Fernando H. B.

Granzotto LAGIO
Medicina - CCBS UFOB

UNIVERSIDADE FEDERAL DO OESTE DA BAHIA

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
LIGA ACADÊMICA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Campus Reitor Edgard Santos – Rua Bertioga, 892. Morada Nobre I – Barreiras, BA – 47810- 059. E-mail:
lagio@ufob.edu.br

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – LES

DEFINIÇÃO: doença inflamatória crônica autoimune com envolvimento de múltiplos órgãos e
sistemas(1,3).

ETIOLOGIA: ainda pouco compreendida. Entretanto, sabe-se, que há participação de fatores genéticos,
hormonais, imunológicos e ambientais na expressão do LES(1). As mulheres são mais acometidas por ter
maior produção de anticorpos (Ac) e hormônios.

EPIDEMIOLOGIA:
 Distribuição universal, mas, estudos têm demostrado que sua prevalência varia entre ≠s grupos
étnicos(1);
 Brasil: incidência de LES ≈8,7:100.000 pessoas/ano(1);
 Faixa etária mais acometida: 35-39 anos (32,7:100:000 mulheres/ano) (1);
 Prevalência no sexo feminino: 9♀:1♂, acometendo principalmente mulheres em idade fértil(1).

PATOGENIA: disfunção do tecido conjuntivo mediada por diversos anticorpos, gerando dano celular e
tecidual, quando autoanticorpos ou complexos imunes ligam-se a um ou mais componentes nucleares(2).
“[...] agentes infecciosos, algumas drogas, radiação solar e hormônios, atuando em um indivíduo geneticamente
predisposto, proporcionam o reconhecimento anormal de autoantígenos pelo sistema imune e a perda da
tolerância imunológica que está associada à falha nos mecanismos supressores e de imunorregulação, com
subsequente ativação policlonal de linfócitos B e produção de autoanticorpos. A formação e a deposição de
imunocomplexos com ativação do complemento e consequente processo inflamatório desencadeiam lesão
tecidual característica da doença” (FREITAS; COSTA; RAMOS; MAGALHÃES, 2011).

IMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO:
 Durante a gravidez, o LES melhora em ⅓ das ♀, permanece imutável em outro ⅓ e piora no ⅓
restante(2);
 Presença de anti-Ro (SS-A) e ati-La (SS-B) aumenta riscos de morbidades e morte fetal(1);
 Risco de complicações materno-fetais (restrição de crescimento intrauterino - RCIU e parto pré-
termo)(1);
 Melhor prognóstico gestacional: LES quiescente ≥ 6 meses antes da concepção, função renal
preservada e ausência de SAAF (avaliar possibilidade de adoção e informar paciente dos riscos
materno-fetais) (1,2);
 Poderá haver exacerbação da LES durante a gestação (avaliar atividade da doença e acometimento
orgânico – anamnese, exames físicos e laboratoriais) (1);

SINAIS E SINTOMAS: queda de cabelo, febre e dor de cabeça.

 SNC: alteração comportamental (psicose), tontura, desmaios e convulsões – 1ª manifestação isolada
da LES na gestação: psicose e convulsão(1);
 Renal: insuficiência renal, sangue na urina e urina espumosa;
 Pele e mucosas: rash malar, lúpus discoide e úlceras orais;
 Cardiovascular: inchaço nas pernas, hipertensão, pericardite, miocardite, endocardite e infarto;
 TGI: dor abdominal, pancreatite, hepatite e isquemaia intestinal;
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 Sangue: anemia, plaquetopenia, leucopenia, trombocitose e vasculite;

 Respiratório: dor ao respirar, pleurite, pneumonite, embolia pulmonar e hemorragia pulmonar;
 Locomotor: dor muscular, dor articular, artrite, fadiga.

DIAGNÓSTICO: necessita da presença de 4 dos 11 critérios abaixo (simultânea ou consecutivamente)(1),

incluindo pelo menos 1 critério clínico e 1 imunológico, ou, biópsia renal compatível com nefrite lúpica na
presença do fator antinuclear (FAN/ANA) positivo, anti-DNA dupla-hélice (anti-dsDNA) e anti-Smith (anti-
Sm)(2):

Imagem retirada de: FREITAS; COSTA; RAMOS; MAGALHÃES. Rotinas em Obstetrícia, 6ª edição. Artmed, Porto Alegre, 2011.
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INSTRUMENTO DE SLEDAI: avalia a atividade do LES. Pontuação varia de 0-105. Ausente → até 4
pontos, moderada → 5-12 pontos, grave → até 12 pontos(1).

Tabela retirada de: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, BOMBARDIER et al, 1992.

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DOENÇAS EM QUE SE DEVE FICAR ATENTO EM PACIENTES COM LES: nefrite, doença hipertensiva
específica da gestação (DHEG), trombose e insuficiência plaquetária (que leva à RCIU).

AVALIAÇÃO DA GESTAÇÃO:
Anamnese: Exames:
 História de abortamentos;  Anticorpos antifosfolipídeos;
 RN PIG;  Anticoagulante lúpico;
 Natimortos;  Anticardiolipinas;
 Prematuros;  IgG;
 Pré-eclâmpsia;  IgM;
 Eventos tromboembólicos;  IgA;
 Comorbidades.  Anti-β2 glicoproteína I – IgG e IgM;
 Anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B);
 Ácido úrico.

PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DO LES:

 VHS: normal ou ligeiramente alterado mesmo no LES ativo;
 PCR: normal ou ligeiramente alterado mesmo no LES ativo;
 Hemograma: frequentemente alterado em no lúpus ativo, pode indicar anemia hemolítica; presença
de leucopenia e plaquetopenia no LES.
 Análise de urina: hematúria e proteinúria sugerem inflamação renal ativa do lúpus. Avaliar a urina
em pacientes recentemente diagnosticados, pois, apenas a inflamação renal severa causa sintomas.
 Bioquímica: C3, C4 e complemento total usualmente reduzidos no LES ativo.
 Autoanticorpos: presença de anticorpo anti-nuclear (ANA), anti-Sm, anti-dsDNA.

CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS: há maior risco de reativação do LES durante a gestação e no pós-

parto;
Fatores de risco: Complicações obstétricas:
 Doença ativa com nefrite 6 meses antes da  Parto pré-termo;
gravidez;  Cesariana não planejada;
 História prévia de nefrite lúpica;  RCIU;
 Uso de anti-hipertensivo;  Pré-eclâmpsia e eclampsia.
 Presença de anticorpos antifosfolipídeos;  Trombose;
 Tombocitopenia;  Infecções;
 Não utilização de hidroxicloroquina.  Trombocitopenia;
 Necessidade det ransfusão sanguínea.

CONTRAINDICAÇÕES PARA GRAVIDEZ EM PACIENTES COM LES:

 Hipertensão pulmonar severa;
 Doença pulmonar restritiva severa;
 Insuficiência cardíaca;
 Insuficiência renal crônica;
 Pré-eclâmpsia severa ou síndrome de HELLP
prévias;
 Acidente vascular cerebral nos últimos 6
meses;
 Agudização lúpica severa nos últimos 6 meses.

MANEJO DURANTE A GESTAÇÃO:

 Realizar pré-natal regular com obstetra;
 Consultas com reumatologista de 3 em 3 meses;
 Ultrassonografia (USG) 1º trimestre: avaliar idade gestacional e anatomia com 18 semanas;
 USG para avaliar crescimento fetal e insuficiência placentária de 4 em 4 semanas;
 Realizar perfil biofísico fetal entre 4-6 do termo;
 Na presença de anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B): avaliar bloqueio cardíaco congênito → ECG fetal
com 16-24 semanas);
 Avaliar risco de DHEG com 20 semanas;
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 Uso de AAS para prevenção de DHEG;

 Na presença de proteinúria + hipertensão antes de 20 semanas de gestação: excluir DHEG e
considerar nefrite lúpica:
 Realizar biopsia renal: glomerulonefrite (GMN) proliferativa difusa é o tipo histológico mais
observado (68,4%), seguido pela GMN proliferativa focal (14,5%) e GMN mesangial (7,9%)(4).
 Avaliar sintomas articulares, úlceras em mucosas e fotossensibilidade;
 Dosar complementos e anticorpo anti-dsDNA (elevado na nefrite lúpica);
 A trombose de veia renal tem como sinais e sintomas: proteinúria, hematúria e dor em flanco,
fazer USG doppler para confirmar, e não confundir com DHEG em gestações > 20 semanas,
a DHEG apresentará além da proteinúria e hipertensão: ↑ transaminases, hemólise e
trombocitopenia (pré-eclâmpsia), poderá haver também ↑ LDH, ↑ bilirrubina total, presença
de esquizócitos, ↑ creatinina e baixo débito urinário (pré-eclâmpsia grave);

Imagem retirada de: FREITAS; COSTA; RAMOS; MAGALHÃES. Rotinas em Obstetrícia, 6ª ed. Artmed, Porto Alegre,
2011.

LÚPUS NEONATAL: transferência de autoanticorpos maternos para o feto pela placenta: anti-Ro (SS-
A), ati-La (SS-B) e anti-RNP → tem resolução espontânea entre 6-8 meses após o nascimento. É
caracterizada por lesões na pele, lúpus cutâneo, diversas alterações hematológicas (trombocitopenia), e
eventualmente(2):
 Bloqueio cardíaco congênito: chance de 1/60 em mãe com LES e 1/20 com anti-Ro(1).
 Pode se manifestar por quadro de bradicardia;
 Complicações: insuficiência cardíaca, hidropisia fetal, fibroelastose endocárdica, derrame
pericárdico e morte fetal espontânea.
 Conduta:
 16-24 semanas: ECG fetal semanal;
 26-32 semanas: ECG fetal quinzenal.
 No lúpus neonatal não se realiza prevenção (o uso de glicorticoides não é recomendado devido ao
risco materno-fetal) ou tratamento (porém, o uso de hidroxicloroquina ↓ risco de acometimento
cardíaco do RN de mãe com anti-SSA/Ro).

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Imagem retirada de: FREITAS; COSTA; RAMOS; MAGALHÃES. Rotinas em Obstetrícia, 6ª ed. Artmed, Porto Alegre,
2011.

TRATAMENTO DO LES NA GRAVIDEZ:

 Medicamentos: anti-inflamatórios, antimaláricos, imunossupressores, agentes biológicos e
anticoagulantes.
 Avaliar sempre a categoria de risco na gravidez do medicamento (custo x benefício –
atividade da doença, condição materna e fetal);
 Medicações que atravessam a placenta podem causar danos fetais.
 A ciclofosfamida utilizada no tratamento de formas graves do LES pode causar infertilidade
(insuficiência ovariana), além de outros imunossupressores;
 O uso de ciclofosfamida é contraindicado durante a gravidez e lactação. Também não deve ser
utilizado em casos de varicela e Herpes zoster (vide bula do fármaco);
 Mães com Ac anti-fosfolipídeos devem ser tratadas, pois apresentam:
 Maior risco de perda fetal;
 Maior chance de baixo peso do RN;
 Maior risco de tromboembolismo venoso e arterial.
 A nefrite lúpica é responsável pela maior morbidade e além do LES está associada a pré-
eclâmpsia;
 A taxa de mortalidade materna é 20x maior em gestantes com LES.

Corticosteroides Categoria C pela Food na Drug Administration – E.U.A (FDA). A prednisona é considerada
segura. Exacerbações tidas como atividade leve podem ser resolvidas com prednisona em
baixas doses (< 20mg/dia). Doses superiores (incluindo aquelas em pulsoterapia) são
opções para tratar a atividade lúpica moderada e grave. Associação com diabetes
gestacional é incomum, e não deve ser fator limitante para seu uso. Nos casos de uso de
altas doses, recomenda-se rastreamento para diabetes gestacional.
Hidroxicloroquina Categoria C pela FDA. Não é teratogênica. Recomendada para prevenção da atividade da
doença e redução do risco de lúpus cardíaco neonatal (para gestantes com Ac anti-SSA/Ro
positivos). Melhora o prognóstico da nefrite lúpica e previne evolução para óbito.
Azatioprina Categoria D pela FDA. Considerada segura, porém pode estar associada a ocorrência de
trombocitopenia e/ou leucopenia neonatal. Alguns estudos apontam associações com
alterações do neurodesenvolvimento tardio em crianças que foram expostas durante a
gravidez.

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Ciclosporina e Categoria C pela FDA. Não foram encontradas diferenças significativas relacionadas a
tacrolimus defeitos congênitos fetais mediante a exposição da gestante ao fármaco.
Ciclofosfamida Categoria D pela FDA. Não deve ser prescrita durante o 1º trimestre por apresentar
reconhecida associação com defeitos cromossômicos. Durante o 2º ou 3º trimestres pode
ser opção, mas reservada somente aos surtos severos com risco de vida materno que não
cedem à pulsoterapia com corticosteroides. Uso durante o 2º e 3º trimestres pode estar
associado à frequência maior de abortos espontâneos e parto prematuro.
Leflunomida Categoria X pela FDA. Não pode ser utilizada na gestação.
Metotrexato Categoria X pela FDA. Uso no 1º trimestre associado a RCIU e más-formações (ausência
ou hipoplasia dos ossos frontais, craniossinostose, fontanela grande e hipertelorismo
ocular).
Rituximab Categoria B pela FDA. Ac monoclonal com passagem transplacentária muito baixa durante
o 1º trimestre, com alguns estudos relatando gestações seguros nos casos de exposição.
No 2º ou 3º trimestres pode atravesar a placenta e induzir linfopenia neonatal grave. Para
crianças nascidas de mães que receberam essa medicação, as vacinas de agentes vivos
devem ser evitadas durante os primeiros 6 meses de vida.
Adaptado de: Protocolo Lúpus na Gestação, FEBRASGO, 2018.

CONTRACEPÇÃO E LÚPUS: é indicado que pacientes com LES limitem sua prole, devido aos inúmeros
riscos materno-fetais trazidos por essa doença(2). A escolha adequada do método contraconceptivo mais
adequado depende de diversos fatores:
 História clínica prévia;
 Presença de SAAF;
 Atividade do LES;
 Idade;
 História reprodutiva;
 Fatores culturais.

Métodos contraceptivos indicados:

 Esterilização tubária: indicada no pós-parto ou quando doença estiver em remissão(2);
 Injeções (medroxiprogesterona tem duração trimestral - IM) ou implantes de progesterona:
confiáveis e menos dependentes do comprometimento da paciente(6);
 DIU: clássico (dura até 10 anos) ou com liberador de levonorgestrel (dura até 6 anos)(2, 6).

Métodos contraceptivos não indicados:

 Anticoncepção oral com estrogênio e combinado: ↑ risco de tromboembolismo venoso (TEV). Não
devem ser usados na presença de SAAF, LES em atividade moderada ou grave ou nefrite lúpica, e
em caso de episódios anteriores de TEV(6);
 Métodos de barreiras: baixa efetividade (15-32% de falha), devem ser evitados como método
único(6).

REFERÊNCIAS
1. FREITAS; COSTA; RAMOS; MAGALHÃES. Rotinas em Obstetrícia, 6ª edição. Artmed, Porto
Alegre, 2011.
2. REZENDE, Jorge; Montenegro, Carlos Antonio B.; Filho, J Rezende. Obstetrícia. 12ª edição,
Guanabara Koogan, 2013.
3. Gestação de Alto Risco - Manual Técnico, 5ª edição. MS, Brasília, 2012.
4. MEDEIROS, Marta Maria das Chagas et al. Análise de 95 biópsias renais de pacientes com nefrite
lúpica: correlação clínico-histológica e fatores associados a insuficiência renal crônica. Revista
Brasileira de Reumatologia, São Paulo, v. 44, n. 4, p. 268-276, 2004. Disponível em:
<http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042004000400005>. Último acesso em: 23-06-2019.,
5. MEDCURSO, 2017. Obstetrícia - volume 4. MEDYN editora, 2017.
6. Protocolo Lúpus na Gestação, FEBRASGO, 2018.

Assinado digitalmente por Fernando

Fernando H B Granzotto
DN: C=BR, OU=CCBS - Medicina,
O=Universidade Federal do Oeste
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da Bahia, CN=Fernando H B

HB Granzotto,
E=fernando.granzotto@hotmail.com
Razão: sou autor deste documento

Granzotto Localização: Brasil

Data: 2019-06-23 15:34:19
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