Contenidos del curso

24
24--9-2013

4. Legislación, confidencialidad y seguridad de los

datos sanitarios

5. Historia clínica electrónica, conceptualización y

diseño

1
 ERTIC 2013
FACULTAD POLITÉCNICA
UNIVERSIDAD NACIONAL
NACIONAL DE ASUNCIÓN

Conceptualización y diseño de
la Historia Clínica Electrónica
24 de septiembre de 2013

Montserrat Gil Prades

2
3
La historia clínica

4
5
EEUU

1875 : 400 hospitales

1909: 4000 hospitales
1918: 7000 hospitales

6
 Ernest Amory Codman
Massachusetts General Hospital

7
 Historia clínica
Es un documento médico - legal que ha de
cumplir las siguientes funciones :

•Científica - Asistencial
•Administrativa
•Docente
•Investigadora
•Legal 8
 Historia clínica
Científica - Asistencial

Permite hacer un seguimiento de toda la historia médica del
paciente, pero además incluye datos personales, sociales,
emocionales...

Permite hallar bien descritos todos los síntomas, signos, la

orientación diagnóstica que hace el médico, las pruebas
complementarias solicitadas y sus resultados, los
diagnósticos médicos, los tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos aplicados, la evolución del paciente con las
complicaciones y efectos adversos sufridos, y el resultado
final

Todas las actividades de enfermería también son historia

clínica

Otros actores: psicólogos, logopedas, asistentes sociales...

9
 Historia clínica
Administrativa

Ha de contener todos los datos

de filiación del paciente

Datos de financiación

Datos de “cortesía”
10
 Història clínica
Docente e investigadora

Es la herramienta básica para el médico en formación

(facilita el razonamiento clínico, la crítica y la
evaluación)

Permite la revisión de casos (estudios retrospectivos)

Permite introducir la recogida de nuevas variables

para estudios prospectivos

Permite hacer análisis de procesos para formulación

de hipótesis
11
 Historia clínica
Legal

Es la herramienta más
importante en cualquier
proceso legal !!!

Todo lo que no consta en la historia clínica, no

ha pasado
12
Historia clínica en papel

13
 Historia clínica en papel
• No es única y puede contener información
contradictoria
• La información está fragmentada
• Cuesta encontrar documentos concretos
• Cuesta de leer
• No facilita la ayuda a la toma rápida de
decisiones
• Cuesta mucho o imposibilita el análisis de
datos
14
 Key Capabilities of an Electronic Health Record System
• Health information and data. Having immediate access to key information - such as patients'
diagnoses, allergies, lab test results, and medications - would improve caregivers' ability to
make sound clinical decisions in a timely manner.
• Result management. The ability for all providers participating in the care of a patient in
multiple settings to quickly access new and past test results would increase patient safety and
the effectiveness of care.
• Order management. The ability to enter and store orders for prescriptions, tests, and other
services in a computer-based system should enhance legibility, reduce duplication, and improve
the speed with which orders are executed.
• Decision support. Using reminders, prompts, and alerts, computerized decision-support
systems would help improve compliance with best clinical practices, ensure regular screenings
and other preventive practices, identify possible drug interactions, and facilitate diagnoses and
treatments.
• Electronic communication and connectivity. Efficient, secure, and readily accessible
communication among providers and patients would improve the continuity of care, increase
the timeliness of diagnoses and treatments, and reduce the frequency of adverse events.
• Patient support. Tools that give patients access to their health records, provide interactive
patient education, and help them carry out home-monitoring and self-testing can improve
control of chronic conditions, such as diabetes.
• Administrative processes. Computerized administrative tools, such as scheduling systems,
would greatly improve hospitals' and clinics' efficiency and provide more timely service to
patients.
• Reporting. Electronic data storage that employs uniform data standards will enable health care
organizations to respond more quickly to federal, state, and private reporting requirements,
including those that support patient safety and disease surveillance."
Committee on Data Standards for Patient Safety
Board on Health Care Services
15
INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES
 Funciones clave de un sistema electrónico de historia clínica

1. Acceso fácil y rápido a la información (visualización rápida

de las alergias, diagnósticos, fármacos... mejora la calidad de la práctica clínica y
la seguridad del paciente)

2. Gestión de resultados (que diferentes profesionales, desde

diferentes ámbitos de atención, puedan acceder a los resultados de múltiples
pruebas permite aumentar la seguridad del paciente y mejorar la eficacia del
proceso)

3. Gestión de pedidos (la capacidad para introducir, almacenar y

transferir los pedidos mejora la legibilidad, evita duplicidades y aumenta la
velocidad de ejecución de las ordenes)

4. Soporte a la toma de decisiones (recordatorios, avisos,

alertas... ayudan al cumplimiento de las mejores prácticas clínicas)
16
 Capacidades clave de un sistema electrónico de historia clínica

5. Comunicación electrónica y conectividad

(comunicación eficiente y segura para mejorar la continuidad asistencial)

6. Soporte a los pacientes (herramientas que proporcionen al

paciente acceso a su HC, a programas de educación interactiva, a
monitorización y auto cuidado en enfermedades crónicas…)

7. Procesos administrativos (mejora de la eficacia en la

programación y en un servicio más adecuado /amable para el paciente)

8. Presentación de informes (presentación más rápida y

estandarizada de resultados a las organizaciones de salud que permitirán
mejorar políticas sanitarias)

17
 Beneficios HCE
Información en Papel
 Fragmentada (diferentes
partes en diferentes sitios)
 Difícil de leer
 Difícil de encontrar
 Incompleta para
revisiones y auditorias
Información Electrónica
 Repositorio único
(unificada, legible)
 Indexada
 Campos obligatorios
 Ocupa menos espacio y
requiere menos recursos
administrativos
18
 Beneficios HCE
 Permite la automatización, estructuración y
racionalización del trabajo clínico

 Soporte integrado con una amplia gama de

otros recursos (imágenes RX, resultados laboratorio, guías
de práctica clínica...)

 Facilidad para analizar registros de datos si

están estandarizados

19
20
21
DesRoches C, et al. Adoption of electronic health records grows rapidly, but fewer than half of US
22
hospitals had at least a basic system in 2012. Health Affairs 2013;32:1478-85
 Barreras

Cuestiones técnicas (calidad, funcionalidad, facilidad de uso,
integración con otras aplicaciones)

Cuestiones financieras (inversiones y mantenimiento)

Resistencia de los usuarios al cambio (formación,
reciclaje, cambio en las formas de trabajar, dudas sobre la utilidad clínica)

Falta de formación en TIC (formación)

Cuestiones de seguridad, confidencialidad
(formación y cultura en temas éticos)

Incompatibilidad entre sistemas (interfaces y

arquitecturas diferentes entre diferentes proveedores)

23
 Barreras

Falta de inversiones (incentivación económica por el uso
de HCE)

Alto coste de mantenimiento (compensado por

disminución de otros costes, por ej. papel)

Retorno no evidente de la inversión

realizada (cambio cultural)

24
 y...

el papel
lo soporta
todo !!!!!!!!!!!!
25
26
27
 Herramientas
Necesitamos “normas”
• Homogeneizar terminologia médica
• Estandarizar tanto como sea posible toda la información

Necesitamos garantizar seguridad y confidencialidad

• Uso de password complejo, personal e intransferible
• Medidas de seguridad (cerrar sesiones, oscurecimiento de pantallas)
• Cultura ética de la privacidad, de la propiedad de la HC por parte del
paciente...

28