
resultado por los dispositivos de salida. Este esquema se
encuentren en la memoria principal. Esta última tendrá
repite invariablemente. Veamos un ejemplo: escribimos
por finalidad almacenar los datos que son procesados por
el microprocesador. El resto de los dispositivos (teclado,
discos, pantalla, ratón, etc.) son los periféricos
Los microordenadores son los ordenadores más simples
y sencillos, y se basan en una CPU integrada en un único
chip. Su utilidad es la de ordenador personal y control
de procesos y aplicaciones no excesivamente complejas
en la industria. Puede utilizarse para una única función y
por una sola persona, o como parte integrante de la red. 113
Actualmente su velocidad de cálculo suele ser del orden del
gigabyte (GB), con memorias RAM (random access memory)
del orden de 4 GB y memorias de almacenaje del terabyte
(TB). Estas características son muy cambiantes, ya que
desde hace más de 40 años viene cumpliéndose la llamada
ley de Moore, que dice que aproximadamente cada 18 me
ses se duplica el número de transistores en un circuito
integrado y, por tanto, su capacidad de cálculo. Se trata
de una ley empírica, formulada por Gordon E. Moore,
FIGURA 8-1 cofundador de Intel, el 19 de abril de 1965, cuyo cum-
Tipos de ordenadores. plimiento ha podido constatarse hasta hoy.
FIGURA 8-2
Esquema básico de un ordenador.
PARTE 2
FIGURA 8-3
Placa base donde está insertada la CPU.
El miniordenador tiene una respuesta de CPU más rápida Así mismo, la CPU puede dividirse en tres sectores que
(del orden de cientos de GB) que el ordenador personal, realizan tareas distintas:
así como mayor capacidad de memoria y de almace-
1. Unidad de control que se encarga de coordinar las
namiento de datos. Trabaja normalmente con varios
funciones que realiza el ordenador. Su tarea es recoger
programas en paralelo o simultáneamente, y puede ser
de la memoria la información y enviarla a la unidad
manejado por diferentes usuarios a la vez. Su nombre
aritmética lógica para su procesamiento. Dependien-
114 común es el de «servidor», y se utiliza para administrar
do del tipo de ordenador, la unidad de control realiza
redes informáticas.
su tarea en tiempos del microsegundo al nanosegundo
El superordenador está diseñado para poder realizar (reloj de gigahercios [GHz], de terahercios [THz], etc.).
aplicaciones donde se procesan operaciones matemáticas 2. Unidad aritmética lógica (ALU, arithmetic logic unit),
muy complejas. Posee una elevada capacidad de alma- cuya tarea es realizar todos los cálculos, compara-
cenamiento y memoria, así como una gran velocidad en ciones y operaciones lógicas, y cuyo lenguaje es
el procesamiento de datos. Estos ordenadores se utilizan puramente binario.
en centros de supercomputación para resolver problemas 3. Unidad de memoria central, externa a la CPU, en
complejos en física, biología, química, etc. la que se almacenan los datos y las instrucciones
de programa, así como datos intermedios y finales de
las operaciones realizadas. Esta memoria, a su vez, se
2.2. Componentes fundamentales divide en memoria RAM y memoria ROM (read-only
de un ordenador memory). La memoria de acceso aleatorio o RAM es la
Los componentes pueden resumirse en dos tipos: el memoria volátil o dinámica que utiliza el ordenador
hadware y el software. para almacenar la información con la que trabaja en
ese momento. Dicha información se pierde en caso
HARDWARE de que se interrumpa el suministro de potencia del
ordenador. Por contra, la memoria de solo lectura o
El término hardware se utiliza para referirse a los com-
ROM es aquella que viene grabada de fábrica y que
ponentes físicos que constituyen el ordenador e incluye
no podemos modificar ni borrar, ya que sirve para la
todos los componentes mecánicos y electrónicos que
puesta en marcha del ordenador. Esta información
realizan el trabajo de computación. Simplificando, pode-
nunca desaparece cuando apagamos el ordenador
mos decir que el hardware consta de dos partes: la CPU y
(BIOS [basic input/output system], etc.).
las unidades periféricas de entrada y salida por las que el
procesador de datos se comunica con el exterior. La evolución de las CPU ha sido sorprendente en los últi-
mos años, y cada vez son más veloces y más pequeñas.
La CPU es en realidad el microprocesador, verdadero
corazón del sistema, donde se trata la información que Las unidades periféricas permiten la comunicación del
va a ser procesada. La CPU realiza los cálculos y ordena ordenador con el exterior, tanto para recibir como para
toda la circulación de los datos entre los diversos com- suministrar información. Así, se define como periférico
ponentes del ordenador (fig. 8-3). cualquier dispositivo para la entrada o la salida de datos
CAPÍTULO 8
en cualquier formato, ya sea electrónico (ficheros, imáge- o host (fig. 8-4). Todo el procesamiento se realiza en el
nes, etc.), gráficos de pantalla, impresiones en papel, etc. host, y los usuarios únicamente dan órdenes a través
Los principales son los monitores de vídeo o pantallas de sus ordenadores para que trabaje el ordenador
planas (LCD [liquid crystal display], LED [light-emitting central. Las principales ventajas de esta arquitectura
diode], etc.) (antiguamente pantallas CRT [cathode ray son las buenas integración y comunicación, así como
tube]), las impresoras, las tarjetas de comunicaciones, los el buen control sobre los datos. Como inconveniente
discos de almacenamiento y cualquier otro dispositivo destaca la dificultad de modificación o actualización
acoplado al ordenador. de sus características o prestaciones, la servidumbre
a un único proveedor, la complejidad, su alto coste,
SOFTWARE y la dificultad de instalación.
El software es el conjunto de programas y codificaciones ● Arquitectura cliente-servidor: define una relación
necesarias para que el ordenador realice el trabajo que entre el usuario de una estación de trabajo cliente y
se le ha asignado. Un programa de ordenador es un un servidor de archivos, impresión, comunicaciones u
conjunto de instrucciones y datos destinados para que el otro tipo de sistema proveedor de servicios (fig. 8-5).
ordenador realice unas tareas concretas. Estos programas El cliente es un sistema inteligente con su propia capa-
podemos dividirlos, en función de sus aplicaciones, de cidad de procesamiento. La relación entre ordenado-
la siguiente manera: res consiste en una secuencia de llamadas seguidas
de respuestas. Utilizar este tipo de arquitectura tiene
● Sistema operativo o conjunto de programas que sirve de muchas ventajas, ya que es muy sencillo el manteni-
ayuda para usar el ordenador y sus dispositivos perifé- miento y el control de seguridad de los servidores.
ricos. Con el sistema operativo se controlan la entrada Resulta también muy simple el proceso de realizar
y la salida de datos, el uso de periféricos, la gestión y la copias de seguridad o backups. Otras ventajas son la
información de los archivos, la prioridad de procesa- adaptabilidad a los usuarios, los bajos costes iniciales,
miento y la información almacenada en la memoria.
Los más conocidos son Windows, Linux y Unix.
● Programas de aplicación o conjunto de programas que
permiten realizar tareas específicas, como procesadores
de texto, bases de datos, hojas de cálculo, programas de
gráficos, programas de investigación y un gran número
de aplicaciones que se han venido desarrollando y
siguen desarrollándose de manera continua. 115
Todos los programas están escritos en un lenguaje de pro-

gramación determinado que después, para que la CPU
pueda interpretarlos, se traduce a un lenguaje máquina
mediante un compilador o intérprete. Podemos destacar
como principales lenguajes de programación el BASIC,
el COBOL, el FORTRAN, el C++, el PASCAL, el JAVA, etc.
FIGURA 8-4
Configuración centralizada.
2.3. Topología de las redes
Debido a la gran cantidad de información que se maneja
y procesa en cualquier actividad moderna, es necesario
en todo proceso, ya sea industrial, administrativo o
de servicios, poder disponer de una infraestructura de
comunicaciones capaz de transportar la información

rápidamente a través de todos los usuarios y adaptar-
se a las necesidades de gestión de la información. Los
sistemas informáticos que permiten y garantizan este
proceso se llaman redes.
La arquitectura o configuración de una red es fundamen-
tal, ya que condiciona su rendimiento y flexibilidad. La
red ha de administrar datos y gestionar tanto la lógica
de la aplicación como la de la presentación.
Existen diversos modelos de configuraciones:
● Arquitectura centralizada: los usuarios utilizan ter-
minales no inteligentes (llamados esclavos) que se FIGURA 8-5
comunican constantemente con un ordenador central Arquitectura cliente-servidor.
PARTE 2
Si abordamos los sistemas de información, su evolución

podría resumirse en las siguientes líneas de actuación:
● Transformación de los sistemas de comunicación
basados en papel a sistemas basados en el proce-
samiento y el almacenamiento de información en
archivos informáticos.
● Expansión e interconexión de los sistemas de infor-
mación de un nivel inicial local y departamental hacia
sistemas de información hospitalarios, interhospita-
larios y globales.
● Los pacientes y los proveedores de servicios sanitarios
se convierten así mismo en usuarios de los sistemas
de información.
FIGURA 8-6 ● La información se aplica tanto para el cuidado de los
Arquitectura distribuida pacientes como para la gestión, la planificación y la
investigación.
la rapidez de desarrollo, la facilidad de su instalación ● La tecnología ha perdido peso frente a aspectos de
y la simplicidad de realizar la comunicación a través gestión administrativa y estrategia de información.
de las plataformas instaladas. Sin embargo, los incon- ● Se ha producido un aumento de complejidad en
venientes principales son que puede haber redundan- la información compartida; no sólo se comparten
cia en la información y un riesgo de inconsistencia de ficheros, sino también imágenes, datos complejos,
los datos. planificaciones, etc.
● Arquitectura distribuida: se define como la integra- ● Los sistemas informáticos sirven también para moni-
ción de varias arquitecturas cliente-servidor donde torizar a pacientes fuera de las unidades asistenciales.
las aplicaciones y los datos pueden estar distribui-
Analizando los anteriores aspectos se deduce, por tanto,
dos en más de un servidor, y que a su vez permite
que un sistema hospitalario ha de disponer de dos sis-
el trabajo cooperativo de toda la red. La división
temas de comunicación diferentes: uno para comuni-
de recursos hace posible que se reduzca de una for-
carse con el exterior (Internet) y otro para comunicarse
ma considerable el flujo de información por la red
116 internamente (Intranet) (fig. 8-7).
(fig. 8-6). Este tipo de arquitectura es la utilizada
en entornos sanitarios, principalmente en radio- Los retos que plantea Internet como espacio de la infor-
diagnóstico, ya que permite recibir y manipular mación están relacionados con las necesidades de bús-
imágenes rápidamente, almacenadas en diferentes queda de los usuarios, con la pertinencia y el uso de la
servidores. información, con la calidad de los contenidos y con las
prestaciones a distancia de la unidad asistencial. Tam-
Los objetivos de las arquitecturas de la red tipo distribui-
bién Internet es muy útil para la práctica médica. En este
da que podemos enumerar son:
sentido, la telemedicina y la teleasistencia son buenos
1. Mayor disponibilidad de la red: mejorar la eficiencia ejemplos de la utilidad de la red en la asistencia sanitaria.
operativa y los tiempos de respuesta.
2. Reducción de costes: uno de los motivos principales
para la gestión de una red.
3. Reducir atascos en la red: la administración de la
red puede realizarse desde un único centro y así se
controlan más fácilmente sus tareas.
4. Incrementar la integración y la flexibilidad de las
operaciones.
5. Mejorar la eficiencia.
6. Facilitar su uso.
2.4. Internet e Intranet

Las tecnologías de la información y la comunicación han
supuesto un gran avance en los sistemas de salud durante
las últimas décadas. Pueden distinguirse claramente dos
ramas distintas en este desarrollo: por un lado, los sis-
temas de información que constituyen la base de las
organizaciones, y entre ellas de la planificación sanitaria
moderna, y por otro lado Internet como tecnología clave FIGURA 8-7
de comunicación del conjunto de la sociedad. Esquema de red de una empresa.
CAPÍTULO 8
Mientras que Internet es la salida al exterior, Intranet electrónico (e-mail) y tablones de mensajes públicos, y
es una red privada interna de cada compañía, empresa, colaborar en la producción usando software de grupos de
etc., construida utilizando unos protocolos. La familia trabajo. Las aplicaciones permiten a los distintos depar-
de protocolos de Internet es un conjunto de protocolos tamentos enviar información, y a los empleados rellenar
de red en los que se basa Internet y que permiten la los formularios de empresa y utilizar la información
transmisión de datos entre computadoras. En ocasiones corporativa. Intranet permite a las empresas llevar a cabo
se le denomina conjunto de protocolos TCP/IP, en refe- transacciones de negocio a negocio, como hacer pedidos,
rencia a los dos más importantes que la componen: el enviar facturas y efectuar pagos.
protocolo de control de transmisión (TCP, transmission
Por ultimo hay que señalar que toda comunicación
control protocol) y el protocolo de Internet (IP, Internet
que fluya tanto hacia el exterior como al interior debe
protocol), que fueron dos de los primeros en definirse y
ser controlada y analizada por los llamados cortafue-
que son los más utilizados de la familia. Existen tantos
gos (firewalls), que bloquean el enlace a determinadas
protocolos en este conjunto que llegan a ser más de 100
informaciones y páginas web, así como la conexión a las
diferentes, entre ellos el popular HTTP (hypertext transfer
redes internas y a programas o usuarios no autorizados.
protocol), que es el que se utiliza para acceder a las pági-
Esta es la forma en que puede protegerse la información
nas web, además de otros como el ARP (address resolution
siempre delicada y se preserva la seguridad de los sis-
protocol) para la resolución de direcciones, el FTP (file
temas informáticos.
transfer protocol) para transferencia de archivos, el SMTP
(simple mail transfer protocol) y el POP (post office protocol)
para correo electrónico, y TELNET (teletype network) para 2.5. Proceso radioterápico
acceder a equipos remotos, entre otros.
Se trata de un procedimiento complejo que integra dife-
El TCP/IP es la base de Internet y sirve para enlazar com- rentes etapas (fig. 8-8):
putadoras que utilizan diferentes sistemas operativos, ● Indicación terapéutica.
incluyendo ordenadores personales, minicomputadoras ● Intención del tratamiento
y computadoras centrales sobre redes de área local (LAN, ● Sistemas de inmovilización.
local area network) y área extensa (WAN, wide area net ● Simulación, TC.
work). ● Planificación, dosimetría y elección del equipo.
El TCP/IP fue desarrollado y demostrado por primera ● Verificación.
vez en 1972 por el Departamento de Defensa de los ● Puesta e inicio del tratamiento. 117
Estados Unidos, ejecutándolo en ARPANET, una red de ● Control semanal de la evolución, la respuesta y los
área extensa de dicho departamento. efectos secundarios.
● Seguimiento.
Esta red (Intranet) puede componerse a su vez de un
número de redes dentro de la empresa que se comunican La decisión terapéutica y la indicación del tratamiento
también mediante los mismos protocolos TCP/IP. Estas son el momento más importante en la evolución de la
redes separadas se conocen comúnmente como subredes, enfermedad de un paciente oncológico. Si el plantea-
y su software permite a la gente comunicarse por correo miento y la indicación terapéutica inicial son erróneos,
FIGURA 8-8
Decisión terapéutica en radioterapia.
PARTE 2
las perspectivas de curación disminuyen considerable- las dosis límite que pueden recibir los distintos tejidos
mente. El papel del oncólogo radioterapeuta es sentar y órganos sanos a incluir, y las ventajas y los inconve-
la indicación y el momento de realizar el tratamiento nientes de los tratamientos simultáneos a la irradiación.
radioterápico, así como su imbricación con el resto de
las terapéuticas oncológicas. La planificación es el conjunto de procesos por el que
se logra administrar la dosis deseada al volumen blanco
El manejo adecuado de la enfermedad tumoral es mul- planificado. Estos procesos requieren la colaboración
tidisciplinario y en la mayoría de los tratamientos inter- de varias categorías profesionales: médicos especialistas
vienen diferentes especialistas, en comités de tumores, en oncología radioterápica, especialistas en radiofísica,
como una plataforma de discusión y coordinación de enfermeros y técnicos de radioterapia.
la actitud y la secuencia de las acciones encaminadas
a controlar la patología tumoral. En ellos participan La planificación de cada tratamiento radioterápico
especialistas básicos (analistas, radiólogos, anatomopa- requiere la estrecha colaboración con los especialistas
tólogos, etc.), cirujanos de la especialidad que correspon- en radiofísica médica. Usando potentes equipos infor-
da (urólogos, cirujanos generales, especialistas en oto- máticos (planificadores) y manejando todas las imágenes
rrinolaringología, neurocirujanos, traumatólogos etc.) y datos del paciente, se diseñan los volúmenes definitivos
y sus clínicos homónimos (nefrólogos, especialistas en a incluir y se deciden el equipo a utilizar, las energías,
aparato digestivo, neurólogos, etc.), y por último espe- las incidencias y las modificaciones de los volúmenes
cialistas en oncología radioterápica y oncología médica. a lo largo del tiempo de tratamiento. En él se obtienen
Primero se elabora un protocolo de actuación ante las imágenes espaciales del contorno del paciente, el tumor,
distintas patologías tumorales, de obligada aplicación, y los órganos sanos y las regiones ganglionares accesorias.
a su criterio se someten todos los pacientes que padezcan Con la prescripción de dosis y el fraccionamiento elegido
esa patología tumoral. Todo esto va encaminado a que según el tipo de tumor de que se trate, el radiofísico
no se tomen decisiones terapéuticas unilaterales. realiza la dosimetría clínica y define los campos de
tratamiento para una mejor delimitación del volumen
El objetivo de la irradiación debe ser la erradicación com- tumoral. Todas las energías y los accesorios disponibles
pleta del tumor con la menor toxicidad posible. En el en las unidades de tratamiento están previstos en el pla-
caso de no poder producir la curación completa de la nificador (colimadores simples o multilámina, moldes,
enfermedad, su finalidad es intentar mejorar la calidad de cuñas, movimientos de mesa y gantry, etc.). La elección
vida del paciente oncológico. La histología del tumor, el de la energía y de los accesorios necesarios depende de
118 tamaño y sus posibilidades de diseminación son los que la localización de la lesión (tamaño, profundidad y rela-
van a definir el tipo de irradiación y la dosis a adminis- ción con órganos vecinos).
trar. Antes de planificar el tratamiento con radioterapia es
necesario realizar una evaluación clínica del paciente. Su En la definición del volumen de tratamiento se siguen
situación general y los tratamientos recibidos previamen- las indicaciones de la International Commission on
te, así como sus complicaciones, son factores importantes Radiation Units and Measurements (ICRU), en las que
a la hora de establecer un plan de tratamiento. se distinguen varios volúmenes.
A pesar de que la duración de cada sesión de radioterapia Con la dosimetría se describen la dosis que recibe el
es de escasos minutos, es fundamental que el paciente tumor y la dosis que reciben los órganos incluidos o
mantenga la misma posición durante la irradiación. contiguos al campo. Cuando el facultativo decide que la
Para conseguirlo se utilizan colchones de vacío, más- dosimetría es correcta, todo el proceso se remite a la uni-
caras de material termoplástico, y moldes de escayola o dad de tratamiento para comenzar la terapia. En muchos
de material termoplástico. Con todo ello se asegura la servicios se dispone actualmente de una red informática
correcta colocación y la reproducción exacta del trata- interna que permite que el envío de los datos entre los
miento cada día. planificadores y las unidades se haga de forma auto-
mática. Es imprescindible que la técnica de irradiación
Una vez que el paciente está inmovilizado, con la simu- y los aditamentos necesarios queden minuciosamente
lación real o virtual, se localizan las áreas anatómicas recogidos en la ficha de tratamiento del paciente.
mediante radiología simple o TC. Es necesario poder
reproducir las condiciones de los equipos de tratamien- El primer día se produce la puesta en tratamiento del
to, como la distancia del foco de radiación a la piel, los paciente y se verifican todos los datos de la planificación.
grados de rotación de los componentes (brazo, cabezal, Durante todo el tratamiento se estudian los posibles
etc.), los giros y las alturas de la mesa, el tamaño y la síntomas que pueden surgir debido a la irradiación y
incidencia de los campos, así como los factores de mag- debe comprobarse que son los esperados para ese tipo
nificación de las placas obtenidas. Tras delimitar el volu- de tratamiento.
men de tratamiento se realizan unas marcas cutáneas que Como hemos visto, la complejidad del tratamiento exige
determinan el reposicionamiento diario. una precisión absoluta, y de ahí la necesidad de la exis-
Es necesario un conocimiento extenso sobre las energías tencia de una red compleja informática que permita
de que se dispone, la dosis adecuada para cada tipo his- la realización con la máxima seguridad de los pasos
tológico de tumor, el fraccionamiento más conveniente, anteriormente expuestos. Así, para para la indicación
CAPÍTULO 8
terapéutica y la intención del tratamiento necesitamos ● Elementos descriptivos suficientes sobre la enfermedad que
un registro informático de almacenamiento y consulta. se va a tratar.
Si utilizamos TC en la simulación deberemos adquirir ● Decisión terapéutica con la descripción de los volúmenes
y registrar las imágenes mediante un sistema informati- relacionados con el tratamiento, dosis absorbida a adminis
zado; si necesitamos imágenes complementarias de RM, trar, parámetros clínicos de irradiación y elementos de
PET, etc., necesitaremos una conexión con el PACS (pic comprobación, así como la dosis absorbida máxima en los
ture archiving and comunications system) que las almacena. órganos críticos.
Dichas imágenes se transfieren al planificador y, una vez ● Esquema de tratamiento previsto y dosimetría clínica
aceptada la dosimetría, el plan de tratamiento se exporta establecida correspondiente a la decisión terapéutica del
a las unidades de radiación mediante una red local de apartado anterior.
ordenadores conectados entre sí. Por tanto, sin una red ● Datos necesarios del informe dosimétrico.
informática que permita gestionar toda la información ● Todos los datos complementarios y relación de elementos
del tratamiento es imposible realizar actualmente un auxiliares que permitan la reproducibilidad del tratamiento.
tratamiento moderno de radioterapia.
Esta hoja será supervisada y firmada, antes del inicio del
tratamiento y siempre que se realice alguna modificación,
2.6. ¿Hacia un proceso sin papeles? por el médico especialista responsable del tratamiento, por
Hemos visto en los apartados anteriores que la informa- el especialista en radiofísica hospitalaria responsable de la
ción que se transmite en un servicio de radioterapia ha dosimetría clínica y, diariamente, por el personal sanitario que
crecido de manera exponencial durante los últimos años. haya administrado el tratamiento. Cuando deba aplicarse un
La transferencia de imágenes, las planificaciones, los tratamiento urgente en ausencia del especialista en radiofísica
datos de tratamiento y el seguimiento de los pacientes hospitalaria, su firma antes del inicio del tratamiento no será
han revolucionado el quehacer diario de estos servicios. preceptiva.
Hoy en día es inimaginable el funcionamiento de los La información que contiene la hoja de tratamiento deberá
servicios de radioterapia sin una red que pueda absorber quedar registrada y constará en la historia clínica del paciente.
y distribuir toda esta información. Todos los despachos, Una interpretación de este Real Decreto sería aquella
lugares de trabajo, consolas de tratamiento y cualquier lu que considerara el papel como soporte de toda esa infor-
gar habitual de trabajo de los profesionales de radio mación que debe ser recogida. Otra interpretación que
física o radioterapia disponen de los necesarios recursos permite una adecuación a los momentos actuales, sería
informáticos para poder acceder a la ingente información aquella que considerara una hoja de tratamiento elec- 119
necesaria en el día a día del tratamiento del paciente. trónica, en que podría constar toda aquella información
Es por esto que podemos plantearnos si sigue siendo requerida, ya que la tecnología puede dar solución a lo
necesaria la transmisión de la información de forma que requiere ese Real Decreto. De cualquier forma una
clásica, es decir, en papel. norma de 1998 está precisando ser actualizada, requi-
Existe actualmente una viva discusión sobre este tema. riéndose una modernización y adecuación al siglo xxi.
Determinados profesionales creen que el formato elec- Mientras tanto habrá servicios de radioterapia que opten
trónico no es del todo seguro y prefieren tener siempre por el soporte papel y habrá otros que interpretarán la
una copia en papel por si hubiera un fallo y pudieran norma con los ojos de los nuevos tiempos.
perderse todos los datos almacenados electrónicamente.
Por otro lado, algunos profesionales opinan que la infor-
mática es suficientemente segura y que es una verdadera 3. COMUNICACIONES, COMPUTACIÓN
pérdida de tiempo realizar copias redundantes en papel Y ORDENADORES EN LOS
de la información almacenada digitalmente en los ser- DEPARTAMENTOS DE RADIOTERAPIA
vidores de la red informática.
3.1. Introducción histórica

Existe además otro impedimento específicamente
español. Un problema específicamente español, que Los resultados de la terapia con radiaciones dependen
no existe, está resuelto o está en fase de resolución en de su exactitud y precisión. Varios avances tecnológicos
otros países, es la existencia de una normativa que hace han ayudado a mejorar los resultados de los pacientes y
especial referencia a una «hoja de tratamiento». Se trata a reducir los posibles errores cometidos durante el trata-
del Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que miento, uno de los cuales es la introducción del registro
se establecen los criterios de calidad en radioterapia, y los sistemas de verificación de software. El registro y las
que en su artículo 7 dice: verificaciones mediante sistemas de software empezaron
a desarrollarse en los años 1970, y muy pronto se dis-
Artículo 7. Hoja de tratamiento
puso de versiones comerciales. Como los tratamientos
En todos los tratamientos de radioterapia se deberá cum de radioterapia se hicieron más complejos, y las innova-
plimentar una hoja de tratamiento en la que se especifiquen, ciones tecnológicas se multiplicaron, este campo empezó
como mínimo, los siguientes datos: a demandar sistemas de tecnología de la información
● Identificación del paciente. modernos y actualizados para las necesidades del
PARTE 2
tratamiento. Esto hizo que el software inicial de registro unidad de tratamiento individual. El sistema también
y verificación evolucionase hacia un verdadero software carecía de capacidad para generar informes para pro-
de control de los parámetros de tratamiento. La introduc- gramación, facturación o investigación, y además los
ción del software en los servicios de radioterapia hizo que sistemas de almacenamiento de datos de los pacientes
disminuyeran los errores cometidos en el tratamiento, tampoco eran fiables ni seguros.
mientras que en paralelo aumentaban tanto la com-
En la década de 1980 se inició el diseño de software cen-
plejidad como la eficiencia del tratamiento radioterá- tralizado y conectado a todas las unidades de tratamien-
pico. Recientemente, el software de los programas ha to. El Memorial Sloan-Kettering Cancer Center fue uno
sido desarrollado para disminuir cualquier error en el de los primeros centros de radioterapia que dio a conocer
tratamiento, incluyendo fichas de tratamiento infor- su experiencia de un registro centralizado y un sistema
matizadas, sistemas de imagen y sistemas de gestión de global record and verify. Entre los beneficios de este softwa
información general, como pueden ser la historia clínica, re cabe destacar la creación de informes que requieren los
seguimientos de sesiones, etc. En la actualidad existen datos epidemiológicos y demográficos de los pacientes,
varios programas de gestión en oncología, sobre todo su análisis estadístico, la posibilidad de transferencia
aplicables en oncología radioterápica. Estas aplicaciones de pacientes entre diferentes unidades de tratamiento
están diseñadas para mejorar la veracidad y la integridad en caso de avería, y el incremento de la capacidad para
de la información de cada paciente. Es importante que almacenar todos los parámetros de tratamiento.
los oncólogos radioterápicos sean conscientes de la his-
toria y del futuro de la conexión de la radioterapia con La creación de este sistema centralizado (ahora ya como
los software de gestión en oncología, y el impacto que va una auténtica red informática) no fue fácil; en realidad,
a tener (que realmente ya tiene) en la profesión. fue una tarea muy laboriosa que consumió muchos
recursos hasta su realización. La mayor dificultad radi-
Los modernos generadores de radiación fueron desarro- caba en las propias unidades de tratamiento, ya que
llados en la década de 1950. La introducción de unidades mientras cada máquina se comunicaba a un ordenador
de megavoltaje transformó el campo de la radioterapia. central, las unidades de radiación no se conectaban con
Si bien comportaron muchas ventajas, una que podemos el mismo formato o nivel de datos. Este hecho llevó al
destacar fue que los equipos permitieron tratar a los desarrollo de interfaces entre las unidades y el ordenador
pacientes haciendo incidir haces de radiación desde múl- central o host. Así mismo, hubo que diseñar estándares
tiples ángulos, lo que aseguraba una mejor dosis sobre el de comunicación con el fin de transmitir datos y prevenir
120 tumor y una menor morbilidad en los tejidos cutáneos. el beam on o puesta en marcha de la irradiación cuando
Sin embargo, este hecho aumentó de manera conside- los parámetros leídos por la unidad de tratamiento esta-
rable la aparición de posibles errores en el tratamiento. ban fuera de los límites establecidos.
A finales de la década de 1970, la confección y la plas- Una de las principales carencias de los sistemas iniciales
mación de un tratamiento de radioterapia implicaban de registro y verificación era su imposibilidad de generar
escribir de forma manual entre 15 y 20 parámetros por informes. Con el sistema centralizado de ordenadores,
paciente, tales como el tamaño del campo, el ángulo del esta dificultad fue rápidamente subsanada. Los datos
colimador o el ángulo del brazo de giro de la unidad. demográficos de cada paciente ahora sí podían ser intro-
Debido a que la probabilidad de cometer un error al ducidos en el sistema o red, así como la prescripción del
azar en la transmisión manual de estos parámetros era tratamiento. Así mismo, el registro del tratamiento y
considerable, los proveedores de equipos de radioterapia su verificación también pudieron ser almacenados. Los
empezaron a diseñar e introducir sistemas de verificación datos estandarizados en el ordenador central permitie-
y registro automático mediante un software. Estos sis- ron la creación de informes y su racionalización, ya que
temas deberían detectar e impedir que el tratamiento podían incluir la información demográfica del paciente,
se realizase cuando los parámetros del haz de radiación listas por orden alfabético, parámetros y tiempos de
del acelerador no coincidieran con los diseñados en un tratamiento, e incidencias durante este.
principio, es decir, deberían impedir automáticamente
la ejecución del tratamiento en caso de cualquier dis- Un trabajo muy interesante fue el realizado en el Mil-
crepancia con su diseño original. waukee Regional Medical Center. Este centro puso en
marcha y evaluó la red de Siemens Mevamatic III Record
En sus inicios, el sistema de comprobación y verificación and Verify System. La red se instaló en enero de 1984 y
estaba diseñado de manera general para todas las unida- los autores del trabajo destacaron sus grandes ventajas:
des de tratamiento. El software era cargado en microorde- capacidad para gestionar los datos de más 400 pacientes,
nadores y cada máquina de tratamiento tenía su propio control de los tratamientos de radioterapia, verificación
sistema. Los datos de los pacientes se almacenaban en de la exactitud de los parámetros de tratamiento, registro
cintas de casete, en disquetes, en hojas o en fichas de diario de todos los datos del tratamiento, incluyendo
papel. Este sistema fue un gran primer paso para dis- fechas y dosis (que servían de verificación de la hoja de
minuir los errores de tratamiento, pero se necesitaba tratamiento), y almacenamiento a largo plazo de los
que los programas fueran específicos en su control y datos del tratamiento. El proceso de registro y verifica-
verificación. Así pues, la verificación fue restringida a una ción de los pacientes en red era simple. En primer lugar,
CAPÍTULO 8
se introducía el número de identificación del paciente, de manera automática para cada campo. Así mismo, el
y luego toda la información del tratamiento era mos- software tiene el control sobre los demás parámetros de
trada en los monitores del ordenador. Los recursos de la máquina, como pueden ser el tamaño del campo, el
utilizar una red permitieron el uso de un monitor en la ángulo del colimador, el ángulo del brazo o la posición
sala de tratamiento, así como en la sala de control, lo de la mesa de tratamiento; parámetros estos últimos que
cual aceleró la puesta en marcha del tratamiento. Des- también pueden ser controlados mediante el mando
pués se colocaba al paciente en la unidad de radiación manual de control del acelerador. Todo esto precisó el
y el software verificaba los parámetros de tratamiento. desarrollo de la red de forma que el sistema de planifi-
Esta verificación tardaba en torno a 1 minuto. Al finali- cación dosimétrico se comunicara con el acelerador y se
zar, el sistema registraba los datos del tratamiento y las pudiera volcar toda la información de la planificación
incidencias que se hubieran producido. En cualquier directamente en la unidad de radiación.
tratamiento con parámetros anormales, estos eran impri-
La introducción de la red ha permitido reducir considera-
midos para determinar y descubrir el fallo. Este sistema
blemente la aparición de errores en los tratamientos de
de verificación funcionó en paralelo con la clásica hoja
radioterapia. Un estudio de la University of Michigan
en papel del tratamiento.
sobre 34.463 tratamientos realizados con red, analizados
y comparados con 114.083 tratamientos realizados sin red
3.2. Redes de radioterapia comerciales demostró una drástica disminución de los errores alea-
en la actualidad torios en los parámetros de tratamiento de los pacientes.
En los últimos 10 años ha habido grandes progresos La puesta a punto y la introducción de redes en el control
tecnológicos en el diseño de las unidades de radiación de los sistemas de radioterapia han tenido un impacto
(colimadores multilámina [MLC, multi-leaf collimator], profundo en el campo de la radioterapia. La red per-
cuñas dinámicas, mandíbulas asimétricas), y un aumento mite la interconexión de todos los sistemas y equipos
y desarrollo en los sistemas y redes comerciales de software de radioterapia, con independencia del fabricante, y ha
informático tipo record and verify. Los tratamientos de posibilitado un aumento de la complejidad de los trata-
radiación se han hecho así mismo cada vez más comple- mientos, aumentando también en paralelo la seguridad
jos gracias a la planificación 3D e IMRT, y a la utilización de estos. Técnicas como la IMRT serían impensables
de MLC. Y una vez más, ha aumentado críticamente la sin el sistema de redes actualmente en uso, así como el
posibilidad de cometer errores. Esto hace que sea impres- almacenamiento de la ingente información que arrastra
cindible la utilización de una red de verificación y almace- cada tratamiento (fig. 8-9). 121
namiento de los datos de los tratamientos de radioterapia. Un aspecto importante de las redes comerciales es que
A mediados de los años 1990, los sistemas de con- también proporcionan interfaces para conectarse a sis-
trol y verificación comercialmente disponibles habían temas externos a ellas. Las interfaces están diseñadas para
evolucionado a un entorno cliente-servidor conectado comunicarse a un nivel 7 (HL7) se seguridad con otras
mediante una red. Así mismo se introdujo el sistema redes de tipo sanitario. El nivel HL7 define estándares
operativo Windows, y el sistema y la arquitectura de de intercambio de datos electrónicos con la más alta
red-cliente se basaron en el TCP/IP. Las interfaces fue- seguridad en orden a mantener su integridad y la no
ron diseñadas para la comunicación entre sistemas de aparición de posibles errores durante la transmisión.
planificación de tratamiento, unidades de irradiación, La arquitectura de las redes resultante de estos desarro-
estaciones de trabajo, estaciones de control del MLC, llos es la siguiente:
aceleradores lineales y la propia red en sí.
● Un servidor u ordenador central donde se almace-
Antes de la existencia de la red, el tratamiento con un na y gestiona toda la información. Así mismo, este
campo MLC era un proceso arduo y muy complejo. Sin servidor tiene una conexión exterior para facilitar
interfaces automáticas, el responsable del tratamiento el diagnóstico de averías de la red, la instalación de

(radiofísico, oncólogo radioterápico o técnico) tenía actualizaciones y las conexiones con PACS externos
que ir a la estación específica de trabajo del MLC y en al servicio (fig. 8-10).
viar a la consola de trabajo del acelerador las hojas del ● Una conexión con el planificador (que puede estar
MLC de cada campo individualmente, con el riesgo integrado o no en la red).
de equivocación y la considerable carga de trabajo que ● Finalmente, un acceso a las unidades de radiación
ello implicaba. A continuación, otra persona tenía con el fin de transmitir correctamente los datos del
que entrar en el búnker de tratamiento y comprobar si tratamiento (fig. 8-11).
realmente los haces de radiación cargados en el acelera-
dor eran los correctos, chequeándolos con los enviados REDES COMERCIALES ESPECÍFICAS
por la consola al MLC. Incluso con estas verificaciones, En la actualidad existen tres principales redes comercia-
los tratamientos todavía eran propensos a error. Con les: LANTIS, desarrollada para gestionar las unidades de
la red, tanto los ordenadores de las estaciones de los tratamiento SIEMENS; ARIA®, que gestiona las unidades
MLC como los de control del acelerador, se comunican de VARIAN; y MOSAIQ™ (IMPAC), que generalmente
automáticamente y las hojas del MLC se posicionan gestiona las unidades de ELEKTA, pero también cualquier
PARTE 2
FIGURA 8-9
Necesidad de la red en radioterapia.
122
FIGURA 8-10
Servidor principal. FIGURA 8-11
Acceso a las unidades de radiación.
otro tipo de acelerador. Todos son sistemas aceptables. usar, modular y práctica, LANTIS era un sistema integrado
Los dos primeros están enfocados fundamentalmente a a nivel de base de datos y de las diferentes aplicaciones
la gestión de pacientes en las unidades de tratamiento y o módulos, diseñado para satisfacer todas las necesida-
al control de calidad del tratamiento; el segundo consta des de un servicio de oncología, desde el registro de los
de diferentes módulos, que abarcan desde gestión de pacientes hasta su seguimiento, pasando por todas las
datos administrativos, facturación, etc., hasta los más etapas de tratamiento. LANTIS proporcionaba acceso
complejos como los de registro y verificación de trata- instantáneo a toda la información clínica y adminis-
mientos, prestaciones que llevan consigo un elevado trativa. Era un conjunto de herramientas que permitían
coste de adquisición y mantenimiento. al personal administrar, localizar y evaluar a un paciente
a lo largo de todo el proceso y en cada una de las etapas
Red LANTIS que integran su tratamiento, en todos los departamen-
La red LANTIS fue desarrollada a finales de los años 1990 tos de un servicio de oncología. Con una base de datos
y su aplicación ha sido para la conexión de los equipos totalmente integrada podía optimizarse la eficiencia del
de SIEMENS. Actualmente está en desuso. Amplia, fácil de servicio, eliminando la necesidad de entrada redundante
CAPÍTULO 8
de datos. La calidad de la atención mejoraba al reducir el sistema ESI (External System Interfase manager), que
significativamente la posibilidad de error humano. La gestiona mediante protocolo TCP/IP toda la información
tecnología cliente-servidor de LANTIS preservaba la inte- del servicio de radioterapia y la interconexión con las
gridad de los datos en una ubicación central, accesible otras redes del hospital. Uno de los principales compo-
desde cualquier estación de trabajo LANTIS. Los benefi- nentes de la red es el sistema de gestión central EMR,
cios generados por un sistema de administración de la similar al diseñado por ARIA® y que permite el acceso
información se determinan por su capacidad de «adop- de cualquier fase de tratamiento y la sincronización para
tar» los mismos formularios usados hasta el momento realizar calendarios de tratamiento. Tanto en funciona-
en el hospital y mejorar las condiciones de trabajo del miento como en prestaciones, es similar a la red ARIA®
medio donde se insertan, mediante la racionalización de diseñada por VARIAN.
los procedimientos empleados en dicho medio.
Red ARIA®
3.3. Lenguaje de las comunicaciones:
La red ARIA® es la evolución de la antigua red VARIS de
VARIAN. Mientras que la red VARIS se subdividida en
el estándar DICOM
una serie de módulos (la tecnología VARIS funcionaba DICOM (digital imaging and communication in medicine)
en entorno Windows conforme a las herramientas grá- es el estándar reconocido mundialmente para el in
ficas 4GL con arquitectura cliente-servidor, y el hardware tercambio de imágenes médicas, pensado para el mane-
se componía de servidor PC o RISC con estaciones de jo, el almacenamiento, la impresión y la transmisión de
trabajo PC en entorno NT, con conectividad a UNÍX imágenes médicas.
TCP/IP), la nueva red ARIA® también funciona en una
En los primeros años de evolución de la disciplina de
plataforma Windows, pero ha fusionado los antiguos
diagnóstico por la imagen, la presentación y la manipu-
módulos de VARIS convirtiéndose en un único módulo
lación de las imágenes se realizaba sobre medios físicos,
de trabajo. Una configuración típica es la que se muestra
como placas radiográficas, papel y pantallas CRT, entre
en la figura 8-12, donde la red interconecta todos los
otros, con todas las limitaciones que estos presentan. En
equipos del servicio de radioterapia. La red funciona
la actualidad, el uso de imágenes digitales para diagnós-
mediante protocolo TCP/IP y es de gran utilidad para el
tico ha aumentado notablemente debido a las nuevas
funcionamiento global del servicio.
tecnologías en instrumentación y al rápido desarrollo del
Red MOSAIQ™ soporte computacional, y además suponen una mejor
La red MOSAIQ™ (evolución de IMPAC) es la red que calidad y una mayor diversidad, y la posibilidad de trans- 123
gestiona las unidades de ELEKTA (fig. 8-13). Se basa en mitirlas a distintos puntos de inmediato.
FIGURA 8-12
Red ARIA.
PARTE 2
● Es aplicable a un entorno de red. Las versiones previas

sólo ofrecían comunicación punto a punto. La versión
3.0 de DICOM determina el soporte de operaciones
en un ambiente de red usando protocolos estándar,
tales como TCP/IP.
● Especifica cómo deben reaccionar los dispositivos a
los comandos y a los datos que son intercambiados.
Las versiones anteriores fueron confinadas a la trans-
ferencia de datos, pero la versión 3.0 de DICOM es
pecífica, con el concepto de las clases de servicio, la
semántica de los comandos y de los datos asociados.
DICOM tiene un conjunto muy amplio de servicios,
la mayoría de los cuales implica transmisión de datos
sobre la red, y el formato de fichero en que se sustenta
es en realidad una ampliación posterior y de menor
importancia del estándar. Dichos servicios son:
● Dicom Store: usado para mandar imágenes u otros
objetos persistentes (informes estructurados, etc.)

FIGURA 8-13 a un PACS o a una estación de trabajo.
● Storage Commitment: usado para confirmar que una
Red MOSAIQ.
imagen ha sido almacenada permanentemente por
un dispositivo. El usuario de la clase de servicio
(modalidad, estación de trabajo, etc.) utiliza la
confirmación de la clase de servicio del proveedor
(estación de almacenamiento) para asegurarse de
que puede borrar la imagen localmente.
● Query/Retrieve: permite a una estación de trabajo
hacer búsquedas de imágenes en un PACS y recu-

perarlas.
124 ● Dicom Worklist: permite a un equipo de imagen
que incluya esta funcionalidad o servicio DICOM,

leer la «lista de pacientes citados», obtener deta-
lles de los pacientes y los exámenes médicos soli-
citados electrónicamente, evitando la necesidad
de introducir esa información varias veces y sus
consiguientes errores.
● Modality Performed Procedure Step: servicio com-
plementario al Modality Worklist que permite a la

modalidad mandar un informe sobre los exámenes
FIGURA 8-14 médicos realizados incluyendo datos sobre las
Ejemplo de servicios DICOM. imágenes adquiridas, las dosis dispensadas, etc.
● Dicom Print: usado para mandar imágenes a una
impresora DICOM, normalmente para imprimir

Cuando surgieron los primeros formatos de archivos de una placa de rayos X.
imágenes digitales, inevitablemente se presentaron nume- ● Especifica niveles de conformidad. Las versiones pre-
rosos problemas de compatibilidad entre fabricantes que vias especificaban un nivel mínimo de conformidad.
dificultaron el intercambio de imágenes entre los sistemas
(Cualquier dispositivo o sistema que declara confor-
de información hospitalarios. Es por ello que el American
midad con la norma DICOM debe interactuar con
College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manu-
parte o con la totalidad de un sistema PCAS. La ver-
facturers Association (NEMA) iniciaron, en 1983, un pro-
sión 3.0 de DICOM describe explícitamente cómo un
yecto para la elaboración de un estándar que solucionara
implementador debe estructurar una declaración de la
las dificultades de la transferencia de imágenes médicas y la
conformidad para seleccionar opciones específicas.)
información asociada a ellas. Tras varios intentos, en 1993 ● Se estructura como documento de varias partes, lo
se creó el formato DICOM 3.0, que es el estándar utilizado
que facilita la evolución del estándar en un ambiente
por las firmas digitales en la actualidad. Hoy por hoy es un
de rápido desarrollo, simplificando la introducción de
estándar en revisión continua que periódicamente genera
nuevas características.
nuevas versiones (fig. 8-14). ● Introduce objetos de información (un componente
Entre las características más sobresalientes de DICOM 3.0 fundamental que se utiliza para representar los datos
pueden citarse: del mundo real y define el centro de contenidos de
CAPÍTULO 8
información médica, en su mayoría imágenes) explí- información hospitalario típico de los años 1960 tenía
citos no sólo para imágenes o gráficos sino también poco de sistema clínico, ya que el énfasis estaba puesto
para estudios, informes, visitas, procedimientos, listas en la contabilidad, las nóminas y los recursos humanos.
de tareas, etc. Los únicos sistemas clínicos que se desarrollaron fueron
sistemas de registros de pacientes que recogían, sobre
Un beneficio importante de los servicios DICOM 3.0 está
todo, datos con los que estudiar diagnósticos y tomar
vinculado con la interrelación de los diferentes sistemas
decisiones para mejorar la precisión diagnóstica, para
de información de un hospital, como los sistemas de
tomar decisiones clínicas más fiables y para aumentar la
archivado y transmisión de imágenes (PACS), los sis-
comprensión de la estructura del conocimiento médico,
temas de información radiológica (RIS) y los sistemas
de tal manera que pudieran tomarse mejores decisiones
de información del hospital (HIS). En los sistemas PACS
y seguir mejores métodos de diagnóstico.
es donde su aplicación tiene mayor relevancia, dado que
estos pueden ser utilizados por los diferentes ambientes En los años 1970 comenzaron a dejarse sentir con más
que generan y utilizan imágenes médicas de diagnóstico, fuerza las necesidades clínicas, pero principalmente
manteniendo la operatividad entre ellos. como un resultado de las necesidades financieras. Estas
La necesidad de extender los estándares al campo de la cuestiones financieras se centraban en maximizar los
radioterapia, dio lugar a la construcción del estándar ingresos y capturar los costes, y los sistemas de atención
DICOM RT, con el cual se resuelven los problemas que al paciente podían servir como vehículo para documen-
impone el trabajo radioterápico, como por ejemplo, la tar las órdenes y las peticiones, e indirectamente sus
exportación, no solo de todo tipo de imágenes, sino costes. Sin embargo, con este objetivo financiero con-
también de los parámetros y las características de los tinuo se hizo poco esfuerzo para tratar las necesidades
haces de radiación que utilizan los aceleradores en el de los médicos y enfermeras implicados en la atención
tratamiento. directa del paciente. El crecimiento de los sistemas
departamentales coincidió con la disponibilidad de los
miniordenadores, de menor coste que los mainframes.
4. LA RED RADIOTERÁPICA Los hospitales estaban ya experimentando una necesidad
Y SU CONEXIÓN E INTEGRACIÓN creciente de manejar datos de servicios específicos y del
CON HIS, PACS Y RIS: NIVELES hospital en su conjunto.
DE INTEGRACIÓN Y PROBLEMAS La década de 1980 impulsó un cambio drástico: de
maximizar los ingresos a maximizar el reembolso. Se 125
4.1. Sistemas informáticos generales o HIS comenzó a presionar para mejorar la coordinación entre
El HIS (hospital information system) es un sistema inte- diferentes servicios y para reducir la estancia. Cada vez
grado de información diseñado para gestionar todos los cobraba mayor importancia la contención de costes, los
aspectos clínicos, administrativos y financieros de un sistemas de pago prospectivo, los grupos relacionados
hospital. Además, permite obtener estadísticas generales por el diagnóstico, la revisión de utilización, etc. Los ser-
de pacientes, datos epidemiológicos, de salud laboral vicios clínicos comenzaron a recibir mayor presión para
y de salud pública, entre otros. mejorar la productividad. Sin embargo, un hecho clave
en el crecimiento de los sistemas departamentales fue el
Los HIS nacieron en los años 1950 para colaborar con la desarrollo de los microordenadores y de los lenguajes
gestión administrativa de los pacientes; es decir, registrar de programación de cuarta generación, que trajeron un
la actividad relativa a los pacientes así como los sistemas mayor acceso a los datos y a un menor coste. Un sistema
de gestión de suministros y stock de productos, siste de información hospitalario típico de los años 1980
mas de finanzas y contables, etc. estaba formado por un sistema de contabilidad y un
La historia de los HIS es en realidad la historia de los sistema de atención al paciente.
sistemas de información en el campo de la salud, ya En los años 1990 y principios del siglo xxi, los sistemas
que fue en el entorno hospitalario donde estos primero se mueven en la dirección de centrarse en el paciente y
se implantaron. Durante las décadas de 1950 y 1960, estar orientados clínicamente; estos sistemas no con-
los sistemas de información se introdujeron casi exclu- templan al paciente como una colección de números
sivamente por necesidades financieras y de gestión eco- o episodios, sino como un flujo continuo de datos. De
nómica de los centros. Estos sistemas se centraban en esta forma podrá conseguirse más información desde el
recoger datos demográficos del paciente y mezclarlos punto mismo de la asistencia, y los sistemas mejorarán
con datos de costes para producir facturas. Así pues, se la comunicación proveedor-paciente.
desarrollaron sistemas de facturación y de contabilidad.
Este periodo viene caracterizado por los grandes sistemas En los últimos 20 años, la tendencia ha ido dirigida
informáticos (mainframes), que eran muy costosos. La a desarrollar sistemas descentralizados especializados
incapacidad de muchos hospitales para soportar estos en la resolución de problemas concretos, que recogen
costes tan altos llevó a la necesidad y al éxito de los sis- la información requerida y ponen a disposición del
temas compartidos, es decir, sistemas mixtos de procesa- resto de los sistemas los datos más relevantes. Entre
miento de datos clínicos y administrativos. Un sistema de los sistemas más destacados podemos citar PACS, LIS
PARTE 2
(laboratory information system) y sistemas de información Para realizar la cita hay que identificar al paciente en el
para anatomía patológica, entre otros, en los que se sistema o darlo de alta, si es el caso, procedimiento des-
resume la información clínica del paciente que ha sido crito en la sección titulada «Fichero maestro de pacien-
transmitida desde los subsistemas de las distintas espe- tes». Para concertar la cita, en primer lugar es necesario
cialidades médicas del hospital junto con la información seleccionar la prestación requerida en el catálogo de pres-
generada por el propio sistema principal del HIS. En el taciones del hospital. Una vez identificados el paciente y
puesto de trabajo computarizado clínico se recogen los la prestación, se procede a solicitar esta última.
datos que constituyen la historia clínica electrónica y
El siguiente paso es realizar la cita de la prestación que se
que es una de las herramientas principales utilizadas
acaba de solicitar. Antes de abordar el proceso de cita se
por los profesionales sanitarios en la atención de los
describirá la configuración de las agendas de los recursos
pacientes.
que intervienen, para optimizar el tiempo. El siguiente
En la situación actual, a pesar de que cualquier subsis paso es concertar la cita.
tema de información del hospital relacionado con la
Llegado el día, el paciente debe acudir al hospital. Este
atención a los pacientes se considera parte del HIS,
puede llevar un justificante o comprobante de la cita que
a menudo, cuando se habla de HIS, se hace referencia
se le ha dado previamente, lo que en España se denomina
sólo al sistema que apoya la parte administrativa en la
«volante». En el servicio de admisión se da entrada al
gestión de los pacientes.
paciente en el hospital. Luego, este acude a su cita con el
En la figura 8-15 se muestra un ejemplo de un paciente especialista, quien puede solicitarle una o varias prestacio-
que solicita una cita para un determinado especialista, nes, como una TC (gestionada por el RIS y las imágenes
en este caso se trata de una revisión de cardiología. El por el PACS) y una analítica (gestionada por el LIS). Los
proceso de un paciente hospitalizado es similar, mien- resultados médicos obtenidos, junto con los datos que
tras que en el caso de urgencias no hay solicitud de cita haya podido introducir y el resto de los datos de su his-
previa. toria clínica, pueden consultarse en la estación clínica. El
126
FIGURA 8-15
Flujo de un paciente en un servicio
hospitalario.
CAPÍTULO 8
especialista puede volver a ver al paciente para explicarle

el diagnóstico y el tratamiento a seguir: elabora un infor-
me médico, a veces desde la propia estación clínica o con
una aplicación específica y, en el caso de que el paciente
acuda de forma privada, el sistema administrativo elabora
la factura correspondiente. Además, puede haber muchos
otros subsistemas en el hospital que no están represen-
tados en la figura 8-15 y que idealmente podrían estar
interrelacionados e integrados. Es común que para que
los subsistemas se comuniquen se utilicen programas
específicos, llamados buses o motores de integración,
que se encargan de gestionar los flujos de información.
La configuración que se haga de los procesos antes des-
critos, junto con el resto de los subsistemas del HIS, debe
reflejar la planificación estratégica que la gerencia quiere
llevar a cabo en el hospital. Para adecuar las políticas del
hospital a los objetivos estratégicos se dispone, precisa-
mente, del HIS.
4.2. Sistemas informáticos RIS

La medicina moderna está cargada de información, y
a medida que se extiendan más las nuevas tecnologías
aplicadas a ella, que por demás no parecen detenerse FIGURA 8-16
en su desarrollo y evolución, la generación de los datos Diagrama de funcionamiento de una red RIS.
e interacciones paciente-sistema médico serán mayores
y el manejo mucho más difícil. Las nuevas tecnologías
de la información basadas en la microelectrónica, junto Un RIS debe gestionar toda la actividad radiológica de un
con otras innovaciones, permiten enormes aumentos de paciente (fig. 8-16), desde la petición de un estudio hasta
potencia de cálculo, registro, almacenamiento y reduccio- su informe, pasando por la recogida de las incidencias o 127
nes de costes en todo tipo de procesamiento de informa- consumos que conlleve la realización de la exploración.
ción: generación, almacenamiento, transmisión, manipu- Puede definirse el RIS como la herramienta informática
lación y visualización, que incluyen datos numéricos, de que permite gestionar los procesos de un departamento
texto, de sonido o de vídeo. Sin embargo, una cuestión de radiología mediante aplicaciones informáticas resi-
fundamental es la velocidad a la que se adaptarán las ins- dentes en ordenadores. De la definición se desprende
tituciones para aprovechar las nuevas formas de hacer las que en la evaluación del rendimiento y las prestaciones
cosas a partir de las nuevas tecnologías de la información. de un RIS debemos valorar los equipos de informática a
Las instituciones de salud buscan y aplican soluciones utilizar y la conexión entre ellos, por un lado, y por otro
de bajo coste, con la flexibilidad necesaria, para permitir el programa informático y los distintos componentes del
el acceso a la información (incluyendo imágenes) en mismo. Su objetivo principal consiste en racionalizar y
cualquier lugar y en cualquier momento, y para compartir optimizar el trabajo que supone una actividad diaria
datos e imágenes a través de varias instituciones. que tiene como resultado la realización de exámenes a
pacientes, con su consiguiente flujo de trabajo generado
Existen varios tipos de sistemas de información rela-
al tener que diagnosticar e informar las pruebas.
cionados con la salud. Podemos encontrar el HIS, cuya
función principal es mantener la información referente

a los servicios de un hospital accesible a los actores del 4.3. Sistemas informáticos PACS
mismo. Dentro de las instituciones de salud hay varios
La tecnología PACS se introdujo a mediados de los años
servicios especializados, como el laboratorio clínico,
1980, pero no fue realmente hasta el inicio de la década
anatomía patológica e imagenología, por citar algunos.
siguiente cuando realmente tuvo su maduración. Vio su
Cada uno dispone también de sistemas de información
primera instalación operativa en los servicios de diagnós-
que han sido optimizados para su funcionamiento de
tico por la imagen de la Universidad de California en
acuerdo con los requerimientos específicos de cada rama.
Los Angeles (UCLA) a lo largo de la década de 1980. En
Para los casos citados se encuentran los sistemas LIS, PIS
aquella época, la UCLA se convirtió en el principal centro
y RIS, respectivamente.
de desarrollo y experimentación en PACS. Ya en 1992
La aceptación en el entorno sanitario de los RIS ha sido se podían contar alrededor de 20 PACS instalados en
buena, en general, debido a la enorme ayuda que supone Europa con distintos niveles de implantación, pero hay
la gestión de una ingente cantidad de exploraciones e que citar especialmente los trabajos teóricos y de estan-
imágenes radiológicas. darización realizados en el Hospital de la Universidad
PARTE 2
FIGURA 8-17
Red PACS.
Libre de Bruselas (Bélgica) y en el Hospital del Danubio

(Viena, Austria), diseñados para funcionar sin película.
Los objetivos de un PACS son capturar, gestionar, trans-
mitir y exhibir imágenes médicas. Sus componentes
son interfaces con equipamiento de imagen, redes de
comunicación, sistemas de archivo, estaciones de trabajo
para la exhibición de imágenes y software de gestión de
base de datos (fig. 8-17).
Ya sabemos claramente que un PACS no es una isla
única; habita en un mar de información con otras islas
conocidas, como RIS, HIS y el sistema de desarrollo
de información DIS (development information system),
generalmente encargado de toda la gestión económico-
128 administrativa del hospital.
4.4. Integración con los servicios

FIGURA 8-18
de radioterapia Puertas y routers de intercomunicación de redes.
Las redes de radioterapia están conectadas a multitud
de servicios y por ellas transcurre una ingente cantidad
de información. La integración de la red local de radio-
conectividad son intermitentes, por lo que no parecen
terapia con otras redes pasa por lo que se denomina
señalar claramente una de estas causas.
un switch. Un switch (en español, conmutador) es un
dispositivo de interconexión de redes de ordenadores/ A veces, una actualización del sistema operativo intro-
computadoras que opera en la capa 2 (nivel de enlace duce los problemas de conectividad de red. El mismo
de datos) del modelo OSI (open systems interconection). adaptador de red que funcionó correctamente en un
Un switch interconecta dos o más segmentos de red, sistema operativo anterior o diferente, como Microsoft
funcionando de manera similar a los puentes (bridges), Windows 98 o Microsoft Windows 95, puede producir
pasando datos de una red a otra (fig. 8-18). problemas después de una actualización. En ocasiones,
el motivo de un problema de conectividad puede ser la
La conexión también puede establecerse mediante un
reubicación de un servidor.
router, que tiene más facilidades de software que un switch.
Al funcionar en una capa mayor que la del switch, el Las causas más comunes de los problemas de conecti-
router distingue entre los diferentes protocolos de red, vidad son:
tales como IP, IPX, Apple Talk o DECnet. Esto le permite ● Los adaptadores de red y los puertos conectores tienen
tomar una decisión más inteligente que la del switch en
niveles de dúplex o parámetros de velocidad de trans-
el momento de reenviar los paquetes.
ferencia no coincidentes.
Los problemas de conectividad de red tienen distintas ● Los adaptadores de red o los conectores con tasas de
causas, pero normalmente se deben a adaptadores de transmisión de 10/100 megabits por segundo (Mbps)
red incorrectos, a una inadecuada configuración de los no conectan correctamente. Alguna configuración
modificadores, a un hardware defectuoso o a problemas de detección automática no puede detectar bien la
del controlador. Algunos síntomas de los problemas de velocidad de algunos adaptadores de red.
CAPÍTULO 8
● El adaptador de red es incompatible con la placa base o 5. RESUMEN

con otros controladores o componentes de hardware
o de software. En este capítulo se desarrollan y explican conceptos
como qué son los equipos informáticos, la aplicación y
También hay que vigilar el buen funcionamiento del la gestión tanto en redes hospitalarias generales como en
router y la identificación correcta de los puertos y las redes específicas en radioterapia, así como redes infor-
entradas de los distintos servidores que tienen que inter- máticas, Internet y sus aplicaciones, y los requerimientos
cambiar la información. Para esto es necesaria una buena de protección de datos. Hoy en día es inconcebible la
definición de las IP de cada estación de trabajo (una gestión de un servicio de radioterapia sin ordenadores
dirección de IP [Internet Protocol] es una identificación ni redes informáticas específicas de la especialidad. El
numérica [dirección lógica] que se asigna a dispositivos objetivo de este capítulo es conocer los componentes
que participan en una red de ordenadores que utiliza el fundamentales del ordenador, comprender y saber des-
protocolo de Internet para la comunicación entre sus cribir los sistemas informáticos de gestión hospitalarios,
nodos), así como la identificación correcta de los paque- tanto generales como específicos de radioterapia, explicar
tes transmitidos. También, para su buen funcionamiento los diferentes tipos de redes informáticas y conocer sus
la red ha de trabajar en lenguaje compatible DICOM. riesgos de seguridad.
Así mismo, la red debe disponer de un cortafuegos, que
es un software dedicado que inspecciona el tráfico de la Bibliografía
red que pasa por él, y niega o permite el paso basándose
Andreu Martínez V, Agullo Boix V, Gómez Molla JA, Martínez
en un conjunto de reglas definidas por el administrador. Mateu V. PONTO. Un sistema de información para la ges-
Para verificar las redes existen comandos que permiten tión de los servicios de oncología radioterápica. Oncología.
2006;29:194-205.
comprobar su funcionamiento. Algunas de las herra- Barberis LS. Aplicaciones de un sistema automático de procesamiento
mientas ofrecidas por Unix para diagnosticar problemas de imágenes médicas basada en estándares. Tesis Carrera Maes-
de red (y habitualmente disponibles también en otras tría en Física Médica. Instituto Blaseiro. Argentina: Universidad
plataformas) son las siguientes: Nacional de Cuyo; 2009.
Carnicero J, Fernández A. Manual de salud electrónica para directivos
● Ping: es la herramienta básica para verificar la conecti- de servicios y sistemas de salud. LC/L. 3448. Enero de 2012.
vidad de la red. Permite determinar si un host es alcan- DICOM. Imágenes diagnósticas y comunicaciones en medicina. Uni-
versidad Santo Tomas de Aquino, Facultad de Ingeniería Elec-
zable y proporciona estadísticas sobre los tiempos de trónica. Bogota D.C.; 2004.
respuesta de la red. MOSAIQ User’s Guide. MOSAIQ Version 2.0. Disponible en: http:// 129
● Traceroute: muestra la ruta que los paquetes seguirán www.radonc.ucsf.edu/links/forms/Mosaiq/UserGuide.pdf.
desde un host de origen hasta otro host de destino. Oliván JA. Sistemas de información hospitalarios: el C. M. B. D. Scire.
Permite, entonces, diagnosticar problemas de ruteo. 1997;3:115-30
Oncology Systems. VARIAN. Netword Configuration Guidelines. P/N
● Nslookup: permite hacer consultas interactivas a un 100014120. November 19, 2008. Disponible en: http://www.
servidor DNS. varian.com/us/oncology/radiation_oncology/aria/
● Netstat: despliega información sobre la tabla de ruteo, Real Decreto de Garantía y Control de Calidad en Radioterapia.
las interfaces y los sockets activos. R. D. 1566/1998 (17 julio 1998). Disponible en: http://piramide
normativa.sne.es/Repositorio/MSC/Real%20Decreto%201566-
● Ifconfig: si bien es básicamente una herramienta de con- 1998%20de%2017%20de%20julio.pdf
figuración, puede utilizarse también como herramienta
de diagnóstico, para detectar errores en la dirección IP,
máscara de subred o dirección de broadcast.
PARTE 3
El proceso radioterápico.
Dosimetría física.
Radiobiología
9. Procesos y procedimientos en la actividad radioterápica 132
10. Dosimetría física en radioterapia externa 140
11. Radiobiología 161
CAPÍTULO 9
Procesos y procedimientos
en la actividad radioterápica
ÍNDICE
1. Introducción 132 4.5. Aceptación médica 137
2. Estructuración organizativa de la radioterapia: 4.6. Verificación experimental 137
procesos y procedimientos 132 4.7. Documentación e informe
3. Recursos humanos 133 dosimétrico, transmisión de datos
4. Procesos y procedimientos y almacenamiento 137
en radioterapia 134 4.8. Tratamiento 138
4.1. Admisión del paciente 134 4.9. Seguimiento clínico y de enfermería 139
4.2. Simulación 135 4.10. Fin del tratamiento 139
4.3. Prescripción dosimétrica 136 5. Resumen 139
4.4. Planificación dosimétrica 136 Bibliografía 139
132
una serie de actos que se suceden en el tiempo, los cuales

1. INTRODUCCIÓN están organizados en procedimientos que constituyen
En el presente capítulo se estudiará la estructura de la el método, esquema o forma en que han de realizarse
actividad radioterápica, algo especialmente importante dichos actos.
dada su complejidad si se compara con otros departa- Los procesos están impulsados por el logro de un resul-
mentos médicos. Esta complejidad es consecuencia tanto tado, se centran en la satisfacción de los clientes y otros
de la variedad de tareas que hay que realizar para llevar a interesados, y contienen actividades que pueden realizar
buen término un tratamiento radioterápico como de la personas de diferentes departamentos con unos objetivos
diversidad de profesionales involucrados en ellas. comunes.
Conocer cómo se desarrolla el flujo de tareas que cons- Los procedimientos (cómo lo hacemos) están impulsa-
tituyen la actividad radioterápica es primordial para dos por la finalización de la tarea, se centran en el cum-
garantizar la seguridad y la eficiencia de los tratamientos, plimiento de las normas y documentan la secuencia
ya que el conocimiento sobre en qué momento y en de pasos de ejecución de las actividades que pueden
manos de quién está el proceso que corresponda del realizar personas de diferentes departamentos con dis-
tratamiento en curso garantiza que todo lo que a este tintos objetivos.
proceso corresponda está siendo supervisado por todo
el mundo que participa y colabora en él. Según esto, podemos entender que la actividad radio-
terápica está formada por un conjunto de procesos que
tienen asociados unos procedimientos. Los procesos
2. ESTRUCTURACIÓN ORGANIZATIVA serían cada una de las etapas que deben seguirse, desde la
DE LA RADIOTERAPIA: entrada del paciente en las instalaciones de radioterapia
hasta su salida de ellas una vez tratado. Los procedi-
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS mientos serían las tareas a realizar en cada etapa, que
Como en toda actividad productiva moderna, la radiote- pueden agruparse en: admisión, simulación, planifi-
rapia está sujeta a una organización de su gestión basada cación, verificación y tratamiento. (v. cap.25, apartado
en procesos. Se entiende como proceso (qué hacemos) «6.1 Normativa específica de aplicación de la protección
CAPÍTULO 9
Procesos y procedimientos en la actividad radioterápica
radiológica en el ámbito operacional en las instalaciones La traslación de estos conceptos organizativos al entorno
y en los equipos de radioterapia»). sanitario y hospitalario en que se desarrolla la actividad
radioterápica es de lo más complejo. Reflejo de tal com-
Esta estructura organizativa está referenciada en el siste-
plejidad puede encontrarse en el propio Real Decreto
ma de gestión de calidad, o puede estarlo, en el apartado
español 1566/1998 por el que se establecen los criterios
de requisitos (ISO 9001) que debe de cumplir un sistema
de calidad en radioterapia, (http://www.boe.es/boe/
de gestión de calidad para su aplicación o certificación.
dias/1998/08/28/pdfs/A29383-29394.pdf), donde se
La acreditación de la actividad radioterápica es optativa
aplica la denominación de «unidad asistencial de radio-
del centro, pero puede ser conveniente su habilitación
terapia» (Art. 3), a la que se asigna la responsabilidad de
al objeto de regularizarla y homogeneizarla, tanto en el
tal unidad a un médico nombrado por el titular de la ins-
ámbito intrahospitalario como en el extrahospitalario.
talación, nombramiento que va acompañado por el del
No obstante, hay que tener en cuenta que trabajar en
responsable de la «unidad de radiofísica». Fruto de estos
el entorno ISO supone un esfuerzo adicional en el que
nombramientos es la Comisión de Garantía y Control
todos deben sentirse involucrados.
de Calidad definida en el Art.4, donde aparecen ambas
Los departamentos participantes en los procesos y unidades, las cuales se repartirán funciones y responsabi-
procedimientos son el de oncología radioterápica (SOR), lidades en las distintas etapas del Programa de Garantía
el de radiofísica y protección radiológica (SRFPR), y el de Calidad (PGC) de la unidad asistencial. Es decir, hay
de enfermería. Este último rara vez es considerado, una unidad asistencial, pero hay dos responsables que
pero tiene una importancia extrema por aportar el per- participan en ese PGC; uno tendrá la dirección y respon-
sonal que de manera real y efectiva ejecuta las tareas sabilidad de los tratamientos de radioterapia (Art. 6.1),
concretas que constituyen los tratamientos. Este aspecto pero el radiofísico hospitalario tendrá la dirección y res-
queda velado porque estas tareas son realizadas con las ponsabilidad de la dosimetría clínica de los pacientes. Es
instrucciones y bajo la dirección de los dos departamen- de observar que en todo el texto de esta norma se evita el
tos mencionados, SOR y SRFPR, aunque este último lo uso de los términos «servicio» o «departamento».
haga de un modo no formalmente declarado.
Esta dualidad solapada de responsabilidades es en sí una
Esta visión de la organización no es claramente mani- incongruencia, y todo porque el legislador no se atreve
fiesta. Se elude por diferentes motivos, todos ellos rela- a definir la estructura de los departamentos de radio-
cionados con el rol y el desarrollo histórico de dichos terapia como unidades funcionales coparticipadas por
departamentos. diferentes servicios con funciones y responsabilidades
que ya existen bien definidas hoy en día en la práctica; 133
Por el lado de la enfermería nos encontramos con que
algo que muy posiblemente será corregido en la próxima
este departamento aporta los recursos de personal
redacción de esta norma, ya de por sí superada por la
(enfermería y técnicos operadores) a los departamentos
realidad y las condiciones científico-técnicas aparecidas
médicos, quirúrgicos, etc., que los precisan. Su función
desde su publicación a finales del siglo pasado.
es proveer y garantizar la organización eficiente de sus
recursos humanos, apoyando a los servicios hospitalarios Aparte de la ambigüedad normativa, la complejidad
en el desarrollo de las tareas clínico-asistenciales para la organizativa de la radioterapia nace del desarrollo entre-
consecución de sus objetivos específicos. No interviene, lazado, secuencial y continuo de las tareas que realizan
o lo hace de forma mínima, en las funciones de su per- los dos departamentos participantes en el trabajo, las
sonal que son establecidas y asignadas en los propios cuales tienen un mismo objetivo: el tratamiento radio-
servicios, por sus jefes respectivos. terápico de los pacientes en condiciones de seguridad,
con una óptima calidad y de manera eficiente. Tareas con
Por lo que corresponde al SOR, tenemos que sus funcio-
un mismo objetivo último, pero con diferentes misiones
nes son de carácter fundamentalmente clínico. Establece
concretas, que deben mantenerse en sincronía continua.
los tratamientos, prescribe la radioterapia cuando está
indicada y realiza el seguimiento clínico. Su ascendiente y Cada uno de estos servicios aporta al proceso sus propios
dirección sobre el personal de enfermería y técnico es direc- recursos humanos e instrumentales, así como sus pro-
to, estableciendo sus misiones y sus puestos de trabajo. cedimientos, los cuales pueden ser comunes a ambos o
particulares de cada uno de ellos. La instrumentación se
En lo que respecta al SRFPR, sus funciones son de cola-
ha descrito en los capítulos 5, 6, 7 y 8, correspondientes
boración, es decir, de trabajo con los otros departamen-
al equipamiento en radioterapia.
tos para la consecución de unos tratamientos óptimos,
realizando tareas de carácter físico-técnico que requieren
la participación tanto de los técnicos dosimetristas a su 3. RECURSOS HUMANOS
cargo como de los técnicos operadores asignados en
La radioterapia es una actividad interdisciplinaria, y las
principio al SOR.
tareas a desarrollar implican una colaboración estrecha
Por tanto, el personal de enfermería realiza sus tareas con y organizada de los que participan en ella. Los recursos
las instrucciones y bajo la dirección de los dos departa- humanos que aporta el SOR son los médicos especia-
mentos, el SOR y el SRFPR. listas en oncología radioterápica, los profesionales de
PARTE 3
El proceso radioterápico. Dosimetría física. Radiobiología
enfermería y los técnicos especialistas operadores de su personal. El segundo ámbito es el que pertenece
radioterapia. Las funciones de los oncólogos están cen- con exclusividad a cada uno de los servicios, y la res-
tradas en la justificación y la optimización del trata- ponsabilidad es prácticamente excluyente para el otro,
miento en el marco radioprotector. Estas funciones están dado el carácter específico de las tareas a desarrollar.
estrechamente relacionas con las funciones clínicas. Así Los procedimientos del proceso radioterápico resul-
mismo, dada su relación con los equipos radiantes y la tantes del sumatorio de los procedimientos comunes y
responsabilidad asociada, deben contar con una for- propios de cada servicio responden al flujo del trabajo
mación en protección radiológica, que considerando radioterápico que queda expresado en la figura 9-1,
la normativa debe capacitarlos como supervisores de donde puede observarse la especificidad de las tareas
instalaciones radiactivas, para el ejercicio de las conside cada grupo.
guientes funciones de dirección de estas. Fundamentalmente hay diez procesos o etapas en el
Las funciones de la enfermería son de puro carácter asis- tratamiento radioterápico:
tencial, con un papel pasivo en el marco radioprotector 1. Admisión.
ya que habitualmente sólo aparecen como trabajadores 2. Simulación.
expuestos y únicamente en algunos puestos o tareas. 3. Prescripción dosimétrica.
En cuanto a los técnicos operadores de las máquinas de 4. Planificación dosimétrica.
irradiación, están a cargo directo de los tratamientos 5. Aceptación médica.
de los pacientes y por tanto involucrados, en términos de 6. Verificación experimental.
radioprotección, de forma más o menos directa, en la 7. Documentación, informe dosimétrico, transmisión
optimización y la limitación de la dosis a los pacientes. de datos y almacenamiento.
Han de procurar una correcta aplicación de los trata- 8. Tratamiento.
mientos, siguiendo los planes aprobados por el SOR y el 9. Seguimiento clínico y de enfermería.
SRFPR. De igual forma, sus actuaciones y buen proceder 10. Fin del tratamiento.
inciden de forma directa en la radioprotección de los Cada una de estas etapas comprende una serie de tareas
propios técnicos y en la de todo aquel que circula por a las que están asociados sus correspondientes procedi-
las instalaciones o sus inmediaciones. mientos de ejecución.
Los recursos humanos aportados por el SRFPR son los Puede encontrarse información al respecto en el docu-
especialistas en radiofísica hospitalaria y los técnicos do mento de 2012, Safety is no accident, de la American Asso-
134 simetristas, ambos formados no sólo en las técnicas clí ciation for Radiation Oncology (ASTRO), disponible en
nicas radioterápicas y de imagen, sino también en las de https://www.astro.org/uploadedFiles/Main_Site/Clini-
radioprotección. cal_Practice/Patient_Safety/Blue_Book/SafetyisnoAcci-
Las funciones de los físicos y técnicos están directamente dent.pdf, y en los Reports 50, 62 y 83 de la International
relacionadas con la optimización y la limitación de las Commission on Radiation Units and Measurements
dosis a los pacientes, como corresponsables de los tra- (ICRU).
tamientos, y con la limitación de la radiación de todo el
personal que utiliza o circula por la instalación, como 4.1. Admisión del paciente
responsables directos de velar por la protección radio-
lógica en esta. La admisión del paciente es el proceso por el cual se
produce el ingreso de este en el SOR.
● Quién: el oncólogo radioterápico es el responsable
4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS de este proceso que implica decisiones clínicas pro-
EN RADIOTERAPIA pias de sus competencias. Las decisiones clínicas se
corresponden con el principio de justificación: el
Los procedimientos de aplicación en las instalaciones
tratamiento con radiaciones debe estar indicado de
de radioterapia están recogidos en dos documentos:
forma clara y precisa, y no debe de existir otro proce-
el reglamento de funcionamiento y el PGC de la ins-
dimiento terapéutico alternativo que proporcione los
talación. Aunque ambos tienen una intencionalidad
mismos resultados clínicos, en los dos aspectos del
diferente coinciden en el sentido de lograr el mejor
proceso curativo, que son la eliminación del tumor y
tratamiento para los pacientes con una mínima dosis
la minimización de los efectos secundarios.
al personal de operación y a la población (v. cap. 25, ● Cómo: la operativa organizativa supone el control
apartado «6.1 Normativa específica de aplicación de la
y el registro de entrada de los pacientes en el sis-
protección radiológica en el ámbito operacional en las
tema de información o red radioterápica, tarea en
instalaciones y en los equipos de radioterapia»).
la que están involucrados médicos y administrati-
Los procedimientos de aplicación en los departamen- vos, quienes vigilarán que los tiempos de espera
tos radioterápicos tienen dos ámbitos. Unos son de para que un paciente comience su proceso radiote-
común aplicación y uso por ambos servicios, como rápico desde que ha sido orientado al tratamiento
aquellos que exigen un trabajo próximo y común entre sean mínimos. Una vez finalizado el proceso de
CAPÍTULO 9
FIGURA 9-1
Etapas y desarrollo secuencial del proceso radioterápico.
Entre paréntesis se indica el servicio responsable e
involucrado en la tarea correspondiente. ORT: servicio
de oncología radioterápica; RF: servicio de radiofísica
y protección radiológica.
135
admisión es citado para el siguiente proceso (simu- Hoy en día, reconocido el hecho de que la TC no pro-
lación). porciona información suficiente sobre la geometría y
● Cuándo: el proceso se inicia cuando el paciente la extensión del tumor, el proceso de simulación com-
ingresa en el SOR, es admitido como candidato a prende no sólo la realización de una TC sino también de
tratamiento radioterápico y es estudiado para deter- otras pruebas de imagen que aportan una información
minar la adecuación del tratamiento a su patología. complementaria muy importante sobre la geometría de
Finaliza este proceso cuando el paciente dispone de la lesión y de su entorno.
la citación para realizar la simulación.
Las pruebas de imagen que configuran el proceso de
● Dónde: el paciente ingresa para ser tratado en las ins-
simulación son la TC, la resonancia magnética (RM), la
talaciones de radioterapia a través del servicio de admi-
tomografía por emisión de positrones (PET), la angio-
sión del centro hospitalario y de la secretaría del SOR.
grafía digital y la ecografía.
El proceso técnico en el que se consideran todas ellas se
4.2. Simulación
denomina registro o fusión y constituye una de las áreas

El concepto de simulación radioterápica ha sufrido una de desarrollo de la tecnología más importantes en el
evolución con el tiempo y con el desarrollo científico y momento actual.
tecnológico. Este proceso, los equipos que utiliza para su
Es en esta fase cuando se inicia la optimización de la irra-
realización y los procedimientos asociados serán estudia-
diación, al establecerse el conjunto de pruebas diagnós-
dos con detalle en la parte 4 de este libro. En el pasado se
ticas y de imagen que permiten delimitar del modo más
entendía como simulación el proceso de definición del
preciso posible los límites del tumor y de los órganos de
tratamiento en el mismo momento en que se adquirían las
riesgo que lo circundan.
imágenes para el estudio y la planificación dosimétrica del
tratamiento, en general a partir de una tomografía com- ● Quién: las pruebas de TC las realizan generalmente
putarizada (TC). En ese momento de la adquisición de las los técnicos especialistas en radioterapia, operadores
imágenes, en la misma consola del equipo de TC se definía del simulador-TC. Las pruebas de RM, angiografía o
con todo detalle o se «simulaba» el tratamiento. Esta es PET las realizan los técnicos de imagen de radiodiag-
la razón por la que a este acto y a la TC se las denomina nóstico y medicina nuclear, que pese a pertenecer a
simulación y simulador-TC, respectivamente. servicios distintos tienen que estar instruidos en las
PARTE 3
condiciones en que deben realizarse las pruebas que De acuerdo con las dimensiones del tumor, su ubica-
ellos deben llevar a cabo y que la técnica radioterápica ción, la proximidad a órganos críticos y, obviamente, su
demanda. Los técnicos dosimetristas del SRFPR son etiología, se establece la prescripción dosimétrica en un
los receptores de todas las pruebas de imagen y tienen proceso optimizador que busca compatibilizar la dosis
como misión comprobar que han sido correctamente adecuada para provocar la muerte a todas las células
realizadas, su fusión y el contorneo preliminar de tumorales, sin originar un deterioro funcional importan-
las estructuras anatómicas más evidentes (contorno te del resto de los órganos y tejidos circundantes.
externo del paciente, estructuras óseas, etc.), lo cual,
una vez ejecutado y supervisado por el radiofísico
● Quién: es el médico quien tiene la responsabilidad
responsable, es transferido al médico para su examen de este proceso eminentemente clínico.
con el fin de proceder al delineado de las estructuras
● Cómo: el médico debe determinar cuantitativamen-
tumorales y críticas, y la definición de la prescripción te la dosis a administrar, tanto al volumen tumoral
dosimétrica en los términos antes descritos. como la dosis límite a recibir por los órganos y tejidos
● Cómo: la realización de la simulación en el simula- circundantes. Esta determinación requiere la defini-
dor-TC comprende no sólo la realización de los estu- ción de los volúmenes del tumor y de los órganos
dios de imagen; es el momento en que se establecen y zonas sanas periféricas en riesgo. Adicionalmente
las condiciones geométricas del tratamiento. Para debe determinar de manera clara las dosis que esos
ello se elaboran los dispositivos de inmovilización y volúmenes tumorales tienen que recibir, además de
referenciación (máscaras termoplásticas, colchones lo que no han de recibir las zonas sanas. La especi-
de vacío, etc.), de manera que se garantice que esa ficación de volúmenes y dosis deberá hacerse según
posición en que han sido adquiridas las imágenes los criterios aceptados por la comunidad científica
es la misma que habrá que fijar en el momento del (ICRU, Reports 50, 62 y 83). La prescripción debe
tratamiento. Las pruebas de imagen adicionales que contemplar, así mismo, el fraccionamiento con que
comprenden la simulación tendrán que realizarse va a realizarse el tratamiento, el cual dependerá
también en las mismas condiciones geométricas de tanto de la radiosensibilidad del tumor como de la
la simulación-TC, utilizando los mismos sistemas de los órganos críticos. Este fraccionamiento tiene
de fijación y simulación, cuando esto sea posible. que establecer la dosis total, la dosis por sesión y el
Estos elementos de fijación y referenciación son tras- espaciamiento de las sesiones. Esta fase del proceso
ladados a las salas de tratamiento cuando este vaya a comprende también la definición de los controles del
136 ser iniciado, y se fijan a la mesa del acelerador en cada tratamiento a realizar, que incluyen verificaciones por
una de las sesiones que constituyan el tratamiento imagen del tratamiento, exámenes clínicos y pruebas
(la mesa, obviamente, debe tener la misma geometría analíticas.
que la del simulador-TC). ● Cuándo: la prescripción dosimétrica se realiza una
● Cuándo: este proceso comienza una vez que los vez que toda la información iconográfica (imágenes
médicos de la unidad asistencial aprueban la indica- TC, RM y PET) está disponible y preparada para ser
ción del tratamiento radioterápico para el paciente utilizada en la delineación de los volúmenes impli-
y solicitan la realización de los estudios de imagen cados en el tratamiento.
que permitirán conocer los datos necesarios para la ● Dónde: la prescripción dosimétrica se realiza durante
planificación dosimétrica. Finaliza cuando los datos el acto de la consulta médica, donde el oncólogo
de imagen son transferidos al médico responsable. radioterapeuta atiende y explica al paciente el proceso
● Dónde: el proceso se realiza en cada una de las insta- que se va a seguir.
laciones en que se encuentran los equipos de imagen
citados, los cuales están ubicados en las instalaciones 4.4. Planificación dosimétrica
de radioterapia (simulador-TC), de radiodiagnóstico
(RM, angiógrafos y ecógrafos) y de medicina nuclear La planificación dosimétrica es el proceso por el que se
(PET). calcula la distribución de dosis absorbida resultado de
la interacción de los haces de radiación proporcionados
por las máquinas de tratamiento con la materia cons-
4.3. Prescripción dosimétrica titutiva del paciente, para la consecución de los objetivos
La prescripción dosimétrica es el proceso por el cual se establecidos en la prescripción dosimétrica.
definen las condiciones que debe cumplir el tratamiento ● Quién: el trabajo es responsabilidad de los radiofísi-
para que sea eficaz en la cura de la enfermedad. Esto cos responsables, y puede ser realizado bien por ellos
supone tanto la definición geométrica de los volúmenes mismos o bien por los técnicos dosimetristas bajo la
de las lesiones como las dosis absorbidas de radiación supervisión de los primeros.
a administrar. ● Cómo: la tarea de planificación comprende la selec-
Deben contemplarse aspectos que influyen en los volú- ción de la técnica y de los haces de tratamiento que
menes: movimiento de los órganos, incertidumbre de la satisfagan los requerimientos establecidos en la pres-
extensión tumoral y posible reducción de los volúmenes cripción dosimétrica. Esta tarea incluye un proceso
una vez que el tratamiento ha sido iniciado. de optimización, en el que el cálculo dosimétrico se
CAPÍTULO 9
realiza mediante un bucle de aproximaciones suce- dosis administrada al paciente es la que realmente
sivas de prueba y error hasta alcanzar la mejor apro- recibe en el curso del mismo, la dosis se administra
ximación a la prescripción dosimétrica demandada. basándose en unos cálculos previos al tratamiento. Los
Una vez alcanzado el objetivo que más se aproxima a cálculos dosimétricos comportan una configuración
la prescripción dosimétrica, los resultados numéricos de las características de las máquinas de tratamiento
y gráficos se envían al médico responsable para su que son exportadas del sistema de planificación dosi-
aprobación. De no satisfacerse la prescripción com- métrico a las máquinas, pero esto implica que una
pletamente por las posibles dificultades del caso, vez introducidos en estas ya no se tiene mayor con-
se inicia un proceso de análisis y discusión entre el trol sobre lo que realmente pueda suceder, más allá
radiofísico y el médico, al objeto de alcanzar la solu- del conocimiento que se tenga de la fiabilidad de las
ción de compromiso más aproximada a lo óptimo. máquinas. Este control sólo podría tenerse de forma
● Cuándo: este proceso comienza una vez que están plena si hubiera unos sistemas que permitieran medir
totalmente definidas la prescripción y las imágenes de y observar on line el progreso de la administración de
la planificación TC (modalidad de imagen utilizada la dosis calculada durante las sesiones de tratamiento.
para el cálculo), y que los volúmenes del tumor y de ● Quién: la verificación es responsabilidad del equipo
los órganos críticos están completados y delineados. del SRFPR y este es el que la realiza. En ella participan
Finalizada la planificación dosimétrica, su resultado los técnicos dosimetristas y el radiofísico encargado
es transmitido al médico responsable para que pro- del caso.
ceda a la realización del siguiente proceso. ● Cómo: las verificaciones pueden hacerse mediante
● Dónde: el trabajo de cálculo dosimétrico se realiza en cálculos redundantes o mediante la reproducción
las instalaciones donde están ubicados los servidores experimental en condiciones casi reales de las caracte-
y puestos de trabajo del sistema de planificación y rísticas del tratamiento. Las verificaciones tienen que
cálculo dosimétrico. ser visadas tanto por quienes las realizan como por
quienes las supervisan.
4.5. Aceptación médica ● Cuándo: debido a la ausencia de unos procedimien-
De no satisfacerse la prescripción completamente por tos que comprendan el control inmediato de todos
las posibles dificultades del caso, se inicia un proceso los detalles del proceso de administración de la
de análisis y discusión entre el radiofísico y el médico, dosis, se recurre a verificar previamente que lo que
con el fin de alcanzar la solución de compromiso más vaya a «hacerse» tenga las máximas garantías de que
se va a producir de forma fiel a lo planificado y sin 137
adaptada a lo óptimo.
errores.
● Quién: de este proceso de análisis y discusión de ● Dónde: las verificaciones suelen ser de dos tipos,
los resultados dosimétricos y su adaptación al caso en función de la complejidad de la técnica de trata-
clínico, en el que participan el médico y el físico res- miento. Como una mayor complejidad suele impli-
ponsables del paciente, resulta una decisión que debe car una mayor demanda de las prestaciones de las
tomar el médico. máquinas, los controles asociados tendrán que ser
● Cómo: el proceso es consecuencia del examen de también mayores. Según esto, las técnicas menos
los resultados dosimétricos y su adaptación al caso complejas suelen verificarse mediante controles
clínico, de acuerdo con la prescripción dosimétrica de calidad realizados de forma periódica sobre las
definida. máquinas y los sistemas de planificación. Además,
● Cuándo: este proceso se ejecuta una vez que el físico deben realizarse cálculos redundantes de la plani-
considera que la optimización de sus cálculos ha ficación dosimétrica mediante sistemas de cálculo
alcanzado un máximo, y los traslada entonces al dosimétricos independientes de los considerados
médico. Una vez registrada la aceptación por parte principales y habitualmente utilizados. Los procedi-
del médico, este lo comunicará al SRFPR para que mientos de mayor complejidad suponen la ejecución
prosiga con el siguiente proceso. del tratamiento sobre un maniquí, utilizando la téc-
● Dónde: este examen se realiza en las estaciones de nica y los campos que se han calculado y aceptado
trabajo del sistema de planificación dosimétrica, las como constitutivos del tratamiento del paciente.
cuales disponen de herramientas de análisis de los Esto supone la ocupación de la máquina de trata-
resultados (histogramas dosis-volumen, representa- miento para cada uno de los casos, que a su vez han
ciones bidimensionales o volumétricas de las imáge- debido ser planificados sobre el maniquí como si de
nes y de las isodosis, etc.). un paciente se tratara.
4.6. Verificación experimental 4.7. Documentación e informe dosimétrico,

La verificación dosimétrica constituye la garantía de transmisión de datos y almacenamiento
que el tratamiento va a realizarse según lo planifica- La organización de los propios procesos o tareas requie-
do. Debido a la imposibilidad de constatar de forma re el control de lo actuado, lo cual sólo puede hacerse
evidente e inmediata que durante el tratamiento la basándose en el registro y la documentación de los
PARTE 3
resultados alcanzados. En radioterapia, como acto clí- ● La colocación y la inmovilización del paciente
nico y además sujeto a la normativa radioprotectora, es según lo previsto en la simulación y requerido en
obligatorio documentar, registrar y almacenar la plani- la planificación dosimétrica.
ficación dosimétrica, los resultados de esta objetivados ● La definición del tipo y el plan de controles por
en un informe dosimétrico y la exportación de las condi- imagen para verificar el correcto posicionamiento
ciones de la planificación a las máquinas de tratamiento del paciente.
para su ejecución. ● La realización de dicho control por imagen.
● La definición del plan de controles dosimétricos a
● Quién: el responsable de realizar estas tareas es el
seguir durante el tratamiento: dosimetría in vivo.
radiofísico encargado del paciente. ● La disposición de la instrumentación dosimétrica
● Cómo: la documentación se va a produciendo a
necesaria para el control dosimétrico.
medida que se realizan las tareas, las cuales com- ● La definición de otros controles que deben seguirse
prenden la planificación dosimétrica realizada y el
en el curso del tratamiento: clínicos, analíticos, etc.
registro de la aceptación médica, el informe dosimé- ● La definición de las desviaciones máximas admisi-
trico de la planificación aceptada y su incorporación
bles resultantes de esos controles, por encima de las
a la historia clínica del paciente, la exportación de
cuales deberán dispararse las alertas de intervención.
los datos de la configuración de los parámetros de ● La autorización definitiva del tratamiento.
la máquina de tratamiento para la administración ● La administración de la sesión de tratamiento.
de la configuración dosimétrica planificada y el ● El registro de los valores de las desviaciones res-
almacenamiento de todo ello para su uso clínico en
pecto a lo planificado.
el seguimiento del paciente o en la revisión retros- ● El registro de los valores de los controles de dosi-
pectiva de lo actuado.
metría in vivo.
● Cuándo: todas las tareas de esta etapa se realizan ● El plan de citaciones sucesivas hasta completar el
después de haber verificado la viabilidad práctica de
tratamiento.
la técnica de tratamiento aceptada por el médico y ● El registro de la realización de la sesión de trata-
la no existencia de problemas de carácter técnico. La
miento.
finalización de estas tareas da lugar a la citación del Asimismo, en las sesiones sucesivas hay que com-
paciente a tratamiento, lo cual en general se realiza
probar:
de manera automática, si no existen otras restriccio- ● La carga del fichero correspondiente con la técnica
nes, anotando el día y la hora libres en la agenda de
138 de tratamiento a aplicar al paciente.
actividad de la máquina para la que se haya realizado ● La identificación del paciente y su correspondencia
la planificación.
con el fichero de tratamiento dispuesto para ser
● Dónde: estas tareas se realizan en los puestos de
administrado por la máquina.
trabajo de planificación dosimétrica, de conexión ● La colocación según lo previsto en la simulación
con el sistema de información hospitalario y de la
y requerido en la planificación dosimétrica.
red radioterápica, que en ciertas tecnologías están ● La disposición de la instrumentación dosimétrica
unificados.
necesaria para el control de dosis.
● La realización de los controles por la imagen para
4.8. Tratamiento verificar la corrección de la colocación e inmovili-

zación del paciente.
La ejecución del tratamiento radioterápico es el objetivo ● El registro de las desviaciones geométricas diarias
al que conducen todos los procesos previos, y a su vez
respecto a lo planificado.
consta de dos etapas bien diferenciadas. La primera es la ● La comprobación de que las desviaciones no supe-
denominada puesta en tratamiento, que incluye los proce-
ran los límites de tolerancias máximas admitidos
dimientos a seguir para la primera sesión de tratamiento,
y el aviso al responsable médico o físico si esto no
y la segunda comprende los que hay que seguir en todas
fuera así.
y cada una de las sesiones sucesivas hasta completar el ● La realización de los controles de dosimetría in
tratamiento. En el tratamiento debe comprobarse que
vivo u otros que se hubiera establecido, y el regis-
todo se ajusta a lo planificado.
tro de sus valores.
● Quién: los responsables de la realización de las tareas ● La administración de la sesión de tratamiento.
son los médicos, los físicos y los técnicos operadores ● El registro de la realización de la sesión de trata-
de radioterapia. miento.
● Cómo: en la puesta en tratamiento se ha de com- ● Cuándo: la administración del tratamiento se hará
probar: de acuerdo con lo programado en la agenda de la
● La carga del fichero correspondiente en la máquina máquina en que vaya a realizarse el tratamiento, que
de tratamiento, con la técnica a aplicar al paciente. deberá estar en consonancia con la citación recibida
● La correspondencia entre el paciente real y el fiche- por el paciente.
ro de la máquina que contiene las características ● Dónde: todas estas tareas se realizan en las salas de
de su tratamiento. las máquinas de irradiación.
CAPÍTULO 9
4.9. Seguimiento clínico y de enfermería La conformación de una estructura organizativa en

radioterapia es una tarea esencial para lograr un fun-
Mientras dure el tratamiento, el paciente será observado cionamiento eficiente, eficaz y seguro, tanto para los
clínicamente y atendido por los servicios de enfermería pacientes como para los profesionales participantes en
de acuerdo con las características del caso clínico. la actividad.
● Quién: el seguimiento de la evolución del tratamiento En este capítulo se han descrito las diferentes etapas o
deberá realizarlo el médico responsable o el personal procesos en que se divide un tratamiento radioterápico,
de enfermería. con especificación de las respuestas sobre quién está invo-
● Cómo: el seguimiento se desarrollará de acuerdo con lucrado o es responsable de la tarea, cómo debe actuarse
los protocolos definidos para cada caso clínico, regis- para realizar dicha tarea, cuándo corresponde realizarla
trando los aspectos significativos de la evolución del y dónde se produce o lleva a cabo.
paciente a causa del tratamiento.
● Cuándo: el plan de seguimiento será establecido La estructura descrita es fruto del trabajo real ordinario.
con la periodicidad que establezcan el médico res- Otros autores llegan a analizarla integrando o desglo-
ponsable (habitualmente semanal) o el personal de sando los procesos, pero fundamentalmente cualquier
enfermería según los protocolos establecidos. profesional de la radioterapia se encontrará, ordenados
● Dónde: en las consultas respectivas del médico res- de una u otra forma, todos los procesos aquí descritos.
ponsable y de enfermería. Se ha mencionado que estos procesos y procedimientos
están o pueden estar relacionados con la acreditación y el
4.10. Fin del tratamiento funcionamiento según las normas ISO, pero este aspecto
no ha sido el tema de este capítulo, no por carecer de
Una vez finalizadas todas las sesiones que integran el importancia, sino porque constituye tiene una entidad
tratamiento, el paciente recibirá un informe que recoja lo suficientemente importante como para requerir un
las características y el desarrollo de este, y que establezca meticuloso abordaje, que está fuera de los objetivos de
el programa de revisiones clínicas periódicas. Deberá esta obra. De cualquier forma, siempre habrá que con-
figurar el informe dosimétrico final que dé cuenta de siderar esta opción de trabajo en el entorno ISO, dada la
las variaciones que hayan podido producirse a lo largo potencial ayuda que supone para la buena organización
del tratamiento y su adecuación a la prescripción dosi- de una instalación tan compleja como la radioterápica.
métrica inicial. Este informe deberá incorporarse a la
historia clínica del paciente junto con el informe de 139
la planificación aceptada inicialmente. Bibliografía
American Association for Radiation Oncology (ASTRO). Safety is
● Quién: los profesionales involucrados en esta tarea no accident. 2012. Disponible en: https://www.astro.org/uploa-
son los médicos, los físicos y los técnicos. dedFiles/Main_Site/Clinical_Practice/Patient_Safety/Blue_Book/
● Cómo: cada uno de estos profesionales informará SafetyisnoAccident.pdf
al paciente o registrará el fin del tratamiento en los International Atomic Energy Agency (IAEA). El objetivo y rol de la
archivos que estén establecidos. radioterapia. Disponible en: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/
Content-es/AdditionalResources/Training/1_TrainingMaterial/
● Cuándo: el final del tratamiento supone el fin de las Radiotherapy.htm.
sesiones de tratamiento del paciente en la unidad de International Commission on Radiation Units and Measurements
tratamiento. Esto deberá producirse según lo pro- (ICRU). Prescribing, recording and reporting photon beam the-
gramado. Cualquier alteración del programa y de los rapy (Report 50). Bethesda, MD, USA: Oxford University Press;
1993.
tiempos del tratamiento deberá registrarse como una International Commission on Radiation Units and Measurements
incidencia. (ICRU). Prescribing, recording and reporting photon beam the-
● Dónde: el final del tratamiento se produce en la rapy (Report 62). Bethesda, MD, USA: Oxford University Press;
máquina de tratamiento, y los registros finales son 1992.
anotados en sus ficheros correspondientes (servidores, International Commission on Radiation Units and Measurements
(ICRU). Prescribing, recording, and reporting intensity-modulated
bases de datos, etc.) por cada profesional involucrado. photon-beam therapy (IMRT) (Report 83). Bethesda, MD, USA:
Oxford University Press; 2010
5. RESUMEN Real Decreto 1566/1998 por el que se establecen los criterios de
calidad en radioterapia. Disponible en: http://www.boe.es/boe/
Se ha introducido una terminología y unas definiciones dias/1998/08/28/pdfs/A29383-29394.pdf
Siochi RA, Balter P, Bloch CD, Bushe HS, Mayo CS, Curran BH, et al.
tomadas del mundo de la empresa y la gestión, con el Information technology resource management in radiation
objeto de evitar ambigüedades en el entendimiento de oncology. J Appl Clin Med Phys. 2009;10:3116. Disponible en:
lo que es un proceso o un procedimiento. https://www.aapm.org/pubs/reports/RPT_201Preliminary.pdf
CAPÍTULO 10
Dosimetría física
en radioterapia externa
ÍNDICE
1. Introducción 140 4. Equipamiento 149
2. Haces de fotones y electrones. Aspectos 4.1. Propiedades de los dosímetros 149
físicos 140 4.2. Sistemas de dosimetría basados
2.1. Ley del inverso del cuadrado de la distancia en cámaras de ionización 150
para fotones 140 4.3. Maniquíes y otros sistemas
2.2. Fuente efectiva y fuente virtual de dosimetría 153
para electrones 141 5. Determinación de la dosis en condiciones
2.3. Penetración de haces de fotones y electrones de referencia: calibración de haces de
en un paciente o un maniquí 141 megavoltaje 155
2.4. Razones de dosis absorbida fuera 5.1. Formalismo basado en dosis absorbida
de eje (OAR: off-axis ratios) y perfiles en agua 155
140 de dosis 145 5.2. Fotones de alta energía 156
3. Medida de la dosis absorbida 146 5.3. Electrones de alta energía 157
3.1. Equilibrio de partículas cargadas 146 5.4. Laboratorios de calibración.
3.2. Principio de Bragg-Gray. Patrones primarios 158
Teoría de la cavidad 148 6. Resumen 159
3.3. Factores de perturbación 148 Bibliografía 160
1. INTRODUCCIÓN considera la fuente en el vacío (no se produce ninguna

interacción), la fluencia, Φ, es inversamente proporcio-
La dosimetría física consiste en la determinación de la
nal al cuadro de la distancia desde la fuente (fig. 10-1):
dosis absorbida en un punto y la caracterización de
las distribuciones dosimétricas producidas por las uni- Φa  b 
2
f 
2
dades de radiación, medidas en condiciones ideales y =  = b [1]

utilizando maniquíes homogéneos y regulares. Φb  a   fa 
El objetivo de este capítulo es conocer el equipamiento donde a y b son el tamaño del lado del campo a las dis-
y el formalismo empleados para la determinación de tancias fa y fb, respectivamente.
la dosis absorbida en agua en haces de fotones y elec-
Puesto que en un punto P en aire, la exposición en
trones de alta energía, así como los parámetros físicos
aire, X, el kerma en aire en el seno de aire, (Kaire)aire, y
que caracterizan dichos haces.
la dosis absorbida en aire en un pequeño volumen del
medio, (Daire)med, son proporcionales a la fluencia en el
2. HACES DE FOTONES Y ELECTRONES. mismo punto, se puede enunciar:
ASPECTOS FÍSICOS
X(f a ) ( K aire (f a ))aire Daire (f a )  f b 
2
2.1 Ley del inverso del cuadrado = = = [2]

X(f b ) ( K aire (f b ))aire Daire (f b )  f a 
de la distancia para fotones
En general, la fuente emisora de fotones se considera Si los tratamientos reales de radioterapia (condiciones
puntual y la forma del haz producido es divergente. Si se no ideales como, por ejemplo, que la fuente emisora
CAPÍTULO 10
Dosimetría física en radioterapia externa
del acelerador, un haz de electrones aparenta tener un

foco efectivo que no coincide con la ventana de salida ni
con el filtro dispersor. La posición de esta fuente o foco
efectivo varía con la energía del haz y también con el
tamaño del campo, debido a que los distintos elemen-
tos del acelerador que intervienen en la generación y la
colimación del haz actúan como materiales dispersores
modificando la dispersión lateral y angular de los elec-
trones que forman el haz.
Puede definirse una fuente efectiva extensa, situada en el
aire a una cierta distancia de la superficie de entrada del
maniquí y que produce la misma distribución de fluencia
de electrones que el haz real. Esta fuente efectiva es poco
dependiente de la geometría del haz, pero sí lo es de la
energía y de elementos modificadores.
FIGURA 10-1
Ley del inverso del cuadrado de la distancia. La tasa de fluencia en el Cuando se pretende calcular la dosis absorbida en
vacío Φa y Φb es inversamente proporcional al área de las superficies tratamientos realizados a distancias diferentes de la de
A y B, y por consiguiente a la distancia a la fuente fa y fb. DFS: distancia referencia (100 cm), es más práctico aproximar la fuente
fuente-superficie. efectiva extensa a una fuente puntual virtual. Esta fuente
virtual está situada a mayor distancia de la superficie del
maniquí que la fuente efectiva y puede determinarse de
no es puntual) se realizan a distintas distancias foco- manera análoga a la de los fotones. Debe hallarse para
superficie (DFS), es importante determinar la posición todas las energías de electrones en uso para los distintos
del foco del haz de radiación, denominada fuente virtual, aplicadores.
que puede no coincidir con el «foco nominal» o centro
geométrico del blanco, respecto del cual se establece la De igual forma que para los haces reales de fotones,
distancia geométrica al isocentro. los de electrones no cumplen exactamente la ley del
inverso cuadrado de la distancia si no se corrige por el
En el caso de los haces de fotones, la diferencia entre la desplazamiento de la fuente.
posición del foco nominal y el virtual suele ser desprecia- 141
ble, pero a la vez que se verifica que se cumple la ley del
inverso del cuadrado de la distancia puede determinarse
2.3. Penetración de haces de fotones
la posición de la fuente. Para ello, se determina la dosis y electrones en un paciente o un maniquí
absorbida en aire a distintas distancias nominales. Se La propagación de un haz de radiación en aire o en el
representa la distancia en el eje de abscisas y el inverso vacío está gobernada por la ley del inverso del cuadrado
de la raíz cuadrada de la dosis absorbida en el eje de de la distancia. Sin embargo, cuando se propaga a través
ordenadas. La gráfica debería ser una recta cuya inter- de un maniquí o un paciente, también hay que tener
sección con el eje x será la distancia de la fuente virtual en cuenta la atenuación y la dispersión del haz en el
al foco nominal: interior de estos.
1 c Puesto que una medida directa de la distribución
= c1 ⋅ f + c 2 ⇒ f0 = 2 [3]
Daire c1 de dosis en el interior del paciente es esencialmente

imposible, para conocer la distribución de dosis en
el volumen irradiado de manera precisa y exacta se
Si f0 >0, la fuente virtual está más cerca del paciente y
emplean funciones que relacionan la dosis en cualquier

la distancia de tratamiento será menor que la distancia
punto arbitrario del paciente con la dosis conocida en
nominal. Si f0 <0, la fuente virtual está más lejos del
un punto de calibración (o referencia) del haz en un
paciente y la distancia de tratamiento será mayor que la
maniquí.
distancia nominal.
Así pues, con haces reales de tratamiento de fotones, PORCENTAJE DE DOSIS EN PROFUNDIDAD:
no se cumple exactamente la ley del inverso cuadrado GEOMETRÍA DISTANCIA FUENTE-SUPERFICIE
de la distancia si no se corrige por el desplazamiento de El porcentaje de dosis en profundidad (PDD) representa
la fuente. la variación de la dosis absorbida con la distancia y los
fenómenos de atenuación y dispersión del haz en un
2.2. Fuente efectiva y fuente virtual medio diferente del aire. Se define como el cociente,
para electrones expresado en porcentaje, de la dosis absorbida a una
profundidad, z, respecto a la dosis absorbida a la profun-
A diferencia de los fotones, que tienen como fuente u didad del máximo, zmax, a lo largo del eje central del haz
origen del haz un punto situado en el centro del blanco (fig. 10-2A). Es una función que depende de la energía
PARTE 3
FIGURA 10-2
A) Geometría distancia fuente-superficie (DFS) para realizar la medida de porcentaje de dosis en profundidad (PDD). B y C) Geometría distancia
fuente-eje (DFE) para realizar la medida de la razón tejido-aire (TAR) y la razón tejido-maniquí (TPR).
142
(hυ), de la DFS (fa), del tamaño de campo en la superficie una reducción de un 30% para las energías más altas.
(A) y de la profundidad en el medio (z): Por este motivo, la dosis absorbida en la piel es menor
en los tratamientos con fotones de alta energía que
D(z, A,f a + z) en la radiación producida por el 60Co.
PDD(z, A,f a ,hυ) = 100 [4]
D(z, A,f a + z max ) ● Si aumenta la DFS, el PDD aumenta.
● A partir de la profundidad del máximo, la forma del
En las figuras 10-3 y 10-4 se representan varios PDD para PDD es prácticamente exponencial y el gradiente es
distintas energías de fotones y electrones, obtenidos en mayor cuando la energía es menor.
agua para diferentes tamaños de campo a DFS de 100 cm. Para electrones:
Analizando los PDD, tanto de fotones como de elec- ● La dosis absorbida en superficie, establecida por con-
trones, se observa que la profundidad del máximo venio en 0,5 mm, varía con la energía entre el 80%
depende de la energía. La zona entre la superficie y el y el 93%. A partir de la superficie, la dosis absorbida
máximo es lo que se denomina «región de acumulación» comienza a crecer, debido a la deflexión angular que
o buildup, ya que es donde se produce la acumulación experimentan los electrones al entrar en el medio, lo
de partículas cargadas producidas por los fotones/elec- que provoca que la fluencia de electrones aumente
trones incidentes. con la profundidad hasta llegar a la zona del máximo;
a partir de aquí, los electrones comienzan a «escapar-
Para fotones:
se» del haz y la fluencia disminuye bruscamente. En
● Para una misma energía, la profundidad del máximo la parte final de la curva se encuentra una zona plana
disminuye al aumentar el tamaño del campo, debido a que corresponde a la radiación de frenado producida
la mayor influencia de la radiación secundaria producida por los electrones.
en el sistema de colimación, las cámaras monitoras, etc. ● Dependencia de la energía: al aumentar la energía del
● Al aumentar la energía del haz incidente, mayor es el haz de electrones aumenta el porcentaje de dosis
alcance de las partículas cargadas y, por tanto, mayor absorbida en superficie respecto del máximo, la pro-
es la profundidad donde se produce el máximo de fundidad del máximo y el porcentaje de radiación de
dosis absorbida. La dosis absorbida en superficie frenado, mientras que disminuye la pendiente de la
disminuye al aumentar la energía, y puede llegarse a zona de caída de dosis absorbida.
CAPÍTULO 10
FIGURA 10-3
A) Porcentajes de dosis en profundidad (PDD) de haces de fotones
de 6 MV y 15 MV, medidos a DFS = 100 cm y para un tamaño 143
de campo en la superficie de 10 cm × 10 cm. B) Variación
del PDD de un haz de 6 MV para distintos tamaños de campo.
DFS = 100 cm. (Datos del Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda, Madrid).
● Dependencia del tamaño de campo: la variación con el proporciona mucha información respecto del poder
tamaño de campo es poco significativa para campos de penetración del electrón, y por ello, para caracteri-
cuyo tamaño sea lo suficientemente grande como para zar los haces de electrones se emplean otros paráme-
que se produzca un equilibrio en la dispersión de los tros que se obtienen a partir del PDD (fig. 10-5B):
electrones en el eje. Para campos pequeños, son más ● Alcance máximo (R
max
): profundidad en la que la
los electrones dispersados fuera del eje que los que cola de la curva del PDD encuentra la extrapola-
entran, y por tanto disminuyen la fluencia y la dosis ción de la zona de radiación de frenado. Corres-
absorbida en el eje. ponde a la máxima penetración del haz de elec-
● Dependencia de la distancia a la fuente (fig. 10-5A): trones en el medio.

cuando la distancia a la fuente aumenta, la profun- ● Alcance práctico (R ): profundidad en la que la tan-
p
didad del máximo también aumenta y disminuye la gente a la parte de alto gradiente de la curva PDD
dosis absorbida en superficie. corta la extrapolación de la zona de la curva co
● Alcances: a diferencia de los fotones, cuya atenuación rrespondiente a la radiación de frenado. Repre-
es exponencial, las partículas cargadas pierden energía senta aquellos electrones que han atravesado el
de manera casi continua a lo largo de su recorrido en material con la mínima desviación por dispersión
un medio material, por lo que tienen un alcance finito angular.
y bien definido, denominado alcance con aproximación ● Alcance 50% (R ): profundidad del 50% de la
50
de frenado continuo (CSDA, continuous slowing down dosis absorbida, por detrás de la profundidad del
approximation). El CSDA representa el camino medio máximo. Se emplea como indicador de la calidad
recorrido por la partícula antes de llegar al reposo, y es de un haz de electrones.
mayor que la profundidad de penetración debido a las ● Alcance 90% (R ): profundidad del 90% de la
90
deflexiones angulares que sufren estas partículas en su dosis absorbida por detrás de la profundidad del
trayectoria en el medio. Así, es una magnitud que no máximo.
PARTE 3
FIGURA 10-4
A) Porcentajes de dosis en profundidad (PDD) para haces de
144 electrones de distintas energías, medidos a DFS = 100 cm
para un aplicador de 25 cm × 25 cm. B) Variación del
PDD de un haz de 18 MeV para dos tamaños de campo
a DFS = 100 cm. (Datos del Hospital Universitario Puerta
de Hierro Majadahonda, Madrid).
TISSUE-PHANTOM RATIO (TPR), TISSUE-MAXIMUM donde AP es el tamaño de campo definido a la profun-

RATIO (TMR), TISSUE-AIR RATIO (TAR): didad z.
GEOMETRÍA DISTANCIA FUENTE-EJE (DFE)
Razón tejido-maniquí (TPR, tissue-phantom ratio)
Puesto que la mayoría de los tratamientos que se impar- y razón tejido-máximo (TMR, tissue-maximum ratio)
ten son isocéntricos, es decir, a distancia fuente-eje (DFE)
Se emplea para haces de megavoltaje. En lugar del TAR
constante, los parámetros empleados para los cálculos
se emplea el TPR. Se define como el cociente entre la
dosimétricos son los siguientes: razón tejido-aire (TAR,
dosis en un maniquí en un punto arbitrario P sobre
tissue-air ratio), razón tejido-maniquí (TPR, tissue-
el eje central del haz, DP, y la dosis en un maniquí a
phantom ratio) y razón tejido-máximo (TMR, tissue-ma
una profundidad de referencia zref sobre el eje del haz
ximum ratio).
(v. fig. 10-2C):
Razón tejido-aire (TAR, tissue-air ratio)
Se emplea para haces de 60Co y en algunos sistemas de DP (z, A P ,hυ)
cálculo. El TAR (z, AP, hυ) se define como el cociente en TPR(z, A P ,hυ) = [6]
D(z ref , A P ,hυ)
tre la dosis en un punto P situado en el eje central so
bre el maniquí, DP, y la dosis absorbida en aire en el
mismo punto P, Daire,P, en un volumen de material sufi-
Si la profundidad de referencia (zref) coincide con la del
ciente para llegar a conseguir el equilibrio electrónico
máximo (zmax) de dosis absorbida para una energía dada,
(v. fig. 10-2B y C):
la función se denomina razón tejido-máximo (TMR). El
DP (z, A P ,hυ) TPR, para un campo de 10 × 10 cm2 y profundidades de
TAR(z, A P ,hυ) = [5] 10 y 20 cm (TPR20,10), se define como el índice de calidad
Daire ,P (A P ,hυ) para un haz de fotones.
CAPÍTULO 10
FIGURA 10-5
A) Variación del porcentaje de dosis en profundidad (PDD) de
un haz de electrones de 9 MeV con la DFS para un aplicador
de 15 cm × 15 cm. B) Caracterización de los parámetros 145
que definen el alcance de electrones de energía nominal
15 MeV a partir del PDD medido a DFS = 100 cm en un
campo de 25 cm × 25 cm. (Datos del Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid).
2.4. Razones de dosis absorbida fuera PERFILES

de eje (OAR: off-axis ratios) y perfiles de dosis La forma de los perfiles depende de la energía y de la
forma del filtro aplanador para haces de fotones, y del
Las distribuciones de dosis a lo largo del eje central del
filtro dispersor y la distancia entre el final del aplica-
haz son sólo una parte de la información necesaria para
dor y la superficie del medio para haces de electrones
realizar una descripción exacta de la dosis en el interior
(fig. 10-6A). Se representan en forma de curvas de iso-
del paciente. Los perfiles medidos perpendicularmente

dosis normalizados al valor de dosis absorbida en el eje
al eje del haz a una determinada profundidad en un
del haz para una determinada profundidad. En un perfil
maniquí proporcionan la distribución de dosis fuera
se distingue (fig. 10-6B):
del eje central. Las profundidades de medida habituales
son la del máximo, zmax, y a 10 cm, para verificar la con- ● Región central: representa la parte central del perfil
formidad con las especificaciones del fabricante, y otras que se extiende desde el centro del haz hasta 1-1,5 cm
profundidades adicionales requeridas por el sistema de del borde del campo geométrico del haz. El tama-
planificación. ño de campo geométrico, indicado por el campo
de luz, debe concordar con el tamaño de campo de
RAZONES DE DOSIS ABSORBIDA FUERA DE EJE radiación definido por la isodosis del 50%.
Se define como el cociente entre la dosis absorbida en un ● Penumbra: se define como la distancia, en milíme-
punto fuera de eje y la dosis absorbida en el eje central tros, comprendida entre el 80% y el 20% de la dosis
del haz a la misma profundidad en el maniquí. La repre- absorbida en el eje del haz. Depende de la energía del
sentación gráfica del OAR en función de la distancia al haz, el tamaño finito de la fuente, la DFS, la distancia
eje central se denomina perfil de dosis. fuente-colimador y la profundidad a la que se mida.
PARTE 3
FIGURA 10-6
A) Izquierda: distribuciones de dosis absorbida en el
eje transversal para las energías de fotones de 6 MV
y 15 MV de un acelerador lineal Varian 2100,
medidos a DFS = 100 cm para un tamaño de campo
de 20 cm × 20 cm y a una profundidad de 10 cm.
Derecha: distribución de dosis absorbida en el eje
transversal para un haz de 6 MV de una unidad de
tomoterapia, medido a DFS = 85 cm para un tamaño
de campo de 40 cm × 5 cm y a una profundidad de
10 cm. Se aprecia cómo la ausencia de filtro aplanador
en la unidad de tomoterapia modifica la forma del perfil.
B) Izquierda: distribuciones de dosis absorbida en el
eje transversal al haz para las energías de electrones
de 6 MeV y 18 MeV, medidos a DFE = 100 cm para un
tamaño de campo de 20 cm × 20 cm y a una profundidad
de 5 cm. Derecha: definición de los parámetros que
caracterizan un haz de radiación obtenidos a partir
del perfil.
146
Para que un haz de radiación pueda usarse con fines maniquí de agua a 10 cm de profundidad y DFS 100 cm
terapéuticos, este debe tener una distribución de dosis para el mayor tamaño de campo disponible (habitual-
absorbida uniforme en un gran porcentaje del campo de mente 40 × 40 cm2). Sin embargo, si se cumple dicha
radiación para aceleradores no de última generación (en especificación, los perfiles medidos en zmax presentarán
los nuevos aceleradores no se busca la homogeneidad, una «sobreplanitud», que se manifestará como unos
aunque sí la simetría, tratando con ello, entre otras cosas, «cuernos» en los extremos, y un defecto de homogenei-
aumentar la tasa de dosis a costa de eliminar el filtro dad para profundidades más allá de 10 cm. Este efecto
aplanador). Los parámetros empleados para cuantificar se debe a la menor energía efectiva del haz fuera del eje
la uniformidad de un haz son la simetría y la homoge- comparada con la del eje central, debido a la presencia
neidad, uniformidad o planitud. del filtro aplanador en haces de fotones (v. fig. 10-6B).
La simetría: permite evaluar la correcta alineación y el
adecuado posicionamiento de distintos componentes 3. MEDIDA DE LA DOSIS ABSORBIDA
del cabezal respecto del eje del haz de radiación. Se define
como la variación porcentual máxima de la dosis entre dos 3.1. Equilibrio de partículas cargadas
puntos equidistantes (izquierdo y derecho) del eje central En radioterapia, la dosis absorbida se calcula en un
dentro del 80% del campo. Su valor no es muy dependien- punto a una determinada profundidad. La profundidad
te de la profundidad a la que se adquiere el perfil. a la que se encuentra dicho punto es importante, ya
La homogeneidad, uniformidad o planitud (H): se define que en cada punto del material, la fluencia, debida a las
como la variación porcentual máxima de la dosis absor- partículas primarias del haz incidente y a las partículas
bida dentro de la región interior delimitada por el 80% secundarias generadas en el propio material, depende de
del tamaño de campo de radiación: los correspondientes alcances en el material y de la pene-
tración que previamente hubiera alcanzado la radiación
Dmax − Dmin original. Para puntos superficiales, la fluencia de partícu-
H = 100 × [7]
Dmax + Dmin las secundarias es poco importante, pero a medida que
se consideran puntos a mayor profundidad, se produce
Su valor depende del tamaño del campo y de la pro- un mayor número de interacciones y por tanto aumenta
fundidad de la medida. Debe ser menor del 3% medi- la aparición de partículas secundarias y la desaparición
do (para aceleradores no de última generación) en un de las primarias, hasta un punto en que el decreciente
CAPÍTULO 10
FIGURA 10-7
A) En el volumen V existe un equilibrio de partículas
cargadas (CPE), ya que el número, las direcciones
y las energías (T) de las partículas que atraviesan
dicho volumen son constantes. B) Variación de la dosis
absorbida (D) y el kerma (K) con la profundidad. En este
caso, las pérdidas radiativas son importantes. El equilibrio
transitorio de partículas cargadas (TCPE) tiene lugar
para profundidades mayores al alcance máximo 147
de las partículas cargadas.
número de partículas primarias es incapaz de mantener En la práctica se recurre a lo que se llama equilibrio
ese crecimiento. Este punto representa un máximo rela- transitorio de partículas cargadas (TCPE, transitory charged
tivo para la fluencia, y a partir de él, decaerá de manera particle equilibrium), que son aquellos puntos en los que
continua. La profundidad de este máximo depende de la dosis es proporcional a Kcol, con una constante de
la naturaleza de las partículas primarias de que se trate. proporcionalidad (b) mayor que uno:
Para los fotones, los secundarios se acumulan a grandes
D = β K col [9]
profundidades en comparación con el recorrido libre
medio (1/m) del fotón primario, mientras que los elec- La relación entre la dosis, D, y el kerma, K, se muestra en
trones se acumulan a profundidades del mismo orden la figura 10-7B para el caso general en que el kerma de
que su alcance (r). radiación no sea cero. El kerma toma su valor máximo
En un volumen de interés existe un equilibrio de partí- en la superficie (K0) y se atenúa exponencialmente con
la profundidad, como se indica mediante la curva K. El
culas cargadas (CPE, charged particle equilibrium) si las

energías, el número y las direcciones de las partículas máximo de dosis para un haz ideal, que no estuviera con-
son constantes a través de dicho volumen (fig. 10-7A). taminado por partículas cargadas emitidas por la fuente
En particular, se dice que existe CPE si las sumas de de radiación o generadas en la interacción de las partículas
las energías que entran y abandonan tal volumen son no cargadas con el medio, se encontraría en el punto
iguales. Esta definición se refiere a una situación ideal. en que la curva D corta la curva Kcol, pero debido a esa
No obstante, si el recorrido libre medio (1/m) de las contaminación el máximo se desplaza hacia la superficie y
partículas no cargadas es mucho mayor que el alcance no puede suponerse que D = Kcol. Antes de que las curvas
máximo r de las partículas cargadas que liberan energía, D y Kcol se corten, b = D/Kcol <1; para profundidades
se obtiene un CPE aproximado para los puntos situados mayores que el alcance máximo de los electrones existe
a profundidades mayores al alcance máximo de las par- TCPE, de manera que b = D/Kcol >1 y la pendiente de la
tículas cargadas. En esta situación se verifica que la dosis curva D es paralela a la de las curvas K y Kcol.
es igual al kerma de colisión: De todo lo anterior puede concluirse que la profundidad
elegida para realizar una medida de dosis debe ser aque-
D = K col si existe CPE [8] lla en la que exista TCPE.
PARTE 3
3.2. Principio de Bragg-Gray. medio que la rodea, lo cual sólo se cumple bajo la
Teoría de la cavidad existencia de CPE.
● La dosis absorbida en la cavidad se debe enteramente
En el capítulo 3, apartado 3.3, «Magnitudes dosimé- a las partículas cargadas que la atraviesan. Es decir,
tricas», se ha demostrado que a partir de la exposición se supone que no se produce ninguna interacción
es posible obtener el kerma de colisión, y si además entre las partículas cargadas y los átomos del gas de la
existen condiciones de equilibrio electrónico, se tendría cavidad, por lo que la deposición de energía proviene
una medida de la dosis. Sin embargo, este procedimien- exclusivamente de las partículas cargadas liberadas
to para calcular la dosis a partir de la exposición tiene fuera de la cavidad.
ciertas limitaciones:
Bajo los supuestos anteriores, se cumple la siguiente
● Sólo permite calcular la dosis para rayos X y radiación relación, conocida como teoría de Bragg-Gray:
gamma en un medio que sea aire, ya que la defini
m m
ción de exposición únicamente es válida para este tipo  S Q Wg  S
de radiación y este medio. Dm = Dg •   = • •  [10]
No puede utilizarse para haces de fotones de energía  ρg m e  ρ
● g
superior a 3 MeV.
● No es válido si no existe la condición de equilibrio donde Dm es la dosis absorbida en el medio m (en ausen-
electrónico. cia de la cavidad), Q/m es la carga de ionización de un
signo producida por unidad de masa de la cavidad, W es g
La teoría de la cavidad, introducida por Bragg en 1912 e

y establecida definitivamente por Gray en 1928 y 1936, la energía media disipada por término medio por las par-
relaciona la dosis absorbida en un medio sensible a la tículas cargadas para crear un par ion-electrón en el gas,
radiación (habitualmente gas) con la dosis absorbida en por unidad de carga eléctrica elemental, de manera que
Q W
el medio que la rodea (fig. 10-8). Las condiciones para el producto m •
e
g
es la energía absorbida por unidad de
que se satisfaga la teoría de Bragg-Gray son: masa en la cavidad del gas, y
 S
m
es la razón promedio
 
 ρ 
● El tamaño de la cavidad debe ser pequeño en com- g
de poderes de frenado másicos de los electrones que

paración con el alcance de las partículas cargadas que
atraviesan la cavidad, con la que se tiene en cuenta la
inciden sobre ella, para que su presencia no perturbe
diferencia entre la energía disipada por unidad de masa
la fluencia de partículas cargadas que habría en el
148 en el medio material (m) y en el gas (g).
medio si no existiera dicha cavidad. Esta condición
implica que la fluencia de partículas cargadas tiene Por tanto, la ecuación 10 permite calcular la dosis absor-
que ser la misma tanto en la cavidad como en el bida en un medio que rodea la cavidad de Bragg-Gray,
basándose en la carga producida en el gas de la cavidad.
Esta teoría también puede aplicarse a cavidades cuyo
medio sea sólido o líquido, salvo que en estos casos
cambiará la manera del calcular Dg. No obstante, es difí-
cil satisfacer las condiciones de Bragg-Gray en medios
condensados.
La teoría de Bragg-Gray fue modifica por Spencer y Attix
para tener en cuenta la deposición de energía en la cavi-
dad por parte de los rayos d (electrones secundarios)
generados fuera de ella.
3.3. Factores de perturbación

Los detectores empleados para la medida de la dosis
absorbida, fundamentalmente cámaras de ionización,
no son sólo una cavidad de aire, sino que están constitui-
dos por otros elementos, como la pared o el electrodo
colector, fabricados con materiales no equivalentes al
medio, y que hacen que el comportamiento del detector
se aleje del de una cavidad perfecta de Bragg-Gray. Estas
desviaciones se tienen en cuenta introduciendo factores
de perturbación, pi, en la ecuación 10:
FIGURA 10-8
La teoría de Bragg-Gray permite relacionar la dosis absorbida en el m m
 S Q Wg  S 
punto P, medida por un detector sensible a la radiación (cavidad de gas Dm = Dg •   = • • • ∏ pi [11]
representada por la zona punteada), con la dosis absorbida en el mismo  ρ  g m e  ρ  g i
punto en el medio m.
CAPÍTULO 10
Las características estructurales de las cámaras de ioni-

zación se tienen en cuenta aplicando los factores de
perturbación que seguidamente se comentan.
PERTURBACIÓN PRODUCIDA POR LA CAVIDAD, PCAV

Corrige la perturbación de la fluencia de electrones que
introduce la cavidad respecto de la que habría en el
medio en ausencia de la cavidad.
Este factor puede considerarse aproximadamente 1 para
la medida de dosis absorbida en haces de fotones en la
zona donde existe equilibrio electrónico (no hay cambio FIGURA 10-9
del espectro de energía ni de la distribución angular de Corrección de la perturbación producida por el desplazamiento del medio
mediante el empleo del punto efectivo. El punto efectivo para cámaras
los electrones secundarios con la posición del medio cilíndricas se encuentra a una distancia d = 0,6 × r o 0,5 × r (r = radio
irradiado), y para haces de electrones, si se emplean del cilindro), si emplea para medir porcentajes de dosis en profundidad
cámaras de ionización plano-paralelas como las descritas (PDD) de haces de fotones o electrones, respectivamente. Para una
en el apartado «Cámaras de ionización plano-paralelas». cámara plano-paralela, el punto efectivo se encuentra en la parte interna
de la ventana frontal.
PERTURBACIÓN PRODUCIDA POR LA PARED, PWALL
Corrige la respuesta de la cámara por la no equivalencia punto situado más cercano a la entrada del haz, deno-
al medio del material del que está constituida su pared, minado punto efectivo, Peff.
y de cualquier funda impermeable con la que se pueda
utilizar, si el medio es agua. Para haces de fotones, pdis se encuentra incluido en el
coeficiente de calibración de la cámara, por lo que no
Este factor tiene en cuenta las diferencias entre los coe- es necesario incluir ninguna corrección posterior en la
ficientes de absorción de energía másicos de los fotones determinación de la dosis absorbida. Sin embargo, para
y de las razones de poderes de frenado de los electrones la medida de un rendimiento en profundidad lo más
del material de la cámara de ionización y del medio. adecuado es corregir por el punto efectivo, desplazando la
Para electrones, el valor de pwall es aproximadamente 1. curva una distancia d = 0,6·r (r = radio del cilindro de la
cámara). Para haces de electrones, el valor de pdis varía muy
PERTURBACIÓN PRODUCIDA POR EL ELECTRODO rápidamente con la profundidad, por lo que se recomien- 149
CENTRAL, PELEC da utilizar siempre Peff, situando el punto de medida a
Corrige la respuesta de la cámara debido a la presencia d = 0,5·r para cámaras cilíndricas y en la parte interna de
del electrodo central, generalmente de aluminio en la la ventana frontal de las cámaras plano-paralelas (fig. 10-9).
mayoría de las cámaras cilíndricas, ya que supone un
incremento de la dosis absorbida respecto a la que se
obtendría en una cavidad ideal de aire. 4. EQUIPAMIENTO
En general, un dosímetro consta de un volumen sensible
PERTURBACIÓN PRODUCIDA en el que se encuentra contenido un medio, g, rodeado por
POR EL DESPLAZAMIENTO DEL MEDIO, Pdis. una pared de espesor variable compuesta de otro medio,
PUNTO EFECTIVO DE MEDIDA, Peff w. Por tanto, en términos de la teoría de la cavidad, el volu-
Al introducir la cámara de ionización en un medio se men sensible se identifica con la «cavidad», la cual puede
produce un desplazamiento de un volumen equivalente contener un medio líquido, sólido o gaseoso, dependien-
del material del medio, de manera que dicho volumen do del tipo de dosímetro, y la pared como el medio que
es reemplazado por el aire de la cavidad, que presenta rodea la cavidad. La pared tiene varias finalidades:
menor atenuación, lo que implica que la lectura en el ● Servir de fuente de partículas cargadas secundarias
centro de la cámara sea superior a la lectura en el mismo
que contribuyan a la dosis absorbida en el volumen
punto del medio, si no existiera la cámara.
sensible y proporcionar CPE o TCPE.
El exceso de dosis se corrige mediante el factor pdis, que ● Blindar el volumen sensible contra las partículas car-
depende de la calidad de la radiación y de la dimen- gadas que se originan fuera de la pared.
sión de la cámara en la dirección del haz. Para haces de ● Contener el material que llena el volumen sensible.
fotones, debido al bajo gradiente de la dosis absorbida ● Proteger el volumen sensible de influencias hostiles,
en el eje, el valor de pdis es prácticamente constante con tales como golpes, suciedad, humedad, etc.
la profundidad a partir del máximo; en cambio, en la
región cercana a la superficie (zona de acumulación) 4.1. Propiedades de los dosímetros
varía de forma complicada con la profundidad. En lugar
de emplear un factor de corrección, la perturbación por A continuación se exponen las características que deben
desplazamiento del medio puede rectificarse asignando evaluarse en un dosímetro para decidir su idoneidad para
la lectura de la cámara no al centro de esta, sino a un el tipo de tarea que se desee realizar.
PARTE 3
EXACTITUD Y PRECISIÓN
La exactitud de una medida es el grado de coincidencia
entre el resultado de la medida y el valor verdadero de
la magnitud aceptado como referencia. La precisión es el
grado de coincidencia, de la reproducibilidad existente
entre los resultados independientes de una medición
obtenidos en similares condiciones.
Desde un punto de vista estadístico, la exactitud está rela-
cionada con la desviación de una estimación, y la precisión
con la dispersión o desviación estándar del conjunto de
valores obtenidos de mediciones repetidas de una magni-
tud. Cuanto menor es la dispersión, mayor es la precisión.
LINEALIDAD
La lectura del dosímetro debería ser proporcional a la
magnitud dosimétrica de interés. El rango de linealidad
y el comportamiento no lineal dependen del tipo de
dosímetro y de sus características físicas.
FIGURA 10-10
A) Esquema de una cámara de ionización cilíndrica tipo Farmer. B) Cámara
DEPENDENCIA DE LA TASA DE DOSIS de ionización cilíndrica Farmer 30013 de PTW junto con la caperuza de
La lectura debería ser independiente de la tasa de radiación metacrilato. (Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.)
empleada, es decir, la lectura para las tasas t y 2t debería
ser la misma. En la práctica puede ser necesario corregir es una cavidad llena de gas (parte sensible) rodeada por
dicha dependencia; por ejemplo, cuando se mide la dosis una pared conductora, cuya superficie interna constituye
absorbida por unidad de monitor con cámaras de ioni- el electrodo de polarización, y un electrodo central colector
zación, para tener en cuenta el efecto de recombinación. que recoge la carga creada en dicha cavidad (fig. 10-10A).
La pared y el electrodo colector se encuentran separados
RESPUESTA ENERGÉTICA por un aislante de alta calidad para reducir la corriente
150 Un dosímetro ideal debería tener la misma respuesta de fuga cuando la tensión de polarización es aplicada
para cada una de las calidades de radiación ionizante. entre ambos electrodos. El electrodo de guarda define el
Sin embargo, cuando se emplean cámaras de ionización volumen sensible de la cámara e impide que el electrodo
para medir dosis absorbida en agua, estas presentan una colector recoja las corrientes de fuga que puedan crearse
fuerte dependencia con la energía por no ser un dosíme- fuera de la cavidad de la cámara. El tallo es la zona de
tro equivalente a dicho medio. las CI por donde discurren los cables, tanto de recogida
de señal como de polarización. Debe ser de un material
DEPENDENCIA DIRECCIONAL equivalente al medio donde se realizan las medidas para
Consiste en la variación de la respuesta del dosímetro que no produzca perturbaciones importantes, y estar
con el ángulo de incidencia de la radiación. Lo ideal relleno de material aislante, sin volúmenes de aire, para
sería que el dosímetro presentase una respuesta isótropa. evitar que se produzcan corrientes indeseables.
La dependencia angular puede variar con la forma, el
En función de su aplicación, las CI se construyen con
tamaño y la naturaleza del detector, así como con la
diferentes geometrías.
naturaleza y la energía de la radiación.
CÁMARAS DE IONIZACIÓN CILÍNDRICAS
RESOLUCIÓN ESPACIAL
Son cámaras en las que el gas contenido en el volumen
El dosímetro ideal debería ser puntual para poder medir
sensible es aire, con un tamaño que puede variar entre
la dosis absorbida que se define en un punto determina-
0,1 cm3 y 1 cm3. La longitud y el radio interno de la cáma-
do. En la realidad no existen detectores puntuales, pero
ra no son superiores a 25 mm y 3,5 mm, respectivamente.
sí de pequeño volumen.
La pared1 suele ser de grafito o de un material plástico
La resolución se encuentra reñida con la sensibilidad, y (PMMA, polimetil metacrilato) con un recubrimiento
por tanto debe encontrarse un compromiso entre ambas interno de grafito, de forma que el espesor de la pared
en función del objetivo de la medida. es menor de 0,1 g/cm2. El electrodo central o colector,
de 1 mm diámetro, puede ser de grafito o aluminio. La
4.2. Sistemas de dosimetría
basados en cámaras de ionización 1
El número atómico, Z, del material de la pared debe ser bajo para
que sea equivalente a aire. De este modo se asegura que el espectro
Estos sistemas están formados por una cámara de ioni de energía de los electrones liberados en la pared de la cámara es
zación (CI) y un electrómetro. De forma general, una CI similar al de los liberados en el aire.
CAPÍTULO 10
diferencia de potencial entre ambos electrodos oscila

entre 300 V y 400 V, por lo que para que exista un buen
aislamiento entre todos los elementos conductores, y
así evitar corrientes extracamerales, se coloca un aislante
(PTCFE, politricloro-fluoretileno). Las cámaras de pared
de grafito presentan una mayor estabilidad a largo plazo
y una respuesta más uniforme que las cámaras con pared
de plástico, aunque estas, al ser más robustas, se prefieren
para el trabajo diario. Es deseable que el material del
electrodo central sea el mismo que el de las paredes; sin
embargo, un electrodo colector de aluminio minimiza la
dependencia respecto a la energía en la zona de rayos X
de energía media. No obstante, es necesario introducir
un factor de corrección por la no equivalencia a aire del
electrodo, que en el caso del grafito es despreciable.
Se emplean en medidas de haces de fotones de ener-
gías medias y altas, así como en electrones de energías
superiores a los 10 MeV. Para energías de electrones
inferiores a 8 MeV, la cavidad de la cámara puede llegar
a introducir una perturbación del orden del 3%, por lo
que para este rango de energías se recomienda el uso
de cámaras plano-paralelas (descritas en el apartado FIGURA 10-11
«Cámaras de ionización plano-paralelas»). Debido a su A) Esquema de una cámara de ionización plano-paralela. B) Cámara de
sección circular, son adecuadas tanto para medidas de ionización plano-paralela Markus Advanced 34045 de PTW, con caperuza
distribuciones de dosis absorbida en planos como para la de protección que impermeabiliza la cámara para poder realizar medidas
determinación de la misma en condiciones de referencia. en agua. (Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.)
Las CI cilíndricas más populares son las tipo Farmer,
cámara puede estudiarse la variación de la dosis con la
con un volumen sensible de 0,6 cm3, que responden al
profundidad en zonas muy superficiales que no pueden eva-
esquema de la figura 10-10B. La forma de su volumen 151
luarse con cámaras cilíndricas debido a su mayor volumen.
activo se parece a un dedal, y de ahí que también sean
conocidas como cámaras dedal. Por otro lado, el pequeño espaciado entre sus electrodos
permite una gran resolución para medir PDD y minimiza
CÁMARAS DE IONIZACIÓN PLANO-PARALELAS la perturbación de la cavidad en el campo de radiación,
Son cámaras en forma de disco (cilindro de 1-2 cm de lo que resulta fundamental para la dosimetría de haces
radio y 0,5 cm de altura) constituidas por dos electrodos de electrones donde las cámaras cilíndricas producen
paralelos (fig. 10-11A). Uno de ellos se emplea como perturbaciones importantes en el campo. Por tanto, se
ventana de entrada y electrodo de polarización, y el otro recomienda su uso para haces de electrones de cualquier
como pared posterior y electrodo colector, situado a energía, y es obligatorio para electrones de energía media
unos 2 mm de la ventana. Tanto la pared interna de la en superficie inferior a 10 MeV.
ventana de entrada como el electrodo colector suelen
ser de grafito, de modo que este último se asienta sobre MAGNITUDES DE INFLUENCIA
un bloque de material plástico (Perspex® o poliestireno). Son aquellas que no son el objetivo de la medida, pero
El electrodo de guarda, en forma de anillo, situado a la que repercuten en el resultado de la magnitud a medir
altura del electrodo colector, tiene como fin evitar que el con un determinado detector.
campo eléctrico se deforme en la periferia. El volumen de Fugas
la cavidad limitado entre ambos es del orden de 0,01 cm3
La corriente de fugas es aquella que se acumula durante
y 0,5 cm3, y el espesor de la ventana es de 0,1 g/cm2.
la medida, pero no procede de las ionizaciones produ-
La tensión de colección entre ambos electrodos es de cidas en la cavidad de la cámara. Puede ser de dos tipos:
unos 200-300 V (dependiendo del modelo de cámara), ● Natural o intrínseca: corresponde a la señal detecta-
y no es conveniente sobrepasarla para evitar la deforma-
da previa a la irradiación de la cámara. Se debe a la
ción del electrodo que hace de ventana, ya que como
corriente producida entre los electrodos de la cámara
antes se ha indicado su espesor es de sólo 1 mm.
por el alto voltaje aplicado. Su valor no debería ser
Su delgada ventana de entrada (láminas de 0,01-0,03 mm superior a ±0,5% del valor de la corriente producida
de Mylar, poliestireno o mica) permite realizar medidas con la mínima tasa de dosis absorbida. Es suficiente
prácticamente en la superficie del maniquí sin que esta esperar unos minutos, tras la aplicación de la alta ten-
produzca una atenuación significativa. Añadiendo bloques sión a la cámara, para que esta corriente se estabilice
de distintos espesores del maniquí sobre la ventana de la y alcance un valor despreciable frente a la señal.
PARTE 3
● Postirradiación: el equipo «sigue midiendo» tras ter- en haces de fotones, aunque debe ser evaluado. Sin
minar la irradiación, de manera que el valor va decre- embargo, es importante en el caso de cámaras plano-
ciendo exponencialmente con el tiempo. Se debe a paralelas y haces de electrones de baja energía o haces
la irradiación de los materiales aislantes, cables y en de fotones para medidas en la región de acumulación.
general otras partes de la cámara que no constituyen
Si el efecto de polaridad no es despreciable, el factor de
el volumen activo. Su valor a los 5 segundos de haber
corrección que debe aplicarse es:
finalizado una medida de 10 minutos debe ser inferior
a ±1% del valor de la lectura. M+ + M−
k pol = [13]
También se puedan dar corrientes de fugas causadas 2M
por torsiones o dobleces innecesarios de los cables de la
cámara, y por fatigas mecánicas de los conectores. donde M+ y M− son las lecturas obtenidas con polaridad
Efecto tallo positiva y negativa, respectivamente, y M la lectura obte-
En este efecto pueden considerarse dos componentes: nida con la polaridad empleada de manera habitual.
● Corrientes de fugas producidas por la irradiación Si el valor de kpol es superior al 3%, la CI no debería
del tallo, en mayor o menor grado, dependiendo del utilizarse para la determinación de la dosis absorbida.
tamaño de campo de irradiación empleado. Para es Recombinación de iones
timar este efecto se irradia la cámara con un campo Como ya se explicó en el capítulo 4, la carga colectada
rectangular, de manera que primero se coloca la cáma- por la cámara puede ser diferente de la producida por
ra en una de las direcciones del campo (incluyendo la radiación en función del voltaje aplicado, de manera
el tallo) y después en la otra. El cociente de ambas que puede haber una pérdida de carga debido a un efecto
medidas proporciona un factor de corrección para de recombinación, o un exceso debido a un efecto de
los casos en que sea imprescindible irradiar toda la multiplicación de cargas.
cámara.
● Irradiación del tallo por la radiación dispersa que El cociente entre la carga a una tensión V y la carga en
le llega, aunque no se encuentre dentro del campo condiciones de saturación se define como la eficiencia de
de irradiación. El factor de corrección se obtiene del colección (f). El factor de corrección por saturación, ks, es
cociente entre dos medidas, una de ellas protegiendo el inverso de la eficiencia f.
el tallo con un blindaje y la otra sin él. Para los haces pulsados de fotones y electrones generados
152
Corrección por presión y temperatura por los aceleradores lineales, Boag propone el método
Si las cámaras empleadas son abiertas al aire, la masa de de las dos tensiones para el cálculo de ks, basado en la
aire del volumen de la cavidad durante la medida puede dependencia lineal del recíproco de la carga recogida
ser diferente de la masa en condiciones de calibración, por la cámara, (1/M), con el inverso del voltaje aplicado
denominadas normales o de referencia, y que dependen a los electrodos, (1/V). Así, si M1 es la carga recogida
de la presión, la temperatura y la humedad relativa. La a la tensión V 1, y M2 la carga recogida a V 2, ks puede
mayoría de los laboratorios consideran condiciones de expresarse como:
referencia P0 = 101,325 kPa, T0 = 20°C (22°C en Norte 2
M  M 
américa) y una humedad relativa del 50%. k s = a0 + a1  1  + a2  1  [14]
M 
2 M 
2
Si la humedad relativa está entre el 20% y el 70%, no es
necesario realizar ninguna corrección. Sin embargo, si
la medida se realiza en unas condiciones de presión, P, siendo V1 la tensión habitual de trabajo y al menos tres
y temperatura, T, el factor de corrección viene dado por: veces el valor de V2. Los valores de las constantes ai son
función del cociente V1/V2.
101,325 ( T + 273,2)
k TP = × [12] La tensión de trabajo debe ser tal que las pérdidas por
P 293,2 recombinación sean menores del 1%. En una cámara
tipo Farmer esto se consigue para tensiones del orden
donde P y T están expresados en kPa y °C, respectiva- de 300 V o mayores y dosis por pulso de 0,1 cGy o infe-
mente. riores. En el caso de las cámaras plano-paralelas, a las
Se considera como temperatura de la cavidad la del medio cuales no se les pueden aplicar tensiones de polarización
en que se realizarán las medidas, que no tiene por qué altas debido al riesgo de que se deforme el volumen
coincidir con la temperatura ambiental. Hay que esperar de colección, la tensión de trabajo puede ser más baja,
un tiempo suficiente para que el aire de la cavidad de la dejando de ser válido el método de las dos tensiones.
cámara alcance el equilibrio térmico con el medio. Para haces de radiación continua, como los impartidos
Efecto de polaridad por las unidades de 60Co, el método de las dos tensio-
La carga recogida por la CI puede ser diferente al cam- nes se basa en la dependencia lineal entre el inverso
biar el signo de la tensión de polarización aplicada. Este de la carga 1/M y el inverso del cuadrado de la tensión
efecto suele ser despreciable para cámaras tipo dedal aplicada 1/V2.
CAPÍTULO 10
FIGURA 10-12
Electrómetro UNIDOSwebline (PTW), para amplificar las cargas o corrientes
producidas en la cámara de ionización y suministrar la tensión
de polarización adecuada. (Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda, Madrid.)
ELECTRÓMETRO
Dispositivo electrónico utilizado para la medida de
corrientes del orden de 10−8-10−15 A. Suele ir acompa-
ñado de una fuente de tensión para aplicar la diferen-
cia de potencial entre los electrodos de la CI, de modo
que el conjunto de ambos se denomina electrómetro
(fig. 10-12).
El electrómetro puede proporcionar medidas tanto de FIGURA 10-13
A) Sistema analizador de haces: tanque de agua de paredes de plástico
carga eléctrica como de intensidad de corriente. La pri- junto con dispositivo de posicionamiento (brazo) para colocar los
mera será proporcional a la magnitud integrada que se detectores. B) Izquierda: maniquí de agua sólida SP34 (RW3: poliestireno 153
desea medir y para la que esté calibrado el conjunto blanco). Derecha: maniquí de agua sólida RMI-457. Uno de los bloques
detector-electrómetro, y la segunda será proporcional presenta un alojamiento para la cámara de ionización plano-paralela
a su tasa. Roos 34001, para la medida de dosis absorbida de electrones.
(Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.)
Los electrómetros empleados en radioterapia deben
incorporar la posibilidad de variar la tensión de colec-
ción, así como de invertir su polaridad para poder deter- adecuadas de dispersión. En la práctica clínica, el mani-
minar la eficiencia de colección y el efecto de polaridad quí consiste en un analizador de haces automático que
de las CI. permite mover la CI en las tres direcciones del espacio
(fig. 10-13A). El sistema analizador consta de un tanque
Si la calibración de la CI no se realiza junto con el elec-
de agua de paredes de plástico con unas dimensiones de
trómetro con el que va a ser usada, hay que utilizar un
50 cm × 50 cm × 50 cm o superiores. El tanque suele
factor más de corrección: el factor de corrección por
montarse sobre una plataforma elevadora, que puede ni
cambio de electrómetro, kelec, ya que las unidades en que
velarse y con la cual puede ajustarse la distancia fuente-
se expresa el coeficiente de calibración de una cámara,
superficie.
Gy/C o Gy/div, se refieren a culombios o divisiones de
un electrómetro en concreto. Para medidas sistemáticas o rutinarias se emplean mani-

quíes de plástico, tales como poliestireno, PMMA, agua
4.3. Maniquíes y otros sistemas sólida WT1 o agua sólida RMI-457 (fig. 10-13B). Estos
materiales se consideran equivalentes al agua en términos
de dosimetría de densidad, número de electrones por gramo y número
MANIQUÍES atómico efectivo2, pero esta equivalencia no es siempre
cierta, ya que también depende del tipo y la energía de
El agua es el medio recomendado para la determina-
la radiación.
ción de la dosis absorbida en agua, tanto para fotones
como para electrones. Además, es el material más similar Los maniquíes están formados por láminas cuadradas
al tejido blando. Se recomienda que las dimensiones de 30 cm × 30 cm, de diferentes espesores.
del maniquí sean tales que exista un margen de 5 cm
de material en los cuatro lados del campo, definido a
la profundidad de medida, y también por debajo de Representa el número atómico de un elemento con el cual los fotones
2
dicha profundidad para proporcionar las condiciones interaccionan de la misma manera que con el material en cuestión.
PARTE 3
OTROS SISTEMAS DE DOSIMETRÍA

Los fundamentos físicos y características de los detec-
tores que se citan a continuación ya se han expuesto
en los capítulos 2 y 4, pero aquí se detalla su uso en
radioterapia.
Sistemas de dosimetría 2D: dosimetría radiográfica,
electronic portal imaging device (EPID)
y matrices de detectores
Las películas, tanto radiográficas como radiocrómicas,
pueden emplearse para obtener distribuciones dosimé-
tricas en un plano. Debido a su excelente resolución
intrínseca en 2D, son muy útiles para trabajar en zonas
del haz de radiación donde existen altos gradientes de
dosis absorbida, si bien hay que tener en cuenta que
dicha resolución se ve reducida por el sistema lector
empleado. Si se emplean para dosimetría absoluta, debe
obtenerse la curva sensitométrica para cada una de las
calidades de energía que se vayan a emplear, debido a FIGURA 10-14
su pronunciada dependencia energética, si bien esto no Matriz de cámaras de ionización (StarTrack de Iba Dosimetry, constituido
es necesario para las películas radiocrómicas en las que por 453 cámaras de ionización distribuidas en un área activa de
esta dependencia se ha eliminado. 27 cm × 27 cm) empleada para el control de calidad diario de un
acelerador. (Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.)
En general, la película radiográfica, e incluso la película
radiocrómica, están siendo sustituidas por los disposi-
tivos electrónicos de adquisición de imágenes porta- presentan peor resolución espacial que las películas y
les o EPID (electronic portal imaging device), los cuales los EPID.
han pasado a tener una nueva utilidad, además de su Dosímetros de termoluminiscencia (TLD)
uso convencional para comprobar el correcto posicio- Son materiales que pueden presentarse en forma de pas-
namiento del paciente. Los detectores de panel plano tillas o chips y polvo. Los chips pueden llegar a tener
154 empleados en radioterapia son de tipo indirecto, es dimensiones tan pequeñas (1 mm3), que les hacen ser
decir, la conversión de la energía procedente del haz muy útiles especialmente en situaciones de alto gra-
de radiación que realiza el elemento sensible a esta se diente de dosis absorbida, así como para la caracteri-
realiza a través de un material centelleador, por ejemplo zación de fuentes en braquiterapia, la medida de haces
Gd2O2S:Tb (oxisulfuro de gadolinio dopado con terbio), pequeños de fotones en radiocirugía y la verificación de
en contacto con una matriz de píxeles, donde cada uno tratamientos de intensidad modulada. También se usan
de ellos cuenta con un elemento fotosensible (silicio para el control de la dosis absorbida impartida durante
amorfo3). Su implementación para dosimetría requiere el tratamiento.
establecer la relación entre la intensidad de pixel y la
fluencia o distribución de dosis. Este proceso de cali- Sistemas de dosimetría de semiconductor
bración es más complicado que una calibración cruzada Los diodos utilizados para dosimetría se basan en unio-
entre el valor de pixel y la medida realizada por una CI en nes p-n. Estas se construyen a partir de un único cristal de
un maniquí de agua homogéneo, ya que, debido a que silicio impurificando la base con elementos que aporten
el EPID se estructura en varias capas de distintos mate- un exceso de electrones (detectores tipo n), o un defecto
riales, las propiedades de deposición de dosis difieren (detector tipo p), y dopando la superficie con el tipo de
significativamente de aquellas en un simple maniquí de material opuesto al empleado para la base. La región
agua. Su respuesta es independiente de la tasa de dosis y de transición entre ambas se denomina zona de carga
lineal con la dosis integrada, depende de la energía del espacial. Se prefieren los diodos tipo p porque presentan
haz incidente y del tamaño de campo irradiado, y píxeles menos dependencia de la radiación acumulada.
individuales pueden tener una sensibilidad ligeramente Tienen ventajas sobre las CI debido a su pequeño tamaño
diferente debido a la no homogeneidad en la matriz o a y alta sensibilidad con la dosis absorbida, pero como el
la electrónica de lectura. volumen de detección es casi imposible de determinar con
Otro método alternativo a las películas para la verifica- la exactitud requerida, no pueden utilizarse para medidas
ción de tratamientos de pacientes son los conjuntos de absolutas. No obstante, resultan adecuados para medi
cámaras de ionización o diodos formando una matriz das relativas, en especial en zonas de alto gradiente de
de detectores (arrays) (fig. 10-14), si bien estas matrices dosis absorbida, pues ofrecen una gran resolución espacial.
Se debe tener en cuenta que su respuesta varía con la
3
Un material es amorfo cuando sus átomos no se encuentran ordena- energía, el ángulo de incidencia del haz, la temperatura
dos según una red cristalina. y la dosis acumulada.
CAPÍTULO 10
Dosímetros de alanina pacientes, sino también para proporcionar concordancia

Son barritas o pastillas de un aminoácido con una entre los datos dosimétricos de los distintos hospitales
cubierta inerte. La interacción con la radiación produce que administran radioterapia.
una concentración de radicales libres proporcional a Aunque existen varios procedimientos para la determi-
la dosis, de manera que dicha concentración se mide nación de dosis absorbida en agua en haces externos
mediante técnicas de resonancia paramagnética de elec- de radioterapia, como el TG-51 elaborado por AAPM,
trones. La dosis absorbida se determina según la altura o la norma DIN 6800-2, la Sociedad Española de Física
de los picos del espectro. Médica recomienda la utilización del protocolo TRS-398
A diferencia de los TLD, la lectura de la medida no desde la Agencia Internacional de la Energía Atómica (IAEA, por
truye la información de la muestra, aunque también pre- sus siglas en inglés), el cual será detallado a continuación.
sentan un desvanecimiento o fading de la señal aprecia- En lo sucesivo, se considerará que el dosímetro
ble al pasar meses tras la irradiación, y es dependiente de empleado para la determinación de la dosis absorbida
las condiciones ambientales de temperatura y humedad. en agua sea una CI de características adecuadas al tipo
La alanina es equivalente a tejido y se utiliza para valores de haz de radiación del usuario y conectada a un elec-
de dosis absorbida del orden de 10 Gy. trómetro que proporcionará la tensión de polarización
oportuna.
Dosímetros de diamante
El principio de funcionamiento de los dosímetros de
diamante es el cambio de resistividad producido por 5.1. Formalismo basado en dosis absorbida
la radiación. Si se aplica una diferencia de potencial al en agua
dosímetro, la corriente producida es proporcional a la La dosis absorbida en agua a una profundidad de referen-
tasa de radiación. cia, zref, para un haz de calidad Q, diferente a la calidad Q0
Su volumen sensible es del orden de 1 mm3, por lo que utilizada en la calibración del dosímetro, viene dada por:
presenta una buena resolución espacial, complementada
Dw ,Q = MQ N D ,w ,Q0 kQQ0 [15]
por una buena sensibilidad. Puede considerarse que son
equivalentes a tejido biológico y, por tanto, no presentan donde MQ es la carga eléctrica corregida por las magni-
dependencia de la energía, aunque sí con la tasa de dosis tudes de influencia detalladas en el apartado «Magnitu-
absorbida. des de influencia», es decir, MQ = Q kTP ks kpol kh, siendo
Q la carga registrada por la CI; ND,w,Q0 es el coeficiente 155
Se emplean para realizar medidas de dosis absorbida en
haces de fotones y electrones de aceleradores lineales, y de calibración de la CI (Gy/nC) en términos de dosis
en zonas de alto gradiente de dosis absorbida. absorbida en agua, obtenido por un laboratorio de
calibración en unas determinadas condiciones de refe-
rencia; y kQQ0 es el factor que corrige por la diferencia
5. DETERMINACIÓN DE LA DOSIS entre la calidad de referencia del haz Q0 y la calidad
EN CONDICIONES DE REFERENCIA: real del usuario Q.
CALIBRACIÓN DE HACES El factor de corrección de calidad del haz kQQ0 se define
DE MEGAVOLTAJE como el cociente de los coeficientes de calibración, en
las calidades Q y Q0, en términos de dosis absorbida en
Los dosímetros son aparatos que proporcionan una agua de la cámara de ionización:
lectura, M, en respuesta a la dosis absorbida, Dg, en su
volumen sensible. Sin embargo, el interés no reside nor- N D ,w ,Q Dw ,Q / MQ
malmente en obtener la dosis absorbida, Dg, en el propio kQQ0 = = [16]
N D ,w ,Q0 Dw ,Q0 / MQ0
volumen sensible como medio en sí mismo, sino más
bien como medio empleado para determinar la dosis,

u otra magnitud relacionada con ella, en otro medio La calidad de referencia Q0 más comúnmente usada para
diferente en el que no es posible realizar la medición. la calibración de las CI es la radiación gamma de 60Co, en
Por tanto, el problema central de la dosimetría es inter- cuyo caso el símbolo kQQ0 se simplifica como kQ.
pretar la lectura del dosímetro para obtener la magnitud Aplicando la teoría de Bragg-Gray (ecuación 11) en la
deseada. El proceso de interpretación se denomina cali ecuación 16, se puede calcular teóricamente el factor de
bración, y por él se obtiene un coeficiente de calibración, corrección de calidad del haz, kQQ0:
N, que multiplicado por la lectura del dosímetro, M, da
el valor de la magnitud deseada en un punto (punto de ( sw ,aire )Q (Waire )Q pQ
kQQ0 = [17]
referencia del dosímetro). ( sw ,aire )Q0 (Waire )0Q pQ0

La calibración de dosis absorbida en agua de un haz de
radiación clínico requiere seguir protocolos aprobados donde (sw,aire)Q es la razón de poderes de frenado agua-
de ámbito nacional o internacional, no sólo para ase- aire para la calidad Q o Q0, Waire es la energía media
gurar la exactitud dosimétrica en el tratamiento de los necesaria para crear un par de iones en aire seco y pQ es
PARTE 3
el factor de corrección por perturbación de la fluencia ● Haces de fotones: sw,aire para fotones monoenergéticos
mediante la cual se pasa de las condiciones ideales de un es prácticamente constante con la profundidad, a
detector de Bragg-Gray a las reales de una CI, de manera partir de la profundidad de equilibrio electrónico
que pQ = pcav pwall pdis pelecl. (fig. 10-15B).
Si se considera el valor de Waire constante para el rango de
energía con el que se trabaja en radioterapia, la ecua 5.2. Fotones de alta energía
ción 17 se puede aproximar como:
La determinación de la dosis absorbida en haces de foto-
( sw ,aire )Q pQ nes de energía de megavoltaje se obtiene de acuerdo a la
kQQ0 = [18] ecuación 15, pero hay que tener en cuenta las siguientes
( sw ,aire )Q0 pQ0
consideraciones.
Las razones de poderes de frenado agua-aire presentan MANIQUÍ
características diferentes, según se trate de: El medio en que se efectuarán las medidas será un mani-
● Haces de electrones: sw,aire presenta una fuerte depen- quí equivalente a agua, de dimensiones apropiadas a los
dencia de la energía y la profundidad, debido a la haces que se han de caracterizar (márgenes de 5 cm en
gran variación del espectro de energías en las distintas los cuatro lados del campo y 5 g/cm2 por debajo de la
profundidades en agua (fig. 10-15A). profundidad de medida4). Si la cámara no fuera sumergi-
ble, se usará una funda o camisa de plástico de densidad
conocida y un espesor no mayor de 1 mm.
CÁMARAS DE IONIZACIÓN
Se recomienda la utilización de CI cilíndricas con un
volumen aproximado de 0,6 cm3 y paredes de grafito. El
punto de referencia de la cámara se considera situado en el
eje de esta, en el centro de la cavidad, y deberá colocarse
a la profundidad recomendada de medida.
No deben emplearse cámaras plano-paralelas, ya que
el factor de corrección por la pared, pwall, no está muy
156
bien estudiado, aunque sí pueden utilizarse en medidas
relativas (PDD), pues al ser la distancia entre electrodos
alrededor de 2 mm la resolución es muy buena en el eje
perpendicular de la cámara. Sin embargo, tampoco son
adecuadas para la medida de perfiles de dosis absorbida,
porque el tamaño (1 cm de diámetro) sería demasiado
grande en la dirección del perfil.
CONDICIONES DE REFERENCIA
El cuadro 10-1 resume las condiciones de referencia
para la determinación de la dosis absorbida en haces de
fotones. Se emplea un campo de 10 cm × 10 cm, y la
profundidad de medida, zref, será de 5 cm o 10 cm, en
función de la energía del haz.
Aunque el punto efectivo de una cámara cilíndrica no
coincide con el centro de la cavidad, sino que se sitúa
más cerca del foco de radiación (desplazado 0,6 veces
el radio de la cámara), en los protocolos basados en
patrones de dosis absorbida en agua se acuerda que la
cámara se calibre situando el punto medio de la cavi-
dad a la profundidad de referencia, dando el coeficiente
de calibración en estas condiciones, y por lo tanto, así
deberá colocarla el usuario cuando la utilice para deter-
minar la dosis absorbida en agua; con lo cual, no se hará
corrección por punto efectivo ni por desplazamiento.
FIGURA 10-15
Representación esquemática de la variación con la profundidad de las razones 4
En el protocolo TRS-398, las profundidades se expresan en g/cm2; de
de poderes de frenado sw,aire para haces de electrones (A) y fotones (B). esta forma se indica que son profundidades equivalentes a agua.
CAPÍTULO 10
de 10 cm × 10 cm. Aunque la definición se realiza en

Cuadro 10-1 RESUMEN DE LAS términos de dosis absorbida, se acepta el cociente de la
CONDICIONES DE REFERENCIA PARA ionización a 10 cm y 20 cm de profundidad, ya que la
LA DETERMINACIÓN DE LA DOSIS variación de la razón de poderes de frenado agua-aire
ABSORBIDA EN HACES DE FOTONES con la profundidad es prácticamente despreciable a partir
de la profundidad del máximo. El TPR20,10 también puede
Tipo de cámara y maniquí calcularse a partir del cociente del porcentaje de dosis
Cilíndrica en agua
en profundidad PDD20,10, medido a una distancia foco-
Profundidad de medida (zref) superficie de 100 cm.
Si 60Co → 5 g/cm2 (10 g/cm2)
Puesto que la calidad del haz del usuario, Q, suele dife-
Si TPR20,10 <0,7 → 10 g/cm2 (5 g/cm2) rir de la empleada para la calibración, Q0, es necesario
Si TPR20,10 >0,7 → 10 g/cm2 aplicar el factor kQQ0. Lo ideal sería que el laboratorio de
calibración suministrara con el coeficiente de calibra-
Punto de referencia de la cámara
En el eje central y en el centro de la cavidad
ción, ND,w,Q0, un conjunto de factores, kQQ0, que cubriera
el rango de energías del usuario. Sin embargo, lo más
Posición del punto de referencia habitual es emplear valores calculados de kQQ0, que se
A la profundidad de medida zref encuentran tabulados en el TRS-398 para un conjunto
DFS o DFC* de cámaras cilíndricas y un rango de TPR20,10 entre 0,5
En 60Co a 80 cm; resto de fotones a 100 cm y 0,84.
Tamaño de campo
10 cm × 10 cm 5.3. Electrones de alta energía
Corrección por presión, temperatura, saturación, La determinación de la dosis absorbida en haces de
polaridad y fugas electrones de energía de megavoltaje se obtiene según
Sí la ecuación 15, pero hay que tener en cuenta algunos
aspectos que se comentan a continuación.
* La distancia se medirá del foco a la superficie o del foco al plano
de la cámara, dependiendo del modo de trabajo del usuario DFS
o DFE (en el isocentro), o de las especificaciones del sistema de
MANIQUÍES
planificación de tratamientos. Se recomienda usar preferentemente agua, cuyas dimen-
DFC: distancia desde el foco al plano de referencia de la cámara; siones, al igual que en fotones, han de exceder en 5 cm 157
DFS: distancia desde el foco a la superficie del maniquí.
las dimensiones del campo mayor que se ha de medir.
Si se utiliza un maniquí de láminas de plástico, autoriza-
do para las energías más bajas, el espesor de las láminas
debe corregirse por la densidad del plástico:
ÍNDICE DE CALIDAD
Debe determinarse la energía de un haz de fotones Espesor(g / cm 2 ) = espesor (cm) ⋅ ρ(g / cm3 )
[19]
debido a la dependencia energética de alguno de los
parámetros (razones de poderes de frenado y factores siendo ρ la densidad del plástico.
de perturbación) necesaria para la determinación de la
dosis absorbida. CÁMARA DE IONIZACIÓN
Deben emplearse cámaras plano-paralelas cuyo punto
Los haces de fotones producidos por un acelerador efectivo, situado en el centro de la pared interna de la
lineal de electrones no son monoenergéticos, sino que ventana, se coloca a la profundidad de referencia. Para
se caracterizan por un amplio espectro que depende de
haces de electrones de alta energía (superior a 10 MeV)

la energía de los electrones incidentes en el blanco, del pueden usarse cámaras cilíndricas, en cuyo caso el punto
espesor y del número atómico de dicho blanco, del filtro efectivo se encuentra a 0,5 veces el radio de la cámara,
aplanador y del sistema de colimación y monitorización. r, hacia la superficie, y por tanto el centro de la cámara
La calidad del haz de fotones se relaciona directamente tiene que colocarse 0,5·r más profundo en el maniquí.
con la distribución espectral de energía, algo muy com-
plejo de determinar. Por esta razón, en radioterapia, ÍNDICE DE CALIDAD
es más útil expresarla en términos del poder de pene- El método más práctico y sencillo para la caracterización
tración en agua. El TRS-398 recomienda como índice de un haz de electrones se basa en la medida de los
de calidad la razón tejido-maniquí a las profundidades de alcances o recorridos de los electrones en un medio
20 cm y 10 cm, TPR20,10, definido como el cociente de equivalente a agua. Por tanto, el TRS-398 define como
dosis absorbida a las profundidades de 20 cm y 10 cm, índice de calidad de un haz de electrones la profun
medida en un maniquí de agua, a una distancia entre el didad para la que se tiene el 50% de la dosis absor-
foco del haz y el plano de referencia de la cámara (DFC) bida máxima, R50 (g/cm2), medido a DFS de 100 cm y
de 100 cm y con un tamaño de campo en este plano para un tamaño de campo en superficie mayor o igual
PARTE 3
que 20 cm × 20 cm, para altas energías, o igual o ma sin embargo, para altas energía zref es mayor que la pro-
yor que 10 cm × 10 cm para energías más bajas. fundidad del máximo. Si las medidas se realizan en plás-
tico, debe emplearse un factor de escala, cpl, para calcular
Este índice de calidad puede determinarse a partir de la
la profundidad de agua equivalente a la de medida en
carga o ionización obtenida por la cámara a la profundi-
plástico, de forma que:
dad en agua del 50% de la ionización máxima, R50,ion. El
R50,ion se ha de convertir a R50 de dosis absorbida, y para z pl (g / cm 2 ) = z(cm) ⋅ ρ(g / cm3 )
ello se utilizan las expresiones:
z w (g / cm 2 ) = z pl (g / cm 2 ) ⋅ cpl
[22]
Si R 50,ion ≤ 10 g/cm 2 → R 50 = 1,029R 50,ion − 0,06(g/cm 2 )
Si R 50,ion >10 g/cm → R 50 = 1,059R 50,ion − 0,37(g/cm )
2 2
Elección de kQQ0
La elección del factor kQQ0 puede obtenerse de dos mane-
[20] ras:
El índice de calidad interviene en la definición de las ● Valores tabulados para distintas calidades de R 50 y
condiciones de referencia y en la determinación de la para un conjunto de CI plano-paralelas y cilíndricas,
elección del factor kQQ0: cuando la calidad de calibración Q 0 corresponde
Condiciones de referencia a 60Co.
● Calibración interna o cruzada, en la cual la cámara
En el cuadro 10-2 se detallan las condiciones de referen- plano-paralela del usuario se compara con una cáma-
cia para determinar la dosis absorbida en agua en haces ra de ionización, de la que se dispone de un coeficien-
de electrones. La profundidad de referencia de medida, te de calibración establecido por un laboratorio de
zref, es variable y dependiente del índice de calidad R50, calibración, en el haz de electrones de mayor energía
de manera que: disponible por el usuario.
z ref = 0,6R 50 − 0,1(g / cm 2 )
[21]
5.4. Laboratorios de calibración. Patrones
Para bajas energías (R50 <4 g/cm2), zref difiere muy poco primarios
de la profundidad del máximo de dosis absorbida (R100);
El Sistema Internacional de Medida para la metrología de
las radiaciones proporciona la estructura necesaria para
158 Cuadro 10-2 RESUMEN la concordancia en la dosimetría de las radiaciones, dise-
minando entre los usuarios instrumentos de radiación
DE LAS CONDICIONES DE REFERENCIA calibrados que son trazables a patrones primarios5. La
PARA LA DETERMINACIÓN DE LA DOSIS Oficina Internacional de Pesas y Medidas (BIPM, Bureau
ABSORBIDA EN HACES DE ELECTRONES International des Poids et Mesures) se constituye como el
Tipo de cámara centro internacional para la metrología con el objetivo
R50 ≥4 g/cm2 → plano-paralela o cilíndrica de garantizar la uniformidad en lo concerniente a esta.
Los laboratorios de calibración primarios (LCPD) han
R50 <4 g/cm2 → plano-paralela
desarrollado patrones primarios para la medida de las
Maniquí radiaciones que se comparan con los de la BIPM. Sin
R50 ≥4 g/cm2 → agua embargo, sólo hay una veintena de países con LCPD y
R50 <4 g/cm2 → agua o plástico no pueden calibrar el gran número de dosímetros que
se usan en todo el mundo.
Profundidad de medida (zref)
zref = 0,6 R50 − 0,1 (zref y R50 en g/cm2) Los laboratorios nacionales que mantienen patrones
primarios calibran los patrones secundarios6 de los labo-
Punto de referencia de la cámara
Plano-paralela: en el centro de la cara interna de la
ratorios de calibración secundarios (LCSD), que a su vez
ventana calibran los instrumentos de los usuarios (hospitales).
Por tanto, el papel de los LSCD es servir de enlace entre
Cilíndrica: en el eje central y en el centro de la cavidad los LPCD y los usuarios de radiaciones ionizantes, permi-
Posición del punto de referencia tiendo la transferencia de las calibraciones de los dosíme-
Plano-paralela: a la profundidad de medida zref tros desde el patrón primario hasta los instrumentos del
Cilíndrica: 0,5 r por debajo de zref
usuario. Esto supone un procedimiento de calibración
escalonado, cuya consecuencia es que puede decirse que
DFS las medidas son trazables a los patrones primarios. Para
100 cm
Tamaño de campo en la superficie 5
Instrumento de la más alta calidad metrológica que permite la deter-
≥10 cm × 10 cm minación de la unidad de una magnitud desde su definición, y cuya
exactitud ha sido verificada por comparación con los patrones de
DFS: distancia desde el foco a la superficie del maniquí. otras instituciones del mismo nivel.
6
Instrumento calibrado por comparación con un patrón primario.
CAPÍTULO 10
haces de radiación gamma de 60Co, la mayoría de los la dosis absorbida sin la necesidad de ser calibrados en
LCSD pueden proporcionar a los usuarios factores de un campo de radiación conocido.
calibración en términos de dosis absorbida en agua sin
mucho esfuerzo experimental, puesto que todos cuentan
con este tipo de haces. Sin embargo, no les es posible, en 6. RESUMEN
general, suministrar factores de calibración determinados
experimentalmente para haces de fotones y electrones ● La propagación de un haz de radiación en aire o vacío
de alta energía. está gobernada por la ley del inverso del cuadrado de
la distancia.
En España, el Laboratorio de Metrología de Radiacio- ● La variación de la dosis absorbida con la profundidad
nes Ionizantes, ubicado en el Centro de Investigaciones en un medio absorbente, a lo largo del eje central del
Energéticas, Medioambientales y Tecnológicas (CIEMAT), haz se caracteriza por el porcentaje de dosis en pro-
es el encargado de establecer, mantener y diseminar el fundidad (PDD), para una geometría distancia fuen-
patrón nacional7 de dosis absorbida, así como de asegu- te-superficie (DFS), y mediante el tissue-phantom ratio
rar la trazabilidad internacional de dicho patrón respecto (TPR) para geometrías distancia fuente-eje (DFE).
a la BIPM. ● El TPR20,10 representa el indicador de calidad de un haz
Actualmente, los procedimientos empleados en los de fotones, mientras que para un haz de electrones se
LPCD para determinar dosis absorbida en agua, esto es, emplea el R50 (cm), profundidad a la que se tiene el
los patrones primarios establecidos en haces de radia- 50% de la dosis absorbida en el máximo, y se obtiene
ción gamma de 60Co, o en haces de fotones y electrones a partir del PDD.
producidos por aceleradores, se basan en uno de los ● Las distribuciones de dosis fuera del eje del haz se
siguientes métodos: caracterizan mediante perfiles, a partir de los cuales
puede definirse el tamaño del campo de radiación
● Cámara de ionización: consiste en una cámara de ca y la penumbra. Los parámetros que cuantifican la
vidad de grafito cuyo volumen se conoce con una exac uniformidad del perfil son la simetría y el índice de
titud suficientemente buena, diseñada para cumplir, homogeneidad o planitud.
hasta donde sea posible, los requisitos de un detec ● La teoría de Bragg-Gray permite calcular la dosis absor-
tor de Bragg-Gray. La cámara se coloca en un mani bida en un medio (habitualmente agua) a partir de
quí de agua y la dosis absorbida en agua, en el la carga producida en un gas de una cavidad que se
punto de referencia, se obtiene a partir de la energía encuentra inmersa en dicho medio. Para ello, debe
específica media impartida al aire de la cavidad. 159
existir equilibrio electrónico de partículas cargadas
● Calorímetro de grafito: desarrollado por Domen y Lam- (CPE) a la profundidad a la cual se realiza la medida
perti, se utiliza con ligeras variaciones en varios LCPD (las energías, el número y las direcciones de las partícu-
para determinar la dosis en grafito, en un maniquí de las son constantes a través del volumen de la cavidad).
grafito. La conversión a dosis absorbida en agua, en el ● En el cálculo de dosis absorbida, según la teoría de
punto de referencia en un maniquí de agua, se realiza Bragg-Gray, deben introducirse factores de perturba-
aplicando factores de conversión. ción, que tienen en cuenta que los detectores emplea-
● Calorímetro de agua: permite la determinación directa dos para la medida no son puntuales, y además están
de la dosis absorbida en agua en un maniquí de agua. constituidos por otros elementos cuya densidad no es
El sistema sellado de agua consiste en un pequeño equivalente al medio (perturbación producida por la
recipiente de cristal que contiene agua de alta pureza cavidad, por la pared, por el electrodo central o por
y un termistor para medir la temperatura. Se basa desplazamiento del medio).
en el principio por el cual la energía absorbida en el ● El sistema de dosimetría más habitual es el conjunto
medio procedente de la radiación ionizante se trans- electrómetro-cámara de ionización. Las cámaras de
forma en calor, con el correspondiente aumento de ionización pueden ser cilíndricas tipo Farmer o plano-
la temperatura del medio absorbente. paralelas. Las lecturas realizadas con estas cámaras
● Dosimetría química, patrón de Fricke: se basa en el cam- tienen que ser corregidas por magnitudes de influen-
bio químico producido en una solución de sulfato cia, como fugas, efecto tallo, presión y temperatura,
ferroso al absorber la energía procedente de la radia- polaridad y recombinación de iones.
ción ionizante. Cuando la solución es irradiada, los ● Para la determinación de la dosis absorbida en agua
iones ferrosos, Fe2+, son oxidados por la radiación a una profundidad de referencia para una calidad
a iones férricos, Fe3+. La concentración de iones férri- Q, Dw,Q, se emplea el protocolo TRS-398 de la IAEA,
cos, determinada por espectrofotometría, cambia la según el cual Dw,Q = MQ ND,w,Q0 kQQ0 (MQ: carga eléctri-
absorbancia de la solución.
ca corregida por las magnitudes de influencia; ND,w,Q0:
Estos métodos son ejemplos de dosímetros absolutos, es coeficiente de calibración de la CI (Gy/nC); kQQ0: fac-
decir, dosímetros a partir de los cuales puede determinarse tor que corrige por la diferencia entre la calidad de
7
Patrón reconocido por una decisión oficial nacional como base para
referencia del haz Q0 y la calidad real del usuario Q).
fijar en un país el valor de todos los demás patrones de una mag- ● En España, el Laboratorio de Metrología de Radiacio-
nitud dada. nes Ionizantes, ubicado en el CIEMAT, es el encargado
PARTE 3
de calibrar los dosímetros del usuario de acuerdo a un Chen J, Chuang CF, Morin O, Aubin M, Pouliot J. Calibration of an
patrón nacional de dosis absorbida, que se encuentra amorphous-silicon flat panel portal imager for exit-beam dosi-
metry. Med Phys. 2006;33:584-94.
trazado al patrón primario de la Oficina Internacional Fernández-Varea JM, Brosed A, González Lestón AM, Gracia Ezpeleta
de Pesas y Medidas (BIPM) consistente en una CI de A. Fundamentos de física médica. Vol. 1: Medida de la radiación.
cavidad de grafito en un haz de radiación de 60Co. Madrid: ADI; 2011.
Otros laboratorios de calibración primarios utilizan Khan FM. The physics of radiation therapy. 4th ed. Baltimore: Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2010.
como patrones primarios calorímetro de grafito, calo- Lizuain Arroyo MC, Hernández Vitoria A, Picón Olmos C. Fundamen-
rímetro de agua o dosimetría química o de Fricke. tos de física médica. Vol. 3: Radioterapia externa I. Bases físicas,
equipos, determinación de la dosis absorbida y programa de
Bibliografía garantía de calidad. Madrid: ADI; 2012.
Podgorsak EB, Andreo P, Evans MDC, Hendry JH, Horton JL, Izewska
Andreo P, Burns DT, Hohlfeld K, Huq MS, Kanai T, Laitano F, et al. J, et al. Radiation oncology physics: a handbook for teachers and
Absorbed dose determination in external beam radiotherapy: an students. Vienna: IAEA; 2005. Disponible en: http://www-pub.
internacional code of practice for dosimetry based on standards iaea.org/mtcd/publications/pdf/pub1196_web.pdf
of absorbed dose to water. IAEA Technical Report Series n° 398. Warketin B, Steciw S, Rathee S, Fallone BG. Dosimetric IMRT verifica-
Vienna: International Atomic Energy Agency; 2000. tion with a flat-panel EPID. Med Phys. 2003;30:3143-55.
160
CAPÍTULO 11
Radiobiología
ÍNDICE
1. Introducción 161 7. Tejidos sanos 168
2. Etapas de la acción biológica 7.1. Clasificación 168
de la radiación 161 7.2. Dosis de tolerancia. Respuestas precoces
2.1. Etapa física 161 y tardías 169
2.2. Etapa química 162 8. El fraccionamiento en radioterapia: modelo
2.3. Etapa biológica 162 de isoefecto 169
3. Efectos de la radiación sobre el ADN 162 8.1. Tipos de fraccionamiento 171
4. Efectos celulares de la radiación 163 9. El efecto de la tasa de dosis 172
4.1. Muerte celular y curvas de supervivencia 164 10. Relaciones dosis-respuesta 173
5 Modificación de la sensibilidad celular 166 10.1. Ventana terapéutica 173
5.1. Tipo de radiación 166 11. Resumen 174
5.2. El oxígeno 167 Bibliografía 175
6. Crecimiento tumoral 167
6.1. Modelos teóricos de crecimiento 161
tumoral 167
de 1 Gy produce unas 105 ionizaciones en un volumen

1. INTRODUCCIÓN celular típico de 10 mm de diámetro.
La radiobiología estudia los fenómenos que se producen En general, y en lo relativo al depósito de energía en el
en los seres vivos tras la absorción de energía procedente medio irradiado, un electrón con una energía de 1 MeV
de la radiación ionizante. Su conocimiento proporciona penetra pocos milímetros en los tejidos. Al principio
las bases conceptuales para los criterios de elección de de su trayectoria se mueve muy rápido, de manera
dosis y de esquemas terapéuticos basándose en las res- que deposita poca cantidad de energía, dando lugar a
puestas de los tejidos tumoral y sano. ionizaciones que pueden estar separadas una distancia
promedio de 0,1 mm. Se dice entonces que la radiación
2. ETAPAS DE LA ACCIÓN BIOLÓGICA presenta baja transferencia lineal de energía (LET, linear
DE LA RADIACIÓN energy transfer; energía cedida por unidad de longitud
de la trayectoria seguida por la radiación). Conforme el
El estudio de la acción biológica de la radiación puede electrón va perdiendo velocidad interacciona con mayor
estructurarse en tres etapas que ocurren secuencialmente probabilidad con los electrones orbitales de los átomos
tras la interacción de la radiación con la materia, pero que forman el medio. Su trayectoria se hace más tortuosa
cuya duración temporal transcurre en distinta escala y aumenta la densidad de ionizaciones. La caracterís-
temporal. tica microdosimétrica más importante es la formación
de racimos de ionizaciones, de tamaño del orden de
2.1. Etapa física (10−18-10−12 segundo) nanómetros, que aparecen al final de su trayectoria. Es
importante destacar que los efectos lesivos de los distintos
Como consecuencia de la interacción de las partículas
cargadas y los átomos que componen un tejido se pro-
ducen ionizaciones y excitaciones. Una dosis absorbida Un radical libre contiene un electrón desapareado en su órbita externa.
1

PARTE 3
tipos de radiación varían de manera considerable en 2.3. Etapa biológica

función de la densidad de las ionizaciones producidas. (segundos, horas o días)
Posteriormente a la etapa química, sucede la etapa bio-
2.2. Etapa química (10−12-1 segundo) lógica, en la cual tienen lugar reacciones enzimáticas que
Los átomos y las moléculas afectados por la radiación actúan sobre el daño químico residual, de tal modo
reaccionan químicamente entre sí y con otros compo- que la mayoría de las lesiones radioinducidas son repa-
nentes celulares. Los enlaces químicos rotos por efecto radas con éxito (incluidas las del ADN). En otras circuns-
de la radiación conllevan la aparición de radicales libres1 tancias, suceden lesiones complejas que no pueden ser
que son altamente reactivos. reparadas, y esto puede conducir a la muerte celular. Los
cambios biológicos resultantes de la irradiación celular se
Puesto que las células están formadas en un 80% por manifiestan sólo cuando ha transcurrido cierto periodo
agua, los radicales libres que aparecerán serán los resul- de tiempo, denominado tiempo de latencia, que depende
tantes de la radiólisis del agua. La radiólisis del agua es del efecto que se intente observar y de la dosis absorbida.
un fenómeno complejo que se inicia tras la ionización Este periodo de latencia puede variar desde unas semanas
de la molécula de agua, pudiendo darse dos posibili- o meses, para los efectos agudos, hasta varios años des-
dades (hay más, como es la disociación electrolítica en pués de la exposición para las reacciones tardías (fibrosis
dos iones y dos electrones apareados poco reactivos), y telangiectasia de la piel, daño de la médula espinal) o
expresadas más abajo. Una, donde la molécula de agua la carcinogénesis (tumores radioinducidos).
irradiada da lugar un electrón y un ion H2O+, que a su vez
da lugar a radicales neutros HO• muy reactivos y iones H+,
y otra donde se producen de manera más directa los ra 3. EFECTOS DE LA RADIACIÓN
dicales HO• y H•: SOBRE EL ADN
→ H2O+ + e ac
H2O Irradiación Los radicales libres producidos por la interacción de
H2O+ → HO• + H+ la radiación con las moléculas de agua reaccionan con
diversas macromoléculas celulares. La mayoría de estas
H2O Irradiación
→ H2O* → HO• + H•
reacciones no son importantes para la supervivencia; son
los daños provocados en la molécula de ADN, ubicada
En el primer caso, la molécula de agua ionizada, H2O+,
en el núcleo de la célula, la principal causa de los efectos
es altamente inestable (vida media 10 −10 s) y se des-
162 radiobiológicos.
compone rápidamente para formar un ion hidrógeno
(H+) y un radical hidroxilo (HO•) que contiene un elec- La irradiación del ADN puede dar lugar a varios tipos de
trón desapareado y es altamente reactivo. El electrón lesiones radioinducidas en función de la componente
arrancado por la radiación se combina con moléculas dañada:
de agua fuertemente polarizadas, adquiriendo una ● Roturas de la cadena de ADN: pueden ser roturas simples
configuración especial que se denomina electrón acuoso
o dobles, en las que están implicadas las dos cadenas
(eac) o «disuelto». Estos electrones tienen la capacidad
de la doble hélice del ADN.
de disociar moléculas de agua próximas, en radicales ● Alteración de bases: las bases2 pueden ser en parte des-
HO• y H•.
truidas o modificadas químicamente por la radiación.
En el segundo caso, las moléculas de agua excitadas, ● Destrucción de azúcares y otras lesiones: la radiación pue-
H2O* cuyo comportamiento es mal conocido, teórica- de producir alteraciones de la desoxirribosa, cruces de
mente se pueden disociar en radicales HO• y H•, aunque eslabones en la espiral, uniones de dos partes de una
su probabilidad es reducida. cadena simple, uniones entre cadenas, etc.
Los radicales resultantes (HO•, H• y eac) son altamente No todas las lesiones son igualmente críticas para la
reactivos y pueden conducir a la reconstrucción de la célula, de forma que el único efecto que ha podido corre-
molécula de agua a través de reacciones posteriores, pero lacionarse con los efectos celulares (muerte y mutación)
lo más habitual es la formación de otras moléculas o son las roturas dobles de cadena.
radicales, como el peróxido de hidrógeno (H2O2), que es
La célula puede seguir manteniendo su capacidad repro-
un agente oxidante. La proporción y la distribución de
ductiva, a pesar de algunas de las lesiones producidas
las distintas especies dependerán del tipo de radiación,
por la radiación, que sin embargo pueden dar lugar
del tipo de célula y de las características ambientales
a una mutación (cambio local del código genético) o a
(p. ej., presencia de oxígeno).
una aberración cromosómica (cambios o desaparicio-
Se habla de acción indirecta de la radiación cuando la nes, o ambos, en los cromosomas). Los distintos tipos
lesión de las moléculas vitales (ADN, ácido desoxi- de lesiones pueden ser efectivamente reparados por la
rribonucleico) se produce a través de radicales libres
producidos por la ionización del agua, frente a una acción 2
Las bases son los «escalones» que constituyen la estructura helicoidal
directa, en la cual la lesión se produce por la ionización del ADN, en forma de escalera de caracol. Son cuatro bases nitro-
de las propias moléculas. genadas: adenina, guanina, citosina y timina.
CAPÍTULO 11
Radiobiología
FIGURA 11-1
Esquema de la secuencia de procesos que tienen lugar tras
la liberación de radicales libres y el daño inicial que provocan
sobre el ADN. (Modificada de Ciudad Platero J, Guirado
Llorente D, Sánchez-Reyes Fernández A, Sanjuanbenito Ruiz
de Alda W, Velásquez Miranda S. Radiobiología clínica, 1ª ed.
Madrid: Impresur Artes Gráficas; 2003.)
célula o puede darse una reparación errónea. Si no son ● Fase G2: se preparan los mecanismos necesarios para
reparados de manera apropiada, el resultado para la llevar a cabo la fragmentación celular que se desarro-
célula puede ser de dos tipos: llará en el siguiente paso, la fase de mitosis (M).
● Fase M de mitosis y citocinesis: se produce la división de
● La célula muere: los errores en la reparación son
la célula en dos células hijas, cada una con su corres-
incompatibles con la funcionalidad celular y pro-
pondiente copia de ADN. Tras esta fase, vuelven a
ducen la muerte, por ejemplo, mediante apoptosis
la fase G0 para desarrollar su actividad fisiológica
(muerte por autodestrucción programada mediante
concreta. Las células en G0 pueden volver a entrar en
fragmentación y fagocitosis). La muerte de las células
división estimuladas por agentes externos.
no tendrá consecuencias graves para el organismo,
salvo que su número sea muy grande. Las células en G0, G1, S y G2 se encuentran en interfase.
● La reparación errónea es compatible con la funcio- 163
El proceso de replicación es controlado por un grupo
nalidad de la célula: los errores son heredados por la
de proteínas que tienen por finalidad supervisar el ciclo
descendencia, dando origen a una nueva familia de
celular, de manera que ninguna célula entra en una nue-
células mutadas. Si la célula transformada es somática
va fase hasta no haberse superado unas comprobaciones
puede causar una enfermedad maligna, y si es germi
previas denominadas puntos de control. Estos puntos de
nal dará lugar a efectos hereditarios.
control responden al daño con la parada del ciclo celular
En la figura 11-1 se esquematiza la secuencia de procesos para que la célula disponga de tiempo para la reparación,
que siguen a la inducción inicial del daño producido por es decir, se produce un retraso (retraso mitótico) cuya
los radicales libres al ADN, y que pueden conducir a la duración dependerá de la fase del ciclo en que la célula
muerte celular o a mutaciones.
4. EFECTOS CELULARES

DE LA RADIACIÓN
La radiosensibilidad de la célula varía en función de la
etapa del ciclo celular en la que se lleve a cabo la irra-

diación. El ciclo vital de la célula pasa por cuatro etapas
perfectamente diferenciadas (fig. 11-2), con dos estados
diferenciados interfase y fase M.
● Fase G1: en esta fase crece el material celular (síntesis
de proteínas y ARN) y es metabólicamente muy acti-
va. En este estado la célula avanza o se prepara para
la división en un proceso que está constituido por las
otras tres fases del ciclo.
● Fase S o de síntesis: durante este periodo se sintetiza
una copia del ADN, de modo que al final de este FIGURA 11-2
periodo la célula, todavía no dividida, cuenta con dos Ciclo celular. Las células son más radiosensibles cuando se encuentran
copias de su ADN. Una vez completada la replicación en la fase de mitosis (M) y más radiorresistentes en las fases de síntesis (S)
del ADN entra en la siguiente etapa. y G0; las fases G1 y G2 tienen una radiosensibilidad intermedia.
PARTE 3
ha sido irradiada. En general, el momento más sensible resto con diferentes dosis; se cultivan durante varios días
a la radiación es el comprendido desde la parte final de y se procede a contar las colonias formadas (se entiende
G2 hasta el final de la mitosis, aunque esto depende de la por colonia aquella población de células integrada por
estirpe celular, mientras que las fases más radiorresis- un mínimo de 50 elementos formados a partir de una
tentes son S, G1 y G0. sola célula). Si se define la eficacia de la siembra como el
número de colonias formadas dividido por el número de
Como resultado de la irradiación, la respuesta de la
células sembradas, la supervivencia para una dosis D se
célula puede ser: 1) la muerte diferida, que supone que
obtiene dividiendo la eficacia de la siembra de la muestra
las células sólo efectúan unos pocos ciclos antes de
irradiada por la eficacia de la siembra de control, esto es:
morir; 2) célula viable, pero modificada en su genoma,
cuya modificación puede manifestarse tras un periodo C(D) / M(d)
de latencia más o menos largo; y 3) muerte celular. En s= [2]
radioterapia, desde un punto de vista teórico, un tumor C0 / M0
se considera controlado cuando todas sus células han donde C(D) y C0 son el número de colonias formadas
perdido la capacidad proliferativa de manera indefi- tras la dosis D y para el control, respectivamente, M(D) es
nida y, por tanto, la capacidad de invasión local y de el número de células sembradas en la muestra irradiada
metástasis a distancia. Es decir, con la terapia se persigue con una dosis D y M0 es el número de células sembradas
producir en las células tumorales la muerte diferida o la en la muestra de control.
muerte celular. A continuación se describe cómo puede
cuantificarse esta muerte celular. Para una población de células en la cual la muerte por
radiación supere a la proliferación, las curvas de super-
vivencia serán monótonas decrecientes.
4.1. Muerte celular
y curvas de supervivencia A continuación, se describen distintos modelos teóricos
para las curvas de supervivencia, basados en lo que se
La muerte celular se cuantifica mediante una curva de denomina la teoría del blanco (o target). Tales modelos
supervivencia, que consiste en la representación gráfica parten de la idea de que puede haber regiones específicas
de la fracción de células supervivientes en función de en el ADN (blancos) que son de vital importancia para
la dosis administrada. La fracción de supervivencia, s, mantener la capacidad reproductiva de la célula, de modo
viene dada por: que la supervivencia celular tras la irradiación depende
164 N (D) del número de blancos que hayan sido inactivados.
s= [1]
N0 MODELO EXPONENCIAL
donde N(D) es el número de células supervivientes tras La célula muere cuando en ella se produce la inactivación
la dosis D y N0 es el número de células inicial. de un solo blanco que la lleva a la muerte. Puesto que
estos eventos «mortales» de inactivación se distribuyen
La representación de las curvas de supervivencia se realiza aleatoriamente según una distribución de Poisson3, la
en escala logarítmica en el eje de ordenadas, para s, frente probabilidad de supervivencia vendrá determinada por
a la dosis en escala lineal en el eje de abscisas (fig. 11-3). la probabilidad del evento nulo, es decir, la probabilidad
La curva de supervivencia de una población celular se de que no se produzca la inactivación del blanco. Si el
obtiene a partir de un ensayo clonogénico in vitro, el cual número medio de eventos producido en cada célula es N,
consiste en la siembra de un número determinado de la probabilidad de evento nulo es P(N, 0) = e−N. Como el
células; se conserva una muestra de control y se irradia el número medio de eventos por célula será proporcional
a la dosis, P(N, 0) puede expresarse como P(0) = e−D/D0,
donde D0 es la dosis necesaria para producir tantos even-
tos mortales como células (un evento mortal por célula
en término medio), o la dosis necesaria para reducir la
supervivencia a un 37%. La curva de supervivencia para
este tipo de modelo es una línea recta (fig. 11-4A).
MODELO MULTIBLANCO
La célula dispone de n elementos vitales, de forma que
la muerte se produce cuando la radiación inactiva todos
los blancos.
3
Distribución de probabilidad, f, que expresa, a partir de una frecuencia
de ocurrencia media, la probabilidad de que ocurra un número
FIGURA 11-3 determinado de eventos durante cierto periodo de tiempo.
Curva de supervivencia celular determinada a partir de un ensayo f (k, l) = e−l · lk / l! , donde k es el número de ocurrencias del
clonogénico (se muestra un esquema de cómo disminuye el número evento y l es un parámetro positivo que representa el número de
de colonias a medida que aumenta la dosis). veces que se espera que ocurra el fenómeno durante el intervalo.
CAPÍTULO 11
Radiobiología
FIGURA 11-4
Curvas de supervivencia celular para distintos modelos: A) exponencial; B) multiblanco; C) mixto; D) lineal-cuadrático: a (pendiente inicial de la curva)
representa la componente irreparable del daño celular, mientras que b (curvatura de la curva) es la componente reparable.
165
Siguiendo el mismo razonamiento que en el modelo  −D − D⋅( 1 D − 1 D )  
n
anterior, la probabilidad de evento nulo en el i-ésimo P(1) = e1 −  1 − e

D1 0 1
  [3]
blanco será Pi (0) = e−D/D0, y por tanto la probabilidad 
  

de blanco inactivado será Pi (1) = 1 − e−D/D0. Puesto que
donde D 1 es la dosis necesaria en la región de baja
la célula dispone de n blancos vitales, la probabilidad
dosis para reducir la supervivencia de 1 a 0,37. Deter-
de que todos ellos estén inactivados será Pn (1) = Πi
mina la pendiente inicial de la curva de supervivencia
P i(1) = (1 − e −D/D0) n, con lo cual la probabilidad de
(fig. 11-4C).
que no todos los blancos estén inactivados, esto es,
la probabilidad de supervivencia de la célula, será Pn
(1) = 1 − (1 − e−D/D0)n. MODELO LINEAL-CUADRÁTICO (LQ)
El modelo mixto tampoco consigue describir por com-
La curva de supervivencia muestra un hombro (una zona pleto la forma cóncava de las curvas de supervivencia
plana) en la región de bajas dosis (fig. 11-4B). determinadas experimentalmente. Para obtener una
forma más adecuada de la curva, se añade al término
MODELO MIXTO
lineal en la exponencial (que como ya hemos visto
El modelo multiblanco describe una curva de supervi- determina la probabilidad de producir daño letal por
vencia en la cual la pendiente inicial es nula, es decir, impacto único) un término cuadrático que determina
que en la región de baja dosis, a medida que esta aumen- la probabilidad de producir daño letal por acumulación
ta, no se produce la muerte celular. Puesto que esto es de impactos subletales, de manera que la fracción de
contrario a las evidencias experimentales, se introduce supervivencia, s, viene dada por:
el modelo mixto. En este modelo existen dos vías de
muerte celular: la inactivación conjunta de n blancos 2
s = e −α D − β D
secundarios o la inactivación de un blanco principal. La
− ln s = α D + β D 2
[4]
probabilidad de supervivencia es ahora producto de dos
componentes: la probabilidad de sobrevivir a la inacti- Los parámetros a y b son constantes características de la
vación del blanco principal (modelo de blanco único) y población celular estudiada, y determinan la forma de
la probabilidad de sobrevivir a la inactivación de todos la curva (fig. 11-4D), representando a la componente irre-
los blancos secundarios (corregida por la probabilidad parable del daño celular (pendiente inicial de la curva de
de impactar sobre un blanco único): supervivencia) y b la componente reparable (determina
PARTE 3
la curvatura de la curva de supervivencia). Su cociente 5. MODIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

a/b es la dosis (en Gy) para la cual la contribución de
ambas componentes se iguala.
CELULAR
Las condiciones en que puede aplicarse este modelo son: 5.1. Tipo de radiación
● La dosis se administra en un tiempo mucho menor Para igual valor de dosis administrada, la toxicidad celular
que el tiempo medio de reparación del daño subletal es distinta según el tipo de radiación empleada (rayos X,
(daño que puede ser reparado o producir la muerte de rayos gamma, partículas alfa, protones, neutrones, etc.).
la célula por acumulación tras una dosis de radiación Esto se debe a que cada tipo de radiación produce una
adicional). distribución espacio-temporal del depósito de energía di
● Durante la irradiación la repoblación celular es des- ferente, es decir, cada tipo de radiación presenta una LET
preciable. característica, de modo que las radiaciones con baja
● Si la dosis se administra en fracciones, el intervalo LET (rayos X) provocan una ligera ionización a lo largo
de tiempo entre dos irradiaciones consecutivas es de su recorrido, mientras que las radiaciones de alta LET
suficientemente largo como para que la reparación (iones acelerados, como protones o partículas alfa) gene-
de todo el daño subletal sea completa. ran una densa ionización. Cuando la LET aumenta, la
curva de supervivencia se hace más inclinada y más recta
La forma del modelo para una aplicación fraccionada (con menos hombro), lo que indica que la radiación de
de la dosis es: alta LET produce un mayor número de lesiones letales,
n n
 β n  o que es menos probable que el daño producido por la
ln s = α ∑ dk + β ∑ dk2 = D α + ∑ dk2  [5] radiación se repare correctamente (fig. 11-5A).
k =1 k =1  D k =1 
La magnitud que caracteriza la radiotoxicidad de un tipo
donde D es la dosis total impartida en n fracciones y dk de radiación es la eficacia biológica relativa (RBE, relative
es la dosis de la fracción k-ésima. biological effectiveness), que se define como el cociente
166
FIGURA 11-5
Variación de la curva de supervivencia en función del
tipo de radiación incidente (A) o de las condiciones de
oxigenación en que se encuentran las células (B). El factor
de potenciación de oxígeno (OER) para una supervivencia de
un 1% es 2,54.
CAPÍTULO 11
Radiobiología
de la dosis de una determinada radiación de referencia, los que procede, y que tiene capacidad de invasión local
habitualmente rayos X de 250 kVp, para producir un o de producir metástasis a distancia. Este crecimiento
determinado efecto biológico, entre la dosis de otro tipo se caracteriza por la desorganización de su estructura
de radiación para producir el mismo efecto biológico. tisular y el desarrollo anormal, y en general insuficiente,
La RBE es una función creciente con la LET que alcanza de vasos sanguíneos. Así, las células que componen un
un valor máximo en torno a los 100-200 keV/mm. Para tumor crecen en un ambiente precario en nutrientes
valores más altos aparece el fenómeno de sobremuerte y oxígeno.
(overkill), que se interpreta como una concentración
El tumor está formado por un conjunto de nódulos tumo-
innecesariamente alta de daño irreparable.
rales cuya forma dependerá de cómo se desarrolle el sis-
tema vascular en las diferentes regiones que lo integran.
5.2. El oxígeno El término nódulo tumoral constituye una subunidad
tumoral que presenta un cierto patrón morfológico en el
El oxígeno es un radiosensibilizador, es decir, el efec- que se distinguen los siguientes compartimentos:
to biológico de la radiación es mayor en su presencia
porque incrementa el efecto de los radicales libres libe- ● Una zona proliferativa: región con un aporte sufi-
rados como consecuencia de la radiólisis del agua, o su ciente de oxígeno y nutrientes, en el cual las células
reacción con radicales orgánicos disueltos da lugar a la están dentro del ciclo proliferativo y, por tanto, con-
formación de sustancias tóxicas que provocan nuevas tribuyen al crecimiento del tumor con nuevas células
lesiones que se suman a las producidas por la radiación tumorales.
en ausencia de oxígeno. La figura 11-5B muestra cómo las ● Una zona de hipoxia: región con déficit de nutrientes,
células irradiadas en presencia de aire son más sensibles con células en fase quiescente (células que pueden
que las irradiadas bajo condiciones de hipoxia. volver al ciclo) y células diferenciadas (estériles) que
no pueden dividirse.
El efecto del oxígeno se cuantifica mediante el factor de ● Estroma: tejido normal, como vasos sanguíneos y
potenciación del oxígeno (OER, oxygen enhancement ratio) fibroblastos.
como la proporción en la que se ha de aumentar la dosis ● Una zona de necrosis donde se acumulan desechos y
cuando esta se imparte en condiciones de hipoxia, para células muertas.
obtener un efecto radioquímico o biológico idéntico al
que se obtendría en condiciones de buena oxigenación: La cinética tumoral puede interpretarse como movi-
mientos de las células por estas zonas o compartimentos
Dosis para producir un efectoen hipoxia (modelo compartimental), por ejemplo el paso de la quies- 167
OER = [6]
Dosis para producir el mismo efectoen aire cencia a la proliferación (reclutamiento) como consecuen-
cia de un tratamiento; el abandono de células viables de
Para radiaciones de baja LET (rayos X y fotones) toma la masa tumoral, bien como células viables, lo que podría
valores entre 2,5 y 3, lo que significa que se requiere originar metástasis, o por muerte; o la pérdida celular al
incrementar la dosis en un factor de 2,5 a 3 para produ- producirse el fenómeno de diferenciación natural.
cir el mismo efecto que cuando se irradia en presencia
de oxígeno. Para radiaciones de alta LET (partículas 6.1. Modelos teóricos de crecimiento
alfa, protones) el efecto oxígeno es menos intenso, y
llega a ser despreciable para valores muy altos de LET
tumoral
(≥200 keV/m). Este comportamiento se debe a que las Los modelos de crecimiento tumoral son relaciones
radiaciones de alta LET provocan daño al ADN de mane- matemáticas que expresan la variación del tamaño del
ra directa, por la fuerte concentración espacio-temporal tumor con el tiempo. Dicho crecimiento será la resultan-
de ionizaciones, sin mediar reacciones químicas que te de dos procesos opuestos: la duplicación y la pérdida
puedan ser modificadas en presencia de oxígeno. celular.
En general son radiosensibilizantes todas aquellas sus- CRECIMIENTO EXPONENCIAL

tancias que poseen un alto potencial oxidante, de mane-
ra que hacen a las células más sensibles a los efectos Si se asume que el tiempo de división celular es cons-
de la radiación. Por el contrario, las sustancias radio- tante, que todas las células son activas y que el tumor no
protectoras son aquellas que al estar presentes durante sufre pérdida celular, entonces el número de clonógenos
la irradiación disminuyen sus efectos debido a que se (células madre neoplásicas) seguirá una exponencial
recombinan con los radicales libres, por lo que tienen caracterizada por un tiempo de duplicación TD, o tiempo
una acción preventiva. Sin embargo, la toxicidad de estos necesario para que el volumen se haga doble:
compuestos limita su uso práctico. ln 2
(t −t0 )
V ( t ) = V0 e TD
[7]
6. CRECIMIENTO TUMORAL donde V0 es el volumen inicial para t = t0.
Un tumor es una neoplasia, es decir, una masa de tejido En la figura 11-6A se aprecia un largo periodo de tiempo,
cuyo crecimiento supera al de los tejidos normales de denominado intervalo de silencio o periodo de latencia,
PARTE 3
168 FIGURA 11-6

Modelos teóricos de crecimiento tumoral. A) Crecimiento
exponencial. B) Modelo de Gompertz.
en el que no se aprecia crecimiento. Sin embargo, duran- tras que para intervalos de tiempo muy largos e−a(t−t0) es
te este tiempo el tumor está creciendo a un ritmo regular despreciable frente a 1, y el volumen tiende a un valor
y con un TD constante. máximo de V0 · eA. Ahora el TD no toma un valor cons-
tante, sino que aumenta progresivamente a medida que
CRECIMIENTO NO EXPONENCIAL. el tumor se hace más grande, es decir, el ritmo de creci-
MODELO DE GOMPERTZ miento se enlentece de manera progresiva.
En los tumores de experimentación, in vivo e in vitro,
el crecimiento no es exponencial, sino que se ralentiza
cuando aumenta el volumen. Esto puede deberse a un 7. TEJIDOS SANOS
alargamiento de la duración del ciclo celular, una reduc- La proliferación celular en los tejidos normales es, en
ción de la fracción de crecimiento (células fuera del ciclo contraste con los tumores, altamente organizada. En
celular) o un aumento de la tasa de pérdida celular. los tejidos maduros, siempre que no existan condicio-
El crecimiento de un tumor sigue una curva sigmoide nes patológicas, la producción de nuevas células está
(fig. 11-6B) en la que se distinguen tres fases bien dife- equilibrada con la desaparición de las células diferen-
renciadas: una fase inicial exponencial, una fase lineal y ciadas maduras. La respuesta a la radiación consistirá
una fase de plateau final: en aumentar su tasa de proliferación para compensar la
pérdida celular.
 
  (- a(t −t0 ))  
 A 1− e
 
V ( t ) = V0 i e
[8]   
7.1. Clasificación
Los parámetros A y a determinan la tasa de crecimiento. En términos generales, los tejidos pueden clasificarse en
Para intervalos de tiempo muy pequeños, la ecuación 7 diferentes categorías según se atienda a su organización
se convierte en una exponencial (V(t) = V0 · eAat ), mien- proliferativa o funcional.
CAPÍTULO 11
Radiobiología
ORGANIZACIÓN PROLIFERATIVA estado de salud del paciente, la medicación y, de manera

Según su organización proliferativa los tejidos pueden importante, el volumen tratado.
clasificarse como: Los efectos de la radiación sobre los tejidos normales
● Tejidos jerárquicos: se distinguen claramente los com- pueden ser de dos tipos:
partimentos de células indiferenciadas, de amplifica- ● Precoces: el desarrollo de los efectos precoces en teji-
ción (células que proliferan rápidamente, pero sólo dos de rápida renovación está determinado por su
para un número limitado de divisiones) y células estructura jerárquica. El tiempo necesario para que
maduras. Son tejidos de gran renovación celular, se presenten las reacciones está relacionado con la
como la piel, las mucosas, el epitelio intestinal y el vida de las células diferenciadas, y la intensidad de
sistema hematopoyético. la reacción refleja el equilibrio entre la mortandad
● Tejidos flexibles: no hay compartimentos separados y de las células madre y la regeneración de los clonó-
las células diferenciadas son capaces de dividirse si genos supervivientes.
es preciso. Son tejidos de lenta reparación, como el ● Tardíos: suelen presentarse en tejidos de lenta prolife-
hígado, el riñón, el pulmón y el sistema nervioso. ración, pero no sólo en ellos.
El tiempo que transcurre entre la irradiación y la EFECTO DEL VOLUMEN TRATADO
manifestación de un cierto daño se denomina tiempo
de latencia. Para los tejidos jerárquicos, la latencia es El efecto de volumen es distinto para los diferentes
independiente de la dosis recibida y está determina- órganos dependiendo de su organización, y es un factor
do por el periodo de vida de las células maduras, de importante para determinar la tolerancia clínica.
manera que el tiempo de latencia es corto; sin embargo, La radiosensibilidad de los tejidos depende de cómo se
para los tejidos flexibles el periodo de latencia es largo organicen sus SUF. Si se trata de una organización en
y depende de la dosis. Por tanto, el tiempo de latencia paralelo, como ocurre en el hígado y en el pulmón, los
depende de la tasa de renovación celular del tejido y tejidos tienen una gran capacidad de reserva funcional
no de la radiosensibilidad. y muestran un pronunciado efecto volumen, con un
volumen umbral por debajo del cual no tiene lugar el
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL daño funcional; es decir, toleran bien la irradiación de
Los tejidos normales están compuestos por estructu volúmenes parciales con altas dosis, debido a que el resto
ras elementales denominadas subunidades funciona del órgano puede realizar las funciones necesarias, de
les (SUF), que son la mayor unidad de células capaces de manera que el riesgo de desarrollar una complicación 169
ser regeneradas a partir de una sola célula clonogénica, depende de la distribución de dosis en todo el órga-
de modo que puede ser una sola célula o una estructura no más que de la dosis máxima recibida en una zona
compleja, como por ejemplo el nefrón. La organización pequeña. Sin embargo, si presentan una organización en
de estas SUF determinará si un tejido u órgano es en serie serie, como la médula espinal, los tejidos tienen poca o
o en paralelo: ninguna reserva funcional, de manera que la destrucción
● Organización en paralelo: cada una de las SUF realiza de una de estas unidades puede causar un fallo en el fun-
la función de la cual el órgano es responsable. Sin cionamiento del órgano entero, y por tanto son menos
embargo, cuando se daña una sola SUF, el órgano dependientes del volumen irradiado que los tejidos con
es capaz de mantener su función siempre y cuando organización en paralelo. El riesgo de complicaciones
algún porcentaje de las SUF mantenga su función. está fuertemente influenciado por las zonas que reciben
Sólo cuando la cantidad de SUF dañadas supera un altas dosis y puntos calientes.
valor crítico (reserva funcional) el tejido pierde su La modelización de los tejidos considerando una organi-
función. Por ejemplo, el riñón y el pulmón presentan zación serie-paralelo explica la aparente paradoja de que
una estructura en paralelo, siendo sus SUF los nefro- un órgano de alta tolerancia, como la médula espinal,
nes y los alvéolos, respectivamente. pueda ser deteriorado gravemente por la inactivación
● Organización en serie: la muerte o la inactivación de de una pequeña parte, o de que un órgano con baja
una de las SUF es suficiente para causar la pérdida tolerancia, como el riñón, pueda soportar altas dosis en
de la función del tejido. Por ejemplo, la médula parte de su volumen sin repercusiones vitales.
espinal.
8. EL FRACCIONAMIENTO
7.2. Dosis de tolerancia. EN RADIOTERAPIA:
Respuestas precoces y tardías MODELO DE ISOEFECTO
La tolerancia de un cierto tejido para un determinado La mayor parte de los tratamientos en radioterapia se
tratamiento con radiaciones se define como la dosis que administran en una fracción diaria de 1,8 o 2 Gy, 5 días
genera un índice de complicaciones aceptable para ese por semana, hasta alcanzar la dosis total deseada, que
paciente en particular. La dosis necesaria para alcanzar normalmente está limitada por el riesgo de aparición de
un cierto grado de efecto dependerá de factores como el efectos tardíos. Esta pauta se conoce como tratamiento
PARTE 3
estándar. Sin embargo, a veces es necesario cambiar dicha En consecuencia, los tejidos con respuesta tardía son
pauta para administrar dosis por fracción diferentes a la particularmente sensibles a los cambios de fracciona-
estándar, ya sea por averías en las unidades de tratamien- miento, para los que dosis por fracción mayores son más
to, por necesidades de irradiación o por consideraciones dañinas, aunque pequeñas fracciones son bien toleradas
de índole radiobiológica. Un cambio de fraccionamiento (fig. 11-8A). Por otro lado, los tumores y los tejidos con
puede afectar a la curación del tumor y a la aparición de respuestas agudas se ven afectados de manera diferente
efectos agudos y tardíos, y por tanto debe reconsiderarse por los cambios en la duración total del tratamiento
cuál será la nueva dosis total respecto a la convencional respecto a los tejidos con respuesta tardía. Puesto que
que debe administrarse al paciente. Los modelos de isoe las células indiferenciadas supervivientes de los tejidos
fecto intentan, precisamente, comparar la efectividad de con respuesta aguda inician la repoblación durante el
los tratamientos efectuados con pautas diferentes a la transcurso del tratamiento, el tiempo en el cual se dis-
estándar. tribuye la dosis total influye en el grado final de daño;
sin embargo, los tejidos con respuesta tardía no expe-
El efecto biológico, E, en tejidos o tumores, está deter-
rimentan repoblación durante el tratamiento y se ven
minado por la fracción de supervivencia celular s. Si se
poco afectados por los cambios en la duración de este.
emplea el modelo LQ (ecuación 5) para un tratamiento
administrado en n fracciones de dosis d, suponiendo Puesto que en la región anatómica donde se aplica un
una recuperación celular total entre sesión y sesión, tratamiento existen diferentes tipos de tejidos, tanto de
E adoptará la siguiente forma: respuesta aguda como de respuesta tardía, y el tumor
en sí mismo puede estar constituido por células caracte-
E = − ln s = α n d + β n d 2
[9] rizadas por distintos valores de a y b, hay que tener en
cuenta que no existe una pauta de tratamiento que sea
Por tanto, dos esquemas de tratamiento (n1, d1) y (n2, d2) equivalente a otra de manera general, sino que la equi-
(n = número de fracciones, d = dosis por fracción) que valencia sólo es válida para un tipo de efecto producido
se imparten en el mismo tiempo total serán equivalentes para un tejido específico.
para un cierto efecto si E1 = E2. Es decir:
Se define la dosis biológica equivalente (DBE) como la dosis
α n1 d1 + β n1 d12 = α n2 d2 + β n2 d22 que se tendría que administrar a un tejido, tumoral o
 d   d  sano, para conseguir el isoefecto deseado en fracciones in
n1 d1  1 + 1  = n2 d2  1 + 2  [10] finitamente pequeñas (n muy grande), suponiendo que
 α β  α β
170 la célula sólo tiene la posibilidad de morir siguiendo la
La ecuación 10 sólo depende del cociente a/b. Se ha vía de muerte celular a:
demostrado que los tejidos con respuesta tardía pre-
sentan valores pequeños de este cociente (a/b ≈ 2 Gy;  d 
DBE = n d  1 + [11]
mayor curvatura de la curva de supervivencia), mien-  α β 
tras que tejidos de respuesta aguda presentan valores
La DBE tiene unidades de dosis absorbida (Gy). Además,
grandes de a/b (a/b ≈ 10-15 Gy; menor curvatura de
como su formulación establece que un cierto efecto se
la curva de supervivencia) (fig. 11-7). Esta diferencia en
corresponde con una cierta fracción de células muertas,
los valores de a/b está relacionada con la capacidad de
la DBE es aditiva, es decir, el efecto global de varias irra-
reparación de los distintos tejidos. La lenta renovación
diaciones consecutivas puede calcularse como la suma
de las células en los tejidos de respuesta tardía permite
de la DBE correspondiente a cada una de ellas.
que muchas células indiferenciadas permanezcan en
estado de reposo, en el cual son altamente eficientes Un inconveniente de la DBE es que su valor numérico
para reparar el daño producido por pequeñas dosis. suele ser mucho más grande que las dosis de prescripción
FIGURA 11-7
Curvas de supervivencia para tejidos de respuesta tardía
y de respuesta aguda.
CAPÍTULO 11
Radiobiología
FIGURA 11-8
Efecto del fraccionamiento sobre los tejidos de respuesta
tardía (A) y sobre tejidos de respuesta aguda y tumores (B),
para dos esquemas de tratamiento: seis fracciones
de 2 Gy y tres fracciones de 4 Gy. Fraccionar el tratamiento
supone un aumento de la fracción de supervivencia,
aunque los tejidos de respuesta tardía son más sensibles
a la dosis por fracción que los de respuesta aguda y los
tumores.
171
habituales, y por tanto es difícil relacionarlo con la prác- ● Repoblación del tejido irradiado: las células super-
tica diaria. Por este motivo, lo que se hace es convertir un vivientes de algunos tumores y de tejidos con res-
esquema de tratamiento en uno equivalente a 2 Gy por puesta aguda proliferan más rápido una vez que el
fracción, de manera que empleando las ecuaciones 10 tratamiento ha empezado (tras un periodo variable,
y 11 se deduce que la dosis equivalente a 2 Gy (DE2) es: estimado entre 14 y 21 días, desde el comienzo de
la irradiación) para contrarrestar los efectos de la
 α β + d radiación. Por tanto, acortar los tiempos totales de
DE2 = D  [12]
 α β + 2  tratamiento (terapia acelerada) será ventajoso para
algunos tumores, pero aumentará la toxicidad aguda.
En consecuencia, para los tumores que presentan una
donde d es la dosis por fracción del esquema para el que proliferación acelerada es especialmente importante
se calcula la equivalencia. evitar los gaps (paradas) durante el tratamiento.
● Redistribución de las células en el ciclo proliferativo:
8.1. Tipos de fraccionamiento como se ha indicado en apartado 4, «Efectos celula-

res de la radiación», las células son más radiorresis-
El fraccionamiento, es decir, la distribución de dosis en el tentes en determinadas fases del ciclo celular (S, G0,
tiempo, influye en el resultado de un tratamiento como y G1). Las células que sobreviven a la primera dosis
consecuencia de cuatro mecanismos celulares (4 R): de radiación tenderán a estar en una fase resistente,
● Reparación del daño subletal: las células difieren en su y al cabo de unas pocas horas pasarán más o menos
capacidad para reparar el daño del ADN, en particu- sincrónicamente a una fase más radiosensible. Por
lar después de pequeñas dosis de radiación, siendo consiguiente, fracciones de tratamiento muy próxi-
más efectiva en células no proliferativas. Por tanto, mas en el tiempo pueden conducir a la resistencia
la reparación de los tejidos con respuesta tardía será debido a la persistencia de las células en las fases
máxima. El proceso de reparación necesita, al menos, menos sensibles.
6 horas para ser completado, y de ahí que las sucesivas ● Reoxigenación de células hipóxicas: las células hipóxi-
fracciones deban ser administradas en un intervalo cas, que se encuentran rodeando al tumor, son alta-
temporal que no afecte a la reparación. Por este moti- mente resistentes a la radiación. Tras la irradiación
vo, el hiperfraccionamiento puede ser ventajoso. pueden llegar a oxigenarse por la desaparición de las
PARTE 3
células tumorales, lo que aumenta su radiosensibili- precisión, como en los tratamientos de radioterapia
dad ante la siguiente fracción de tratamiento. Así, si el estereotáxica de pulmón o hígado.
tiempo de tratamiento es muy corto puede conducir ● Fraccionamiento acelerado: se emplea para contrarrestar
a la resistencia del tumor debido a la presencia de las la alta tasa de repoblación de los tumores durante
células hipóxicas que lo envuelven. el tratamiento. Consiste en reducir el tiempo total de
tratamiento, administrando fracciones de 2 Gy sepa-
Como ya se ha comentado, la pauta de tratamiento
radas por un intervalo de 6 horas; es decir, se aumenta
habitual consiste en múltiples fracciones de 2 Gy admi-
la dosis promedio semanal de 10 Gy impartida en un
nistradas 5 días a la semana durante varias semanas.
fraccionamiento convencional. Con este esquema
Con este esquema se están protegiendo los tejidos con
se consigue un mayor control local del tumor, pero
respuesta tardía mediante el uso de dosis por fracción
aumenta la toxicidad aguda. Puesto que los tejidos
pequeñas. Puesto que las respuestas tardías no se ven
con respuesta tardía se ven poco afectados por el tiem-
influenciadas por el tiempo total de tratamiento, sería
po total de tratamiento, y si se produce la reparación
deseable que este fuera lo más corto posible para mini-
total del daño subletal radioinducido entre fracciones,
mizar las oportunidades de repoblación del tumor. Sin
los efectos tardíos deberían ser los mismos que para
embargo, esta reducción del tiempo debe ser ponderada
un esquema convencional.
con la necesidad de permitir la reoxigenación de las ● Hiperfraccionamiento acelerado (CHART, continuous
células hipóxicas durante la terapia, y también con la
hyperfractionated accelerated radiotherapy; boost concomi
posible aparición de efectos agudos, debido a que una
tante): combina las ventajas del hiperfraccionamiento
reducción del tiempo también reduce las oportunidades
y de la aceleración. Los beneficios de este esquema
de repoblación de estos tejidos.
radican en que se reduce la dosis total administrada
Teniendo todo esto en cuenta, pueden plantearse distin- o se acorta el tiempo total de tratamiento. Con este
tos esquemas de tratamiento con el objetivo de conseguir esquema se obtiene un mayor control tumoral, pero
un mayor control del tumor: también mayores efectos agudos. Sin embargo, los
efectos tardíos son iguales o incluso menores.
● Hiperfraccionamiento: se emplea para tumores cuya
respuesta se asemeja a la de los tejidos con respuesta En resumen, el fraccionamiento, en general, contribuye a
aguda (alto valor de a/b). Consiste en administrar la protección de los tejidos sanos debido a la reparación
varias fracciones diarias de 1,15-1,20 Gy, 5 días a del daño subletal y a los fenómenos de repoblación celu-
la semana, de manera que aumenta el número de lar, mientras que incrementa el efecto sobre las células
172 fracciones para dar una dosis total mayor que con un tumorales porque permite la reoxigenación tisular y la
fraccionamiento convencional, pudiendo alcanzar redistribución de las células dentro del ciclo celular.
los 80 Gy. Al hipofraccionar, aumentando la dosis
total en algunas localizaciones tumorales (como en la
mama o la cabeza y el cuello) se consigue un mayor
9. EL EFECTO DE LA TASA DE DOSIS
efecto antitumoral, sin agravar la toxicidad tardía. Se denomina efecto de la tasa de dosis a la variación de la
Un aumento en el número de fracciones disminuye eficacia biológica de la radiación según la forma en que
la posibilidad de reparación del daño subletal en las esta se aplique en el tiempo. Es un fenómeno que está
células tumorales, y permite la redistribución de relacionado con la manera en que las células luchan
las células en el ciclo celular entre fracciones. contra los efectos de la radiación; es decir, cuando la tasa
● Hipofraccionamiento: se emplea para ayudar a sobre- de dosis disminuye, el tiempo necesario para administrar
ponerse a la radiorresistencia de los tumores en una determinada dosis aumenta, de modo que es posible
localizaciones donde los tejidos sanos no son un que tengan lugar ciertos procesos biológicos (las cuatro
factor que limite la dosis a administrar. Con este R de la radiobiología citadas en el apartado anterior)
esquema se reduce el tiempo total de tratamiento durante la irradiación que pueden modificar la respuesta.
y, por tanto, se elimina la proliferación. Consiste en
Se han descrito tres efectos de tasa de dosis:
administrar fracciones de más de 2 Gy (5-20 Gy), de
manera que el número total de fracciones se reduce. ● Efecto de tasa de dosis debido a la proliferación: a bajas
Se consigue la misma o mayor muerte celular, y los tasas de dosis, la tasa de mortalidad es comparable a
mismos o mayores efectos sobre los tejidos de res- la tasa de proliferación celular. A medida que aumen-
puesta aguda. Para los tejidos de respuesta tardía, los ta la tasa de dosis, la tasa de proliferación se va hacien-
efectos aumentan si la dosis total no cambia respecto do despreciable frente a la de mortalidad, de manera
de la pauta estándar, y serían los mismos si la dosis que a mayor tasa de dosis mayor eficacia anticelular.
total disminuye. Este esquema se emplea habitual- Este efecto lo presentan todas las radiaciones ionizan-
mente en tratamientos con intención paliativa, en tes, tanto las de baja como las de alta LET.
los que, debido a la esperanza de vida limitada de los ● Efecto de tasa de dosis debido a la reparación: existe un
pacientes, la aparición de efectos tardíos está en un fenómeno de tasa de dosis que no se explica por
segundo plano; y como tratamiento de intención la competencia proliferativa, sino por la actividad
radical en aquellos en que el volumen de tratamiento reparativa de la célula y que sólo aparece para
es pequeño y las dosis pueden administrarse con alta radiaciones de baja LET. Las radiaciones de baja LET
CAPÍTULO 11
Radiobiología
producen ionizaciones tan separadas que es poco nombre de NTCP (normal tissue complication probability).
probable que provoquen una rotura doble del ADN, Las curvas dosis-respuesta, tanto para los tumores como
como ocurre en las radiaciones de alta LET. Sin embargo, para los tejidos sanos, tienen forma sigmoidea (fig. 11-9)
si la tasa de dosis es lo bastante alta se producirán y se caracterizan por:
lesiones a un ritmo mayor que el de reparación, y ● Un valor central (D50): dosis para la cual se consigue
entonces será inevitable que una cadena intacta, tras
un control tumoral del 50%, o una respuesta en los
alguna lesión subletal de la cadena complementaria,
tejidos sanos del 50%. En el caso de complicaciones
se rompa a su vez y produzca una lesión letal. A muy
graves se emplea la dosis para la que tiene lugar un
alta tasa, la supervivencia deja de depender de la tasa
5% de tales complicaciones.
de dosis, porque la reparación no puede competir con ● Pendiente (gn): indica el aumento en un n% del efecto
la producción de lesiones. La forma de la curva de
cuando la dosis aumenta un 1%.
supervivencia muestra un hombro inicial que revela
que el daño letal se produce por acumulación de daño Para los tumores, los distintos valores de estos paráme-
subletal, a diferencia de las curvas de supervivencia tros están relacionados con la variabilidad en la res-
«rectas», que revelan la muerte por daño exclusivamente puesta individual y las condiciones tumorales iniciales.
letal. Por tanto, las curvas se hacen rectas tanto con alta Para los tejidos sanos es importante conocer, al menos
LET como con radiación de baja LET a baja tasa de aproximadamente, cómo los cambios en el volumen
dosis, pues se repara eficazmente todo daño subletal. irradiado en una localización concreta afectarán a la
● Efecto inverso de la tasa de dosis: cuando la tasa de dosis dosis de tolerancia que puede administrarse con segu-
es baja, el número de lesiones no es alarmante y la ridad.
célula que está dentro del ciclo reproductivo puede
Desde un punto de vista estadístico, el control tumoral
posponer su reparación a la fase tardía G2 (v. fig. 11-2).
será la consecuencia clínica derivada de la muerte clo-
Pero si la tasa de dosis aumenta no puede posponerse
nogénica de todas las células tumorales. Por tanto, si
la reparación, de manera que para poner en marcha
para un cierto esquema terapéutico el número medio
el programa enzimático de la reparación hay que sus- –
de células supervivientes es N(D), de un total de N0, y la
pender el proceso del ciclo reproductivo para evitar
supervivencia celular sigue el modelo de Poisson, la pro-
interferencias. La fase G2 tardía y la fase de mitosis son
babilidad de que no existan clonógenos supervivientes
etapas de máxima radiosensibilidad celular; mientras
al final del tratamiento será:
que si las células paran su ciclo para la reparación,
estarán, en general, en una fase de menor sensibili- P(D) = e - N ( D) = e - N0 × s( D)
[13] 173
dad. Por tanto, el momento en el que se produce la
salida de la célula del ciclo reproductivo para proceder donde s(D) es la fracción de células supervivientes tras
a la reparación de las lesiones (cuyo número no es administrar una dosis D, descrita de acuerdo con el
despreciable debido al aumento de la tasa de dosis), modelo LQ (ecuación 4).
tiene lugar un aumento brusco de la eficacia celular
contra la radiación, que se traduce en un aumento de Aunque la complicación en tejidos sanos será la conse-
la supervivencia al aumentar la tasa. Esto es lo que se cuencia clínica de un determinado nivel de mortandad
conoce como efecto inverso de la tasa de dosis. celular en el órgano irradiado, no es tan obvia como
en los tumores una interpretación mecanicista del
Las tasas de dosis empleadas en teleterapia exceden la modelo de Poisson. La relación dosis-respuesta de los
zona de efecto de tasa de dosis. Sin embargo, la braquite tejidos sanos puede describirse mediante un mode-
rapia de baja tasa (LDR <2 Gy/h) trabaja en el rango de lo empírico denominado logístico, según el cual la
efecto de tasa de dosis debido a la reparación, mientras probabilidad de complicación del tejido sano puede
que en la braquiterapia de alta tasa (HDR >12 Gy/h) expresarse como:
sólo tiene lugar una reparación parcial debido a tiempos
−1
de tratamientos más cortos.   D  4γ 
P(D) = 1 +  50   [14]
  D  
10. RELACIONES DOSIS-RESPUESTA
En la práctica clínica no hay ninguna dosis para la cual donde g es el valor máximo del gradiente de dosis-res-
∆P 
la tasa de complicación sea nula, o una dosis tumoricida puesta, es decir, γ = D •  .
que consiga el control local del tumor, sino un rango  ∆D  max
de dosis en el cual la probabilidad del efecto biológi-
co aumenta del 0% hacia el 100% cuando aumenta la
dosis; es decir, existe una relación dosis-respuesta. En el
10.1. Ventana terapéutica
caso de los tumores, la curva dosis-respuesta representa El objetivo de la radioterapia es administrar la dosis
la probabilidad de control tumoral frente a la dosis total suficiente al tumor para destruirlo con un grado acepta-
administrada, y recibe el nombre de TCP (tumor control ble de daño sobre los tejidos sanos. El equilibrio entre
probability), mientras que para los tejidos sanos represen- el control tumoral y el desarrollo de complicaciones da
ta la probabilidad de daño o complicaciones y recibe el lugar al concepto de ventana terapéutica (v. fig. 11-8A).
PARTE 3
FIGURA 11-9
Relación dosis-respuesta para tumores y tejidos sanos.
A) Interpretación geométrica de g. Un incremento de
dosis ∆D (2 Gy) respecto de una dosis de referencia D
(39 Gy) (un incremento de un 5% en la dosis) da lugar
a una mejora de la probabilidad de control tumoral de g
expresado en porcentaje. B) Se indican los valores de D50
174 o D5. Además, se observa cómo al estar las curvas TCP
y NTCP más próximas que en la situación A se produce
una disminución de la ventana terapéutica.
La diferencia entre la dosis de control tumoral y la dosis Existen diversos modelos que cuantifican la superviven-
de tolerancia del tejido sano puede calcularse como cia celular con la dosis absorbida. El que mejor se adapta
TCP • (1 − NTCTP), de manera que se obtiene el índice a las curvas de supervivencia experimentales es el modelo
UTCP (uncomplicated tumor control probability), que es la lineal cuadrático, que se caracteriza por los parámetros a
probabilidad de control tumoral sin complicaciones. (componente irreparable del daño celular → pendiente
inicial de la curva de supervivencia) y b (componente re
En la figura 11-9 se aprecia que cuanto más cerca está la
parable → curvatura de la curva de supervivencia). Su
curva de control tumoral respecto de la curva de proba-
cociente a/b es la dosis (en Gy) para la cual la contri
bilidad de complicaciones del tejido sano, más difícil
bución de ambas componentes se iguala.
será elegir la dosis adecuada para controlar el tumor sin
causar daño. Los tejidos de respuesta aguda y los tumores se caracterizan
por tener valores de a/b grandes, mientras que los tejidos
de respuesta tardía presentan valores de a/b pequeños.
11. RESUMEN
El fraccionamiento, la distribución de dosis en el tiempo,
La acción biológica de la radiación se estructura en tres
influye en el resultado de un tratamiento como con-
etapas que transcurren secuencialmente tras la interac-
secuencia de cuatro mecanismos celulares: reparación,
ción de la radiación con la materia, pero cuya duración
repoblación, redistribución y reoxigenación. La pauta de tra-
tiene distinta escala temporal: etapas física (fs), química
tamiento estándar consiste en administrar una fracción
(s) y biológica (horas o días).
diaria de 1,8 o 2 Gy.
El ADN es la estructura más sensible de la célula a la
Para comparar dos esquemas de tratamiento se emplea
radiación ionizante y la causante de los efectos radio-
la dosis biológica equivalente (DBE).
biológicos. Además, la radiosensibilidad celular varía en
función de la etapa del ciclo celular en que se produzca El efecto de la tasa de dosis es la variación de la eficacia
la irradiación, siendo el final de G2 y la mitosis las fases biológica de la radiación según la forma en que esta se
más radiosensibles. imparta en el tiempo.
CAPÍTULO 11
Radiobiología
La curva de dosis-respuesta para tumores se denomina TCP Bibliografía

(tumor control probability) y representa la probabilidad
Barret A, Dobbs J, Morris S, Roques T. Radiobiology and treatment
de control tumoral frente a la dosis total administrada, planning. En: Barret A, Dobbs J, Morris S, Roques T, eds. Practi-
mientras que para los tejidos sanos recibe el nombre de cal radiotherapy planning. 4th ed. Londres: Hodder Arnold an
NTCP (normal tissue complication probability) y representa Hachette UK Co; 2009. p. 32-43.
la probabilidad de daño o complicaciones. La forma Ciudad Platero J, Guirado Llorente D, Sánchez-Reyes Fernández A, San-
de ambas curvas es sigmoidea. El rango de dosis en el juanbenito Ruiz de Alda W, Velásquez Miranda S. Radiobiología
clínica. 1ª ed. Madrid: Impresur Artes Gráficas; 2003.
que se obtiene un equilibrio entre el control tumoral y Steel GG, Bartelink H, Baumann M, Begg AC, Bentzen SM, Horsman
el desarrollo de complicaciones se denomina ventana MR, et al. Basic clinical radiobiology. 3rd ed. Londres: Arnold;
terapéutica. 2002.
175
PARTE 4
Aspectos físicos
de la simulación
en radioterapia
2. Concepto de simulación en radioterapia 178
1
13. Posicionamiento, referenciación y dispositivos de inmovilización 188
14. Equipos y modalidades de imagen utilizados en simulación 197
15. Registro y fusión de imágenes multimodalidad 207
16. Procedimientos tecnológicos. El control de calidad en la simulación 212
CAPÍTULO 12
Concepto de simulación
en radioterapia
ÍNDICE
1. Introducción 178 5.2. Definición del sistema de coordenadas
2. Definición. Objetivos 178 del paciente 185
3. Evolución histórica. Tipos de simulación 179 5.3. Adquisición de datos del paciente 186
3.1. Simulación en la sala de tratamiento 180 5.4. Transferencia de datos al sistema
3.2. Simulador convencional 181 de planificación 186
3.3. Simulador TC 182 5.5. Localización del volumen de tratamiento
4. Simulación convencional. Procedimientos 183 y órganos de riesgo 186
4.1. Determinación de la posición 5.6. Diseño del tratamiento y cálculo
de tratamiento 184 de dosis 186
4.2. Localización del volumen 5.7. Formación de imágenes
178 de tratamiento y órganos de riesgo 184 para la verificación del tratamiento 186
4.3. Diseño del tratamiento 184 6. Simulación convencional frente
4.4. Definición del sistema a simulación TC 186
de coordenadas del paciente 184 6.1. Ventajas y desventajas
4.5. Formación de imágenes de la simulación convencional 186
para la verificación del tratamiento 184 6.2. Ventajas y desventajas
4.6. Adquisición de datos del paciente 185 de la simulación TC 187
4.7. Transferencia de datos al sistema 7. Resumen 187
de planificación 185 Bibliografía 187
5. Simulación TC 185
5.1. Determinación de la posición
de tratamiento 185
1. INTRODUCCIÓN 2. DEFINICIÓN. OBJETIVOS

La simulación tiene un papel muy amplio dentro del La simulación en radioterapia puede entenderse como el
proceso radioterápico e influye sobre la práctica tota- establecimiento o la preparación de las condiciones en
lidad de las etapas. El desarrollo de la tecnología en que debe de realizarse el tratamiento. La simulación es
el campo de la imagen ha marcado de alguna manera el un subproceso dentro del proceso global radioterápico,
devenir de la simulación, dando lugar a diversos tipos. Los que resulta ser de los más importantes de la actividad
más extendidos, como ya se mencionó en el capítulo 5, radioterápica y de los más complejos. De hecho, no sue-
son dos: la simulación convencional, que se basa en un len estar muy bien acotados los trabajos que comprende.
examen clínico simple a partir de la adquisición de imá- Unos lo conciben como la simple tarea de adquisición de
genes planas de rayos X, y la simulación TC, que implica imágenes; otros extienden los trabajos de simulación
el uso de un equipamiento más complejo y se basa en desde la adquisición de imágenes hasta la finalización de
imágenes tridimensionales generadas por un equipo de la planificación, entendiendo esta como una simulación
tomografía computarizada (TC). Ambos tipos de simu- de lo que sucede en la interacción de la radiación con
lación determinan diferentes esquemas de trabajo del el paciente. Esta dificultad se debe, en gran parte, a que
proceso radioterápico. la simulación ha ido evolucionando con el tiempo y ha
CAPÍTULO 12
Concepto de simulación en radioterapia
dado lugar a diferentes esquemas de trabajo del proceso El proceso de simulación es dependiente, entre otros,
radioterápico. Los objetivos de la simulación son, por de los recursos disponibles de cada centro. Así, el flu-
tanto, complicados de definir, ya que dependerán del jo de trabajo de un centro que disponga de simula-
tipo de simulación empleado. En general, aquí se con- dor convencional será diferente del que disponga de
siderarán como objetivos de la simulación: simulador TC. Hoy por hoy, las mayores capacidades
que presenta la simulación TC hacen que el simulador
● Determinar la posición y la inmovilización idóneas
convencional esté pasando a un segundo plano. Así,
para el tratamiento (la posición del paciente en la
el simulador convencional se emplea en centros que
mesa del simulador y del tratamiento han de ser idén-
no disponen de acceso a un TC o bien para el diseño
ticas). Para ello, de forma previa, hay que fabricar los
de tratamientos sencillos 2D que no requieren un cál-
sistemas de inmovilización y de referencia que garanti-
culo de dosis preciso. También existen centros donde
cen la reproducibilidad de las condiciones geométricas
el simulador convencional se emplea con el objetivo
a lo largo del tratamiento, establecidas inicialmente
original de verificar el tratamiento, aunque es cada vez
por las imágenes obtenidas en la simulación.
menos frecuente, ya que la mayoría de las máquinas de
● Adquirir imágenes que sirvan para definir el volumen
tratamiento actuales incluyen dispositivos integrados
de tratamiento y los órganos sanos adyacentes que
de verificación de la posición del paciente (v. cap. 7)
hay que evitar irradiar en el tratamiento. La determi-
que permiten comprobar la geometría de irradiación de
nación de estos volúmenes puede llevarse a cabo con
manera rápida y sencilla.
mayor precisión utilizando estudios complementarios
de imagen, como la resonancia magnética, la tomo-
grafía por emisión de positrones o la angiografía. 3. EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
● Registrar el conjunto de imágenes empleado por el TIPOS DE SIMULACIÓN
sistema de planificación dosimétrico para realizar los
Los equipos de simulación han estado ligados al desa-
cálculos de dosis.
rrollo de la tecnología del diagnóstico por la imagen
● Diseñar el tratamiento. En el caso de la simulación
mediante rayos X (tabla 12-1), y su influencia ha sido
TC, esta fase está integrada en la denominada «planifi-
tal que han marcado la evolución de las técnicas de pla-
cación de tratamientos», que es el tema de los capítu-
nificación de tratamientos en radioterapia.
los 17 a 20, en los que se desarrolla con profundidad.
● Generar imágenes de referencia para la verificación en Los inicios de la simulación se sitúan hacia 1950 y se
la unidad de tratamiento de la geometría de irradiación. desarrolla para comprobar los haces de tratamiento y
● Documentar todos los datos de la geometría de simu- asegurar que estos son correctamente elegidos y dirigidos 179
lación necesaria para las fases posteriores. al volumen blanco.
TABLA 12-1 Evolución histórica de los equipos de simulación

Equipo Fuente de radiación
Período de simulación para imagen Dispositivo detector Características
Década 1950 Unidad Fuente Placa radiográfica El objetivo es
de tratamiento de megavoltaje la verificación
del tratamiento
Década 1960 Simulador Tubo de rayos X Placa radiográfica + Los objetivos pasan
convencional intensificador de imagen a ser el diseño
y la verificación
del tratamiento
1972 Primeros trabajos clínicos sobre tomografía computarizada (TC)
1977-1990 Desarrollo para adaptar los fundamentos de la TC al simulador convencional

Desarrollo para incluir el escáner TC en el proceso de radioterapia
1990-1995 Primera réplica por ordenador de una unidad de tratamiento
Desarrollo de la tecnología digital
Década 1990 Simulador Tubo de rayos X Placa Posibilidad de
convencional radiográfica + intensificador reconstrucción
adaptado de imagen para TC de un corte por vuelta
1990-1995 TC + simulador Tubo de rayos X Matriz de detectores de gas La localización y el
virtual: o estado sólido diseño del tratamiento
simulador TC se llevan a cabo
por ordenador
sobre la imagen TC
2005 Simulador Tubo de rayos X Detector plano de aSi Posibilidad de
convencional (haz cónico) reconstrucción
adaptado de múltiples cortes
de haz cónico por vuelta
PARTE 4
Aspectos físicos de la simulación en radioterapia
FIGURA 12-1
Placas radiográficas obtenidas en la unidad de tratamiento con haz de megavoltaje. A) Cráneo. B) Pelvis.
La primera forma de llevar a cabo la simulación fue A raíz de estas limitaciones surge la necesidad de una
mediante placas radiográficas, tomadas antes del trata- máquina de uso exclusivo para la simulación. El nombre
miento en la propia unidad de irradiación, con el pacien- que recibe este equipo es el de simulador convencional
te situado sobre la mesa en la posición de tratamiento y o simulador radiográfico. Un simulador convencional es
utilizando el propio haz de tratamiento. Una vez proce- una máquina equivalente a la unidad de tratamiento en
sada y revelada la placa, se visualiza la proyección del haz lo que a propiedades geométricas y mecánicas se refie-
180 sobre el paciente. En caso de que el posicionamiento no re: imita o «simula» todos sus movimientos (v. cap. 5).
sea correcto, se ajusta repitiendo el procedimiento hasta La diferencia estriba en que la fuente de alta energía es
que proyección geométrica del haz sobre el paciente sea sustituida por un tubo de rayos X diagnóstico que se
la correcta. El proceso se repite para cada uno de los emplea para la adquisición de imágenes del paciente.
haces que configuran el tratamiento. Esto supone una mejora sustancial en la calidad de las
imágenes (fig. 12-2) respecto a la proporcionada por un
haz de alta energía.
3.1. Simulación en la sala de tratamiento
Los primeros simuladores presentaban como único dis-
El objetivo es la verificación del tratamiento mediante positivo detector de imagen la placa radiográfica que
placas radiográficas de megavoltaje. proporcionaba una proyección del paciente en un ins-
tante determinado. En la década de 1960 se introduce
La simulación llevada a cabo de esta forma presenta una
la fluoroscopia, que permite adquirir y visualizar imá-
serie de inconvenientes:
genes del paciente en tiempo real. Simultáneamente, se
● Conlleva un uso poco eficiente de la unidad de trata- implementa la utilidad de control remoto de la mesa
miento, ya que supone un gran tiempo de ocupación donde se posiciona al paciente, lo que posibilita su des-
de la sala de tratamiento, al que se puede añadir el plazamiento desde la consola del operador sin necesidad
ocupado para resolver los problemas imprevistos que de estar dentro de la sala.
pueden surgir durante la simulación, lo que va en
Estas mejoras permiten establecer de manera sencilla
detrimento de la eficiencia del uso principal para el
la geometría de tratamiento: a partir de la imagen de
que está prevista la unidad de tratamiento: la adminis-
fluoroscopia se visualiza la intersección geométrica del
tración del mismo.
haz con la anatomía del paciente y, en caso necesario, se
● Las imágenes obtenidas no tienen buena calidad
corrige su orientación en tiempo real mediante el con-
(fig. 12-1) por dos motivos: por un lado, la alta ener-
trol remoto de la mesa. Una vez establecida la geometría
gía de los haces provoca una cantidad importante de
de irradiación, se adquieren placas radiográficas para
radiación dispersa que provoca emborronamiento o
determinar la protección de los tejidos sanos y como
ruido en la imagen; por otro, el mayor tamaño de la
referencia anatómica para el tratamiento. El proceso
fuente de radiación comparado con el de un equipo
vuelve a repetirse para cada haz.
de rayos X de uso diagnóstico, contribuye a difuminar
los bordes de las estructuras, con lo que se obtienen Todo ello supone un cambio en los objetivos del proceso
imágenes poco contrastadas. de simulación: pasa a convertirse en una etapa en la
CAPÍTULO 12
FIGURA 12-2
Placas radiográficas obtenidas en un simulador convencional con haz de kilovoltaje. A) Cráneo. B) Pelvis.
cual se definen todos los aspectos geométricos del trata- permite delinear el contorno externo del paciente en
miento, desde el posicionamiento del paciente hasta la un plano de interés (generalmente el que pasa por el
orientación de los haces, su tamaño y su conformación. isocentro). Así, la naturaleza de los datos adquiridos,
proyecciones radiográficas 2D y generalmente un único 181
contorno del paciente, da lugar a un tipo de diseño y
3.2. Simulador convencional cálculo de tratamientos en 2D.
A partir de procedimientos de fluoroscopia y placas
El procedimiento de simulación (localización de la
radiográficas de rayos X de kilovoltaje se llevan a cabo
lesión, diseño de los haces y adquisición de placas de
la localización de la lesión y el diseño del tratamiento.
verificación y de datos anatómicos) requiere que el
El reconocimiento de la lesión no es una tarea sencilla, paciente deba guardar la misma posición. Esto supone un
ya que, en la mayor parte de los casos, sólo es posible dis- importante problema, dado que los tiempos consumidos
tinguir estructuras anatómicas con alto contraste, como en este procedimiento son largos y el paciente puede no
los huesos o las vías aéreas apareciendo estas, además, llegar a aguantarlos y se mueva. Estos movimientos son
superpuestas. El médico tiene que basarse en una com- una fuente adicional de inexactitudes e incertidumbres
binación de pruebas clínicas y en sus conocimientos de en la definición de los datos requeridos.
anatomía para reconocer el lugar donde es probable que
En 1972 aparecen los primeros trabajos sobre TC cuya
se encuentre el tumor.
idea esencial recae en la posibilidad de reconstruir un
La importante incertidumbre de este procedimiento obli- objeto 3D a partir de varias proyecciones 2D. La principal
gaba a que el diseño de los tratamientos fuese lo más aplicación de la TC es en el campo del radiodiagnós-
sencillo posible: en la mayoría de los casos se buscaban tico, aunque rápidamente se extiende su uso al de la
configuraciones de haces con orientación anteroposterior, radioterapia. Sin embargo, en aquellos primeros tiempos
posteroanterior o lateral, que coincidieran con las orien- aparecieron diversos obstáculos. En primer lugar, la dis-
taciones de las proyecciones radiográficas en las cuales las ponibilidad de un escáner TC para uso en radioterapia
referencias anatómicas se reconocen con mayor facilidad. es muy limitada, bien porque el centro en cuestión ni
siquiera podía contar con el equipo o bien porque es
El hecho de que el paciente se encuentre en la posición
requerido para uso exclusivo en diagnóstico, dado que
de tratamiento es aprovechado para obtener los datos
los tiempos necesarios para la realización de los estudios
anatómico-geométricos requeridos para el cálculo dosi-
eran muy grandes y había que utilizarlos intensivamente
métrico. Estos datos son adquiridos por medio de un
para su cometido principal definido en aquellos tiempos.
pantógrafo o cualquier otro dispositivo adicional1 que
En segundo lugar, los TC de diagnóstico presentan dos
1
Dispositivos de obtención de contorno anatómico. Véase el capí limitaciones de diseño importantes que dificultaban su
tulo 13. uso en radioterapia: 1) tener un diámetro de apertura
PARTE 4
FIGURA 12-3
Imágenes obtenidas en un simulador convencional con capacidad de reconstrucción tomográfica. A) Plano axial o transversal. B) Plano sagital. C) Plano
coronal.
del gantry demasiado pequeño que impedía introducir SIMULADOR CONVENCIONAL

al paciente, junto con su correspondiente dispositivo CON TECNOLOGÍA TC DE HAZ CÓNICO
inmovilizador, en el agujero del donut del escáner y 2) te En 2005 se desarrolla la tecnología denominada TC de
ner una mesa curvada, muy diferente de la mesa plana haz cónico (CBCT, cone beam CT). El intensificador
de tratamiento, que introduce una deformación de las de imagen es sustituido por un detector plano de silicio
estructuras anatómicas del paciente y hace difícil lograr amorfo (aSi), con tamaño suficiente para cubrir longi-
reproducir la posición del paciente en el momento del tudes anatómicas del orden de 20 cm.
tratamiento.
Mediante la tecnología de haz cónico, en un único giro
Ante esta situación, se abrieron dos líneas de desarrollo del tubo de rayos X se obtienen datos suficientes para
basadas en el simulador convencional, que se describen reconstruir múltiples cortes del paciente (fig. 12-3). La
a continuación. duración de un giro de 360° es de unos 45 segundos,
tiempo lo suficientemente largo para provocar artefactos
182 SIMULADOR CONVENCIONAL debidos al movimiento del paciente.
CON TECNOLOGÍA TC
Las imágenes pueden visualizarse en cualquier plano,
En 1998 se introduce la tecnología digital en los simu- aunque principalmente se presentan en cortes axiales,
ladores, lo que permite explotar las posibilidades de cuyo espesor es seleccionado por el usuario antes de la
procesado, transferencia y uso flexible de datos. adquisición. La calidad de la imagen, aunque inferior a
Se dota al simulador convencional de la capacidad la de un TC convencional, es lo bastante buena como
de reconstrucción de un corte transversal del paciente para realizar las planificaciones dosimétricas con una
a partir de una serie de proyecciones tomadas desde exactitud y una precisión aceptables.
diferentes ángulos del conjunto tubo de rayos X-inten
sificador. El tiempo de adquisición, limitado por la ve
locidad de giro del brazo es de alrededor de 1 minuto por 3.3. Simulador TC
vuelta. Como alternativa al uso del simulador convencional con
Una vez reconstruidas, las imágenes son almacena- posibilidad de proporcionar imágenes tomográficas, se
das para su posterior archivo o transferencia vía red opta por modificar el diseño de un escáner TC conven-
informática a las estaciones de trabajo. Se desarrollan cional para adaptarlo a las necesidades de la simulación
inmediatamente múltiples herramientas de visuali- en radioterapia.
zación y manipulación de imagen. Se hace posible el Para ello, en primer lugar se amplía la apertura del escá-
envío de imágenes al planificador mediante protocolo ner por encima de 70 cm de diámetro para permitir el
DICOM (Digital Image Communications in Medicine), se acceso del paciente y sus dispositivos inmovilizadores.
habilitan herramientas de impresión, digital o en papel, En segundo lugar, la mesa de forma curvada utilizada
etc. Por último se crean nuevas utilidades encamina- en diagnóstico, es sustituida por una con tablero plano.
das a facilitar el uso del simulador, como la selección
automática de protocolos anatómicos, la retención de Por otro lado, el avance tecnológico en hardware (aumen-
la última imagen 2, la verificación MLC (colimación to de la capacidad calorífica de los tubos, aparición de la
multilámina), etc. TC multicorte capaz de adquirir múltiples cortes en una
sola rotación) y software (incremento en la capacidad
2
La retención de la última imagen permite «congelar» la pantalla con
computacional de los ordenadores y desarrollo de algo-
la última imagen adquirida por fluoroscopia y hace posible su ritmos de reconstrucción más potentes), supone una
visualización sin necesidad de una nueva irradiación. reducción en los tiempos de adquisición hasta llegar a
CAPÍTULO 12
FIGURA 12-4
Imágenes obtenidas en un simulador TC. A) Plano axial o transversal. B) Plano sagital. C) Plano coronal.
ser de pocos segundos, la reconstrucción y la presenta- Este trabajo hoy en día está simplificado por el desarrollo
ción de imágenes llega a ser prácticamente simultánea que ha habido de herramientas de contorneo automático,
a la adquisición de datos, la transferencia de datos al así como de herramientas de representación gráfica en
planificador casi instantánea, etc. 3D. Aun así, sigue siendo una de las etapas de la actividad
radioterápica más importante en las que hay que invertir
Con todo ello, no es hasta los primeros años de la
todo el tiempo que sea necesario si se quiere realizar un
década de 1990, cuando se produce la fusión entre las
tratamiento de calidad.
prestaciones de los TC (imágenes 3D) y las necesidades
de la simulación en radioterapia. Esto se logra con el Mediante el software de simulación se realiza el dise-
desarrollo de lo que se denominó simulador TC, el cual ño del tratamiento, estableciendo tamaños de haces,
consiste en: angulaciones, etc., utilizando una serie de herramientas
que emulan las capacidades geométricas de la máquina
● Un escáner TC adaptado, que permite la adquisición
de tratamiento. Una vez fijada la geometría de los haces de 183
de datos 3D del paciente: paciente virtual.
radiación, es enviada al sistema de planificación para la
● Un programa informático que proporciona una repre-
realización del cálculo dosimétrico.
sentación virtual en 3D de las capacidades geométricas
de una máquina de tratamiento: simulador virtual. En la actualidad, las utilidades y herramientas del
simulador virtual han sido integradas directamente en
La información anatómica proporcionada por la ima-
el sistema de planificación dosimétrico 3. Así, una vez
gen TC permite distinguir estructuras de tejido blando
obtenidas las imágenes TC, estas son enviadas al sistema de
de manera mucho más efectiva que con el simulador
planificación para el diseño y el cálculo dosimétrico del
convencional (alta resolución de bajo contraste), lo que
tratamiento. Una vez realizado el cálculo dosimétrico
unido a la alta resolución espacial, facilita la visualiza-
este es superpuesto en las imágenes TC para su evalua-
ción y definición de la lesión y los órganos que la rodean
ción cualitativa y cuantitativa.
con una definición muy nítida de los bordes y contornos
de los tejidos (fig. 12-4), algo especialmente importante Debe resaltarse una de las ventajas más importantes
en radioterapia. de la simulación TC respecto a la convencional y es la
reducción del tiempo precisado para realizarla, dado
Adicional a ésta información de los contornos anató-
que los trabajos a realizar en este acto se reducen a la
micos, el simulador TC proporciona información de las

fabricación de los dispositivos de inmovilización y a
densidades de los tejidos, lo que permite que el cálculo
la adquisición de las imágenes TC, dejándose para otros
dosimétrico pueda realizarse con una exactitud muy
momentos el análisis de las imágenes, la definición de
aceptable.
los volúmenes y el diseño del tratamiento.
El conjunto de imágenes transversales que configuran el
paciente virtual, junto con la emulación 3D de la máqui-
na de tratamiento (simulador virtual), permiten realizar 4. SIMULACIÓN CONVENCIONAL.
un diseño del tratamiento en 3D.
PROCEDIMIENTOS
En un primer momento, el simulador virtual se desa-
rrolló de manera independiente al sistema de cálculo Los procedimientos básicos que comprende la simulación
de dosis que se realiza en los sistemas de planificación. convencional para un paciente típico son (tabla 12-2):
La definición de los volúmenes involucrados en el trata-
miento la lleva a cabo el especialista médico, el cual debe 3
La etapa de planificación dosimétrica de tratamientos es objetivo de
contornearlos en todos los cortes donde se visualizan. los capítulos 17 a 20, donde se desarrollará en profundidad.
PARTE 4
TABLA 12-2 Etapas básicas de la simulación convencional

Etapa Objetivo Dispositivo/herramienta
1. Determinación de la posición Se buscan la comodidad, Inmovilizadores
de tratamiento la estabilidad y la reproducibilidad
en la posición
2. Localización del volumen de Identificar la lesión y los órganos Fluoroscopia
tratamiento y órganos de riesgo sanos próximos
3. Diseño del tratamiento Determinar la geometría óptima de los Fluoroscopia
haces: isocentro, número, tamaño,
etc.
4. Definición del sistema Señalar el isocentro sobre el paciente Marcas/tatuajes
de coordenadas del paciente como origen del sistema
de coordenadas
5. Formación de imágenes Tener una referencia para el Placa radiográfica
para la verificación del tratamiento tratamiento Soporte para protección
de órganos sanos
6. Adquisición de datos del paciente Obtener datos anatómicos: contorno Dispositivos de obtención de contorno
y marcas de referencia automático (p. ej., pantógrafo)
7. Transferencia de datos al sistema Enviar datos para realizar el cálculo Herramienta de envío
de planificación dosimétrico
1. Determinación de la posición de tratamiento. menos posible los órganos sanos adyacentes. Para ello
2. Localización del volumen de tratamiento y órganos es posible girar el brazo, el colimador y la propia mesa
de riesgo. buscando la incidencia óptima del haz sobre el paciente.
3. Diseño del tratamiento. A través de imágenes de fluoroscopia dirigida desde la
4. Definición del sistema de coordenadas del paciente. consola de control remoto del equipo, se irá despla-
5. Formación de imágenes para la verificación del tra- zando la mesa en las tres direcciones del espacio, hasta
tamiento. colocar al paciente en una posición propicia. El tamaño
6. Adquisición de datos del paciente. de campo se ajustará a las dimensiones del volumen de
184 7. Transferencia de datos al sistema de planificación. tratamiento para los diferentes haces.
4.1. Determinación de la posición 4.4. Definición del sistema de coordenadas

de tratamiento del paciente
La inmovilización y el posicionamiento del paciente Determinados los diferentes parámetros del haz (tamaño
deben ser lo más apropiados para el tratamiento de la de campo, ángulo de brazo, ángulo del colimador, etc.),
lesión. Además, la posición debe ser lo más confortable el isocentro de la simulación se materializa o visualiza
posible para el paciente, de manera que se asegure la sobre la superficie del paciente por medio de los láseres.
reproducibilidad a lo largo del tratamiento y la estabili- Habitualmente los puntos de intersección de los láse
dad en cada una de las sesiones de que conste el mismo. res con la superficie del paciente, son grabados en la piel
del paciente mediante el tatuaje con tinta de pequeños
puntos. Estas marcas definen una referencia geométrica
4.2. Localización del volumen para posicionar al paciente durante todas las sesiones
de tratamiento y órganos de riesgo en la unidad de tratamiento. De manera adicional, la
proyección de los campos y sus centros pueden ser mar-
Una vez inmovilizado y posicionado el paciente, se hace cados sobre la piel del paciente o en el propio dispositivo
uso de la fluoroscopia para visualizar la intersección geo- de inmovilización4.
métrica del haz de rayos X con la anatomía del paciente y se
desplaza la mesa en tiempo real hasta conseguir identificar
la lesión. La localización de la lesión sobre las imágenes se 4.5. Formación de imágenes
determina mediante una combinación de pruebas clínicas para la verificación del tratamiento
y conocimiento anatómico, principalmente basado en las
estructuras óseas y las vías aéreas o bien en hilos o alam- Una vez establecida toda la geometría de tratamiento
bres de plomo colocados sobre la superficie del paciente. sobre el paciente, se lleva a cabo una placa radiográfica
para cada proyección de haz con los siguientes objetivos:
4.3. Diseño del tratamiento 4

En la sala de tratamiento puede verificarse la coincidencia de cada
proyección de campo de luz sobre las marcas realizadas, compro-
A continuación se deciden el número de haces y la mejor bando de manera sencilla la incidencia de cada campo y evitando
incidencia, a priori, para tratar el tumor e irradiar lo así errores graves en el posicionamiento.
CAPÍTULO 12
1. Como referencia anatómica-geométrica para el 4.7. Transferencia de datos al sistema

tratamiento. Las placas de verificación periódicas de planificación
obtenidas en la sala de tratamiento serán comparadas
con estas radiografías con el objetivo de asegurar el Los datos adquiridos del paciente y el diseño realizado
correcto posicionamiento del paciente a lo largo del del tratamiento son transferidos al sistema de planifica-
tratamiento. ción para el cálculo de la distribución de dosis.
2. Como soporte para la construcción de bloques de
protección de órganos críticos: en caso de existir 5. SIMULACIÓN TC
algún órgano crítico en la zona de irradiación que se
quiera proteger, se dibuja la forma del campo deseada Los procedimientos básicos que comprende la simula-
directamente sobre la propia placa, que se utilizará ción TC para un paciente típico son (tabla 12-3):
posteriormente para la construcción del bloque. 1. Determinación de la posición de tratamiento.
3. Como documentación gráfica de los campos de 2. Definición del sistema de coordenadas del paciente.
tratamiento, quedando así un registro de ellos. Esto 3. Adquisición de datos del paciente.
posibilita conocer la geometría de irradiación en 4. Transferencia de datos al sistema de planificación.
cualquier momento, por ejemplo en caso de que 5. Localización del volumen de tratamiento y órganos
hubiera que realizar un nuevo tratamiento con pos- de riesgo.
terioridad. 6. Diseño del tratamiento y cálculo de dosis.
7. Formación de imágenes para la verificación del tra-
4.6. Adquisición de datos del paciente tamiento.
Aprovechando el hecho de que el paciente se encuentra
en posición de tratamiento, se obtendrán una serie de 5.1. Determinación de la posición
datos anatómicos requeridos para el cálculo dosimétrico. de tratamiento
Estos son contornos externos y marcado de puntos
externos que se relacionen con puntos o estructuras La inmovilización y el posicionamiento del paciente
internas. Los puntos de entrada de los haces así como el deben ser lo más convenientes a la estabilidad, el con-
isocentro (definido por el sistema de coordenadas) han fort y la adecuación a los haces del tratamiento para el
de quedar marcados también para poder relacionar la tratamiento de la lesión, de manera que se asegure la
posición geométrica del haz con el paciente y localizar reproducibilidad a lo largo del tratamiento y la estabili-
dad en cada una de las sesiones. 185
los haces durante el cálculo. Si el espesor del paciente
varía significativamente dentro de un mismo campo
de tratamiento (p. ej., en un tratamiento de cabeza y 5.2 Definición del sistema de coordenadas
cuello), debería determinarse el contorno en más de del paciente
un plano. Es posible también que durante el transcurso
del tratamiento el contorno pueda cambiar debido a Antes de iniciar la adquisición tomográfica propiamente
una reducción del tumor o a una pérdida de peso del dicha, es necesario marcar un origen para el sistema de
paciente, por lo que es recomendable realizar compro- coordenadas de la TC que definirá una referencia geomé-
baciones periódicas del contorno, que deberán venir trica para posicionar al paciente durante todas las sesiones
acompañadas por el cálculo dosimétrico consiguiente. en la unidad de tratamiento. El origen suele escogerse
TABLA 12-3 Etapas básicas de la simulación TC

Etapa Objetivo Dispositivo/herramienta
1. Determinación de la posición Se buscan la comodidad, la estabilidad Inmovilizadores

de tratamiento y la reproducibilidad en la posición
2. Definición del sistema Seleccionar una referencia anatómica Marcadores
de coordenadas del paciente como origen del sistema radioopacos/tatuajes
de coordenadas
3. Adquisición de datos del paciente Obtener datos anatómicos Adquisición TC
5. Transferencia de datos al sistema Enviar datos Envío DICOM
de planificación
6. Localización del volumen de Identificar y delimitar la lesión Imagen TC
tratamiento y órganos de riesgo y los órganos sanos próximos
6. Diseño del tratamiento y cálculo Determinar la geometría óptima de los Imagen TC
de dosis haces: isocentro, número, tamaño, etc.
Calcular la distribución de dosis
7. Formación de imágenes Tener una imagen de referencia Radiografía reconstruida
para la verificación del tratamiento para el tratamiento digitalmente/otros
PARTE 4
en referencias anatómicas predeterminadas haciendo Por otro lado, la emisión de radiación también es mode-
coincidir las proyecciones de los láseres sobre ellas. lada por el sistema de planificación. Incluye complejos
Estos puntos pueden visualizarse en las imágenes TC algoritmos de cálculo físico-matemáticos que permiten
gracias a la colocación de marcadores radioopacos. determinar la dosis sobre el paciente basándose en la
Además, estos puntos quedarán tatuados en la piel del interacción de la radiación emitida por la unidad de tra-
paciente o en el propio dispositivo de inmovilización tamiento con la materia, formada por el propio paciente,
(máscaras) para referencia posterior en la unidad de donde sus características absorbentes son tenidas en
tratamiento. cuenta según las densidades, representadas en las imá-
genes del paciente por los diferentes niveles de grises.
Basándonos en el resultado del cálculo es posible realizar
5.3. Adquisición de datos del paciente un diseño optimizado de los tratamientos en un breve
Una vez seleccionado el origen de referencia de la TC, espacio de tiempo.
se procede a realizar la adquisición tomográfica que da
como resultado una serie de imágenes que representan 5.7. Formación de imágenes
planos transversales del interior del paciente. Cada píxel
o vóxel contiene la información, a través del Número para la verificación del tratamiento
Hounsfield, sobre la densidad electrónica de una loca- Se generan imágenes de referencia de la posición de
lización espacial concreta. El contorno del paciente es tratamiento con el objetivo de asegurar el correcto posi-
fácilmente identificable en las imágenes. cionamiento del paciente a lo largo del tratamiento. El
procedimiento más habitual es crear una radiografía
5.4. Transferencia de datos al sistema reconstruidas digital6 de los campos de tratamiento, que
se comparará con las placas de verificación periódicas
de planificación obtenidas en la sala de tratamiento.
Antes del envío al sistema de planificación debe com-
probarse que las imágenes están exentas de artefactos
o posibles errores en los datos: contorno del paciente 6. SIMULACIÓN CONVENCIONAL
incompleto, sección donde están los marcadores radioo- FRENTE A SIMULACIÓN TC
pacos (perdigones) no visualizada, etc. Una vez verifica-
do todo esto, las imágenes TC son transferidas al sistema 6.1. Ventajas y desventajas
186 de planificación, en el que se realizarán las tareas que se de la simulación convencional
describen en los siguientes apartados. Las ventajas que presenta la simulación convencional
pueden resumirse en:
5.5. Localización del volumen ● Mediante la fluoroscopia se obtienen imágenes en
de tratamiento y órganos de riesgo tiempo real del movimiento interno de los órganos,
La información anatómica proporcionada por la imagen lo cual puede ser beneficioso cuando los desplaza-
TC permite distinguir de manera efectiva estructuras y mientos son importantes (movimiento respiratorio).
tejido blando. La mayoría de las veces es posible visuali-
● Proporciona gran resolución espacial.
zar en las imágenes la lesión y los órganos que la rodean
● Posibilidad de visualizar los campos sobre la piel del
de forma directa. En este caso, los bordes o contornos de paciente.
estas estructuras deben ser definidos por dibujo por el Las desventajas del sistema son:
especialista médico en cada uno de los cortes TC corres-
pondientes.
● Debido al bajo contraste de las imágenes y a la super-
posición de estructuras puede resultar difícil visualizar
el tumor y los órganos adyacentes.
5.6. Diseño del tratamiento ● La información proporcionada, básicamente en dos
y cálculo de dosis5 dimensiones, limita el diseño a tratamientos pocos
complejos.
En general, el simulador virtual se encuentra integrado ● Resulta difícil (a veces imposible) simular campos en
en el sistema de planificación de tratamientos, de los que se requiera un giro de la mesa del simulador.
manera que la geometría de la máquina de tratamiento ● Los largos tiempos empleados en la simulación difi-
es imitada de manera virtual, a la vez que es capaz cultan en ciertos casos que el paciente permanezca
de manejar simultáneamente la información TC del inmóvil durante todo el proceso.
paciente. Así, mediante herramientas proporcionadas ● Requiere un dispositivo adicional para adquirir el
por el sistema de planificación, es posible llevar a contorno externo del paciente7.
cabo el diseño del tratamiento, es decir, se definen el
isocentro de tratamiento, la orientación de los haces, 6
Como se recoge en el capítulo 7, existen en la actualidad múltiples
su conformación, etc. formatos y presentaciones de las imágenes de referencia.
7
No es necesario en caso de que el simulador tenga capacidad de
5
Este tema se desarrolla con mayor profundidad en los capítulos 17 a 20. reconstrucción tomográfica.
CAPÍTULO 12
6.2. Ventajas y desventajas 1. Determinación de la posición e inmovilización bus-

de la simulación TC cando la estabilidad y la reproducibilidad a lo largo
del tratamiento.
Las ventajas de la simulación TC pueden resumirse en: 2. Adquisición de imágenes que servirán para definir
● El contraste presente en las imágenes facilita una el volumen de tratamiento y los órganos sanos
localización del tumor y de los órganos involucrados próximos.
mucho más precisa. 3. Obtención del conjunto de imágenes para realizar
● La información 3D proporcionada permite diseños el cálculo de dosis.
de tratamientos más complejos. 4. Diseño del tratamiento en el cual se define toda
● El tiempo que ha de permanecer el paciente en la la geometría de irradiación de los haces: número,
misma posición durante la simulación se limita a incidencia, isocentro, etc.
la fabricación de los dispositivos de inmovilización y 5. Generación de imágenes de referencia para verificar
adquisición de los datos TC. en la unidad de tratamiento la geometría de irra
● Pueden simularse campos en los que se requiera un diación.
giro de la mesa. 6. Documentación de todos los datos de la geometría
Las desventajas del sistema son: de simulación necesaria para las fases posteriores.
● La adquisición de imágenes es prácticamente instan- Los tipos de simulación más extendidos son dos: simu-
tánea, por lo que no permite visualizar el movimiento lación convencional, que se basa en un examen clínico y
de los órganos8, aunque en los equipos más modernos radiológico simple a partir de la adquisición de imágenes
hay herramientas de cine que permiten estudiarlo. planas de rayos X, y simulación TC, que implica el uso
● Se requiere gran capacidad de almacenamiento de datos. de equipamiento más complejo y se basa en imágenes
● Las dosis absorbidas en la adquisición TC son más tridimensionales generadas por un equipo de TC. En la
altas que en el simulador convencional. actualidad, la simulación TC presenta mayores capaci-
dades que la simulación convencional y ha desplazado
o está desplazando a esta última.
7. RESUMEN
La evolución histórica de la simulación ha conllevado Bibliografía
la existencia de diversos tipos de técnicas de simulación
asociadas a la diferente tecnología existente. El tipo de Baker GR. Localization: conventional and CT simulation. Br J Radiol. 187
2006;79:S36-49.
simulación empleado condiciona el flujo de trabajo del
proceso radioterápico. Así, los objetivos de la simulación cott Williams & Wilkins; 2010.
son difíciles de definir, ya que son dependientes del tipo Podgorsak EB, editor. Radiation oncology physics: a handbook for
de simulación escogido. Aquí se han considerado: teachers and students. Viena: IAEA; 2005.
Actualmente se están incorporando al mercado dispositivos que tienen

8
en cuenta el movimiento del paciente, mediante la sincronización

de la adquisición y el propio movimiento del paciente, dando
lugar a las denominadas adquisiciones TC4D. Véase el capítulo 14.
CAPÍTULO 13
Posicionamiento, referenciación
y dispositivos de inmovilización
ÍNDICE
1. Introducción 188 4.5. Inmovilizadores de pelvis,
2. Dispositivos para establecer el sistema rodillas y pies 192
espacial de referencia 188 4.6. Colchón de vacío 192
3. Dispositivos de obtención del contorno 4.7. Cuna alfa 193
anatómico 188 4.8. Inmovilizadores especiales
4. Dispositivos de inmovilización 189 para estereotaxia de cráneo 193
4.1. Sistema de máscara termoplástica 190 5. La documentación en simulación 194
4.2. Plano inclinado 190 6. Resumen 196
4.3. Inmovilizador de tórax 191 Bibliografía 196
4.4. Compresor abdominal 191
188
1. INTRODUCCIÓN proporcione un sistema de referencia espacial con el

objetivo de poder correlacionar la posición del paciente
El proceso de simulación se lleva a cabo mediante un en ambas salas. Durante la simulación es el momento en
equipo capaz de adquirir imágenes de rayos X de kilovol- que se establece una posición o punto de referencia que
taje, bien planas, bien volumétricas, cuyas condiciones servirá de origen para dicho sistema. Este puede indicarse
geométricas puedan ser trasladadas y reproducidas en la de diversos modos: marcadores radioopacos, marcadores
unidad de tratamiento. reflectores de infrarrojos, detección de la superficie del
La elección de la posición del paciente es un punto paciente mediante cámaras de vídeo, etc. Lo más habitual
fundamental para el posterior desarrollo del tratamien- es utilizar marcadores radioopacos, fácilmente identifica-
to. Para ello debe tenerse en cuenta la localización del bles en las imágenes de rayos X (fig. 13-1), cuyas posi-
volumen y de los órganos de riesgo cercanos, el estado ciones son tatuadas sobre la piel del paciente o sobre la
de salud del paciente, las posibles anomalías anatómi- superficie del inmovilizador. La presencia de un conjunto
cas o implantes, y los dispositivos de inmovilización de láseres en ambas salas proporciona la referencia externa
disponibles. El posicionamiento final debe ser lo más para poder correlacionar la situación de los marcadores de
apropiado para el tratamiento de la lesión y, a la vez, lo la simulación, esto es, el origen del sistema de referencia,
más confortable posible para el paciente. con el isocentro de los haces de tratamiento: se hace coin-
Para prevenir posibles errores durante la simulación hay cidir la posición o punto de referencia con los láseres de
que contar con procedimientos escritos que eviten cues- sala y, mediante desplazamientos de la mesa, es posible
tionarse cómo debe posicionarse un paciente con una situarse en el punto elegido para el isocentro de los haces.
patología localizada en cierta región, o cómo tiene que
realizarse la adquisición de las imágenes. 3. DISPOSITIVOS DE OBTENCIÓN
DEL CONTORNO ANATÓMICO
2. DISPOSITIVOS PARA ESTABLECER
Durante la simulación, el paciente se encuentra en
EL SISTEMA ESPACIAL DE REFERENCIA la posición de tratamiento, lo cual se aprovecha para
Tanto el equipo de simulación como el de tratamiento obtener una serie de datos anatómicos requeridos en el
deben estar equipados con algún tipo de dispositivo que cálculo dosimétrico, entre los que se incluyen la forma
CAPÍTULO 13
Posicionamiento, referenciación y dispositivos de inmovilización
FIGURA 13-1
Corte transversal de tomografía computarizada en el que se observan
los tres marcadores radioopacos que definen el origen del sistema
de coordenadas de referencia.
y las dimensiones del contorno externo del paciente. Si

consideramos el caso de un simulador con capacidad
para realizar tomografía, serán las propias imágenes 189
tomográficas las que proporcionen esta información.
Sin embargo, un simulador convencional sin dicha
capacidad necesita un dispositivo adicional que facilite
el contorno externo del paciente en un plano de interés.
Estos dispositivos suelen ser mecánicos o electromecáni-
cos, y han ido evolucionando en su diseño con el paso FIGURA 13-2
del tiempo. Hoy en día existe una amplia variedad de Dispositivo pantógrafo con sus principales componentes.
dispositivos comerciales más o menos sofisticados.
Como dispositivo más habitual cabe mencionar el de
tipo pantógrafo (fig. 13-2), en el cual un puntero, con
posibilidad de movimientos horizontales y verticales, se
va adaptando sobre el contorno externo del paciente. La la radiación incidente (o lo hacen en grado mínimo)
posición del puntero se traslada a un marcador al que y, por tanto, no modifican el tratamiento. El material
está acoplado, que va registrando el contorno en una más comúnmente empleado es la fibra de carbono o
plantilla de papel adherida al tablero del pantógrafo. materiales plásticos.

La mayoría de los dispositivos de inmovilización
4. DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN presentan unas fijaciones especiales que permiten anclar
el dispositivo a la mesa, que a su vez posee unas muescas
Los dispositivos de inmovilización, también llamados
dispuestas a tal fin. Se puede establecer así una posición
inmovilizadores, tienen dos funciones básicas:
fija del inmovilizador en la mesa a lo largo del tratamien-
● Conseguir que el movimiento del paciente sea míni- to, mejorando de manera notable la reproducibilidad del
mo durante el tratamiento. posicionamiento del paciente.
● Proporcionar una manera sencilla de reproducir la
El tipo de inmovilización depende fundamentalmente
posición del paciente desde la simulación al trata-
de la región anatómica que se quiere simular, aunque
miento y de una sesión de tratamiento a otra.
siempre estará supeditado al estado de salud del paciente
Los inmovilizadores están hechos de materiales no y a si este presenta algún tipo de anomalía anatómica,
metálicos, para no provocar artefactos en las imáge- por ejemplo una limitación en la flexibilidad de los
nes, y radiotransparentes, esto es, que no absorben miembros.
PARTE 4

Reposacabezas con diferentes curvaturas para permitir distintos grados Marco de fijación que permite anclar el inmovilizador en la mesa.
de flexión de la cabeza.
de carbono o metacrilato, que facilitan su manejo y

A continuación se describen algunos dispositivos de transporte (fig. 13-4).
inmovilización que consideramos más habituales, junto
● Material termoplástico: se presenta en forma de malla
con la localización anatómica para la que típicamente con múltiples agujeros, para no producir claustrofo-
se emplean1. bia a los pacientes. Suele estar hecho de resina poli-
merizada que tiene la propiedad de que al calentarse
se vuelve maleable. Habitualmente viene fijado a un
4.1. Sistema de máscara termoplástica marco de plástico (fig. 13-5) que se ancla al marco de
Existen fundamentalmente dos modelos: uno que se fijación.
190
adapta a la cabeza, denominado máscara de cabeza, Modo de empleo: se sumerge el material termoplástico en
y otro que incluye la cabeza, el cuello y los hombros, un baño de agua caliente (fig. 13-6) cuya temperatura
denominado máscara de cabeza, cuello y hombros. Exis- requerida depende del fabricante y varía generalmente
ten también sistemas termoplásticos para inmovilizar entre 60 °C y 80 °C. En el momento en que el material
el tórax, el abdomen o ambos, que tienen un modo de termoplástico alcanza la temperatura del baño, se saca
empleo similar al de los anteriores, pero son menos la malla y se quita el exceso de agua. Una vez seca, y des-
frecuentes en la práctica clínica. pués de asegurarse de que no existe riesgo de quemadura,
Localización: cabeza o cabeza y cuello. se coloca sobre el paciente. El operador irá adaptando
la malla al contorno e irregularidades de la superficie
Descripción: el sistema está formado por un soporte para corporal. Al enfriarse, la malla se vuelve rígida mante-
la cabeza o reposacabezas, un marco de fijación y el niendo la forma de la superficie del paciente de manera
propio material termoplástico. permanente (fig. 13-7).
● Reposacabezas: sirve de apoyo para la parte posterior Otros: en algunas ocasiones, en combinación con las
de la cabeza y puede tener diferentes curvaturas en máscaras pueden emplearse inmovilizadores linguales
función del grado de flexión de la cabeza que se pre- que se introducen en la boca con el fin de mantener la
tenda (fig. 13-3). Existen también almohadillas que lengua en una determinada posición.
permiten fabricar reposacabezas adaptados a cada
paciente, bien hechas con material de resina que en
contacto con el agua se hacen maleables, bien a través 4.2. Plano inclinado
de almohadillas de vacío. Localización: tórax. Se utiliza fundamentalmente para el
● Marcos de fijación: su objetivo es fijar la posición del tratamiento de la mama, aunque también es útil para
conjunto en la mesa, evitando el movimiento y faci- lesiones pulmonares. La finalidad de este inmovilizador
litando así la reproducibilidad de la posición durante es situar la superficie anterior del tórax lo más paralela
el tratamiento. Son rígidos y de material liviano, fibra posible a la mesa de tratamiento. Sin embargo, debido
a que el tórax queda muy elevado, debe procurarse
La intención en este apartado es presentar los dispositivos, en principio
1
que la inclinación del plano sea la mínima posible
más habituales. Es muy probable que no queden reflejados todos
los sistemas comercializados actualmente. Es evidente, además, que
para minimizar el riesgo de colisiones, ya sea en el
se excluyen aquellos de diseño propio del centro, aunque no por propio simulador o posteriormente en la unidad de
ello son menos importantes. tratamiento.
CAPÍTULO 13

Malla de material termoplástico (verde) con marco de plástico (negro) Máscara de cabeza y cuello con el molde de la superficie del paciente,
para inmovilización de cabeza y cuello. anclada al marco de fijación.
191

Baño de agua caliente para reblandecer el material termoplástico. Plano inclinado para inmovilizar lesiones localizadas en el tórax,
habitualmente en la mama.
Descripción: consta de una superficie plana y rígida fabri-

cada habitualmente de metacrilato o fibra de carbono, 4.3. Inmovilizador de tórax
con anclajes para fijar en la mesa y que en uno de sus
extremos presenta una articulación o bisagra (fig. 13-8). Localización: en el tórax.

Mediante su articulación es posible inclinar en mayor o Descripción: está formado por una superficie plana de
menor medida la superficie. El ángulo de inclinación es metacrilato o fibra de carbono que suele llevar anclajes
regulable, con posiciones fijas que en general varían cada para fijar en la mesa y sobre la cual hay fijados un repo-
5°. La cabeza queda colocada en un apoyo o reposacabe- sacabezas y soportes de brazos y muñecas (fig. 13-9).
zas cuya posición viene identificada con letras o números Todos estos componentes presentan diversas posiciones
para luego reproducirla durante el tratamiento. Los bra- de colocación, todas ellas indexadas para su posterior
zos suelen colocarse por encima de la cabeza. La posición reproducción en el tratamiento.
exacta queda fijada por el sistema de inmovilización
mediante pivotes de agarre para las manos o soportes de Otros: puede utilizarse conjuntamente con cunas alfa o
brazos y muñecas. Estos componentes suelen ser móviles colchones de vacío.
y sus posiciones se identifican mediante algún tipo de
indexación o numeración. Por último, suelen presentar
un apoyo a nivel de las nalgas para evitar que el paciente
4.4. Compresor abdominal
se deslice o resbale por la superficie del plano. Localización: en el tórax y el abdomen.
PARTE 4

Inmovilizador empleado para lesiones localizadas en el tórax. Dispositivo de compresión abdominal tipo puente.
Descripción: el principal uso de este tipo de inmoviliza-

dores es para lesiones sometidas a movimiento respira-
torio, como pueden ser las localizadas en el pulmón o
el hígado. El movimiento respiratorio es un movimiento
periódico, esto es, se repite en el tiempo, con un perio-
do aproximado y variable dependiendo del estado del
paciente, de entre 3-6 segundos. En general, la adminis-
tración del tratamiento de radioterapia se produce en
192
un intervalo de tiempo que comprende varios ciclos
respiratorios del paciente. Este hecho hace que el tamaño
aparente de la lesión sea mayor de lo que en realidad
es (tan grande como el desplazamiento que realiza).
Mediante el compresor se ejerce una presión sobre el
abdomen, lo que hace que se reduzca el movimiento
debido a la respiración y, por tanto, disminuya el tamaño
aparente de la lesión, permitiendo reducir la cantidad
de tejido sano irradiado. Existen diversas maneras de FIGURA 13-11
Dispositivo de compresión abdominal mediante cinturón neumático.
llevar a cabo la compresión abdominal. Una opción es
mediante una lámina soportada por un puente que rodea
al paciente y que ejerce presión mecánica sobre el abdo-
men (fig. 13-10). La posición de la lámina se controla 4.5. Inmovilizadores de pelvis,
con un mecanismo de tornillo y se mide en una escala rodillas y pies
marcada en el propio tornillo, con el fin de reproducir
Localización: en la pelvis y el abdomen.
la presión ejercida en todas y cada una de las sesiones.
Otra alternativa es utilizar un cinturón neumático cuya Descripción: están formados por un marco de fijación
presión se controla con un manómetro que permite fabricado en metacrilato o fibra de carbono con diversas
controlar la presión aplicada durante las sesiones de posiciones de colocación identificadas para su posterior
tratamiento (fig. 13-11). La aplicación más habitual reproducción durante el tratamiento. Se componen, ade-
de estos inmovilizadores es en los tratamientos de radio- más, de reposadores para rodillas y pies con posiciones
cirugía estereotáxica corporal en los que se administra variables e indexadas (fig. 13-12).
una alta dosis de radiación en una sesión o en un número
Otros: pueden utilizarse conjuntamente con cunas alfa
reducido de sesiones.
o colchones de vacío.
Otros: se puede utilizar conjuntamente con cunas alfa
o con colchones de vacío, o puede llevar accesorios
adicionales, como inmovilizadores de rodillas y pies,
4.6. Colchón de vacío
y soporte de cabeza para facilitar la comodidad del Localización: este tipo de inmovilizador, dada su facilidad
paciente. de adaptación a la superficie del cuerpo y su dis
CAPÍTULO 13
FIGURA 13-13
Colchón de vacío.
zona del cuerpo requerida con una apariencia muy si

milar a la del colchón de vacío.
FIGURA 13-12 Otros: una cuna alfa es un producto biodegradable, por
Dispositivo de inmovilización de pelvis, rodillas y pies.
lo que puede presentar deformaciones pasado un tiempo
(alrededor de 6 meses). Además, durante el proceso de
ponibilidad en diferentes tamaños, se puede emplear en elaboración se desprende calor, con lo que existe un
múltiples localizaciones. pequeño riesgo de quemadura, que se puede minimizar
Descripción: son almohadas plastificadas en cuyo interior poniendo una prenda liviana al paciente.
hay pequeñas esferas de poliuretano. Son herméticas y
están provistas de una válvula antirretorno a través de la 4.8. Inmovilizadores especiales
cual se hace el vacío en su interior. para estereotaxia de cráneo
Modo de empleo: se coloca al paciente sobre el colchón de La radiocirugía estereotáxica craneal es un proceso de
vacío y se va extrayendo el aire de su interior, de manera radioterapia en el cual se imparte una alta dosis
que las esferas, al no haber aire, se ponen en contacto de radiación, bien en una sola sesión o de manera frac- 193
extremo entre sí adaptándose a la forma del cuerpo. cionada. Suelen ser lesiones pequeñas en lugares cere-
Una vez se termina de dar forma al colchón, se cierra brales especialmente críticos. Todo ello requiere un alto
la válvula. El resultado es un molde de la superficie del grado de precisión y exactitud en el posicionamiento.
paciente (fig. 13-13). Así, se emplean técnicas de inmovilización especiales
Otros: presenta la ventaja de ser reutilizable. Sin embargo, en las que se incorpora un marco o guía provisto de un
el uso prolongado del colchón de vacío para un paciente, sistema de coordenadas estereotáxico, que servirá para
hace que pierda firmeza y pueda ablandarse al final del localizar y posicionar el isocentro durante el tratamiento.
tratamiento, provocando errores de posicionamiento. Las diferencias estriban en el modo de fijación del marco:
Requiere, además, especial atención por posibles pérdi- ● Marco fijado al cráneo (fig. 13-14): es un método
das del vacío. invasivo en el cual el marco o anillo estereotáxico
se clava en el cráneo del paciente mediante unos
4.7. Cuna alfa tornillos, dos frontales y dos occipitales. La zona es
previamente anestesiada.
Localización: este tipo de inmovilizador, dada su facilidad
Marco fijado mediante molde dental: el marco este-
●
de adaptación a la superficie del cuerpo, puede emplearse
reotáxico se fija en el maxilar superior del paciente
en múltiples localizaciones.
mediante un molde dental a medida.
Descripción: es similar en concepto al colchón de vacío, ● Marco fijado a la mesa (fig. 13-15): el marco este-
pero en este caso se basa en la reacción química que se reotáxico se fija en la mesa. La posición de la lesión
produce al mezclar poliuretano con ciertos alcoholes. El respecto al marco se asegura mediante una máscara
resultado es una espuma que crece y se endurece rápida- termoplástica especial junto con la realización de
mente. Esta espuma se introduce en una bolsa hermética técnicas de imagen de alta precisión en la unidad
sobre la cual se tiende el paciente. de tratamiento. En este caso, la máscara termoplástica
consta de dos partes: una base que se fija a la mesa y
Modo de empleo: se realiza la mezcla y se rellena la bolsa
otra parte superior, que se ajusta con mucha exactitud
con la espuma. Se posiciona al paciente sobre ella antes
sobre la cabeza del paciente (fig. 13-16).
de que se endurezca. De este modo, la espuma va cre-
ciendo, haciendo que se adapte, contenida por la bolsa, Hoy en día, los sistemas de fijación no invasivos están
a la superficie del cuerpo. Transcurridos unos minutos, desplazando a los invasivos por varios motivos, entre
la espuma se endurece. El resultado es un molde de la los cuales destaca el mayor confort del paciente. Es más,
PARTE 4
FIGURA 13-14
Marco estereotáxico invasivo con fijación craneal. FIGURA 13-16
Máscara termoplástica para tratamiento estereotáxico.
cuestionarse cómo debe posicionarse un paciente con

una patología localizada en cierta región, o cómo tiene
que realizarse la adquisición de las imágenes. Un ejem-
plo de procedimiento se presenta en la tabla 13-1. Los
procedimientos deben estar clasificados en función de la
194 región anatómica de tratamiento, e incluir, al menos,
la localización de las marcas de referencia, el posiciona-
miento y la inmovilización del paciente, el protocolo o
la técnica de imagen, el tipo y el uso de contraste, e
instrucciones especiales adicionales.
Al finalizar la simulación, ya sea mediante simulación
convencional o por simulación TC, se habrá definido
la que a priori representa la geometría más adecuada
para el tratamiento de la lesión, esto es, la posición del
paciente y su inmovilización y el sistema de referencia,
y en el caso de la simulación convencional, el conjunto
de haces y sus correspondientes imágenes de referencia.
Todo ello ha de quedar debidamente documentado, ya
sea en papel o en formato digital, en la ficha del paciente
de la siguiente manera:
FIGURA 13-15
Marco estereotáxico no invasivo con fijación a la mesa.
● La posición y la inmovilización deben quedar cla-
ramente especificadas. Además, se obtendrán foto-
grafías del paciente en posición de tratamiento con
la inmovilización empleada, así como de cualquier
existen métodos que no utilizan marco durante la simu- otro aspecto que pueda ser de utilidad para facilitar su
lación y que se basan en el empleo de técnicas de imagen posicionamiento diario en la unidad de tratamiento.
en la unidad de tratamiento para asegurar el enfoque de Estas imágenes se incorporarán a la ficha del paciente.
la irradiación de manera muy precisa y exacta. ● Los marcadores colocados sobre la superficie del
paciente o del inmovilizador, y utilizados como sis-
5. LA DOCUMENTACIÓN tema de referencia para posicionar al paciente, deben
EN SIMULACIÓN ser tatuados en la piel del paciente. Su localización
tiene que quedar clara en la ficha de tratamiento.
Es recomendable contar con procedimientos escritos que ● Ha de quedar constancia de todos los parámetros
prevengan posibles errores y resuelvan dudas que eviten geométricos relacionados con los haces de radiación:
TABLA 13-1 Ejemplos de procedimientos en simulación para cuatro localizaciones típicas

Patología/ Región Posición Origen sistema Límites
localización anatómica del paciente Inmovilización coordenadas/perdigones del estudio Técnica Observaciones
Cráneo Cráneo Decúbito supino Máscara Puente nasal Superior: calota Según protocolo

Brazos extendidos de cráneo (punto de alineación: Inferior: cuerpo definido en TC
a lo largo del Reposacabezas mentón) vertebral C1
cuerpo Soporte
de rodillas
Cabeza Cráneo/tórax Decúbito supino Máscara Puente nasal Superior: calota Según protocolo En los tumores
y cuello superior Brazos extendidos de cabeza (punto de alineación: Inferior: apéndice definido en TC de cavidad oral
a lo largo del y cuello mentón) xifoides se colocará un
cuerpo Reposacabezas depresor lingual
Soporte
de rodillas
Mama Tórax Decúbito supino Plano inclinado Apéndice xifoides (punto Superior: mentón Según protocolo La cabeza de la
Brazos elevados Soporte de alineación: yugulum) Inferior: ombligo definido en TC paciente deberá
por encima de de rodillas girarse hacia el
la cabeza y lado contrario de
colocados en la mama a tratar
soportes
Próstata Pelvis Decúbito supino Sistema Límite superior Superior: Según protocolo El paciente debe
Brazos cruzados de soporte de la sínfisis del pubis cresta iliaca definido en TC tener la vejiga
sobre el tórax para pelvis (punto de alineación: Inferior: llena y el recto
con apoyo apéndice xifoides) 1/3 superior vacío y sin aire
de rodilla del fémur
y pies
CAPÍTULO 13
195
PARTE 4
ángulo del brazo, ángulo del colimador, ángulo de la un sistema de referencia que permita correlacionar la
mesa, tamaño del campo, distancia foco-superficie del posición del paciente en la sala de simulación y en la de
paciente, uso de conformación, etc. tratamiento. Todo ello debe quedar bien documentado
● Deben existir imágenes de referencia para la verifica- para su posterior utilización durante el tratamiento.
ción de tratamiento. Las más habituales son las placas
Es recomendable contar con procedimientos escritos
de simulación (simulador convencional) y las radio-
que prevengan posibles errores durante la simulación,
grafías reconstruidas digitalmente (simulador virtual),
clasificados en función de la región anatómica de estu-
donde se aprecia la intersección de cada uno de los
dio. Además, deberían incluir una serie de aspectos bási-
haces con la anatomía del paciente. Estas imágenes
cos, como la localización de las marcas de referencia,
serán contrastadas con las obtenidas en la unidad
el posicionamiento y la inmovilización del paciente, el
durante el tratamiento en cada sesión del tratamiento.
protocolo o la técnica de imagen, el tipo y el uso de con-
traste, y observaciones particulares adicionales.
6. RESUMEN
Durante la fase de simulación se definen la posición y
Bibliografía
la inmovilización del paciente, teniendo en cuenta la IAEA. Técnicas de cuarto de moldes para teleterapia. Manual técnico-
localización de la lesión, el estado general del paciente práctico de radiación. Viena: IAEA; 2004.
y los dispositivos de inmovilización disponibles. El cott Williams & Wilkins; 2010.
posicionamiento final debe ser lo más confortable po Podgorsak EB, editor. Radiation oncology physics: a handbook for
sible para el paciente, garantizando una buena repro teachers and students. Viena: IAEA; 2005.
ducibilidad durante el tratamiento. Se requiere, además,
196
CAPÍTULO 14
Equipos y modalidades de imagen

utilizados en simulación
ÍNDICE
1 Introducción 197 4 Angiografía 203
2 Resonancia magnética 197 4.1 Descripción de la técnica 203
2.1 Principios físicos 197 4.2 Componentes 204
2.2 Componentes 199 4.3 Características de la imagen de angiografía
2.3 Características de la imagen de resonancia para radioterapia 204
magnética para radioterapia 200 5 Tomografía computarizada 4D 204
3 Tomografía por emisión de positrones 201 5.1 Descripción de la técnica 204
3.1 Principios físicos 201 5.2 Características de la imagen TC4D 205
3.2 Los detectores 202 6 Resumen 206
3.3 Características de la imagen de tomografía Bibliografía 206
por emisión de positrones para 197
radioterapia 202
1. INTRODUCCIÓN 2. RESONANCIA MAGNÉTICA

Dentro del proceso de simulación, la localización de 2.1. Principios físicos
la lesión y los órganos sanos adyacentes se basa en
las imágenes de rayos X facilitadas por el simulador, La imagen de RM se basa en la propiedad que mues-
cuya descripción y fundamentos físicos son tratados tran los núcleos de algunos átomos que, situados en un
en otros capítulos (v. caps. 7 y 13). Sin embargo, campo magnético intenso, pueden absorber la energía
existen otras modalidades de imagen que pueden de ondas electromagnéticas de radiofrecuencia (RF) y
proporcionar, en muchos casos, una información posteriormente emitirla. Esta señal de RF emitida por los
adicional fundamental para la identificación de núcleos es captada por antenas y utilizada para formar
estructuras, como la resonancia magnética (RM), la la imagen (fig. 14-1).
tomografía por emisión de positrones (PET, positron La propiedad requerida por los núcleos es que dispongan
emission tomography) y la angiografía. Además, para de momento angular o, en otras palabras, que describan
lesiones sometidas a movimiento, las imágenes pro- un movimiento alrededor de su eje (similar al de rota-
porcionadas por el simulador mediante tomografía ción de la tierra) (fig. 14-2A). Todos los núcleos con un
computarizada (TC) pueden presentar artefactos que número impar de protones o neutrones presentan este
dificulten la localización anatómica de estructuras. movimiento de rotación, también denominado espín
La modalidad conocida como TC4D permite obtener nuclear. En concreto, el hidrógeno cumple esta condi-
datos tomográficos de alta calidad en presencia de ción, ya que su núcleo está formado únicamente por
movimiento respiratorio. un protón.
Toda esta mejora en la información espacial de los teji- Por otra parte, toda carga eléctrica que gira sobre sí mis-
dos puede redundar en una optimización de la dosis ma se comporta como un imán. Así, los protones, que
recibida por el tumor y los tejidos sanos circundantes. poseen carga eléctrica positiva, podrán considerarse

PARTE 4
FIGURA 14-1
Esquema simplificado de la generación de imágenes
mediante resonancia magnética.
(antiparalelos), define dos estados de energía cuya dife-

rencia es proporcional a la intensidad de campo:
● Estado paralelo, conocido como estado relajado o de
baja energía.
● Estado antiparalelo, conocido como estado excitado
o de alta energía.
Dentro de un campo magnético siempre predominan
unos pocos en sentido paralelo (fig. 14-3B), cuya canti-
dad es proporcional a la intensidad de campo.
Simultáneamente a la alineación sucede otro fenómeno, el
denominado movimiento de precesión en el cual los proto-
198 FIGURA 14-2 nes giran sobre su eje alrededor de la dirección del campo
A) Movimiento de rotación de un núcleo atómico alrededor de su eje. B)
Líneas de campo magnético generado por este movimiento. C) Magnitud (movimiento similar al de una peonza) (fig. 14-4A). La
definida a partir de dicho campo denominada momento magnético. frecuencia o la velocidad de precesión en un campo mag-
nético se denomina frecuencia de Larmor, y depende del
tipo de núcleo y de la intensidad del campo magnético. Por
pequeños imanes que generan un pequeño campo lo tanto, en presencia de un campo magnético externo los
magnético (fig. 14-2B). Las características principales protones precesan, pero lo hacen desfasados, es decir, no
de estos campos son su dirección y su intensidad, que lo hacen de manera sincronizada (fig. 14-4B). El momento
definen una magnitud denominada momento magnético magnético resultante sigue siendo no nulo en el sentido del
(fig. 14-2C). campo magnético externo.
Los núcleos empleados para formar la imagen son prin- Cuando incide una onda de RF sobre los átomos de
cipalmente los núcleos del átomo de hidrógeno por hidrógeno hace que su momento magnético se incline
varios motivos: (fig. 14-5A). Si la onda de RF posee una energía suficiente
● El momento magnético es mayor que el de cualquier como para superar la diferencia entre niveles de energía
otro núcleo que pueda utilizarse en RM. paralelo-antiparalelo, el número de protones paralelos
● Gran abundancia en el organismo en forma de agua y antiparalelos se igualará. Además, si la frecuencia de
y grasa. la RF coincide con la frecuencia de precesión (Larmor)
se conseguirá que todos los protones precesen o roten
Si fuéramos capaces de sumar todos los momentos mag- acompasados, es decir, en fase. Esto es exactamente el
néticos de los protones que forman el cuerpo, podríamos fenómeno de resonancia.
ver que el momento magnético resultante es nulo en
condiciones normales: los momentos magnéticos asocia- Cuando el pulso de RF termina, los protones vuelven
dos a cada protón apuntan en todas las direcciones del a su estado anterior, es decir, se relajan devolviendo la
espacio, anulándose unos con otros (fig. 14-3A). Cuando energía absorbida al entorno molecular, y el momento
introducimos el cuerpo en un campo magnético intenso magnético vuelve a su estado inicial (fig. 14-5B). Dicha
ocurren dos fenómenos: alineación de los protones y el relajación puede dividirse en dos componentes:
movimiento de precesión. ● Relajación longitudinal: los protones antiparalelos
La alineación de los protones, unos en el sentido del vuelven al estado paralelo, con un tiempo de relaja-
campo (paralelos) y otros en el sentido opuesto ción característico T1.
CAPÍTULO 14
Equipos y modalidades de imagen utilizados en simulación
FIGURA 14-3
A) Momentos magnéticos asociados a los núcleos de 1H
en el cuerpo humano sin presencia de campo magnético.
B) Momentos magnéticos de los núcleos de 1H en el cuerpo
humano en presencia de campo magnético.
199
FIGURA 14-4
A) Movimiento de precesión de un núcleo de 1H
en presencia de un campo magnético. B) Movimiento
de precesión de los núcleos de 1H en el cuerpo
humano en presencia de un campo magnético.
● Relajación transversal: los protones se desacompasan del espacio, permitiendo localizar en el espacio una
o desfasan, precesando más o menos rápido depen- señal concreta.
diendo de su entorno, con un tiempo de relajación

característico T2. 2.2. Componentes
Ambos procesos generan señales que son recogidas por ● Imán: genera el campo magnético externo. Los imanes
bobinas o antenas, y cuyos tiempos de relajación son
más comunes para la obtención de imágenes médicas
dependientes del entorno molecular que se pretende
suelen variar entre 0,2 y 3 Teslas (T) para la intensidad
estudiar y, por tanto, darán información de la naturaleza
de campo (el campo magnético terrestre oscila entre
del tejido.
25 y 65 mT). Pueden ser permanentes, formados por
El proceso de localización de los protones en el espacio se una gran pieza de material ferromagnético en forma
realiza en dos fases. En primer lugar, se divide el cuerpo de C que no necesita aporte de energía externo, o
en pequeños volúmenes cúbicos o vóxeles. En segundo superconductores (fig. 14-6), formados por una serie
lugar, para asignar la señal medida a su vóxel corres- de grandes bobinas por las que circula una corriente
pondiente se aplican gradientes en el campo magnético permanente gracias a un material que carece de resis-
producidos por las denominadas bobinas de gradiente. tencia eléctrica a muy baja temperatura (conseguida
Estos gradientes pueden aplicarse en cualquier dirección a través de helio líquido).
PARTE 4
FIGURA 14-5
A) Excitación nuclear en los átomos de 1H en presencia de campo magnético al incidir una onda de radiofrecuencia: inclinación del momento magnético.
B) Relajación nuclear al cesar la radiofrecuencia con la consiguiente emisión de señal: vuelta al estado inicial del momento magnético.
200
FIGURA 14-6
Componentes principales de un imán superconductor.
● Bobinas de gradiente: suelen ser tres y presentan una anatómicas concretas. Pueden ser envolventes, rodean-
forma compleja. Por separado y sin campo magné- do total o en parte al paciente, o de superficie, que se
tico externo, permiten crear campos magnéticos (de adaptan al contorno del paciente en la zona a estudiar.
menor magnitud que aquel) en cada una de las tres
direcciones del espacio. Su activación combinada 2.3. Características de la imagen de
con el campo magnético externo genera gradientes o resonancia magnética para radioterapia
variaciones en este.
● Antenas de transmisión: se encargan de emitir la señal Los datos proporcionados por un equipo de RM for-
de RF. Un ejemplo de este tipo de antenas es la deno- man una matriz 3D cuyo formato de presentación más
minada antena de cuerpo, integrada en el gantry, que habitual suele ser en planos transversales, sagitales y
también puede recoger la señal emitida. coronales (fig. 14-7). Las ventajas que aporta la imagen
● Antenas de recepción: son las encargadas de recoger la por RM a la actividad radioterápica son:
señal emitida por los núcleos. En general, estas antenas ● Aporta información anatómica y fisiológica.
están diseñadas específicamente para localizaciones ● Alto contraste entre tejidos blandos.
CAPÍTULO 14
FIGURA 14-7
Imagen de resonancia magnética. A) Plano transversal. B) Plano sagital. C) Plano coronal.
● Muy sensible a cambios patológicos.

● Se ven los vasos sanguíneos sin emplear agentes de
contraste.
● No utiliza radiación ionizante.
Y las desventajas son:
● Menor resolución espacial que la TC.
● Tiempos de adquisición largos, lo que incrementa la
posibilidad de aparición de artefactos de movimiento.
● Imposibilidad de visualizar hueso o calcificaciones
(no contienen hidrógeno).
● El pequeño diámetro de apertura puede impedir
realizar los estudios (claustrofia, pacientes obesos).
201
● Con campos magnéticos intensos se puede alterar la
geometría de las imágenes.
FIGURA 14-8
Proceso de aniquilación de un positrón emitido por un núcleo atómico, por
3. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN el que surgen dos fotones de igual energía, 511 keV, y sentidos opuestos
DE POSITRONES de movimiento.
3.1. Principios físicos La forma de detección basada en una gammacámara PET,

Un positrón es una partícula igual que el electrón se basa en el proceso de aniquilación que sufre el posi-
excepto en que tiene carga positiva. Al contrario que el trón en el organismo: desde que es emitido sufre diversas
electrón, es una partícula que «vive» muy poco tiempo colisiones hasta que pierde casi toda su energía; y cuando
(aproximadamente 10−9 s). Los positrones pueden ser ha recorrido unos pocos milímetros y está prácticamente
emitidos por núcleos de ciertos isótopos radiactivos del en reposo se combina con un electrón. Fruto de esta com-
carbono, el nitrógeno, el oxígeno, el flúor, etc., que son binación o choque, la pareja electrón-positrón se aniquila
elementos comunes constitutivos del cuerpo humano. o desaparece (v. cap. 2), dando lugar a dos fotones con la
Los átomos de estos núcleos se utilizan para «marcar» misma energía (511 keV) cada uno, los cuales se emiten
moléculas que son administradas al paciente, esto es, el simultáneamente y en sentidos opuestos (fig. 14-8). Estos
átomo (y, por tanto, su núcleo) se une a la molécula, a la fotones son detectados por detectores colocados en forma
que acompañará durante el recorrido por el organismo. de anillo, en cuyo centro está situado el paciente.
A la molécula surgida de esta unión se la denomina radio La línea que une los dos detectores implicados en la mis-
marcador. El compuesto más utilizado en el área médica ma aniquilación se denomina línea de respuesta o de coinci
es la glucosa marcada con 18F, formando la denominada dencia (fig. 14-9A). Cada detección de un fotón de aniqui-
fluorodesoxiglucosa (FDG). Una vez en el cuerpo, el lación se denomina suceso o evento sencillo y para que esto
radiomarcador (FDG) se acumula en las células metabó- sea contabilizado como tal, precisa que ambos fotones de
licamente activas. Como las células tumorales son más 511 keV alcancen el detector. Si se pierde alguno, la detec-
activas que las células sanas, un incremento en la capta- ción no se llevará a cabo. Esto puede corregirse mediante
ción de radiomarcador puede estar correlacionado con una medida de la atenuación de los fotones como la que
la presencia de células tumorales. En esta zona habrá, proporciona una imagen TC y que dio lugar, entre otras
por tanto, mayor emisión de positrones. razones, a la fabricación de los equipos híbridos PET-TC.
PARTE 4
FIGURA 14-9
Líneas de respuesta en un tomógrafo PET para una
coincidencia verdadera (A), una coincidencia aleatoria (B)
y una coincidencia por dispersión (C).
Para que ambas detecciones sean aceptadas como coin-

cidencia real, lo que se llama suceso o evento verdadero,
deben cumplirse dos condiciones:
● Ambos eventos se producen dentro de un tiempo o
ventana de coincidencia (típicamente 6-12 ns).
● Ambos eventos presentan energías por encima de un
valor umbral que asegura que no han sufrido dis-
persiones de importancia por el camino.
Estas dos condiciones están diseñadas e integradas en
los circuitos electrónicos del equipo. Una ventaja de la
detección en coincidencia es que no se necesitan coli-
madores externos; así, se dice que un tomógrafo PET
202 funciona mediante colimación electrónica. FIGURA 14-10
Bloque detector para PET formado por cristales de centelleo acoplados a
Además de los sucesos verdaderos, se producen sucesos tubos fotomultiplicadores.
coincidentes que degradan la calidad de la imagen:
● Coincidencias aleatorias: dos detectores opuestos
registran la llegada de su correspondiente fotón, con de aniquilación en luz visible. Para ello se requiere un
una energía apropiada y dentro de una ventana de material muy denso que, con poco espesor, sea capaz
coincidencia, pero cada uno de ellos procede de un de «frenar» la radiación incidente. Los materiales más
proceso de aniquilación distinto (fig. 14-9B). habituales son BGO, LSO, GSO y NaI. El tubo fotomulti-
● Coincidencias por dispersión: durante el trayecto hacia plicador cumple la misión de convertir la luz visible en
los detectores, los fotones pueden interaccionar con los impulsos o señales eléctricas.
tejidos y sufrir cambios de dirección antes de alcanzar el Los cristales y los tubos fotomultiplicadores están dis-
detector. Si estos choques son lo suficientemente impor- puestos en bloques independientes (fig. 14-10), de
tantes podrán modificar la trayectoria original del fotón y manera que mientras se detecta un evento en uno de
generar una línea de coincidencia incorrecta (fig. 14-9C). ellos y se le asigna una posición, el resto de los bloques
Al finalizar la adquisición, el sistema cuenta con infor- siguen activos.
mación sobre el número de aniquilaciones por cada línea
de coincidencia entre dos detectores. Con este valor el 3.3. Características de la imagen
sistema puede asignar, mediante algoritmos matemáticos
de reconstrucción similares a los aplicados en TC, un
de tomografía por emisión de positrones
nivel de intensidad en un punto espacial concreto, en para radioterapia
función de la concentración del radiomarcador, y formar Los datos proporcionados por el equipo PET forman una
con ello la imagen. matriz 3D cuyo formato de presentación más habitual
suele ser en planos transversales, sagitales y coronales
3.2. Los detectores (fig. 14-11). Las ventajas que aporta la imagen PET a la
actividad radioterápica pueden resumirse en las siguientes:
Están colocados formando anillos dentro de los cua-
les se sitúa el paciente. Consisten en un acoplamiento ● Proporciona información metabólico-molecular.
óptico entre un cristal de centelleo y un tubo fotomulti- ● Puede llegar a diferenciar lesiones o tumores malignos
plicador. El cristal de centelleo convierte los fotones del tejido sano que los rodea.
CAPÍTULO 14
FIGURA 14-11
Imagen de PET. A) Plano transversal. B) Plano sagital. C) Plano coronal.
● El nivel de intensidad puede dar información del

grado de malignidad del tumor.
● Permite realizar un seguimiento de la evolución de la
lesión y valorar el resultado del tratamiento.
Sin embargo, presenta una serie de inconvenientes:
● La resolución geométrica de la imagen es muy baja
(tamaño de píxel típico: 4-5 mm).
● Aporta poca o nula información anatómica
Estos inconvenientes hacen que los bordes de la lesión
estén pobremente definidos. El desarrollo tecnológico de
sistemas que integran un equipo TC y un equipo PET per-
mite la adquisición conjunta de datos que pueden llevar a 203
superar las limitaciones de ambas técnicas por separado.
Así, el empleo de equipos híbridos PET/TC se está convir-
tiendo en una herramienta muy útil dentro del proceso
radioterápico. Además de los beneficios que ofrece al com-
binar la información anatómica de la TC con la informa-
ción metabólica de la PET, aporta una ventaja adicional en
comparación con las imágenes de PET y TC por separado: el
paciente se mantiene en la misma posición durante ambas
adquisiciones, ya que la mesa es la que se desplaza de un
escáner a otro. Esto hace posible fusionar ambos conjuntos
de imágenes de manera inmediata, utilidad que se pierde si FIGURA 14-12
Imagen craneal obtenida mediante angiografía.
realizamos las imágenes en diferentes equipos.
Por otra parte, la disponibilidad de la imagen TC y su
local. Se coloca una aguja pequeña en el vaso sanguíneo,
óptima resolución geométrica, permiten disponer de

un archivo de transmisión que posibilita corregir por la mediante la cual se introduce un alambre guía. Se desliza
atenuación de los fotones de aniquilación. posteriormente el catéter sobre el alambre, y luego sobre el
vaso sanguíneo. Introducido el catéter cuidadosamente por
el sistema vascular, se le hace avanzar manualmente hasta
4. ANGIOGRAFÍA la región de interés, observando su recorrido mediante
imágenes de rayos X. Una vez en la región de interés, se
4.1. Descripción de la técnica inyecta a través del catéter un medio radioopaco o de con-
La angiografía es un procedimiento invasivo de imagen traste, de manera que los vasos que contienen la sustancia
por rayos X cuya función es el estudio de los vasos cir- de contraste aparecen delineados sobre el resto del tejido
culatorios que no son visibles mediante la radiología (fig. 14-12). Las imágenes nos informan de la morfología
convencional. Su nombre procede de las palabras griegas del árbol arterial, así como de la existencia de estrechamien-
angeion (vaso) y graphien (descripción). tos (estenosis), obstrucciones, dilataciones anormales, etc.
El procedimiento comienza con la introducción de un caté- La angiografía se utiliza en radioterapia en el tratamiento
ter flexible pequeño en una arteria o vena, previa anestesia de malformaciones arteriovenosas (MAV) (un entramado
PARTE 4
igual que el panel de control, para realizar de forma

telemandada los movimientos de la mesa y el arco,
seleccionar la técnica, manejar las imágenes, etc.
4.3. Características de la imagen

de angiografía para radioterapia
Dado que el objetivo del estudio angiográfico es
visualizar la MAV y definir su localización espacial, se
requieren al menos dos proyecciones para determinar
sus coordenadas espaciales. De esta forma se puede
apreciar la secuencia del paso del medio de constraste
a través de la MAV, visualizándose de forma nítida en
un determinado momento (fig. 14-14). Es precisa-
mente esta imagen la que es seleccionada para deli-
near la MAV en el sistema de planificación. La imagen
obtenida debe además contener las marcas fijadas al
marco estereotáxico, las cuales permiten correlacionar
las coordenadas del estudio angiográfico con las del
estudio con TC.
5. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 4D

5.1. Descripción de la técnica
El estudio de simulación TC se realiza en un intervalo
de tiempo muy breve, por lo que no permite visualizar
FIGURA 14-13 el movimiento de los órganos (al contrario de lo que
204 Componentes principales de un angiógrafo.
ocurre en la simulación convencional si empleamos
el modo de fluoroscopia). De hecho, el movimiento
respiratorio durante la realización de estudios puede
arterial generalmente de origen congénito) mediante la provocar artefactos que alteren tanto el tamaño y la
técnica denominada radiocirugía estereotáxica. Para ello, forma como la densidad aparente de las estructuras
el estudio debe realizarse con el paciente en posición de (fig. 14-15).
tratamiento garantizado mediante el uso de la guía o mar-
co estereotáxico utilizado para este cometido (v. cap. 13). Para controlar o reducir los artefactos de movimiento
debidos a la respiración existen distintas técnicas de con-
trol respiratorio. La modalidad conocida como TC4D
4.2. Componentes consiste en sincronizar la adquisición de imágenes con
el movimiento respiratorio del paciente mientras este
Un angiógrafo (fig. 14-13) está compuesto por: respira libremente. Para llevar a cabo dicha sincroniza-
ción, es necesario un sistema que monitorice el ciclo res-
● Arco en C: estructura en forma de C, en uno de cuyos
piratorio del paciente. Esta información es transmitida
extremos hay un tubo de rayos X y en el otro un
al equipo de TC, de forma que se controlan los disparos
intensificador de imagen, de forma que puede girar
de rayos X sincronizándolos al ciclo respiratorio. Existen
alrededor de la mesa.
básicamente dos tipos de estudios de TC4D:
● Mesa: lugar sobre el que se coloca el paciente, des-
plazable de forma telemandada, desde el mismo lugar ● Estudio prospectivo: la adquisición de las imágenes se
donde se encuentra o desde el puesto de control. realiza sincronizando un instante de la señal de la
● Panel de control en sala: consola desde la que se reali- respiración a la del disparo de los rayos X, obtenién-
zan los movimientos de la mesa y del arco. También dose todas en el mismo momento o fase del ciclo
permite seleccionar la técnica de imagen: fluoroscopia respiratorio (fig. 14-16).
o radiografía, tamaño de foco, kilovoltaje, etc. ● Estudio retrospectivo: la adquisición se hace durante
● Monitores de televisión: sirven para visualizar las todo el ciclo respiratorio, generándose un conjunto
imágenes que se adquieren durante el procedimiento. de datos que están etiquetados con cada momento del
● Generador de alto voltaje: suministra la potencia eléc- ciclo. En el procesamiento posterior del estudio, en
trica al tubo de rayos X. que se procede a la reconstrucción u ordenación de las
● Consola de trabajo: situada en el puesto de con- imágenes según el instante del ciclo respiratorio que
trol fuera de la sala de intervenciones. Se utiliza, al se seleccione, se obtienen tantas series de imágenes
CAPÍTULO 14
FIGURA 14-14
Imágenes de angiografía para radioterapia en las que
se aprecian las marcas proporcionadas por el marco de
estereotaxia. A) Proyección anteroposterior. B) Proyección
lateral.
FIGURA 14-15 205

Plano sagital de la imagen de tomografía computarizada de un maniquí, en cuyo interior hay una esfera y un cubo en diferentes condiciones.
A) Adquisición realizada sin movimiento. B-D) Adquisiciones realizadas con movimiento longitudinal aplicado sobre el maniquí, donde pueden
apreciarse los cambios de tamaño y forma provocados por dicho movimiento.
FIGURA 14-16
Esquema de adquisición TC4D de un estudio prospectivo,
en el cual, a modo de ejemplo, se lleva a cabo la adquisición
de datos en la fase de inspiración.
como fases o momentos del ciclo queramos recons- Por otra parte, en una adquisición retrospectiva TC4D
truir (fig. 14-17). se obtiene un conjunto de estudios TC3D en diferentes
fases respiratorias. Este conjunto de estudios puede com-
binarse de manera diferente durante la reconstrucción,
5.2. Características de la imagen TC4D permitiendo valorar la amplitud del movimiento de
la lesión, pudiéndose llegar a trazar la envolvente de la
La información obtenida mediante un estudio TC4D per-
misma a lo largo de todo el ciclo respiratorio. Algunas
mite valorar el movimiento de la lesión que se produce
de estas técnicas de reconstrucción son:
a lo largo del ciclo respiratorio, evitando la aparición de
artefactos o emborronamientos de la imagen debidos ● Proyección de máxima intensidad (MIP): estudio
al movimiento. TC3D generado al seleccionar, para cada localización
PARTE 4
FIGURA 14-17
Esquema de adquisición TC4D de un estudio retrospectivo,
en el cual, a modo de ejemplo, se consideran únicamente
tres fases de reconstrucción, aunque potencialmente
son N fases posibles.
de vóxel de todos los estudios de fase, el de mayor La angiografía es una técnica de rayos X que aporta
valor de Unidad Hounsfield. Es útil para estructuras información vascular mediante la introducción de una
cuya densidad es mayor que la del fondo, como por sustancia de contraste en los vasos circulatorios. Por
ejemplo nódulos pulmonares de pequeño tamaño. último, la TC4D permite obtener datos tomográficos
● Proyección de mínima intensidad (MinIP): estudio de alta calidad en presencia de movimiento respiratorio
TC3D generado al seleccionar, para cada localiza- mediante la sincronización de la adquisición TC con el
ción de vóxel de todos los estudios de fase, el vóxel ciclo respiratorio, disminuyendo el emborronamiento
de menor valor de Unidad Hounsfield. Es útil para de las imágenes.
objetos cuya intensidad es menor que la del fondo,
como ocurre en ciertos tumores de hígado.
● Proyección de intensidad promedio (MeanIP): estu- Bibliografía
dio TC3D generado al determinar el promedio de González J, Delabat RG, Muñoz C. Tecnología radiológica. Madrid:
206 todos los valores de Unidad Hounsfield, para cada Paraninfo; 1996.
localización de vóxel de todos los estudios de fase. Hornak JP. The basics of MRI. Disponible en: https://www.cis.rit.edu/
htbooks/mri/.
6. RESUMEN cott Williams & Wilkins; 2010.
Lafuente J. Atlas de tecnología de la resonancia magnética: una expli-
La aportación principal de los diferentes estudios de cación intuitive. 2ª ed. Madrid: Mallinckrodt; 2003-2004.
Martí-Climent JM, García MJ, Serra P, Boán JF, Richter JA. Tomografía
imagen al proceso radioterápico es la de permitir una por emisión de positrones con un equipo PET/TAC. Rev Esp Med
identificación más precisa y eficiente de determinados Nucl. 2005;24:60-79.
tipos de estructuras. Así, por ejemplo, la RM ofrece una Riederer SJ, Wood ML. Categorical course in physics: the basic physics
información anatómica muy precisa debido a su alta of MR imaging. Radiological Society of North America, Scientific
resolución de bajo contraste (discriminación de teji- Assembly; 1997.
Rodríguez-Romero R, Castro P. The influence of respiratory motion
dos de similar densidad). La PET aporta información on CT image volumen definition. Med Phys. 2014;41: 041701/11.
metabólica del comportamiento del tumor a partir de Ruiz JA, Melgarejo M, Ossola G, Martín R, Ordovas A, Kostvintseva O.
moléculas marcadas con núcleos emisores de positrones. Tomógrafos PET. Rev Esp Med Nucl. 2001;20:561-74.
CAPÍTULO 15
Registro y fusión de imágenes

multimodalidad
Pablo Castro Tejero
ÍNDICE
1 Introducción 207 4 Fusión 210
2 Integración de imágenes multimodalidad 207 5 Resumen 211
3 Registro 208 Bibliografía 211
3.1 Tipos de transformaciones 208
3.2 Métodos de registro según
su naturaleza 208
1. INTRODUCCIÓN diferentes estudios de imagen mediante un proceso

de integración de imágenes. En cualquier proceso de 207
La tomografía computarizada (TC) es la modalidad integración de imágenes intervienen dos elementos
que sirve de base para la planificación de tratamientos (fig. 15-1):
en radioterapia, debido, entre otros aspectos, a que el
cálculo de dosis se basa en la información espacial de 1. Estudio de referencia o primario: permanece inalte-
densidades de los tejidos que proporciona las Unidades rado, sin sufrir modificaciones durante el proceso.
Hounsfield. Sin embargo, cada vez más se están incor- 2. Estudio flotante o secundario: se realiza una serie de
porando distintos tipos de imagen que proporcionan transformaciones con el fin de que coincida con el
información adicional muy valiosa a la hora de la loca- estudio de referencia.
lización de estructuras. Este hecho está haciendo que En radioterapia, la estrategia más común es integrar
la integración de la imagen multimodalidad sea una cada uno de los estudios de imagen adicionales res
herramienta indispensable en la práctica clínica. pecto al estudio de TC que se utilizará para la planifi-
La integración de imágenes multimodalidad puede divi- cación del tratamiento. Por tanto, este estudio de TC
dirse en dos etapas. En la primera de ellas, el registro, se se considerará el estudio primario, y el estudio sobre
realiza una serie de transformaciones geométricas entre el que se realizarán las modificaciones, sea tomo
las diferentes imágenes de cada modalidad hasta lograr grafía por emisión de positrones (PET) o resonancia
su coincidencia. Existen diversos métodos de registro, magnética (RM) habitualmente, será el estudio secun
que se diferencian unos de otros en aspectos tales como dario.
el tipo de transformación aplicada, las modalidades El número de dimensiones de las imágenes que se mane-
implicadas o el algoritmo de optimización. Una vez esta- jan en la mayoría de los casos en la práctica radioterápica
blecida la correspondencia geométrica se lleva a cabo la es de tres. El estudio primario es un estudio tomográfico,
segunda etapa, la fusión, que consiste en la superposición TC3D, al igual que ocurre con el estudio secundario, por
visual de las imágenes previamente registradas, lo que lo que se habla de integración 3D/3D.
permite la comparación directa entre ellas.
Las imágenes secundarias proceden principalmente de
2. INTEGRACIÓN DE IMÁGENES modalidades como la PET o la RM, y de ahí el nombre
MULTIMODALIDAD de integración multimodalidad TC/PET o TC/RM. Tam-
bién puede incluirse la integración con el estudio de
La mayor parte de los sistemas de planificación ofre- imagen obtenido en la unidad de tratamiento para
cen la posibilidad de combinar la información de verificar la posición del paciente mediante TC de haz
PARTE 4
Al aplicar una transformación geométrica a una imagen

se modifican las coordenadas de sus vóxeles, de modo
que cada punto se traslada a una nueva coordenada,
alterando la geometría de la imagen original. El grado
de deformación será mayor o menor según la transfor-
mación que se emplee en el proceso.
3.1. Tipos de transformaciones

Podemos clasificar las transformaciones en dos grupos:
lineales, en las cuales se consideran sólo traslaciones,
rotaciones o cambios de escala, y no lineales, también
llamadas elásticas o deformables, que permiten deformar
elásticamente una imagen para que se parezca a la de
referencia (fig. 15-2). Las transformaciones lineales, a
su vez, pueden catalogarse en:
● Transformaciones rígidas: aquellas en las que se tras-
lada y rota la imagen original, conservando todas las
distancias.
● Transformaciones rígidas con escalado: igual que el
caso anterior, pero añadiendo un escalado o zoom,
FIGURA 15-1 que puede aplicarse en toda la imagen por igual o de
Esquema del proceso de integración de imágenes.
manera diferente para cada una de las dimensiones.
● Transformaciones afines: conservan la rectitud de las
cónico (integración TC/CBCT)1. Además, puede darse el
líneas, la planitud de las superficies y el paralelismo
caso de que se realicen diferentes estudios con la misma
entre líneas, pero permiten que los ángulos cambien.
modalidad a lo largo del tiempo, por ejemplo para com- ● Transformaciones de perspectiva: suponen un cambio
probar la evolución del tumor. Se hablaría entonces de
de perspectiva en la imagen, debiendo cumplir, úni-
integración monomodalidad.
camente, que las líneas rectas y las superficies planas
208 Además, cuando las imágenes adquiridas provienen lo sigan siendo tras la transformación.
de un mismo paciente, como ocurre habitualmente, se
Las transformaciones lineales son útiles cuando las estruc-
denomina integración intrasujeto. En caso de proceder de
turas que se registran son óseas o delimitadas por huesos.
distintos pacientes se hablaría de integración intersujeto.
Sin embargo, la deformación que sufren los tejidos blandos
El proceso de integración multimodalidad puede divi- y algunos órganos, como los pulmones debido al movi-
dirse en dos etapas: miento respiratorio, o el corazón debido al movimiento
cardiaco, no puede compensarse totalmente mediante
● Registro: a través de una serie de transformaciones
transformaciones lineales. En estas circunstancias es conve-
geométricas se consigue que ambos conjuntos coin-
niente aplicar modificaciones locales, que descomponen el
cidan o «encajen» lo mejor posible.
volumen original en volúmenes más pequeños aplicando
● Fusión: permite la visualización conjunta de las imá-
transformaciones lineales a cada uno de ellos. Sin embar-
genes en el mismo plano para comprobar su correcta
go, en muchos casos estas técnicas no son suficientes para
alineación.
lograr una coincidencia anatómica aceptable. La solución
pasa por utilizar transformaciones no lineales o elásticas.
3. REGISTRO Existen diversos modelos atendiendo al grado de com-
El registro puede definirse como el proceso de establecer plejidad, siendo el más complejo aquel en que cada punto
la correspondencia espacial para cada punto de la ima- o vóxel puede moverse independientemente.
gen primaria con un punto en la imagen secundaria, de Cada una de las transformaciones citadas incrementa
manera que sea posible la comparación directa entre su complejidad de cálculo según el orden en que se han
ellas2. Para ello, se aplican una serie de transformaciones ido mencionando, lo que supone mayores dificultades
que tratan de corregir las diferencias geométricas exis- de implementación y validación, aparte de los mayores
tentes (tamaño, orientación, distorsión espacial, etc.). costes computacionales que conllevan.
Puede decirse, por tanto, que el registro proporciona una
referencia geométrica común a partir de las imágenes 3.2. Métodos de registro según
originales del objeto. su naturaleza
1
Cabe mencionar también la verificación hecha en la unidad de trata- De acuerdo con la naturaleza del registro es posible hacer
miento con placas que presentan una proyección 2D comparadas la siguiente clasificación:
con las radiografías reconstruidas digitales. En este caso se trataría ● Registro por equivalencia de puntos.
de integración 2D/2D.
● Registro por equivalencia de superficies.
2
La palabra «registro» es un anglicismo derivado directamente del
inglés registration. ● Registro basado en la intensidad.
CAPÍTULO 15
Registro y fusión de imágenes multimodalidad
FIGURA 15-2
Ejemplos de diferentes tipos de transformación
geométrica en dos dimensiones.
REGISTRO BASADO EN PUNTOS métodos es la necesidad de que todos los estudios

Los métodos basados en puntos consisten en reconocer o tengan los mismos marcadores colocados en el mismo
identificar parejas de puntos comunes en cada estudio. A lugar y de la misma forma, lo que no siempre resulta
partir de las coordenadas de los puntos, que representan posible si los estudios de imagen se llevan a cabo en
la misma posición en el paciente, puede calcularse la departamentos diferentes o incluso en fechas distintas.
transformación rígida para el registro de los dos estudios. ● Registro por medio de marcadores anatómicos o
intrínsecos: emplea estructuras anatómicas visibles
Estos puntos comunes o equivalentes pueden ser defini- en todas las modalidades a registrar. Tiene la des- 209
dos por el operador o automáticamente. Dependiendo ventaja de que el reconocimiento de los marcado
de si los puntos se obtienen empleando marcadores res anatómicos no siempre es fácil. Así, la informa
artificiales o características anatómicas de las imágenes, ción anatómica proporcionada por cada modalidad
se distinguen: de imagen limitará la identificación inequívoca de
● Registro por medio de marcadores externos o extrín- los marcadores al usuario que realiza el registro.
secos: hace uso de dispositivos o marcadores no per-
tenecientes a la propia anatomía y que son adosados REGISTRO BASADO EN SUPERFICIES
artificialmente al paciente. Ejemplos de estos marca- En general, los bordes o superficies son más distinguibles
dores son los marcos de estereotaxia, los marcadores en las imágenes médicas que las características anatómi-
fiduciales y los moldes o monturas. El marco este- cas concretas. El método de registro basado en superficies
reotáxico para radiocirugía es un dispositivo invasivo consiste en la identificación de las superficies correspon-
que consiste en fijar, mediante unos punzones, un dientes en cada imagen y la determinación de la trans-
anillo rígido al cráneo del paciente, sobre el que se formación para obtener la mejor coincidencia posible. El
registro por superficies permite transformaciones tanto
colocan marcadores o referencias específicas para cada

modalidad de imagen utilizada (v. cap. 19). Este pro- flexibles como rígidas.
cedimiento garantiza una buena precisión, pero tiene Para llevar a cabo la transformación es necesario seg-
como principal inconveniente la incomodidad, moles- mentar o contornear la superficie de una estructura. Este
tia y dolor provocados al paciente. Los marcadores no proceso de segmentación suele realizarse de manera
invasivos son más sencillos de usar. De ellos, los que automática o semiautomática, siendo la superficie de la
se colocan sobre la piel son los más utilizados y con- piel una de las más utilizadas, ya que la interfase entre
sisten en pequeñas cápsulas adhesivas que portan una la piel y el aire circundante tiene un buen contraste en la
pequeña cantidad de sustancia identificable en todas mayoría de las modalidades de imagen.
las modalidades de imagen. A pesar de su comodidad,
están sujetos a la movilidad de la piel, lo cual puede Tanto el registro basado en puntos como el de coinciden-
reducir su precisión. Los moldes faciales, dentales o las cia de superficies suelen tener un buen comportamiento
gafas son una solución intermedia, pero su uso es más con imágenes anatómicas (TC o RM).
complejo y también pueden moverse. Sea cual sea el
marcador escogido, debe asegurarse que es claramente REGISTRO BASADO EN LA INTENSIDAD
identificable en todas las modalidades de imagen que El registro basado en la intensidad consiste en el cálculo
se pretende registrar. La principal desventaja de estos de la transformación que alinea dos imágenes, utilizando
PARTE 4
FIGURA 15-3
Ejemplo de fusión de imágenes TC/RM mediante el
método de «lado a lado», con el cursor conectado.
sólo los valores de cada vóxel. A diferencia de los méto- ● «Cortinilla móvil»: permite situar un estudio sobre
dos antes descritos, para registrar las imágenes se utiliza el otro sin mezclarlos, de modo que desplazando el
toda la información contenida en la imagen, en vez de cursor se visualice el estudio situado por debajo del
un pequeño conjunto de puntos o superficies. La base primero (fig. 15-4).
de estos métodos es la generación de una función mate- ● Superposición mediante escala de grises o colores: se
mática (denominada función de coste), a partir de una presentan los estudios superpuestos, cada uno de ellos
combinación aritmética de los valores de vóxel de las con colores o escalas de grises previamente definidas
imágenes, que proporcione una medida del parecido por el usuario (fig. 15-5). Mediante una barra de
entre ellas. Dicha función alcanzará un valor óptimo
cuando las imágenes estén alineadas. El algoritmo de
optimización es iterativo, esto es, la transformación se
210 va modificando hasta que la función de coste alcanza un
máximo que indica un registro correcto de las imágenes.
Los métodos más comunes, cuando se quieren registrar
datos provenientes de estudios TC3D exclusivamente,
son el registro por minimización de diferencias de inten-
sidad y el registro por correlación cruzada de los valores
de intensidad. Para el registro de modalidades diferentes,
aunque también es aplicable a modalidades similares,
el tipo más habitual es la técnica basada en la teoría de
la información que emplea como función de coste la
información mutua. La complejidad de tales técnicas
cae fuera del alcance de este libro.
Este tipo de registros se aplican de manera automática,
por lo que se requiere una revisión por parte de la per-
sona encargada una vez realizados.
4. FUSIÓN
La segunda etapa de la integración es la fusión o super-
posición visual de los estudios de imagen previamente
registrados, y permite la visualización conjunta de los
vóxeles de cada imagen.
Existe una gran variedad de técnicas para presentar datos
fusionados. A continuación se comentan los más utili-
zados en radioterapia:
● «Lado a lado»: se visualizan ambos estudios a la vez, FIGURA 15-4
pero en ventanas diferentes y con el cursor sincroni- Ejemplo de fusión de imágenes TC/RM mediante el método de la «cortinilla
zado (fig. 15-3). móvil».
CAPÍTULO 15
Registro y fusión de imágenes multimodalidad
FIGURA 15-5
Ejemplos de fusión de imágenes TC/RM mediante escala
de colores (A, verde TC y rojo RM) y mediante escala de
grises (B).
desplazamiento puede acentuarse el nivel de visua- por cada modalidad, habitualmente complementaria,
lización de un estudio frente al otro, de manera que puede mejorar el resultado final en la definición de
en un extremo de la barra únicamente se visualizará lesiones o de ciertas estructuras.
el estudio primario y en el otro el estudio secundario.
Para combinar la información de los diferentes estudios
En posiciones intermedias, los estudios aparecerán
es necesario corregir las diferencias geométricas exis-
mezclados en un porcentaje establecido por el nivel
tentes entre ellos. Al proceso de establecer la correlación
seleccionado en la barra de desplazamiento.
espacial punto a punto entre las diferentes imágenes,
Existen también otros métodos que emplean algoritmos de manera que sea posible la comparación directa entre
mucho más sofisticados, pero que no caen dentro de los ellas, se le denomina registro. Una vez realizado el regis-
objetivos de este libro. tro, las imágenes pueden visualizarse de manera conjunta
integrando los datos de ambas; esta etapa se denomina
Una utilidad de la fusión de imágenes en radioterapia es
fusión. Ambas etapas pueden llevarse a cabo de diversas
la posibilidad de contornear o segmentar una estructura
formas. La elección de uno u otro método dependerá de 211
en la modalidad con mejores prestaciones para su visua-
la aplicación particular y de los tipos de modalidades
lización, traspasando posteriormente dichos contornos
involucrados.
al estudio primario con TC de planificación. Este proceso
recibe el nombre de mapeo de estructuras.
Bibliografía
5. RESUMEN Kessler ML. Image registration and data fusion in radiation therapy.
Br J Radiol. 2006;79:S99-S108.
En la práctica clínica oncológica es cada vez más habitual Lampreave JL, Desco M, Benito C, Domínguez P, López J, Bittini A,
realizar diferentes estudios de imagen al mismo paciente, et al. Integración de imágenes médicas multimodalidad. Rev Esp
ya sea empleando distintas modalidades o con la mis- Med Nucl. 1998;17:27-34.
Pascau J. Integración de imágenes biomédicas: técnicas basadas en
ma modalidad a lo largo del tiempo. Los sistemas de teoría de la información. Tesis doctoral; 2006.
planificación ofrecen la posibilidad de integrar estos Salvador FJ, Jiménez P. Fusión y correlación de imágenes multimoda-
estudios, de manera que la información suministrada lidad. Revista Oncología. 2002;25:76-88.
CAPÍTULO 16
Procedimientos tecnológicos.
El control de calidad
en la simulación
ÍNDICE
1. Introducción 212 5. Resumen 213
2. Objetivos 212 Bibliografía 213
3. Marco normativo en España 212
4. Pruebas de control de calidad 213
212
1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS
Un simulador es un equipo de rayos X que se utiliza no El control de calidad en los equipos de simulación de
como herramienta diagnóstica sino como herramienta radioterapia tiene dos objetivos fundamentales:
del proceso de radioterapia para la localización de es ● Comprobar el correcto funcionamiento mecánico
tructuras, el diseño del tratamiento y, en caso de pre
del equipo, para evitar o reducir la probabilidad de
sentar capacidad de adquisición tomográfica, el
cometer errores que puedan transmitirse a la unidad
cálculo de dosis. Por todo ello, debe proporcionar
de tratamiento y desembocar en una mala adminis-
una información geométrica exacta y una calidad de
tración de este.
imagen lo suficientemente buena como para obtener ● Hacer posible la obtención de imágenes de alta cali-
una información anatómica precisa. Así, el control
dad que permitan localizar con precisión y exactitud
de calidad de estos equipos puede dividirse en dos
la lesión y los órganos de riesgo cercanos, compatible
grupos: un grupo de pruebas que incluye el funcio-
con la menor dosis posible al paciente, respetando los
namiento geométrico y mecánico del equipo, y otro
niveles de referencia, como en cualquier estudio de
que estudia la calidad de las imágenes1. De la misma
radiodiagnóstico.
manera, todo equipo empleado en la adquisición de
imágenes adicionales para la localización de la lesión
habrá de pasar unas determinadas pruebas de control
de calidad que aseguren su idoneidad para el proceso
3. MARCO NORMATIVO EN ESPAÑA
radioterápico. A efectos normativos, el control de calidad del funciona-
miento mecánico de los equipos de simulación se recoge
en el RD 1566/1998, por el que se establecen los criterios
de calidad en radioterapia.
1
Existe una tercera categoría, relacionada con el funcionamiento del
generador de rayos X. Este grupo incluiría pruebas relacionadas Por otro lado, el control de calidad sobre la calidad de
con la emisión de rayos X: dosis al paciente, control automático
del haz, coincidencia técnica de la irradiación con la programada
imagen puede adaptarse a partir del RD 1976/1999, por
en la consola, etc. Esta categoría cae fuera de los objetivos de este el que se establecen los criterios de calidad en radio-
libro y, por tanto, no se va a desarrollar aquí. diagnóstico. Más en profundidad, el Protocolo Español
CAPÍTULO 16
Procedimientos tecnológicos. El control de calidad en la simulación
de Control de Calidad en Radiodiagnóstico, publicado ● Constancia y exactitud de las Unidades Hounsfield

en 2011, detalla las pruebas a realizar para diferentes para diferentes materiales de densidad conocida.
equipos de rayos X, incluyendo los sistemas digitales, ● Uniformidad de la imagen en una región homogénea.
que desde hace unos años se están imponiendo en el ● Ruido de la imagen.
campo. Los requisitos o pruebas pueden modificarse por ● Resolución espacial.
razones justificadas en función de los objetivos de los ● Resolución a bajo contraste.
estudios llevados a cabo y de la tecnología disponible. En ● Verificación de la ausencia de artefactos en la imagen.
el caso de los equipos de simulación, las exigencias sobre En ciertos casos, la determinación del volumen de
las imágenes cuyo uso será destinado al tratamiento tratamiento y su posición relativa a los órganos sanos
radioterápico serán diferentes a las que deben cumplir adyacentes pueden llevarse a cabo con mayor precisión
las destinadas a uso diagnóstico. utilizando otras modalidades de imagen, como la reso-
El responsable de realizar las pruebas de control de cali- nancia magnética (RM), la tomografía por emisión de
dad es el radiofísico hospitalario, con una periodicidad positrones, la angiografía o la tomografía computarizada
establecida según la normativa vigente. 4D. Debido a ello, estos equipos han de someterse tam-
bién a pruebas de control de calidad que aseguren una
adecuada calidad de la imagen sin presencia de artefactos
4. PRUEBAS DE CONTROL que puedan comprometer la localización de la lesión
DE CALIDAD respecto a la imagen de simulación. Los artefactos más
habituales se presentan como una distorsión geométrica
4.1. Simulador convencional en la imagen, y son más frecuentes en RM, debido a la
PRUEBAS GEOMÉTRICAS no homogeneidad del campo magnético, o en imágenes
adquiridas con intensificador de imagen, como por ejem-
El simulador convencional es una máquina que imita los plo el angiógrafo o el propio simulador convencional.
movimientos de la unidad de tratamiento, por lo que el
funcionamiento mecánico del equipo deberá ser igual
de preciso. Por este motivo, las pruebas geométricas del 5. RESUMEN
simulador convencional serán las mismas que para la Todo simulador debe proporcionar una información
unidad de tratamiento. geométrica exacta y una calidad de imagen lo suficiente-
PRUEBAS DE CALIDAD DE IMAGEN mente buena para obtener una información anatómica
precisa. Con el objetivo de cumplir estos requerimientos 213
● Modo radiográfico: verificación de ausencia de arte- es importante someter a los equipos de simulación a un
factos en la imagen. estricto control de calidad. Pueden distinguirse dos tipos
● Modo fluoroscópico: de pruebas dentro del control de calidad: las que sirven
● Visualización de la escala de grises en el monitor.
para comprobar su correcto funcionamiento geomé-
● Resolución espacial.
trico y mecánico, y las que contrastan la calidad de las
● Uniformidad de la resolución.
imágenes.
● Umbral de sensibilidad a bajo contraste.
● Verificación de ausencia de artefactos en la imagen.
Bibliografía
4.2. Simulador TC Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico. Revi-
sión 2011. SEFM/SEPR/SERAM; 2011. Disponible en: http://www.
PRUEBAS GEOMÉTRICAS sergas.es/Docs/ProtocoloPECCRD2011.pdf.
Real Decreto 1566/1998, de 17/07/1998, por el que se establecen los
● Alineación de los láseres y coincidencia en el eje de criterios de calidad en radioterapia. BOE n° 206. 28/08/1998. Dis-
rotación. ponible en http://www.sepr.es/html/recursos/normativa/Real%20
● Comprobación de la orientación del paciente en la Decreto%201566%201998.pdf.

REAL DECRETO 1976/1999 de 23/12/1999 por el que se estable-
imagen. cen los criterios de calidad en radiodiagnóstico BOE n° 311 de
● Horizontalidad de la mesa bajo carga. 29/12/1999. Disponible en http://www.sepr.es/html/recursos/
● Exactitud de los desplazamientos vertical y longitudi- normativa/Real%20Decreto%201976%201999.pdf.
nal de la mesa de acuerdo a los indicadores digitales.
● Verificación de la localización geométrica de cortes
seleccionados en el escanograma.
PRUEBAS DE CALIDAD DE IMAGEN

● Integridad espacial midiendo la separación entre dos
puntos en la imagen separados una distancia conocida.
PARTE 5
Aspectos físicos
de los tratamientos
radioterápicos.
Planificación dosimétrica
7. Conceptos y herramientas de la dosimetría clínica en teleterapia 216
1
18. Planificación de tratamientos de teleterapia 228
19. Técnicas avanzadas de planificación 241
20. Control de calidad en las planificaciones de los tratamientos radioterápicos 249
CAPÍTULO 17
Conceptos y herramientas
de la dosimetría clínica
en teleterapia
Jaime Martínez Ortega y Luis Núñez Martín
ÍNDICE
1. Introducción 216 5.2. Histograma dosis-volumen diferencial 222
2. De la prescripción al informe dosimétrico 217 5.3. Histograma dosis-volumen
2.1. Los registros 217 acumulativo 222
2.2. La organización de la planificación 6. Prescripción de la dosis 223
dosimétrica 217 6.1. El punto ICRU y la isodosis
2.3. La planificación dosimétrica 218 de prescripción 224
3. Denominación de los volúmenes 6.2. Prescripción a volumen. Importancia 224
216 según ICRU 218 7. Algoritmos de cálculo 224
4. Curvas de isodosis 220 7.1. Algoritmos basados en correcciones 225
4.1. Isodosis 220 7.2. Algoritmos basados en modelos 225
4.2. Distribución relativa y absoluta. 7.3. Método de Monte Carlo 226
Punto de normalización 221 8. Control de calidad del planificador 226
5. Histograma dosis-volumen 222 9. Resumen 227
5.1. Concepto de histograma 222 Bibliografía 227
1. INTRODUCCIÓN ser traducidas a la dosis absorbida en un determinado

punto.
En este capítulo se estudiará el proceso de la dosimetría
clínica. En el capítulo 10 se ha visto la dosimetría física, La realidad es que este procedimiento sólo está indicado
que comprende los trabajos relacionados con la determi- como verificación o control de calidad de otro que es el
nación de la dosis absorbida mediante un detector en un realmente utilizado, consistente en la estimación, por
medio físico como el agua. La dosimetría clínica com- cálculo, de la dosis absorbida y su distribución en el
prende los trabajos relacionados con la determinación, cuerpo del paciente, mediante potentes ordenadores,
mediante medida o cálculo, de la dosis absorbida en el denominados sistemas de planificación dosimétricos o
paciente. «planificadores».
La radioterapia moderna no consiste únicamente en
El conocimiento preciso de la dosis absorbida en el inte- prescribir la dosis absorbida que debe administrarse
rior del paciente podría hacerse introduciendo detec- al tumor, sino también en cuantificar, por medida o
tores de radiación en su interior, algo prácticamente cálculo, tanto lo que realmente recibe el tumor, como
imposible. Una aproximación a esta solución es la deno- lo que pueden recibir los tejidos sanos y órganos de
minada «dosimetría in vivo», la cual utiliza detectores riesgo que ha de ser lo mínimo posible.
(semiconductores, termoluminiscencia, etc.) colocados
superficialmente sobre la piel del paciente o en cavidades El conocimiento preciso, y previo a la administración del
anatómicas, que proporcionan unas señales que pueden tratamiento, de la dosis y su distribución en el cuerpo
CAPÍTULO 17
Conceptos y herramientas de la dosimetría clínica en teleterapia
del paciente permite tomar las decisiones clínicas ade- profesional que interviene en la actividad asistencial está
cuadas, acordes con la distribución espacial de la dosis. obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas,
sino al cumplimiento de los deberes de información y
La descripción y el estudio de los procedimientos y las
de documentación clínica, y al respeto de las decisiones
herramientas utilizados para realizar esta tarea es el
adoptadas libre y voluntariamente por el paciente».
objeto del presente capítulo.
Las razones científicas son también varias. Una primera
es porque la prescripción supone la concreción del plan
2. DE LA PRESCRIPCIÓN de tratamiento: es un proceso de escritura, pero también
AL INFORME DOSIMÉTRICO es un proceso mental en que el especialista médico debe
La actividad radioterápica se estructura en una serie de concretar y establecer, de acuerdo a sus conocimientos,
procesos entrelazados, en los que están involucrados lo que entiende que debe hacerse, lo cual deberá ser
diferentes profesionales, tal como se describe con detalle contrastado con lo que realmente resulte en el cálculo
en el capítulo 9. De ellos, los comprendidos entre la dosimétrico y se exprese en el informe de este. Otra razón
prescripción y el inicio del tratamiento constituyen el es porque el informe dosimétrico es la constatación de
núcleo de la actividad del servicio de radiofísica y pro- lo que se puede hacer y se va a ejecutar en las unidades
tección radiológica, y es donde radica su responsabilidad de tratamiento. Este registro, junto con los de todos los
máxima. Este conjunto de procesos se denomina «pla- pacientes tratados, constituye la base del conocimiento
nificación dosimétrica» o, de manera abreviada, «plani- por cuanto es donde se contienen los datos objetivos
ficación» (planning), según lo considera la International de los tratamientos administrados, que permitirán esta-
Commission on Radiation Units and Measurements blecer la relación causa (dosis)-efecto radiobiológico,
(ICRU) en su último informe sobre el tema (Report 83; absolutamente necesaria para poder avanzar en el cono-
http://www.icru.org/link-index), titulado Prescribing, cimiento científico de los efectos de la radioterapia.
Recording and Reporting Photon Beam IMRT. Hay que Entre ambos procesos, prescripción e informe dosimé-
decir que estos informes ICRU constituyen una guía trico, se produce «la cocina» del tratamiento: el cálculo
de uso muy importante en lo que se refiere a establecer dosimétrico y el debate optimizador entre los especialis-
recomendaciones de ámbito internacional en diferentes tas médicos y físicos sobre los resultados logrados, lo cual
materias, entre las que se encuentra el uso terapéutico de producirá por consenso el tratamiento más adecuado.
las radiaciones ionizantes.
En este capítulo se tratará el proceso referido al cálculo 2.2. La organización de la planificación 217
dosimétrico y sus herramientas de ayuda para la evalua- dosimétrica
ción y la decisión a tomar y registrar como un informe
dosimétrico. La interrelación de los procesos y los procedimientos
exige una organización que garantice su mejor desarrollo
para lograr la mayor eficiencia del tratamiento, con las
2.1. Los registros máximas celeridad, exactitud y seguridad.
La prescripción y el informe dosimétrico suponen dos pilares
Así pues, es necesario establecer con claridad las condi-
de los tratamientos radioterápicos, por cuanto con estos
ciones de la transición entre los procesos, de manera que
documentos se ha de definir y registrar de forma inequí-
puedan llegar a realizarse sobre plataformas informáticas
voca, por un lado, lo que se quiere hacer para conseguir
de un modo automático o casi automático.
unos objetivos terapéuticos, y por otro, lo que se puede
hacer para lograrlos. Un ejemplo de ello se encuentra en el proceso de
aceptación de las planificaciones dosimétricas, en el
Da idea de la importancia de los registros a realizar en
que una vez encontrada una solución ajustada a la pres-
el curso de la planificación el hecho de que ICRU ha
cripción, la aceptación de esta puede requerir o no un

dedicado sucesivos informes (50, 62 y 83) a actualizar
debate presencial de los profesionales, dependiendo de
sus recomendaciones sobre el tema.
si existen problemas en alcanzar una clara satisfacción
Los registros de la prescripción y el informe dosimé- de los requerimientos de la prescripción. La transición al
trico son indispensables, por razones administrativas siguiente proceso debería estar debidamente protoco
y científicas. Por razones administrativas, en cuanto lizada, de forma que pudiera realizarse telemáticamente
es de obligado cumplimiento incluirlos en la historia la aceptación, una vez aprobada y refrendada su validez.
clínica de los pacientes, según se establece en el ordena-
Alcanzar este estado de organización requiere un estudio
miento jurídico español, Art. 14 y 15 de la Ley 41/2002,
detallado de los procesos y procedimientos, en el cual
básica reguladora de la autonomía del paciente y de
deben participar todos los profesionales que participan
derechos y obligaciones en materia de información y
en la misma, así como la disponibilidad de los recursos
documentación clínica (http://www.boe.es/buscar/act.
instrumentales adecuados.
php?id=BOE-A-2002-22188). Así mismo, la inclusión en
la historia clínica viene a dar cumplimiento de la citada Un desajuste organizativo no es infrecuente. Uno
Ley 41/2002, que en su Art. 1.6 establece que «Todo de los problemas más importantes que actualmente
PARTE 5
Aspectos físicos de los tratamientos radioterápicos. Planificación dosimétrica
pueden encontrarse son los debidos a los desajustes en El cálculo de la planificación dosimétrica se dirige, tal
la integración entre los sistemas de información hos- como ya se ha expresado en los capítulos 2 y 9, a calcular
pitalarios, las redes telemáticas departamentales y los la deposición de la energía (dosis absorbida) resultado
sistemas computarizados de planificación dosimétrica, de la interacción de la radiación con la materia.
que conviven en los centros y hospitales, tal como se
El cálculo se realiza a partir de las características de absor-
expuso en el capítulo 8 y que brevemente se mencionan
ción de un medio material como es el cuerpo humano
a continuación con el objeto de entender mejor dicho
(proporcionadas por tomografía con RX) y de los datos
problema de integración, originado por los distintos
de las máquinas de tratamiento (adquiridos median-
fines para los que cada uno de ellos está concebidos.
te medidas dosimétricas). Este cálculo se lleva a cabo
En cuanto a los sistemas de información hospitalarios mediante unos algoritmos que modelizan los procesos
(HIS, Hospital Information System), son productos dedi- físicos que tienen lugar en dicha interacción.
cados a gestionar la comunicación, registrar y almacenar
El trabajo de planificación es en sí una simulación de
todos los datos resultados de los procesos de diagnóstico
lo que va a suceder en el paciente cuando vaya a ser
y tratamiento en los que se encuentran involucrados los
tratado. Como consecuencia de este cálculo se obtiene
pacientes y los profesionales que los atienden, con un
un tratamiento «virtual» de acuerdo con una configura-
alcance intrahospitalario e interhospitalario. Es decir,
ción, también «virtual», de la máquina de tratamiento
mueven y almacenan la información fundamentalmente
constituida por un conjunto de variables de la misma
de las historias clínicas de los pacientes (entendida esta
(energías, geometrías, intensidades de haces, etc.), que
en el sentido más general).
tendrán que ser transmitidas a la máquina real para eje-
También son de ámbito hospitalario los sistemas de cutar de forma real el tratamiento.
información radiológicos (RIS, Radiological Information
El procedimiento de la planificación consiste en la repe-
System), que manejan y almacenan toda la información
tición de un bucle de prueba-error-optimización, donde
relativa a los estudios de imagen, sea cual sea su moda-
mediante el ensayo de diferentes configuraciones de
lidad.
haces, geometrías y técnicas de conformación y modu-
Las redes departamentales radioterápicas están orienta- lación de la intensidad se van consiguiendo diferentes
das al manejo de la información producida dentro de las grados de cobertura del tumor con la dosis prescrita y de
instalaciones de radioterapia, y gestionan y relacionan protección de las zonas sanas, buscando el mejor cum-
los sistemas y máquinas que conviven dentro de ellas: plimiento de la prescripción dosimétrica.
218 simuladores, aceleradores, sistemas de cálculo dosimétri-
La instrumentación utilizada para la planificación con-
co y sistemas dosimétricos de control y verificación de los
siste en un sistema computarizado de cálculo de altas
cálculos dosimétricos y de las unidades de tratamiento.
prestaciones (y coste), que permite realizar con gran
Los sistemas de planificación dosimétricos son ordena- celeridad los sucesivos intentos optimizadores y evaluar
dores dirigidos al cálculo de las distribuciones de dosis sus resultados por medio de las herramientas de análisis
y están conectados con las redes departamentales radio- y visualización de que está dotado el sistema.
terápicas, comunicando y transmitiendo la información
Al ser el planificador una herramienta computacional,
de las planificaciones dosimétricas a las unidades de
que simula la deposición de la energía, esta simulación
tratamiento.
puede ser inexacta al trasladarla a la realidad, por lo que
Como se puede observar y entender, estos diferentes sis- hay que habilitar unos procedimientos de control adicio-
temas deben estar bien integrados, de manera que per- nales que permitan detectar y acotar dicha inexactitud.
mitan un desarrollo fluido de la actividad, algo que no
Las imprecisiones intrínsecas al sistema de planifica-
siempre se consigue debido a la muy diferente funciona-
ción se tratan más adelante en el apartado «8 Control
lidad para la que están destinados. Los desarrolladores
de calidad del planificador»; las que se originan como
de estos sistemas, pese a la gran flexibilidad que los
consecuencia del traslado de los cálculos y parámetros de
sistemas informáticos ofrecen hoy en día, no acaban de
tratamiento al acelerador, se tratarán en el capítulo 20.
resolver los problemas mutuos de compatibilidad.
2.3. La planificación dosimétrica 3. DENOMINACIÓN DE LOS VOLÚMENES

Es la tarea en que se define de forma concreta cómo se
SEGÚN ICRU
va a tratar al paciente. Es un trabajo de diseño y cálculo Uno de los problemas más importantes del proceso de
que constituye la técnica a aplicar en el paciente. planificación es la definición de los volúmenes irradiados
como consecuencia de la impartición del tratamiento.
El trabajo de diseño consiste en definir el tipo de radiación,
la energía, la angulación, la forma y la intensidad de los Este tema se aborda en profundidad en los informes o
haces de radiación que han de incidir sobre la zona objetivo reports ICRU citados en el apartado «2.1 Los registros».
del tratamiento para irradiarlo adecuadamente, protegien- Según estos informes, lo primero que hay que definir en
do a la vez los tejidos sanos y los órganos de riesgo. un tratamiento de radioterapia es su finalidad u objetivo,
CAPÍTULO 17
estableciendo, por ejemplo, si el tratamiento tiene inten- ● ITV (internal target volume): volumen blanco interno.
ción radical o paliativa. Una vez establecida esta cuestión, Es el volumen resultante de añadir el IM al CTV, es
es de extrema importancia definir con precisión la canti- decir, ITV = CTV + IM.
dad de volumen a irradiar con una determinada dosis, así ● SM (set-up margin): margen de posicionamiento. Es
como la dosis límite máxima que puede recibir cierta can- el margen que se añade al ITV como consecuencia
tidad de volumen de las regiones sanas y de los órganos de la incertidumbre geométrica de posicionamiento
de riesgo como consecuencia de la irradiación del tumor. del paciente. Esta incertidumbre se debe a diversos
factores, como el inmovilizador utilizado, el sistema
En los citados informes ICRU se establecen las siguientes
de imagen que se emplea para la comprobación del
definiciones (fig. 17-1):
correcto posicionamiento del paciente o la precisión
● GTV (gross target volume): volumen de tumor macros- de los movimientos de la unidad de tratamiento.
cópico de extensión palpable o visible. No siempre ● PTV (planning target volume): volumen blanco de pla-
está presente, pues puede haber sido erradicado pre- nificación. Es el volumen a irradiar en el tratamiento,
viamente mediante cirugía o quimioterapia. compuesto por la suma del ITV más el SM.
● CTV (clinical target volume): volumen blanco clínico. ● OAR (organ at risk): órgano de riesgo. Son los órga-
Es el volumen que contiene al GTV, al cual se le da un nos que, idealmente, no deberían recibir dosis. Si,
margen que incluya las zonas de posible enfermedad como es habitual, esto no es posible, debe realizarse
microscópica. Este volumen incluye la incertidumbre la planificación de manera que la dosis en los OAR
clínica, ya que hay cierta probabilidad de que la enfer- sea mínima.
medad se haya extendido a estas zonas. Este proceder ● PRV (planning risk volume): volumen de planifica
es el mismo que el del cirujano, que siempre que sea ción del órgano de riesgo. Es el resultado de añadir
posible no sólo extirpa el tumor sino también la zona el IM y el SM a los órganos de riesgo. Incluye, por
periférica bajo sospecha de diseminación tumoral. El tanto, las incertidumbres en su localización, es decir,
oncólogo radioterápico, de la misma forma, incluye PRV = OAR + IM + SM.
estas zonas de posible enfermedad. ● TV (treated volume): volumen tratado. Es el volumen
● IM (internal margin): margen interno. Es el margen que recibe la dosis prescrita. Aunque idealmente
que hay que añadir al CTV para incluir las variaciones debería coincidir exclusivamente con el PTV, en la
de posición, tamaño o forma debidas a factores fisio- práctica no siempre se consigue y puede extenderse a
lógicos, tales como la respiración, el latido cardiaco zonas de tejido sano.
o el llenado de la vejiga. ● IV (irradiated volume): volumen irradiado. Volumen 219
de tejido que recibe una dosis superior a la tolerable.
● CI (conformity index): índice de conformidad. Mide la
bondad de una planificación comparando el TV frente
al PTV (fig. 17-2). Idealmente deberían coincidir, por
FIGURA 17-2
Se muestran cuatro casos con distinto valor del índice de conformidad (CI).
Si CI >1, la isodosis excede claramente el PTV, y si CI <1, no cubre
totalmente el PTV. Si CI es próximo a 1, la isodosis se ajusta al PTV,
FIGURA 17-1 siempre y cuando esté alrededor del mismo. En el tercer caso se muestra
Representación esquemática de los distintos volúmenes definidos un ejemplo en el que el CI es próximo a 1 porque los volúmenes son casi
por ICRU. Puede observarse que los márgenes interno (IM) iguales, pero la isodosis se encuentra fuera del volumen. El CI no da,
y de posicionamiento (SM), así como, por ejemplo, los relativos por tanto, toda la información, y habrá que apoyarse en otras herramientas,
al CTV, no tienen por qué ser necesariamente simétricos. como los histogramas dosis-volumen.
PARTE 5
lo que CI = 1. En la práctica son deseables valores mejor comprensión del concepto, puede imaginarse que
cercanos a 1, en especial en técnicas de radiocirugía, el PTV es un huevo y la isodosis que lo comprende es la
pues ello significa que los tejidos circundantes recibi- cáscara. Por tanto, la superficie descrita es muy delgada.
rán dosis muy inferiores a las de prescripción al PTV.
Por otro lado, no debe olvidarse que (x, y, z) son pun-
Un valor inferior a 1 indica que no todo el PTV está
tos dentro del paciente, por lo que si se toman todos
cubierto por la isodosis de prescripción. Se define
los puntos donde y es constante se obtiene un plano
como CI = TV/PTV.
transversal al eje Y, el cual correspondería a un corte
axial de tomografía computarizada (TC) (v. fig. 17-3).
4. CURVAS DE ISODOSIS Ahora sería más fácil la representación, ya que o bien
se representa la dosis frente a las coordenadas X y Z
4.1. Isodosis o bien pueden unirse, como en el caso anterior, los
El concepto de isodosis es muy importante en radiote- puntos que tengan la misma dosis. En este caso, las
rapia, ya que constituye una manera fundamental de isodosis, en lugar de superficies, son curvas cerradas.
evaluar la planificación mediante la observación de las Otra representación posible es en forma de mapa, es
distribuciones de dosis. decir, asignando un color a cada valor de dosis, con lo
que se obtiene una imagen en color superpuesta a la
Anteriormente se ha estudiado que la dosis absorbida
imagen TC (fig. 17-4).
es una función puntual, es decir, que a cada punto del
espacio (x, y, z) corresponde un valor distinto de do Por motivos de simplicidad, ya que las pantallas de los
sis D absorbida. Matemáticamente esto se expresa como ordenadores son bidimensionales, la representación
D = D (x, y, z). más común de las curvas de isodosis es en un plano de
imagen de TC de simulación, con las curvas superpuestas.
Del mismo modo que para representar gráficamente una
función de una variable se necesitan dos dimensiones, Es importante conocer bien qué valores corresponden a
para representar gráficamente la dosis absorbida frente a los valores más altos y cuáles a los valores más bajos de
(x, y, z) son necesarias cuatro dimensiones. Si se procede dosis. El lector aficionado al senderismo puede encon-
a unir todos los puntos que tengan una misma dosis, trar una gran similitud entre las curvas de isodosis y las
se conformará una superficie cerrada, y esta superficie curvas de nivel que aparecen en los mapas topográficos;
representa una superficie de isodosis (fig. 17-3). Para una de hecho, matemáticamente un mapa topográfico y una
220
FIGURA 17-3
Ejemplo de una distribución de dosis en un caso de cáncer de recto. Se muestra la isodosis correspondiente a 4275 cGy en un plano axial (arriba
a la izquierda), sagital (arriba a la derecha), coronal (abajo a la izquierda) y en representación tridimensional (abajo a la derecha).
CAPÍTULO 17
FIGURA 17-4
Mapa de dosis superpuesto a las imágenes de TC. Cada tonalidad está relacionada con un valor de dosis. Los tonos más rojizos significan dosis mayores.
221
distribución bidimensional de dosis tienen el mismo
significado. Es fácil imaginar que valores más altos de
dosis corresponden con cotas más elevadas, y viceversa.
4.2. Distribución relativa y absoluta.

Punto de normalización
Cuando se está realizando una planificación, debe tener-
se en cuenta en todo momento qué isodosis corresponde
con la dosis prescrita, pues de este modo se tendrá con-
trolado si se está alcanzando la dosis necesaria en el PTV
o si la dosis prescrita llega a zonas no deseadas, tales
como los órganos de riesgo.
Las distribuciones de dosis vistas anteriormente son dis-
tribuciones absolutas, es decir, se visualiza la dosis en Gy

o cGy para cada punto del plano.
En ocasiones se utilizan distribuciones relativas
(fig. 17-5), en las que se asigna el valor del 100% a la
dosis prescrita. Para ello, se necesita un punto de nor-
malización, que será aquel punto para el cual la dosis
es el 100% de la dosis prescrita. La elección del punto
de normalización varía de un planificador a otro, según
su fabricante. Hay que tener especial cuidado cuando
se representen dosis relativas, considerando en todo
momento qué valor de dosis corresponde al 100%, ya FIGURA 17-5
que descuidar este aspecto puede provocar importantes Se muestra la misma distribución de dosis, en forma absoluta (A)
errores en la dosimetría, con graves consecuencias para y en forma relativa (B), en cuya parte superior izquierda se indica
el paciente. el valor correspondiente a la isodosis del 100%.
PARTE 5
En este sentido, es importante no confundir el punto Los histogramas tienen múltiples utilidades en todos los
de normalización con el punto de peso. El punto de campos, y entre ellos, en la dosimetría clínica.
normalización, como ya se ha visto, es aquel al que se
asigna el valor del 100%. Sin embargo, el punto de peso 5.2. Histograma dosis-volumen diferencial
o punto de prescripción es un punto en el cual se quiere
administrar una determinada dosis. El punto de peso es La aplicación de los histogramas en dosimetría permite
precisado por el planificador para calcular las unidades cuantificar el volumen que es irradiado en un intervalo
de monitor (v. cap. 6) o las cantidades de radiación que de dosis. Si ese intervalo se hace muy pequeño, las barras
dispensa el acelerador controlada por las cámaras moni- se verán muy delgadas y tendrán la apariencia de una
toras. Dependiendo del planificador, el punto de peso línea. Esta representación se conoce como histograma
puede ser común para todos los haces de tratamiento dosis-volumen (HDV) diferencial (fig. 17-7) que nos
o puede que cada haz tenga el suyo propio. permite observar el volumen que es irradiado con una
determinada dosis.
5. HISTOGRAMA DOSIS-VOLUMEN Pueden representarse frecuencias absolutas, lo que, en

este caso, se corresponde con el volumen, expresado
5.1. Concepto de histograma generalmente en cm3, o bien frecuencias relativas, en
cuyo caso se representa el HDV con el porcentaje de
En estadística, un histograma es una representación, en volumen en el eje de ordenadas.
forma de diagrama de barras, de un número de sucesos
frente a una variable agrupada en intervalos, lo que permi- Idealmente, un órgano de riesgo no debería recibir
te su análisis. Un ejemplo típico es la representación de la dosis, lo que correspondería a un histograma como el
estatura de un grupo de personas; dividir las estaturas en que se muestra en la figura 17-8. Del mismo modo, un
pequeños grupos o intervalos y estudiar su distribución PTV debería recibir una dosis muy homogénea, y sólo
(fig. 17-6) nos facilita el análisis. Si se cuenta el número de la dosis de prescripción, lo que se correspondería con la
personas que hay en cada intervalo, se dice que es la fre- figura 17-9.
cuencia absoluta; si por el contrario se extrae el porcentaje
de personas que se encuentran dentro de cada intervalo,
se habla de frecuencia relativa (tabla 17-1).
5.3. Histograma dosis-volumen acumulativo
La representación de los elementos de volumen que al
222 menos reciben una determinada dosis, requiere otra
forma de agrupación de los datos que se conoce como
HDV acumulativo. En el ámbito de la radioterapia esta
forma de representación es muy útil porque permite
conocer cuánto volumen recibe o supera una determina-
da dosis. Este histograma se construye a partir del HDV
diferencial, calculando el área (suma o integral de los
elementos de volumen que reciben al menos una cierta
dosis) comprendida entre la curva y los ejes coordenados
a intervalos crecientes desde cero hasta una determinada
dosis.
En un PTV, idealmente, el HDV acumulativo ha de
tener la forma de un escalón o bajada brusca a partir
de una cierta dosis, mientras que para un órgano de
FIGURA 17-6 riesgo el HDV debería aparecer con una dosis máxima
Ejemplo de histograma en el que se representan el número de personas lo menor posible y un área mínima bajo la curva. En
que, dentro de una población, tienen una estatura incluida en cada uno la figura 17-10 se muestra un HDV acumulativo típico
de los intervalos. para un tratamiento pélvico, en el cual se observa que el
histograma del PTV se aproxima a un escalón, mientras
que no se ha podido evitar la irradiación de órganos de
TABLA 17-1 Histograma y frecuencia relativa riesgo, como la vejiga o el intestino.
Estaturas (cm) N° de personas Frecuencia relativa (%) En la práctica, por abuso de lenguaje, se emplea una
155-160 3 1,4 terminología incorrecta, pues suele decirse que un volu-
160-165 15 7,2 men recibe una dosis determinada, información que
165-170 30 14,4 proporciona el histograma diferencial, cuando en reali-
170-175 80 38,5 dad el histograma acumulativo proporciona el volumen
175-180 50 24,0 que supera o iguala ese valor. En la realidad, cualquier
180-185 20 9,6 volumen recibe cantidades variables de dosis en un cierto
185-190 10 4,8
intervalo. Como regla mnemotécnica, se puede recurrir a
CAPÍTULO 17
FIGURA 17-7
Histograma dosis-volumen diferencial del mismo paciente
de la figura 17-3. Puede apreciarse que existe un pico
modal en el PTV en torno a 4.500 cGy, que coincide
con su dosis media.
223
FIGURA 17-10
Histograma dosis-volumen acumulativo correspondiente al mismo
FIGURA 17-8 paciente de la figura 17-3. El cursor de color rojo señala el 95%
Histograma dosis-volumen diferencial deseable de un órgano de riesgo. de la dosis prescrita (45 Gy), que corresponde a una cobertura del 98%
Como puede observarse, todos los puntos reciben una dosis nula. del PTV.
preguntar al histograma: ¿Qué volumen V recibe al menos

una dosis D?
Por ejemplo, en la figura 17-10 se ve que toda la vejiga
está irradiada con 20 Gy o más, mientras que el 66% del
intestino recibe 20 Gy o más. También puede observarse

que el 98% del PTV recibe una dosis igual o superior al
95% de la dosis prescrita (45 Gy).
6. PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS

Como ya se ha visto, la dosis absorbida es una función
puntual, es decir, puede variar en función del punto
elegido. Cabe preguntarse por tanto, dada una pres-
cripción, a qué punto hay que asignar la dosis prescrita.
FIGURA 17-9 En los planificadores existen diversas formas de introdu-

Histograma dosis-volumen diferencial deseable de un PTV. En este cir la prescripción de la dosis. Es fundamental conocer
caso, todos los puntos del PTV reciben una dosis de 200 cGy, siendo bien cada una de ellas, pues la dosis que reciba el pacien-
una distribución completamente homogénea. te puede variar de una a otra.
PARTE 5
6.1. El punto ICRU y la isodosis manteniendo que la dosis en el PTV esté comprendida
de prescripción entre el 95% y el 107% de la dosis de prescripción.
● Dosis en un porcentaje de volumen: en este caso se
Los puntos o isodosis de prescripción son indicadores de determina qué porcentaje de volumen debe recibir la
lo que se está solicitando de una planificación. El infor- dosis de prescripción. El porcentaje utilizado suele ser
me n° 50 de ICRU recomienda seleccionar un punto, el 95%, de modo que el 95% del volumen recibe, al
llamado punto ICRU de referencia que debe cumplir los menos, la dosis de prescripción.
siguientes requisitos:
La selección del criterio es dependiente de los propios
● Debe estar situado dentro del PTV. centros, el cual deberá estar establecido en sus protoco-
● Debe ser clínicamente relevante en todo el PTV. los clínicos y seguidos por todos los médicos y físicos
● Debe poder localizarse de manera inequívoca y tiene implicados en los tratamientos radioterápicos, aunque
que poder determinarse con suficiente precisión, el establecimiento de un criterio común y estándar, sería
evitándose por tanto zonas con altos gradientes de deseable, al objeto de poder intercomparar resultados de
dosis. El isocentro puede ser una buena elección. todos los centros de radioterapia del mundo.
En la actualidad, la elección del punto ICRU ha ido ocu- En la figura 17-11 se observa, para una misma disposición
pando un lugar secundario o complementario debido a de los haces de tratamiento, el efecto de aplicar una u otra
que no reflejan adecuadamente lo que se solicita de la forma de prescripción. En dicha figura, arriba a la izquierda
planificación y a que los sistemas de cálculo actuales, se muestran simultáneamente ambos histogramas. La línea
dado que son capaces de calcular la dosis en un gran discontinua corresponde a la prescripción a dosis media, en
número de puntos del volumen y no sólo en algunos este caso 45 Gy, mientras que la línea continua corresponde
de ellos, pueden ser más precisos en la prescripción del a la distribución normalizada para que el 95% del PTV
tratamiento. reciba una dosis igual o superior a 45 Gy. Debajo del his-
Cuando se utilizaba el punto ICRU era frecuente que tograma se muestra la distribución correspondiente a la
también fuera el punto de normalización y a partir de prescripción a dosis media, y en la parte derecha de la ima-
ahí se elegía la isodosis de prescripción, definida como la gen, la prescripción al 95% del PTV. Nótese cómo, en este
isodosis que contenía el PTV o un determinado porcen- último caso, los valores de las isodosis que aparecen son
taje suyo. Por ejemplo, si se prescribían 50 Gy en el PTV mayores que los de la otra distribución.
y se elegía la isodosis del 95%, la dosis en el punto ICRU
224 era de 50 Gy/0,95 = 52,63 Gy. En este caso, se decía que la 7. ALGORITMOS DE CÁLCULO
dosis de referencia ICRU era de 52,63 Gy, y la isodosis del
95 % recibía los 50 Gy. Por el concepto de isodosis El cálculo del depósito de la energía en la materia y la
explicado anteriormente, se puede deducir que todos los distribución de la dosis absorbida se aborda con diferen-
puntos que se encuentren en el interior de esta recibirán tes métodos, pero sustancialmente todos ellos buscan
una dosis igual o superior a 50 Gy. emular la realidad. Esta emulación se basa en calcular la
dosis absorbida en un punto de acuerdo con una cierta
Como se ha dicho, las distribuciones de dosis no son formulación que da cuenta del transporte de energía y su
homogéneas, por lo que la dosis en un punto no aporta depósito en el proceso de interacción radiación-materia,
información suficiente. Por este motivo, ICRU establece a lo largo del recorrido de las partículas. Actualmente,
adicionalmente un criterio de homogeneidad dentro del este procedimiento se realiza ejecutando el cálculo de
PTV: la dosis debe estar entre el 95% y el 107% de la forma automática para cada punto por medio de poten-
dosis prescrita. En el ejemplo anterior, según este criterio tes ordenadores, obteniéndose así las distribuciones
de homogeneidad permisible, la dosis deberá estar com- de dosis en el espacio (cuerpo humano) y los HDV o
prendida entre 47,5 Gy y 53,5 Gy. unidades monitor (v. cap. 6) correspondientes a cada
Se puede observar que la prescripción no es una cuestión haz de tratamiento.
trivial y que hay que prestarle gran atención. Los sistemas de planificación dosimétricos son siste-
mas de computación que realizan esta tarea de manera
automática, rápida y precisa, siendo la precisión y la
6.2. Prescripción a volumen. Importancia exactitud lo que determina la selección de uno u otro
Actualmente la dosis no se prescribe en un punto, sino tipo de algoritmo.
en todo el volumen, existiendo diversos criterios de pres- A continuación se describen muy simplificadamente algu-
cripción. Los más extendidos son: nos de los algoritmos de cálculo que han sido o son más
● Prescripción a dosis media: no existe un punto de utilizados, en los que se ha de tener en cuenta que la reso-
normalización, sino que el planificador calcula las lución de los problemas que subyacen en las ecuaciones
unidades de monitor a administrar por cada campo de transporte es de tal complejidad que sólo han podido
de tratamiento para que la dosis media del PTV en irse resolviendo adoptando múltiples simplificaciones
el histograma dosis-volumen sea la dosis de pres- que, aunque proporcionan muy aceptables resultados,
cripción. Como criterio de homogeneidad, se sigue pueden tener carencias en ciertas situaciones reales.
CAPÍTULO 17
FIGURA 17-11
Una misma distribución de dosis con dos prescripciones distintas.
225
7.1. Algoritmos basados en correcciones situaciones como campos pequeños de tratamiento o
tumores de reducido volumen.
Estos algoritmos fueron los primeros que se desarro-
llaron para el cálculo de dosis absorbida debida a haces
de fotones de diferentes energías. Se exponen aquí sólo 7.2. Algoritmos basados en modelos
por su interés histórico, dado que en la actualidad han Los modelos basados en algoritmos calculan la dosis
sido sustituidos por algoritmos más precisos. mediante modelos que simulan el transporte de la radia-
Estos algoritmos son semiempíricos y estaban basados ción real, modelando la fluencia de energía primaria y
en series de datos dosimétricos obtenidos experimental- dispersa de los fotones incidentes en un punto, propor-
mente, como los rendimientos de dosis en profundidad cionando información sobre los fotones y electrones
(sean en su forma de PDD o TMR), perfiles de haces o dispersos fuera del punto de interacción.
factores de campo (v. cap. 10), en los que se introducían Se distinguen dos grandes grupos: pencil-beam y convolu-
correcciones que tuvieran en cuenta la irregularidad de ción/superposición.
los campos, curvatura del contorno del paciente, modi-
ficadores del haz (como cuñas o moldes), correcciones
PENCIL-BEAM
por inhomogeneidades, etc., para el cálculo de la distri-
Se han desarrollado diferentes tipos, pero en todos ellos
bución de dosis. Las correcciones se hacían interpolando
el haz de radiación se descompone en pencil beams o
datos medidos o utilizando funciones que daban cuenta
pequeños haces. Cada pequeño haz está conformado,
de las variaciones de los factores de corrección. Estos
en una de las versiones, por una componente primaria y
algoritmos incorporaban métodos como el de Clarkson
otra dispersa, siendo esta con la que se barre toda la
que separa la contribución de la dosis en un punto en
superficie del haz. Otra versión del modelo considera
una componente directa (independiente de la forma y
el pencil beam formado por la energía total (de los elec-
tamaño del campo) y una dispersa para el cálculo de la
trones secundarios y los fotones dispersos) generada por
dosis en caso de campos irregulares.
los fotones primarios, depositada a una cierta distancia.
Este tipo de algoritmos proporcionaban buenos resulta- La distribución de dosis producida por cada uno de estos
dos en situación de equilibrio electrónico, es decir, lejos pequeños haces se denomina kernel, que se obtiene a
de inhomogeneidades (p. ej., pulmón-tejido muscular) y partir de medidas experimentales o por medio de una
a profundidades más allá del máximo de dosis del PDD. simulación de Monte Carlo. La energía depositada, con
Por el contrario, los resultados no eran muy precisos en cierta aproximación, por el pencil beam en un punto
PARTE 5
(considerando invariante el kernel de convolución del La distribución de dosis se produce por acumulación de
pencil beam con la posición) viene calculada por la con- sucesos en los vóxeles en que es descompuesto el medio
volución de la fluencia de energía incidente y el kernel que atraviesa la radiación, siendo necesarios varios cien-
de convolución del pencil beam. tos de millones de historias de interacciones para tener
una precisión aceptable en el cálculo de una distribución
La energía depositada por el campo total de radiación
para un tratamiento.
se calcula como la suma de la debida a todos los pencil
beams integrantes del mismo. Esta es la razón por la que se requiere una potencia de
cálculo muy grande, y por lo que, a pesar de disponer
El cálculo de la dosis con este procedimiento puede tener
de ella en la actualidad, la aplicación de este método
en cuenta tanto variaciones temporales de la fluen
supone unos tiempos de cálculo tan largos que aún no
cia (IMRT) como las debidas a cambios en el espectro
puede ser utilizado en la práctica clínica, al menos con
del haz (originadas por la diferente composición del
los códigos que han venido usándose hasta la actualidad.
haz fuera del eje de este, el uso de cuña o la interposición
Se dice esto por cuanto son ya de uso comercial unas
de compensadores).
versiones simplificadas de Monte Carlo que, utilizando
CONVOLUCIÓN/SUPERPOSICIÓN procedimientos matemáticos de reducción de varianza
y otras estrategias, proporcionan muy buenos resultados
Este método de convolución-superposición es necesario compatibles con tiempos de cálculo aceptables.
para calcular la dosis, fundamentalmente cuando existan
heterogeneidades o volúmenes en los cuales no se tenga Por último, cabe decir que el método de Monte Carlo
equilibrio electrónico, como ocurre en los pulmones. realiza los cálculos en el medio real en que se produce
En estos casos no existe invarianza posicional de los la interacción, teniendo en cuenta la composición y las
kernels de los pencil beams, por lo que debe recurrirse a densidades del propio cuerpo humano, algo que la
la superposición como solución matemática. mayoría de los sistemas de planificación no llegan a
considerar por completo. Las diferencias no son muy
El método de pencil beam utilizado supone considerar grandes, a excepción del hueso, las cavidades con aire y
independientemente el transporte de los fotones pri- el tejido pulmonar.
marios y el transporte de los productos emergentes en la
interacción en un punto del medio: fotones y electrones
dispersos. 8. CONTROL DE CALIDAD
226 La dosis en un punto del medio se considera como la DEL PLANIFICADOR
convolución o producto del terma (total radiation energy
released per mass) con el kernel de convolución, siendo Hasta ahora se han descrito los sistemas de planifica-
el terma la energía cinética depositada (por unidad de ción como aplicaciones informáticas en las que se han
masa) por los electrones puestos en movimiento por implementado unos algoritmos de cálculo que permiten
fotones, y representando el kernel la matriz que da cuen- conocer, con una precisión aceptable, la dosis en cada
ta de la distribución de dosis depositada por los fotones punto de un medio o del paciente.
y electrones dispersos producidos en una interacción del Cada algoritmo tiene sus limitaciones, por lo que no
fotón primario con el medio. debe pensarse que el resultado mostrado en la pantalla
En resumen, sea cual fuere el método, el problema del representa exactamente la realidad. Además, los plani-
cálculo demanda la determinación tanto de la fluencia ficadores, al tratarse de programas informáticos desa-
de energía del haz como los kernel de los pencil beam, rrollados por seres humanos, también pueden sufrir o
para lo cual lo más frecuente es utilizar el método de contener errores de programación y proporcionar resul-
Monte Carlo. Una variante de este método es el algo- tados incorrectos. Por estas razones, es necesario habilitar
ritmo de cono colapsado (collapsed cone), cuyo uso está un sistema de detección y control de errores. Esto es lo
muy extendido en la actualidad. que debe estar contenido y controlado de acuerdo al
Programa de Garantía de Calidad elaborado por los
Servicios de Radiofísica y Protección Radiológica.
7.3. Método de Monte Carlo
La aplicación de este Programa de Garantía de Calidad
Este método simula el transporte de millones de fotones se inicia al adquirir un planificador, momento en que se
y partículas generadas por ellos, en la materia que atra- realizan una serie de mediciones en la unidad de trata-
viesan, proporcionando información sobre la energía miento para obtener las características de cada uno de los
que se va depositando en cada punto. Usa leyes físi- haces y energías que es capaz de generar el acelerador y
cas que dan cuenta de los fenómenos que ocurren en el que serán las que alimentarán los algoritmos de cálculo
curso del recorrido y de las interacciones que sufren los del sistema de planificación.
fotones y las partículas.
Estos resultados introducidos en el planificador permi
Se denomina así por utilizar un procedimiento aleatorio tirán modelar los haces de radiación. Una vez modelado
para seleccionar el proceso físico que puede ocurrir en el acelerador, deberá procederse a la comprobación del
cada interacción. funcionamiento de los algoritmos en condiciones que
CAPÍTULO 17
simulen la realidad, reproduciendo geometrías comple- 9. RESUMEN

jas como pueden ser campos de tratamiento de formas
irregulares, medidas a distintas profundidades, en dis- ● La dosimetría clínica consiste en la medida o el cál-
tintos puntos fuera del eje en presencia de inhomoge- culo de la dosis en el paciente.
neidades, etc. ● Dadas las limitaciones en los órganos de riesgo, es
necesario planificar el tratamiento para conocer las
Estos cálculos, realizados en el sistema de planificación, dosis en los tejidos sanos y poder tomar las decisiones
contrastados con medidas experimentales hechas en las necesarias antes del tratamiento.
mismas condiciones en que se realizaron los cálculos, ● ICRU, en sus informes n° 50 y n° 62, establece la
deben coincidir dentro de un intervalo de tolerancia nomenclatura de los distintos volúmenes que se uti-
determinado, que si es superado supondrá revisar y lizan en radioterapia.
corregir el modelado utilizado. ● Las curvas de isodosis son líneas que unen puntos con
La superación de estos controles supone el estableci- la misma dosis.
miento de lo que se denomina estado de referencia ini- ● Es habitual visualizar las curvas de isodosis superpues-
cial del sistema de planificación, que deberá controlarse tas a las imágenes de TC obtenidas en la simulación.
a lo largo del tiempo para mantenerlo o variarlo si las ● El histograma dosis-volumen (HDV) es una herra-
condiciones del acelerador sufren alguna modificación. mienta complementaria para evaluar las distribucio-
nes de dosis.
Completado este proceso de control del planificador, ● El HDV más utilizado el es acumulativo, ya que pro-
el especialista en radiofísica hospitalaria aprobará este porciona el volumen que supera o iguala un determi-
modelado y lo autorizará para su uso clínico. nado valor de dosis.
Otro control adicional al sistema de planificación, que ● Existen distintas formas de introducir la prescripción
proporciona un mayor grado de seguridad acerca de la en el planificador, por lo que se debe tener especial
exactitud de los cálculos hechos por el sistema de plani- cuidado en seguir los procedimientos establecidos en
ficación, es el realizado para cada tratamiento. cada centro.
● El algoritmo pencil beam presenta limitaciones en caso
Este control de calidad puede realizarse de dos formas, de inhomogeneidades o utilizando campos pequeños.
dependiendo de la entidad y la complejidad de los tra- ● Los algoritmos de tipo convolución/superposición,
tamientos: como el de cono colapsado, destacan por su precisión
Cálculo alternativo manual: supone un cálculo com- y velocidad de cálculo.
●
227
pletamente independiente del sistema de planifica- ● El algoritmo de Monte Carlo es el más preciso, aunque
ción. Este tipo de sistemas pueden estar basados en no todos los planificadores lo llevan implementado. A
medidas experimentales e implementados en una diferencia de los anteriores, calcula la dosis en el medio
hoja de cálculo, o bien pueden ser sistemas de cálculo concreto y no suponiendo que todo el medio es agua.
adicionales al utilizado principalmente, en los que ● El control de calidad del planificador es necesario,
introduciendo los datos geométricos y estructura- debido a que los algoritmos tienen sus limitaciones
les del paciente se calcula el número de unidades y a que pueden contener errores de programación.
de monitor para cada campo de tratamiento. Tales
sistemas auxiliares requieren también un proceso
adicional de comisionado o estado de referencia inicial. Bibliografía
Los resultados de estos controles de comparación Brosed Serreta A, Millán Cebrián E, editores. Fundamentos de física médica.
pueden llegar a detectar discrepancias en el número Vol. 4. Radioterapia externa II. Dosimetría clínica, algoritmos de
de unidades de monitor superiores al 5%. cálculo, sistemas de planificación y control de calidad. Sociedad
● Verificación experimental: supone la reproducción Española de Física Médica; 2013.
Delgado Rodríguez JM, García Vicente F, Millán Cebrián E. Protocolo
de la planificación, tanto en el propio planificador para control de calidad en sistemas de planificación de terapia con
como en el acelerador, utilizando en vez del paciente radiaciones ionizantes. Sociedad Española de Física Médica; 2010.
un maniquí de simulación, al que se somete a los ICRU. Report 50. Prescribing, recording, and reporting photon beam
mismos haces que se utilizarán en el tratamiento. La therapy. Oxford: Oxford University Press; 1993.
comprobación de la exactitud se hace comparando ICRU. Report 62. Prescripción, registro y elaboración de informes en
la terapia con haces de fotones (Suplemento a ICRU Report 50).
ambos resultados, de cálculo y experimentales, uti- Oxford: Oxford University Press; 2003.
lizando aplicaciones que facilitan la generación de ICRU. Report 83. Prescribing, recording, and reporting photon-beam
indicadores y parámetros de coincidencia, como son intensity-modulated radiation therapy (IMRT). Oxford: Oxford
los mapas gamma. Este método es de aplicación fun- University Press; 2010.
Khan FM. The physics of radiation therapy. 4th ed Baltimore: Lippincott
damentalmente en casos complejos de tratamiento, Williams & Wilkins; 2010.
como son los de IMRT o cuando se obtienen grandes Mayles P, Nahum A, Rosenwald JC. Handbook of radiotherapy physics.
discrepancias en el cálculo alternativo manual. London: Taylor & Francis; 2007.
CAPÍTULO 18
Planificación de tratamientos
de teleterapia
Alfredo Montes Uruén, Luis Núñez Martín, Jaime Martínez Ortega y Patricia Sánchez Rubio
ÍNDICE
1. Introducción 228 4. Técnicas habituales de radioterapia
2. Elementos circunstanciales a considerar conformada tridimensional (3D-CTR)
en la preplanificación 229 según la localización anatómica 232
2.1. Selección de la geometría 4.1. Holocráneo 233
de irradiación 229 4.2. Tumores cerebrales 234
2.2. Energía del haz 229 4.3. Cabeza y cuello 235
2.3. Margen del colimador multilámina 230 4.4. Compresiones medulares 236
2.4. Zona de acumulación y uso de bolus 230 4.5. Pulmón 236
2.5. Cuñas 230 4.6. Mama 237
2.6. Segmentos 231 4.7. Recto 239
228 2.7. Terapia con electrones 231 4.8. Próstata 239
3. Esquemas básicos de posicionamiento 4.9. Extremidades 240
de los haces 231 5. Resumen 240
3.1. Haces paralelos y opuestos 232 Bibliografía 240
3.2. Campos laterales y anteroposteriores
(campos en caja) 232
1. INTRODUCCIÓN haces son simuladas (calculadas) para cada paciente con-

creto (planificación dosimétrica) utilizando un software
En este capítulo se describen los procedimientos o
que permite el cálculo y la representación de los resulta-
técnicas dosimétricas básicas de planificación de los
dos obtenidos. Este software es lo que se conoce como sis-
tratamientos de pacientes con teleterapia. Los proce-
tema de planificación radioterápico (RTPS, radiotherapy
dimientos se describen para los casos y las localizacio-
treatment planning), o simplemente planificador.
nes más frecuentes o habituales en un departamento
de radioterapia, teniendo también en cuenta que cada La planificación dosimétrica de tratamientos en tres
paciente es sujeto de un estudio personalizado. dimensiones (3D) requiere la disponibilidad de datos
El tratamiento de radioterapia consiste en administrar tridimensionales del paciente, los cuales se obtienen,
una dosis terapéutica a un volumen tumoral (PTV, plan generalmente, a partir de la simulación o estudio tomo-
ning target volumen) al cual se le dota de unos márgenes gráfico (TC) de la zona de interés y las zonas aledañas.
geométricos de seguridad para garantizar su cobertura En este estudio TC, el oncólogo radioterápico define,
por una superficie de dosis. Esto se realiza minimizando mediante dibujo, los volúmenes de tratamiento y los
las dosis en los tejidos sanos, con el objeto de reducir órganos de riesgo. El estudio TC, proporciona informa-
en todo lo posible la toxicidad de la radiación de los ción sobre las densidades y la geometría del cuerpo a
mismos. Para este propósito se disponen los haces de irradiar, permitiendo calcular la deposición de energía
radiación con distintas energías, tamaños, formas e inci- del haz de radiación en el mismo.
dencias, que configuran el tratamiento a administrar al Además del estudio TC de simulación, también se
paciente. Las distribuciones de dosis absorbidas de estos emplean otros estudios complementarios, como la
CAPÍTULO 18
Planificación de tratamientos de teleterapia
resonancia magnética (RM) y la tomografía por emi- 2.1. Selección de la geometría de irradiación
sión de positrones (PET, positron emission tomography),
que ayudan a conseguir una mejor definición de los La colocación del paciente frente a los haces de radia-
volúmenes blanco y los órganos de riesgo. ción es la primera decisión a adoptar. La colocación del
paciente para el tratamiento, aparte de buscar la estabi-
Una vez contorneados los diferentes volúmenes de tra- lidad del mismo, debe procurar rapidez y sencillez de
tamiento, el médico especialista realiza una prescripción ejecución. Existen dos opciones: colocar al paciente a
dosimétrica completa, detallando los requerimientos una distancia fuente-superficie (DFS, o SSD en inglés)
clínicos sobre la dosis total a administrar al PTV: dosis del paciente constante para cada campo o a una distancia
por fracción y número total de fracciones; así como a los fuente-eje (DFE, o SAD en inglés), común para todos
órganos de riesgo: dosis máximas y por volumen, deta- los campos del tratamiento. La utilización de la primera
llando su tolerancia en función del órgano en cuestión opción está reservada, casi exclusivamente, a tratamien-
y del fraccionamiento asignado al tratamiento. tos con haces únicos o cuando se requiera conseguir
El RTPS no sólo calcula la energía depositada en todos los campos más grandes que los que puede proporcionar el
puntos del espacio definido por el estudio TC, sino que a acelerador en las condiciones estándar de tratamiento
partir de estos cálculos proporciona los histogramas dosis- (>40 × 40 cm2 a 1m de la fuente). Un tratamiento a
volumen y las distribuciones de dosis absorbidas sobre DFS sitúa los haces a una distancia determinada fija de la
cada uno de los cortes de TC, representaciones que son fuente a la superficie del paciente, por lo que requiere
de gran valor para la evaluación del tratamiento. Una vez mover el paciente a dicha distancia para cada haz de
aceptado el plan de tratamiento por el médico especialista, tratamiento utilizado, debido a su contorno irregular.
los resultados obtenidos en el cálculo de la distribución Esto supone emplear un mayor tiempo de ejecución
dosimétrica son sometidos a un control de calidad. Este y un mayor riesgo de cometer errores en esta tarea de
control es dependiente, sobre todo, del tipo de técnica colocación del paciente.
utilizada: conformacional tridimensional [3D-CRT, three- La fijación de una posición que garantiza no mover la
dimensional conformal radiation therapy] o de intensidad distancia entre la fuente de radiación y el centro del
modulada [IMRT, intensity modulated radiation therapy]. tumor a lo largo de todo el tratamiento constituye una
ventaja obvia, ya que el posicionamiento de los haces se
consigue sencillamente rotando el estativo o gantry. Esta
2. ELEMENTOS CIRCUNSTANCIALES técnica se denomina isocéntrica, por el hecho de que este
A CONSIDERAR EN LA PREPLANIFICACIÓN punto se sitúa en el centro de rotación del acelerador. 229
Para poder establecer la estrategia de la planificación
y antes de abordar su ejecución, es preciso conocer y 2.2. Energía del haz
evaluar diversos elementos del caso a tratar y las herra-
Como ya se ha visto en el capítulo 10, la energía del haz
mientas de que se dispone para hacerlo. Unos son
de tratamiento comporta unas características determina-
relativos al paciente: tipo de tumor, tamaño, forma y
das de la dosis con la profundidad (porcentaje de dosis
localización; otros están relacionados con la técnica
en profundidad, PDD del inglés), función con la que
de irradiación del tumor: geometría y tipo de radia-
está relacionada.
ción (RX, electrones, protones e iones), energía de
los haces, modificadores de la fluencia o técnicas La elección de la energía está condicionada por la pro-
de modulación (3D-CRT, IMRT, etc.). fundidad y la localización en la que se encuentra el PTV.
A continuación se analizan el papel de algunos de estos Como se puede observar en la figura 18-1, en la que se
elementos, fundamentalmente relativos al uso de RX. comparan dos PDD de 6 MV y 15 MV normalizados a la
FIGURA 18-1
Comparación de dos PDD de 6 MV y 15 MV normalizados
a una misma dosis absorbida para la profundidad
de 10 centímetros.
PARTE 5
profundidad de 10 cm, para depositar una misma dosis los cambios del MLC y las modificaciones dosimétricas
absorbida a profundidades inferiores a 10 cm el haz que se obtienen.
de 6 MV entrega una dosis mayor frente al de 15 MV,
pero para profundidades mayores sucede lo contrario. 2.4. Zona de acumulación y uso de bolus
Esto significa que, si se quiere irradiar lesiones de pocos
centímetros de espesor situadas a poca profundidad, el La zona de acumulación de dosis (build up en inglés) es
haz de 6 MV depositará mayor dosis en los primeros la región de entrada del haz en el maniquí o en el cuerpo
centímetros y menor dosis a más profundidad; si por del paciente, que se extiende desde la superficie hasta la
el contrario se desea tratar lesiones más internas, habrá zona en que se alcanza el equilibrio electrónico. Como
que usar haces de mayor energía, que permiten preservar su nombre indica, es una zona donde se produce un
mejor los tejidos más superficiales. aumento de la dosis hasta un máximo a partir del cual
se produce una disminución de la misma.
Por otro lado, para la elección de la energía del haz
también hay que tener en cuenta su penumbra, ya que Es importante, a la hora de realizar una planificación,
a mayor energía del haz de radiación se tiene una mayor determinar si parte o todo el volumen de tratamien-
penumbra. Este es un comportamiento de los haces que to se encuentra dentro de la zona de acumulación, en
hay que considerar para seleccionar el margen adecua- cuyo caso, y de acuerdo con las características geomé-
do del colimador, tal como se describe en el siguiente tricas de la región a irradiar y de los haces utilizados,
apartado. se puede llegar a utilizar un bolus o material absorbente
que, interpuesto en el camino del haz, compense este
déficit dosimétrico. Este material, que debe tener unas
2.3. Margen del colimador multilámina propiedades mecánicas y de absorción de la radiación
El colimador de uso común es el multiláminas (MLC, (equivalente al agua) adecuadas, se sitúa en contacto
multileaf collimator). Este tipo de colimador permite ajustar con la piel con el objetivo de suplir el espesor de tejido
la forma de los haces de radiación a la forma de los tumo- donde se produce este déficit de dosis. En la figura 18-2
res, mediante el posicionado individual de cada una de las se observa cómo afecta el uso de bolus a las características
láminas constituyentes del MLC (v. fig. 6.18), protegiendo dosimétricas del haz de radiación.
además las zonas que no se quieren irradiar. La apertura del
MLC y sus láminas adoptada debe considerar la caracterís- 2.5. Cuñas
tica dosimétrica del colimador más importante, su penum-
230 bra, de forma que las distribuciones de dosis resultantes Las cuñas son filtros formados por un material absor-
de su elección envuelvan adecuadamente al PTV. bente de alta densidad que, adosados a la salida del haz,
provocan una modificación del perfil del haz en forma
Para la selección de dichos márgenes hay que conocer
de cuña. Su finalidad es compensar la inclinación de la
las características de la penumbra, la cual depende, entre
superficie del paciente en relación a la incidencia del haz.
otros factores, del tamaño de la fuente, de la energía y
El efecto conseguido es un aplanamiento tal de la forma
de las características físicas del MLC, que están confi-
del haz que se consiga un cubrimiento uniforme de los
guradas en el RTPS en el momento del comisionado y
volúmenes a irradiar.
establecimiento del estado de referencia inicial (ERI)
para todos los aceleradores existentes en el departamento Este efecto de cuña puede ser alcanzado también de
de radioterapia. manera virtual, consiguiendo la modificación de la dis-
tribución de dosis mediante el movimiento continuo de
Aunque la penumbra del haz se define como la distancia
las mordazas de los colimadores, mientras se produce la
entre las isodosis del 80% y del 20%, dado que la con-
radiación. A este efecto se le denomina cuña dinámica.
fluencia de haces supone una sumación de las regiones
de penumbra, la asignación de la apertura adicional del En la figura 18-3 se muestran ejemplos del uso de cuñas
MLC es un proceso interactivo realizado en el RTPS, entre y cómo afectan a la distribución de dosis.
FIGURA 18-2
A) Haz de 6 MV. B) Haz de 6 MV con bolus.
CAPÍTULO 18
FIGURA 18-3
A) Distribución de dosis creada por tres haces incidentes: anteroposterior, lateral derecho y lateral izquierdo. Véase cómo el perfil de dosis tiene
un gradiente muy acentuado en sentido anteroposterior. B) Se utilizan cuñas en los haces laterales para conseguir una dosis uniforme.
2.6. Segmentos la prescripción dosimétrica clínica. Generalmente suele

adoptarse un cubrimiento mínimo del 90% del máximo
Los segmentos son subhaces, componentes de un haz de dosis. En el pasado, y como regla mnemotécnica para
que denominaremos principal. Se utilizan para modificar el cubrimiento, se definía el rango o alcance terapéutico
la fluencia y conseguir de esta forma proteger órganos o expresado en centímetros como la profundidad resultan-
regiones de tejido sano e irradiar y lograr distribuciones de te de dividir por cuatro la energía del haz dada en MeV,
dosis adecuadas para tratar el PTV. Son una forma tal como es definida por el fabricante.
de modulación de la intensidad del haz de radiación.
Pueden dar solución a problemas cuando el uso de cuñas En cuanto a la penumbra de los haces de electrones, cabe
no es suficiente o no se dispone del recurso de la IMRT. decir que es mayor que la habitual de los haces de RX.
La forma de reducirla es por medio de una colimación
adicional de los haces de electrones, la cual se realiza con
2.7. Terapia con electrones piezas de material de alto número másico (Pb) o aleacio-
El uso de haces de electrones está indicado cuando el nes de bajo punto de fusión (Cerrobend®), situadas en 231
volumen a irradiar se encuentra en zonas superficiales las proximidades de la piel del paciente y que permiten
del paciente, pues debido a las características de sus PDD ajustar la forma del campo a la del tumor (proyectado
permite irradiarlo, preservando las regiones sanas más en la superficie del paciente). De cualquier modo, como
profundas del cuerpo, más allá del PTV. la distribución de la dosis depende de diversos factores
(PDD, DFS, profundidad y forma del tumor), la selec-
Aunque el uso de los electrones no es tan frecuente como ción del haz de tratamiento se debe fijar mediante su
el de los fotones, resuelve grandes problemas por las simulación dosimétrica realizada con el RTPS.
características mencionadas de su PDD, muy diferente
del de los RX. En este sentido, en la obtención de la distribución de
dosis en el tumor es imprescindible el conocimiento
La principal diferencia radica en que el haz de elec- del algoritmo empleado por el RTPS, y sus limitaciones.
trones (según su PDD) tiene un alcance máximo de Puesto que el uso del algoritmo basado en pencil beam
penetración, cayendo después de alcanzado el máximo está muy extendido, es necesario saber que su aplicación
hasta casi cero, mientras que el alcance de los RX, pasa- en medios heterogéneos, en especial en zonas de baja
da la región de build up, disminuye progresivamente densidad, puede llegar a producir infradosificaciones o
con la profundidad, sin llegar a un nivel semejante al sobredosificaciones indeseables. Este problema puede ser
de los electrones utilizados habitualmente en el ámbito evitado mediante el uso de algoritmos más adecuados
clínico. que reflejen mejor la realidad, como son los basados en
Otra característica a tener en cuenta en la selección inicial códigos de Monte Carlo.
de los haces de electrones es su comportamiento con la
energía, por el cual la dosis en la superficie es mayor a
mayor energía, siendo también mayor la profundidad 3. ESQUEMAS BÁSICOS
del máximo. DE POSICIONAMIENTO DE LOS HACES
Dado que la forma del PDD varía con la energía, la selec- El proceso de planificación consiste en impartir una
ción de una determinada energía viene fijada por dos determinada dosis absorbida al PTV, mediante el uso,
parámetros: la profundidad de la zona más próxima a la generalmente, de varios haces, con diferentes incidencias,
superficie del tumor y la profundidad de la superficie dis- energías y formas evitando, en la medida de lo posible,
tal del tumor. Ambas profundidades fijan la energía del la irradiación y la consiguiente toxicidad de los tejidos
haz de electrones a utilizar y vienen condicionadas por sanos.
PARTE 5
En los siguientes apartados se describen algunas de las homogéneas, frente a la obtenida con haces de menor
disposiciones de los haces de RX y sus características más energía que llegan a producir sobredosificaciones en las
habituales en la práctica clínica. superficies de entrada del paciente. Como posible incon-
veniente, esta disposición de haces da lugar a una alta
dosis en los tejidos a la entrada y la salida del paciente.
3.1. Haces paralelos y opuestos
Esta distribución se utiliza en tratamientos paliativos o
La disposición de dos haces paralelos y opuestos, de
urgentes, por su simplicidad y rapidez de planificación
la misma energía, produce una distribución de dosis
y administración.
uniforme, en especial en la región central del paciente,
y por su parecido se conoce como «reloj de arena», tal Definido el peso de los haces como la contribución a la
como puede verse en la figura 18-4. dosis de cada uno de ellos, en un punto determinado del
paciente, su modificación puede utilizarse para cambiar
Cuando se utilizan dos haces paralelos y opuestos con
la forma de las distribuciones de dosis. Así, si el PTV está
haces de fotones de alta energía y para pequeños espeso-
situado en el centro del paciente, se asignará el mismo
res, de entre 15 y 20 cm, se obtienen distribuciones más
peso a ambos haces; por el contrario, si el PTV no está
situado en el centro, su irradiación homogénea puede
lograrse sin más que aplicar pesos distintos para cada
haz, aplicando mayor peso al haz cuya entrada en el
paciente esté más próxima al PTV, con lo que se consigue
irradiar menos los tejidos sanos al otro lado del PTV.
3.2. Campos laterales y anteroposteriores

(campos en caja)
Otra posible distribución básica consiste en el uso de
cuatro haces: AP (anteroposterior), PA (posteroante-
rior), LD (lateral derecho) y LI (lateral izquierdo). De
esta manera se obtiene una distribución dosimétrica
en forma de caja, tal como se observa en la figura 18-5.
232 Este tipo de distribución se utiliza en general para el
tratamiento de algunas patologías sencillas, con inten-
cionalidad habitualmente paliativa y en localizaciones
que supongan espesores grandes, como por ejemplo las
de la pelvis.
4. TÉCNICAS HABITUALES

DE RADIOTERAPIA CONFORMADA
TRIDIMENSIONAL (3D-CRT)
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
En los siguientes apartados se describen muy esquemá
ticamente las características técnicas de tratamientos
3D-CRT, correspondientes a varias localizaciones tumorales,
frecuentemente utilizadas en la mayoría de los departa-
mentos de radioterapia.
La descripción de los procedimientos debe estar docu-
mentada en los programas de garantía de calidad pre-
ceptivos y en uso en los diferentes centros.
Los volúmenes descritos en lo que sigue, son sólo una
aproximación a lo que debe definir con precisión el
oncólogo radioterapeuta con el auxilio del radiólogo.
Hay que considerar que los volúmenes enunciados siem-
pre vienen afectados por los márgenes de seguridad de
acuerdo con lo fijado en las recomendaciones de los
informes 50 y 62 de ICRU (International Commission
FIGURA 18-4 on Radiation Units and Measurements), ya visto en el
Haces paralelos y opuestos. capítulo 17.
CAPÍTULO 18
FIGURA 18-5
Disposición de cuatro haces.
4.1. Holocráneo La colocación del paciente sobre la mesa de tratamiento

es en decúbito supino, con la máscara anclada a la mesa
DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN de tratamiento.
La radioterapia craneal se utiliza generalmente para
tratar casos de metástasis cerebrales múltiples o únicas DOSIS Y FRACCIONAMIENTO
con resección quirúrgica previa, en los que es impo- La dosis y el fraccionamiento a aplicar deben estar
sible acceder a su tratamiento individualizado por su recogidos en la prescripción dosimétrica clínica y en los
número o porque su tamaño las hace imperceptibles procedimientos descritos en los programas de garantía
con estudios de imagen. La radioterapia holocraneal de calidad del departamento radioterápico.
comprende la irradiación de toda la cavidad craneal de
forma homogénea y constituye un tratamiento palia- Generalmente, la dosis total a administrar, a la profundi- 233
tivo o profiláctico que puede aliviar diversos síntomas dad del espesor medio del cráneo, así como su fracciona-
neurológicos. miento, suele ser de 30 Gy y 10 fracciones, administradas
durante 2 semanas, respectivamente, aunque pueden
ÓRGANOS DE RIESGO Y PROTECCIÓN darse fraccionamientos más acelerados.
Los órganos de riesgo a considerar deben estar definidos
en la prescripción dosimétrica clínica. Habitualmen- HACES DE RADIACIÓN Y DISPOSICIÓN
te son los ojos, para lo cual se arbitra una colimación La técnica de irradiación más utilizada consiste en dos
que evite su radiación directa, tal como se describe más campos paralelos y opuestos de RX, de una energía
adelante. comúnmente de 6 MV (fig. 18.6A), con técnica isocéntrica
y una relación de pesos 1:1, lo que garantiza una buena
POSICIONAMIENTO Y FIJACIÓN DEL PACIENTE homogeneidad de la distribución de la dosis en todo el
El sistema de inmovilización más usado son las máscaras cerebro. La colimación superior del cráneo se realiza de
termoplásticas fabricadas personalizadamente para cada manera que las láminas estén abiertas un margen suficiente
paciente. para garantizar un menor efecto de la penumbra (fig. 18-6B).
FIGURA 18-6
A) Corte axial de un tratamiento de holocráneo. Se puede
ver la protección ocular hecha con los colimadores.
B) Imagen desde el punto de vista del haz de radiación
donde se observa la disposición de las láminas del MLC
y los colimadores. Se puede ver el giro del colimador
para adaptarse mejor a la forma del PTV, la protección
ocular y cómo se abren las láminas y el colimador
hacia el aire.
PARTE 5
Para conseguir una protección adecuada de los ojos, el POSICIONAMIENTO Y FIJACIÓN DEL PACIENTE
haz se gira de modo que se evite su irradiación y se cubra La inmovilización se efectúa también mediante más-
totalmente la cavidad craneal. La colimación del límite caras termoplásticas para evitar posibles movimientos
del campo que desciende desde la órbita superior del del paciente y hacer la irradiación reproducible sesión
ojo hasta la parte inferior del cráneo se logra mediante tras sesión.
la mordaza principal del colimador en vez de con las
láminas del MLC, dado que ofrece una menor trans- La colocación del paciente sobre la mesa de tratamiento
misión de la radiación (0,1% frente a 2%). es en decúbito supino, con la máscara anclada a la mesa
de tratamiento.
USO DE MODIFICADORES DE HAZ
En caso de disponer de MLC, no se utilizan dispositivos DOSIS Y FRACCIONAMIENTO
adicionales para modificar o colimar el haz; de no dis- La dosis y el fraccionamiento a aplicar deben estar
poner de MLC, se utilizan bandejas portabloques para recogidos en la prescripción dosimétrica clínica y en los
proteger adecuadamente los ojos con bloques de alto procedimientos descritos en los programas de garantía
número atómico. de calidad del departamento radioterápico.
CONDICIONES DEL PACIENTE En cuanto a la dosis, oscila entre 45 y 60 Gy, con un
fraccionamiento entre 1,8 y 2 Gy por sesión diaria.
No se requiere una preparación especial del paciente
más que el inducirle un estado de ánimo tranquilo para HACES DE RADIACIÓN Y DISPOSICIÓN
que pueda soportar el efecto claustrofóbico que puede
originar la máscara termoplástica. La energía de los haces generalmente es alta, alrededor
de 15 MV, pero en ocasiones puede ser ventajoso el uso de
4.2. Tumores cerebrales baja energía, 6 MV.
DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN El número mínimo de campos utilizados es de tres, con
una disposición en la cual se evite que sean coplanares,
Cuando el volumen a tratar está bien delimitado, sea un a menos que el tumor esté en la fosa posterior.
tumor cerebral o metastásico, se le irradia selectivamente
en vez de hacerlo a todo el cráneo. La irradiación suele Es conveniente usar algún haz que entre por la parte
tener una intencionalidad radical o paliativa, combinada superior del cráneo utilizando giros de mesa/cabezal,
con una holocraneal. como puede verse en la figura 18-7. Se intenta girar el
234 colimador de manera que sus láminas se adapten lo
ÓRGANOS DE RIESGO mejor posible a la forma del PTV.
Los órganos de riesgo a considerar deben estar recogidos
en la prescripción dosimétrica clínica. Los más comunes en USO DE MODIFICADORES DE HAZ
esta localización son aquellos que se encuentren en la Debido a la forma redondeada del cráneo, puede ser
vecindad del tumor, pudiendo ser todas aquellas estruc- conveniente el uso de cuñas para compensar la diferencia
turas no afectadas por el tumor: ojos, nervios ópticos, de espesor por la curvatura. También pueden utilizarse
quiasma, tronco cerebral y, en definitiva, todos los des- técnicas multisegmento en los casos en que la ubicación
critos en la prescripción del tratamiento. y la forma del tumor lo requieran.
FIGURA 18-7
A) Corte axial en el que se ve la incidencia de dos haces paralelos y opuestos, con cuñas para compensar la diferencia de espesor. B) Corte sagital
en el que se ve la incidencia coronal a través de un giro de mesa/cabezal. C) Reconstrucción 3D donde pueden observarse los órganos de riesgo
y la entrada del haz de radiación.
CAPÍTULO 18
CONDICIONES DEL PACIENTE procedimientos descritos en los programas de garantía de

No se requiere una preparación especial del paciente calidad del departamento de radioterapia, ya que pueden
más que inducirle un estado de ánimo tranquilo para diferir de unos centros a otros. La prescripción dosimé-
que pueda soportar el efecto claustrofóbico que puede trica habitual, en el caso de técnica 3D-CRT, depende de
originar la máscara termoplástica. los volúmenes a tratar. Suelen distinguirse dos regiones:
una de volumen amplio, que incluye las cadenas gan-
4.3. Cabeza y cuello glionares donde hay sospecha de que se haya podido
extender la enfermedad, cuya dosis de prescripción varía
DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN entre 45 y 50 Gy, y otra que comprende un volumen más
Los volúmenes tumorales de los tratamientos de cabeza y reducido al cual se prescribe una dosis que, añadida a lo
cuello afectan a las estructuras incluidas en esas regiones que pueda haber recibido por la irradiación del volumen
(laringe, supraglotis, orofaringe, etc.). amplio, debe alcanzar entre 60 y 70 Gy (fig. 18-8A y B),
con dosis diarias de 1,8 o 2 Gy.
ÓRGANOS DE RIESGO
Los órganos de riesgo a considerar deben estar recogidos HACES Y DISPOSICIÓN
en la prescripción dosimétrica clínica. Los habitualmente En el caso de abordar este tipo de tratamientos con
considerados son la médula, las parótidas, la laringe, la técnica 3D-CRT, utilizada hoy en día sólo en aquellos
glándula tiroides, la mandíbula, la carótida, las vías ópti- centros que no disponen de IMRT, se emplean diversos
cas, etc. El más importante de todos estos órganos es la campos anteriores, posteriores y laterales abarcando
médula, pues exceder el límite de dosis (habitualmente unos volúmenes de tratamiento muy complejos, que se
establecido en 45 Gy) puede provocar graves daños al extienden por la cabeza y el cuello.
paciente.
Dicha disposición de campos debe elegirse de modo
Las parótidas, las glándulas salivares, se han tenido en que se respeten los múltiples órganos de riesgo (médula
cuenta en los últimos años tras la aparición de técnicas espinal, parótidas, laringe, mandíbula, carótida, glotis y
más sofisticadas, como la IMRT. En los tratamientos 2D o globos oculares) que se encuentran en esta localización,
3D, dada la imposibilidad de obtener una alta conforma- evitando solapamientos (sobredosificaciones) e irradia-
ción, era habitual que el paciente presentara xerostomía ciones por encima de la tolerancia.
(ausencia de saliva) y, a largo plazo, la aparición de caries,
La técnica de IMRT es de elección siempre que esté dis-
lo que conducía, como consecuencia, a la pérdida de
ponible, por permitir respetar más adecuadamente todas 235
piezas dentarias.
las restricciones antedichas y cubrir adecuadamente
POSICIONAMIENTO Y FIJACIÓN DEL PACIENTE los PTV.
La inmovilización se efectúa también mediante más- USO DE MODIFICADORES DE HAZ
caras termoplásticas para evitar posibles movimientos
Si se utiliza la técnica 3D-CRT suelen emplearse filtros
del paciente y hacer la irradiación reproducible sesión
en cuña en los campos laterales. También es habitual el
tras sesión.
uso de múltiples segmentos en diferentes incidencias
La colocación del paciente sobre la mesa de tratamiento para proteger los órganos de riesgo implicados.
es en decúbito supino, con la máscara anclada a la mesa
de tratamiento. CONDICIONES DEL PACIENTE
No se requiere una preparación especial del paciente
DOSIS Y FRACCIONAMIENTO más que inducirle un estado de ánimo tranquilo para
La dosis y el fraccionamiento a aplicar deben estar que pueda soportar el efecto claustrofóbico que puede
recogidos en la prescripción dosimétrica clínica y en los originar la máscara termoplástica.
FIGURA 18-8
A y B) Cortes axial y sagital donde queda marcada con una línea roja la unión de campos. C) Corte axial con la distribución de dosis de la parte superior
del volumen irradiado. Se puede observar, en la distribución de dosis, cómo queda protegida la médula. D) Corte axial de la parte inferior del volumen
irradiado. Véase la angulación de los haces con el fin de proteger la médula y la glotis.
PARTE 5
4.4. Compresiones medulares del PTV a la superficie del paciente. Si se requiere una
mejor adaptación de la distribución de dosis a la forma
DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN del PTV, puede utilizarse un mayor número de haces.
La región a irradiar viene definida mediante un estudio Un ejemplo sería usar cuatro campos: AP, OPD (oblicuo
de TC o RM, y suele comprender varios cuerpos verte- posterior derecho), OPI (oblicuo posterior izquierdo) y
brales. PA (fig. 18-9A y B). La angulación del OPD y el OPI se ha
de buscar de modo que se evite el paso de los haces por
Es un tratamiento paliativo de urgencia, por lo que se los riñones. A veces, debido al tamaño de la compresión
debe tratar al paciente en las primeras 24-48 horas desde medular que se quiere tratar, no se puede usar la técnica
el inicio de los síntomas para evitar efectos irreversibles, isocéntrica y hay que trabajar a DFS para conseguir el
tales como la paraplejia o la tetraplejia según el nivel tamaño de campo adecuado. En estos casos, el uso de
vertebral de la lesión. dos campos AP y PA suele ser lo más sencillo y cómodo
ÓRGANOS DE RIESGO para el paciente. Si el volumen y la forma del tumor lo
requieren, es posible añadir mayor número de segmentos
Los órganos de riesgo a considerar deben estar recogidos al tratamiento para conseguir alcanzar entre un 80% y
en la prescripción dosimétrica clínica. un 90% de cobertura en la dosis a lo largo del volumen
Aunque es un tratamiento paliativo, hay que procurar (fig. 18-9C).
evitar irradiar las regiones sanas colindantes. En este En los casos en que la columna ya haya sido irradiada
sentido, evitar la irradiación del paquete intestinal por y se tenga que proceder a irradiar otra porción vecina a
los haces de salida constituye una buena práctica. ella, hay que evitar la sobreirradiación de la zona previa.
Para ello se juega con la divergencia del haz, usando
POSICIONAMIENTO Y FIJACIÓN DEL PACIENTE
hemihaces, de manera que la proyección del borde del
La posición del tratamiento puede ser el decúbito prono haz sea perpendicular al eje promedio de la porción de
o supino, dependiendo de la que proporcione mejor columna afectada (fig. 18-9D).
estabilidad y confort del paciente.
En este tipo de tratamientos no es necesario utilizar dis- USO DE MODIFICADORES DE HAZ
positivos inmovilizadores, ya que la propia posición Es común el empleo de cuñas cuando se usan haces obli-
garantiza una buena inmovilización. cuos para homogeneizar la dosis, y cuando se dispone de
236 un margen de tiempo suficiente (dada la urgencia de los
DOSIS Y FRACCIONAMIENTO casos) para calcular, disponer y analizar la adecuación
La dosis y el fraccionamiento a aplicar deben estar de su uso.
recogidos en la prescripción dosimétrica clínica y en los
procedimientos descritos en los programas de garantía CONDICIONES DEL PACIENTE
de calidad del departamento radioterápico. No se requieren otras condiciones más que aquellas que
La dosis comúnmente prescrita es de 20 a 30 Gy, con un comporten el mayor confort del paciente, ya que suele
fraccionamiento de 3 o 4 Gy por sesión diaria. estar afectado por fuertes dolores.
HACES Y DISPOSICIÓN 4.5. Pulmón

Los haces de tratamiento generalmente usados son dos,
paralelos y opuestos, AP y PA, en técnica isocéntrica. Con DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN
el fin de centrar la distribución de dosis en la región de El volumen del tumor en esta localización puede encon-
la columna a irradiar, uno de los haces puede ser de alta trarse en cualquier región del pulmón, lo que puede
energía (la mayor energía disponible en el acelerador) y dar lugar a que esté más o menos influenciado por el
el otro de alta o baja energía dependiendo de la distancia movimiento respiratorio.
FIGURA 18-9
A y B) Corte axial y sagital donde se observa la disposición de los haces. C) Corte sagital. En color rojo se observa una zona previamente irradiada,
y en azul, una nueva zona a irradiar. Se sitúa el isocentro en el plano señalado por la línea roja, consiguiendo evitar la divergencia en esa dirección.
CAPÍTULO 18
En función de las diversas localizaciones deben adop-

tarse estrategias de planificación diferentes, tal como se
describe más adelante.
ÓRGANOS DE RIESGO
Los órganos de riesgo a considerar deben estar recogidos
en la prescripción dosimétrica clínica. Generalmente son
el corazón, la médula espinal y el resto del pulmón no
afectado por la enfermedad, así como el pulmón con-
tralateral.

La posición del paciente es en decúbito supino, con los
brazos colocados hacia arriba del cuerpo.
FIGURA 18-10
Puede utilizarse un sistema de fijación que permita pro- Corte axial de un caso de cáncer de pulmón donde se quiere irradiar
porcionar una cierta inclinación para un mayor confort el mediastino.
del paciente, o lograr una mejor geometría para intro-
ducir los haces de tratamiento.
DOSIS Y FRACCIONAMIENTO Con frecuencia se utilizan cuñas o segmentos para evitar
La dosis y el fraccionamiento a aplicar deben estar sobredosificaciones indeseables.
recogidos en la prescripción dosimétrica clínica y en los
procedimientos descritos en los programas de garantía CONDICIONES DEL PACIENTE
de calidad del departamento radioterápico. No se requieren condiciones especiales de preparación
La dosis habitual es de 66 Gy, con una distribución de del paciente, más que el uso de soportes que mejoren
2 Gy al día si el tratamiento es radical o de 30 Gy a 3 Gy su confort o el uso de oxígeno medicinal en caso de
al día si es con intención paliativa. dificultad respiratoria.
Como nota de atención, cabe señalar que la baja den- 237
sidad del pulmón provoca un déficit de equilibrio elec- 4.6. Mama
trónico que no es debidamente tenido en cuenta por DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN
algunos algoritmos de cálculo implementados en ciertos
sistemas de planificación dosimétricos, lo que da lugar El volumen a irradiar depende de si la paciente está mas-
a resultados inexactos. tectomizada o no. En el primer caso, comprende la pared
torácica, y en el segundo, la mama completa.
HACES Y DISPOSICIÓN En un caso u otro puede ser requerida la irradiación
Si el tumor está en el mediastino se usan dos campos, de los ganglios linfáticos de la mamaria interna o los
AP y PA, de la más alta energía disponible (alrededor de supraclaviculares.
15 MV), tratando de evitar la irradiación de volúmenes En las mujeres mastectomizadas, el volumen blanco es
grandes del pulmón y la médula espinal. Se completa virtual y generalmente es el lecho tumoral, cubriendo la
la irradiación mediante campos oblicuos, OPD y OPI, cicatriz de la cirugía, como lugares de posible disemina-
de alta o baja energía, para evitar la irradiación de la ción metastásica.
médula, seleccionando la dirección de entrada del haz de
modo que atraviese sólo el pulmón afectado. La estrate- ÓRGANOS DE RIESGO

gia se basa en buscar el compromiso más favorable entre Los órganos de riesgo a considerar deben estar recogidos
la irradiación del pulmón y la médula, de manera que en la prescripción dosimétrica clínica. Comúnmente son
no se superen los límites de tolerancia de estos órganos los pulmones y el corazón.
(fig. 18-10).
En el caso de que el tumor esté más lateralizado, pueden POSICIONAMIENTO Y FIJACIÓN DEL PACIENTE
usarse de tres a cinco haces de tratamiento, tratando La posición de la paciente es muy importante, ya que
de evitar el pulmón contralateral sano y la médula. Se dependiendo de ella se podrá lograr evitar en mayor
recomienda el uso de haces de baja energía, ya que su medida la irradiación de los órganos de riesgo. En gene-
penumbra es menor en las condiciones de baja densidad ral es en decúbito supino, elevando uno o los dos brazos
del pulmón. por encima de la cabeza, girando esta en ciertas circuns-
tancias hacia el lado contrario a la mama afecta.
De todas formas, dependiendo de la localización del
tumor pueden requerirse incidencias que, al atravesar el En algunos centros se utiliza un posicionamiento con
mediastino, precisen haces de mayor energía. los dos brazos hacia arriba, de modo que se consigue
PARTE 5
una cierta simetría corporal y así se facilita el reposicio- pueden utilizarse varios segmentos en cada orientación
namiento diario. principal para homogenizar la dosis a lo largo de la
mama, compensando la infradosificación en la zona de
La utilización de un plano inclinado permite horizon-
contacto de la mama con la pared torácica.
talizar la pendiente de la pared torácica en la región
del esternón, lo cual es útil para disminuir el volumen La anchura de los haces principales, tangencial interno (TI)
pulmonar incluido en el campo de irradiación. y tangencial externo (TE), debe dimensionarse de manera
que evite que el movimiento respiratorio haga que la
Existen diferentes sistemas de inmovilización, funda-
mama entre en zona de penumbra.
mentalmente cuñas, aunque en el caso de la mama hay
que tener en consideración que una inmovilización La angulación del haz de radiación se selecciona de
por completo satisfactoria no existe, y en especial si el modo que se evite, en la medida de lo posible, la irra-
tamaño de la mama es grande. En casos de mamas muy diación del pulmón y del corazón.
voluminosas puede utilizarse un posicionamiento en Casos con afectación ganglionar linfática
decúbito prono, para lo cual hay que disponer de una supraclavicular
mesa especial que permita alojar y dejar colgar la mama,
La irradiación de los campos mamarios se efectúa en
de manera que pueda irradiarse con dos campos para-
general con hemicampos, situando el eje principal del
lelos y opuestos.
haz (fig. 18-11B) en el límite superior del campo donde
DOSIS Y FRACCIONAMIENTO confluye el PTV de la mama con el PTV de la región gan-
glionar supraclavicular. La zona superior supraclavicular
La dosis y el fraccionamiento a aplicar deben estar se irradia con dos hemicampos conformados, AP de
recogidos en la prescripción dosimétrica clínica y en los baja energía y PA de alta energía, ligeramente inclinados
procedimientos descritos en los programas de garantía (5-30°) para proteger todo lo posible la médula y la glo-
de calidad del departamento radioterápico. tis (fig. 18-11C). De esta forma se evita la yuxtaposición
La dosis común de tratamiento es de 50 Gy con un frac- de los campos mamarios con el supraclavicular, que
cionamiento de 2 Gy al día. puede originar una sobredosificación o una infradosifi-
cación en la zona limítrofe.
En mamas tumorectomizadas puede requerirse una
sobredosificación del lecho tumoral con una dosis entre En los casos de pacientes que hayan sufrido cirugía, la
10 y 16 Gy a razón de 2 Gy al día. Esta irradiación se pue- irradiación se realiza ajustando los campos a las carac-
238 de realizar con electrones, fotones o con braquiterapia, terísticas de esta, y pueden utilizarse haces de RX, de
dependiendo de la profundidad a la que se encuentre electrones o una combinación de ambos.
el PTV.
HACES Y DISPOSICIÓN El uso de bolus es común cuando el PTV de la mama es
En general, el tratamiento de la mama se realiza con dos muy superficial y en especial en el tratamiento de las
haces tangenciales opuestos (fig. 18-11A). paredes torácicas de las pacientes mastectomizadas.
Casos sin afectación ganglionar linfática En ciertas ocasiones puede ser conveniente utilizar cuñas
supraclavicular para homogeneizar la dosis, o bien una técnica multi-
La energía utilizada es la más baja disponible en el ace- segmento.
lerador. Se utilizan dos campos tangenciales y opuestos,
y cuando no se dispone de MLC pueden usarse cuñas CONDICIONES DEL PACIENTE
para compensar la diferencia de espesor entre la base y No se requiere preparación especial del paciente para la
la parte distal de la mama. En caso de disponer de MLC, administración del tratamiento.
FIGURA 18-11
A) Corte axial que muestra los haces tangenciales externo e interno. B) Corte coronal que muestra la zona de unión de campos. C) Campos ligeramente
oblicuos para evitar la médula.
CAPÍTULO 18
4.7. Recto
DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN
El volumen de tratamiento del cáncer colorrectal puede
definirse de dos maneras: tomando en consideración
sólo el tubo intestinal o considerando incluido el espacio
virtual colorrectal.
La extensión de la zona a irradiar viene definida por los
estudios de imagen y la valoración clínica del oncólogo
radioterapeuta.
ÓRGANOS DE RIESGO
Los órganos de riesgo a considerar deben estar recogidos FIGURA 18-12
en la prescripción dosimétrica clínica. Disposición general de tratamiento de un recto.

4.8. Próstata
La posición del paciente es en decúbito prono con los
brazos hacia arriba. DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN
Los sistemas de inmovilización utilizados son planchas El volumen a considerar puede ser variable, pero en gene-
con un agujero central, que admiten que el paciente ral comprende la glándula prostática y en ocasiones se
repose en decúbito prono y permiten que el abdomen no extiende a las glándulas seminales.
esté comprimido al poder sobresalir por dicho agujero
central. Estas planchas se conocen, por su denomina- ÓRGANOS DE RIESGO
ción en inglés, como belly board. De esta forma se puede Los órganos de riesgo a considerar deben estar recogi-
proceder a irradiar la zona colorrectal protegiendo el dos en la prescripción dosimétrica clínica. En general
intestino en gran parte. se consideran como tales el recto, la vejiga y las cabezas
femorales.
DOSIS Y FRACCIONAMIENTO
Tanto la dosis como el fraccionamiento que tienen que
POSICIONAMIENTO Y FIJACIÓN DEL PACIENTE 239
aplicarse deben estar recogidos en la prescripción do En el tratamiento del carcinoma de próstata no suele
simétrica clínica y en los procedimientos descritos en los utilizarse ningún dispositivo de inmovilización, ya que la
programas de garantía de calidad del departamento ra posición en decúbito supino la garantiza. Sin embargo,
dioterápico. para garantizar la reproducibilidad sesión a sesión se
recurre a elementos fijadores de la posición de las piernas
Habitualmente la dosis administrada es de 45 Gy con y de los pies, ya que un cambio en esta puede dar lugar a
una frecuencia de 1,8 Gy al día. un desplazamiento de las estructuras pélvicas y por tanto
de la propia próstata.
HACES Y DISPOSICIÓN
La técnica de tratamiento general son tres haces, PA, LD y DOSIS Y FRACCIONAMIENTO
LI, con alta energía debido al espesor considerable de la La dosis y el fraccionamiento a aplicar deben estar
zona abdominopélvica. Alternativamente, se puede recogidos en la prescripción dosimétrica clínica y en los
recurrir a la utilización de segmentos para homogeneizar procedimientos descritos en los programas de garantía
la dosis. En la figura 18-12 se muestra un ejemplo de de calidad del departamento radioterápico.
esta disposición.
La dosis que generalmente se administra es de alrededor
Por otro lado, si el volumen blanco es cóncavo y los de 70 Gy a un ritmo de 2 Gy por sesión.
órganos de riesgo están dentro de la concavidad, será
necesario recurrir a técnicas de IMRT. HACES Y DISPOSICIÓN
El número de campos que se utilizan es variable, pero
USO DE MODIFICADORES DE HAZ para lograr una buena distribución suelen utilizarse entre
Pueden utilizarse cuñas para compensar la curvatura cinco y nueve campos, modificando su incidencia y la
de la región lateral del cuerpo, zona de entrada de los ponderación de cada uno de ellos para lograr los dos
haces laterales. objetivos habituales: irradiar la próstata y no hacerlo a
los órganos de riesgo.
CONDICIONES DEL PACIENTE
(VACIADO DE VEJIGA, INTESTINO, ETC.) USO DE MODIFICADORES DE HAZ
Antes del tratamiento de cada sesión, el paciente deberá Con la técnica de múltiples campos e incidencias no
proceder a vaciar su intestino. suelen utilizarse modificadores de los haces, aunque
PARTE 5
pueden emplearse para cada incidencia varios segmen- procedimientos descritos en los programas de garantía
tos, para conseguir conformar las isodosis a la concavi- de calidad del departamento de radioterapia.
dad que generalmente provoca el límite de la próstata
con el recto. HACES Y DISPOSICIÓN
El tratamiento se realiza habitualmente con dos campos
CONDICIONES DEL PACIENTE paralelos y opuestos. En ocasiones no se irradia todo el
(VACIADO DE VEJIGA, INTESTINO, ETC.) volumen, dejando una zona sin irradiar a modo de pasi-
Es importante el llenado de la vejiga, ya que el líquido llo para proteger la cadena linfática y evitar la aparición
desplaza parte de esta fuera del volumen de tratamiento, de un linfedema.
favoreciendo su no irradiación. Al objeto de lograr una
buena repetibilidad del tratamiento, este llenado debe USO DE MODIFICADORES DE HAZ
procurar ser similar todos los días. No suelen utilizarse modificadores del haz.
En lo que respecta al recto, debe estar desocupado antes CONDICIONES DEL PACIENTE
de la sesión de tratamiento, ya que su llenado puede
provocar el desplazamiento de la próstata. No suelen precisarse condiciones especiales.
4.9. Extremidades 5. RESUMEN
Se han descrito las características más generales de dis-
DEFINICIÓN DEL VOLUMEN O LA LOCALIZACIÓN
tintos tratamientos comunes en los departamentos de
Las lesiones tumorales en las extremidades son muy radioterapia.
variadas en extensión y forma, y en cada caso son defi-
nidas por el clínico de manera muy particularizada. Se han expuesto las características de ciertas disposi-
ciones básicas de haces (campos paralelos y opuestos,
ÓRGANOS DE RIESGO técnicas en caja) y la utilización de ciertos elementos
Los órganos de riesgo a considerar deben estar recogidos auxiliares comunes (bolus y cuñas), ya que su uso pue-
en la prescripción dosimétrica clínica. de ser necesario en cada una de las localizaciones a
planificar.
Habitualmente se trata de dejar un pasillo a lo largo de
la extremidad sin irradiar para evitar complicaciones Los aspectos más detallados de cada técnica deben con-
240 de carácter linfático o vascular, que pueden suceder en sultarse en textos más especializados, ya que existen
caso de que se irradie en toda su extensión. condiciones y pormenores cuya consideración es de
gran importancia antes de poner en marcha una técnica
POSICIONAMIENTO Y FIJACIÓN DEL PACIENTE determinada.
La inmovilización es bastante compleja. Generalmente
se recurre a colchones o sistemas bicomponentes (Alpha Bibliografía
Cradle®) que, fabricados a modo de férulas, sujetan y Barrett A, Dobbs J, Roques T. Practical radiotherapy planning. 4th ed.
orientan la extremidad ante los haces de tratamiento de Boca Raton, CA: CRC Press; 2009.
manera que la posición pueda reproducirse día a día. Brosed A, Lizuain MC. Fundamentos de física médica. Vol. 3. Bases
físicas, equipos, determinación de la dosis absorbida y programa
DOSIS Y FRACCIONAMIENTO de garantía de calidad. Madrid: ADI; 2011.
Brosed A, Millán E. Fundamentos de física médica. Vol. 4. Radioterapia
La dosis y el fraccionamiento a aplicar deben estar externa II. Dosimetría clínica, algoritmos de cálculo, sistemas de
recogidos en la prescripción dosimétrica clínica y en los planificación y control de calidad. Madrid: ADI; 2011.
CAPÍTULO 19
Técnicas avanzadas
de planificación
Alfredo Montes Uruén, Luis Núñez Martín, Ruth Rodríguez Romero y Jaime Martínez Ortega
ÍNDICE
1. Radioterapia de intensidad modulada 241 3.2. Radioterapia estereotáxica
1.1. Introducción a la radioterapia extracraneal 244
de intensidad modulada con RX 241 4. Radioterapia guiada por la imagen 245
1.2. Tipos de radioterapia de intensidad 5. Radioterapia adaptativa 245
modulada 242 6. Corrección del movimiento
1.3. Planificación del tratamiento con intrafracción 245
radioterapia de intensidad modulada 243 7. Técnicas especiales 246
2. Radioterapia intraoperatoria 243 7.1. Irradiación de cuerpo entero 246
3. Procedimientos estereotáxicos 244 7.2. Irradiación cutánea total 247
3.1. Radiocirugía y radioterapia 8. Resumen 248
estereotáxica craneal 244 Bibliografía 248 241
1. RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD de radiación sólo se modifica mediante el uso de cuñas,

bloques protectores o una yuxtaposición sencilla de
MODULADA haces. En esta técnica, el problema está centrado en el
1.1. Introducción a la radioterapia diseño de los haces de tratamiento. En cambio, con la
de intensidad modulada con RX IMRT el problema se traslada del diseño de los haces al
diseño de las distribuciones de dosis.
Antes de todo, debe resaltarse que el trabajo con la técni-
ca de intensidad modulada de los campos de tratamiento El objetivo de la planificación dosimétrica es lograr
(IMRT, intensity modulated radiation therapy) debe iniciarse una óptima adaptación de las distribuciones de dosis
con gran cuidado. Esto es porque hay aspectos singulares a la forma irregular de los tumores. Para ello hay que
asociados a esta técnica que no son trasladables de las recurrir a utilizar múltiples haces, con incidencias
técnicas previas utilizadas, por ejemplo, en 3D-CRT. La diversas, con formas y fluencias adaptadas a la forma
prescripción, la evaluación y la aceptación de los trata- del volumen a tratar. Encontrar una solución óptima
mientos basados en las distribuciones de dosis que pro- con todas estas variables requiere un abordaje dife-
porciona la IMRT no son las mismas que las obtenidas rente del utilizado con 3D-CRT. Así, de utilizar un
con las técnicas que la precedieron durante muchos años. método de prueba-error-corrección manual, se ha de
Incluso la ICRU, elaboró un report especial (Prescribing, pasar a uno basado en el cálculo automático, en el que
Recording, and Reporting Intensity-Modulated Photon- se utilizan algoritmos de optimización interactivos y
Beam Therapy [IMRT][ICRU Report 83] report 83) para repetitivos. El resultado es sustancialmente mejor que
remarcar estas diferencias. el conseguido con las técnicas de planificación antes
utilizadas, como la 3D-CRT. Con el desarrollo de los
En el capítulo 18 se estudia el tratamiento radioterápico colimadores multilámina (MLC, multileaf collimator) se
utilizando la técnica de radioterapia conformada tridi- resolvieron los dos problemas fundamentales: lograr
mensional (3D-CRT, three-dimensional conformal radio generar aperturas de haces de formas irregulares y
therapy) con RX fundamentalmente, donde la fluencia mediante la sumación de estos haces, usando diferentes
PARTE 5
estrategias, lograr cambiar la fluencia según nuestras de cómo se utilicen las diferentes herramientas disponi-
necesidades. Estas estrategias son las que han dado lugar bles para modificarlas, que están basadas fundamental-
a las diferentes técnicas que se describen más adelante. mente en la geometría de los haces, en su combinación y
en la variación de la tasa de radiación, como es empleado
La modulación de la intensidad perseguida con el MLC en
en la última aportación tecnológica de la industria: la
la IMRT es de principio no uniforme, debido a que, cuan-
arcoterapia volumétrica de intensidad modulada (VMAT,
do un haz incide en una determinada dirección sobre el
volumetric modulated arc therapy).
cuerpo de un paciente, por un lado debe procurar envolver
el tumor, pero por otro también debe evitar los órganos de Se describirán sucintamente algunos principios básicos
riesgo, y esto teniendo en cuenta la diferente absorción de las diferentes técnicas, sin abordar detalles cons-
de los tejidos que el haz se encuentra en su recorrido. tructivos muy importantes imposibles de tratar dado el
espacio disponible, pero que pueden ser estudiados en
El proceso de cálculo utilizado en IMRT, generalmente
la muy numerosa bibliografía existente sobre el tema.
se desarrolla en dos fases. En la primera, se calcula la
fluencia de los haces componentes para conseguir el Estos diferentes tipos de IMRT están integrados y dispo-
objetivo definido (irradiación adecuada del PTV y pro- nibles en todos los sistemas comerciales de planificación
tección de las regiones sanas), y en la segunda se calculan actuales, RTPS (Radiotherapy Treatment Planning Systems).
los haces reales que ha de «fabricar» el acelerador y que
proporcionarán esa fluencia. IMRT ESTÁTICA
En la primera fase, el cálculo se efectúa dividiendo los Esta técnica, denominada también step and shoot (paso
haces principales correspondientes a cada incidencia y disparo), que describe la forma de conseguir la modu-
(angulación) en pequeños haces, minihaces o beamlets. lación, se lleva a cabo mediante la superposición-suma-
De este modo, la matriz de fluencia de cada beamlet con- ción de distintos haces logrados con configuraciones
figura un mapa de fluencia global de lo que se precisa determinadas de láminas del MLC (segmentos), donde
«idealmente» para conseguir los objetivos perseguidos en manteniendo fija la incidencia del haz o del brazo del
el tratamiento. La gran versatilidad que se tiene con este acelerador se suceden los segmentos y la irradiación con-
proceder a la hora de conseguir un mapa de fluencia com- siguiente. La suma de segmentos configura el haz para una
plejo es muy grande, lo que permitirá una gran adaptación incidencia determinada, el cual, junto con todas las que
de los haces y las distribuciones de dosis consiguientes, se haya decidido utilizar, nos aproximará al cubrimiento
a formas de tumores muy complejas. Hay que decir tam- perseguido. El paso de una incidencia a la siguiente se
242 bién, que la solución de este problema de optimización produce interrumpiendo la emisión de radiación.
no es única y que puede haber resultados diferentes, con
diferente grado de aproximación a lo óptimo (lo mejor). IMRT DINÁMICA
Dado el alto grado de precisión y exactitud en la admi- La IMRT dinámica, denominada también sliding window
nistración de la dosis que proporciona esta técnica de (ventana deslizante), que describe también la forma de
IMRT, es posible abordar tratamientos que precisen obtener la modulación, se consigue, para cada inciden-
de dosis mayores para lograr unos mejores resultados clí- cia, haciendo que las láminas del MLC se muevan de
nicos, algo que con menores precisiones era impensable. un lado al otro de su recorrido posible, mientras se está
emitiendo radiación. Es como una técnica step and shoot
En particular, la potencia de la técnica de IMRT para pero con innumerables segmentos, puesto que estos
conseguir formas de distribuciones dosimétricas com- se están produciendo de manera dinámica, y de ahí su
plejas es especialmente útil para poder tratar lesiones nombre. Lógicamente, al ser mayor el número de haces
con formas como son las que tienen concavidades utilizados, la conformación puede ser mayor que con la
o convexidades, y que pueden encontrarse en casos como técnica de step and shoot, aunque esto es a costa de nece-
los de los tratamientos de próstata. sitar un mayor número de unidades monitor (cantidad
La singularidad de la IMRT se refleja también en la posi- de radiación producida por el acelerador).
bilidad de poder proporcionar altos gradientes de dosis,
de forma que las distribuciones de dosis pueden llegar a TOMOTERAPIA
ser tan homogéneas como se precise. La tomoterapia es una forma de arcoterapia que consis-
te en la irradiación de los volúmenes de tratamiento
Por último, la posibilidad de realizar tratamientos con- en sucesivos pasos, irradiando el PTV rodaja a rodaja,
comitantes o la irradiación de volúmenes independientes mediante un haz de RX de 6 MV que puede girar 360°
de manera sencilla y simultánea constituye otra gran de modo continuo. Esto se consigue utilizando un MLC
ventaja frente a otras técnicas como la 3D-CRT. binario (las láminas sólo adoptan dos posiciones: abier-
tas o cerradas), cuyas láminas están controladas indivi-
1.2. Tipos de radioterapia de intensidad dualmente de tal forma que producen una modulación
modulada de la radiación corte a corte.
Existen diversos tipos de IMRT, es decir, distintas formas La modalidad de tomoterapia moderna es la denomi-
de conseguir la modulación de las fluencias, en función nada helicoidal, en la cual la irradiación se produce
CAPÍTULO 19
Técnicas avanzadas de planificación
circularmente alrededor del paciente, mientras se mueve En el método forward, el dosimetrista selecciona «manual-
simultáneamente la mesa de tratamiento, componiéndo- mente» una serie de haces que introduce en el RTPS. Ello
se así un movimiento helicoidal, de un modo similar a supone seleccionar previamente el tipo o energía del haz,
como se producen las modernas exploraciones de tomo- el número de haces, su forma y su incidencia. El cálculo
grafía computarizada (TC) en radiodiagnóstico. se realiza usando los algoritmos comunes a la técnica
3D-CRT y la optimización se obtiene manualmente,
La tomoterapia está concebida por el fabricante como un
observando los resultados, variando estos parámetros y
sistema integrado que incluye el acelerador, el sistema
volviendo a calcular.
de planificación dosimétrico y el sistema de verificación
por imagen, el cual proporciona un estudio TC previo La planificación forward es relativamente sencilla y se
al tratamiento para su control. parece en gran medida al sistema utilizado en la plani-
ficación convencional usada en 3D-CRT.
VMAT
En la VMAT la modulación se produce por el efecto PLANIFICACIÓN INVERSA EN LOS TRATAMIENTOS
combinado de la modificación de la intensidad de la DE IMRT
radiación (tasa de dosis), la rotación del haz, la velocidad La segunda estrategia, denominada planificación inversa,
de rotación y la conformación continua del mismo. normalmente se aborda mediante la resolución del pro-
Su desarrollo ha supuesto una alternativa a la tomo- blema inverso, en el cual, se parte de los datos que se
terapia, puesto que algunos de los acelerados clínicos quieren obtener y mediante iteraciones sucesivas del
«estándar» actuales pueden llegar a ser actualizados con modelo físico que gobierna el proceso se trata de obtener
las herramientas necesarias para hacer VMAT. las condiciones iniciales que proporcionarán tales resul-
tados, es decir, las características de los haces.
La irradiación suele realizarse mediante el uso de uno o
más arcos, y los resultados se aproximan a los conseguidos Este problema físico-matemático puede ser resuelto
por la tomoterapia sin llegar aún a superarla (este es un de diferentes formas. Una de ellas aborda el problema
debate actual), siendo esta considerada como el método optimizando la fluencia de los haces al minimizar una
de referencia de los tratamientos con RX actuales y futuros. función objetivo, después de lo cual, una vez admitida
como satisfactoria tal minimización, se ha de proceder
a la obtención de los segmentos de haces reales, que
1.3. Planificación del tratamiento pueden proporcionar la fluencia obtenida.
243
con radioterapia de intensidad modulada En la planificación IMRT usando dicho algoritmo
La planificación dosimétrica de la IMRT tuvo que desa- inverso, se asignan restricciones (constraints) para cada
rrollarse como consecuencia de la dificultad que entraña- estructura (órgano de riesgo y PTV); restricciones que
ba el manejo de un gran número de campos, con todas están relacionadas con la prescripción clínica planteada
las variables asociadas a cada uno de ellos (formas, inci- por el médico. Tales restricciones pueden venir dadas
dencias, ponderación, etc.), para conseguir modelar las por la dosis máxima y mínima que debe recibir el PTV
distribuciones de dosis con formas complejas y variadas. y los órganos de riesgo y las dosis máximas permisibles
para cada órgano con especificación de los volúmenes
Esto condujo a la resolución del «problema inverso»: que pueden tolerarlas.
conocido lo que se desea conseguir, se ha de proceder a
buscar los elementos que pueden proporcionarlo a través En el proceso y la entrega de resultados por el sistema de
de un modelo físico-matemático. planificación, buen cuidado ha de tenerse por vigilar el
cumplimiento de estas restricciones, así como la posible
presencia de puntos calientes o fríos (sobredosificaciones
PLANIFICACIÓN DIRECTA o infradosificaciones), y del lugar donde puedan aparecer.
EN LOS TRATAMIENTOS DE IMRT

Originalmente esta estrategia se desarrolló en momentos Técnicamente este problema es abordado mediante la
iniciales de la IMRT, en que por carencia de soluciones creación de volúmenes o estructuras auxiliares en los
o productos más avanzados y la dificultad que entraña que se aplican restricciones adicionales que evitan la
la resolución del problema inverso, fue abordada a base aparición de estas sobre o infradosificaciones (fig. 19-1).
de plantillas con configuraciones de campos formados
por varios segmentos y para cada tipo de tratamiento. 2. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA
Desafortunadamente, esta solución requería una gran
destreza y experiencia por parte de los radiofísicos y de La radioterapia intraoperatoria (IORT, intraoperative
los técnicos a cargo de las planificaciones, ya que la solu- radiotherapy) consiste en la irradiación con haces de elec-
ción se obtiene mediante un proceso manual interactivo trones del lecho tumoral expuesto en un acto quirúrgico.
de prueba-error que a veces no resolvía adecuadamente Esta actuación puede requerirse porque la resección no
lo que con IMRT se lograba. Este método basado en el haya podido ser completa o porque haya un alto riesgo
manejo de un número reducido de campos y segmentos de que queden restos del tumor imperceptibles a la vista
se denomina planificación directa (forward). en el propio acto quirúrgico.
PARTE 5
3. PROCEDIMIENTOS ESTEREOTÁXICOS

3.1. Radiocirugía y radioterapia
estereotáxica craneal
La radiocirugía es un tratamiento cuyo nombre fue acu-
ñado por el neurocirujano sueco Lars Leksell. El término
«radiocirugía» (SRS, stereotactic radiosurgery) se define
como el tratamiento de lesiones cerebrales, de tamaño
reducido (<3 cm de diámetro), con una sola sesión de
radiación y utilizando técnicas estereotáxicas de fijación
y localización que garantizan una precisión de ejecu
ción submilimétrica.
La radioterapia estereotáxica (SRT, stereotactic radiation
therapy) es una técnica similar a la anterior, pero difiere
en que los tratamientos pueden ser administrados de
manera fraccionada, en general en pocas sesiones.
El procedimiento de fijación y localización busca refe-
renciar la posición espacial de la lesión a un sistema de
coordenadas fijado al paciente. Puede ser invasivo o no
invasivo, siendo este último el utilizado para la radio-
terapia estereotáxica, ya que el procedimiento invasivo
precisa la fijación de un anillo o marco esterotáxico (sis-
FIGURA 19-1 tema de coordenadas) que al tenerse que clavar a la tabla
Gráfica que muestra el uso de volúmenes auxiliares, lo que permite craneal del paciente mediante punzones, obviamente
encerrar la isodosis del 100%. crea una situación dolorosa para él, aparte de otras con-
sideraciones logísticas.
El tratamiento, obviamente, consta de una sola dosis La fijación no invasiva se realiza mediante varias técnicas.
244 administrada en una única sesión de tratamiento. La más común se basa en máscaras personalizadas de
material termoplástico que se fijan al tablero de la mesa
La irradiación requiere el traslado del paciente desde el de tratamiento mediante enclavamiento y referenciación.
quirófano a la sala del acelerador en el departamento Esta referenciación se basa en una localización por infra-
de radioterapia o bien irradiarlo en el propio quirófano, rrojos e imágenes de RX estereotáxicas relacionadas con
en caso de que se disponga de un acelerador específico la ubicación de la lesión y permite el control del posi-
para este tipo de técnica. En ambos casos, el paciente es cionamiento del paciente frente al haz de tratamiento.
abierto de forma que la región a irradiar quede expuesta Este sistema de fijación no invasiva y control debe ser
y expedita para situar los aplicadores de electrones den- considerado un sistema de radioterapia guiado por la
tro del cuerpo del paciente. imagen (IGRT), que se describirá más adelante.
El uso de haces de electrones se debe a que el reduci- La irradiación generalmente consiste en administrar
do poder de penetración de estos, permite administrar múltiples haces de radiación, ya sea con técnicas isocén-
altas dosis evitando la radiación de los órganos de riesgo tricas 3D-CRT, arcoterapia o IMRT.
colindantes.
La posibilidad de poder administrar la dosis terapéutica
Las energías utilizadas normalmente oscilan entre 4 y en una sola sesión se infiere de la técnica de alta preci-
12 MeV. sión utilizada, que permite evitar irradiar en gran manera
Dentro de este tipo de tratamientos que requieren una las regiones críticas colindantes a la lesión, aparte de que
intervención quirúrgica, se puede incluir la braquiterapia en ciertas patologías la mayor efectividad de la radiación
perioperatoria de alta tasa de dosis (HDR-IORT). En este se consigue en sesiones únicas de alta dosis.
caso, durante la intervención quirúrgica se colocan unos
catéteres o tubos de material plástico en la cavidad donde 3.2. Radioterapia estereotáxica
puede caber la posibilidad de existencia de un tumor. extracraneal
Una vez colocados estos catéteres, es posible deslizar
por ellos, desde el exterior y por medio de un proyector La radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT, stereo
de fuentes específicos para braquiterapia, una fuente tactic body radiation therapy) es una técnica que participa
radiactiva. Este tipo de tratamiento puede hacerse de de los mismos principios que la craneal, variando en que
manera ambulatoria, de manera que se puede adminis- la localización de las lesiones se encuentra en cualquier
trar de forma fraccionada, con lo que se consigue una punto fuera del cráneo, habitualmente en el hígado, el
mejor tolerancia del mismo. pulmón o la columna vertebral.
CAPÍTULO 19
El procedimiento de fijación y referenciación es de 5. RADIOTERAPIA ADAPTATIVA

menor eficacia que el utilizado en las localizacio-
nes craneales (caja rígida ósea), por los problemas La radioterapia adaptativa (ART, adaptive radiotherapy)
intrínsecos a la localización extracraneal como son es la técnica que se utiliza para adaptar el tratamiento
los movimientos fisiológicos de la respiración y car- a las nuevas condiciones geométricas del paciente que
díacos, o el llenado aleatorio de las cavidades cor- se vayan produciendo a lo largo del mismo, tales como
porales. variaciones de forma, volumen o posición del PTV y
de los órganos de riesgo. Estas variaciones pueden ser
importantes sobre todo en localizaciones como la cabeza
4. RADIOTERAPIA GUIADA y el cuello, aunque pueden presentarse en cualquier otra
POR LA IMAGEN localización.
La radioterapia guiada por la imagen (IGRT, image- La consecuencia de dichas variaciones es el desplaza-
guided radiation therapy) es una modalidad de radio- miento de las distribuciones de dosis respecto a los
terapia en la cual se usan procedimientos de imagen volúmenes utilizados en la planificación. Esto requiere
diversos, previos a o durante la administración del no sólo rehacer los sistemas de inmovilización, sino
tratamiento, para garantizar la posición del paciente en también modificar la propia planificación dosimétrica.
las mismas condiciones geométricas que se emplearon
La logística de los procedimientos a seguir es variada,
para la realización del estudio de simulación TC. La
siendo hoy en día muy dependientes del fabricante de
garantía de que la posición del paciente es la misma
aceleradores y de los RTPS, ya que ambos están involu-
en el estudio de simulación que en el tratamiento, es
crados en las correcciones a realizar.
de la máxima importancia, ya que de lo que se trata
es de administrar realmente la dosis calculada en la La secuencia del procedimiento se inicia con la detec
planificación en base a unas condiciones definidas en ción de las variaciones y, basándose en ellas, la determi
el estudio TC. nación a adoptar sobre la admisibilidad de la nueva situa-
ción en relación con los límites de tolerancia de las va
Dicha garantía de reproducibilidad y exactitud de la
riaciones establecidas. Una vez confirmado que las modi-
posición aún se hace más importante cuando se están
ficaciones producidas precisan reajustes, hay que iniciar
utilizando técnicas de IMRT. Esto se debe a que con la
un nuevo proceso de planificación en todas sus fases: realiza-
IMRT se busca una alta adaptación de la distribución de
ción del nuevo estudio de simulación TC, dibujo del PTV
dosis al PTV y los órganos de riesgo, para poder incluso 245
y de los órganos de riesgo, y prescripción dosimétrica
administrar dosis más altas (más efectivas) al tumor.
del resto del tratamiento que quede pendiente de com-
Esto solo se puede hacer disminuyendo márgenes
pletar, replanificación, aceptación médica, verificación
de seguridad excesivos que son los que suponen
y reinicio-continuación del tratamiento.
una mayor irradiación de los tejidos sanos. Además,
dado el alto gradiente de dosis asociado a la IMRT, Como toda esta cadena de procedimientos puede ser
pequeños errores geométricos en el posicionamiento muy larga y consumidora de tiempo, y muy negativa para
del paciente frente al haz pueden suponer altos errores la eficacia del tratamiento en cuanto a lo que supone
dosimétricos. de interrupción temporal de este, los fabricantes vienen
proponiendo diferentes alternativas tecnológicas para
Las técnicas de IGRT más utilizadas consisten en verificar
que los cambios puedan ser realizados de forma rápida,
el posicionamiento antes del tratamiento o bien durante
casi inmediata a la detección.
este, mediante estudios de RX, tal como se ha descrito
en los capítulos 13 y 14. El protocolo debe venir fijado en Las soluciones no son triviales, pero con el desarrollo de
el programa de garantía de calidad, donde se deben es nuevos sistemas tecnológicos, (sobre todo los relativos
pecificar, para cada localización, los controles a realizar y a la replanificación dosimétrica que es la más crítica
su periodicidad. en este aspecto), se cuenta con soluciones aceptables,

generalmente implementables con actualizaciones
Una vez realizados los controles, en caso de superar
de software y hardware de los sistemas existentes, tanto
los límites admisibles de error hay que proceder a su
del acelerador como del RTPS.
corrección y estudio para evitar su repetición.
En resumen, las ventajas que ofrece la IGRT son que
se obtiene una mayor precisión en la localización 6. CORRECCIÓN DEL MOVIMIENTO
del PTV, y que permite administrar una dosis más INTRAFRACCIÓN
alta preservando los órganos de riesgo. Los sistemas
Las variaciones de la posición del paciente en el momen-
de IGRT no sólo ayudan a corregir los errores por
to del tratamiento respecto a la definida en la simulación
movimiento, sino también las posibles variaciones de
TC pueden ser de dos tipos: de carácter estático o de
forma y volumen del PTV y los órganos de riesgo a lo
carácter dinámico.
largo del tratamiento, lo que a veces puede obligar a
una repetición de la planificación dosimétrica a partir Las variaciones de carácter estático, es decir, aquellas
de cualquier sesión. que se derivan de un desplazamiento de la posición en
PARTE 5
cualquiera de los ejes del espacio, pueden detectarse todo el haz de tratamiento y se requiere un alto gra-
mediante los equipos de imagen que proporcionan do de desarrollo tecnológico del acelerador, ya que la
los sistemas de IGRT. Es una actuación de detección y «visualización» o el control de la estructura que permita
corrección del error hasta conseguir la posición admisi- la sincronización debe realizarse con un procedimiento
ble como correcta. guiado por imagen de RX muy complejo.
Las variaciones posicionales motivadas por movimientos La técnica basada en dampening, consiste en comprimir
dinámicos, relacionados fundamentalmente con la res- la región subdiafragmática. Con esto se consigue una
piración, afectan en particular a todo el tronco del cuerpo respiración más contenida y, por tanto, un menor des-
y más intensamente a los órganos situados en la cavidad plazamiento de las estructuras internas, el cual, una vez
torácica: los pulmones y el hígado. Las estrategias para determinado, es introducido como margen de seguridad
tenerlo en cuenta son variadas, pero la más sencilla se en la delineación de los PTV y de los órganos de riesgo.
basa en tener en cuenta la amplitud del movimiento y El procedimiento requiere la utilización de una mesa
añadir tal distancia como margen de seguridad en la provista de un sistema que presiona la zona subesternal,
definición de los PTV y los órganos de riesgo. Aunque el cual está indexado de manera que la compresión sea
sencilla, esta solución supone un aumento de los volú- siempre de la misma magnitud. Obviamente, las imáge-
menes de las zonas sanas irradiadas que limita la eficacia nes de la simulación han de adquirirse con este sistema,
del tratamiento, sobre todo porque aumenta la morbi- actuando de la misma forma que se hace en el momento
lidad. Esto ha dado lugar al desarrollo de técnicas en las del tratamiento.
cuales, o bien se trata de acompasar la radiación al ciclo
La utilización de estos procedimientos conlleva un
respiratorio (lo que ha dado en denominarse técnicas
aumento del tiempo necesario para la realización del
de gating o de tracking) o bien de reducir la amplitud
tratamiento, lo cual ha de tenerse en cuenta para la
del movimiento provocado por la respiración mediante
programación adecuada de las citaciones diarias de los
amortiguación del mismo (dampening).
pacientes en las máquinas de tratamiento. Así mismo,
En las técnicas de gating se parte del conocimiento de hay que considerar que utilizar técnicas de gating o
la cadencia de la respiración, aspecto que es estudiado tracking implica la imposibilidad de utilizar IMRT.
y registrado en la fase de simulación y que ha de repro-
ducirse en las mismas condiciones en el momento del
tratamiento, algo realmente difícil ya que es dependien- 7. TÉCNICAS ESPECIALES
246 te del estado físico o anímico del paciente. Suponiendo
que se consigue un estado aceptable del paciente, puede 7.1. Irradiación de cuerpo entero
procederse al tratamiento sincronizando la respiración La irradiación de cuerpo entero (TBI, total body irradiation)
con la administración de la radiación, lo que puede es una técnica de tratamiento realizada con RX de energía
hacerse de dos formas: irradiando en un intervalo de de MV, que se utiliza para acondicionar (inmunosupri-
tiempo alrededor de la espiración e interrumpiendo la mir) al paciente en enfermedades hematológicas como
radiación una vez que se sale de ella, o bien solicitando las leucemias, con el fin de evitar el rechazo cuando son
al paciente que mantenga la respiración o que entre en tratadas mediante trasplante de médula ósea.
apnea el tiempo que pueda, durante el cual se le irradia.
El procedimiento requiere un sistema que comprende El PTV, en sentido estricto, serían las estructuras óseas
elementos de software y hardware con los que se detec- donde radica la médula ósea y las células tumorales que
tan los movimientos mediante marcadores externos o pueden estar dispersas por todo el cuerpo; así pues, de
internos al cuerpo del paciente. Para la detección de los forma efectiva, el PTV sería todo el cuerpo. Los órganos
primeros se utiliza generalmente un detector óptico de de riesgo que deben protegerse son fundamentalmente
infrarrojos que detecta la oscilación de un marcador los pulmones, pudiendo prescribirse la protección de
situado en la superficie de la región torácica del pacien- otros órganos por debajo de sus niveles de tolerancia,
te, con lo cual se siguen sus movimientos con la res- pero lo habitual es proteger los pulmones a una dosis
piración. Para la detección de los marcadores internos, máxima total de 8 Gy.
previamente se tienen que haber fijado en el tumor o en Existen múltiples técnicas de irradiación, y ninguna ha
estructuras vecinas mediante cirugía. La observación de demostrado su superioridad sobre las otras. La técnica de
estos marcadores se realiza a partir del propio estudio irradiación más común consiste en utilizar dos campos
TC de la simulación, lo que requiere que estos marca- paralelos y opuestos horizontales cubriendo todo el cuer-
dores tengan características radioopacas. También puede po de la cabeza a los pies, para conseguir el mayor grado
darse una combinación de ambos, para correlacionar de homogeneidad dosimétrica a lo largo del cuerpo. La
el movimiento externo con el que realmente importa, irradiación con protección de los pulmones se realiza
que es el del tumor y las estructuras implicadas en el generalmente en dos o tres sesiones, de manera que no
tratamiento. superen la dosis mencionada. Para lograr este amplio
La técnica de tracking o de rastreo se basa en el desplaza- cubrimiento del paciente, este es colocado en decúbito
miento sincrónico del haz de radiación simultáneamente lateral en una mesa especial situada a una distancia tal
al del tumor. Esto implica un movimiento continuo de del foco de radiación (entre 3 y 4 m) que proporcione
CAPÍTULO 19
un campo lo suficientemente amplio como para cubrir Los órganos de riesgo principales son los ojos, cuya
todo el cuerpo. El mayor campo útil se consigue girando protección se realiza mediante unas lentillas de tungs-
el estativo o gantry a 90° (o 270°, según el lado del ace- teno cubiertas de un material plástico o aluminio que
lerador elegido para tratar) con el colimador girado 45°, se colocan sobre los ojos en cada sesión de tratamiento.
de modo que el eje del paciente esté en la diagonal del
La técnica de irradiación generalmente utilizada es la
campo máximo que pueda proporcionar el colimador
desarrollada en Standford (AAPM 1987), que consiste
del acelerador (generalmente 40 × 40 cm a 1 m de la
en seis campos incidiendo alrededor del paciente cada
fuente).
72°, para lo cual se le hace rotar esa angulación con
Uno de los esquemas de tratamiento utilizados consiste el fin de conseguir la incidencia adecuada. Para ello el
en administrar una dosis total de entre 8 y 12 Gy, con paciente se coloca de pie, frente a un haz horizontal
un fraccionamiento de 1,8 o 2 Gy por sesión, con dos abierto a su tamaño máximo, a una distancia tal que
sesiones diarias separadas por un tiempo mínimo de permita cubrir toda la extensión corporal, de la cabeza
6 horas. Otros centros utilizan esquemas distintos, no a los pies. Como esto generalmente no es posible, el
estando actualmente unificados. cubrimiento se consigue utilizando dos incidencias del
gantry, una mirando al suelo y otra al techo, obtenidas
Los haces de tratamiento utilizados son RX, de una ener-
girando el estativo unos 20° alrededor de su eje horizontal,
gía que tampoco está unificada: algunos centros utilizan
de modo que la suma dosimétrica de ambos haces tenga
6 MV y otros utilizan 15 MV. Para evitar la infradosifica-
un perfil lo más homogéneo posible.
ción inherente a la zona de refuerzo (build up) se utiliza
una plancha de metacrilato de alrededor de 1 cm de Dado que la administración de las seis incidencias alar-
espesor, colocada próxima a la superficie del paciente, garía el tiempo del tratamiento por encima de lo que
de manera que se produzca un aumento de la dosis en puede tolerar el paciente, se realizan tres incidencias
la misma, consecuencia de los fotones y electrones dis- duales cada día.
persos producidos en la plancha. Debido al gran tiempo necesario para realizar este trata-
Esta técnica está siendo soslayada y sustituida por un miento, por la baja tasa de dosis originada, por la gran
acondicionamiento basado en quimioterápicos, aunque distancia necesaria para obtener un campo grande de
para determinados casos se sigue recurriendo a esta téc- tratamiento, resulta necesario que el acelerador pueda
nica, por lo que es necesario mantenerla actualizada por proporcionar altas tasas de dosis para electrones.
si fuera preciso utilizarla en cualquier momento. El resultado de esta combinación de los haces es que 247
Este tratamiento es de alto riesgo, pues la dosis admi- la penetración conjunta de todos ellos, teniendo en
nistrada a todo el cuerpo es considerada letal si no cuenta sus incidencias oblicuas, da lugar a una pene-
se proporcionan los cuidados médicos adecuados. tración resultante inferior a la del haz directo único.
Debido a este alto riesgo, deben utilizarse controles de Este resultado, ya de por sí importante, debe ser refor-
dosimetría in vivo adicionales para evitar la ocurrencia zado, ya que suelen necesitarse incluso penetraciones
de errores intratratamiento. La dosimetría in vivo inferiores. Esto se logra interponiendo una plancha de
se realiza mediante dosímetros semiconductores metacrilato de varios milímetros de espesor entre el
o MOSFET, que proporcionan una lectura directa de haz y la superficie del paciente, colocándola próxima
la dosis administrada, tal como ya se ha mencionado. a la superficie corporal (30-40 cm). Mediante esta
plancha se provoca la generación de electrones dis-
La planificación se lleva a cabo creando una máquina de persos de baja energía que contribuyen a aumentar
tratamiento particularizada en el RTPS, con las caracte- la dosis en la superficie del paciente. De esta manera
rísticas dosimétricas que corresponden a la geometría se evita la infradosificación originada en la región
especial utilizada. de build up por los haces simples de electrones de
La diferencia entre la dosis planificada y medida con la baja energía proporcionados o disponibles en el
dosimetría in vivo suele ser del orden del 5%. acelerador.
La dosis de prescripción total es de 30 Gy, administrada
7.2. Irradiación cutánea total en 24 sesiones a razón de 1,25 Gy por día durante
4 días a la semana, irradiando en cada sesión tres de las
La irradiación cutánea total (TSI, total skin irradiation) se seis incidencias de forma alterna: AP (anteroposterior),
utiliza principalmente para el tratamiento de la micosis OPD (oblicua posterior derecha) y OPI (oblicua pos-
fungoide, enfermedad que realmente es un linfoma no terior izquierda), o PA (posteroanterior), OAD (oblicua
Hodgkin de células T. Este tratamiento proporciona anterior derecha) y OAI (oblicua anterior izquierda).
un elevado control de la enfermedad, y consiste en la De esta manera se imparten todas las incidencias a lo
irradiación con electrones de baja energía (entre 4 y largo de 2 días consecutivos, contribuyendo con una
6 MeV), lo más homogéneamente posible, unos pocos dosis en la piel de 2,5 Gy cada 2 días o 5 Gy por sema-
milímetros por debajo de la piel del paciente, según la na, durante 6 semanas. En la figura 19-2 pueden verse
extensión de la enfermedad, lo que constituye el PTV las líneas de isodosis originadas con esta configuración
del tratamiento. utilizando un maniquí antropomórfico.
PARTE 5
FIGURA 19-2
A) Isodosis en la zona de la cabeza y el tronco en una simulación de tratamiento de micosis fungoide. B) Maniquí Rando antropomórfico utilizado.
Como resultado de esta disposición de los haces, realizan en la mayoría de los centros, y no por su difi-
existen zonas de la piel que resultan apantalladas, cultad o complejidad, sino porque implican un gran
ocultas o semiocultas a los haces de radiación por consumo de tiempo y recursos que se prefieren emplear
su situación corporal (calota, axilas, periné, plantas para el tratamiento de un mayor número de pacientes
248 de los pies, regiones interiores de la mama y regio- de patologías más comunes. Otra de las razones de su
nes inguinales), lo que hace necesario recurrir a su singularidad es la rareza de sus indicaciones u ocu-
sobredosificación mediante campos de dimensiones rrencia.
reducidas, administrados con haces de electrones
utilizando distancias estándar de tratamiento. Para
satisfacer la profundidad de tratamiento con estos
Bibliografía
campos, se recurre al uso de bolus para reducir, al American Association of Physicist in Medicine (AAPM). Total skin
igual que se hace con la plancha de metacrilato, el electron therapy: technique and dosimetry. Report 23. 1987. Dis-
ponible en: https://www.aapm.org/pubs/reports/rpt_23.pdf.
alcance de los electrones y aumentar la dosis en la Bar W, Schwarz M, Alber M, Bos LJ, Mijnheer BJ, Rasch C, et al.
superficie de la piel. A comparison of forward and inverse treatment planning for
intensity-modulated radiotherapy of head and neck cancer. Radio
Generalmente no existen RTPS que realicen este tipo ther Oncol. 2003;69:251-8.
de cálculos para estas situaciones tan específicas. Ello Barrett A, Dobbs J, Roques T. Practical radiotherapy planning. 4th ed
da lugar a que los cálculos sean realizados de forma Boca Raton, CA: CRC Press; 2009.
«manual», utilizando directamente los datos experimen- Brosed A, Lizuain MC. Fundamentos de física médica. Vol. 3. Bases
físicas, equipos, determinación de la dosis absorbida y programa
tales de los haces, los cuales deben ser complementados de garantía de calidad. Madrid: ADI; 2011.
con medidas in vivo mediante dosímetros, generalmente Brosed A, Millán E. Fundamentos de física médica. Vol. 4. Radioterapia
de termoluminiscencia, que permitirán conocer la dosis externa II. Dosimetría clínica, algoritmos de cálculo, sistemas de
en las regiones apantalladas. planificación y control de calidad. Madrid: ADI; 2011.
Curran BH, Balter JM, Chetty IJ. Integrating new technologies into the
Monte Carlo and image-guided radiation therapy. Medical Physics
8. RESUMEN Publishing; 2006.
ICRU. Prescribing, recording, and reporting intensity-modulated
Se han descrito las técnicas radioterápicas consideradas photon-beam therapy (IMRT). ICRU. Report-83. Disponible
más complejas o especiales. La IMRT viene a ser la técnica en: http://www.icru.org/testing/reports/prescribing-recording-
de elección en la actualidad, aunque aún hay centros and-reporting-intensity-modulated-photon-beam-therapy-imrt-
icru-report-83.
que no la tienen implementada, bien por falta de recur- Mayles P, Nahúm A, Rosemwald JC, editors. Handbook of radiotherapy
sos o por no haber trasladado los condicionantes y los physics theory and practice. Boca Raton (FL): CRC Press, Taylor
resultados clínicos de la 3D-CRT a esta nueva tecnología. & Francis Group; 2007.
Palta JR, Mackie TR, editors. Intensity-modulated radiation therapy.
En cuanto a las técnicas denominadas especiales, hay The state of the art. Colorado Springs (CO): Medical Physics
que decir que su singularidad estriba en que no se Publishing; 2003.
CAPÍTULO 20
Control de calidad
en las planificaciones
de los tratamientos radioterápicos
Alfredo Montes Uruén, Luis Núñez Martín y Jaime Martínez Ortega
ÍNDICE
1. Introducción 249 4.2. Sistemas de imagen como detectores
2. Cálculo alternativo 250 dosimétricos 253
3. Verificación experimental 250 5. Resumen 253
4. Dosimetría in vivo 251 Bibliografía 253
4.1. Detectores de estado sólido 252
unos resultados significativamente diferentes de los 249

1. INTRODUCCIÓN esperados como consecuencia de una variación en las
La complejidad del proceso radioterápico, así como condiciones de funcionamiento del acelerador o sim-
los numerosos sistemas que en él entran en juego (sis- plemente por una limitación de este, pudiendo ser más
temas de imagen, sistemas de planificación, máquinas graves cuanto más se extremen las prestaciones solicita-
de tratamiento, pacientes y localizaciones diversos, etc.), das a las máquinas o también cuando más complejos
ofrecen tan alto grado de posibilidades de que ocurran sean los tratamientos.
errores que el establecimiento de controles de calidad
Todo ello obliga a realizar unos controles de calidad en
escalonados en cada una de sus fases resulta una medi-
esta fase del proceso radioterápico que permitan detectar
da indispensable para garantizar que los tratamientos
tales desviaciones, algo contemplado incluso en la nor-
lleguen a buen término.
mativa sobre Garantía de Calidad en Radioterapia, tra-
El control de calidad en las planificaciones de los trata- tado en el capítulo 25. Esta normativa ya ha sido sobre-
mientos radioterápicos supone garantizar que los errores pasada por la realidad actual, pero permanece vigente
en la planificación dosimétrica del tratamiento sean fundamentalmente en cuanto a su filosofía preventiva
reducidos, y sobre todo busca que sean detectados antes y garante de los pacientes. Esto es así por cuanto dicha
de que se realice el tratamiento. normativa, nacida en 1998 (Real Decreto 1566/1998),
no pudo contemplar las nuevas máquinas de tratamiento
Los sistemas de planificación de tratamientos de radiote-
que hoy están en uso ni los tipos de tratamientos que
rapia (RTPS, radiation treatment planning systems) son sis-
pueden aplicarse con ellas. Por esta razón, el principio
temas informáticos dotados de herramientas de cálculo
de acción para el desarrollo de la calidad reposaba en
que simulan el comportamiento de la interacción de la
el control del buen funcionamiento de las máquinas,
radiación con la materia, pero esta interacción es tan
pero este buen funcionamiento descansaba en el enten-
compleja que pueden darse circunstancias que estén
dimiento de que los procedimientos en los tratamientos
pobremente contempladas en estas herramientas.
eran bastante sencillos; en aquellos tiempos, ni siquiera
Así mismo, la comunicación entre los RTPS y los acele- existían colimadores multilámina, sistemas de guiado
radores puede verse alterada por diversos factores o suce- por la imagen, etc.
sos, y los datos transmitidos pueden verse modificados.
Este planteamiento, afortunadamente, no se ha mante-
Por último, la ejecución de los tratamientos calculados nido, y los controles han evolucionado con los procedi-
en el RTPS pueden ser realizada por el acelerador con mientos y la instrumentación, de tal forma que hoy en
PARTE 5
día, aunque la normativa esté francamente anticuada, La razón de este proceder se basa en considerar que la
su filosofía se ha mantenido y se dispone de unos con- mayor fuente de error puede proceder más de los errores
troles de calidad actualizados a las nuevas tecnologías y del RTPS que de la implantación o la ejecución en el
situaciones generadas con ellas, creados por los propios acelerador del tratamiento, dado que este es comprobado
usuarios radiofísicos. intensivamente en los controles diarios, semanales, etc.
Consecuencia de ello es que, de los controles de las La realización del cálculo alternativo, puesto que está
características de funcionamiento de las máquinas, se ha dirigida a comprobar la estabilidad y el buen funcio-
pasado a los controles del producto final, es decir, se namiento del RTPS, no debe hacerse utilizando el mis-
ha pasado a la verificación de la planificación dosimé- mo RTPS empleado como principal. Por ello se utilizan
trica, la cual, dependiendo de su complejidad, puede otros RTPS redundantes, en general de menores prestacio-
requerir la reproducción experimental total del trata- nes y por tanto más económicos que, sin llegar a un alto
miento, irradiando un maniquí en las condiciones reales grado de exactitud, sí proporcionan unos resultados que
encontradas para cada persona, o bien, en casos más dan una idea de la exactitud y del buen funcionamiento del
sencillos, el cálculo redundante de la planificación uti- RTPS principal. Una coincidencia entre los resultados
lizando un RTPS diferente del utilizado habitualmente del RTPS y el redundante inferior al 5%, se admite como
como principal. Ambos tipos de controles serán estudia- que el cálculo es correcto.
dos en este capítulo.
En casos en que la economía sea un problema y no pue-
dan adquirirse este otro tipo de sistemas de planificación
2. CÁLCULO ALTERNATIVO redundantes, puede acudirse a la elaboración de tablas
Dado que los procedimientos ejecutados en los controles realizadas «a mano» para casos estándar, mediante las
de calidad son consumidores de tiempo y recursos, resul- cuales es posible comprobar los resultados del RTPS
ta muy importante optimizar su realización de modo que principal, obviamente permitiendo un menor grado de
se adecue su empleo a la estricta necesidad de realizarlos, exactitud o de coincidencia entre unos resultados y otros.
y más en concreto adaptarlo a su grado de complejidad. Si la discrepancia es superior al 5%, se debe proceder
Obviamente, los controles más sencillos y por tanto a comprobar la adecuación de la posición del punto
más «económicos» son aquellos que no requieren una de ponderación, dado que puede encontrarse en una
sobreutilización de recursos. Este debe ser el principio zona de alto gradiente de dosis o densidad másica (hete-
fundamental que ha de guiar nuestra actividad en cali- rogeneidades), etc., que pueden dar lugar a variacio-
250 nes importantes en las UM a administrar, y traducirse
dad, ya que hay que ser consciente de que cuanto más
tiempo se dedique innecesariamente a controles superen importantes variaciones de la distribución de dosis e
fluos, menos tiempo se podrá dedicar al uso de las ins- incluso de la dosis total.
talaciones radioterápicas para tratar pacientes, aunque Los programas que pueden realizar cálculos alternativos
no debe olvidarse que dentro del tratamiento de los comerciales también son en general capaces de hacer un
pacientes, están incluidas estas tareas de control. cálculo alternativo para IMRT. Las compañías que desa-
Analizando los tipos de técnicas y de tratamientos que rrollan este tipo de herramientas pueden ser fácilmente
se presentan en un departamento de radioterapia, así localizadas en Internet, y antes de su adquisición hay
como su evolución histórica, el grado de complejidad que analizar sus algoritmos de cálculo y los requerimien
de las planificaciones dosimétricas es bastante claro. Las tos que proporcionan la mejor exactitud, de la misma
planificaciones 1D, 2D o de radioterapia conformada forma que ha de hacerse para el RTPS principal.
3D (3D-CRT, 3D conformal radiation therapy) son menos
complejas que las basadas en radioterapia de intensidad 3. VERIFICACIÓN EXPERIMENTAL
modulada (IMRT, intensity-modulated radiation therapy),
La complejidad de la técnica de IMRT hace que sea nece-
sean estas del tipo que sean.
sario un control de calidad individualizado para cada tra-
Así pues, es norma general reservar los mayores recursos tamiento. Ya que en IMRT se trabaja con altos gradientes
a estas últimas, dejando las comprobaciones más senci- de dosis y pequeños márgenes geométricos de seguridad,
llas para las técnicas 1D, 2D y 3D-CRT. Esto no quiere garantizados por el uso indispensable en esta técnica
decir, por otra parte, que sistemáticamente no se vayan del guiado por la imagen (IGRT, image-guided radiation
a realizar comprobaciones más completas en técnicas, therapy), un pequeño fallo en el posicionamiento de las
sobre todo de 3D-CRT, que pueden conllevar una alta láminas del colimador, del paciente, etc., puede provocar
complejidad. una importante alteración de la dosis absorbida total y
de su distribución espacial.
En los casos más sencillos, la verificación de la plani-
ficación se basa en una comprobación de las unidades Los controles de calidad, que precisan una verifica-
monitor (UM, magnitud relacionada con el tiempo de ción experimental que comprenda todo el proceso
irradiación) resultantes del cálculo dosimétrico, para de principio a fin, es decir, que incluya el control del
cada campo o segmento utilizado. Esto es lo que se buen funcionamiento del planificador y del acelerador,
conoce como cálculo alternativo o redundante. están indicados para tratamientos complejos, sean estos
CAPÍTULO 20
Control de calidad en las planificaciones de los tratamientos radioterápicos
realizados con técnicas de IMRT o incluso de 3D-CRT. La irradiación del maniquí, y por tanto, de los dosíme-
La indicación definitiva es la de que estén solicitando las tros que aloja, proporcionará un mapa de dosis y un
más altas prestaciones del acelerador para administrar el valor absoluto de esta en el punto seleccionado donde se
tratamiento planificado. colocó la cámara de ionización, que pueden compararse
con los resultados obtenidos en la planificación realizada
La verificación experimental busca dos resultados: uno
en el maniquí.
que exprese la forma de las distribuciones de dosis y
otro que muestre cuál es la dosis absorbida en un punto El quinto paso consiste en el proceso de comparación y
significativo. El procedimiento comprende varios pasos. evaluación cuantitativa entre los datos obtenidos experi-
El primero consiste en la realización de la planificación mentalmente y los calculados con el RTPS, ambos en el
dosimétrica del paciente y su optimización. maniquí. Este proceso de comparación se realiza habi-
tualmente mediante una herramienta matemática que
El segundo paso supone la planificación dosimétrica, con proporciona un indicador de la semejanza de los datos
las características de tratamiento del paciente encon- obtenidos por uno y otro procedimiento, denominado
tradas en el primer paso (tipo de técnica, número de función o índice gamma.
haces, incidencias, pesos, etc.) trasladadas a un maniquí,
al que previamente se le ha realizado un estudio de TC. La evaluación gamma combina las desviaciones geo-
métricas y dosimétricas, entre los valores calculados y
El tercer paso consiste en comprobar que el resultado medidos, en un simple valor que permite estimar la
de la administración de la radiación sobre el maniquí semejanza entre las dos distribuciones de dosis. Este
coincide con la planificación dosimétrica. Para ello, el valor es el estimador de la semejanza de las distribu-
maniquí (fig. 20-1) es irradiado cargado con detectores ciones de dosis, y está establecido que si es menor
para obtener la distribución de dosis (películas radio- que 1 significa que es aceptable según la tolerancia esta-
crómicas, radiográficas, dosímetros termoluminiscentes blecida admitida en un 3% en la dosis y 3 mm en la
[TLD], etc.) y habiéndole insertado además una cámara de distancia entre puntos homólogos.
ionización (en un punto significativo, de bajo gradiente
de dosis, seleccionado a partir de la distribución de do-
sis obtenida por cálculo) para verificar la dosis absor- 4. DOSIMETRÍA IN VIVO
bida de manera absoluta en ese punto. Las verificaciones descritas en los apartados anteriores
El cuarto paso es la irradiación en las mismas condicio- no dejan de ser comprobaciones apriorísticas, es decir,
nes que el tratamiento del paciente. De esta manera el basadas en la hipótesis de que, si todo va bien en una 251
acelerador es como si estuviera sometido a un «test de verificación o comprobación previa, todo marchará bien
esfuerzo», del cual se derivará su capacidad para adminis- en las condiciones de tratamiento con el paciente bajo
trar un tratamiento correctamente en condiciones reales. el haz.
FIGURA 20-1
A) Maniquí de verificación del tratamiento de IMRT con cámara de ionización. B) Posición en el acelerador para su irradiación.
PARTE 5
Esto puede ser cierto, pero el funcionamiento de los Reducir esa incertidumbre puntual y aleatoria de ocu-
equipos, e incluso el posicionamiento del paciente, no rrencia de un suceso indeseado, y reducir el tiempo y
tienen por qué ser idénticos que lo acontecido en una los recursos asociados, es una cuestión que está bajo
prueba preliminar. Afortunadamente, la vieja filosofía discusión y estimulando el desarrollo de nuevos proce-
de la normativa de calidad en radioterapia aún pervive, dimientos de control de calidad.
y en ella se establece que debe haber un control riguroso
Según el objetivo perseguido, los controles serán de un
de las características de los equipos, realizado con unas
tipo u otro. En lo que sigue, se repasarán los principios
periodicidades diarias, semanales, mensuales, semes-
en que se basan las diferentes estrategias utilizadas para
trales y anuales.
el control dosimétrico in vivo de los tratamientos, todos
Así pues, si la planificación resulta conforme con su ellos caracterizados por proporcionar una información
verificación experimental o cálculo redundante, los con- mediata o inmediata sobre el funcionamiento de los
troles periódicos garantizan, en buena medida, que esas equipos y la administración de la dosis.
condiciones se mantendrán en el tiempo que dure el
tratamiento.
4.1. Detectores de estado sólido
Según esto puede concluirse que podemos estar bastante
seguros de que la seguridad y la calidad de los tratamien- Pertenecen a este grupo sistemas tales como los diodos
tos son adecuados, pero también podemos pensar que termoluminiscentes (TLD), los diodos semiconductores
la ocurrencia de fallos, errores o mal funcionamiento y los MOSFET. Los primeros (fig. 20-2) consisten en
de las máquinas son inesperados y pueden suceder en materiales con propiedades termoluminiscentes, que
cualquier momento. se presentan en forma de pequeñas pastillas o chips de
pequeñas dimensiones (de 1 a 9 mm3), que producen
En este sentido, también hay que considerar que el una señal luminosa como consecuencia de haber sido
tiempo dedicado a los controles de los tratamientos, irradiados previamente. El procesamiento de esta señal
sobre todo los que precisan o en los que está indicada es laborioso, y el resultado traducido a dosis no es inme-
su verificación experimental utilizando el acelerador, es diato a la radiación del TLD.
muy extenso. Tal es así que estos tiempos dedicados a
controles de calidad de todo tipo en radioterapia pueden El procedimiento de uso de los TLD consiste en colo-
llegar a suponer entre el 15% y el 20 % de la jornada carlos sobre la superficie del paciente o introducirlos
laboral. en alguna cavidad corporal. Al ser irradiados durante el
252
FIGURA 20-2
A) Lector y horno de TLD. B y C) Dosímetros TLD de diversos tamaños.
CAPÍTULO 20
Control de calidad en las planificaciones de los tratamientos radioterápicos
FIGURA 20-3
Electrómetro (A) y dosímetros (B) de semiconductor
para dosimetría en vivo.
tratamiento permiten conocer la dosis (a posteriori) que verificación dosimétrica no es solo punto a punto,
los alcanza y por tanto la de la región sobre la que se han sino que podemos tener información de la distri-
colocado. Como el tiempo de procesamiento para llegar bución dosimétrica que se produce en un plano y
a conocer la dosis es largo, su uso está dirigido a con- compararla con la calculada en los RTPS, observando
trolarla para tener una evidencia de lo que ha sucedido; si se producen desviaciones importantes de manera
es decir, permiten verificar la corrección de la dosis en instantánea.
ciertos puntos de interés y que no se han producido
Un caso ligeramente diferente es el de la tomoterapia. En
desviaciones importantes respecto a las dosis calculadas.
esta técnica, los detectores de imagen (cámaras rellenas
Por tanto, no permiten una intervención inmediata de
de xenón) están colocados en un arco situado en el lado
la radiación en el momento del mal funcionamiento
opuesto al acelerador lineal o fuente de radiación. La
para evitar daños.
imagen que producen es tomográfica, es decir, son cortes
Los diodos semiconductores (fig. 20-3) o los MOSFET axiales del paciente. De esta forma, traducida la imagen
son dispositivos electrónicos, de reducido tamaño (el a información dosimétrica, puede ser mostrada en cortes
chip puede ser submilimétrico, pero su cubierta semi- axiales, de idéntica manera a como se presentan las dis-
esférica puede alcanzar los 5 mm de diámetro), y tam- tribuciones de dosis en el RTPS, y puede compararse con
bién están previstos para ser colocados sobre la superficie la calculada por este. Igualmente, debido la naturaleza
de los pacientes en regiones donde se quiere conocer la electrónica de las señales, el dispositivo podría estar
dosis que les alcanza. Al ser irradiados producen una interconectado al acelerador para interrumpir la radia-
señal eléctrica, la cual es traducida a dosis por un proceso ción en caso de desviaciones importantes. Este procedi- 253
de calibración previo, de manera que se puede conocer miento aún está en fase de desarrollo.
de forma inmediata. Esa intervención inmediata solo es
posible si el sistema de medida está vinculado al funcio-
namiento del acelerador. De otra forma, la observación 5. RESUMEN
instantánea de mal funcionamiento a partir del display Se han tratado los principios básicos de los controles
del electrómetro del equipo de medida, es muy crítica y de calidad a realizar en una de las etapas de la actividad
requeriría un alto grado de atención, pero debe hacerse radioterápica: la planificación dosimétrica de los trata-
cuando se están controlando tratamientos críticos con mientos.
altas tasas y dosis en juego.
Los procedimientos de control se han clasificado de
Ambos tipos de dispositivos permiten conocer la dosis acuerdo a la complejidad de las planificaciones, reco-
de forma puntual y verificar si se corresponden con la mendándose los cálculos redundantes para los menos
dosis calculada y si ha habido desviaciones importantes. complejos (3D-CRT) y las verificaciones experimentales
para los más complejos (IMRT). En este último caso,
hoy en día, es obligatoria su realización antes de que se

4.2. Sistemas de imagen como detectores inicie el tratamiento.
dosimétricos
Por último, se han descrito las distintas técnicas de dosi-
Los sistemas de imagen EPID (electronic portal image devi metría in vivo más comúnmente utilizadas: las basadas
ces) utilizados para verificar el correcto posicionamiento en detectores en estado sólido y las basadas en los dis-
del paciente (IGRT) también pueden ser utilizados para positivos de imagen, actualmente en desarrollo. Su uso
el control de la dosis que este recibe. principal está centrado en tratamientos de altas tasas y
dosis.
El principio de funcionamiento es el de aprovechar
la señal electrónica que se produce en los paneles o
detectores para producir la imagen, que mediante un Bibliografía
proceso de calibración adecuado puede traducirse Furukawa T, Inaniwa T, Hara Y, Mizushima K, Shirai T, Noda K. Patient-
a dosis. Puesto que los detectores son paneles bidi- specific QA and delivery verification of scanned ion beam at NIRS-
mensionales, las señales también lo son; es decir, la HIMAC. Med Phys. 2013;40:121707.
PARTE 5
Handsfield LL, Jones R, Wilson DD, Siebers JV, Read PW, Chen Q. Phanto Schreibmann E, Dhabaan A, Elder E, Fox T. Patient-specific quality
mless patient-specific tomotherapy QA via delivery performance assurance method for VMAT treatment delivery. Med Phys.
monitoring and a secondary Monte Carlo dose calculation. Med. 2009;36:4530.
Phys. 2014;41:101703. Siochi RA, Molineu A, Orton CG. Point/Counterpoint. Patient-specific
Low DA, Hans WB, Mutic S, Purdy JA. A technique for the quantitative QA for IMRT should be performed using software rather than
evaluation of dose distributions. Med Phys. 1998;25:656-61. hardware methods. Med Phys. 2013;40:070601.
McKenzie EM, Balter PA, Stingo FC, Jones J, Followill DS, Kry SF. Zhen H, Nelms BE, Tomé WA. On the use of biomathematical models
Toward optimizing patient-specific IMRT QA techniques in the in patient-specific IMRT dose QA. Med Phys. 2013;40:071702.
accurate detection of dosimetrically acceptable and unacceptable
patient plans. Med Phys. 2014;41:121702.
254
PARTE 6
Aspectos físicos
de los tratamientos
braquiterápicos
y metabólicos
1. Introducción a la braquiterapia 256
2
22. Equipos de tratamiento en braquiterapia 264
23. Dosimetría clínica en braquiterapia 274
24. Técnicas de tratamientos con radiofármacos 282
CAPÍTULO 21
Introducción a la braquiterapia
ÍNDICE
1. Introducción 256 5. Dosimetría física 260
2. Evolución histórica de la braquiterapia 256 5.1. Caracterización de las fuentes 260
3. Clasificación de las técnicas 5.2. Instrumentación en dosimetría física 261
de braquiterapia 257 6. Control de calidad de las fuentes
4. Fuentes radiactivas utilizadas radiactivas 262
en braquiterapia 258 6.1. Comprobación de la K̇R frente
4.1. Radio-226 258 al certificado 262
4.2. Cesio-137 259 6.2. Test de hermeticidad 263
4.3. Cobalto-60 259 6.3. Autorradiografías 263
4.4. Iridio-192 259 7. Resumen 263
4.5. Yodo-125 260 Bibliografía 263
4.6. Rutenio-106 260
4.7. Otras fuentes utilizadas en braquiterapia 260
256
1. INTRODUCCIÓN conseguir minimizar estas zonas de dosis altas para evitar

la necrosis de los tejidos.
El término «braquiterapia» procede de la palabra grie
ga brachys, cuyo significado es «cerca». En los capítulos
anteriores se ha descrito exhaustivamente la teleterapia, 2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA
técnica en la cual es inevitable irradiar tejidos sanos para DE LA BRAQUITERAPIA
poder tratar la zona tumoral o de tratamiento, ya que la El desarrollo de la braquiterapia ha estado guiado por
fuente de radiación se encuentra exterior al paciente. Por la resolución de tres necesidades: a) la búsqueda de
el contrario, la braquiterapia es una técnica de tratamien- las herramientas o los agentes de tratamiento (radioi-
to en la que se utilizan fuentes radiactivas encapsula sótopos) adecuados, b) el desarrollo de métodos de
das (semillas, tubos, hilos) que se insertan dentro del tu evaluación o cálculo dosimétrico de los implantes
mor o cerca de la zona de tratamiento, consiguiéndose de dichas fuentes radiactivas, y c) el desarrollo de méto-
de esta manera irradiar de forma muy local el tumor. Con dos de aplicación de estas fuentes en el paciente que
esta técnica se logra limitar de manera importante garantizaran su fiabilidad, reproducibilidad y seguridad,
la dosis en los tejidos sanos, a la vez que es posible tanto para el paciente como para el personal que reali-
utilizar dosis mayores en la zona de tratamiento a fin zara los implantes.
de acentuar la efectividad del mismo.
Al estudiar los antecedentes históricos de la teleterapia
La braquiterapia, como la radioterapia en general, trata se encuentra que son estos los problemas que se han ido
de conseguir una distribución de dosis lo más homo- tratando de resolver.
génea posible en la región tumoral. Sin embargo, dado
que la irradiación se logra a partir de una distribución En cuanto a la búsqueda de herramientas, se produjeron
ordenada de fuente radiactivas discretas (implantes), se dos hitos precursores: el descubrimiento de la radiactivi-
llegan a producir zonas con altas dosis en las proximidad por el físico Becquerel en 1896 y el descubrimiento
dades de las mismas como puede verse en la figura 21-1. del radio por Marie Curie en 1898. Ambos descubrimien-
El objetivo principal en la aplicación de la técnica, es tos sentaron las bases de la braquiterapia.

CAPÍTULO 21
FIGURA 21-1
Curvas de isodosis correspondientes a un implante con
fuentes de 192Ir. Puede verse el alto gradiente de dosis
absorbida, lo que produce una distribución de dosis
inhomogénea.
El radio desempeñó un papel muy importante en el En España, con la publicación del Real Decreto 1566/
desarrollo de la braquiterapia, siendo el radioisótopo 1998 por el que se establecen los criterios de calidad
principalmente utilizado. Los primeros tratamientos se en radioterapia, se prohibió el uso del radio con fines
realizaron en los inicios del siglo xx. Muy pronto surgie- terapéuticos, por cuestiones de seguridad y protección
ron los primeros centros de tratamiento que, trabajando radiológica.
por establecer métodos de evaluación de la dosis y de los
En los últimos años, la braquiterapia también se ha visto
instrumentos para la aplicación de las fuentes radiactivas
beneficiada de las nuevas técnicas de imagen (como los
a los pacientes, sentaron escuela. Eran unos tiempos en
ultrasonidos, la tomografía computarizada, la tomogra-
los que el cálculo dosimétrico computarizado aún no esta-
fía por emisión de positrones y la resonancia magnética)
ba desarrollado. En 1914, Gosta Forsell describió lo que
y de cálculo, permitiendo resolver en gran medida los
se denominó «sistema de Estocolmo». En 1919, en París,
problemas dosimétricos mediante el desarrollo de la 257
Regaud, Chassagne, Dutreix, Marinello y Pierquin promo-
planificación en 3D.
vieron el «sistema de París». En 1934 adquirió relevancia
el Sistema de Manchester, desarrollado por Ralston Patter
son y Herbert Parker, quienes establecieron las reglas de 3. CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS
distribución de las fuentes, que aparecían en forma de
tablas, que eran aplicadas para irradiar una lesión DE BRAQUITERAPIA
de determinada superficie y espesor para conseguir una La braquiterapia puede clasificarse según dos criterios:
adecuada cobertura del volumen blanco y una buena por su forma de aplicación o por la tasa de dosis.
homogeneidad dosimétrica. Posteriormente, ya en los
años 1960, comenzaron a desarrollarse sistemas para la Atendiendo a su forma de aplicación, puede ser:
carga diferida de las fuentes radiactivas en los aplicado- ● Intersticial: la fuente radiactiva se aplica directamente
res para tratamientos ginecológicos, desarrollo que aún en la zona a tratar a través de agujas o tubos plásticos
continúa. previamente insertados en la zona a tratar. Ejemplos:
En aquellos tiempos, la aplicación de los implantes de próstata, lengua, mama, etc.
Intracavitaria: la fuente radiactiva se coloca dentro
las fuentes radiactivas en el paciente siempre se hacía ●
de forma manual, lo que conllevaba importantes proble- de una cavidad anatómica natural, utilizando un
mas de seguridad y protección radiológica del personal aplicador donde se inserta la fuente radiactiva. Ejem-
implicado y del propio paciente. Como continuación de plos: cavum, vagina, recto, etc.
los desarrollos de los años 1960, en las últimas décadas ● Endoluminal: la fuente radiactiva se aplica de manera
han surgido los denominados equipos de carga diferida, similar a la intracavitaria, pero en vasos sanguíneos,
que permiten realizar el tratamiento sin que el personal intestino, bronquios, esófago o cualquier tipo de
tenga que estar en presencia de las fuentes radiactivas en estructura tubular.
la sala de tratamiento. ● Superficial: la fuente radiactiva se aplica en tratamien-
tos sobre la piel.
Paralelamente, a partir de la década de 1940, fueron ● Intraoperatoria: la fuente radiactiva se aplica den-
desarrollándose los primeros isótopos radiactivos arti- tro del paciente, sobre la región expuesta en el acto
ficiales, entre los que se encontraban el 192Ir y el 137Cs, quirúrgico.
que permitieron ir sustituyendo al 226Ra, a los que se
añadieron otros radioisótopos como el 125I, que por sus Atendiendo a la tasa de dosis de las fuentes radiactivas
propiedades físicas eran más adecuados para uso clínico. utilizadas, puede clasificarse en:
PARTE 6
Aspectos físicos de los tratamientos braquiterápicos y metabólicos
● Baja tasa de dosis (LDR, low dose rate): comprende el TABLA 21-1 Isótopos utilizados en braquiterapia
uso de tasas de dosis de entre 0,4 Gy/h a 2 Gy/h. El
tratamiento o aplicación de las fuentes en el paciente, Isótopo T1/2 Energía
puede llegar a durar varios días ininterrumpidos, lo 60
Co 5,3 años 1,25 MeV
que precisa el ingreso hospitalario del paciente por 90
Sr 28,2 años 196 keV
razones de fiabilidad y calidad del tratamiento, así 103
Pd 17 días 21 keV
como de protección radiológica. 106
Ru 373,6 días 10 keV
● Media tasa de dosis (MDR, medium dose rate): com- 125
I 60,2 días 28 keV
prende el uso de tasas de dosis de entre 2 Gy/h a 137
Cs 30,2 años 662 keV
12 Gy/h. Su uso clínico es poco común.
192
Ir 73,83 días 380 keV
● Alta tasa de dosis (HDR, high dose rate): comprende el
198
Au 64,7 horas 416 keV
uso de tasas de dosis por encima de 12 Gy/h. El trata-
226
Ra 1.600 años 830 keV
miento dura unos minutos, puede comprender varias
sesiones y puede hacerse de manera ambulatoria.
● Tasa pulsada de dosis (PDR, pulsed dose rate): consiste Una excepción a la reutilización de las fuentes, son los
en simular el efecto biológico de la baja tasa, adminis- implantes prostáticos de LDR, en los que las semillas
trando una dosis de tratamiento (pulso) con una de 125I o de 103Pd son insertadas en la próstata de forma
tasa mayor (1-3 Gy/h) en determinados intervalos de permanente, de manera que la dosis del tratamiento es
tiempo (habitualmente cada hora). administrada de forma continua a lo largo de toda la
vida del propio isótopo radiactivo, mientras el paciente
Dependiendo de la tasa de dosis, el efecto radiobiológico realiza su vida cotidiana habitual. Así pues, las semillas
resulta ser distinto a igualdad de dosis. radiactivas utilizadas no son recuperables, portándolas
el paciente durante el resto de su vida.
4. FUENTES RADIACTIVAS UTILIZADAS Los tratamientos de HDR se realizan de forma ambula-
EN BRAQUITERAPIA toria en varias sesiones de tratamiento de unos minutos
de duración. El isótopo más utilizado es 192Ir, y en menor
No todas las fuentes radiactivas son adecuadas para ser medida el 60Co.
utilizadas en braquiterapia, debiendo cumplir una serie
de características: Aunque los isótopos mencionados son los de uso más
extendido en la braquiterapia española, también se uti-
258 ● La energía de la radiación emitida ha de ser sufi- lizan otros, algunos de los cuales se describen a conti-
ciente como para poder penetrar todo el volumen nuación, siendo sus datos más relevantes resumidos en
de tratamiento, produciendo una distribución de la tabla 21-1.
dosis homogénea, pero no tan alta como para que se
irradien en exceso tejidos sanos periféricos al tumor
e incluso el personal sanitario implicado. 4.1. Radio-226
● Las fuentes deben estar encapsuladas para evitar la Aunque, como ya se ha dicho, su uso no está permitido
dispersión y consiguiente contaminación por el mate- actualmente por la legislación española, se mencionará
rial radiactivo de la fuente, en caso de accidente. por haber sido el isótopo precursor que hizo nacer la
● Han de tener una alta actividad específica. De este braquiterapia.
modo, las fuentes tendrán dimensiones reducidas con
lo que el tratamiento ganará en precisión geométrica. El 226Ra es un isótopo natural de la serie del 238U, cuyo
● El precio de las fuentes debe ser lo más bajo posible, producto final es el 210Pb estable (fig. 21-2). Su periodo
de forma que no sea excesivamente costoso para las de semidesintegración es de 1.600 años, por lo que las
cuentas del hospital. fuentes radiactivas no necesitan ser renovadas.
● El periodo de semidesintegración debe ser lo sufi- La desintegración del 226Ra produce partículas alfa, que
cientemente grande como para que la fuente pueda son reabsorbidas por la cápsula de la fuente, y fotones
reutilizarse en sucesivos pacientes, abaratando así su con una energía media de 830 keV, que se emiten al
coste. exterior y son los de utilidad terapéutica:
En general, las fuentes radiactivas son reutilizables, pues
estas son empleadas dentro de unos aplicadores, que
226
[1]Ra → 222 Rn + α + γ
evitan el contacto directo con el paciente.
En los implantes de LDR, así como en los de PDR, es Dada su alta energía, los requerimientos de blindaje son
habitual que el paciente deba permanecer ingresado muy exigentes, lo que en parte explica que su uso haya
varios días por motivos de fiabilidad del tratamiento y sido desplazado por los nuevos isótopos artificiales.
de protección radiológica. Una vez retirado el implante, Las fuentes de 226Ra contienen este elemento en forma
se recuperan tanto el aplicador, que puede ser o no reu- de sales pulverulentas. Esta naturaleza pulverulenta y la
tilizable, como las fuentes radiactivas. Los isótopos más naturaleza gaseosa del 222Rn obligan a una estanqueidad
utilizados en estos casos, son el 192Ir y el 137Cs. perfecta de las fuentes. El encapsulamiento tenía forma
CAPÍTULO 21
FIGURA 21-2
Serie natural de desintegración del 238U. Las flechas rojas
corresponden a desintegraciones alfa, mientras que las
azules indican desintegraciones beta.
FIGURA 21-3
Encapsulado del 137Cs.
de tubos o agujas. Uno de los problemas asociados a fuentes de 60Co para su uso en braquiterapia es similar
estas fuentes es que el encapsulamiento podía dete- al de las fuentes de 137Cs.
riorarse como consecuencia del uso, lo que podía dar
lugar a un escape de las sales de radio o del gas radón 4.4. Iridio-192 259
producido en el proceso de desintegración del 226Ra,
a través de las pequeñas fisuras que podían formarse Se obtiene por captura neutrónica del 191Ir y se trans-
en la cápsula. forma en 192Pt siguiendo el esquema de desintegración:
La alta tasa de dosis a la que estaba expuesto el personal, 192
Ir → 192 Pt + e − + γ
[3]
junto con la aparición de isótopos artificiales alternativos
más adecuados, fueron desaconsejando su uso. La radiación gamma presenta un espectro con una ener-
gía media en torno a 380 keV, y su periodo de semide-
4.2. Cesio-137 sintegración es de 73,83 días.
Se obtiene por fisión del 238
U y se desintegra según el Habitualmente, se presenta en las siguientes formas:
esquema: ● Alambres o hilos flexibles: suelen proporcionarse
Cs → Ba + e + γ 137 137 − con una actividad lineal de entre 30 y 90 MBq/cm.
[2] Su diámetro externo es de 0,3 o 0,5 mm. Están fabri-
cados en aleación con Pt para conferir al material
Su periodo de semidesintegración es de 30,2 años, y los
unas adecuadas condiciones mecánico-plásticas. La

fotones emitidos, de interés en braquiterapia, tienen
longitud suministrada por los fabricantes está entre
una energía de 662 keV. Su uso es más seguro que el del
50 y 100 cm, por lo que deben cortarse según la lon-
226
Ra porque, en caso de rotura, no tiene emisión alfa y
gitud activa que vaya a utilizarse en el tratamiento
su energía es más baja.
de LDR.
Se presenta encapsulado en forma de pequeñas esferas ● Horquillas: son estructuralmente semejantes a los
(fig. 21-3) y se utiliza principalmente en sistemas de hilos. El puente entre las patas es de 1,2 cm y están
carga diferida para aplicaciones ginecológicas de LDR indicadas para algunos tipos de implantes, tales como
y HDR. los de lengua en aplicaciones de LDR.
● Semillas: suelen contenerse en pequeños tubos de
4.3. Cobalto-60 acero de pocos milímetros de longitud y 0,5 mm
de diámetro. En su uso en sistemas de carga diferida
Este isótopo, ya estudiado anteriormente en teleterapia, vienen soldadas a un cable de acero que permite la
tiene también utilidad en braquiterapia de HDR cuando traslación de la fuente desde un pozo blindado de
se instala en sistemas de carga diferida. El diseño de las seguridad a la región del paciente a tratar.
PARTE 6
Es uno de los isótopos más utilizados en la actualidad, Entre sus ventajas frente a la braquiterapia convencional
tanto con LDR como con PDR y HDR. cabe mencionar el que:
● Pueden diseñarse fuentes con características prefija-
das, como la tasa de dosis o el espectro energético.
4.5. Yodo-125 ● Su uso es mucho más seguro y presenta menos pro-
Se obtiene por captura electrónica del Xe y su desinte-
125 blemas en cuanto a protección radiológica, como por
gración se produce según el esquema: ejemplo la ausencia de residuos radiactivos.
● No experimenta decaimiento radiactivo, por lo que
125
[4]I + e − → 125 Te + γ no son necesarios cambios periódicos de la fuente de
radiación.
Los fotones emitidos destacan por su muy baja energía, Sin embargo, también presenta algunas desventajas:
28 keV, lo que le hace óptimo para tratamientos muy
locales, como los implantes prostáticos permanentes ● Mayor tamaño comparado con las fuentes radiactivas,
con semillas. Su periodo de semidesintegración es de a pesar de ser tubos de rayos X miniaturizados.
60,2 días. ● Gran variabilidad entre las características dosimétricas
de distintas fuentes del mismo fabricante.
Se distribuye en forma de semillas de unos 5 mm de ● La experiencia clínica es menor que con las fuentes
longitud, pudiendo suministrarse en lotes de semillas radiactivas.
sueltas o en forma de «trenes», en los cuales se alternan
los 5 mm de semilla radiactiva recubierta de material
reabsorbible con 5 mm del mismo material sin activi- 5. DOSIMETRÍA FÍSICA
dad. De este modo se reduce la probabilidad de migra-
ción de las semillas a otra parte del organismo (p. ej., Las fuentes radiactivas se suministran con su certificado
pulmón). de calibración, en el que se especifica la actividad de la
fuente expresada en forma de tasa de kerma de referencia
en aire (K̇ R, también denominada como TKRA), ya
4.6. Rutenio-106 definida en el capítulo 3. Sin embargo, dada la reper-
cusión que un certificado erróneo puede tener en el
A diferencia de todos los isótopos anteriores, es un emi- paciente, es preceptivo comprobar que la actividad de
260 sor beta, con una energía media de 10 keV y una energía la fuente suministrada se corresponde con la certificada.
máxima de 3,55 MeV. Al ser un emisor beta, debido al
menor alcance de estas partículas su uso es muy apro-
piado para tratamientos de lesiones superficiales. Una 5.1. Caracterización de las fuentes
de las aplicaciones más usuales es en los tratamientos En los inicios de la braquiterapia, el predominio del 226Ra
de lesiones oculares, por lo que la fuente es fabricada en en la mayoría de los tratamientos hacía que la especifica-
forma de placas que pueden sujetarse mediante sutura a ción de la actividad se hiciera en términos de miligramos
la superficie del ojo. de radio equivalente (mgRaeq). Es decir, si se utilizaba un
isótopo distinto, se referenciaba a la cantidad de 226Ra
que producía la misma K̇ R. Hoy en día, esta magnitud
4.7. Otras fuentes utilizadas ya no se utiliza.
en braquiterapia En una primera aproximación, puede parecer lógico
De uso menos extendido, son las semillas de 103Pd, utili- caracterizar las fuentes radiactivas por su actividad, es
zadas también en implantes prostáticos, con una energía decir, por el número de desintegraciones nucleares expe-
en torno a 21 keV y un periodo de semidesintegración rimentadas por segundo.
de 17 días.
Al estudiar las fuentes radiactivas, se ha descrito que
También se emplean otros isótopos, como el 198Au y el tienen un encapsulamiento que puede permitir su reutili-
90
Sr en tratamientos oftalmológicos y nasofaríngeos, y zación, evitar la contaminación y garantizar su integridad
el 131Cs en implantes prostáticos. (v. apartado 4, «Fuentes radiactivas utilizadas en braquite-
rapia»); así, la fuente radiactiva sólo pierde actividad por
Mención aparte merece la braquiterapia con rayos X,
el paso del tiempo. Sin embargo, este encapsulamiento
denominada braquiterapia electrónica, que está intro-
también produce una atenuación de la radiación. Por
duciéndose en los últimos años. Esta técnica consiste en
ello, para conocer el kerma que produce dicha fuente
sustituir la fuente radiactiva por un tubo de rayos X de
no es correcto utilizar el valor de constante de tasa de
un tamaño muy pequeño.
kerma que se puede encontrar en la literatura científica,
El primer diseño data los años 1990 y fue realizado por pues estos valores se obtienen en el supuesto de fuen-
el físico norteamericano Alan Sliski. En la actualidad se tes puntuales y que no se encuentran encapsuladas. La
comercializan algunos equipos destinados principal- situación real es que las fuentes están encapsuladas y
mente a terapia superficial. además tienen una cierta longitud, por lo que no pueden
CAPÍTULO 21
considerarse puntuales. Por esta razón, se define la acti- fuente radiactiva, sino la especificación en K̇ R, que
vidad aparente (Aa) como la actividad que debería tener tiene en cuenta las características de diseño de la fuen-
una fuente puntual del mismo isótopo sin encapsular y te radiactiva.
que produce el mismo K̇ R que la fuente radiactiva real. Al
Existe otra magnitud que también suele aparecer en los
tratarse de una actividad, su unidad en el SI sigue siendo
certificados, el air kerma strength (Sk), definida como:
el Bq. Para obtener la K̇ R bastaría con aplicar la ecuación:
Sk = K R·d 2
K R = Γ δ Aa
[5]
[6]
es decir, K̇ R, la tasa de kerma en aire multiplicada por

El valor de la constante de tasa de kerma (Γd) debe figurar
el cuadrado de la distancia. Si se expresa K̇ en unidades
en el certificado de la fuente, puesto que es característico
de mGy·h−1, Sk tendrá unidades de mGy·h−1·m2, que
de su diseño. Emplear un valor distinto puede produ-
es una unidad mucho más cómoda de utilizar y cuyo
cir serias infradosificaciones o sobredosificaciones al
símbolo es U. Así:
paciente.
Por lo expuesto anteriormente, no se recomienda el U = µGy . h −1 . m 2
[7]
uso de la actividad aparente para caracterizar una
5.2. Instrumentación en dosimetría física

Aunque es posible utilizar, especialmente con fuentes
de HDR, un electrómetro con una cámara de ionización
cilíndrica tipo Farmer, dada la poca señal recibida y la
complejidad de la medida, se utilizan más habitualmen-
te cámaras de tipo pozo.
El conjunto de medida típico estaría pues constituido
por un electrómetro, una cámara tipo pozo y el inserto
correspondiente (fig. 21-4).
La cámara tipo pozo, cuya representación esquemática se
muestra en figura 21-5, consiste en una cavidad cilíndrica 261
dentro de la cual se introduce la fuente radiactiva que se
necesita medir. La cavidad no es hermética, por lo que, al
FIGURA 21-4 igual que en las cámaras cilíndricas, debe corregirse por
Conjunto de medida constituido por cámara tipo pozo e inserto (izquierda la variación de la presión y de la temperatura respecto a
de la fotografía) más electrómetro (derecha). las condiciones de calibración.
FIGURA 21-5
Representación esquemática de una cámara tipo pozo.
PARTE 6
usuario una fuente patrón, en cuyo caso la calibración

sólo será válida para ese tipo de fuente.
6. CONTROL DE CALIDAD

DE LAS FUENTES RADIACTIVAS
Aunque las fuentes radiactivas son entregadas después de
haber sido sometidas a exhaustivas pruebas de calidad
por parte del fabricante, es preciso someterlas a controles
de calidad adicionales, los cuales deben estar bien defi-
nidos en la instalación de radioterapia en su Programa
de Garantía de Calidad.
6.1. Comprobación de la K̇R

frente al certificado
Su objetivo es detectar si se ha producido algún error
durante el envío o la fabricación de la fuente radiactiva.
Esta prueba es crucial, dado que una actividad inade-
cuada tiene consecuencias directas en el tratamiento del
paciente, pudiendo dar lugar a infra o sobredosificacio-
nes del mismo.
En el caso de lotes de fuentes donde pueden llegar a utili-
zarse cerca de 100 semillas, como en los implantes pros-
táticos permanentes de semillas de 125I, no resulta eficiente
proceder a medirlas individualmente una por una. En estos
casos, el procedimiento consiste en hacer un muestreo de
la actividad sobre al menos un 10% de las semillas, lo que
262 obliga a tener esto en cuenta cuando se realice el pedido,
dado que en la medida se pierde la esterilidad y estas semi-
llas no podrían implantarse en el paciente.
FIGURA 21-6
Inserto de la cámara tipo pozo. Posee un orificio en la parte superior por el
que se introduce la fuente radiactiva objeto de la medida.
El inserto (fig. 21-6) es una parte fundamental del

conjunto de medida, ya que asegura que la fuente esté
siempre en el mismo lugar de la cámara pozo y a la
misma distancia de las paredes. Es común disponer de
distintos insertos para cada tipo de fuente. La cámara
pozo debe calibrarse siempre con su inserto correspon-
diente, o bien obtener el denominado factor de inserto,
que incluye la variación en la medida por la presencia
de dicho inserto.
La calibración de las cámaras pozo se realiza en un labo-
ratorio acreditado al que se envía el correspondiente FIGURA 21-7
conjunto electrómetro-cámara-inserto, o adquiriendo el Montaje experimental para la realización de una autorradiografía.
CAPÍTULO 21
FIGURA 21-8
Autorradiografía.
6.2. Test de hermeticidad ● Atendiendo a la tasa de dosis administrada, los trata

mientos se clasifican en baja tasa (LDR), alta tasa (HDR)
Este tipo de test se recomienda sobre todo para fuentes de o tasa pulsada (PDR).
largo periodo de semidesintegración y reutilizables, como ● La PDR es una combinación de LDR y de HDR.
el 137Cs. Si el encapsulamiento de la fuente ha perdido ● No todos los isótopos radiactivos son aptos para su
la hermeticidad, deberá procederse a su retirada y a desuso en braquiterapia, sino que deben cumplir ciertos
contaminar los lugares donde haya estado depositada. requisitos.
La medida de la hermeticidad por medio de K̇ R no debe ● El 226Ra es un isótopo natural que se utilizó en los
utilizarse, ya que la pérdida de material radiactivo no albores de la braquiterapia.
se detecta con esta determinación, al tratarse de una tasa. ● La utilización de 226Ra se ha abandonado por pro-
La prueba pertinente que debe realizarse es un frotis, el blemas de protección radiológica y porque ha sido
cual consiste en frotar con un algodón, primero seco y desplazado por otros isótopos artificiales, funda-
después impregnado con agua o alcohol, la superficie de mentalmente 137Cs y 192Ir, siendo este último el más
la fuente radiactiva. En caso de existir una fuga, esta será utilizado en la actualidad.
detectada midiendo la contaminación que haya podido ● La utilización de tubos de rayos X de reducido tamaño
sufrir el algodón, la cual puede medirse con un detector no está muy extendida aún.
lo bastante sensible como para detectar actividades del ● Debe evitarse utilizar la actividad como forma de
orden de 100 Bq. caracterizar una fuente radiactiva, siendo preferible 263
el uso de K̇ R.
● El conjunto electrómetro, cámara de pozo e inserto,
6.3. Autorradiografías constituye el conjunto dosimétrico tipo para la reali-
Esta prueba consiste en situar una película radiográfica o zación de la dosimetría física en braquiterapia.
radiocrómica debajo de la fuente radiactiva y dejar que ● Antes de la utilización de una fuente radiactiva en
se impresione por la radiación emitida por la fuente. un paciente, debe verificarse que el certificado de la
K̇ R suministrada por el fabricante coincide con las
En la figura 21-7 puede verse un ejemplo. En el montaje medidas de control que se deben realizar dentro del
que se muestra se han situado dos catéteres de los utiliza- Programa de Garantía de Calidad de la instalación de
dos en tratamientos de HDR, por cuyo interior se intro- radioterapia.
ducirá la fuente radiactiva a distintas distancias desde ● Adicionalmente, han de realizarse pruebas de her-
el extremo. La película radiográfica se encuentra dentro meticidad y autorradiografías para comprobar que
del sobre amarillo y quedará impresionada en aquellas la fuente radiactiva no está dañada y es apta para su
zonas que hayan recibido radiación (fig. 21-8). Con esta uso clínico.
prueba puede detectarse si hay un defecto de uniformi-

dad en el interior de la fuente, o si ésta se encuentra bien
posicionada en el interior de un aplicador. Bibliografía
Brosed Serreta A. Pérez Calatayud J. Fundamentos de física médica.
Vol. 5 Braquiterapia: bases físicas, equipos y control de calidad.
7. RESUMEN Madrid: ADI; 2014.
Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron JJ, Meertens H, Van Limbergen E.
● Existen distintas técnicas de braquiterapia, según The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Leuven (Belgium):
sea su lugar de aplicación: intersticial, intracavitaria, ESTRO; 2002.
endoluminal, superficial e intraoperatoria.
CAPÍTULO 22
Equipos de tratamiento
en braquiterapia
ÍNDICE
1. Introducción 264 3.2. Carga diferida manual 266
2. Aplicadores 264 3.3. Equipos de carga diferida
2.1. Aplicadores intracavitarios 264 automática 268
2.2. Aplicadores intraluminales 265 4. Salas de tratamiento de braquiterapia 271
2.3. Aplicadores para braquiterapia intersticial 265 5. Control de calidad de los equipos
2.4. Aplicadores para braquiterapia superficial de braquiterapia de carga diferida
e intraoperatoria 265 automática 272
3. Equipos de braquiterapia 266 6. Resumen 273
3.1. Carga manual 266 Bibliografía 273
264
1. INTRODUCCIÓN ginecológica. La utilización de los aplicadores permite

que la superficie vaginal esté más alejada de la fuente
En este capítulo se describen los distintos tipos de radiactiva. De este modo, las zonas con más gradien
equipos de tratamiento, así como algunos de los acce- te de dosis permanecen dentro del aplicador, obtenién-
sorios utilizados (aplicadores). También se describe dose una distribución de dosis en la región a tratar
cómo es una sala de tratamiento típica, atendiendo mucho más homogénea.
al tipo de tratamiento que se va a llevar a cabo en su
interior. Dada la amplia variedad existente tanto de Los aplicadores pueden fabricarse de material metálico
fuentes radiactivas como de tasas de dosis empleadas, o plástico, presentando estos últimos la ventaja de no
el tratamiento puede realizarse en el propio quirófano, producir artefactos en los estudios de imagen necesarios
en una habitación específica donde el paciente per- para la adecuada planificación dosimétrica de los trata-
manecerá ingresado, o de forma ambulatoria en una mientos y de poder utilizarse en resonancia magnética.
sala de tratamiento similar a las de teleterapia. En el
caso de implantes prostáticos permanentes de semillas
radiactivas, el paciente abandona el hospital con las
2.1. Aplicadores intracavitarios
fuentes radiactivas implantadas. Su uso más habitual es en tratamientos ginecológicos.
El más sencillo es el aplicador cilíndrico, especialmente
2. APLICADORES orientado al tratamiento de la cúpula vaginal, aunque
también puede utilizarse en el recto (fig. 22-2).
Un aplicador es un dispositivo que se inserta en la zona
En aquellas pacientes ginecológicas en las que es nece-
de tratamiento. Su finalidad es facilitar la entrada de la
sario tratar también el endometrio o el cuello uterino se
fuente radiactiva en dicha zona, y en ocasiones, como
utilizan aplicadores de tipo Fletcher (fig. 22-3), compues-
puede ser en braquiterapia endocavitaria, también
tos de un tándem, que se introduce en el interior del
modificar la zona de tratamiento separando algunas
endometrio, y dos ovoides o colpostatos que se apoyan
estructuras, como el recto o la vejiga, de modo que ayuda
contra la cúpula vaginal. Estos ovoides suelen llevar un
a conseguir una mejor distribución de dosis.
blindaje interno para reducir la dosis que recibe el recto.
En la figura 22-1 se muestra una distribución de dosis En ocasiones se sustituyen los ovoides por un aplicador
típica de un implante endocavitario de braquiterapia tipo anillo (ring) (fig. 22-4).
CAPÍTULO 22
Equipos de tratamiento en braquiterapia
2.2. Aplicadores intraluminales para tratamientos transperineales, vaginales y rectales.

El cilindro se introduce en la cavidad correspondiente
En la figura 22-5 se muestra el aplicador de Fritz, diseñado (vagina o recto), y dentro de las agujas se sitúa la fuente ra
para tratamientos esofágicos o endobronquiales. Es un tubo diactiva.
flexible que puede curvarse en el interior del paciente.
El conjunto de plantilla y agujas que se muestra en la
figura 22-7 está diseñado para tratamientos de mama.
2.3. Aplicadores para braquiterapia intersticial Posee un tornillo en la parte superior que permite com-
El aplicador MUPIT (Martinez Universal Perineal Inters- primir la mama. Las plantillas de plástico sirven para
titial Template) (fig. 22-6) está diseñado especialmente guiar la entrada y la salida de las agujas, que deben atra-
vesar la mama. La geometría que proporciona este tipo
de implante permite emplear el sistema dosimétrico de
París, que se estudiará en el capítulo 23.
2.4. Aplicadores para braquiterapia

superficial e intraoperatoria
Para el tratamiento de la piel pueden hacerse moldes
personalizados de material termoplástico, dentro de los
cuales se insertan unos tubos flexibles que llevarán en
su interior la fuente radiactiva.
Existen también aplicadores específicos, como el aplicador
Lepizig (fig. 22-8) y el aplicador Valencia (fig. 22-9), cuya
principal diferencia es que este último produce un perfil
de la distribución de dosis más plano, asemejándose a un
tratamiento de teleterapia.
En tratamientos de braquiterapia intraoperatoria, se
introduce el aplicador (fig. 22-10) durante la cirugía en el
lecho quirúrgico, a continuación se realiza la dosimetría
265
y luego se administra el tratamiento mediante un sistema
FIGURA 22-1 de carga diferida automática. Finalmente, se extrae el
Distribución de dosis típica de un implante ginecológico. (Por cortesía de Elekta.) aplicador y se continúa la cirugía.
FIGURA 22-2
Aplicador cilíndrico diseñado para tratamientos
vaginales y distribución de dosis característica.
(Por cortesía de Elekta.)
PARTE 6
3. EQUIPOS DE BRAQUITERAPIA adecuados a los radioisótopos y actividades utilizadas

de los mismos, o bien en un radioquirófano, que como
Los tratamientos de braquiterapia tienen una gran su nombre indica, está diseñado y blindado para realizar
repercusión en la protección radiológica del personal, procedimientos más complejos.
dado que han de manipularse fuentes radiactivas de
forma segura. Por tanto, en la protección radiológica del
personal es determinante la manera en que se cargan los 3.1. Carga manual
aplicadores. El sistema de carga manual consiste en insertar las fuentes
Los tratamientos o implantes de braquiterapia son radiactivas en la zona de tratamiento de forma manual,
realizados, bien en una sala dotada con el instrumental valiéndose sólo de elementos de protección radiológica
quirúrgico requerido y que debe tener unos blindajes orientados a minimizar la exposición del personal. Es
típico el uso de guantes plomados y de mamparas de
protección con cristales plomados.
Dadas las implicaciones en materia de protección
radiológica que tiene el manejo de fuentes radiactivas,
la carga manual se está abandonando poco a poco y
se va sustituyendo por sistemas de carga diferida. Aun
así, se sigue utilizando con fuentes radiactivas de baja
actividad, como puede ser en los implantes prostáticos
permanentes de semillas radiactivas. Existe la posibili-
dad de adquirir las agujas precargadas e insertarlas en el
paciente, con lo que se ahorra tiempo de manipulación
y de preparación en quirófano.
3.2. Carga diferida manual

FIGURA 22-3
Aplicador tipo Fletcher. El catéter más largo es el denominado tándem En este procedimiento, previamente se coloca de forma
y se introduce dentro del útero. Los otros dos catéteres terminan dentro apropiada el aplicador en la zona de tratamiento. Como
de los ovoides, que están destinados al tratamiento de la cúpula vaginal. no hay fuentes radiactivas, no existe irradiación al perso-
266 (Por cortesía de Elekta.) nal y puede emplearse todo el tiempo que sea necesario
para una adecuada intervención.
FIGURA 22-4
Aplicador con tándem y anillo, y distribución de dosis
conseguida con este aplicador. (Por cortesía de Elekta.)
CAPÍTULO 22
FIGURA 22-5
Aplicador de Fritz y distribución de dosis que puede
conseguirse. (Por cortesía de Elekta.)
267
FIGURA 22-6
Aplicador Mupit, diseñado para tratamientos intersticiales
transperineales. (Por cortesía de Elekta.)
Colocado adecuadamente el aplicador se procede a su que esté expuesto a la radiación. Un buen entrenamiento
carga con las fuentes radiactivas. Por ejemplo, en los con alambres inactivos de similar grosor proporcionará
tratamientos de cáncer de mama con hilos de 192Ir (de las debidas habilidades y proporcionará la seguridad
baja tasa de dosis [LDR, low dose rate]), el médico inser- requerida para trabajar con una fuente radiactiva.
tará unos tubos plásticos, en los cuales se introducirán
los hilos de 192Ir, que previamente habrá preparado el Los hilos son preparados en la gammateca o lugar espe-
personal del Servicio de Radiofísica, de acuerdo a la pres- cialmente acondicionado y blindado para manipular
cripción y planificación dosimétrica tentativa previa. De y almacenar fuentes radiactivas. Una vez cortados son
la experiencia y destreza del médico dependerá el tiempo transportados en un recipiente plomado hasta el lugar
PARTE 6
FIGURA 22-7
Plantilla y agujas para el tratamiento de la mama
con braquiterapia intersticial. (Por cortesía de Elekta.)
268

Aplicador Lepizig. (Por cortesía de Elekta.) Aplicador Valencia. (Por cortesía de Elekta.)
donde va a realizarse el tratamiento, y allí se cargarán los Los equipos de carga diferida, como el que se muestra
aplicadores. Finalizado el tratamiento, las fuentes son en la figura 22-11, supusieron un gran avance en cuanto
retiradas manualmente y transportadas a la gammateca. a protección radiológica del personal.
Este modo de carga sólo se utiliza en tratamientos de LDR, Los equipos de tratamiento de carga diferida están cons-
ya que con tasas de dosis absorbida superiores la dosis efec- tituidos por un sistema automático de posicionamiento
tiva recibida por el personal podría superarse el límite legal. de las fuentes que consta de los siguientes elementos:
● Un alojamiento blindado en el interior de la unidad,
en el cual permanecerá la fuente cuando no se esté
3.3. Equipos de carga diferida automática administrando un tratamiento.
Se denominan equipos de carga diferida aquellos que ● Un mecanismo que transporta la fuente del aloja-
permiten realizar la carga de los aplicadores de manera miento al aplicador situado en el paciente, conec-
automática, sin necesidad de que el personal esté pre- tándose directamente o a través de un tubo de trans-
sente en la sala de tratamiento. ferencia.
CAPÍTULO 22
FIGURA 22-10
Aplicador tipo manta intraoperatoria. La parte que
tiene pequeñas esferas es la que se introduce dentro
del paciente en contacto con la zona de tratamiento.
Los tubos plásticos se conectan a la unidad de tratamiento.
(Por cortesía de Elekta.)
de Radiofísica durante la planificación del trata

miento.
● Mecanismos de seguridad que permiten retraer la fuen-
te a su posición de seguridad en caso de emergencia.
El tratamiento se realiza en tres fases:
1. Colocación de los aplicadores: se insertan en un 269
ambiente estéril, como puede ser un radioquirófano,
o en una sala habilitada al efecto si las exigencias de
esterilidad no son determinantes, como puede ser el
caso de la braquiterapia endocavitaria.
2. Adquisición de imágenes y planificación dosimétrica:
posteriormente se realiza la adquisición de imágenes
con unas fuentes frías no radiactivas (dummies), que
simulan las fuentes radiactivas. De este modo se
comprueba la correcta colocación de los aplicado-
res y de las fuentes en la zona de tratamiento. Estas
imágenes son las utilizadas para la realización de la
planificación del tratamiento.
3. Carga de la fuente radiactiva: finalmente se conecta
el aplicador o catéter a la unidad y se administra el
tratamiento (fig. 22-12).
La ventaja de estos equipos frente a los de carga manual
es que el operador no permanece en la misma sala que
el paciente durante la inserción de la fuente radiactiva.
Si el paciente precisara atención sanitaria, el tratamiento
podría interrumpirse mientras es atendido, evitándose
la exposición a la radiación del personal.
FIGURA 22-11 Existen tres variantes que se describen a continuación.
Equipo de carga diferida automática para tratamiento con HDR.
EQUIPOS DE BAJA TASA DE DOSIS
● Un sistema que mantiene la fuente en cada posi- DE CARGA DIFERIDA
ción del interior del aplicador el tiempo prefija- Son los equipos de carga diferida en los que la actividad de
do. Tanto la posición como el tiempo se obtienen la fuente radiactiva es lo suficientemente baja para cumplir
mediante los cálculos realizados por el Servicio las especificaciones requeridas para un tratamiento de LDR.
PARTE 6
FIGURA 22-12
Tubo flexible conectado a su catéter antes de la administración
del tratamiento.
Estos equipos utilizan, en general, fuentes de 137Cs o 192Ir.

Tienen como objeto evitar la exposición a la radiación
del personal. Además, puede determinarse la longitud
del vector de tratamiento y cargar sólo la necesaria.
Como los tratamientos suelen durar varios días, se reali-
zan en habitaciones cuyas paredes están blindadas para
impedir que la radiación alcance el exterior. FIGURA 22-13
Detalle del equipo de carga diferida de HDR, donde se aprecian los
Un caso particular son los implantes prostáticos permanen- distintos canales y el alojamiento de la fuente radiactiva.
tes de semillas, en los que la ventaja de los equipos de carga
270 diferida no es tanto la protección radiológica, dada la baja y volver a conectar al siguiente aplicador o catéter. La
energía de las fuentes radiactivas utilizadas (125I), como la utilidad de las unidades multicanal es que pueden pro-
precisión en el posicionamiento de las semillas. Las fuentes gramarse de modo que la fuente recorra un aplicador
son de un solo uso, y el paciente las llevará el resto de su vida. y justo después el siguiente, y así sucesivamente hasta
completar el tratamiento.
EQUIPOS DE ALTA TASA DE DOSIS
DE CARGA DIFERIDA La fuente radiactiva mide alrededor de 5 mm de longitud
Son equipos que utilizan una fuente radiactiva de alta (varía según los modelos), por lo que el tratamiento se
actividad, de modo que pueden administrar tratamientos realiza paso a paso, con paradas en los puntos prefija-
de alta tasa de dosis (HDR, high dose rate). dos en la planificación, donde se establece el tiempo
de parada de la fuente en cada punto. A mayor tiempo de
Tienen como objeto utilizar las ventajas radiobiológicas parada, más dosis se depositará. En este hecho reside otra
del tratamiento HDR, así como realizar el tratamiento de de las ventajas de los equipos de HDR de carga diferida,
manera ambulatoria, prescindiendo del ingreso del ya que puede modularse o administrarse más dosis en
paciente en una habitación blindada. Además, al ser una zona que en otra, permitiendo irradiar más las zonas
el tratamiento de menor duración (15-30 minutos en de mayor espesor del tumor o proteger algún órgano de
la mayoría de los casos), la probabilidad de que el riesgo (p. ej., recto o vejiga) prescribiendo en la zona
aplicador se mueva es menor. Por esto, la braquiterapia correspondiente una dosis menor.
HDR está sustituyendo rápidamente a la de LDR.
EQUIPOS DE TASA PULSADA DE DOSIS
Aunque la mayoría de los modelos utilizan una fuente
radiactiva de 192Ir (10 Ci de actividad), también existen DE CARGA DIFERIDA
equipos que funcionan con fuentes de 60Co o de 137Cs. Son equipos en los que la fuente radiactiva tiene una
actividad menor que en la HDR y pueden programarse
La fuente radiactiva está soldada a un cable flexible de para que administren el tratamiento en varias sesiones,
acero. La unidad de tratamiento tiene distintos canales repitiéndolo con un intervalo prefijado un determinado
(fig. 22-13) por los que puede salir la fuente, y de este número de veces.
modo se pueden conectar (v. fig. 22-12), bien mediante
tubos de transferencia, bien directamente, cada uno El objetivo de estos tratamientos es aprovechar las venta-
de los aplicadores o catéter a un canal distinto. Si no jas radiobiológicas de las bajas tasas de dosis, simuladas
se hiciera así, cuando finalizara el tratamiento con un mediante la administración de «pulsos» o pequeños
aplicador o catéter habría que desconectarlo de la unidad tratamientos, habitualmente cada hora, hasta completar
CAPÍTULO 22
el tratamiento, que puede durar varios días. Son dosis ● El paciente es controlado a través de un circuito cerra-
más altas que las utilizadas en LDR, aunque no tan altas do de televisión y puede comunicarse mediante un
como las presentes con HDR, ya que la actividad de la interfono con los operadores de la sala de control
fuente es de alrededor de 1 Ci en el caso del 192Ir, diez (fig. 22-16).
veces menos que la utilizada en HDR. ● También puede incorporarse un botón «de último
hombre», cuya finalidad es que la última persona en
Dada la duración del tratamiento, es necesario que el
abandonar la sala se asegure de que sólo queda el
paciente permanezca ingresado en una habitación blin-
paciente y pulse el botón antes de salir y cerrar la
dada hasta la finalización del mismo.
puerta. Si no se pulsa el botón, la unidad no permitirá
la salida de la fuente.
4. SALAS DE TRATAMIENTO ● Sistemas de seguridad: en caso de que la fuente no
DE BRAQUITERAPIA retorne a su posición de no tratamiento, existen los
siguientes elementos de emergencia:
La disposición de la sala de tratamiento y sus condicio- ● Un motor auxiliar de mayor potencia, que se activa
nes de seguridad son básicamente muy similares a las de al presionar una seta de emergencia o al abrir la
las unidades de teleterapia de 60Co: puerta de la sala de tratamiento (v. fig. 22-14).
● Las paredes también necesitan un blindaje especial
frente a la radiación.
● Deben instalarse interruptores de puerta que hagan
retornar la fuente a su posición de seguridad si esta
se abre durante el tratamiento o si se pulsa alguno de
los interruptores de emergencia (fig. 22-14).
● Existen monitores de radiación que indican que la
fuente se encuentra en su posición de tratamiento
(fig. 22-15).
271
FIGURA 22-15
Detector ambiental de radiación. Si la luz roja está encendida,
hay radiación en la sala.
FIGURA 22-14
Botón de parada de emergencia. Al pulsar este botón, la fuente se retrae FIGURA 22-16
inmediatamente a su posición de no tratamiento. Unidad de control, situada fuera de la sala de tratamiento.
PARTE 6
FIGURA 22-18
Contenedor plomado, pinzas y alicate para cortar el cable de la fuente,
en caso necesario.
272 FIGURA 22-17

La flecha señala la manivela utilizada para, en caso de emergencia,
la retracción manual del cable que porta la fuente radiactiva.
● Manualmente, en caso de fallo del anterior,

mediante una manivela (fig. 22-17) se puede
retraer la fuente a su posición de seguridad.
● Un contenedor plomado, dotado de cortaalambres
y pinzas para poder cortar el cable y depositar la
fuente en caso de imposibilidad de retorno a su FIGURA 22-19
posición de seguridad (fig. 22-18). Regla para medir la longitud del conjunto tubo de transferencia-aplicador.
El alambre se introduce dentro del canal y la regla mide la longitud
de alambre introducida.
5. CONTROL DE CALIDAD DE
LOS EQUIPOS DE BRAQUITERAPIA En cuanto a los aplicadores, antes de cada uso debe
DE CARGA DIFERIDA AUTOMÁTICA realizarse una inspección visual para comprobar que
están en buen estado. Algunos aplicadores tienen una
El control de calidad tiene por finalidad evaluar las
vida útil limitada y se deterioran con el uso, por lo que
condiciones de funcionamiento y de seguridad de los
deben renovarse periódicamente.
equipos.
Antes de cada tratamiento también debe verificarse la lon-
La realización de autorradiografías, ya comentada en
gitud de recorrido de la fuente en el interior del conjunto
el capítulo 21, constituye una herramienta muy útil,
formado por el tubo de transferencia y el aplicador, con
no sólo para comprobar el correcto estado de la fuente
ayuda de la regla que suministra el fabricante (fig. 22-19).
radiactiva, sino también para asegurarse de que el equi-
po sitúa la fuente radiactiva en la posición adecuada. Los elementos de seguridad deben comprobarse a diario,
Para ello, basta con marcar en el sobre de la película en especial los detectores ambientales de radiación, las
radiográfica (o en la propia película, en caso de trabajar setas de emergencia, la interrupción del tratamiento al
con película radiocrómica) las posiciones previstas y abrir la puerta de la sala y el funcionamiento del inter-
compararlas con las posiciones obtenidas. fono y del circuito cerrado de televisión.
CAPÍTULO 22
6. RESUMEN Bibliografía
● Un aplicador es un dispositivo que se inserta en la Brosed Serreta A, Pérez Calatayud J. Fundamentos de física médica
Vol. 5 Braquiterapia: bases físicas, equipos y control de calidad.
zona de tratamiento para facilitar la entrada de la Madrid: ADI; 2014.
fuente radiactiva en dicha zona y, en ocasiones, modi- Johns HEJ, Cunningham JR. The physics of radiology. 4th ed. Spring-
ficar la zona de tratamiento. field IL: Charles C. Thomas; 1983.
● Existen varios tipos de aplicadores, según el tipo de Khan FM. The physics of radiation therapy. 4th ed. Philadelphia:
braquiterapia que se vaya a efectuar: intracavitaria, Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
Nag S. High dose rate brachytherapy: a textbook Leander. TX: Futura
intraluminal, intersticial, superficial o intraoperatoria. Pub Co.; 1994.
● Los equipos de carga diferida se desarrollaron para
minimizar la exposición de la radiación al personal
durante la manipulación de las fuentes radiactivas.
● El control de calidad tiene por finalidad evaluar las condi-
ciones de funcionamiento y de seguridad de los equipos.
273
CAPÍTULO 23
Dosimetría clínica
en braquiterapia
ÍNDICE
1. Introducción 274 3.2. Planificación inversa. Algoritmos
2. Sistemas de braquiterapia 274 de optimización 279
2.1. Sistema de Manchester 4. Evaluación de distribuciones de dosis 280
o de Patterson-Parker 274 4.1. Tipos de histogramas. Interpretación 280
2.2. Sistema de París 275 4.2. El histograma dosis-volumen natural 280
3. Cálculo de dosis 277 5. Resumen 281
3.1. Algoritmos de cálculo 278 Bibliografía 281
274
1. INTRODUCCIÓN 2. SISTEMAS DE BRAQUITERAPIA
En este capítulo se estudia la dosimetría clínica, es Se denomina «sistema» a un conjunto de reglas que
decir, el cálculo de la dosis en la zona de tratamiento. deben cumplirse para obtener una dosimetría adecuada
La dosimetría clínica constituye, pues, el paso del proceso en el volumen que se desea tratar. Las reglas recogidas
radioterápico que permite diseñar un tratamiento a la en los sistemas se refieren a la geometría del implante, el
medida de cada paciente. método de aplicación y la actividad que se debe utilizar.
Como se ha visto en capítulos anteriores, los primeros Dado que no era factible calcular la dosis en todo el
tiempos de la braquiterapia se caracterizaban por la utili- volumen de tratamiento, se definían unos puntos que
zación de fuentes radiactivas de radio. Además, el escaso caracterizaban la dosis recibida en el implante. Estos
desarrollo de la informática no permitía la utilización puntos eran establecidos por la aplicación de las reglas.
de planificadores para calcular la dosis, ni se disponía de
unidades de carga diferida automática. Se recurría a la 2.1. Sistema de Manchester
utilización de determinadas reglas basadas en la ex
periencia clínica a la hora de realizar el implante, los o de Patterson-Parker
llamados «sistemas», a los que se dedicará el apartado El sistema se desarrolló en la década de 1930 para la
«2. Sistemas de braquiterapia», principalmente por su utilización de fuentes de radio. Una vez calculada
interés histórico. la actividad total de radio necesaria para conseguir
La introducción del uso de los planificadores en la bra- 1.000 R en el punto de prescripción, se conseguían dis-
quiterapia hizo posible el cálculo de dosis personalizado tribuciones de dosis con un 10% de uniformidad.
para cada paciente, si bien algunos sistemas, como el de Su principal aplicación fue en tratamientos de útero,
París, se siguen utilizando. en los que se definían unos puntos, denominados A
Finalmente, en este capítulo se estudiará qué algoritmos y B (fig. 23-1). El punto A constituía el punto de pres-
utilizan los planificadores para el cálculo de la dosis, así cripción, mientras que el punto B medía cómo decaía la
como los distintos algoritmos de optimización aplica- dosis del implante con la distancia.
bles, fundamentalmente, a los tratamientos de alta tasa En la década de 1990 se desarrolló el sistema de Madison
de dosis (HDR, high dose rate). para tratamientos HDR, ya sin fuentes de radio, y el punto A

CAPÍTULO 23
Dosimetría clínica en braquiterapia
FIGURA 23-2
Plano central en un implante basado en el sistema de París.
FIGURA 23-1 ● La actividad de cada una de las fuentes es uniforme

Sistema de Manchester. Localización de los puntos A y B en un plano y todas las fuentes utilizadas tienen la misma activi-
coronal.
dad. Si se dispone de una unidad de carga diferida
automática con una fuente radiactiva de pequeño
tamaño, esta condición puede conseguirse igualando
pasó a denominarse punto M. Su importancia sigue los tiempos de parada en el interior de cada uno de los
vigente, pues la dosis en este punto permite comparar tubos o agujas por los que viaja dicha fuente.
distribuciones de dosis realizadas con planificadores 3D ● Las fuentes radiactivas deben estar equidistantes entre
frente a las realizadas utilizando alguno de estos sistemas. sí. Si el volumen de tratamiento es grande, se pondrá
mayor número de fuentes y más separadas, pudiendo 275
2.2. Sistema de París disponerse en distintos planos si el grosor de la zona
a tratar excede los 12 mm. Por el contrario, cuando
GENERALIDADES el volumen de tratamiento sea pequeño se utilizará
El sistema de París está especialmente indicado para braqui- un menor número de fuentes radiactivas y menos
terapia intersticial y se caracteriza por ser un sistema predic- separadas entre sí.
tivo, según el cual, a partir de las dimensiones del volumen ● En el espaciado entre las fuentes radiactivas tam-
de tratamiento, se determina la geometría que debe tener el bién influye la longitud de estas. Para fuentes cor-
implante, así como la forma de la distribución de la dosis tas, de longitud menor de 4 cm, se permite una
y el tiempo que debe durar el tratamiento, es decir, cuánto distancia entre fuentes de 8-15 mm. Por el con-
tiempo van a estar insertadas las fuentes radiactivas. trario, para fuentes de longitud superior a 4 cm, el
espaciado debe ser de 2-2,2 cm. Utilizar una mayor
El sistema de París permite utilizar fuentes rectilíneas,
distancia entre fuentes puede producir necrosis en
curvadas o en forma de horquilla (como una U inverti-
los tejidos, ya que si las fuentes está muy separadas
da), y tratar volúmenes grandes con fuentes de pequeño
deben depositar mayor dosis en sus proximidades
tamaño, como pueden ser 192Ir, 137Cs o 60Co.
para alcanzar la dosis prescrita en un determinado

REQUISITOS DEL IMPLANTE punto (fig. 23-3).
Antes de realizar el implante debe determinarse su geo- PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS
metría, tanto la disposición de las fuentes radiactivas
En el plano central, aquellos puntos situados entre dos
(líneas paralelas, triángulos equiláteros o cuadrados)
o más fuentes del interior del implante donde la tasa
como la forma que tendrán las fuentes radiactivas (rec-
de dosis es más baja reciben el nombre de puntos basa-
tilíneas, curvilíneas o en horquilla).
les. Su determinación es trivial en el caso de fuentes
Las reglas del sistema también permiten calcular la longi- rectilíneas y paralelas, pues se encuentran en el punto
tud activa y el número de fuentes radiactivas necesarias. medio entre dos fuentes (fig. 23-4). En los implantes
dispuestos en forma de triángulo equilátero en varios
El implante debe cumplir las siguientes condiciones:
planos, típicos de tratamientos de mama, los puntos
● Las fuentes radiactivas se sitúan paralelas entre sí, de basales se encuentran en los circuncentros de los trián-
modo que el punto medio de cada una de ellas define gulos (punto donde se unen las mediatrices de cada
un plano, llamado plano central (fig. 23-2). uno de los lados) (fig. 23-5). Si se disponen en forma
PARTE 6
FIGURA 23-5
Se muestra el plano central de un implante en forma de triángulos
equiláteros. En uno de los triángulos se ha obtenido el circuncentro,
que constituye el punto basal para ese triángulo. Se obtendría
de forma análoga para el resto de los triángulos.
FIGURA 23-3
En el ejemplo, se quiere depositar una dosis de 10 Gy en el punto A con
dos fuentes con la misma TKRA, pero a distinta distancia. Para depositar
más dosis se aumenta el tiempo de tratamiento, ya que ambas tienen
la misma TKRA. La fuente 1 está a una distancia de 3 cm, mientras
que la fuente 2 está a 30 cm (dibujo no a escala). En la gráfica inferior,
276 se ha calculado la dosis correspondiente a cada punto siguiendo la ley
del inverso con el cuadrado de la distancia. Como puede observarse,
a 1 cm de distancia de la fuente se obtienen 100 Gy con la fuente 1 FIGURA 23-6
y 10.000 Gy con la fuente 2, lo que supone una dosis inadmisible. Plano central de un implante en forma de cuadrados. La intersección
de las diagonales marca los puntos basales.
de cuadrados, los puntos basales serán el centro de cada

cuadrado (fig. 23-6).
Como ya se ha mencionado, en braquiterapia es muy
importante evitar zonas muy sobredosificadas. El sis
tema de París permite predecir, a partir de la experiencia
clínica, cuánta sobredosificación es aceptable.
Por ello, los puntos basales se normalizan asignándoles
una dosis relativa del 100%. Una vez normalizado, se
elige como isodosis de referencia la del 85%, es decir, la
dosis prescrita se administra al volumen definido por esta
isodosis del 85%, o dicho de otro modo, se administra
la dosis prescrita a los puntos externos al implante que
reciben un 15% menos de la dosis que reciben los puntos
basales. Se consideran sobredosificadas todas aquellas
zonas que excedan el 170% de la dosis normalizada a
los puntos basales, que será el doble de la dosis prescrita.
Por ejemplo, si se quieren administrar 10 Gy, los puntos
FIGURA 23-4 basales recibirán una dosis de 10 Gy/0,85 = 11,765 Gy,
Localización de los puntos basales en un implante con fuentes rectilíneas que constituye el 100% de la dosis relativa debido a la
y paralelas. Como puede apreciarse en la figura, el plano central está normalización utilizada. Por tanto, se considerará como
localizado a mitad de longitud de las fuentes. Una vez en este plano, zona sobredosificada toda dosis que exceda el 170% de
el punto medio entre dos fuentes es el punto basal. 11,765 Gy, es decir, 20 Gy.
CAPÍTULO 23
FIGURA 23-7
Comparación de dos planos de isodosis, en la parte
superior utilizando el sistema de París y en la parte inferior
utilizando el SSDS. Obsérvese cómo en el sistema de París
la longitud activa excede el área de tratamiento, delimitada
por la isodosis de 1.000 cGy.
ADAPTACIÓN DEL SISTEMA DE PARÍS

A BRAQUITERAPIA HDR. DIFERENCIAS
La creciente utilización durante la década de 1990 de
las unidades de carga remota diferida, dotadas con una
pequeña fuente que realiza paradas, propició la adap-
tación del tradicional sistema de París (conocido como
PDS, Paris Dosimetry System) al sistema SSDS (Stepping-
Source Dosimetry System). Además, la utilización en estas
unidades de fuentes de HDR introdujo algunas conside- 277
raciones desde el punto de vista radiobiológico.
El sistema SSDS presenta las siguientes diferencias res-
pecto del sistema tradicional de París:
● Longitud activa: toda la longitud activa está dentro
de la zona de tratamiento, manteniéndose a una dis-
tancia de 5 mm de los extremos. De este modo, las
fuentes tienen que parar más tiempo en los extremos.
En el sistema de París, dado que las fuentes eran uni-
formes, o en caso de pequeñas fuentes capaces de
realizar paradas, no se permitían tiempos distintos FIGURA 23-8
de parada, la longitud activa excedía la longitud del Situación de los puntos basales en el SSDS. Los puntos basales están
implante (fig. 23-7). definidos en toda la longitud del implante, en lugar de estarlo sólo
● Puntos basales: tal como se han definido anterior- en el plano central.
mente, en el sistema de París los puntos basales esta-

ban situados sólo en el plano central. Sin embargo,
en el SSDS se obtienen los puntos basales en todos los 3. CÁLCULO DE DOSIS
planos del implante, se calcula la dosis media y este
valor constituye el 100% de la distribución de dosis El cálculo de distribuciones de dosis en braquiterapia
(fig. 23-8). No se esperan grandes diferencias entre los difiere, en lo concerniente a algoritmos de cálculo, del
distintos puntos de cada plano, ya que, como se verá que se ha estudiado anteriormente en teleterapia.
más adelante, los tiempos de parada se optimizarán En 1921, Sievert introdujo un método de cálculo basado
de manera que la dosis recibida por estos puntos sea en integrales para calcular la distribución de la tasa de
aproximadamente la misma. exposición de una fuente lineal, en la que se tenía en
● Prescripción: atendiendo a criterios radiobiológicos, cuenta, además, la absorción debida al encapsulamiento
se opta por la prescripción a una isodosis de mayor de la fuente radiactiva. Posteriormente se demostró que
valor, siendo el criterio más extendido la prescripción el método no era tan preciso en direcciones oblicuas,
a la isodosis del 90%. De este modo, se consigue una dado que el espesor de encapsulamiento que atravesaba
distribución de dosis más homogénea. la radiación era mayor.
PARTE 6
En la actualidad, aunque también se utilizan planifica como aproximación, puesto que, a una distancia
dores para el cálculo, los algoritmos diseñados para bra suficientemente grande (como las que se utilizan en
quiterapia no tienen en cuenta la distinta absorción de protección radiológica) se comporta como una fuente
radiación por parte de los tejidos en función de su densi puntual; sin embargo, a distancias pequeñas, del or
dad. Los planificadores consideran que todo el paciente, den de centímetros, esta aproximación no es válida y
incluidas las zonas exteriores a él, es equivalente a agua. hay que tener en cuenta la geometría particular de la
En su mayoría, utilizan las tablas proporcionadas por el fuente, es decir, si es una fuente puntual o una fuente
formalismo AAPM TG-43. lineal, por ejemplo.
● g es la función radial de dosis, que tiene en cuenta el des
Algunos planificadores comerciales ya introducen estas
censo en el valor de la dosis al aumentar la distancia a la
correcciones, utilizando algoritmos de tipo cono colapsa
fuente debido exclusivamente a la dispersión de fotones
do, resolviendo la ecuación de transporte de Boltzmann o
y a la atenuación. Por tanto, considera la disminución de
algoritmos basados en métodos de Monte Carlo. Las dis
la dosis debida a los efectos que no tiene en cuenta G.
tribuciones de dosis así obtenidas son mucho más precisas. ● F es la función de anisotropía y refleja que la dosis
no es uniforme alrededor de la fuente. En una fuente
3.1. Algoritmos de cálculo lineal, es fácil ver que los puntos situados en la direc
ción del eje recibirán una dosis menor, dado que hay
FORMALISMO AAPM TG-43 un mayor espesor de blindaje, que un punto situado
El formalismo TG-43 fue establecido en 1995 por la a la misma distancia pero perpendicularmente a la
American Association of Physicist in Medicine (AAPM) y misma, donde el blindaje atravesado por la radiación
tiene la ventaja de que considera diversos factores físicos para llegar a ese punto es menor (fig. 23-9).
por separado. Los valores de las funciones descritas anteriormente se
Aunque el estudio en profundidad del formalismo va encuentran publicados en la literatura científica, donde
más allá del alcance de este libro, se dan a continuación se van actualizando a medida que se refinan los métodos
unas pinceladas generales para comprender su funcio de cálculo, y son incluidos en los distintos planificadores.
namiento.
HETEROGENEIDADES
La tasa de dosis absorbida en un punto r viene dada por: Como ya se ha mencionado, el formalismo TG-43 no
permite corregir la diferente absorción de los tejidos
G(r )
278 D (r ) = Sk ⋅ Λ ⋅ ⋅ g(r ) ⋅ F(r ) debido a su distinta densidad con respecto del agua.
G(r0 )
Se distinguen tres tipos de algoritmos:
donde:
● Semiempíricos: se considera que todo el paciente es
● r0 es un punto de referencia que puede tomarse como equivalente a agua, pero introduciendo correcciones
situado a 1 cm de distancia del centro de la fuente calculadas de Monte Carlo debidas al blindaje del
radiactiva. La introducción de este punto tiene por aplicador. Se utiliza, por ejemplo, en los aplicadores
objeto evitar que la tasa de dosis sea infinita en las
proximidades de la fuente.
● Sk es una constante denominada fuerza de kerma en
aire (air-kerma strength) cuyo valor coincide numé
ricamente con la tasa de kerma de referencia en aire
(TKRA) y habitualmente se expresa, para abreviar, en
unidades U (1 U = 1 mGy·m2·h−1 = 1 cGy·cm2·h−1).
Nótese que, aun coincidiendo en valor numérico, las
unidades no son las mismas, puesto que las unidades
de la TKRA son Gy·h−1.
● Λ es la constante de tasa de dosis y depende del dise
ño particular de la fuente, pues aunque contengan el
mismo radioisótopo, las fuentes pueden diferir en
las características de su blindaje o en el método de
fabricación. Por tanto, a la hora de asignar esta cons
tante debe buscarse el valor atendiendo no sólo al
radioisótopo que contiene, sino también al fabricante
y el modelo de la fuente.
● G es la función de geometría y tiene en cuenta el FIGURA 23-9
descenso de la fluencia de fotones al aumentar Fuente encapsulada de 137Cs. El punto A se verá afectado por los fotones
la distancia, excluyendo la dispersión de fotones y la ate procedentes de cada una de las esferas. Sin embargo, el punto B, aun
nuación. Si la fuente fuera puntual, G(r) = 1/r2, tal como encontrándose a la misma distancia del centro de la cuenta, recibirá menos
se asume en el ámbito de la protección radiológica contribución de las esferas que están más hacia la izquierda del dibujo.
CAPÍTULO 23
Fletcher, para tener en cuenta que el recto recibirá ser negativos, lo cual, lógicamente, carece de sentido
menos dosis debido al blindaje de los ovoides. físico. Para desechar estas soluciones con tiempos
● Métodos de superposición/convolución: adaptan los negativos se introduce una restricción más: el gradien-
algoritmos utilizados en teleterapia al ámbito de la te de tiempos de parada. Esta función evita que, den-
braquiterapia. tro de un mismo catéter, los tiempos de parada sean
● Resolución analítica de la ecuación de transporte de muy distintos entre sí. Los tiempos de cada catéter se
Boltzmann: esta ecuación se utiliza en física esta- modelan por medio de polinomios para facilitar la
dística para modelar partículas fuera del equilibrio resolución del sistema, siendo este el motivo por el
termodinámico. En el ámbito de las radiaciones que a veces se conoce este método como «optimiza-
ionizantes es posible, además, modelar la absorción ción polinómica».
y la dispersión de energía. La ecuación de transporte
Debe tenerse en cuenta que este tipo de optimización
de Boltzmann presenta varias dificultades para su
falla en implantes de gran volumen.
resolución, dado que es una ecuación diferencial.
Este método introduce algunas aproximaciones para
reducir la ecuación de transporte de Boltzmann a un OPTIMIZACIÓN GEOMÉTRICA
sistema lineal de ecuaciones. Considera exclusivamente la forma geométrica del
● Monte Carlo: resuelve la ecuación de transporte de implante. En este caso, el usuario no elige los pun-
Boltzmann mediante el método de Monte Carlo. tos de dosis, sino que serán las propias posiciones de
parada las que actúen como tales. Por ejemplo, en un
catéter, una posición intermedia recibiría contribución
3.2. Planificación inversa. de dosis por parte de todas las posiciones de parada
Algoritmos de optimización circundantes. Por tanto, el algoritmo bajará el tiempo
La posibilidad de optimización de distribuciones de de parada de esa posición, ya que recibe suficiente
dosis es una característica de los equipos de braquite- dosis de los puntos circundantes. Por el contrario, en
rapia equipados con fuentes radiactivas que pueden una posición extrema sólo tendría contribución por
realizar paradas en determinadas posiciones. Como ya un lado, el más cercano al centro del catéter, por lo
se ha visto, estos equipos permiten depositar más dosis que el algoritmo aumentará el tiempo de parada en
en unas zonas que en otras aumentando el tiempo de esa posición.
parada. Un ejemplo de estos equipos son los que realizan Aunque este algoritmo produce buenos resultados en
tratamientos de HDR. implantes de gran volumen, hay que asegurarse de que 279
Cabe plantearse en este momento cuáles son los tiempos el implante tiene una geometría regular. En caso contrario,
de parada óptimos que se necesitan en cada una de las puede dar malos resultados.
posiciones de los catéteres que constituyen un implante
de braquiterapia. OPTIMIZACIÓN VOLUMÉTRICA
La planificación directa consiste en elaborar una distri- Es una mezcla de los dos anteriores, tomando las ven-
bución de dosis y comprobar si cumple los requisitos; si tajas de cada uno de ellos. A través de la optimización a
no los cumple, hay que hacer una nueva distribución que distancia se consigue alcanzar el objetivo en los puntos
se ajuste mejor, y así sucesivamente. Por el contrario, en de dosis. Para cada catéter, asigna los tiempos relativos de
la planificación inversa se introducen en el planificador cada una de las paradas. Mediante la optimización geo-
las características de la distribución que se quiere obtener métrica, la distribución de dosis es más homogénea,
y el programa ajustará los parámetros de planificación y además calcula el tiempo total de cada uno de los
para llegar a la solución que mejor cumple los requisitos catéteres.
o, en su defecto, la que más se aproxime. La asignación de los puntos de dosis en estos casos
En braquiterapia, los parámetros de entrada son los puede realizarse de manera manual o automática. Si
puntos de dosis, es decir, se sitúan unos puntos en el se ha delimitado un volumen de tratamiento (CTV,
implante y se introduce en el planificador qué dosis clinical target volume), el planificador es capaz de cons-
deben alcanzar. El planificador, una vez concluida la truir una malla de puntos de dosis en la superficie del
optimización, proporcionará los tiempos de parada volumen.
necesarios en cada una de las posiciones. Existen, además, varios métodos para la resolución de
Finalmente se tendrá un sistema con tantas ecuaciones las ecuaciones mediante optimización volumétrica,
como puntos de dosis haya, y tantas incógnitas como basándose en una función de coste. En dicha función se
tiempos de parada. Es necesario un algoritmo que resuel- penaliza más la distribución cuanto menos cumple los
va estas ecuaciones. objetivos. Por tanto, el algoritmo utilizado ha de encon-
trar el mínimo de dicha función de coste.
OPTIMIZACIÓN A DISTANCIA Una función de coste tiene muchas variables y, por tanto,
En el sistema de ecuaciones que se plantea existen se necesitarían muchas dimensiones para representar-
soluciones en las cuales los tiempos de parada pueden la. Sin embargo, el lector puede imaginar, a modo de
PARTE 6
ejemplo, que la función de coste es un perfil montaño- distinta a como se suele hacer en teleterapia. Esta forma
so. El problema de optimización es encontrar el punto alternativa sigue dos reglas básicas:
más bajo de esta región, con los ojos vendados y sin ● Si el valor solicitado es una dosis X al que corresponde
más ayuda que un bastón. Utilizando esta analogía, se
un volumen Y, entonces se expresa como DX = Y. En
exponen los algoritmos más importantes:
el ejemplo anterior, se expresaría como D20 = 50 Gy.
● Algoritmo de Newton: es el más sencillo de todos. ● Si el valor solicitado es un volumen, se utiliza una V,
En el ejemplo del perfil montañoso, el lector puede y entonces VY = X. Por ejemplo, V50 = 20% significa-
empezar a caminar por la montaña, encontrar un ría que el 20% del volumen recibe una dosis igual o
pequeño hoyo y pensar que ya ha llegado al punto mayor que 50 Gy.
más bajo, puesto que se mueva hacia donde se mueva
Hay que tener especial cuidado con esta notación porque
sólo va a subir, y nunca a bajar. Sin embargo, no es
puede inducir a error. Como regla mnemotécnica, basta
el punto más bajo. Matemáticamente, esta situación
con recordar que si hay una D en la parte izquierda de
se describe diciendo que se ha llegado a un mínimo
la igualdad, el valor que debe aparecer a la derecha es
local.
una dosis; si, por el contrario, en la parte izquierda de la
● Es evidente que la solución encontrada dependerá
igualdad se encuentra una V, el valor de la derecha debe
enormemente de las condiciones iniciales, puesto
ser un volumen.
que si el lector comienza a caminar en otra parte de
la montaña, encontrará un hoyo distinto, o el propio Por último, la notación es válida independientemente
valle si tiene suerte. de las unidades utilizadas, es decir, el volumen puede
● Algoritmo simulated-annealing: el annealing o tem- expresarse en porcentaje, centímetros cúbicos o cualquier
plado se utiliza en la industria para alterar las pro- unidad de volumen. Del mismo modo, la dosis puede
piedades de un material. Para ello, se calienta el expresarse en porcentaje, Gy o cGy.
material a una alta temperatura y después se deja
enfriar lentamente. El mismo principio se aplica a
la función de coste, asignándole una altura muy 4.2. El histograma dosis-volumen natural
grande en el ejemplo de la montaña y dejándole Además de los dos tipos de histograma estudiados has-
que busque el mínimo. Una vez encontrado el ta ahora, esto es, diferencial y acumulativo, en braqui-
mínimo, le sitúa en una cota alta y nuevamente terapia se emplea un tipo de histograma adicional: el
busca el mínimo, y así sucesivamente. Este méto- histograma dosis-volumen natural. Se trata de un his-
280 do tiene la gran ventaja de que evita los mínimos tograma diferencial al que se ha realizado un cambio de
locales. variables para eliminar la dependencia con el inverso del
● Algoritmos genéticos: este tipo de algoritmos simula cuadrado de la distancia.
las leyes de selección de la naturaleza. Se crean dos o
más individuos, se cruzan entre ellos, se evalúa su des- En la figura 23-10 se muestran los tres histogramas de
cendencia y se eliminan los menos aptos. Tras varias un implante de semillas para próstata. El histograma
generaciones, se llega a un individuo con las mejores acumulativo (fig. 23-10A) no aporta mucha información,
características posibles. dado que la curva desciende rápidamente. Sin embargo,
el histograma diferencial (fig. 23-10B) aporta algo más
de información:
4. EVALUACIÓN DE DISTRIBUCIONES ● La primera zona, que llega hasta aproximadamente
DE DOSIS 900 cGy, presenta un brusco descenso. El significado
es que en la zona de cálculo hay un gran número de
4.1. Tipos de histogramas. Interpretación puntos con dosis bajas. Corresponde a los puntos que
están muy alejados del implante, los cuales, por la ley
Hasta ahora se han visto dos tipos de histograma dosis-
del inverso del cuadrado de la distancia, reciben una
volumen:
dosis muy baja.
● Diferencial, que muestra, para un valor de dosis deter- ● Existe un máximo en torno a 1.040 cGy. Es decir, ya
minado, cuánto volumen recibe ese valor de dosis. dentro del implante hay un número relativamente
● Acumulativo, que proporciona el volumen que recibe grande de puntos que reciben este valor de dosis.
un valor de dosis mayor o igual que el valor buscado. Sin embargo, debido a los valores que se encuen-
Por ejemplo, si para un valor de 50 Gy de dosis el tran para dosis bajas, este máximo apenas puede
histograma acumulativo muestra una corresponden- apreciarse.
cia en el 20% del volumen, significa que el 20% del
Si se elimina la dependencia con el inverso del cua-
volumen recibe una dosis mayor o igual que 50 Gy.
drado de la distancia, como sucede en el histograma
El histograma acumulativo se obtiene calculando la
natural (fig. 23-10C), este máximo correspondiente
integral del histograma diferencial.
a 1.040 cGy es mucho más apreciable, ya que no se
Es habitual, especialmente en el ámbito de la braquitera- ve enmascarado por el gran número de puntos que
pia, recoger los datos del histograma en una forma algo reciben dosis bajas por estar a gran distancia. A la hora
CAPÍTULO 23
de evaluar la distribución, es mucho más interesan-

te conocer qué sucede en las cercanías del implante
que conocer qué dosis reciben puntos que están muy
alejados, y que probablemente tengan poco interés
clínico.
5. RESUMEN
● Los sistemas en braquiterapia son un conjunto de
reglas que deben cumplirse para conseguir una dosi-
metría clínica adecuada en el volumen que se desea
tratar.
● Son de gran relevancia el sistema de París (PDS) y su
adaptación a HDR (SSDS).
● En la actualidad, los sistemas de braquiterapia, a
excepción del sistema de París, han ido cayendo en
desuso debido a que los planificadores permiten un
cálculo preciso de la dosis.
● El método de cálculo de la dosis más utilizado es el
AAPM TG-43, que no permite corregir por la diferente
absorción de los tejidos porque se considera que todo
el medio es agua.
● No obstante, existen métodos de corrección de hete-
rogeneidades, como son los semiempíricos, los basa-
dos en métodos de superposición/convolución, en la
resolución analítica de la ecuación de transporte de
Boltzmann o en Monte Carlo.
● Por medio de la planificación inversa pueden conse-
guirse distribuciones de dosis personalizadas, espe- 281
cialmente en sistemas de HDR.
● Una herramienta adicional en braquiterapia para la
evaluación de distribuciones de dosis es el histograma
dosis-volumen natural.
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FIGURA 23-10 Pierquin B, Marinello G. A practical manual of brachytherapy.
Madison, Wisconsin: Medical Physics Publishing Corporation;
Dado un implante prostático con semillas, se muestran los tres histogramas 2000.
de dosis-volumen: acumulativo (A), diferencial (B) y natural (C). En este Rivard MJ, Coursey BM, DeWerd LA, Hanson WF, Huq MS, Ibbott GS,
último se aprecia, en el eje de ordenadas, que se ha realizado un cambio et al. Update of AAPM Task Group No. 43 Report: a revised
de variables. (Datos por cortesía del Dr. José Manuel González Sancho, AAPM protocol for brachytherapy dose calculations. Med Phys.
radiofísico del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.) 2004;31:633-74.
CAPÍTULO 24
Técnicas de tratamientos
con radiofármacos
Jaime Martínez Ortega, Luis Núñez Martín y Carmen Escalada Pastor
ÍNDICE
1. Introducción 282 4. Protección radiológica en tratamientos
2. Tratamientos con radiofármacos 282 con 131I 286
2.1. Tratamientos tiroideos 283 4.1. Tratamiento del hipertiroidismo 286
2.2. Tratamientos de metástasis óseas 4.2. Tratamiento del cáncer de tiroides 287
y del dolor articular 283 5. Resumen 288
2.3. Tratamientos hepáticos 284 Bibliografía 289
2.4. Tratamientos hematológicos 284
3. Dosimetría interna 284
3.1. Período efectivo de semidesintegración 285
3.2. Método de cálculo en dosimetría interna 285
282
perseguir minimizar el riesgo de contaminación o que el

1. INTRODUCCIÓN tratamiento se realice de la forma más precisa y exacta,
A las modalidades de tratamientos radioterápicos estu- dado que el material contaminante deberá restarse del
diadas en capítulos anteriores, teleterapia y braquitera- que está dirigido a tratar el tumor.
pia, se añade uno más: el tratamiento con radiofármacos. Por último, la terminología empleada en el ámbito de
Aunque su finalidad es similar a la de la braquiterapia, la medicina nuclear ha llegado a ser confusa en estos
es decir, realizar un tratamiento local, para depositar la tratamientos al denominar como dosis lo que realmen-
energía necesaria en el tumor se aprovechan mecanismos te es la actividad, al expresarla en términos de becque-
fisiológicos y metabólicos de distribución. relios y no de Gy. Esta equivocación es el resultado de
En la dosimetría clínica estudiada en capítulos anterio- aplicar mecánicamente la idea clínica de cantidad de
res se utilizaban algoritmos de cálculo que producían medicamento a dispensar para un tratamiento (por
resultados muy exactos y precisos. Por el contrario, en el ejemplo, una dosis de 1 g de paracetamol) a este campo
tratamiento con radiofármacos, la dosimetría física está de la dosimetría en tratamientos con radiofármacos,
poco desarrollada y su exactitud y precisión es reducida. donde es frecuente escuchar expresiones como que
Este tipo de dosimetría recibe el nombre de «dosime- «a este paciente se le ha administrado una dosis de
tría interna». Así como en teleterapia o braquiterapia se 100 mCi de 131I».
puede tener una incertidumbre en torno al 5%, en los
tratamientos con radiofármacos las incertidumbres en
el cálculo de la dosis efectiva pueden ser del orden del 2. TRATAMIENTOS
20% o incluso mayores. CON RADIOFÁRMACOS
Al utilizarse fuentes no encapsuladas existe, a diferencia Un radiofármaco es un fármaco en el cual un átomo
de las fuentes radiactivas utilizadas en braquiterapia, constituyente de su molécula es radiactivo, hecho que
riesgo de contaminación. Por tanto, los procedimientos no altera sus propiedades químicas. Generalmente se
de protección radiológica que acompañan a los trata- presentan en forma líquida y suelen administrarse por
mientos son objeto de atención importante, que deben vía intravenosa, intraarterial u oral.

CAPÍTULO 24
Técnicas de tratamientos con radiofármacos
TABLA 24-1 Radioisótopos más utilizados

Energía de Energía de Alcance máximo
Isótopo emisión b (keV) emisión g (keV) T1/2 en tejido blando (mm) Aplicaciones
32
P 695 − 14,3 días 8 Leucemia, trombosis esencial,
policitemia
89
Sr 583 − 50,5 días 2,4 Metástasis óseas
90
Y 935 − 74,1 horas 11 Tumores neuroendocrinos,
radioinmunoterapia, sinoviortesis
131
I 182,7 364 8,02 días 2 Hipertiroidismo, cáncer
de tiroides, cáncer de hígado,
radioinmunoterapia
153
Sm 233 103 46,3 horas 3,1 Metástasis óseas
169
Er 99 − 9,4 días 1 Sinoviortesis
186
Re 349 137 90,6 horas 3,6 Metástasis óseas, sinoviortesis
Un tratamiento con radiofármacos consiste en la admi- La actividad administrada es del orden de 3.700 MBq o
nistración de un radiofármaco para que, por razón de superior, pudiéndose llegar hasta los 11.100 MBq, con la
mecanismos fisiológicos o metabólicos, o por inocula- finalidad de alcanzar, al menos, 50 Gy de dosis absorbida
ción directa, se deposite en la región tumoral. La con- en las metástasis.
secuencia de este depósito y la desintegración de los
Cabe destacar que, administrando una actividad mayor,
átomos radiactivos producirán la irradiación del tumor,
en el caso del cáncer de tiroides la dosis absorbida es
con el consiguiente depósito de energía en este.
menor que en el hipertiroidismo. Aunque resulte para-
Los radioisótopos utilizados en terapia deberían ser, dójico, esto es así debido a la distinta captación de yodo
idealmente, emisores a o b, ya que debido a su corto en una situación y en otra. Mientras que un paciente
alcance les hace idóneos para la irradiación eficiente de hipertiroideo captará gran cantidad de yodo en su tiroi-
las células con las que llegan a estar en contacto directo, des íntegra, un paciente a quien le ha sido extirpada
evitando por otra parte irradiar los tejidos circundan- la glándula y sólo conserva pequeños restos tiene un
tes. En la tabla 24-1 se exponen los radioisótopos más porcentaje de captación mucho menor. 283
comunes, de los cuales el 131I es el más utilizado. En dicha
Los tratamientos anteriores son posibles gracias a las
tabla puede apreciarse que algunos emisores b también
partículas b emitidas por el 131I, que depositan la dosis en
son emisores g.
una corta distancia dentro del tiroides. Sin embargo, este
Los tratamientos más frecuentes son los tiroideos, la isótopo emite además fotones g, lo que constituye un
metástasis ósea y los dolores articulares, los tumores y problema de protección radiológica y obliga en algunos
las metástasis hepáticas, y los hematológicos. casos a ingresar al paciente.
2.1. Tratamientos tiroideos 2.2. Tratamientos de metástasis óseas

El tratamiento de patologías de tiroides aprovecha la
y del dolor articular
capacidad de esta glándula de captar yodo para la síntesis El tratamiento de las metástasis óseas con radioisótopos
de hormonas tiroideas. El radiofármaco utilizado es 131I es de carácter paliativo y está orientado a eliminar o ali-
en forma de yoduro de sodio (NaI), y se administra viar el dolor. Cuando las lesiones están bien localizadas
por vía oral. Una vez en el aparato digestivo, el 131I se pueden abordarse con radioterapia externa, pero si hay
incorpora al torrente sanguíneo, es distribuido fisioló- múltiples puntos afectados suelen utilizarse radiofárma-
gicamente y captado por el tiroides. cos. Los radioisótopos consisten en moléculas por las
que tienen avidez las zonas con actividad ósea, y que son
Las indicaciones de tratamiento con 131I, son el hiperti-
marcadas por un isótopo radiactivo. Los radioisótopos
roidismo y los cánceres de tiroides.
más utilizados son emisores b ο a, como 186Re, 153Sm,
Los tratamientos de hipertiroidismo precisan administrar 89
Sr y 223Ra. Como consecuencia de la administración del
actividades del orden de 400-675 MBq, para lograr una radiofármaco, este se incorpora en las estructuras óseas
dosis absorbida en la glándula de hasta 100 Gy (com- afectadas por las metástasis, caracterizadas por ser de
parable a la que recibe una próstata con un implante alta actividad metabólica, y así se consigue la irradiación
braquiterápico permanente de semillas de 125I). local de estas. La dosis que se pretende administrar es
del orden de 40 Gy.
En el cáncer de tiroides, el tratamiento está orientado
a eliminar los restos de cáncer de tiroides que hayan Los tratamientos con radioisótopos, como por ejemplo
podido quedar tras la cirugía o bien a irradiar las posi- el 153Sm, pueden realizarse de forma ambulatoria, si
bles metástasis que haya originado el tumor primario. bien es necesario recoger la orina excretada dentro de las
PARTE 6
primeras 6 horas del tratamiento en unos depósitos espe- detectada y permanece en la piel, puede llegar a producir
ciales para su procesamiento como residuo radiactivo. una dosis absorbida de hasta 85 Gy.
Otro tipo de tratamiento es el de la sinoviortesis radioi-
sotópica con radioisótopos. Su objetivo es reducir la 2.4. Tratamientos hematológicos
tumefacción y el dolor articulares en la artritis inflama-
Existen problemas hematológicos en los que se utiliza
toria y reumatoide, sobre todo de grandes articulaciones,
el 32P para su tratamiento. Este radioisótopo es meta-
cuando no hay respuesta al tratamiento convencional.
bolizado incorporándose a las células proliferativas de
Consiste en la administración del isótopo mediante la
la matriz ósea, por lo que preferentemente se irradiará la
inyección intraarticular del coloide de 90Y, el cual per-
médula ósea. La actividad administrada va desde los
manece en la cavidad articular y destruye la membrana
185 MBq hasta los 444 MBq, produciendo una dosis
sinovial afectada cuando constituye un peligro para los
efectiva de 407 mSv a 978 mSv, respectivamente.
cartílagos, los huesos y los ligamentos vecinos.
El 32P pasa posteriormente al torrente sanguíneo, y final-
2.3. Tratamientos hepáticos mente se deposita en el hígado.
El tratamiento con radioisótopos se realiza en tumores

primarios, como el hepatocarcinoma inoperable, o bien 3. DOSIMETRÍA INTERNA
en metástasis hepáticas de otros tumores. El mecanismo A la dosimetría realizada en medicina nuclear se la
de acción subsiguiente a la radioembolización del radio- conoce como dosimetría por radiación interna médica
fármaco aprovecha la hipervascularización de las lesiones (MIRD, medical internal radiation dosimetry), o de forma
para concentrar el radiofármaco dentro de la lesión. abreviada, dosimetría interna. Su objetivo es determinar
Para la evaluación dosimétrica debe realizarse, previa- la dosis absorbida por determinados órganos o regio-
mente al tratamiento, un estudio de la circulación arterial nes anatómicas como consecuencia del depósito de los
del hígado mediante gammagrafía. Para este estudio radiofármacos en ellos.
de simulación del tratamiento se utilizan alrededor de La dosimetría dirigida a determinar la dosis en los órga-
200 MBq de macroagregados de albúmina marcados nos blanco se establece fundamentalmente mediante
con 99mTc. cálculo, el cual es verificado con medidas dosimétricas
Con este estudio se evalúa la cantidad de material en maniquís y simulaciones de Monte Carlo.
284 radiactivo que llegará a la zona tumoral y se infiere la En cuanto a metodología dosimétrica, el cuerpo humano
dosis absorbida que se pretende administrar mediante es considerado como un conjunto de órganos fuente y
el radiofármaco a utilizar en la terapia, así como la que un conjunto de órganos blanco, pudiendo darse el caso
puede alcanzar a los órganos de riesgo, como el pulmón. frecuente de que un órgano sea a la vez fuente y blanco.
El radiofármaco utilizado viene en forma de microesferas En este campo de la dosimetría, el concepto de órgano
(20-60 mm de diámetro) de vidrio o resina que contie- blanco difiere de aquel designado para radioterapia, ya que
nen 90Y, y las actividades que se pretende que alcancen en dosimetría interna un órgano blanco puede ser cualquier
el tumor son del orden de 4 GBq, para llegar a depositar órgano, sea este un tumor o formado por tejido sano.
una dosis absorbida de unos 120 Gy.
Esta terminología difiere en principio de la utiliza-
Al tratarse de un procedimiento intervencionista, en el da en radioterapia, teleterápica o braquiterápica, y es
cual participan radiólogos sin experiencia en el trabajo consecuencia de que en el tratamiento con fuentes no
con fuentes radiactivas abiertas, debe procederse a una encapsuladas la diseminación del material radiactivo se
planificación cuidadosa del procedimiento, estableciendo produce por todo el organismo, y se tiene interés tanto
los trabajos y las responsabilidades de cada participante. en determinar la dosis en los tejidos tumorales como en
Como el material es inyectado intraarterialmente, existe un los sanos, pero de todas formas esto es lo mismo que se
cierto riesgo de contaminación por extravasación o derrame plantea en radioterapia, en la cual debemos proporcionar
durante la inyección. Debido a esta posible contaminación una dosis absorbida al tumor, minimizando, es decir, cal-
e irradiación externa del personal, el riesgo por irradia culando o midiendo, la depositada en los tejidos normales.
ción o contaminación externa es importante, por lo que debe La dosis absorbida en los órganos blanco se determina
monitorizarse todo el personal implicado en la interven- por cálculo, utilizando formulaciones como la siguiente:
ción, así como el material utilizado y los residuos que se
produzcan (jeringas, paños quirúrgicos, gasas, etc.), que
Dt←s = (A˘ s /m t) Σ ∆ IΦi [1]
deberán ser retirados y tratados como residuos radiactivos.
donde:
Una idea del riesgo de la contaminación con este tipo
de material emisor b, es que una actividad de 100 MBq ● Dt←s es la dosis en un órgano t debido a un órgano
en contacto con la piel 3 minutos, puede producir una fuente s.
dosis absorbida de 10 Gy, suficiente para manifestarse ● Ă s (MBq.h) es la actividad acumulada en el órgano fuen-
en forma de quemadura. Si dicha contaminación no es te (proporcional al número total de desintegraciones
CAPÍTULO 24
que se producen en el órgano fuente), que depende ley exponencial decreciente. Esto es así dado que los
de los siguientes factores: procesos de transporte biológicos para un material
● Actividad administrada. determinado son aproximadamente proporcionales a
● Captación, retención y excreción del órgano fuente. su concentración (de igual forma que la actividad es
● Decaimiento físico del radionúclido. proporcional al número de átomos radiactivos).
● mt es la masa del órgano blanco.
La expresión resultante sería:
●  ∆I Φi, representa la suma para cada una de las tran-
siciones nucleares i, del producto de la constante de A b (t ) = A0 ⋅ e ( b )
− λ ⋅t
la dosis absorbida de equilibrio ∆I (g.Gy/MBq.h), por [3]

la fracción absorbida de energía Φi para cada transi-
ción nuclear i. Φi puede tomar valores entre 0 y 1, en donde el subíndice b refleja que el decaimiento expo
función de que se trate de radiaciones penetrantes o nencial se debe de manera exclusiva a procesos bioló
no, y en función de la geometría y las características gicos.
absorbentes de la fuente y el blanco. Análogamente al caso de la radiactividad, puede definirse
Algunos factores importantes a tener en cuenta para una un período biológico de semidesintegración Tb como
evaluación aproximada de las dosis puestas en juego son: el tiempo para el cual la actividad del fármaco en el
organismo se reduce a la mitad, y que de la misma forma
● El tiempo de exposición del órgano blanco, que está viene relacionado con lb según:
ligado a la Ă s, al mecanismo fisiobiológico de distri-
bución y al proceso físico de decaimiento radiactivo. λ b = ln2 / Tb [4]
Un radioisótopo que se elimina fácilmente producirá
una menor irradiación de tejidos sanos. Podemos considerar que la eliminación de un radioi-
● El mecanismo de eliminación global, que permite sótopo está determinada por una constante de desinte-
centrar la atención en los órganos más afectados. Un gración total efectiva le, resultado de la suma de lf y /lb:
isótopo que se elimina por la orina orienta nuestra
atención hacia la dosis recibida por los riñones o la λe = λf + λ b [5]
vejiga; un isótopo que se elimina por las heces nos
dirige hacia el estudio de la dosis recibida por el intes- Resulta conveniente conocer el período de semidesinte-
tino o el colon. gración Te asociado a le, definido por el tiempo que ha
● El tipo de radiación y energía, que permite conocer de transcurrir para que la actividad decaiga a la mitad de 285
la relación de influencia dosimétrica entre órganos la cantidad inicial. Se obtiene por la aplicación de las
fuente y blanco. ecuaciones 4 y 5:
1/ Te = 1/ Tf + 1/ Tb
[6]
3.1. Período efectivo
de semidesintegración Por tanto, si se desea conocer la actividad, transcurrido
un tiempo t, de un isótopo con actividad inicial A0, debi-
Uno de los factores a utilizar para el cálculo de la dosis
da tanto a efectos biológicos como al decaimiento físico,
de acuerdo con la ecuación 1 es el valor de Ă s. Este valor
podremos aplicar la expresión:
se obtiene integrando el área bajo la curva de actividad-
tiempo para el órgano fuente considerado. Así pues, es A (t ) = A0 ⋅ e ( e )
− λ ⋅t
[7]
necesario conocer las características de esta curva. La
evolución de la actividad con el tiempo es una función
afectada por dos fenómenos: la desintegración radiactiva 3.2. Método de cálculo
física del radiofármaco y la eliminación fisiobiológica en dosimetría interna
de este.
Los cálculos de la dosimetría interna debida a radionú-
La ley de desintegración radiactiva estudiada en el capí- clidos tiene dos objetivos fundamentales: uno dirigido
tulo 1 da cuenta del primer fenómeno, es decir, de la a conocer la dosis absorbida en los diferentes órganos
disminución consiguiente de los átomos que siguen de los trabajadores profesionalmente expuestos o del
siendo radiactivos en función del tiempo: público en general, que han podido incorporar material
radiactivo en su organismo por cualquier circunstancia;
Af (t ) = A0 ⋅ e ( f )
− λ ⋅t
[2] el segundo, dirigido a conocer la dosis absorbida en los
diferentes órganos de los pacientes sometidos a estudios
Lo que describe esta fórmula son fenómenos exclusiva- o tratamientos médicos usando radioisótopos.
mente físicos. Esto queda reflejado en el subíndice f de
Los métodos de dosimetría interna actualmente están
la constante de desintegración radiactiva lf.
poco implantados, y la precisión y exactitud de sus
Del mismo modo que para el comportamiento físico, resultados tienen importantes incertidumbres, sobre
puede establecerse la hipótesis, en un modelo sim- todo si se comparan con los procedimientos existentes
plificado, de que la eliminación biológica sigue una en teleterapia y braquiterapia.
PARTE 6
El método de cálculo usado en dosimetría interna para externa. Las medidas de protección radiológica a adop-
la determinación de la dosis absorbida en pacientes se tar en cada caso deberán tener en cuenta los siguientes
denomina MIRDOSE (Stabin, 1996). Este programa factores:
consta de una librería de maniquís que permite el cálculo ● La energía y la naturaleza de la radiación. Ambos
de la dosis para individuos de diferente edad y tama-
aspectos están relacionados con el alcance de la radia-
ño, así como para mujeres en diferentes momentos del
ción. La radiación b puede ser frenada con facilidad
embarazo. Sin embargo, el software no incluía librerías
si es externa a las personas, aunque si el emisor b es
de dosis para los radiofármacos utilizados en medicina
ingerido o inhalado provocará mayores problemas de
nuclear, por lo que fue actualizado y reescrito para com-
irradiación a las capas de tejido con las que entre en
putadoras personales y dio lugar al modelo ONLINDA/
contacto. La radiación g tiene mayor poder de pene-
EXM (acrónimo de organ level internal dose assessment/
tración; si la fuente g es externa a la persona, deberán
exponential modeling). ONLINDA/EXM usa el método
tomarse mayores medidas de protección que para la b,
RADAR de cálculo de dosis y los factores de corrección
y si la fuente de radiación g es ingerida o inhalada,
suministrados en la web de RADAR.
el problema de la irradiación de los tejidos internos
En ONLINDA/EXM, igual que para el MIRDOSE, el puede ser menor que para el caso de la b, aunque
usuario tiene que introducir los resultados del modelo puede presentar mayores problemas para órganos
cinético, utilizándolo con modelos del cuerpo humano distantes. El 131I presenta ambos tipos de radiación.
aceptados en la bibliografía científica, permitiendo el ● Actividad administrada. Dado que la actividad es
cálculo de la dosis de radiación para todos los órganos directamente proporcional a la dosis efectiva, pueden
corporales. También permite modificar las masas de los establecerse medidas de protección apriorísticas en
órganos para pacientes específicos. función de la cantidad de isótopo administrado. Así,
Existen en la actualidad tres comités de expertos dedi- para el tratamiento del hipertiroidismo con 131I, al
cados a la actualización y la publicación de datos nece- ser la actividad administrada del orden de 400 MBq
sarios para dosimetría interna: International Commis- suele admitirse que el tratamiento se realice de forma
sion on Radiological Protection (ICRP), Committee on ambulatoria. Por el contrario, en el tratamiento del
Medical Internal Radiation Dose (MIRD) y The Radiation cáncer de tiroides, en el cual se administran activida-
Dose Assessment Resource (RADAR). des del orden de 10.000 MBq, el ingreso del paciente
es mandatorio, en habitaciones blindadas y acondi-
Los datos de ICRP están orientados a la estimación de cionadas para estos casos, y durante unos días, hasta
286 equivalentes de dosis y dosis efectivas recibidas en el que los niveles de radiación emergentes del paciente
ámbito de la protección radiológica, es decir, como con- permitan darle el alta en condiciones de seguridad
secuencia de la incorporación accidental de un radioi- del entorno en que se desenvuelva su vida habitual.
sótopo al organismo. Por tanto, no son de aplicación a ● Período de semidesintegración. Su conocimiento
pacientes sometidos a tratamientos con radiofármacos. nos permitirá evaluar el tiempo de aislamiento del
MIRD está especialmente creado para obtener dosis paciente y conocer el tiempo de almacenamiento de
absorbidas por pacientes tras la administración de las excreciones o residuos generados a lo largo del
radiofármacos. RADAR recoge en una página de Internet tratamiento.
(www.doseinfo-radar.com) una recopilación de datos ● Mecanismos biofisiológicos de eliminación. Su cono-
y publicaciones acerca de dosimetría interna, así como cimiento nos orientará sobre la importancia de las
herramientas informáticas que simplifican el cálculo. secreciones o residuos con más probabilidad de estar
contaminados, para poder tratarlos adecuadamente
como residuos radiactivos.
4. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
EN TRATAMIENTOS CON 131I 4.1. Tratamiento del hipertiroidismo
La característica más significativa en los tratamientos con En esta enfermedad el tiroides tiene una actividad meta-
radiofármacos es la protección radiológica, tanto del per- bólica excesiva, por lo que al paciente se le administra
sonal, como del público en general y de los familiares de por vía oral una cierta cantidad de 131I. De esta forma
los pacientes sometidos a tratamiento con radioisótopos. se produce la irradiación y la muerte celular de parte
La referencia bibliográfica más importante en el campo del tiroides. El porcentaje de captación de 131I por el
de la protección radiológica es el ICRP 30/60, donde tiroides puede alcanzar hasta el 60% de la actividad
se establece el sistema a seguir para obtener la dosis administrada, por lo que, aun siendo baja, la reducción
absorbida en los diferentes órganos por trabajadores de los niveles de radiación procedentes principalmente
profesionalmente expuestos a radiación y para el público del tiroides requerirá un tiempo importante (el período
en general. efectivo de semidesintegración es de 7-10 días).
La mayor diferencia, en protección radiológica, frente a El 131I, una vez ingerido en forma de cápsula, pasa al estó-
los tratamientos radioterápicos, es la existencia del ries- mago y al intestino, desde donde es absorbido y circula
go de contaminación, además de riesgo por irradiación por el torrente sanguíneo. Una parte de la cantidad de
CAPÍTULO 24
actividad administrada es captada por el tiroides y el res- característica muy importante es el tipo de inodoro, que
to queda circulante, para ser eliminada principalmente ha de conducir la orina a unos depósitos de almace-
por la orina y en menor cantidad por las heces. namiento acondicionados a su vez para la recogida y
almacenamiento de estos residuos.
Después de la administración del material radiactivo es
necesaria la vigilancia del paciente, ya que en las horas Generalmente se dispone de varios depósitos, de manera
siguientes a la ingestión del 131I existe la posibilidad de que puede administrarse su llenado de forma secuencial.
que vomite la cápsula. Aparte de las medidas de protec- Una vez llenado el primero se bloquea su acceso y se
ción radiológica a adoptar para la adecuada gestión del pasa a recoger la orina en el siguiente. En general, al
vómito como residuo radiactivo, clínicamente deberá cabo de unos meses la actividad del material radiactivo
tenerse en cuenta para repetir el tratamiento. recogido en el primer depósito ha decaído por debajo
El tratamiento suele realizarse de forma ambulatoria, del límite legal permisible para ser evacuado a la red de
aunque el paciente deberá permanecer unas horas en el alcantarillado, dado que este límite supone que la acti-
hospital por si se produjeran vómitos. vidad vertida es despreciable. La gestión de los sucesivos
depósitos de almacenamiento de orina radiactiva se des-
Antes de abandonar el hospital, se deberá informar cribe en la fig. 24-2.
al paciente de las normas de protección radiológica a
seguir, que garanticen la seguridad de las personas de NORMAS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
su entorno.
Dado que la captación del 131I en los casos de cáncer de
tiroides es muy baja (del orden del 5%), la eliminación
4.2. Tratamiento del cáncer de tiroides más importante del 131I se producirá en las primeras
Los tratamientos con 131I del cáncer de tiroides requieren horas, fundamentalmente a través de la orina. Por tanto,
la administración de mayores cantidades de material a la hora de considerar la protección radiológica del
radiactivo, razón por la que el paciente deberá permane- personal, será la orina el principal fluido del que hay que
cer ingresado con el fin de recoger la orina radiactiva que protegerse para minimizar el riesgo de contaminación,
genere, por ser la principal vía de eliminación, además sin descuidar el riesgo de irradiación externa, debido a
de para minimizar la irradiación externa del personal, las altas actividades administradas en estos casos. Otros
del público y de sus familiares. fluidos corporales, como la sangre, el sudor y la saliva,
también pueden ser fuente de contaminación.
DESCRIPCIÓN DE LA HABITACIÓN 287
La protección frente a la contaminación, por parte del
DE HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTOS personal de operación y asistencia al paciente, se consi-
CON RADIOFÁRMACOS gue mediante el uso de guantes, calzas y batas desecha-
La hospitalización del paciente deberá hacerse en habi- bles. Asimismo, los pacientes utilizarán vasos, platos y
taciones especialmente acondicionadas. cubiertos desechables para minimizar la contaminación
a través de la saliva.
Las habitaciones (fig. 24-1) tienen unas características
determinadas. La primera de ellas es el blindaje de La protección frente a la irradiación externa se lleva a
paredes, suelo y techo, en general de hormigón, con cabo aplicando las medidas de protección radiológica
la finalidad de minimizar la irradiación externa. Otra de distancia-tiempo-blindaje, es decir:
FIGURA 24-1
Diseño de una habitación de terapia metabólica. Según su
situación dentro del hospital, incluso puede tener ventanas a una
zona de acceso limitado. El aseo no tiene las paredes plomadas,
dado que en el interior de la habitación sólo permanecerá el propio
paciente y, circunstancialmente, el personal sanitario. La mampara
móvil protege al personal sanitario cuando entra en la habitación
para atender al paciente.
PARTE 6
FIGURA 24-2
Sistema de llenado y vaciado de los depósitos de orina procedentes de pacientes sometidos a terapia metabólica. Siempre tiene que haber, al menos,
un depósito disponible para su llenado, mientras que el otro puede estar en fase de enfriamiento (decaimiento radiactivo) o bien encontrarse ya vacío
para su posterior uso. Como puede verse, es un proceso cíclico.
● Según la disminución de la dosis con el cuadrado de Para ello y de forma diaria, este personal medirá y regis-
la distancia, se maximizará la protección aumentando trará la tasa de equivalente de dosis a 1 m, a la altura
en la medida de lo posible, la distancia con el paciente. del tórax del paciente bajo tratamiento. Como norma
● Minimizando el tiempo de contacto o presencia con el general, se tiene establecido que una tasa de equivalente
paciente, se disminuirá de forma lineal la exposición de dosis por debajo de 40 mSv/h es condición necesaria,
a la radiación con el tiempo. En este sentido, deben aunque no suficiente, para el alta radiológica.
evitarse conversaciones excesivamente prolongadas
Los criterios para el alta radiológica varían en función
con el paciente y visitas innecesarias.
de las circunstancias socioeconómicas y laborales del
● El uso de mampara plomada en el interior de la
paciente. Por ejemplo, una anciana que convive con
habitación, interpuesta entre el paciente y el personal
su cónyuge y no tiene contacto con niños, podrá regre-
288 que entre en la habitación, reducirá de manera muy
sar a su domicilio con unas restricciones mínimas de
importante la exposición del mismo.
convivencia. Sin embargo, un profesor de una escuela
● La discriminación y el tratamiento como residuos
de educación infantil, por desarrollarse su trabajo con
radiactivos de los residuos producidos por secreciones
niños, deberá seguir unas normas más restrictivas.
del paciente (pañuelos, compresas, papel higiénico,
toallas, ropa, etc.), potencialmente contaminados,
permitirá evitar la radiación del personal que pue-
da estar en contacto con los mismos en caso de ser 5. RESUMEN
tratados como residuos no contaminados. Para una ● El tratamiento con radiofármacos difiere notablemen-
adecuada gestión de los residuos, el paciente recibirá te de los tratamientos tele o braquiterápicos.
instrucciones para que sea él mismo quien clasifique ● Estos tratamientos se llevan a cabo con fuentes no
los distintos tipos de residuos. encapsuladas, por lo que la dosimetría para determi-
Dentro de la sistemática de protección radiológica, se nar las dosis en los órganos resulta muy compleja y
consideran artículos no contaminados o contaminantes más imprecisa que en el caso de los tratamientos tele
libros, revistas, reproductores de música, ordenadores o braquiterápicos.
portátiles y teléfonos móviles.
● Este tipo de tratamientos lleva asociado problemas
de protección radiológica específicos, ligados a los
La experiencia acumulada con el seguimiento de estas riesgos de contaminación y de irradiación externa.
normas, supone que es muy poco probable que un traba- ● Los radiofármacos pueden administrarse por distintas
jador profesionalmente expuesto supere el límite anual vías (oral o intravenosa).
de dosis establecido por la ley (20 mSv/h en España). ● La farmacocinética de los radiofármacos es idéntica a la
de un fármaco sin marcar con isótopos radiactivos:
ALTA RADIOLÓGICA la naturaleza radiactiva de un átomo no altera sus
Se denomina alta radiológica a la que supone que el propiedades químicas.
paciente, al abandonar el hospital, no va a represen- ● La mayor parte de los tratamientos se realizan con
tar riesgo significativo alguno para las personas de su 131
I para el hipertiroidismo y el cáncer de tiroides. En
entorno ni para el público en general. La declaración este último caso, el paciente debe permanecer ingre-
de ata radiológica debe realizarla el personal del Ser- sado en una habitación acondicionada con blindaje
vicio de Protección Radiológica a cargo de este tipo de y dispositivos de evacuación de residuos líquidos
procedimientos. radiactivos, por motivos de protección radiológica.
CAPÍTULO 24
● En el tratamiento de metástasis óseas y del dolor Bibliografía

articular, destaca la utilización de los isótopos 89Sr
Criterios de alta de pacientes y medidas para la protección radiológica
y 153Sm. del público después de tratamientos metabólicos con 131I. Foro
● Los tratamientos de hepatocarcinomas y de metástasis sobre PR en el medio sanitario. CSN/SEPR/SEFM. 2011. Disponi-
hepáticas inoperables se realizan con microesferas ble en: https://www.csn.es.
de 90Y mediante procedimientos intervencionistas, Leslie WD, Greenberg ID. Nuclear medicine. Texas: Landes Bioscience; 2003.
guiados por imagen radiológica. Protección radiológica después de una terapia con yodo 131. Protección
Radiológica 97. Comisión Europea. 1998. Disponible en: http://
● El 32P se utiliza en el tratamiento de enfermedades ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/097_es.pdf.
hematológicas. Raabe OG, ed. Internal radiation dosimetry. Madison, WI: Medical
● La dosimetría interna no es tan precisa como la dosi- Physics Publishing; 1994.
metría clínica, ya que existen incertidumbres de hasta Soriano Castrejón A, Martín-Comín J, García Vicente AM. Medicina
el 20% o superiores. nuclear en la práctica clínica. Madrid: GE Healthcare; 2009.
Stabin MG, Siegel JA. Physical models and dose factors for use in
● En estos tratamientos se utilizan principalmente dos internal dose assessment. Health Phys.. 2003;85:294-310.
métodos para el cálculo de la dosimetría interna: Stabin MS. Fundamentals of nuclear medicine dosimetry. New York:
MIRD y RADAR. Springer; 2008.
289
PARTE 7
Protección radiológica
en radioterapia
25. Protección radiológica en radioterapia: organización, normativa y estrategias 292
26. Diseño de instalaciones de radioterapia 311
CAPÍTULO 25
Protección radiológica
en radioterapia: organización,
normativa y estrategias
ÍNDICE
1. Introducción 292 5.3. Formación y entrenamiento
2. Objetivos y campo de actuación de los trabajadores de las instalaciones
de la protección radiológica 293 radiológicas 300
2.1. Objetivos 293 6. Elementos radioprotectores operacionales
2.2. El entorno hospitalario 294 en radioterapia 301
3. Organización de la protección radiológica 6.1. Normativa específica de aplicación
en el ámbito sanitario 294 de la protección radiológica en el ámbito
292 3.1. Los servicios de protección radiológica operacional en las instalaciones
o de física médica 294 y en los equipos de radioterapia 302
3.2. El manual de protección radiológica 296 7. Estrategias y procedimientos radioprotectores
3.3. La organización de la protección radiológica operacionales 307
en los servicios médicos usuarios 8. Garantía y controles de calidad
de radiaciones ionizantes 296 en los aceleradores 308
4. Leyes y normas aplicables en protección 9. Resumen 308
radiológica 297 Bibliografía 309
4.1. El organismo regulador 297
4.2. Generación y propagación de la normativa
de la protección radiológica 298
5. Del sistema de limitación de dosis (ICRP 1977)
al sistema de protección radiológica 299
5.1. Exposiciones médicas 299
5.2. Exposiciones ocupacionales y del público 300
1. INTRODUCCIÓN en general; que es una preocupación que trasciende

al individuo mismo, en cuanto a que la exposición a
Este capítulo está dirigido a aproximar al profesional
radiaciones ionizantes de origen sanitario es una de las
sanitario que trabaje con radiaciones ionizantes al entor-
fuentes más importantes de exposición a la radiación
no de la protección radiológica (PR), como disciplina
ionizante en todo el mundo; y que la normativa y los
que envuelve de manera continua su quehacer diario
procedimientos de implementación de las tareas en PR
por el solo hecho de trabajar con radiaciones ionizantes.
tienen un desarrollo metodológico y de implementación
El capítulo está orientado por la idea de hacer llegar al que es responsabilidad tanto de los expertos en PR como
profesional que la PR es una actividad que afecta no de todos los que utilizan las radiaciones ionizantes como he
sólo a él mismo, sino a los pacientes y a la población rramienta de trabajo.
CAPÍTULO 25
Protección radiológica en radioterapia: organización, normativa y estrategias
En el capítulo se insiste en que la PR tiene tres enfoques: reducción del daño, teniendo en cuenta que no puede
el de los trabajadores usuarios, el de la población y el alcanzarse un valor nulo y que pequeñas reducciones
de los pacientes. Se remarca que aunque los pacientes pueden implicar un gasto desmesurado.
reciben la radiación voluntariamente como consecuencia
La razón del desarrollo de la PR descansa en los efectos
de tenerse que conocer o tratar sus enfermedades, no
de la interacción de las radiaciones ionizantes con la
por esto están exentos de una atención radioprotectora.
materia. Su estudio comprende tanto el de la naturaleza
En este texto, partiendo de un enfoque general, se trata de las radiaciones como el de la manera en que interac-
de llegar a las particularidades de la PR en el ámbito cionan con la materia y producen unos efectos.
hospitalario y de la radioterapia, con el fin de que los
Ambos aspectos se estudian en el capítulo 2, dedicado a
trabajadores que ejerzan su profesión en este entorno
la descripción y los efectos de las radiaciones. Su cono-
conozcan las reglas del juego a las que están sometidos
cimiento es importante en cuanto que sirve para enten-
de forma inexcusable, por el hecho de dedicarse a tratar
derlas y poder cuantificar sus efectos, los cuales están
con radiaciones ionizantes a los pacientes a ellos enco-
directamente relacionados con el cálculo de la dosis
mendados.
absorbida por la materia (tejidos y órganos), magnitud
física que constituye el nexo de unión entre la radiación
2. OBJETIVOS Y CAMPO DE ACTUACIÓN y sus efectos biológicos.
DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA De forma resumida, puede decirse que las radiaciones
ionizantes pueden producir cambios en la materia y,
2.1. Objetivos como consecuencia de su diferente naturaleza, ser de
La PR contempla el conjunto de medidas y procedimien- distinto grado. El cuerpo humano, formado por tejidos
tos que se adoptan en los entornos (instalaciones con orgánicos, es decir, materia, reaccionará de manera com-
elementos o fuentes radiantes: empresas, hospitales, etc.) pleja a estos cambios o agresión, puesto que no es de
donde existen radiaciones ionizantes, para garantizar que otra forma como ha de considerarse la interacción de la
las personas que deben permanecer en sus proximidades radiación con el cuerpo humano. Esta agresión o daño
se vean expuestas a los niveles más bajos posibles de altera la normalidad de su estructura, y este cambio en
radiación, garantizando la no superación de determina- la normalidad puede llegar a producir una lesión (en
dos límites de exposición establecidos de acuerdo con sentido general) a través de unos complejos procesos
el conocimiento acumulado, de modo que el daño que en los que intervienen la activación de la bioquímica y
puedan sufrir sea el menor posible o al menos compara- la fisiología reparadora humana. 293
ble al que pueda sufrirse como consecuencia de cualquier Los efectos de las radiaciones ionizantes sobre los tejidos
otra actividad humana. biológicos se producen de un modo aleatorio. La natu-
Dado que las radiaciones ionizantes existen en la propia raleza de estos efectos da lugar a fenómenos de carácter
naturaleza y que su propagación se produce atenuán- físico, químico o biológico, y cada fase se produce en
dose a veces de forma exponencial, como es el caso de intervalos de tiempo que van desde los nanosegundos o
los rayos X, el grado de protección que se persigue está menos para los fenómenos físicos, hasta las centenas de
condicionado a que se produzca un determinado daño segundos para los fenómenos químicos, e incluso años
o detrimento, tomando en consideración los factores para algunos fenómenos biológicos. Cualquier célula
económicos y sociales que afecten al caso. puede o no ser dañada en caso de irradiarse (el depó-
sito físico de la energía es muy rápido). Los efectos son
Surge, pues, la necesidad de definir y cuantificar el daño inespecíficos y por tanto no pueden diferenciarse de los
como consecuencia de una irradiación. Esto es abordado efectos que pueden llegar a producirse por otros agentes
por la International Commision on Radiation Units físicos o químicos, y su latencia (tiempo hasta que se
and Measurements (ICRU) en su Report 19, donde lo
manifiestan) es muy variable, pudiendo extenderse desde

define teniendo en cuenta tanto el tipo de daño como pocos minutos hasta años.
su gravedad y la esperanza matemática que toma en
consideración ambos aspectos: En el ámbito radiobiológico y clínico, los efectos que se
manifiestan en un intervalo de tiempo corto (de minu-
G = P ⋅ Σi p i ⋅ g i tos a pocos días) se denominan agudos; si se producen
después de transcurridos meses o años, se denominan
En esta ecuación, G expresa el daño a la salud de un tardíos.
grupo de personas P; pi es la probabilidad de que ocurra
El daño producido también puede tener diferen-
un efecto i, y gi es un factor de ponderación que expresa
tes grados, lo cual es dependiente de la intensidad
la gravedad del efecto.
de la radiación, el tiempo de exposición a ella y las
Cuantificado de esta forma el daño y llevado a los límites características de los tejidos afectados. La mayor o menor
de otras actividades comunes de la vida, su minimización intensidad hace que los efectos biológicos puedan
está condicionada al análisis del balance coste-beneficio clasificarse como deterministas (no probabilísticos, ya
de los medios a poner en juego para una determinada que su incidencia es función directa de la dosis) o no
PARTE 7
Protección radiológica en radioterapia
deterministas (probabilísticos o estocásticos), lo que pequeño grado, pero atravesadas) y alcanzar a los pro-
supone que podría haber efectos importantes incluso fesionales o al público que pueden encontrarse al otro
con dosis muy bajas. lado de esas paredes. Así pues, una elección adecuada
Así pues, puede concluirse que los objetivos de la PR son del direccionamiento de estos haces puede reducir la
prevenir los efectos deterministas y limitar los estocásticos, dosis a estos colectivos.
protegiendo de esta forma a los individuos, a sus descen- Adicionalmente también puede observarse este carácter
dientes y a la humanidad en su conjunto contra los riesgos dual clínico-protector de la PR, pues la irradiación adecuada
derivados de los efectos de las radiaciones ionizantes. del tumor debe ser compatible con la protección de los
En cuanto al campo de actuación de la PR, teniendo en tejidos sanos, entendiendo como tales todo el resto del
cuenta que la radiación actúa sobre los individuos de cuerpo humano. Una planificación correcta de los trata-
manera directa e indirecta a través del medio ambiente, mientos debe garantizar esta salvaguarda.
incluye la vigilancia sobre ambos. Este objetivo dual de garantizar un tratamiento correcto
Por último, la acción de la PR alcanza a colectivos tanto (objetivo clínico) con una máxima protección a todos
muy reducidos como muy amplios. La PR es de igual los colectivos (objetivo de seguridad y protección) es lo
aplicación para un profesional que trabaje en un labora- que hay que tener en mente a la hora de proceder a una
torio sometido a controles con medidas radioprotectoras adecuada organización de la PR.
muy estrictas, que para los miles de personas a quienes
puede alcanzar el material radiactivo de, por ejemplo, 3. ORGANIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN
un escape de una central nuclear debido a un accidente.
RADIOLÓGICA EN EL ÁMBITO
2.2. El entorno hospitalario SANITARIO
Aunque las funciones y las misiones de la PR están muy
En el entorno hospitalario o sanitario en general, el obje-
reguladas y definidas, no ocurre lo mismo con su orga-
tivo sigue siendo el enunciado más arriba. De forma
nización en el ámbito sanitario, en donde se produce
más precisa, los individuos objeto de protección son
una cierta ambigüedad, motivada por ese carácter dual
los trabajadores y el público en general, por un lado,
a que se hacía referencia en el apartado anterior. Esta es
y los pacientes por otro. Esta clasificación es el resultado
la razón por la que es necesario encontrar un equilibrio
de la estructura de la normativa en vigor que determina
que garantice el cumplimiento de una normativa de
294 cómo se debe actuar en materia de PR. Esta estructura
obligada aplicación en el ámbito sanitario y otras
normativa dirige la acción de controlar y minimizar los
de obligada aplicación en la PR, lo cual realmente a veces
efectos de las radiaciones ionizantes a dos colectivos dife-
no es sencillo por las propias estructuras organizativas
renciados: los trabajadores y el público en general, y los
que se crean para la consecución de los objetivos propios
pacientes. Sin embargo, esto no debe entenderse como
de cada disciplina.
una desconexión entre las estrategias y las actuaciones a
abordar para uno y otro colectivo: la radiación producida En este contexto surgen los servicios de protección radio-
en el ámbito sanitario, con intención diagnóstica o te lógica, creados para dar respuesta a las necesidades radio-
rapéutica, alcanza (en distinto grado) a los pacientes protectoras a instancias del organismo regulador de la
que reciben esa atención sanitaria y a los trabajadores y al PR (en España, el Consejo de Seguridad Nuclear [CSN],
público que utilizan las instalaciones y que deambulan del que se hablará más adelante), para que proporcionen
y viven en su entorno. un asesoramiento específico en esta materia. Esto quedó
Adicionalmente, la PR también tiene un doble alcance establecido en España por el Real Decreto 783/2001.
y significado: uno puramente clínico y otro de seguri
dad y protección ante un agente nocivo como son 3.1. Los servicios de protección radiológica
las radiaciones ionizantes. Esta concepción dual o de física médica
de la PR puede entenderse fácilmente en el campo de
La Instrucción IS-08 del CSN establece que los servicios
la radioterapia, especialidad médica cuyo objetivo es la
de protección radiológica en España deben de estar
irradiación selectiva de un tumor para inhabilitar su
dirigidos por un jefe de protección radiológica en pose-
capacidad proliferativa. Esta selectividad se alcanza
sión del diploma acreditativo emitido por el organismo
mediante la elección de una técnica de tratamiento tal
regulador. También es en esta normativa del CSN donde
que, además de conseguir ese objetivo, procure una
se establecen los centros que deben poseer un servicio
protección adecuada del tejido sano y de los órganos
de protección radiológica. De cualquier forma, las ins-
de riesgo circundantes. El ejemplo de este doble signifi-
talaciones radiactivas en centros sanitarios que deben
cado lo tenemos por cuanto las técnicas de tratamiento
disponer de servicio o asesoramiento en protección
configuradas por haces direccionados estratégicamente
radiológica propio son:
para irradiar el tumor y proteger los tejidos sanos, al
emerger del cuerpo del paciente e ir dirigidas en múlti- ● Los centros sanitarios que cuenten simultáneamente
ples direcciones, impactan en las paredes de las salas con instalaciones de radioterapia, medicina nuclear
de tratamiento, pudiendo llegar a atravesarlas (en muy y radiodiagnóstico.
CAPÍTULO 25
● Los centros sanitarios con instalaciones con ciclotro- estructural y central dentro de la organización hospita-
nes para producción y uso médico de radionúclidos laria:
de vida corta. ● Estructural, en cuanto que deben participar, según
● Las instalaciones de rayos X para diagnóstico médico.
está regulado, en el diseño de las instalaciones y en la
El CSN valorará de forma particularizada la necesidad de selección y el control de los equipos radiológicos y de
asesoramiento específico de protección radiológica en el las fuentes radiantes, tareas normalmente realizadas
resto de los centros sanitarios. en la fase de construcción o actualización de los cen-
tros.
Así pues, el carácter inicial de estos servicios es emi- ● Central, en cuanto a que sus funciones se extienden
nentemente radioprotector. Ahora bien, al tener que
a todo el ámbito hospitalario, atendiendo y colabo-
trabajar en un entorno sanitario, en principio usuario de
rando con los servicios médicos donde se desarrollan
radiaciones en múltiples departamentos y localizaciones,
actividades con radiaciones ionizantes: radioterapia,
se produce una apertura de sus competencias dadas las
radiodiagnóstico y medicina nuclear, principalmente.
actuaciones que se llevan a cabo en el campo del diag-
nóstico y del tratamiento médico con radiaciones. Esta La pluralidad de las misiones y del ámbito de actuación
hibridación es lo que confiere a estos servicios y a sus de los servicios de protección radiológica ha provoca-
especialistas, además, un carácter clínico-asistencial. do que la denominación que reciben estos servicios
varíe de centro a centro e incluso de país a país. Las
Los especialistas de estos servicios son los radiofísicos
denominaciones empleadas son tales como «servicio
hospitalarios. Esta especialidad sanitaria viene a resolver
de protección radiológica», «servicio de radiofísica y
el vacío existente en el ámbito sanitario en materia no
protección radiológica» (SRFPR, la más comúnmente
sólo de radioprotección, sino que incluye una formación
utilizada en España), «servicio de física médica y protec-
en el uso de las radiaciones en el campo tanto del diag-
ción radiológica», «servicio de radiofísica», etc. Aunque
nóstico como del tratamiento médico.
la denominación puede ser casual en algunos casos,
Esta especialidad sanitaria está regulada por el RD también está relacionada con la historia y la evolución
220/1997, que incorpora al ordenamiento jurídico de los servicios, lo que ha marcado su organización y las
español la Directiva del Consejo 84/466/EURATOM. tareas y misiones a su cargo.
Esta norma es referenciada en otras ulteriores, que fijan
En España existen dos tipos de modelos de servicios.
el ejercicio de la PR en el entorno hospitalario. En ellas se
En una mayoría, los servicios de PR cubren todas las
establece la obligatoriedad del titular de las instalaciones 295
misiones generadas por los departamentos usuarios de
de dotar de suficientes recursos a estos servicios para que
radiaciones: diagnóstico por la imagen (radiodiagnóstico
puedan abordar de manera correcta la resolución de las
y medicina nuclear) y radioterapia; para ello cuentan
necesidades de PR en el hospital.
con recursos humanos e instrumentales que permiten
En esta normativa también se establece que el jefe del realizar su trabajo. En el resto, los departamentos de
servicio de protección radiológica es el responsable de radioterapia cuentan con radiofísicos hospitalarios
velar por la PR en el hospital, tanto del personal traba- vinculados administrativa y funcionalmente al servicio
jador y del público en general como de los pacientes. Su médico para responder sólo a las necesidades clínicas, y
ámbito de actuación se extiende a todas las instalaciones en estos casos existe un servicio de protección radiológica
que utilicen radiaciones ionizantes en el hospital o en las organizado para abordar el resto de las tareas genera-
instalaciones extrahospitalarias que se les encomienden les de PR, excepto las vinculadas a las labores clínicas
(instalaciones odontológicas en centros de salud, equi- radioterápicas.
pos radiológicos generales de centros de especialidades,
La organización y la denominación no es un asunto
etc.). Su cometido es estimar y minimizar la dosis de
exclusivamente español. Esta situación puede encontrar-
radiación que puedan recibir estos colectivos, tanto en
se en muy diferentes países, y es por lo que nos encon-

la actividad diagnóstica y terapéutica, así como arbitrar
tramos con que la Comisión Europea publicó, en el año
las estrategias para conseguirlo. Los medios para alcanzar
2014, las European Guidelines on Medical Physics Expert
estos objetivos son su capacidad de intervenir en la orga-
(http://www.efomp.org/index.php/efomp-news/291-
nización y en el diseño de las instalaciones, controlar la
guidelines-on-the-medical-physics-expert-published)
radiación y analizar los procedimientos.
para sentar unas bases comunes para toda Europa sobre
Integrantes de estos servicios son también los técnicos el tema. El documento relaciona las competencias del
expertos en PR, que son profesionales con formación y ex experto en física médica, las cuales están profundamente
periencia en PR que disponen de una certificación con- vinculadas con las misiones de la PR. Este documento,
cedida por el jefe de servicio de PR, según lo indicado en aprobado por el Grupo de Expertos del Art. 31 de Eura-
la Instrucción IS-03 del CSN. Estos profesionales actúan tom, tiene la consideración de «Guía europea».
y colaboran con los radiofísicos en los ámbitos y tareas
En este capítulo, dada la disparidad, se utilizará indis-
en que estos desarrollan sus funciones.
tintamente cualquiera de estas denominaciones, enten-
Estas características de los servicios de radiofísica y pro- diéndolas todas como entes dedicados a la seguridad y
tección radiológica son las que les confieren un carácter la PR, en el sentido amplio en que se ejercen actualmente
PARTE 7
sus funciones en el ámbito de la terapia y el diagnóstico tros y departamentos a cargo del SRFPR, los servicios de
médico. prevención de riesgos laborales y de las comisiones de
seguridad y salud, así como por todos los trabajadores
Dependiendo de las dimensiones de los centros hos-
expuestos o relacionados con actividades que impliquen
pitalarios en cuanto a carga de trabajo radioprotectora,
riesgo radiológico.
y en el caso de que esta sea reducida o de menor enti-
dad, los centros pueden optar por la contratación de un Se puede acceder a un manual general en la siguiente
servicio externo concertado para administrar la PR. Esta dirección de Internet: http://www.sepr.es/html/recursos/
modalidad está recogida en la normativa como «uni- descargables/Manual%20PR%20medio%20hospitalario.
dades técnicas de protección». Esto no es de aplicación pdf. Este ejemplar es utilizado como plantilla para la
a los centros con instalaciones de radioterapia, que se redacción del manual específico del SRFPR de cada cen-
consideran centros pesados y obligatoriamente han de tro en particular.
disponer de un servicio de protección radiológica propio.
3.3. La organización de la protección
3.2. El manual de protección radiológica radiológica en los servicios médicos
El instrumento operativo del SRFPR para el desarrollo usuarios de radiaciones ionizantes
de su actividad está recogido en el manual de protección Los principales servicios usuarios de radiaciones ioni-
radiológica (MPR). Este documento constituye un ins- zantes (radiodiagnóstico, radioterapia y medicina
trumento de trabajo del SRFPR a seguir para el ejercicio nuclear), aparte de tener su normativa sanitaria, están
de sus funciones. Debe ser elaborado por el propio inmersos y afectados por la normativa radioprotectora.
servicio incorporando los procedimientos propios que Esta normativa, como más adelante se verá, radica fun-
aplica a todas las situaciones que se le puedan plantear damentalmente en los reglamentos de funcionamiento
en el marco de la PR. Así pues, tienen que contener y en los programas de garantía de calidad de cada ins-
todos los procedimientos que debe desarrollar el SRFPR talación.
en todos sus ámbitos de operación, y ha de ser conocido
por todos los responsables de la dirección de los cen- La máxima responsabilidad en materia de PR es del titu-
tros y de los servicios médicos sujetos al control y las lar de las instalaciones hospitalarias, de quien depende
operaciones de PR. de forma directa el jefe del servicio de protección radio-
lógica, que debe velar por que se cumplan las normas
296 Estos procedimientos atañen a las tareas a desarrollar por establecidas, trabajando de modo directo con el titular
los miembros del SRFPR en todos los servicios y unidades o su representante, que en el caso de los hospitales es el
hospitalarias: radiodiagnóstico, radioterapia y medicina director gerente.
nuclear. Es lógico entender que en el MPR, deberán estar
incluidos todos aquellos procedimientos que figuran Las acciones radioprotectoras se ejercen a través de las
en sus reglamentos de funcionamiento y programas de direcciones médicas y de enfermería, ya que son las que
garantía de calidad en los que interviene el SRFPR, amén tienen la responsabilidad de que los servicios médicos y
de los específicos de este servicio. Esto es así por cuanto quirúrgicos desarrollen de manera adecuada y eficiente
cualquier suceso o problema que pudiera surgir en el su trabajo.
ámbito de la PR debe tener asignado un procedimiento Estos documentos, al trasladar a los centros la normativa
de actuación estándar, aplicable y explícito respecto a la nacional, demandan la existencia de una estructura del
forma de abordar el problema por los profesionales del personal jerárquica y funcional.
SRFPR que tengan asignada la actuación en el área en
que se produzca el suceso. La estructura en las instalaciones radiológicas, en senti-
do general, está configurada por los supervisores y los
El MPR tiene que estar autorizado por el organismo operadores de ellas. Esta gradación está vinculada al
regulador y debe contener: nivel académico y al formativo en PR, teniendo cada ni
● Una descripción de la organización y de los recursos vel establecidas unas responsabilidades y funciones.
humanos e instrumentales del SRFPR necesarios para Tanto unos como otros deben acreditar su formación
el ejercicio de sus funciones. ante el organismo regulador (CSN), el cual emite los
● La definición del ámbito de aplicación y la descrip- diplomas o licencias justificativos, tal como se describirá
ción de los departamentos, áreas o centros que tuviera más adelante.
encomendados para su control. Los supervisores de las instalaciones radiactivas, según
● Los procedimientos de aplicación en todas las situa- lo establecido, son responsables de:
ciones de PR en que debe actuar el SRFPR. Este docu-
mento regula y contiene los procedimientos a seguir
● Dirigir el funcionamiento de la instalación y las acti-
por el SRFPR en todas las instalaciones radiológicas vidades de los operadores.
o radiactivas a su cargo.
● Llevar al día el diario de operación de la instalación
(del que se hablará en el apartado «Protección radio-
El MPR debe ser conocido por todos los miembros del lógica de las personas. Características operacionales
SRFPR, las direcciones y los responsables de los cen- de la normativa»).
CAPÍTULO 25
● Cumplir y hacer cumplir las normas contenidas en más específicas y están más centradas en la regulación
los documentos antedichos. de actividades concretas, como pueden ser las de carácter
● Tener la autoridad para detener el funcionamiento de sanitario, y dentro de estas, las que son de aplicación a
la instalación si se han reducido las condiciones de las diferentes instalaciones existentes en este entorno
seguridad, lo cual deberán comunicar de inmediato (radioterapia, radiodiagnóstico, medicina nuclear, labo-
al SRFPR. ratorios de investigación, etc.).
● Participar en la elaboración de la documentación
preceptiva de la instalación. 4.1. El organismo regulador
● Comunicar al SRFPR cualquier cambio de su operativa
que pueda condicionar la seguridad radiológica. Para la aplicación de la normativa, en todos o casi todos
● Los operadores de las instalaciones radiactivas, así los países se han creado unos organismos reguladores,
mismo, son responsables de: que atienden a la vigilancia y el control de las activida
● La manipulación y la operación de los equipos pro- des que implican el uso de radiaciones ionizantes, activi
ductores de radiaciones ionizantes de acuerdo con dades que abarcan tanto las de las centrales nucleares de
los procedimientos e instrucciones bien establecidos producción de energía eléctrica como las de pequeños
y bajo la supervisión del supervisor. laboratorios de investigación con radioisótopos.
● Anotar en el diario de operación las incidencias que Estos organismos reciben diferentes denominaciones
se produzcan. según el país de que se trate, denominación que no es
● Detener el funcionamiento de la instalación si se trivial, ya que lleva aparejada unas competencias u otras.
reducen las condiciones de seguridad, comunicán- Así, mientras en España se tiene el Consejo de Seguri-
dolo de inmediato al supervisor responsable. dad Nuclear (CSN), en Francia tienen la Autorité de
El carácter dual de la PR se manifiesta también en la Sûreté Nucléaire (ASN). Quiere esto decir que en unos
dinámica de los trabajos de los servicios hospitalarios, países el organismo regulador, estrictamente hablando,
en donde se superponen las obligaciones o responsabi- «aconseja» (p. ej., el CSN), y en otros tiene competencias
lidades clínicas con las radioprotectoras, produciéndose de «autoridad» (p. ej., la ASN). El caso de los Estados
una interacción continua de unas y otras, lo que suele Unidos de América es singular: la Nuclear Regulatory
ser fuente de conflictos. Su resolución será el resultado Commission (NRC) es un ente regulador del cual el
de valorar la importancia de cada una, pero siempre con propio presidente Barak Obama llegó a decir en 2007
un espíritu inclusivo de ambos tipos de obligaciones y que sus cinco miembros eran cautivos de las industrias que
responsabilidades. ellos mismos tienen que regular. 297
Esto significa que hay casos (modelo ASN) en que el
4. LEYES Y NORMAS APLICABLES organismo regulador actúa de forma directa como auto-
ridad y puede actuar sancionando sin intermediación de
EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA ningún otro órgano administrativo. En otros, como el
La regulación de la PR es una de las más detalladas y CSN, hay que recurrir al ministerio o consejería corres-
estructuradas que existen dentro de la seguridad y la pondiente, para que como autoridad administrativa
protección de los individuos en su actividad laboral competente proceda a la imposición de las medidas, san-
o productiva. Esta regulación, obviamente, está más ciones, etc., que correspondan de acuerdo a lo actuado
desarrollada en unos países que en otros, pero las ins- y propuesto por el CSN según los procedimientos es
tituciones y los organismos internacionales impulsan la tablecidos. Este aspecto competencial relativo a la auto-
implantación efectiva de las medidas radioprotectoras ridad es de gran importancia en España, en lo referente
en cada país y velan por ellas. Dentro de los propios a las instalaciones radiológicas de titularidad pública
países, la legislación atiende a los aspectos relacionados (fundamentalmente las instalaciones radiológicas de
con la producción y la fabricación de materiales y de carácter médico). La razón estriba en que se da la circuns-
equipos productores de radiación; su transporte, instancia de que la autoridad administrativa con capacidad
talación y funcionamiento para el fin para el que hayan sancionadora es en muchas ocasiones (caso de centros
sido concebidos (industrial, médico, etc.); la producción y hospitalarios públicos) a la vez titular de esas instalacio-
la eliminación de residuos radiactivos; la autorización nes. Esto origina un claro conflicto de intereses al tener
y el licenciamiento de las instalaciones y de las personas que actuar como juez y parte, pudiendo producirse la
que han de trabajar en ellas, y la formación y el entrena- no imparcialidad en sus actuaciones y en los conflictos
miento de las personas en general. que pudieran surgir.
Dado el variado alcance que puede llegar a tener una Probablemente esta situación sea lo que haya impulsado
actividad que utilice radiaciones ionizantes, existen nor- la modificación de la Ley 15/1980 de creación del Conse-
mas que son de carácter general, de modo que pueden jo de Seguridad Nuclear por la Ley 33/2007. En el artículo
ser interpretadas y aplicadas en cualquier entorno, sea único de esta nueva redacción de la ley, en su apartado i,
este un departamento de radiología hospitalario o una se establece como nueva competencia «colaborar con las
instalación de enriquecimiento de uranio, y afecten a autoridades competentes en relación con la vigilancia
una persona o a un amplio colectivo. Otras normas son sanitaria de los trabajadores profesionalmente expuestos
PARTE 7
y en la atención médica de personas potencialmente desde la recogida de datos justificativos hasta su promul-
afectadas por las radiaciones ionizantes». De esta forma gación internacional y nacional.
se da la posibilidad, aunque sea bajo condición de cola-
El punto de partida es la recogida de datos de radiación,
borar con las autoridades, de intervenir en los temas rela-
de sus efectos y de su mutua correlación. Este trabajo es
cionados con la garantía de calidad de las instalaciones
el objeto de la actividad de instituciones y laboratorios
médicas radiológicas, que es el lugar donde se regulan y
internacionales como la Internacional Atomic Energy
contemplan los aspectos relacionados con la seguridad
Agency (IAEA), la International Commission on Radio-
y la PR del paciente.
logical Protection (ICRP), el United Nations Scientific
Puede encontrarse información detallada acerca de la Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNS-
constitución, vigilancia e inspección, trabajos y com- CEAR) o el comité sobre Biological Effects of Ionizing
petencias del CSN en la página web de este organismo: Radiation (BEIR). La colaboración de estas instituciones
http://www.csn.es/index.php/es/. con centros de investigación, académicos, hospitalarios,
etc., permite el establecimiento de recomendaciones,
4.2. Generación y propagación niveles y procedimientos de trabajo que, una vez tras-
puestos por las diferentes administraciones estatales en le
de la normativa de la protección radiológica yes, decretos, reglamentos, etc., son implementados en
De forma general, la implantación de las normas en los todas las instalaciones que utilizan radiaciones ionizan-
diferentes países sigue un proceso de propagación que va tes. Un esquema de este flujo de construcción normativa
desde los gobiernos, los organismos y las instituciones se muestra en la figura 25-1.
internacionales hasta los gobiernos, los organismos y las Cabe decir que como resultado de este desarrollo legis-
instituciones nacionales, y esta implantación suele ser lativo, en el que participa todo el aparato ejecutivo,
lenta y seguir un proceso administrativo complejo hasta legislativo y administrativo de los Estados, se produce
que se produce un funcionamiento, bajo estas normas, una escala jerarquizada de normas para posibilitar su
mínimamente adecuado. aplicación práctica. Esta jerarquía, en el ordenamiento
El dictado de leyes, reglamentos e instrucciones de desa- jurídico español, está establecida como se refleja en el
rrollo sigue un proceso escalonado de implantación, cuadro 25-1.
298
FIGURA 25-1
Flujo de la construcción normativa de la protección radiológica. Se destaca el protagonismo del ICRP, ya que se ha revelado como la institución
más influyente en la generación de normativa de ámbito internacional.
CAPÍTULO 25
en un interesante documento disponible en Internet:

Cuadro 25-1 JERARQUÍA NORMATIVA https://www.oecd-nea.org/rp/reports/2011/nea6920-
ESTABLECIDA POR LA CONSTITUCIÓN ICRP-recommendations.pdf
ESPAÑOLA Paralelamente a la evolución de la ICRP se ha producido
Constitución la de las normativas europeas. Así, las directivas emitidas
Normativa comunitaria directamente aplicable por EURATOM:
Reglamentos y directivas comunitarios ● Directiva 96/29 (protección radiológica).
Tratados internacionales ● Directiva 97/43 (exposiciones médicas).
Convenios de la OIT ratificados por el Estado español ● Directiva 90/641 (fuentes de alta actividad).
● Directiva 89/618 (trabajadores externos).
Leyes emanadas de las Cortes Generales ● Directiva 2003/122 (información a la población).
Leyes orgánicas
Leyes ordinarias han sido sustituidas por la Directiva 2013/59/EURA-
Normas con rango de ley emanadas TOM, que recoge las nuevas recomendaciones de la
del poder ejecutivo (Gobierno) ICRP (Publicación 103). En esta directiva se recogen de
Reales decretos-leyes forma clara los objetivos de la PR. Así, en su artículo 1 se
Reales decretos legislativos declaran como objetivos «la protección de la salud de las
personas sometidas a exposición ocupacional, médica y
Reglamentos poblacional»; es decir, no hay distinción en cuanto a las
Reales decretos
personas objeto de atención sobre PR.
Órdenes de las Comisiones delegadas del Gobierno
Órdenes ministeriales Como en las directivas previas, se siguen contemplando
Circulares, instrucciones, etc., de autoridades inferiores los tres principios básicos de justificación, optimización
y limitación, a los que llega la Comisión basándose en la
consideración de que la mayoría de las decisiones huma-
nas se fundamentan en un balance de riesgo-beneficio.
En lo que se refiere a los tratados internacionales, el Estos principios, entendidos como modelo de análisis
artículo 96.1 de la Constitución Española establece que de la actividad radioprotectora, se aplican igualmente al
formarán parte del ordenamiento interno una vez que área médica, con las correspondientes consideraciones
hayan sido publicados oficialmente en España. En el relativas al carácter voluntario y deliberadamente inten- 299
caso de la PR, la normativa de aplicación es consecuencia cional de las exposiciones médicas.
de la trasposición de las sucesivas directivas, como la
84/466/EURATOM y posteriores. Concretamente, esta
directiva fue traspuesta en España 4 años después de su 5.1. Exposiciones médicas
publicación por el Real Decreto 1132/1990. El tratamiento que reciben las exposiciones médicas en
Este desarrollo legislativo jerarquizado se reproduce, en esta Directiva 2013/59/EURATOM es muy semejante al
la normativa sobre PR, de igual forma que en cualquier recogido en la Directiva 97/43 previa, que es la que ha
otro ámbito, dando lugar a leyes y reglamentos, o guías estado activa con especial vitalidad en los últimos años.
de aplicación o instrucciones a seguir y aplicar en la Así, en el artículo 1 se recoge que las normas básicas de
actividad cotidiana. seguridad deben aplicarse tanto al ámbito ocupacional
(trabajadores usuarios) como a los pacientes y la pobla-
El acceso a la normativa de aplicación en España o en ción en general.
la Unión Europea, relativa a la radioprotección de los
trabajadores y la población, puede realizarse a través de El sistema de protección radiológica sigue estando pre-
la web del CSN en la siguiente dirección: http://www. sente en el capítulo III, artículo 5, bajo la denominación
csn.es/index.php/es/normativa. de «Principios generales de protección radiológica», de
aplicación también a las exposiciones ocupacionales y
de la población.
5. DEL SISTEMA DE LIMITACIÓN El análisis dedicado a «Exposiciones médicas» se recoge
DE DOSIS (ICRP 1977) AL SISTEMA en el capítulo VII. Es en los artículos 55 y 56 en los que
DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA se tratan los principios de justificación y optimización,
tanto en el área diagnóstica como en radioterapia.
El sistema de protección radiológica fue formulado ya
en 1976 por la ICRP en su publicación 26, y entonces JUSTIFICACIÓN EN LAS EXPOSICIONES MÉDICAS
fue denominado «sistema de limitación de dosis». Ha (ARTÍCULO 55)
sido revisado en sucesivas ediciones hasta llegar a la
Este principio establece:
Publicación 103, en el año 2007: http://www.icrp.org/
docs/P103_Spanish.pdf. La evolución experimentada por ● La necesidad de que las exposiciones médicas deben
los trabajos de la ICRP está recogida y puede consultarse mostrar un beneficio neto suficiente, antes de que las
PARTE 7
prácticas médicas sean adoptadas con carácter general. de limitación sea contemplado y desarrollado en el
Esta es la trasposición del enunciado general de que futuro incluso en el área de terapia, algo a lo que podrá
no debe adoptarse ninguna práctica que no suponga contribuir el mayor desarrollo de los procedimientos y
un beneficio neto para el individuo o la población. de las tecnologías de la información, de los controles
● La necesidad de considerar otras técnicas que no dosimétricos y de la garantía de calidad en radioterapia.
impliquen exposición a radiaciones ionizantes, tanto
En las publicaciones 26, 60, 73 y la citada 103 de la ICRP
en las áreas diagnósticas como terapéuticas o que
se encuentran antecedentes bibliográficos sobre el tema.
supongan una exposición menor.
● Que la actividad médica que requiera exposición a la
radiación quede bajo el análisis y el control de comi- 5.2. Exposiciones ocupacionales
tés éticos (actividad en investigación), autoridades y del público
competentes y sociedades científicas, y siempre pro-
porcionando una información adecuada al paciente. El tratamiento de la Directiva 2013/59/EURATOM del
ámbito ocupacional corre paralelo al de las exposiciones
Las consecuencias de estas recomendaciones a seguir de médicas.
forma obligada, conllevan importantes medidas prác-
ticas a implementar. Esto supone tanto tener que ela- El sistema de protección radiológica, como ya queda
borar unos protocolos consecuentes con los resultados dicho, es también de aplicación en términos semejantes
clínicos disponibles sobre el beneficio de aplicar una u a lo dicho para las exposiciones médicas, con la salvedad
otra técnica o modalidad de tratamiento a un paciente referente a la limitación de las dosis, en la que se esta-
de acuerdo a su patología, como su introducción en la blecen de forma muy concreta los niveles de las dosis
práctica médica diaria. de referencia que se vinculan estrechamente con los
procedimientos de optimización.
OPTIMIZACIÓN EN LAS EXPOSICIONES
Así, en el artículo 6, se establecen «restricciones de dosis
MÉDICAS (ARTÍCULO 56) a efectos de optimización de la protección desde una
El principio general de que todas las exposiciones a la radia- perspectiva prospectiva», que se concretan en su apartado
ción deben ser tan bajas como razonablemente sea posible, a) al establecer que «será establecida por la empresa
teniendo en cuenta factores económicos y sociales, es el como herramienta operacional de optimización», y en el
conocido principio ALARA (del inglés, As Low As Reasonably apartado b) referente a la exposición de la población, en
Achievable). En la Directiva, su traducción a las exposiciones el cual se dicta que la restricción de dosis se establecerá
300
médicas se aborda estableciendo dos dominios: uno para individualmente y para un uso planificado de una fuente
los procedimientos de tipo diagnóstico e intervencionista, y de radiación específica.
otro para los procedimientos radioterápicos. En el primero
se establece que las dosis de radiación impartidas sean lo Los límites de dosis establecidos en la Directiva 2013/59/
más bajas posibles teniendo en cuenta factores sociales y EURATOM se recogen en su sección 2, en los artículos 8
económicos. De la misma forma se argumenta para el caso a 12. Su contenido se resume en la tabla 25-1.
de la radioterapia, lo cual hay que entenderlo cambiando el La exposición debida al fondo natural supone una dosis
objeto a proteger (zona a explorar del paciente en el ámbito (promedio de la encontrada en todo el mundo) de
del diagnóstico) por el del tejido sano externo y ajeno al 2,4 mSv/año, de la cual 1,2 mSv proceden del radón y
tumor a irradiar. Para conseguir esto se establece la exigen- sus productos hijos. Obviamente, esta dosis debe conta-
cia de realizar planificaciones y verificaciones individuali- bilizarse aparte de la que se produce por fuentes debidas
zadas de los casos a tratar, recogiendo recomendaciones, a la actividad humana (industrial, médica, etc.), que son
guías clínicas o protocolos, como los dictados por la IAEA, las que pueden controlarse.
la ICRU y otras organizaciones científicas y profesionales,
nacionales e internacionales.
5.3. Formación y entrenamiento
LIMITACIÓN EN LAS EXPOSICIONES MÉDICAS de los trabajadores de las instalaciones
La limitación no está definida para las exposiciones de radiológicas
finalidad médica, a excepción de lo referido a los cui-
Otro de los aspectos de especial relevancia contemplada
dadores y voluntarios que participen en investigaciones
en la Directiva (recogido también en las previas) es la
médicas o biomédicas.
atención que recibe la formación en PR de los trabaja-
En lo que se refiere a los propios pacientes, en esta última dores de las instalaciones radiológicas. El tratamiento
versión de las recomendaciones y exigencias normativas de este tema se encuentra en todo el capítulo IV y ocupa
sigue estando ausente un tratamiento más concreto del cinco artículos, en los que se establecen desde la res-
principio de limitación, pero una adecuada interpreta- ponsabilidad de los Estados miembros, las empresas
ción de la filosofía de la optimización, por un lado, y y los centros educativos de los profesionales sanita-
el hecho de que se haya establecido el uso de niveles de rios (facultades de medicina y estomatología), hasta
referencia para las exploraciones de tipo diagnóstico e el modo de garantizar la formación continuada y el
intervencionista, por otro, hace pensar que el principio entrenamiento sobre los procedimientos establecidos
CAPÍTULO 25
TABLA 25-1 Límites de dosis radiológicas
A. Límites de dosis para los trabajadores de las instalaciones radiológicas (Directiva 2013/59/EURATOM)
Dosis efectiva/año 20 mSv/año
Dosis efectiva/año (especial autorización) 50 mSv/año
Dosis/5 años consecutivos (sin superar un promedio/año de) ≤20 mSv
Dosis equivalente_cristalino 20 mSv/año y 100 mSv/5 años consecutivos
Dosis equivalente máxima_cristalino 50 mSv/año
Dosis equivalente_piel 500 mSv/año/cm2
Dosis equivalente_extremidades 500 mSv/año
B. Límites de dosis para las trabajadoras de las instalaciones radiológicas embarazadas
o en periodo de lactancia (Directiva 2013/59/EURATOM)
Dosis equivalente_feto Igual límite dosis población
1 mSv durante el resto del embarazo
desde comunicación del mismo
Aplicación ALARA
Garantía de eliminación riesgo de incorporación radionúclidos Colocación en otro puesto de trabajo
o contaminación superficial de la mujer embarazada exento de estos riesgos
C. Límites de dosis para los aprendices y estudiantes que deban tener su actividad
en las instalaciones radiológicas (Directiva 2013/59/EURATOM)
Edad ≥18 años Dosis efectiva/año Igual límite de dosis ocupacional de trabajadores
Edad entre 16 y 18 años Dosis efectiva/año ≤6 mSv/año
Edad entre 16 y 18 años Dosis equivalente_cristalino/año ≤15 mSv/año
Edad entre 16 y 18 años Dosis equivalente_piel/año ≤150 mSv/año
Edad entre 16 y 18 años Dosis equivalente_extremidades/año ≤150 mSv/año
Edad menor de 16 años Dosis equivalente_extremidades/año Igual límite de dosis que la población
D. Límites de dosis que resulten de la actividad en las instalaciones radiológicas
para la población en general (Directiva 2013/59/EURATOM)
301
Aplicar a la suma de exposiciones que reciba una persona por prácticas autorizadas/año
Dosis efectiva ≤1 mSv/año
Dosis equivalente_cristalino ≤15 mSv/año
Dosis equivalente_piel ≤50 mSv/año/cm2
en las instalaciones, sobre seguridad y sobre emergencias Existe un tercer tipo de acreditación adicional, que es el
radiológicas. En este capítulo IV se contemplan además diploma de jefe de servicio de protección radiológica,
los tipos de acreditaciones a extender de la formación emitido también por el CSN. Este diploma acredita al
recibida (diplomas, certificados, títulos) por los profe- profesional como experto en protección radiológica con-
sionales, por lo que los trabajadores de las instalaciones tra las radiaciones ionizantes, facultándolo para dirigir
de radioterapia, consiguientemente, deberán estar en un servicio de protección radiológica. Se otorga a los
posesión de las licencias que correspondan a su grado de profesionales que, reuniendo los requisitos de formación
responsabilidad. Este aspecto ya está recogido en la legis- y experiencia descritos en la Instrucción IS-03 e IS-08 del
lación española que regula las instalaciones nucleares y CSN, hayan sido evaluados positivamente por un tribu-
radiactivas, y será tratado más adelante. nal designado por el CSN, lo cual requiere la superación
de unos exámenes teóricos y prácticos.
Los tipos de licencias establecidos en la legislación
española para las instalaciones radiactivas con fines El CSN dispone de un registro de las licencias emitidas
científicos, médicos (y por tanto las de radioterapia), en el país, con especificación de las instalaciones a las
agrícolas, comerciales o industriales, son de dos niveles: que están aplicadas, con lo cual se garantiza que todas
de supervisor y de operador de instalaciones radiactivas. cuentan con el personal necesario y adecuado.
La obtención de estas licencias requiere que los profe-
sionales solicitantes acrediten suficientes conocimientos 6. ELEMENTOS RADIOPROTECTORES
en materia de seguridad y protección radiológica, así
como de las normas, el funcionamiento, los riesgos y
OPERACIONALES EN RADIOTERAPIA
las medidas de protección de la instalación específica La PR operacional comprende la actuación sobre todos
para la cual se solicitan. El contenido de conocimientos los elementos que conforman o rodean la actividad
requerido para ambos tipos de licencia está recogido en laboral desarrollada para el logro de sus objetivos.
la Guía de Seguridad 5.6 del CSN. Esta actuación debe ser promovida por los titulares de
PARTE 7
las instalaciones y seguida por todos los trabajadores Forma parte de este Reglamento de funcionamiento pre-
implicados en la actividad, con el objeto de alcanzar ceptivo el Plan de emergencia, donde deben recogerse
su objetivo: limitar y minimizar las dosis que puedan las actuaciones en caso de que ocurra algún incidente
llegar a recibir todo el mundo implicado o afectado por inesperado. Los niveles de dosis a garantizar en el
la existencia y el funcionamiento de una instalación desarrollo del trabajo de los trabajadores en radiote-
radiológica. rapia, están recogidos en el Reglamento sobre protección
sanitaria contra las radiaciones ionizantes.
Dado que las fuentes radiantes en radioterapia no tienen
naturaleza contaminante (en general se excluyen de su Así pues, los elementos operacionales en radioterapia
campo de actividad los tratamientos con fuentes radioi- que han de tenerse en cuenta son las características de
sotópicas que, en España, están a cargo de los servicios las instalaciones, de los equipos y de los procedimientos
de medicina nuclear), en lo que sigue se tratará sólo definidos para su funcionamiento.
de lo relacionado con los riesgos a las exposiciones a
radiación externa como resultado del uso de equipos 6.1. Normativa específica
de teleterapia (radiación producida habitualmente por de aplicación de la protección radiológica
aceleradores de partículas, dirigida desde el exterior hacia
el interior del cuerpo humano) o de braquiterapia (inser- en el ámbito operacional en las instalaciones
ción permanente o temporal de fuentes encapsuladas en y en los equipos de radioterapia
el interior del cuerpo humano), procedimientos ambos La normativa española de aplicación a los trabajadores
que son realizados generalmente por telemando (técnica comprende fundamentalmente la que contempla las
de afterloading). instalaciones radiactivas, la que regula la protección ra
Puesto que el riesgo de exposición del operador se pro- diológica de las personas y la que afecta a la protección de
duce como consecuencia de entrar y permanecer en la los pacientes:
sala de tratamiento para la colocación del paciente en la ● Instalaciones radiactivas: en lo que se refiere a su
mesa del acelerador, o por permanecer en la sala de con- control y regulación, la normativa de aplicación, en
trol, la radiación que puede llegar a recibir en el curso de España, es el Reglamento sobre instalaciones nucleares
su trabajo sólo puede ocurrir por alguna de las siguientes y radiactivas ya citado, Real Decreto 35/2008, que
circunstancias: modifica el aprobado por Real Decreto 1836/1999,
● La transmisión de la radiación a través de los muros del que se conservan varios artículos.
302 de la sala de tratamiento. Este aspecto es contemplado ● Protección radiológica de las personas: la reglamen-
fundamentalmente en el Reglamento sobre instalaciones tación española está contenida en el Reglamento sobre
nucleares y radiactivas (Real Decreto 35/2008, http:// protección sanitaria contra radiaciones ionizantes (Real
www.boe.es/boe/dias/1999/12/31/pdfs/A46463- Decreto 783/2001, http://www.boe.es/diario_boe/
46482.pdf), y los niveles de dosis a garantizar en estas txt.php?id=BOE-A-2001-14555) y comprende tanto a
zonas están definidos en el Reglamento sobre protección trabajadores y estudiantes como al público en general.
sanitaria contra las radiaciones ionizantes. ● Protección de los pacientes: la regulación española
● La actividad residual del cabezal del equipo de tele- está recogida en el Real Decreto 1566/1998, por el que
terapia debido a los haces muy energéticos que se se establecen los criterios de calidad en radioterapia.
utilicen para el tratamiento, que pueden afectar al Toda esta normativa se complementa con guías (CSN),
operador si no se deja transcurrir el tiempo necesario recomendaciones, etc., que facilitan su aplicación y
(del orden de segundos) para que la activación de los seguimiento.
materiales del cabezal de la máquina decaiga. Esta
contingencia es contemplada tanto en el Reglamento INSTALACIONES RADIACTIVAS. CARACTERÍSTICAS
sobre instalaciones nucleares y radiactivas, como en los OPERACIONALES DE LA NORMATIVA
procedimientos de trabajo a seguir en la instalación,
Es en este ámbito normativo donde se contempla que la
contenidos en las normas de operación del Reglamento
transmisión de la radiación a través de los muros de la
de funcionamiento preceptivo para la autorización de
sala de tratamiento sea tal que no se supere, en condi-
la instalación de radioterapia, tal como se verá más
ciones normales de trabajo, la dosis que puedan llegar a
adelante. Los niveles de dosis a garantizar están reco-
recibir tanto los trabajadores como el público en general.
gidos en el Reglamento sobre protección sanitaria contra
las radiaciones ionizantes. Este objetivo se alcanzará como consecuencia del correc-
● Un accidente por permanecer en el interior de la sala to diseño y la adecuación de la instalación, lo que debe
de tratamiento durante la administración de este o ser supervisado por el servicio de protección radiológica
mientras se realizan irradiaciones de control y veri- y conocido por la autoridad reguladora. Esta supervisión
ficación de la máquina. Igualmente esto se encuen- tiene el objeto de determinar las características estruc-
tra contemplado en los procedimientos de trabajo a turales y arquitectónicas necesarias para garantizar la
seguir en la instalación, contenidos en las normas de seguridad y la PR (blindajes y barreras físicas) en función
operación del Reglamento de funcionamiento preceptivo de las características de las fuentes o haces de radia
para la autorización de la instalación de radioterapia. ción que van a utilizarse.
CAPÍTULO 25
Las características constructivas deben definirse colabo- La documentación preceptiva para obtener la autoriza-
rativamente por los profesionales involucrados: los ser- ción de funcionamiento de una instalación de radiotera-
vicios de física médica y los servicios médicos de radio- pia se establece en el Reglamento sobre instalaciones nuclea
terapia (ambos usuarios directos de las instalaciones) y res y radiactivas, y comprende los siguientes documentos:
los responsables del proyecto arquitectónico. ● Memoria descriptiva de la instalación.
Según el Real Decreto 35/2008 referenciado, las insta ● Estudio de seguridad.
laciones de radioterapia están clasificadas como instala ● Verificación de la instalación.
ciones radiactivas de segunda categoría. ● Reglamento de funcionamiento.
● Plan de emergencia interior.
AUTORIZACIÓN DE LAS INSTALACIONES ● Previsiones para la clausura y la cobertura económica
DE RADIOTERAPIA para garantizarla en condiciones de seguridad.
De acuerdo con esta clasificación, para la implantación
● Presupuesto económico de la inversión a realizar.
de una instalación de radioterapia se precisa una autori- Así mismo, cuando se produzca una modificación sig-
zación de funcionamiento. Para el cierre sólo se requiere nificativa que altere las condiciones de seguridad de la
una declaración de clausura, y en el caso de modifica- instalación, o un cambio de titularidad, así como cuando
ciones o de cambio de titularidad se requiere solicitar la se produzca el cierre de la instalación, deberá realizarse
autorización correspondiente. la declaración correspondiente ante el CSN.
La autorización de funcionamiento faculta al titular a Estos documentos pueden agruparse en dos categorías:
proceder al montaje y la preparación de las operaciones los que establecen de forma determinante condiciones
a realizar para el mismo. Cuando la instalación esté en a priori y los que establecen condiciones a posteriori de
condiciones de iniciar su funcionamiento, el titular lo la implantación de la instalación.
comunicará al CSN para que proceda a realizar una visita
Entre los primeros está la memoria de la instalación: una
de inspección, que de resultar positiva dará lugar a una
vez emplazada y construida la instalación, si no existen
notificación de puesta en marcha, sin la cual en ningún
problemas de seguridad (p. ej., blindajes), no cabe más
caso podrá comenzar a funcionar.
que hacer un uso adecuado de ella. Lo mismo sucede con
Las instalaciones radioterápicas están sometidas a un el estudio de seguridad y la verificación de la instalación,
régimen de inspección por parte de la autoridad, en que aunque su cumplimiento tenga que ser vigilado ya
la cual se comprobará que se cumplen las condiciones en la fase de explotación, de no cumplirse a priori, la ins- 303
establecidas en la documentación por la que se autorizó talación no recibirá la autorización de funcionamiento.
la instalación, así como lo dispuesto en la reglamenta- En el segundo grupo de documentos se establecen
ción vigente. Este régimen de inspección se prolongará condicionantes que son susceptibles de adaptación o
durante toda la vida de la instalación. modificación cuando la instalación está ya en funcio-
La inspección se realiza mediante dos procedimientos: namiento. Así, el reglamento de funcionamiento debe
presencial y documental. El primero consiste en visitas estar redactado antes del inicio de la actividad, pero
de inspección en las que se examinan tanto documentos puede ser corregido y modificado cuando la instalación
(controles dosimétricos, vigilancia sanitaria de los traba- ya esté funcionando. Esto resulta razonable, pues la pro-
jadores, exámenes de incidencias ocurridas, etc.) como pia actividad puede demandar cambios sobre algunos
la situación real mediante la observación directa de las aspectos que en la escritura del documento, en la fase de
instalaciones. Estas visitas suelen programarse al menos implantación y construcción de la instalación, pueden
una vez al año. El segundo procedimiento consiste en no haber sido considerados relevantes y a posteriori lo
el examen de la memoria anual que el titular de la ins- sean. Las mismas consideraciones son de aplicación al
talación debe presentar, también con una periodicidad plan de emergencia y a las previsiones de clausura.
anual, en la cual se recogen la actividad y las incidencias Una vez autorizada la instalación, esta será inscrita en
ocurridas durante ese año y los informes emitidos sobre el Registro de las Instalaciones Radiactivas adscrito a la
cualquier anomalía que pudiera haber afectado a la segu- Dirección General de la Energía, la cual tiene, entre otras
ridad y a la protección. funciones, la de controlar la proliferación injustificada
El ente regulador (CSN), considerando el riesgo radioló- de instalaciones radiactivas.
gico, podrá exigir al titular de la instalación disponer de
un servicio de protección radiológica propio o contrata- PROTECCIÓN RADIOLÓGICA DE LAS PERSONAS.
do, al frente del cual deberá estar, al menos, una persona CARACTERÍSTICAS OPERACIONALES
acreditada por el CSN (diploma de jefe de protección DE LA NORMATIVA
radiológica) que deberá velar por el cumplimiento de El Reglamento sobre protección sanitaria contra radia-
las normas de PR, informando al supervisor de la ins- ciones ionizantes, ya referenciado, es el documento base
talación de lo procedente en cada momento y, en caso de regulación de los aspectos operacionales en las ins-
de que no fuesen observadas sus indicaciones, al titular talaciones radiactivas (radioterápicas). Contempla tanto
de la instalación. a trabajadores y estudiantes como al público en general.
PARTE 7
En él se establecen las medidas de prevención, evalua- radiológica con los responsables de los servicios de ra
ción de las dosis, vigilancia sanitaria ante la exposición dioterapia. Estos documentos deberán ser difundidos,
y control del cumplimiento de las normas contenidas estudiados y aplicados por todo el personal de la ins-
en el Reglamento. talación en todo momento, para lo cual se habilitarán
programas de formación que pueden ser integrados de
Complementa esta norma básica de forma operativa el
manera sistemática y periódica en el sistema de forma-
reglamento de funcionamiento y el plan de emergencia
ción continuada hospitalaria.
interior, que se elaboran previamente a la autorización,
tal como ya se ha mencionado, y que deben recoger las En cuanto a los aspectos operacionales más importantes
características específicas de la instalación de radioterapia. a destacar recogidos en los títulos II y IV del Reglamen
to sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes
El reglamento de funcionamiento y el plan de emer-
tenemos:
gencia interior constituyen la reglamentación principal
● El establecimiento de los límites de dosis de trabaja-
que debe guiar y ser cumplida por los trabajadores en
el funcionamiento de la instalación en su operación dores y la clasificación de estos en función de las dosis
habitual y en caso de emergencia. De ella emanan la que puedan llegar a recibir en sus puestos de trabajo.
● La clasificación de las zonas donde exista la posi-
organización y los procedimientos del trabajo de la
instalación, los cuales comprenden las medidas de PR bilidad de exposición a la radiación ionizante, y su
aplicables para un funcionamiento de la instalación que vigilancia.
garanticen que los trabajadores y el público en general Los límites de dosis vienen establecidos en el capítulo II
están radiológicamente protegidos. del reglamento citado. Estos valores son muy semejantes,
Adicionalmente, requiere especial mención por su aunque menos restrictivos en algunos casos, que los esta-
importancia el diario de operación, cuya existencia viene blecidos en la Directiva 2013/59 del EURATOM, refleja-
recogida en el Reglamento de instalaciones radiactivas y dos en la tabla 25-1. Las diferencias introducidas por la
sobre el que el CSN ha desarrollado la Guía de Seguridad Directiva se refieren a la dosis efectiva de los trabajadores,
5.8, donde se recomienda que sea recogida la siguiente que se limita a 100 mSv en 5 años, con la restricción
información: de que la media en estos años sea inferior a 20 mSv y la
● El inventario de los equipos y los cambios que hubie-
dosis en el cristalino, que pasa de 150 a 20 mSv/año.
ran podido producirse en ellos. La clasificación de los trabajadores, consecuentemente
● Los cambios en los procedimientos que afecten a la con lo anterior, sufre ligeras variaciones. Se mantienen
304
PR y a la seguridad. los 6 mSv de dosis efectiva que pueden llegar a superar
● Los cambios en la organización, anotando los cam- los de categoría A, pero se define el límite de dosis equi-
bios de personal que se produzcan, con indicación valente de 15 mSv al cristalino como la que pueden
de nombre, fecha y responsabilidad del profesional llegar a superar. La piel y las extremidades siguen man
expuesto. teniendo los niveles superables de 150 mSv para la
● Las incidencias en el funcionamiento de la instalación categoría A. La redacción de la nueva Directiva para los
que no afecten directamente a la seguridad nuclear ni trabajadores de categoría B es más clara: serán todos aque
a la PR, indicando tipo, fecha y consecuencias. llos trabajadores expuestos que no sean de categoría A,
● Las incidencias con impacto radiológico, indicando que en realidad es lo que decía la antigua redacción.
tipo, consecuencias y medidas adoptadas.
● Las operaciones de mantenimiento que puedan afec-
La clasificación en distintos tipos de zonas se efectúa
en función del riesgo existente en la instalación. Las de
tar a la seguridad o a la PR, con indicación de su
mayor riesgo de exposición se denominan «controladas»,
carácter preventivo o correctivo.
● La carga de trabajo o el lugar donde pudiera encon-
las de riesgo inferior son «vigiladas» y las zonas que
no entrañan ningún riesgo de exposición son «de libre
trarse registrada esta información.
● El personal actuante (supervisores y operadores) en
acceso».
procedimientos de especial riesgo de radiación (simu- En la nueva Directiva se establece que cuando la dosis
lacros, emergencias, etc.). ambiental en ciertos lugares de trabajo pueda ser mayor
● Las medidas de vigilancia radiológica o el lugar donde de 6 mSv/año, la ocupación de estos sitios se gestionarán
estén registradas. como situaciones de exposición planificada. Cuando la
● Las fechas de recepción, recogida y reparto de los dosis efectiva anual a los trabajadores no supere 6 mSv,
dosímetros personales. la Directiva establece que la autoridad competente exija
● Las fechas en que se realizan los reconocimientos a la empresa que las exposiciones se sometan a revisión.
médicos.
● Las fechas de las comprobaciones y verificaciones de
En cuanto al criterio numérico, la Directiva no lo aporta
y deja en manos de los Estados miembros el estableci-
los equipos que garanticen su correcto funcionamien-
miento de requisitos mínimos. Este límite numérico sí
to o el lugar donde se encuentren registradas.
queda bien definido en el actual reglamento, que esta-
La elaboración de todos estos documentos deberá ser blece como zona controlada aquella donde exista la
resultado de la colaboración del servicio de protección posibilidad de recibir una dosis efectiva anual superior a
CAPÍTULO 25
6 mSv o 3/10 de la dosis efectiva en el cristalino o la piel símbolos utilizados en la señalización están regulados
y las extremidades (45 o 150 mSv, respectivamente). De y codificados, de modo que dan cuenta del nivel de
igual forma quedan bien definidas las zonas vigiladas, exposición a que puede estar sometido el personal en
caracterizándolas como aquellas donde existe la posibi- la zona acotada por la señal. Las características de estas
lidad de recibir dosis efectivas superiores a 1 mSv/año señales, recogidas en el anexo IV del Reglamento sobre
oficial o 1/10 mSv/año oficial de dosis equivalente para Protección Sanitaria contra Radiaciones Ionizantes, son
el cristalino, la piel y las extremidades (15 o 50 mSv, las siguientes:
respectivamente). Las zonas de libre acceso son aquellas ● Zona vigilada: se señaliza con un trébol de color gris-
en las que es muy improbable recibir dosis superiores azulado sobre fondo blanco.
a 1/10 de los límites anuales de dosis, y en ellas no es ● Zona controlada: se señaliza con un trébol de color
necesario establecer medidas de PR. verde sobre fondo blanco.
En la actual normativa española (Reglamento sobre Pro- ● Zona de permanencia limitada: se señaliza con un
tección Sanitaria), se considera además una subdivisión trébol de color amarillo sobre fondo blanco.
según la posibilidad de recibir una exposición superior a ● Zona de acceso prohibido: se señaliza con un trébol
los límites de dosis anuales para los trabajadores expues- de color rojo sobre fondo blanco.
tos, durante 1 año, en cortos periodos de tiempo o en Para facilitar su comprensión, puede complementarse
una exposición única. Así, pasan a denominarse estas la información de estas señales mediante la adición
zonas como de «permanencia limitada», «reglamentada» de leyendas explicativas, tal como se muestra en la
o «de acceso prohibido», respectivamente. figura 25-2.
En el caso de las instalaciones de radioterapia nos encon- Es significativo observar que, generalmente, el estudio
tramos con que en el interior de las salas de tratamiento, de los accidentes en radioterapia se centra en la segu
cuando está irradiando la máquina de tratamiento, la ridad del paciente. La casuística de accidentes que hayan
zona es controlada y de acceso prohibido. Esta situación afectado al personal de operación es realmente muy re
podría considerarse como de acceso libre cuando no ducida.
hay haz de radiación, pero dado que las condiciones de
intermitencia en el funcionamiento pueden provocar En el pasado han ocurrido accidentes como consecuencia
un cambio de estado, esta zona es considerada como de de utilizar máquinas de tratamiento basadas en isótopos
acceso prohibido intermitente, de manera que el perso- radiactivos, como el Co-60 o el Cs-137, como fuentes
nal pueda salir y entrar en la sala para la realización de de radiación. Se han producido accidentes en el curso
de los cambios de fuentes, por atasco de la fuente en 305
sus funciones de atención a los pacientes.
su movimiento desde su posición de reposo a la de
Las salas de control de la máquina no superan, por tratamiento, por errores en los procesos de desman-
diseño y constructivamente, los límites anuales de dosis telamiento, por errores en la cuantificación de la tasa
efectivas, por lo que deben considerarse como de libre de exposición, etc. Actualmente este tipo de máquinas
acceso en sentido estricto, aunque por razones operativas rara vez se encuentran en algunas instalaciones y están
de seguridad física y de funcionamiento suelen estar llamadas a desaparecer, al menos en su configuración
clasificadas como zonas vigiladas. más conocida, ya que aún persiste el uso de las fuentes
Fuera de las horas de trabajo, con los aceleradores apa- radiactivas para máquinas muy especiales y muy esca
gados, ambas zonas pueden ser consideradas como de sas en número, como las denominadas gammaknife, de
libre acceso. dicadas específicamente a tratamientos de radiociru
gía. En ellas, la fuente de radiación está constituida por
De cualquier forma, y tal como viene establecido en 201 pastillas de Co-60, focalizadas de forma muy precisa
toda la normativa mencionada, la seguridad debe estar en un punto del espacio.
supervisada, limitando el acceso a estas zonas sólo al per-
Así pues, las máquinas hoy utilizadas en radioterapia,

sonal usuario de la instalación, es decir, a los operadores
descritas en los capítulos 5 y 6 de esta obra, son funda-
y supervisores con la formación adecuada requerida en
mentalmente y en su mayoría aceleradores de partículas,
seguridad y PR.
es decir, máquinas que una vez desconectadas dejan de
Las limitaciones de acceso de los recintos de la ins- producir radiación, algo que no sucedía con las máqui-
talación de radioterapia deben estar señalizadas. Los nas de Co-60, en las cuales, aunque la fuente estuviera en
FIGURA 25-2
Principales señales de información utilizadas
en las instalaciones de radioterapia.
PARTE 7
un recinto de almacenamiento o de seguridad, siempre La edad que tiene la normativa para radioterapia (1998)
estaba presente como fuente radiante. y el muy importante desarrollo tecnológico hacen que en
muchos aspectos se encuentre anticuada. No obstante,
Esta característica de poder controlar a voluntad la pre-
mientras se produce su actualización, siguiendo la filo-
sencia de la radiación hace que estas máquinas sean
sofía de la actual, es factible elaborar un PGC adaptado
muy seguras desde el punto de vista del operador y del
a la tecnología y el equipamiento existentes, garantizán-
trabajador de la instalación, y la probabilidad de ocu-
dose de esta forma la formalización de unas normas de
rrencia de exposiciones se limita a la comisión de errores
actuación sumamente necesarias en este campo.
fundamentalmente humanos, entre ellos la permanencia
en la sala de tratamiento una vez iniciado el tratamiento El PGC para radioterapia debe recoger los procedi-
o la irradiación de control. mientos a seguir en la actividad asistencial ordinaria.
Su objetivo es evitar errores en la administración de los
Otra cuestión son los equipos de braquiterapia, tratados en
tratamientos, según la prescripción médica y la técnica
el capítulo 21, en los cuales, como las fuentes son radioisó-
dosimétrica seleccionada, que garantice que los tumores
topos, la radiación no es conmutable a voluntad y el riesgo
reciban la dosis adecuada, minimizando la que puedan
de exposición del personal resulta ser más importante.
recibir los tejidos sanos, observando adicionalmente que
Una recopilación y el estudio de los accidentes ocurridos la exposición de los trabajadores y del público en general
puede encontrarse en la web del IAEA: https://rpop.iaea. sea también mínima, garantizado esto por un diseño
org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/Health- adecuado de la instalación de manera que se garantice
Professionals/2_Radiotherapy/AccidentPrevention.htm. el respeto a los límites de exposición establecidos.
Evitar este tipo de errores es el objeto de los programas De nuevo hay que remarcar que estos procedimientos,
de formación y de las sesiones de simulación de emer- una vez aprobados, constituyen la normativa principal
gencias, descritas en el reglamento de funcionamiento de la instalación radioterápica, y son de obligado cono-
y el plan de emergencia de la instalación. cimiento y cumplimiento por todos sus integrantes.
PROTECCIÓN DE LOS PACIENTES. Como en todo procedimiento de calidad, el control del
CARACTERÍSTICAS OPERACIONALES seguimiento del PGC debe estar garantizado mediante
evaluación basándose en los indicadores de calidad que
DE LA NORMATIVA
deben de fijarse en el propio PGC.
En el ámbito español, la protección radiológica de los
306 pacientes está regulada a través del establecimiento de Del análisis del proceso de administración del trata-
Programas de Garantía de Calidad (PGC). La reglamen- miento puede inferirse que la irradiación anormal que
tación sobre garantía de calidad en el ámbito radiológico un paciente puede llegar a sufrir puede responder a
viene establecida en tres Reales Decretos, uno específico diferentes causas:
para la actividad radioterápica y los otros dos para las ● Error en la prescripción del tratamiento.
áreas de imagen de radiodiagnóstico y medicina nuclear. ● Error en la planificación dosimétrica o en el sistema
Estos últimos son mencionados dado que la radioterapia de cálculo dosimétrico.
es subsidiaria de los estudios de imagen realizados en ● Fallo de la máquina de tratamiento.
estos departamentos, hecho a tener en cuenta por las ● Error en la colocación del paciente bajo el haz de
exposiciones que pacientes y trabajadores pueden llegara tratamiento.
a recibir como consecuencia de estos estudios. ● Error en la administración del tratamiento por equi-
Estos Reales Decretos publicados, con la cronología vocación en la identificación del paciente.
expresada en su enunciado, son:
Todas estas posibles causas de error han de ser mini-
● Real Decreto 1841/1997 por el que se establecen los mizadas en los procedimientos y en sus controles de
criterios de calidad en medicina nuclear. calidad recogidos en el PGC de la instalación. Estos
● Real Decreto 1566/1998 por el que se establecen los procedimientos están organizados de acuerdo con las
criterios de calidad en radioterapia (http://www.boe. etapas que deben seguirse en el proceso radioterápico.
es/boe/dias/1998/08/28/pdfs/A29383-29394.pdf). Estas etapas a las que ha de asociarse el correspondiente
● Real Decreto 1976/1999 por el que se establecen los procedimiento de control de calidad son:
criterios de calidad en radiodiagnóstico, complemen-
tado y modificado por el Real decreto 1985/2009. ● Admisión administrativa y citación del paciente.
● Consulta clínica.
Estos PGC deben ser elaborados en cada centro o ins- ● Realización de las pruebas de imagen para la simula-
talación radioterápica por los profesionales que en ellos
ción y la planificación del tratamiento.
trabajan, pudiendo colaborar médicos especialistas, ● Análisis de la idoneidad de las imágenes y fusión de
radiofísicos, técnicos operadores y enfermería.
las mismas.
El PGC constituye un condicionante imprescindible ● Definición del volumen de tratamiento y prescripción
para la autorización administrativa de las instalaciones de este.
radiológicas en general. ● Realización de la planificación dosimétrica.
CAPÍTULO 25
● Análisis y aceptación médica de la planificación dosi- La limitación a niveles de seguridad de la radiación

métrica. se obtiene mediante la interactuación de tres tipos
● Verificación física experimental de la planificación y de medidas: limitación del tiempo de la exposición a
cálculo redundante de la misma. la radiación, aumento de la distancia entre la fuente
● Informe dosimétrico, registro y transmisión de las y el individuo, y cuando no es posible alcanzar los
características de la planificación a la unidad de tra- niveles de seguridad adecuados con estas dos medidas,
tamiento. la interposición de un blindaje entre la fuente y el
● Puesta en tratamiento. individuo.
● Sesiones sucesivas del tratamiento.
Las estrategias a adoptar han de tener en cuenta:
● Fin del tratamiento e informe final de este.
● Las características de la fuente.
Como puede inferirse de tan larga lista y de su com- ● Las características de las personas potencialmente
plejidad, se entiende la importancia que tiene el con-
expuestas.
trol de todos y cada una de estos aspectos para tratar de ● Las condiciones en que puede llegar a producirse una
minimizar la probabilidad de cometer un error. Esto hace
exposición.
que el trabajo en los controles de calidad a realizar en
cada etapa sea tan importante. La inversión en tiempo y En cuanto a las características de la fuente se encuentran:
recursos, consecuentemente, también es muy importante.
● El tipo de radiación, su energía, intensidad y dis-
La descripción de estos procedimientos ya se ha realizado tribución de la fluencia.
en el capítulo 9, dedicado a la estructuración organiza- ● La forma en que se origina la radiación:
tiva de la radioterapia. ● Tubos de RX (intencionalidad diagnóstica).
● Aceleradores de partículas, electrones o iones
Uno de los apartados más importantes, contenidos en
el Real Decreto 1566/1998 sobre Criterios de Calidad (intencionalidad terapéutica).
● Desintegración radiactiva de radioisótopos.
en Radioterapia, es el recogido en el anexo II dedicado
a «Pruebas, tolerancias, periodicidades y especificaciones
● El tipo de agregación y las características químicas del
del programa de garantía de calidad para fijar el estado material radiante (sólido, líquido o gaseoso) en caso
de referencia inicial del equipamiento radioterapéutico y de que la fuente sea un radioisótopo.
su posterior control de calidad». Este anexo II especifica Entre las características de las personas a tener en cuen-
los controles a realizar en los sistemas de planificación ta para establecer un procedimiento radioprotector se
dosimétrica y en los equipos de producción de radia- encuentran: 307
ción (teleterápicos y braquiterápicos), para minimizar la
probabilidad de que ocurran errores debido a fallos en
● La edad, el sexo y la situación reproductiva (embarazo).
ellos. Dado que los controles a realizar sobre este equipa-
● La condición de la persona: trabajador, paciente o
miento deben realizarse mediante una instrumentación población.
dedicada, es de esperar que en una posterior redacción de Respecto a las condiciones en que se produce la irradia-
este documento se contemple en alguna medida este ción se tienen en cuenta:
aspecto, de modo que se garantice también el correcto
estado de funcionamiento de los equipos de medida, ● La voluntariedad o no de la irradiación: los procedi-
algo que hoy en día está recogido en numerosas publica mientos son diferentes dependiendo de si la irradia-
ciones y protocolos de carácter nacional e internacio- ción es de naturaleza planificada (p. ej., exámenes
nal que son seguidas y estudiadas por los radiofísicos, o tratamientos médicos radiológicos) o de carácter
pero que no tienen un carácter normativo formal. accidental.
● La geometría de la radiación (posición o distancia
El anexo III es también de extrema importancia, pues entre la fuente y la persona expuesta).
recoge aspectos tales como «Etapas clínicas, actuaciones, ● La forma en que se produce la radiación (irradia-
valoraciones, decisiones y periodicidades en el trata- ción externa o contaminación), y en caso de que se
miento radioterapéutico», aunque se observa también trate de contaminación y si es interna, si se produce
el paso del tiempo y es necesaria una nueva redacción como resultado de inhalación o ingestión de material
que recoja el avance científico y tecnológico. radiactivo y, obviamente, el tiempo que se está some-
tido a la radiación.
7. ESTRATEGIAS Y PROCEDIMIENTOS Cualesquiera que sean las características y las condi-
RADIOPROTECTORES OPERACIONALES ciones en que pudiera producirse la exposición, las tres
situaciones que pueden llegarse a dar son:
Las actuaciones radioprotectoras a adoptar persiguen
tanto prevenir como paliar las consecuencias negativas ● Irradiación por fuente externa a las personas (incluida
de una exposición a la radiación. Las estrategias y los la contaminación externa).
procedimientos de la vigilancia radioprotectora van ● Irradiación interna por una incorporación de la fuente
todos ellos dirigidos a reducir la cantidad de radiación dentro del organismo.
que pueda alcanzar a las personas. ● La combinación de ambas.
PARTE 7
En el caso de que la fuente se encuentre externa a las per- bajos de control exhaustivos sobre el equipamiento. Esta
sonas, las medidas a adoptar para reducir la exposición actividad constituye un bloque importantísimo de traba-
a niveles de seguridad son: jos para los servicios de radiofísica y protección radioló-
gica, y precisa no sólo los recursos humanos necesarios
● Disminuir la intensidad de la radiación que alcance
para ejecutarlos sino también una instrumentación y una
al individuo, lo cual se conseguirá:
● Aumentando la distancia entre la fuente y la per-
organización que deben garantizarse a la hora de montar
una instalación de radioterapia; recursos muy específicos
sona.
● Reduciendo el tiempo de la exposición a la radia-
que no suelen ser contemplados adecuadamente por los
promotores de estas instalaciones en sus fases de diseño.
ción.
● Con la eliminación por lavado en caso de conta- Las medidas de comprobación de las correctas condicio-
minación externa. nes de funcionamiento de las máquinas (o del conjunto
de equipos que configuran la unidad de tratamiento:
Si no se consigue la adecuada reducción, deberá recu-
acelerador, mesa de tratamiento, sistemas de imagen,
rrirse a interponer un apantallamiento o blindaje absor-
monitores de vigilancia, etc.) requieren una organización
bente de la radiación.
y una instrumentación adecuadas a cada tipo de prueba.
Cuando la fuente radiante se ha introducido en el orga- Estas pruebas van desde la determinación de simples
nismo por ingestión o inhalación de un material radiac- distancias o ángulos (tamaños de haces, posición del
tivo, la reducción de la exposición se logra mediante isocentro, etc.) hasta la comprobación de las caracterís-
medidas que permitan la eliminación fisiológica más ticas dosimétricas de los haces, como son la dosis de
rápida posible del mismo, por ejemplo facilitando la diu- referencia, la simetría y la homogeneidad de estos, la
resis o la evacuación intestinal de manera que el material comprobación de los mecanismos de seguridad (setas de
radiactivo permanezca el menor tiempo posible en el emergencia para interrupción de la radiación) o las luces
interior del cuerpo. indicadoras de presencia de radiación de las puertas, etc.
Las medidas a adoptar en estas situaciones descritas, acor- De acuerdo con el Anexo II citado, estos controles com-
des con las características de las fuentes, de las personas prenden los dedicados a garantizar el buen funciona-
expuestas y de las condiciones en que puede producirse miento de las máquinas productoras de radiación (ace-
la radiación, deben estar recogidas en los procedimientos leradores) en las tres vertientes: radiantes, de seguridad
mencionados y en el reglamento de funcionamiento, y mecánicas, y esto tanto para los equipos de teleterapia
308 los programas de garantía de calidad y el manual de como para los de braquiterapia. Los objetivos concretos
protección radiológica específicos de cada instalación. son garantizar que el estado de las máquinas perma-
nezca invariante con el tiempo, y que sus condiciones
de funcionamiento están correctamente establecidas;
8. GARANTÍA Y CONTROLES es decir, que las dosis administradas cumplen todas las
DE CALIDAD EN LOS ACELERADORES garantías de exactitud y reproducibilidad. Esto se asegura
La seguridad de los pacientes supone la mayor preocu- mediante la fijación del estado de referencia inicial (ERI),
pación por los altos niveles de dosis puestos en juego. el cual requiere la realización de una serie de pruebas que
De hecho, toda la logística y los procedimientos radio- garanticen esos extremos de exactitud y reproducibilidad.
terápicos están dirigidos a garantizarla. De esta forma, los tratamientos se ejecutarán a lo largo
del tiempo con corrección y sin desviaciones respecto a
La complejidad de las máquinas utilizadas para impartir lo planificado.
los tratamientos constituye el objeto de atención prin-
cipal en cuanto que es en ellas donde se encuentra el De igual forma se establecen los controles relativos a los
riesgo último: la generación y la impartición de la dosis al sistemas de planificación y cálculo dosimétrico, en los que
paciente. La legislación lo entiende de esta manera (como pueden considerarse incluidos implícitamente los siste
se ha visto en los apartados anteriores de este capítulo) y mas de simulación, dada la estrecha relación que tienen
contempla un desarrollo normativo completo y específi- con los sistemas de planificación.
co para garantizar la seguridad de los tratamientos a partir La ejecución práctica de estos controles requiere la habi-
del control de las máquinas de tratamiento. De forma litación de un programa de ejecución de las pruebas, que
concreta, en el Anexo II del Real Decreto 1566/1998 por permita su registro sistemático y, por ende, un seguimien-
el que se establecen los criterios de calidad en radiotera- to de sus resultados, con una periodicidad sistemática:
pia, se describen de manera pormenorizada las pruebas, diaria, semanal, mensual, semestral y anual. Ejemplos
las tolerancias, las periodicidades y las especificaciones de tales registros pueden verse en las figuras 25-3 y 25-4.
del programa de garantía de calidad para fijar el estado
de referencia inicial del equipamiento radioterapéutico
y su posterior control de calidad. 9. RESUMEN
El desarrollo y la implementación de esta normativa obli- En este capítulo se han tratado los elementos y requeri-
gan a montar un operativo que, partiendo de un programa mientos de la protección radiológica en las instalaciones
de garantía de calidad, permita realizar una serie de tra- y las actividades de radioterapia. El enfoque ha huido
CAPÍTULO 25
FIGURA 25-3
Ejemplo de algunos registros de controles diarios
realizados en un acelerador lineal del Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda (Majadahonda, Madrid, España).
309
FIGURA 25-4
Ejemplo de algunos registros de controles mensuales
realizados en un acelerador lineal del Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda (Majadahonda, Madrid, España).
del habitualmente adoptado para tratar este tema, y se En el curso de este recorrido se ha ido referenciando la
ha preferido abordarlo desde una perspectiva próxima documentación que se deriva de la demanda normativa,
al profesional que tiene que desenvolverse en este tipo necesaria para la autorización de las instalaciones de
de entornos y que, además de conocer cómo es su orga- radioterapia para su uso corriente clínico (reglamento
nización y cuáles son las normas de actuación en las de funcionamiento y plan de emergencia), así como
diferentes circunstancias que se pueden dar, necesita para regular su actividad ordinaria (plan de garantía de
saber por qué las cosas han llegado a ser y son así. calidad y manual de protección radiológica), y se ha
expresado el solapamiento que existe entre la normativa

Se ha partido de la definición general de los objetivos
radioprotectora y la propiamente sanitaria, con los pro-
y de la normativa existente, internacional y nacional,
blemas que de esto se derivan.
centrando la atención en el sistema de protección radio-
lógica tal como es concebido, tanto desde la perspectiva La descripción de las estrategias y de los procedimientos
operacional como desde la del paciente sometido a radia- radioprotectores operacionales está dirigida a objetivar
ciones ionizantes, sea esto hecho con intencionalidad y estructurar las posibles situaciones en que puede pro-
diagnóstica o de tratamiento. ducirse una irradiación a las personas, con el objeto de
poder actuar en consonancia y mitigar sus efectos.
Siguiendo este esquema, dichos principios generales
se han aplicado a la actividad concreta radioterápica.
Se ha tratado la organización existente para la acción Bibliografía
radioprotectora, explicando el papel de los servicios de
Consejo de Seguridad Nuclear (CSN). Guía de Seguridad 5.6.
radiofísica y protección radiológica, que conectan los Disponible en: http://www.csn.es/index.php/es/normativa
niveles administrativos y reguladores con los titulares de Consejo de Seguridad Nuclear (CSN). Guía de Seguridad 5.8.
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PARTE 7
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310
CAPÍTULO 26
Diseño de instalaciones
de radioterapia
ÍNDICE
1. Introducción 311 6. Características de las instalaciones.
2. Instalaciones de radioterapia 311 Barreras contra la radiación 314
3. Tipos de instalaciones 312 6.1. Aspectos físicos y geométricos
4. Instalaciones complementarias asociadas 312 de las salas de tratamiento 315
5. Planificación de instalaciones 7. Cálculo de barreras contra la radiación 316
radioterápicas 313 8. Resumen 317
5.1. El desarrollo tecnológico 313 Bibliografía 317
5.2. La cuantificación de las máquinas
de tratamiento necesarias 313
311
1. INTRODUCCIÓN Estas radiaciones pueden ser generadas por medio de

partículas aceleradas o bien utilizando las radiaciones
En este capítulo se tratarán la configuración y el diseño originadas por la desintegración de ciertos radioisótopos.
de las instalaciones radioterápicas, contemplando los cri- Las radiaciones así generadas deben poder ser manejadas
terios que son de aplicación para una buena adecuación y dispuestas para dirigirlas hacia las regiones corporales
de las necesidades con los objetivos que se persiguen: el de una manera muy precisa con el fin de destruir las
tratamiento óptimo de los pacientes con lesiones sus- lesiones o tumores ubicados en esas localizaciones. Esto
ceptibles de ser tratadas con radiaciones ionizantes. se logra con máquinas que disponen de los elementos
Se hace especial mención a los aspectos radioprotectores que permiten esa manipulación y uso. Estas máquinas
relacionados con las barreras o blindajes de que deben son generalmente aceleradores de partículas y máqui
de contar estas instalaciones, al objeto de garantizar un nas radioisotópicas.
adecuado nivel de protección tanto para los trabajadores Dado el carácter peligroso de las radiaciones ionizan-
como para la población. tes, es preciso que estas unidades de radioterapia estén
alojadas en recintos convenientemente blindados, que
2. INSTALACIONES DE RADIOTERAPIA permitan su uso sin poner en riesgo la salud tanto de
los usuarios como de la población en general. El núcleo
La radioterapia es una técnica utilizada en medicina, que de estas instalaciones lo forman las máquinas o equi-
emplea las radiaciones ionizantes para el tratamiento de pos generadores de radiación para el tratamiento de los
lesiones tumorales o benignas. La radiación ionizante pacientes, así como los recintos blindados donde han
constituye el instrumento terapéutico en radioterapia, de alojarse estos equipos. Alrededor de este núcleo se
igual que el bisturí es el instrumento terapéutico básico dispone una instalación de radioterapia.
de la cirugía. Además, las instalaciones de radioterapia
son también instalaciones radiactivas, lo que les confiere En el estudio que sigue se excluirán las instalaciones
unas características especialmente diferentes de las de dedicadas a la aceleración de protones e iones más
otras instalaciones sanitarias. pesados (ciclotrones o sincrotrones), ya que su alta
PARTE 7
especificidad y complejidad requieren mucho espacio, 4. INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS

aparte de ser instalaciones muy costosas y, por tanto,
escasas incluso a nivel mundial. De todas formas, los
ASOCIADAS
principios generales tratados aquí se aplican también a Alrededor del núcleo de la instalación radioterápica
estas instalaciones. surgen otras que resultan imprescindibles para alcanzar
la operatividad sanitaria perseguida. La necesidad de
instalaciones complementarias, arquitectónicas e ins-
3. TIPOS DE INSTALACIONES trumentales, unas con intencionalidad exclusivamente
médica y otras con características radioprotectoras y clí-
Según sean los tipos de las lesiones o de los tumores a nicas, se infiere de los diferentes procesos que configu-
tratar (localización, tamaño, movimiento al que estén ran la actividad radioterápica, tal como queda reflejado
sometidos e incluso sus características radiobiológicas), en la figura 9-1, en el capítulo dedicado a la estructura de
las unidades de tratamiento deberán reunir también una la organización en radioterapia.
serie de características que permitan abordar convenien-
temente su irradiación. Estas instalaciones pueden concebirse como integradas
en un complejo hospitalario general o bien como una
Para lograr esto, hay que recordar que la regla de oro instalación sanitaria especializada sólo en radioterapia.
de la radioterapia es lograr una radiación óptima del
tumor sin afectar, o haciéndolo de forma mínima, a las Dejando aparte las instalaciones obvias de una obra
regiones sanas periféricas. Para conseguirlo se cuenta civil (alimentación eléctrica, acondicionamiento y refri-
con dos estrategias o modalidades de irradiación de los geración, agua, aseos, etc.), las instalaciones asociadas a
tumores: la braquiterapia y la teleterapia. las salas y a los equipos de tratamiento, en su finalidad
sanitaria, son:
El propio término con que se denomina indica las
características de esta modalidad de tratamiento. Res- ● Las salas de imagen médica (simuladores por tomo-
pecto a la braquiterapia, o curieterapia (dependiendo de grafía computarizada, estudiados en el capítulo 5, y
que la influencia cultural sea anglosajona o francesa), el las salas de resonancia magnética, tomografía por
prefijo de origen griego braqui indica que el tratamiento emisión de positrones y angiografía, ubicadas en los
se produce utilizando una fuente que se coloca a corta o departamentos de radiología y medicina nuclear).
pequeña distancia del tumor. ● Las salas de planificación dosimétrica.
● Las salas de consultas médicas y enfermería.
312 El principio de la braquiterapia es elemental. Si la lesión ● Las salas de espera de los pacientes.
es accesible a través de conductos naturales corporales, se ● Los despachos de trabajo del personal médico, físico
puede pensar que, introduciendo una fuente radiactiva de y de enfermería.
pequeño tamaño a lo largo de ese conducto hasta ● Los almacenes de material para el servicio de mante-
alcanzar el tumor, se conseguirá irradiarlo de una forma nimiento de las máquinas de tratamiento.
muy eficaz, dado que se podrán conseguir altos niveles ● Las salas de servidores informáticos.
de dosis en el tumor, respetando las zonas circundantes ● Los talleres para pequeños trabajos mecánicos (fabri-
sanas. cación de moldes, bloques de conformación, bolus,
Si el tumor no es accesible por el procedimiento anterior, etc.).
la radiación habrá de llegar al tumor atravesando la piel ● Las salas de dosimetría (almacenamiento de detecto-
hasta alcanzarlo. La fuente de radiación es externa al res, maniquíes, etc.).
cuerpo y entonces debemos recurrir a la teleterapia (del ● Las instalaciones de admisión y secretaría.
griego tele, que significa lejos, distante la fuente del tumor). En suma, recintos de carácter técnico y recintos de carác-
Ambas modalidades de tratamiento dan lugar a dos tipos ter sanitario, cuya distribución ha de responder a un
de tecnologías, con sus correspondientes indicaciones análisis cuidadoso de la organización y la ergonomía que
terapéuticas, técnicas de aplicación y, por supuesto, con se pretenda, algo complejo ya que no se dispone de un
sus correspondientes instalaciones asociadas. modelo ideal que resuelva la cuestión. La solución no es
sencilla y menos cuando se trata, como es frecuente, de
El equipamiento utilizado en teleterapia se trata en insertar estas instalaciones en otras preexistentes.
el capítulo 6, y el elemento central son las máquinas
productoras de radiación. Utilizamos la denominación Afortunadamente, en la actualidad la dificultad es menor
genérica de «máquinas» o «unidades» ya que estas pue- dado que la organización es facilitada por el uso de las
den ser de muy diferentes tipos, desde las basadas en telecomunicaciones y de los sistemas informáticos, que
isótopos radiactivos hasta los aceleradores de partículas, en el entorno y bajo la perspectiva de un «hospital sin
sean de aceleración lineal (los comunes aceleradores papeles» permite una flexible y potente vinculación de
lineales de electrones) o circular, como los ciclotrones o los procesos y datos administrativos, médicos y técnico-
sincrotrones para acelerar partículas pesadas. dosimétricos.
El equipamiento utilizado en braquiterapia se trata en En el capítulo 8 se trata con detalle este tema de la dota-
el capítulo 22. ción y la infraestructura informática en radioterapia.
CAPÍTULO 26
Diseño de instalaciones de radioterapia
5. PLANIFICACIÓN DE INSTALACIONES secundarios debidos a tratamientos de un nivel menor

de calidad.
RADIOTERÁPICAS
Resulta muy importante tener en cuenta que el primer 5.2. La cuantificación de las máquinas
paso en la planificación y el diseño de las instalaciones
radioterápicas debe darse en el plano epidemiológico, de tratamiento necesarias
del cual habrá que extraer la incidencia de la enfermedad Para la realización del cálculo de las instalaciones y su
y la necesidad de atenderla adecuadamente en el ámbito equipamiento hay que comenzar, como ya se ha dicho,
geográfico que se pretenda. por cuantificar el tipo y el número de tumores suscepti-
bles de ser tratados mediante procedimientos radioterá-
5.1. El desarrollo tecnológico picos, y cuáles de ellos precisan unas determinadas téc-
nicas: teleterapia, braquiterapia, técnicas especiales, etc.
La industria tecnológica está produciendo continua- Conociendo el número de pacientes que las máquinas de
mente nuevos desarrollos, unos dirigidos a proporcio- tratamiento puedan llegar a tratar según la complejidad
nar tratamientos de alta calidad de ciertos tumores en de las técnicas a utilizar, se inferirán los recursos a poner
localizaciones específicas (p. ej., gammaknife o ciberknife en juego, definidos tanto en cuanto a su número como
para tratamientos de radiocirugía) y otros dirigidos a a sus características.
tratar un amplio espectro de tumores y localizaciones,
también con una alta calidad (p. ej., la tomoterapia o la TELETERAPIA
radioterapia volumétrica). En cuanto al número de equipos o máquinas de tele-
¿Cuáles utilizar y cuándo? ¿Debe haber todo tipo de terapia necesarios para atender las necesidades de una
equipamiento en todos los centros? En cuanto a la pri- región, nos encontramos con que los criterios o hipótesis
mera cuestión, puede decirse que es dependiente de al uso son bastante controvertidos.
la dificultad que existe de lograr alcanzar los objetivos Tomando unas cifras de un material de entrenamiento
de las prescripciones clínicas, algo que sólo se conoce del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA)
después del análisis de los cálculos dosimétricos que sobre protección radiológica (Parte 7, diseño de las instala
pueda ofrecer la técnica disponible y su análisis frente ciones y del blindaje), puede hacerse un pequeño ejercicio
a lo requerido clínicamente. Si los resultados no fueran de estimación numérica de los equipos necesarios.
satisfactorios y hubiera otra tecnología que los lograra,
no disponible en el propio centro, habría que habilitar El criterio de partida establece que al menos un 50% de 313
el traslado del paciente a otro centro que la tuviera. los casos de cáncer pueden beneficiarse de la radiote-
Como se apreciará, este es un tema complejo y muy rapia para lograr un mayor éxito en su tratamiento. El
controvertido. siguiente criterio es que se producen 4.000 nuevos casos
de cáncer al año por millón de habitantes. Y por último,
Respecto a la segunda cuestión, en principio puede también viene a ser aceptado que con una máquina
decirse que no es factible. Los continuos trabajos de de tratamiento podían tratarse entre 400 y 500 casos
investigación y los desarrollos tecnológicos van siempre al año. Estas tres hipótesis deben ser manejadas con
por delante de la realidad del equipamiento existente en extremo cuidado.
los centros. Siempre existirá una tensión por disponer de
los mejores recursos instrumentales, y siempre habrá un La primera de ellas porque introduce una generalización
desfase temporal entre lo disponible y lo deseable. De enorme. No todos los casos de cáncer son iguales y cada
cualquier forma, es posible lograr un aprovechamiento uno de ellos requiere una estrategia, que después de su
integral de lo existente esperando las nuevas actualiza- estudio cuidadoso puede hacer que el paciente sea deri-
ciones como una primera aproximación al problema de vado hacia uno u otro tipo de tratamiento, exclusivo o en
ofertar los mejores tratamientos a los pacientes, siempre combinación con otras modalidades terapéuticas. Dada
y cuando lo existente ofrezca unas garantías tecnológicas la gran casuística existente, resulta muy difícil establecer
mínimas. si será el 50%, u otro porcentaje, el que puede asignarse
a la indicación radioterápica. Consecuentemente, este
En conclusión, la necesidad de un alto nivel tecnológico
número debe de ser considerado y analizado con suma
está relacionada con el objetivo mismo de la radioterapia
atención, y son los resultados de la epidemiología real de
como técnica de tratamiento de tumores bien localizados
la región y el consenso entre especialidades médicas lo
en el espacio: administrar la dosis adecuada de radiación
que más puede ayudar a conocer el número de casos de
al tumor, respetando al máximo las zonas sanas circun-
cada tipo de cáncer que son susceptibles de tratamiento
dantes. La consecución de este objetivo conduce no sólo
con radioterapia.
a un mayor éxito de los tratamientos al procurarse la
eliminación total del tumor, sino a la disminución de la En cuanto al número de casos de cáncer que pueden darse
morbilidad debido a los efectos adversos de estos. Otro por año y millón de habitantes, también es una cantidad
efecto positivo de una calidad óptima de los tratamien- susceptible de variar según la región, aparte de los posi-
tos es el económico, que viene como consecuencia de bles errores en la recogida de los datos y su tratamiento
hacer innecesarios los cuidados asociados a los efectos estadístico. La adopción de un valor medio genérico para
PARTE 7
el cálculo de necesidades muy concretas puede ser poco profesionalidad negligente, injustificada desde cualquier
fiable o poco representativo de la situación real. punto de vista. Un óptimo y eficiente uso de las ins-
talaciones de alto nivel compensará en buena medida
Por último, la tasa de uso de 400 o 500 pacientes al
la carencia de esos recursos demandados de forma con-
año por máquina de tratamiento es muy sensible a muy
tinua por el influjo imparable de los avances científicos
variadas circunstancias. Por mencionar algunas: el hora-
y tecnológicos
rio de trabajo de la instalación, la calidad de los trata-
mientos, el tiempo de utilización de la instalación para
controlar el estado de las máquinas y los tratamientos de 6. CARACTERÍSTICAS
los pacientes, por no citar el mantenimiento preventivo y DE LAS INSTALACIONES.
correctivo, los recursos humanos disponibles, el tiempo
dedicado a formación y entrenamiento, o incluso su BARRERAS CONTRA LA RADIACIÓN
adecuación geográfica a las necesidades sociosanitarias. Las características estructurales de un departamento de
Así pues, puede ser normal encontrar valores para esta radioterapia son muy complejas, al coexistir salas y luga-
última tasa de 200 o 300. res de uso médico, quirúrgico y con una maquinaria de
Admitiendo la gran simplificación que supone un cál- alto nivel tecnológico. En lo que sigue sólo se abordarán
culo con este procedimiento, y suponiendo un valor los aspectos relacionados directamente con las salas de
de productividad máximo y otro mínimo de 400 y tratamiento que alojan las máquinas productoras de ra
200 casos por máquina y año, para una ciudad de un diación.
millón de personas y admitiendo que el 50% de los La contención de las salas de tratamiento debe de ser
casos de cáncer pueden beneficiarse de la radioterapia, tal que en el exterior no se sobrepasen los límites de
nos encontramos que para los 4.000 casos de cáncer que exposición permisibles. Estas salas son búnkeres, es
se producirían en esa ciudad de un millón de habitantes decir, sus paredes, techos y suelos están construidos con
serían necesarias entre 10 y 20 máquinas de tratamiento unos materiales que absorben la radiación e impiden
para la satisfacción de sus necesidades. Sin embargo, que esta pase al exterior, limitándola a los niveles de
en las recomendaciones del Libro blanco de la Sociedad protección establecidos tanto para los trabajadores como
Española de Oncología Radioterápica (SEOR) de 2010 para cualquier persona de la población que circule por
(http://historico.medicosypacientes.com/files/prensa/ sus proximidades.
adjuntos/Libro%20Blanco%20SEOR.pdf) encontramos
que este valor es de 6, cifra que parecen encontrar como La ubicación de las máquinas de tratamiento, por el peso
314 que conlleva su estructura para garantizar una radio-
consecuencia de la observación de la distribución de los
aceleradores lineales de electrones existentes por las dis- protección adecuada, suele estar en la planta más baja
tintas regiones de España. del edificio. Esto garantiza, por un lado, que su gran
peso repose directamente sobre el terreno (lógicamente
Esta variabilidad da cuenta de que la fijación de la canti- a través de grandes losas de hormigón para conferir la
dad de equipos de teleterapia realmente necesarios debe necesaria estabilidad de la edificación), y por otro, evita
ser resultado de un estudio cuidadoso de estas hipótesis. la irradiación de personas que pudieran estar debajo de
la máquina en caso de que estuviese en una planta que
BRAQUITERAPIA no fuese la más baja del edificio.
El criterio para el cálculo del número de equipos de
Atendiendo a que la radiación más frecuente en las ins-
braquiterapia que cubran las necesidades se basa en un
talaciones de radioterapia son los fotones, electrones y,
porcentaje sobre el número total de pacientes remitidos
para las energías más altas, los neutrones, los blindajes
para radioterapia. Este número oscila entre el 10% y
a utilizar deberán tener en cuenta los fenómenos físicos
el 25%, lo que para el supuesto anterior significa dis-
de la absorción para estos tipos de radiación, algo ya
poner de equipos suficientes para tratar entre 200 y
estudiado en el capítulo 2 de este libro.
500 pacientes por año en una ciudad de un millón de
habitantes. La radiación que, desde una perspectiva radioprotectora,
merece mayor atención en radioterapia es la radiación
Atendiendo a los valores que proporciona el Libro blanco
indirectamente ionizante (fotones y neutrones), dado
de la SEOR, de 1,43 equipos por millón de habitantes,
que la radiación directamente ionizante (electrones y
parece que la tasa de producción estaría entre 140 y 175
protones) presente en este ámbito puede ser contenida
casos por máquina y año.
con menor cantidad de blindaje, al producirse su interac-
De nuevo, y atendiendo a las numerosas variables que ción con la materia por el doble mecanismo culombiano
pueden influir en la productividad de un equipo de y mecánico.
braquiterapia, resulta necesario remarcar que hay que
Los mecanismos de absorción más frecuentes, estudia-
estudiarlas meticulosamente para obtener una cobertura
dos en el capítulo 2, para el caso de la radiación más
adecuada de las necesidades.
frecuente en radioterapia, es decir, los fotones de alta
En conclusión, no aprovechar de manera adecuada los energía (del orden del MeV), son la absorción Compton,
recursos disponibles constituye una falta moral y una la fotoeléctrica y la producción de pares.
CAPÍTULO 26
El material de construcción normalmente empleado sas paredes que absorban la radiación, y constan de dos
para la absorción de los fotones de alta energía es el partes: la sala de tratamiento propiamente dicha, que
hormigón, por su reducido coste (en relación a otros deberá alojar la fuente de radiación, y el laberinto o
materiales alternativos) y la facilidad de utilización en pasillo de acceso a esta. Cada una tiene unas caracterís-
nuevas construcciones. Para el caso de remodelaciones ticas propias.
y construcciones sobre un edificio preexistente pueden
utilizarse otros materiales, como el acero, el plomo o En cuanto a las salas de tratamiento, cabe distinguir dos
ladrillos fabricados con materiales pesados. tipos de paredes o barreras: aquellas expuestas direc-
tamente al haz de radiación y las que no lo están. Las
La atenuación que proporciona el hormigón está en primeras deben poder absorber la radiación directa, más
función de su espesor, y este en función de su densidad energética y más intensa, de los haces de tratamiento, en
y composición. Jugando con estos parámetros pueden las condiciones más extremas. Se denominan barreras
conseguirse atenuaciones adecuadas con espesores de primarias, y los cálculos para determinar su espesor y
hormigón razonables. otras características son diferentes a los necesarios para
La densidad de los hormigones puede variar entre 2,0 las otras paredes. Estas paredes, o realmente zonas de las
y más de 3,0 t/m3, lo que se consigue con la adición de paredes, requieren un suplemento en su blindaje, deno-
minerales como la barita (Ba [SO4]). Debido al incre- minado anillo de refuerzo.
mento del coste que estas adiciones suponen, el cálculo Dado que el resto de las paredes no deberán soportar el
de las barreras deberá ser un compromiso entre este y el haz directo, su espesor podrá ser menor, pero el suficien-
espacio disponible. te para absorber la radiación dispersa y de fugas. Este tipo
La presencia de neutrones (excluidos los utilizados específi- de barrera se denomina secundaria. Así, se economiza
camente para tratamiento) se debe a la utilización de haces en hormigón y se gana en espacio.
de RX de tratamiento con energías superiores a 10 MV. En el caso de las salas de braquiterapia, la radiación
La ocurrencia de reacciones gamma-neutrón se produce presente es dispersa y de fuga, por lo que no se requiere
debido a las interacciones de los fotones con el material anillo de refuerzo. Todas las paredes suelen tener el mis-
de alto número atómico del cabezal de radiación de las mo espesor.
máquinas de tratamiento, que se utiliza de blindaje con- En cuanto al laberinto o pasillo de acceso a la sala de
tra las fugas, razón por lo que en la actualidad se evitan tratamiento, deberá estar construido de forma que absor-
las energías de RX superiores a 10 MV. ba la radiación dispersa del haz primario y de fugas de 315
Otra reacción nuclear originada por los neutrones, que la máquina. El tipo de radiación presente en esta zona
tener en cuenta en el diseño de blindajes, sobre todo puede estar formado por fotones, electrones y neutrones.
de las puertas de los búnkeres, es la neutrón-gamma. Esta radiación es de menor intensidad y su espectro está
En el caso de su existencia, dado que el mecanismo de más degradado respecto al haz principal utilizado en el
absorción de los neutrones es de carácter mecánico y que tratamiento.
la mayor eficiencia de absorción se produce cuando la
El diseño de los laberintos puede ser de dos tipos según
masa de los núcleos del material absorbente sea más
su longitud: cortos o largos. Los primeros precisarán
semejante a la del neutrón, se utilizan materiales con un
puertas de acceso blindadas y los segundos no, puesto
alto contenido en hidrógeno. Este material sería el agua,
que la atenuación de la radiación se produce a lo largo
pero por su poca manejabilidad se utilizan cera de para-
de su extensión. Ello dependerá de la disponibilidad de
fina o materiales similares. También se usan materiales
superficie para el desarrollo arquitectónico del laberinto.
con boro, pues tienen una alta sección eficaz para los
neutrones térmicos (de muy baja energía). En el caso de laberintos cortos que hagan necesaria la
utilización de puertas blindadas, estas deberán estar
Otro fenómeno que puede ocurrir con los neutrones es la

activación de los materiales que se encuentren en su reco- diseñadas para absorber tanto fotones como neutro-
rrido, haciéndolos radiactivos. Esta activación suele decaer nes, cuando estos estén presentes. Ello obliga a utilizar
en muy poco tiempo y suele evitarse por el fabricante utili- material absorbente eficaz para unos y otros: plomo para
zando materiales de baja sección eficaz. La activación suele los primeros y, por ejemplo, parafina borada para los
decaer en cuestión de segundos, aunque después de un uso segundos. Esta combinación debe ser dispuesta en forma
intensivo de RX de alta energía, como el que se tiene en de sándwich: plomo, parafina y plomo. La primera frena
operaciones de calibración y comisionado, es aconsejable los neutrones y atenúa los fotones; la segunda captura
no entrar en la sala hasta pasados unos minutos. los neutrones y emite fotones de captura neutrónica de
478 keV; la tercera, ya en la parte exterior de la puerta y
del recinto, atenúa los fotones residuales.
6.1. Aspectos físicos y geométricos
El peso que pueden llegar a tener estas puertas es de
de las salas de tratamiento algunas toneladas, por lo que la estructura y los meca-
Fundamentalmente, los recintos utilizados como salas nismos de apertura y cierre automáticos han de ser de
de tratamiento son construidos como búnkeres con grue una gran robustez y fiabilidad, haciendo indispensable
PARTE 7
la existencia de un buen programa de mantenimiento adoptar son 1 para ocupación permanente, 1/4 para
para garantizar un funcionamiento continuo y fiable, ocupación parcial y 1/16 para ocupación ocasional.
aparte del control radioprotector que garantice que los ● La distancia al punto o puntos de cálculo (d), desde
materiales absorbentes no sufren ningún deslizamiento el punto de referencia (d0) establecido para la carga
de su posición inicial que pueda provocar una ventana de de trabajo.
fuga de la radiación. ● Los materiales a utilizar para el blindaje.
En los laberintos largos, la ventaja respecto a los cortos El procedimiento de cálculo parte del conocimiento
está en la ausencia de los problemas que puede suponer de estos parámetros y características, y normalmente se
una puerta blindada. La mayor eficiencia radioprotectora adopta un enfoque conservador.
está ligada a la longitud más larga del laberinto. Esto se
El cálculo de las barreras es un proceso en dos pasos. En
debe a que cuanto mayor sea su longitud, mayor será la
el primero se calcula el nivel de atenuación (A) que hay
pérdida de energía por colisiones sucesivas de los fotones
que aplicar para que la dosis equivalente en un punto
y neutrones con las paredes del laberinto, y por tanto
determinado de interés esté dentro de los límites permi-
menor será la cantidad de ellos que salga al exterior.
sibles, y en el segundo, conociendo ese grado de reduc-
Como medida complementaria para reducir el número
ción y el de la atenuación que proporcionan diferentes
de neutrones, se utilizan revestimientos aplicados super-
materiales, se calcula su espesor para llevar la dosis a los
ficialmente sobre el hormigón, a base de materiales ricos
límites permitidos.
en hidrógeno o de bajo número atómico.
Según esto, para el cálculo de una barrera primaria, la
atenuación del haz de radiación, en un determinado
7. CÁLCULO DE BARRERAS punto, para conseguir garantizar la dosis limitante, viene
CONTRA LA RADIACIÓN dada por la expresión:
El objetivo inicial del cálculo de las barreras o blindajes A = W0 ⋅ d0 / d  ⋅ ( U ⋅ T ) / H T
2
[1]
es proporcionar al arquitecto los valores de los espesores
de los materiales a emplear de acuerdo con las caracterís-
ticas de las máquinas y los tipos de radiación a utilizar La determinación del espesor del material absorbente se
para que los incorpore al proyecto de construcción de la obtiene, si se utiliza la capa decimo-reductora (TVL) del
instalación y del edificio. material, por medio de:
316
Los parámetros a tener en cuenta para el cálculo de una A = 10 ∆L /TVL [2]
barrera de protección son:
● El tipo de radiación: fotones, neutrones, electrones; ∆L = TVL ⋅ log 10 ( A ) [3]
nos informa del material de blindaje más adecuado.
● El límite de dosis equivalente a garantizar (HT), tam-
siendo ∆L el espesor resultante del material absorbente
bién denominado dosis de diseño. Normalmente se
a utilizar. Si ∆L fuera muy grande, deberían considerarse
basa en 5 mSv/año para personas profesionalmente
materiales con una TVL superior que lo reduzca.
expuestas y 1 mSv/año para la población, aunque
pueden establecerse mayores restricciones, compati- La etapa de diseño y construcción de una instalación es
bles con los condicionantes económicos y sociales. un proceso con tres niveles de actuación que se desarrolla
En general, la dosis ocupacional sólo debe usarse en en bucle. En el primero se realiza un cálculo primario que
áreas controladas utilizadas por operadores, físicos y permite hacer un diseño inicial de la construcción, obte-
radioterapeutas. niendo unos planos preliminares. Según estos planos
● La carga de trabajo (W0, Sv/año), o dosis de radiación preliminares, que permiten conocer las características de
presente en un uso normal de la instalación, incre- las salas y de los lugares circundantes (puertas, zonas de
mentada por un factor de seguridad. No es la tasa de control, zonas limítrofes, etc., donde ya se conocen más
dosis de la máquina, sino la dosis durante el tiempo detalles de las características de las instalación, como la
real de uso. Se establece en un punto de referencia dedicación de los espacios, el personal que los ocupará,
(p. ej., la dosis en el isocentro de la máquina). el tiempo de ocupación de los mismos, etc.), se vuelve
● El factor de uso (U), o fracción de tiempo que estará a calcular, y con las correcciones que se deriven de estos
funcionando la máquina de radiación emitiendo un cálculos se hace el diseño definitivo. Por último, el tercer
haz de radiación dirigido hacia la zona en que se está nivel comienza una vez que la instalación está construida
calculando la exposición. Los valores a adoptar son 1 y los equipos ya están instalados: es el momento de la
para las zonas que reciben el haz directo, 1/4 para las verificación real con las máquinas emitiendo radiación.
paredes y los techos fuera del haz útil, y 1/16 para los La medición en los puntos definidos en el nivel anterior
techos fuera del haz útil). determinará la justeza de las estimaciones y la corrección
● La fracción de tiempo de ocupación (T) de las dife- de la instalación. De detectarse alguna desviación impor-
rentes zonas a blindar objeto del cálculo, para garan- tante, como puede ser que una medición revele un valor
tizar que la exposición sea la deseada. Los valores a excesivo que pueda causar una exposición superior a la
CAPÍTULO 26
tolerada, deberá procederse a corregirla, añadiendo los En cuanto a las necesidades de instalaciones de radiote-
materiales necesarios para cubrir la fuga. rapia, se ha analizado la importancia de una distribución
territorial equilibrada y de una configuración instrumen-
Para el cálculo de las barreras secundarias, el método y
tal de las instalaciones, tales que puedan abordarse las
el proceso son similares. La fórmula de cálculo sólo varía
técnicas de tratamiento más necesarias para una deter-
por la introducción del factor de fugas y de radiación dis-
minada demanda epidemiológica.
persa (L). Para aceleradores de electrones, el fabricante
suele garantizar una tasa de dosis de fugas inferior al 0,1% Por último, se han introducido los principios de cálculo de
de la tasa primaria a 1 m del isocentro del acelerador. las barreras contra la radiación en estas instalaciones,
de modo que se garantice la seguridad tanto en los trabaja
Para la radiación dispersa, la tasa de dosis que puede
dores como en la población general.
considerarse para un objeto, a 90° y a 1 m de distancia,
es del orden del 0,1%. Según esto el nivel de atenuación A,
vendrá dado aplicando: Bibliografía
A = L ⋅ W0 ⋅ d0 / d  ⋅ ( U ⋅ T ) / H T
2
[4] International Atomic Energy Agency (IAEA). Diseño de las instala-
ciones y del blindaje. Parte 1 y 2. Protección radiológica de los
pacientes. Disponible en: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/
Hay referencias bibliográficas importantes que tratan de Content/AdditionalResources/Training/1_TrainingMaterial/
los métodos de cálculo de las barreras, sean estas primarias Radiotherapy.htm
o secundarias, proponiendo valores para los parámetros a International Atomic Energy Agency (IAEA). El objetivo y rol de la
utilizar en función de las características de la instalación. radioterapia. Protección radiológica de los pacientes. Disponible
en: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/AdditionalResour-
Entre otras tenemos el Report 49 del National Council ces/Training/1_TrainingMaterial/Radiotherapy.htm
on Radiation Protection and Measurements (NCRP), o Khan FM. The physics of radiation therapy. Part II. 16. Radiation
el más reciente Report 151 y la Norma DIN 6847 (parte protection. 4th ed Philadelphia: Lippincontt Williams & Wilkins;
2ª: Instalaciones de aceleradores electrónicos lineales para uso 2010.
médico), que proporcionan gran información al respecto. National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP).
Structural shielding design and evaluation for medical use of
X rays and gamma rays of energies up to 10 MeV. Report No.
049. 1976. Disponible en: http://www.ncrppublications.org/
8. RESUMEN Reports/049
National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP).
Se ha descrito la estructura de las instalaciones de Structural shielding design and evaluation for megavoltage X-
radioterapia, remarcando la importancia no sólo de lo and Gamma-ray radiotherapy facilities. Report No. 151. 2005. 317
que constituye su núcleo (las máquinas o unidades de Disponible en: http://www.ncrponline.org/Publications/Press_
Releases/151press.html
tratamiento), sino también de las instalaciones comple- Norma DIN 6847-2:2014 - Medical electron accelerators - Part 2 Rules
mentarias que deben estar consideradas en los proyectos for construction of structural radiation protection. Berlin: E Beuth-
de instalaciones de este tipo. Verlag; 2014.

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Elementos de radiofísica

para técnicos superiores en radioterapia y dosimetría

Luis Núñez Martín

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

ISBN (versión impresa): 978-84-9022-872-2

Depósito legal: B. 5.168-2016

PARTE 1 • Fundamentos de física de radiaciones ionizantes

CAPÍTULO 2 Interacción radiación-materia��������������������������������������������������������������������11

CAPÍTULO 3 Magnitudes y unidades radiológicas����������������������������������������������������������21

3. MAGNITUDES Y UNIDADES RADIOLÓGICAS EN RADIOTERAPIA 23

CAPÍTULO 4 Detección y medida de la radiación�����������������������������������������������������������32

PARTE 2 • EQUIPAMIENTO RADIOTERÁPICO

CAPÍTULO 6 Equipos de tratamiento en teleterapia�������������������������������������������������������61

CAPÍTULO 7 Equipos de control de posicionamiento guiado por imagen

4. SISTEMAS DE IMAGEN RADIOLÓGICA BIDIMENSIONAL 85

CAPÍTULO 8 Informática y comunicaciones�����������������������������������������������������������������112

PARTE 3 • EL PROCESO RADIOTERÁPICO. DOSIMETRÍA FÍSICA. RADIOBIOLOGÍA

CAPÍTULO 10 Dosimetría física en radioterapia externa������������������������������������������������140

2.3. Penetración de haces de fotones y electrones en un paciente o un maniquí 141

PARTE 4 • ASPECTOS FÍSICOS DE LA SIMULACIÓN EN RADIOTERAPIA

5.4. Transferencia de datos al sistema de planificación 186

CAPÍTULO 13 Posicionamiento, referenciación y dispositivos de inmovilización���������������188

CAPÍTULO 14 Equipos y modalidades de imagen utilizados en simulación����������������������197

CAPÍTULO 15 Registro y fusión de imágenes multimodalidad����������������������������������������207

CAPÍTULO 16 Procedimientos tecnológicos. El control de calidad en la simulación����������212

PARTE 5 • ASPECTOS FÍSICOS DE LOS TRATAMIENTOS RADIOTERÁPICOS.

CAPÍTULO 18 Planificación de tratamientos de teleterapia��������������������������������������������228

CAPÍTULO 19 Técnicas avanzadas de planificación�������������������������������������������������������241

4. RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN 245

CAPÍTULO 20 Control de calidad en las planificaciones

PARTE 6 • ASPECTOS FÍSICOS DE LOS TRATAMIENTOS BRAQUITERÁPICOS

CAPÍTULO 22 Equipos de tratamiento en braquiterapia�������������������������������������������������264

CAPÍTULO 23 Dosimetría clínica en braquiterapia���������������������������������������������������������274

2. SISTEMAS DE BRAQUITERAPIA 274

CAPÍTULO 24 Técnicas de tratamientos con radiofármacos�������������������������������������������282

PARTE 7 • PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA

CAPÍTULO 26 Diseño de instalaciones de radioterapia��������������������������������������������������311

5. PLANIFICACIÓN DE INSTALACIONES RADIOTERÁPICAS 313

Pablo Castro Tejero Luis Núñez Martín

Carmen Escalada Pastor Ruth Rodríguez Romero

Julia Garayoa Roca Alberto Sánchez Reyes

Jaime Martínez Ortega Patricia Sáchez Rubio

Alfredo Montes Uruén

1. INTRODUCCIÓN formuló la teoría de que la materia se componía de par-

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

2.5. Modelo atómico actual El número de protones, Z, se define como el número

trata de los mismos elementos y sus propiedades químicas

TABLA 1-1 Resumen de la carga y la masa

cargada, se crea una vacante en esa capa. Alguno de los

6. ISÓTOPOS RADIACTIVOS.

desintegraciones nucleares», hemos visto diferentes tipos

TABLA 1-3 Series radiactivas naturales

radiactivos artificiales se utilizan con fines diagnósticos 7. ACTIVIDAD Y DESINTEGRACIÓN.

Antiguamente se utilizaba también el Curio (Ci), que 7.1. Período de semidesintegración

dad de tiempo es proporcional el número de núcleos de ln 2

se reduce a la cuarta parte. ● N≈1,5·Z para nucleidos pesados.

● Los nucleidos inestables experimentan un proceso ● La actividad es el número de desintegraciones que se

1. INTRODUCCIÓN 2. TIPOS DE RADIACIÓN.

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

radiaciones electromagnéticas, y la diferencia entre ellas ra­ 2.1. Radiaciones ionizantes

A continuación se describe la atenuación de un haz de

3.1. Atenuación de un haz de fotones:

tamiento utilizados en radioterapia) al atravesar tres

esquemática en la figura 2-2. El electrón secundario,

CAPÍTULO 2 Interacción radiación-materia��11

CAPÍTULO 3 Magnitudes y unidades radiológicas��21

CAPÍTULO 4 Detección y medida de la radiación��32

CAPÍTULO 6 Equipos de tratamiento en teleterapia��61

CAPÍTULO 8 Informática y comunicaciones��112

CAPÍTULO 10 Dosimetría física en radioterapia externa��140

CAPÍTULO 13 Posicionamiento, referenciación y dispositivos de inmovilización��188

CAPÍTULO 14 Equipos y modalidades de imagen utilizados en simulación��197

CAPÍTULO 15 Registro y fusión de imágenes multimodalidad��207

CAPÍTULO 16 Procedimientos tecnológicos. El control de calidad en la simulación��212

PARTE 5 • ASPECTOS FÍSICOS DE LOS TRATAMIENTOS RADIOTERÁPICOS.

CAPÍTULO 18 Planificación de tratamientos de teleterapia��228

CAPÍTULO 19 Técnicas avanzadas de planificación��241

PARTE 6 • ASPECTOS FÍSICOS DE LOS TRATAMIENTOS BRAQUITERÁPICOS

CAPÍTULO 22 Equipos de tratamiento en braquiterapia��264

CAPÍTULO 23 Dosimetría clínica en braquiterapia��274

CAPÍTULO 24 Técnicas de tratamientos con radiofármacos��282

CAPÍTULO 26 Diseño de instalaciones de radioterapia��311

radiaciones electromagnéticas, y la diferencia entre ellas ra 2.1. Radiaciones ionizantes