GENERALIDADES DE LA EPILEPSIA Y BASES

NEUROFISIOLÓGICAS DE LA ELECTROENCEFALOGRAFÍA

Módulo II:
PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA TRAUMÁTICA
 Urgencias oftalmológicas
Índice
Objetivos ............................................................................................................................................. 3
La evaluación del trauma ocular ......................................................................................................... 4
Instrumental e insumos mínimos para la atención primaria oftalmológica: .................................. 4
Anamnesis: ...................................................................................................................................... 4
Examen físico: Inspección ........................................................................................................... 5
Examen físico: Evaluación de la agudeza visual (AV) .................................................................. 5
Examen físico: Motilidad ocular .................................................................................................. 6
Examen físico: Reflejos pupilares ................................................................................................ 7
Examen físico: Evaluación del segmento anterior .................................................................... 11
Examen físico: Evaluación del segmento posterior................................................................... 12
Examen físico: Campo visual y tonometría digital .................................................................... 12
Examen físico: Exámenes complementarios ............................................................................. 14
Trauma Ocular ................................................................................................................................... 15
Clasificación de trauma ocular………………………………………………………………………………………………………15

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 Urgencias oftalmológicas
Objetivos
Bienvenido(a) al segundo módulo “Patología oftalmológica traumática” donde
abordaremos la evaluación del trauma ocular, anamnesis, examen físico y la clasificación
del trauma ocular.

Los objetivos de este módulo son:

• Conocer las técnicas de examen para realizar los distintas evaluaciones y exámenes en
casos con trauma ocular: Instrumental e insumos mínimos.
• Conocer el instrumental y los insumos básicos necesarios para la atención de casos con
trauma ocular.
• Conocer la clasificación de trauma ocular más usada.
• Reconocer los distintos tipos de lesiones de párpado y perioculares, su manejo en la APS
y adecuada derivación.
• Reconocer los distintos tipos de trauma ocular y su gravedad, su manejo en la APS y
adecuada derivación.

Le invitamos a revisar los contenidos.

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La Evaluación del Trauma Ocular.

La evaluación del trauma ocular, debe realizarse a través de:

Instrumental e insumos mínimos para la atención primaria oftalmológica:

Para llevar a cabo la atención primaria oftalmológica, se requiere cierto instrumental e

insumos mínimos, que se indican a continuación:

Anamnesis:

Para realizar la anamnesis es necesario consignar en el paciente:

❖ Edad, ocupación
❖ Breve historia del accidente
❖ Síntomas específicos
❖ Condición ocular previa
❖ Antecedentes oculares importantes
❖ Medicamentos

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Examen Físico: Inspección

Al realizar el examen físico es importante efectuar una inspección, en la que se debe tener
en cuenta lo siguiente:

❖ Realizar una evaluación cuidadosa:

• No presionar un ojo traumatizado
❖ En caso de sospechar ruptura ocular en cualquier momento del examen:
• Suspender el examen
• Hospitalizar
• NO PONER GOTAS
• Emplear sello estéril
• Ayunar y efectuar exámenes preoperatorios
• Suministrar antibióticos :
✓ Niños: Cefazolina 50-100 mg/kg/d. clindamicina 15 mg/kg/d.
✓ Adultos: Moxifloxacino 400 mg /día
✓ Rx. órbita o TAC.
• Derivar

Examen Físico: Evaluación de la Agudeza Visual (AV).

¿Qué es la AV?

❖ Es el mejor predictor de gravedad

❖ La AV debe evaluarse en forma:
• Monocular
❖ Para buscar la mejor AV se debe llevar a cabo:
• Con los lentes del paciente
• Usando el agujero estenopeico

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Examen Físico: Motilidad Ocular.

Para poder evaluar el estado funcional de la musculatura extraocular, se deben observar

las versiones, movimientos binoculares conjugados que comparan el movimiento de uno
y otro ojo, que en condiciones normales, debiera ser armónico.

En la imagen vemos:
1. Posición primaria de mirada (PPM)
2. Levoversión: RLi y RMd
3. Supralevoversión: RSi y OId
4. Infralevoversión: RLi y OSd
5. Infraversión: Depresores, principalmente RI
6. Supraversión: Elevadores, principalmente RS
7. Supradextroversión: RSd y el OIi
8. Dextroversión: RLd y RMi
9. Infradextroversión: RLd y OSi

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Realizando lo anterior, se puede observar la existencia de:

❖ Diplopia (visión doble) es el síntoma más

importante.
❖ Tipo mecánica:
• Fractura de piso orbitario.
• Suele impedir la elevación, en
casos severos.
❖ Tipo inervacional:
• Parálisis de los óculo motores.
• El trauma es la causa más común de parálisis oculomotoras en menores de
45 años.
• Parálisis del tercer par:
✓ Poco probable en contusión cefálica menor.
✓ Puede indicar patología previa oculta.
• Parálisis del cuarto par.
✓ Habitualmente bilateral cuando es secundario a trauma.

Luego de evaluar y según el nervio lesionado, podemos observar parálisis oculomotoras.

En la imagen, se observa el aspecto en

Posición Primaria de Mirada o PPM
(mirada al frente, con cabeza erguida), con
ojo izquierdo sin lesión o fijador (reflejo de
luz se observa en el centro de la pupila). El
ojo derecho (OD) presenta la lesión
(observar desplazamiento del reflejo
corneal).

a) III nervio OD
b) IV nervio OD
c) VI nervio OD

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Examen Físico: Reflejos Pupilares.

La evaluación de los reflejos pupilares o

reflejo fotomotor se realiza a través de
una exploración dinámica, para lo cual
la luz de la habitación de examen debe
ser tenue. Al realizarlo, con la luz de una
linterna tipo lápiz o la luz del
oftalmoscopio directo, debe:

❖ Iluminar un ojo y observar:

• La contracción o miosis de la pupila iluminada;
• Reflejo directo con el que evaluamos la vía aferente del ojo iluminado.

Mientras ilumina ese ojo, debe observar el ojo no iluminado, que en condiciones normales
debiera también presentar:

• Miosis.
• Reflejo consensual con el que evaluamos la vía eferente del ojo no
iluminado.
❖ Repetir la misma acción y observación, iluminando esta vez el otro ojo.

Además de los reflejos pupilares (reacción de las pupilas a las condiciones de luz), también
es importante evaluar y comparar el tamaño de ambas pupilas.

Si al realizar esta evaluación se observa disminución o la ausencia del:

❖ Reflejo directo, debe pensar en una falla de la vía aferente del ojo
iluminado.
❖ Reflejo consensual, debe pensar en una falla de la vía eferente del ojo no
iluminado.

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Defecto Pupila Aferente Relativo (DPA).

Su evaluación es dinámica y se realiza en las mismas condiciones que la evaluación del

reflejo fotomotor, con la diferencia que la iluminación de uno y otro ojo debe ser en
forma rápida y alternada.

Los reflejos pupilares en caso de estar alterados, son indicativos de una patología
ocular potencialmente severa; ya que reflejan daño de la vía óptica aferente anterior
(retina y nervio óptico), razón por la que el paciente debe ser derivado prontamente.

En trauma se evalúa el DPA, que puede ser total o relativo dependiendo de la cantidad
de fibras comprometidas.

Para revisar lo anterior, veamos la siguiente imagen:

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DPA en Reversa.

Si no se puede observar la pupila a causa del daño del globo ocular traumatizado,
opacidades de la córnea, hifema, inmovilidad por sinequias, entre otros, se puede evaluar
el reflejo pupilar retrógrado.

¿Cómo hacerlo?

Se debe iluminar el ojo traumatizado y evaluar si se contrae la pupila del ojo sano. En caso
de que no ocurra la contracción, se devela un factor de mal pronóstico visual.

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Tamaño pupilar.

En condiciones normales el diámetro de ambas pupilas debiera ser igual, es decir,

presentar isocoria, independiente de la iluminación ambiente.

El tamaño diferente de las pupilas, frente a una determinada condición de iluminación

ambiente, se denomina anisocoria:

En estos casos se recomienda evaluar

en distintas condiciones de luz
ambiental.
La anisocoria puede indicar defecto de
la vía eferente.

Para saber cuál es la pupila alterada, es

necesario comparar las pupilas con
mayor y menor intensidad de iluminación ambiente:

❖ Si la anisocoria aumenta cuando la iluminación es mayor, el defecto es de la pupila

de mayor diámetro.
❖ Si la anisocoria aumenta cuando la iluminación es baja, el defecto es de la pupila
de menor diámetro.
❖ En el caso de pacientes comprometidos de conciencia o coma (sin trauma ocular
asociado), es importante recordar que en general en el coma metabólico y en la
sobredosis de drogas las pupilas son mióticas, pero reactivas a la luz.
❖ En cambio, en la fase terminal (anóxica) de las encefalopatías metabólicas, aparece
midriasis, previo a la muerte.

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Examen Físico: Evaluación del Segmento Anterior.

Debe realizarse con oftalmoscopio directo o linterna con filtro de luz cobalto. Si no es
posible llevarlo a cabo de esta forma, debe realizarse con biomicroscopio (BMC).

No se recomienda utilizar anestésicos tópicos, excepto para examinar.

Para detectar defectos epiteliales se debe utilizar

fluorescencia.

Cuerpos Extraños (CE).

Los CE pueden ser corneales (figura Nº1) o subtarsales (figuras Nº 2, 3 y 4). En ellas se
observa un CE subtarsal que suele provocar líneas de erosiones corneales, las que se
aprecian con tinción de fluoresceína (figura Nº3).
En la figura Nº4 se retira el CE sutarsal con cotonito.

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Evaluación del Rojo Pupilar.

Si el examinador no está familiarizado con el uso del oftalmoscopio directo, puede evaluar
el rojo pupilar colocando para ello el oftalmoscopio directo a un metro del paciente, para
luego evidenciar si en ambos ojos se observa este.

Si no se observa en un ojo, se debe presumir una patología ocular severa, por lo cual se
debe derivar a especialista.

Examen Físico: Evaluación del Segmento Posterior.

En todo paciente con trauma ocular se debe realizar un fondo de ojo con dilatación pupilar,
aún en presencia de buena agudeza visual (AV).

En oftalmología se utiliza el oftalmoscopio indirecto

(Figura Nº1), pero el médico general puede utilizar el
oftalmoscopio directo.

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Examen Físico: Campo Visual y Tonometría Digital.

Campo Visual por Confrontación.

Realizar test en los cuatro

cuadrantes en cada ojo por
separado, para abarcar todo el
campo visual, mostrando un
estímulo (la punta de un lápiz,
dedo, etc.) desde la periferia al
centro, procurando en todo
momento la fijación del paciente
en un punto (puede ser la nariz
del examinador si este está en frente y a la misma altura del paciente).

Permite detectar defectos groseros del campo visual, denominados contracciones,

generalmente de origen neurológico o secundarios a daño de la vía visual (ojo-geniculado-
corteza cerebral).

Tonometría Digital.

¿Qué es la tensión ocular digital?

Es lo que permite comparar la presión de un globo ocular con la del otro. La hipertensión
ocular da la sensación de mayor dureza, mientras que en la hipotensión, el globo ocular
puede hundirse levemente.

¿Cómo realizarlo?

Con los párpados cerrados pedirle al paciente que mire hacia

abajo para poder palpar con ambos dedos índices por encima del
pliegue de piel. Importante: No ejercer presión sobre el ojo.

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Examen Físico: Exámenes Complementarios.

Frente a la sospecha de CE, especialmente en los casos

que el paciente refiere haber estado golpeando metal
contra metal, es siempre útil solicitar una radiografía
simple de órbita, donde se pueden apreciar los cuerpos
extraños intraoculares (Fig. Nº1).

La TAC es otra alternativa, que puede ser de utilidad si

existe sospecha de fractura orbitaria o CE intraocular.

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Trauma Ocular.

El trauma ocular comprende una amplia gama de lesiones que pueden involucrar al globo
ocular, nervio óptico, párpados y la órbita, variando desde lesiones leves a cuadros que
amenazan la función visual.

La clasificación del trauma ocular más utilizada en clínica es la Birmingham Eye Trauma
Terminology “BETT”:

❖ Centrada en el globo ocular, por su connotación en el pronóstico visual final,

considera si la herida atraviesa las distintas capas del ojo comunicando el
contenido intraocular con el ambiente.
❖ No incluye lesiones de párpado y perioculares.

Clasificación de Trauma Ocular.

El trauma ocular se organiza en lesiones:

Lesiones perioculares:

❖ Contusión periocular:
• Equimosis

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Fractura de Piso/ parálisis oculomotoras:

❖ Fractura de piso orbitario:

• Limitación de los movimientos oculares y visión
doble.
• Posición anómala del globo (Enoftalmo/
Hipoftalmo).
• Manejo primario.
✓ AINES y frío local.
✓ Rx, TAC.
✓ Derivar.
❖ Parálisis de los Oculo motores:
• TAC.
• Derivar.

Laceración palpebral:

❖ Limpiar bien la herida; irrigar y remover las partículas.

❖ Derivar para manejo por oftalmólogo.
❖ Mandatorio en caso de compromiso del reborde palpebral, lesión de grosor total o
vía lagrimal.

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❖ Compromiso borde libre y vía lagrimal:

En el siguiente esquema se muestra la clasificación del trauma ocular según el BETT.

En la práctica clínica, como una forma de ahorrar tiempo, se abrevian los diagnósticos, que
aparecen enmarcados en color rojo:

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La clasificación se realiza según:

❖ Ojo cerrado:
• Contusión.
• Laceración lamelar.
❖ Ojo abierto:
• Laceración.
✓ Penetrante.

(Cuerpo extraño intraocular)

✓ Perforante.
❖ Rotura.

Complementaria a la clasificación de BETT, se clasifica la gravedad de acuerdo a la zona

geográfica del ojo afectada. En las imágenes se observa en amarillo la zona I o de menor
gravedad, mientras que la zona azul o III, es la de mayor gravedad.

❖ Ojo cerrado

Entre las lesiones con globo ocular cerrado, existen aquellas en que el mecanismo es
contuso (Figura N º 1) y las laceraciones lamelares (Figura Nº 2 ) en que la herida cortante
es de grosor parcial:

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❖ Ojo cerrado: Contusión ocular

Generalmente se produce por un objeto romo que golpea el ojo.

Puede ser desde leve a muy severa. Revisemos las siguientes imágenes:

Se pueden observar afecciones a distintos niveles del globo ocular. Las más prevalentes
son:

Hifema: Es la afección en la que se encuentra sangre en la cámara anterior. Es producido

por rotura de vasos del ángulo o del iris. Todo hifema es potencialmente grave porque
puede evolucionar, incrementándose. Existe riesgo de daño angular crónico (glaucoma).

Diálisis iridiana:

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Daño esfínter pupilar:

Pupila midriática.

Daño cristalino:

❖ Cataratal.
❖ Luxación.

Daño retinal:

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❖ Ojo cerrado: Laceración lamelar

Es una lesión que compromete conjuntiva y hasta parcialmente la esclera.

Es importante observar el compromiso

de planos profundos.

En caso de duda derivar (descartar

compromiso mayor).

❖ Ojo abierto: Herida penetrante

Se puede tratar de heridas pequeñas que pueden pasar

desapercibidas. Por lo tanto, debe existir un alto índice de
sospecha, de acuerdo a:

• Mecanismo de producción.
✓ Golpeando metal-metal.

Veamos algunas imágenes como ejemplo de herida penetrante:

Es muy importante tener presente que cuando se trata de heridas de los párpados, órbita
y anexos, siempre se debe sospechar la posibilidad de compromiso intracraneal.

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❖ Ojo abierto: Cuerpo extraño intraocular

Es una herida penetrante en que permanece un CE total o parcialmente dentro del globo
ocular.

Los CE metálicos pequeños y de alta energía, pueden pasar desapercibidos. Recordar

importancia de Rx en su sospecha diagnóstica.

❖ Ojo abierto: Herida perforante

La perforante ocular corresponde a la lesión en el globo ocular en que existe siempre una
puerta de entrada y salida, causada por un mismo agente de alta energía.

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❖ Ojo abierto: Rotura ocular

Se produce por una lesión contusa de alta energía que provoca un “estallido” del globo
ocular, producto del aumento de la presión interna secundaria a la deformación del ojo,
que está lleno de líquidos
incompresibles. Este tipo de lesiones
son habitualmente de muy mal
pronóstico.

❖ Oftalmía simpática

Es una patología poco frecuente que se produce post herida penetrante severa (1/500).

Enucleación precoz (antes de 2 semanas).

Sus características son:

• Es bilateral (desencadenante/simpatizante).
• Presenta panuveitis granulomatosa.
• Habitualmente ocurre antes de tres meses.
• Potencialmente grave.
• Causticaciones

Se considera una emergencia oftalmológica debido a que:

- El 10% de los traumas oculares son químicos.

- El 80% afecta a varones.

- El 25% son bilaterales.

¡¡¡ TRATAR ANTES DE DERIVAR!!!

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Fisiopatología:

• Ácidos: Coagulan proteínas, forman barrera.

Estos pueden ser:

✓ Sulfúrico (industria, química, baterías).

✓ Sulfuroso (preservante vegetales, refrigerante).
✓ Hidrofluórico (silicona, gasolina, metales).
✓ Crómico (industria del cromo y la plata).
✓ Clorhídrico.
✓ Nítrico.
✓ Acético.

• Álcalis: Saponifican ácidos grasos de las membranas celulares. Mayor gravedad en

el diagnóstico.
✓ Hidróxido de calcio (cal, yeso, cemento).
✓ Hidróxido de sodio (soda cáustica, limpiador de baño y cocina).
✓ Hidróxido de amonio (amoniaco, fertilizantes, refrigerantes, limpiador de
vidrios y joyas).
✓ Hidróxido de potasio.
✓ Hidróxido de magnesio.
• Otros:
✓ Solventes.
✓ Detergentes.
✓ Adhesivos.
✓ Desinfectantes.
✓ Aerosoles.

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¿Cuáles son los signos?

• Lesión epitelial corneal.

• Quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción cámara anterior.
• Quemadura 1er y 2do grado piel periocular.

¿Cómo diagnosticar?

• Preguntar por los antecedentes de lo ocurrido: ¿A qué hora sucedió?, ¿qué químico
fue?
• BMC.

¿Cuál es el tratamiento?

En la etapa aguda se debe proceder realizando:

• IRRIGACIÓN:
✓ Emplear gotas de anestésico disponible proparacaina o lidocaina.
✓ Irrigación de la zona con suero fisiológico o agua a presión (jeringa con aguja
cortada).
✓ Realizar aseo con un cotonito en el fondo de Saco.
• REALIZAR DERIVACIÓN URGENTE:

La que debe llevarse a cabo después de a lo menos 15 a 20 minutos de irrigación.

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