UNIDAD 5

El DSM, del nomenclador a la guía de tratamiento: un comentario crítico a la nosografía americana. – Barreira.
Introducción.
En 1952, apareció la primera edición de esta clasificación con el nombre de DSM-I. Resultó una variante del CIE-6.
Tanto el DSM como el CIE fueron objeto de nuevas versiones. En mayo de 2013, se publicó el DSM 5, mientras que el CIE
continua utilizando su décima edición.
A continuación se revisará la propuesta actual del DSM a partir de lo que expresa su comité científico en el prólogo, así
como la posición de Juan Carlos Stagnaro sobre los supuestos básicos del DSM y la crítica que le hace a los mismos.
Observaciones epistemológicas al DSM-IV.
La propuesta del DSM-IV (base teórica).
El DSM-I surgió del intento de realizar una clasificación de trastornos mentales consensuada en materia de salud mental.
Apareció como un nomenclador en el que convergían el psicoanálisis freudiano y una concepción psicobiologica (por
influencia de Meyer), y donde la noción de “reacción de la personalidad” a factores psicológicos, sociales o biológicos
resultaba central, prevaleciendo sobre los determinantes genéticos, constitucionales y metabólicos. En 1968, apareció una
segunda edición del manual, el DSM II, que continuó con la misma lógica. Pero esta segunda edición recibió intensas
críticas, que Laurent resume así: “las dificultades de obtener diagnósticos fiables y válidos, la falta de consenso diagnóstico
de las patologías mentales, es resultado de la diversidad de doctrinas psiquiátricas y de un desacuerdo acerca de la causalidad
de las enfermedades mentales. Y tales críticas motivaron una revisión fundamental. En 1980 apareció el DSM-III, edición
que frente a la falta de consenso diagnostico respecto a al causalidad de los cuadros psicopatológicos, pretendió lograr dicho
consenso en torno a la noción de síndrome. Esta concepción partió de la descripción detallada de diferentes síndromes
evaluados por medio de instrumentos ad hoc, en los que se registraban los signos y síntomas en cuestión, su duración y su
intensidad para realizar el diagnostico en cuestión. Los síndromes debían concebirse como entidades naturales cuya
disfunción biológica causal subyacente sería conocida en el futuro. De manera errada se introducía una visión naturalista.
En el contexto de este debate, el nomenclador devino en una guía de tratamiento, cuestión que no fue modificada en la
edición de 1994.
El DSM: del nomenclador a la guía de tratamiento.
Nuestra prioridad ha sido la de proporcionar una guía útil para la práctica clínica (…) esperamos que este manual sea
práctico y de utilidad para los clínicos. (1997).
El proyecto original DSM contemplaba la elaboración de una clasificación que diera cuenta, desde un marco sanitario,
de la forma como estaba conformada la población en términos de salud mental.
Sería descabellado negar que este manual resultada de enorme utilidad para el establecimiento de una unificación nominal
entre los profesionales de la salud mental. Mediante él se puede agilizar la comunicación entre profesionales, y permite un
acuerdo tácito que facilita el trabajo inter, multi y transdisciplinario. No obstante, en él se yuxtaponen dos propuestas
heterogéneas: la del nomenclador, por un lado, y la guía de tratamiento por el otro. La primera tiene un valor sanitario, en
tanto que la segunda lo tiene para la práctica profesional. La diferencia entre un nomenclador con fines estadísticos y una
guía de tratamiento radica en la necesidad de explicar el tipo de elementos que deben ser tenidos en cuenta para pasar de un
tipo de clasificación a la otra. El nomenclador describe una realidad, la guía de tratamiento propone intervenir sobre la
misma. El nomenclador nos remite a categorías diagnósticas, los tratamientos implican intervenir sobre personas fácticas.
La ciencia como garante de la extrapolación.
La diferencia entre el nomenclador y las guías de tratamiento consiste en que las segundas resultan esenciales para el
trabajo del clínico. La traspolacion de una clasificación descriptiva a una guía práctica, sin las adecuaciones
correspondientes, resulta un error conceptual grosero. En este sentido, no concordamos con el comité científico que justifica
dicho cambio de rumbo de la siguiente manera: la utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos
clínicos, de investigación y educacionales y se apoye en fundamentos empíricos sólidos.
Al pasar de un nomenclador a una guía de tratamiento, uno de los problemas que aparecen es que no se puede tratar a un
paciente a partir de categorías diseñadas para un censo. Existe una abismal diferencia entre aplicar metodologías científicas
a la elaboración de un nomenclador y utilizar ese producto como una guía de tratamiento.
 La concepción científica y la metodología estadística se erige en la primera referencia epistemológica del DSM, tal como
su título lo indica: Manual diagnostico estadístico de los trastornos mentales. En esta maniobra se advierte cómo, en el paso
del nomenclador a la guía de tratamiento, se utiliza a la ciencia como tutora para evitar el conflicto.
Una de las claves de este movimiento se encuentra en el deslizamiento de sentido que se le otorga al término estadística.
En el DSM-I, la estadística se encontraba al servicio del Estado, es decir, el sentido de estadístico era servicial a la
administración pública; en cambio, en el DSM-IV, la estadística se encuentra al servicio de la validez de la clasificación
cuyos objetivos han cambiado, la estadística se refiere a la ciencia, garante de la decisión de pasar de nomenclador a guía
práctica. Si bien el DSM-IV respeta la idea original de “recoger información de tipo estadístico”, a esta tarea se le suman
otras dos, puesto que el DSM sirve ahora para el trabajo “clínico, de investigación o estadístico”.
La intención (sentido y objeto) del DSM dejó de ser puramente estadística (para el estado) y dio paso a la estadística en
tanto método científico que le procura mayor objetividad a la clasificación, ya que esta se convirtió en una guía de
tratamiento.
Es evidente que se pretende establecer un manual diagnóstico y estadístico a partir de la descripción de los signos y
síntomas de ciertos síndromes psicopatológicos; sin embargo, quedan dudas sobre el modo en que se llega a resultados
expuestos en el manual.
Partimos de un punto en que, a priori, nos deberíamos encontrar con un nomenclador común y para mutuo entendimiento
entre profesionales; no obstante esto se frustra, pues nos quedan serias dudas sobre las bases que sustentan la confección de
dicho manual.
Asi como para legitimar la clasificación resulta necesario apelar a la tutela de la ciencia, para efectuar tratamientos, es
importante realizar las aclaraciones correspondientes al marco de referencia en que se inscriben. Muchos psicoanalistas le
critican a la psiquiatría en general, y al DSM en particular, cómo el afán cientificista forcluye al sujeto integral, resultando
de esta concepción una nosografía que clasifica a los hombres sin tomar en cuenta su subjetividad.
Conclusiones sobre la propuesta del DSM.
Concluimos respecto a la propuesta del DSM:
1. El DSM no declara sus fuentes. Es decir, si explicita los comités de investigación, pero no ofrece un apartado sobre la
bibliografía tenida en cuenta para la elaboración del manual: especifica la literatura científica.
2. no evidencia el sesgo hermenéutico que le imprime al manual (zona teórica), sea para el armado de las categorías o
para precisar una guía de tratamientos.
3. No explicita el campo que abarca (base empírica), ni las variables incluidas y excluidas de su modelo estadístico, no
figuran los criterios de inclusión y exclusión de dichas variables.
4. No reconoce un paradigma desde su propuesta (zona teórica). Es claro que las estadísticas se realizan sobre constructos
teóricos, pero estos dependen a su vez de zonas teóricas que adoptan los investigadores, y que definen el marco de la lectura
y el abordaje de la realidad.
El a-teoricismo es imposible. Los modos de abordar la realidad siempre están impregnados de la valoración de ciertos
datos. Partiendo de ciertas variables, se establecen jerarquías que definen el campo de observación (base empírica). De este
modo, la zona teórica define el umbral de observación del sujeto que investiga, y la base empírica delimita el campo de
observación en el que se estudian los objetos propuestos.
La zona teórica consiste en la revisión de la mejor literatura sobre observaciones clínicas empíricas; y la base empírica
está constituida por los trastornos mentales de la población.
Sin embargo, le falta definir con mayor precisión en qué consisten la zona teórica y la base empírica, así como el enlace
entre otros.
La concepción de trastorno mental en el DSM (base empírica).
En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico
de significación clínica, que parece asociado a un malestar (ej., dolor), a una discapacidad (ej., deterioro en una o más áreas
de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de
libertad.
 Cualquiera sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental,
psicológica o biológica. Ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a noser que la desviación
o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
Cabe reconocer que la concepción naturalista de la psiquiatría clásica que consideraba a la enfermedad mental como
objeto de la psiquiatría se supera en el manual.
Elimina la carga semántica organicista, materialista y naturalista del término enfermedad. Pero, a pesar de este avance,
la definición de trastorno mental plantea el mismo problema de siempre: las limitaciones de la semiología psiquiátrica
(método) en relación al objeto de abordaje del fenómeno que se propone.
En estas circunstancias, la semiología psiquiátrica resultó operativa para la evaluación de los alienados, sin embargo,
resultaba pobre para la consideración de este tipo de fenómenos.
El problema principal radica en que el abordaje de los trastornos mentales por la semiología resulta muy reducido, pues,
el hecho de reducir el estudio de los cuadros psiquiátricos exclusivamente a la semiología psiquiátrica implica la amputación
del sentido de los signos y síntomas observados (en concordancia con la propuesta empirista). Kernberg (2004) ilustra este
problema mediante el siguiente ejemplo:
La conducta antisocial debe definirse en función de sus significados psicológicos y no en términos conductuales o legales.
Por ejemplo, “huir de la casa durante la noche por lo menos dos veces mientras se vive en el hogar de los padres o en un
hogar sustituto (o una vez sin regreso)”, uno de los criterios de la personalidad antisocial en el DSM-III-R- es una frase
puramente descriptiva que no tiene en cuenta si el niño huye de un hogar insoportable con padres que lo someten a maltrato
físico o de una familia bien constituida.
Este problema no es otro que lo que el psicoanálisis define como sentido del síntoma. El DSM excluye el sentido del
síntoma de su concepción de trastorno mental. Su propuesta es la notación anónima de observaciones, y los síndromes
observados llevan nombres (nomenclador) que no dan cuenta sobre cómo es que tales trastornos se han ido gestando (sea
por psicopatogénesis, por sociopatogénesis, etc.) ni cuál es el sentido de los mismos al margen de resultar disfuncionales.
Aquello que es padecido por la persona, queda desligado de los motivos psicológicos que sostienen dicho síntoma o
trastorno. La ventaja de que el DSM no hable de personas consiste en no “contaminar” a priori a la persona con adjetivos
psicopatológicos; no obstante, el precio que se paga es que no se habla de la persona ni de lo que le sucede a esta con todo
lo que esta situación implica: la angustia y el sufrimiento, o la ausencia de estos. Lamentablemente, hablar de trastornos
mentales y no de personas obliga a enfocar lo que se ve, no lo que sucede. Por eso se habla de clínica de la mirada y no de
clínica de la escucha.
Crítica al DSM según nuestra perspectiva.
Para los meros fines de clasificar trastornos, las definiciones y metodologías operativas del DSM son relativamente
satisfactorias, pero su propuesta como guía de tratamiento no resulta clara porque, entre otras cuestiones, no toma en cuenta
la diferencia entre identificar una entidad psicopatológica y entender dicha entidad en su naturaleza psicopatológica.
La semiología psiquiátrica, que sirve para establecer figuras psicopatológicas, dejó de servir a los fines del tratamiento
de dichos cuadros por resultar insuficiente. El gran problema epistemológico del DSM, consiste en la inadecuación entre su
objeto y su método, en la búsqueda de una objetividad sin sesgos desaparece la consideración del sujeto.
Los supuestos básicos del DSM según Stagnaro.
Análisis de algunas implicancias teóricas propuestas por el modelo del DSM.
La aparición del DSM fue conformando la propuesta de un nuevo paradigma para la psiquiatría. Stagnaro sostiene que
esta perspectiva se apoya en tres supuestos básicos articulados entre sí, que implican aspectos relativos de la clínica, historia,
y epistemología de la medicina. Se podrían caracterizar estos supuestos básicos del siguiente modo:
1. el DSM propone una clasificación psiquiátrica criteriológica basada en la descripción de signos y síntomas (síndromes)
desde una perspectiva a-teórica, o sea, no apoyada en ninguna teoría psicopatológica específica, y multiaxial, que el
diagnóstico completo resulta de la combinación de varios ejes de observación.
2. este paradigma a-teórico y multiaxial serviría de base para desarrollar un programa de investigación neurobiológica.
Consistiría en establecer una relación biunívoca entre cada trastorno psiquiátrico descriptivo y su correspondiente base
fisiopatológica. Si esto pudiera ser llevado a cabo, podría identificarse la fuente neurobiológica de la alteración cerebral
desde la semiología.
 3. la corrección de esos trastornos psiquiátricos se realizaría por vía de un tratamiento farmacológico que modificaría
cada alteración de la neurotransmisión, en combinación con psicoterapias cognitivo-comportamentales que coadyuvarían
en la generación de un cambio conductual.
Stagnaro realiza las siguientes críticas a esta propuesta: De acuerdo con el primer supuesto, el DSM no sería a-teórico
sino más bien multiteórico; los autores habían partido de referencias teóricas no declaradas y esto habría impregnado el
modelo. En relación con el segundo supuesto, en la década del cerebro, el modelo de la neurotransmisión se tornó simplista.
En relación con el tercer y último supuesto, dado que se trata de la resultante de la articulación de los supuestos uno y
dos, se descarta el rigor puesto sobre la conclusión de este último; aunque todavía existen investigadores, médicos y
terapeutas que adhieren a estas teorías.
Stagnaro concluye que el gran problema del DSM consistió en confundir un nomenclador con un referente clínico.
Esto supone el pasaje de una nosografía descriptiva y sanitaria a una nosografía que clasificaba cuadros para su
tratamiento y que implicaba modelos explicativos que sustentaran el proceder del clínico interviniente, modelos estos que
jamás fueron declarados ni por el comité científico ni por los autores del DSM.
Análisis de los supuestos teóricos.
Siguiendo a Stagnaro en su crítica al primer supuesto, cabe decir que la semiología psiquiátrica del DSM desemboca en
una explicación neurobiológica de los trastornos descriptos (nomenclaturas) que desconoce su propia referencia teórica. En
el segundo supuesto básico, que propone una relación de correspondencia biunívoca entre las mencionadas descripciones
(nomenclaturas) y una base fisiopatológica, se evidencia la intervención de un paradigma biológico, aunque no sabemos de
qué biología se trata. No solo se percibe una concepción teórica evidente, sino que de hecho se trata de un reduccionismo
teórico: el funcionamiento y el sentido del síntoma psiquiátrico es reducido a un trastorno que debe ser corregido por
fármacos y psicoterapia conductual. O sea, del a-teoricismo referido en el primer supuesto, se sigue la explicitación del
sentido epistemológico del paradigma en el segundo supuesto básico. Este es delatado en las intenciones de un programa
de investigación neurobiológica.
El problema no consiste en que no se define la referencia teórica de la psiquiatría (escuela alemana, francesa), al mismo
tiempo que no precisa qué autores y representantes de estas corrientes; tampoco se tiene en cuenta la concepción
antropológica de la persona que se asiste, dando por sentado que la psiquiatría es eminentemente farmacoterapia.
Lo llamativo de todo esto es que anteriormente nos preguntábamos por el sentido del síntoma. ¿Qué importa conocer qué
sentido tenga el síntoma si en definitiva debe ser corregido sin más preguntas? Por otra parte, resulta degradante la función
que se le da a la psicoterapia cognitivo conductual según lo referido por Stagnado: debe completar la tarea iniciada por el
fármaco. Cabe preguntar: ¿en qué radica la capacidad profesional del terapeuta si su tarea es completar la acción específica
del psicofármaco?
Conclusiones.
Los problemas que acarrea la concepción psiquiátrica del DSM resultan preocupantes:
Se parte de una concepción de realidad preconcebida como saludable, que sería el modelo para la corrección de su
contrapartida: los trastornos presentados en el manual DSM.
Así la idea consiste en que el estado de salud se logra en la medida en que algo que se ve, deje de verse. Pero el hecho de
que un trastorno mental no pueda observarse, no significa que no exista. Estos son los límites de la clínica de la mirada.
La psiquiatría, el psicoanálisis y la salud mental han avanzado lo suficiente como para reconocer que las nosografías más
que describir la realidad la categorizan.
Los comentarios de Stagnaro sobre el sol de la zona teórica nos hablan de un planteo dualista, cuerpo/mente, en el que el
paciente es concebido como una máquina.
El problema capital radica en la confusión de los órdenes descriptos con los explicativos. Por otra parte, se abusa de las
explicaciones de tipo causales y no se advierte que en las Ciencias Sociales intervienen otro tipo de explicaciones, la
interpretación también es una modalidad metodológica explicativa.
El deslizamiento de sentido podría ubicarse en el segundo y tercer supuesto básico. Mientras que el primer supuesto se
queda en un nivel descriptivo, los siguientes supuestos básicos pegan un salto epistemológico, asumiendo un sentido teórico
no reconocido (paradigma biológico). En últimas, el problema consiste en confundir las explicaciones neurobiológicas con
la realidad misma, pues, la realidad es abordada desde perspectivas que no la agotan. Al ignorarse los límites de la
perspectiva en cuestión y los alcances de su discurso, se pierden las dimensiones del problema tratado.
 PSICOPATOLOGÍA: CLÍNICA Y ÉTICA – Fabián Schejtman.
La psicopatología: de la psiquiatría al psicoanálisis – Claudio Godoy
Para que la historia no sea entonces una simple y tediosa colección de nombres y fechas se trata de producir la lógica que
la rige. Esta lógica puede recorrerse en dos perspectivas distintas: una, nacida en el campo mismo de la psiquiatría, nos
permitiría seguir cómo un psiquiatra historiza su disciplina; otra, desde la extraterritorialidad que permite el psicoanálisis y
el concepto lacaniano de estructura, nos abrirá otra vía en la lectura de los autores clásicos. Ambas, son diferentes.
Trataremos entonces en el presente trabajo de recorrerlas y de interrogar algunas de estas diferencias.
Los paradigmas de la psiquiatría
El paradigma constituye el conjunto del saber establecido que sostiene a la ciencia normal en su función, opera como una
referencia eficaz que permite resolver los problemas planteados en un campo científico dado. La eficacia de ese paradigma
se mantiene mientras no surjan problemas que lo pongan en crisis. El estado de crisis se mantendrá hasta el surgimiento de
un nuevo paradigma y el establecimiento de una nueva forma de “Ciencia normal”. El paradigma regula de manera
coherente, eficaz, racional y económica la disciplina en cuestión.
Lanteri-Laura, hará dos rectificaciones para aplicarlo a la psiquiatría:
1) Aclara que la constitución de un nuevo paradigma y una nueva ciencia normal no es sin un arrastre residual de
ciertas concepciones provenientes del paradigma anterior.
2) Introduce lo que podríamos llamar cierta dialéctica entre los paradigmas, en donde algunas nociones y problemas
de un paradigma superado pueden permanecer “latentes”, llegando a manifestarse luego en otro. El pasaje de un paradigma
al siguiente deja “restos” manifiestos durante un tiempo; es decir, permanecen nociones o criterios residuales del paradigma
anterior, pero también se producen modos de retorno de cuestiones que parecían superadas o que permanecían veladas. El
esquema resultante es una serie de tres paradigmas escandida por la crisis respectivas, teniendo en cuenta que las
discontinuidades no son absolutas sino con “residuos” y “retornos”.
Lanteri-Laura distingue tres paradigmas fundamentales: el de la alienación mental, el de las enfermedades mentales y el
de las grandes estructuras psicopatológicas.
El paradigma de la alienación mental corresponde al pasaje de la noción social y cultural de la “locura” al concepto
médico de “alienación mental”. Podríamos ubicarlo como el paso fundacional de la psiquiatría que introduce la “locura” en
el campo de la medicina con lo cual pasa a concebirla como una enfermedad. Esto permite en la práctica sustraerla de otros
dispositivos para ubicarla en el plano de la asistencia médica. La alienación mental se constituye así en una especialidad
autónoma, opuesta a todas las otras enfermedades de la medicina, y sus manifestaciones no constituyen para Pinel
enfermedades irreductibles sino simples variedades que incluso pueden sucederse en el mismo paciente.
El tratamiento moral buscaba luego, a través de este aislamiento, dirigirse a lo que “restaba” de razón en el alienado y
ocuparlo en un trabajo que pudiera alejarlo de su padecimiento.
La crisis de este paradigma puede ser ubicada a mediados del siglo XIX a partir de la obra de Falret. La patología mental
se componía de una serie de especies mórbidas. Dice que la práctica de una semiología y de una clínica, atentas y
prolongadas, cuidadosa a la vez de la precisión en la actualidad y del cuidado en la evolución, conduce a identificar especies
mórbidas que no se pueden reducir a la unidad sin desconocer la riqueza de los datos de la observación, y concluye que ellas
son especies verdaderamente distintas, caracterizadas por un conjunto de síntomas y por una marcha determinada.
El trabajo de Falret introduce la crisis de la noción de alienación mental y sienta las bases sobre la que se construye el
paradigma de “las” enfermedades mentales. Este nuevo paradigma llevará a poner el acento en la semiología y en la
observación clínica del paciente, ya que al multiplicarse las entidades mórbidas se vuelve crucial la evaluación diagnóstica.
Cuando se trataba de la alienación mental bastaba con distinguir a esta de otras enfermedades del campo de la medicina y,
una vez reconocida, solo había una modalidad de tratamiento. Al construirse la patología mental como un conjunto de
enfermedades distintas, con sus signos propios y sus modos singulares de evolución se requería reconocer sus signos. La
semiología psiquiátrica pasa a ocuparse de “los síntomas que el enfermo manifiesta espontáneamente, los signos que el
psiquiatra debe buscar y discriminar, y de los síndromes, asociaciones más o menos específicas de síntomas y signos, que
reenvían a una clasificación, a una nosografía que el clínico ha aprendido a reconocer”.
Lanteri-Laura llama “empirismo estricto” al que hace valer la observación por oposición a los presupuestos, es decir, la
clínica como distinta y opuesta a la psicopatología. Para este autor se establece así una tensión entre la clínica y la
psicopatología en el curso de la historia de la psiquiatría que se refleja luego en el pasaje del segundo al tercer momento.
 La crisis de este paradigma comienza a producirse en el punto en que la multiplicación de las especies mórbidas se torna
difícil de ordenar. Es el momento también en que surge el cuestionamiento de la teoría de las localizaciones cerebrales en
donde se ponían las esperanzas para anclar a las enfermedades mentales en una etiología certera. Pero, fundamentalmente,
será el surgimiento de la obra de S. Freud y su incidencia en psiquiatras como Bleuler en Zurich las que introducirán las
bases para la constitución del tercer paradigma de la psiquiatría.
Las grandes estructuras psicopatológicas
El término “psicopatología” fue utilizado por primera vez por el alemán Emminghaus en 1878 pero como equivalente a
psiquiatría clínica. La psicopatología nace más tarde como método y disciplina propia. Es el francés Ribot quien crea el
“método patológico” que buscaban comprender la psicología normal a partir del estudio del hecho patológico. Para Ribot
la enfermedad era una experimentación sutil producida por la naturaleza misma que brindaba un campo de estudio
privilegiado. Su formación era filosófica y no tenía una práctica concreta en el campo de la patología mental. La
psicopatología constituía entonces una disciplina fundamentalmente teórica opuesta a la psiquiatría como práctica médica.
Janet, originariamente también de formación filosófica, se volcará luego a la medicina y será uno de los fundadores de la
psicopatología dinámica. Siguiendo los principios de Ribot en el empleo del método patológico introducirá la noción de una
estructuración de tipo evolutiva del aparato psíquico. Esta noción se basaba en las concepciones de Spencer y Huglins
Jackson que concebían la patología como una desestructuración que va en el orden inverso de la evolución jerárquica de las
funciones.
Si la psicopatología francesa comienza en la filosofía y la psicología especulativa y luego se inserta en el campo de la
psiquiatría, en Alemania sigue un camino inverso. Esto queda puesto en evidencia en la singularidad de Jaspers, quien
primero como psiquiatra escribe su monumental “Psicopatología General” para luego pasar de la práctica psiquiátrica a la
filosofía. Jaspers opone la psiquiatría como “profesión práctica” a la psicopatología como “ciencia”. Para Jaspers el objeto
de la psicopatología es “saber qué y cómo experimentan los seres humanos, queremos conocer la dimensión de las realidades
anímicas… sin embargo, no es nuestro objeto todo acontecimiento psíquico, sino sólo el patológico”.
Propone así estudiar los estados tal como los enfermos los experimentan, sus confidencias y sus escritos ya que son el
material “más precioso para representarse lo que pasa realmente en la enfermedad”. Es por ello que afirma que el estudio
de un solo caso en profundidad revela mucho más que innumerables casos poco profundizados. Este tipo de estudio le
permitirá distinguir los fenómenos “comprensibles”, como desarrollo de la personalidad y de la biografía del paciente, de
aquellos que están en ruptura con la personalidad previa, en discontinuidad, y son calificados de proceso.
Lanteri-Laura ubica el surgimiento del paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas en 1926, en la
intervención de Bleuler en el Congreso de Psiquiatría de Ginebra y fecha de su declinación en 1977. El modelo órgano-
dinámico de H. Ey implicará el último esfuerzo por constituir un sistema que de su razón a la psiquiatría en su totalidad.
Por lo tanto identifica con la muerte de este autor el ocaso del tercer paradigma.
Cabe aclarar que la noción de estructura que manejó la psiquiatría entre los 20 y 40 tuvo su origen fundamentalmente en
la teoría de la forma, la cual realizó una severa crítica a los métodos y conclusiones de la psicología experimental alemana,
cuyo máximo exponente de Wundt.
La oposición entre neurosis y psicosis se impondrá en este momento. Esta distinción le permitirá a la psiquiatría organizar
todo lo que no corresponde a lesiones cerebrales evidentes ni a factores exógenos indudables. Según Lanteri-Laura esta
distinción tratará de ser sostenida por la psiquiatría apoyándose también en la neurología globalista y la filosofía
fenomenológica. Esto le permitirá al paradigma de las grandes estructuras mantener tanto una distinción de origen más
psicopatológico que clínico como conservar, al mismo tiempo, el valor pragmático de la exigencia de totalidad del campo
de la psiquiatría.
Para Lanteri-Laura, la psiquiatría clínica pasará a segundo plano, como una disciplina médica inevitable, pero muy
empírica y carente de amplitud, limitada a tareas útiles pero sin envergadura ni preocupación antropológica, apuntando a
establecer un diagnóstico y a conducir un tratamiento.
Resulta importante diferenciar las perspectivas de Kraepelin y Bleuler, mientras el primero, con su concepción sobre la
demencia precoz se encuentra de lleno en el segundo paradigma; Bleuler marca el pasaje del segundo al tercero al introducir
e imponer su concepto de esquizofrenia. Para Kraepelin, la demencia precoz constituía una enfermedad que podía ser
abordada a partir de la descripción clínica y cuya evolución asegura su unicidad.
La posición de los autores que corresponden al tercer paradigma: “La psiquiatría objetiva es insuficiente y no permite
analizar los elementos más que como elementos psíquicos artificialmente aislados, a los que se atribuye falsamente una
realidad propia”. Por el contrario, desde la perspectiva psicopatológica que propone este autor “El síndrome mental no es
para nosotros una simple asociación de síntomas, sino de expresión de una modificación profunda y característica de la
personalidad humana entera”.
El diagnóstico estructural consistirá, para Minkowski, en la identificación del trastorno generados que corresponde a lo
que es la base anatomofisiológica de los síndromes somático. Afirma que no tendremos que vérnoslas aquí con órganos, ni
con funciones, sino con la personalidad viviente, una e indivisible.
Para Minkowski, encontrar que todos los síntomas de una entidad nosológica remiten a un mismo “trastorno generador”,
lo cual permitiría situar los síntomas e un análisis estructural. Resulta así un intento valioso en sí mismo aunque presenta el
límite de su concepto de “estructura” pensado fenomenológicamente como “estructura de la personalidad”. Podríamos
afirmar, por lo tanto, que uno de los problemas centrales del tercer paradigma es qué se entiende por “estructura”.
La crisis del paradigma estructural se debe en parte a lo abusivo de la utilización del concepto de estructura que, al ganar
amplitud, perdió precisión; luego a una declinación, en el nivel práctico, de las nociones introducidas por estas concepciones.
Es también el cambio introducido por el surgimiento y la multiplicación de los psicofármacos así como la diversidad de
dispositivos psicoterapéuticos las que introducen nuevos problemas prácticos que ponen en cuestión al paradigma de las
grandes estructuras. Carecemos completamente de una teoría de la práctica capaz de dar cuenta de manera reflexiva de esas
prácticas mismas.
Lanteri-Laura considera, sin embargo, que la fragmentación progresiva y la pérdida de homogeneidad de la psiquiatría
contemporánea resulta un obstáculo mayor a la hora de identificar un cuarto paradigma, aunque no podría concluirse su
inexistencia del hecho que no sepamos nada de él.
El “paradigma” lacaniano
El psicoanálisis ha jugado un papel determinante en el pasaje del segundo paradigma al tercero: tanto por las hipótesis
psicopatológicas que Freud introduce, que tendrán una incidencia en la psiquiatría a través de Bleuler, como por la distinción
entre neurosis y psicosis. Podríamos ubicar los trabajos de Lacan en una búsqueda que, si bien comienza en el seno del
tercer paradigma lo articula de un modo singular con el segundo, en especial a partir de introducir un concepto de estructura
radicalmente diferente. Este pasará a estar referido a la estructura del lenguaje y buscará articular a dicha estructura el efecto
subjetivo. Un hito crucial que marca las diferencias entre el psicoanálisis y la psiquiatría lo constituye el debate que mantiene
Lacan con H. Ey.
Si el segundo paradigma ponía su acento en el fenómeno clínico y el tercero destacaba la dimensión de la estructura,
Lacan propone en lugar de esa disyunción una conjunción: buscar la estructura en el fenómeno.
El modo en que Lacan lee a los autores clásicos lo llevará a poner el acento en la estructura formal del síntoma. Es así
como destaca de nuestros antecedentes que el automatismo mental de Clérambault con su ideología mecanicista de metáfora,
muy criticable sin duda, nos parece, en su manera de abordar el texto subjetivo, más cercano a lo que puede construirse por
un análisis estructural que ningún esfuerzo clínico en la psiquiatría francesa. Esta búsqueda de Lacan por precisar las
distintas localizaciones y tratamientos del goce en la estructura constituyen su modo de operar sobre el problema freudiano
de los destinos de la libido.
Es esta teoría de la libido la que le permite a Freud introducir la oposición neurosis-psicosis, así como la diferencia entre
esquizofrenia y paranoia por los modos diferentes de tratamiento, localización y retorno de la libido retirada de los objetos.
Podemos afirmar que si bien el tercer paradigma de la psiquiatría no se constituye sin el psicoanálisis, este, sin embargo,
no se confunde con él. El tercer paradigma sigue siendo de la psiquiatría. Llamativamente desde el punto de vista de la
perspectiva de Lacan, la consideración estructural fue más precisa en autores pertenecientes al segundo paradigma que a los
del tercero extraviados en el gestaltismo, el evolucionismo jacksoniano y la fenomenología.
Desde la perspectiva del psicoanálisis, resulta fundamental subrayar que los trabajos de Freud son decisivos en la
constitución del campo de la psicopatología al introducir la formulación de hipótesis sobre la formación de síntomas.
Tal vez podríamos hablar de un paradigma lacaniano, ya no de la psiquiatría sino de psicoanálisis, que puede constituir
una respuesta al impasse del modelo del DSM y la psiquiatría contemporánea. Este se elabora a partir del modo en que
Lacan produce las estructuras freudianas a partir de su lectura de Freud, dando cuenta de la envoltura formal del síntoma y
su relación con el goce. Esta es su respuesta a la psicopatología, a la que subvierte y renueva, introduciendo también un
debate con el pasado y el presente de la psiquiatría; es decir, una historia viva que nos concierne e interroga en nuestra
práctica cotidiana y en sus consecuencias.
Perspectiva crítica de las nosografías psiquiátricas contemporáneas – Juan Carlos Stagnaro
 Desde principios de los años 80 del siglo pasado, con la aparición del DSM-III en EEUU, se fue conformando una
propuesta de nuevo paradigma para la psiquiatría que se apoyaba lógicamente en tres supuestos básicos articulados entre sí.
El primero fue precisamente, ese Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales que se suponía y se sigue
suponiendo en las versiones siguientes, que es posible establecer una clasificación psiquiátrica criteriológica, basada en
criterios o descripciones de síntomas de manera a-teórica, o sea no apoyada en ninguna teoría psicopatológica y mu es decir,
que el diagnóstico completo resulta del obtenido por la combinación de varios ejes de observación.
El segundo supuesto básico del paradigma que se fue armando era formular programas de investigación neurobiológica
para tratar de establecer punto a punto, es decir, de una manera biunívoca entre cada trastorno y su base fisiopatológica, la
alteración cerebral concomitante en una relación más o menos directa con cada uno de ellos.
La cuestión de la alteración biológica estaba estrechamente pensada con relación a las alteraciones morfológicas
concomitantes que se podían empezar a investigar por medio de métodos incruentos de neuroimagenes estáticas y
funcionales, a estudios genéticos, a la extrapolación de experiencias cerebrales animales y en suma, a una combinación de
resultados del conjunto de aportes que proporcionaba en forma creciente la neurobiología.
En aquel momento se planteaba una idea general que vinculaba la depresión con trastornos de la serotonina con los del
G.A.B.A, etc. Y enlazado lógicamente con los dos anteriores, el tercer supuesto de ese trípode conceptual planteaba que, si
se aceptaba una clasificación como la del DSM, y si era factible establecer una correlación de cada trastorno descrito en la
misma con una alteración cerebral de base, entonces era posible una corrección de esos trastornos por vía de un tratamiento
farmacológico que modificara cada alteración de la neurotransmisión combinado con terapéuticas cognitivo-
comportamentales que generaran un cambio conductual.
Este paradigma responde al modelo de la biomedicina.
Progresivamente el DSM que surgió como una clasificación exclusivamente norteamericana acuñada por la American
Psychiatric Association, fue teniendo una fuerte influencia. Pero también influyo sobre los grupos de trabajo que,
organizados en diversos centros científicos, elaboraron el capítulo de Trastornos Mentales de la Clasificación Internacional
de Enfermedades de la OMS, cuya vieron ultima, de 1992, es la CIE-10. Hoy están ambas muy cercanas y algunos de sus
gestores desearían que confluyan y que el DSM-V y la CIE-11 se aproximen en sus criterios hasta ser iguales o casi iguales.
Fue asi que surgió y se extendió por el mundo psiquiátrico occidental esa nueva propuesta para la psiquiatría. Sin
embargo, no somos pocos quienes venimos pensando que esa propuesta, que para muchos era ya el nuevo paradigma,
adolecía intrínsecamente de ciertas dificultades importantes.
Había una extrapolación de determinados elementos teóricos a la clínica, de un modo automático y de alguna manera,
abusivo y había muchos problemas en las clasificaciones criteriológicas que no se mencionaban habitualmente. Una de ellos
era su pretendido a-teóricismo. En Francia desarrollaron una crítica que demostraba que el DSM no era a-teórico sino que
en realidad era multiteórico. Sus autores operaron, en realidad, a partir de referencias teóricas no declaradas, quedando así
impregnado por ellas.
Sin embargo, llegó a imponerse en muchos ámbitos como si fuera un manual de la especialidad, a pesar de las advertencias
de sus autores quienes, en el prólogo del mismo, poco estudiado por muchos de sus entusiastas e ingeniosos usuarios,
advertían enfáticamente sobre los límites del mismo.
Desde el punto de vista de los estudios neurobiológicos efectuados también las esperanzas de coherencia del nuevo
paradigma “hicieron agua”, porque aquel modelo simplista de la neutrotransmision y precisamente por los resultados
multifacéticos de la investigación neurobiológica, se fue volviendo cada vez más complejo y hoy en día hablamos de
familias de receptores.
En consecuencia, el tercer supuesto de la propuesta biomédica en psiquiatría, que es el del tratamiento
psicofarmacológico, cognitivo-comportamental ha tenido todavía más críticas. La propuesta de nuevo paradigma tuvo
efectos fuertes al punto de convertirse el DSM, en muchos lugares, en un referente para la clínica, cuando en realidad es un
nomenclador, útil para un registro epidemiológico, o para crear grupos homogéneos de pacientes y controles para la
experimentación clínica o terapéutica, es decir, para diagnosticar trastornos y no personas como lo advierten sus propios
autores quienes enfatizan, que para ese segundo fin, el del diagnóstico clínico integral, hacen falta muchos más datos que
los que tiene en cuenta el Manual. Pero, a pesar de ello, la influencia del DSM fue muy grande porque el modelo que
planteaba era funcional a intereses externos a la especialidad. Entre ellos, los sistemas de seguros de salud y de la
administración sanitaria de los EE.UU luego de la caída del Estado Benefactor, y a los sistemas privados de salud en otros
lados, necesitados todos ellos de un nomenclador apto para indicar y calcular “objetivamente” tratamientos y costos; y
obviamente, funcional al marketing de la industria farmacéutica.
 Se deben agregar algunos datos que no son solamente los que surgen de la crítica a la construcción del DSM, sino que
provienen de otras perspectivas. Ellos están impactando sobre esta hegemonía del mismo. Me refiero a la aparición o
subsistema de otras propuestas nosográficas. Como Hago Akiskal, Karl Leonhard.
El DSM y la CIE-10 pueden ser un instrumento utilizable por todos los países del mundo, pero en los hechos son aplicados
solamente a una parte de la población mundial. Queda por fuera, por ejemplo, por las características de sus sistemas de salud
y sus criterios culturales particulares, prácticamente todo el continente africano.
Potencialmente su uso abarcaría toda América del Norte, toda Europa Occidental y algunos otros países de la órbita del
Este y también países latinoamericanos. Pero en otras latitudes no es así. En 1995 China, creó su propia clasificación de
trastornos mentales. Se publicó en el año 1990, posee varias diferencias bajo la forma de una modificación de la clasificación
de la OMS.
El hecho de que estemos en la órbita occidental y en una parte de ella específicamente, no nos debe cerrar los ojos a ver
cosas que pasan en muchos otros lugares.
En Cuba, en el año 2000, se publicó el Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría. Por otro lado, dicho Glosario que rige los
diagnósticos en Cuba, fue la base de la creación de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP), que fue
presentada en el Congreso de la Asociación de Psiquiatras de América Latina.
Los autores de la GLADP, quienes proponen la utilización de la misma en todo nuestro continente, tomaron la
clasificación internacional de enfermedades de la OMS, y le fueron agregando comentarios a cada una de las categorías de
la misma. Es decir, aceptan los criterios consensuados mundiales pero introducen formas culturales, presentaciones de
enfermedades, y reintroducen términos que habían sido anatematizados, por así decirlo, en función del a-teoricismo del
DSM-IV.
Comentando las nociones de multiaxialidad y de diagnóstico categorial concluyen: “es este desenfado relativo con lo
genético lo que lleva a una especie de reacción en el campo de la psiquiatría que busca retornar los esfuerzos diagnósticos
y taxonómicos al campo de su validez. A su utilidad para la empresa clínica no sólo para explicar sino también de entender.
Se hace necesario entonces no sólo la observación fotográfica de la conducta normal sino su entendimiento en el contexto
particular del paciente que la expresa. Las formulaciones dinámicas e ideológráficas adquieren de nuevo pertinencia, y la
cultura con sus influencias etiopatogénicas y etiopatoplásticas vuelve a ser prominente en las explicaciones
fenomenológicas.
También las circunstancias socioeconómicas de amplios sectores de esta población obligan a enfatizar aspectos de
prevención y promoción de la salud que requieren un enfoque particular a la manera de organizar los trastornos que aquejan
a estos pacientes.
El desarrollo de una guía diagnóstica latinoamericana debería incrementar la comunicación entre profesionales de la
región. Desde el punto de vista sociopolítico la guía latinoamericana puede contribuir a impulsar el desarrollo de una ciencia
psiquiátrica de la región más autónoma y participativa que no sea sólo consumidora de conocimientos generados en otras
latitudes sino que genere los propios y contribuya de manera significativa al desarrollo de la psiquiatría internacional.
La independencia intelectual es una condición fundamental para la creatividad científica. En este sentido la creación del
glosario cubano de psiquiatría es un ejemplo fundamental a imitar.
En Francia existe la clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente. Establece analogías
con la clasificación internacional, pero que incorpora un eje psicodinámico o psicoanalítico, que es utilizada en todos los
centros oficiales público de salud mental en la república de Francia.
Quiere decir que lejos de generar cada vez más consenso, las nosografías criteriológicas, a-teóricas y objetivas, van siendo
erosionadas por otras formas de clasificación que, digamos “las combaten en su mismo terreno”, en su misma lógica y
abren, frente a la realidad clínica, espacios críticos que habrá que ver en qué desembocan. Por ello es posible que la
hegemonía de modelos como el del DSM tenderá a desaparecer o a disminuir su influencia.
En ese sentido, uno de los severísimos problemas que enfrenta el DSM para confeccionar su próxima edición es la
proliferación del recurso diagnóstico en el Eje I, respecto a la co-morbilidad. Una noción proveniente de la medicina general
en la cual tiene sentido pero que plantea serias dificultades en psiquiatría. Se han publicado varios artículos en la literatura
del último año llamando mucho la atención sobre el hecho que si esto continúa, la clasificación va a perder toda posibilidad
de uso, toda potencia, porque en ese Eje I comienzan a acumularse trastornos interpretados como co-mórbidos.
El asunto está más en un proceso teórico y epistemológico de desagregación que de consolidación. Al no poder partirse
de una nosografía sólida y coherente, capaz de dar cuenta de los límites entre una supuesta normalidad y lo que puede ser
definido como enfermo, se carece del elemento necesario para diseñar una estrategia diferencial en la investigación y
orientar una terapéutica racional.
UNIDAD 6
ESTRUCTURAS CLÍNICAS Y PSICOANÁLISIS – JOËL DOR
Introducción
Se trata de una aproximación psicoanalítica organizada según una perspectiva sintética, que creí poder definir en torno
de la noción de “diagnóstico”.
La cuestión del diagnóstico nos remite directamente a la dimensión de un “obstáculo técnico” en el campo del
inconsciente, desde el momento clínico debe enfrentar, con la urgencia consabida, los azares de la práctica.
Se trata de una dificultar de “localización”, que se convierte en una regla, confrontado como está el analista con ciertas
confusiones en los indicadores clínicos que hasta pueden parecer inexistentes.
Son los indicadores metapsicológicos que nos permiten circunscribir ciertas entidades nosográficas estables, siempre y
cuando esta perspectiva nosográfica sea remitida al contexto coherente de la referencia que se emplee para fundarla: la
investigación del inconsciente.
Los indicadores metapsicológicos a los que aludo exigen ser distinguidos en dos niveles diferentes. Por un lado, aquellos
capaces de intervenir en “la elaboración del diagnóstico”, e la acepción específica que requiere este término en el campo
psicoanalítico. Por el otro, se trata de adoptar indicadores capaces de intervenir en el marco de la dirección de la cura y de
la dinámica resultante.
Se trata de una introducción de diagnóstico desde una perspectiva estructural. Como tal, esta perspectiva impone
apoyarse en la descripción dinámica y económica de las principales estructuras psicopatológicas: estructura histérica,
estructura obsesiva, estructura perversa.
Primera parte. Diagnóstico y estructura
La noción de diagnóstico en psicoanálisis
Se necesita establecer un diagnóstico para poder determinar la orientación del tratamiento. Hay que establecer
precozmente un diagnóstico para decidir la conducción de la cura, aun cuando la pertinencia de tal diagnóstico solo pueda
ser confirmada tras cierto tiempo de tratamiento.
Esta dimensión constituye de hecho toda la especificidad del diagnóstico en psicoanálisis.
Un diagnóstico es un acto médico movilizado por dos objetivos. Primero, un objetivo de observación, destinad a
determinar la índole de una afección o de una enfermedad a partir de una semiología. Luego, un objetivo de clasificación,
que permite localizar tal o cual estado patológico encuadrado en una nosografía. Así, el diagnóstico médico siempre se
plantea según una doble perspectiva:
a) Por referencia a un diagnóstico etiológico.
b) Por referencia a un diagnóstico diferencial.
Además, el diagnóstico médico se propone no sólo establecer el pronóstico vital o funcional de la enfermedad, sino
también la elección del tratamiento más apropiado. Ante todo, se pone en marcha la investigación anamnésica, destinada a
recoger los hechos conmemorativos de la enfermedad, a través de una entrevista. Luego, se apoya en una investigación
instrumental destinada a reunir informaciones, procediendo al examen directo del enfermo con ayuda de mediadores
técnicos, biológicos, etc.
En el campo de la clínica psicoanalítica, esta determinación del diagnóstico resulta de antemano imposible, precisamente
en razón de la estructura del sujeto. La única técnica de investigación de que dispone el analista es su escucha. La noción
de investigación instrumental ya no tiene vigencia, y el único material clínico suministrado por el paciente es esencialmente
verbal. El campo de investigación clínica se delimitará de entrada, en la dimensión del decir y de lo dicho.
El espacio de palabra está saturado de “mentira” y parasitado por lo imaginario. El sujeto testimonio su propia ceguera,
puesto que no sabe en verdad lo que dice a través de lo que enuncia, desde el punto de vista de la verdad de su deseo y, por
lo tanto, desde el punto de vista de los que subyace bajo el disfraz del síntoma. Por este motivo, el establecimiento del
diagnóstico se sustrae a los datos empíricos objetivamente controlables. Su evaluación es esencialmente subjetiva por cuanto
sólo se sostiene del discurso del paciente, sin tomar otro apoyo que la subjetividad del analista en la escucha.
 El acto psicoanalítico no puede apoyarse abruptamente en la identificación diagnóstica como tal. Una interpretación
psicoanalítica no puede construirse, en su aplicación, como una lisa y llana consecuencia lógica de un diagnóstico.
Enseñanzas preliminares en cuanto al problema del diagnóstico(FREUD):
1. La dimensión potencial del diagnóstico. En la clínica analítica, el acto diagnóstico es por fuerza, al comienzo, un
acto deliberadamente planteado en suspenso y consagrado a un devenir. Resulta casi imposible determinar con seguridad
una evaluación diagnóstica sin el apoyo de cierto tiempo de análisis. Sin embargo, es preciso determinar lo más pronto
posible una posición diagnóstica para decidir la orientación de la cura.
2. El hecho mismo de la potencialidad. Puesto que se trata de una evaluación diagnóstica destinada al devenir de una
confirmación, esa potencialidad suspende, al menos por un tiempo, la puesta en acto de una intervención con valor
directamente terapéutico.
3. El tiempo necesario que es preciso observar. Antes de toda decisión o propuesta de tratamiento. Es el tiempo
dedicado a lo que habitualmente llamamos “entrevista preliminar” o incluso, para recoger la expresión Freudiana: “El
tratamiento de prueba”.
Freud enfatiza la importancia del dispositivo de discurso libre en las entrevistas preliminares. Este es el punto fundamental
que genera el problema de la evaluación diagnostica, la que ha de circunscribirse más al “decir” del paciente que a los
contenidos de su “dicho”. De ello resulta una movilización imperativa de la escucha. Este único instrumento de
discriminación diagnóstica debe tener prioridad sobre el saber nosográfico y sobre las racionalizaciones causalistas.
Síntomas, diagnósticos y rasgos estructurales
En toda práctica clínica, es habitual tratar de establecer correlaciones entre la especificidad de los síntomas y la
identificación de un diagnóstico. Existe cierto tipo de determinismo orgánico. Cuanto más profundo es el conocimiento de
dicho determinismo, tanto más se multiplican la cantidad de correlaciones entre las causas y los efectos, y esto redunda en
una especificación más afinada de los diagnósticos.
El éxito de la terapéutica médica queda supeditado a la regularidad, a la fijeza de las ocurrencias causales que intervienen
en el nivel del cuerpo. En lo que concierne a la causalidad psíquica, hay también determinismo, pero se trata de un
determinismo psíquico que no obedece a tales líneas de regularidad. En otros términos, no existen acomodaciones estables
entre la naturaleza de las causas y la de los efectos. No es entonces posible establecer previsiones, como resulta habitual en
las disciplinas biológicas y en particular médicas.
Debemos partir del estado de cosas que nos impone comprobar que no hay inferencias estables entre las causas psíquicas
y los efectos sintomáticos en la determinación de un diagnóstico. Subsiste una guía, que es el hilo conductor que debe
seguirse: el decir de aquel al que se escucha. Sólo en el decir es localizable algo de la estructura del sujeto. Ahora bien,
para establecer un diagnóstico debemos contar con la estructura.
Las correlaciones que existen entre un síntoma y la identificación diagnóstica suponen la puesta en acto de una cadena
de procesos intrapsíquicos e intersubjetivos que dependen de la dinámica del inconsciente. Jamás se desarrolla en el sentido
de una implicación lógica e inmediata entre la naturaleza de un síntoma y la identificación de la estructura del sujeto que
manifiesta tal síntoma. Invalida de antemano tal posibilidad de relación causal inmediata.
No existe solución de continuidad directa entre la cartografía de síntomas y una clasificación diagnóstica. La luz de la
especificidad de los procesos inconscientes, que no pueden ser objeto de observación directa sin exigir la participación
activa del paciente, es decir, una participación de palabras.
La vía regia es el discurso. Sin él, no podría existir la decodificación posible de la puesta en acto del inconsciente.
Por lo mismo que la formación del síntoma es tributaria de la palabra y del lenguaje, el diagnóstico está necesariamente
implicado en ellos. Los indicadores diagnósticos estructurales sólo aparecen en este único registro.
Esos indicadores diagnósticos estructurales se manifiestan, en el despliegue del decir, cual brechas significativas del
deseo expresadas en el que habla. Estos indicadores no son más que los indicios que balizan el funcionamiento de la
estructura subjetiva. Como tales, si pueden suministrar informaciones sobre el funcionamiento de la estructura, es sólo
porque representan los “carteles de señalización” impuestos por la dinámica del deseo. De hecho, la especificidad de la
estructura de un sujeto se caracteriza ante todo por un perfil predeterminado de la economía de su deseo, regida esta por una
trayectoria estereotipada. A semejantes trayectorias estabilizadas las llamaré, hablando con propiedad, rasgos estructurales.
Los indicadores diagnósticos estructurales aparecen, como indicios codificados por los rasgos de la estructura que son
testigos, a su vez, de la economía del deseo. De ahí la necesidad, para precisar el carácter operatorio del diagnóstico, de
establecer claramente la distinción que existe entre los “síntomas” y los “rasgos estructurales”.
 Si de verdad se quiere usar un “diagnóstico” en la clínica psicoanalítica, conviene poner el acento en la diferencia esencial
que existe entre síntomas y rasgos estructurales.
Recuerden cuando insistía Freud en decirnos que el síntoma está siempre sobredeterminado, por hallarse directamente
ligado a la acción del proceso primario. En el caso clínico al que los remito, es fácil ver cómo la condensación resultó
operativa en el nivel de los elementos significantes que estructuraron el síntoma. En consecuencia, el síntoma se presenta
cabalmente como un material significante que dice mucho más de lo que parece en lo inmediato. Ocasión esta para verificar
aquella tesis de Lacan que describe el síntoma como una metáfora, es decir, como una sustitución significante.
Se comprende que el síntoma nunca tenga un valor significativo aleatorio e imprevisible. Como formación del
inconsciente, el síntoma se constituye, en efecto, por estratificaciones significantes sucesivas. Ahora bien, en esta
estratificación, la “selección” de los significantes no obedece a ningún principio de elección estable. Es la acción simultánea
de los procesos metafóricos y metonímicos lo que opera esta selección. Los componentes significantes constitutivos del
síntoma son directamente tributarios de las “fantasías” del inconsciente. Se trata de una determinación en la que la
administración del material significante se efectúa en la ignorancia del sujeto. Esta administración es característica del
funcionamiento de la estructura, o sea, de cierto modo de gestión del deseo. La evaluación diagnóstica debe estar supeditada,
a la localización de dicha administración, única que pone en juego rasgos señalables y estables.
El problema del diagnóstico parece tributario, de una nueva pregunta ¿Cuál es la constancia, si existe, de esos rasgos
estructurales que no pueden sino suponer cierta estabilidad en la organización de la estructura psíquica?.
La función paterna y las estructuras psíquicas
La puesta en acto de una estructura psíquica, es decir, como señalaba Freud, la “elección” de la propia neurosis, se
constituye para cada uno en función de los amores edípicos. Estos no son más que el desarrollo ruidoso de la relación que
el sujeto mantiene con la función fálica, o sea, con la función paterna. Si una relación semejante es vector de orden también
es portadora de desorden, ya que la estructura psíquica presenta la particularidad esencial de estar determinada de una vez
y para siempre.
AGRESIVIDAD, NARCISISMO Y AUTODESTRUCCION EN LA RELACION PSICOTERAPÉUTICA. OTTO
KERNBERG
Capítulo 6: psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de apoyo: controversias contemporáneas.
La relación entre el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica de ha convertido en una preocupación para la comunidad
psicoanalítica por diversas razones: 1) Ha surgido un amplio espectro de psicoterapias psicoanalíticas basadas en el
psicoanálisis como teoría subyacente y como método de tratamiento, y es bien reconocida la utilidad de estos métodos para
muchos pacientes que se encuentras demasiado enfermos como para participar en un psicoanálisis estándar. 2) Los retos
conceptuales que se han presentado debido a desarrollos en la teoría y práctica del psicoanálisis han ampliado o cambiado
debido a la técnica psicoanalítica dentro de algunas escuelas, difuminando la diferenciación entre el psicoanálisis y las
psicoterapias psicoanalíticas. 3) Las escuelas independientes de psicoterapias psicoanalíticas están entrenando a sus
profesionales en teorías y técnicas que parecen estar en competencia con aquellas que se imparten en los institutos
psicoanalíticos. 4) ha surgido la pregunta en cuanto a si las psicoterapias psicoanalíticas deberías ser enseñadas como parte
del entrenamiento de los candidatos psicoanalíticos o si sería mejor dejar a cargo de instituciones no psicoanalíticas o de
programas de posgrado a desarrollarse por sociedades psicoanalíticas. 5) existe una controversia con relación a si los
institutos de psicoanálisis deberían entrenar a los psicoterapeutas psicoanalíticos que no recibieron un entrenamiento
completo como psicoanalistas. 6) surge la pregunta en cuanto a qué actitud deberían tener los institutos y sociedades de
psicoanálisis hacia la certificación, reconocimiento nacional o federal y reembolso de terceros del psicoanálisis, y cómo
sería adecuado definir las fronteras con los consultorios y organizaciones no psicoanalíticas. La relación entre el
psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas ha suscitado cuestiones conceptuales, clínicas, educativas y políticas.
La cuestión conceptual parecería requerir una clara definición del método de tratamiento psicoanalítico, de la frontera
entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica, así como entre estas dos modalidades y las psicoterapias de apoyo que se
derivan del psicoanálisis.
Los aspectos clínicos conllevan las indicaciones y contraindicaciones para el psicoanálisis y sus métodos derivados de
tratamiento y pronóstico.
Desde el punto de vista educativo, la función de los institutos y sociedades psicoanalíticas en la provisión del
entrenamiento en psicoterapias psicoanalíticas involucra una serie de preguntas en cuanto a la metodología educativa, a la
posibilidad de utilizar diversas vías para el entrenamiento, a las ventajas o desventajas de proporcionar entrenamiento en
psicoterapia psicoanalítica fuera de los institutos psicoanalíticos propiamente dichos y, por último, en cuanto a la relación
entre las instituciones psicoanalíticas y otras instituciones que entrenan a profesionales en psicoterapia psicoanalítica.
En cuanto al terreno político, la alianza o competencia con otras instituciones psicoterapéuticas y sus enfoques a la
provisión de salud a nivel nacional (EUA) y a los sistemas de paga de terceros tienen importantes implicaciones políticas.
A la psicoterapia psicoanalítica también se la ha llamado psicoterapia exploratoria o expresiva. Los términos psicoterapia
psicoanalítica y terapia de apoyo implican que ambas modalidades de tratamiento están basadas en la teoría psicoanalítica.
Modalidades de tratamiento con base en el psicoanálisis
Se establecerán las diferencias entre psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de apoyo.
La teoría de la motivación inconsciente subyace de manera común a las tres modalidades de tratamiento, aunque varíen
en el énfasis y las relacione entre la teoría de la pulsión, la teoría de las relaciones objetales y la organización estructural.
Dichas modalidades de tratamiento también difieren en cuanto a sus objetivos. La meta del psicoanálisis es un
fundamental cambio estructural: la integración de los conflictos inconscientes reprimidos o disociados en el Yo consciente.
En la psicoterapia expresiva o psicoanalítica, el objetivo es una reorganización parcial de la estructura psíquica en un
contexto de cambio sintomatológico significativo. El objetivo de una psicoterapia de apoyo es la mejoría de síntomas por
medio de un mejor equilibrio adaptativo de configuraciones impulso-defensa, con un reforzamiento de las defensas
adaptativas, así como de los derivados adaptativos de los impulsos.
No es la técnica en sí lo que diferencia a estas modalidades de tratamiento, sino la interacción entre la técnica y la
respuesta del paciente, o entre la personalidad del terapeuta y la técnica, por una parte, y la personalidad del paciente y su
interacción con el terapeuta, por la otra. La capacidad o incapacidad de un paciente de participar en una modalidad dada
puede inducir al terapeuta a cambiar su técnica; es posible que una clara definición de técnicas permita el diagnostico de tal
cambio. Dentro de la práctica clínica, la actitud y personalidad del terapeuta matizarán la aplicación de cualquier enfoque
técnico y la reacción del paciente, a su vez, la afectará.
Si se parte de la definición de Gill (1954) acerca del psicoanálisis, a saber, la facilitación del desarrollo de una neurosis
regresiva transferencial y su resolución por medio único de la interpretación, la cual el analista lleva a cabo desde una
posición de neutralidad técnica; Kernberg define interpretación, análisis de transferencia y neutralidad técnica como
las tres principales características del método psicoanalítico.
La técnica de interpretación incluye la aclaración de la experiencia consciente y preconsciente del paciente, la
confrontación o el enfoque discreto sobre las conductas verbales y no verbales que complementan las comunicaciones del
paciente acerca de su experiencia subjetiva, por medio de la asociación libre, así como la interpretación en sí del significado
inconsciente de lo que se ha aclarado y confrontado. Por lo general, el significado inconsciente dentro del “aquí y ahora” es
una conexión importante con la interpretación del significado inconsciente del “allá y entonces”.
El análisis de la transferencia es el centro de atención interpretativo del psicoanálisis tradicional y se lleva a cabo en
forma sistemática, en el sentido de que se explora metódicamente una secuencia emergente real de desarrollos
transferenciales, sin una presuposición sesgada en cuanto al orden genético de estas disposiciones transferenciales. El
análisis de transferencia se enfoca sobre los desarrollos inconscientes de la relación paciente-analista, donde el análisis de
la contratransferencia es un componente esencial del análisis de la relación terapéutica. Se puede considerar que el dominio
del sistemático análisis de la transferencia es una característica esencial del método psicoanalítico.
La neutralidad técnica se refiere a la equidistancia interpretativa del analista con relación al Superyó, al Ello, y al Yo
actuante y a la realidad externa del paciente. La neutralidad técnica implica una objetividad preocupada que permite que
destaquen la transferencia y su análisis, como una distorsión implícita de la relación terapéutica “normal” que se planteó al
principio del tratamiento por medio del establecimiento del marco y de la definición de tareas de ambos participantes.
La asociación libre es un método común al psicoanálisis y a la terapia psicoanalítica. El primero difiere de la segunda
sólo con relación a la mayor frecuencia de sesiones y al uso del diván. La mayoría de los psicoanalistas coincidirían en que
3 o 4 sesiones constituyen un mínimo para que el trabajo psicoanalítico sea efectivo. Pero, en la opinión de Kernberg, ni la
frecuencia de las sesiones ni el uso del diván constituyen una característica conceptualmente significativa que defina al
psicoanálisis.
La psicoterapia psicoanalítica utiliza las mismas técnicas básicas que el psicoanálisis, pero con modificaciones
cuantitativas que, en combinación, resultan en un tratamiento cualitativamente diferente. La psicoterapia psicoanalítica
utiliza la interpretación, pero en el caso de pacientes con psicopatologías graves la aclaración y la confrontación ocupan un
espacio mayor que la interpretación en sí, y la interpretación de los significados inconscientes en el aquí y ahora toma un
mayor espacio que las interpretaciones de los significados inconscientes del allá y entonces. Para propósitos prácticos, la
aclaración, confrontación e interpretación en el aquí y ahora son los aspectos principales de las técnicas de interpretación
que se utilizan en la psicoterapia psicoanalítica, y hay un claro predominio de aclaraciones y confrontaciones.
En el tratamiento de pacientes con una grave patología de carácter, el análisis de la transferencia es el enfoque esencial
de la psicoterapia psicoanalítica desde un principio, pero se modifica mediante una exploración interpretativa activa a
profundidad de la vida cotidiana del paciente, un abordaje que es necesario debido al predominio de las operaciones
defensivas primitivas de estos pacientes. En particular, las operaciones de escisión tienden a disociar la situación terapéutica
de la vida externa del paciente, y pueden conducir a un grave y disociado acting out ya sea dentro o fuera de las sesiones.
Debido a lo anterior, la vinculación interpretativa entre la realidad externa del paciente y los desarrollos transferenciales
dentro de las horas se vuelve esencial.
Dentro del psicoanálisis, la neutralidad ténica se mantiene, de manera ideal, a lo largo del tratamiento. Dentro del
tratamiento psicoterapéutico de pacientes con graves patologías de carácter, la necesidad del establecimiento de límites
requiere que se abandone la neutralidad una y otra vez, a fin de controlar los acting out que pongan en peligro la vida o el
tratamiento. La naturaleza de perpetuación propia del acting out puede hacer que resulte imposible una resolución
interpretativa sin estructuración o establecimiento de límites. Esto quiere decir que, por ejemplo, la conducta suicida
determinada de manera caracterológica requiere del establecimiento de límites. Cualquier tipo de abandono de la neutralidad
técnica como éste se debe explorar de inmediato, una vez establecido, en términos de las implicaciones transferenciales de
la conducta de estructuración del terapeuta, seguido del análisis de las implicaciones transferenciales de esa misma conducta,
continuado, a su vez, por la gradual resolución de la estructura o del establecimiento de límites por medio de la
interpretación, restaurando así, la neutralidad técnica. En resumen, dentro de la psicoterapia psicoanalítica, la neutralidad
técnica es un estado ideal de trabajo que se abandona de manera preventiva una y otra vez, y que se reinstituye por medio
de la interpretación.
La psicoterapia psicoanalítica requiere de 2 a 4 sesiones por semana, pero no menos de 2, a fin de explorar los desarrollos
transferenciales y de observar la cambiante realidad de la vida cotidiana del paciente. La psicoterapia psicoanalítica se
debería llevar a cabo en sesiones cara a cara, a fin de permitir que se destaque la conducta no verbal del paciente y para
facilitar la atención simultanea que el terapeuta debe prestar a las comunicaciones del paciente acerca de sus experiencias
subjetivas, a la conducta no verbal y al análisis contratransferencial del terapeuta mismo.
De esta manera, la psicoterapia psicoanalítica mantiene una técnica esencialmente psicoanalítica dirigida al análisis de
los conflictos inconscientes, activados en la transferencia dentro de un marco modificado, especificado por el analista y con
el acuerdo explícito del paciente por adelantado.
La psicoterapia de apoyo, misma que se basa en la teoría psicoanalítica, utiliza los pasos preliminares de la técnica
interpretativa (aclaración y confrontación) pero no la interpretación en sí. Hace uso de apoyo cognitivo y emocional. La
psicoterapia de apoyo usa la intervención ambiental directa a través del terapeuta, los familiares del paciente o el personal
de salud mental involucrado en funciones terapéuticas auxiliares.
Así, la transferencia no se interpreta dentro de la psicoterapia de apoyo, pero tampoco se ignora. La cuidadosa atención
a los desarrollos de la transferencia ayuda al terapeuta a analizar la naturaleza “inapropiada” de los desarrollos
transferenciales y a reproducir, dentro de las horas, las interacciones patológicas en que por lo general se involucra el
paciente con sus otros significativos. La psicoterapia de apoyo incluye la aclaración, reducción y exportación de la
transferencia, junto con el apoyo cognitivo y emocional directo de las combinaciones adaptativas entre impulsos y defensas,
además de intervenciones ambientales de apoyo directas.
La neutralidad técnica se abandona metódicamente en la psicoterapia de apoyo; el terapeuta adopta una postura, de
manera alterna, a favor del Yo, Superyó, del Ello o de la realidad externa, según la agencia que representa el mayor potencial
de adaptación para el paciente en un momento dado. Los mayores peligros en la psicoterapia de apoyo son, por una parte,
infantilizar al paciente por medio de una postura de apoyo exagerada y, por la otra, la contratransferencia. La psicoterapia
de apoyo se implementa en sesiones cara a cara y tiene la ventaja de una flexibilidad en cuanto a frecuencia, de varias
sesiones a la semana, a sesiones semanales, a 1 a 2 sesiones por mes, según la urgencia de las dificultades presentes del
paciente y los objetivos del tratamiento a largo plazo.
Desde una perspectiva teórica, cualquier tratamiento que se basa en la teoría psicoanalítica debería contener elementos
de apoyo. Sin embargo, los efectos de apoyo de cualquier intervención se deben diferencial de las técnicas de apoyo
propiamente dichas.
Indicaciones y contraindicaciones
 La diferenciación entre el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica se establece por medio de la evaluación del
tratamiento a lo largo del tiempo.
En las técnicas de la psicoterapia de apoyo: la ausencia de la interpretación de los conflictos inconscientes, la utilización
de técnicas de apoyo cognitivas y emocionales, además de intervención ambiental directa, el uso de la transferencia para
propósitos reeducativos y el consistente abandono de la neutralidad técnica al servicio del fomento de configuraciones
adaptativas impulso-defensa; señalan la diferencia entre este enfoque y el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica.
¿cómo es que la teoría psicoanalítica influye en la psicoterapia de apoyo? Lo hace por medio del uso de técnicas derivadas
del psicoanálisis (aclaración y confrontación). La atención a la contratransferencia también ayuda a afinar el abordaje del
terapeuta dentro de la psicoterapia de apoyo.
La estrategia de la psicoterapia de apoyo es el registro cuidadoso y gradual de las dificultades interpersonales y síntomas
neuróticos dominantes del paciente, los cuales son reflejo de los conflictos inconscientes y su modificación psicoterapéutica
por medio del reforzamiento de soluciones adaptativas que se obtiene, principalmente, por medio de la aclaración,
confrontación, reducción y exportación de la reducción transferencial como técnica fundamental de tratamiento. En la
psicoterapia de apoyo, la estrategia implica fomentar una mejor adaptación a las necesidades intrapsíquicas y externas, más
que lograr un cambio intrapsíquico estructural.
En cuanto a las tácticas de estas estrategias (es decir, el enfoque que se hace al material del paciente tanto en el
psicoanálisis como en la psicoterapia psicoanalítica) el terapeuta intenta diagnosticar el tema transferencial predominante,
basándose en la exploración simultanea de las comunicaciones verbales del paciente, de sus comunicaciones no verbales y
de la contratransferencia, a fin de establecer un “hecho seleccionado” y entonces trabaja de modo interpretativo con el
conflicto inconsciente afectivamente dominante que representa tal hecho seleccionado. En la psicoterapia de apoyo, la
sintomatología y perturbaciones conductuales dominantes del paciente dictan el punto de ingreso a las intervenciones del
terapeuta; quien se enfoca sobre la transferencia sólo cuando las complicaciones transferenciales interfieren con los
esfuerzos por cambiar las configuraciones impulso-defensa a través de las intervenciones de apoyo. Así, estrategia, tácticas
y técnicas en conjunto esclarecen las diferencias entre esas tres modalidades de tratamiento basadas en la teoría
psicoanalítica.
Comparaciones
La psicoterapia psicoanalítica ha resultado ser efectiva para muchos pacientes, aunque no para todos, con conductas
graves, crónicas y autodestructivas que amenazan sus vidas. Con frecuencia se elige la psicoterapia psicoanalítica en lugar
del psicoanálisis por razones de tipo económico o debido a consideraciones geográficas o temporales.
La psicoterapia de apoyo, ahora se puede considerar como un tratamiento alternativo para quienes no pueden participar
en una psicoterapia psicoanalítica.
El psicoanálisis estándar o tradicional, es el tratamiento de elección para los pacientes con una organización neurótica de
la personalidad; el psicoanálisis también ha ampliado su campo de acción para incluir a algunos de los graves trastornos de
la personalidad, en particular a un gran espectro de pacientes con trastornos narcisistas de la personalidad, con rasgos
histéricos-histriónicos mixtos y a otros con graves características paranoides, esquizoides y sadomasoquistas.
Para los casos de menor gravedad, la psicoterapia psicoanalítica breve, la psicoterapia de apoyo o el psicoanálisis son los
tratamientos preferidos; donde el psicoanálisis representa la oportunidad de mayor mejoría si la gravedad del caso justifica
tal tratamiento. Para los casos de gravedad moderada, el psicoanálisis es el tratamiento de elección y en definitiva se puede
esperar menos de la psicoterapia psicoanalítica. La psicoterapia psicoanalítica se ha convertido en el tratamiento
preponderante para los casos en los que la óptima mejoría se podría esperar con el psicoanálisis en sí. En los casos más
graves, el psicoanálisis es el tratamiento más indicado sólo para algunos individuos específicos, la psicoterapia
psicoanalítica es la elección para la gran mayoría y la psicoterapia de apoyo sería una segunda opción, si predominan las
contraindicaciones para la psicoterapia psicoanalítica.
Son importantes las contraindicaciones individualizadas para cada tratamiento respectivo. En cuanto al psicoanálisis, las
contraindicaciones individuales dependen de la fortaleza del Yo, motivación, introspección o insight, ganancia secundaria,
inteligencia y edad del paciente. En el caso de la psicoterapia psicoanalítica, la ganancia secundaria, la imposibilidad de
controlar el acting out que pone en peligro la vida o el tratamiento, la inteligencia limitada, las características antisociales
significativas y una situación vital desesperada pueden constituir contraindicaciones individuales, en especial si ocurren en
combinación. Cuando la psicoterapia psicoanalítica se encuentra contraindicada por razones individuales, la psicoterapia de
apoyo se convierte en el tratamiento de elección. Por último, en ese caso, una capacidad suficiente para comprometerse a
un tratamiento continuo y una ausencia de graves características antisociales son los requerimientos mínimos.
 Criticas principales hacia este enfoque expresadas en la comunidad psicoanalítica:
1. Utilizar criterios diagnósticos psiquiátricos altamente especializados para decidir las indicaciones del tratamiento
no hace justicia al concepto psicoanalítico acerca de la universalidad de los conflictos intrapsíquicas inconscientes, ni a la
determinación del equilibrio psíquico que se debe a la naturaleza de estos conflictos más que a diagnósticos psiquiátricos.
Las consideraciones diagnósticas psiquiátricas pueden restringir y sesgar la mente del psicoanalista y limitar su participación
abierta en la exploración del inconsciente.
2. El pronóstico del tratamiento depende de las características altamente individualizadas de la pareja analista-
paciente.
3. Transformar a la metodología psicoanalítica en una limitada teoría técnica no hace justicia a la complejidad de la
comprensión intuitiva del analista, a su instrumento psicoanalítico, a su creatividad y a las muchas maneras en que las
comunicaciones inconscientes de ambos participantes estimulan la activación de la comprensión propia y de los demás.
4. La necesidad que surge a partir del modelo propuesto de indicaciones para el tratamiento (hace un examen detallado
y profundo de los pacientes a fin de establecer no sólo un diagnostico descriptivo, sino estructural y esclarecer sus
organización de personalidad predominantes) va en contra de los principios de la exploración abierta de los significados
inconscientes de la presentación del paciente y amenaza con distorsionar la transferencia debido a la intervención active e
indiscreta del psicoanalista.
5. Las diferencias no toman en cuenta ni el rango de enfoques psicoanalíticos ni las variaciones entre ellos.
En respuesta a estas críticas, Kernberg propone que un elaborado diagnostico psiquiátrico inicial es de ayudar al analista
al proporcionarle una imagen más compleja y profunda del paciente, y facilitar la exploración de las limitaciones o riesgos
potenciales del abordaje de tratamiento. Tal evaluación diagnostica también brinda un marco que se vuelve útil en las etapas
posteriores del análisis, al relacional el presente inconsciente con el pasado inconsciente.
La evaluación de la psicopatología del paciente se debe llevar a cabo desde una posición de neutralidad técnica y, de
afectar los desarrollos transferenciales, éstos se podrían detectar con facilidad para ser analizados una vez comenzado el
tratamiento. La experiencia clínica ha demostrado que un abordaje técnico bien definido deja espacio suficiente para
variaciones en el abordaje individual a cada paciente. La claridad de concepción y un modo de intervención planificado no
deben entrar en conflicto con la apertura intuitiva ni con las formulaciones creativas.
Las diferencias entre el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica y las diferencias que ambas tienen en común con
respecto a la psicoterapia de apoyo, se vuelven tan difusas que ya no aplica el modelo. No obstante, las diferencias entre el
psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica, por una parte, y la psicoterapia de apoyo, por la otra, son lo suficientemente
definitivas y claras como para anular todas las diferencias existentes entre los enfoques psicoanalíticos propiamente dichos.
La psicoterapia psicoanalítica y la psicoterapia de apoyo son derivados trascendentales del tratamiento psicoanalítico que
se pueden diferenciar de éste, que amplían el campo de intervenciones basadas en el psicoanálisis y que serán de beneficio
a un gran segmento de la población que no puede o no debe recibir un tratamiento psicoanalítico propiamente dicho.
Entrenamiento en psicoterapia psicoanalítica
¿Hasta qué grado debería la educación psicoanalítica enseñar estas modalidades de tratamiento?
A causa de la dificultad para diferenciar la psicoterapia psicoanalítica del psicoanálisis propiamente dicho, y por la
tendencia a considerar que la psicoterapia es una mezcla de técnicas psicoanalíticas y de apoyo, en ciertos círculos se ha
expresado la preocupación de que el entrenamiento en psicoterapia psicoanalítica podría amenazar la identidad
psicoanalítica de los candidatos bajo entrenamiento. Creo que una sólida experiencia en la teoría de la técnica psicoanalítica
y su delimitación precisa, debería ayudar al candidato avanzado que se encuentra en entrenamiento psicoanalítico a aprender
a trabajar con pacientes para quienes está contraindicado o no es factible el psicoanálisis propiamente dicho.
¿Puede y debe un psicoterapeuta sin entrenamiento psicoanalítico llevar a cabo una psicoterapia psicoanalítica?
En EUA existen diversos institutos de psicoanálisis que ofrecen programas de entrenamiento en psicoterapia
psicoanalítica a psiquiatras y psicólogos, quienes experimentan estos programas como actividades positivas de extensión;
también se considera que dichos programas son fuentes potenciales de reclutamiento para candidatos psicoanalíticos a
futuro.
Una cuestión más apremiante es el reclutamiento de profesores expertos. Muchos psicoanalistas experimentados llevan
a cabo la investigación y la docencia de esta materia en entornos universitarios más que en institutos de psicoanálisis, con
lo que privan a los institutos de sus contribuciones educativas. La psicoterapia psicoanalítica es una técnica altamente
compleja y especializada con indicaciones y contraindicaciones que expande el terreno de los efectos terapéuticos del
psicoanálisis, en lugar de competir con él. La enseñanza de las psicoterapias psicoanalíticas merece estar en manos del más
alto nivel de maestros, profesionales e investigadores.
Finalmente, la flexibilidad inherente de la técnica, derivada de la combinación del establecimiento de límites; la
resolución interpretativa de los alejamientos de la neutralidad técnica; la preocupación por la protección de la supervivencia
del paciente y del tratamiento por medio del establecimiento de tipos especializados de contratos y, sobre todo, la experiencia
con los tipos más graves de regresión transferencial han facilitado el desarrollo de nuevos enfoques técnicos aplicables
dentro del psicoanálisis propiamente dicho.
LOS MÁS FAMOSOS CASOS DE PSICOSIS. JUAN DAVID NASIO
¿Qué es un caso?
En el discurso médico, la palabra “caso” adquiere un sentido muy diferente al sentido psicoanalítico. Mientras en
medicina la idea de un caso remite a un sujeto anónimo representativo de una enfermedad, por ejemplo, “un caso de
listeriosis”; para nosotros, en cambio, un caso expresa la singularidad misma del ser que sufre y de la palabra que nos dirige.
En psicoanálisis, definimos un caso como el relato de una experiencia singular, escrita por un terapeuta para dar
testimonio de su encuentro con un paciente y apoyar una innovación teórica. Un caso es siempre un escrito que apunta a ser
leído y discutido. Un escrito que pone en escena una situación clínica que ilustra una elaboración teórica.
Las tres funciones de un caso: didáctica, metafórica y heurística
Función didáctica
El relato de un caso transmite la teoría dirigiéndose a la imaginación y a la emoción del lector. El joven practicante
aprende el psicoanálisis de una manera activa y concreta. Leyendo atentamente el caso, imagina que ocupa alternativamente
el lugar del terapeuta y el del paciente y experimenta lo que experimentan los protagonistas del encuentro clínico.
El ejemplo clínico muestra los conceptos y, al mostrarlos, transforma al lector en actor, quien mediante un improvisado
juego de roles, se inicia en la práctica y asimila la teoría. Ésta es la función didáctica de un caso: transmitir el psicoanálisis
a través de la imagen, más exactamente, a través de la puesta en imágenes de una situación clínica que favorece la empatía
del lector y lo introduce sutilmente en el universo abstracto de los conceptos.
Aquí surge una pregunta: cómo se produce en el espíritu del lector el trayecto que va desde el texto ilustrado al concepto
pensado, de la escena a la idea, de lo concreto a lo abstracto.
Nuestra respuesta puede resumirse mediante el siguiente encadenamiento. En un primer momento, y a fin de apoyar una
proposición teórica, el terapeuta redacta el informe del desarrollo de una cura, describiendo la vida y los síntomas de su
paciente. Luego, el lector aborda ese texto y se identifica con los personajes principales de la historia del sujeto, después
generaliza el caso al compararlos con otras situaciones análogas para extraer, por último, el concepto que hasta ahora no
aparecía formulado. Sólo entonces, se aparta de la escena clínica y, guiado por el concepto emergente, barre su espacio
mental poblado por otros conceptos conocidos y otras experiencias vividas.
El valor didáctico de un caso radica en el poder que tiene una historia clínica de atrapar al ser imaginario del lector y de
llevarlo a descubrir un concepto y a elaborar otros.
Dramatizar el concepto
Existe otro modo de poner en escena un concepto sin tener que recurrir por ello al testimonio de un caso clínico. Ya no
se trata de una ilustración en la que el concepto “obra” dentro de una escena humana, sino de ver cómo el concepto mismo
se hace humano, cobra vida, se trata de antropomorfizarlo, de hacerlo hablar y actuar como hablaría y actuaría un ser que
quiere hacerse entender.
Dramatizar un concepto significa personificarlo y hacerle representar su papel en una unidad de lugar, de tiempo y de
acción a fin de atraer al lector y llevarlo al corazón de la teoría.
Función metafórica
Es frecuente que la observación clínica y el concepto del que constituye la ilustración estén tan íntimamente imbricados
que la observación sustituya el concepto y se transforme en su metáfora. El hecho de que los analistas hayan recurrido
repetidamente a algunos grandes casos, siempre los mismos, para ejemplificar un concepto dado, ha provocado, con el
transcurso de los años, un desplazamiento de significación. El sentido primero de una idea se ha transformado poco a poco
en el sentido mismo de su ejemplo; y esto es hasta tal punto así que la sola mención del nombre propio del caso basta para
hacer surgir instantáneamente la significación conceptual. También el ejemplo llega a ser un concepto.
 Hasta puede ocurrir que el caso-metáfora se estudie, comente y retome tan incansablemente en la comunidad de los
terapeutas que adquiera un valor emblemático y hasta fetiche. ¿Qué son Schreber, Dora y Hans sino historias consagradas
por la tradición psicoanalítica como los arquetipos de la psicosis, de la histeria y de la fobia?
Función heurística
Sucede además que el caso excede su rol de ilustración y de metáfora emblemática para llegar a ser en sí mismo generador
de conceptos. Esto es “la función heurística de un caso”. La fecundidad demostrativa de un ejemplo clínico es a veces tan
fructífera que vemos proliferar nuevas hipótesis que enriquecen y consolidan la trama de la teoría.
Un caso es una ficción
Pero, que un caso tenga una función didáctica (por ser un ejemplo que respalda una tesis) , una función metafórica (porque
es la metáfora de un concepto), y hasta una función heurística, como destello que está en el origen de un nuevo saber, no
impide que el informe de un encuentro clínico nunca sea el reflejo fiel de un hecho concreto y que sea en cambio su
reconstitución ficticia. El ejemplo nunca es un acontecimiento puro; siempre es una historia modificada.
Un caso se define como relato hecho por un practicante cuando reconstruye el recuerdo de una experiencia terapéutica
destacada. Tal reconstrucción sólo puede ser una ficción, puesto que el analista recuerda el encuentro con el analizando a
través del filtro de su vivencia como terapeuta, lo reajusta de acuerdo con la teoría que quiere validar y lo redacta siguiendo
las leyes restringidas de la escritura. El analista participa de la experiencia misma con su deseo, luego la recupera de su
recuerdo, la piensa mediante su teoría y la escribe en el lenguaje común. Se ve que todos esos planos sucesivos deforman
el hecho real que termina por transformarse en otro.
Es así como el caso clínico resulta de una diferencia entre lo real de donde surgió y el relato en el cual cobra forma. De
una experiencia verdadera, extraemos una ficción y, a través de esta ficción, inducimos en el lector efectos reales. Partiendo
de lo real creamos la ficción y, con la ficción, recreamos lo real.
La gestación de un caso clínico: el rol del esquema del análisis
En su oscilación permanente entre práctica y teoría, deben cumplirse don condiciones mínimas para que el analista pueda
transformar una experiencia singular en un documento destinado a sus colegas.
Ante todo, el practicante estará tanto más abierto y será tanto más sensible al encuentro clínico, cuanto mayor sea su
capacidad de sorpresa, y ésta será tanto mayor cuanto más formado esté el analista en la teoría. Frescura y rigor, innovación
y saber son las primeras cualidades de un clínico receptivo al suceso transferencial que lo impulsa a escribir.
La otra condición para producir un caso es comprometerse en la escucha del paciente teniendo siempre presente, en un
nivel preconsciente, el esquema de análisis, es decir, un conjunto de hipótesis que definen la problemática principal de un
paciente dado. Este esquema personaliza la escucha de cada analizando. Para cada paciente, la inteligencia preconsciente
de la escucha del terapeuta, es diferente, puesto que, a partir de la teoría psicoanalítica general, el analista opera una
reconstrucción de las principales fantasías subyacentes bajo los síntomas propios del analizando.
El esquema de análisis es una función determinante porque ese esquema, esta construcción, continúa siendo indispensable
para que, en el momento más vivo de la escucha, justo antes de interpretarla, el analista pueda representarse la fantasía del
inconsciente del paciente. Ahora bien, ese momento, favorecido por la existencia previa del esquema conceptual, puede
resultar tan conmovedor que incite al practicante a escribir.
El terapeuta se presenta a la escucha de su paciente teniendo en un segundo plano el esquema dinámico de sus conflictos
pulsionales, más exactamente, el esbozo de sus fantasías dominantes. Ese esquema, elaborado en él desde la primera
entrevista y luego olvidado, parece sufrir una fermentación psíquica que lo lleva a convertirse, en el transcurso de la escucha,
en una serie de imágenes que se imponen al espíritu del analista. Las fantasías reconstruidas intelectualmente se transforman
en un momento dado en fantasías imaginadas, casi alucinadas, en el espíritu del terapeuta. Dicho de otro modo, el esquema
de análisis, madurado largamente, llega a convertirse, en el instante de la escucha en una escena impresa de gran nitidez.
El psicoanalista debe comenzar por preguntarse cuáles son las fantasías dominantes de su paciente y, una vez establecida
su elaboración, ya no pensar en ella esperando que se precipite en una escena imaginada.
La aparición de esas imágenes en el espíritu del terapeuta depende de la fuerza de las proyecciones transferenciales del
analizando. La aparición de la escena imaginada sólo es posible gracias al inconsciente del psicoanalista. Para elaborar su
esquema, el practicante se sirvió de su saber consciente: en tanto que para visualizar la escena, se sirve de su inconsciente,
entendido como instrumento perceptivo. En resumidas cuentas: la fantasía imaginada es la aparición en el espíritu del
analista de lo reprimido del paciente.
 La significación de la fantasía imaginada está regida por la elaboración conceptual del esquema del análisis.
En suma, ese esquema es una elaboración conceptual ajustada a cada paciente en particular que, una vez olvidada, se
convierte en una escena imaginada. En este sentido, definiremos la interpretación psicoanalítica como la representación en
palabras, hecha por el analista, de la escena imaginada tal como se dibuja en su espíritu. Interpretación que, según las
circunstancias, el terapeuta comunicará al paciente o, por el contrario, guardará para sí.
La fantasía primordial del paciente (reconstruida intelectualmente por el analista) llega a ser en el aquí y ahora de la
sesión y gracias a un incidente transferencial, una fantasía percibida.
Teórico sólido capaz de sorprenderse y clínico sutil dotado de un esquema del análisis: éstas son las aptitudes que debe
reunir el psicoanalista para poder participar de un encuentro clínico apasionante que suscite el deseo de transcribirlo.
¿Por qué se escribe un caso? Ante todo, por necesidad, la necesidad de escribir para aligerar la intensidad de una escucha
que se vuelve mirada. Luego, por deseo, el deseo de dar testimonio de la vivacidad de nuestra actividad analítica. Y, por
último, uno escribe además impulsado por la seguridad de pertenecer a la comunidad psicoanalítica, nacida de la
formalización de una primera experiencia, la de Freud, y consolidada desde hace un siglo por innumerables escritos nacidos
de la práctica de varias generaciones de psicoanalistas.
La confidencialidad
Confidencialidad en lo que atañe a la identidad del paciente. Hay dos reglas que el psicoanalista autor de un “caso” debe
respetar rigurosamente. En primer lugar, es indispensable enmascarar todos los datos y los detalles que permitan identificar
a la persona del analizando. En segundo lugar, es indispensable hacerle leer el documento al paciente objeto de estudio y
solicitarle su aprobación para una eventual comunicación y hasta publicación. A fin de no perturbar el curso normal de la
cura, es preferible plantearle esta cuestión al paciente una vez terminado el análisis.
La estricta observancia de estas reglas éticas es una condición necesaria para que casos clínicos ricos en enseñanzas
continúen favoreciendo la transmisión viva del psicoanálisis.
TERAPIA COGNITIVA – WALTER RISO
Introducción
La terapia cognitiva es una de las corrientes que más se ha desarrollado en los últimos años, tanto a nivel teórico e
investigativo.
La terapia cognitiva de corte informacional no es un simple conjunto de técnicas, sino un paradigma que resulta de una
posición filosófica, epistemológica, teórica y metodológica determinada, ampliamente sustentada y continuamente validad
a través del método científico.
Muchos psicólogos clínicos, se han adherido a modelos experimentales y se han regido por la premisa de “pensar como
científicos”, se han visto obligados a ampliar sus modelos con perspectivas más integradoras que les permiten afrontar los
problemas de los llamados casos difíciles, es decir, casos donde un abordaje tradicional no mostraría los resultados
esperados.
No solo se trata de lidiar con la enfermedad psicológica, sino también de ampliar los horizontes de la salud.
Por definición, y siendo congruente con las posiciones cognitivo-informacionales, todo esquema de formulación debe ser
provisorio, inacabado y abierto, si no se quiere caer en el dogmatismo de la pseudo ciencia o la protociencia.
Un esquema de conceptualización del caso clínico es una forma de organizar los datos, que responde a un modelo teórico
y a una metodología específica. El psicólogo clínico debe ser capaz de dar cuenta de tal organización, fundamentarla y
justificar sus hipótesis y decisiones clínicas. Una conceptualización del caso sólida y bien estructurada incrementa las
probabilidades de éxito terapéutico, y por tal razón, es imprescindible que exista una fuerte amalgama entre el sustrato
teórico del modelo y la experiencia clínica del psicólogo. El terapeuta debe contar con un saber conceptual y uno práctico.
Primera parte. Orincipios teóricos de la terapia cognitiva: una perspectiva multinivel
Capítulo 1: algunas consideraciones generales
La aplicación de la terapia cognitiva al caso individual se basa en la conceptualización clínica cognoscitiva(CCC) del o
los trastornos en cuestión, cuya fundamentación teórica proviene de la psicología cognitiva y del paradigma del
procesamiento de la información.
 Lo que define la CCC es la planificación e implementación del tratamiento de acuerdo a unos principios y una
metodología cognoscitiva. La Terapia Cognitiva no debe ser reducida a un conjunto de técnicas, sino a una manera de pensar
y organizar la problemática del paciente en un conjunto conceptualmente integrado de datos. Es decir, la CCC parte de:
- un modelo cognoscitivo
- que incluye una fundamentación epistemológica
- unos principios teóricos debidamente validos
- una metodología específica que guían la recolección de información significativa y la generación constante de
hipótesis clínicas.
Los estados disfuncionales como la depresión, la ansiedad y la ira son frecuentemente mantenidos o exacerbados por
pensamientos distorsionados. El papel del terapeuta es ayudar a los pacientes a reconocer sus estilos idiosincrásicos de
pensamiento y modificarlos mediante la aplicación de la evidencia y la lógica.
La Terapia cognitiva, parte de un modelo diátesis-estés, que sostiene que para que la patología tenga lugar deben confluir
tanto el evento estresante como la vulnerabilidad cognitiva. O dicho de otra forma: el acontecimiento estresante no es
suficiente para que el trastorno ocurra.
Mahoney decía que los organismos humanos responden en principio a las representaciones de su ambiente, más que el
ambiente mismo. La epistemología realista que asume la TC es congruente con la afirmación que hizo Rubinsten: “La TC
es una psicoterapia estructurada y de resolución de problemas, donde se integran la intervención clínica directa del problema
con la intervención secundaria y primaria, y que utiliza procedimientos cognitivos, comportamentales y experienciales para
modificar fallos en el procesamiento de la información de distintos trastornos psicológicos.”
La TC enfatiza la modificación cognitiva de esquemas, procesos y productos, y las relaciones que el pensamiento
automático o controlado y las distorsiones cognoscitivas establecen con la conducta motora de las emociones.
El modelo cognitivo reconoce la interdependencia entre emoción, comportamiento motor y cognición, pero utiliza esta
última como vía principal para la transformación terapéutica. Priorizar lo cognitivo es enfatizar la manera de abordar un
fenómeno complejo. Al elegir, se está informando de la perspectiva teórica desde la que se va a observar la realidad.
Distintos autores afirman que en toda problemática humana hay al menos cinco elementos presentes:
- ambiente
- cogniciones
- emociones/afectos
- comportamientos motores
- biología
Afirmarse en la primacía cognitiva es priorizar, destacar, mostrar el peso o las relaciones que se establecen cuando
tomamos como centro de interés y estudio uno de los aspectos de la realidad o del fenómeno en cuestión. Hay que partir de
considerar que el fenómeno está integrado a lo real.
Podríamos decir que la CCC ha tenido una evolución pragmática al abarcar en ese estudio trastornos de alta dificultad
terapéutica, como lo son por ejemplo: las depresiones existenciales, trastornos bipolares, adicciones crónicas, alucinaciones
y esquizofrenia, delirios, obsesiones sin compulsiones, traumas severos de la primera infancia, desórdenes de la
personalidad, histeria de conversión, trastorno disociativo y personalidad límite, entre otros. Esta ampliación de la terapia
cognitiva estándar a una terapia cognitiva más profunda y compleja, que no sólo apunte a aliviar los síntomas, sino que
incluya intervenciones orientadas a la prevención y la promoción de la salud psicológica, obedeció más exigencias prácticas
que teóricas.
Siguiendo a Beck y Pretzer podríamos postular siete principios básicos que subyacen en la TC y que, desde mi punto de
vista, deberían aplicarse a todos los caso, sean de Eje I o del Eje II, sean sencillos o complejos.
Es probable que un modelo simplista tienda al reduccionismo clínico y se conforme con tratar los “síntomas” o las
conductas aisladas sin integrar los datos en formulaciones de alto nivel, donde se pueda pasar de la descripción a la
explicación del mecanismo responsable de la patología.
No significa de ninguna manera caer en la complejización psicoanalítica o en las especulaciones carentes de toda
evidencia empírica de algunas corrientes constructivistas.
 Principio 1: la TC se fundamenta en una conceptualización cognitiva del paciente y sus problemas. El terapeuta
encara el estudio del paciente abarcando tres niveles: a) el de las interacciones entre los pensamientos automáticos y las
distorsiones cognitivas con las emociones, las conductas motoras y sus relaciones con el ambiente. B) los autoesquemas
implicados y las estrategias de autoperpetuación asociadas a ellos y c) los esquemas de segundo orden y sus relaciones con
las demás estructuras cognitivas. Los tres niveles interactúan de manera compleja y simultánea. La metodología, la CCC y
la intervención que pregona la TC, se fundamentan en principios psicológicos informacionales y ciencias a fines.
 Principio 2: la TC enfatiza la colaboración estrecha con el paciente. Ambos trabajan mancomunadamente(alianza
terapéutica) para superar los problemas manifiestos y no manifiestos que aquejan al paciente. Para la TC estándar, más
conservadora, el énfasis en la relación paciente/terapeuta es considerada esencialmente como una posibilidad de facilitar la
aplicación de técnicas específicas, pero no como un factor de cambio.
 Principio 3: una parte importante de la TC está relacionada con planear y alcanzar objetivos y resolver problemas
concreto. Los pacientes del Eje II o con trastornos complejos muestran grandes dificultades para aprender a manejar sus
problemas personales.
 Principio 4: la TC es educativa, tiene por objetivo enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en
la prevención y las recaídas. Obliga a ir más allá de los problemas concretos del paciente e identificar e intervenir sobre
aquellas estructuras cognitivas profundas que determinan la vulnerabilidad de base para prevenir la alteración y crear
inmunidad psicológica. El paciente aprende cómo se organizaron y desarrollaron sus esquemas negativos, qué los dispara y
qué los mantiene, cómo se autoperpetúan y de qué manera deben controlarse y/o modificarse los pensamientos negativos
responsables del malestar.
 Principio 5: la TC destaca tanto el presente como el pasado. La inclusión del pasado es fundamental para lograr la
modificación cognoscitiva, en tanto que permite que el paciente se apropie de su caso, lo internalice y pueda comprender
cabalmente los factores que intervinieron en la conformación de su problema.
 Principio 6: las sesiones de la TC son estructuradas, pero flexibles. El terapeuta, no importa la complejidad del
caso o el diagnóstico establecido, tiende a armar una estructura determinada de sus sesiones.
 Principio 7: la TC se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el sistema de procesamiento de los pacientes.
El objetivo terapéutico que persigue y al que se adecuan las técnicas. Las técncias obran al servicio de los principios teóricos
que determinan el modelo al que recurre la terapia y deben estar basadas en la evidencia.
Para concluir, la meta de la TC es la modificación cognitiva del procesamiento de la información alterado en sus distintos
niveles de complejidad.
El esquema de análisis en el diagnóstico psicoanalítico – Barreira

Resumen
La importancia del esquema de análisis para el diagnóstico en psicoanálisis.

Introducción
¿Qué es un esquema de análisis? El esquema de análisis juega un papel crucial en el momento de la constitución de un
psicoanálisis, en ese sentido que se torna un artificio necesario. El esquema aporta una orientación metodológica en la
lectura de la situación psicoanalítica. El hecho de considerar al esquema como un aporte esencialmente metodológico
significa que nos facilita de manera decisiva en la orientación y realización de psicoanálisis.
Nos ayudará en la situación y definición de lo que el paciente nos dice, resultará un filtro peculiar que incidirá
directamente en la composición de la situación analítica. El esquema de análisis será un artificio que le ayude al analista
en el armado, la organización, la puntuación del discurso de quién demanda.
El esquema de análisis es heredero de una concepción teórico-técnica.

El esquema de análisis según Nasio

Nasio dice que un esquema de análisis es un conjunto de hipótesis que definen la problemática principal de un paciente
dado. Cuando Nasio dice que el esquema de análisis consiste en un conjunto de hipótesis, entendemos que apunta al rol
que se le adjudica a las consideraciones propias del psicoanalista, sobre lo que él mismo circunscribe como material
aportado por el paciente. En definitiva, este conjunto de hipótesis articula el material o discurso del paciente por medio de
un intento (más o menos consciente) de ordenarse en la escucha.
La idea es articular el discurso del paciente con los elementos teóricos del psicoanálisis, por eso habla de un conjunto
de hipótesis que definen la problemática principal de un paciente dado. El esquema de análisis puede ser aplicado a todas
las consultas por más diversas que estas resulten, aunque el armado del mismo nunca resulte similar de un caso a otro.

El lugar de la teoría: coordenadas del esquema de análisis

Existen tantas y distintas formas y estilos en la realización del trabajo clínico, y el abanico es tan amplio, que resulta
prácticamente imposible asirlos o sintetizarlos a todos. Es posible elegir un enfoque, o tomar algunos y realizar
articulaciones, pero resulta imposible unir a todos en una síntesis definitiva.
Al margen de estos debates, lo que se pretende dejar en claro es el modo en que aquí se concibe el concepto de
esquema de análisis: un concepto que decanta de la herencia de una tradición psicoanalítica cuya línea de filiación es
Freud-Lacan-Nasio y que pretende articular varios términos de estos autores por su valor y utilidad para el trabajo clínico
dentro de un marco metodológico claro, preciso y objetivo.

El esquema de análisis y el saber inventado del analista

El saber inventado no es una traducción correcta de lo que dicta el inconsciente del analizante más allá de su discurso,
sino más bien la lectura que el analista realiza sobre discurso del paciente. Dicho de otro modo, quien establece el material
quien define cuál es el discurso del paciente, es el analista: la lectura del analista es lo que deviene material. El saber
inventado es aquello que el analista presenta ante sí y ante otros como material o discurso del paciente: no es otra cosa que
la escucha misma del analista. Esta invención consiste en la posibilidad de encontrar sentido en lo que el analizante
refiere. El saber sensato y la teoría se disgregan y el analista, perturbado, olvida, se olvida. Como si al escuchar, esto es, al
recibir el impacto del decir verdadero, no supiese ya nada.
La escucha de lo referido por el paciente prestando una atención parejamente flotante, y el impacto de los dichos de
este sobre sí mismo, intentando funcionar como un analista. En un primer momento el rol del analista es escuchar lo que
le viene a ser dicho. Para definir roles y nombrar lo que sucede en el análisis, Nasio comenta que el analizante dice su
saber y el analista inventa una verdad sobre ese saber, de esta dialéctica resulta la interpretación.
La idea de un esquema de análisis nos permite objetivar con mayor precisión como opera, en parte, el analista a partir
de todo lo que Nasio nos cuenta. Decimos en parte porque hay cuestiones que el analista se plantea en un nivel consciente,
y son estas las elegidas para ayudarse y orientarse. Por fuera de la presente consideración del esquema de análisis quedará
todo lo que implica al analista como sujeto. Considero que el esquema de análisis es un artificio útil: se trata de proponer
un esquema sostenido desde una racionalidad, puesta al servicio del analista para pensar con mayor orden y claridad.

El esquema de análisis como conjunto de hipótesis

El empleo del término hipótesis no posee en este contexto el mismos significado que le confiere la filosofía de la
ciencia. El analista establece una serie de conjeturas sobre lo que va recogiendo de ese discurso y tendrá su propia visión
sobre lo que el paciente ofrece, en este sentido Nasio nos dice que la verdad del paciente es el saber inventado, puntual,
del analista. El analista inventa, se refiere a que el analista se figura mentalmente lo que puede: diferentes imágenes por
medio de las cuales intenta orientarse psicoanalíticamente de acuerdo a lo que en paciente le va diciendo.
El analista participa de una experiencia misma con su deseo, luego la recupera de su recuerdo, la piensa mediante su
teoría y la escribe en el lenguaje común. El analista debe responder por esto que se le arma ya que esta deformación del
hecho real es un producto del filtro subjetivo del analista, por mayor neutralidad que este pueda ensayar. Tener a la mano
una serie de hipótesis que nos sirvan al momento de buscar orientación en el quehacer psicoanalítico. Como producto de
la escucha y sobre la base de las construcciones del analista, el psicoanálisis resultará del modo en que sancionemos
verdades relativas a ciertos saberes que pesquisamos (inventamos) en el decir del analizante.

El yo y la demanda en el motivo de consulta

El analista interpreta que el paciente, de manera más o menos inconsciente, se posiciona de una manera particular de
acuerdo a su propio relato. Él puede hablarnos de su realidad inscrita en una familia, en una pareja, en una situación
profesional.
Se establece una relación que tendrá la mayor importancia para el analista esa relación con sus síntomas es una
relación de sentido, es decir que le da un sentido a cada uno de sus sufrimientos, a cada uno de sus trastornos.
Los síntomas sobre los que se juega ese saber no sabido jugarán una posición en relación a la manera en que el
paciente se le arme la realidad. De acuerdo a esta combinatoria se establecerá el tipo de conflictiva edípica, la posición del
sujeto frente a la falta de objeto. La rectificación subjetiva consistirá en realizarse al paciente una suerte de devolución,
sobre lo que el analista escuchó.

El complejo de Edipo en el esquema de análisis

El Edipo representa más que una crisis sexual y la fantasía que modela en inconsciente: es también un concepto, el más
decisivo de los conceptos analíticos.
El complejo de Edipo cumplirá la función de orientarnos en la problemática psicológica que se halla en juego desde la
teoría del psicoanálisis. Resulta muy importante seguir las palabras de Nasio cuando dice que el complejo de Edipo
conforma el modelo que nos sirve para concebir el adulto que somos, esta es la función explicativa que juega dentro del
dispositivo analítico, el hecho de que su función sea explicativa es la que evidencia su rol teórico. En definitiva se trata de
comprender cuál es el drama humano que hace sufrir a la persona que tratamos.

¿Cómo se construye un esquema de análisis? Conclusiones

El psicoanalista debe comenzar por preguntarse cuáles son las fantasías dominantes de su paciente y, una vez
establecida su elaboración, ya no pensar en ella esperando que se precipite en una escena imaginada. La consigna que le
transmitiría yo al analista sería, pues: ‘reconstruya las fantasías primordiales, olvide la reconstrucción y déjela actuar en
usted hasta que se transforme e imágenes animadas’, la aparición de la escena imaginada solo es posible gracias al
inconsciente de analista.
El psicoanálisis ubica en el complejo de Edipo las fantasías que explican la posición del sujeto del inconsciente: se
trata del modo en que este se ubica en relación a la falta de objeto, es decir, de qué se trata su posición subjetiva frente a la
castración y el estilo de funcionamiento subjetivo con todo lo que esto conlleva.
El complejo de Edipo funcionará como aquella parte del esquema de análisis que nos proveerá de cierta claridad en
relación al modo de entender aquello sobre lo que el sujeto habla y hacia donde apunta su discurso. Se puede hablar de
fantasías edípicas o también de hipótesis edípicas. El discurso del paciente va a ser leído por nosotros de acuerdo a la
lectura que hagamos de cuál sea su posición edipica. Por todo esto, el esquema se torna un artificio metodológico para el
analista que podrá ser aplicado a cada persona en cuestión de acuerdo a la problemática que lo aqueje.
En suma, ese esquema no es ni un resumen de los principios generales del psicoanálisis, ni la puesta en imágenes
propiamente dicha que se me impone en el momento de la interpretación. La interpretación psicoanalítica como la
representación en palabras, hecho por el analista, de la escena imaginada tal como se dibuja en su espíritu. Interpretación
que, según las circunstancias, el terapeuta comunicará al paciente o, por el contrario, guardará para sí.
El discurso del paciente se volverá un saber inconsciente en tanto y en cuanto habrá sido decodificado en clave edípica
por parte del analista. El diagnóstico de estructura psíquica está dado aquí de acuerdo a cómo el analista defina que, para
él, el sujeto del inconsciente se posiciona frente a la castración, qué objetos dramatizan esta novela, qué es lo que lo
angustia, cuál es el síntoma, y por ende, qué dirección tomará con relación a la cura o el tratamiento.
El analista escucha e inventa. El paciente acude a la consulta demandando algo, algo que motiva la consulta, esto se
erigirá en la demanda del paciente. El analista escuchará este algo y le atribuirá el sentido que pueda, aunque con relación
al psicoanálisis establecerá una lectura de su discurso en la que definirá una escena edípica que le servirá de referencia
metodológica para intervenir: interpretar, hablar o callar. La lectura teórico-técnica que se realiza de esta situación implica
la intervención del marco de referencia teórico del analista, esto es lo que justifica la inclusión del complejo de Edipo y lo
que decanta en una interpretación particular del paciente.
El esquema de análisis

Roles Lectura teórico – técnica Implicancia Clínica

Quehacer del analista: escucha e
“inventa”. Juego de
Analista
interpretación o abstinencia
sobre el saber del paciente.
Quehacer del analizante: habla,
despliega su saber inconsciente.
El analista establece cuál es su
discurso de acuerdo a lo que
dice: creencias sobre sí mismo,
sus vínculos y el mundo.
Analizante
Motivo de consulta: el paciente
u otra persona acude al analista
por algo que sostendrá o no el
dispositivo analítico. Esto
constituye la demanda del
paciente.
Interviene el marco conceptual
del analista. Se define la Construcción teórico-clínica del
posición edípica. Interpretación analista. Se introduce el
del analista sobre el saber del esquema de análisis. Se utiliza
paciente. Diagnóstico del para intervenir o callar.
analista.
Yo del paciente: teorías sobre sí
mismo, sobre sus vínculos
(novela familiar) y creencias
Discurso del paciente: en la
sobre el mundo.
articulación entre la demanda
del paciente y su discurso se
interpretará la posición edípica
del paciente.
Motivo de consulta y síntoma:
en relación a estas cuestiones se
establece la demanda.

El esquema de análisis es un artificio de utilidad para orientarnos en relación a la demanda del paciente y establecer el
diagnóstico de la posición edipica subyacente a la demanda del mismo. El proceso analítico es lo que se irá desarrollando
desde los inicios hasta el final e incluye muchos elementos que no han sido nombrados aquí. El esquema de análisis podrá
aportar datos sobre ciertas cuestiones que podrán resultar importantes para lo que luego devendrá transferencia.
El aporte clínico que estas cuestiones aportan responde a que el analista pueda contar con un esquema de análisis permita
orientar su indagación e interpretación. En lo respectivo al armado de paciente, la articulación entre demanda y discurso le
permitirá al analista ir realizando interpretaciones sobre su drama existencial. En base a esto calculará intervenciones para
ayudar a que el paciente se vuelva analizante en la medida de lo posible.

UNIDAD 7
UNA REVISIÓN DE LA CONCEPCIÓN PSICOPATOLÓGICA FREUDIANA. IGNACIO BARREIRA
La concepción psicopatológica de Freud en los inicios del psicoanálisis
En los orígenes del psicoanálisis, Freud concibió que algunos trastornos psicopatológicos se caracterizaban por presentar
un sentido inconsciente. Los cuadros psicopatológicos que trabajó con mayor insistencia en sus inicios fueron las neurosis
en general y las histerias en particular. La concepción psicopatológica original de Freud postulaba que la existencia de
ciertos contenidos mentales (representaciones), actuaban de manera independiente a la conciencia; es decir, de modo
inconsciente. Desde esta concepción del funcionamiento mental, comenzó a investigar las manifestaciones de las neurosis
concibiéndolas como efecto de una instancia psíquica inconsciente que operaba de manera activa y desconocida para el yo
de los pacientes. El resultado de esta articulación freudiana consistió en que los síntomas se caracterizaban por tener un
sentido inconsciente. Para explicar la génesis y el funcionamiento de los síntomas neuróticos, Freud propuso las nociones
de defensa y represión.
De este modo, agrupó a las neurosis de acuerdo a un criterio de psicogénsis de defensa patológica inconsciente: la
represión. Los diferentes subtipos de neurosis implicaban la intervención de un mecanismo común, pero las diferencias se
justificaban por el camino que la energía reprimida realizaba luego de la intervención de la represión.
En estos años, la concepción psicopatológica de Freud giraba en torno al funcionamiento del síntoma. Si bien los síntomas
en medicina son pensados como manifestación de una enfermedad, en psicoanálisis el síntoma pasa a ser un fenómeno
subjetivo que constituye, no el signo de una enfermedad, sino la expresión de un conflicto inconsciente. Si para a psiquiatría,
la concepción de enfermedad suele resultar materialista, y la concepción de su terapéutica es sintomática, para el
psicoanálisis freudiano la concepción materialista era abandonada para dejar lugar a otro tipo de concepción fundamentada
en el sentido (inconsciente)g. la concepción freudiana del síntoma neurótico es análoga a la médica. La similitud radica en
que ambas concepciones entienden que el síntoma es la expresión de “otra cosa” que se encuentra operando en la producción
y mantenimiento de la enfermedad o trastorno. La diferencia radica en que la medicina entiende que esa “otra cosa” es el
cuerpo entendido como un organismo material. En cambio, para el psicoanálisis, Freud consideró que esta “otra cosa” era
lo inconsciente.
La causalidad en medicina es física; en cambio, la causalidad en psicoanálisis es psíquica.
Freud intentó dar un paso más queriendo explicar los motivos por los que la represión advenía en algunas personas
produciendo síntomas neuróticos a diferencia de otras personas en las que esto no sucedía. Freud pensó que, si la explicación
de la producción de los síntomas neuróticos remitía al inconsciente como causante, entonces algo debía suceder durante la
constitución del psiquismo de las personas que facilitara la aparición a futuro de estas cuestiones. Aquí entran en juego
varios elementos que Freud intentó articular en sus sucesivos escritos. En principio debemos resaltar la importancia de las
fantasías, la sexualidad y el trauma.
El trauma como explicación de las neurosis
Para que se produjera una neurosis debía acontecer un trauma infantil.
La teoría del trauma sostenía que el síntoma neurótico se explicaba a partir de una vivencia sexual padecida en la infancia.
Ese hecho traumático quedaba inscripto en el psiquismo del sujeto, pero de manera inconsciente. Con la llegada de la
pubertad esta vivencia era resignificada volviendo traumática. En ese sentido, el trauma se constituye en dos tiempos: 1)
vivencia sexual infantil que queda inscripta en el inconsciente. 2) resignificación de la vivencia infantil luego de la pubertad.
De la articulación de 1 y 2 resultaba el síntoma como una manifestación disfrazada, desfigurada, de la vivencia sexual
infantil que lo originaba. Por otra parte, el rol de las fantasías le daría vigor a la sexualización del trauma.
La concepción psicopatológica de Freud de los primeros años del psicoanálisis agrupaba a ciertas neurosis bajo el
paraguas de una misma explicación: una defensa inconsciente antecedida por un hecho traumático de la que resultaba la
neurosis de defensa. Las diferentes neurosis se diferenciaban por el destino de tramitación de la defensa: en el cuerpo
(histeria por medio de la conversión), en la vida psíquica mental (neurosis obsesivas y fobias) o el rechazo de la
representación inconciliable al mundo (psicosis alucinatoria).
La insuficiencia de la explicación de la resolución de las defensas por medio del psicoanálisis, inicio a Freud en el camino
hacia la consideración de los factores predisponentes de los síntomas neuróticos, guiándolo a la consideración de la
estructuración y el funcionamiento del aparato psíquico más allá de las neurosis y de la psicopatología psiquiátrica. Para
llevar adelante su proyecto, continúo con el análisis de los sueños y otros productos del inconsciente: chistes, actos fallidos;
la psicopatología de la vida cotidiana. La primera etapa del pensamiento freudiano quedará concluida con la definición de
la primera teoría (tópica) del aparato psíquico.
Evolución de la psicopatología freudiana: primera y segunda teoría pulsional
Sobre la base de la primera tópica del aparato psíquico, el psicoanálisis fue evolucionando en diversos sentidos. Su
proyecto apuntaba, no sólo a explicar el funcionamiento y la terapéutica de los síntomas neuróticos, sino también a proponer
elementos teóricos que dieran cuenta del funcionamiento mental en general. Este proyecto buscaba explicar, no sólo lo
patológico, sino también lo normal.
El movimiento producido desde 1905 y la evolución del pensamiento freudiano desembocó en una nueva reconsideración
de sus fundamentos teóricos: la metapsicología.
Los desarrollos conceptuales eran acompañados por cambios en la concepción psicopatológica de Freud. En Introducción
al narcicismo propuso la segunda teoría pulsional: las pulsiones sexuales se dividieron en pulsiones de objeto y narcisistas.
Esta teorización tuvo impacto directo en la nueva nosografía psicopatológica que Freud venía considerando: aquellos
pacientes que presentaban narcisismo, no podían ser analizados ya que, al estar su libido volcada hacia el propio yo, eran
incapaces de desarrollar neurosis de transferencia. De esta manera, Freud discriminó las neurosis de transferencia de las
neurosis narcisistas: el primer grupo se caracterizaba por tratar de pacientes analizables, el segundo no. Es en este sentido
que se realiza la discriminación nosográfica dentro de las neurosis: las neurosis de transferencia (más adelante, neurosis a
secas), son las que evidenciamos en los sujetos que tienen la capacidad de transferir la libido de un objeto a otro, y por ende,
al analista. En cambio, las neurosis narcisistas (más adelante, psicosis a secas), serán terreno estéril para el psicoanálisis ya
que no se puede trabajar en la transferencia con ellas (la libido toma como objeto al yo y no circula). Lo interesante de esta
nosografía resultó en el modo en que se alejaban de la consideración médica debido a que se fundamentaban en términos
psicoanalíticos.
El postulado de nuevas categorías nosográficas derivadas en términos propios del psicoanálisis, contribuyeron a que el
psicoanálisis continuara su alejamiento de la observación semiológica tal como lo proponía la medicina en general y la
psicopatología psiquiátrica en particular. A la vez que crecía y precisaba los conceptos de su psicoanálisis, se distanciaba
e independizaba del discurso médico.
La tercera teoría pulsional, la segunda tópica y los escritos edípicos
Hacia 1920 se inició el giro definitivo para la metapscicología freudiana con una última propuesta sobre las teorías
pulsionales y los principios reguladores del aparato psíquico. En 1923, Freud definió la segunda tópica del aparato psíquico
con tres nuevas instancias: el yo, el ello y el súper yo.
Al establecerse las bases teóricas del aparato psíquico, se inició un nuevo desarrollo teórico-clinico caracterizado por
aquello que Freud escuchaba de sus pacientes: la dinámica del complejo de Edipo y las explicaciones sobre cómo las
vivencias infantiles en relación a los progenitores resultan determinantes en relación a la estructuración del aparato psíquico.
En los desarrollos sobre el complejo de Edipo pueden advertirse aspectos teóricos sobre el modo en que la sexualidad marca
a las personas en la infancia desde las experiencias primarias con sus progenitores.
Complejo de Edipo y segunda tópica son teorías diferentes, pero articulables. La segunda tópica es utilizada para dar
cuenta de la lógica de los conflictos edípicos, en cambio, el complejo de Edipo es utilizado para considerar los conflictos
en términos de contenido. Esta diferenciación se basa en que la segunda tópica es un postulado netamente metapsicológico,
mientras que el complejo de Edipo presenta una doble función: 1. Se utiliza para comprender y explicar las vicisitudes del
desarrollo psicosexual normal y/o patológico de las personas. 2. Se utiliza de manera operativa para pensar los problemas
clínicos de los pacientes. La segunda tópica concibe al aparato psíquico en términos de estructura psíquica, el complejo de
Edipo permite articular dicha estructura con la dinámica de la vida psíquica concreta, permitiendo entender, explicar e
intervenir sobre las posibilidades y limitaciones que la clínica ofrece.
Planteo de una psicopatología estructural
El foco de consideración psicopatológico dejo de recaer sobre los mecanismos histéricos, obsesivos o fóbicos y avanzó
en la definición de estructuras psicopatológicas que pueden ser explicadas de acuerdo a la dinámica de las instancias yo,
ello, super yo y realidad. Esta concepción psicopatológica se encuentra en continuidad con la diferenciación entre neurosis
de transferencia y neurosis narcisistas, con la diferencia de que los elementos de la segunda tópica le permitieron a Freud
explicar de manera estructural estas categorías psicopatológicas. Los cuadros psicopatológicos dejaron de discutirse en
términos de histeria, neurosis obsesiva o paranoia alucinatoria para dejar paso a la neurosis. Las diferencias especificas entre
los cuadros neuróticos pasaron a ser analizados de acuerdo a las variaciones de la conflictiva edípica aglutinadas en la
categoría neurosis.
Conclusiones de la evolución de las teorías freudianas
En su construcción y evolución de las teorías psicoanalíticas, Freud partió de una concepción médico-biologicista para,
paulatinamente, ir proponiendo conceptos metapsicológicos más explicativos que descriptivos. Partió de una concepción
sintomática descriptiva que fue derivando hacia otra concepción más explicativa, que contemplaba los fenómenos
psicopatológicos dentro de un funcionamiento más abarcativo.
En relación a la metamorfosis que fue padeciendo la concepción psicopatológica del modelo psicoanalítico freudiano
pueden identificarse dos grandes ejes. El primer eje tiene que ver con la concepción epistemológico-explicativa desde la
que se plantea la cuestión psicopatológica: se parte de una concepción médico-biologicista acorde a las ciencias naturales
para ir dando paso a una concepción más acorde a las ciencias sociales. El movimiento producido desde una concepción
hacia la otra, evidencian el camino realizado por Freud partiendo del síntoma hasta llegar a la estructura.
 El segundo eje contempla cómo las categorías psicopatológicas postuladas por Freud fueron un claro efecto del cambio
de concepción, en la que parte del síntoma para llegar a la estructura.
Criticas al modelo psicopatológico freudiano
Dentro de las críticas a esta concepción, cabe realizar una serie de consideraciones de la mayor importancia. En primer
lugar, el diagnóstico de la segunda tópica freudiana de neurosis y psicosis resulta útil a fines de la realización de un
diagnóstico diferencial psicoanalítico, pero resulta pobre más allá de los intereses del psicoanálisis.
En segundo lugar, el diagnostico psicoanalítico no busca clasificar las enfermedades mentales, sino que busca establecer
si debe indicarse tratamiento psicoanalítico o no.
En tercer lugar, la concepción psicopatológica freudiana implica el manejo de una formación muy específica en
psicoanálisis que promueve la especialización profesional pero que se aleja de la estandarización necesaria para el diseño
de políticas en salud mental. La existencia de profesionales tan especializados que manejen únicamente dos diagnósticos
puede servir para el trabajo in situ pero no para la organización de los servicios de salud mental. Es útil para el caso concreto.
La concepción estructural permite tener una visión de fondo del paciente, pero no necesariamente ayuda en lo operativo; la
visión de fondo es necesaria para el trabajo con el paciente pero no es suficiente para el trabajo dentro de un marco
institucional. Es por eso que el psicoanálisis funciona muy bien en el contexto de los consultorios particulares y con
pacientes con patologías leves.
En cuarto lugar, el diagnóstico psicoanalítico implica el manejo de elementos clínicos que se alejan de los observables
más propios de las clasificaciones psiquiátricas.
Diccionario introductorio de psicoanálisis lacaniano – Dylan Evans

Estructura: Lacan se refiere a las estructuras sociales, por las cuales entiende un conjunto específico de relaciones
afectivas entre los miembros de la familia. El niño percibe estas relaciones mucho más profundamente que el adulto, y las
internaliza en el Complejo. En 1938 encontramos a Lacan sosteniendo que el defecto más notable de la doctrina analítica
de ese tiempo era que tendía a ignorar la estructura en favor de un enfoque dinámico.
En 1956, Lacan precisa que una estructura es en primer lugar un grupo de elementos que forman un conjunto covariante.
En 1970, para el autor la topología ha reemplazado al lenguaje como paradigma principal de la estructura.
Lacan rechaza el concepto de “fenómenos directamente observables”, dice que la observación es siempre teórica. Por
otro lado, también rechaza la idea de que las estructuras son de algún modo “profundas” o distantes de la experiencia a su
juicio están presentes en el campo de la experiencia misma.
El rasgo más importante del análisis estructural no es entonces una supuesta distinción entre superficie y profundidad
sino el descubrimiento de relaciones fijas entre loci que están en sí mismos vacíos.
Cada estructura se distingue por una operación diferente: la neurosis, por la operación de la represión, la perversión, por
la operación de la renegación, y la psicosis, por la operación de la forclusión.
El psicoanálisis se basa en una hipótesis del periodo crítico, donde los primeros años de vida del sujeto son el periodo
crítico en el cual se determina su estructura.

Negación: la negación es un proceso neurótico que solo puede producirse después de un acto fundamental de afirmación
denominado Bejahung. La negación debe distinguirse de la forclusión, que es una especie de negación primitiva anterior a
cualquier verneinung posible rechazo de la bejahung en sí.
Neurosis: la palabra “neurosis” siempre aparece en oposición a la psicosis y a perversión, y no se refiere a un conjunto
de síntomas son una particular estructura clínica. Freud basa esta distinción sobre factores exclusivamente cuantitativos;
para él no se trata de una distinción estructural. La estructura normal, en el sentido de lo que se encuentra en la mayoría
estadística de la población, es la neurosis, y la “salud mental” constituye un ideal ilusorio de totalidad que no puede
alcanzarse nunca, porque el sujeto está esencialmente escindido. La meta del tratamiento psicoanalítico no es la erradicación
de la neurosis sino la modificación de la posición del sujeto ante la neurosis.
Según Laca, la estructura de una neurosis es esencialmente una pregunta que el ser le formula al sujeto.
 Neurosis obsesiva: fue aislada como categoría diagnóstica por Freud en 1894. Si bien Lacan también considera que los
rituales, los impulsos son típicos de la neurosis obsesiva, dice que la expresión no designa un conjunto de síntomas sino una
estructura subyacente que puede o no manifestarse en los síntomas típicamente asociados con ella.
Lacan clasifica la neurosis obsesiva como una de las principales formas de neurosis. El obsesivo realiza algunos rituales
compulsivos porque piensa que le permitirán huir de la falta en el Otro, de la castración del Otro, que en el fantasma suele
representarse como un desastre terrible. Estos rituales, tanto en su forma como en su contenido, llevaron a Freud a trazar
paralelos entre la estructura de la neurosis obsesiva y la estructura de la religión, paralelos estos que Lacan también observa.
Lacan observa que el neurótico obsesivo no sólo transforma sus excrementos en regalos y sus regalos en excrementos,
sino que se transforma en excremento a él mismo.

Perversión: para Freud era perversión toda forma de conducta sexual que se desviaba de la norma de cópula genital
heterosexual. Sin embargo, esta definición es problematizada por las propias ideas de Freud sobre la perversión polimorfa
de toda la sexualidad humana, que se caracteriza por la ausencia de un orden natural dado de antemano.
Lacan supera esta impasse de la teoría freudiana al definir la perversión, no como una forma de conducta sino como una
estructura clínica.
Una estructura perversa sigue siendo perversa incluso cuando los actos asociados con ella sean socialmente aceptados.
Lacan caracteriza la estructura perversa de dos modos principales.
El falo y la renegación: la perversión se distingue de las otras estructuras clínicas por la operación de la renegación. El
perverso reniega la castración; percibe que la madre carece de falo, y al mismo tiempo se niega a aceptar la realidad de esa
percepción traumática. Todo el problema de las perversiones consiste en concebir de qué modo el niño, en su relación con
la madre se identifica con el objeto imaginario del deseo.
La pulsión: la perversión es también un modo particular que tiene el sujeto de situarse en relación con la pulsión. Esto
implica invertir la estructura del fantasma, razón por la cual la fórmula de la perversión aparece como en el primer esquema
de “Kant con Sade”, o sea, como el matema del fantasma invertido.
La pulsión no debe concebirse como un instinto natural que pueda descargarse de un modo directo; no existe el grado
cero de satisfacción. En segundo término, como surge con claridad de las observaciones anteriores, la relación del perverso
con la pulsión es tan compleja y elaborada como lo del neurótico. La perversión “presenta tanta riqueza dimensional como,
la misma abundancia, los mismos ritmos, las mismas etapas”.

Psicosis: la psicosis es definida como una de las tres estructuras clínicas, caracterizada por la operación de la forclusión.
En esta operación, el nombre-del-padre no es integrado en el universo simbólico del psicótico, con el resultado de que en el
orden simbólico queda un agujero. La estructura psicótica resulta de una cierta disfunción del complejo de Edipo, una falta
en la función paterna; más específicamente, en la psicosis la función paterna se reduce a la imagen del padre.
En el psicoanálisis lacaniano es importante distinguir entre psicosis, que es una estructura clínica, y fenómenos psicóticos
tales como el delirio y la alucinación. La psicosis se desencadena, la psicosis latente se manifiesta en alucinaciones, delirios
o unas y otros.
Lacan dice que la psicosis de Schreber fue desencadenada por su imposibilidad de procrear y su elección para una posición
importante en el poder judicial; estas dos experiencias lo enfrentaron con la cuestión de la paternidad en lo real, y de tal
modo llamaron el Nombre-del-Padre en oposición simbólica al sujeto.
Con los sujetos psicóticos, el método clásico de la cura psicoanalítica no sólo es inadecuado, sino que incluso está
contraindicado.
Otro modo de definir este fenómeno consiste en decir que es “una relación entre el sujeto y el significante en su dimensión
más formal, en su dimensión como puro significante”.
Entre las diversas formas de psicosis, la paranoia es la que más le interesa a Lacan, mientras que la esquizofrenia y las
psicosis maníaco-depresiva son muy pocas veces abordadas por él.
ÚLTIMA CLASE
Actualidad del diagnóstico en psicopatología. Diagnóstico operativo en psiquiatría y psicoanálisis- Barreira
 Introducción
Perseguiremos los siguientes objetivos específicos: caracterizar cada sistema en su peculiaridad; establecer los
lineamientos generales de diagnóstico y tratamiento de cada uno y definir relaciones de identidad y diferencia entre estos.
El trabajo presenta una impronta epistemológica, intentando evitar la discusión ideológica desde una lectura crítica
rigurosa.

Estado actual del tema

En América Latina, Estados Unidos y Europa existen básicamente dos grandes órdenes nosográficos de referencia: los
de psiquiatría descriptiva y las nosografías psicoanalíticas. Estas nosografías son difundidas y utilizadas en los países
mencionados de acuerdo a las culturas psi locales y a las políticas sanitarias de turno.

Evolución en Psiquiatría Descriptiva: CIE y DSM

Antecedentes históricos del CIE y DSM

El sistema CIE consiste en una clasificación general de las enfermedades a diferencia del DSM que se trata de un manual
de figuras estrictamente psicopatológicas. En el Primer Congreso Internacional de Estadística realizado en Bruselas en 1853,
se acordó la preparación de una nomenclatura uniforma de causa de mortandad aplicables a todos los países para el año
siguiente. Producto de sucesivas presentaciones con sus consecuentes discusiones, casi cincuenta años después la primera
versión de la CIE vio la luz en 1900.
Por su parte, el DSM americano presenta una historia similar. El espíritu primigenio del DSM partió también de una
iniciativa sanitaria que buscó definir categorías útiles para la realización de censos sobre la población psiquiátrica. A
diferencia de la clasificación europea, el DSM fue elaborado como una clasificación estrictamente psiquiátrica.

Cambios en los sistemas CIE y DSM a partir de la intervención de la OMS

Durante la década de 1960 la OMS intervino sobre las clasificación DSM influyendo de manera tal que las ediciones
posteriores padecerán modificaciones drásticas. Se cuestionó que las clasificaciones DSM I y DSM II se hubieran realizado
desde fuentes teóricas indiscriminadas en las que participaban psiquiatras y psicoanalistas de formación heterogénea. Se
produjo un deslizamiento de sentido en la concepción estadística del DSM, si originalmente se trataba de un nomenclador
al servicio del estado, a partir de la intervención de la OMS la estadística se convirtió en el garante metodológico-científico
de las categorías psicopatológicas en cuestión. Este cambio implicó que las siguientes ediciones del DSM se basaran en tres
supuestos básicos: 1. La anulación de orientación teórica. 2. El supuesto de que a cada desorden le correspondía una base
fisiopatogénica. 3. Sobre la base de la articulación de los dos supuestos anteriores, se propuso una terapéutica farmacológica
secundada por terapias cognitivo-comportamentales.
Consecuentemente una concepción sobre el tratamiento para revertir dichos trastornos: siendo la base de estos biológica
los tratamientos debían obedecer a una propuesta farmacológica. De esta manera el fármaco pasó a jugar el papel de agente
de cambio, mientras que la psicoterapia cumplía un rol secundario. Se advertirá por todo lo dicho que el DSM claramente
dejó de ser un nomenclador con fines estadísticos para pasar a convertirse en una guía de tratamiento basada en criterios
estadísticos.
Se le dio prioridad a la concepción cientificista del DSM que puede sintetizarse en los siguientes siete puntos:
1- La psiquiatría es una rama de la medicina que se debe fundar en la ciencia.
2- Hay un límite neto entro lo normal y lo patológico.
3- Existen enfermedades mentales distintas.
4- Lo más importante es la dimensión biológica de las enfermedades mentales.
5- El trabajo principal debe centrarse en el diagnóstico y las clasificaciones.
6- Estas tienen que basarse en criterios diagnósticos específicos o explícitos.
7- La confección de las clasificaciones debe auxiliarse en la estadística.
Hemos denominado a las clasificaciones DSM y CIE como nosografías de diagnóstico operativo dado que su objetivo
principal radica en operativizar la tarea del clínico para la realización del diagnóstico y tratamiento en psiquiatría.
 Críticas a los sistemas CIE y DSM
La declaración de clasificación a-teórica fue la piedra del escándalo, ya que, una cosa es no tener un referente teórico y
otra muy diferente es negarlo. La neutralidad teórica es una posición teórica. La remisión a la evidencia científica o a los
estudios empíricos relevantes no sustituye ni soluciona el problema del sesgo teórico siempre presente. La eliminación de
ciertos términos no resuelve el residuo semántico de los términos que fueron eliminados, la erradicación de ciertas palabras
no elimina sus problemas conceptuales. En este sentido, las nosografías europea y americana prescinden, erróneamente, de
una visión antropológica tan necesaria para los tratamientos psiquiátricos y psicológicos.

Evolución en psicoanálisis: de Freud a las clasificaciones PDM y OPD

De manera paralela, el psicoanálisis fue haciendo su propia historia. Esta misma se inició con la obra de Freud llegando
en la actualidad a diferentes planteos como los planteados por Lacan y los lacanianos, Otto Kernberg y sus seguidores, o las
clasificaciones OPD alemana y PDM americana.
Desde los inicios del psicoanálisis hasta el final de su vida, Freud fue intentado desarrollar una nosografía específica del
psicoanálisis. Esta nosografía tripartita fie establecida con el objeto de simplificar la tarea clínica del psicoanalista a fines
de realizar un diagnóstico diferencial de indicación o contraindicación de tratamiento psicoanalítico.
Posteriormente a la muerte de Freud, el grueso de los psicoanalistas siguió esta línea nosográfica. Sin embargo, la
evolución del psicoanálisis y la salud mental hicieron que fuera imposible evitar que cada corrientes le imprimiera a la
nosografía freudiana un sesgo particular. Por nombrar dos casos paradigmáticos:
1. Siguiendo a Freud, en las décadas del 50’ y 60’ Lacan desarrolló una nosografía en la que propuso tres estructuras
clínicas (neurosis, psicosis y perversiones)
2. Algunos años más tarde Otto Kernberg estableció su modelo de organizaciones de la personalidad (superior,
intermedia e inferior), para luego dar paso a las organizaciones o estructuras de la personalidad (organizaciones
neurótica, límite y psicótica).
Estas dos nosografías parten de Freud pero siguen caminos diferentes. Lacan propuso una categorización sobre diferentes
modos de organización de la subjetividad, mientras que Kernberg intentó establecer criterios psicopatológicos para ubicar
a los pacientes en diferentes niveles. Ambos siguieron el planteo de Freud; sin embargo Lacan siguió a la concepción
freudiana de acuerdo al trabajo clínico que el analista realiza con el paciente, mientras que Kernberg estableció una
concepción psicopatológica de orden teórico, definiendo categorías abstractas en donde ubicar a las personas que consultan.

Nosografías y diagnóstico en la psiquiatría y el psicoanálisis actuales

El objetivo del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD) era el complementar las clasificaciones psiquiátricas
de trastornos mentales que se basaban en criterios descriptivo-sintomatológicos a partir de ciertas dimensiones
psicodinámicas relevantes.

OPD
Este manual busca hacer realidad la congruencia “problema-tratamiento-resultado” sugerido por Strupp y Schlacht. Esta
propuesta consiste en buscar congruencia entre la evaluación clínica del problema, la conceptualización del cambio
terapéutico deseado y la descripción del curso y el éxito clínicos.
El OPD no solo trata de establecer un modelo de entrevista que permita establecer hipótesis diagnósticas psicodinámicas,
sino que el mismo método permite, simultáneamente al planteo de las hipótesis, planificar la psicoterapia y preveer
indicaciones a realizar. En este sentido, el OPD une en un mismo acto el establecimiento del diagnóstico y la elaboración
de aquellas hipótesis sobre las que se fundamentarán las futuras estrategias para el abordaje del paciente.
El OPD plantea cinco ejes sobre los que establece el diagnóstico:
Eje I. Vivencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento.
Eje II. Relación.
Eje III. Conflicto.
Eje IV. Estructura.
 Eje V. Trastornos psíquicos y somáticos.
La tarea diagnóstica consiste en elaborar conclusiones parciales de cada eje. La misma se realiza de manera progresiva
yendo de niveles de recatamiento de información más concretos para ir avanzando progresivamente en una dirección que
implica la presencia de constructos psicoanalíticos cada vez más abstractos.
Cabe resaltar que para el OPD el diagnóstico consiste en el establecimiento de conclusiones parciales sobre cada uno de
los ejes que se articulan a modo de hipótesis. El resultado de esta evaluación se traducirá en estrategias de abordaje para el
tratamiento de la persona en cuestión. Es en este sentido que el OPD se fundamenta en conceptos psicoanalíticos, dejando
de última instancia la articulación de la evaluación psicodinámica con los criterios de diagnóstico descriptivo.

PDM
Es un esquema diagnóstico que intenta caracterizar el funcionamiento psicológico individual, tanto en lo profundo como
en lo superficial, de los patrones emocionales, cognitivos y sociales de una persona. Es desde la perspectiva de Otto
Kernberg y sus trabajos sobre los diferentes niveles de organización de la personalidad que debe entenderse esta propuesta.
Cuenta de tres ejes:
Eje P. Patrones y trastornos de la personalidad. Se intenta definir cualidades de la personalidad del individuo evaluado,
refiriendo tres niveles: saludable, neurótica o límite.
Eje M. Perfil de funcionamiento mental.
Eje S. Patrones sintomáticos: experiencia subjetiva.
La clasificaciones de trastornos de la personalidad del PDM es propia de los desarrollos que el psicoanálisis americano
realizó a lo largo del siglo XX sobre las caracteropatías: esquizoide, paranoide, psicopática o antisocial, narcisista, sádico-
masoquista, depresiva, somatizadora, dependiente, fóbica, ansiosa, obsesiva-compulsiva, histérica, disociativa y formas
mixtas.
Desde una perspectiva metodológica el PDM, a diferencia del OPD, busca primero establecer un perfil psicopatológico
general y luego definir su dinámica. Se hace una hipótesis de base que presupone un nivel de organización sobre la cuál
luego se especifican modalidades de funcionamiento psíquico. Esto no quiere decir que los sistemas se opongan, sino que
anteponen lo que es considerado metodológicamente como lo más conducente de acuerdo al planteo de cada sistema. El
primero busca definir el funcionamiento desde lo más abstracto para luego identificar cuestiones particulares y específicas,
mientras que el segundo parte de datos específicos para aplicar una metodología que permita ir de lo particular a lo abstracto.

Conclusiones
La relación entre CIE y DSM por un lado, y OPD y PDM por el otro, debe entenderse dentro del marco de las relaciones
entre la psiquiatría descriptiva por una parte y la psiquiatría dinámica y el psicoanálisis por el otro. En este sentido, la
psiquiatría descriptiva actual busca establecer categorías psicopatológicas sobre la base de un sistema nosográfico cuyos
criterios de diagnóstico son operativos, confundiendo descripción con a-teoricismo.
En relación a la inclusión del diagnóstico de psiquiatría descriptiva en los sistemas de diagnóstico operativo dinámico
cabe aclarar que tanto el eje V del OPD como el eje II del PDM, ambos quedan desdibujados de cara a la posibilidad de
plantear tratamientos en relación a los otros ejes de estos mismos manuales. En este sentido, los manuales OPD y PDM
resultan muy superiores en materia planificación de tratamiento por sobre las clasificaciones CIE y DSM que se basan en
los criterios del paradigma de la biomedicalización.
En contra de los instrumentos de diagnóstico operativo en psicoanálisis no se dicen demasiadas cosas, más bien reina el
silencio, se los ignora y subestima pese a la importancia que la OPA le concede al desarrollo de estos sistemas, proponiendo
generosas becas para quienes se decidan investigar en la mejoría de estos sistemas de diagnóstico y tratamiento.
Quizá el desafío más grande de los sistemas operativos psicodinámicos consista en “popularizarlos” y hacerlos accesibles
a los profesionales de la salud mental, cuestión que por el momento resulta difícil dada la complejidad de estos y sus
especificidades necesarias para el manejo de los mismos. En cambio, su uso para la investigación en psicopatología y la
investigación en psicoterapia los erige en opciones mucho más atractivas que la CIE o el DSM.
 Comentarios finales
Esta breve y compacta revisión sobre la actualidad de nosografías y criterios diagnósticos en psiquiatría y psicoanálisis
resulta relevante a fines históricos, epistemológicos y pedagógicos. Aporta un panorama actualizado sobre los sistemas
diagnósticos de referencia en América Latina, Estados Unidos y Europa, y entendimiento sobre las líneas directrices de los
proyectos en la materia.
Cultura-subjetividad y problemas de la clínica – Barreira y otros

Estructuras clínicas en Lacan. Fundamentos teóricos generales

Resumen
Se consideran las estructuras clínicas sobre la base del desarrollo lacaniano de los tres tiempos del complejo de Edipo.
Para este desarrollo se puntualizará la importancia de dos cuestiones relevantes para la propuesta lacaniana.
1. La importancia del estadio del espejo como formador del yo y el complejo de castración como encrucijadas
simbólicas que juegan al momento de la estructuración subjetiva.
2. La importancia del rol materno en la dinámica edípica sumándose a la función paterna.

Introducción
El estructuralismo puede ser definido como un “movimiento” o una concepción clave para el siglo XX francés. A partir
del mismo se ha pensado la realidad desde la totalidad de las disciplinas que conforman las ciencias del espíritu. Las figuras
de Ferdinand de Saussure, Roman Jakobson y Claude Levi-Strauss incidieron tan fuertemente en la conceptualización
psicoanalítica de Lacan que su consideración sobre el inconsciente no puede ser entendida sin tener en cuenta sus aportes.

El psicoanálisis orientado hacia el discurso

Lacan insistió en que el psicoanálisis debía seguir el camino del análisis del discurso en detrimento del análisis del yo y
de las defensas. La diferencia actitudinal que el analista deberá tener sobre el discurso del analizante, es una de las claves
de la concepción psicopatológica lacaniana.
La diferencia de la perspectiva lacaniana con otras líneas psicoanalíticas parte de este criterio teórico-técnico. En relación
con lo que sería el análisis del yo y de las defensas, Lacan dirá que se trata de una concepción acorde a lo que él define
como propio del registro imaginario. La perspectiva lacaniana contempla que el psicoanalista debería trabajar sobre el
análisis del discurso de acuerdo con la lógica del significante, infiriendo los término en los que se entrama la lógica del
inconsciente, lógica propia del registro simbólico.

La premisa del falo y el complejo de castración

La noción de premisa nos remite a la lógica. Hablar de premisa fálica indica, por una cuestión lógica, que las cosas son
como son por definición. El caso de la premisa “todos tienen pene” se trata de una proposición categórica, un tipo de
enunciado universal afirmativo que responde a la estructura “todos los S son P”. En cambio, “algunos tienen pene y otro
no”, es un enunciado particular afirmativo y/o negativo. Lo que indica esta cuestión es que, para aceptar la castración, se
debe producir la sustitución de una proposición categórica universal por una particular.
En términos edípicos, la lógica del universal es la lógica que contempla ser el falo; en cambio la lógica del particular es
la que contempla la dialéctica del tener el falo.
Término Implicancia simbólica Condición lógica Implicancia edípica
Premisa fálica: Todos tienen pene. Proposición categórica universal Ser el falo.
afirmativa: Todo S es P.
Experiencia de la diferencia Algunos tienen pene, otros Proposición categórica particular Tener falo.
anatómica de los sexos: están castrados. afirmativa y negativa: algunos S
son P, algunos S no son P.
 El complejo de castración y las estructuras clínicas
La significación del falo: es sabido que el complejo de castración inconsciente tiene una función de nudo:
1. En la estructuración dinámica de los síntomas en el sentido analítico del término, queremos decir de lo que es
analizable en las neurosis, las perversiones y las psicosis.
2. En una regulación des desarrollo que da su ratio a este primer papel: a saber la instalación en el sujeto de una posición
inconsciente sin la cual no podría identificarse con el tipo ideal de su sexo.
Lacan se refiere a la estructuración dinámica de los síntomas en el sentido analítico, lo analizable en la neurosis, las
perversiones y las psicosis, marcando una diferencia entre el síntoma y la estructuración dinámica al mismo. Cada estructura
clínica se organizará de acuerdo con la posición que el sujeto del inconsciente asuma frente a la castración: en el caso de la
neurosis el mecanismo fundante será la represión, en el caso de la perversión, su mecanismo constructivo será la desmentida
o renegación; en el caso de las psicosis se tratará de la forclusión o rechazo.
Para Lacan, no existe una diferencia que ubique en una relación de oposición superficie-profundidad a los síntomas y a
la estructura; en todo caso, la estructura está tan en la superficie como los síntomas, dado que ambas inferencias se hacen
sobre el discurso del paciente que concurre al analista.
Lacan propone igualdad de condiciones a las estructuras psicopatológicas en relación con el complejo de castración. En
el caso de la forclusión sucede algo diferente que en el caso de la represión y la desmentida. No se “llega” al complejo de
castración en igualdad de condiciones para que se produzcan estas defensas: la falla de lo simbólico en la formación del yo
resultará decisiva para que, una vez planteado el complejo de castración, no sobrevengan la desmentida o ni la represión,
quedando como opción predeterminada la forclusión.
El estadio del espejo como instancia en la que se forma el yo resulta esencial al momento de plantear la problemática de
la castración.

Encrucijadas simbólicas: el complejo de castración y la formación del yo

El planteo sobre el complejo de castración tiene una inmensa importancia dado que se trata de la instancia lógica previa
a la posibilidad del ingreso a la conflictiva edípica freudiana. En el psicoanálisis lacaniano, cuando se explican las psicosis,
resulta mucho más relevante el rol que juega la falla de lo simbólico en la constitución del yo que el planteo sobre como la
forclusión opera como defensa frente al complejo de castración.
Para la psicosis, la falla de lo simbólico en la constitución del yo resulta mucho más estructurante que el complejo de
castración. La forclusión presupone una falla que no se encuentra presente en los casos de la represión y de la desmentida:
una falla severa de lo simbólico en la formación de yo es razón suficiente para que devenga la forclusión. El complejo de
castración introduce una encrucijada porque será a partir del planteo de la posibilidad de castración que la subjetividad se
definirá en términos de neurosis, perversión o psicosis.

Psicosis, estadio del espejo y complejo de castración

Para Freud, el complejo de castración se entiende como un conjunto de consecuencias subjetivas, principalmente
inconscientes, determinadas por la amenaza de castración en el hombre y por la ausencia de pene en la mujer; en cambio,
para Lacan será el conjunto de estas mismas consecuencias en tanto están determinadas por la sumisión del sujeto al
significante.
En la psicosis esta superposición no se produce. Podemos, en el nivel teórico, afirma que ello se debe a la falla del
establecimiento del ideal del yo, al no funcionamiento de la metáfora paterna, a que no se pone en marcha el complejo de
castración, y a una serie de otros factores.
En la constitución subjetiva de la psicosis, la formación del yo juega de manera definitiva en favor de lo que
posteriormente se definirá como posicionamiento subjetivo. La libidinización del niño por parte de los progenitores puede
ser condición necesaria pero no suficiente para que el yo se constituya de manera satisfactoria en el estadio del espejo. Por
su parte, el complejo de castración define el clivaje entre las neurosis (aceptación de la diferencia e ingreso de la conflictiva
edípica) y la perversión (desmentida de la castración, aceptación imaginaria de la diferencia, no aceptación simbólica de la
diferencia); en el caso de la psicosis, se tratará de una ratificación.
 Estadio del espejo, complejo de castración y estructura
Si la constitución del yo resulta defectuosa, el sujeto devendrá psicótico en el momento en que se presente el complejo
de castración. Si la constitución del yo en el estadio del espejo es exitosa, será en la próxima encrucijada que se definirá si
la posición será dada por la lógica de la represión o de la desmentida. Decimos que el complejo de castración será una
encrucijada porque en el planteo de la posibilidad de perder el pene, el niño tendrá dos opciones.
Instancia: Resolución Efecto Implicancias Clave edipica
Primera encrucijada Patológica Fallas en la Posición de objeto: lo más Queda en el primer
simbólica: constitución del subjetivo es tender a identificarse tiempo del Edipo.
constitución del yo yo: psicosis. con el falo. Se trata de quedar
atrapado en la posición de
identificarse con ser el falo.
Satisfactoria Constitución Posición subjetiva: ingreso en la Pasa del primer
exitosa del yo: dialéctica del tener. Se trata de no tiempo del Edipo al
devendrá neurosis quedar atrapado en la posición de segundo.
o perversión. identificarse con ser el falo.
Segunda encrucijada Patológica Forclusión de la Ratificación de la tendencia a la Queda en el primer
simbólica: complejo castración: rechazo identificación con la posición al tiempo del Edipo.
de Castración del complejo de objeto fálico.
castración.
Patológica Desmentida de la Aceptación imaginaria de la Queda en el segundo
castración: diferencia, no aceptación tiempo del Edipo.
perversión. simbólica de la diferencia.
Satisfactoria Ingreso a la Aceptación de la diferencia, Pasa al tercer tiempo
conflictiva edípica: ingreso a la conflictiva edípica. del Edipo.
neurosis.

Conclusiones
Tanto el estadio del espejo y el complejo de castración son concebidos como dos encrucijadas simbólicas, que deben ser
tenidas en cuenta a la hora de considerar un diagnóstico de estructura clínica en el psicoanálisis lacaniano. En los desarrollos
habituales de la instancia en la que se definen las estructuras clínicas. Sin embargo, a la luz de una lectura cuidadosa de la
obra de Lacan proponemos considerar que tanto el complejo de castración como el estadio del espejo, ambos se encuentran
en un nivel similar de importancia en tanto encrucijadas simbólicas.
El concepto de estructura en psicoanálisis. Del estructuralismo a la clínica

Estructura desde el estructuralismo

La definición de estructura de Bastide podría decirse así.
1. Sistema ligado, de modo tal que el cambio producido en un elemento provoca un cambio en los otros elementos.
2. Pero este sistema está “latente” en los objetos y es justamente porque se trata de un modelo que permite la predicción
y hace inteligibles los hechos observados.
3. Se puede esperar que un día se encuentren, por el método comparativo, equivalencias entre los diversos modelos; en
la hora actual los modelos son “locales”.
4. Queda un último rasgo que ha dado lugar, durante el coloquio, a discusiones apasionadas. El concepto de estructura
aparece como un concepto “sincrónico”. Sobre todo si se remiten los distintos tipos de estructura a las estructuras
mentales, ya que la historia solo interviene para demostrar las constantes.
Se puede decir que esta definición establece la concepción genérica del estructuralismo.

El término estructura según Lagache

 Lagache define a la estructura como un modo de designar la idea de que las partes que se pueden distinguir en un conjunto
mental están en relaciones definidas. Pero el modo de concebir la composición de las partes ha cambiado a lo largo de la
historia de las ideas la psicología contemporánea implica no solo el rechazo de elementos simples, sino el de las antinomias
del siglo XIX: organismo o ambiente, individuo o sociedad, conciencia o conducta, psíquico o somático, pasado o presente,
maduración o aprendizaje, etc. Se trata de emplear estos conceptos no en una oposición que los aísla sino en su articulación
recíproca. La relación de los hechos se impone como la norma de constituir conjuntos y no de coleccionar datos aislados.
Permite entender el concepto de estructura como diferente del atomismo psicológico que pretendía estudiar cada función
por separado, se remite a una concepción más molas que molecular como por ejemplo el enfoque propuesto por la teoría de
la Gestalt.
Sin embargo, en el concepto de estructura en psicoanálisis definido por Lagache encontramos lo siguiente: en el empleo
del término y del concepto de estructura en psicoanálisis caben distinguir dos perspectivas, una no consagrada por el uso
aunque implícita y esencial, la otra consagrada por el uso, a saber: la perspectiva semántica y la perspectiva personológica.
Esto se precisa de la siguiente manera: la perspectiva semántica se refiere a la distinción entre materia y forma. La
materia está constituida por las palabras y las acciones del analizado. Poner de manifiesto la estructura latente del relato del
sueño es también poner de manifiesto la interdependencia de los elementos. Implícito o explícito, este uso del concepto de
estructura es esencial al análisis; la interpretación, único modo de intervención propiamente analítico, invita al analizado a
una “recomposición estructural” del material, a captar de un modo nuevo las relaciones de lo que ha surgido en el “campo
psicoanalítico”.
La perspectiva personológica introduce un empleo más corriente y más específico del concepto de estructura. Cuando se
habla de “conceptos estructurales” en psicoanálisis se hace alusión a la idea de que el “aparato psíquico” es una estructura,
en cuyo interior se distinguen “subestructuras” cada una de las cuales está a su vez estructurada.

El concepto de estructura en la obra de Lacan

Diccionario del psicoanálisis de Vandermersch y Chemama
Síntoma: fenómeno subjetivo que, para el psicoanálisis, constituye o el signo de una enfermedad sino la expresión de
un conflicto inconsciente.
Estructura: para Lacan, lo que ordena el conjunto de “efectos que la combinatoria pura y simple del significante
determina en la realidad donde se produce”.

Diccionario introductorio de psicoanálisis lacaniano

Síntoma: se afirma entonces sobre una distinción básica entre superficie y profundidad, entre los fenómenos y sus causas
ocultas, que no se pueden experimentar, sino que hay que inferir. Una distinción similar opera en la obra de Lacan, en la
cuál los síntomas se diferencian siempre de las estructuras. Es la estructura clínica de paciente lo que constituye el foco real
del psicoanálisis, y no sus síntomas; en consecuencia, el fin de análisis tiene que concebirse en término estructurales, y no
como curación de los síntomas.
Estructura: el concepto de estructura implica una oposición entre la superficie y la profundidad, entre los fenómenos
directamente observables y las “estructuras profundas” que no son objeto de la experiencia inmediata. Por una parte, rechaza
el concepto de “fenómenos directamente observables”, pues dice que la observación es siempre teórica. Por otro lado,
también rechaza la idea de que las estructuras son de algún modo profundas o distantes de la experiencia; a su juicio está
presentes en el campo de la experiencia misma. Los elementos no interactúan sobre la base de propiedades intrínsecas o
inherentes propias, sino simplemente en virtud de las posiciones que ocupan en la estructura. Lo mismo que muchos otros
psicoanalistas, Lacan diferencia tres categorías nosográficas principales: neurosis, psicosis y perversión. Su originalidad
reside en que él considera que estas categorías son estructuras, y no sencillamente colecciones de síntomas.

Las estructuras clínicas a partir de Lacan de Alfredo Eidelsztein

Estructura clínica implica la utilización de la noción de estructura cuya definición según Lacan es: conjunto co-variante
de elementos significantes; se trata, entonces, de las nociones matemáticas de conjunto y de co-variancia, asociadas a la
noción lingüística de significante.
 La propuesta de diferenciar al síntoma de la estructura no es solo una propuesta teórica y conceptual, sino, y sobre todas
las coas, es una propuesta metodológica.
En principio pareciera que el síntoma sería más fácil de “ubicar”, “detectar” o “circunscribir” que la estructura ya que,
cuando hablamos de fenómenos sintomáticos la referencia es a la “queja” propia del paciente. En semiología psiquiátrica la
diferencia entre signo y síntoma viene dada por la distinción entre dato objetivo o subjetivo respectivamente.
El síntoma no debe ser desatendido, pero diferimos con los psiquiatras de que la atención que se le debe dar al síntoma
es muy diferente a la de restituir el equilibrio perdido, más bien se articulará la queja o demanda con aquello que sustenta
dicha queja o demanda.

La estructura y el Edipo lacaniano según Hugo Bleichmar

El Edipo en Lacan es la descripción de una estructura intersubjetiva, esta es la primera aproximación. Trataremos de ver
cuál es el concepto de estructura que está en juego en el Edipo lacaniano.
1) Una estructura como una organización caracterizada por posiciones o lugares vacantes que pueden ser ocupados por
distintos personajes.
2) Es importante también el concepto de función matemática. Una función matemática es una relación entre dos
variables.
Con una complicación adicional: cuando uno crea una estructura matemática, un algoritmo del tipo “y es función de X”,
en esas condiciones hay algo que es la variable independiente.
3) Otro elemento para tener en cuenta en el concepto de estructura es que ha sido tomado de Levi-Strauss: las estructuras
elementales del parentesco como codificación de alianzas que resultan del intercambio de mujeres.
4) Derivado de lo anterior: lo que circula es lo que va a determinar la posición del personaje.
Ahora bien, el Edipo lacaniano es la descripción de una estructura y de los efectos de representación que esa estructura
produce en los que la integran.