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Darmkrebs

Pharmakotherapie – SoSe19
von Martina Schmidt-Dengler, Lisa Sommer, Christina Wayz, Adrian Zygmunt
03.05.2019

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Inhaltsverzeichnis
I. Allgemein
• Fakten
• Risikofaktoren
• Funktion des Darms
II. Darmpolypen
III. Entstehung und Stadien des Darmkrebs
IV. Präventive Maßnahmen
V. Früherkennung und Vorsorge
• Risikogruppen
VI. Behandlungsplan
• Darmkrebs im Frühstadium
• Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
VII. Nachsorge
VIII. Quellen
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Fakten
• Darmkrebs = maligne Tumore des Darms
• Beim Darmkrebs ist hauptsächlich der
Dickdarm oder der Mastdarm betroffen
• Darmkrebs gehört zur zweithäufigsten
Tumorerkrankung
• Neuerkrankungen pro Jahr: 61.000 in
Deutschland
• Todesfälle pro Jahr: 26.000
• In den meisten Fällen tritt die Erkrankung
erst im höheren Alter auf

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Risikofaktoren
• Alter
▪ > 50% erkranken nach 70. Lebensjahr
▪ 10 % jünger als 55 Jahre

• Familiengeschichte
▪ Familiäre Häufung, ohne nachgewiesene erbliche Ursache
▪ Erblich bedingter Darmkrebs (Bsp. Familiäre adematöse
Polyposis, Lynch-Syndrom)

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

• Lebensstil
▪ Wenig Bewegung
▪ Übergewicht
▪ Rauchen
▪ Ernährung (rotes Fleisch, Alkoholkonsum, ballaststoffarme
Ernährung)

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Funktion des Darms
Die Nahrung legt einen Weg von 6 m zurück.
Durch die Speiseröhre gelangt sie in den Magen
(Vorverdau durch Speichel und Magensaft)

Im Dünndarm Aufspaltung der Nahrung durch


Verdauungssäfte und Gallensalze, sodass
Nährstoffe über Dünndarmschleimhaut
aufgenommen werden können

Dickdarm: nicht verwendbarer Nahrungsbrei


wird eingedickt→ Entzug von Wasser und Salzen.
Ist diese Funktion eingeschränkt → Durchfall

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Anatomie des Dickdarms

• Dickdarm gliedert sich in:


– Grimmdarm (lat. Kolon) Gliederung in
aufsteigenden, querverlaufenden und
absteigenden Grimmdarm sowie Sigma
– Mastdarm (lat. Rektum) = Enddarm
– Rektum ist 16 cm lang

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Entstehungsort von Darmkrebs
• 95% der bösartigen Darmtumore: Krebserkrankungen des Dickdarms und Mastdarms → kolorektale
Karzinome
• Tumorerkrankungen des Dünndarms und Analkanal sehr selten (1-2%)
• 60 % aller Darmerkrankungen im Enddarm und Sigma

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Mögliche Symptome

• Blut oder Schleim im Stuhl


• schmerzhafter Stuhldrang (Tenesmen)
• Änderung der Stuhlgewohnheiten (Wechsel von Verstopfung und
Durchfall
• Anämie Jedoch sind die Symptome
sehr unspezifisch. Im
• Gewichtsabnahme
Anfangsstadium gibt es
• Darmverlegung meist keine Symptome.
• Perforationen, Fistelbildung oder Bauchfellentzündung

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Darmpolypen
• Darmpolypen = Schleimhautvorwölbungen, ragen ins Darminnere
• Meist eine gutartige Vorstufe vom kolorektalen Karzinom
• Mehr als 95% des Darmkrebses entstehen aus primär gutartigen
Polypen

Arten von Darmpolypen


adenomatöse Polypen = Bildung aus Drüsengewebe, Gutartiger Tumor
Adenom wachsen sehr langsam. Dauert Jahre bis zur Bildung bösartiges
Geschwülst
• Tubuläres Adenom
• Villöses Adenom (höchste Entartungstendenz)
• Tubulovillöses Adenom
Entzündliche Polypen Gutartige Gebilde bei chronischen entzündlichen
Darmerkrankungen
Hyperplastische Polypen Klein (∅ <0,6 cm) entsteht durch harmlose Gewebevermehrung,
Entartungsrisiko gering
Hamartöse Polypen Sehr selten, bei Patienten mit Peutz-Jeghers-Syndrom
Tumorartige Bereiche aus fehlerhaft differenzierten Zellen 9
Darmpolypen

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Entstehung von Darmkrebs
• Darmkrebs entsteht in der Darmschleimhaut, meist aus Polypen
• Karzinome = bösartige Tumore, Ursprung in Haut oder Schleimhaut
• Daher der Begriff kolorektales Karzinom (Kolonkarzinom und Rektumkarzinom)

• Polyp oder Adenom: Verdickung an einer Stelle


der Darmschleimhaut→ Vermehrtes
Zellwachstum als normal (gutartig)
• Dieser kann sich zu bösartigen Geschwulst
wandeln, Dauer: etwa 5 bis 10 Jahre
• Häufigster Entstehungsort in den letzten 40 cm
des Dickdarms

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Entstehung von Darmkrebs
Etwa 95% der kolorektalen Karzinome entwickeln sich gemäß
der Adenom-Karzinom-Sequenz:
– APC Gen (Adenomatous-polyposis-coli Gen) betroffen, dieses kodiert
für ein Tumor-Supressorprotein (wnt-Signalweg)
– Mutation des Tumor-Suppressorgens TP53 und Onkogen KRAS

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Adenom-Karzinom-Sequenz: wnt-Signalweg
Im inaktiven Zustand:
• wnt Ligand ist nicht am Rezeptor gebunden →
Bildung eines Degradationskomplex mit APC → führt
zur Phosphorylierung von β-Catenin
• Durch β-TrCP wird β-Catenin polyubiquitiniert →
proteasomale Degradation
• Level an freien β-Catenin wird niedrig gehalten

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Adenom-Karzinom-Sequenz: wnt-Signalweg
Aktiver Zustand:
• wnt-Ligand vorhanden → Bindung an FZD- und LRP5/6-Rezeptor
• Aktivierung von DVL→ Komplex mit APC bindet ebenfalls an
Rezeptor → Akkumulation von β-Catenin
• β-Catenin gelang in Nukleus → Komplex mit TCF →
Transkription von Genen, die wichtig sind für Proliferation und
Transformation

Bei Mutation des APC-Gens


→ Aktivierung des wnt- Signalwegs auch ohne wnt-Ligand

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Adenom-Karzinom-Sequenz: RAS-ERK-Signalweg
Im aktivem Zustand
• Bindung von EGF → der RAS-ERK
Signalweg aktiviert
• Bindung von Grb2 an EGF-Rezeptor
• Bindung von SOS an Grb2→
Aktivierung von RAS → GTP
gebundenes RAS aktiviert RAF-MEK-
ERK Kinase Kaskade
• Proliferation und Transformation

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Adenom-Karzinom-Sequenz: KRAS-Mutation
• In normalen Gewebe wird KRAS
(Kirsten rat-sarcom) durch RasGAPs
inaktiviert
• Durch Mutation bleibt KRAS aktiviert
auch bei Anwesenheit von RasGAPs
(Resistenzentwicklung)

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Adenom-Karzinom-Sequenz
• Allerdings wird angenommen, dass
eine Mutation am APC Gen nicht
zu einem bösartigen Tumor führt
• erst durch die zusätzliche KRAS-
Mutation kommt es zum malignen
Tumor

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Stadien des Darmkrebs
• Nach Union internationale contre le cancer (UICC): Stadien von Krebs nach
TNM-Klassifizierung
• 5 Stadien möglich: 0, I, II, III, IV

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TNM-System

T (Tumor) T1 –T4 Tumorgröße


Tiefe der Invasion
N N1 –N4 Anz. der befallenen
(Lymphknotenmetastase) Lymphknoten

M (Fernmetastase) M1 – M4 Anz. der Metastasen


Anzahl der
metastasierten Organe
Beeinträchtigung der
Organfunktion

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Stadium 0

Tis, N0, M0
• Veränderte Zellen wachsen in der
Mucosa der Kolonwand
• Ist noch nicht über die innere
Schicht (Mucosa) hinaus
gewachsen

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Stadium I

T1 od. T2, N0, M0


• Krebszellen haben sich in
der Muscularis Mucosa
gebildet
• Streuung in die Submucosa
(T1)
• Oder Streuung bis in die
Muscularis propia (T2)

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Stadium II

IIA IIB IIC


T3, N0, M0 T4a, N0, M0 T4b, N0, M0
Streuung in Muscularis Streuung durch die Serosa Streuung durch die Serosa
propia, nicht über Serosa Kein Wachstum in anderes Wachstum in benachbartes
hinaus (T3) Gewebe (T4a) Gewebe (T4b)

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Stadium IIIA

IIIA T1 od. T2, N1/N1c, M0 T1 , N2a, M0


• Krebs ist durch die Mukosa in Submucosa • Krebs ist durch die Mukosa in
gewachsen oder bis in die Mukosa propia Submucosa gewachsen
• Streuung in 1-3 Lymphknoten (N1) oder in • Streuung in 4 bis 6 Lymphknoten
Fettgewebe nahe der Lymphknoten (N1c) (N2a)

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Stadium IIIb

IIIb T3/T4a, N1/N1c, M0 T2/T3, N2a, M0 T1/T2, N2b, M0


• Wachstum durch Serosa oder • Streuung in Muscularis • Streuung bis zur
durch Visceral peritoneum propia oder bis Serosa Submucosa oder
• 1-3 Lymphknoten sind befallen • 4-6 Lymphknoten Muscularis propia
befallen • Bis zu 7 Lymphknoten
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Stadium IIIc

IIIc T3/T4a, N2b, M0


• Streuung in äußerste Schicht des Kolons oder Rektums (T3) oder bis
zur Visceral peritoneum
• Bis zu 7 Lymphknoten befallen
T4b, N1/N2, M0
• Streuung durch Kolonwand und in umgebende Gewebe
• Mindestens 1 Lymphknoten befallen
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Stadium IV

IVa Jedes T, jedes N, M1a


• Metastasierung in ein Organ (z. B.
Leber, Lunge)
IVb Jedes T, jedes N, M1b
• Metastasierung in mehr als ein
Organ oder entfernt liegende
Lymphknoten
IVc Jedes T, jedes N, M1c
• Streuung in entfernt liegende Teile
des Peritoneum
• Streuung in andere Organe oder
Lymphknoten

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Präventive Maßnahmen
Lebensgewohnheit

• Regelmäßige körperliche Aktivität

• Gewichtsreduzierung bei übergewichtigen Personen

• Verzicht auf Tabakrauchen

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Präventive Maßnahmen
Ernährung
• Ballaststoffaufnahme sollte möglichst 30 g pro Tag betragen
• Alkoholkonsum minimieren
• Rotes bzw. verarbeitetes Fleisch nur in geringen Mengen
• Keine Empfehlung für erhöhten Fischkonsum
• Kein Zusammenhang zwischen
– erhöhtem Fischkonsum und KRK-Risiko-Senkung
– Kaffee/ Tee Konsum und KRK-Risiko-Senkung
– Nahrungsfettkomponenten und KRK-Risiko-Senkung
– Aufnahme von Acrylamid und KRK-Risiko-Senkung

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Präventive Maßnahmen
Mikronährstoffe

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Präventive Maßnahmen
Medikamente

• Cox-2 Hemmer sowie ASS sollen nicht zur Prophylaxe einsetzen


• Statine sollten nicht zur Primärprophylaxe eingesetzt werden
• Eine Hormontherapie zur Risikoreduktion eines KRK bei Frauen soll
nicht gegeben werden

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Untersuchungsverfahren für die
Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge

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Untersuchungsverfahren für die
Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge
• Endoskopische Verfahren
– Koloskopie
– Sigmoidoskopie
– Kapsel-Koloskopie
• Stuhltests
– Fäkaler occulter Bluttest (FOBT)
– Genetische Stuhltests
– M2-PK
• Radiologische Verfahren
– CT-Kolonographie

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Koloskopie
• Allgemein:
– Vollständige Spiegelung des Dick- und Mastdarms
– Darm und Darmschleimhaut nach Auffälligkeiten abgesucht
– Gewebeproben können entnommen, Darmpolypen abgetragen werden
– Dauer 20 – 30 min
• Höchste Sensitivität und Spezifität (Goldstandard) bei
Früherkennung
– Auch nichtblutende Karzinome und Adenome nachweisbar
– durch Abtragung von Adenomen Entstehung von Karzinomen vermeidbar
• Ab 55 Jahren
• Bei unauffälligem Befund nach 10 Jahren wiederholen

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Koloskopie
• Biegsames, schlauchförmiges Gerät wird durch den
After in den Darm eingeführt: Endoskop
• Durchmesser etwa 7 – 10 mm, Länge 1,5 m
• Luft wird in den Darm geblasen, damit Darmwände
sich entfalten
• Spezielle Minikamera an Spitze des Endoskops, Bilder
werden auf Farbmonitor betrachtet
• Arbeitskanäle
– Entnahme von Gewebeproben mit kleinen Zangen
– Abtrennen von Darmpolypen mithilfe von Schlingen

https://www.darmkrebs.de/frueherkennung-diagnose/untersuchungsmethoden/darmspiegelung (15.04.19 20:02 Uhr

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Koloskopie
Vorbereitung
• In spezialisierten Arztpraxen oder ambulant im Krankenhaus
• Darm muss gut gereinigt sein (mineralhaltige Spüllösung)
• Eine Woche vor der Untersuchung soll auf bestimmte Lebensmittel verzichtet
werden (Müsli, Obst und Gemüse mit kleinen Kernen,…)

Limitationen
• Karzinome und Adenome können übersehen werden
• Schnell wachsende De novo-Tumore

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Polypenmanagement - Polypektomie
• Polypektomie
– Schlinge um Polypenstiel, durch Hitzewirkung Abtrennung des Polyp
– Kleinere Polypen (bis 5 mm) mit Biopsiezange entfernt
– Abgeschnittene Polypen histologisch untersucht

• Histologische Untersuchung
– Ausmaß der Invasion
– Histologischer Differenzierungsgrad
– Vorhandensein oder Fehlen von Lymphgefäßinvasion
– Beurteilung der Resektionsränder

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Polypenmanagement - Nachsorge

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Sigmoidoskopie

• „kleine“ Darmspiegelung
• Untersuchung auf dieselbe Weise wie die Koloskopie,
der Schlauch wird allerdings nur 60 Zentimeter in den
Darm eingeführt

• Nicht alle Darmabschnitte können eingesehen werden


→ proximale Karzinome werden nicht erkannt
• Nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen

https://www.darmkrebs.de/frueherkennung-
diagnose/untersuchungsmethoden/darmspiegelung (15.04.19 20:02 Uhr)

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Kapsel-Koloskopie
• Kapsel in Größe einer großen länglichen Tablette wird geschluckt
• Wird nach einer Weile auf natürlichem Weg ausgeschieden, kann in Toilette
weggespült werden
• Innere des Darms wird hoch aufgelöst abgebildet und Bilder nach außen
gesendet (Empfangsgerät am Gürtel)

• Studien mit vorselektierten Patienten → Zuverlässigkeit der Methode noch nicht


erwiesen
• Einsatz in Allgemeinbevölkerung nicht empfohlen

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Fäkaler occulter Bluttest (FOBT)
• Test auf verstecktes Blut im Stuhl
• Krebsgeschwüre oder Polypen mit zahlreichen empfindlichen Blutgefäßen,
die leicht verletzbar sind
• Bei positivem Ergebnis komplette endoskopische Darstellung des Dickdarms
notwendig
• Nahrungsmittel können den Test verfälschen (Rotes Fleisch, Broccoli,
Tomaten,…)

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Genetischer Stuhltest
• Entstehung kolorektaler Karzinome geht in vielen Fällen mit charakteristischen
genetischen Veränderungen einher
• Isolierung und Untersuchung von DNA aus Kolonepithelzellen im Stuhl möglich
• Leicht verbesserte Sensitivität
• Höhere Kosten, aufwändigere Testdurchführung
→ Nicht empfohlen, Datenlage nicht ausreichend

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M2-PK
• Für Krebs typisches Enzym (M2-PK) wird im Stuhl nachgewiesen
• Kommt in bösartig veränderten Gewebe verschiedener Krebsarten vor

• Studien an vorselektierten Patientenkollektiven


• Datenlage nicht ausreichend, um Test für Vorsorge zu empfehlen

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CT- Kolonographie
• Mithilfe von Röntgenstrahlen wird ein Bild des Dickdarms erzeugt
• Studien uneinheitlich
• Mit Strahlenbelastung verbunden
• Für Routineeinsatz nicht geeignet
• Alternative, wenn komplette Darmspiegelung nicht möglich ist

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Vorsorge/ Früherkennung asymptomatische
Bevölkerung
Koloskopie • Ab 55 Jahre
• Höchste Sensitivität und Spezifität → Standardverfahren
• Bei unauffälligem Befund nach 10 Jahren wiederholen
• Andere Maßnahmen erübrigen sich
Sigmoidoskopie • Wenn Koloskopie abgelehnt wird
• Zusätzlich jährliche FOBT-Durchführung zur möglichen Detektion proximaler
Karzinome
Kapsel-Koloskopie /
Fäkaler occulter Bluttest • ab dem 50. Lebensjahr
• Wenn Koloskopie abgelehnt wird, FOBT jährlich ausgeführt
• Bei positivem Ergebnis endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarm
erforderlich
Genetische Stuhltests /
M2-PK /
CT-Kolonographie • Wenn vollständige Darmspiegelung nicht möglich (Geschwulst, Vernarbung
verschließen den Darm)

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Risikogruppen
• Sporadisches/familiäres kolorektales Karzinom

• Hereditäre kolorektale Karzinome


– HNPCC (hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis)/ Lynch-Syndrom

– Adenomatöse Polyposis-Syndrome

• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen


– Colitis ulcerosa

– Morbus Crohn

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Sporadisches/familiäres kolorektales
Karzinom
– familiär gesteigertes Risiko, sowohl bei kolorektalen Karzinomen, als auch bei
Adenomen
– genetische Grundlage zur Zeit noch nicht umfassend bekannt
– 20 – 30% von Darmkrebsfällen in bereits betroffenen Familien

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Vorsorgeuntersuchungen für Verwandte

10 Jahre vor Verwandten

ab 40-55 Jahre alle 10 Jahre

10 Jahre vor Verwandtem

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HNPCC / Lynch-Syndrom
• HNPCC (hereditäres nicht-polypöses kolorektales Karzinom)
• Autosomal-dominant vererbtes Krankheitsbild mit 80-prozentiger Penetranz
• Frühes Manifestationsalter (mittleres Alter bei Diagnose: 44 Jahre)
• 2-3% der kolorektalen Karzinome
• Klinische Diagnose: Amsterdam-Kriterien, Bethesda-Kriterien
• Molekulargenetischer Hintergrund:
– Vier Gene (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), kodieren für DNA-Reparatur-Enzyme (MMR-
Gene – Mismatch-Repair-Gene)
– Ausfall des DNA-Reparatursystems kann zu Anhäufung genetischer Veränderungen und
malignen Entartung der Zelle führen
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49
Mikrosatelliten-Analyse
• Um Mutationssuche effizienter zu gestalten
• Mikrosatelliten:
– Kurze Wiederholungssequenzen der DNA, 10% des humanen Genoms
– Anfällig für Fehler bei Vervielfältigung der Erbsubstanz
• In DNA der Tumorzellen Veränderungen der Länge der
Wiederholungssequenzen (Vergleich andere DNA des gleichen Organismus)
• Längendifferenz = Mikrosatelliteninstabilität → Hinweis auf Gendefekt im
DNA-Reparatursystem
• Starker Hinweis auf HNPCC, reicht allerdings nicht als Beweis

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Vorsorgeprogramm für Patienten mit HNPCC

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Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP)

• 1% der kolorektalen Karzinome


• Bereits in jungen Jahren bilden sind hunderte bis tausende von Darmpolypen

• Erbliche Krankheit
• Molekulargenetischer Hintergrund:
– Defekt im APC-Gen → Entstehung von Schleimhautwucherungen (Polypen) im
Verdauungstrakt
– Mit molekulargenetischem Test nachweisbar
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Vorsorgeprogramm für Patienten mit FAP

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Colitis ulcerosa
• Prävalenz 0,5%
• Schleimhaut des Dickdarms entzündet, Bildung von Geschwüren
• Verlauf in Schüben: erheblicher Durchfall, Darmblutungen und –
koliken
• Erhöhtes Risiko am Darmkrebs zu erkranken (5%)

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Vorsorge bei Colitis ulcerosa
• Überwachungsspiegelung alle 1 – 2 Jahre
– Ab 8. Jahr nach erstem Auftreten von CU bei ausgedehntem Krankheitsbefall
– Ab 15. Jahr nach erstem Auftreten von CU bei weniger ausgedehnten Krankheitsbefall
• Gewebeprobenentnahme während Remission, um entzündliche
Veränderungen von Gewebeneubildungen unterscheiden zu können
• Aus allen verdächtigen Veränderungen des Gewebes sollen gezielt
Gewebeproben entnommen werden

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Morbus Crohn
• Prävalenz 0,3%
• Entzündung der Schleimhaut des Verdauungstraktes
• Gesamter Darm kann befallen sein
• Stenosen durch Läsionen, Bildung von Fisteln
• Möglicherweise erhöhtes Darmkrebsrisiko, wenn der Dickdarm von der
Entzündung betroffen ist (keine verlässlichen Zahlen)

• Vorsorge-Empfehlungen entsprechen denen bei Colitis ulcerosa

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Behandlungsplan beim Kolonkarzinom

• Therapie ist abhängig vom Stadium und


berücksichtigt
• klinische Risikofaktoren
• Allgemeinzustand des Patienten
• Molekulare Marker

• Frühstadium: keine Streuung in andere


Organe (keine Metastasen)
• UICC I, II, III

• Fortgeschrittenes Stadium: Metastasiert


(Ausbreitung in weitere Organe z.B. Leber,
Lunge)
• UICC IV
Interdisziplinäre Tumorkonferenz

• Tumorkonferenz (Interdisziplinäre Besprechung von


Patientenfällen)
• Gastroenterologe
• Hämatologe/ Onkologe
• Viszeralchirurge
• Radiologe/ Strahlentherapeut
• Pathologe
• Vorstellung vor Einleitung der Therapie nötig bei z.B.
• Rektumkarzinom (neoadjuvante Therapie ja/nein)
• Fernmetastasen → nur noch rein palliatives Konzept möglich
Darmkrebs im Frühstadium
Operation beim Kolonkarzinom
• Kurative Behandlung in den Stadien UICC I, II, III durch
Operation (Hemikolektomie)
• Ziel: Tumor-tragenden Darmabschnitt mit Lymphabflüssen und
Lymphknoten zu entfernen
• UICC I oder II → 5-Jahres-Überlebensrate von 89.5 %
• UICC III → 5-Jahres-Überlebensrate von 65.4 %
• Stoma ist nach OP selten erforderlich
• Bei Gefahr eines Darmverschluss und dadurch Nahtschwäche
• Während OP wird Leber nach Metastasen abgetastet
• Histologie (R0-, R1-, R2-Resektion)
• NW & Risiken der OP
• Vorrübergehende breiige Stuhlgänge oder Durchfall (je mehr Dickdarm
entfernt desto ausgeprägter
Darmkrebs im Frühstadium
Stoma

• Ileostoma
• (Dünndarm durch die Haut der Bauchdecke ausgeleitet)
• Kolostoma
• (Schlinge des Dickdarms durch die Haut der Bauchdecke
ausgeleitet)
• Handtellergroßer Beutel aus dünner Kunststofffolie
• Enthält Filter über den Darmgase geruchsfrei entweichen
• Stomatatherapeuten
• Mögliche Komplikationen
• Prolaps
• Parastomale Hernie
• Retraktion
• Stoma schrumpf
Darmkrebs im Frühstadium
Strahlentherapie im Frühstadium Kolonkarzinom

• Keine Strahlentherapie beim


Kolonkarzinom im Frühstadium
Darmkrebs im Frühstadium
Chemotherapie beim Kolonkarzinom
• Adjuvante Chemotherapie nach R0-Resektion - abhängig vom Tumorstadium:
• UICC I : keine Verbesserung der Heilungschancen
• UICC II :
• mit Risikofaktoren (schlecht differenziert, Darmverschluss): adjuvante Chemotherapie
empfohlen. Therapie: 5-FU/Folinsäure oder im Einzelfall kombiniert mit Oxaliplatin
• ohne Risikofaktoren: keine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Individuell bei
mikrosatellitenstabilen (MSS) Tumoren möglich. Therapie: 5-FU/Folinsäure
• UICC III:
• adjuvante Chemotherapie soll so früh wie möglich begonnen werden → jeder Monat ohne
Therapie erhöht das 5-Jahres-Sterblichkeitsrisiko relativ um ca. 14% (HR = 1,14)
• Therapie: Kombinationstherapie mit Oxaliplatin und 5-FU/Folinsäure oder Capecitabin
(6 Monate)
• Patienten über 70 → Therapie nur mit Fluoropyrimidinen
Chemotherapie beim Kolonkarzinom
Kinetik des Tumorwachstums
• Therapie-Schema: meist als Infusion über einen oder mehrere Tage verteilt, 12 Zyklen über
6 Monate, zweiwöchige Pause zwischen zwei Zyklen
• Zytostatika zielen auf hohe Teilungsrate der Tumorzellen
• geringe Empfindlichkeit gegenüber Tumorzellen in G0-Ruhephase
• Kolonkarzinom: solide Tumore mit sehr langer Volumenverdopplungszeit (100-120 Tage)
→ Heilung allein mittels Chemotherapie nicht möglich
• Tumorwachstum folgt Gompertz-Kinetik:

• Zu Beginn viele Krebszellen im Zellzyklus


• Nährstoffmangel führt zur Erniedrigung der Wachstumsfraktion
→ Eintreten in G0-Ruhephase → Chemosensitivität↓
• Nach Therapie Verkleinerung der Tumormasse
→ erhöhte Wachstumsfraktion und Effektivität↑
→ Einhalten des Therapie-Zyklus essentiell
Chemotherapie beim Kolonkarzinom
Oxaliplatin
• Wirkmechanismus:
• Addukt-Bildung mit DNA-Einzelsträngen und Hemmung der DNA-Synthese
→ Zellen werden teilungsunfähig
• Nebenwirkungen:
• Häufig: Blutbild-Veränderungen (Neutropenie, Thrombozytopenie,, Anämie) , Übelkeit und Erbrechen,
Durchfall oder reversible Nervenschädigungen
→beginnende Störungen des Tastempfindens oder verstärkte Kälteempfindlichkeit sofort dem Arzt mitteilen
• Kontraindikation:
• Überempfindlichkeit, Knochenmarksdepression, periphere sensorische Neuropathie,
schwere Nierenfunktionsstörungen, während der Schwangerschaft und Stillzeit
• Behandlungsschema: FOLFOX4-Schema Wdh. Tag 15
Folinsäure 200 mg/m2 i.v. (>30´) Tag 1,2
5-Fluorouracil 400 mg/m2 i.v. (Bolus) Tag 1,2
5-Fluorouracil 600 mg/m2 Inf. (22h) Tag 1,2
Oxaliplatin 85 mg/m2 Inf. (2(-6) h) Tag 1
Chemotherapie beim Kolonkarzinom
5-Fluorouracil (5-FU)

• Wirkmechanismus:
• Antimetabolit: Einbau in die DNA aufgrund Strukturähnlichkeit →
Hemmung der Thymidylat-Synthase und des Zellwachstums in der Interphase
• Nebenwirkungen:
• Häufig: Blutbild-Veränderungen, Entzündungen der Mundschleimhaut, Haut- und Nagelreaktionen
→ Vor der Chemotherapie schützt das Lutschen von Eiswürfeln (Kryotherapie) die Schleimhaut
• Selten: Übelkeit & Erbrechen und sehr selten Leberfunktionsstörungen, Nervenschädigungen oder Haarausfall
• Kontraindikation:
• Dihydropyrimidin-Dehydrogenase-Mangel (DPD) → gestörter Abbau von 5-Fluorouracil führt zu schwersten
Intoxikationen
• gleichzeitige Einnahme des Virostatikums Brivudin (Zostex®) oder Analoga → hemmt Abbau durch
Dihydropyrimidin-Dehydrogenase → Sicherheitsabstand von 4 Wochen
• Überempfindlichkeit, Knochenmarksdepression, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Schwangerschaft
Chemotherapie beim Kolonkarzinom
Capecitabin
• Wirkmechanismus:
• Prodrug von 5-Fluorouracil, Umwandlung erfolgt durch Thymidinphosphorylase (besonders hohe
Konzentration im Tumorgewebe) → Nebenwirkungen↓
• Einnahme: Tablette zweimal täglich, morgens und abends, innerhalb von 30 Minuten nach einer Mahlzeit
• Nebenwirkungen:
• Seltener als bei 5-FU: Übelkeit und Erbrechen, Stomatitis und Haarausfall
• Häufiger als bei 5-FU: Hand-Fuß-Syndrom (Taubheitsgefühl, Kribbeln, Blasenbildung bis hin zu starken
Schmerzen in Handflächen und Fußsohlen) → regelmäßige kalte Wasserbäder für Hände und Füße oder
10%ige uridinhaltige Cremes
• Kontraindikation:
• In-vivo Umwandlung in 5-FU → KI siehe 5-Fuorouracil
Chemotherapie beim Kolonkarzinom
Folinsäure (Calciumfolinat, Natriumfolinat)
• Wirkmechanismus:
• Kombination mit 5-FU→ Erhöhung der zytotoxischen Aktivität (z.B. FOLFOX- oder FOLFIRI-Schema)
• Formylderivat der Tetrahydrofolsäure → Bindung an die Thymidylat-Synthase führt zur Erniedrigung der
intrazellulären Thymidylat-Konzentration → Dosis-Erniedrigung von 5-FU kann erfolgen
• CAVE:
• während Natriumfolinat gemeinsam mit 5-FU appliziert werden kann, müssen Calciumfolinat und 5-FU
getrennt appliziert werden → potentielle Ausfällung von Calciumcarbonat

• Behandlungsschema (Standardtherapie): • Infusionales 5-FU/Folinsäure (KI Oxaliplatin & UICC II):


CapeOx-Schema Wdh. Tag 22 AJO-Schema Wdh. Tag 56
Capecitabin 1000 mg/m2 p.o. 2*tgl., Tag 1-14 Folinsäure 500 mg/m2 Inf. (60´) Wö.x6
Oxaliplatin 130 mg/m2 Inf. (2(-6) h) Tag 1 5-Fluorouracil 2600 mg/m2 Inf. (24 h) Wö.x6

• Orale 5-FU Monotherapie (KI Oxaliplatin & UICC II):


Cap-Schema Wdh. Tag 22 10 J. Überleben:
Capecitabin 1250 mg/m2 p.o. alle 12 h Tag 1-14 73,3 % (5-FU/FS + Oxaliplatin) vs. 67,4 % (5-FU/FS)
Chemotherapie beim Kolonkarzinom
Nebenwirkungen behandeln
• Übelkeit und Erbrechen:
• Antiemetika: 5-HT3-Antagonisten (Ondansetron) oder Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten
(Aprepitant) vor Beginn der Chemotherapie und bis zu fünf Tage danach; individuelle Therapie
• Diarrhöe:
• Medikamentöse Therapie: Loperamid (nicht länger als 48 h ununterbrochen verabreichen
→ Risiko des paralytischen Ileus).
• Auf fetthaltige, stark gewürzte Speisen, Alkohol und Koffein verzichten. Viel trinken.
• Mucositis:
• Sorgfältige Mundhygiene: Regelmäßiges Zähneputzen; Weiche Zahnbürsten und milde,
fluoridhaltige Zahnpasta verwenden; Häufige Mundspülungen (4- bis 6-mal tgl. mit 15 ml
Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung)
• Auf Rauchen, Alkohol, scharfe und säurehaltige Speisen und Getränke verzichten
Chemotherapie beim Kolonkarzinom
Nebenwirkungen behandeln
• Myelosuppression:
• Regelmäßige Blutbild-Kontrollen, bei Infektion und mehrtätigen Fieberschüben
→ Arzt benachrichtigen
• Sinken die Werte der weißen Blutzellen sehr stark, kann ein Wachstumsfaktor (G-CSF) gegeben
werden
• Bei Anämie kann das Wachstumshormon Erythropoetin eingesetzt werden
• Nervenschäden:
• Taubheitsgefühl, Brennen, Kribbeln oder Schmerzen → Arzt benachrichtigen
• Paravasate (0,1 - 6% aller Patienten):
• Stoppen der Infusion und Ruhigstellung der Extremität
• Gabe lokaler, sofern vorhanden spezifischer Antidota
• Notfalls chirurgische Alternativen
Darmkrebs im Frühstadium
Behandlungsplan beim Rektumkarzinom

• UICC I, II, III → OP


• Neoadjuvante Therapie (Radiochemotherapie
vor der OP) →Tumorverkleinerung
• Adjuvante Therapie ( Radiochemotherapie
nach der OP) → Rezidivrisiko Minimierung
Darmkrebs im Frühstadium
Operation beim Rektumkarzinom

• Kurative Behandlung in den Stadien UICC I, II, III durch eine


Operation
• Operationsgebiet weist im Vergleich zum Kolonkarzinom einige
Besonderheiten auf
• Näher am Beckenboden und Darmausgang (Schließmuskel)
• Viele Nerven, Lymph- und Blutgefäße (Blasenfunktion oder Sexualität
Störung möglich)
• Häufig Lokalrezidive (abhängig vom Stadium)
• Abhängig vom Tumorstadium ist eine neoadjuvante Therapie
empfohlen (Radiochemotherapie)
Darmkrebs im Frühstadium
Strahlentherapie im Frühstadium Rektumkarzinom

• Strahlentherapie beim Rektumkarzinom im Frühstadium (UICC II &


III) empfohlen
• Zielgebiet und Dosis wird anhand eines CT´s individuell festgelegt
• Gesamtdosis wird aufgeteilt in kleine Einzelportionen
• Durchführung Ambulant
• Nebenwirkungen der Strahlentherapie
• Hautreizung
• Durchfall (gesunde Darmschleimhaut kann sich entzünden
• Zeugungsunfähigkeit & Unfruchtbarkeit
Darmkrebs im Frühstadium
Neoadjuvante Therapie beim Rektumkarzinom
(Radiochemotherapie)

• Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie vor OP ist sinnvoll für:


• UICC II, III → I nicht empfohlen
• Neoadjuvante Therapie in den Stadien I & III senkt nachweislich Rezidive
• Rezidivrisiko bei alleiniger neoadjuvanter Strahlentherapie höher
• Durch neoadjuvante Tumorverkleinerung steigt die Chance auf
Schließmuskelerhalt
• Radiochemotherapie wird erfahrungsgemäß besser vor als nach OP vertragen
• Problem: Untersuchungen vor OP lassen nicht immer Exakt erkennen ob und wie
viele Lymphknoten betroffen sind
• Gefahr von Übertherapie
Darmkrebs im Frühstadium
Adjuvante Therapie beim Rektumkarzinom
(Radiochemotherapie)

→Studienlage: Vorteile einer adjuvanten Therapie nach der OP

• UICC I ohne neoadjuvante Therapie:


• Bei R0-Resektion → keine Bestrahlung und/oder Chemotherapie
• UICC II & III ohne neoadjuvante Therapie:
• Adjuvante Radiochemotherapie empfohlen
• R1-Resektion oder intraoperativer Tumorriss
• Adjuvante Radiochemotherapie empfohlen

• Alle die vor der OP eine neoadjuvante Radiochemotherapie bekommen haben


• Nach der OP für alle Chemotherapie (unabhängig vom UICC-Stadium)
Darmkrebs im Frühstadium
Adjuvante Therapie beim Rektumkarzinom
(Radiochemotherapie)

• Alleinige Chemotherapie oder Strahlentherapie bei Patienten ohne


neoadjuvante Therapie
• Nur wenn schwerwiegende Gründe gegen das eine oder andere Verfahren sprechen

• Adjuvante Radiochemotherapie (bei allen ohne neoadjuvanten Therapie)


• Beginn: 4-8 Wochen nach der OP
• Chemo. [parallel zu Strahlenth.] 2 Zyklen mit 5-FU ( 1 Zyklus dauert 5 Tage +
mehrwöchiger Pause) & nach Ende der Strahlenth. → 4 weitere Zyklen
• Strahlentherapie: Beginn z.B. in 9. Woche nach OP

• Adjuvante Radiochemotherapie (mit vorheriger neoadjuvanten Therapie)


• Chemo.: 5-FU mit oder ohne Folinsäure (z.B. 4 Zyklen, Pause zw. Zyklen 4 Wochen)
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Behandlungsplan Kolon- & Rektumkarzinom

Fortgeschritten bedeutet → Stadium IV (Metastasen)

• Kurative Behandlung
• Trotz Metastasen ist das Ziel den Darmkrebs zu heilen

• Palliative Behandlung
• Krankheit zu stark fortgeschritten oder Pat. durch
vorangegangene Therapie zu geschwächt für Behandlung

• Stadium IV stellt keine homogene Gruppe dar


Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Behandlungsplan Kolon- & Rektumkarzinom

• In 4 Gruppen eingeteilt anhand klinischer


Faktoren und Grad der Tumorausbreitung

• Zusätzlich vor Therapieentscheidung immer


RAS-Status aus dem Primärtumor o.
Lebermetastasen

• Behandlungsziele ausgerichtet anhand der


Einteilung in klinische Gruppen + RAS-Status
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Gruppe 0 (Leber- o. Lungenmetastasen, R0-resektabel)

• Synchrone oder metachrone Leber- u./o. Lungenmetastasen


• Ziel: chirurgische R0-Resektion → 5-Jahre-Überlebensrate wird zw. 25-40% erreicht

• Neoadjuvante systemische Therapie möglich


• (EORTC-Studie zeigte signifikanten Vorteil im krankheitsfreiem Überleben, nicht aber im
Gesamtüberleben)
• Bei Zweit-/Drittrezidiv sinnvoll

• Adjuvante Chemotherapie nach R0-Resektion


• Bei Lebermetastasen empfohlen
• Bei Lungenmetastasen keine Indikation (keine ausreichende Datenlage)

• Indikation für Antikörper-Therapie bei R0-resektablen Metastasen besteht nicht


Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Gruppe 1 (Potentiell R0-resektabel)
• Leber- und/oder Lungenmetastasen nicht sicher R0-resektabel, aber nach
Ansprechen auf eine Chemotherapie als potenziell R0-resektabel
angesehen
• Im fortgeschrittenen Stadium ebenfalls Irinotecan sowie Zielgerichtete
Antikörper indiziert

Indikation für eine


Konversionschemotherapie
in kurativer Intention
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Irinotecan
• Wirkmechanismus:
• Selektiver Topoisomerase-I-Hemmer → bindet an DNA-Topoisomerase-Komplex, so dass DNA zwar gespalten,
aber nicht mehr zusammengefügt werden kann
• Stillstand der Replikation und schließlich irreversibler DNA-Bruch, spezifisch für S-Phase
• Nebenwirkungen:
• Häufig: Blutbild-Veränderungen, Übelkeit und Erbrechen, , verzögerte Diarrhöe, Entzündungen der Schleimhaut
oder Haarausfall
• Selten: akuter Durchfall mit starkem Tränen- und Speichelfluss (cholinergisches Frühsyndrom), Fieber
• Verzögerte Diarrhöe: (Arzt & Elektrolyte, Loperamid (2 mg alle zwei bis zwölf Stunden nach Auftreten des letzten
flüssigen Stuhls, nicht länger als 48 h wegen des Risikos des paralytischen Ileus!)
• Kontraindikation:
• chronischen entzündliche Darmerkrankungen oder Darmverschluss
• bekannter Überempfindlichkeit, Störungen der Knochenmarkfunktion und in der Schwangerschaft
• Bilirubinwerte über dem 1,5-fachen des oberen Normalwertes sowie Nierenfunktionsstörungen
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Angiogenese-Hemmer
• Wirkmechanismus:
• Nährstoff-Versorgung von Tumorzellen: < 1 mm über Diffusion, > 1–2 mm eigenes Gefäßsystem notwendig
→Angiogener Switch: Freisetzung von Gefäßwachstumsfaktoren (VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor))

I. Bevacizumab: Antikörper, bindet spezifisch VEGF


II. Aflibercept: Fusionsprotein (VEGF 1+2 und IgG1-Fc-Fragment),
bindet spezifisch VEGF
III. Ramucirumab: Antikörper, bindet spezifisch VEGF-Rezeptoren

→ Hemmung der Blutgefäßneubildung und der Versorgung des


Tumors mit Sauerstoff und Nährstoffen
→ Ramucirumab und Aflibercept dürfen nur bei Patienten
angewendet werden, bei denen eine erste Therapie mit
anderen Medikamenten nicht (mehr) wirkt
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Angiogenese-Hemmer
• Nebenwirkungen:
• Auswirkung auf Blut und Blutgefäße: Bluthochdruck, Thrombose-Risiko↑, Müdigkeit und Schwäche,
verstärkte Neigung zu Blutungen → Kontrolle Blutdruck & Blutwerte, bei starken Bauchschmerzen
unmittelbar den Arzt benachrichtigen (mögliche Magen-Darm-Blutung oder ein Durchbruch ), auf
mögliche Blutauflagerungen oder schwarze Verfärbungen im Stuhl achten (innere Blutungen)
• Überempfindlichkeitsreaktionen und Proteinurie
• Tumorlyse-Syndrom: Prophylaxe: Allopurinol Verhindert übermäßige Synthese von Harnsäure und
Flüssigkeitszufuhr um Diurese zu verstärken; Therapie: Gabe von Rasburicase (Urikolytikum) und
Ausgleich der aus dem Gleichgewicht geratenen Elektrolyte und Metabolite

• Kontraindikation:
• Überempfindlichkeit gegen CHO-Zellprodukte oder andere rekombinante humane oder humanisierte
Antikörper und Schwangerschaft
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
EGFR-Antikörper
• Wirkmechanismus:
• EGF-Rezeptoren (Endothelial Growth Factor Receptors) sitzen auf der Oberfläche der Tumorzellen
und senden zu viele Wachstumssignale an die Zelle → Unkontrolliertes Wachstum und Migration

• Wirksam nur bei Patienten mit EGFR-exprimierenden kolorektalen Karzinomen mit nicht-
mutierten (Wildtyp-) RAS-Genen → bei kolorektalen Karzinom mit mutiertem RAS-Gen ist der
Wachstums- und Teilungsprozess EGFR-unabhängig

I. Cetuximab: Antikörper, bindet spezifisch an EGFR


II. Panitumumab: Antikörper, bindet spezifisch an EGFR

→ Hemmung der Zellproliferation und der Migration zu


anderen Körperregionen
→ Krebs breitet sich langsamer aus
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
EGFR-Antikörper
• Nebenwirkungen:
• Häufig: akneartige Entzündung der Haut, Diarrhö, Übelkeit & Erbrechen, Verstopfung,
Bauchschmerzen, Müdigkeit, Fieber, Appetitlosigkeit
• Tumorlyse-Syndrom: Prophylaxe: Allopurinol Verhindert übermäßige Synthese von Harnsäure und
Flüssigkeitszufuhr um Diurese zu verstärken; Therapie: Gabe von Rasburicase (Urikolytikum) und
Ausgleich der aus dem Gleichgewicht geratenen Elektrolyte und Metabolite

• Kontraindikation:
• Überempfindlichkeit gegen CHO-Zellprodukte oder andere rekombinante humane oder humanisierte
Antikörper
• Schwangerschaft
• interstitieller Pneumonie oder Lungenfibrose
• Potentielle negative Interaktion von Oxaliplatin mit dem EGF-Rezeptor
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Gruppe 1 (Potentiell R0-resektabel)
• Behandlungsschema:
I. RAS-Wildtyp mit linksseitigem mKRK: Kombinationschemotherapie mit Cetuximab oder
Panitumumab. Chemotherapie-Backbone präferenziell FOLFIRI-Schema (potenzielle negative
Interaktionen von Oxaliplatin mit EGFR). Bei erhöhtem Bilirubin sollte FOLFOX eingesetzt
werden (Irinotecan kontraindiziert bei Bilirubinwerte > 1,5-fachen des oberen Normalwertes)

FOLFIRI-Schema Wdh. Tag 15 FOLFOX4-Schema Wdh. Tag 15


Folinsäure 400 mg/m2 i.v. (>30´) Tag 1 Folinsäure 200 mg/m2 i.v. (>30´) Tag 1,2
5-Fluorouracil 400 mg/m2 i.v. (Bolus) Tag 1 Oder 5-Fluorouracil 400 mg/m2 i.v. (Bolus) Tag 1,2
5-Fluorouracil 2400 mg/m2 Inf. (46h) Tag 1 5-Fluorouracil 600 mg/m2 Inf. (22h) Tag 1,2
Irinotecan 180 mg/m2 Inf. (30-90´)) Tag 1 Oxaliplatin 85 mg/m2 Inf. (2(-6) h) Tag 1

+
Cetuximab
Panitumumab Wdh. Tag 15
Cetuximab 400 mg/m2 Inf. (120´) Initial Wo.1
Oder Panitumumab 6 mg/kgKG Inf. (30-60´) Tag1
anschließend 250 mg/m2 Inf. (60´) Wö.
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Gruppe 1 (Potentiell R0-resektabel)
• Behandlungsschema:
I. RAS-

II. RAS-mutierter mKRK: Therapie nach FOLFOXIRI-Schema. Sollte dies


aus Toxizitätsgründen nicht möglich sein, empfiehlt sich eine
FOLFOX-/FOLFIRI-Chemotherapie mit Bevacizumab

FOLFOX4-Schema Wdh. Tag 15


Folinsäure 200 mg/m2 i.v. (>30´) Tag 1,2

FOLFOXIRI-Schema Wdh. Tag 15 5-Fluorouracil 400 mg/m2 i.v. (Bolus) Tag 1,2

Folinsäure 400 mg/m2 Inf. (2h) Tag 1 5-Fluorouracil 600 mg/m2 Inf. (22h) Tag 1,2

5-Fluorouracil 3200 mg/m2 Inf. (48h) Tag 1-2 Oxaliplatin 85 mg/m2 Inf. (2(-6) h) Tag 1
Oder
Oxaliplatin
Irinotecan
85 mg/m2
165 mg/m2
Inf. (2h)
Inf. (60´))
Tag 1
Tag 1
+
Bevacizumab Wdh. Tag 15
Bevacizumab 5 mg/kgKG Inf. (60´) Tag1
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Gruppe 1 (Potentiell R0-resektabel)

• Behandlungsschema:
I. RAS

II. -
III. Im Einzelfall z. B. bei sehr großen zentralen Metastasen eine weitere
Steigerung der Ansprechrate bei RAS-Wildtyp-Patienten durch Kombination
von FOLFOXIRI mit einem EGFR-Antikörper möglich
(Cave: Toxizität, Dosisreduktion von Irinotecan obligat)
→ Triplette vs. Doublette: Gesamtüberleben (29.8 vs. 25.8 Mon.) ABER
signifikante Steigerung der NW (Neutropenie, Diarrhoe)
IV. Engmaschiges Staging alle 4–6 Wochen obligat, um den optimalen
OP-Zeitpunkt zu ermitteln
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Gruppe 2 (Leber- o. Lungenmetastasen, nicht R0-resektabel)

• Charakteristisch für Gruppe 2


• Keine Chance auf chirurgische R0-Resektion (→ Metastasenlokalisation)
• Auch nicht nach Konversionstherapie
• Hohe Tumorlast und Gefahr einer Tumorprogression
• Indiziert (→initiale intensivierte Chemotherapie)
• Da nur palliative Intention →Auswahl Chemotherapie abhängig von
Komorbiditäten & Allgemeinzustand
• Therapieziel:
• Nicht max. Tumorschrumpfung, sondern möglichst rasche
Tumorschrumpfung bis Symptomfreiheit
• Step-down-Konzept→ hit hard, early and short gefolgt von
Deeskalationsphase (TRIBE-Studie)
• Induktionsth.: FOLFOX/FOLFOXIRI + EGFR-AK
• Erhaltungsth.: 5-FU + EGFR-AK (Irinotecan o. Oxaliplatin →PAUSE)
• Langfristige Krankheitskontrolle & Verbesserung der LQ
Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium
Gruppe 3

• Charakteristisch für Gruppe 3


• Pat. leiden nicht unter tumorbezogenen Symptomen oder rasche
Tumorprogression
• Problem: Komorbiditäten verbieten eigentliche Vorgehensweise
• Primäres Therapieziel:
• Keine Tumorschrumpfung → Verhinderung von Tumorprogression & LQ
erhalten
• Zytostatika Auswahl erfolgt primär anhand des Nebenwirkungsprofils
• (Alter keine KI)
• Therapieoption (falls keine KI´s vorliegen)
• Kombination aus 5-FU und Bevacizumab
Nachsorge
• Nach kurativer Therapie ersten 5 Jahre erhöhtes Risiko für
– lokales oder lokoregionales Rezidiv 3 – 24 %
– Fernmetastasen 25 %
– Metachroner Zweittumor 1,5 – 10 %
• Bei genetischer Veranlagung oder Tumor im fortgeschrittenen Stadium höher
• Ziel der Nachsorge: Rezidive früh erkennen und Heilungschancen verbessern,
sowie Lebensverlängerung bei Rezidive

90
Nachsorge bei Patienten im UICC-I

• UICC Stadium I Patienten → gute Prognose nach kurativer Resektion


• Langzeitüberleben im Stadium UICC I: 86%
• Koloskopische Nachsorge: 6 Monate nach Operation Koloskopie
nächste Koloskopie 5 Jahre später
• Bei positiven Befund von low risk Karzinomen:
– endoskopische lokale Nachsorge 6 Monate nach kompletter Entfernung
• Bei Adenom mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie:
– Kontrollkoloskopie 3 Jahre nach vollständiger Abtragung

91
Nachsorge im UICC-Stadium II/III

92
Wertigkeit der diagnostischen Methoden
• Körperliche Untersuchung grundsätzlich Bestandteil der Nachsorge
• CEA alle 6 Monate für 2 Jahre
– erhöhte CEA-Werte nur bedingt aussagekräftig
– Besser bei der Entdeckung von Lebermetastasen als Koloskopie, Computertomographie
und Sonographie
• Sonographie zur Erkennung von Lebermetastasen geeignet
– Technisch geeignet um Lebermetastasen zu erkennen, aber Computertomographie
unterlegen
• Endosonographie zur Erkennung von Lokalrezidiven geeignet
– Allerdings verbunden mit Biopsie→ invasiv

93
Wertigkeit der diagnostischen Methoden
• Koloskopie zur Erkennung von Lokalrezidive oder Zweittumor
geeignet, prä- oder innerhalb 6 Monate postoperativ
• Sigmoidoskopie geeignet für Lokalrezidive und Zweittumor
• Starre Rektoskopie für Lokalrezidive und
Anastomosenveränderungen beim Rektumkarzinom

94
Wertigkeit der diagnostischen Methoden
• Nicht zu empfehlen:
– Routinemäßige Bestimmung von Laborwerten
– Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl
– Kolonkontrasteinlauf, virtuelle Kolongraphie, PET, PET-CT, PET-MRT

• Empfehlung:
– Röntgen-Thorax bei Patienten mit Rektumkarzinom Stadium II/III jährlich für
die ersten 5 Jahre

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Quellen

• http://www.hnpcc.de/arztbroschuere.htm
• https://www.darmkrebs.de/ueberblick/risiko-fuer-darmkrebs/familiaeres-risiko/erblicher-
darmkrebs-hnpcc
• https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-007OLl_S3_Kolorektales-Karzinom-KRK_2019-
01.pdf
• https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-007OLp2_S3_KRK_2018-04.pdf
• https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-007OLp3_S3_KRK_2018-04.pdf
• https://www.drfalkpharma.de/uploads/tx_toccme2/FGK_3_13_Harder_Geissler.pdf

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