Sanar Residência Médica

EXTENSIVO
PNEUMOLOGIA
Felipe Marques da Costa
TROMBOEMBOLISMO
PNEUMOLOGIA
PULMONAR
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

Tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) é uma doença comum, correspondendo a princi-
pal causa potencialmente evitável de morte dentro do hospital.
A tríade de Virchow é composta por estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoa-
gubilidade e aumenta consideravelmente a chance de um evento de TEV.
Paciente com dispneia súbita e dor pleurítica, devem ser avaliados quanto a possibilidade
de tromboembolismo pulmonar.
O exame padrão-ouro para diagnóstico de TEP é angiotomografia de tórax.
Paciente sem hipotensão arterial devem receber heparina na maioria das situações, en-
quanto paciente com hipotensão devem ser candidatos a trombólise.
VISÃO GERAL
FLASHCARDS
Tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) é uma forma de trom-
boembolismo venoso (TEV) bastante frequente e potencialmente Qual a principal causa
fatal. A apresentação clínica é variável e por vezes inespecífica, potencialmente evi-
tável de morte intra-
tornando o diagnóstico desafiador. A avaliação de pacientes com
-hospitalar?
suspeita de TEP deve ser eficiente para que o diagnóstico e o tra-
tamento sejam rapidamente realizados, reduzindo, dessa forma, a Tromboembolismo
morbimortalidade relacionada ao evento. pulmonar.
EPIDEMIOLOGIA
O tromboembolismo venoso é a terceira causa de morte por doença cardiovascu-

lar, atrás apenas da doença coronariana e cerebrovascular.
A incidência de TEP vem aumento ao longo das últimas décadas
devido a introdução do d-dímero e angiotomografia de tórax na FLASHCARDS
rotina de investigação. Apesar disso, a mortalidade está em declí-
nio. A incidência geral é 112 casos por 100.000 habitantes, predo- Qual é a tríade de
minando em homens e aumentando com o avançar da idade. Virchow?
Estase venosa, lesão

endotelial e estado de
FISIOPATOLOGIA hipercoagubilidade.
Estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade (tríade de Vir-

chow) aumentam consideravelmente a chance de um evento de TEV.
A maioria dos êmbolos surgem das veias proximais dos membros inferiores (ilía-
ca, femoral e poplítea) e mais de 50% desses pacientes podem se apresentar com
TEP concomitante.
O mecanismo de hipoxemia relacionado deve-se ao distúrbio de ventilação e per-
fusão (V/Q) decorrente da obstrução vascular. Cerca de 10% dos pacientes evo-
luem com infarto pulmonar concomitante, responsável por intenso processo in-
flamatório, dor pleurítica e hemoptise.
A hipotensão, quando presente, denota a redução do débito cardíaco consequen-
te ao aumento da resistência vascular pulmonar (RVP) e a vasoconstrição hipó-
xica dentro do território da artéria pulmonar, que impede a saída do sangue do
ventrículo direito e causa dilatação da câmera. Tanto o fluxo diminuído quanto a
dilatação do ventrículo direito reduzem a pré-carga do ventrículo esquerdo, com-
prometendo, ao final, o débito cardíaco.
156
Figura 1: Cascata de eventos na falência do ventrículo direito
Fonte: European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para TEV podem ser divididos em congênitos ou adquiridos.
Tabela 1: Fatores de risco para tromboembolismo pulmonar
Congênitas Adquiridas
Deficiência de antitrombina Cirurgia, Trauma
Deficiência de proteína C Neoplasia
Deficiência de proteína S Imobilidade (> 3 dias)
Homozigose fator V de Leiden Gravidez
Mutação no gene da protrombina Evento tromboembólico prévio
Hiper-homocisteinemia Fratura, prótese de quadril e joelho
157
Outros fatores de risco: síndrome do anticorpo antifosfolípide (trombofilia adqui-
rida), doença cardiovascular, uso de anticoncepcional oral, terapia de reposição
hormonal, obesidade, viagem prolongada, idade avançada, exacerbação de DPOC.
Muitas vezes, há mais de um fator de risco concomitante.
As causas hereditárias mais frequentes de TEV são as mutações do gene do fator
V de Leiden e da protrombina, que respondem por 50 a 60% dos casos.
A mutação do fator V Leiden causa resistência para os efeitos anticoagulantes
da proteína C ativada. O estado heterozigoto parece aumentar a chance de TEV
durante a vida em 2-8 vezes, enquanto o risco entre homozigotos é estimado em
30-80 vezes, se comparado ao da população em geral.
Os principais fatores de risco adquiridos para TEV incluem tromboembolismo
prévio, cirurgia de grande porte, trauma, imobilização, anticorpos
antifosfolípides, malignidade, gravidez, contraceptivos orais e dis-
túrbios mieloproliferativos. FLASHCARDS
O risco em portadores de malignidade é de 2-20 vezes quando Qual o principal fator

comparado ao da população geral de semelhante idade e sexo, de risco para trombo-
devido à produção de substâncias com atividade pró-coagulantes. embolismo pulmonar?
Esse risco depende do tipo de tumor, sendo as neoplasias hema-
TEP prévio.
tológicas, pulmão, gastrointestinal e de sistema nervoso central
os mais relacionados ao TEP.
QUADRO CLÍNICO
A doença caracteriza-se por elevado pleomorfismo clínico, além de sintomas e

sinais pouco específicos. A dispneia, frequentemente de início súbito, é o sintoma
mais comum. Outros achados frequentes são dor pleurítica, taquip-
neia e taquicardia. Tosse e sinais sugestivos de trombose venosa
profunda (TVP), como edema de membros inferiores, podem es- FLASHCARDS
tar presentes. Hemoptise e febre ocorrem com menor frequência. Quais são os sintomas
Cerca de 10% dos pacientes podem apresentar inicialmente com mais comum na TVP?
síncope.
Dispneia de início sú-
Casos mais graves podem apresentar-se com instabilidade hemo- bito, dor pleurítica, ta-
dinâmica e choque. A repercussão clínica da doença vai depender quipneia, taquicardia
do grau da extensão da obstrução vascular e da reserva cardiopul- e edema de membros
monar do indivíduo. inferiores.
158
DIAGNÓSTICO FLASHCARDS
O primeiro passo diante da suspeita de TEP é a aplicação de um Dispneia súbita + dor

escore de predição de risco, a fim de lançarmos mão dos exames pleurítica…
corretos e não expor o paciente a riscos desnecessários. Os esco-
Sempre lembrar de
res de Wells e Geneva são os mais utilizados na prática clínica.
Tromboembolismo
pulmonar.
Quadro 1: Escore de predição de Wells para tromboembolismo pulmonar
ORIGINAL SIMPLIFICADO
TVP ou TEP prévias 1,5 pontos 1 ponto
FC > 100 bpm 1,5 pontos 1 ponto
Imobilização nas últimas
1,5 pontos 1 ponto
quatro semanas
Hemoptise 1 ponto 1 ponto
Neoplasia maligna ativa 1 ponto 1 ponto
Sinais clínicos de TVP 3 pontos 1 ponto
Diagnóstico alternativo menos
3 pontos 1 ponto
provável que TEP
PROBABILIDADE CLÍNICA
Baixa 0-1 ponto -
Intermediária 2-6 pontos -
Alta ≥ 7 pontos -
TEP improvável 0-4 pontos 0-1 ponto

TEP provável ≥ 5 pontos ≥ 2 pontos
Quadro 2: Escore de predição de Geneva para tromboembolismo pulmonar
TVP ou TEP prévias 3 pontos 1 ponto
FC ≥ 95 bpm / 75-94 bpm 5 pontos/3 pontos 2 pontos/1 ponto
Cirurgia ou fratura nas últimas
2 pontos 1 ponto
quatro semanas
Hemoptise 2 pontos 1 ponto
Neoplasia maligna ativa 2 pontos 1 ponto
Dor uniateral em membro inferior 3 pontos 1 ponto
159
Dor à palpação profunda e edema
4 pontos 1 ponto
unilateral em membro inferior
Idade > 65 anos 1 ponto 1 ponto
PROBABILIDADE CLÍNICA
Baixa 0-3 pontos 0-1 ponto
Intermediária 4-10 pontos 2-4 pontos
Alta ≥ 11 pontos ≥ 5 pontos
TEP improvável 0-5 pontos 0-2 ponto

TEP provável ≥ 6 pontos ≥ 3 pontos
Após a classificação dos pacientes, a estratégia a ser aplicada aqueles com pro-
babilidade clínica pré-teste baixa ou intermediária consiste na mensuração do
D-dímero (DD) que, uma vez acima do limite superior da normalidade, deverá ser
seguida de realização da angiotomografia computadorizada (angio-TC) de tórax,
na ausência de contraindicação ao método. Os pacientes com probabilidade clí-
nica pré-teste alta devem ser submetidos diretamente à angio-TC de tórax, pres-
cindindo da dosagem do DD.
160
Quadro 3: Algoritmo de investigação de tromboembolismo pulmonar
Critérios de Probabilidade Clínica
Baixa/Intermediária Alta
ou TEP improvável ou TEP provável
D - Dímero
Positivo
Negativo
Angio - TC Angio - TC
Não TEP TEP Confirmado Não TEP TEP Confirmado
Não tratar Tratar Não tratar Tratar

Fonte: Elaboração do autor.
O limite superior da normalidade do D-dímero deve ser ajustado de acordo com a

idade a partir dos cinquenta anos. É calculado multiplicando-se a idade do pacien-
te por 10 ng/mL (unidades equivalentes ao fibrinogênio). Exemplo, paciente com 73
anos: 73 x 10 = 730. O limite superior da normalidade do DD deste paciente será de 730.
Nos casos não confirmados, mas com alta probabilidade clínica pré-teste e baixo
risco de sangramento, a anticoagulação empírica está indicada até a definição
diagnóstica.
161
EXAMES COMPLEMENTARES GERAIS
FLASHCARDS
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
A radiografia de tórax
É essencial para avaliar diagnósticos diferenciais em pacientes normal exclui o diag-
com dispneia e dor torácica. Os achados encontrados são ines- nóstico?
pecíficos e podem estar ausentes em até 12% dos casos. Derrame
Não.
pleural (pequeno/moderado e exsudativo em sua maioria), atelec-
tasias laminares, sinais de oligoemia regional (sinal de Westmark),
opacidades pulmonares de base pleural (corcova de Hampton) e proeminência da
artéria pulmonar direita (sinal de Palla) podem ser observados.
Figura 2: Radiografia de tórax com os achados típicos de tromboembolismo pulmonar
Fonte: Acervo do autor.
162
ELETROCARDIOGRAMA
FLASHCARDS
Taquicardia sinusal é o achado mais encontrado. O padrão S1Q3T3,
apesar da baixa sensibilidade (10% dos pacientes), está presen- Qual é o achado mais
te nos casos mais graves. Importante ressaltar que essa alteração encontrado no ECG?
pode ser encontrada em outras situações relacionadas a cor pul-
monale agudo. Outros sinais de sobrecarga de câmaras direitas Taquicardia sinusal.
também podem estar presentes, como o desvio do eixo para a di-
reita, a onda P pulmonale e o bloqueio de ramo direito.
Figura 3: Eletrocardiograma com presença de taquicardia sinusal e padrão S1Q3T3
D-DÍMERO (DD)
Produto de degradação da fibrina, está elevado no TEP devido a ativação simultâ-

nea da fibrinólise durante a formação dos trombos. Não é específico de TEV, sen-
do comum seu aumento em situações como gestação, puerpério, doença vascular
periférica, neoplasia, período pós-operatório, insuficiência renal, sepse e outros
processos inflamatórios. Além disso, costuma apresentar níveis mais elevados
com o avançar da idade. Apresenta sensibilidade elevada, em torno de 95%, isto
é, quando negativo e associado a probabilidade clínica baixa ou intermediária, é
capaz de excluir o diagnóstico de TEP, sem necessidade de exames complemen-
163
tares. Em pacientes com alta probabilidade clínica, outros exames
serão necessários e não é recomendada a dosagem do DD, uma vez FLASHCARDS
que mesmo negativo não exclui com segurança o diagnóstico, e
seu resultado positivo, não contribui na investigação diagnóstica. D-dímero negativo em
paciente de baixo risco
exclui TEP?
GASOMETRIA ARTERIAL Sim.
Pode evidenciar alterações de trocas gasosas, como hipoxemia e alcalose res-

piratória consequente a taquipneia (reflexo da estimulação dos receptores J al-
veolares em resposta aos mediadores inflamatórios liberados pela isquemia) e
hipocapnia. A ausência dessas alterações, no entanto, não exclui o diagnóstico.
BIOMARCADORES CARDÍACOS
Troponina I, BNP e NT pró-BNP, apesar de não serem úteis para o diagnóstico, pos-
suem importância durante investigação de etiologias diferenciais, além de apre-
sentarem correlação com pior prognóstico.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Método polivalente que pode auxiliar no diagnóstico diferencial e estratificação

do TEP. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e suspeita de TEP agudo,
achados de sobrecarga ou disfunção do ventrículo direito (VD) e/ou de hiperten-
são pulmonar podem ajudar no diagnóstico e da decisão terapêutica. Um exame
normal em um doente instável torna o diagnóstico improvável. Além disso, tem
importância na estratificação prognóstica desses pacientes. A presença de trom-
bo no VD é incomum.
Sinal de McConnell: no TEP agudo, a disfunção ao ecocardiograma costuma limi-

tar-se apenas a parede basolateral, poupando o ápice. Ao contrário do que ocorre
no pulmonale crônico, onde a disfunção costuma ser difusa.
164
EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICOS
FLASHCARDS
ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
Qual é o exame pa-
Exame de escolha na investigação do TEP agudo, com alta sensibi- drão-ouro para o
lidade e especificidade (98% e 94% respectivamente). Os aparelhos diagnóstico de TEP?
com multidetectores contribuíram de forma significativa no diag-
Angiotomografia de
nóstico das lesões em artérias pulmonares segmentares e, espe-
tórax.
cialmente, em ramos subsegmentares.
Figura 4: Corte axial de angio-TC de tórax em paciente com TEP agudo.

Observa-se a falha de enchimento do contraste em ambas artérias pulmonares (seta).
Outra vantagem do uso da angio-TC de tórax é a possibilidade de avaliar o pa-

rênquima pulmonar e a circulação pulmonar. Aumento do tamanho das câmaras
cardíacas direitas, retificação ou desvio do septo interventricular em direção ao
165
ventrículo esquerdo, aumento do diâmetro do tronco e das artérias pulmonares
e o refluxo de contraste para o leito hepático podem estar presentes, sugerindo
disfunção ventricular direita.
Figura 5: Corte axial de angio-TC de tórax em paciente com TEP agudo.

Observa-se aumento das câmaras direitas em relação as esquerdas.
VD, ventrículo direito; AD, átrio direito; VE, ventrículo esquerdo.
As limitações do exame encontram-se nos pacientes com doença renal ou naque-

les alérgicos ao contraste iodado.
CINTILOGRAFIA PULMONAR DE INALAÇÃO-PERFUSÃO (V/Q)
Realizada através da inalação de um radioisótopo e da injeção in- FLASHCARDS

travenosa de albumina marcada. A presença de falhas de perfusão
com preservação da ventilação caracteriza o “mismatching”, au- Cintilografia pulmonar
normal é suficiente
mentando a probabilidade de tratar-se de TEP. para afastar o diag-
nóstico de TEP?
Nem sempre!
166
Figura 6: Cintilografia pulmonar demonstrando áreas de “mismatching” em ambos os pulmões
FLASHCARDS
Em pacientes com radiografia de tórax normal, pode-se realizar so-
mente a cintilografia de perfusão, reduzindo a exposição do pa- Quando devemos so-
licitar a cintilografia
ciente a energia ionizante. A interpretação da cintilografia V/Q para pulmonar de inala-
a probabilidade de TEP aguda pode ser classificada em: normal ção-perfusão?
(exclui a possibilidade de TEP), inconclusiva (probabilidade inter-
mediária ou baixa) e alta probabilidade (confirma o diagnóstico de Na impossibilidade de
se realizar angio-TC.
167
TEP). Nos casos inconclusivos, é necessário prosseguir com a in-
vestigação. FLASHCARDS
É indicada na impossibilidade de se realizar angio-TC, particular-
A US com doppler
mente nos pacientes com história de anafilaxia ou alergia grave ao
venoso de MMII deve
contraste ou insuficiência renal. ser o primeiro exame
na investigação de
gestantes com suspei-
ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER VENOSO DE MEMBROS INFERIORES (US) ta de TEP?
Correto.
Apresenta boa sensibilidade e especificidade nos pacientes com
sinais e sintomas de TVP. Nos casos em que o DD for positivo, a
US poderá ser realizada como segundo passo da estratégia diagnóstica, caso o
paciente não apresente condições de realizar a angio-TC de tórax. Se positivo, in-
terrompe-se a investigação e institui-se o tratamento específico. Este deve ser o
primeiro exame na investigação de gestantes com suspeita de TEP.
Figura 7: Ultrassonografia demonstrando imagem hiperecoica e

redução do fluxo venoso, respectivamente em A e B
168
ANGIORESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Evita a radiação ionizante e o contraste intravenoso, proporcionando uma van-

tagem teórica sobre a angio-TC de tórax, porém devido à limitações do próprio
método (disponibilidade, artefatos de movimento, dificuldade de realização em
pacientes graves) sua eficácia para estabelecer o diagnóstico de TEP se mostrou
inferior a antio-TC.
Transformar em tópico (semelhante a angioressonancia magnética): método de
escolha antes do desenvolvimento dos tomógrafos de múltiplos canais. Trata-se
de um método invasivo e que pode apresentar discordância entre observadores,
em especial nos casos de falhas de enchimento subsegmentares.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO:
FLASHCARDS
Uma vez diagnosticados, a repercussão do insulto vascular e poste-
riormente cardíaco devem ser estratificados a partir de dados clíni- Quais exames devem
cos, laboratoriais e ecocardiográficos. A partir disso, a mortalidade ser solicitados nos pa-
em trinta dias pode ser determinada, além do local e modalidade cientes derisco inter-
mediário e alto?
de tratamento. O índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI –
Pulmonary Embolism Severity Index) ou a sua versão simplificada Biomarcadores (BNP e
apresentam a mesma acurácia prognóstica, devendo ser aplicada troponina) e ecocardio-
em todos os pacientes com diagnóstico de TEP. grama transtorácico.
Tabela 2: Critério de PESI original e simplificado
Parâmetro Versão Original Versão Simplificada

Idade Idade em anos 1 ponto (se > 80anos)
Sexo masculino + 10 pontos -
Câncer + 30 pontos 1 ponto
DPOC + 10 pontos
1 ponto
Insuficiência Cardíaca + 10 pontos
FC ≥ 100 bpm + 20 pontos 1 ponto
PA sistólica < 100 mmHg + 30 pontos 1 ponto
FR > 30 ipm + 20 pontos -
Temperatura axilar <36º C + 20 pontos -
Estado mental alterado + 60 pontos -
Sat O2 < 90% + 20 pontos 1 ponto
169
Critério original Critério simplificado
Classe I: ≤ 65 pontos 0 pontos
Muito Baixo risco de Mortalidade Baixo risco de Mortalidade
Classe II: 66-85 pontos
Baixo risco de Mortalidade
Classe III: 86 – 105 pontos ≥1 ponto (s) : Risco de mortalidade
Mod Risco de Mortalidade Aumentado
Classe IV: 106 – 125 pontos
Alto risco de Mortalidade
Classe V: >125 pontos
Muito Alto risco de Mortalidade
Pacientes classificados como baixo risco (classe I e 2 do PESI original ou 0 ponto

no critério simplificado) não precisam de exames auxiliares para estratificação
do risco. Nos demais pacientes, faz-se necessário a solicitação de biomarcadores
(BNP e troponina), além de ecocardiograma transtorácico.
Quadro 4: Algoritmo de estratificação de risco do tromboembolismo

pulmonar agudo em paciente estável hemodinamicamente
Tromboembolismo pulmonar agudo confirmado
PESI ≥ III ou I PESI PESI I – II ou 0
Risco Intermediário Baixo risco
Ecocardiograma
Troponina/BNP)
Ambos + 1+ ou Ambos -
Intermediário alto Intermediário baixo
Anticoagulação
Considerar alta
precoce
Fonte: Adaptado de European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080.
170
Paciente com TEP e hipotensão são estratificados como alto risco devido a morta-
lidade elevada em trinta dias.
Achados relacionados a pior prognóstico: FC > 110, PA sistólica < 100 mmHg, comor-
bidade pulmonar e neoplasia.
Quadro 5: Estratificação de risco e mortalidade em 30 dias
Risco de Mortalidade Marcadores

Choque ou PESI III-V ou Disfunção de
Cardiovascular Precoce De Lesão
Hipotensão sPESI>1 VD (Imagem)
(Hospitalar ou 30 dias) Miocárdica
Alto (> 15%) + + + +
Intermediário Alto - + Ambos positivos
Intermediário Baixo - + Um (ou nenhum) positivo
Baixo (<1%) - - Avaliação opcional (neg)
TRATAMENTO
O tratamento do TEP é divido em três fases: o período inicial (primeiros cinco a

dez dias), longa duração (do final da fase inicial até três a seis meses) e o prolon-
gado (além dos três a seis meses).
ABORDAGEM INICIAL
A abordagem inicial dos pacientes com suspeita de TEP deve se concentrar na

estabilização do paciente, enquanto a avaliação clínica e os testes diagnósticos
definitivos estão em andamento.
Os paciente estáveis hemodinamicamente devem ser abordados inicialmente
com uma das opções abaixo:
Heparina: a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é um inibidor do fator Xa.
Demonstrou superioridade em relação à heparina não fracionada (HNF), com me-
nor taxa de recorrência de sangramento maior e de mortalidade, além de estar
menos relacionada a plaquetopenia. A sua eficácia é incerta na obesidade, baixo
peso (< 45 kg), idosos e na insuficiência renal com clearance de creatinina (ClCr) <
30 mL/min - situações nas quais a dosagem do fator Xa é recomendada. A HNF é
171
preferível nos casos com alto risco de sangramento devido à dis-
ponibilidade de antídoto (protamina) e menor meia-vida. Em pa- FLASHCARDS
cientes com risco intermediário-alto ou com clearance de creatini-
na < 30 mL/min a HNF é o anticoagulante de escolha. Qual a droga mais
utilizada no TEP sem
Fondaparinux: inibidor do fator Xa, apresenta eficácia e seguran- hipotensão?
ça semelhantes à HBPM. Não deve ser administrado em pacientes
com ClCr inferior a 30 mL/min e naqueles com ClCr entre 30 e 50 Heparina.
mL/min a dose precisa ser reduzida em 50%.
Apixabana e rivaroxabana: pertencem a classe dos novos anticoagulantes orais
(NOACs), atuando como inibidores do fator Xa. Esses agentes anticoagulantes têm
várias vantagens sobre os antagonistas da vitamina K (AVKs), incluindo um rápido
início de ação e perfil farmacocinético previsível, que permitem a administração
simplificada de medicamentos em uma dose padronizada e evitam a necessida-
de de monitoramento laboratorial para ajustes de dose. Devem ser evitados em
pacientes com disfunção renal grave. Atualmente já existem antagonistas para os
NOACs.
Varfarina: inibidor da vitamina K, deve ser administrada na dose inicial de 5 a 10
mg/dia, sendo a primeira tomada nas primeiras 24 horas do evento agudo, simul-
taneamente ao uso da HNF ou HBPM. O seu pico de ação ocorre em 36 a 72 horas,
portanto a titulação da dose sequencial deve ocorrer a partir do terceiro dia de
uso, objetivando manter a relação de normatização internacional do tempo de
protrombina (RNI) entre 2,0-3,0. A heparina (HNF ou HBPM) deve ser mantida si-
multaneamente com a varfarina por pelo menos cinco dias e após dois dias con-
secutivos com RNI adequado. O potencial de interação com inúmeros fármacos
leva a necessidade de maior vigilância.
Tabela 5: Opções de anticoagulantes
Medicamento Dose
HBPM Enoxaparina: 1 mg/kg SC 12/12h ou 1,5 mg/Kg/dia SC.
80 UI/kg (bolus IV), seguido de 18UI/kg/h IV. Controle com TTPa a cada 4-6
HNF
horas para 1,5 a 2x o limite superior da normalidade.
Foundaparinax < 50 kg: 5 mg/dia SC; 51-100 kg: 7,5 mg/dia SC; > 100 kg: 10mg/dia SC.
172
Medicamento Dose
Apixabana*: 10 mg VO 2x/dia durante os primeiros 7 dias, seguido de 5 mg VO

2x/dia.
Rivaroxabana*: 15 mg VO 2x/dia por 3 semanas, reduzido para 20 mg/dia pelo
NOACs
tempo determinado para o tratamento.
Dabigratana**: 150 mg VO 2x/dia apos anticoagulação com heparina por 5
dias.
Dose inicial de 5 a 10 mg/dia VO, sendo a primeira tomada nas primeiras 24

Varfarina*** horas do evento agudo, simultaneamente ao uso da heparina. Ajuste de dose
conforme o INR, com o objetivo de manter entre 2-3.
* Não necessitam ser precedidos por heparina. Contraindicação em pacientes com ClCr inferior a 15 mL/min
e em hepatopatas com coagulopatia. Devem ser usadas com cautela em pacientes com ClCr entre 15 a 30
mL/min. Não é necessário ajuste de dose para peso e idade.
**Contraindicado na insuficiência renal grave (ClCr < 30 mL/min) e pacientes que desenvolverem insuficiência
renal aguda devem descontinuar o tratamento. A presença de fatores de risco como idade ≥ 75 anos, compro-
metimento renal moderado (ClCr 30-50 mL/min) ou sangramento gastrintestinal prévio podem aumentar o
risco de sangramento.
Os pacientes instáveis hemodinamicamente (pressão sistólica < 90

mmHg por mais de quinze minutos) devem ser abordados com uma
das opções abaixo: FLASHCARDS
• Trombolítico sistêmico: indicado em pacientes com instabilida-
Qual o tratamento do
de hemodinâmica, na ausência de contraindicações. Podem ser
TEP em pacientes com
administrados até o 14º dia do evento. Não deve ser utilizado hipotensão arterial?
em pacientes com risco intermediário-alto.
Trombólise.
• Outras alternativas: pacientes com alto risco de sangramento,
piora clínica apesar da trombólise sistêmica ou com hipotensão
ameaçadora a vida, a trombólise guiada por cateter pode ser
considerada em centros com grande experiencia na técnica. As
vantagens estão relacionadas a infusão do trombolítico direta- FLASHCARDS
mente no leito vascular acometido, utilizando apenas um terço Aspirina é a droga de
da dose prescrita na trombólise sistêmica, além da fragmenta- escolha no tratamento
ção mecânica realizada adjuntamente. A remoção mecânica do do TEP?
trombo isolada, sem trombólise, fica restrita a pacientes com
Não.
alto risco de sangramento.
173
Tabela 3: Fibrinolíticos e respectivas doses
Agente Dose
Uroquinase 4400 U/kg, mais 4400U/kg/h por 24 h
Estreptoquinase 250000U UI em bolus, mais 100000 UI/h por 24 h
Tenecteplase 30-50 mg em bolus, ajustado por peso (5 mg a cada 10 kg, de
<60 até > 90 kg
Alteplase (rTPA) 100 mg em 2 h (10 mg em bolus, 50 mg em h1 e 40 mg em H2)

Fonte: J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.
Tabela 4: Contraindicações absolutas e relativas aos fibrinolíticos sistêmicos
Contraindicação absoluta para trombólise:

AVC isquêmico (últimos 90 dias) ou AVC hemorrágico (qualquer momento)
Doença estrutural intracraniana
Sangramento ativo
Cirurgia recente em sistema nervoso central ou coluna
Trauma cranioencefálico recente
Coagulopatia
Contraindicação relativa: PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg, gravidez, idade > 75 anos, ressuscitação car-
diopulmonar traumática, hemorragia recente (não intracraniana), cirurgia recente, AVC isquêmico há mais de
três meses.
Fonte: J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.
EXTENSÃO DO TRATAMENTO
Os benefícios da anticoagulação, incluindo prevenção da extensão do coágulo,

TEV recorrentes, colapso hemodinâmico e morte, devem ser cuidadosamente
ponderados contra o risco de sangramento para determinar a escolha do antico-
agulante e a duração da terapia.
Para estimar o risco de recorrência do TEP e orientar as decisões sobre a duração
do tratamento, os eventos devem ser classificados como “provocados” (o fator
de risco pode ser transitório ou persistente) ou como “não provocados” (ausên-
cia de fatores de risco identificáveis). Pacientes com TEP provocado por cirurgia
têm o risco de recidiva após o tratamento baixo (<1% após um ano e 3% após
cinco anos); já aqueles com evento relacionado a um fator de risco transitório
não cirúrgico (imobilização, gravidez ou terapia estrogênica, presentes nas últi-
mas seis semanas e até três meses antes do diagnóstico), têm risco intermediário
de recorrência (5% após um ano e 15% após cinco anos). Em ambas as situações,
174
a anticoagulação é recomendada por apenas três meses, já que o
risco de sangramento do tratamento estendido supera o risco de FLASHCARDS
recorrência de novo TEP.
Qual o tempo mínimo
Em pacientes portadores de câncer (alto risco de recorrência, 15% de anticoagulação
ao ano), a terapia deve ser mantida até que a neoplasia seja curada. após um episódio de
No paciente sem fator de risco identificável para o TEV, o evento é TEP?
classificado como não provocado. Um primeiro episódio não pro- 3 meses .
vocado apresenta um alto risco de recorrência (10% após um ano
e 30% em cinco anos). Logo, os pacientes devem receber terapia prolongada, a
menos que o risco de sangramento seja alto. O risco de recorrência em homens é
o dobro quando comparado as mulheres.
Todo paciente após um episódio de TEP deve ser anticoagulado por no mínimo
três meses, mesmo naqueles com alto risco de sangramento.
Os pacientes com TEP não provocado devem receber tratamento prolongado, ex-
ceto aqueles com alto risco de sangramento.
A terapia prolongada com NOACs é superior ao AVKs ou aspirina em baixas doses
em pacientes sem câncer. Em comparação com AVKs, a dabigatrana e a edoxabana
são tão eficazes e estão associadas a um menor risco de sangramento maior.
Atualmente, há evidências insuficientes para apoiar o uso de NOACs em pacien-
tes com comprometimento renal significativo, síndrome antifosfolipide, trombo-
citopenia induzida por heparina, câncer ou trombose venosa em sítios incomuns
(trombose venosa esplâncnica).
Quadro 6: Recomendações para o tempo de anticoagulação após episódio de TEP.
Primeiro episódio de TEP associado a

3 meses
fatores de risco transitórios
Primeiro episódio de TEP sem fator de risco identificado Prolongado.
Segundo episódio de TEP não provocada Prolongado.
Enquanto câncer ativo ou mínimo de
TEP associada a câncer
6 meses.
TEP associada a trombofilias de alto risco Prolongado.
175
Em pacientes com contraindicação absoluta para anticoagulação ou recorrência
da TEP na vigência de anticoagulação adequada, deve-se considerar o uso de fil-
tro de veia cava inferior.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Comprometimento da função renal: todos os NOACs possuem excreção renal, sen-

do contraindicados na presença de insuficiência renal grave. Nesses casos, o uso
de HNF na fase inicial e AVK de manutenção e a opção mais segura.
Câncer: o medicamento de escolha é a HBPM. Todos os estudos
com NOACs incluíram número limitado de pacientes com câncer. FLASHCARDS
Trombofilias: os dados disponíveis com os NOACs são limitados. Qual o anticoagulante

Gestação: o medicamento de escolha é a HBPM. AVK e NOACs são de escolha durante a
gestação?
contraindicados. Durante a lactação, HBPM, HNF e AVK podem ser
utilizados. Heparina de baixo
peso molecular.
EMBOLIA PULMONAR NÃO TROMBÓTICA
A obstrução da circulação pulmonar pode ocorrer por causas não trombótica,

como no caso da embolia gordurosa (em geral relacionado a fratura de ossos lon-
gos), séptica, neoplásica, gasosa ou por líquido amniótico.
Os sintomas são semelhantes aos da TEP aguda e incluem dispneia, taquicardia,
dor torácica, tosse e, ocasionalmente, hemoptise, cianose e síncope.
O diagnóstico dessas condições é sempre desafiador, pois a angio-TC de tórax
pode não detectar a presença desses elementos na circulação pulmonar.
O tratamento passa pela resolução da doença de base e suporte clínico, não sen-
do necessário o uso de anticoagulante.
176
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Questões de provas de 2017 e 2018

TEMA: TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
SCAN
177
PNEUMOLOGIA
DPOC EXACERBADA

Exacerbação da DPOC é definida como uma piora aguda dos sintomas respiratórios que
resulta em incremento do tratamento habitual.
A causa mais comum é a infecção do trato respiratório por vírus.
O alvo do tratamento consiste em minimizar os sintomas e evitar novas exacerbações.
A base do tratamento da exacerbação são os broncodilatadores, corticoide sistêmico e,

quando necessário, antibiótico.
VISÃO GERAL FLASHCARDS
Qual o principal fator

As exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são de risco para exacer-
eventos importantes no manejo da DPOC porque afetam negativamente bação na DPOC?
o estado de saúde, as taxas de hospitalização e a progressão da doença.
Exacerbação prévia.
DEFINIÇÃO
Exacerbação da DPOC se caracteriza pelo aumento dos sintomas FLASHCARDS

respiratórios além da variação diária habitual, por mais de dois
dias, com necessidade de medicações adicionais ao seu tratamen- Qual a tríade da exa-
to. Isso geralmente inclui uma mudança aguda em um ou mais dos cerbação?
seguintes sintomas cardinais.
Piora da dispneia, au-
mento da expectora-
ção, aspecto purulento
do escarro.
Tabela 1: Achados cardinais da exacerbação da DPOC
Aumento da frequência e gravidade da tosse
Aumento do volume ou mudança do aspecto do catarro
Piora da dispneia
Fonte: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018.
FISIOPATOLOGIA
A exacerbação é um evento complexo, geralmente associado ao aumento da in-

flamação nas vias aéreas, aumento da produção de muco e um marcado aprisio-
namento aéreo. Estas alterações contribuem para a piora da dispneia, que é o
sintoma central durante a exacerbação.
FLASHCARDS
ETIOLOGIA Qual a principal causa
de exacerbação de
O primeiro passo durante a exacerbação é identificar a causa en- DPOC?
volvida para, então, tratá-la.
Processo infeccioso
As causas mais frequentes de exacerbação são infecções respira- viral.
tórias, mudanças climáticas, exposições à fumaças e não aderência
ao tratamento.
As exacerbações infecciosas têm como agente viral mais comum FLASHCARDS
o rinovírus, porém também ocorrem devido ao influenza, parain-
fluenza, adenovírus, coronavírus e vírus sincicial respiratório. Exa- Quais as bactérias
cerbações de causas virais tendem a ser sazonais (prevalente no mais relacionadas à
exacerbação da DPOC?
inverno) e mais graves.
As exacerbações bacterianas são mais comumente relacionadas Streptococcus pneu-
a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxe- moniae, Haemophilus
influenzae , Moraxela
la catarrhalis. Pseudomonas aeruginosa é frequente em pacientes catarrhalis.
mais graves (VEF1 ≤ 50%) ou com uso recente de antibióticos. Outros
microrganismos também podem estar envolvidos como Chlamydia
pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. As exacerbações bacte-
rianas apresentam maior volume de expectoração e purulência do FLASHCARDS
escarro.
Pneumonia é sinônimo
de DPOC exacerbada?
Não.
76
Na DPOC exacerbada, os sintomas duram em média de sete a dez dias, porém
cerca de 20% dos pacientes podem não retornar aos seus sintomas basais após
a oitava semana do início do tratamento. Assim, é bem estabelecido que uma
exacerbação pode contribuir para progressão da doença, bem como, aumentar a
susceptibilidade do paciente para um novo evento.
Outros fatores associados com a elevação do risco de exacerbações agudas ou
graves são: exacerbação prévia (principal fator de risco), doença do refluxo gas-
troesofágico, idade avançada, função pulmonar comprometida, aumento da ra-
zão entre o diâmetro da artéria pulmonar e a aorta (razão > 1), grande porcenta-
gem de enfisema ou espessamento das vias aéreas mensurados pela TC de tórax
e presença de bronquite crônica.
Situações que podem mimetizar uma exacerbação aguda são: pneumonia, trom-
boembolismo pulmonar, pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia e descompen-
sação da insuficiência cardíaca. Para essas situações, deve-se tratar a doença as-
sociada para melhora clínica.
ABORDAGEM DO PACIENTE COM EXACERBAÇÃO DA DPOC
Identificar a causa da exacerbação ou outras situações clínicas e tratar especifica-

mente, fazer história clínica detalhada, avaliar se paciente apresenta pródromos
virais, características do escarro, comorbidades potencialmente graves e descom-
pensadas, solicitar laboratório conforme suspeita clínica e radiografia do tórax
para avaliação se presença de doenças parenquimatosas ou apenas estigmas de
DPOC.
Nas exacerbações de causa pulmonar, se a expectoração é mucoide ou de cor es-
branquiçada, provavelmente a etiologia é inflamatória ou viral e não há indicação
de antibióticos.
DEFINIÇÃO DO LOCAL DE TRATAMENTO
Os pacientes com exacerbação podem ser tratados em nível ambulatorial, hospi-

talar ou em terapia intensiva.
77
Tabela 2: Indicações de admissão hospitalar e internação em terapia intensiva
Admissão Hospitalar Admissão em Unidade de Terapia Intensiva

Dispneia intensa sem melhora com tratamento ini-
Piora da dispneia ou dessaturação Insuficiência cial da emergência
respiratória aguda Alterações do estado mental (confusão, letargia,
Início de novos sinais físicos (por exemplo, cianose, coma)
edema periférico) Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg) e / ou acidose
Ausência de resposta ao tratamento respiratória grave (pH < 7,25), apesar do oxigênio
Comorbidades graves associadas suplementar e ventilação não invasiva
Ausência de suporte social Necessidade de ventilação mecânica Instabilidade
hemodinâmica
Fonte: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018
TRATAMENTO
Mais de 80% das exacerbações são tratadas em nível ambulatorial com ajuste das
medidas farmacológicas, incluindo broncodilatadores, corticosteroides e antibi-
óticos.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
OXIGENOTERAPIA
FLASHCARDS
Titular a oferta de oxigênio com meta de saturação periférica de
Alteração do nível de
oxigênio entre 88 e 92%. Na suspeita de retenção crônica de CO2,
consciência é con-
os pacientes devem receber oxigênio suplementar com cautela de- traindicação para o
vido ao risco de piora do quadro de hipercapnia seguida de rebai- uso de VNI?
xamento do nível de consciência por carbonarcose.
Sim, na maioria das
A máscara de Venturi oferece uma titulação de oxigênio mais pre- situações.
cisa que o cateter nasal.
OXIGENOTERAPIA NASAL DE ALTO FLUXO (CATETER DE ALTO FLUXO)
Em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, a oxigenoterapia

de alto fluxo por cânula nasal pode ser uma alternativa à oxigenoterapia conven-
cional ou à ventilação não invasiva com pressão positiva.
78
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Deve ser tentada antes da ventilação invasiva em paciente com insuficiência res-
piratória aguda devido a exacerbação da DPOC, desde que não apresente con-
traindicações. Sua taxa de sucesso é de cerca de 80%.
A VNI melhora a oxigenação e a acidose respiratória, reduzindo o trabalho respira-
tório e a chance de intubação, diminuindo o tempo de internação e com impacto
em melhora da sobrevida.
Tabela 3: Indicações para o uso de ventilação não invasiva na exacerbação da DPOC
Acidose respiratória (PaCO2 ≥ 45 mmHg e pH ≤ 7,35).

Dispneia com sinais de fadiga respiratória (uso de musculatura acessória, movimento paradoxal do abdome,
retração de espaços intercostais).
Hipoxemia persistente com necessidade de oxigenioterapia suplementar.
Fonte: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018.
Os portadores de DPOC podem ser retentores crônicos de CO2. Nesses pacientes,

o objetivo nunca será a normalização da PaCO2 com a VNI, mas, sim, melhorar o
equilíbrio ácido-básico, o nível de consciência e reduzir o trabalho respiratório.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VM)

FLASHCARDS
Em pacientes que falham na ventilação não invasiva como terapia ini-
cial e recebem ventilação invasiva como terapia de resgate subsequen- O uso de VNI na exacer-
te, o tempo de permanência hospitalar e a mortalidade são maiores. bação grave da DPOC é
benéfico?
Os principais riscos envolvidos são o risco de pneumonia adquiri-
da pelo ventilador (especialmente quando organismos multirresis- Sim.
tentes são prevalentes), barotrauma e volutrauma.
79
A Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica 2013 não contraindica o uso de VNI nos
pacientes com rebaixamento de nível de consciência decorrente de acidose hiper-
cápnica em portadores de DPOC. O objetivo da ventilação mecânica no paciente
com exacerbação grave é promover o repouso da musculatura respiratória, me-
lhorar os distúrbios agudos da troca gasosa, reduzir a hiperinsuflação pulmonar e
otimizar a sincronia paciente-ventilador.
Tabela 4: Indicações para o uso de ventilação invasiva na exacerbação da DPOC
Intolerância ou falha da ventilação não invasiva (VNI)

Instabilidade hemodinâmica
Rebaixamento do nível de consciência*
Vômitos ou aspiração
Secreção abundante
Arritmia cardíaca grave
Fonte: Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica 2013.
Tabela 5: Princípios da ventilação mecânica em pacientes com exacerbação da DPOC
Frequência respiratória entre 8 - 12 minutos

Ajuste a FiO2 com alvo de SaO2 entre 92-95% e PaO2 entre 65-80 mmHg
Uso de volume corrente baixo (6 ml/kg do peso predito)
Uso de fluxo inspiratório alto
Manter relação I:E de pelo menos 1:3
Fonte: Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica 2013.
FLASHCARDS
FISIOTERAPIA Quais são as indica-
ções de VNI na exacer-
Fisioterapia respiratória para reabilitação deve ser indicada para bação de DPOC?
todos os pacientes internados por exacerbação.
pH < 7,35 e pCO2 >
45 mmHg, Dispneia
grave, Hipoxemia per-
sistente.
80
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
As três classes de medicamentos mais comumente usadas nas exacerbações da

DPOC são broncodilatadores, corticosteroides e antibióticos.
BRONCODILATADORES
Durante a exacerbação, o paciente apresenta mais dispneia e piora da função

pulmonar. Em todos os pacientes com exacerbação deve-se associar broncodila-
tadores de curta ação por nebulização ou inalador dosimetrado.
Não é recomendada a nebulização contínua, e sim inalações sequenciais a depen-
der da resposta do paciente (possibilidade de uso de 1 a 2 puffs a cada uma hora,
por duas a três vezes consecutivas até melhora clínica e após manter a cada duas
a quatro horas). A preferência é usar associação de beta-2 agonista de curta ação
(SABA) e anticolinérgico de curta ação (SAMA).
Os beta-adrenérgicos de curta duração são os medicamentos de escolha para o

tratamento das exacerbações, sendo a via inalatória a primeira opção.
O tratamento de base do paciente com broncodilatadores de longa ação (asso-

ciados ou não a corticosteroide inalatório) devem ser mantidos e, caso ainda não
tenham sido instituídos, devem ser iniciados assim que possível, antes da alta
hospitalar.
METILXANTINAS
Não devem ser utilizadas para o tratamento das exacerbações, pois só aumentam
o risco de efeitos colaterais associados, sem grandes benefícios respiratórios.
CORTICOIDE SISTÊMICO
O uso de corticoide sistêmico é recomendado em todos os pacientes com exa-

cerbação da DPOC, independentemente da gravidade, pois há melhora da função
pulmonar (VEF1) e oxigenação, recuperação mais rápida e alta hospitalar precoce.
81
Não há diferença de eficácia em comparação de corticoide oral e endovenoso. Se
os pacientes apresentarem condições clínicas de deglutição, pode-se optar pela
via oral com prednisona ou prednisolona 40 mg/dia (dose única diária ou dividir
em duas tomadas) por cinco dias.
Para pacientes mais graves, que estejam sob VNI ou VM, ou que apresentem difi-
culdade para deglutir, devemos administrar corticoide venoso. A opção é de me-
tilprednisolona na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia dividida em duas ou três doses ao
dia, podendo ser utilizado por um período maior que cinco dias.
Os glicocorticoides podem ser menos eficazes no tratamento de exacerbações
agudas da DPOC em pacientes com níveis mais baixos de eosinófilos no sangue.
ANTIBIÓTICOS
No caso de infecção bacteriana, suspeitada em exacerbações graves ou quando

há aumento da purulência no escarro, há necessidade de prescrição de antimi-
crobianos.
O antibiótico a ser prescrito depende do estadiamento da DPOC e da presença de
algum dos seguintes fatores de risco: idade maior que 65 anos, desnutrição, disp-
neia grave, comorbidades (diabetes, insuficiência renal ou hepática, cardiopatia),
mais de quatro exacerbações no último ano ou hospitalização no ano anterior e
uso recente de antibióticos nos últimos quinze dias ou corticoides nos últimos
três meses.
O Consenso Brasileiro de DPOC sugere para pacientes sem indicação de interna-
ção, sem os fatores de risco acima citados e com VEF1 > 50%, o uso de cefuroxima,
azitromicina ou claritromicina via oral. Para aqueles com VEF1 > 50%, mas com
fatores de risco ou com VEF1 < 50%, são opções as quinolonas res-
piratórias por cinco a sete dias (moxifloxacino 400 mg/dia ou levo-
floxacino 500 mg/dia) ou beta-lactâmicos associados a inibidores FLASHCARDS
de betalactamase (amoxicilina com clavulanato ou ampicilina com
sulbactam) por sete a dez dias. Nos pacientes com VEF1 < 35% e A proteína c reativa
(PCR) deve ser utiliza-
suspeita de Pseudomonas aeruginosa, o ciprofloxacino deve ser
da como critério para
uma opção. introdução de antibió-
Para pacientes internados, sugere-se tratamento inicial com cefa- tico na exacerbação de
DPOC?
losporina de terceira e quarta geração associado a um macrolídeo
ou quinolona respiratória isolada. Nos casos suspeitos (VEF1 < 50% Não.
82
e/ou uso de antibiótico nos últimos três meses) ou confirmados de infecção por
Gram-negativos, incluindo Pseudomonas sp., é preferível o uso de drogas anti-
-pseudomonas (piperacilina-tazobactam ou cefepima) ou carbapenêmicos endo-
venosas.
Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação acentuada ao fluxo aéreo,
e/ou necessidade de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva), a cultura do
escarro ou outros materiais pulmonares devem ser coletados, para avaliação da
presença de bactérias Gram-negativas ou de patógenos resistentes aos antimi-
crobianos comumente prescritos.
FLASHCARDS
PROGNÓSTICO
Quais são os fatores
O prognóstico a longo prazo após internação por exacerbação da associados a mau
DPOC é pobre, com mortalidade em cinco anos em cerca de 50%. prognóstico da DPOC?
Fatores independentes associados a pior prognóstico são: idade Hipercapnia, hipoalbu-

avançada, baixo índice de massa corporal, comorbidades, hospita- minemia, história de
lizações prévias por DPOC, gravidade clínica da primeira exacerba- exacerbações ante-
riores, e presença de
ção e necessidade de oxigenioterapia domiciliar. hipertensão pulmonar.
83
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TEMA: DPOC EXACERBADA
SCAN
84
PNEUMOLOGIA DPOC ESTÁVEL

Reconhecer os fatores de risco além do tabagismo.
Diagnóstico espirométrico baseado na relação VEF1/CVF < 0,7 pós-broncodilatador.
Classificar a doença de acordo com as orientações do GOLD. O tratamento será definido a

partir dessa etapa.
Relembrar as indicações de oxigênioterapia domiciliar prolongada.
DEFINIÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum, prevenível

e tratável que é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação
ao fluxo aéreo devido às anormalidades das vias aéreas e/ou alveolares, em geral,
causadas por exposição a partículas ou gases nocivos.
Muitas definições anteriores de DPOC enfatizaram os termos “enfisema” e “bron-
quite crônica”, que não estão incluídos na definição atual.
O enfisema, ou destruição das superfícies de troca gasosa do pulmão (alvéolos), é
um termo histopatológico que é utilizado de forma incorreta, pois apenas descre-
ve uma das várias anormalidades estruturais presentes em pacientes com DPOC.
A bronquite crônica, que significa a presença de tosse e produção de escarro por
pelo menos três meses ao ano durante dois anos consecutivos, permanece um
termo útil do ponto de vista clínico ou epidemiológico, mas não está presente em
todos os pacientes com DPOC.
EPIDEMIOLOGIA
DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo, com

impacto socioeconômico significativo, constituindo um problema prioritário de
saúde pública. É reconhecida como a terceira principal causa de morte no mun-
do. Sua prevalência, conforme o estudo Platino, que investigou várias cidades da
América Latina, oscila de 7,8% na Cidade do México a 19,7% em Montevidéu no
Uruguai. Na cidade de São Paulo, a prevalência foi estimada pelo mesmo estudo
em 15,8% nos indivíduos acima de quarenta anos.
A DPOC está relacionada ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, inde-

pendentemente dos outros fatores de risco.
FATORES DE RISCO
Usualmente, a doença decorre da interação de fatores ambientais e do indivíduo.

O tabagismo é o principal fator de risco ambiental. Os fatores individuais que
favorecem o surgimento de DPOC são: alterações genéticas, cuja principal repre-
sentante é a deficiência de alfa-1 antitripsina, presença de hiperresponsividade
brônquica, desnutrição, redução do crescimento pulmonar durante a gestação ou
infância, bem como infecções pulmonares recorrentes (tabela 1).
Apenas 20% dos tabagistas desenvolverão DPOC. FLASHCARDS
Paciente com enfi-

sema predominante
Pacientes com enfisema predominando em campos inferiores (enfi- em bases associado à
sema panlobular), com idade inferior a 45 anos devem ser rastrea- hepatopatia deve ter
dos para deficiência de alfa-1 antitripsina. qual investigação?
Deficiência de alfa-1
antitripsina.
56
Tabela 1: Fatores de risco para DPOC
Tabagismo (sobretudo com carga tabágica

Fatores genéticos, deficiência de alfa1-antitripsina
> 20 maços/ano)
Baixo nível socioeconômico Mulheres
Poluição domiciliar (fogão a lenha e
Infecções respiratórias na infância
queima de biomassa)
Trabalhadores de metalúrgica Desnutrição
Prematuridade Hiperresponsividade brônquica/asma
Fonte: Adaptado do Global Strategy for the Diagnosis Management, and Prevention of Chronic Obs-
tructive Pulmonary Disease (GOLD) 2019.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DPOC engloba três mecanismos principais para a manifesta-

ção da doença: inflamação crônica com desequilíbrio entre proteases, antipro-
teases e estresse oxidativo, os quais geram destruição dos alvéolos e capilares
pulmonares, aprisionamento aéreo e aumento do espaço morto. Todos levam à
inadequação da relação ventilação/perfusão, hiperinsuflação pulmonar estática
e dinâmica e culminam com o aparecimento dos sintomas.
A limitação ao fluxo aéreo se dá por dois mecanismos: doença de pequenas vias
aéreas com inflamação e remodelamento; destruição do parênquima pulmonar
com perda de recolhimento elástico e perda das ligações alveolares.
A dispneia durante o exercício no paciente com DPOC pode ser explicada pela hi-
perinsuflação dinâmica.
Pacientes com DPOC têm maior risco de osteoporose, depressão, doenças cardio-
vasculares, neoplasia pulmonar e doença do refluxo gastroesofágico.
A DPOC é uma doença com múltiplos acometimentos sistêmicos.
QUADRO CLÍNICO
Nas fases iniciais o paciente pode apresentar apenas tosse e expectoração crô-
nicas. Com a progressão da doença surge dispneia de caráter progressivo, inicial-
57
mente aos grandes esforços (subir ladeira ou escada), posteriormente, aos médios
(trocar de roupa, tomar banho, caminhar no plano) e pequenos (higiene pessoal,
caminhar dentro de casa, alimentar-se). Habitualmente, a dispneia surge depois
da tosse e expectoração. Por apresentarem frequentemente mais de quarenta
anos e serem sedentários, o cansaço é atribuído à idade ou ao sedentarismo pelo
próprio paciente, que não procura auxílio médico. A dispneia mantém o estilo de
vida sedentário (pois não tolera esforços) do paciente, reduzindo a capacidade
física, a realização das atividades diárias e chegando, em casos muito graves, a
restringir o paciente ao leito.
Embora seja uma parte importante do atendimento ao paciente, o exame físi-
co raramente auxilia no diagnóstico da DPOC apresentando baixa sensibilidade
e especificidade. Os achados de limitação do fluxo aéreo geralmente não estão
presentes até que um comprometimento significativo da função pulmonar tenha
ocorrido.
Baqueteamento digital não é um sinal de DPOC, sendo o seu achado neste grupo
de paciente mais sugestivo de neoplasia pulmonar.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DPOC é confirmado pela presença de limitação per- FLASHCARDS

sistente ao fluxo aéreo, inferida a partir da identificação à espiro- Qual o dado espiromé-
metria de uma relação VEF1/CVF pós-broncodilatador < 70% (ou 0,7) trico necessário para o
dentro de um contexto clínico compatível (sintomas respiratórios e diagnóstico de DPOC?
presença de um ou mais fatores de risco). O VEF1 pós-broncodilatador
Relação VEF1/CVF <
não é utilizado para confirmação diagnóstica, e sim para o estadia-
0,7 (pós-BD).
mento espirométrico da DPOC. A CVF pode estar reduzida no distúrbio
obstrutivo, representando aprisionamento aéreo. O volume residual
(VR) frequentemente está aumentado mesmo nos casos leves.
FLASHCARDS
Em pacientes com extensas áreas de enfisema, ocorre caracteristi- Qual é o achado carac-
terístico da DPOC na
camente, aumento da capacidade pulmonar total (CPT).
espirometria?
Obstrução ao fluxo aé-

O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é o me- reo sem reversão com
lhor parâmetro espirométrico para estimar a gravidade na DPOC. broncodilatador.
58
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames de imagem como radiografia de tórax e tomografia de tórax não têm a fi-
nalidade de fazer o diagnóstico de DPOC, mas, sim, o objetivo de excluir outras
doenças como bronquiectasias, câncer de pulmão e cardiopatias. Nas fases iniciais,
a radiografia de tórax pode ser normal ou com pequenas alterações de aumento
da trama broncovascular. Nos casos mais avançados e com enfisema, a radiogra-
fia de tórax pode demonstrar retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento do
diâmetro anteroposterior do tórax, aumento dos espaços intercostais e do espaço
retroesternal (> 2,5 cm), afilamento mediastinal e redução da vasculatura pulmonar.
(figura 1).
A tomografia de tórax pode demonstrar redução da atenuação pulmonar e do
diâmetro dos vasos pulmonares nas áreas acometidas por enfisema, espessa-
mento das paredes das vias aéreas, áreas de enfisema centrolobular, parassep-
tal ou panlobular (figura 2).
Figura 1: Radiografia de tórax em incidência posteroanterior

(a) e perfil (b), revelando sinais de hiperinsuflação pulmonar
Fonte: Washko, semin Respir Crit Care Med, 2015.
59
Figura 2: Tomografia computadorizada de tórax revelando áreas de
baixa atenuação compatíveis com enfisema centrolobular
Fonte: Lynch et al, Radiology: Volume 277: Number 1—October, 2015.
A difusão pode auxiliar a distinguir a asma brônquica do enfisema pulmonar, es-

tado reduzida nesse último.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
As principais doenças no diagnóstico diferencial são asma, bronquiectasias, bron-

quiolites, tuberculose, câncer de pulmão, insuficiência cardíaca e coronariana.
Exames complementares e história clínica detalhada auxiliam na diferenciação
entre elas (tabela 2).
60
Tabela 2: Diferenças entre asma e DPOC
Diferenças entre asma e DPOC

Asma DPOC
Início na infância, mas pode haver um gran-
Início dos sintomas de período assintomático com reinício dos Início após os 40 anos.
sintomas após os quarenta anos.
Geralmente presente. O taba-
gismo é responsável por mais
Presente ou ausente.
de 90% dos casos de DPOC. No
História tabagística Comentário: não é infrequente que pacien-
entanto, estima-se que apenas
tes asmáticos sejam tabagistas.
20% dos tabagistas desenvolve-
rão DPOC.
Geralmente ausentes. Alguns
Antecedentes de atopia Antecedentes de atopias: presentes com
pacientes com DPOC podem ter
(eczema, rinite alérgica) frequência.
antecedentes de atopia.
História familiar de asma ou
outras atopias: ausente ou pre-
História familiar de asma ou outras atopias:
História familiar sente. Checar história familiar de
presente com frequência.
enfisema induzido por deficiên-
cia de alfa-1 antitripsina.
Cursam com variabilidade diurna sendo,
Lentamente progressivos com
geralmente, mais intensos pela manhã e à
Sintomas dispneia tipicamente associada
noite. Desencadeados por mudanças climáti-
aos esforços.
cas, exercício, exposição a alérgenos etc.
Espirometria normal nas intercrises ou com Espirometria com distúrbio obs-
Espirometria distúrbio obstrutivo com resposta significati- trutivo com pouca ou nenhuma
va a broncodilatador. resposta a broncodilatador.
ESTADIAMENTO
De acordo com a Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD), a ava-
liação inicial utiliza o VEF1 como marcador de gravidade da obstrução da via aérea
(figura 3).
Tabela 3: Classificação da gravidade da DPOC baseada no VEF1 pós-broncodilatador
Gravidade Valor de VEF1 (% do previsto)

GOLD 1 Leve ≥ 80%
GOLD 2 Moderado Entre 50% e 80%
GOLD 3 Grave Entre 30% e 50%
61
Gravidade Valor de VEF1 (% do previsto)
GOLD 4 Muito grave < 30%
O principal exame complementar para o diagnóstico e classificação de gravidade

na DPOC é a espirometria com broncodilatador.
Após a classificação de gravidade, estratifica-se a DPOC a partir da intensidade da

dispneia e no histórico de exacerbação nos últimos doze meses.
A escala habitualmente utilizada para quantificação da dispneia é a Medical Re-
search Council modificada (mMRC). Quando maior ou igual a dois (mMRC > 2), os
pacientes são considerados mais sintomáticos e devem receber mais broncodila-
tadores para alívio da dispneia. Já aqueles com escala mMRC menor ou igual a um
(mMRC 0 e 1) são menos sintomáticos e podem receber broncodilatador isolado
(tabela 4)..
Tabela 4: Classificação de dispneia mMRC (modified Medical Research Council scale)
mMRC 0 Dispneia apenas aos exercícios extenuantes
mMRC 1 Dispneia ao correr no plano ou em inclinações leves
mMRC 2 Caminha mais devagar que pessoas da mesma idade ou quando anda no plano em
seu próprio ritmo tem que interromper a marcha para respirar
mMRC 3 Interrompe a marcha após cerca de 100 metros ou após andar poucos minutos
no plano
mMRC 4 Dispneia que impede a saída de casa ou vestir-se
Quanto à exacerbação, pacientes com histórico de duas ou mais exacerbações

no ano anterior ou uma internação por exacerbação da DPOC são considerados
exacerbadores frequentes e merecem tratamento farmacológico para prevení-las,
como associação de dois broncodilatadores de longa ação (beta-2 agonista de
longa ação – LABA e anticolinérgico de longa ação – LAMA) ou associação de beta-
2 agonista de longa ação – LABA e corticoide inalatório – CI.
62
Figura 3: Classificação da DPOC de acordo com o Documento GOLD, 2018
(C) (D)
(História de exacerbação)
>2
Risco
1
(A) (B)
0
mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
Sintomas
Assim, define-se a classificação final do DPOC inicialmente com o es-

tadiamento GOLD baseado no VEF1 e após o nome do grupo basea- FLASHCARDS
do em sintomas e exacerbações. Por exemplo, se existirem dois pa- Qual o principal fator
cientes com VEF1 30%, mMRC 2, porém o primeiro nunca apresentou de risco para exacer-
exacerbações e, o segundo, internou recentemente por exacerbação, bação?
classifica-se o primeiro como GOLD 4 grupo B, e o segundo GOLD 4
grupo D, determinando diferenças em seus tratamentos (figura 3 e 4). Exacerbação prévia.
Figura 4: Algoritmo de abordagem da DPOC
63
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
EDUCAÇÃO SOBRE A DOENÇA
Informações sobre a doença e a importância da aderência ao tratamento são

pontos fundamentais do tratamento da DPOC, uma vez que é uma doença crô-
nica. Como a maioria do tratamento será por via inalatória, todos os pacientes
devem ser orientados quanto à técnica de utilização dos dispositivos inalatórios.
Em todas as consultas a técnica deve ser checada e reorientada, se necessário.
ATIVIDADE FÍSICA
Atividade física regular (mínimo trinta minutos, quatro vezes por semana) está
indicada para todos os estágios desde o momento do diagnóstico.
REABILITAÇÃO PULMONAR
Programa multiprofissional de cuidados a pacientes com doença respiratória crô-

nica. Inclui recondicionamento físico, apoio psicológico e educação com o objeti-
vo de otimizar o desempenho físico e social, reduzir a dispneia e melhorar a qua-
lidade de vida dos pacientes. Tem duração de pelo menos três meses, com três a
cinco sessões por semana. Indicado para pacientes que tenham dificuldade para
a realização de atividade física domiciliar, ou seja, aqueles com mais sintomas,
hipoxêmicos, com comorbidades ou pacientes mais graves.
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
É o principal modificador da doença. Abordagem em todas as consultas e encami-

nhamento para grupo multidisciplinar quando o paciente apresentar dificuldade
em cessar o tabagismo é obrigatório. E exposição à fumaça de biomassa também
deve ser retirada.
A principal medida para melhorar a sobrevida dos pacientes portadores de DPOC

é a cessação do tabagismo.
64
VACINAÇÃO
FLASHCARDS
Vacinação anti-influenza é recomendada anualmente para todos
os pacientes com DPOC. A vacina antipneumocócica polissacarí- Quais medidas poten-
dica está indicada nos pacientes com mais de 50 anos e um único cialmente reduzem
reforço após os 65 anos. A vacina pneumocócica conjugada 13-va- mortalidade em pa-
cientes com DPOC?
lente não necessita desse reforço.
Interrupção do tabagis-
mo e oxigenioterapia.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico tem o objetivo de aliviar a dispneia

e reduzir o risco de exacerbações. As classes farmacológicas que FLASHCARDS
compõem o tratamento medicamentoso da DPOC são broncodi-
latadores, corticoides inalatórios (CI), roflumilaste, macrolídeos e Quais vacinas devem
ser prescritas para
N-acetilcisteína (tabela 5).
portadores de DPOC?
Influenza e Pneumo-
BRONCODILATADORES cócica.
Os broncodilatadores são a terapia de escolha na DPOC. Deve-se sempre optar

pelos medicamentos inalatórios. São divididos em beta-2-agonistas de curta e
longa ação e anticolinérgicos de curta e longa ação. Mesmo que o paciente não
apresente resposta ao broncodilatador na espirometria, a mínima redução da re-
sistência nas vias aéreas contribui para a redução da hiperinsuflação, grande res-
ponsável pelos sintomas. Ao serem prescritos como tratamento de manutenção,
além de reduzirem os sintomas e melhorarem a qualidade de vida relacionada à
saúde, os broncodilatadores promovem redução da frequência de exacerbações,
conforme evidenciado por diversos estudos prévios.
Os beta-2-agonistas de longa duração (em inglês, conhecidos como Long-acting
β2 agonist – LABA) têm como representantes o formoterol e salmeterol. São uti-
lizados, em geral, a partir do GOLD B e promovem melhora dos sintomas e da
tolerância aos esforços, reduzindo também a frequência de exacerbações. São
administrados a cada 12 horas. Há alguns anos, foram lançados os ultra-LABA, que
são beta-2-agonistas que podem ser administrados a cada 24 horas, tendo como
representantes o indacaterol, olodaterol e vilanterol, com benefícios semelhan-
tes aos LABA, porém com maior comodidade posológica.
65
Os anticolinérgicos de longa duração (em inglês, Long-acting Muscarinic Antago-
nist – LAMA) tem como representantes o tiotrópio, umeclidínio e o glicopirrônio.
São administrados a cada 24 horas, podendo ser utilizados isoladamente, ou em
associação com LABA ou ultra-LABA. Também promovem melhora da dispneia e
da capacidade física dos pacientes, além de reduzirem a frequência de exacerba-
ções.
XANTINAS
Metilxantinas (aminofilina, teofilina e bamifilina) devem ser usadas como última

opção broncodilatadora e sempre adicionada às medicações inalatórias. Apre-
sentam poucos benefícios clínicos e muitos efeitos colaterais.
CORTICOIDE INALATÓRIO
Os corticoides inalatórios (CI) nunca devem ser utilizados de forma isolada e como
única forma de tratamento do paciente com DPOC. Sua utilização sempre deve ser
em conjunto com o LABA. Estão indicados para os pacientes com exacerbações
frequentes e/ou pacientes com história de sobreposição de asma.
O tratamento regular com CI aumenta o risco de pneumonia, especialmente nos

pacientes com doença grave.
INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE
O roflumilaste é um inibidor da fosfodiesterase 4 e está indicado para pacientes

com VEF1 < 50%, bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) e que continuam
exacerbando com a terapia inalatória tripla (LABA + LAMA + CI). Os eventos adversos
são diarreia, epigastralgia, náuseas e perda de peso.
MACROLÍDEOS
O macrolídeo pode ser utilizado pelo seu efeito imunomodulador e não pelo efei-
to antibiótico. Estudos mais recentes demonstraram o benefício da azitromicina,
66
indicada para pacientes que continuam exacerbando mesmo com terapia inala-
tória tripla (pacientes do grupo C e D). A seleção dos pacientes deve ser criteriosa
devido a seus eventos adversos como perda auditiva, seleção e resistência bacte-
riana aos macrolídeos e arritmias cardíacas.
ANTIOXIDANTE
A N-acetilcisteína pode ser utilizada como antioxidante, porém com resultados

discutíveis, na dose de 1.200 mg/dia a 1.800 mg/dia e sempre adicionada à terapia
inalatória tripla.
Tabela 5: Principais broncodilatadores e corticoides inalatórios prescritos para DPOC
Classe Medicação Apresentações Dose usual

Beta-2-agonista Nebulização: 6-20 gotas
Fenoterol Líquido para nebulizações
de curta ação 200-400 mcg
Salbutamol Inalador dosimetrado (spray)
(SABA) A cada 4-6h
Anticolinérgico Nebulização: 20-40 gotas
Líquido para inalações
de curta ação Ipratrópio 40-80 mcg
Inalador dosimetrado (spray)
(SAMA) A cada 4-6h
6-12 mcg a cada 12 h
Pó inalatório: Aerocaps, Aerolizer
Beta-2-agonista Formoterol 25- 50 mcg a cada 12h
Pó inalatório: Diskus
de longa ação Salmeterol Indacaterol 150 – 300 mcg a cada 24
Pó inalatório: Breezhaler
(LABA) Olodaterol horas
Líquido: Respimat
5 mcg a cada 24 h
Anticolinérgico Glicopirrônio Pó inalatório: Breezhaler 50 mcg uma vez ao dia

de curta ação Tiotrópio Líquido: Respimat 2,5 – 5,0 mcg uma vez ao dia
(LAMA) Umeclidínio Pó inalatório: Ellipta 62,5mcg uma vez ao dia
Glicopirrônio/
Pó inalatório: Breezhaler 110/50 mcg uma vez ao dia
Indacaterol
LAMA + LABA
Umeclidínio/
Pó inalatório: Ellipta 62,5/25 mcg uma vez ao dia
Vilanterol
Pó inalatório: Aerocaps, Aerolizer,
6/200 a 12/400 mcg a cada
Formoterol/ Budesonida Turbuhaler
12h
Inalador dosimetrado
Formoterol/ beclome- Pó inalatório:Nexthaler 6/200 a 12/400 mcg a cada
CI + LABA tasona Inalador dosimetrado 12h
Salmeterol/ propiona- Pó inalatório: Diskus 50/250 a 50/500 mcg a cada
to de fluticasona Inalador dosimetrado 12h
Vilanterol/ propionato
Pó inalatório: Ellipta 25/100 mcg a cada 24h
de fluticasona
67
ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Para pacientes com menor intensidade de dispneia ou apenas para os esforços

mais intensos (grupo A) opta-se por broncodilatadores de curta ação apenas para
alívio (figura 5). As opções são uso isolado ou associado de beta-2-agonista de
curta ação (SABA) e/ou anticolinérgico de curta ação (SAMA).
Figura 5: Tratamento dos pacientes do grupo GOLD A
Para os pacientes com dispneia persistente (mMRC > 2) e não exacerbadores (gru-
po B) escolhe-se um broncodilatador de longa ação, seja LABA ou LAMA (figura 6).
Não existe diferença entre as duas classes no alívio da dispneia e a escolha deve
ser baseada na experiência do médico, o melhor custo-benefício e o dispositivo
adequado ao paciente. Se os pacientes não apresentarem a resposta desejada,
associa-se as duas classes de broncodilatadores (LABA + LAMA).
68
Figura 6: Tratamento dos pacientes do grupo GOLD B
Para os pacientes com pouca dispneia, mas com histórico de exacerbações no ano
anterior (grupo C) pode-se optar pelo LAMA isolado ou pela associação de LABA
com o CI (LABA/CI). Se não apresentar a melhora desejada pode-se trocar para
LAMA + LABA ou associar a terapia tripla com LAMA + LABA + CI (figura 7).
69
Figura 7: Tratamento dos pacientes do grupo GOLD C
Para os pacientes muito dispneicos e exacerbadores no ano anterior (Grupo D)

pode-se decidir pela associação LAMA + LABA ou pela associação de LABA com
o CI (LABA/CI) ou LAMA isolado (figura 8). Se não apresentar a melhora desejada
pode-se trocar para terapia tripla com LAMA + LABA + CI ou se estiver usando LAMA
isolado, associar LAMA + LABA e depois passar para terapia tripla se persistir exa-
cerbando. Caso os pacientes mantenham exacerbações mesmo em terapia tripla,
opta-se por associar roflumilaste 500 mcg uma vez ao dia ou azitromicina 250 a
500 mg três vezes na semana (segundas, quartas e sextas-feira, por exemplo).
70
Figura 8: Tratamento dos pacientes do grupo GOLD D
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CIRURGIA REDUTORA DE VOLUME PULMONAR
Está indicada aos portadores de enfisema predominante nos lobos superiores,

principalmente nos que apresentam baixa capacidade de exercício após progra-
ma de reabilitação pulmonar. Nesse grupo, houve maior sobrevida, maior capaci-
dade para realização de exercícios físicos e melhor qualidade de vida após cinco
anos, quando comparado ao grupo submetido a tratamento clínico. Deve-se con-
siderá-la como alternativa nos que possuem enfisema predominante em lobos
superiores e alta capacidade de exercício.
BULECTOMIA
Em doentes cuidadosamente selecionados (grandes bolhas que ocupem mais de

50% de um hemitórax, por exemplo), sendo esse procedimento efetivo para re-
duzir a dispneia e melhorar a função pulmonar ao permitir a reexpansão de uma
região pulmonar que se encontra comprimida pelas bolhas.
71
TRANSPLANTE PULMONAR
Em pacientes apropriadamente selecionados, com DPOC muito FLASHCARDS

grave, o transplante pulmonar demonstrou melhorar o estado de
saúde e a capacidade funcional, mas não prolongar a sobrevida. Quando devemos
indicar oxigenioterapia
domiciliar na DPOC?
OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA PaO2 ≤ 55 mmHg ou

SpO2 ≤ 88%. PaO2
Está indicada em pacientes com hipoxemia crônica e que tenham entre 56 e 59 mmHg
gasometria arterial com a PaO2 igual ou menor do que 55 mmHg em se evidências de cor
repouso ou saturação igual ou menor que 88%, ou quando a PaO2 pulmonale ou polici-
temia.
estiver entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou
policitemia. O período mínimo de uso diário é de 15 horas, sendo o
ideal durante 24 horas.
72
TREINE MAIS AQUI

TEMA: DPOC ESTÁVEL
SCAN
SCAN
73
EXTENSIVO
ENDOCRINOLOGIA
Bernardo Campanário Precht
Alexandre Barbosa Câmara de Souza
TIREOIDE
ENDOCRINOLOGIA
CONCEITOS BÁSICOS APLICADOS NA CLÍNICA

A estrutura funcional da tireoide é o folículo tireoidiano, o qual contém um material denomi-
nado coloide que é responsável pela produção dos hormônios tireoidianos em seu interior.
O folículo tireoidiano capta o iodo advindo da dieta e, através da ação da enzima tireopero-
xidase (TPO), promove a união do iodo oxidado a uma molécula denominada tireoglobulina
(Tg), formando a MIT (monoiodotirosina) e a DIT (diiodotirosinas) e, por sua vez, os hormô-
nios tireoidianos (T4 = DIT + DIT; T3 = MIT + DIT).
Os folículos tireoidianos liberam principalmente T4 na corrente sanguínea, o qual é transportado

ligado à proteínas plasmáticas, em especial a globulina ligadora de tiroxina (TBG), e depois há a
conversão periférica do T4 em T3, que é a forma de hormônio tireoidiano realmente ativa.
A regulação hormonal do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide ocorre pelo mecanismo de re-

troalimentação. Em casos de sobrecarga de iodo a tireoide promove uma autorregulação,
podendo gerar um hipertireoidismo (efeito Jod Basedow) ou hipotireoidismo (efeito Wolf-
f-Chaikoff).
Os principais exames para investigação diagnóstica de tireoidopatias é o TSH e o T4 livre,

sendo este último mais importante para distúrbios secundários, enquanto o TSH é mais
importante para distúrbios primários.
ANATOMIA E HISTOLOGIA
A tireoide localiza-se na região anterior do pescoço, sobre a cartilagem tireoide

(figura 1), logo abaixo da cartilagem cricoide (vulgo pomo de adão) e pesa em torno
de 15 a 20 gramas. É uma glândula extremamente vascularizada, tem dois lobos uni-
dos pelo istmo. Eventualmente, pode estar presente um terceiro lobo, o piramidal.
Figura 1: Ilustração esquemática da anatomia da glândula tireoide.
A. Visão Anterior da Tireoide. B. Visão Posterior da Tireoide.
Fonte: Modificado de Saladin, 2003.
Algumas pessoas possuem a tireoide sublingual decorrente da falha na migração

desta glândula, que tem sua origem na base da língua (forame cego) e migra para
se posicionar junto à traqueia. Apesar da alteração anatômica, a função da glân-
dula geralmente está preservada.
Após termos localizado a glândula, agora é fundamental que você identifique
o folículo tireoidiano, estrutura funcional da tireoide, assim você facilitará sua
compreensão da síntese hormonal e suas alterações. Existem milhões de folículos
na tireoide, como os representados na figura 2.
No interior de cada folículo, há um material denominado “coloide”, rico em hormô-
nio tireoidiano. Entre os folículos também ficam as células parafoliculares ou cé-
lulas C, produtoras de calcitonina, que participam da regulação de cálcio e fósforo.
270
FISIOLOGIA
A produção dos hormônios tireoidianos passa por quatro etapas (figura 2):
Figura 2: Folículo tireoidiano e etapas da síntese do hormônio tireoidiano
Fonte: Modificado de <http://people.upei.ca/bate/html/notesonthyroidfunction.html>.
CAPTAÇÃO DO IODO
O iodo é proveniente da alimentação e entra na circulação após ser

absorvido no intestino delgado. A recomendação de ingestão diá-
ria de iodo é de aproximadamente 150 μg/dia em adultos. Quando FLASHCARDS
for necessário avaliar se a ingestão está adequada, é recomendado
Como são formados os
realizar a dosagem da iodúria de 24 horas, cujo valor normal deve hormônios tireoidianos?
estar entre 150 e 250 μg/L.
T3 = DIT + MIT; T4 = DIT
A captação do iodo pela tireoide é um processo ativo realizado
+ DIT.
pelo cotransportador sódio/iodeto (NIS) presente na porção basal
das células foliculares, que pode concentrar quantidade de iodo 20
a 40 vezes maiores que o plasma!
271
OXIDAÇÃO DO IODO
O Iodo é transportado da membrana basal até a membrana apical da célula pela

proteína pendrina. Chegando à membrana apical, o iodo será então transportado
para dentro do coloide, onde será oxidado pela enzima tireoperoxidase (TPO).
ORGANIFICAÇÃO
Também mediado pela TPO, nessa etapa o iodo oxidado é ligado a tireoglobulina
(Tg), formando as: MIT (monoiodotirosinas) e as DIT (diiodotirosinas).
ACOPLAMENTO
Novamente sob ação da TPO, moléculas de MIT e DIT são agrupadas formando os
hormônios tireoidianos: tetraiodotironina (T4 ou tiroxina) – na junção de duas DIT,
e a triiodotironina (T3), formada pela junção de uma MIT com uma DIT.
ARMAZENAMENTO, TRANSPORTE E AÇÃO
Após sua síntese, os hormônios tireoidianos ficam armazenados no coloide e, quan-

do necessário, ocorre endocitose do coloide pela membrana apical com liberação
de tireoglobulina, T3 e T4 para circulação pela membrana basal da célula folicular.
Mais de 99% dos hormônios são transportados ligados à proteínas plasmáticas,
principalmente a globulina ligadora de tiroxina (TBG) – 80% do transporte. A trans-
tiretina e a albumina são responsáveis pelos outros 20%.
A T4 é o principal hormônio liberado pela tireoide (85% do total) e tem meia-vida
de 4 a 7 dias, porém tem menor afinidade pelo receptor dos hormônios tireoidia-
nos. Já a T3 corresponde a 15% do hormônio liberado pela tireoide, tem meia-vida
mais curta (1 dia) e maior afinidade pelo receptor (por isso é mais ativo). A maior
parte da T3 circulante (80%) provém da conversão periférica de T4 em T3, que
ocorre pela ação das enzimas chamadas deiodinases (tabela 1).
272
Tabela 1: Ação das deiodinases
Deiodinase Função
Conversão sistêmica de T4 em T3 à ativa o hormônio para realizar sua função.
1
(presente na tireoide, rim e fígado)
Conversão central de T4 em T3, responsável pelo feedback negativo. (presente na
2
tireoide e hipófise)
3 Inativa do T4 e T3 em T3 reverso (rT3) (presente na placenta e SNC)
A fração livre de T3, que corresponde a aproximadamente 0,5% do total de T3 sé-

rica, é a forma de hormônio tireoidiano realmente ativa, que entra nas células e
se liga aos receptores nucleares para exercer seus efeitos.
REGULAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA
Assim como maior parte das glândulas endócrinas do nosso organismo, a tireoide
é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise (figura 3).
Figura 3: Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide
Fonte: Modificado de: <http://www.abc.net.au/health/library/stories/2005/06/16/1831822.html>.
273
O hipotálamo é responsável pela produção do TRH (hormônio liberador da tireo-
trofina), que atua na adeno-hipófise (hipófise anterior) e estimula a secreção de
hormônio tireoestimulante (TSH) pelos tireotrofos.
O TSH estimula todas as etapas de síntese dos hormônios tireoidianos:
• Captação do iodo pelo NIS;
• Transporte pela pendrina;
• Aumento da síntese e função da TPO, promovendo oxidação, organificação e
síntese;
• Estimula liberação dos hormônios tireoidianos para o sangue e a conversão
periférica de T4 para T3 pelas deiodinases;
• Aumenta a vascularização da glândula e promove mitogênese.
O T3 exerce feedback (retroalimentação) negativo sobre a produção de TSH e TRH,

mantendo assim o equilíbrio e a homeostase. No hipotálamo e na hipófise, existe
a deiodinase tipo 2, que converte T4 em T3 localmente, de modo a manter esse
feedback negativo.
Outros fatores também podem influenciar esse eixo:
• Supressão da secreção do TSH: Somatostatina, Glicocorticóides (também ini-
bem conversão periférica de T4 em T3), interleucina-6, dopamina e agonistas
dopaminérgicos, dobutamina e fenitoina;
• Estrógeno: aumenta síntese de TBG;
• Jejum prolongado: reduz conversão periférica de T4 em T3 (nosso organismo
realmente não ajuda quem quer perder peso…).
Além da regulação externa pelo TSH, a tireoide também apresenta

um mecanismo de autorregulação. Na presença de sobrecarga de FLASHCARDS
iodo, podem ocorrer dois fenômenos na produção dos hormônios
O que é o efeito Jod
tireoidianos: Basedow?
• Efeito Jod Basedow: com “matéria prima” abundante a tireoide
Hipetireoidismo secun-
irá aumentar a produção levando ao hipertireoidismo secun-
dário ao excesso de
dário ao excesso de iodo; iodo que fornece subs-
trato para a produção
de hormônio tireoidiano.
274
• Efeito Wolff-Chaikoff: ocorre se a tireoide já tem uma lesão
FLASHCARDS
prévia (ex.: tireoidite autoimune, bócios, deficiência crônica
de iodo…), nesses casos a tireoide não suporta a alta carga do O que é o efeito Wolff-
substrato e ocorre bloqueio da organificação de iodo, levando -Chaikoff?
ao hipotireoidismo.
Bloqueio da organifica-
ção de iodo, induzido por
alta carga de iodo, levan-
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA do ao hipotireoidismo.
O exame mais importante para avaliar alterações primárias (da própria glându-
la) da função tireoidiana é o TSH, já que ele está alterado mesmo em alterações
subclínicas (tabela 2). Já quando avaliamos os distúrbios secundários (muito mais
raros), o valor T4 livre é mais importante.
Tabela 2: Valores de referência para avaliação da função da tireoide
TSH 0,4-4,5 mcU/mL

T4 livre 0,7-1,5 ng/dL
T4 total 5-12 ng/dL
T3 livre 0,2-0,5 ng/dL
T3 total 80-200 ng/dL
Os valores de referência para hormônio variam de acordo com o método utilizado

no laboratório. Na tabela 3 colocamos os valores de referência aceitos nas princi-
pais instituições, mas não se estresse em decorar, pois será informado na prova.
Apesar da maior parte do hormônio circulante estar ligado às proteínas, é reco-
mendado dosar as formas livres, pois além de estarmos dosando os hormônios
com ação biologicamente ativa, existem várias condições que alteram a concen-
tração das proteínas ligadoras (tabela 3), levando ao aumento ou redução das
formas totais do T4, embora não alterem a forma livre.
Tabela 3: situações que alteram a concentração das formas totais dos hormônios tireoidianos no
paciente EUTIREOIDEO.
Hipertiroxinemia
Gravidez, hepatite, porfiria, drogas (estrogênio, tamo-
Aumento de TBG
xifeno, raloxifeno)
275
Hipertiroxinemia
Aumento de ligação do T4 com albumina Hipertiroxinemia disalbuminemica familiar
Aumento de ligação do T4 com transtiretina Tumores neuroendócrinos de pâncreas
Hipotiroxinemia
Anticonvulsivantes e rifampicina (situação mais
Aumento do metabolismo do T4
cobrada em provas)
Hepatopatia grave e andrógenos (situação contrária
Redução da síntese de TBG
a do uso de estrógenos)
Aumento do clearence de TBG Síndrome nefrótica e enteropatia perdedora de sal
Redução da ligação à TBG Salicilatos, furosemida e fenitoina
Um outro fator interferente que tem tido bastante evidência nos últimos anos é a
biotina (vitamina B7 ou H), utilizada em algumas fórmulas para melhora do cabelo
e unha, que altera o ensaio laboratorial, gerando um TSH baixo, T4 livre alto e até
anti-Trab positivo, parecendo que o paciente está em hipertireoidismo. Portanto,
recomenda-se suspender essa medicação 3 ou mais dias antes dos exames labo-
ratoriais.
SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE

É um conjunto de alterações na função tireoidiana que ocorre em pacientes com
acometimentos sistêmicos graves sem doença tireoidiana, chega a acometer 70 a
80% dos internados em UTI.
Trata-se de um mecanismo adaptativo do organismo para tentar poupar energia
no paciente que se encontra gravemente doente. Nessa situação as citocinas re-
duzem a conversão periférica do T4 em T3, o hormônio ativo.
A evolução do eutireoideo doente é dividida em três fases:
PRIMEIRA FASE (DOENÇA AGUDA)
• Queda do T3 total e livre: pela redução da conversão de T4 em T3 (inibição da

deiodinase 1);
• Aumento do rT3: ativação da deiodinase tipo 3.
276
SEGUNDA FASE (AGRAVAMENTO E/OU CRONIFICAÇÃO DA DOENÇA)
• Queda do T4 total: pela redução da globulina ligadora de hormônio tireoidiano

(TBG) que ocorre em situações de síndrome nefrótica e doença hepática grave;
• Queda do T4 livre: manutenção da ativação da deiodinase tipo 3;
• Redução do TSH: Ativação da deiodinase tipo 2.
TERCEIRA FASE (RECUPERAÇÃO)
• Aumento do TSH (até 20 mUI/L): normalização da deiodinase tipo 2, iniciando-

-se a recuperação do eixo
Perceberam que, dependendo da fase em que for solicitada a função tireoidiana

podemos fazer o diagnóstico errôneo de hipotireoidismo, portanto a função ti-
reoidiana só deve ser solicitada após 4 a 8 semanas da estabilização do doente,
já que a reposição do hormônio tireoidiano no eutireoideo doente não melhora o
prognóstico do paciente, portanto não é recomendada.
277
TREINE MAIS AQUI

TEMA: TIREOIDE:
CONCEITOS BÁSICOS
APLICADOS NA CLÍNICA
SCAN
278
TIREOIDE
ENDOCRINOLOGIA HIPOTIREOIDISMO E BÓCIO ATÓXICO

O quadro clínico do hipotireoidismo é marcado por bradicardia, HAS convergente, dislipi-
demia, ganho de peso, anemia, intolerância ao frio, diminuição da temperatura corporal,
entre outros sinais e sintomas relacionados a diminuição do metabolismo basal.
O hipotireoidismo pode ser secundário (central) ou primário clínico ou subclínico, sendo

este ultimo caracterizado por aumento do TSH sem alteração do T4 livre.
A principal causa de hipotireoidismo é a tireoidite de Hashimoto, cujo principal marcador

é o anti-TPO.
As causas secundárias cursam com diminuição tanto do TSH quanto do T4 livre, devendo-se
investigar possível causa central com RNM de crânio.
O tratamento se faz com levotiroxina. Nos casos em que o hipotireoidismo for subclínico
pode-se ou não tratar, devendo fazê-lo quando paciente for sintomático, TSH > 10 mUI/ℓ,
gravidez ou no desejo de engravidar e quando os títulos de anti-TPO forem altos.
INTRODUÇÃO
Iniciaremos agora o capítulo de hipotireoidismo, mas antes de começar chamo

atenção para a alta prevalência da temática nas provas! Tão cobrada quanto dia-
betes e com questões bem mais fáceis, portanto foco no capítulo, pois não pode-
mos perder esses pontos!
Definimos hipotireoidismo como a síndrome clínica decorrente de redução da
concentração ou de ação dos hormônios tireoidianos, resultando em queda do
metabolismo e das atividades biológicas que dependem do estímulo dos hormô-
nios tireoidianos.
A prevalência do hipotireoidismo subclínico (TSH elevado com T4 livre normal) é
de aproximadamente 4 a 8% da população! Enquanto o hipotireoidismo clínico
(TSH elevado com T4 livre baixa) é de aproximadamente 0,3% da população.
Os principais fatores de risco estão na tabela 1.
Tabela 1: Principais fatores de risco para desenvolvimento de hipotireoidismo
Sexo feminino
Idosos
História familiar de doença tireoidiana
Presença de alguma outra doença autoimune, passado pessoal de tireoidite ou anticorpos contra tecido
tireoidiano
Hepatite C
Síndrome de Down e Síndrome de Turner
Dieta pobre em iodo
Presença de bócio
Fonte: Adaptado UpToDate
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Podemos entender melhor os sinais e sintomas do hipotireoidismo compreen-
dendo o mecanismo de suas manifestações, como mostrado na tabela 2.
Tabela 2: Mecanismo dos sintomas do hipotireoidismo
Redução do metabolismo
Astenia, sonolência, intolerância ao frio, queda de
Sintomas cabelos e pelos, obstipação intestinal, ganho ponde-
ral e perda de apetite
Extremidades frias, alopecia difusa, bradicardia e
Sinais
redução dos reflexos
Acúmulo de glicosaminoglicanos
Pele seca, redução da audição, parestesia e voz
Sintomas
rouca
Pele espessa e áspera, edema em face, mãos e pés
(mixedema), edema de membros inferiores, sín-
Sinais
drome do túnel do carpo e derrames cavitários de
serosa (transudato pleural e pericárdico).
Ou seja, dá para perceber que o quadro clínico é sistêmico (figura 1).
280
Figura 1: Sinais e sintomas do hipotireoidismo
Vamos aprofundar mais sobre as manifestações mais comuns em provas:

• Como observado, pode ter relação com sintomas psiquiátricos, portanto em
todo paciente com demência deve ser avaliado o TSH, para excluir hipotireoi-
dismo.
• O mixedema é o edema generalizado por depósito de glicosaminoglicanos na
derme, por isso não é depressível (sinal de cacifo negativo). Esse mesmo de-
pósito leva a madarose (perda do terço distal da sobrancelha) e favorece a
redução de temperatura (assim como a queda do metabolismo).
• Os derrames cavitários (pleural, ascite e pericárdico) são causados pela redu-
ção da drenagem linfática.
Os recém-nascidos com hipotireoidismo congênito podem ser assintomáticos, por
281
ainda terem parte do hormônio tireoidiano materno, após alguns
dias observamos icterícia prolongada, atraso no fechamento das FLASHCARDS
fontanelas, dificuldade de se alimentar e letargia. Por isso, para o
diagnóstico precoce, é fundamental o teste do pezinho. Qual a característica
do derrame pleural no
A manifestação que mais chama atenção na infância é a desacele- hipotireoidismo?
ração do crescimento com maturação óssea retardada.
Transudato.
O bócio pode ocorrer em até 80% dos pacientes, devido ao estímu-
lo do TSH no tecido tireoidiano. Mas uma parte dos pacientes além
de não ter o bócio, tem atrofia da tireoide, devido à destruição
mediada por anticorpos.
FLASHCARDS
Além dos achados relacionados a redução da função, existem ma-
nifestações clínicas associadas à autoimunidade da tireoidite de Como estão os refle-
Hashimoto, as principais são: xos periféricos em
pacientes com tireoidi-
• Encefalopatia de Hashimoto, que pode ocorrer em portadores do te de Hashimoto?
anti-TPO e leva à mioclonia, confusão mental e coma. No EEG tem
ondas lentas e o tratamento é feito com corticoterapia em doses Reduzidos.
altas.
• Linfoma de tireoide, que também é muito raro, mas tem risco
aumentado na tireoidite de Hashimoto.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Assim como o quadro clínico, as alterações laboratoriais no hipotireoidismo são

sistêmicas, e as principais são:
• Hipoglicemia.
• Anemia normocítica ou macrocítica: justificada tanto por re-
dução da produção de eritropoietina, como por deficiência de
vitamina B12 em pacientes com associação de perniciosa por FLASHCARDS
gastrite atrófica e autoimunidade tireoidiana.
Qual a principal
• Dislipidemia mista, com hipercolesterolemia por aumento im- alteração glicêmica
portante de LDL, discreto aumento de triglicérides e queda dis- decorrente do hipoti-
reoidismo?
creta do HDL.
• Aumento de transaminases e desidrogenase láctica (DHL). Hipoglicemia.
282
• Aumento de enzimas musculares (creatinofosfoquinase [CPK] e
aldolase). FLASHCARDS
• Redução do sódio corporal total, devido ao aumento de hormô- Qual a característica

nio antidiurético (ADH) promovendo hiponatremia. da dislipidemia no
hipotireoidismo?
• Aumento de prolactina: na tentativa de compensar a falta de
hormônio tireoidiano, ocorre o aumento do TRH hipotalâmico Hipercolesterolemia
para estimular o TSH hipofisário, mas o TRH também estimula a com aumento impor-
prolactina. Essa elevação pode ser sintomática com galactorreia tante de LDL, discreto
aumento de triglicéri-
e irregularidade menstrual.
des e queda discreta do
• Aumento de FSH e LH, também explicado pelo aumento do TRH. HDL.
Se ocorre na infância pode haver o surgimento de puberdade
precoce isossexual em crianças (Síndrome de van Wyk Grumba-
ch).
• Discreto aumento nos níveis de paratormônio e vitamina D, po- FLASHCARDS
dendo levar a hipercalcemia leve. Qual o risco do uso de
• Hipocortisolismo. estatinas em vigência
de hipotireoidismo não
• Hipercapnia (hipercarbia), causada pela bradipnea. compensado?
• Redução da taxa de filtração glomerular, com aumento de crea-
Miopatia/rabdomiólise.
tinina e ácido úrico.
DIAGNÓSTICO FLASHCARDS
Na tabela 3, listamos as possibilidades de diagnósticos sindrômi- Qual a característica da

cos. anemia no hipotireoi-
dismo?
Anemia normocítica
ou macrocítica.
Tabela 3: Diagnósticos sindrômicos
TSH T4L e T3
Hipotireoidismo clínico primário Alto Baixos
Hipotireoidismo subclínico pri-
Alto Normais
mário
Hipotireoidismo central Baixo ou inapropriadamente
Baixos
(secundária/terciário) normal
283
Chamamos de primária quando ocorre redução da liberação dos
hormônios tireoidianos devido a alterações primárias da tireoide, FLASHCARDS
nestes casos, há aumento do TSH na tentativa de estimular mais a
Paciente com TSH <
tireoide e compensar o déficit hormonal. Chamamos de secundá-
0,01 mcU/L e T4 livre
rio quando essa alteração é decorrente de alterações hipofisárias. < 0,1 ng/ml, qual a
Há ainda o terciário, que o hipotireoidismo é decorrente de alte- próxima conduta?
rações hipotalâmicas (figura 2).
Ressonância magnéti-
Figura 2: Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide ca de sela turca.
Fonte: Modificado de <http://www.abc.net.au/health/library/stories/2005/06/16/1831822.htm>.
Por mais estranho que pareça, o termo subclínico se refere aos FLASHCARDS
achados laboratoriais, independentemente do paciente ter ou não
sinais e sintomas. Qual o exame mais
sensível para diagnós-
tico do hipotireoidismo
primário?
RASTREAMENTO DE HIPOTIREOIDISMO
TSH aumentado.
O rastreamento de hipotireoidismo é considerado em pacientes
assintomáticos sob risco de apresentar ou desenvolver a doença.
É realizado através da mensuração do TSH, e deve ser feito em todo paciente
com bócio, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 1, tireoidite pós-parto, doenças
284
autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, vitiligo, entre outras),
pacientes com Síndrome de Down ou Turner, pacientes antes e du-
FLASHCARDS
rante o uso de amiodarona, lítio e interferon, pacientes que foram
submetidos a irradiação de cabeça e pescoço, e após tratamento Qual a principal causa
de tireotoxicose. de hipotireoidismo?
Tiroidite de Hashimoto.
ETIOLOGIA
No mundo, a primeira causa de hipotireoidismo ainda é a deficiên-

FLASHCARDS
cia de iodo, mas no Brasil a principal etiologia é a destruição da ti-
reoide pelos autoanticorpos presentes na tireoidite de Hashimoto. Qual a síndrome que
A tireoidite de Hashimoto, também conhecida como tireoidite lin- inclui: DM-1 + Hipoti-
reoidismo autoimune +
focítica crônica, na fase inicial pode cursar com elevação transitó- Síndrome de Addison?
ria dos hormônios tireoidianos, esse período de semanas a meses
pode se apresentar inclusive com tireotoxicose manifesta (hashito- Síndrome poliglandular
xicose), embora na maioria dos pacientes seja assintomática. Após autoimune tipo 2 (Sín-
esse período, o paciente entra em hipotireoidismo subclínico, po- drome de Schmidt).
dendo evoluir para a terceira fase, o hipotireoidismo clínico, numa
taxa de 5% dos pacientes a cada ano.
O principal anticorpo marcador da tireoidite de Hashimoto é anti-
tireoperoxidase (antiTPO), a antitireoglobulina (antiTg) é o segundo FLASHCARDS
marcador mais importante. Também pode haver presença do an-
Qual o principal anti-
ti-trab, mas o trab bloqueador (diferente do anti-trab da doença corpo marcador da ti-
de Graves) que dificulta a ligação do TSH ao receptor. Em geral o reoidite de Hashimoto?
diagnóstico é feito com os anticorpos, mas em casos duvidosos po-
de-se lançar mão da biópsia para diagnóstico, quando é possível Antitireoperoxidase
(antiTPO).
encontrar o infiltrado linfocítico folicular.
Em relação ao hipotireoidismo congênito, a etiologia mais comum
é a disgenesia tireoidiana (agenesia, hipoplasia e tireoide ectópica). Erros inatos
de síntese hormonal e passagem de anticorpos maternos (anti-trab bloqueador)
correspondem a até 15%.
Uma etiologia muito rara de hipotireoidismo é a resistência aos hormônios tireoi-
dianos. Ela é causada por mutação no receptor intracelular do T3, como forma de
compensar essa resistência, há aumento do T4 livre e pode haver também aumen-
to do TSH. O incremento da secreção hormonal acaba vencendo a resistência e
em geral os pacientes têm pouco sintomas ou são assintomáticos. Uma “pegadi-
285
nha” dessa síndrome é que os receptores cardíacos não sofrem resistência, desse
modo o aumento hormonal acarretará aumento da frequência cardíaca.
Resumimos as principais etiologias na tabela 4 (mais adiante discutiremos a abor-
dagem sistemática para investigação etiológica).
Tabela 4: Principais etiologias do hipotireidismo
HIpotireoidismo primário
Autoimune (tireoidite de Hashimoto)
Latrogênica – tratamento de hipertireoidismo (se-
gunda causa mais frequente na atualidade), radiote-
rapia cervical
Destruição do tecido tireoidiano
Processo infiltrativo – hemocromatose, amiloidose,
tireoidite fibrosante de Riedel
Agenesia congênita
Tireoidite subaguda (transitório)
Deficiência de iodo (bócio endêmico)
Drogas com tionamidas, também as com grande
quantidade de iodo em sua formulação (como amio-
darona e meio de contraste – explicado pelo efeito
Wolff–Chaikoff - capítulo Conceitos fisiológicos apli-
Distúrbios da síntese hormonal cados na clínica) e lítio, tionamidas (antitireoidianos)
e IFN-alfa;
Erros inatos de síntese
Disgenesia da glândula (agenesia, hipoplasia, ectopia).
Passagem de anticorpos maternos (anti-trab
bloqueador)
HIpotireoidismo secundário
Tumor hipofisário, necrose pós-parto (Síndrome
de Sheehan), radioterapia de sela túrcica, cirurgia
hipofisária, doenças de depósito, doenças granulo-
Hipofisário matosas, metástases, doenças autoimunes ou infla-
matórias, infecções ou medicamentos que causam
inibição do TSH (corticoides em dose alta, análogos
de somatostatina).
Tomoral (glioma, germinoma ou linfoma), radiotera-
Hipotalâmico
pia, sarcoidose, vasculite.
286
TRATAMENTO
HIPOTIREOIDISMO CLÍNICO
O tratamento do hipotireoidismo se faz com reposição de levotiroxina (LT4), em

dose única diária, administrada em jejum (idealmente trinta a sessenta minutos
antes da primeira refeição) ou pelo menos quatro horas após a última refeição,
para evitar alterações na absorção, feita pelo jejuno.
Sua meia-vida é de oito dias, por isso pode ser dada uma única vez ao dia. A
dose varia com a idade, sexo, peso ideal (pois depende principalmente da massa
magra do indivíduo) e com a reserva tireoidiana que o paciente ainda apresenta.
Pacientes com Hashimoto costumam ter uma reserva tireoidiana maior do que os
tireoidectomizados. Em geral, a dose fica em torno de 1,6 a 1,8 μg/kg de peso ideal
para adultos. Crianças e adolescentes requerem doses maiores por quilo de peso
(tabela 5), pois têm proporcionalmente mais massa magra que adultos, ficando
em média com 100 mcg/m²/dia.
Tabela 5: Dose de levotiroxina pela idade
Idade Dose
1 a 3 anos 4 a 6 mcg/Kg/dia
> 17 anos 1,6 mcg/Kg/dia
Já que a meia-vida do LT4 é de oito dias, porque não fazer dose única semanal?
Existem alguns motivos para isso. Primeiro não é interessante aguardar o nível
hormonal cair pela metade para fazer outra dose, e outro ponto é que a medi-
cação faz um pico sérico poucas horas após a absorção, que, inclusive, pode ser
sintomático, assim é mais seguro fazer doses menores diárias do que uma mega
dose semanal. Esse pico sérico da medicação é o motivo da orientação para que
no dia do exame laboratorial o paciente só use o hormônio após a coleta, pois o
pico pode levar a um aumento do T4 livre.
287
Geralmente, em adultos jovens, com menos de sessenta anos, iniciamos o trata-
mento com a dose plena diária de LT4. Em pacientes acima de sessenta anos, sem
doença coronariana conhecida, deve-se iniciar doses menores, de até 50 μg de LT4
ao dia, com aumento gradual da dose a cada sete dias. No caso de pacientes idosos
(> 60 anos), coronariopatas ou com hipotireoidismo grave e de longa duração, esse
início de tratamento deve ser ainda mais lento, com introdução de apenas 12,5 a 25
μg/dia, com aumento gradual de dose a cada quinze dias.
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
Nem sempre é necessário tratar o hipotireoidismo subclínico, as FLASHCARDS

indicações precisas de TSH > 10 mUI/L é a gravidez ou o desejo
Paciente com prolac-
de engravidar. As demais situações devem ser avaliadas caso a tina 52 ng/mL (2,8 a
caso, alguns autores defendem que pacientes com altos títulos 29,2), TSH 7 mcU/L e
de anti-TPO também deveriam receber tratamento, pelo risco de T4L 0,2 (0,7-1,7 ng/
entrar num quadro de hipotireoidismo franco, além daqueles sin- ml), qual a próxima
conduta?
tomáticos, dislipidêmicos ou com fatores de risco para doenças
ateroscleróticas. Iniciar tratamento para
Nos últimos anos, todas as grandes instituições cobraram o co- hipotireoidismo com
levotiroxina.
nhecimento a respeito do tratamento do hipotireoidismo subclíni-
co, no idoso, por isso atenção para o algoritmo 1.
Algoritmo 1: Indicação de tratamento do hipotireoidismo subclínico no idoso
TSH ≥ 7 Tratar
< 70 anos
Tratar se
TSH < 7
sintomas
Idade
Tratar se
TSH ≥ 7
sintomas
> 70 anos
TSH < 7 Não tratar
288
É de se imaginar que o paciente com hipotireoidismo subclínico tem uma reserva de
função tireoidiana bem maior que o grupo com a forma clínica, portanto as recomen-
dações de dose são diferentes e baseiam-se no TSH, conforme mostrado na tabela 6.
Tabela 6: Doses de LT4 para tratamento do hipotireoidismo subclínico:
TSH (mUI/L) Dose de levotiroxina (μg/dia)

4a8 25
8 a 12 50
> 12 > 75
SEGUIMENTO
No hipotireoidismo primário, a dose de LT4 deverá ser ajustada

conforme o TSH, que deve ser avaliado depois de quatro a oito se-
manas do ajuste de dose e mantido dentro do valor de referência FLASHCARDS
para o método.
Quais as indicações
Na gestante as metas são diferentes: precisas para trata-
• Se anti-TPO +: Primeiro trimestre - TSH < 2,5 mUI/L ; segundo e mento do hipotireoi-
dismo subclínico?
terceiro trimestre TSH < 3 mUI/L.
• Se anti-TPO negativo: TSH < 4 mUI/L ou 0,5 menor que o valor TSH > 10 mUI/ℓ e
gravidez ou desejo de
de referência.
engravidar.
No hipotireoidismo secundário, o TSH não será parâmetro e ava-
liaremos o T4 livre duas a quatro semanas após o ajuste no trata-
mento, a meta é manter a T4 livre (dosada pela manhã antes da ingestão da LT4)
na média do valor de referência para o método (em torno de 1,3 ng/dL).
Uma vez atingida a dose ideal, o monitoramento de provas de função tireoidiana
pode passar a ser feito de seis a doze meses, com ajustes de dose caso necessá-
rio, sempre visando manter o valor de TSH e T4 livre normais. No caso do hipoti-
reoidismo central, apenas a T4 livre deve ficar dentro da normalidade.
289
FATORES INTERFERENTES
Além da falta de aderência ao tratamento, existem vários fatores externos que

podem reduzir os níveis séricos da levotiroxina, devemos ficar atentos para essas
interações durante o tratamento (tabela 7).
Tabela 7: Principais fatores interferentes na dose de levotiroxina
Falta do ambiente ácido (acloridria, IBP, hidroxido de

alumínio), uso associado com alimentos e medi-
cações "quelantes" do LT4 (Colestiramina, sulfato
Redução da absorção ferroso, carbonato de cálcio) e alterações em jejuno
– local da absorção da medicação (síndrome do
intestino curto, bypass intestinal, doença celíaca,
doença inflamatória intestinal).
Gravidez.
Drogas – Rifampicina, fenobarbital, carbamazepina,
Aumento do metabolismo da tiroxina
estrogênio, fenitoína, setralina.
Síndrome nefrótica.
A bioequivalência entre as marcas é semelhante,
Troca de marca da medicação
mas a biodisponibilidade pode mudar.
Uma dica para pensar em má aderência é o perfil laboratorial mostrando TSH

muito alto com T4 livre normal, isso ocorre, pois o T4 livre normaliza antes do
TSH, assim aqueles pacientes que só começam a usar a medicação corretamente
alguns dias antes da consulta podem apresentar esse perfil laboratorial.
COMA MIXEDEMATOSO
Representa a forma mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade elevada (40

a 50%), se não for tratado adequadamente. É mais comum em mu-
lheres idosas nos meses de inverno.
A tríade clássica de apresentação inclui: FLASHCARDS
• Evento precipitante (infecção, exposição ao frio, síndrome co-
Depois de quanto tem-
ronariana aguda, medicamentos, cirurgias, traumas). po a função tireoidiana
• Hipotermia – diminuição da ativação da Na+ K+ ATPase, que ati- deve ser avaliada após
ajuste de dose?
va o consumo de oxigênio e se relaciona com o metabolismo
basal. Quatro a oito semanas
290
• Alteração no nível de consciência (não necessariamente coma, apesar do
nome).
Dos achados laboratoriais mais relacionados são:

• Hiponatremia – Redução da taxa de filtração glomerular + aumento da secre-
ção do ADH + insuficiência adrenal associada.
• Hipoglicemia – insuficiência adrenal + má perfusão tecidual.
• Lactato elevado – Redução do clearence do lactato + má perfusão tecidual.
• Aumento do CPK – pela maior permeabilidade da célula muscular, com acúmu-
lo de glicogênio, e atrofia do tipo II.
O diagnóstico é confirmado pelas alterações dos hormônios tireoidianos, porém,

devido à gravidade do quadro, não esperamos a confirmação, e o tratamento deve
ser iniciado precocemente. Este inclui:
1. Reposição de hormônios tireoidianos em altas doses: pode ser usado tanto o
T3 como o T4, mas como não há disponibilidade de T3 no Brasil, o tratamento
é realizado com a LT4:
• LT4 IV (não disponível no Brasil): 300 a 500 μg em dose de ataque, segui-
da de 50 a 100 μg/dia em dose de manutenção.
• LT4 VO: 500 μg em dose de ataque, seguida de 100 a 175 μg/dia em dose
de manutenção.
2. Reposição de corticoide (hidrocortisona 50 mg de 6/6 horas ). A associação de
insuficiência adrenal com o coma mixedematoso não é incomum. Além disso,
o hipotireoidismo grave reduz a produção de cortisol. Assim, a reposição de
hormônios tireoidianos sem corticoide pode precipitar uma crise adrenal
3. Tratamento do fator precipitante. Antibioticoterapia para todos os pacientes
até ser descartada a presença de infecção.
4. Aquecimento corporal gradual e passivo, com cobertores e elevação da tem-
peratura ambiente. Não é recomendado medidas agressivas de aquecimento
periférico, pois podem induzir vasodilatação e piora do estado circulatório.
5. Medidas de suporte: proteção de vias respiratórias, monitoramento, correção
de hiponatremia e hipoglicemia.
291
ABORDAGEM SINDRÔMICA
Agora você já está com todo conhecimento necessário para conduzir qualquer
suspeita de hipotireoidismo, mas precisamos organizar e sedimentar esses co-
nhecimentos para você entender a ordem correta de investigação. Para isso, leia
o caso clínico abaixo e com base nele discutiremos o algoritmo 2.
Algoritmo 2: Abordagem do hipotireoidismo
Fonte: Adaptado: O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia Cercato. 1.
ed. Rio de Janeiro : Roca, 2016.
CASO CÍNICO
Paciente feminina com 65 anos apresenta fadiga, intolerância ao frio, ganho de

peso, depressão, menorragia, rouquidão, pele seca e áspera, bradicardia e refle-
xos tendinosos profundos lentos.
292
PASSO 1
FLASHCARDS
Se a paciente tem sinais ou sintomas sugestivos de hipotireoidis-
mo ou indicação de rastreio, conforme já discutimos, deve ser so- Por que usamos a
licitado o TSH +/- T4 livre. No caso dessa paciente há indicação de hidrocortisona para
investigação. tratamento do coma
mixedematoso?
Prevenção de insuficiên-
PASSO 2 cia adrenal secundária.
O passo seguinte é avaliar o TSH, caso TSH alto, está definido uma
alteração primária da tireoide (lado esquerdo do algoritmo), caso TSH normal ou
baixo podemos está diante de um hipotireoidismo central ou não ser hipotireoi-
dismo.
PASSO 3
Se estamos diante da suspeita de hipotireoidismo primário, avaliamos o T4 livre

para definir entre alteração clínica (T4 livre baixo) ou subclínico (T4 livre normal).
Se a suspeita é hipotireoidismo central, o T4 livre irá definir se temos realmente o
diagnóstico (T4 livre baixo) ou se a função tireoidiana está normal (TSH e T4 livre
normais), e temos que investigar outra causa para os sintomas da paciente.
PASSO 4
Nesta etapa definimos a etiologia. Se a causa é primária, o exame mais importan-

te é o anti-TPO, se positivo confirma tireoidite de Hashimoto, se negativo ainda
pode ser tireoidite de Hashimoto (5% dos casos), mas há uma chance de estarmos
diante de um hipotireoidismo transitório/fase final da tireoidite pós-viral.
Se o hipotireoidismo é central, a etiologia deve ser investigada através de resso-
nância magnética e os outros eixos hipofisários devem ser checados, pois rara-
mente a deficiência de TSH vem isoladamente.
293
PASSO 5
Por último, iniciamos o tratamento.

Se hipotireoidismo primário: levotiroxina ad aternum.
Se suspeita de hipotireoidismo transitório: Iniciamos tratamento por três a seis meses,
e reduzimos pela metade ou retiramos a dose após. Se TSH voltar a aumentar, definimos
como hipotireoidismo permanente e o paciente receberá Levotiroxina ad eternum.
Hipotireoidismo central: Além da reposição hormonal, devemos tratar a causa de
base e corrigir distúrbios em outros eixos hipofisários, caso necessário.
BÓCIO ATÓXICO (NÃO FUNCIONANTE)
CONCEITO
Chamamos de bócio qualquer aumento do tamanho da tireoide (lembram-se do

capítulo 1?! Ela deve ter no máximo 15-20 g).
FISIOPATOLOGIA
Geralmente é decorrente de algum fator que estimule o crescimento da glândula,

os principais são:
• Aumento do TSH.
• Fatores semelhantes ao TSH, como o anticorpo anti-TSH estimulante (doença
de Graves) e o HCG (mola hidatiforme).
Como você pode perceber, tudo passa pela via do TSH, já que ele promove hiper-
trofia e hiperplasia do parênquima tireoidiano, além de aumentar a sua vasculari-
zação.
ETIOLOGIAS
A primeira causa de bócio no mundo é a endêmica, principalmente secundária a
294
deficiência de iodo (raro no Brasil pela política de iodação do sal). Também pode
ser relacionada ao consumo de substâncias bociogênicas, presentes na soja, raiz
do aipim (mandioca/macaxeira) e em vegetais como o repolho e a couve-flor.
Outras causas também importantes estão na tabela 8.
Tabela 8: Principais etiologias de bócio tireoidiano
Mecanismo Causas
Tireoidite de hashimoto e defeitos congênitos
Defeito de síntese hormonal – leva ao hipotireoidis- (deficiência do transportador de iodo; defeito da
mo primário com consequente aumento do TSH. peroxidase na síntese da tireoglobulina; doença de
Pendred e defeito na desalogenase).
Drogas Iodeto; Amiodarona e lítio.
Neoplásico Adenomas e carcinomas.
Resistência ao hormônio tireoidiano – a hipófise não
“percebe” o hormônio tireoidiano e sintetiza mais
Defeito no feedback hormonal, levando ao aumento
TSH.
inapropriado do TSH.
Deficiências das desiodases - pois o T3 é o principal
responsável pelo feedback negativo.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação baseia-se na avaliação clínica, conforme a tabela 9.
Tabela 9: Classificação do bócio tireoidiano
Ausência de tecido tireoidiano palpável ou é menor

Grau 0 que a falange distal do polegar do examinador (mui-
to subjetivo, concordam?!).
Tireóide palpável + lobos maiores que falange distal
Grau Ia
do polegar do examinador.
Grau Ib Tireoide visível a deglutição.
Grau II Tireoide visível com pescoço em posição normal.
Grau III Tireoide visível a distância.
Fonte: Projeto diretrizes - Bócio Atóxico: Diagnóstico e Tratamento. Sociedade Brasileira de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço Colégio Brasileiro de Cirurgiões
295
Maior parte dos pacientes são assintomáticos. Para os sintomáticos, a queixa mais
comum é o desconforto cervical. Em casos de progressão do bócio, pode haver
dispneia, disfagia, além de manifestação mais graves como síndrome de Horner,
paralisia de corda focal e do nervo frênico.
Um sinal bastante cobrado em provas é o sinal de Pemberton, como demonstrado
na figura 3, onde há congestão facial após a elevação dos braços acima da cabeça,
durante o exame físico o paciente também pode referir fraqueza e tontura.
Figura 3: Sinal de Pemberton
Fonte: N Engl J Med 2018; 378:e31
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico, mas exames de imagem podem auxiliar. O USG é o método

mais sensível. Para avaliar bócio mergulhante a TC e RM têm melhor acurácia, pois
avaliam o componente intratorácico da glândula, com a ressalva da necessidade
de descartar bócio funcionante antes de fazer TC com contraste iodado (pelo fe-
nômeno de Jod-Basedow). A cintilografia tireoidiana pode ajudar a diferenciar um
bócio difuso de um bócio multinodular.
296
TRATAMENTO
Para parte dos pacientes, o tratamento é expectante, devendo seguir com ava-
liação clínica, exames de imagem e provas de função pulmonar se suspeita de
obstrução traqueal.
Uma conduta usada no passado era a terapia supressiva com LT4 para reduzir TSH,
apesar de ser eficiente durante o uso da medicação, traz bastante efeitos colate-
rais relacionados ao excesso do hormônio tireoidiano (fibrilação atrial, osteopo-
rose, ansiedade etc...), não sendo recomendada.
Nos casos de bócios endêmicos, devemos corrigir o iodo na dieta, controlando a
dose através da iodúria de 24 horas.
Outras opções para tratamento de pacientes sintomáticos ou importante reper-
cussão estética, é a radioablação com iodo-131. Mas casos de grandes bócios (>
150 g), refratários, suspeita de malignidade ou com sintomas compressivos, exi-
gem a cirurgia de ressecção – tireoidectomia subtotal.
297
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TEMA:TIREOIDE
HIPOTIREOIDISMO E
BÓCIO ATÓXICO
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298
ENDOCRINOLOGIA TIREOIDE
TIREOTOXICOSE E HIPERTIREOIDISMO

A tireotoxicose é o estado clínico decorrente do excesso de hormônios tireoidianos, e pode
acontecer com hipertireoidismo ou sem hipertireoidismo!
Os sintomas representam o aumento do metabolismo pelo excesso de ação do T3 livre.
Na suspeita do diagnóstico de hipertireoidismo os exames indicados para diagnóstico sin-

drômico são TSH (é o exame mais sensível), tiroxina (T4) livre, T3 total.
A cintilografia é um exame muito utilizado para avaliação anatômica e principalmente fun-

cional do parênquima tireoidiano, portanto é um excelente exame para diferenciarmos as
situações de tireotoxicose com hipertireoidismo (tireoide está bastante funcionante) ou
sem hipertireoidismo (tireoide pode até estar liberando o que tem armazenado, mas não
está sintetizando nada de novo).
A principal causa de hipertireoidismo é a doença de Graves, patologia autoimune que cursa

com anti-TRAB positivo. O controle sintomático é feito com propranolol e as opções tera-
pêuticas envolvem as tionamidas, iodeto, radioterapia e cirurgia.
Hipotireoidismo subclínico deve ser tratado apenas em situações reservadas
Bócio multinodular tóxico é outra importante causa de hipertireoidismo, seu tratamento

de escolha é cirúrgico, mas é necessário controlar a tireotoxicose clinicamente antes do
procedimento.
Adenoma tóxico é outra importante causa de hipertireoidismo, sendo seu tratamento de

escolha a radioterapia.
A crise tireotóxica é a exacerbação dos sintomas de tireotoxicose, levando a disfunção or-

gânica grave, principalmente em sistemas cardiovascular, hepático e neurológico. Além do
tratamento específico (tionamidas/iodeto), é indicado o uso de corticoterapia dose imu-
nossupressora
INTRODUÇÃO
O primeiro conceito fundamental para vocês aprenderem está no próprio título

do capítulo – hipertireoidismo versus tireotoxicose. A tireotoxicose é o estado
clínico decorrente do excesso de hormônios tireoidianos, e pode acontecer com
hipertireoidismo ou sem hipertireoidismo! Como assim?! O quadro abaixo te aju-
dará a perceber as diferenças (tabela 1):
Tabela 1: Tireotoxicose com vs sem hipertireoidismo
Quando ocorre síntese e liberação de quantidades

Tireotoxicose secundário ao hipertireoidismo
aumentadas de hormônio.
Ocorre por ingestão de hormônio externo ou libera-
Tireotoxicose sem hipertireoidismo ção de hormônio pré-formado pela glândula tireoi-
diana que tenha sofrido algum dano celular
Fonte: Modificado Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology. Ninth Edition
Nunca mais confundam esses conceitos, pois serão bastante explorados pelas
bancas Brasil afora.
*Iremos abordar a tireotoxicose sem hipertireoidismo (tireoidites) no capítulo se-
guinte.
O quadro clínico da tireotoxicose é decorrente do excesso da ação do hormônio

ativo (T3) sobre seus receptores nucleares em TODAS as células do organismo,
principalmente:
• Aumento da taxa metabólica.
• Aumento da captação de glicose e aminoácidos.
• Estimulação de SNC.
• Aumento de receptores beta-adrenérgicos.
300
Por isso, suas ações são bastante sistêmicas (figura 1):
Figura 1: Manifestações clínicas do hipertireoidismo
Fonte: Modificado Endocrinologia clínica / editor responsável Lucio Vilar ; editores associados
Claudio Elias Kater...[et al.]. - [5.ed.]. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2013.
301
As principais manifestações estão retratadas na figura 1, agora vamos reforçar os
principais pontos na tabela 2:
Tabela 2: Mecanismo das manifestações clínicas do hipertireoidismo
O achado característico é olhar fixo com retração palpebral, com isso você consegue
perceber a parte superior da esclera (parte branca do olho) do paciente e o sinal de
Olhos lid lag será positivo (impossibilidade da pálpebra superior acompanhar o movimento
do globo ocular quando se olha de cima para baixo). A oftalmopatia de Graves é rela-
cionada aos anticorpos da doença e discutiremos mais adiante.
Hipertensão divergente se dá pelo aumento do estímulo nos receptores beta adre-
nérgico – tanto o beta 1, elevando a frequência cardíaca como a pressão sistólica,
Cardiovascular
como também o beta 2, reduzindo a resistência vascular periférica, DIMINUINDO a
pressão diastólica, causa consagrada de insuficiência cardíaca (IC) de alto débito.
Estimula a desmineralizaçõa óssea; aumenta o metabolismo proteico levando a
fraqueza muscular; paralisia periódica hipocalêmica, causada pelo excesso de hor-
Musculo-esquelético mônios tireoidianos, levando a estimulação β2-adrenérgica e a hiperinsulinemia,
resultando em transporte de potássio para o compartimento intracelular, com con-
sequente hipocalemia e alterações na força muscular.
Uma das três causas de síndrome consumptiva com apetite preservado (as outras são
Gastrointestinal feocromocitoma e síndrome disabsortivas); Esplenomegalia em até 10% dos pacien-
tes. Em estados graves podem levar a insuficiência hepática.
Hiperglicemia e lipólise aumentada, pois aumenta o estímulo beta-adrenérgico, um
Metabolismo
importante hormônio contra regulador da insulina.
Gônada Alteração menstrual (oligo ou amenorréia), perda da libido e disfunção erétil.
Fonte: Williams textbook of endocrinology.—12th ed. / Shlomo Melmed ... [et al.].
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
Na suspeita do diagnóstico de hipertireoidismo, os exames indicados para diag-

nóstico sindrômico são TSH (é o exame mais sensível), tiroxina (T4) livre, T3 total.
As possibilidades de diagnóstico são mostradas na tabela 3 e sua relação com o
eixo hormonal na figura 2
Tabela 3: Diagnósticos sindrômicos
Hipertireoidismo (tireotoxicose) clínico primário TSH suprimido / T4 livre e T3 total altos

Hipertireoidismo (tireotoxicose) sub-clínico primário TSH suprimido / T4 livre e T3 total normais
Hipertireoidismo secundário TSH normal ou alto / T4 livre e T3 total altos
Fonte: Modificado O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia Cercato. 1.
ed. Rio de Janeiro : Roca, 2016.
302
Figura 2: Eixo hipotálamo hipófise tireoide
FLASHCARDS
Qual o exame mais

sensível para diagnós-
tico do hipertireoidis-
mo primário?
TSH.
Fonte: Modificado de <http://www.abc.net.au/health/library/stories/2005/06/16/1831822.htm>.
A prevalência de hipertireoidismo é de 1,2%, sendo 0,7% hipertireoidismo subclí-

nico e 0,5% hipertireoidismo clínico.
ETIOLOGIAS
Dividimos as principais causas de hipertireoidismo em três grandes grupos, con-

forme mostrado na tabela 4:
Tabela 4: Diagnósticos etiológicos
Alterações da tireoide: Doença de Graves; Bócio mul-

tinodular tóxico e Adenoma tóxico (doença de Plum-
Hipertireoidismo primário mer); excesso de iodo (fenômeno de Jod-Basedow).
Alterações extra-tireoidianas: Metástases funcionan-
tes do carcinoma da tireoide e Struma ovarii.
303
Alterações do SNC (aumento do TSH): Adenoma hipo-
fisário secretor de TSH e Síndromes de resistência ao
hormônio tireoidiano. FLASHCARDS
Hipertireoidismo secundário Alterações extra SNC: Tumores secretores de gonado-
Qual a principal altera-
trofina coriônica (mola hidatiforme; coriocarcinoma);
Tireotoxicose gestacional e uso de TSHção
Recombinante
laboratorial na
(Thyrogen). função tireoidiana em
Tireoidites (subaguda ou silenciosa); usuárias
destruiçãode
da anticon-
glândula (amiodarona, apoplexia [infarto] de nódulo,
cepcional?
Tireotoxicose sem hipertireoidismo
radiação, PO imediato de cirurgia); tireotoxicose fac-
tícia (ingestão de excesso de hormônio tireoidiano).
Aumento do T4 total.
Fonte: Adaptado de Endocrinologia clínica / editor responsável Lucio Vilar ; edi-
tores associados Claudio Elias Kater...[et al.]. - [5.ed.]. - Rio de Janeiro : Guanaba-
ra Koogan, 2013
CINTILOGRAFIA
A cintilografia é um exame muito utilizado para avaliação anatômica e principal-

mente funcional do parênquima tireoidiano, portanto é um excelente exame para
diferenciarmos as situações de tireotoxicose com hipertireoidismo (tireoide está
bastante funcionante) ou sem hipertireoidismo (tireoide pode até estar liberando
o que tem armazenado, mas não está sintetizando nada de novo).
É importante que você compreenda alguns pilares do exame. Ele é realizado após
o paciente receber uma dose bem baixa de um radiomarcador, que pode ser Iodo
123, Iodo 131 ou tecnécio, e sua avaliação é feita em duas etapas: imagem e fun-
ção, a partir da captação do marcador.
A radioatividade é captada por uma gama câmara, transformando em imagem
(figura 3). Essa etapa é feita 24 horas após a administração do iodo. Em casos de
suspeita de hipertireoidismo, podemos adicionar a captação de duas horas em
nossa avaliação. A função é estimada com base no percentual de captação do
marcador, essa avaliação também é chamada de RAIU (Radioiodine Uptake).
304
Figura 3: Captação tireoidiana na cintilografia
Fonte: Medificado de Williams textbook of endocrinology.—12th ed. / Shlomo Melmed ... [et al.]. e
Modificado Endocrinologia clínica / editor responsável Lucio Vilar ; editores associados Claudio
Elias Kater...[et al.]. - [5.ed.]. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2013.
O padrão de captação também nos auxilia a definir a etiologia, como mostrado na

tabela 5.
Tabela 5: Padrão de captação e exames adicionais para investigação etiológica
Captação de iodo na
Etiologia Exame adicional
cintilografia
Anti-Trab USG c/ aumento da vas-
Graves Alta
cularização
Adenoma hipofisário produtor de
Alta Ressonância de hipófise
TSH
Mola hidatiforme Alta HCG
305
Captação de iodo na
Etiologia Exame adicional
cintilografia
Adenoma tóxico Alta (nodular única) USG tireoide
Bócio multinodular Alta (nodular difusa) USG tireoide
VHS (alto) e hemograma ( leuco-
Tireoidite subaguda Baixa
citose)
Hipertiroidismo factício Baixa Tireoglobulina
Baixa na tireoide e alta no local Cintilografia com pesquisa de
Metástase
dos implantes corpo inteiro
Struma ovarii Baixa na tireoide e alta no ovário USG-TV
Fonte: Modificado Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology. Ninth Edition
DOENÇA DE GRAVES
CONCEITOS
Doença autoimune da tireoide. É a principal causa de hipertireoi-

dismo e afeta principalmente mulheres (9:1) como a maior parte FLASHCARDS
das doenças autoimunes, possivelmente pelo efeito do estrogê-
Como está a captação
nio. de iodo na cintilografia
em casos de tireotoxi-
cose sem hipertireoi-
FISIOPATOLOGIA dismo?
Captação baixa (glân-

Causada pela presença de autoanticorpos estimuladores do re- dula fria).
ceptor de hormônio tireoestimulante (TRAb estimulante), presen-
tes em 95% dos doentes! Eles são produzidos pelos linfócitos B e
estimulam a glândula tireoide a aumentar sua produção hormonal.
Há uma relação genética importante, 15% dos pacientes apresentam alguém na
família com doença de Graves.
Além de todos os sinais e sintomas da tireotoxicose, já discutidos, existem sinais

específicos da doença de Graves, que são relacionados a autoimunidade. Os qua-
306
tro principais achados são a oftalmopatia, bócio, dermopatia e acropatia. Deta-
lharemos a seguir cada um deles. Prestem bastante atenção nessas imagens, pois
costumam ser cobradas em provas, inclusive em discursivas e práticas!
Oftalmopatia Infiltrativa (figura 4):

Figura 4: Achados da oftalmopatia infiltrativa
Fonte: Adaptado de Tratado de endocrinologia clínica / Bernardo Léo Wajchenberg, Antonio Carlos
Lerario, Roberto Tadeu Barcellos Betti. - 2. ed. - São Paulo: AC Farnacêutica, 2014. | Modificado O
essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia Cercato. 1. ed. Rio de Janeiro :
Roca, 2016 e Mendonça, Berenice Bilharinho de (eds). Endocrinologia: princípios e práticas [2ed.].
Rio de Janeiro: Atheneu, 2017
Definição e quadro clínico: É causada pelo TRAB, que pode ter reação cruzada com
a gordura, musculatura e fibroblastos retro-orbitários, causando inflamação que
acomete a órbita ocular, levando a hipertrofia da sua musculatura, proptose, exof-
talmo (avaliação no exoftalmômetro > 18 mm em brancos ou > 20 mm em negros
sugere exoftalmia), lagoftalmo (quando o olho não consegue se fechar completa-
mente), eritema e ressecamento conjuntival. Geralmente é bilateral, mas algumas
vezes o acometimento pode ser unilateral. Pode ocorrer um pouco antes ou logo
após o início das manifestações da doença de Graves.
307
Avaliação - Devem ser pontuados o escore de atividade clínica (CAS) – tabela 6:
Tabela 6: Escore de atividade clínica da oftalmopatia
Dor ocular espontânea

Dor à movimentação ocular
Hiperemia difusa da conjuntiva
Hiperemia palpebral
Edema palpebral
Quemose (edema conjuntival)
Edema de carúncula.
Lerario, Roberto Tadeu Barcellos Betti. - 2. ed. - São Paulo: AC Farmacêutica, 2014. e Mendonça, Be-
renice Bilharinho de (eds). Endocrinologia: princípios e práticas [2ed.]. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017
A presença de três ou mais pontos determina atividade da oftalmopatia, predi-

zendo maior resposta deste olho ao tratamento com corticoides e/ou imunossu-
pressores.
TRATAMENTO
Para todos os pacientes devemos orientar colírios lubrificantes com lágrimas arti-
ficiais, estimular a cessação do tabagismo (importante fator de risco) e manter o
eutireoidismo. Nos casos de doença ativa, instituímos prednisona 40 mg/dia (ou
0,5 a 1 mg/kg/dia) via oral (VO), uma vez ao dia, durante trinta dias, com desmame
progressivo posterior nos próximos dois meses.
Bócio (figura 5):
308
Figura 5: Achados do bócio
Lerario, Roberto Tadeu Barcellos Betti. - 2. ed. - São Paulo: AC Farmacêutica, 2014. e Mendonça, Be-
renice Bilharinho de (eds). Endocrinologia: princípios e práticas [2ed.]. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017
É uma chamado muito característico da doença de Graves, estando presente em

mais de 95% dos pacientes!
No exame físico, além de observarmos o bócio difuso e simétrico, podemos aus-
cultar frêmito sobre a glândula, devido ao aumento da vascularização local. Na
palpação tem textura de borracha. Apesar de incomum, o bócio também pode ser
assimétrico e lobular.
A abordagem específica dos bócios foi discutida no capítulo de hipotireoidismo.
309
Dermopatia infiltrativa (figura 6):
Figura 6: Dermopatia infiltrativa
Fonte: <https://en.ppt-online.org/291124>.
Manifestação incomum (< 5% dos pacientes). A lesão é geralmente encontrada em

dorso de pernas e pés, descrita como mixedema pré-tibial. Esta lesão consiste em
espessamento da pele (acúmulo de glicosaminoglicanos), apresentando-se em
placas, com aspecto de uma “casca de laranja”, pode haver prurido e hiperpig-
mentação.
O tratamento é feito com corticoide tópico de alta potência (como quase tudo na
dermato… brincadeira, pessoal!)
310
Acropatia (figura 7):
Figura 7: Alterações ungueais da doença de Graves
Fonte: <https://en.ppt-online.org/291124> Prova R3 CM USP 2017.
O baqueteamento digital é observada em menos de 1% dos pacientes, geralmente

está relacionado com outras manifestações imunológicas da doença de Graves,
como a dermopatia e oftalmopatia.
Outra alteração encontrada também nos dedos são as unhas de plummer (separa-
ção da margem distal da unha do seu leito ungueal).
DIAGNÓSTICO
Casos muito típicos de hipertireoidismo com bócio difuso e/ou acometimento

ocular não necessitam de nenhum outro exame adicional para presumirmos do-
ença de Graves.
Em casos duvidosos, o TRAb ajuda muito no diagnóstico, pois até 95% das pessoas
com essa doença apresenta TRAb positivo, esse é um anticorpo muito específico
e pouco comum na população geral. Outras indicações para dosagem de TRAb são
mostradas na tabela 7.
311
Tabela 7: Indicações para dosagem do Trab
Gestantes com antecedente de doença de Graves para avaliar risco de tireotoxicose fetal pela passagem
transplacentária do TRAb.
Diferencial entre hipertireoidismo gestacional do primeiro trimestre ou doença de Graves na gestação.
Pacientes eutireoideos com acometimento ocular sugestivo de oftalmopatia de Graves.
Fonte: Modificado O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia Cercato. 1.
ed. Rio de Janeiro : Roca, 2016
TRATAMENTO
As bases do tratamento são o controle sintomático da tireotoxicose, o bloqueio

da produção/ação hormonal e até mesmo a destruição do tecido tireoidiano.
CONTROLE SINTOMÁTICO
A principal classe usada para o tratamento de sintomas da tireotoxicose são os

betabloqueadores. Eles devem ser iniciados em casos de sintomas adrenérgicos
(palpitações, hipertensão, tremores, ansiedade) em que o uso desse tipo de fár-
maco não esteja contraindicado (por ICC descompensada, asma grave etc.), inde-
pendentemente da causa da tireotoxicose.
Em geral utilizamos:
• Propranolol 20-80 mg, 2 a 4 vezes por dia.
• Atenolol 25 a 100 mg, dose única.
• Metoprolol 100 a 200 mg, dose única.
No caso de contraindicação ao uso de betabloqueadores, utiliza- FLASHCARDS
mos os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos Quais os achados
(verapamil ou diltiazem). clínicos da doença de
Graves podem ocor-
rer independente da
função tireoidiana?
TIONAMIDAS
Dermopatia e
As tionamidas – propiltiouracil (PTU), metimazol (MMZ) ou car- oftalmopatia.
bimazol (não disponível no Brasil) – agem reduzindo a produção
de T3 e T4 pelas células foliculares tireoidianas.
312
O principal mecanismo de ação se dá através da Inibição da peroxidase tireoi-
diana (TPO), bloqueando a organificação e oxidação do iodo e o acoplamento das
moléculas de MIT (monoiodotirosinas) e DIT (diiodotirosinas) para formar T3 e T4
(é como se fosse uma dose de Hashimoto…).
Além do efeito direto na síntese hormonal, as tionamidas têm um efeito adicio-
nal imunomodulador, capaz de reduzir a expressão de antígenos tireoidianos e
portanto, a imunidade contra a glândula! Por isso, são especialmente utilizadas
para o tratamento do hipertireoidismo causado pela doença de Graves, uma vez
que, na suspensão do medicamento, após 12 a 18 meses, de 30 a 50% remitem da
doença, principalmente nos casos de pacientes cujo TRAb negativou ao longo do
tratamento.
As duas medicações disponíveis são utilizadas por via oral (embora em situações
especiais também por via retal), da seguinte maneira:
• Propiltiouracil (Propilracil®, comp. 100 mg)
• Dose de ataque (4-8 semanas): 300-600 mg/dia, em 3 tomadas.
• Manutenção: 100-400 mg/dia, em 2 tomadas.
• Metimazol (Tapazol®, comp. de 5 e 10 mg)
• Dose de ataque (4-8 semanas): 40 mg/ dia, em 1-2 tomadas.
• Manutenção: 5-20 mg/dia, em 1 tomada.
PTU X MMZ
Metimazol é sempre a primeira escolha, pois tem melhor posologia (dose única),
melhor índice de resposta terapêutica, menor risco de hepatotoxicidade e ainda
é mais barato que o PTU. Principalmente em crianças, já que a hepatotoxicidade e
o risco de vasculite com o PTU nessa faixa etária é ainda maior.
O PTU só será primeira escolha nas seguintes situações:
• Tempestade tireoidiana, pois tem efeito adicional no bloqueio da deiodinase
tipo 1.
• Pacientes que apresentaram algum efeito colateral com MMZ que não con-
traindique o uso de PTU.
• Primeiro trimestre da gestação, pois há relatos de aplasia cutis associado ao
uso de MMZ nessa fase, e o PTU tem menor passagem placentária.
313
EFEITOS COLATERAIS
É incomum o surgimento de efeitos colaterais com essas medicações, e em geral

são leves. Os mais importantes são rash cutâneo (5%), prurido, artralgias, doença
do soro, alopecia, perda do paladar, sintomas gastrointestinais e sialoadenite.
Podem ser tratados com medicações sintomáticas ou mudando o medicamento,
podendo haver, no entanto, até 50% de reação cruzada entre o MMZ e o PTU.
Apesar de raro (0,5% dos pacientes), essas medicações podem induzir a efeitos
adversos mais graves, como: hepatite medicamentosa com o PTU (chegando a
insuficiência hepática – sendo as principais alterações nas transaminases), co-
lestase com o MMZ (alterações de enzimas canaliculares – fosfatase alcalina, bi-
lirrubinas e GGT) e alterações hematológicas do tipo leucopenia, trombocitope-
nia e agranulocitose (neutropenia grave - < 500/mm3). Inclusive, a contagem de
neutrófilos < 500 neutrófilos/mm3 e transaminases acima de cinco vezes o LSN
contraindicam o início de uso das tionamidas, já que perderemos o parâmetro
diagnóstico dessas complicações.
Deve-se pensar em neutropenia sempre que o paciente apresentar duas das três
manifestações abaixo:
• Úlceras orais dolorosas.
• Odinofagia.
• Febre.
Nesses casos é recomendado suspender a Tionamida e realizar hemograma. Caso

confirmada a agranulocitose grave (neutrófilos < 500/mm3), deverá ser realizado:
• Internação hospitalar imediata.
• Início de antibioticoterapia de amplo espectro (se febre).
• Avaliar o início de GM-CSF (Granulokine), que acelera a recupe-
ração da medula óssea (não é obrigatório). FLASHCARDS
Quais as principais
Em caso de hepatotoxidade, pode-se tentar o uso de outra tiona- tionamidas usadas no
mida. Mas após agranulocitose, o paciente nunca deverá receber controle do hiperti-
reoidismo?
nenhuma outra tionamida.
Listamos os efeitos colaterais na tabela 8. Propiltiouracil e meti-
mazol.
314
Tabela 8: Efeitos colaterais do uso das tionamidas
Dermatológicos Rash cutâneo, prurido e alopecia

Artralgia, mialgia, síndrome lúpus-like e vasculite
Reumatológicos
ANCA +
Granulocitopenia, agranulocitose, doença do soro,
Hematológicos
trombocitopenia e linfonodomegalia
Neurológicos Neurite
Sialoadenite, disgeusia, hepatite (PTU) e colestase
Gastrointestinais
(metimazol)
Psiquiátricos Psicose
Fonte: Modificado Endocrinologia clínica / editor responsável Lucio Vilar ; editores associados
Claudio Elias Kater...[et al.]. - [5.ed.]. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2013.
SEGUIMENTO
Iniciada a medicação, deve-se monitorar a função tireoidiana depois de pelo me-

nos quatro semanas, principalmente através do T4L e T3 total, pois o TSH pode
ficar bloqueado por meses.
Não há necessidade de monitoramento de enzimas hepáticas e hemograma de
rotina durante o tratamento. Os efeitos colaterais graves que discutimos são de
sintomáticos e de início súbito, e os estudos não demonstraram que essa medi-
da consiga prevenir a hepatite fulminante e/ou agranulocitose. É recomendada a
orientação de realizar os exames em caso de ictericia e/ou acolia fecal (no caso
de hepatite) ou úlceras orais dolorosas, odinofagia e febre (no caso de agranulo-
citose).
TEMPO DE TRATAMENTO
No caso de tratamento de hipertireoidismo por doença de Graves, o tratamento

com tionamidas é mantido por 12 a 24 meses, sendo indicada a suspensão após
esse período se níveis normais de hormônios tireoidianos para avaliar se o pa-
ciente entrou em remissão espontânea do hipertireoidismo, que acontece em 30
a 50% dos casos. Caso o paciente não esteja em remissão deve-se avaliar algu-
ma outra modalidade terapêutica (tratamento definitivo, como a radioiodoterapia
[RIT] ou cirurgia), já que quanto maior o tempo de exposição à medicação, maior
a chance de ter algum efeito colateral.
A taxa de remissão da doença de Graves é menor em:
315
• Homens.
• Crianças. FLASHCARDS
• Tabagistas. Qual a tionamida mais
• Hipertireoidismo grave (T3 > 500 ng/dL). associada a hepato-
patia?
• TRAb muito positivo.
Propiltiuracil.
• Tireoides muito vascularizadas ao doppler e com bócios volu-
mosos.
FLASHCARDS
Após a suspensão, mantemos a monitorização da função tireoi-
diana com frequência de um a três meses por doze meses para se Quais os efeitos cola-
detectar os casos de recidiva da doença precocemente. terais mais graves das
Tionamidas?
Hepatite e agranulo-
IODETO citose.
A sobrecarga de iodo é útil para tratamento do hipertireoidismo.

Além do bloqueio temporário da produção dos hormônios tireoi-
dianos (efeito Wolff-Chaikoff), como vimos no capítulo 1, o excesso FLASHCARDS
de iodo leva a inibição da liberação dos hormônios tireoidianos Quais sinais de agra-
e redução da vascularização da tireoide. Portanto produz efeitos nulocitose?
mais rápidos que as tionamidas, que não impedem a liberação dos
hormônios já sintetizados. Por esses efeitos, o uso é indicado nas Úlceras orais dolo-
rosas, odinofagia e
seguintes situações:
febre.
• Controle de crise tireotóxica grave.
• Após radioablação – nesse caso também com o intuito de con-
trole da tireotoxicose, enquanto o iodo radioativo ainda não fez efeito.
• Preparo pré-operatório – para reduzir tamanho e vascularização da tireoide
(nesse caso é indicado iniciar de sete a dez dias antes).
As formas utilizadas para o tratamento são:

• Lugol (6 mg/gota) - 6 gotas, VO, 8/8 horas.
• Iodeto de potássio (38 mg/gota) - 3 gotas, VO, 12/12 h.
•
316
Apesar destas ações úteis para o controle da tireotoxicose, esse efeito se perde
rapidamente quando a terapia é descontinuada, e pode trazer alguns problemas
para o controle a longo prazo, tais como:
• Redução da resposta clínica às tionamidas, pois aumenta o estoque de iodo.
• Retarda a terapia com radioiodo (diminui a captação iodo na
cintilografia).
FLASHCARDS
Quais as principais
OUTRAS MEDICAÇÕES condutas diante de um
quadro de agranuloci-
• Carbonato de lítio: inibe a secreção dos hormônios tireoidia- tose por tionamida?
nos e não interfere no acúmulo intraglandular de iodo. Útil para
controle temporário da tireotoxicose em pacientes alérgicos às Suspensão da medi-
cação; internação da
tionamidas e ao iodo, e também para potencializar o efeito do
paciente e prescrição
radioiodo, já que também impede a saida do iodo radioativo na de antibiótico de amplo
tireoide. O problema é a própria toxicidade do lítio, portanto espectro.
deve haver monitorização do nível sérico objetivando concen-
tração de 1 mEq/dL.
• Colestiramina: liga-se a tiroxina, impedindo sua reabsorção pelo ciclo ente-
ro-hepático. É útil para casos de impossibilidade de usar outras terapias, e
deve-se ter o cuidado de não fazer junto com nenhuma outra medicação oral,
já que pode quelar.
RADIODOTERAPIA (RAI)
Tratamento no qual o paciente recebe uma dose oral de iodo radioativo (131).
É bastante eficaz (resolve até 80% dos casos), no entanto pode demorar semanas
até meses até alcançar o controle hormonal, e ainda pode haver piora inicial dos
sintomas, assim, pacientes com hipertireoidismo muito sintomático devem ter
sintomas controlados antes do tratamento.
A dose é calculada pela equipe da medicina nuclear, geralmente varia em torno 5
a 30 mCi. Importante diferenciar da dose para tratamento de câncer de tireoide,
que habitualmente é maior ou igual a 30 mCi.
Após a administração da dose, o paciente é fonte de radiação através da saliva,
urina e pescoço, principalmente nas primeiras 48 horas. Após esse período a úni-
ca restrição é evitar o contato próximo com crianças e gestantes até sete dias.
317
Após cinco dias da dose, as medicações antitireoidianas que o paciente estava
usando previamente são reiniciadas e mantidas por mais um a dois meses, de-
vendo ser feita a monitorização da função nesse período nesse período.
Após a RAI, a mulher deve ser orientada a evitar gravidez por pelo menos quatro
meses, mas idealmente por um ano.
EFEITOS COLATERAIS
• O efeito colateral mais comum é o hipotireoidismo, “complicação” até certo

ponto esperada, embora o objetivo seja sempre tentar manter a função tireoi-
diana normal.
• O outro efeito que devemos monitorar é a tireoidite actínica, que ocorre após
quinze a trinta dias da dose de RAI. Nesta fase, o paciente pode ter alguma dor e
edema cervical e inflamação da glândula, podendo ainda ter um pouco de tireoto-
xicose pela liberação de hormônios pré-formados. Se apresentar sintomas dolo-
rosos, podemos tratar com antiinflamatórios não esteroides (AINE) ou corticoide.
CONTRAINDICAÇÕES
• Gestantes, lactantes e mulheres que queiram engravidar nos próximos seis a

doze meses.
• Nódulo maligno de tireoide: Antes de se aplicar a dose terapêutica de radioio-
do, é indicado realizar o USG da tireoide. Em caso de nódulo suspeito, devemos
realizar a punção (PAAF), pois após a dose é mais difícil a avaliação citológica,
sendo comum, mesmo em nódulos benignos, o resultado da análise citológica
ser indeterminada. Além do risco teórico de se promover a desdiferenciação
(conferindo maior agressividade).
• Oftalmopatia de Graves em atividade.
318
CIRURGIA
INDICAÇÕES
• Presença de câncer de tireoide ou nódulo suspeito.

• Refratariedade a outros tipos de tratamento ou tenham algum tipo de con-
traindicação aos tipos menos invasivos.
• Associação com hiperparatireoidismo primário com indicação cirúrgica.
• Bócios muito volumosos apresentando sintomas compressivos (principalmen-
te bócios > 80 g).
• Gestantes refratárias ou que tenha apresentado alguma reação grave ao uso
das tionamidas.
• Mulheres que pretendam engravidar no ano seguinte.
TÉCNICA E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Geralmente é realizada tireoidectomia total ou quase total. Idealmente é preciso

alcançar o estado eutireoideano no pré-operatório através das tionamidas, ini-
ciando o uso pelo menos quatro a seis semanas antes.
Em casos de doença de Graves, quando as tireoides costumam ser ricamente vas-
cularizadas, é recomendado administrar iodeto de potássio ou lugol nos dias pre-
cedentes à cirúrgica, reduzindo a vascularização da glândula e o sangramento no
intraoperatório.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO
As tionamidas devem ser suspensas logo após a cirurgia, e iniciado a levotiroxina

na dose de 1,7 μg/kg/dia.
É fundamental fazer o monitoramento pós-operatório do cálcio e paratormônio
(PTH), com suplementação com cálcio e calcitriol, conforme os resultados labora-
toriais, uma vez que até 30% dos casos podem evoluir com hipoparatireoidismo
transitório pós-cirúrgico, e alguns até permanente.
319
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
• Hipoparatireoidismo transitório (7 a 30% – complicação mais comum) ou per-

manente (1%).
• Paralisia do nervo laríngeo recorrente.
• Sangramentos, infecções e riscos inerentes à anestesia.
FLASHCARDS
Qual a principal con-

HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO duta para prevenção
da crise tireotóxica no
pós operatório?
O hipetireoidimo subclínico só precisa ser tratado em pacientes
com alto risco para complicações cardíacas ou esqueléticas, depen- Uso de tionamidas.
dendo do nível do TSH. O algoritmo 1 te ajudará nessa avaliação:
Algoritimo 1: Abordagem do hipertireoidismo subclínico
TSH < 0,1 Tratar
SIM
Tratar se sintomas
Alto risco de TSH entre 0,1 e 0,5 ou nódulo
complicações autônomo
(Doença CV ou
osteoporose/fator Tratar se sintomas
de risco) TSH < 0,1 ou nódulo
autônomo
NÃO
TSH entre 0,1 e 0,5 Não tratar
Fonte: Modificado UpToDate
320
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (BMT)
CONCEITOS
Geralmente o bócio inicia-se atóxico e pode ter diversas etiologias, como discu-
tido no capítulo de hipotireoidismo, após certo tempo, esses nódulos progressi-
vamente adquirem autonomia e começam a produzir hormônio tireoidiano em
excesso. Acontece principalmente em indivíduos mais idosos, sendo a principal
causa de hipertireoidismo nesta população.
As manifestações clínicas são um misto de sintomas de tireotoxicose + sintomas
de bócio tireoidiano, inclusive pode haver o famoso “Sinal de Pemberton”.
DIAGNÓSTICO
O USG de tireoide evidencia o bócio multinodular, mas o funcionamento desses

nódulos é mostrado através da cintilografia, com o padrão de múltiplos nódulos
com captação variável (figura 8), como discutimos anteriormente.
Figura 8: Bócio multinodular
Fonte: Modificado Tratado de endocrinologia clínica / Bernardo Léo Wajchenberg, Antonio Carlos
Lerario, Roberto Tadeu Barcellos Betti. - 2. ed. - São Paulo: AC Farnacêutica, 2014. e Mendonça, Bere-
nice Bilharinho de (eds). Endocrinologia: princípios e práticas [2ed.]. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017
321
TRATAMENTO
FLASHCARDS
Não ocorre remissão espontânea do BMT, portanto o método de
escolha é o tratamento cirúrgico, lembrando que antes do procedi- Até quanto tempo
mento é necessário controlar a tireotoxicose com tionamidas. após a tireoidectomia
a tionamida deve ser
Outra modalidade é o RAI, que apesar de efetivo a curto prazo, a mantida?
médio e longo prazo pode surgir outros nódulos autônomos e o
paciente apresentar recidiva do BMT. Sendo boa opção naqueles As tionamidas devem
pacientes com alto risco cardiovascular/baixa expectativa de vida. ser suspensas logo
após a cirurgia.
Lembrando que antes do tratamento deve-se excluir manifesta-
ções obstrutivas do bócio (que pode piorar num primeiro momen-
to) e possibilidade de neoplasia.
As próprias tionamidas podem ser usadas também para tratamen- FLASHCARDS
to crônico, em pacientes com risco proibitivo para cirurgia e que Qual a complicação
tenham alguma contraindicação para a RAI. Nesses casos o tra- precoce mais comum
tamento não para após 12 a 24 meses, como é o caso de Graves, da cirurgia?
havendo sempre o risco das complicações graves da medicação.
Hipoparatireoidismo
transitório.
ADENOMA TÓXICO (DOENÇA DE PLUMMER)
CONCEITOS
Causado por uma mutação somática ativadora do receptor do TSH e da proteína

G das células foliculares, levando a um aumento de sua função e da produção
hormonal, independentemente do estímulo do TSH.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico se dá com a demonstração de um tumor funcionante em vigência

de tireotoxicose. Não esqueça que o adenoma de Plummer pode produzir só T3,
por isso o T4 livre normal e até baixo não exclui o paciente de estar em tireotoxi-
cose e você deve sempre complementar a investigação com T3 total.
Em relação ao nódulo, para um tumor produzir hormônio suficiente para levar a
tireotoxicose deve ter diâmetro maior que 3 cm, sendo identificado na palpação,
embora geralmente se confirme através do USG.
322
Assim como no BMT, é fundamental a evidência de que o nódulo é funcionante,
através da cintilografia.
TRATAMENTO
Nesse caso o tratamento de escolha é a radioiodoterapia.

Uma opção é tireoidectomia subtotal ou nodulectomia, nesse caso não é preciso
fazer o preparo cirúrgico com iodeto, já que o parênquima ao redor do nódulo
está até pouco vascularizado.
Outra alternativa é a alcoolização com álcool absoluto ou ablação por radiofrequ-
ência do nódulo funcionante.
HIPERTIREOIDISMO SECUNDARIO/TERCIÁRIO
A principal etiologia deste grupo são os raríssimos tireotropinomas.

Esses tumores costumam ser macroadenomas e correspondem a menos de 1%
dos tumores hipofisários.
O diagnóstico se faz diante de um TSH normal ou elevado em vigência de T4L e/ou
T3 total altos. A principal dificuldade do diagnóstico é diferenciá-lo da resistên-
cia ao hormônio tireoidiano, já que neste caso, o TSH também fica mais alto com
intuito de elevar os hormônios tireoidianos e vencer a resistência. Então como
diferenciar essas duas etiologias?! Alguns pontos podem te ajudar:
• Presença de MACROadenoma.
• Elevação da subunidade alfa do TSH (aumentado no tireotropinoma).
• Bócio (mais frequente no hipertireoidismo central).
• Hiperferritinemia (resistência ao hormônio tireoidiano).
TRATAMENTO
A primeira opção é a retirada do tumor hipofisário (mais detalhes no módulo de

hipófise).
323
Para pacientes não candidatos a cirurgia pode ser usado os análogos da somatos-
tatina (Octreotide, Lanreotide etc.).
CRISE TIREOTÓXICA
DEFINIÇÃO
A crise tireotóxica é a exacerbação dos sintomas de tireotoxicose, levando à dis-

função orgânica grave, principalmente em sistemas cardiovascular (insuficiên-
cia cardíaca de alto débito, com PA divergente, taquicardia acentuada, fibrilação
atrial aguda), gastrointestinais (diarreia, náuseas e vômitos incoercíveis), hepáti-
co (icterícia) e neurológico (confusão mental).
Geralmente estão associados a algum fator desencadeante:
• Interrupção do uso das medicações.
• Cirurgia, infecção, doença aguda ou qualquer estresse agudo.
• Radioiodoterapia.
• Exposição a grande quantidade de iodo.
DIAGNÓSTICO
Em muitos casos, o paciente dá entrada no pronto-atendimento sem o diagnós-

tico prévio de hipertireoidismo, e mesmo se tiverem podem gerar dúvida se o
paciente não está apresentando um quadro séptico ou hepatite
por tioanamida, por isso foram criado alguns critérios diagnósti-
cos para auxiliar o reconhecimento (tabela 4). FLASHCARDS
Por que usamos a

hidrocortisona para
TRATAMENTO tratamento da crise
tireotóxica?
Além do tratamento específico já discutido – tionamidas (de prefe-
rência para o PTU, que inibe deiodinase tipo 1), e iodeto, é indicado o Bloqueio da deiodina-
uso de corticoterapia dose imunossupressora (Hidrocortisona 300 mg se tipo 1 e prevenção
de insuficiência adre-
IV + 100 mg IV 8/8 h ou dexametasona 8 mg/dia), que inibe a secreção nal secundária.
324
dos hormônios tireoidianos, inibe a conversão periférica de T4 em T3 (age também
em deiodinase 1, mas por um mecanismo diferente do PTU, contribuindo para um
efeito aditivo), além do efeito imunossupressor.
ABORDAGEM SINDRÔMICA NA TIREOTOXICOSE (ALGORITMO 2)
Algoritimo 2: Investigação etiológica do hipertireoidismo
TSH , T4 livre e T3 total
TSH normal/alto + T4L alto

TSH baixo Hipertireoidismo
Hipertireoidismo primário secundário/resistência aos
hormônios tireoidianos
Sinais de Graves e/ou Trab +
SIM Não
USG / Cintilografia de
tireoide
Baixa captação na Captação normal/alta sem Alta captação com nódulos

cintilografia nódulos
Avaliar outras causas de

estímulo da tireoide
Tireoidite / factícia (gonadotrofina coriônica) ou Adenoma tóxico ou BMT
erro laboratorial
Fonte: Adaptado de O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia Cercato.
1. ed. Rio de Janeiro : Roca, 2016.
325
ETAPA 1- CONFIRMAÇÃO DE TIREOTOXICOSE
O primeiro passo da abordagem é confirmar o estado de tireotoxicose. Para isso, é

feito a avaliação de TSH, T4 livre e T3 total (lembre-se que existem etiologias que
só aumentam T3).
ETAPA 2 - DOENÇA DE GRAVES
A etiologia mais comum é a doença de Graves, por isso diante da tireotoxicose,

antes de pesquisar qualquer outra causa, devemos avaliar se o paciente já não
tem sinais claros de doença de Graves, como bócio homogêneo e oftalmopatia.
Em casos duvidosos solicitamos o Trab.
ETAPA 3 – SEM OU COM HIPERTIREOIDISMO
Caso não for doença de Graves, iremos em busca de outras etiologias. Neste ca-
sos, determinar se o paciente está ou não em hipertireoidismo auxilia bastante.
Se cintilografia com baixa captação, estamos diante de uma tireoidite ou uso
inadvertido do hormônio tireoidiano, que serão discutidos no próximo capítulo.
Se captação normal ou alta nos nódulos de tireoide, estaremos diante de um
adenoma tóxico (nódulo único) ou BMT (múltiplos nódulos). Caso o paciente não
tenha nódulos autônomos, algum outro fator está estimulando a tireoide, o mais
provável é aumento do HCG (tumor, gravidez ou uso exógeno) ou erro laboratorial.
326
TREINE MAIS AQUI

TEMA:TIREOIDE
TIREOTOXICOSE E
HIPERTIREOIDISMO
SCAN
327
EXTENSIVO
PEDIATRIA
Nathália da Costa Sousa
Vinícius Côgo Destefani
TREINE MAIS AQUI

TEMA: OBESIDADE
SCAN
175
PEDIATRIA PALS - SUPORTE A VIDA

PCR pediátrica é identificada em uma criança que não responde ao ser estimulada e não
respira ou tem respiração agônica e sem pulso central detectável em dez segundos.
As duas vias clínicas que levam à PCR são insuficiência respiratória ou cardiocirculatória.
Trate uma criança com PCR de forma sistemática seguindo um algoritmo de condutas.
Sempre procure pelas causas reversíveis.
Ao iniciar a RCP em ambiente com recursos, prepare-se para o suporte avançado que in-
clui a avaliação e a manutenção das funções respiratória e circulatória durante a PCR e no
pós-ressuscitação.
Na TSV, o QRS é estreito, não se vê onda P e a criança tem clínica de baixo débito. Adenosina
é a droga de escolha. Cardioversão sincronizada sempre tem prioridade nos casos instáveis.
Em adultos, a PCR geralmente é de origem cardíaca, sendo a fibrilação ventricular

o ritmo cardíaco mais comum. Na faixa etária pediátrica, a PCR raramente é um
evento súbito, sendo consequência de piora progressiva respiratória ou cardio-
circulatória.
Os ritmos cardíacos em pediatria mais frequentes são a bradicardia e a assistolia.

Arritmias ventriculares ocorrem em menos de 15% das vítimas pediátricas em PCR
extra-hospitalar.
No ambiente hospitalar, as causas mais comuns de PCR são sepse,
insuficiência respiratória, toxicidade por drogas, doenças metabó- FLASHCARDS
licas e arritmias. Em casos de colapso súbito (atletas, crianças por-
tadoras de cardiopatias), a possibilidade de fibrilação ventricular Quais as causas mais
como causa da PCR é maior. comuns de PCR intra-
-hospitalar?
Sepse, insuficiência
Mas hipóxia ainda continua sendo a principal causa de PCR se con- respiratória, toxicida-
sideradas causas gerais. de por drogas, do-
enças metabólicas e
arritmias.
SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA (SBVP)
A sequência de atendimento é o famoso C-A-B: compressão torácica, abertura de

via aérea e boa respiração. Sempre que falarmos de lactentes ou bebês nos refe-
rimos a menores de um ano; crianças: maiores de um ano até sinais de puberdade
(em meninas, aparecimento do broto mamário; em meninos, presença de pelos
axilares) e adultos: acima da puberdade.
A maior parte da sequência de atendimento do suporte básico de vida para profis-
sionais de saúde é semelhante à sequência para leigos. A maior diferença está na
checagem do pulso central e o trabalho simultâneo em equipe. Existem algumas
diferenças no atendimento de bebês e crianças, mas a maior parte é igual. Olhe a
tabela 1 comparativa. A tabela já está na sequência do atendimento. É só seguir a
ordem!
Tabela 1: Atendimento de suporte à vida, comparativo entre crianças e bebês
Componente Criança
Bebê (< 1 ano, exceto RN)
(faça nessa sequência) (1 ano até puberdade)
Segurança do Local Checar a segurança do ressuscitador e da vítima.
Não responsivo + sem respiração ou gasping: PCR para leigo.

Reconhecimento Sem pulso + sem respiração (em 10 segundos) para profissionais de
saúde.
Colapso presenciado: ativar e RCP.

Ativação do serviço de emergência
Colapso não presenciado: RCP e ativar.
Frequência da compressão 100 < ideal < 120.

Ventilação em via aérea avançada 1 ventilação a cada 6 segundos.
192
Componente Criança
Bebê (< 1 ano, exceto RN)
(faça nessa sequência) (1 ano até puberdade)
Profundidade da compressão Atenção: 1/3 do diâmetro AP (5 cm). 1/3 do diâmetro AP (4 cm)
Sequência C-A-B
2 mãos ou 1 mão no terço inferior 1 ressuscitador: 2 dedos.

Posicionamento das mãos
do esterno. 2 ressuscitadores: 2 polegares.
Retorno do tórax Retorno completo após cada compressão.
Minimizar as interrupções Limitar a 10s.
Inclinação da cabeça e elevação do queixo: sem trauma e leigo.

Abertura da via aérea
Tração da mandíbula: trauma + profissional.
30:2 se 1 socorrista.
Relação compressão-ventilação
15:2 se 2 socorristas.
Se DEA disponível, usar. Após o fim das instruções do DEA, com ou sem
DEA + retorno compressão choque, reiniciar as compressões e manter por dois minutos. Após,
verificar pulso.
Fonte: Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al. Parte 1: sumário executivo: 2015 American Heart
Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation. 2015;132(18).
Crianças que apresentem colapso súbito podem apresentar fibrila- FLASHCARDS

ção ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. As-
sim, é fundamental a RCP imediata e o choque precoce. A TV com Qual é a única faixa
etária, na qual o DEA
pulso necessita de cardioversão sincronizada.
não pode ser utilizado?
Período Neonatal.
Os DEA são seguros e permitem a identificação de ritmos chocáveis.
Podem ser utilizados em crianças, exceto no período neonatal. O
posicionamento convencional das pás é anterolateral, ou seja, in-
fraclavicular direita e próximo da axila esquerda. FLASHCARDS
Sempre que disponível, o uso do desfibrilador manual pelo profissional de Qual procedimento
saúde é preferível, pois permite oferecer uma desfibrilação mais precisa. sempre deve ser feito
imediatamente após o
Guarde isso: SEMPRE, após choque, reiniciar imediatamente a RCP choque?
pelas compressões torácicas. A cada dois minutos de RCP, checar o
monitor/DEA para verificar se tem ritmo organizado. Reiniciar a RCP.
193
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA
O suporte avançado de vida em pediatria inclui a avaliação e a

manutenção das funções respiratória e circulatória durante a PCR
e no pós-ressuscitação. O suporte ventilatório deve incluir perme- FLASHCARDS
abilização da via aérea, oferta de oxigênio e ventilação adequa-
Qual a dose EV da
da. A máscara laríngea pode ser uma alternativa para garantir a adrenalina na PCR
via aérea avançada na PCR. Os tubos traqueais podem ser com ou pediátrica?
sem cuff, sendo que os tubos com cuff estão associados a menor
incidência de extubações e maior proteção contra aspirações. A A dose é de 0,01 mg/
kg (0,1 mL/kg da solu-
monitoração do EtCO2 exalado, com uso de capnometria, é muito ção 1:10.000).
enfatizada durante a PCR, pois permite a avaliação da qualidade
de compressão torácica durante a RCP e permite o reconhecimen-
to do retorno da circulação espontânea.
E quais a principais armas/drogas usadas na RCP? FLASHCARDS
A epinefrina é a droga da PCR! Leva à vasoconstrição alfa-adrenér- Durante a RCP qual o

gica, aumenta a pressão diastólica da aorta, melhorando a per- intervalo de realização
fusão coronariana. Quando associada às compressões torácicas, da adrenalina?
aumenta a oferta de oxigênio para o coração, melhora a contrati-
Três a cinco minutos.
lidade miocárdica, estimula a contração espontânea e aumenta o
sucesso da desfibrilação. A epinefrina é usada na dose 0,01 mg/
kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000) via endovenosa e intraóssea. A
dose inicial e subsequente de epinefrina recomendada na ressus-
FLASHCARDS
citação e deve ser repetida a cada três a cinco minutos.
O cálcio é indicado no tratamento da hipocalcemia documentada, Qual droga deve ser
considerada na PCR
hiperpotassemia, hipermagnesemia e intoxicação por bloqueado-
prolongada?
res de canal de cálcio. O magnésio é indicado no tratamento de
hipomagnesemia documentada e na TV torsades de pointes, (TV Bicarbonato.
polimórfica com QT longo). Considerar o bicarbonato de sódio na
PCR prolongada e no choque associado à acidose metabólica grave documenta-
da. É também recomendado para tratamento de pacientes com hiperpotassemia
sintomática, hipermagnesemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou blo-
queadores de canais de cálcio.
A amiodarona é o antiarrítmico de escolha para as paradas com ritmos chocáveis.

Deve ser usado se TV ou FV não responsiva à cardioversão. A dose de ataque da
amiodarona é de 5 mg/kg. Pode repetir até três vezes.
194
RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR DE ACORDO COM O RITMO CARDÍACO
Os princípios básicos da ressuscitação que incluem RCP de alta qualidade, venti-

lação, oxigenação (CAB) e administração de epinefrina são os mesmos para todos
os pacientes em PCR, entretanto, a monitoração cardíaca precoce é essencial para
direcionar condutas distintas que determinam um prognóstico mais favorável. É
essencial que, durante a RCP, as prováveis causas reversíveis de PCR sejam consi-
deradas.
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS: ASSISTOLIA E ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
Atividade elétrica sem pulso (AESP) corresponde a uma atividade elétrica orga-
nizada, caracterizada em geral por um ritmo lento, QRS alargado e sem pulso. A
assistolia e representada pela linha reta no monitor.
Cuidado, que eletrodo solto também pode dar linha reta viu!
AESP ou assitolia = RCP. Evite interrupções das compressões e providencie um

acesso vascular para administração de epinefrina. A mesma dose de epinefrina
pode ser repetida a cada três a cinco minutos. Após a obtenção da via aérea
avançada, não há necessidade de coordenar as compressões com as ventilações.
Desse modo, um ressuscitador realiza as compressões de alta qualidade sem in-
terrupções, e o outro realiza dez ventilações por minuto através do tubo traque-
al. A cada dois minutos de RCP, os ressuscitadores devem rodiziar as funções e
checar o ritmo para avaliar a necessidade de indicar o choque. Caso o ritmo seja
organizado, verificar se há presença de pulso para identificar o RCE. Não tendo,
reinicie RCP.
RITMOS CHOCÁVEIS: DESFIBRILAÇÃO VENTRICULAR E TAQUICARDIA VENTRICULAR

SEM PULSO
A desfibrilação precoce é o tratamento definitivo da FV e da TV sem pulso. Em

adultos, a cada minuto sem SBV e desfibrilação, ocorre um declínio de 7 a 10% na
chance de sobrevida.
195
A dose inicial recomendada é de 2 J/kg; se refratário, está indicada a dose de 4 J/
kg e as doses subsequentes 4 a 10 Jkg.
Não se perca na sequência! Administre o primeiro choque (2 J/kg), assim que pos-
sível, e inicie imediatamente as compressões de alta qualidade com atenção para
minimizar as interrupções. Após dois minutos do primeiro choque, caso o ritmo
chocável persista, indique desfibrilação com carga maior (4 J/kg). A administração
de epinefrina 1:10.000 pode ser indicada durante compressões, podendo ser re-
petida a cada três a cinco minutos. Cheque o ritmo após dois minutos do segundo
choque. Caso o ritmo seja chocável, selecione a carga entre 4 a 10 J/kg ou a dose
máxima indicada para adultos que é de 120 a 200 J. Agora é hora de administrar
um antiarrítmico como a amiodarona 5 mg/kg. Essa pode ser repetida até três ve-
zes, a cada 3 a 5 minutos. Ao longo do atendimento, se na checagem do ritmo for
observado um ritmo não chocável, aplicar o algoritmo de assistolia e AESP.
A sequência esperada é portanto a seguinte:
• visto ritmo chocável → 1ºchoque → RCP 2min;
• visto ritmo chocável → 2ºchoque → RCP 2min + 1ª dose de adenalinal;
• visto ritmo chocável → 3ºchoque → RCP 2min + 1ª dose de amiodarona;
• visto ritmo chocável → 4ºchoque → RCP 2min + 2ª dose de adenalina.
Veja no fluxograma 1 a sequência inteira de ritmos chocáveis e não chocáveis.
196
Fluxograma 1: Sequência de passos na ressuscitação com ritmos chocáveis e não chocáveis
Paciente não responde,
não respira e não tem
1 pulso: inicie RCP
Oxigênio +
Monitor/desfibrilador
Ritmo chocável?
Sim Não
2 FC ou TV sem pulso
9 Assitolia ou AESP
3 Choque
RCP 2 minutos
10
4 Acesso IO ou EV Assitolia/AESP:
RCP 2 minutos
Acesso IO ou EV
passo 10 ou 11 Adrenalina a cada 3-5 min
Ritmo organizado: Considere via aérea
cheque pulso
Ritmo Chocável? Retorno avançada
espontâneo:
Sim
5 Choque
cuidados pós
parada Ritmo Chocável?
12
RCP 2 minutos
Adrenalina a cada 3-5 Não
6 min
Considere Via Aérea
Avançada RCP 2 minutos
Não 11 Trate causas reversíveis
Ritmo Chocável?
Ritmo Chocável?
Sim
7 Choque
Sim
Sim
8 RCP 2 minutos
Amiodarona ou lidocaina
Trate causas reversíveis Vá para o passo 5 ou 7
TAQUICARDIAS NA EMERGÊNCIA
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
É a causa mais comum de taquiarritmias que necessita de tratamento no paciente

pediátrico. Diferentemente da taquicardia sinusal, a TSV não é uma resposta com-
pensatória ao estresse psicológico.
197
A FC na TSV é maior que 220 bpm em bebês e 180 bpm em crianças.
O início do ritmo é abrupto. O ECG mostra um ritmo regular com QRS estreito (≤
0,09) que não varia com a atividade ou estimulação. Ondas P não conseguem ser
discerníveis, devido a rápida frequência. Na ausência e doença cardíaca, a histó-
ria obtida geralmente não é esclarecedora.
As crianças geralmente se apresentam com história de letargia, irritabilidade, bai-
xa ingesta e sudorese. Palidez e desconforto respiratório podem ser observados
se ICC. Adolescente podem reclamar de sensação de desmaio e palpitações. O ter-
mo de deterioração da função cardíaca depende se coração normal previamente
ou não.
Na emergência deve-se administrar O2 suplementar e garantir ventilação e oxige-

nação adequadas.
Acesso vascular e monitorização cardíaca são imprescindíveis. Sempre se busca

determinar se a criança é assintomática, sintomática, mas estável ou sintomática
e instável.
Se assintomática somente observe.
Se sintomática e estável considerar manobra vagal (gelo sobre os olhos, evitando

o nariz).
Se mantiver o ritmo administrar adenosina (diminui a condução

FLASHCARDS
pelo nó AV e encerra mecanismos de reentrada que usam esse
caminho) na dose de 0,1 mg/kg (máximo 6mg) em bolus. O que deve ser feito na
taquicardia supraven-
tricular assintomática
Adenosina é a droga de escola devido seu tempo de ação rápido e na criança?
quase nenhuma ação na contratilidade.
Observar.
Se adenosina ineficaz ou se ausência de acesso vascular efetue a cardioversão
198
sincronizada 0,5 a 1J/kg. Se a criança é sintomática e instável (alteração no es-
tado mental, sinais de choque, hipotensão) trate com o que for mais rápido: ou
adenosina ou cardioversão elétrica sincronizada na mesma dose. Se não acabar
a arritmia com o primeiro choque tente novamente com 2 J/kg. Se
persistir, chame o cardiologista pediátrico antes de dar amiodarona
ou procainamida. FLASHCARDS
Qual a droga de es-

colha para terminar a
BRADICARDIAS NA EMERGÊNCIA arritmia TSV?
Diferentemente do adulto, a bradicardia corresponde a um ritmo Adenosina.

terminal e pode evoluir para PCR. Várias situações clínicas podem
levam à bradicardia: hipoxemia (mais comum), hipotermia, acidose, hipotensão,
hipoglicemia, reflexo vagal exacerbado, aumento de pressão intracraniana e blo-
queio cardíaco.
A bradicardia sintomática (FC < 60 bpm com sinais de hipoperfusão) deve ser tra-
tada imediatamente, com a abertura da via aérea, adequada ventilação e oxige-
nação. Em caso de persistência, iniciar RCP e uso de drogas. Percebe que estamos
tentando sempre reverter a causa de base?
FLASHCARDS
A droga de escolha é a epinefrina. Se a bradicardia persistir, apesar
da permeabilização da via aérea e da ventilação e oxigenação ade- Quais os procedimen-
quadas, está indicada a RCP de alta qualidade. tos iniciais no trata-
mento da bradicardia
sintomática?
Abertura da via aérea,

adequada ventilação e
oxigenação.
199
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TEMA: PALS -SUPORTE A VIDA
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200
FEBRE SEM SINAIS E
PEDIATRIA
CONVULSÃO FEBRIL

A FSSL é a febre que dura < 7 dias com paciente em bom estado geral e sem outros sinais e
sintomas que localizem a infecção.
Qual o risco? Bacteremia oculta e ITU.
O que fazer em cada faixa etária.
A convulsão febril pode ser dividida em 2 tipos: simples ou complexa. O tipo mais comum é
a convulsão febril simples, tônico-clônica generalizada, com duração inferior a 15 minutos,
sem déficit focal no pós-ictal e sem recorrência.
A convulsão febril simples é benigna, não precisa de exames ou anticonvulsivantes, basta

tratar se necessário a crise e orientar os pais.
Lembrar na emergência da crise convulsiva dos benzodiazepínicos e utilizar os antiepiléti-

cos somente se persistência.
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
INTRODUÇÃO
A febre é uma das principais causas de procura ao pronto-socorro na infância. Na

maioria dos casos, a febre é decorrente de doença benigna, autolimitada, mas em
outros casos decorre de infecções bacterianas graves com elevada morbimortali-
dade. O desafio está em diferenciar esses quadros ainda no começo do processo
infeccioso, permitindo a instituição precoce do tratamento.
DEFINIÇÃO
FLASHCARDS
A febre sem sinais localizatórios (FSSL) é definida como a febre de
duração inferior a sete dias com paciente em bom estado geral e Qual a definição de febre
sem outros sinais e sintomas que localizem a infecção. Na FSSL os sem sinais localizatórios?
esforços devem ser concentrados em identificar os pacientes com
Febre < 7 dias sem
maior risco de bacteremia oculta (presença de bactéria na hemo-
sinais e sintomas
cultura de um paciente que não apresenta história, exame físico localizatórios, em uma
ou exames laboratoriais sugestivos de infecção bacteriana) e de criança em bom estado
infecção do trato urinário (ITU), que principalmente em crianças geral.
abaixo de dois anos, pode cursar apenas com febre sem outros
sinais e sintomas.
Lactentes com idade inferior a três meses têm imaturidade do sis- FLASHCARDS
tema imunológico e exame físico frequentemente inespecífico du-
Criança de um ano com
rante infecções bacterianas. Nessa faixa etária, o risco de doença
febre sem sinais locali-
bacteriana grave (bacteremia, meningite bacteriana, sepse, pneu- zatórios e três doses da
monia, infecção urinária, doenças bacterianas osteoarticulares e vacina pneumocócica
celulite) chega a 12%, principalmente nos menores de um mês (in- tem risco desprezível
cidência 13-20%), que ainda apresentam uma alta incidência de de bacteremia oculta.
Verdadeiro ou falso?
infecções por agentes bacterianos neonatais, como Escherichia
coli e estreptococos do grupo B, e de agentes virais como herpes Verdadeiro.
simples e enterovírus.
A bacteremia oculta ocorre em 2 a 11% das crianças entre 3 e 36
meses que procuram o pronto-socorro por FSSL. A vacinação uni-
versal contra Haemophilus influenzae tipo b praticamente erradi- FLASHCARDS
cou esse patógeno como agente de bacteremia oculta, sendo a
Qual o principal agente
principal bactéria implicada atualmente o Streptococcus pneumo- etiológico da bactere-
niae. A vacinação completa contra pneumococo (quando feita pelo mia oculta?
menos três doses da vacina antipneumocócica) está associada a
uma importante redução da incidência de doença invasiva pneu- Streptococcus pneu-
moniae.
mocócica, reduzindo a frequência de bacteremia oculta por esse
agente para menos de 1%. Do mesmo modo, a chance de pneu-
monia oculta (encontro de pneumonia em RX de torax na ausência de sinais e
sintomas respiratórios) em pacientes com vacinação antipneumocócica completa
é praticamente nula, não justificando a realização de RX de tórax na ausência de
sintomas respiratórios.
202
Os fatores de risco associados a ocorrência de bacteremia oculta em crianças com
FSSL são:
• Idade 6-12 meses.
• Temperatura ≥ 39ºC.
• Leucometria > 15 mil.
• Vacinação antipneumocócica incompleta (< 3 doses).
Em menores de dois anos de idade é comum a ocorrência de ITU tendo como único
sintoma febre. A prevalência de ITU em crianças varia de 2-5%, sendo que em al-
guns grupos esse risco é maior, devendo-se indicar a coleta de urina em meninas
com dois ou mais fatores de risco, em meninos com menos de seis meses e FSSL
acima de 39ºC, em meninos acima de seis meses não circuncidados na presença
de dois ou mais fatores de risco e em meninos acima de seis meses circuncidados
na presença de três ou mais fatores de risco (quadro 1).
Quadro 1: Fatores de risco para infecção do trato urinário (ITU)

em lactentes com febre sem sinais localizatórios
Meninas Meninos
Etnia branca Etnia não negra
Idade < 1 ano Temperatura ≥ 39oC
Temperatura ≥ 39oC Febre ≥ 1 dia
Febre ≥ 2 dias
Ausência de outra causa da febre
A presença de infecção viral documentada reduz o risco de infecção bacteriana

grave, apesar de não excluir a existência de coinfecção.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Veja que na definição de febre sem sinais localizatórios a criança deve estar em
bom estado geral. Em crianças com toxemia (irritabilidade, alteração do nível de
consciência, hipoatividade, hipotonia, letargia, hiper ou hipoventilação, hipoten-
são, taquicardia, sinais de má perfusão periférica ou cianose) independentemen-
te da idade, devo internar, colher hemograma (HMG), hemocultura (HMC), urina
203
tipo 1, urocultura (URC), líquor (LCR), RX de tórax e iniciar antibió-
tico empírico (ceftriaxone). O mesmo se aplica para crianças com FLASHCARDS
doenças de base, imunossuprimidas e em contatos com doença
meningocócica. Em lactentes < 3
meses os parâmetros
Em lactentes < 3 meses os parâmetros do exame físico são insufi- do exame físico são
cientes para identificar o risco de infecção bacteriana grave. Nes- insuficientes para
ses pacientes sempre solicitar exames laboratoriais. A faixa etária identificar maior risco
de maior risco para doença bacteriana grave é a dos recém-nas- de infecção bacteriana
grave, por isso deve-
cidos, portanto até os 28 dias de vida todo paciente com febre >
mos sempre solicitar
38ºC deve internado, submetido a coleta de HMG, HMC, urina tipo exames laboratoriais.
1, URC e LCR (submetido a quimiocitológico, bacterioscopia, cul- Verdadeiro ou falso?
tura, látex ou contraimunoeletroforese, incluindo pesquisa para
enterovírus e herpesvírus). A radiografia de tórax deverá ser fei- Verdadeiro.
ta apenas na presença de sintomas respiratórios e a pesquisa de
leucócitos nas fezes apenas na presença de diarreia. Após a coleta
dos exames deve ser iniciado antibiótico empírico com uma cefa- FLASHCARDS
losporina de terceira geração, como o ceftriaxone, mantido até o
resultado das culturas. Quais exames devem
ser solicitados em lac-
Entre um e três meses de vida, devemos colher HMG, HMG, urina tentes de 1-3 meses
tipo 1 e URC e avaliar os critérios de Rochester (quadro 2) para de vida com febre sem
determinar o risco de infecção bacteriana grave. Na presença de sinais localizatórios?
todos os critérios citados no quadro 2, o paciente é considerado
HMG, HMC, urina 1 e
de baixo risco e pode receber alta com orientação de realização
URC
médica diária até o resultado das culturas. A internação para ob-
servação até o resultado das culturas está indicada em lactentes
de baixo risco sem possibilidade de acesso imediato ao hospital
ou com pais não confiáveis para o retorno, nesses casos não há FLASHCARDS
necessidade de introdução de antibiótico. Os lactentes de alto
Qual a definição de
risco deve ser internados, submetidos a coleta de líquor e in- baixo risco de acordo
troduzido antibiótico empírico (ceftriaxone) até o resultado das com os critérios de
culturas. Rochester?
Presença de todos os
critérios.
204
Quadro 2: Critérios de Rochester para avaliação do risco de infecção bacteriana
grave em lactentes de 1 a 3 meses Baixo risco na presença de todos os critérios. Alto risco na au-
sência de algum critério.
Clínicos Laboratoriais
Previamente hígido Leucócitos de 5 000-15 000 céls/mm3
Nascido a termo e sem complicações neonatais Bastonetes ≤ 1500 céls/mm3
Sem toxemia ou evidência de infecção bacteriana ao
Microscopia de urina < 10 leucócitos/campo
exame físico
Microscopia de fezes < 5 leucócitos/campo (se diar-
Sem doença crônica
reia)
Entre 3 e 24 meses de vida consideramos como baixo risco todas as

FLASHCARDS
crianças com FSSL em bom estado geral e com temperatura inferior
a 39ºC. Nesses casos não há necessidade de coleta de exames ou de Quais são os dois
antibiótico empírico. diagnósticos prin-
cipais que devemos
descartar no paciente
Nessa faixa etária, se a temperatura da febre for superior a 39ºC com febre sem sinais
devemos levar em consideração o risco de bacteremia oculta (de localizatórios?
acordo com o número de doses recebidas da vacina antipneumo- Bacteremia oculta
cócica) e de ITU (de acordo com a presença dos fatores de risco e infecção do trato
para ITU descritos no quadro 1). Entre três e seis meses de vida, a urinário.
vacinação pneumocócica estará sempre incompleta e o risco de ITU
é muito elevado, por isso sempre devo colher HMG, HMC, urina tipo
1 e URC. Se disponível, a coleta de pesquisa de vírus respiratórios FLASHCARDS
pode auxiliar na decisão terapêutica também. A conduta depende
dos achados laboratoriais e está descrita na figura 1. Quais as opções de
antibióticos para
pacientes com urina 1
anormal no protocolo
de febre sem sinais
localizatórios?
Amoxicilina-clavulana-
to ou cefuroxima oral.
205
Figura 1: Algoritmo para o manejo da febre sem sinais localizatórios ≥ 39oC em lactentes de 3 a 6
meses de vida HMG: hemograma. HMC: hemocultura. URC: urocultura. PVR: pesquisa de vírus res-
piratórios. *Se pesquisa viral positiva posso manter sem antibiótico com reavaliação diária até o
resultado das culturas.
3 meses a 6 meses
HMG e HMC
HMG normal HMG alterado
Urina 1 e URC
Urina 1 normal Urina 1 normal
PVR
Sem antibiótico HMG normal ou Amoxicilina via oral

Reavaliação diária até alterado Reavaliação diária até
resultado de culturas Urina 1 alterada resultado de culturas*
Amoxicilina-clavulanato
ou cefuroxima via oral até
resultado de culturas
Consideramos como hemograma alterado a presença de leucócitos > 15.000 cé-

lulas/mm3 ou < 5.000 células/mm3 ou neutrófilos totais > 10.000 células/mm3 ou
índice neutrofílico > 0,2 (20%). A urina tipo 1 é considerada alterada na presença
de > 10 leucócitos/campo ou > 10.000 leucócitos/mm3 e bacterioscópico de urina
positivo.
Já entre 6 e 24 meses de vida devemos iniciar a avaliação pelo risco de bactere-

mia oculta, ou seja, avaliar se a vacinação antipneumocócica está completa (> 3
doses) para decidir quanto a coleta de HMG e HMC. No caso de vacinação incom-
pleta, além do risco de bacteremia oculta, preciso avaliar quanto ao risco de ITU
(quadro 1) para decidir quanto a coleta também de urina tipo 1 e URC (figura 2).
Caso a vacinação antipneumocócica esteja completa a possibilidade de bactere-
mia oculta está descartada, devendo-se avaliar em seguida quanto a presença de
fatores de risco para ITU (quadro 1) para decidir quanto a coleta de urina do tipo
1 e URC (figura 3).
206
Figura 2: Algoritmo para o manejo da febre sem sinais localizatórios ≥ 39oC em lactentes de
6 meses a 2 anos com vacinação pneumocócica incompleta HMG: hemograma. HMC: hemocultura.
URC: urocultura. PVR: pesquisa de vírus respiratórios. ITU: infecção do trato urinário. *Se pesquisa
viral positiva pode manter sem antibiótico com reavaliação diária até o resultado das culturas.
Vacinação
pneumocócica 6 meses a 2 anos
incompleta
HMG alterado
HMG e HMC
Sem risco de ITU
PVR
HMG normal
Sem antibiótico
Com risco de ITU HMG normal
Reavaliação diária até
Urina 1 normal
resultado de culturas
HMG e HMC Amoxicilina via oral

HMG alterado
Urina 1 e URC Reavaliação diária até
Urina 1 normal
PVR resultado de culturas*
HMG normal ou Amoxicilina-clavulanato
alterado ou cefuroxima via oral até
Urina 1 alterada resultado de culturas
207
Figura 3: Algoritmo para o manejo da febre sem sinais localizatórios ≥ 39oC em lactentes de
6 meses a 2 anos com vacinação pneumocócica completa URC: urocultura. ITU: infecção do trato
urinário
Vacinação
6 meses a 2 anos pneumocócica
completa
Com risco de ITU Sem risco de ITU
Urina 1 e URC Sem antibiótico

Reavaliação diária
Urina 1 normal Urina 1 alterada
Sem antibiótico Amoxicilina-clavulanato

Reavaliação diária até ou cefuroxima via oral até
resultado de culturas resultado de culturas
Nos casos em que existe apenas risco de bacteremia oculta e alteração do hemo-
grama, porém com pesquisa de vírus respiratórios positiva, eu posso manter o
paciente sem antibiótico empírico com reavaliação médica diária até o resultado
da hemocultura, apenas se o acesso ao serviço médico for fácil e os responsáveis
confiáveis.
Como o maior risco de ITU manifesta apenas como febre ocorre nos menores de
dois anos e após essa idade praticamente todas as crianças têm a vacinação an-
tipneumocócica completa, reduzindo o risco de bacteremia oculta, o protocolo de
investigação da FSSL torna-se mais importante até os dois anos de vida e não até
os três anos, como antigamente orientado.
208
CONVULSÃO FEBRIL
INTRODUÇÃO
FLASHCARDS
A convulsão febril é uma crise convulsiva benigna que ocorre em
crianças com mais de um mês de vida em decorrência de uma do- Qual a faixa etária
ença febril não causada por infecção do sistema nervoso central mais comum de con-
ou alteração metabólica em pacientes sem antecedentes de crises vulsão febril?
convulsivas neonatais ou crises afebris e sem critérios para crises
6 meses a 5 anos.
sintomáticas agudas. É uma das doenças neurológicas mais comuns
da infância, principalmente entre os seis meses e os cinco anos de
idade, com pico de incidência entre os catorze e dezoito meses.
Estima-se que até 5% das crianças abaixo de cinco anos terão pelo FLASHCARDS
menos um episódio de convulsão febril na vida.
A convulsão febril
O cérebro imaturo do menor de cinco anos é mais suscetível a con-
simples é tônico-clô-
vulsão na vigência de febre mas o principal fator predisponente é nica generalizada.
a herança familiar. Filhos de pais com antecedente de convulsão Verdadeiro ou falso?
febril tem um risco 4,4 vezes maior de apresentarem crise febril e
irmãos de pacientes com convulsão febril têm um risco 3,5 vezes Verdadeiro.
maior do que a população geral. Embora ainda não exista nenhum
modelo de transmissão que englobe todos os casos familiares de convulsão febril
a maioria dos estudos sugere uma herança autossômica dominante com baixa
penetrância e expressão variável.
A causa da febre não é determinante para a convulsão febril. O essencial é que

ocorra a febre! Os vírus são os agentes etiológicos mais implicados por serem mais
prevalentes nessa faixa etária, sendo comum a associação com infecções de vias
aéreas superiores e com exantema súbito.
QUADRO CLÍNICO
Quanto a apresentação clínica a convulsão febril pode ser de dois tipos: simples
ou complexa (quadro 3). Mais de 80% dos casos são de convulsão febril simples,
que normalmente ocorre no começo de uma doença febril e tem curta duração,
sendo incomum a chegada do paciente ao pronto-socorro ainda em crise convul-
209
siva. É comum, após a resolução da convulsão, a criança se apresentar com sono-
lência de curta duração e não resultando em déficits focais.
Quadro 3: Características clínicas das crises convulsivas febris simples e complexas
Características clínicas Convulsão febril simples Convulsão febril complexa

Tipo de crise convulsiva Tônico-clônica generalizada Focal
Duração < 15 minutos > 15 minutos
Sonolência persistente ou presen-
Pós-ictal Sonolência breve, sem déficit focal ça de déficit focal
(paresia de Todd)
Crises repetidas em 24 horas ou
Sem recorrência na mesma
Recorrência que recorrem na mesma doença
doença febril
febril
Risco de epilepsia Baixo risco Maior risco
A maioria das crianças apresenta um único episódio de convulsão febril ao longo

da vida, mas o risco de recorrência pode chegar a 30%, principalmente nas crian-
ças entre um e dois anos com fatores de risco (quadro 4). O risco de epilepsia em
crianças que tiveram convulsão febril é baixo, de 2-10%, sendo maior na presença
de alguns fatores de risco (quadro 4).
Quadro 4: Fatores de risco de recorrência e de epilepsia na convulsão febril.
Maior risco de recorrência Maior risco de epilepsia

Convulsão febril complexa Convulsão febril complexa
Temperatura mais baixa no início da crise convulsiva Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
Idade da primeira crise < 12 meses Distúrbio neurológico pré-existente
Antecedente familiar positivo de convulsão febril ou
Antecedente familiar positivo de epilepsia
de epilepsia
Sexo masculino Convulsão febril recorrente
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da convulsão febril depende da anamnese e do exame físico cuida-

dosos, caracterizando o tipo de convulsão febril, identificando o possível foco da
febre e afastando infecção do sistema nervoso central e outras crises sintomáti-
cas agudas. Pesquisar intercorrências durante a gestação e o período neonatal,
doenças sistêmicas concomitantes, uso de drogas e traumas.
210
Se a crise convulsiva febril for simples não há necessidade de exa-
mes laboratoriais (exceto se necessários para a pesquisa do foco FLASHCARDS
da febre). A punção lombar só deve ser feita na suspeita de in-
fecção de sistema nervoso central pela presença de sinais clínicos Qual o melhor exa-
(sinais meníngeos e abaulamento de fontanela), em lactentes com me de imagem para
avaliação de doenças
idade inferior a seis meses ou na ausência de vacinação contra Ha-
neurológicas na crise
emophilus influenzae tipo b, meningococo e pneumococo. convulsiva febril?
Ressonância magnética..
A coleta de líquor pode ser considerada em lactentes menores de
um ano (devido a ausência de sinais neurológicos claros nessa idade) e naqueles
que fizeram uso prévio de antibiótico.
Não se recomenda a realização de exames de neuroimagem de rotina a não ser na

suspeita de doença neurológica, como na presença de crise focal ou com achados
focais no pós-ictal, manutenção da alteração do nível de consciência, micro/ma-
crocefalia, doença neurocutânea ou déficits neurológicos pré-existentes. A resso-
nância nuclear magnética é melhor para a avaliação de anormalidades estruturais
do que a tomografia de crânio.
Não é necessária avaliação do neurologista ou realização de eletroencefalograma

(EEG) precoce ainda na urgência. Nos primeiros sete dias após uma crise febril
podem aparecer anormalidades de difícil interpretação no EEG. Apenas pacientes
com crises febris complexas e fatores de risco para epilepsia deverão ser encami-
nhados após a alta para o neurologista pediátrico.
TRATAMENTO
O tratamento da convulsão febril engloba:

• Tratamento da crise convulsiva.
• Orientações aos familiares.
• Profilaxia secundária.
211
MANEJO DA CRISE CONVULSIVA
Na maior parte das vezes a crise convulsiva febril termina antes da chegada do pa-
ciente ao pronto-socorro, sendo a criança avaliada já no pós-ictal. Caso a criança
mantenha a convulsão até a chegada ao pronto-socorro, ela deve ser manejada
como em qualquer crise convulsiva, caracterizando um atendimento de emergência.
Toda criança que chega ao pronto-socorro ainda convulsionando é considerada
como estado de mal epiléptico, devendo ser tomadas medidas para a cessação
da crise. O estado de mal epiléptico pode ser definido como uma crise epiléptica
prolongada, capaz de se tornar uma condição duradoura e suplantar os meca-
nismos de manutenção da homeostase. Classificamente, ele é definido por uma
crise epiléptica com duração superior a trinta minutos ou crises reentrantes sem
recuperação da consciência entre elas com duração superior a trinta minutos. Re-
comendações recentes consideram estado de mal epiléptico as crises que duram
mais de cinco minutos, pois apresentam maior risco de persistência e de com-
plicações sistêmicas. O estado de mal epiléptico é uma emergência médica com
elevada morbimortalidade.
Durante a crise epiléptica há um aumento do consumo de oxigênio e glicose e da
produção de dióxido de carbono e lactato. Para manter a homeostase, a ventila-
ção e o fluxo sanguíneo cerebral devem ser adequados. Crises convulsivas curtas
se associam com uma descarga adrenérgica que aumenta a frequência cardíaca,
a pressão arterial e a glicemia, compensando o consumo exagerado durante a
crise. Mas em crises mais prolongadas esses mecanismos se tornam falhos, além
da própria permeabilidade da via aérea tornar-se inadequada, evoluindo para
hipoxemia, hipercarbia e acidose metabólica. O estado de mal epiléptico ocorre
na presença de falhas nos mecanismos normais que limitam as crises. Quanto
mais prolongado, maior a dificuldade de reversão e maior a chance de prejuízo
neuronal. O tratamento da crise epiléptica visa evitar a lesão neuronal e as com-
plicações sistêmicas relacionadas as crises prolongadas.
O manejo inicial da crise convulsiva, que pode ser inclusive orientado para os
cuidadores, consiste em colocar a criança em local seguro, mantendo posição
neutra da cabeça com via aérea pérvia, ventilação e circulação adequadas. Uma
vez no pronto-socorro, deve ser fornecido oxigênio suplementar, obtido acesso
venoso e realizada glicemia capilar (dextro), para permitir a correção rápida da
hipoglicemia.
212
Toda crise que dura mais de cinco minutos deve ser medicada. Quando o paciente
chega ao pronto-socorro ainda convulsionando e não é possível determinar há
quanto tempo se iniciou a crise, considera-se estado de mal epiléptico.
A droga inicial deve ser um benzodiazepínico. No Brasil os disponíveis para uso

parenteral são o diazepam e o midazolam. A dose pode ser repetida até três vezes
para obter a cessação da crise. Se mesmo assim a crise convulsiva
continuar, realizar dose de ataque de fenitoína endovenosa, e se
mesmo assim persistir, realizar dose de ataque de fenobarbital ou FLASHCARDS
ácido valproico endovenoso. Caso a crise convulsiva persista, ca-
Qual a primeira
racteriza-se o estado de mal epiléptico refratário, definido como droga de escolha no
atividade epiléptica que persiste depois de uma dose apropriada tratamento da crise
de benzodiazepínico e de uma medicação de segunda linha apro- convulsiva febril e
priada. Tem elevada morbimortalidade, devendo-se considerar o até quantas vezes ela
pode ser repetida na
uso de anestésicos ou benzodiazepínico de infusão contínua, sem-
persistência da crise?
pre com o paciente intubado e em ambiente de terapia intensiva
(figura 4). Benzodiazepínicos.
Até três vezes.
213
Figura 4: Algoritmo da conduta na crise convulsiva. O2: oxigênio. EV: endovenoso. VR: via retal. IM:
intramuscular. IN: intranasal. IOT: intubação orotraqueal. UTI: unidade de tratamento intensivo
Via aérea + O2 alto fluxo

Monitorar + acesso EV
Dextro
5 minutos
Benzodiazepínico até 3 vezes
Diazepam EV/VR ou
Midazolam EV/IM/IN
Fenitoína ataque EV
Fenobarbital ou ácido valproico ataque EV
Estado de mal epiléptico refratário
IOT + transferência UTI

Midazolan, tiopental ou propofol EV contínuo
Não existem exames de rotina indicados para todas as crianças que chegam ao
pronto-socorro por crise convulsiva. A necessidade dos exames complementares
será guiada pela história clínica e pelo exame físico do paciente. Os exames que
podem ser necessários durante uma crise convulsiva não febril estão indicados
no quadro 5.
214
Quadro 5: Exames complementares que podem ser necessários na investigação de uma crise
convulsiva não febril. Sinais de hipertensão intracraniana: bradicardia, alteração da respiração e
hipertensão.
Exame complementar Indicação

Todos pacientes admitidos em sala de emergência
Glicemia capilar (dextro)
por estado de mal epiléptico
De acordo com suspeita clínica de distúrbios meta-

Eletrólitos e gasometria arterial
bólicos
Triagem toxicológica Ausência de causa aparente da crise epiléptica
Amônia sérica e pesquisa de erros inatos Suspeita clínica de doença sistêmica sem causa
do metabolismo aparente
Nível sérico de anticonvulsivantes Crianças em uso contínuo de anticonvulsivantes
Irritação meníngea, toxemia, pós-ictal prolongado

Líquor ou com manutenção de alteração de consciência e
crises no período neonatal
História ou sinais de trauma, doença neurocutânea,
portadores de derivação ventrículo-peritoneal, sinais
clínicos de hipertensão intracraniana, crises focais
Neuroimagem
ou achados focais no pós-ictal, pós-ictal prolongado,
anemia falciforme, síndrome nefrótica, hemofilias e
doenças hemorrágicas, imunossupressão
ORIENTAÇÕES AOS FAMILIARES
O prognóstico da convulsão febril é bom, principalmente quando FLASHCARDS

crise febril simples e na ausência de fatores de risco de recorrência
e de epilepsia (quadro 4). Mesmo assim os responsáveis devem ser Os antitérmicos não
orientados da possibilidade de recorrência da crise febril em um previnem a recorrên-
cia das crises febris.
outro episódio febril e quais medidas gerais devem ser tomadas
Verdadeiro ou falso?
em casa, visto que a maior parte das crises febris dura poucos mi-
nutos. Se nova crise febril, os pais devem manter a calma, posicio- Verdadeiro.
nar a criança em local seguro, mantendo a via aérea pérvia e mo-
nitorar a duração da crise. Por mais precoce e eficazes que sejam os antitérmicos,
eles não previnem a recorrência das crises febris, de forma a não se recomendar
o uso além do habitual de antitérmicos quando da presença de doenças febris
nesses pacientes.
215
Devido à natureza benigna das convulsões febris simples não se recomenda de
rotina o tratamento profilático com anticonvulsivantes. Nenhuma medicação se
mostrou eficaz em reduzir o risco de uma crise afebril após uma convulsão febril
simples.
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
FLASHCARDS
A profilaxia secundária com anticonvulsivantes não se justifica nas
crises convulsivas febris simples, devendo ser considerada apenas Qual alternativa ao
fenobarbital na profi-
na convulsão febril complexa e na presença de fatores de risco laxia secundária das
para recorrência e epilepsia. A profilaxia secundária pode ser feita crises convulsivas?
de forma contínua ou intermitente.
Ácido valproico.
A profilaxia contínua é a mais utilizada, em geral com fenobarbital
via oral. Para que a prevenção seja eficaz o fenobarbital deve apre-
sentar níveis séricos em concentrações terapêuticas, o que muitas
vezes se associa a uma série de efeitos colaterais, como hiperativi- FLASHCARDS
dade, irritabilidade e distúrbio do sono. Um estudo mostrou ainda
um risco de decréscimo do quociente de inteligência (QI) com o Qual o objetivo da
uso contínuo de fenobarbital. O ácido valproico é uma alternativa profilaxia intermitente
das crises convulsivas
tão eficaz quanto o fenobarbital, mas que apresenta como efeitos
febris?
adversos intolerância gástrica, ganho de peso, toxicidade renal e
até hepatite fulminante (raro). Outros anticonvulsivantes como a Reduzir os efeitos do
fenitoína e a carbamazepina não se mostraram eficazes na pre- uso contínuo de anti-
venção da convulsão febril. convulsivantes.
A profilaxia intermitente surgiu como uma tentativa de reduzir os efeitos adver-

sos do uso contínuo de anticonvulsivantes. Consiste no uso de benzodiazepínico
(como o diazepam via oral ou o midazolam intranasal) iniciado apenas quando do
adoecimento da criança e suspenso após 24 horas do último pico febril.
216
REFERÊNCIAS
1. BALIGHIAN, E.,; MICHAEL, B. Urinary tract infections in children. Pediatr Rev. 2018

Jan;39(1):3-12
2. AAP Subcommittee on urinary tract infection. Reaffirmation of AAP Clini-
cal Practice Guideline: The Diagnosis and Management of the Initial Urinary
Tract Infection in Febrile Infants and Young Children 2-24 Months of Age. Pedia-
trics. 2016 Dec;138(6).
3. SCHVARTSMAN, Claudio; REIS, Amélia Gorete; FARHAT, Sylvia Costa Lima. Pron-
to-socorro. 3. ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2018. (Coleção pediatria do Ins-
tituto da Criança do HCFMUSP; 7/coordenação Benita G. Soares Schvartsman,
Paulo Taufi Maluf Jr e Magda Carneiro-Sampaio).
4. ALENCAR, S. P. Convulsão febril: aspectos clínicos e terapêuticos. Artigo de re-
visão. Rev Med UFC. 2015;55(1):38-42.
217
TREINE MAIS AQUI
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS

TEMA: FEBRE SEM SINAIS E
CONVULSÃO FEBRIL
CONVULSÃO FEBRIL E EPILEPSIA
SCAN
218
PEDIATRIA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

O principal agente etiológico é a Escherichia coli.
Sempre suspeitar em < 2 anos com febre sem sinais localizatórios.
Diagnóstico clínico de ITU é insuficiente na pediatria, devemos sempre associar a análise

urinária para o diagnóstico definitivo com pesquisa de leucocitúria e bacteriúria.
A urocultura é o padrão-ouro para o diagnóstico.
Tratamento empírico: utilizar antibiótico de maior espetro como amoxicilina-clavulanato e ce-

furoxima até o resultado da urocultura (padrão-ouro) e antibiograma para o descalonamento.
Seguimento: quais exames solicitar e quando.
Graduação do refluxo vesico-ureteral pela uretrocistografia miccional (UCM) de acordo

com a Classificação do Comitê Internacional de Estudo de Refluxo.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns da
infância, responsável por até 14% das consultas anuais no pronto-socorro e uma
das principais causas de febre sem sinais localizatórios em lactentes. Decorre do
crescimento significativo de bactérias Gram-negativas no trato urinário, podendo
se manifestar como cistite (inflamação e infecção restritas a bexiga) ou como pie-
lonefrite (acometimento de ureteres e rins). O diagnóstico precoce acompanhado
do tratamento adequado são fundamentais para a prevenção de
futuras complicações como hipertensão arterial sistêmica e insu- FLASHCARDS
ficiência renal crônica.
Em qual faixa etária há
É mais comum em meninas, exceto nos primeiros seis meses de
predomínio de ITU em
idade, em que pode haver predomínio do sexo masculino. Tem meninos ao invés de
pico de incidência bimodal, sendo mais comum nos pré-escolares meninas?
entre três e cinco anos (associado ao treinamento esfincteriano)
e na adolescência (em decorrência das alterações hormonais e da Nos < 6 meses.
iniciação sexual). O quadro 1 descreve os fatores do hospedeiro
associados ao maior risco de ITU.
Quadro 1: Fatores de risco do hospedeiro para infecção do trato urinário (ITU).
Fatores de risco do hospedeiro para ITU

Idade < 1 ano (principalmente < 3 meses)
Sexo feminino
Raça branca
Ausência de circuncisão nos meninos
Malformações do trato urinário
Obstrutivas: obstrução da junção pieloureteral e ureterovesical, válvula de uretra posterior
Refluxo vesicoureteral
Anormalidades funcionais
Bexiga neurogênica
Disfunção miccional
Instrumentação do trato urinário (procedimentos, cateteres, cálculos)
Constipação intestinal
Imunossupressão
Atividade sexual
Predisposição genética
A prevalência de ITU em lactentes não circuncidados é de 20% comparada a pre-

valência de 2,4% nos lactentes circuncidados. A colonização do prepúcio (princi-
palmente por Proteus) propicia a ascensão bacteriana e o desenvolvimento de ITU.
220
ETIOPATOGENIA
Na maioria dos casos a ITU decorre da ascensão (pela uretra até

a bexiga) das bactérias que colonizam a região periuretral prove- FLASHCARDS
nientes da flora intestinal, as enterobactérias (quadro 2). A princi-
Qual a principal ente-
pal é a Escherichia coli, que possui diversos fatores de virulência robactéria responsá-
que permitem a adesão ao tecido uroepitelial (fímbrias do tipo P vel pela ITU?
e produção de hemolisinas) e a evasão das defesas do hospedeiro
(flagelos, fator neutralizante 1 citotóxico e antígeno polissacarídeo Escherichia coli.
capsular).
Quadro 2: Etiologia das infecções do trato urinário (ITU).
Bactérias implicadas em ITU Prevalência

Escherichia coli uropatogênica 54-67%
Proteus mirabilis 5-12%
Klebsiella pneumoniae 6-7%
Enterococcus 3-9%
Pseudomonas 2-6%
A ocorrência de ITU por outras bactérias que não E. coli está associada à malfor-
mações do trato urinário, idade jovem e antibioticoterapia prévia. Alguns fatores
de risco estão associados a ITU por determinados agentes etiológicos não E. coli
(quadro 3).
Quadro 3: Fatores de risco implicados na ocorrência de ITU por bactérias não E. coli
Agentes etiológicos de ITU Fatores de risco

Proteus mirabilis Lactentes não circuncidados
Staphylococcus saprophyticus Adolescentes do sexo feminino
Imunossupressão ou pós-manipulação do trato
Pseudomonas
urinário
Antibioticoterapia de amplo espectro prolongada,
Candida e outros fungos
cateteres urinários e imunossupressão
221
A disseminação hematogênica é rara e ocorre principalmente em
recém-nascidos, em crianças com imunodeficiências, na sepse e
FLASHCARDS
na presença de anomalias obstrutivas do trato urinário. Nesses ca-
sos as bactérias mais implicadas são: Streptococcus do grupo B, Quais as bactérias
Staphylococcus aureus, Candida e Salmonella. mais comuns na
disseminação por via
hematogênica da ITU?
A ITU também pode ser viral, manifestando-se principalmente como
Streptococcus do
cistite (como a cistite hemorrágica por adenovírus, mais comum em
grupo B, Staphylococ-
meninos pré-escolares e autolimitada). Apenas imunodeprimidos cus aureus, Candida e
evoluem com pielonefrite viral. Salmonella.
DIAGNÓSTICO
O quadro clínico varia conforme a idade, sendo tanto mais inespecífico quanto
menor a idade da criança (quadro 4). É apenas a partir da idade pré-escolar que
as crianças conseguem localizar e referir os sintomas de trato urinário inferior.
Quadro 4: Quadro clínico de infecção do trato urinário (ITU) conforme a faixa etária.
Faixa etária Quadro clínico de ITU

Baixo ganho ponderal, irritabilidade ou letargia, febre, anorexia
Recém-nascidos Quadros mais graves cursam com distensão abdominal,
vômitos e até icterícia
Febre sem sinais localizatórios
Lactentes Pode cursar com baixo ganho ponderal, alterações do odor da urina e
choro às micções
Cistite: disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinária,
Pré-escolares, escolares e dor suprapúbica, febre baixa (≤ 38oC)
adolescentes Pielonefrite: queda do estado geral, inapetência, febre alta, calafrios,
vômitos e dor lombar (sinal de Giordano +)
Em recém-nascidos e lactentes não é possível diferenciar cistite de pielonefrite

apenas com a sintomatologia, por isso nesses casos sempre devemos tratar como
pielonefrite.
222
O diagnóstico clínico de ITU é insuficiente na pediatria, devendo sempre se asso-
ciar à análise urinária para o diagnóstico definitivo de ITU. Nos pacientes com sin-
tomas sugestivos de ITU ou naqueles com febre sem sinais localizatórios, porém
com antecedentes pessoais de ITU ou doença do trato urinário, deve ser sempre
realizada a análise urinária. Já naqueles lactentes acima de dois meses que se
apresentam com febre sem sinais localizatórios, a coleta de exames de urina está
condicionada à presença de fatores de risco (quadro 5) e probabilidade para ITU.
Existe uma probabilidade de 1% de ITU na presença de um fator de risco para
meninas e de dois fatores de risco para meninos curcuncidados. A probabilidade
é maior que 2% em meninos não circuncidados (independentemente da presença
de fatores de risco), em meninos circuncidados com três ou mais fatores de risco
presentes e em meninas com dois ou mais fatores de risco presentes.
Quadro 5: Fatores de risco para ITU em lactentes com febre sem sinais localizatórios.
Meninas Meninos
Branca Etnia não-negra
Idade < 1 ano Temperatura ≥ 39oC
Temperatura ≥ 39oC Febre ≥ 24 horas
Febre ≥ 2 dias
O diagnóstico laboratorial de ITU é baseado no encontro de inflamação (leuco-

citúria) associada a urocultura positiva. Como o resultado da urocultura demora
de 24 a 72 horas, podem ser utilizados testes rápidos (pesquisa de leucocitúria e
bacteriúria) para orientar a conduta terapêutica inicial. Os testes rápidos podem
ser realizados na urina obtida por qualquer método de coleta, mas se sugestiva
de ITU a coleta de urina para urocultura deve ser realizada por métodos confiáveis
sem risco de contaminação, como jato médio (em crianças com controle esfincte-
riano), sondagem vesical ou punção suprapúbica em lactentes não continentes.
A leucocitúria (também chamada de piúria) pode não ser identificada em uri-
na muito diluída. É melhor avaliada pela urina não centrifugada, diagnosticada
quando ≥ 10 leucócitos/mm3 ou ≥ 10 000 leucócitos/mL. A urina centrifugada tem
menores sensibilidade e especificidade, sendo o corte de diagnóstico o encontro
de ≥ 5 leucócitos/campo. O encontro de esterase leucocitária positiva por fita re-
agente parece ser mais sensível que a leucocitúria e aumenta a probabilidade de
ITU quando associada a outros achados positivos da urinálise.
223
Não se esqueça de que outros processos inflamatórios também po-
dem cursar com leucocitúria, como nefrites, litíase, vulvovaginites FLASHCARDS
e até infecções e quadros inflamatórios sistêmicos, como nas infec-
ções estreptocócicas, na apendicite e na doença de Kawasaki. Quais os critérios de
piúria?
A pesquisa de bactérias por coloração Gram em urina fresca (bac- ≥ 10 leucócitos/mm3

ou ≥ 5 leucócitos/
terioscopia) é, isoladamente, um dos melhores métodos de tria-
campo de alto aumen-
gem para ITU. A associação da bacterioscopia com leucocitúria po- to ou esterase leucoci-
sitiva em urina não centrifugada apresenta a maior especificidade tária positiva.
com menor probabilidade de falso positivo. O nitrito, também pes-
quisado por fita reagente, produzido por bactérias Gram-negativas
também auxilia no diagnóstico, principalmente quando em asso-
ciação com outros achados da urinanálise. Ele tem baixa sensibi- FLASHCARDS
lidade em lactentes, que esvaziam a bexiga mais frequentemente O nitrito positivo na
antes das 4 horas necessárias para a produção de nitrito pelas urina sugere o que?
bactérias.
Bactérias Gram-nega-
A urocultura é o padrão-ouro para o diagnóstico de ITU. A Academia tivas.
Americana de Pediatria considera como diagnóstico de ITU a pre-
sença de ≥ 50 000 UFC/mL de uma única bactéria uropatogênica na
urocultura na presença de leucocitúria. Na ausência de evidências
de inflamação local se trata provavelmente de uma bacteriúria as- FLASHCARDS
sintomática, sem a necessidade de tratamento. Como o períneo e
a uretra terminal são muito contaminados, o crescimento de mais Qual exame padrão-
-ouro para o diagnósti-
de um germe na amostra, contagem de bactérias inferior a 10.000
co de ITU?
UFC/mL de urina ou o crescimento de bactérias não uropatogêni-
cas são sugestivos de contaminação. Urocultura.
É controverso o limite de corte para ITU na coleta de urina por punção suprapúbi-
ca. Alguns serviços consideram como positivo o encontro de qualquer crescimento
de bactéria uropatogênica e outros apenas na presença de ≥ 10 000 UFC/mL.
Na pielonefrite o hemograma pode mostrar leucocitose com desvio à esquerda, ele-

vação discreta de proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS)
e até elevação discreta de ureia e creatinina. Alterações eletrolíticas e de gasometria
podem ocorrer, mas são dependentes da lesão do parênquima renal. Na sepse posso
encontrar hemocultura positiva, principalmente em lactentes menores de dois meses.
224
TRATAMENTO
O tratamento deve ser baseado na epidemiologia local, no uso recente de antibió-

tico pelo paciente e na gravidade atual do quadro. Deve ser iniciado precocemen-
te, principalmente na suspeita de pielonefrite (que apresenta elevada morbida-
de) visando minimizar a ocorrência de cicatrizes renais. O tratamento por via oral
tem eficácia similar a via endovenosa, inclusive para o tratamento de pielonefrite,
mas quando houver risco de evolução grave a internação e antibioticoterapia en-
dovenosa está indicada (quadro 6).
Quadro 6: Indicações de internação na infecção do trato urinário (ITU).
Indicações de internação na ITU

Idade < 3 meses
Má aceitação oral do medicamento ou dificuldade de adesão ao tratamento
Desidratação ou vômitos frequentes
Suspeita de sepse com comprometimento do estado geral
Doenças obstrutivas e malformações complexas do trato urinário
Insuficiência renal aguda associada
Imunodepressão
Dúvida quanto ao diagnóstico
Existem diversas opções de antibióticos para o tratamento, devendo-se levar em

conta a epidemiologia local de resistência das bactérias mais implicadas em ITU.
Existe um aumento da resistência da E. coli ao sulfametoxazol/trimetoprim, amo-
xicilina e as cefalosporinas de primeira geração (cefalexina), devendo-se consi-
derar a introdução empírica de antibióticos de maior espetro como amoxicili-
na-clavulanato e cefuroxima. Com o resultado da urocultura e antibiograma o
tratamento antibiótico deve ser descalonado para a cobertura adequada da bac-
téria identificada.
A nitrofurantoína não apresenta penetração adequada no parênquima renal, sendo

reservada para o tratamento das cistites. Portanto, não deve ser utilizada no trata-
mento de lactentes com ITU febril, em que a pielonefrite não pode ser descartada.
225
Nos casos de internação introduzir um antimicrobiano de amplo
espectro como uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxone) FLASHCARDS
ou os aminoglicosídeos. Em recém-nascidos recomenda-se a asso-
ciação da ampicilina para a cobertura de estreptococos do grupo Quando está indicada a
B e enterococos. recoleta de urocultura?
A duração do tratamento varia conforme o quadro clínico, quando Nos casos de má

há suspeita de pielonefrite (incluindo todos os lactentes com ITU evolução clínica do
febril) o tratamento deve ser de 7 a 14 dias. Já se o quadro for de paciente, como persis-
tência da febre após
cistite o tratamento pode ser de 3 a 7 dias. 72 horas do início do
Outras medidas de suporte devem ser associadas ao tratamento antibiótico.
como recomendação de hidratação adequada, micções frequen-
tes, controle da constipação intestinal, da febre e da dor. Recoleta
de urocultura está indicada se má evolução clínica do paciente, FLASHCARDS
como persistência da febre após 72 horas do início do antibiótico,
devendo-se associar a realização de ultrassonografia (USG) de rins Crianças que tiveram
e vias urinárias para a pesquisa de complicações e malformações ITU têm maior risco de
renais. apresentar ITU nova-
mente. Verdadeiro ou
falso?
SEGUIMENTO Verdadeiro! Risco de

recorrência de 30 a
40%.
A taxa de recidiva de ITU é elevada (30-40%), principalmente no
primeiro ano de vida e no sexo feminino. Por isso, logo após o pri-
meiro episódio de ITU, os pais devem ser orientados a procurar seguimento. Os
exames de imagem e seus critérios de indicação estão descritos no quadro 7. O
exame padrão-ouro para o diagnóstico de refluxo vesicoureteral é a uretrocisto-
grafia miccional (UCM), indicada apenas na suspeita de refluxo pela alteração de
exames prévios ou na ITU febril recorrente.
226
Quadro 7: Exames de imagem indicados no seguimento de infecção do trato urinário (ITU)
USG: ultrassonografia. DMSA: ácido dimercaptosuccínico marcado com tecnécio.
Exames de imagem Critérios de indicação

Fase aguda: se evolução clínica desfavorável (sem
melhora após 48-72 horas do antibiótico)
USG de rins e vias urinárias
Após 1 a 2 semanas: em todos os < 2 anos com ITU
febril
Fase aguda: se evolução clínica desfavorável ou dúvi-
da diagnóstica
Cintilografia renal com DMSA
Após 4 a 6 meses: em todos os < 2 anos com ITU febril
e nos pacientes com refluxo vesicouretral
Realizar após 2 a 3 semanas do tratamento
Em todos os < 2 anos com ITU febril e alteração na
Uretrocistografia miccional
USG e/ou cintilografia renal ou na presença de ITU fe-
bril recorrente
A cintilografia renal com DMSA (ácido dimercaptosuccínico marcado com tecnécio)

é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de pielonefrite aguda evidenciando
áreas de hipocaptação do radiofármaco. Deve ser realizada para a pesquisa de
cicatriz renal após 4 a 6 meses em todos os < 2 anos com ITU febril (mesmo se USG
normal) e nos pacientes com refluxo vesicoureteral.
Alguns fatores estão associados ao maior risco de cicatriz renal quando da pre-
sença de ITU, são eles:
• Crianças < 1 ano.
• Atraso no início do tratamento por mais de 72 horas.
• Crianças com alto grau de refluxo vesicoureteral.
• Mal-formações de caráter obstrutivo.
• ITU recorrente.
A disfunção das eliminações é um importante fator de risco para recorrência de

ITU (principalmente em > 2 anos) e ocorre em 50% das crianças com história de
ITU. Os sinais e sintomas sugestivos estão descritos no quadro 8. Sempre inves-
tigar na ITU recorrente: constipação, incontinência urinária e comportamentos
retentores. Nesses casos está recomendado o tratamento da constipação e da
disfunção vesical, devendo-se orientar a ingestão hídrica e a micção a cada três
horas para evitar a retenção voluntária de urina.
227
Quadro 8: Sinais e sintomas sugestivos de disfunção das eliminações.
Sistema urinário Incontinência ou retenção urinária, enurese noturna

Constipação, encoprese, massa abdominal palpável,
Trato gastrointestinal
palpação de fecalomas e fissura anal
Alterações da coluna, disrafismo sacral, assimetria

Sistema nervoso central de extremidades inferiores, assimetria de pregas glú-
teas, alterações sensitivas e motoras entre L1 e S3-S4
QUIMIOPROFILAXIA
Embora muito utilizada antigamente, estudos mostram que a an-

tibioticoprofilaxia tem baixo custo-efetividade na redução dos FLASHCARDS
episódios de ITU (para prevenir 1 episódio de ITU são necessárias
5.840 doses de antibiótico), não reduz o risco de lesão renal e au- Antibioticoprofilaxia
menta a resistência bacteriana. Portanto, atualmente, a antibioti- deve ser feita em
todas as crianças com
coprofilaxia está indicada apenas em situações de maior risco de
ITU recorrente. Verda-
lesão renal (quadro 9). Os antibióticos mais utilizados para profi- deiro ou falso?
laxia são a nitrofurantoína, o sulfametoxazol/trimetoprim e a ce-
falexina, um quarto a um terço da dose original administrada uma Falso! Tem baixo cus-
vez ao dia de uso contínuo. to-efetividade.
Quadro 9: Indicações de antibioticoprofilaxia para infecção do trato urinário (ITU)

JUP: junção pieloureteral. JUV: junção ureterovesical.
Indicações de antibioticoprofilaxia para ITU

Refluxo vesicoureteral ≥ grau III
Presença de cicatriz renal na cintilografia com DMSA
Disfunção miccional (estenose de JUP ou JUV) até a correção cirúrgica
228
REFLUXO VESICOURETERAL
INTRODUÇÃO
O refluxo vesicoureteral (RVU) é o fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ure-

ter e a pelve renal. Normalmente o ureter está ligado a bexiga em uma direção
oblíqua, perfurando o músculo detrusor lateralmente e criando um mecanismo
de válvula unidirecional entre a mucosa vesical e o detrusor. O RVU ocorre quando
o túnel submucoso entre a mucosa e o detrusor é curto ou ausente. Afeta cerca
de 1% das crianças e é geralmente congênito, com antecedente familiar positivo
(cerca de 35% dos irmãos de crianças com RVU também apresentam RVU).
Quanto a etiologia, o refluxo pode ser classificado em primário ou secundário.
O refluxo primário pode ser isolado (decorrente apenas da incompetência con-
gênita do mecanismo valvular da junção ureterovesical) ou associado a outras
malformações da junção ureterovesical (duplicidade ureteral, ureterocele com
duplicação e ectopia ureteral). O RVU secundário pode decorrer de:
• Aumento da pressão intravesical: bexiga neurogênica, obstrução infravesical.
• Processo inflamatório: cistite bacteriana grave, corpo estranho, litíase vesical,
cistite clínica.
• Procedimentos cirúrgicos envolvendo a junção ureterovesical.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O RVU predispõe a pielonefrite por facilitar a ascensão das bacté-

rias da bexiga para o trato urinário superior. Geralmente é diag- FLASHCARDS
nosticado durante a avaliação de ITU, estando presente em 20-
40% das crianças no primeiro episódio. A reação inflamatória renal Qual é o exame utili-
pode resultar em injúria ou cicatriz renal (nefropatia de refluxo), zado para graduação
do refluxo vesicoure-
que compromete a função renal e pode levar a hipertensão arterial teral?
mediada por renina e a insuficiência renal.
Uretrocistografia mic-
A gravidade do RVU é dada pela uretrocistografia miccional (UCM)
cional.
de acordo com a Classificação do Comitê Internacional de Estudo
de Refluxo (figura 1). A incidência de nefropatia de refluxo aumenta
conforme o grau do RVU.
229
Figura 1: Graduação do refluxo vesico-ureteral
Fonte: SBP. Infecção do trato urinário, 2016
Uma vez identificado o RVU, é obrigatória a avaliação de lesão de parênquima re-

nal por meio da cintilografia renal com DMSA.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Cerca de 90% dos RVU desaparecem entre o segundo e terceiro

ano de vida pelo crescimento e maturação da bexiga. As probabi- FLASHCARDS
lidades de resolução para os refluxos graus I e II são semelhantes
e independentes da idade ao diagnóstico e se uni ou bilateral. Em qual grau de
O grau III está associado a uma alta probabilidade de resolução refluxo vesicourete-
quando unilateral e diagnosticado precocemente. Refluxo bilateral encontramos um
dolicoureter?
ral a partir do grau IV tem uma probabilidade muito inferior de
resolução espontânea e o refluxo de grau V raramente se resolve. Grau V.
Recomenda-se a repetição da UCM a cada 12-18 meses e da cinti-
lografia renal com DMSA anualmente em busca da progressão da lesão renal.
Embora seja pequena a probabilidade do RVU causar lesão renal na ausência de in-
fecção, em situações com RVU de alta pressão (presença de válvula de uretra poste-
rior e bexiga neurogênica), mesmo o refluxo estéril pode causar dano significativo.
230
O principal pilar do tratamento do RVU é a quimioprofilaxia para
ITU, descrita anteriormente, que deve ser mantida até a resolução FLASHCARDS
do refluxo. A vigilância para ITU deve ser intensa, com diagnóstico
e tratamento precoces. Além disso, orientar micções frequentes e Qual a indicação de
tratamento da constipação. A cirurgia é reservada para os casos cirurgia no tratamento
em que não foi possível deter as ITUs e a progressão da lesão re- do RVU?
nal com o tratamento clínico. A correção cirúrgica pode ser aberta, Nos casos em que não
laparoscópica ou endoscópica (por cistoscopia). As taxas de suces- foi possível deter as
so são elevadas e chegam a 95% nos RVU graus de I a IV e a 80% no ITUs e a progressão
RVU grau V. O sucesso é maior nos casos de RVU primário do que da lesão renal com o
tratamento clínico.
nos casos secundários.
REFERÊNCIAS
1. BALIGHIAN, E.; MICHAEL, B. Urinary tract infections in children. Pediatr Rev. 2018

Jan;39(1):3-12
2. AAP Subcommittee on urinary tract infection. Reaffirmation of AAP Clini-
cal Practice Guideline: The Diagnosis and Management of the Initial Urinary
Tract Infection in Febrile Infants and Young Children 2-24 Months of Age. Pedia-
trics. 2016 Dec;138(6).
3. GARCIA-ROIG, M. et al. National Trends in the Management of Primary Vesicou-
reteral Reflux in Children. The Journal of Urology. 2017.
4. SCHVARTSMAN, Claudio; REIS, Amélia Gorete; FARHAT, Sylvia Costa Lima. Pron-
to-socorro. 3. ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2018. (Coleção pediatria do Ins-
tituto da Criança do HCFMUSP; 7/coordenação Benita G. Soares Schvartsman,
Paulo Taufi Maluf Jr e Magda Carneiro-Sampaio).
5. KLIEGMAN, Robert M. et al. Nelson Tratado de Pediatria. 18. ed. Elsevier, 2009
231
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TEMA: INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
SCAN
PEDIATRIA BRONQUIOLITE

O diagnóstico da bronquiolite é clínico e corresponde ao primeiro episódio de sibilância
viral, em menores de dois anos.
Seu principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório (VSR).
Ainda não existe terapêutica específica. O tratamento se baseia em medidas de suporte:

inalação com soro fisiológico, suporte respiratório, oxigenioterapia e suporte nutricional,
caso necessário.
A principal profilaxia é o aleitamento materno exclusivo por seis meses.
Para os casos de lactentes com maior risco de bronquiolite grave, o palivizumabe está indi-
cado como medida profilática.
No ambiente hospitalar devem ser instituídas precauções de contato para evitar a trans-
missão do agente.
INTRODUÇÃO
Classicamente definida como uma inflamação das pequenas vias aéreas desen-
cadeada por uma infecção respiratória viral, identificada clinicamente como sibi-
lância, em um lactente (criança menor de dois anos) sem antecedente de atopia.
A definição é controversa, enquanto alguns autores definem bronquiolite como
apenas o primeiro episódio de sibilância de etiologia viral em lactentes meno-
res de um ano, outras referências consideram possível a ocorrência de mais de
um episódio de bronquiolite durante a infância, visto tratar-se de uma doença
infecciosa viral.
É uma das principais causas de internação em menores de um ano, acometendo
principalmente os menores de seis meses do sexo masculino. Cerca de 2 a 3% de
todas as crianças abaixo de um ano são hospitalizadas por bronquiolite.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Diversos vírus respiratórios podem estar implicados no desenvolvimento de bron-

quiolite, sendo o mais comum o vírus sincicial respiratório (VSR), que apresenta
sazonalidade entre abril e agosto no Brasil durante o outono e inverno (embora
em algumas regiões do Brasil, como na região Norte, não seja tão definido esse
padrão) e chega a ser responsável por até 80% das hospitalizações por bronquio-
lite. Cerca de 90% das crianças abaixo de dois anos serão infec-
tadas pelo menos uma vez na vida pelo VSR e em 40% dos casos
haverá clínica de infecção de via aérea inferior na primeira infec- FLASHCARDS
ção. A imunidade causada pela infecção pelo VSR não é duradoura,
Qual o principal agen-
sendo comuns reinfecções ao longo da vida. Outros vírus impli-
te etiológico da bron-
cados na bronquiolite são: rinovírus, metapneumovírus humano, quiolite?
adenovírus, influenza, parainfluenza e o coronavírus. Coinfecções
virais acontecem em cerca de 30% dos casos e podem cursar com Vírus sincicial respira-
maior gravidade a doença. tório (VSR).
O adenovírus frequentemente se associa a quadros mais graves de bronquiolite e

o rinovírus é uma importante causa de bronquiolite em pacientes com predisposi-
ção a sibilância recorrente.
Os vírus respiratórios são de transmissão respiratória por gotículas e por conta-

to com secreções ou superfícies infectadas (o VSR pode permanecer infeccioso
por até seis horas em superfícies planas, como mesas). A transmissão é maior
em aglomerações, ambientes fechados e quando o ar está frio e seco (devido ao
comprometimento da função ciliar e da resposta antiviral). Uma vez inoculado o
vírus na mucosa nasal ou conjuntival, ele se liga às células epiteliais, replicando-
-se após um período de incubação de quatro a seis dias. Essa replicação origina
os sintomas nasais característicos das infecções do trato respiratório superior
(obstrução e coriza nasal) e cursa com descamação e aspiração do epitélio naso-
faríngeo infectado, levando o vírus para o trato respiratório inferior. A replicação
viral gera descamação e necrose das células epiteliais, infiltração de células infla-
matórias, edema, aumento da produção de muco e comprometimento da função
ciliar. Com isso ocorre uma obstrução da via aérea inferior (manifesta pelo sinal
clínico do sibilo) que embora permita a passagem do ar durante a inspiração, não
permite sua saída na expiração, com consequente aprisionamento aéreo. A absor-
ção do ar aprisionado gera atelectasias distais a obstrução. As respostas imunes
250
inata e adaptativa estão envolvidas no processo de clareamento do vírus respira-
tório. Após três a quatro dias da resolução dos sintomas começa a regeneração do
epitélio bronquiolar, com melhora progressiva do quadro clínico.
DIAGNÓSTICO
A bronquiolite se apresenta clinicamente em 3 fases:

• Pródromo: dura dois a quatro dias e cursa com sintomas de vias aéreas supe-
riores como coriza e obstrução nasal, espirros e febre baixa.
• Comprometimento das vias aéreas inferiores: tosse, sibilância e estertores
com aumento progressivo do desconforto respiratório (taquipneia, tiragens,
uso de músculos acessórios e batimento de asa de nariz) e atingindo o pico
em três a cinco dias
• Melhora progressiva: após cinco dias, com resolução total dos
sintomas em duas a três semanas FLASHCARDS
A bronquiolite também pode ter como única manifestação clínica a
Quais os três parâme-
apneia, mais comum em lactentes com menos de um mês de vida e
tros do exame físico
prematuros com idade gestacional corrigida inferior a 48 semanas. que são usados para
A gravidade da doença pode ser avaliada pela taquipneia (acima de avaliar a gravidade da
bronquiolite?
70 incursões por minuto), pelo desconforto respiratório e pela oxime-
tria de pulso (SatO2 abaixo de 90%). Alguns fatores de risco descritos Taquipnéia ≥ 70 ipm,
na tabela 1 se associam a doença mais grave. Em cerca de 10 a 20% desconforto respirató-
dos casos a bronquiolite pode evoluir com insuficiência respiratória. rio e hipoxemia (SatO2
< 90%).
Tabela 1: Fatores de risco para maior gravidade da bronquiolite viral aguda. IG: idade gestacional
Fatores de risco de maior gravidade da bronquiolite

Idade < 1 ano (principalmente < 3 meses)
Prematuridade (IG < 30 semanas)
Displasia broncopulmonar
Cardiopatia congênita com comprometimento hemodinâmico
Exposição intraútero ao tabagismo
Imunodeficiências
Anomalias congênitas e síndromes genéticas
251
O diagnóstico de bronquiolite é clínico! Não são necessários exames complementares.
A radiografia (RX) de tórax está indicada apenas nos casos de desconforto respira-
tório importante, com indicação de internação em unidade de tratamento intensivo
(UTI) ou suspeita de complicação pulmonar. A realização de rotina de RX de tórax se
associa a exposição desnecessária a radiação e ao uso indevido de antibióticos.
Os achados do RX de tórax na bronquiolite são: hiperinsuflação, retificação de ar-

cos costais e de diafragma, atelectasias e espessamento brônquico.
Figura 1: Radiografia de tórax de criança com bronquiolite. As setas da direita demarcam a her-
niação de parênquima característica da hiperinsuflação pulmonar. As setas da esquerda indicam
espessamento brônquico.
Fonte: Arquivo pessoal do autor
A pesquisa de vírus respiratório em secreção de nasofaringe é de interesse epi-

demiológico e prognóstico (por exemplo, o adenovírus se associa a quadros mais
graves), mas não altera a condução clínica do paciente, de forma a não ser reco-
mendada de rotina.
252
O risco de infecção bacteriana grave na bronquiolite é baixo, por isso
não há necessidade de triagem infecciosa ou uso de antibióticos de FLASHCARDS
rotina, principalmente em lactentes abaixo de três meses de vida.
Dentre as complicações bacterianas a mais comum é a otite média Qual a principal com-
aguda, que ocorre em mais de 50% dos lactentes internados, em ge- plicação bacteriana da
ral nos primeiros dois dias de internação. A otite média aguda não in- bronquiolite?
fluencia o curso clínico ou os achados laboratoriais da bronquiolite. Otite média aguda.
A pneumonia bacteriana secundária ocorre em menos de 2% dos
casos, sendo mais comum em lactentes internados em UTI (40%
casos em UTI). O diagnóstico é complicado pelo fato da leucocitose
FLASHCARDS
não ser um bom parâmetro para diferenciar infecção viral de bac-
teriana e de que 25% dos lactentes hospitalizados tem atelectasia Qual o tratamento da
no RX de tórax, que pode confundir com opacidade. bronquiolite?
Inalação com soro

fisiológico e oxigenio-
TRATAMENTO terapia, se necessário.
Não existe uma terapêutica específica para bronquiolite. Nenhum tratamento dis-
ponível reduz o curso da doença ou acelera a recuperação do paciente. A interna-
ção está indicada na presença de fatores de maior gravidade da doença, com ris-
co de evolução para insuficiência respiratória (tabela 2). As medidas terapêuticas
são apenas de suporte, sendo as principais: inalação com soro fisiológico, suporte
ventilatório, oxigenioterapia e suporte nutricional.
Tabela 2: Critérios de hospitalização na bronquiolite
Critérios de hospitalização
Toxemia
Letargia
Baixa aceitação alimentar
Desidratação
Desconforto respiratório
Hipoxemia (SatO2 < 90%)
Apneia
Cuidados domiciliares inadequados
253
O uso de inalação com solução salina hipertônica (NaCl 3%) objetiva aumentar o
clareamento mucociliar e, apesar de não se mostrar eficaz em reduzir a chance
de internação, é eficaz na redução da duração da hospitalização. Por isso, está
indicada apenas em lactentes hospitalizados, sempre associada a um B2-agonista
(pois pode levar a broncoconstrição).
A Academia Americana de Pediatria não recomenda o uso de β2-agonistas de curta

duração, epinefrina e corticoides sistêmicos no tratamento da bronquiolite.
Oxigenioterapia está indicada se SatO2 inferior a 90%, de preferência por meio de

prongs nasais. Uma boa alternativa é o uso do cateter de alto fluxo (high-flow),
que gera pressão expiratória final, reduzindo a resistência das vias aéreas e o
trabalho respiratório, de forma a reduzir a necessidade de ventilação invasiva.
Monitoração com oximetria de pulso está recomendada apenas na presença de
hipoxemia com SatO2 < 90%, seu uso sem indicação está associado a maior dura-
ção da hospitalização.
Fisioterapia respiratória não está recomendada, já que os estudos não mostram
benefício na prevenção de atelectasias, na redução do uso de oxigênio ou nas
taxas de hospitalização. Embora a aspiração de nasofaringe promova um alívio
temporário dos sintomas respiratórios, também se associa com prolongamento
do tempo de internação.
Pacientes dispneicos ou com muita secreção nasal apresentam risco de bronco-
aspiração. Nesses casos devemos considerar a instituição de soro de hidratação
endovenoso ou nutrição por meio de sonda naso ou orogástrica.
Caso seja necessário, o soro de hidratação nesses casos deve ser

sempre ISOTÔNICO pelo risco de hiponatremia pela síndrome de FLASHCARDS
secreção inapropriada do ADH que pode ocorrer em pacientes com
bronquiolite. Qual a principal
medida de profilaxia
primordial para bron-
quiolite?
PROFILAXIA
Aleitamento materno
exclusivo até os seis
Uma das principais medidas de prevenção primária da bronquio-
meses.
lite é o aleitamento materno exclusivo por seis meses, que reduz
254
o risco de internação por infecções respiratórias virais em até 72%.
Também deve ser evitado o tabagismo passivo, que aumenta a gra- FLASHCARDS
vidade e o risco de hospitalização da bronquiolite.
O que é o palivizumabe?
O palivizumabe é um anticorpo monoclonal contra a glicoproteína F
do VSR e está indicado para prevenção de bronquiolite em lactentes Anticorpo monoclonal
com maior risco de bronquiolite grave (tabela 3). Ele é feito em cinco anti-vírus sincicial
doses mensais intramusculares durante a sazonalidade do VSR. respiratório.
Tabela 3: Critérios de indicação de palivizumabe pelo Ministério da Saúde
Indicação de palivizumabe (cinco doses mensais)

Prematuros < 29 semanas de idade gestacional até um ano
Cardiopatia congênita com comprometimento hemodinâmico em uso de tratamento até dois anos
Displasia broncopulmonar em tratamento com O2 suplementar, corticoide inalatório
ou diurético até dois anos
Precauções de contato devem ser instituídas para evitar a trans- FLASHCARDS

missão do VSR. Sempre lavar as mãos ou utilizar álcool gel após
Quais precauções de-
o contato com lactentes infectados e utilizar máscaras cirúrgicas vem ser tomadas para
quando realizar procedimentos com risco de exposição a secreções evitar a transmissão
aerossolizadas (como a aspiração). da bronquiolite em
ambiente hospitalar?
Precauções de contato.
REFERÊNCIAS
1. MEISSNER, H. C. Viral bronchiolitis in children. N Engl J Med. 2016;374:62-72.

2. Clinical practice guideline: the diagnosis, management and prevention of bron-
chiolitis. Pediatrics. 2014; 134
3. SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT, S. C. L. Pronto-socorro. ed. 3. Barueri, São
Paulo: Manole. 2018.
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TREINE MAIS AQUI

TEMA: BRONQUIOLITE
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PEDIATRIA GECA

A diarreia aguda é o aumento abrupto do volume ou da frequência de evacuações (≥ 3 amo-
lecidas ou líquidas por dia), fora do padrão habitual, com duração máxima de catorze dias.
Avaliação da hidratação, que pode ser clínica ou pela porcentagem de peso perdido.
Por ser autolimitada, o tratamento da GECA se baseia na correção da desidratação.
Como é feita a TRO e as orientações quanto a alimentação.
Medidas adjuvantes no tratamento.
Antibiótico de acordo com o agente etiológico.
Síndrome hemolítico-urêmica: tríade clínica (anemia hemolítica microangiopática, trombo-

citopenia e lesão renal aguda) e o principal agente etiológico implicado é a E. coli O157:H7
GASTROENTERITE AGUDA
INTRODUÇÃO
A gastroenterite aguda é uma das síndromes mais comuns na pediatria e, embora a

mortalidade tenha reduzido no mundo nas últimas três décadas devido à melhorias
nas condições econômicas e no saneamento básico, ela se mantem como a segunda
causa de óbito em menores de cinco anos, podendo chegar a 30% de mortalidade.
Nos países em desenvolvimento, uma em cada cinquenta crianças será hospitaliza-
da por gastroenterite aguda na infância, sendo 95% dos casos antes dos cinco anos.
A maior incidência ocorre em menores de dois anos.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a diarreia aguda pode ser
definida pelo início abrupto do aumento do volume ou da frequência de evacua-
ções (≥ 3 evacuações amolecidas ou líquidas por dia), fora do padrão habitual, com
duração máxima de catorze dias. A diarreia decorre de um desequilíbrio entre a
absorção e a secreção de líquidos e eletrólitos. Como a etiologia é presumivelmen-
te infecciosa na maioria dos casos recebe o nome de gastroenterite aguda.
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
A gastroenterite aguda é adquirida por meio da ingestão de ali-

mentos e/ou água contaminados por toxinas ou microrganismos,
FLASHCARDS
de transmissão fecal-oral. Os vírus são os principais agentes etio-
lógicos, sendo o rotavírus o mais comum, responsável por 50% dos Qual o agente etioló-
casos, principalmente em crianças entre seis meses e dois anos. gico mais comum na
Outros vírus podem ser implicados como o Coronavírus, Adenoví- gastroenterite aguda?
rus e Norovírus (principalmente em surtos). Infecções bacterianas Rotavírus.
e parasitárias (quadro 1) são menos frequentes, porém ainda im-
portantes em países em desenvolvimento e em imunodeprimidos.
Em imunodeprimidos e pacientes em uso prolongado de antibióticos sempre pen-

sar na possibilidade de diarreia aguda por Klebsiella, Pseudomonas, Clostridium
difficile, Cryptosporidium e Isospora.
Quadro 1: Etiologia da gastroenterite aguda.

EPEC: Escherichia coli enteropatogênica. ETEC: Escherichia coli enterotoxigênica. EHEC: Escherichia coli enterohemorrágica.
EIEC: Escherichia coli entero-invasiva.
Vírus Rotavírus, Coronavírus, Adenovírus, Norovírus

Escherichia coli (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC), Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni,
Bactérias
Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica
Parasitas Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium e Isospora
Fungos Candida albicans
Para que ocorra a infecção é necessária a ruptura das barreiras de defesa do hos-
pedeiro, como a motilidade intestinal, a acidez gástrica e a imunidade celular e hu-
moral. De um modo geral, os mecanismos associados a ocorrência da gastroenterite
aguda são decorrentes do aumento da secreção intestinal de água ou eletrólitos e/
ou bloqueio da absorção, que ocorre nas vilosidades intestinais. A absorção de água
intestinal é passiva e acompanha o gradiente osmótico criado pelo transporte ativo
234
de sódio, pelo co-transportador Na/Cl, que é afetado na diarreia do tipo secretora
toxigênica. As toxinas produzidas pela Escherichia coli enterotoxigênica, pelo Clos-
tridium, pelo Staphylococcus aureus e pelo Vibrio cholerae ativam a adenilciclase,
aumentando a produção de AMP cíclico que inibe esse transportador e aumenta a
secreção ativa do cloreto e, consequentemente, de sódio e água das criptas para a
luz, levando a uma diarreia aquosa e de grande volume.
O co-transportador de sódio com glicose ou aminoácido também tem FLASHCARDS

função na absorção passiva de água intestinal e geralmente não é afeta-
do nas diarreias infecciosas, por isso ele pode ser usado como via com- Quais os principais
agentes etiológicos da
pensatória da perda hídrica. É por meio desse mecanismo que a terapia
disenteria?
de reposição oral consegue reidratar o paciente na gastroenterite aguda.
Campylobacter jejuni,
Shigella sp, Yersinia
Na diarreia secretora invasiva ocorre dano ou destruição das super- enterocolitica, Salmo-
fícies absortivas das vilosidades, aumentando a secreção de água e nella e E. histolytica
eletrólitos a partir das células das criptas e gerando perda de leucóci-
tos, hemácias e proteínas. Os agentes etiológicos mais associados a esse mecanismo
são o Campylobacter jejuni, Shigella, Yersinia enterocolitica, Salmonella e a Entamoe-
ba histolytica.
A diarreia osmótica causada pelo rotavírus ocorre por meio de três mecanismos:
• Perda das enzimas das bordas em escova, principalmente da lactase, mas tam-
bém da maltase e da sucrase.
• Efeito direto da enterotoxina NSP4, com efeito tóxico direto na mucosa gas-
trointestinal.
• Ativação do sistema nervoso entérico que leva a secreção de fluidos e eletrólitos.
Vemos, então, que o rotavírus origina uma diarreia osmótica decorrente da má ab-
sorção de açúcares complexos secundária à destruição das vilosidades intestinais,
com perda das enzimas das bordas em escova.
QUADRO CLÍNICO
A gastroenterite aguda se caracteriza por diarreia, vômitos, febre, anorexia, cefaleia

e mialgia. Nos casos de diarreia de etiologia viral, os sintomas começam de doze
235
horas até quatro dias após a exposição viral e duram de três a sete FLASHCARDS
dias. A diarreia é geralmente abundante e aquosa, com coloração
normal ou acólica e sem sangue ou muco. Devido à perda hídrica Na gastroenterite agu-
importante, pode ocorrer desidratação, principalmente em crian- da viral, quanto tempo
após a exposição ini-
ças. Raramente na evolução de um quadro de gastroenterite aguda
ciam-se os sintomas e
a diarreia se torna persistente, com duração superior a catorze dias, quanto tempo duram?
aumentando o risco de desidratação e de desnutrição.
Começam de doze horas
até quatro dias após a
Uma causa comum de diarreia persistente é a intolerância transi- exposição viral e duram
tória a lactose em decorrência da perda da lactase presente nas de três a sete dias.
bordas em escova. Nesses casos, a suspensão temporária do con-
sumo de leite e derivados ou a substituição por leite sem lactose
está associada a melhora do quadro diarreico. FLASHCARDS
Qual a característica
da disenteria?
Nas diarreias bacterianas ou parasitárias é mais comum o encontro
de disenteria, caracterizada pela presença de muco e sangue nas Presença de sangue
fezes em decorrência da lesão da mucosa intestinal. Além disso, e muco nas fezes
são mais comuns os sintomas sistêmicos de febre alta e prostra- por lesão da mucosa
ção, sendo que algumas gastroenterites bacterianas podem cursar intestinal.
com sintomas sistêmicos mais específicos (quadro 2).
Quadro 2: Achados clínicos específicos das diarreias bacterianas
Bactéria Achados clínicos específicos

Shigella Alterações neurológicas (convulsões e rigidez de nuca).
Infecção sistêmica grave (meningite, osteomielite, pneumonia e endocar-
Salmonella dite). Mais comum em lactentes < 3 meses, desnutridos, pacientes com
anemia falciforme e imunodeficientes.
Campylobacter jejuni Síndrome de Guillain-Barré e artrite reativa.
Devido à perda hídrica pronunciada é importante a avaliação fre-

quente do estado de hidratação nas crianças com gastroenteri-
FLASHCARDS
te aguda, sendo que alguns pacientes apresentam maior risco de
desidratação grave e complicações (quadro 3). Sinais vitais como Qual a principal com-
frequência cardíaca, tempo de enchimento capilar e pressão ar- plicação da gastroen-
terial e a avaliação das dejeções, como o número de episódios terocolite aguda?
diarreicos e a diurese, são essenciais para a correta avaliação da
Desidratação.
hidratação do paciente e para a decisão terapêutica. A classifica-
236
ção da desidratação pode ser baseada em parâmetros clínicos (quadro 4) ou de
acordo com a porcentagem de peso perdido em:
• Grau 1 ou leve: ≤ 5%.
• Grau 2 ou moderada: 6 a 9%.
• Grau 3 ou grave: ≥ 10%.
Quadro 3: Fatores de risco para complicações e desidratação grave na gastroenterite aguda
Fatores de risco de complicações

Idade < 2 meses
Vômitos persistentes
Perdas diarreicas volumosas e frequentes (≥ 8 vezes/dia)
Percepção inadequada dos pais quanto ao estado de hidratação
Presença de comorbidades (diabetes mellitus, insuficiência renal/hepática, desnutrição, doenças crônicas)
Quadro 4: Escala de avaliação do estado de hidratação do paciente
Desidratação de algum Desidratação grave

Sinais clínicos Hidratado
grau ≥ 2 sinais ≥ 2 sinais (sendo 1*)
Estado mental Alerta Irritado Comatoso*
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca Úmida Seca Muito seca
Sede Bebe normal Bebe rápido Incapaz de beber*
Sinal da prega Rápido Lento Muito lento (> 2 seg)
Pulso Cheio Rápido ou débil Muito débil ou ausente*
Tempo de enchimento
< 3 seg 3-5 seg > 5 seg*
capilar
Em lactentes a avaliação do tempo de enchimento capilar é feita fechando e com-

primindo a mão da criança por quinze segundos. Depois de aberta a mão, avalie o
tempo que demora a voltar a coloração habitual a palma da mão do lactente.
Quanto ao quadro clínico, podemos dividir a desidratação em três tipos depen-

dendo da fisiopatologia e dos valores de sódio sérico (quadro 5). A desidratação
isonatrêmica (também chamada de isotônica) é a forma mais comum e os sinais
clínicos serão tão mais expressivos quanto maior a gravidade da desidratação. Na
237
desidratação hipernatrêmica (também chamada de hipertônica), a força osmóti-
ca do compartimento intravascular hipernatrêmico puxa toda a água dos outros
compartimentos, reduzindo os sinais clínicos de desidratação, mas aumentando
a frequência dos sinais neurológicos decorrentes da desidratação intracelular,
como o meningismo e as convulsões. Já na desidratação hiponatrêmica (chamada
também de hipotônica) a baixa osmolaridade do compartimento intravascular faz
com que a água seja puxada pelo intracelular, depletando ainda mais o intravas-
cular que é o responsável pelos sinais clínicos de desidratação. No sistema ner-
voso central esse edema celular pode ser responsável por sinais neurológicos que
podem chegar até a maior gravidade com apneia e herniação cerebral.
Quadro 5: Características dos diferentes tipos de desidratação
Achados Hiponatrêmica Isonatrêmica Hipernatrêmica
Perda maior de eletróli- Perda proporcional de Perda maior de água do

Fisiopatologia
tos do que de água água e eletólitos que de eletrólitos
Sódio plasmático < 135 mEq/L 135-145 mEq/L 145-150 mEq/L
Osmolaridade plasmática < 280 mOsm/L 280-310 mOsm/L > 310 mOsm/L
Sinais clínicos muito evi- Sinais clínicos de desidra-

dentes de desidratação De acordo com o grau de tação pouco evidentes,
Quadro clínico
(choque hipovolêmico), desidratação sede intensa, febre, irri-
agitação, convulsões tabilidade e letargia
Lactentes < 3 meses, re-
GECA em crianças com
dução da ingesta oral de
desnutrição grave, vô-
líquidos (encefalopatas),
Fatores de risco mitos excessivos e uso Forma mais comum
diabetes insipidus e uso
de soluções hipotônicas
de soluções hipertônicas
para reidratação
para reidratação
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
O diagnóstico é clínico e não é obrigatória a investigação da etiologia, apenas em

pacientes graves hospitalizados, em surtos e na diarreia persistente. Nesses ca-
sos sugere-se a investigação etiológica da gastroenterite por meio da coprocultura
para identificação de agentes bacterianos e a pesquisa viral nas fezes, por meio
dos testes rápidos para rotavírus e adenovírus, por exemplo.
238
Não se recomenda a coleta de eletrólitos e bioquímica de rotina.
Apenas na desidratação grave com necessidade de hidratação en- FLASHCARDS
dovenosa está indicada a coleta de eletrólitos pelo risco de distúr-
bios do sódio. Quando a investigação
do agente etiológico na
gastroenterite aguda é
obrigatória?
TRATAMENTO
Em pacientes graves
Como a gastroenterite aguda é um quadro autolimitado, o trata- hospitalizados, em
surtos e na diarreia
mento é orientado pelo estado de hidratação do paciente (quadro
persistente.
6) e direcionado para a correção da desidratação.
Quadro 6: Tratamento de acordo com o estado de hidratação do paciente

SRO: soro de reidratação oral. TRO: terapia de reidratação oral. SF: soro fisiológico. EV: endovenoso
Hidratado Desidratado de algum Desidratado grave

(Plano A) grau (Plano B) (Plano C)
Local do manejo
Casa Pronto-socorro Internação
terapêutico
SRO após as perdas: Expansão: SF 20 mL/Kg
< 1 ano: 50-100 mL TRO: 50-100 mL/Kg em 4 EV em 30 a 60 minutos
Reidratação
1-10 anos: 100-200 mL a 6 horas Soro de manutenção
> 10 anos: livre demanda quando reidratado
Aleitamento materno Mantido Mantido Mantido
Alimentação oral Mantida Jejum Jejum
Retornar ao Gastróclise ou hidratação Repetir expansão até três

Se piora ou não melhora
pronto-socorro EV vezes
Pacientes hidratados devem ser orientados quanto a prevenção da desidratação

com uso de soro de reidratação oral (SRO) após as dejeções, na dose de 50 a 100
mL em menores de um ano, 100 a 200 mL de um a dez anos e em livre demanda
a partir dessa idade. Lactentes em aleitamento materno exclusivo menores de
seis meses com gastroenterite aguda e hidratados devem ser orientados apenas
a manter o aleitamento materno exclusivo, sem a necessidade de SRO. Manter a
alimentação habitual, evitando alimentos que possam piorar a diarreia e orientar
sinais de alerta de procura ao pronto-socorro (sinais de desidratação, redução da
diurese, má aceitação oral ou sangue nas fezes). Não deve ser trocada a fórmula
239
láctea para fórmula sem lactose em lactentes com diarreia aguda, apenas os ca-
sos com diarreia persistente decorrente de intolerância transitória a lactose se
beneficiam dessa conduta.
O uso de zinco por via oral (10 mg nos menores de seis meses e
20 mg nos maiores) uma vez ao dia por dez a catorze dias logo no
FLASHCARDS
início do quadro diarreico pode reduzir a duração total da diarreia
em um a dois dias e reduzir a ocorrência de outros episódios nos Quando deve ser tro-
próximos três meses, por auxiliar na regeneração do epitélio intes- cada a fórmula láctea
tinal. Está indicado principalmente em desnutridos e em regiões para fórmula sem
com deficiência de zinco. lactose em lactentes
com diarreia?
Para os lactentes com

Em crianças com algum grau de desidratação está indicada a te- diarreia persistente
rapia de reidratação oral (TRO) realizada no pronto-socorro sob decorrente de into-
supervisão médica, por meio da oferta do SRO por via oral no volu- lerância transitória a
me de 50 a 100 mL/Kg em pequenos goles em quatro a seis horas. lactose.
Durante a TRO apenas o aleitamento materno deve ser mantido,
realizando jejum para outros líquidos e alimentos. Idealmente deve-se pesar o
paciente antes e após duas horas da TRO para avaliar a chance de sucesso da es-
tratégia por meio do índice de retenção (IR).
O índice de retenção (IR) é calculado dividindo-se o ganho de peso

FLASHCARDS
em gramas pelo volume ingerido em mililitros e multiplicando o
resultado por 100 (ganho de peso (g) ÷ Volume ingerido (mL) x 100). Deve-se suspender o
Se o IR for superior a 20% em um hora existe grande chance de su- aleitamento materno
cesso da TRO, já se ele for inferior a 20% em duas horas existe uma durante a terapia de
grande chance de falha, devendo-se rever a técnica ou considerar reposição oral. Verda-
deiro ou falso?
gastróclise ou hidratação endovenosa.
Falso! O aleitamento
materno é sempre
Após o término da TRO deve ser reavaliado o estado de hidratação mantido.
e a diurese. Se o paciente estiver bem hidratado ele pode receber
alta com orientações de sinais de alerta e de SRO após as perdas. Caso o paciente
mantenha-se desidratado de algum grau está indicada a gastróclise, ou seja, a
passagem de sonda nasogástrica para a administração do SRO. Em caso de falha
ou evolução para desidratação grave está indicada a hidratação endovenosa.
240
A gastróclise está indicada se vômitos persistentes, má aceitação oral ou índice de
retenção inferior a 20% com a TRO. Pacientes com desidratação grave, alteração
do nível de consciência, convulsão e íleo paralítico (caracterizado por distensão
abdominal importante e ruídos hidroaéreos ausentes) devem ser manejados dire-
tamente com a hidratação endovenosa.
Todo paciente com desidratação grave apresenta-se em risco de

choque hipovolêmico, por isso o tratamento consiste na expansão FLASHCARDS
volêmica por meio de bolus de 20 mL/Kg de soro fisiológico em
vinte a trinta minutos, repetidos até três vezes até a melhora dos Qual o distúrbio áci-
sinais clínicos de desidratação grave. Em recém-nascidos e cardio- do-básico mais co-
mum na desidratação
patas esse volume deve ser menor, de 10 mL/Kg. Estudos recentes
grave?
mostram que a administração da expansão volêmica em sessenta
minutos (ao invés de trinta) apresenta a mesma eficácia e menor Acidose metabólica.
risco de distúrbios eletrolíticos na gastroenterite aguda, sendo re-
comendada atualmente. Mesmo durante a hidratação endovenosa devo reiniciar
a oferta oral de SRO, assim que possível. Uma vez reidratado, deve ser instituído
um soro de manutenção, preferencialmente isotônico, até que a via oral seja sufi-
ciente para manter a hidratação do paciente. Em toda desidratação grave devem
ser colhidos, pelo menos, sódio, potássio, gasometria venosa e glicemia. É comum
o encontro de acidose metabólica que corrige, geralmente, apenas com a reidra-
tação.
O paciente será hospitalizado na gastroenterite aguda se falha da

FLASHCARDS
TRO, na desidratação grave ou na presença de fatores que agra-
vem o quadro, como choque hipovolêmico, alteração do nível de Quais exames devem
consciência, vômitos incoercíveis e na suspeita de doença cirúrgica ser coletados em toda
associada. Todos os pacientes internados por gastroenterite aguda desidratação grave?
devem ser mantidos em isolamento de contato!
Sódio, potássio,
gasometria venosa e
glicemia.
Os antibióticos não são indicados de rotina, mesmo em diarreias bacterianas.

Apenas algumas situações específicas indicam a antibioticoterapia (quadro 7),
como a disenteria com sinais sistêmicos (febre e queda do estado geral), nesses
casos está indicada a coleta de fezes para coprocultura e antibiograma e o trata-
mento, sendo o principal agente implicado nesses casos a Shigella.
241
Quadro 7: Indicações de antibioticoterapia nas diarreias bacterianas
SMZ/TMP: sulfametoxazol/trimetoprim
Indicação Patógeno Antibiótico recomendado

Ciprofloxacino 3 dias ou ceftriaxo-
Disenteria com febre e queda do Shigella
ne 3 a 5 dias ou Azitromicina 5 dias
estado geral
Campylobacter Azitromicina 3 dias
Diarreia por Salmonella em pa-
cientes com alto risco de bactere- Salmonella Ceftriaxone 7-10 dias
mia e infecções extraintestinais
E. coli enterotóxica Azitromicina 3 dias

Diarreia dos viajantes
Azitromicina 3 dias ou SMZ/TMP
Vibrio cholerae
3 dias
Diarreia pós-antibiótico moderada
Clostridium difficile Metronidazol 10 dias
a grave
Analgésicos e antitérmicos podem ser utilizados em caso de febre e dor abdomi-

nal. Apesar dos vômitos geralmente cessarem com a reidratação, a ondansetrona
pode ser utilizada em casos de náuseas, pois está associada à redução do risco
de desidratação e hospitalização. Outros antieméticos não são recomendados
devido aos efeitos em sistema nervoso central, como a sedação, que prejudicam
a reidratação oral do paciente. Não está recomendado o uso de antiespasmódi-
cos (como a escopolamina) ou de antifiséticos (simeticona). A maior parte dos
compostos antidiarreicos não tem eficácia comprovada, inclusive a loperamida
(antimotilidade) está contraindicada pelo risco de eventos adversos no sistema
nervoso central e íleo paralítico. A racecadotrila é um inibidor de
encefalinase, que atua reduzindo a secreção intestinal de água e
eletrólitos, com boa eficácia nas diarreias secretórias e segurança, FLASHCARDS
já que não interfere na motilidade intestinal.
Qual antiemético
pode ser utilizado na
gastroenterite aguda?
Diversos probióticos foram estudados para quadros de diarreia, as
Por quê?
cepas Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii e Lactobacillus
reuteri DSM 17938 apresentaram eficácia na redução da duração Ondansetrona. Porque
da diarreia e da necessidade de internação. Não são mencionados outros antieméticos
pela OMS e pelo Ministério da Saúde, mas são recomendados como atuam no SNC com
efeitos sedativos que
adjuvantes no tatamento pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
prejudicam a reidrata-
ção oral.
242
SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL
A base da TRO é o uso do soro de reidratação oral, uma solução que se utiliza do
transporte passivo de água que acompanha o transporte ativo de sódio acoplado
à glicose pelo enterócito e que está sempre preservado na diarreia aguda inde-
pendentemente da etiologia.
A OMS inicialmente recomendava o uso de uma solução de reidratação com
um maior conteúdo de sódio (90 mmol/L) e, portanto, maior osmolaridade (311
mmol/L). Essa composição foi modificada para outra de menor osmolaridade (245
mmol/L) que mostrou maior redução das perdas diarreias, do tempo de doença
e da necessidade de terapia endovenosa. Veja no quadro 8 a comparação entre a
antiga e a nova solução de reidratação oral recomendada pela OMS.
Quadro 8: Comparação da composição dos diferentes tipos de

soro de reidratação oral recomendados pela OMS
Solução com osmolaridade reduzida

Composição Solução tradicional (mmol/L)
(mmol/L)
Glicose 111 75
Sódio 90 75
Potássio 20 20
Cloro 80 65
Citrato 10 10
Osmolaridade 311 245
O uso de soro caseiro não é mais recomendado pela OMS devido ao risco de dis-
túrbios hidro-eletrolíticos pelo preparo inadequado da solução. Atualmente estão
disponíveis sachês, que se diluídos em água potável conforme a orientação, resul-
tam na composição ideal do SRO; ou até soros já diluídos, prontos para o consumo
com ou sem sabor associado, facilitando a aceitação da criança.
243
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma síndrome de microangiopatia trom-
bótica. Na pediatria o tipo mais comum de síndrome hemolítico-urêmica é o me-
diado por toxina shiga-like, chamada de SHU típica, que ocorre em 6 para cada
100,000 crianças abaixo de cinco anos, sendo dois anos a idade média de acome-
timento. É a causa mais comum de insuficiência renal aguda em crianças e apre-
senta baixa mortalidade.
A SHU típica ocorre após uma infecção por E. coli enterohemorrágica produtora de
toxina shiga-like (sendo a mais comum a O157:H7), mas também pode ocorrer por
Shigella dysenteriae tipo 1, Citrobacter, Streptococcus pneumoniae. A toxina pro-
duzida lesa diretamente o endotélio gerando trombose arteriolar e capilar, além
de lesar também as células glomerulares, mesangiais e os podócitos, levando à
lesão renal aguda.
A transmissão ocorre por água e comida contaminada, sendo comuns os surtos. O
período de incubação é de três a oito dias, ao qual se segue uma doença diarreica
aguda (que em 50 a 60% dos casos evolui para disenteria) com dor abdominal,
vômitos (50%) e febre (30%). Cerca de dois a doze dias após o início da gastroen-
terite começam os sinais e sintomas da SHU em 5 a 15% dos pacientes infectados
pela E. coli. Alguns fatores de risco estão associados com maior frequência de
evolução para SHU (quadro 9).
Quadro 9: Fatores de risco para síndrome hemolítico-urêmica (SHU)
Fatores de risco para SHU

Idade < 5 anos
Sexo feminino
Uso de anti-espasmódicos e antibiótico
Leucocitose
O quadro clínico e os exames laboratoriais refletem os mecanismos fisiopatogêni-

cos da síndrome de microangiopatia trombótica, caracterizando-se por:
• Anemia hemolítica microangiopática: anemia, esquizócitos periféricos, reticu-
locitose, aumento de bilirrubina indireta.
• Trombocitopenia.
244
• Lesão orgânica: lesão renal aguda com oligúria, edema, hiper-
tensão, hematúria e proteinúria. FLASHCARDS
Qual a tríade clínica da

Em alguns casos também pode haver comprometimento de outros síndrome hemolítico-
órgãos, como o sistema nervoso central (irritabilidade, convulsões, -urêmica?
paresia), pâncreas, sistema músculo-esquelético (rabdomiólise) e
Anemia hemolítica
miocárdio (elevação de troponina I). microangiopática,
trombocitopenia e
lesão renal aguda.
O diagnóstico da infecção pela E. coli pode ser feito por meio da
coprocultura (positiva em menos de 50% dos casos), sorologia para
E. coli (não positiva na fase aguda), pela pesquisa da toxina shiga-
-like nas fezes (mais sensível) ou pelo PCR para genes da toxina FLASHCARDS
shiga-like.
Qual a principal me-
A conduta é de suporte até a resolução da infecção, que é autoli- dida de suporte na
mitada. O paciente deve ser internado em isolamento de contato, síndrome hemolítico-
com hidratação endovenosa e tratamento de suporte para a falên- -urêmica?
cia renal aguda (que ocorre em 2/3 casos), com diálise se anúria ≥
Diálise se anúria ≥
24 horas ou oligúria < 0,5 mg/Kg/hora por mais de 72 horas.
24h ou oligúria < 0,5
mg/Kg/h ≥ 72h.
Não há benefício do uso de antibióticos, antiagregantes, corticoide

ou plasma.
O prognóstico é bom com mortalidade de menos de 5%. Apenas 30 FLASHCARDS

a 50% dos pacientes mantém alteração da função renal, que ge-
O prognóstico da sín-
ralmente se normaliza em até cinco anos. Alguns fatores estão as- drome hemolítico-urê-
sociados ao maior risco de progressão para doença renal crônica mica é bom. Verdadei-
(quadro 10). ro ou falso?
Verdadeiro. Mortalida-
de < 5% e em geral há
normalização da função
renal em até cinco anos.
245
Quadro 10: Fatores de risco para progressão de doença renal crônica em
pacientes com síndrome hemolítico-urêmica típica
Fatores de risco para progressão para doença renal crônica

Oligúria prolongada na fase aguda
Hipertensão arterial persistente ( > 1 ano)
Proteinúria persistente (relação proteinúria/creatinina > 1)
REFERÊNCIAS
1. Pronto-socorro. Coordenadores Claudio Schvartsman, Amélia Gorete Reis, Syl-

via Costa Lima Farhat. 3. ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2018. (Coleção pe-
diatria do Instituto da Criança do HCFMUSP; 7/coordenação Benita G. Soares
Schvartsman, Paulo Taufi Maluf Jr e Magda Carneiro-Sampaio).
2. KLIEGMAN. R. M. et al. Nelson Tratado de Pediatria. 18. ed. Elsevier. 2009
3. KING, C. K. et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydra-
tion, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-
16):1–16
4. CHOW, C. M.; LEUNG, A. K. C.; HON, K. L. Acute gastroenteritis: from guidelines to
real life. Clinical and Experimental Gastroenterology. 2010:3 97–112
246
TREINE MAIS AQUI
DIARREIS AGUDAS E DESIDRATAÇÃO

TEMA: GECA
INVAGINAÇÃO INTESTINAL
SCAN
247
EXTENSIVO
CIRURGIA
Frederico Cantarino
Rodrigo Camargo Leão Edelmuth
Ricardo Zantieff Topolski Chaves
CIRURGIA
LESÕES HEPÁTICAS FOCAIS

Abscesso hepático piogênico:
Quadro clínico: dor abdominal inespecífica e febre arrastada.
Diagnóstico: USG de abdome superior e TC com contraste EV.
Tratamento: drenagem hepática e antibioticoterapia.
Abscesso hepático amebiano:

Quadro clínico: dor em hipocôndrio direito e febre subaguda.
Diagnóstico: sorologia para ameba.
Tratamento: Metronidazol VO (drenagem é exceção).
Lesões Hepáticas Benignas:

Hemangiomas: são os mais comuns. A imagem clássica na TC é o preenchimento por con-
traste de forma centrípeta. Não há relação com uso de ACO e a conduta é expectante. Não
há risco de sangramento!
A hiperplasia nodular focal (NHF) é caracterizada pela presença de cicatriz central hipoden-
sa na TC. É a segunda lesão hepática mais comum e existe uma certa correlação com o uso
de ACO. A conduta expectante
Os adenomas são extremamente raros e tem correlação direta com hormônios (ACO, ana-
bolizantes, obesidade e DM)! É doença de mulher jovem em uso de ACO! Existe o risco de
sangramento e malignização e a conduta tende a ser cirúrgica.
ABSCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO
Abscesso hepático piogênico é causado pelo desenvolvimento de coleção puru-

lenta intra-hepática secundária à reação celular inflamatória local por infecção
de bactérias no parênquima hepático. Tem incidência que varia de 1,1 a 2,3 por
100.000 habitantes e evolução subaguda (início dos sintomas variando entre 3
-120 dias), o que dificulta o diagnóstico.
É doença grave e fatal sem tratamento, com uma mortalidade que pode variar de
5 a 80%. Queda expressiva na mortalidade ocorreu em decorrência do uso efetivo
dos antibióticos e com o advento da ultrassonografia e tomografia computadori-
zada que melhoraram os meios diagnósticos e terapêuticos (radiologia interven-
cionista).
QUADRO CLÍNICO
É mais comum no sexo masculino em adultos e idosos. Assim como em qualquer

abscesso, teremos sinais, sintomas e achados que geram a hipótese de uma infec-
ção, como febre, adinamia, taquicardia, leucocitose e aumento de PCR.
Principais achados no abscesso hepático:

• Dor abdominal (especialmente no hipocôndrio direito).
• Febre.
• Icterícia.
• Inapetência. FLASHCARDS
• Perda ponderal. Quais são os sinais

• Hepatomegalia. cardinais no abscesso
hepático piogênico?
• Elevação de PCR e VHS
Idade acima de cin-
• Leucocitose quenta anos, achados
• Desvio à esquerda pulmonares ao exa-
me físico, abscessos
múltiplos e sorologia
negativa para ameba.
10
ETIOLOGIA
Atualmente, sua principal etiologia é a biliar, devido à obstrução e infecção da

árvore biliar (colangite, colelitíase, coledocolitíase, colangiocarcinoma, colangite
esclerosante e doença de Caroli). Esses abscessos costumam ser múltiplos e pre-
dominam no lobo direito. Em quase metade dos pacientes não se consegue iden-
tificar a causa do abscesso, o que nos leva a pensar na ocorrência de um episódio
de bacteremia ou doença oculta do trato biliar.
Os abscessos hepáticos podem, também, ser secundários a infecções a distância,
como na apendicite, diverticulite aguda, pileflebite ou doença inflamatória pélvi-
ca. Essas bactérias alcançam o fígado através do sistema porta. Acreditava-se que
essas eram a principal etiologia dos abscessos hepáticos piogênicos, mas hoje já
sabemos que a etiologia biliar é mais frequente.
Os abscessos piogênicos são geralmente polimicrobianos e as principais bacté-
rias encontradas são:
• Escherichia coli (em até 2/3 dos casos).
• Enterococcus faecalis.
• Klebsiella sp.
• Proteus vulgaris.
• Anaeróbios.
• Estafilococos aureus.
Etiologia dos abscessos hepáticos piogênicos

Colangite, colecistite aguda, coledocolitiase, colangiocarcinoma e
Trato biliar (MAIS FREQUENTE)
colangite esclerosante
Doenças abdominais e pélvicas (apendicite, diverticulite, DIP, câncer
Sistema porta
de cólon fistulizado)
Via arterial hepática Bacteremia
Infecção direta/contiguidade Colelitíase supurada
Iatrogênica Embolizações e biópsias
11
DIAGNÓSTICO E CONDUTA
O diagnóstico pode ser confirmado por meio de exames de ima-

FLASHCARDS
gem: ultrassonografia de abdome superior ou tomografia compu-
tadorizada com contraste endovenoso. A TC de abdome é muito Quais são os exames
útil, pois além de confirmar o diagnóstico consegue avaliar se exis- de imagem para con-
tem doenças a distância que expliquem o quadro (diverticulite, firmação do diagnósti-
apendicite, infeções pélvico-ginecológicas). co de abscesso hepáti-
co piogênico?
O tratamento consiste na antibioticoterapia endovenosa e drena-
gem percutânea guiada por imagem. A terapia empírica deve co- USG de abdome supe-
brir bactérias Gram-negativas e anaeróbios: rior e TC com contras-
te EV.
• Terapia combinada: cefalosporina de terceira geração (ceftria-
xone) com metronidazol.
• Terapia combinada: quinolona (ex.: ciprofloxacino) com metro-
nidazol. FLASHCARDS
• Monoterapia: betalactâmico + inibidor de betalactamase (amo-
xicilina + clavulanato ou ampicilina + sulbactam) Qual é o tratamento
para o abscesso hepá-
tico piogênico?
A duração mínima da antibioticoterapia é de 4-6 semanas, poden- Drenagem hepática e

do ser prolongada em casos selecionados. A drenagem percutânea antibioticoterapia.
do abscesso, guiada por exames de imagem USG ou TC mudou o
curso da doença e deve ser realizada em todos os casos.
ABSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO

FLASHCARDS
A amebíase acomete cerca de 1-10% da população mundial e é Qual é o conceito de

considerada a terceira causa de morte por doença parasitária no abscesso hepático
mundo. Sua prevalência varia com o nível de saneamento e é ge- amebiano?
ralmente mais elevada nas regiões tropicais e subtropicais (países
Infecção causada pelo
pobre e em desenvolvimento). É causada pelo protozoário Enta- protozoário entérico
moeba histolytica, por meio de sua ingesta (transmissão fecal-o- Entamoeba histolytica
ral) e os humanos parecem ser o único reservatório do parasita que se multiplica no
sistema porta e fígado,
Clinicamente, a amebíase pode manifestar-se sob a forma de coli- bloqueando pequenos
te, doença extraintestinal ou ser assintomática em 90% dos casos. ramos intra-hepáticos
A doença extraintestinal é rara (< 1%) e a sua forma de apresentada veia porta.
12
ção mais comum é o abscesso hepático. O abscesso hepático amebiano (AHA) é
mais frequente em adultos do sexo masculino.
O AHA resulta da disseminação hematogênica dos trofozoítos através da veia por-
ta. Localiza-se preferencialmente no lobo direito do fígado, uma vez que este
recebe a maioria da drenagem sanguínea do ceco e do cólon ascendente. No seu
conteúdo encontram-se fragmentos proteicos acelulares, tipo “pasta de ancho-
vas” ou “achocolatado”, que correspondem a hepatócitos destruídos pelos tro-
fozoítos.
No abscesso hepático amebiano não costuma haver outras manifestações da in-
festação por ameba (não apresentam simultaneamente amebíase intestinal)!
O quadro clínico é o mesmo do abscesso hepático piogênico que
discutimos acima.
A sorologia para ameba é um teste de altíssima sensibilidade (99%) FLASHCARDS
e nos ajuda na diferenciação de abscesso bacteriano vs. amebia-
Quais são os achados
no. Entretanto, a confirmação do diagnóstico só pode ser feita com laboratoriais para
base nos exames microbiológicos e na resposta terapêutica. O diferenciar abscesso
diagnóstico de ameba pelo aspirado costuma ser facilmente con- bacteriano do absces-
firmado por meio da pesquisa direta de antígenos ou PCR para de- so amebiano?
tecção do genoma do parasito.
No abscesso hepático
amebiano temos so-
rologia positiva para
TRATAMENTO ameba e confirmação
por PCR.
Diferentemente dos abscessos bacterianos, a drenagem nem sem-
pre é necessária visto que o tratamento com metronidazol oral por
7-10 dias tem excelente resposta. A drenagem fica reservada para
FLASHCARDS
os casos em que não houve resposta ao tratamento clínico (após
5 dias), nos casos de dúvida diagnóstica ou então em casos que Quais são as indica-
apresentam elevado risco de complicações (lobo hepático esquer- ções para aspirar o
do, maior chance de fistulização para o pericárdio). abscesso hepático
amebiano?
Na dúvida diagnósti-
CISTO HIDÁTICO ca, risco de ruptura,
ausência de resposta
ao tratamento conser-
A Hidatidose ou Equinococose, infecção parasitária que acomete o
vador e suspeita de
homem e algumas espécies de animais, possui como agentes etio- infecção secundária
lógicos helmintos do gênero Echinococcus. do abscesso.
13
Existem quatro espécies do gênero:
• Echinococcus granulosus (mais comum);
• Echinococcus multilocularis;
• Echinococcus oligarthrus;
• Echinococcus vogeli.
O hospedeiro definitivo (o que tem o verme adulto) é o cão, que se infecta ao se

alimentar de vísceras dos bovinos (hospedeiro intermediário) contaminadas pe-
los cistos hidáticos.
Nos cães, as larvas se transformam em vermes adultos, que se fixam nas vilosi-
dades do intestino delgado. As proglótides grávidas, contendo várias centenas
de ovos, rompem-se e os ovos são eliminados com as fezes do animal. Os ovos
contendo a oncosfera (ou embrião hexacanto) são ingeridos pelos hospedeiros
intermediários, através do alimento contaminado. Quando a oncosfera é liberada
no intestino delgado dos hospedeiros intermediários (humanos), ela atravessa as
paredes do intestino, penetra nos vasos sanguíneos e linfáticos e se fixa em ór-
gãos como fígado e pulmão, dando início à formação do cisto hidático. O homem,
que é hospedeiro acidental, só se contamina a partir do ambiente ou quando em
contato direto com ovos do Echinococcus.
QUADRO CLÍNICO
Em geral, as manifestações clínicas da hidatidose se relacionam com o estado fí-

sico do cisto, a integridade de suas membranas, a sua localização anatômica e seu
tamanho. A apresentação clínica é derivada dos sinais de compressão de órgãos
pelo grande volume que os cistos uniloculares podem atingir. A hidatidose é uma
parasitose cuja sintomatologia se manifesta tardiamente devido ao crescimento
lento dos cistos. Enquanto estes estiverem pequenos, a infecção é assintomática.
Geralmente, esse crescimento causa deformação nos órgãos e alterações em suas
funções.
Quando a localização é hepática, ocorre dor abdominal, especialmente em flanco
direito, massas palpáveis, icterícia e hepatomegalia, sem febre!
14
DIAGNÓSTICO
FLASHCARDS
• Exames de imagens para ver o aspecto sonográfico do cisto,
usualmente septado ou com debris e com parede calcificada. Quais são os achados
clínicos do cisto hidáti-
• Sorologia para E. Granulosus (método ELISA), possui sensibili-
co em região hepática?
dade de 85%.
Dor abdominal em
flanco direito, massa
Comumente, os cistos hidáticos, quando jovens, possuem aspecto palpável, icterícia e
tipicamente líquido, bem circunscrito e com parede bem definida. hepatomegalia.
Quando ocorrem na periferia do fígado, alteram os seus contornos.
Esse aspecto é especialmente evidente nas porções superiores dos lobos hepá-
ticos, um dos locais mais frequentes da doença hidática no fígado. Outras vezes,
os cistos hidáticos apresentam-se com conteúdo mais espesso, podendo simular
nódulos sólidos. Os cistos hidáticos podem ser múltiplos ou ter aspecto multilo-
culado, devido aos seus cistos-filhos.
O aspecto em “roseta” dos cistos-filhos, que estão em contato uns com os outros,
delimitados pelo contorno externo da “roseta”, pode ser bastante específico.
Figura 1: Aspecto ultrassonográfico clássico da equinococose: multiseptado, com vários cistos
Fonte: OLIVEIRA, E. et al. Quisto hidático do fígado. Revista da sociedade portuguesa de medicina interna. 2013.
15
Figura 2: TC evidenciando lesão de aspecto multiloculado,
devido aos seus cistos-filhos: aspecto de roseta.
Fonte: GOLE et al. Unusual Presentation of Hydatid Cyst: A Case Series With Review of Literature.
The Internet Journal of Parasitic Diseases. 2013, volume 6, Number 1.
Figura 3: Aspecto ultrassonográfico (imagem A) e tomográfico (imagem B) da hidatidose. É possível

visualizar as membranas hidáticas (setas pretas) e as “vesículas filhas” (setas brancas)
Fonte: LEMBARKI, G. et al. Echinococcal Cysts in the Liver. N Engl J Med, 2018; 379:181
16
TRATAMENTO
A cirurgia é considerada o tratamento convencional da doença, com ressecção do

parênquima hepático doente. Diferentemente dos abscessos, a drenagem per-
cutânea não está indicada.
Além do tratamento cirúrgico, devemos instituir o Albendazol oral em altas doses
(400 mg 2 vezes dia), por tempo prolongado (três meses).
Figura 4: Lesões císticas peroladas características de equinococose
Fonte: GOLE et al. Unusual Presentation of Hydatid Cyst: A Case Series With Review of Literature.
The Internet Journal of Parasitic Diseases. 2013;6(1).
LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS
Nódulos hepáticos são achados comuns em exames de imagem de rotina, sendo,

na grande maioria lesões benignas que não demandam conduta adicional. A in-
cidência dessas lesões têm aumentado nas últimas décadas devido ao maior uso
de exames de imagem. Em sua grande maioria, esses pacientes são assintomáti-
cos e têm um exame físico normal. Com exceção dos hemangiomas cavernosos,
os tumores hepáticos benignos são raros em todas as faixas etárias, em todo o
mundo. Precisamos saber as características das três principais lesões.
• Hemangioma (mais comum);
• Hiperplasia Nodular Focal (HNF);
• Adenoma (mais raro).
17
HEMANGIOMAS
FLASHCARDS
É a lesão hepática benigna mais comum e acomete mulheres de
meia-idade (entre a segunda e quinta década de vida). Assim como Qual é a lesão hepática
o adenoma, pode provocar sintomas epigástricos vagos, porém na benigna mais comum?
maioria dos casos são assintomáticos.
Hemangioma.
Não há risco de malignização e a ruptura é extremamente rara.
No passado, acreditava-se que esse risco era elevado e, por isso,
a ressecção de hemangiomas maiores estaria indicada. Mas não
caiam nessa pegadinha! Não há indicação cirúrgica em casos de FLASHCARDS
hemangiomas gigantes pelo risco de sangramento!
Hemangioma: qual é o
principal achado na TC
com contraste?
Pacientes com hemangiomas gigantes podem cursar com a síndro-
me de Kasabach-Merritt: coagulopatia de consumo no interior do Impregnação do
tumor com evidências de coagulação intravascular disseminada contraste periféri-
(trombocitopenia e hipofibrinogenemia). co na fase arterial
e completando seu
O diagnóstico é feito por meio de tomografia computadorizada preenchimento e
com contraste, que demonstra captação do contraste periférico na homogeneidade na
fase arterial, completando seu enchimento na fase venosa, quan- fase venosa (captação
centrípeta).
do o contraste atinge o centro do tumor (captação centrípeta). A
RM é o melhor para a avaliação dos hemangiomas, especialmente
se pequenos (< 2,5 cm). A biópsia hepática está formalmente contraindicada devi-
do ao alto risco de sangramento.
18
Figura 5: Notem o enchimento periférico precoce na fase arterial com contrastação gradual em
direção ao centro da lesão
Fonte: Courtesy of Jonathan Kruskal. Curry MP et al. Hepatic hemangioma. Uptodate 2018.
19
Figura 6: Aspecto clássico do enchimento centrípeto por contraste do hemangioma.
Fonte: D’IPPOLITOI, G. et al. Unusual presentations of hepatic hemangioma: an iconographic essay.

Radiol Bras, vol.39 no.3 São Paulo May/June 2006.
A conduta é expectante na maioria dos casos, pois não há risco de

malignização ou de complicações. A cirurgia é conduta de exceção
e fica reservada para casos em que há sintomas compressivos de- FLASHCARDS
vido ao tamanho aumentado ou em casos de dúvida diagnóstica.
Qual é a conduta clás-
sica no hemangioma
hepático?
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
A conduta é expec-
tante, sem risco de
É o segundo tumor hepático benigno mais comum. Pode ser en-
malignização ou com-
contrado em ambos os sexos e em todas as idades, mas é um pou- plicação.
co mais frequente em mulheres jovens. Existe uma certa correla-
ção com o uso de ACO, mas não tão importante quanto a relação
de ACO e adenomas!
FLASHCARDS
São tumores completamente indolentes e benignos, sem risco de
malignização. O diagnóstico também é feito por meio de imagem HNF: qual é o princi-
e a tomografia irá demonstrar uma cicatriz central hipodensa, tí- pal achado na TC com
picas da HNF. contraste?
Cicatriz central hipoden-

sa (roda de carruagem).
20
Figura 7: HNF clássica: lesão homogênea com cicatriz central e áreas de
vascularização periférica (cabeça de setas)
Fonte: CARLSON, S. K. et al. CT of Focal Nodular Hyperplasia of the Liver American Journal of Roent-
genology, 2000 174:3, 705-712.
Figura 8: HNF: fase arterial
Fonte: Case courtesy of Dr Mohammad Taghi Niknejad, Radiopaedia.org, rID: 21048.
21
Figura 9: HNF: fase tardia. A cicatriz central sempre está presente
Fonte: Case courtesy of Dr Mohammad Taghi Niknejad, Radiopaedia.org, rID: 21048.
Figura 10: HNF clássica: lesão homogênea com cicatriz central (seta fina)
Fonte: Prova de residência médica da USP. Acesso direto, 2017.
22
A conduta é expectante, visto que são tumores benignos e assin-
tomáticos. O mais importante é orientar e tranquilizar o paciente. FLASHCARDS
A ressecção cirúrgica é extremamente rara e fica reservada para
casos de dúvida diagnóstica. HNF: qual a conduta?
A conduta é expec-
tante.
ADENOMAS
São lesões benignas raras e quase exclusivas do sexo feminino. Existe uma re-
lação direta e inquestionável entre o uso de anticoncepcionais orais (ACO) e a
presença de adenomas: os ACO não só aumentam a incidência desta lesão, como
também estimulam seu crescimento e cursam com maior risco de hemorragia.
Portanto, a suspensão de métodos contraceptivos hormonais é mandatória! Além
dos ACO, também são fatores de risco: DM, esteroides anabolizantes e obesidade.
Apesar de ser um achado incidental em pacientes assintomáticos,
eles podem apresentar queixas vagas como dispepsia ou epigas- FLASHCARDS
tralgia.
No adenoma há risco
O diagnóstico é feito pelo conjunto dos achados dos exames de de malignização.
imagem. A tomografia pode demonstrar captação arterial periféri-
ca, com eliminação venosa e áreas hipo/hiperdensas (hemorragias Correto.
antigas/recentes). Em casos de dúvida diagnóstica, a RM pode ser
de grande valia.
E qual a conduta?
• Adenoma em homens: ressecção cirúrgica sempre.
• Mulheres com lesões < 4 - 5 cm: suspensão de ACOs e seguimento com imagem.
A conduta cirúrgica nesses casos é discutível, pois os adenomas podem regre-
dir após a suspensão do estímulo hormonal.
• Mulheres com lesões > 4 - 5 cm: ressecção cirúrgica.
Temos que lembrar que alguns adenomas podem ser sintomáticos! A necessidade
de intervenção cirúrgica nesses casos é maior!
23
Tabela 2: Características das principais lesões hepáticas benignas
Características das principais lesões hepáticas benignas

• Lesão hepática benigna mais comum.
• Mulheres de meia-idade.
• Existe correlação com a síndrome de Kasabach-Merritt (CIVD).
• Não há risco de malignização.
• Biópsia hepática não deve ser realizada para confirmar o diagnóstico (alto risco de
sangramento).
Hemangioma
• Captação centrípeta de contraste na TC.
• Conduta expectante na maioria dos casos. A cirurgia é conduta de exceção e fica re-
servada para casos em que há sintomas compressivos devido ao tamanho aumentado
ou em casos de dúvida diagnóstica.
• Não há indicação cirúrgica em casos de hemangiomas gigantes pelo risco de sangra-
mento, como se acreditava no passado.
• Segundo tumor hepático benigno mais comum.
• Não há risco de malignização.
HNF • Achado clássico de cicatriz central em TC (aspecto de “roda de carruagem”).
• Existe certa correlação com o uso de ACOs.
• Conduta expectante e ressecção fica reservada para casos de dúvida diagnóstica.
• Tumor hepático benigno raro.
• Mulheres jovens.
Adenoma
• Alta correlação com uso de ACOs.
• Existe o risco de malignização e sangramento.
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TEMA: LESÕES HEPÁTICAS FOCAIS
SCAN
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PÓLIPOS INTESTINAIS
CIRURGIA
E POLIPOSES

Pólipo intestinal é qualquer crescimento da parede intestinal em direção a luz intestinal.
É classificado como não neoplásicos (hamartomas, inflamatórios e hiperplásicos) e neo-

plásicos: benigno (adenoma) e maligno (adenocarcinoma).
Lembrar que os pólipos adenomatosos de característica vilosa, maiores de 2 cm e com

displasia grave possuem MAIOR risco de se tornarem adenocarcinoma.
Deve-se saber que Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) está relacionado com a mutação
do gene APC e seu quadro clínico característico são presenças de múltiplos pólipos por
todo TGI e retinite pigmentosa.
A PAF possui algumas variantes, como as Síndromes de Gardner e Turcot. Na sd. de Gard-
ner, o paciente apresentará osteomas, dentes supranumerários e lipomas e na sd. de
Turcot, tumores do SNC. É importante ter o conhecimento também da Síndrome de Peutz-
-Jeghers, caracterizado por polipose hamartomatosa e manchas melanocíticas.
PÓLIPOS INTESTINAIS
O pólipo intestinal é uma alteração causada pelo crescimento anormal da mucosa

do trato gastrointestinal. Eles podem ocorrer de forma esporádica/isolada (mais
comum) ou em síndromes hereditárias. Eles são classificados como neoplásicos
ou não neoplásicos. Seus subtipos são: hamartomatosos, inflamatórios, hiperplá-
sicos, serrilhados e adenomatosos.
Lembrar que tanto o tamanho quanto o tipo histológico do pólipo estão direta-
mente relacionados com a sua malignidade
Além disso, macroscopicamente eles podem ser pedunculados (com pedículo) ou

sésseis.
Figura 1: Diferentes tipos de lesões colorretais: Planas (não polipoides),
pólipos sésseis ou pólipos pediculados
Fonte: The Science of CRC. The Angiogenesis Foundation. Disponível em: <https://www.scienceofcrc.
org/learn/>.
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Esses são os autores principais do nosso livro! São muito comuns e são lesões
pré-malignas que antecedem, em cerca de 7-10 anos, o adenocarcinoma colorre-
tal (câncer de cólon). Por esse motivo, quando tiramos um pólipo adenomatoso
hoje, estamos evitando o surgimento do câncer daqui a dez anos!
Os pólipos adenomatosos sofrem degeneração ao longo do tempo levando ao

adenocarcinoma.
A incidência dos pólipos adenomatosos tem relação direta com a idade: na faixa
dos 40-50 anos, sua prevalência é de 30-40% e pode atingir uma prevalência su-
perior a 50% nos idosos!
Quanto maior a idade, maior o risco de desenvolver um pólipo adenomatoso!
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Os pólipos, como um todo, costumam ser ASSINTOMÁTICOS, pois são lesões mui-
to pequenas! Quando existe algum sintoma, a hematoquezia (sangramento retal)
costuma ser mais comum. Em casos de exceção, podem apresentar sinais de obs-
trução, diarreia ou tenesmo mas é MUITO raro, pois lesões grandes, geralmente
já sofreram degeneração maligna e são adenocarcinomas. Assim, na maioria das
vezes, os adenomas são descobertos de forma acidental em colonoscopias de
rotina, em pacientes sem queixas.
Os pólipos adenomatosos são os mais comuns e são lesões pré-malignas! Lembre-

-se da sequência adenoma-adenocarcinoma.
Figura 2: Sequência adenoma-adenocarcinoma: adenoma sem displasia → displasia de baixo grau

→ displasia de alto grau → adenocarcinoma in situ → adenocarcinoma invasivo.
Fonte: Atlanta Center for Gastroenterology, P.C. & Atlanta Endoscopy Center. Disponível em: <http://
www.acgaec.com/colon-polyps?lightbox=imageyip>.
CLASSIFICAÇÃO DOS PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Adenomas tubulares (85% dos casos): são geralmente de pequeno tamanho (não
ultrapassam o diâmetro de 2 cm) e pediculados. São de melhor prognóstico.
Adenomas vilosos (5-10% dos casos): são maiores que os tubulares (podem atin-
gir até 10 cm de diâmetro) e geralmente são sésseis (não pedunculados). Maior
risco de malignização: os vilosos são os vilões!
29
Adenomas tubulovilosos (5-10% dos casos): são uma “mistura” destes dois pa-
drões e tem prognóstico intermediário.
Além disso, os pólipos adenomatosos podem ser classificados quanto ao grau de
displasia na histopatologia:
• Sem displasia.
• Displasia de baixo grau.
• Displasia de alto grau.
Parece simples e é isso mesmo! É fácil de entender que a displasia mantém corre-
lação direta com o risco de malignização!
E quais são os principais fatores de risco para malignização?

Pólipos grandes > 1 - 2 cm.
Adenomas vilosos.
Grau de displasia.
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS
São extremamente comuns e são pólipos benignos: apresentam somente hiper-

plasia das criptas colônicas, sem displasia! São pólipos de tamanho pequeno,
normalmente localizados na porção terminal do cólon (reto e sigmoide) e apre-
sentam baixíssimo risco de transformação maligna. Por serem de natureza infla-
matória, não requerem tratamento específico na imensa maioria dos casos.
Os pólipos hiperplásicos são os mais comuns, benignos e de tamanho pequeno.
PÓLIPOS SERRILHADOS
São pólipos mistos: contêm ao mesmo tempo tecido hiperplásico (benigno) e

adenomatoso (potencialmente maligno). Costumam ser um pouco mais comum
em mulheres e no cólon direito.
30
Pólipos com risco de malignização: serrilhados e adenomatosos!
PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS
Também conhecido como “pólipos juvenis”, são constituídos por tecido normal,
que crescem de forma desorganizada. Macroscopicamente, são pediculados,
avermelhados e grandes (1 -3 cm), não podendo fazer a diferenciação dos pólipos
adenomatosos.
São chamados de “pólipos juvenis”, pois predominam em crianças (< 5 anos), mas
continuam sendo muito comuns até os vinte anos. Ele podem ocorrer esporadi-
camente ou em síndromes. Os pólipos hamartomatosos esporádicos geralmente
se apresentam como lesões únicas, enquanto a presença de múltiplos pólipos
hamartomatosos sugere síndromes genéticas como Peutz-Jeghers, Cronkhite-Ca-
nada ou Polipose Juvenil.
Os pólipos hamartomatosos são mais encontrados em crianças (< 5 anos) e apre-

sentam-se como lesão única.
Os pólipos hamartomatosos são altamente vascularizados e, por isso, têm uma

maior tendência de sangramentos. Além disso, pode levar a à intussuscepção e ao
prolapso do pólipo pelo reto (raro).
SEGUIMENTO APÓS COLONOSCOPIA
A conduta irá variar de acordo com os achados dos exames solicitados. Todo póli-
po encontrado no cólon deve ser removido e enviado para patologia e o follow-up
desses pacientes deve ser da seguinte forma:
• Exame normal: seguimento colonoscópico de rotina (10/10 anos).
• Baixo risco de câncer: colonoscopia 5/5 anos.
• Alto risco: colonoscopia 3/3 anos (1 - 3 anos).
Já sabemos quais são as lesões de alto risco: adenomas grandes, vilosos, serrilha-
dos e com displasia!
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Pólipo encontrado na colonoscopia = polipectomia e mandar para o histopatológico.
Veja a tabela abaixo e guarde isso para a vida e a prova!
Tabela 1: Conduta conforme achados colonoscópicos
Conduta conforme achados colonoscópicos

Resultado Intervalo para próxima colonoscopia
Normal: sem pólipos 10 anos
Pólipos hiperplásico pequenos (< 10 mm) 10 anos
Pólipos de baixo risco: 1 ou 2 adenomas tubulares
5-10 anos
pequenos (< 10 mm), sem displasia.
Pólipos de baixo risco: Pequenos pólipos sésseis e
5 anos
serrilhados sem displasia
Pólipos de alto risco
• > 3 adenomas
• Adenoma tubular grande (≥ 10 mm)
• Adenoma viloso
3 anos*
• Adenoma com displasia de alto grau
• Adenoma serrilhados
• Pólipo serrilhado grande (≥ 10 mm)
• Pólipo séssil serrilhados com displasia
Alguns guidelines sugerem uma colonoscopia de controle após um ano, em casos de lesões com altíssimo
grau de malignidade: lesões muito grande, > 15-20 mm ou lesões removidas em pedaços (piecemeal).
32
POLIPOSES HEREDITÁRIAS
O termo polipose se refere a formação sistemática de pólipos no trato gastroin-
testinal e são responsáveis por 1% de todos os casos de câncer colorretal.
Existem diversas síndromes de polipose hereditária. As mais comuns são:
• Polipose Adenomatosa Familiar (PAF).
• Variantes da PAF:
• Síndrome de Gardner.
• Síndrome de Turcot.
• Polipose Juvenil.
• Síndrome de Peutz-Jeghers.
• Síndrome de Cowden.
• Síndrome de Cronkhite-Canada.
Não se assuste, vamos fazer uma tabela no final e facilitar MUITO a sua vida!
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
A FAP é uma síndrome hereditária autossômica dominante de câncer color-

rectal causada por mutação germinativa no gene supressor de tumor Adeno-
matous Polyposis Coli (APC), localizado no cromossomo 5 (5q21-22). Caracteri-
za-se pelo desenvolvimento de centenas a milhares de pólipos
adenomatosos no cólon e no reto e é vista como um modelo de
carcinogênese colorretal em humanos. FLASHCARDS
PAF é uma mutação no gene APC!
Quais são os achados
A doença tem início na infância/adolescência e o número de póli- clínicos na PAF?
pos é proporcional a idade. Esses pacientes apresentam milhares
Múltiplos pólipos por
de pólipos adenomatosos ao longo da vida e, por esse motivo, a todo TGI + retinitepi-
progressão para CCR é inevitável! Estima-se que todo paciente mentosa.
com PAF desenvolva câncer colorretal entre os 35-39 anos.
Se não tratado, todo paciente com PAF terá câncer colorretal.
33
OUTROS ACHADOS NA PAF
• Hiperpigmentação da retina.
• Tumores desmoides: geralmente são massas fibrosas em retroperitônio ou pa-
rede abdominal, com alto potencial de invasão local e baixo risco de metásta-
ses. Costuma aparecer junto a cicatrizes cirúrgicas.
• Pólipos gástricos (hiperplásicos): baixo risco de malignização.
• Adenomas duodenais/periampulares: maior risco de malignização.
Esses pólipos têm risco de malignização e, portanto, esses pacientes têm indica-
ção de EDA de rotina (a 1-3 anos), a partir da idade de 25-30 anos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito quando há mais de 100 pólipos na colonoscopia. Tomem

cuidado, existe uma forma de polipose adenomatosa familiar atenuada: ela se
caracteriza pela presença de mais de 10 – 20 pólipos, mas menos de 100. Esse pa-
cientes têm um risco de 80% de desenvolverem câncer ao 56 anos.
Polipose Adenomatosa Familiar Atenuada: mais de 10 – 20 pólipos, mas menos de 100.
34
Figura 3: PAF
Notem os inúmeros pólipos no cólon associado a uma lesão ulcerada (adenocarcinoma).
Fonte: Acervo pessoal do autor.
TRATAMENTO
Ficou fácil de entender que todos os pacientes com PAF terão câncer certo? A
conduta nesses casos tende a ser muito radical, com retirada completa de todo o
reto e cólon (proctocolectomia total). Por muito tempo, esses pacientes ganharam
uma ileostomia definitiva. Entretanto, a melhor conduta atualmente é a procto-
colectomia total com bolsa ileal (anastomose ileoanal). A bolsa ileal serve como
reservatório de fezes e melhora a qualidade de vida do dia a dia do paciente.
Entretanto, é uma cirurgia mórbida e que pode interferir diretamente no bem-
-estar desses doentes. Um subgrupo de pacientes pode apresentar doença mais
acentuada no cólon, com poucos pólipos no reto. Nesses casos, alguns autores in-
dicam a colectomia total, sem retirada do reto. Dessa forma, a anastomose passa
a ser íleo-retal e a comodidade/continência do paciente costuma ser melhor. Mas
vale lembrar que os pólipos do reto ainda estarão lá e o risco de câncer continua
existindo. Esses pacientes têm que ter os pólipos removidos por colonoscopia e
manter um seguimento muito estrito com retoscopias frequentes (6-12 meses).
35
Conduta na PAF é proctocolectomia total com bolsa ileal (anastomose ileoanal).
AVALIAÇÃO GENÉTICA E RASTREIO FAMILIAR
Todo paciente com confirmação clínica de PAF (> 100 pólipos na colonoscopia)
deve ser submetido a pesquisa da mutação do gene APC, pois se positiva, o ras-
treio familiar em parentes de primeiro grau é obrigatório.
Pesquisa laboratorial
para mutação no gene
APC (no paciente)
Mutação Positiva(+) Mutação Negativa (-)
Pesquisa laboratorial Colonoscopia de

para mutação no gene rastreio para todos os
APC em todos os familiares > 10 – 12
familiares de 1º grau anos, até os 35 anos.
Mutação Negativa (-) Mutação Positiva(+)
Colonoscopia de
Não há necessidade rastreio para todos os
de seguimento familiares > 10 – 12
anos, até os 35 anos.
36
VARIANTES DA PAF: GARDNER E TURCOT
As duas síndromes abaixo são variantes da PAF. Possuem a mesma associação

com o gene APC e potencial de 100% de malignização. A conduta não difere na PAF:
a proctocolectomia profilática está indicada para todos os pacientes!
SÍNDROME DE GARDNER
Além das alterações já vistas, nessa síndrome temos associação com tumores
ósseos (osteoma), especialmente de crânio e mandíbula. Além de dentes supra-
numerários e tumores de partes moles (lipoma, fibroma, tumor desmóide).
Gardner: PAF + osteomas + dentes supranumerários e tumores de partes moles.
SÍNDROME DE TURCOT
Já na síndrome de Turcot, há associação com tumores do SNC (meduloblastoma e

glioblastoma).
Turcot: PAF + tumores do SNC
FLASHCARDS
Síndrome de TUrcot = TUmores de SNC. Quais são os achados

clínicos na polipose
juvenil familiar?
POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR Faixa etária entre 4 e

14 anos, hematoquezia
Faz parte do grupo das poliposes hamartomatosas. É uma sín- e anemia ferropriva.
drome autossômica dominante, que pode ser desencadeada por
mutações no gene SMAD4/DPC4 e também é caracterizada pela presença de dez
ou mais pólipos hamartomatosos (juvenis) no cólon. Costuma manifestar-se en-
tre quatro e catorze anos de idade, com hematoquezia e anemia ferropriva, pois
os pólipos hamartomatosos são altamente vascularizados e, por isso, têm uma
maior tendência de sangramentos. Além disso, pode levar a à intussuscepção e
ao prolapso do pólipo pelo reto (raro). Alguns pólipos podem adquirir focos ade-
nomatosos e, portanto, pode haver risco de malignização.
37
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
FLASHCARDS
Também é uma doença autossômica dominante caracterizada por
polipose hamartomatosa do trato gastrintestinal. Além da polipo- Quais são os achados
se, esses pacientes apresentam pigmentação melânica cutâneo- clínicos na Síndrome
-mucosa (manchas melanocíticas em pele e mucosas). de Peutz-Jeghers?
Assim como as outras síndromes já vistas, é uma doença rara, afe- Polipose hamarto-
tando um em 60.000 a um em 300.000 indivíduos nos EUA. matosa + manchas
melanocíticas .
Devido a polipose, esses pacientes apresentam um risco elevado
de câncer colorretal. Mas, além disso, também há um risco aumen-
tado de ocorrência de carcinoma em outros órgãos:
• Pâncreas (30%).
• Mama (25%).
• Ovário e útero (20%).
• Testículo (10%).
• Estômago e intestino delgado (10%).
Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolverão algum tipo de câncer até os

57 anos. Dessa forma, é recomendado o seguimento desses pacientes com exa-
mes endoscópicos e de imagem:
• Colonoscopia: 2/2 anos.
• EDA: 2/2 anos.
• Ultrassom de pâncreas anual.
• Ultrassom de pelve anual (mulheres).
• Mamografias periódicas.
Peutz-Jeghers: polipose hamartomatosa + manchas melanocíticas + outras neo-

plasias (pâncreas, mama, ovário, útero e testículo)
38
SÍNDROME DE COWDEN
FLASHCARDS
Também é uma polipose juvenil familiar (autossômica dominante)
associada a pólipos hamartomatosos em pele e mucosas. Além dis- Quais são os achados
so, esses pacientes apresentam tumores faciais (triquilemomas), clínicos na Síndrome
tumores orais (fibromas orais) e hiperceratose palmoplantar. Visto de Cowden?
que os pólipos são hamartomatosos, o risco de desenvolvimento
Polipose hamartomato-
de câncer colorretal não é tão elevado. Entretanto, o risco de de- sa + tumores orais/face
senvolvimento de câncer de mama e tireoide está aumentado. e hiperceratose acral.
Síndrome de Cowden: polipose hamartomatosa + tumores orais/
face e hiperceratose acral.
FLASHCARDS
SÍNDROME DE CRONKHITE-CANADA Quais são os achados

clínicos na Cronkhite-
É uma síndrome MUITO rara, com provável componente autoimu- -Canada?
ne e com menos de 500 casos descritos no mundo. É representa-
Polipose hamartoma-
da por múltiplas lesões hamartomatosas associada a neoplasias e tosa juvenil associada
alterações da pele e mucosas (distrofia ungueal, alopecia, hiper- a alopecia, distrofia
pigmentação cutânea). Existe uma associação com outro doenças ungueal e hiperpig-
autoimunes, especialmente hipotireoidismo. mentação da pele .
A diarreia é um sintoma bastante marcante e é secundária a inflamação da mu-

cosa e submucosa. A degeneração maligna é rara e a desnutrição por enteropatia
perdedora de proteína é a principal causa de óbito.
Cronkhite-Canada: polipose hamartomatosa juvenil associada à alopecia, distro-
fia ungueal e hiperpigmentação da pele.
39
Tabela 2: Poliposes Adenomatosas Familiares (PAF)
Poliposes Adenomatosas Familiares (PAF)

Nome Características Tratamento
> 100 pólipos no cólon
Polipose Adenomatosa Familiar
Hiperpigmentação da retina
Clássica (PAF)
Risco de CCR: 100%
Igual a PAF +
Proctocolectomia profilática
Osteomas (crânio e mandíbula)

Síndrome de Gardner Dentes supranumerários
Para os familiares: pesquisa do
Tumor de partes moles (lipoma,
gene APC e colonoscopia
fibroma, desmoide)
Igual a PAF
Síndrome de Turcot Tumores de SNC (meduloblastoma
e glioblastoma)
Tabela 3: Poliposes hamartomatosas familiares
Poliposes hamartomatosas familiares

Nome Características Tratamento
Pólipos hamartomatosos
Manchas melanocíticas em pele e Colonoscopia, EDA a cada dois anos
mucosas USG de pâncreas anual
Síndrome de Peutz-Jeghers
Risco elevado de CCR e câncer de USG pélvica anual (mulheres)
delgado Mamografias periódicas
Risco de outras neoplasias
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TEMA: PÓLIPOS INTESTINAIS
E POLIPOSES
SCAN
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ACALÁSIA /MEGA ESÔFAGO/
CIRURGIA
OBSTRUÇÃO ESOFÁGICA BENIGNA

A acalásia, também chamada de Megaesôfago, é uma dilatação esofágica devido ao não
relaxamento do esfíncter esofagiano inferior.
A etiologia da acalásia pode ser idiopática ou secundária à doença de Chagas.
O principal sintoma é uma disfagia mecânica, de condução, progressiva.
O diagnóstico deve sempre passar pela realização de uma endoscopia digestiva alta para
afastar neoplasia e depois um esofagograma contrastado. O exame padrão-ouro para o
diagnóstico é a Manometria esofágica.
O tratamento deve ser realizado de acordo com a classificação, conforme tabela da aula.
INTRODUÇÃO
FLASHCARDS
A acalásia, frequentemente denominada Megaesôfago, por ser fre-
quente essa dilatação esofágica, é uma doença disfágica, causada O que é o que é? Disfa-
por um transtorno motor do esôfago que promove a acalásia (não gia baixa + regurgita-
ção + perda ponderal +
relaxamento) do esfíncter esofagiano inferior.
dor retrosternal?
Acalásia/Megaesôfago!
FISIOPATOLOGIA
A doença decorre de um transtorno motor no esôfago, nos plexos mioentéricos,

que irá promover uma disfagia mecânica. Como assim? Ocorre um déficit do re-
laxamento do esfíncter esofagiano inferior, que passa a se comportar como um
obstáculo mecânico à progressão do bolo alimentar. Com o progredir da doen-
ça, ocorrem ainda a hipertonia do esfíncter esofagiano inferior, agravando ainda
mais o quadro, e a aperistalse e hipocontratilidade do corpo esofágico. Com o
corpo esofágico doente, esse passa a se dilatar patologicamente, promovendo o
megaesôfago.
ETIOLOGIA
A doença pode ser idiopática primária, ou, em casos de exposição

a áreas endêmicas, pode ser secundária a Doença de Chagas (T.
cruzi). FLASHCARDS
Como saber se aquela

acalásia é chagásica?
EPIDEMIOLOGIA
Clínica + sorologia OU
Em áreas endêmicas para a Doença de Chagas, é uma doença ra- Clínica + epidemiolo-
gia OU Chagas extrae-
zoavelmente frequente, embora de estatística incerta. Sua for- sofágica.
ma idiopática, porém, tem prevalência baixa, de dez casos para
100.000 habitantes, e incidência anual de 1.6 casos por 100.000
habitantes.
O sintoma-chave é uma disfagia mecânica, de condução, baixa (na altura da tran-

sição toracoabdominal). A disfagia é progressiva, inicialmente para sólidos e se-
guindo para alimentos até mesmo líquidos.
O paciente passa a fazer recurso de coluna d’água (ingestão de grande quanti-
dade de água junto da refeição), para promover a deglutição. Como há estase de
material esofágico, esse por vezes retorna na forma de regurgitação de material
não digerido, e promove tosse e halitose. A estase esofágica também é irritativa e
promove pirose e/ou dor torácica.
A dificuldade de alimentar gera graves perdas ponderais.
102
Antes de mais nada, reveja a manifestação clínica e perceba que

o quadro é de disfagia associada a um alarme de perda ponderal. FLASHCARDS
Portanto, o primeiro passo aqui é a realização de uma endoscopia
Frente a uma queixa de
digestiva alta, com o objetivo de afastar doença maligna do esô- disfagia mecânica, qual
fago. o primeiro exame que
deve ser solicitado?
Após endoscopia com resultado negativo, está formalmente indi-
cado o esofagograma contrastado (radiografia contrastada do esô- Endoscopia digesti-
fago), que é capaz de evidenciar achados característicos da doença, va alta (para afastar
e também classificá-la de acordo com o grau de dilatação do esô- tumor).
fago. Veja abaixo:
Tabela 1: Achados característicos da acalasia ao esofagograma contrastado
ACHADOS CARACTERÍSTICOS – ESOFAGOGRAMA

Afilamento do esôfago distal “Em ponta de lápis”, “em chama de vela” ou
(achado mais importante!) “em taça de Champagne”
Megaesôfago Dilatação esofágica
Contrastação irregular do esôfago dada a estase de
Estase esofágica
alimentos
Ondas terciárias Ondas peristálticas irregulares
Veja, na imagem da próxima página, o exemplo do achado característico de afila-

mento do esôfago distal “em bico de pássaro”:
103
Figura 1: Esofagograma contrastado mostrando afilamento “em bico de pássaro”
do esôfago distal, com estase esofágica a montante.
Fonte: Triadafilopoulos G. et al. The Kagoshima Consensus on Esophageal Achalasia.

Diseases of the Esophagus. 2011. DOI: 10.1111/j.1442-2050.2011.01207.x
O esofagograma, além de fornecer tais achados característicos, pode, de acordo

com o grau de dilatação (ou seja, com o calibre do megaesôfago), classificar a
acalásia em:
Tabela 2: Classificação do Megaesôfago
Classificação do Megaesôfago
Grau 1 Até 4cm
Grau 2 4-7cm
Grau 3 7-10cm
Grau 4 >10cm
Fonte: Rezende JM. Classificação radiológica do megaesôfago. Rev Goiana Med. 1982.
104
Quando, especialmente no grau IV, há perda do eixo do esôfago (e
ele “dobra”), pode-se denominar como dólico megaesôfago. FLASHCARDS
O exame padrão-ouro, porém, para a o diagnóstico da acalasia, é
Qual Exame padrão
a esofagomanometria. Esse exame consiste numa avaliação mano-
ouro para o diagnósti-
métrica dinâmica do processo da deglutição, e é capaz de encontrar co da acalásia?
justamente os achados fisiopatológicos de: déficit do relaxamento
do esfíncter esofagiano inferior → hipertonia do esfíncter esofagia- Manometria esofágica
no inferior → aperistalse e hipocontratilidade do corpo esofágico.
Segundo a manometria, a doença pode ser classificada em: inci-
piente, não avançada e avançada.
O tratamento de escolha da acalasia nao avançada (graus II e III) é a cirurgia de

Heller: cardiomiotomia com fundoplicatura
TRATAMENTO
As modalidades terapêuticas são várias, e incluem:

1. Dilatação pneumática endoscópica da cárdia, seriada.
2. Esofagocardiomiotomia a Heller Pinotti.
3. Toxina botulínica – injeção cárdica.
4. POEM – Miotomia Endoscópica Peroral.
5. Esofagectomia.
Salvo a esofagectomia, que é a última linha de tratamento, as modalidades te-

rapêuticas focam em promover a ruptura das fibras da cárdia, que compõem o
esfíncter esofagiano inferior.
COMO ESCOLHER ENTRE AS MODALIDADES?
Os megaesôfagos iniciais – grau I, incipientes –, respondem bem e podem ser

tratados por dilatação pneumática seriada, ou, se disponível, esofagocardiomio-
tomia videolaparoscópica à Heller Pinotti.
105
Os megaesôfagos “intermediários” – graus II e III, não avançados –, são ideal-
mente tratados por esofagocardiomiotomia videolaparoscópica à Heller Pinotti.
A dilatação pneumática endoscópica seriada passa a ter papel como ponte ao
tratamento cirúrgico (reabilitação nutricional), ou então como alternativa na in-
disponibilidade do tratamento cirúrgico, ou impossibilidade por paciente de risco
cirúrgico elevado.
No megaesôfago avançado, grau IV, sobretudo com dólico megaesôfago, pode-se
tentar a esofagocardiomiotomia, porém, torna-se real a possibilidade de ser ne-
cessária a esofagectomia.
As demais modalidades, de toxina botulínica e POEM, ainda não têm papel bem
definido na literatura, e devem ser utilizadas individualmente.
Sintetizando, assim, o tratamento, ficamos com:
TRATAMENTO
Dilatação pneumática
Grau I – Incipiente
Esofagocardiomiotomia
Grau II e III
Dilatação: alternativa ou “ponte”
Grau IV
Esofagectomoia se não responder
OUTRAS DOENÇAS DISFÁGICAS BENIGNAS
Existem outras doenças, também benignas, além da acalasia, capazes de promo-

ver sintomas disfágicos? Sim, existem! Vamos focar em algumas delas aqui que
são importantes para responder a algumas questões na prova de residência.
ANÉIS E MEMBRANAS
Anéis e membranas são constrições benignas circunferenciais completas (anéis)

ou incompletas (membranas) do tubo esofágico. Podem acontecer em quaisquer
porções do esôfago, e não têm uma gênese bem clara. São condições benignas, e
não têm caráter invasivo. Promovem disfagia, usualmente de evolução arrastada,
como clínica principal.
106
São investigados de maneira semelhante a qualquer disfagia: inicia-se a investi-
gação com endoscopia digestiva alta para afastar câncer – e aqui a biópsia tem
papel relevante em afastar tecido neoplásica na região do anel/membrana. A
própria endoscopia pode observar a presença do anel/membrana, ou então, na
sequência, um esofagograma contrastado evidencia a presença de uma região de
estenose.
O tratamento é endoscópico, com dilatação e tem taxas satisfatórias de controle
do sintoma disfágico. Outras estratégias endoscópicas incluem: injeção de corti-
coide e incisão elétrica.
Alguns anéis e membranas possuem denominação específica.
O Anel de Schatzki é um anel do esôfago distal, presente em 5% da
população e está associado à doença do refluxo gastroesofágico e
hérnia de hiato. Aqui, naturalmente, associa-se o uso de inibidor FLASHCARDS
de bomba de próton em dose plena ao tratamento.
Qual é a característica
A Síndrome de Plummer Vinson, por sua vez, relaciona-se à pre-
da Síndrome de Plum-
sença de uma membrana esofágica cervical alta, num contexto de mer Vinson?
anemia ferropriva. Nessa síndrome, é importante controlar a defi-
ciência de ferro. Perceba que a disfagia aqui é alta, cervical, seme- Disfagia cervical alta +
lhante àquela do Divertículo de Zenker. anemia ferropriva.
Quando ouvir falar de anel de Schatzki, pensar em alterações em esôfago distal

associado à DRGE e hérnia de hiato, ao contrário da síndrome de Plummer Vinson
que é em esôfago cervical associado à anemia ferropriva.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
O divertículo faringoesofágico de Zenker é um pseudivertículo cervical de pulsão,

que ocorre do Trígono de Killian, uma região de fraqueza logo acima do m. crico-
faríngeo – músculo que apresenta um transtorno motor, presente na gênese do
Divertículo de Zenker.
O triangulo de Killian é o local de ocorrência do Diverticulo de Zenker, cuja etiopa-

togenia é a disfunção do m. Cricofaríngeo.
107
A doença cursa com uma disfagia de condução, mecânica, alta,
cervical, associada a uma sensação de corpo estranho. Ocorre ha- FLASHCARDS
litose e retorno de alimento não digerido, e pode ainda haver tos-
se e disfonia. Divertículo de Zenker:
qual é o exame diag-
nóstico?
O divertículo esofágico mais comum é o divertículo de Zenker, que
Esofagograma con-
ocorre na junção da faringe ao esôfago. trastado.
A endoscopia afasta câncer como causa dos sintomas, e pode ob-

servar a presença do óstio do divertículo – embora não seja o exa-
me de eleição para tal. O esofagograma contrastado, por sua vez,
evidenciará a saculação cervical alta.
FLASHCARDS
O tratamento envolve primordialmente a miotomia do músculo
cricofaríngeo, que é feita de forma cirúrgica habitualmente, asso- Como tratar o Divertí-
ciada a ressecção do divertículo. Em divertículos pequenos, pode- culo de Zenker?
-se realizar a miotomia endoscópica isolada, com resultados se-
Cirurgia - todos (mio-
melhantes. tomia cricofaríngeo +
O tratamento do divertículo de Zenker pode ser cirúrgico ou en- ressecção).
Endoscopia - até 3 cm
doscópico. O tratamento endoscópico não é livre de complicações,
(miotomia endoscópi-
dentre as quais destacamos: perfuração esofágica, abscesso cervi- ca/diverticulotomia).
cal e sangramento local.
108
TREINE MAIS AQUI

TEMA: ACALÁSIA/MEGAESÔFAGO/
OBSTRUÇÃO ESOFÁGICA BENIGNA
SCAN
109
CIRURGIA ABDOME AGUDO VASCULAR
(E ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO)

O abdome agudo vascular é aquele resultante de uma isquemia mesentérica, gastrointes-
tinal, causada por: embolia arterial mesentérica, trombose arterial mesentérica, trombose
venosa mesentérica ou vasospasmo.
O paciente manifesta dor abdominal intensa, em aperto, associado a acidose metabólica,

elevação do lactato e leucocitose com desvio.
Todo paciente inicialmente devem ser estabilizados e compensados clinicamente, e o diag-

nóstico é então firmado por uma angiotomografia de abdome. Nos pacientes instáveis ou
com peritonite, porém, o diagnóstico é feito à exploração cirúrgica.
O abdome agudo hemorrágico, por sua vez, é aquele fruto de um sangramento intraca-
vitário. Cursa com dor abdominal intensa e sinais de perda sanguínea. O paciente deve
ser estabilizado e então investigado em busca das principais possibilidades diagnósticas:
aneurisma e aorta abdominal rôto, cisto anexial hemorrágico, gestação ectópica rôta e ro-
tura espontânea do baço.
INTRODUÇÃO
O abdome agudo vascular é aquele causado por uma doença isquêmica gastroin-
testinal. Isquemia mesentérica é o quadro abdominal decorrente da oclusão ar-
terial ou venosa, gerando consequente má perfusão do território esplâncnico.
ETIOLOGIA
A oclusão venosa pode ser devido à trombose venosa, enquanto a FLASHCARDS

oclusão arterial pode ser devido à trombose ou embolia arterial,
Paciente idoso, com
ou ainda vasospasmo.
dor abdominal de
Um quadro embólico arte rial tem sua origem presumivelmente início súbito, exame
no coração, sendo a fibrilação atrial a principal causa de êmbolos. físico normal, com an-
tecedente pessoal de
A trombose arterial mesentérica, assim como a doença corona- fibrilação atrial, qual
riana, carotídea e cerebrovascular, é secundária a ateromatose e a principal hipótese
síndrome metabólica. diagnóstica?
A trombose venosa mesentérica está relacionada a estados de Isquemia mesentérica.

hipercoagulabilidade, como por exemplo na Síndrome Anticorpo
Antifosfolípide, ou outras doenças reumatológicas/hematológicas.
Por fim, o vasospasmo é decorrente do uso de drogas ilícitas (cocaína, anfetami-
na) ou vasculites.
ANATOMIA VASCULAR ABDOMINAL
São três as artérias abdominais principais: tronco celíaco, a. mesentérica superior

e a. mesentérica inferior. Todas são ramos da aorta.
O tronco celíaco irriga do estômago ao ângulo duodenojejunal de Treitz, no tubo
digestivo, assim como os órgãos sólidos adjacentes: fígado, vesícula biliar, pân-
creas e baço. Seus ramos principais são: a. gástrica esquerda, a. esplênica e a.
hepática comum. A a. hepática comum emite a a. gastroduodenal, que por sua vez
dá origem à a. pancreatoduodenal superior.
A a. mesentérica superior é responsável pela irrigação do tubo digestivo do ân-
gulo de Treitz ao terço médio do cólon transverso. Seu primeiro ramo é a a. pan-
creatoduodenal inferior (que, naturalmente, anastomosa-se com sua homônima
superior). Ela emite todos os ramos jejunais e ileais, que irrigam o delgado. Origi-
na ainda a a. cólica média, a. cólica direita e a. ileocecoapendicocólica (que é seu
ramo terminal).
A a. mesentérica inferior irriga do terço distal do cólon transverso ao reto supe-
rior. Seus ramos são a a. cólica esquerda, a. sigmoideana e a. retal superior. O
restante do reto é irrigado pelas artérias retais médias e inferiores, que são ramos
de território ilíaco (raramente alvo de doença isquêmica).
124
A irrigação do cólon forma um arco marginal justacólico, que comunica os territó-
rios de suas diferentes artérias. Tal arco, entre a a. cólica média e cólica esquerda
é dito arcada de Rioland, enquanto entre o a a. cólica esquerda e sigmoideana é
conhecido como arcada de Drummond.
O arco que comunica a a. cólica média e cólica esquerda é a arcada de Rioland, e

o arco que comunica a a. cólica esquerda e sigmoideana é a arcada de Drummond.
Uma oclusão no território da a. mesentérica superior pode comprometer qual-

quer segmento do tubo digestivo do ângulo de Treitz ao terço médio do cólon
transverso.
FISIOPATOLOGIA – APRESENTAÇÃO AGUDA
Com a instalação da isquemia, inicia-se o sofrimento intestinal. O território em

isquemia provoca intensa dor abdominal, e passa a recorrer ao metabolismo
anaeróbio como fonte de energia (acidose metabólica). Ocorre grande reação
inflamatória, gerando espessamento e edema da alça, e repercussão inflamatória
sistêmica (febre, leucocitose e elevação do PCR).
Ocorre perda da integridade da barreira mucosa intestinal, piorando a inflamação
e favorecendo translocação bacteriana, culminando em sepse de foco abdominal.
Também, com tal perda de integridade, ocorre extravasamento de gás à parede
das alças intestinais (pneumatose intestinal) e à drenagem venosa mesentérica/
porta (pneumopatias).
O progredir da doença intensifica a sepse em choque séptico com disfunções
órgão-alvo e, ao comprometer a integridade de toda a parede da alça intestinal,
ocorre a pior complicação: a perfuração intestinal.
QUADRO CLÍNICO
O quadro é marcado por dor abdominal súbita e intensa. Os intestinos são sensí-
veis a distensão e isquemia, gerando dor visceral. Como há isquemia pronunciada,
o paciente relata dor abdominal, que é extremamente intensa, e tem início súbito
(haja vista o mecanismo fisiopatológico da doença). Seu caráter visceral (irritação
125
do peritônio visceral) é demonstrado em seu caráter mal definido,
inespecífico e difuso. O paciente pode caracterizar a dor como “em
FLASHCARDS
aperto” ou “em pontada”.
Ao exame físico, porém, não há grandes achados abdominais. Lem- Quais são os achados
laboratoriais espe-
bre-se que a perfuração intestinal é a última etapa da história na- rados na isquemia
tural da doença, e só após ela ocorre sinais de peritonite ao exame mesentérica?
físico. Portanto, na isquemia mesentérica existe um paciente com
dor abdominal muito forte, não acompanhada, porém, de um cor- Acidose metabólica,
respondente ao exame físico. Essa dissociação entre sintomas re- elevação do lactato e
leucocitose com des-
latados e sinais examinados é marcante na isquemia mesentérica. vio à esquerda.
Ao exame laboratorial, o paciente apresentará provas inflamatórias
elevadas: leucocitose com desvio à esquerda, elevação da PCR. Devido ao meta-
bolismo anaeróbio há, na gasometria arterial, elevação do lactato e acidose me-
tabólica (pH baixo, com também reduzido bicarbonato, e queda compensatória
da pCO2). A depender da gravidade da sepse, havendo um choque séptico, tam-
bém poderá haver disfunções órgão-alvo, como por exemplo a elevação de ureia
e creatinina na injúria renal aguda séptica.
A suspeita diagnóstica vem da clínica associada ao laboratório: um paciente gra-

ve, com dor abdominal importante relatada (mas não detectada ao exame físico
de forma correspondente) e com sinais francos de reação inflamatória ao labora-
tório, assim como de metabolismo anaeróbio.
O exame diagnóstico definidor é a angiotomografia de abdome. Esse exame con-
seguirá evidenciar um stop na progressão do contraste no território vascular
acometido: uma oclusão arterial ou venosa. Também é capaz de evidenciar as
consequências da isquemia: espessamento das alças isquêmicas
(achado mais frequente), pneumatose intestinal, pneumoportia e,
em doença complicada com comprometimento grave da integrida- FLASHCARDS
de das alças, líquido livre na cavidade, coleções e pneumoperitô-
nio. Qual é o exame de esco-
lha para pedir quando
Caso haja peritonite, o cenário será outro, e o paciente será sub- se suspeita de abdome
metido a laparotomia exploradora. Nesse cenário, o diagnóstico agudo vascular?
será firmado no intraoperatório, ao achado de alças intestinais is-
Angiotomografia de
quêmicas.
abdome.
126
MANEJO E TRATAMENTO CIRÚRGICO
O primeiro tratamento é inespecífico e vem antes da abordagem

diagnóstica. A doença é potencialmente grave, e o estado clínico do
paciente consequentemente também. Assim, antes de mais nada, o FLASHCARDS
paciente deve ser estabilizado e compensado clinicamente, rece-
bendo reanimação volêmica, correção de transtornos eletrolíticos, Qual é a conduta na
embolia mesentérica?
antibiótico terapêutico e medidas de suporte avançado de vida con-
forme necessidade (intubação orotraqueal e ventilação mecânica, Abordagem cirúrgica
drogas vasoativas etc.). de urgência.
Após o primeiro atendimento, temos que diferenciar o pacien-

te pela clínica e estabilidade. Alguns pacientes preterem a necessidade de uma
abordagem diagnóstica específica, como o paciente com peritonite e o paciente
persistentemente instável após o primeiro atendimento.
No paciente com peritonite não há muita dúvida: dor abdominal intensa + peri-
tonite = laparotomia exploradora de urgência, com o diagnóstico preciso firmado
no intraoperatório.
O paciente que persiste instável após a reanimação inicial deve receber, no máxi-
mo, exames simples (laboratório, radiografia simples e ultrassonografia à beira leito).
Uma vez fechado o diagnóstico sindrômico, a conduta é a exploração cirúrgica de
urgência.
Os pacientes desde o início estáveis e aqueles que se estabilizam após o primeiro
atendimento devem receber a investigação complementar específica, com estudo
angiotomográfico. Firmado o diagnóstico de isquemia mesentérica, a conduta se-
gura e padrão é a exploração cirúrgica.
Como é feito esse tratamento cirúrgico, seja para o paciente com peritonite, o
instável que não se estabilizou, o instável que se instabilizou e foi investigado
por tomografia, ou o estável investigado por angiotomografia? Inicia-se por uma
laparotomia exploradora. As alças são inspecionadas e se busca determinar a via-
bilidade e o território acometido. Também pretende identificar se a isquemia tem
origem venosa ou arterial. Um segmento isquêmico inviável deve ser ressecado,
desde que haja uma perspectiva intestinal remanescente favorável. Como assim?
Imagine que há isquemia irreversível de um segmento de 20 cm do intestino del-
gado. É possível viver sem 20 cm de delgado? Sim. Então prossegue-se à ressecção
desse território. Imagine, porém que há uma necrose franca de todo o território
intestinal da mesentérica superior. É possível viver sem jejuno, íleo, cólon direito
e transverso? Difícil, não é? Portanto, em necroses isquêmicas extensas sem pers-
127
pectiva de reabilitação e prognóstico satisfatório futuro favorável não se prosse-
gue com algum outro passo cirúrgico; a laparotomia é interrompida e o paciente
é, então, encaminhado a uma unidade pós-cirúrgica para cuidados terminais.
Perceba que a cirurgia promove apenas a ressecção de alças isquêmicas irre-
versíveis, com lesão inviável. Portanto, após a cirurgia, é de suma importância o
controle intensivo do paciente, e medidas para tratamento da causa base, como
uso de estatinas, anticoagulantes, antiplaquetários e suporte intensivo agressivo.
São tais medidas que irão salvar as alças em isquemia ainda reversível – a “zona
de penumbra”.
EXISTE TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO?
Existe, de exceção. Uma minoria de pacientes, estável desde o princípio ou bem

estabilizados ao atendimento inicial, com achados brandos à angiotomografia
(ex.: espessamento de alças apenas), notadamente em bom estado clínico geral,
sem disfunções orgânicas associadas, pode ser tratada de forma conservadora:
repouso intestinal, antibióticos, controle e suporte clínico em ambiente intensivo,
reavaliação seriada. Caso o intuito de autorresolução seja alcançado em até 48
horas, o paciente “escapa” da abordagem cirúrgica de urgência. Caso haja piora,
ou não melhora nesse tempo, o tratamento cirúrgico se torna necessário.
ISQUEMIA MESENTÉRICA – APRESENTAÇÃO CRÔNICA
As tromboses arterial ou venosa mesentérica podem se apresentar de forma crô-

nica. Isto é: em repouso, não há isquemia. Sob demanda metabólica, há isque-
mia relativa, porém sem comprometimento permanente da viabilidade da alça
intestinal. Funciona como uma angina estável, ou uma claudicação
intermitente de membros inferiores.
FLASHCARDS
Mas o que gera demanda metabólica intestinal? Ingesta alimentar
e digestão. Portanto, a fisiopatologia da doença aqui é de isquemia Qual é a clínica do
relativa, desencadeada por maior demanda metabólica no período paciente com isquemia
mesentérica crônica?
pós-prandial.
O paciente apresenta clínica de dor abdominal pós-prandial, so- Angina mesentérica +
bretudo após refeições copiosas. Como o sintoma é inespecífico e dor abdominal pós-
-prandial + perda de
pode ser mal interpretado como, por exemplo, pancreatite crônica, peso.
128
doença ulcerosa péptica ou síndrome dispéptica, o diagnóstico precisa ser sus-
peitado e investigado.
Após afastado os diferenciais, o diagnóstico também é firmado cruzando-se um
achado compatível da angiotomografia com os sintomas do paciente.
A terapia aqui é mais difícil. É importante o controle de fatores de risco e comor-
bidades associadas à síndrome metabólica e ateromatose, com destaque para a
cessação do tabagismo e perda de peso. Um treinamento e reeducação de hábitos
alimentares também é produtivo.
E O ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO?
Pela nomenclatura, às vezes você pode fazer confusão entre o he-

morrágico e o vascular.
FLASHCARDS
Como vimos, o abdome agudo vascular não é aquele em que há
sangramento, mas aquele em que há uma oclusão vascular geran- Qual é o quadro típico
do isquemia. O abdome agudo hemorrágico é o que propriamente do abdome agudo
cursa com lesão vascular e sangramento cavitário intra-abdominal. hemorrágico?
O quadro clínico é de dor abdominal aguda, intensa, geralmente Dor abdominal inten-
súbita, com pouco ou nenhum sinal de peritonite (o sangue nem sa e repercussões da
hemorragia (palidez,
sempre irrita o peritônio agudamente), acompanhado de sinais de
hipotensão, taquicar-
perda volêmica. A perda volêmica se manifesta, em graus varia- dia, anemia).
dos, de acordo com a gravidade da hemorragia, por: hipotensão
postural, taquicardia, hipotensão, alargamento do tempo de enchimento capilar,
frieza de extremidades, palidez cutâneo-mucosa e/ou queda de hemoglobina ao
laboratório. Portanto, o quadro clínico é de uma dor abdominal alarmante num
paciente “que sangrou”.
O primeiro passo num paciente como esse é a estabilização do quadro clínico.
Portanto, ele deve ser levado a um ambiente de emergência e monitorizado. Ob-
tém-se dois acessos venosos calibrosos e promove-se reanimação volêmica vigo-
rosa, além de colher amostra para análise hematimétrica e tipagem sanguínea/
contraprova para possível hemotransfusão. Avaliada a gravidade, de acordo com a
necessidade o paciente deve receber medidas de suporte avançado de vida, como
intubação, ventilação mecânica e drogas vasoativas.
Após esse atendimento inicial, deve-se pensar nos possíveis diagnósticos etioló-
129
gicos. São muitas as causas. A mais típica é o aneurisma de aorta abdominal roto
(sobre o aneurisma de aorta abdominal em geral, você estudará mais no nosso
respectivo capítulo em cirurgia vascular), mas aqui podemos incluir qualquer ou-
tra doença que promova sangramento para a cavidade peritoneal. Veja a tabela
na próxima página.
Tabela 1: Principais etiologias possíveis

Principais etiologias possíveis – Abdome agudo hemorrágico
Aneurisma de aorta abdominal roto
Cisto anexial hemorrágico
Gestação ectópica rota
Rotura espontânea do baço
O aneurisma de aorta abdominal roto é o mais importante de se

saber conduzir, e a estabilidade clínica pós-atendimento inicial do FLASHCARDS
paciente é fator-chave para a tomada de decisão.
Qual é o quadro clínico
Num paciente instável e sabidamente portador de aneurisma de de aneurisma de aorta
aorta abdominal, o quadro clínico de dor abdominal aguda e sinais abdominal roto?
de perda volêmica é suficiente para firmar o diagnóstico, e a con-
Dor abdominal súbita e
duta cirúrgica deve ser estabelecida. intensa + massa abdo-
Num paciente instável, mas sem diagnóstico prévio do aneuris- minal pulsátil + taqui-
ma, um ultrassom à beira leito é útil, pois é capaz de determinar cardia e hipotensão.
a presença de aneurisma, ainda que sua acurácia para a ruptura
não seja ideal. Observado o aneurisma, torna-se o mesmo paciente da situação
anterior, e a conduta cirúrgica deve ser estabelecida.
Num paciente estável, por sua vez, existe a possibilidade de se executar o melhor
exame diagnóstico: a angiotomografia abdominal. Feito o diagnós-
tico angiotomográfico, a conduta cirúrgica é imperativa.
FLASHCARDS
Paciente instável = USG abdominal a beira leito; paciente estável = Qual é a conduta fren-
angiotomografia de abdome total te a um aneurisma de
aorta abdominal rôto?
Tratamento cirúrgico
A conduta cirúrgica mencionada acima é o reparo cirúrgico aberto
de emergência.
do aneurisma, com colocação de prótese aorto-aórtica ou aorto-
-bifemoral (a depender da extensão do aneurisma).
130
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TEMA: ABDOME AGUDO VASCULAR
(E ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO)
SCAN
131
EXTENSIVO
INFECTOLOGIA
Álvaro Furtado Costa
INFECTOLOGIA - cópia.indd 1 12/01/2019 10:26:38

INFECTOLOGIA FEBRE AMARELA

É uma doença de notificação compulsória imediata (até 24 horas).
Doença endêmica no Brasil, principalmente na região amazônica. Ocorreu uma

das maiores epidemias em nosso país em 2017/8
Agente: Flavivírus.
Ciclo Silvestre: Vetor – Haemagogus // Hospedeiro – Macaco.
Ciclo Urbano: Vetor – A. aegypti // Hospedeiro – Homem.
O quadro clínico geralmente é autolimitado com sintomas inespecíficos (febre,

cefaleia, mialgia). Nas formas moderadas e graves, pode aparecer um sinal
clássico da doença que é o sinal de Faget, no qual ocorre bradicardia associa-
da a febre elevada. As formas graves cursam com a tríade icterícia, hemorragia
(frequentemente gastrointestinal) e oliguria.
O diagnóstico pode ocorrer através da sorologia ou isolamento viral.
O tratamento é basicamente de suporte.
Como a principal consequência dos quadros graves é o acometimento hepá-

tico, recentemente entrou no cenário terapêutico a realização do transplante
hepático, porém suas indicações ainda são alvos de discussão.
A profilaxia da doença é feita a partir da vacina altamente imunogênica.

INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de uma importante arbovirose em nosso país transmitida pela picada do

mosquito do gênero Haemagogus. Causada por um RNA vírus (flavírus), a maior
parte dos casos da febre amarela é oligossintomático, mas apresenta grande le-
talidade nas formas graves.
A doença foi responsável por grande número de mortes entre o século XVIII e o iní-
cio do século XX, com repetidas epidemias nas regiões tropicais da América do Sul
e na África, seguidas por surtos em locais mais distantes como América do Norte,
Caribe e Europa. A identificação do Aedes aegypti como transmissor do vírus, em
1900, foi seguida por ações de controle do vetor, que resultaram em significativo
declínio da doença fora das áreas tropicais endêmicas.
A vacina contra a febre amarela foi introduzida em nosso país em 1937 e, aliada ao
intenso combate ao vetor e a imunização em massa na década seguinte, levou à
eliminação da doença nas áreas urbanas no Brasil.
O último caso de febre amarela urbana aconteceu em 1942. A partir dessa data, a
febre amarela urbana (transmitida por Aedes aegypti) não foi mais registrada e o
ciclo de transmissão silvestre passou a predominar com registros de epidemias.
Hoje em nosso território temos casos somente da forma silvestre da doença.
Atualmente é uma doença endêmica no Brasil, principalmente na região ama-

zônica. Na região extra-amazônica, períodos epidêmicos são registrados ocasio-
nalmente, caracterizando a reemergência do vírus no país. O padrão temporal de
ocorrência é sazonal, com a maior parte dos casos incidindo entre dezembro e
maio, e com surtos que ocorrem com periodicidade irregular, quando o vírus en-
contra condições favoráveis para a transmissão (elevadas temperatura e pluviosi-
dade; alta densidade de vetores e hospedeiros primários; presença de indivíduos
suscetíveis; baixas coberturas vacinais; eventualmente, novas linhagens do vírus),
podendo se dispersar para além dos limites da área endêmica.
Nos últimos dois anos (17/18), o Brasil registrou uma disseminação importante da
doença, principalmente pela região Sudeste, onde a maior parte da população
não era imunizada contra a doença, resultando na maior epidemia das últimas
décadas.
228

Em 2017/2018 tivemos no Brasil com 483 mortes por febre amarela no período
entre 1 de julho de 2017 e 30 de junho de 2018 e, no mesmo período, foram regis-
trados 1.376 casos da doença.
O sudeste foi a mais região mais afetada e São Paulo, a cidade com o maior nú-
mero de casos confirmados – 555 casos. Minas Gerais apareceu em segundo lugar
com 532 casos, seguido de Rio de Janeiro com 282 casos.
As inúmeras variáveis ecoepidemiológicas – muitas das quais são potencialmente
relacionadas à atual expansão da febre amarela – ainda não estão completamen-
te compreendidas e muitas são desconhecidas. Temos ainda um grande desafio
de vacinação em período relativamente bastante curto de tempo, pois há milhões
de pessoas ainda não imunes e potencialmente expostas a áreas cada vez mais
extensas de transmissão.
VIROLOGIA, VETOR E EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL
VIROLOGIA
O vírus da febre amarela pertence ao gênero Flavivirus da família Flaviviridae (do

latim flavus = amarelo). Ele pertence ao mesmo gênero e família de outros vírus
responsáveis por doenças no homem, entre os quais o Dengue, o West Nile, o
Rocio e a encefalite de St. Louis. Embora apenas um sorotipo do vírus seja reco-
nhecido, há pequenas alterações genéticas entre as cepas da América e da África
O fato de termos somente um sorotipo foi importante para o desenvolvimento de

uma vacina eficaz para a doença.
O vírus da febre amarela possui o genoma constituído de RNA de fita simples não
segmentado, polaridade positiva, com cerca de 11 kilobases de comprimento.
O vírion ou nucleocapsídeo mede cerca de 25-40nm de diâmetro e é envolvido
pelo envoltório bilaminar de natureza lipoprotéica conhecido como envelope,
que é originário da célula hospedeira. RNA viral expressa a síntese de três pro-
teínas estruturais (prM, E e C) e sete não estruturais (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A,
NS4B e NS5).
229

Figura 1: Vírus da Febre Amarela
Fonte: <https://www.luciacangussu.bio.br/artigo/febre-amarela-o-que-voce-precisa-saber>
As proteínas estruturais codificam a formação da estrutura básica da partícula

viral; a proteína prM codifica o precursor da proteína da membrana (M), já a pro-
teína E dá origem ao envelope, enquanto a proteína C codifica a formação do
capsídeo viral. São essas proteínas que o organismo humano responde durante
uma infecção com a produção dos anticorpos inibidores da hemaglutinação (IH)
contra as glicoproteínas do envelope, e neutralizantes (N) contra a proteína C
do capsídeo. Por outro lado, as proteínas não estruturais são responsáveis pelas
atividades reguladoras e de expressão do vírus, incluindo replicação, virulência e
patogenicidade.
VETORES
O vírus é mantido na natureza por transmissão entre primatas não humanos (PNH)
e mosquitos silvestres arbóreos, principalmente dos gêneros Haemagogus e Sa-
bethes (no Brasil) e Aedes (Stegomyia) na África, situação denominada epizootia.
230

Figura 2: Vetor da Febre Amarela
Fonte: <http://visaosocioambiental.com.br/revista/?p=634>
Todos os gêneros de macacos do Novo Mundo são suscetíveis ao vírus da febre

amarela e podem, portanto, atuar como hospedeiros desta arbovirose, pois são
basicamente arborícolas e habitam o mesmo extrato arbóreo que o mosquito ve-
tor. Os gêneros que mais têm sido associados com a ocorrência de epizootias no
Brasil são Alouatta, Cebus e Callithrix
Figura 3: Gêneros de primatas encontrados no Brasil afetados pela febre amarela
(a) Cebus, (b) Ateles,,(c) Saimiri, (d) Callithrix e (e) Alouatta V
Fonte: ALE, Caroline Almeida; PREZOTO, Fabio. A CULPA NÃO É DO MACACO: OS PRIMATAS E A FEBRE
AMARELA. Multiverso, Juiz de Fora, v. 2, n. 1, p.1-12, jul. 2017.
231

Em momentos com as condições ideais para transmissão, um número maior de
primatas adoece e morre chamando a atenção da sociedade na forma de epi-
zootia, que representa o evento sentinela, e define medidas de intensificação de
vacinação nos moradores das regiões afetadas.
A vigilância de epizootias é um dos componentes da vigilância epidemiológica da

febre amarela, juntamente com a vigilância de casos humanos.
Estima-se que o número de animais infectados aumenta em intervalos cíclicos

dependentes do crescimento da população suscetível de macacos em determina-
das regiões, além da densidade de vetores nas matas. Seres humanos podem ser
infectados esporadicamente quando adentram a mata para trabalho ou turismo
e são picados pelo mosquito silvestre infectado, apresentando a chamada febre
amarela silvestre, que pode ocorrer em surtos maiores ou menores, de acordo
com o número de indivíduos não imunes expostos. Sendo a febre amarela silves-
tre uma zoonose, sua transmissão não é passível de eliminação, necessitando de
vigilância e manutenção das ações de controle (especialmente por meio de co-
bertura vacinal adequada). Uma pessoa com febre amarela silvestre pode, porém,
ser fonte para um surto da chamada febre amarela urbana, transmitida principal-
mente pelo Aedes aegypti, um mosquito que vive nas cidades.
EPIDEMIOLOGIA
A febre amarela é uma doença infecciosa endêmica em regiões tropicais como

América do Sul e Africa.
No passado, a febre amarela urbana representou um dos maiores flagelos já vividos pela
saúde pública brasileira. Com relação à febre amarela silvestre, já na década de 1930,
a partir da descoberta de seu ciclo, percebeu-se a impossibilidade de sua erradicação
nas florestas. Contudo, nesta mesma época, o advento da vacina específica evidenciou
que esta doença poderia ser controlada mediante a vacinação dos indivíduos expostos.
No Brasil, a vacina contra a febre amarela vem sendo utilizada desde 1937, o que
reduziu drasticamente a ocorrência de casos, tornando-os mais concentrados nas
regiões Norte, Centro-Oeste e estado do Maranhão, que compõem a área endêmi-
ca ou enzoótica.
232

Na área epizoótica ou de transição, formada por parte das regiões oeste do Piauí,
Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, ondas
de epizootias (transmissão intensa de um agente patogênico entre os animais
hospedeiros naturais) provocaram o surgimento de casos na população humana.
Figura 4: Estados com casos confirmados e em investigação de Febre Amarela.
Fonte: FREI, Fernanda Dias e col. Febre amarela: uma velha doença, mas com novos desafios. Cone-
xão Ciência, Minas Gerais, v. 13, n. 1, p.79-86, maio 2018.
Atualmente, mais de 3.500 municípios devem manter a vacinação em dia contra a

doença – o equivalente a 45,44% da população brasileira. Em 2001, a recomenda-
ção era bem mais limitada: aproximadamente 1900 cidades eram consideradas de
risco para a febre amarela.
A febre amarela atinge mais frequentemente os indivíduos do sexo masculino, espe-

cialmente os maiores de quinze anos, haja vista ser este o grupo de maior exposição
profissional relacionada à penetração em ambientes silvestres das áreas endêmicas
e de transição. Com relação ao número de casos, embora o tradicional grupo de pro-
fissionais ligados às atividades agrícolas ainda ocupe lugar de destaque, com 58,7%
do total, 26,2% ocorreram em pessoas que praticavam ecoturismo e pescaria.
233

A doença tem caráter sazonal, ocorrendo com maior frequência entre os meses
de janeiro a abril, quando fatores ambientais propiciam o aumento da densidade
vetorial. Há dois padrões epidemiológicos de apresentação da febre amarela: o
silvestre e o urbano. Entre eles não existem diferenças dos pontos de vista etio-
lógico, clínico e fisiopatológico. As únicas diferenças referem-se aos elementos
que formam o ciclo de manutenção, ou seja, o tipo de hospedeiro e espécies de
vetores envolvidos na transmissão da arbovirose.
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
A febre amarela pode ser definida como uma doença infecciosa viral aguda de
curta duração cuja gravidade varia, podendo ocorrer sob formas oligossintomá-
ticas, até formas fulminantes, em que os sintomas clássicos de icterícia, albumi-
núria e hemorragias estão presentes.
Figura 5: Gêneros de primatas encontrados no Brasil afetados pela febre amarela
Fonte: Adaptado de OPAS/OMS
Mas também causa infecções assintomáticas ou subclínicas que, junto com as

formas leves da doença, somente são surpreendidas pelos exames laboratoriais
específicos. O período de incubação médio é de 3 a 6 dias, mas pode ser de até
10 dias.
234

Estima-se que pelo menos 90% dos casos de febre amarela com expressão clínica
sejam das formas classificadas como leve e oligossintomática, raramente diag-
nosticadas e que somente 10% seja das formas graves associadas com elevada
letalidade. Cumpre ressaltar que algumas pessoas desenvolvem quadros assin-
tomáticos, subclínicos e formas leves da doença, de difícil diagnóstico clínico,
exceto na vigência de epidemia.
Os demais indivíduos desenvolvem formas clínicas mais exuberantes e outros exi-
bem quadro graves. Aí se incluem as pessoas não vacinadas e, portanto, comple-
tamente indefesas à enfermidade. Tais pessoas, quando acometidas pela arbovi-
rose, desenvolvem os quadros clássicos de febre amarela, graves e com elevado
percentual de fatalidade.
Formas leve e moderada: a sintomatologia observada nas formas leve e modera-
da revela-se incaracterística e confunde-se com a encontrada em outras doenças
infecciosas comuns em áreas endêmicas entre as quais as mais importantes são a
malária, as hepatites virais, a febre tifoide e a mononucleose infecciosa.
Em geral, os sintomas na forma leve restringem-se à febrícula ou febre moderada
de início súbito que pode ou não vir acompanhada de cefaleia discreta, astenia ou
indisposição passageira e tontura. Esse quadro evolui por algumas horas até dois
dias, findos os quais o paciente se recupera inteiramente sem sequelas. Apre-
senta-se de forma silenciosa de difícil diagnóstico mesmo durante as epidemias
de febre amarela, podendo ser confundida com mal estar passageiro, resfriado e
enxaqueca. Apenas as provas específicas definem o diagnóstico.
Na forma moderada, o quadro clínico mostra-se arrastado e conspícuo. O paciente
refere início súbito com febre e cefaleia. Além desses sintomas, pode apresentar
náuseas com ou sem vômitos, mialgias e artralgias que não incomodam o pacien-
te nem dificultam a sua locomoção. A cefaleia costuma ser duradoura e intensa.
A febre se eleva mais e só cede após o uso de antitérmicos; a astenia mostra-se
mais pronunciada. Nesta forma, pelo menos um dos sintomas clássicos da doença
costuma acompanhar o curso clínico. De fato, epistaxe, ligeira albuminúria, e su-
bicterícia acontecem. Às vezes, observa-se o sinal de Faget, isto é, a ocorrência de
bradicardia acompanhando a febre elevada. O período de estado, revela-se mais
longo, durando em média de dois a três dias e a recuperação mostra-se completa
e sem sequelas. Diagnosticam-se essas formas no curso de epidemias em locais
onde ocorreram ou estão ocorrendo outros casos.
235

Formas grave e maligna: na forma grave o quadro clínico inicia-se
abruptamente com febre elevada e cefaleia intensa. Nesta forma, o FLASHCARDS
sinal de Faget torna-se evidente. A cefaleia se intensifica. As dores
musculares generalizam-se. As náuseas e os vômitos incomodam. O que é o sinal de
Há icterícia franca, albuminúria persistente e por vezes acompa- Faget que ocorre no
nhada de oligúria. Descrevem-se hemorragias, especialmente he- paciente com Febre
Amarela e na Febre
matêmese e sangramento uterino. Esta forma cursa por até 7 dias, Tifoide?
usualmente por 5 dias. A febre em geral mostra-se persistente.
Dissociação pulso-tem-
A forma grave ou moderadamente grave é clinicamente diagnos-
peratura, febre alta com
ticada porque pelo menos um dos sintomas clássicos da enfermi- pulso lento.
dade, como hematêmese, icterícia ou oligúria/anúria, podem ser
observados. Na forma maligna, todos os sintomas clássicos encon-
tram-se presentes.
Tabela 1: Manifestações clínicas e laboratoriais comuns da febre amarela
FORMA SINAIS E SINTOMAS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

Plaquetopenia
Febre, cefaleia, mialgia, náuseas, Elevação moderada de transaminases Bilir-
Leve/moderada
icterícia ausente ou leve rubinas normais ou discretamente elevadas
(predomínio de direta)
Todos os anteriores
Icterícia intensa Plaquetopenia intensa
Grave Manifestações hemorrágicas Aumento de creatinina
Oligúria Di- Elevação importante de transaminase
mimuição de consciência
Todos os sintomas clássicos da Todos os anteriores
Maligna
forma grave intensificados Coagulação intravascular disseminada
Fonte: SAS/MS
A sintomatologia da forma clássica (maligna) da febre amarela ca-

racteriza-se pelo início abrupto. Inicialmente, surge febre eleva-
da, informando o paciente ter-se sentido bem algumas horas an-
tes. A febre não acompanha elevação da pulsação. A temperatura FLASHCARDS
pode atingir 39° ou 40° C. Pouco tempo depois do aparecimento
Qual a tríade da forma
da febre surge cefaleia holocraniana de tal intensidade que o pa- grave da Febre Amarela?
ciente, muitas vezes, solicita a prescrição de analgésicos potentes.
Acompanhando esse quadro, as dores musculares generalizadas, Icterícia + Hemorragia
especialmente nas costas intensificam-se. As náuseas e os vômi- (frequentemente gas-
trointestinal) + Oligúria.
tos tornam-se importantes. Esse quadro que evolui por 2 a 3 dias
236

e corresponde ao período prodrômico, fase infecciosa ou de viremia da enfermi-
dade, que completa-se pela presença de astenia, anorexia, prostração e tontura.
Em muitos pacientes, seguindo-se ao período infeccioso, há o período que se
caracteriza por sensação de melhora e cura iminente, em que se observa diminui-
ção da febre. As dores musculares diminuem e a cefaleia torna-se suportável. O
período de remissão costuma durar de algumas horas até 1 ou 2 dias, mas em ge-
ral, um dia. Em seguida, ao contrário dos indivíduos que desenvolvem as formas
leve, moderada e grave que realmente se curam, esses pacientes repentinamente
apresentam piora do quadro.
Inicia-se, então, o período de intoxicação, toxêmico ou fase de localização, em
que o vírus deixa de circular no sangue sendo encontrado principalmente no fí-
gado e baço, mas também no coração, linfonodos e outros órgãos. As náuseas
se intensificam e os vômitos agravam-se ou, se anteriormente ausentes, surgem
repentinamente. Estes, de início, costumam ser alimentares, mas com a evolução
tornam-se hemorrágicos. Outras manifestações hemorrágicas são também usual-
mente encontradas como, por exemplo, as hemorragias do tegumento, das gengi-
vas e do ouvido. No trato gastrointestinal, observa- se melena.
Figura 6: Forma hemorrágica da Febre Amarela
237

Acompanhando ou mesmo antecedendo as hemorragias, há plaquetopenia, mui-
tas vezes tão acentuada que pode chegar a menos de 20.000/cm3 de sangue.
Alguns pacientes, mesmo apresentando níveis tão baixos de plaquetas, não san-
gram e outros, com taxas entre 50.000 a 100.000 plaquetas, apresentam hemor-
ragias exuberantes, por vezes incoercíveis e responsáveis pelo óbito.
Acompanhando esse quadro surge icterícia (dessa cor amarela da pele e das es-
cleróticas dos olhos e da febre, resulta o nome da doença). A icterícia é basi-
camente do tipo verdínica e se deve, sobretudo, ao aumento da fração direta.
Encontram-se valores de bilirrubina acima de 10mg% e até 20-30mg%. As amino-
transferases elevam-se muito, com valores que podem chegar a 5.000UI. Note que
a concentração de AST (aspartato aminotransferase) frequentemente ultrapassa
a da ALT (alanino aminotransferase), presumivelmente devido ao efeito citopático
do vírus no miocárdio e músculos esqueléticos.
Por volta do quinto até o sétimo dia do período de estado, instala-se a insuficiên-
cia renal que se manifesta inicialmente pela diminuição do volume urinário. Os
óbitos ocorrem com mais frequência nesse período.
Nos casos em que a icterícia revela-se intensa e os níveis séricos de bilirrubina ele-
vam-se muito, a encefalopatia constitui sinal de mau prognóstico, mas a maioria dos
pacientes morre entre o sétimo e décimo dia de doença devido à falência hepatore-
nal ou em decorrência das hemorragias incontroláveis. Os sobreviventes se recupe-
ram lenta, mas completamente e sem sequelas. Durante a convalescência, a astenia,
a indisposição e as dores musculares costumam perdurar por mais de duas semana.
DIAGNÓSTICO
FLASHCARDS
Em relação ao diagnóstico clínico, deve ser considerado caso sus-
peito indivíduo com exposição em área afetada recentemente (em Como fazer o diagnós-
surto) ou em ambientes rurais e/ou silvestres destes, com até sete tico na febre amarela?
dias de quadro febril agudo (febre aferida ou relatada) acompa-
Sorologia após 5 a 7
nhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia dias ou PCR -Febre
(principalmente de localização supraorbital), mialgia, lombalgia, amarela /isolamento
mal-estar, calafrios, náuseas, icterícia e/ou manifestações hemor- viral.
rágicas sendo residente ou procedente de área de risco para febre
amarela, nos quinze dias anteriores, que não tenha comprovante de vacinação de
febre amarela ou que tenha recebido a primeira dose há menos de trinta dias.
238

Exames laboratoriais inespecíficos podem apresentar alterações e auxiliam na
identificação de formas mais graves e no manejo clínico.
O diagnóstico específico de febre amarela pode ser feito de forma direta pela
detecção do vírus em amostras clínicas (sangue e/ou tecidos- PCR) ou de forma
indireta pela detecção de anticorpos ELISA (5 a 7 dias).
TRATAMENTO
Condutas iniciais com caso suspeito

AVALIAÇÃO DE ESTADO GERAL.
• Exame físico completo com especial atenção para presença de icterícia, grau
de hidratação, perfusão periférica, características da pulsação, sinais de he-
morragias, avaliação do nível de consciência.
• Realização de exames laboratoriais inespecíficos: hemograma, transaminases
(TGO e TGP), bilirrubinas, ureia e creatinina, provas de coagulação, proteína
urinária.
• Coleta de amostras para exames específicos e envio para laboratórios de re-
ferência.
• Notificação do caso: COMPULSÓRIA E IMEDIATA.
A conduta após a avaliação inicial depende dos achados clínicos e laboratoriais.

O acompanhamento ambulatorial pode ser feito para pacientes nas seguintes
condições:
• Formas clínicas leves ou moderadas.
• Paciente em regular estado geral, hidratado ou com desidratação leve, sem vô-
mitos, sem história ou sinais de hemorragias, com nível de consciência normal.
• Exames laboratoriais normais ou com alterações discretas no hemograma
(leucopenia, plaquetopenia acima de 150.000, hemoconcentração <10% do va-
lor de referência), transaminases menores que duas vezes o limite superior da
normalidade e bilirrubina menor que 1,5 vezes o limite superior da normalida-
de, sem proteinúria, provas de coagulação normais.
• Possibilidade de voltar rapidamente ao serviço de saúde se houver piora do
quadro.
239

• Presença de pessoas no domicílio que possam observar sinais
de piora rapidamente. FLASHCARDS
Quais os principais
Caso a conduta seja acompanhamento ambulatorial, deve-se pres- diagnósticos diferen-
crever sintomáticos para febre e dor e hidratação oral. O paciente ciais da febre amarela?
e os acompanhantes devem ser orientados a retornar ao serviço
Leptospirose, malária
de saúde imediatamente se houver piora dos sintomas existen-
e hepatites virais nos
tes, persistência de febre alta (>39oC) por mais de quatro dias e/ou diagnósticos diferen-
qualquer dos seguintes sinais: aparecimento de icterícia, hemorra- ciais.
gias, vômitos, diminuição de diurese.
A hospitalização em enfermaria é recomendada para casos moderados e graves
em que o paciente apresentar as seguintes condições:
• Paciente em regular ou mau estado geral, desidratação moderada ou intensa e
vômitos, sem hemorragias ativas, com nível de consciência normal.
• Exames laboratoriais com alterações discretas ou moderadas no hemograma
(leucopenia, plaquetopenia, hemoconcentração <20% do valor de referência),
transaminases menores dez vezes o limite superior da normalidade e bilirru-
bina menor que cinco vezes o limite superior da normalidade, proteinúria + ou
++, provas de coagulação normais.
Na enfermaria deve-se prescrever sintomáticos para febre e dor, hidratação oral

ou parenteral e iniciar controle de diurese.
A avaliação dos parâmetros clínicos e de proteinúria deve ser repetida frequente-
mente (pelo menos a cada quatro horas) e os exames laboratoriais diariamente,
ou a qualquer momento caso apareçam sinais de alerta para formas graves e
malignas, caso em que o paciente deve ser transferido para unidade de terapia
intensiva. De acordo com a situação, pode ser necessário realizar outros exames,
como dosagem de glicose e eletrólitos (para avaliar necessidade de correção de
distúrbios agudos em casos de vômitos muito intensos e hemorragias), gasome-
tria arterial (para avaliar e corrigir acidose).
De acordo com o tempo previsto para a chegada à unidade de terapia intensiva,
algumas medidas podem ser iniciadas na unidade básica e mantidas durante o
tempo de transporte, especialmente as relacionadas a coagulopatias e hemorra-
gias. A coagulopatia observada na febre amarela decorre da diminuição de pro-
dução de fatores de coagulação por comprometimento hepático, podendo estar
240

associada a coagulação intravascular disseminada (CIVD). A avaliação deve incluir
análise dos resultados das provas de coagulação, indicativas de maior gravidade
se o tempo de coagulação for maior que 20 minutos e o INR acima 1,5 vezes o
limite superior de normalidade. Nesses casos, devem ser evitados procedimen-
tos invasivos e o uso de heparina não é recomendado. Medidas de suporte in-
cluem aplicação de vitamina K (10 ml/kg/dia) por três dias, proteção gástrica (ex.:
omeprazol, cimetidina, ranitidina) e transfusão de concentrado de hemácias e/ou
plasma fresco congelado. O plasma fresco congelado (10 ml/kg) deve ser usado na
presença de coagulopatias e a transfusão de plaquetas e é reservada para situa-
ções específicas como sangramento persistente não controlado com trombocito-
penia e INR maior que 1,5 vezes o limite superior de normalidade.
A hospitalização em unidade de terapia intensiva está indicada para pacientes
que apresentarem qualquer alteração clínica ou laboratorial de formas graves
e malignas a qualquer momento desde a avaliação inicial. Diálise precoce, caso
instalada insuficiência renal.
Tabela 2: Sinais de alerta para formas graves de febre amarela
CLÍNICOS LABORATORIAIS
Hematócrito em elevação (20% acima do valor basal
Icterícia (pele ou escleras amareladas)
prévio ou valor de referência)
Hemorragias
Transaminases acima de 10 vezes o valor de referên-
Colúria – urina “cor de coca-cola”
cia (TGO é geralmente mais elevada que TGP, diferen-
Oligúria – diminuição do volume urinário
temente da hepatite aguda)
Vômitos constantes
Creatinina elevada
Diminuição do nível de consciência
Coagulograma alterado (ex.: tempo de coagulação >
Dor abdominal intensa
20 min).
Fonte: SAS/MS
BRASIL 2018: PRIMEIRO TRANSPLANTE HEPÁTICO DO MUNDO EM FEBRE AMARELA
O transplante hepático devido à hepatite fulminante pelo vírus da febre amarela

foi realizado, pela primeira vez, no fim de dezembro de 2017, no Hospital das Clí-
nicas, em São Paulo.
No entanto, várias questões ainda não se encontram definidas: para qual perfil
de paciente e em que momento o transplante hepático poderia ser recomendado
nos casos de febre amarela? A indicação deve se dar a partir de quais critérios,
clínicas e laboratoriais de falência hepática?
241

Há, portanto, um papel atual para o transplante de fígado no tratamento dos ca-
sos de febre amarela grave com acometimento hepático. No entanto, não há ainda
dados disponíveis para se definir critérios específicos para a indicação, ou mesmo
o melhor momento para a sua realização. Os grupos têm investido na avaliação
de fatores prognósticos dos casos graves, o que provavelmente trará informações
úteis para a construção destes critérios.
O uso de antivirais como o sofosbuvir mostrou bons resultados in vitro, porém es-
tudos clínicos maiores devem ser realizados a fim de elucidar melhor o seu papel
para o tratamento da doença.
PREVENÇÃO
Medidas de proteção individual: Prevenção contra picadas de mosquitos.

• Usar camisas de mangas compridas e calças.
• Ficar em lugares fechados com ar-condicionado ou que tenham janelas e por-
tas com tela, para evitar a entrada de mosquitos.
• Dormir debaixo de mosquiteiros, preferencialmente impregnados com permetrina.
• Não usar perfumes durante caminhadas em matas silvestres, pois perfumes
atraem os mosquitos.
• Usar repelentes registrados oficialmente. Quando usados como orientado são
seguros eficazes, mesmo na gestação ou amamentação.
• Evitar uso de produtos com associação de repelente e protetor solar na mes-
ma formulação. Ocorre diminuição em um terço dos fatores de proteção solar
quando utilizado juntamente com o DEET.
• Se for usar protetor solar, aplicá-lo antes do repelente.
VACINAÇÃO: (ASSUNTO A SER COBRADO NOS EXAMES DE RESIDÊNCIA)
• Vírus vivo inativado.

• Dose única: sem necessidade de revacinação a cada 10 anos (estudos realiza-
dos pela OMS)
• Fracionamento de doses aprovado pela OMS, mantem a imunogenicidade;.
242

A indicação da vacina contra a FA esteve sempre restrita aos lugares considerados
endêmicos, devido à pequena quantidade de casos diagnosticados.
As primeiras campanhas de vacinação contra febre amarela eram realizadas a cada
cinco anos em regiões determinadas. Com o passar dos anos, a vacina foi incor-
porada no calendário vacinal da criança e recomendada à população residente
e visitante das regiões da Amazônia, sul, algumas áreas da região sudeste e cen-
tro-oeste. No entanto, o Ministério da Saúde identificou que, entre 2012 e 2017, a
cobertura vacinal não foi suficiente para reduzir o risco de transmissão da doença,
além de apontar para a heterogeneidade entre as cidades recomendadas.
No momento atual, a área de recomendação de vacinação foi ampliada a partir
da rápida expansão da doença para toda a região sudeste e sul da Bahia, obser-
vada desde o final de 2016 e no ano de 2017, onde foi registrada uma importante
epidemia.
Desde 2013, a Organização Mundial de Saúde passou a recomendar que apenas
uma dose da vacina de febre amarela seja administrada ao longo da vida. O Brasil
não aderiu imediatamente à recomendação da OMS, mas a expansão das áreas
com indicação de vacinação com as epidemias registradas a partir do final de 2016
fizeram com que o Ministério da Saúde recomendasse a dose única da vacina 17D
aos brasileiros em 2017.
Entretanto essa decisão tem sido questionada por alguns especialistas. Foram
descritos casos de acometimento da Febre Amarela em indivíduos previamente
imunizados e inexistência de anticorpos neutralizantes após dez anos da primeira
dose padrão da vacina em 25% da população estudada. Eles apontam a necessi-
dade de uma segunda dose da vacina para que se alcance a imunidade adequada.
Dessa forma, estudos adicionais precisam ser realizados para avaliar a real efeti-
vidade de se utilizar apenas dose única da vacina.
FRACIONAMENTO
Devido à rápida expansão da Febre amarela e a dificuldade de produção vacinal

em larga escala de maneira rápida, optou-se por administrar a vacina de maneira
fracionada, aplicando-se apenas 1/5 da dose padrão para abranger o maior nú-
mero de indivíduos possíveis.
243

Um recente estudo apontou que 98% dos participantes da pesquisa tornaram-se
soropositivos após a vacinação com dose fracionada e concluiu que a resposta
imunológica era adequada. Apesar disso, o estudo não comparou a resposta da
vacina com o uso da dose completa.
IMPORTANTE CONHECER AS INDICAÇÕES E SITUAÇÕES ESPECÍFICAS PARA VACINAÇÃO
• A partir dos 9 meses não vacinado: Uma dose → duração para toda a vida. Do-
ses fracionadas → duração ainda não é bem conhecida.
• Gestantes NÃO VACINADAS: Deverá ser vacinada com uma dose da vacina (em
qualquer período gestacional) se residir ou for se deslocar para área com
transmissão ativa da doença (municípios com casos humanos ou epizootias
confirmadas). Neste caso, deverá ser avaliada pelo médico.
• Pessoas acima de 70 anos NÃO VACINADAS: É fundamental que os profissionais
de saúde façam a avaliação, perguntando se a pessoa não se enquadra nas
contraindicações antes de administrar a vacina. Pesar risco versus beneficio.
• Viajantes para áreas com vigência de surto no país ou para países que exigem
o Certificado Internacional de Vacinação: Administrar uma dose pelo menos
dez dias antes da viagem, respeitando as precauções e contraindicações da
vacina. Nesse caso a dose aplicada é a completa, não a fracionada.
• Doadores de Sangue: Os doadores de sangue e/ou órgãos vacinados contra fe-
bre amarela devem aguardar um período de quatro semanas após a vacinação
para realizar a doação. É importante que os doadores doem sangue antes de
receber a vacina.
• Nos casos de doenças agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar
a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vaci-
na as manifestações da doença.
• Indivíduos infectados pelo HIV, assintomáticos e com imunossupressão mode-
rada, de acordo com a contagem de células CD4.
• A administração da VFA em indivíduos com Lúpus Eritematoso Sistêmico ou
com outras doenças de etiologia potencialmente autoimune deve ser avaliada
caso a caso tendo em vista a possibilidade de imunossupressão.
244

CONTRAINDICAÇÕES À VACINAÇÃO
• Crianças menores de 9 meses de idade.

• Pacientes com imunodepressão de qualquer natureza e indivíduos com as se-
guintes condições:
• HIV + com imunossupressão grave, com a contagem de células CD4 < 200
células/mm3 ou menor de 15% do total de linfócitos para crianças menores
de 6 anos.
• Em tratamento atual com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimio-
terapia, radioterapia, imunomoduladores) corticoides com dose de 2mg/dia de
prednisona ou equivalente para crianças e acima de 20mg/dia para adultos por
tempo superior a catorze dias. Após a interrupção do corticoide nas doses rela-
tadas acima, aguardar por quatro semanas antes de vacinar.
• Submetidos a transplante de órgãos.
• Com imunodeficiência primária.
• Com neoplasia ou doença oncológica.
• Em uso de medicações antimetabólicas ou medicamentos modificadores
do curso da doença (Infliximabe, Etanercepte, Golimumabe, Certolizumabe,
Abatacept, Belimumabe, Ustequinumabe, Canaquinumabe, Tocilizumabe,
Ritoximabe).
• Com história de reação anafilática relacionada a substâncias presentes na
vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou a outras).
• Reação de hipersensibilidade grave ou doença neurológica após dose pré-
via da vacina.
• História pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de
ausência de timo ou remoção cirúrgica).
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
• A aplicação da vacina é subcutânea (0,5 mL) e não necessita de cuidados es-

peciais no local da aplicação. A administração é realizada, de preferência, na
região do deltoide, na face externa superior do braço. Se o indivíduo estiver
febril, recomenda-se adiar a aplicação.
245

• Alguns estudos publicados registraram aumento limitado e re-
versível de enzimas hepáticas nas duas primeiras semanas de
FLASHCARDS
vacinação, sem manifestações clínicas.
• Outros eventos neurotrópicos relatados são síndrome de Quais são as princi-
pais contraindicações
Guillain-Barré, paralisia de Bell, mononeurite e doença au- absolutas e relativas
toimune com envolvimento de sistema nervoso central ou pe- de vacina FA?
riférico.
• Doenças reumato-
• A doença viscerotrópica aguda é caracterizada por quadro clí- lógicas em vigência
nico semelhante à febre amarela selvagem com febre, astenia, de imunosupressão
mialgias, icterícia, oligúria, instabilidade cardiovascular, insufi- ativa.
ciência renal, insuficiência respiratória, hemorragias e necrose • HIV+ com CD4 me-
nor que 350.
hepática.
• Imunodeficiência:
• Estudos sobre efeitos adversos graves após a revacinação (dose câncer ou terapia
de reforço) evidenciaram que 7% dos indivíduos estavam rece- imunosupressora.
• Menos de seis me-
bendo a segunda dose da vacina. Dentre os que evoluiram para ses ou histórico de
doença vicerotrópica, 3% haviam sido revacinados. Consideran- anafilaxia prévia.
do tais riscos e a elevada imunogenicidade após vinte anos de • Gestantes.
aplicação de apenas uma dose da vacina (86%), a Organização • Adultos com mais
Mundial da Saúde (OMS) e Centros de Controle e Prevenção de de setenta anos.
Doenças dos Estados Unidos (CDC) aboliram a indicação da re-
vacinação.
246

TREINE MAIS AQUI

TEMA: FEBRE AMARELA
SCAN
247

INFECTOLOGIA FEBRE TIFOIDE

É uma infecção causada por Salmonella entérica (sorotipo Typhi) transmitida por ciclo oral-
-fecal.
É importante identificar as principais manifestações clínicas confrome tempo de evolução.
Você deve ser capaz os principais métodos diagnósticos utilizados, identificando as limita-
ções de cada.
Por fim, identifique os principais antibióticos utilizados na terapêutica.
Referência Bibliográfica: As informações contidas neste capítulo foram retiradas do Manual

Integrado de Vigilância e Controle da Febre Tifoide do Ministério da Saúde (2008)
INTRODUÇÃO
É uma infecção bacteriana causada pela Salmonella typhi, que pode gerar quadros
graves, sendo mais frequente nos países em desenvolvimento, apesar da distri-
buição mundial. O agente é transmitido a partir da ingestão de água e alimentos
contaminados, daí decorre a importância das condições de saneamento básico.
Clinicamente a doença se apresenta com febre alta prolongada, cefaleia, mal-es-
tar geral, diarreia ou obstipação, inapetência, tosse seca, lesões cutâneas, bra-
dicardia relativa (dissociação pulso-temperatura), manchas rosadas no tronco
(roséolas tíficas), esplenomegalia podendo progredir para confusão mental pro-
gressiva e, em alguns casos não tratados, até ao óbito.
Raramente a doença se apresenta com quadro clínico extenso, o mais comum é
a febre associada a alguns dos demais sintomas supracitados, principalmente a
diarreia.

Na era pré-antibiótica a mortalidade devida à doença era muito elevada. Hoje já
enfrentamos problemas relacionados a salmonelas resistentes a diversos antibi-
óticos dentre eles o cloranfenicol e os macrolídeos.
A febre tifoide consta da listagem nacional das doenças de notificação compul-
sória. Faz-se necessária a notificação de casos suspeitos que serão investigados e
posteriormente confirmados ou descartados.
ETIOLOGIA
O agente etiológico da febre tifoide é a Salmonella enterica sorotipo Typhi, da

família Enterobacteriaceae. São bacilos Gram-negativos de fácil cultivo, aeróbios,
podendo viver semanas na água, gelo, leite, onde se multiplicam sem modificar o
seu aspecto exterior, características cruciais na transmissibilidade.
Figura 1: Salmonella entérica sorotipo Typhi
Fonte: Manual Integrado de Vigilância e Controle da Febre Tifoide.
Como dito anteriormente, a transmissão da bactéria ocorre a partir de água e

alimentos contaminados, porém a taxa de infecção pela água é menor, uma vez
que há baixa concentração de bactérias, acarretando também, naqueles em que
a infecção se desenvolve, em um maior tempo de incubação.
O agente pode sobreviver por até quatro semanas em águas poluídas, sendo re-
sistente ao congelamento. No entanto a bactéria não é capaz de resistir a tem-
148

peraturas superiores a 57°C, tampouco resiste ao tratamento adequado da água
com cloro ou iodo.
Na estrutura do agente há três tipos de antígenos principais, sendo eles o somáti-
co (O), flagelar (H) e superfície (Vi), os quais determinam anticorpos aglutinadores
específicos: anti-O, anti-H e anti-Vi, podendo esses marcadores serem importan-
tes em testes sorológicos.
A manutenção da doença e sua disseminação na população se deve em grande
parte a fontes de infecção não doentes, isto é, portadores assintomáticos da Sal-
monella, uma vez que ela possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta
virulência. Assim como todas as bactérias Gram-negativas, a Salmonella tem a
camada de lipopolissacarideo (LPS), um poderoso indutor de resposta imune, de
vaso dilatação sistêmica e de possível morte por choque séptico.
Algumas características do agente propicia a sua disseminação hematogênica,
como resistência à acidez gástrica, escape a vários peptídeos intestinais e inva-
são aos macrófagos.
Devido a todas as características da Salmonella citadas, o seu tempo de sobrevida
difere entre diferentes meios:
• Na água doce: varia consideravelmente com a temperatura (temperaturas mais
baixas levam a uma maior sobrevida), com a quantidade de oxigênio dispo-
nível (as salmonellas sobrevivem melhor em meio rico em oxigênio) e com o
material orgânico disponível.
• No esgoto: em condições experimentais, é de aproximadamente 40 dias
• Na água do mar: para haver o encontro de salmonella na água do mar, é neces-
sária uma altíssima contaminação.
• Em ostras, mariscos e outros moluscos: a sobrevida demonstrada é de até qua-
tro semanas.
• Nos alimentos: leite, creme e outros laticínios constituem excelentes meios,
chegando a perdurar até meses.
• Em carnes e enlatados: são raros os casos adquiridos por intermédio desses
alimentos, provavelmente porque o seu processo de preparo é suficiente para
eliminar a salmonela.
149

EPIDEMIOLOGIA
FLASHCARDS
Como visto anteriormente, a doença guarda íntima relação com as
precárias condições de saneamento básico e com os hábitos in- Qual é a principal
dividuais. Dessa forma a febre tifoide não apresenta uma relação condição associada a
com nenhuma região, período do ano ou clima, apresentando uma febre tifoide?
transmissão mundial. Um aspecto positivo é a queda da mortali- Precárias condições
dade após o advento dos antibióticos, caindo de 10-20% para 0,2- de saneamento básico.
3,7%. Dessa forma são raros os casos em países desenvolvidos, isto
é, nestes a doença se apresenta sob a forma de surtos ocasionais, enquanto que
em países em desenvolvimento (Índia, Sudeste asiático, África, América Central e
do Sul) a doença é endêmica.
Em relação ao acometimento por faixa etária, apesar de afetar todas as idades, a
doença parece ser mais frequente em adolescentes e adultos jovens. Além disso,
o trabalho individual auxilia na manutenção da infecção, em especial nos que
trabalham com manipulação de alimentos.
RESERVATÓRIOS E FONTES DA INFECÇÃO
As principais fontes de infecção são os doentes e os portadores.

Portadores: são aqueles que, após a infecção aguda, mantêm eliminação de baci-
los nas fezes e urina por tempo prolongado. São importantes à medida que pro-
piciam a manutenção das epidemias e podem originar novos surtos epidêmicos.
Dentre eles são conhecidos os casos de Typhoid Mary, cozinheira americana que,
ao longo de vários anos foi responsável por vários casos da doença. Aproximada-
mente 2% a 5% dos doentes passarão ao estado de portador e se dividem em três
classes:
• portador convalescente: indivíduo que continua eliminando bactérias nos
quatro meses seguintes à infecção aguda (30% dos doentes);
• portador crônico: indivíduo que, por um ano, continua eliminando bactérias
(5% dos doentes);
• portador saudável: indivíduo que elimina bactérias, assintomaticamente, pe-
las fezes após um ano do início da infecção aguda.
150

São possíveis duas formas de transmissão da febre tifoide:
• Direta: a partir do contato direto com as mãos do doente ou FLASHCARDS
portador.
Qual o principal risco
• Indireta: a partir do contato com água e alimentos contaminado portador crônico na
dos com fezes ou urina de doente ou portador. A doença é co- febre tifoide?
nhecida também como “doença das mãos sujas”, pelo fato de
Colelitíase.
portadores ou indivíduos pouco sintomáticos acabam manipu-
lando e contaminando alimentos.
A doença pode ser transmitida de forma indireta também a partir da lavagem

de legumes com água contaminada, da ingestão de frutos do mar crus ou mal
cozidos, da ingestão de leite e seus derivados não pasteurizados, ou mesmo da
ingestão de congelados e enlatados, haja vista que, como dito, o congelamento
não mata a bactéria, ou seja, sorvetes por exemplo também podem transmitir a
doença.
Apesar de todos esses veículos do agente, a doença só é determinada a partir de
um expressiva concentração de bactérias. É por esse motivo que não se observa
surtos da doença após a ocorrência de enchentes, uma vez que há maior diluição
das bactérias, gerando menor probabilidade de ingestão de concentração signifi-
cativa de bactérias para causar a doença.
Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil vem, nos últimos anos, tendo uma dimi-
nuição na incidência da febre tifoide. No Sudeste, por exemplo, a incidência da
doença se assemelha a de países desenvolvidos (abaixo de 0,1 casos por 100.000
habitantes). Nas regiões Norte e Nordeste, por outro lado, a doença ocorre sob a
forma endêmica, com superposição de epidemias
PATOGENIA
A partir da ingestão do agente, este penetra na mucosa do intestino delgado

com posterior invasão dos fagócitos mononucleares das placas ileais de Peyer e
gânglios linfáticos mesentéricos, gerando uma lifangite, ou seja, a Salmonella se
comporta como um parasita intracelular, resistindo a própria ação da célula que
ela invade.
151

Como visto anteriormente, a resistência a acidez gástrica propicia a disseminação
do agente. Desta forma, doentes com redução ou ausência do ácido clorídrico na
secreção gástrica (acloridria ou hipocloridria) têm diminuída a proteção conferida
pela acidez gástrica, estando, assim, mais susceptíveis a essa infecção.
O período de incubação é de 1-3 semanas. (em média 8-10 dias). Posteriormente
a ele há a disseminação hematogênica para o sistema retículo-endotelial (fígado,
baço e medula óssea) onde as salmonellas penetram nas células histiocitárias,
ou seja, há uma bacteremia, a qual é refletida, clinicamente, por febre e calafrios.
A colonização da vesícula biliar propicia a eliminação de salmonellas a partir da
terceira semana de doença. Há reação inflamatória em todos os locais onde existe
a proliferação bacteriana no interior dos macrófagos.
A febre é um importante sintoma da doença, ocorrendo a partir de pirogênios
endógenos liberados por macrofagos infectados. Além dela, ganha destaque tam-
bém as manifestações intestinais (dor abdominal, diarreia, sangramento, perfu-
ração intestinal), as quais decorrem da hiperplasia das placas de Peyer, com aco-
metimento da mucosa subjacente (ulcerações).
QUADRO CLÍNICO
A clínica da doença acompanha a fisiopatologia descrita no tópi-

co anterior. Após o período de incubação se inicia a primeira fase FLASHCARDS
(dura até uma semana), caracterizada por febre, de forma esca-
lonada e progressiva. Como dito anteriormente, as manifestações Quais as principais
gastrointestinais também ganham destaque na doença, aparecen- manifestações da fase
de bacteremia (primei-
do de forma concomitante com a febre, sendo que os principais ra-segunda semana)
sintomas associados a ela são: dor abdominal, vômitos, astenia e na febre tifoide?
cefaleia. Essa primeira fase pode durar uma semana.
Febre, sinal de Faget e
Nas segundas e terceiras semanas da infecção a febre continua, e dor abdominal.
o paciente entra em estado de prostração, cefaleia constante, po-
dendo ter alteração no nível de consciência.
A febre e as manifestações gastrointestinais podem ser acompanhadas (10-15%
dos casos), durantes essas semanas, pelo “estado tifoso”, caracterizado por alte-
rações do nível de consciência, desorientação, delirium, torpor ou até coma.
152

Ainda nesta fase, observam-se sinais evidentes de desidratação:
pele e mucosa secas, olhos fundos e inexpressivos (“olhar tífico”). FLASHCARDS
Pode ser relatada dor abdominal e diarreia. Eventualmente, as fe-
zes são descritas como aspecto de “sopa de ervilha”. Quais as principais
manifestações da fase
O quadro de desidratação pode ser importante, com o paciente de hiperreatividade (2-
alternando períodos de diarreia e constipação. Nessa fase pode-se 3a semana) na febre
observar também lesões cutâneas na forma de rash (roséolas tífi- tifoide?
cas). Nessa fase, a coprocultura é o principal exame de laboratório
Rash (roséolas tíficas),
para a confirmação do diagnóstico, e a reação de Widal poderá evi-
hepatoesplenomega-
denciar a produção de anticorpos. lia e torpor.
Em relação ao exame físico, a partir da segunda semana de evolu-
ção da doença alguns sinais já podem ser identificados, como: hepatoesplenome-
galia leve a moderada (1-3 cm do rebordo costal) e exantema. A hepatomegalia
ocorre em até 60% dos casos, enquanto que a esplenomegalia em até 55% dos
casos.
O período de convalescência se inicia na quarta semana, a partir da melhora clínica.
Os períodos citados são considerados, atualmente, como divisões artificiais ou
acadêmicas, graças às várias formas de apresentação entre os doentes e à ausên-
cia, na prática clínica, de limites bem definidos entre um período e outro, assim
como pelo uso precoce ou mesmo indiscriminado de antimicrobianos.
Na figura abaixo identificamos as principais características da doença:
Figura 2: Características gerais da febre tifoide
153

SALMONELOSE SEPTICÊMICA PROLONGADA
Doença que ocorre em pacientes com esquistossomose, mas se trata de entida-

de distinta da febre tifoide. Isso ocorre pela Salmonelas utilizarem os helmintos
como meio de proliferação. Ao tratar a esquistossomose, aparentemente há um
favorecimento no tratamento da Salmonela.
Clinicamente é semelhante com a febre tifoide, sendo caracterizada por febre
prolongada (vários meses), sudorese, calafrios, anorexia, perda de peso, palpita-
ções, epistaxes, episódios frequentes ou esporádicos de diarreia, aumento de vo-
lume abdominal, edema de membros inferiores, palidez, manchas hemorrágicas
na pele e hepatoesplenomegalia.
As principais complicações na febre tifoide podem ocorrer em qualquer órgão,
entretanto a hemorragia maciça e a perfuração intestinal são as mais frequentes.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Apesar de inespecíficas, as alterações laboratoriais na febre tifoide corroboram

os métodos diagnósticos definitivos.
Hemograma: pode evidenciar uma leucopenia (< 5000/mm3) com desvio à esquer-
da e linfomonocitose relativa. Em uma menor parcela dos casos pode haver trom-
bocitopenia.
O diagnóstico de laboratório definitivo da febre tifoide baseia-se, primordialmen-
te, no isolamento e na identificação do agente etiológico nas diferentes fases
clínicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), aspirado medular
(mielocultura) e urina (urocultura).
Hemocultura: apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doen-
ça (75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferência, antes
que o paciente tenha tomado antibiótico. Recomenda-se a coleta de duas a três
amostras, nas duas semanas iniciais da doença.
Coprocultura: é indicada da segunda a quinta semana da doença, visando pes-
quisar a Salmonella enterica sorotipo Typhi nas fezes. Pode-se realizar com um
intervalo de três dias cada uma. A pesquisa de portador é feita por meio de co-
proculturas, em número de sete, realizadas em dias sequenciais.
Em princípio, é importante ressaltar que o sucesso do exame depende da quali-
dade da coleta e conservação do material no laboratório. Assim, quando coleta-
154

das in natura, as fezes devem ser remetidas ao laboratório em um prazo máximo
de duas horas.
Urocultura: possui baixo valor diagnóstico, com positividade máxima na terceira
semana de doença.
Reação de Widal: teste sorológico muito utilizado atualmente, porém com muitas
ressalvas, uma vez que ele fornece diferentes resultados a depender da cepa de
Salmonella envolvida, além de poder sofrer interferências nos casos de vacinação
prévia. Dessa forma, pela possibilidade de falso-positivos, não é indicada para
fins de vigilância epidemiológica, já que não é suficiente para confirmar ou des-
cartar um caso.
Observação: Há várias técnicas em pesquisa atualmente para tornar o diagnós-
tico mais rápido, fácil e preciso. A reação de fixação em superfície, contraimuno-
eletroforese , enzimaimunoensaio (Elisa) e reação em cadeia de polimerase (PCR)
são algumas dessas técnicas. Nenhuma delas encontra-se ainda amplamente dis-
ponível em nosso meio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve ser feito com todas as doenças entéricas de diver-
sas etiologias, como, por exemplo, Salmonella enterica sorotipo Paratyphi A, B, C,
Yersinia enterocolitica etc.
TRATAMENTO
Engloba não só a terapêutica medicamentosa com antibioticoterapia, mas tam-

bém o manejo de complicações e abordagem aos portadores.
Dado o surgimento de cepas multirresistentes, os antibióticos de primeira esco-
lha para tratamento da febre tifoide hoje são as fluorquinolonas (ciprofloxacina e
ofloxacina) e as cefalosporinas de terceira geração. Outras opções são: o cloran-
fenicol, amoxacilina, ampicilina e o cotrimoxazol.
O cloranfenicol foi considerado o tratamento de eleição para a febre tifoide pela
sua eficiência e baixo custo. Entretanto o aparecimento de cepas multirresisten-
tes e altas taxas de recaída de portadores crônicos mudaram essa situação.
155

A abordagem de portadores do agente epode ser realizada com
penicilina (ampicilina ou amoxicilina) na mesma posologia utili- FLASHCARDS
zada para terapêutica do indivíduo doente, isto é, via oral por 4
a 6 semanas. A fim de realizar o controle terapêutico, após 7 dias Quais são as principais
do término do tratamento deve-se coletar três coproculturas com antimicrobianos utili-
intervalo de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de zados para tratamento
da febre tifoide?
alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante três
semanas. Quinolonas (ciproflo-
xacina) ou b-lactâ-
Um resumo das opções terapêuticas pode ser observado na tabela
micos (cefalosporina
abaixo: terceira geração)
Tabela 1: Antibióticos utilizados no tratamento da febre tifoide
DROGA POSOLOGIA
50 mg/kg/dia VO ou IV 6/6h enquanto houver febre e 25 mg/kg/dia por mais

Cloranfenicol
14 dias depois de cessada a febre
Amoxacilina 50- 75 mg/kg/dia VO 8/8h

Sulfametoxazol + Trimeto-
7-10 mg/kg/dia de trimetoprim VO 12/12h
prim
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia IV 12/12h (máximo 4g/dia)
500 mg VO 12/12h\ 200-400 mg IV 12/12h

Ciprofloxacina
200-400 mg IV 12/12h
CONTROLE E PREVENÇÃO
• Conduta frente a um caso: Os pacientes devem ser afastados da manipulação

de alimentos e devem ser orientados sobre medidas de higiene, principalmen-
te em relação à limpeza rigorosa das mãos.
• Medidas referentes aos portadores: A pesquisa de portadores está indicada
nas seguintes situações: comunicantes que possam constituir perigo para a
comunidade (ex.: indivíduos que manipulam alimentos em restaurantes, cre-
ches e hospitais) e em coletividades fechadas (asilos, hospitais psiquiátricos,
presídios), quando houver casos de febre tifoide entre os frequentadores des-
sas instituições.
156

Atualmente está disponível uma vacina para o agente, no entanto ela não possui
alto poder imunogênico e a imunidade conferida ao indivíduo é de curta duração.
Dessa forma a indicação para sua administração são para pessoas sujeitas a ex-
posições excepcionais, como os trabalhadores que entram em contato com esgotos;
para aqueles que ingressem em zonas de alta endemicidade, por ocasião de viagem
e, ainda, para quem vive em áreas onde a incidência é comprovadamente alta.
Não há recomendação atual da vacina contra a febre tifoide em massa ou rotinei-
ramente, em populações específicas, tampouco a vacina apresenta valor prático
para o controle de surtos.
Dois tipos de vacina contra a doença estão disponíveis atualmente, a vacina com-
posta de bactéria viva atenuada (vacina Ty21a), apresentada em frasco único e
contendo três cápsulas (cada cápsula é administrada via oral em dias alternados
– no primeiro, terceiro e quinto dias. A vacina só pode ser dada a partir de cinco
anos de idade, e a cada cinco anos é feita uma dose de reforço); e a vacina polis-
sacarídica (Vi CPS), apresentada em frasco de uma, 20 ou 50 doses (é administrada
uma dose de 0,5 ml, subcutânea, a partir dos dois anos de idade. Nas situações de
exposição contínua, revacinar a cada dois anos).
157

TREINE MAIS AQUI

TEMA: FEBRE TIFOIDE
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158

INFECTOLOGIA HEPATITES VIRAIS

Hepatite A: epidemiologia, quadro clínico.
Surto de hepatite A em HSH nos últimos anos.
Hepatite B: interpretação sorológica, perfis e marcadores: agudo,crônico e de resposta

vacinal.
Tratamento da hepatite B.
Profilaxia em hepatite B, uso da imunoglobulina (Hbig) e vacina.
Reativação da hepatite B em imunodeprimidos e uso de imunobiológicos.
Hepatite C: investigação inicial, transmissão sexual e cronificação.
Tratamento da hepatite C, novas drogas e conceito de reinfecção.
INTRODUÇÃO
As hepatites virais são um grave problema de saúde pública no mundo e no Brasil.

Segundo estimativas, bilhões de pessoas já tiveram contado com vírus das hepa-
tites e milhões são portadores crônicos.
As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos,
com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam características epi-
demiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes, porém com importantes par-
ticularidades.
A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos dife-
rentes tipos varia de região para região. No Brasil, também há grande variação
regional na prevalência de cada um dos agentes etiológicos. As hepatites virais

têm grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade
de complicações das formas agudas e crônicas com cirrose e carcinoma hepatoce-
lular.
De acordo com seu mecanismo habitual de transmissão, as hepatites virais são
comumente classificadas em dois grandes grupos: o primeiro corresponde àque-
las cuja transmissão se faz pelas vias fecal e oral, englobando as hepatites A e E
e no segundo, situam-se as que são transmitidas através de contato direto com o
sangue contaminado, representados pelas hepatites B, C e Delta.
Tabela 1: Principais características dos vírus que causam a hepatite
Agente Modo de Período de

Genoma Período de transmissibilidade
etiológico transmissão incubação
15-45 dias Desde duas semana antes do início dos sinto-
HAV RNA Fecal-oral
(média de 30 dias) mas até o final da segunda semana da doença.
Duas a três semanas antes dos primeiros
Sexual, paren-
30-180 dias (média sintomas, se mantendo durante a evolução
HBV DNA teral, percutâ-
de 60 a 90 dias) clínica da doença. O portador crônica pode
nea, vertical
transmitir o HBV durante anos.
Parenteral, Uma semana antes do início dos sintomas e
HCV RNA percutânea, 15-150 dias mantém-se enquanto o paciente apresentar
vertical, sexual HCV-RNA detectável.
Sexual, paren- 30-180 dias. Este Uma semana antes do início dos sintomas da
HDV RNA teral, percutâ- período é menor infecção conjunta (HBV e HDV). Na superinfec-
nea, vertical na superinfecção ção não se conhece este período.
14-60 dias (média Duas semanas antes do início dos sintomas
HEV RNA Fecal-oral
de 42 dias) até o final da segunda semana da doença.
Fonte: Ministério da Saúde
Importante destacar que nos últimos anos tivemos avanços e mudanças epide-
miológicas notórias no cenário mundial e nacional das hepatites a destacar:
• simplificação na terapêutica da hepatite C com o surgimento de drogas poten-
tes e com altas taxas de resposta virológica;
• surtos em vários países do mundo de hepatite A com um cenário de transmis-
são sexual (HSH);
• desafio de ampliar a cobertura vacinal para a hepatite B no mundo;
• introdução da vacina do vírus A no calendário nacional em 2014;
• tratamento para todos com hepatite C crônica no Brasil independentemente
do estágio de fibrose hepática;
46

• drogas imunobiológicas e a reativação do vírus hepatite B.
As hepatites virais são doenças de notificação compulsória regular (em até sete
dias). Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e re-
gistrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), utilizando-
-se a Ficha de Investigação das Hepatites Virais.
Em termos mundiais, a hepatite viral A é a mais frequente, mas nos países desen-
volvidos são as hepatites virais crônicas (particularmente as hepatites B e C) as
que se revestem de maior impacto em termos de morbilidade e mortalidade ao
serem as principais causas de doença hepática crônica.
HEPATITE A
Doença viral de início usualmente abrupto com febre, mal estar, anorexia, náu-
sea, vômito e desconforto abdominal. Outros sintomas incluem colúria, acolia
fecal, artralgias e o aparecimento de icterícia em poucos dias, assim como hepa-
tomegalia e esplenomegalia. A severidade dos sintomas aumenta com a idade.
A icterícia pode ocorrer em 80% nos adultos. Os sintomas têm duração de uma
a duas semanas a dois meses, mas em 10% a 15% dos infectados, os sintomas
podem ser prolongados ou recorrentes por seis a nove meses. A doença é auto-
limitada e considerada benigna, porém existem formas atípicas da hepatite que
podem causar insuficiência hepática aguda (hepatite fulminante), principalmen-
te em adultos. A letalidade estimada é 0,1% para crianças menores de anos, che-
gando a 1,8% para maiores de cinquenta anos.
Pontos-chave:
• RNA vírus.
• Família Picornaviridae.
• Transmissão fecal-oral, mais recentemente destaque por surtos mundiais HAV
em HSH.
• Período de incubação é de 15 a 45 dias (28d).
• A viremia é curta e o vírus A é eliminado nas fezes nos dias que precedem a
instalação da icterícia até 8 dias depois.
• Não cronificação.
• Vacina disponível, altamente imunogênica.
47

Figura 1: Estrutura da partícula do vírus da hepatite A (HAV)
Fonte: Manual Diagnóstico das Hepatites Virais – Ministério da Saúde.
Possui distribuição universal, mas as altas prevalências ocorrem em áreas de pre-

cárias condições sanitárias (higiene e saneamento), constituindo, portanto, um
problema de saúde pública. No Brasil, segundo estudos, as áreas de mais alta
prevalência são as regiões norte e nordeste; e a sul, a de menor.
Como a aquisição da doença gera anticorpos duradouros, indivíduos que já tive-
ram hepatite A estão imunes a reinfecções. Portanto, áreas de alta endemicidade
(em que as crianças, muito cedo, adquirem a doença 90% antes dos dez anos),
têm adultos protegidos, enquanto, áreas de baixa endemicidade (baixa transmis-
são da doença), a maioria da população é suscetível, ou seja, tem risco de adquirir
a doença.
A transmissão se dá por contato fecal-oral, direta ou indiretamente, pelo contato
com água e alimentos contaminados. A transmissão ocorre através de vários tipos
de alimentos como frutas, verdura de folhas, mariscos mal cozidos, água de beber
e gelo que utilizam águas contaminadas. Sabe-se que o vírus pode sobreviver pe-
ríodos longos de doze semanas a dez meses em água e que os moluscos e crus-
táceos podem reter e acumular o vírus por até quinze vezes mais do que o nível
original da água.
48

Além disso, temos risco de contágio associado ao convívio fami-
liar e agrupamentos de pessoas, além de viajantes que se dirigem
FLASHCARDS
a regiões endêmicas da doença. Ademais, surtos podem ocorrer
quando alimentos são contaminados. Como ocorre a trans-
missão de Hepatite A?
A principal faixa etária acometida é a das crianças (sobretudo, as
menores de dois anos), que geralmente desenvolve a forma benig- Contato fecal-oral.
na da doença (variando de assintomática até gastroenterite, pre-
dominantemente anictérica). Já os adultos, quando adquirem o vírus, costumam
desenvolver quadro ictérico febril com repercussões sobre o estado geral, sendo,
assim, mais grave. Desse modo, como regra geral, tem-se que quanto mais jovem
o paciente adquire a infecção, menos aparente/sintomática ela é.
Consideradas as formas de transmissão, a prevenção está diretamente relacio-
nada às condições de higiene e saneamento. Por meio de políticas públicas, ao
longo dos anos, percebeu-se que houve melhoria das condições sanitárias. No
entanto, a população suscetível passou a ser maior e a ter idade mais elevada
(idade em que as manifestações clínicas são mais preocupantes). Com isso, como
a doença gera proteção duradoura por meio de anticorpos, a vacinação passou a
constituir importante agente protetor.
Desde 2016, têm sido reportados surtos de hepatite A em quinze
países da União Europeia (Espanha, Reino Unido, Itália, Alemanha FLASHCARDS
e Portugal, entre outros), com mais de 1.173 casos, com predomínio
de homens que fazem sexo com homens (HSH). Qual a forma de
transmissão da Hepa-
A transmissão sexual da hepatite A pode ocorrer com a prática tite A que está tendo
sexual oral-anal (anilingus), pelo contato da mucosa da boca de um crescimento em
surtos?
uma pessoa com o ânus de outra portadora da infecção aguda da
hepatite A. A prática dígito-anal-oral também pode ser uma via Sexual, principalmen-
de transmissão. Deve ser lembrado que um dos parceiros precisa te em HSH.
estar infectado naquele momento e que a infecção pelo HAV não
se cronifica, o que faz com que esse modo de transmissão não tenha grande im-
portância na circulação do vírus na comunidade, embora em termos individuais
traga as consequências que justificam informar estas possibilidades aos usuários.
49

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DA HAV
A maior parte dos casos são oligoassintomática.

Deve-se perguntar na história viagens para locais de alta prevalência de HAV (áre-
as subdesenvolvidas) e ingestão de alimentos de procedência desconhecida.
Na atualidade, transmissão sexual também é considerável na epidemiologia (HSH,
relação oral-anal).
A forma ictérica tem mais de 99% de evolução benigna e autolimitada. As for-
mas prolongada e colestática são mais raras e não representam cronificação
da doença, mas, sim, uma evolução mais prolongada, podendo o paciente
apresentar elevações transitórias nas transaminases até um ano depois do
quadro agudo.
Tabela 2: Formas Clínicas da Hepatite A
Hepatite Anictérica A maioria dos casos na infância
Hepatite Ictérica Autolimitada, 4-6 semanas, até a normalização das enzimas

Prolongada Normalização das TGP em meses
Colestática Icterícia intensa, gama GT elevada e prurido
0,1%-0,2% dos casos
Hepatite Fulminante Necrose maciça/submaciça do fígado
Insuficiência hepática aguda
50

DIAGNÓSTICO
Algoritmo 1 : Fluxograma diagnóstico para Hepatite A
Suspeita de
hepatite A
Solicitar anti-
HAV IgM
Anti-HAV IgM Anti-HAV IgM

(+) (-)
Solicitar
Hepatite A
sorologia para
aguda
HBV e HCV
O diagnóstico é estabelecido pela detecção de anticorpos IgM anti-VHA no soro do

paciente de cinco a dez dias após a exposição, que pode permanecer detectável por
quatro a seis meses, na maioria dos pacientes, ou por até um ano em casos raros. Os
anticorpos IgG aparecem após a primeira semana da doença e persistem provavel-
mente por toda a vida, como sequela sorológica. Em pacientes sem icterícia, a infec-
ção pode ser observada com o aumento do nível sérico da alanina aminotransferase
(ALT) após a infecção, normalizando antes da viremia. O vírus pode ser detectado, no
sangue ou nas fezes da maioria dos pacientes, durante a fase aguda da doença, pe-
los métodos moleculares de diagnóstico (PCR). O diagnóstico diferencial da hepatite
aguda deve ser realizado com colestase reacional, leptospirose, outras hepatites (B,
C, D, E, drogas ou substâncias tóxicas), febre amarela, malária, síndrome de Gilbert,
processos expansivos neoplásicos ou granulomatosos, colangites, entre outros.
51

Como relação a exames inespecíficos nas formas ictéricas geral-
mente encontramos aumento significativo de transaminases, bi- FLASHCARDS
lirubinas bem aumentadas às custas da fração direta. A alteração
de exames como coagulograma e fator V são sinais de alerta para Qual marcador prin-
evolução da forma fulminante (das hepatites virais, HAV mais ca- cipal na hepatite A
aguda?
sos de fulminantes)
A hepatite fulminante leva a uma insuficiência hepática no cur- Anti-HAV IgM+.
so de uma hepatite aguda. É caracterizada por comprometimento
agudo da função hepatocelular, manifestado por diminuição dos fatores da co-
agulação e presença de encefalopatia hepática no período de até oito semanas
após o início da icterícia. A mortalidade é elevada (40% a 80% dos casos). Nesses
casos há indicação de transplante hepático na urgência.
CURVA DE INTERPRETAÇÃO SOROLÓGICA HAV
Figura 2: Curso natural da infecção pelo vírus da Hepatite A (HAV)
Fonte: Consenso do Ministério da Saúde.
52

Tabela 3: Interpretação dos marcadores sorológicos da Hepatite A
Anti-HAV
Anti-HAV IgM Interpretação
total
(+) (+) Infecção recente/hepatite aguda pelo HAV
(+) (-) Infecção passada ou imunizado (ver história vacinal)
(-) (-) Ausência de contato com o vírus, indivíduo não-imune (susceptível)
Fonte: Ministério da Saúde.
*anti-HAV IgM = Infecção aguda
*anti-HVA IgG = Infecção passada ( imunidade permanente )
REPORTS EPIDEMIOLÓGICOS
Desde 2016, surtos de hepatite A surgiram em quinze países da União Europeia,

como Espanha, Reino Unido, Itália, Alemanha e Portugal, atingindo mais de 1173
casos.
Em São Paulo foram notificados 68 casos em 2016 e 138 em 2017, com maior in-
cidência nas idades entre 20 e 49 anos. Como esse aumento na incidência está
relacionado à transmissão sexual (relação sexual oral-anal), podemos considerar
uma IST. Dessa forma deve-se recomendar a vacinação para HSH com anti-HAV IgG
negativo.
Figura 3: Casos notificados de Hepatite A no estado de São Paulo, por faixa etária, em 2017
Fonte: Informe Técnico Da Secretaria De Saúde Do Estado De SP.
53

TRATAMENTO
Não há tratamento específico. Como regra geral, recomenda-se o repouso para

diminuir a inflamação das células hepáticas, até a normalização de suas enzimas.
É recomendado também restringir os alimentos gordurosos no período em que
os sintomas digestivos estiverem preponderantes, bem como não ingerir bebidas
alcoólicas e drogas de metabolização hepática até liberação médica.
PREVENÇÃO E VACINAÇÃO HAV

FLASHCARDS
A VACINA FOI INTRODUZIDA NO CALENDÁRIO BRASILEIRO EM 2014.
Quais são as indica-
Para o controle e prevenção da hepatite A devemos reforçar a va- ções de vacina para
cinação para pacientes com critérios já definidos para vacinação hepatite A (PNI)?
(pacientes com HIV/ AIDS e portadores crônicos de VHB e VHC e Hepatopatas crônicos
outras hepatopatias crônicas). e paciente com HIV/
AIDS.
• Divulgação e aconselhamento sobre prevenção primária e pro-
mover a vacinação através do envolvimento com a sociedade
civil.
• Divulgar a pratica de sexo seguro: o uso de preservativos para prevenir infec-
ções sexualmente transmissíveis, incluindo HIV e hepatite B e C.
• Divulgar a informação para que se evite a exposição fecal-oral durante a ativi-
dade sexual, a fim de prevenir outras infecções como a hepatite A (como, uso
de barreiras de látex durante sexo ora-anal, luvas de látex para dedilhado ou
“fisting”, lavagem de mãos e da região genital e anal antes e depois da prática
sexual).
Pontos-chave:
Vacina de vírus inativado (sem grandes contraindicações):
• A partir de um ano, em duas ou três doses, com intervalo de seis meses
Indicada:
• Viagem para áreas endêmicas.
• Está no calendário vacinal oficial para todos a partir de 2014.
• Portadores de hepatite crônica B, C ou outras hepatopatias crônicas.
• HIV+.
54

HEPATITE B
A hepatite viral B é causada por um vírus DNA pertencente à família Hepadnaviri-

dae. Os vírus dessa família têm características em comum, como fita dupla incom-
pleta e replicação do genoma viral por enzima transcriptase reversa. O genoma do
HBV é composto por um DNA circular e parcialmente duplicado de aproximada-
mente 3.200 pares de bases. Uma de suas fitas é maior que a outra. As partículas
virais esféricas possuem diâmetro de 42 nm e são compostas de envelope externo
proteico que constitui o HBsAg. O glicocapsídeo possui simetria icosaédrica e é
constituído pela proteína do core ou núcleo (HBcAg) e pelo genoma viral.
Figura 4: Estrutura da partícula do vírus da Hepatite B (HBV)
Detalhe importante: em vírus que incorporam seu material genético no genoma,

não temos eliminação total do mesmo em tratamento de pacientes crônicos.
55

É considerado um vírus oncogênico e apresenta dez genótipos, classificados de A a J.
O HBV possui tropismo pela célula hepática e, ao se ligar a receptores presentes
na superfície celular, é internalizado e perde seu envoltório. Em seguida, o conte-
údo viral migra para o núcleo e se replica por meio de um sistema semelhante ao
dos retrovírus.
Em relação a dados brasileiros de prevalência, alguns estudos do final da década
de 80 e início de 90 sugeriram uma tendência crescente do HBV em direção às
regiões sul/norte, descrevendo três padrões de distribuição da hepatite B: alta
endemicidade presente na região amazônica, alguns locais do Espírito Santo e
oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, nas regiões Nordeste, Cen-
tro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, na região Sul do país.
TRANSMISSÃO
FLASHCARDS
A hepatite B é uma doença de transmissão parenteral. A trans-
missão do agente infeccioso pode ocorrer por solução de conti- Como ocorre a trans-
nuidade (pele e mucosas), via parenteral (compartilhamento de missão do vírus da
Hepatite B?
agulhas, seringas, material de manicure e pedicure, lâminas de
barbear e depilar, tatuagens, piercings, procedimentos odontoló- Transmissão parente-
gicos ou cirúrgicos que não atendam às normas de biossegurança, ral, sexual, vertical e
entre outros) e relações sexuais desprotegidas, sendo esta a via acidentes com maté-
predominante. A transmissão vertical (materno-infantil) também rias biológicos.
é importante e ocasiona uma evolução desfavorável, com maior
chance de cronificação.
O HBV permanece viável durante longo período quando fora do corpo, como, por
exemplo, em uma gota de sangue, e tem maiores chances de infectar um indiví-
duo suscetível do que os vírus da hepatite C (HCV) e da imunodeficiência humana
(HIV). Outros líquidos orgânicos como sêmen, secreção vaginal e leite materno
também podem conter o vírus e representar fontes de infecção.
Assuntos importantes relacionadas a transmissibilidade: acidente com material

biológico com fonte HBV+, e profilaxia da transmissão materno-infantil de mães
com HBV crônico.
56

CLÍNICA
A infecção pelo vírus da hepatite B pode causar hepatite aguda FLASHCARDS

ou crônica; habitualmente ambas as formas são oligossintomáti-
cas (poucos sintomas ou nenhum sintoma característico). Infec- Há cronificação na
ções causadas pelo vírus da hepatite B raramente causam icterícia Hepatite B?
(coloração amarelada de pele, mucosas e escleróticas): menos de
Sim, em 5-10% dos
um terço dos indivíduos infectados apresenta esse sinal clínico. indivíduos adultos.
Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos infectados tornam-se
portadores crônicos do HBV.
Cerca de 20% a 25% dos casos crônicos de hepatite B que apresentam replicação
do vírus evoluem para doença hepática avançada. A infecção pelo HBV também
é condicional para o desenvolvimento da hepatite delta, doença resultante da
infecção pelo HDV e de grande impacto na Região Amazônica.
Para o acompanhamento da infecção, utilizam-se marcadores séricos de imunida-
de (anti-HBs), a avaliação da presença do antígeno de superfície do HBV (HBsAg)
e a quantificação do vírus na corrente sanguínea (carga viral/HBV-DNA). O apare-
cimento do anti-HBs e o desaparecimento do HBsAg e da carga viral indicam re-
solução da infecção pelo HBV na maioria dos casos. Em raras situações, a doença
pode evoluir para a forma crônica, mesmo com esse perfil sorológico e viral.
Em indivíduos adultos expostos exclusivamente ao HBV, a cura espontânea se dá
em cerca de 90% dos casos. A evolução para infecção crônica, por sua vez, ocorre
em menor proporção e é definida como a persistência do vírus ou a presença do
HBsAg por mais de seis meses, detectada por meio de testes sorológicos.
Os extremos de idade e outros fatores comportamentais e genéticos, característi-
cas demográficas ou concomitância de substâncias tóxicas incluindo álcool, fumo,
história familiar de Carcinoma Hepatocelular (CHC) e contato com carcinógenos
como aflatoxinas, por exemplo aumentam o risco de cirrose hepática e de CHC em
pacientes portadores da hepatite B crônica. A replicação viral persistente, a pre-
sença de cirrose, o genótipo C do HBV, a mutação na região promotora do pré-core
e a coinfecção com o HIV ou HCV também são fatores que aumentam a probabi-
lidade de evolução para formas graves. Embora a cirrose seja fator de risco para
CHC, 30% a 50% dos casos de CHC por HBV ocorrem na ausência desta.
57

EPIDEMIOLOGIA
• 240 milhões de pessoas HBV crônicas carregadoras de AgHBs+.

• Prevalência diminuindo: vacinação, melhora de status socioeconômico e tra-
tamento.
• Europa: maior taxa AgHBs em refugiados e estrangeiros.
• Aumento do número de casos de cirrose e HCC.
• Pontos chave da virologia/transmissão.
• DNA, pertence à família Hepadnaviridae, que infecta os hepatócitos.
• DNA vírus incorporação do material genético= pode ocorrer reativação em
imunocomprometidos; ( especialmente em oncológicos).
• Envoltório externo contendo proteínas antigênicas denominadas de antígeno
de superfície do HBV (HBsAg).
• O core (HBcAg), que contém o DNA, a enzima DNA-polimerase e um antígeno
solúvel (HBeAg).
• Vias de aquisição: sexual, parenteral, vertical, acidente com material biológico.
• Cronificação: depende do momento do contato com vírus: na infância pode
chegar até > 90%, e em adultos de 5 a 10%.
• Prevenção: vacina muito eficaz e para alguns casos imunoglobulina específica
para o VHB.
58

DIAGNÓSTICO
Algoritmo 2: Fluxograma de investigação laboratorial da hepatite B
Paciente
HbsAg+ Anti-HBc total HbsAg+ Anti-HBc HbsAg –

- total+ HbsAg- Anti-HBc total+ Anti-HBc
total -
Falso positivo ou fase Anti-HBc IgM Anti-HBs

Indivíduo
inicial da infecção susceptível
: vacinação
- + - +
Repetir os
exames em
15 dias Anti-HBc
Infecção
Infecção aguda IgM Contato
crônica prévio
HbsAg- Anti- HbsAg+
HBc total - Anti-HBc
total + Acompanham - +
Encaminhar para ento clínico
serviço de media
complexidade
Confirma o Falso Infecção
falso positivo Repetir o positivo/infecção
exame em 6 aguda (janela
passada/capa imunológica)
meses mutante
Encaminhar para Acompanamento

serviço de media clínico
complexidade
Repetir exame
em 6 meses
O teste rápido, que dosa o antígeno viral HBsAg em amostra de sangue por punção
digital, é uma excelente forma de rastreamento da Hepatite B. Se a pessoa apre-
sentar o teste rápido positivo, deve-se confirmar o diagnóstico com a dosagem
laboratorial do HBsAg.
O diagnóstico de Hepatite B é confirmado através da dosagem laboratorial do
HBsAg.
O anti-HBc IgM é positivo somente na hepatite aguda. Nos pacientes com Hepa-
tite B aguda, ocorre negativação do HBsAg quatro a seis meses após o início da
infecção, com surgimento do anticorpo anti-HBs. Persistência do HBsAg por mais
de seis meses é diagnóstico de Hepatite B crônica.
59

Tabela 4: Interpretação e conduta do screening sorológico para hepatite B
HBsAg Anti-HBc Interpretação/conduta
(+) (-) Infecção de fase aguda ou falso positivo/Repetir sorologia após 15 dias
(+) (+) Hepatite aguda ou crônica/Solicitar anti-HBc IgM
(-) (+) Janela imunológica ou falso-positivo ou cura/Solicitar anti-HBs
(-) (-) Não infectado
Nas pessoas vacinadas, o único exame positivo é o anti-HBs.

O anti-HBc total é o exame que indica contato com o vírus e está presente tanto
naqueles com infecção ativa (com HBsAg positivo) quanto nos com infecção resol-
vida (com HBsAg negativo).
Marcadores sorológicos ( MPORTANTE) :
• AgHBs+ por mais de seis meses depois da infecção aguda = de-
FLASHCARDS
finição de cronificação pelo vírus B .
Significado de outros marcadores da hepatite B: Qual são os marcado-
res HBV relacionados
• AgHBe+ = marcador de replicação viral, aparece na fase aguda a cronificação e repli-
e na crônica replicante. cação viral?
• Anti-HBe+ = marcador de parada da replicação viral . AgHs e AgHbe

• Anti-Hbs = marcador de imunidade (natural ou vacinal)
• AntiHbc IgG = marcador de contato (após contato inicial ficará positivo para o
resto da vida).
• AntiHbc IgM = infecção aguda pelo vírus B , desaparecendo após esse período.
60

Tabela 5: Resumo das definições de caso de hepatite viral por vírus B
Anti-HBc
Condição de caso HBsAg Anti-HBc HBeAg Anti-Hbe Anti-HBs
IgM
Susceptível (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Incubação (+/-) (-) (-) (-) (-) (-)
Hepatite B aguda (+) (+) (+) (+/-) (+/-) (-)
Final da fase aguda/janela imu-

(-) (+) (-) (-) (+) (-)
nológica
Hepatite B fase crônica (+) (+) (-) (+/-) (+/-) (-)
Hepatite B curada (-) (+) (-) (-) (+) (+)
Imunizado por vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+)
Figura 5: Curso Sorológico da Hepatite B aguda
61

IMUNOSUPRIMIDOS E CANDIDATOS AO USO DE IMUNOBIOLÓGICOS
Mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg, há possibilidade de uma

baixa replicação viral (índices indetectáveis ou muito baixos de HBV-DNA sérico).
Existem poucas informações sobre a importância dessa infecção oculta e persis-
tente, mas compreende-se que a reativação pode ocorrer em pacientes com perfil
sorológico atípico, caracterizado pela presença de anti-HBc reagente, indepen-
dentemente da reatividade para anti-HBs. O acompanhamento regular também
está indicado para os pacientes nessa fase, principalmente em situações de imu-
nossupressão.
As terapias antiviral profilática (antes da reativação) e preemptiva (após a reati-
vação) deverão ser mantidas por seis a doze meses após o término do tratamento
imunossupressor.
Pacientes com indicação de terapia com imunossupressores ou quimioterápicos
deverão realizar testes sorológicos com pesquisa de HBsAg e do Anti-HBc total,
antes de iniciar o tratamento. Pacientes com exame HBsAg reagente e com Anti-
-HBc reagente isolado devem ser submetidos à quantificação do HBV-DNA.
Pacientes com HBsAg reagente ou HBsAg não reagente com anti-HBc reagente
(independentemente dos títulos de anti-hás), que são candidatos à terapia com
anti-CD20 (rituximabe), anti-CD52 (alemtuzumab), quimioterapia para neoplasias
hematológicas e transplante de medula óssea, são considerados de alto risco para
reativação viral, devendo receber terapia profilática antes do início do tratamen-
to, independentemente dos níveis de HBV-DNA. A droga de escolha é o entecavir.
TRATAMENTO DA HEPATITE B
• Diminuir chance de desenvolvimento HCC e progressão da doença.

• Prevenir e tratar manifestações extra-hepáticas.
• Supressão viral.
• Sempre solicitar carga viral VHB na abordagem inicial.
• Tratar pacientes virêmicos (AgHbe+), AgHbe negativo com DNA quantitativo >
2000 UI/ml e outras indicações (descritas abaixo).
62

DROGAS DE ESCOLHA
FLASHCARDS
• Tenofovir (não cirróticos).
• Entecavir (cirróticos). Qual o tratamento de
escolha para Hepatite
B em pacientes não
cirróticos?
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Tenofovir.
Negativar carga viral, normalizar transaminases, perder AgHbe e
fazer anti-Hbe, perder AgHBs e fazer anti-HBs (mais raro de acontecer esse últi-
mo).
RESUMO DAS OUTRAS INDICAÇÕES DE TRATAMENTO:
• Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade.

• Adulto maior de trinta anos com HBeAg reagente.
• Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA >2.000 UI/mL e ALT > 2x LSN.
Outros critérios de inclusão para tratamento independentemente dos resultados

de HBeAg, HBV-DNA e ALT para hepatite B sem agente Delta:
• História familiar de CHC.
• Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artri-
te, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa.
• Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV.
• Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de catorze dias).
• Cirrose/insuficiência hepática;.
• Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2.
O tratamento é contínuo (na maior parte dos casos por toda a vida), não deve ter
interrupções, a não ser que o paciente soroconverta (perder AgHbs assim como
também eliminar o antígeno de replicação AgHbe).
63

PROFILAXIA
FLASHCARDS
VACINA HEPATITE B
Quando a vacina con-
A vacina da hepatite B faz parte do Calendário Nacional de Imu- tra a hepatite B deve
nizações e é composta pelo antígeno recombinante de superfície ser administrada ?
(HBsAg) inativado, podendo ser aplicada com outras vacinas, inde-
0,1 e 6 meses após o
pendentemente de qualquer intervalo.
nascimento
Agora a vacina é UNIVERSAL, para todos. Outra ferramenta de pro-
filaxia é a imunoglobulina.
Indicações de imunoglobulina para hepatite B (situações de ex- FLASHCARDS
posição de risco em que o uso da imunoglobulina é necessário,
Como deve ser feita
lembrar que pode ser feita até 7-10 dias da exposição):
a profilaxia de RN
• RN nascidos de mães portadoras de HBsAg (+). nascido de mãe com
hepatite B crônica?
• Contatos sexuais de hepatite aguda B/ violência sexual.
• Os profissionais da saúde não vacinados que sofrem acidente Vacina e imunoglobu-
lina para hepatite B
perfurocortante de fonte HBsAg+. ao nascimento.
HEPATITE C
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que cerca de 71 milhões de pessoas estejam infectadas pelo vírus da

hepatite C (HCV) em todo o mundo e que cerca de 400 mil vão a óbito todo ano,
devido à complicações desta doença, principalmente por cirrose e carcinoma he-
patocelular (CHC).
Atualmente, estima-se que cerca de 657 mil pessoas estejam cronicamente infec-
tadas pelo HCV no Brasil. A maioria absoluta sem saber desse diagnóstico.
No entanto, entre 1999 a 2016, foram identificados e notificados, no Brasil, apenas
aproximadamente 320.000 casos de hepatite C, que apresentaram um dos marca-
dores (anti-HCV reagente ou HCV-RNA detectável). Considerando-se os casos que
possuíam ambos os marcadores (anti-HCV reagente e HCV-RNA detectável), foram
64

detectados 155.000 casos. Na análise da distribuição dos casos com anti-HCV re-
agente e HCV-RNA detectável (155.032) por região, 64,1% ocorreram no Sudeste,
24,5% no Sul, 5,5% no Nordeste, 3,3% no Centro-Oeste e 2,5% no Norte (Brasil.
Ministério da Saúde, 2017)
A introdução dos novos medicamentos de ação direta (DAA) para o tratamento da

hepatite C modificou de forma radical o panorama epidemiológico desta doença
em todo o mundo. Felizmente, esse novo cenário favorável é importante para o
controle de uma doença que não tem vacina/imunoglobulina para prevenção.
Medicamentos bem tolerados e mais seguros possibilitam tratamentos altamente

eficazes e de curta duração. A partir da utilização dessas novas classes de medi-
camentos, torna-se possível a eliminação da doença nos países que se dedicarem
a atuar de forma responsável no controle da epidemia. O Brasil, seguramente,
figura entre os países que se destacam neste cenário.
AGENTE ETIOLÓGICO
O HCV pertence ao gênero Hepacivirus, família Flaviviridae (filogeneticamente

“primo” do vírus da febre amarela, zika). Sua estrutura genômica é composta por
uma fita simples de ácido ribonucleico (RNA), de polaridade positiva, com aproxi-
madamente 9.400 nucleotídeos. Existem, pelo menos, sete genótipos e 67 subti-
pos do vírus. A importância do conhecimento dos genótipos diz respeito a compo-
sição de esquemas terapêuticos, com alguns com pior/melhor resposta virológica
(os genótipos um e três são mais difíceis de tratar).
65

Figura 6: Estrutura da partículas do vírus da hepatite C
O genótipo 1 é o mais prevalente em todo o mundo e é responsável por 46% de

todas as infecções pelo HCV, seguido pelo genótipo 3 (30%).
No Brasil, o genótipo mais prevalente é o genótipo 1, seguido do genótipo 3. O ge-
nótipo 2 é frequente na região Centro-Oeste (11% dos casos), enquanto o genótipo
3 é o mais frequentemente detectado na região Sul (43%).
RESUMINDO:
FLASHCARDS
• Vírus C (HCV) é um vírus RNA, da família Flaviridae descrito em
Qual é o principal
1989 VNANB.
genótipo de HCV no
• Triagem de Banco de sangue para o vírus C a partir de 1991-92. mundo?
• Existem pelo menos 6 genótipos, de 1 a 6 e subtipos do vírus C. Genótipo 1.

• (1a, 1b, 2a ,2b, 2c, 3a, 3b, 4a e 6a).
• O genótipo 1 é o mais prevalente no mundo.
66

TRANSMISSÃO
FLASHCARDS
Sua transmissão ocorre principalmente por via parenteral, por
meio do contato com sangue contaminado. Outros mecanismos de Quais as principais
transmissão são igualmente importantes, tais como: compartilha- vias de transmissão
mento de agulhas e seringas entre usuários de drogas injetáveis, de hepatite C?
reutilização de equipamentos médicos, especialmente seringas e
Transfusional e com-
agulhas não adequadamente esterilizadas em ambientes de assis- partilhar seringas
tência à saúde, e uso de sangue e seus derivados contaminados. (UDV); obs: sexual
aumentando em HSH.
A transmissão sexual do HCV também tem sido relatada de forma
esporádica em alguns grupos populacionais (HSH, tem aumentado
de forma importante). De forma geral, a transmissão sexual desse vírus é pouco
eficiente e ocorre, sobretudo, em indivíduos com múltiplos parceiros e práticas
sexuais de risco, sem uso de preservativo. Há também a possibilidade de trans-
missão vertical, em menor proporção dos casos
PONTOS IMPORTANTES NA TRANSMISSÃO:
• Transmissão do HCV é predominantemente parenteral.

• Os grupos de maior risco para infecção incluem usuários de drogas intraveno-
sas, receptores de transfusões e órgãos e hemofílicos.
• Uso de drogas inalatórias também pode transmitir.
• Transmissão sexual aumentando em HSH.
• Gestante HCV+, via de parto obstétrica, sem contraindicação de aleitamento
materno ( somente não indicado em caso de fissuras com sangramento).
•
Adendo importante : Acidente com material biológico com fonte HCV+:
• Não existe intervenção específica para prevenção da transmissão.
• Não há imunoglobulina ou vacina.
• Colher sorologia (acidentado).
• Repetir sorologia e transaminases por seis meses.
67

QUADRO CLÍNICO
INFECÇÃO AGUDA
De modo geral, a hepatite C aguda apresenta evolução subclínica. A maioria dos

casos têm apresentação assintomática e anictérica, o que dificulta o diagnóstico.
HEPATITE C: é silenciosa!
Sintomas estão presentes na minoria de casos (20%-30%) e geralmente são ines-
pecíficos, tais como anorexia, astenia, mal-estar e dor abdominal. Uma menor
parte dos pacientes apresenta icterícia ou escurecimento da urina. Casos de insu-
ficiência hepática ou casos fulminantes são extremamente raros.
A eliminação viral espontânea, após a infecção aguda pelo HCV, ocorre em 15% a
40% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro parecem associados à eliminação
viral espontânea, tais como idade inferior a quarenta anos, sexo feminino.
Quando esses sintomas inespecíficos estão presentes, o diagnóstico diferencial é
possível apenas com a realização de testes rápidos, testes sorológicos (para de-
tecção de anticorpos) ou teste para a detecção do RNA do HCV.
Nos pacientes sintomáticos, os sintomas de infecção aguda costumam ocorrer en-
tre quatro a doze semanas após a exposição ao HCV. A fase aguda da hepatite C
pode durar até seis meses, mas sua resolução costuma acontecer até a 12a semana.
INFECÇÃO CRÔNICA
• Habitualmente, a hepatite C é diagnosticada em sua fase crônica. Como os

sintomas são muitas vezes escassos e inespecíficos, a doença evolui durante
décadas sem diagnóstico. Em geral, o diagnóstico ocorre após teste sorológico
de rotina ou por doação de sangue. Esse fato reitera a importância da sus-
peição clínica por toda a equipe multiprofissional e do aumento da oferta de
diagnóstico sorológico especialmente para as populações vulneráveis ao HCV.
• A hepatite crônica pelo vírus da hepatite C é uma doença de caráter insidioso,
caracterizando-se por um processo inflamatório persistente. Na ausência de
tratamento, ocorre cronificação em 60% a 85% dos casos; em média, 20% pode
evoluir para cirrose. Uma vez estabelecido o diagnóstico de cirrose hepática, o
risco anual para o surgimento de CHC é de 1 a 5% (o risco anual de descompen-
sação hepática é de 3 a 6%. Após um primeiro episódio de descompensação
hepática, o risco de óbito, nos próximos 12 meses, é 15% a 20%).
68

No entanto, a taxa de progressão para cirrose é variável e pode
ser mais acelerada em determinados grupos de pacientes, como FLASHCARDS
alcoolistas ou co-infectados pelo HIV A evolução para óbito, geral-
mente, decorre de complicações da hepatopatia crônica, como a A Hepatite C cronifica?
insuficiência hepatocelular, hipertensão portal (varizes gastroeso-
Sim! 60 a 85% dos
fágicas, hemorragia digestiva alta, ascite), encefalopatia hepática,
casos evoluem para
além de trombocitopenia e desenvolvimento de CHC. cronificação.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DA HEPATITE C:
O espectro clínico da hepatite C também inclui manifestações não hepáticas, e di-

ferentemente das manifestações extra-hepáticas da hepatite viral aguda, que são
autolimitadas, as síndromes associadas com a hepatite viral crônica contribuem
significantemente para a morbimortalidade da infecção viral persistentes.
Alguns mecanismos são propostos para explicar as manifestações extra-hepáti-
cas, principalmente de natureza autoimune. As principais são:
• Distúrbios da tireoide.
• Líquen plano.
• Crioglobulinemia.
• Glomerulonefrite membranoproliferativa (GMP) e síndrome nefrótica.
Manifestações reumatológicas e marcadores de autoimunidade são comuns na

hepatite C crônica e um grande número de quadros reumatológicos têm sido re-
conhecidos em conjunto à infecção pelo HCV, dentre, polimiosite, dermatomiosi-
te, Síndrome de Behcet, Síndrome antifosfolipídio e fibromialgia.
Como parte fundamental da terapêutica das manifestações extra-hepáticas , a eli-

minação do vírus C é primordial.
DIAGNÓSTICO HCV
A investigação da infecção pelo HCV se dá pela busca de anticorpos específicos

contra o vírus (anti-HCV), que pode ser feita em ambiente laboratorial.
69

A testagem para o anti-HCV realizada em ambiente laboratorial, utiliza testes soro-
lógicos, como os do tipo Elisa (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Também te-
mos disponíveis os testes por imunocromatografia de fluxo, mais conhecidos como
testes rápidos (TR).
FLASHCARDS
O anti-HCV é um marcador que indica contato prévio com o vírus.
Isoladamente, um resultado reagente para o anticorpo não permite O anti-HCV reagente já
diferenciar uma infecção resolvida naturalmente de uma infecção confirma o diagnóstico
ativa. Por isso, para o diagnóstico laboratorial da infecção, um rede Hepatite C?
sultado anti-HCV reagente precisa ser complementado utilizando-
Não!!! Precisa ser
-se um teste para detecção direta do vírus, através de testes mole- complementado pelo
culares de amplificação de material genético (PCR). HCV-RNA.
Os testes de ácidos nucléicos (ou testes moleculares) são utilizados para detectar
o HCVRNA circulante no paciente. Além de serem ferramentas fundamentais como
método confirmatório da cronicidade da infecção, também são usados para ava-
liar a resposta ao tratamento.
Embora os testes moleculares normalmente sejam utilizados para complementar
o diagnóstico após um resultado reagente no teste para detecção do anti-HCV, o
RNA do HCV pode ser identificado no soro antes da presença do anticorpo.
Figura 7: Marcadores da Infecção pelo HCV:
70

ESTADIAMENTO
A indicação de tratamento NÃO depende do estadiamento da fibrose hepática,

pois a indicação de tratamento depende exclusivamente da presença da infecção
aguda ou crônica pelo HCV.
No entanto, é fundamental saber se o paciente tem fibrose avançada (F3) ou cir-
rose (F4), já que este diagnóstico poderá afetar a condução clínica do paciente e
o esquema de tratamento proposto.
O estadiamento da doença hepática e a definição da presença de doença hepá-
tica avançada são estabelecidos por meio da aplicação dos índices APRI e FIB4,
além da realização de biópsia hepática ou de elastografia hepática, sabendo-se
que a biópsia hepática é o exame padrão-ouro para definição do grau de acome-
timento hepático.
Elastografia hepática: novo método não invasivo
Realizado por meio de diferentes metodologias, esse procedimento não invasivo
permite a estratificação dos graus de fibrose. Uma de suas principais vantagens
é a avaliação de uma área maior do que a pesquisada por fragmento de biópsia
hepática.
Figura 8: Exames diagnósticos e estadiamento da fibrose hepática na Hepatite C
71

Suas principais limitações são a especificidade da tecnologia; o inadequado trei-
namento do profissional de saúde que realiza o exame; o custo; a necessidade
de atualização e manutenção de equipamentos; e a potencial interferência em
situações que aumentem a rigidez hepática, independentemente de fibrose e de
atividade necroinflamatória (ALT > 5x LSN), colestase e ascite.
Resumindo:
Algoritmo 3: Fluxograma De Investigação Laboratorial Da Hepatite C
Suspeita de Hepatite C
Solicitar anti-HCV
Anti-HCV (+) Encaminhar para

Serviço Especializado Anti-HCV (-)
Se exposição precoce, repetir

Solicitar HCV-RNA Qualitativo
anti-HCV em 30-60 dias
HCV-RNA HCV-RNA (- Anti-HCV (+), suspeita de infecção Anti-HCV (-

(+) ) aguda )
Avaliação clínico-laboratorial e decisão da

Infecção indicação de tratamento no serviço
crônica Cura Ausência de infecção
Especializado
Sorologia: Anti HCV+ = detecção do anticorpo (teve ou tem hepatite C): não define
HCV crônico!
72

Solicitar sempre:
• RNA DO HVC por PCR Carga viral do HCV = RNA por PCR quanti- FLASHCARDS
tativo.
Qual indicação de ini-
• Caso o RNA por PCR seja detectável, significa que o indivíduo é ciar o tratamento para
portador crônico do HCV. hepatite C crônica no
Brasil?
• Estadiamento: ARF ou Fibroscan (menos invasivos) ou biópsia
(menos realizada nos dias atuais). Para todos os pacien-
tes independentemen-
te do grau de fibrose.
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE HCV+
RNA/PCR+ = portador crônico de vírus C, e se positivo solicitar:

• Genotipagem do vírus C (importante na definição do esquema terapêutico).
• Biópsia hepática por agulha guiada por USG ou Elastografia hepática (fibroscan
ou ARFI) (menos invasivo do que biopsia método preferencial de estadiamento)
.
• Solicitar enzimas e função hepática, sorologias A, B e HIV, perfil lipídico, glicemia.
• Vacinar para hepatite A e B !
• Orientar teste do parceiro(a).
TRATAMENTO
O tratamento da hepatite C está indicado para os pacientes com diagnóstico de

infecção por este vírus, nas formas aguda ou crônica.
Para os crônicos: indicado para todos os pacientes, independentemente do está-
gio de fibrose hepática.
Os pacientes com CHC e tratados com DAA (drogas de ação direta) deverão ser
acompanhados.
PACIENTES SINTOMÁTICOS E ASSINTOMÁTICOS
• Realizar o HCV-RNA quantitativo no momento da suspeita clínica de infecção

aguda pelo HCV.
73

• Repetir o HCV-RNA quantitativo na quarta semana após o primeiro exame:
• Caso não ocorra diminuição da carga viral de pelo menos 2 log10, deve-
-se iniciar o tratamento.
• Caso a carga viral tenha se reduzido mais do que 2 log10, avaliar na
12a semana antes de indicar o tratamento. Quando a viremia ainda for
presente na 12a semana, deve-se iniciar o tratamento. Quando a carga
viral do RNA-HCV for inferior a 12 UI na 12a semana, o tratamento não
estará indicado. Recomenda-se a monitorização da carga viral na 24a e
48a semanas de acompanhamento para confirmação da resolução es-
pontânea da infecção.
• O tratamento, quando iniciado, deve ser feito seguindo-se as mesmas
recomendações terapêuticas de pacientes com hepatite C crônica.
Figura 9: Fluxograma para indicação de tratamento da hepatite C aguda
Fonte: DIAHV
TRATAMENTO NAS FORMAS CRÔNICAS
O objetivo principal do tratamento é a erradicação do vírus, tendo como conse-

quência aumentar a expectativa e principalmente a qualidade de vida, redução
da ocorrência de complicações de doença hepática crônica e redução da trans-
missão do HCV, assim como evitar os desfechos primários da progressão da infec-
ção crônica pelo VHC, como cirrose, carcinoma hepatocelular e óbito.
74

• A erradicação do vírus através do tratamento é constatada com
resultado de HCV-RNA indetectável na 12a ou 24a semana de se- FLASHCARDS
guimento pós-tratamento, conforme regime terapêutico insti-
tuído. Esta condição caracteriza a Resposta Virológica Sustenta- Quais os marcadores
da (RVS). O resultado ideal é a resposta virológica sustentada, e exames para scre-
ening do carcinoma
indicada pela indetectabilidade do HCV-RNA 24 semanas (em
hepatocelular que em
esquemas com alfapeguinterferona) ou 12 semanas (em esque- HBV e HCV crônicos?
mas sem alfapeginterferona) após o tratamento. A resposta
virológica sustentada deverá ser comprovada por meio da re- US de abdome total e
alização de HCVRNA, 12 ou 24 semanas após o término do trata- alfafetoproteína.
mento e conforme regime terapêutico utilizado.
Nos pacientes com cirrose hepática instalada, a erradicação do HCV não remove o
risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica. Continuar monitorizando
com US de abdome e alfa-feto proteína a cada seis meses.
Mesmo ocorrendo a cura (RVS) pode haver a REINFECCAO !! Os estudos mais atuais
mostram que esse fenômeno pode ocorrer especialmente em usuários de drogas
endovenosas e população HSH. Assim é muito importante INFORMAR os pacientes
sobre prevenção após a cura.
75

ESQUEMAS PARA TRATAMENTO (CONSENSO MS 2017)
Figura 10: Esquemas de tratamento da Hepatite C
Gentipo 1 Esquema de Tratamento Tempo

"Veruprevir + Ritonavir + Om-
bitasvir *
"Monoinfecção HCV
(com ou sem Ribavirina)
(com cirrose Child-Pugh A 12 semanas
alternativamente
(genótipo 1a))"
Sofosbuvir + Declatasvir
(com ou sem Ribavirina)"
"Monoinfecção HCV
(sem cirrose para genótipo "Sofosbuvir + Daclastavir
12 semanas
1a / 1b ou com cirrose Child (com ou sem Ribavirina)"
A para genótipo 1b)"
"Coinfecção HCV/HIV
"Sofosbuvir + Daclastavir
(sem cirrose ou com cirrose 12 semanas
(com ou sem Ribavirina)"
Child-Pugh A)"
Genotipo 2 Esquema de Tratamento** Tempo
Tolerante à Ribavirina Sofosbuvir + Ribavirina 12 semanas
Intolerante à Ribavirina Sofosbuvir + Daclastavir 12 semanas
"Sofosbuvir + Daclastavir
Com Cirrose 12 semanas
(**com ou sem Ribavirina)"
Fonte: Protocolo - Diretriz de Tratamento de Hepatite C do Ministério da Saúde de 2017.
Figura 11: Esquemas de tratamento da Hepatite C
Gentipo 3 Regime terapêutico Tempo
Child A (com ou sem cirrose) Sofosbuvir + alfapeguinterfona 12 semanas
* sem cirrose
12 semanas
Sofosbuvir + Daclastavir
PEG - IFN contraindicado
* com cirrose
21
Sofosbuvir + Daclastavir
Fonte: Protocolo - Diretriz de Tratamento de Hepatite C do Ministério da Saúde de 2017.
76

PONTOS CHAVE NO TRATAMENTO:
• Brasil 2018 Tratar todos independente do grau de fibrose.

• Objetivo: cura ( PCR quantitativo negativo após 6 mês do término tratamento).
• Drogas disponíveis: Sofosbuvir/daclatasvir/ribavirina.
• Era do DAAs = menor toxicidade, redução no tempo do tratamento.
• Não cirróticos genótipo 1 = 12 semanas (sofosbuvir+ daclatasvir).
• Cirróticos = tratamento por 24 semanas geralmente associado a ribavirina.
• Genótipo 3: associar ribavirina mesmo em não cirróticos.
• Tratamento = 95% cura, mas pode haver reinfecção (nova exposição e novavi-
remia).
• Importante reinfecção por exposição sexual/drogas EV.
HEPATITE D E E
HEPATITE D
A infecção pelo HDV representa grave problema de saúde pública, particularmen-

te nos países endêmicos para hepatite B e populações tradicionais e indígenas.
Estima-se que 18 milhões de pessoas vivam com o HDV no mundo.
A hepatite delta apresenta taxas de prevalência elevadas na Ásia Central e Bacia
Amazônica. O HDV também apresenta alta prevalência em pessoas que usam dro-
gas injetáveis nos EUA e na Europa. No Brasil a maior parte dos casos notificados
concentram-se nos estados do Amazonas e Acre, respectivamente.
O vírus da hepatite delta foi relatado, pela primeira vez, em meados da década de
1977, em pacientes portadores de hepatite B com instabilidade clínica. Inicialmen-
te identificado como um antígeno do vírus da hepatite B, foi temporariamente
denominado “Antígeno Delta”.
A hepatite Delta foi elucidada, posteriormente, em pesquisas desenvolvidas em
chimpanzés, que demonstraram que o “Antígeno Delta” (HDVAg) constituía outro
agente infeccioso, dependente da infecção pelo vírus da hepatite B para sua re-
plicação, utilizando-se de parte da estrutura do HBV.
O HDV é um vírus pequeno, esférico, de 36 nm de diâmetro, de composição híbrida
e defectiva. Depende de proteínas do envelope do HBV para o ciclo de vida.
77

Figura 12: Estrutura da partícula do vírus da Hepatite D
A história natural da doença não é uniforme. A apresentação clínica pode ou não

manifestar sintomas. Dentre as formas graves da doença, observa-se desenvolvi-
mento de cirrose hepática, insuficiência hepática e/ou CHC.
A infecção pelo vírus delta pode ser simultânea ou posterior à infecção pelo HBV.
Denomina-se a infecção simultânea de coinfecção, e a infecção secundária de su-
perinfecção.
• Coinfecção:
• A infecção simultânea HBV/HDV concorre com interferência viral e pre-
juízo da replicação do HBV. A coinfecção apresenta-se como hepatite
aguda recidivante de curso clínico bifásico. Essa apresentação ocorre
com maior frequência na coinfecção HBV/HDV do que na hepatite B
aguda e se relaciona à expressão sequencial dos vírus B e D.
• Na maioria dos casos, o quadro clínico da coinfecção HBV/HDV evolui
com hepatite aguda benigna. Excepcionalmente, a síntese mais intensa
do HDV leva a formas fulminantes e crônicas de hepatite viral. A coinfec-
ção HBV/HDV resulta em completa recuperação em até 95% dos casos.
• Superinfecção:
78

• A superinfecção pelo HDV em portadores do HBsAg se revela mais grave e
de pior prognóstico. A antigenemia pré-existente do HBsAg favorece uma
replicação intensa do HDV e consequente grave dano hepático.
• O risco de desenvolvimento de infecção crônica torna-se significativa-
mente maior na superinfecção (79,9%) quando comparado à coinfecção
(3%) ou à hepatite B clássica. A evolução para a doença crônica é variável
entre dois a seis anos. No entanto, em crianças, a evolução ocorre mais
rapidamente.
• O diagnóstico sorológico da hepatite delta é baseado na detecção de
anticorpos anti-HDV IgG em paciente com suspeita de exposição recente
para o agente infeccioso. Pacientes portadores de hepatite B residentes
em áreas endêmicas ou com antecedente epidemiológico corresponden-
te são candidatos à investigação. Caso estes apresentem exame anti-HDV
IgG reagente, a confirmação da hepatite Delta será realizada por meio
do somatório das informações clínicas, epidemiológicas e demográficas.
Tabela 6: Interpretação sorológica da hepatite D
Anti-HDV
Formas HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-Hbs
total
Co-infecção (+) (+) (+) (+) (-)
Superinfecção (+) (+) (-) (+) (-)
Cura (-) (+) (-) (+) (+)
A confirmação do diagnóstico também poderá ser realizada por meio da quantifi-

cação do HDV-RNA ou Anti-HDV IgM, atualmente realizados apenas em caráter de
pesquisa clínica.
79

Algoritmo 4: Fluxograma de investigação laboratorial de hepatite delta
Paciente em região endêmica para hepatite

delta (amazônia ocidental)
HBsAg + HBsAg +
HBsAg –
Anti-HBc total + Anti-HBc total +
Anti-HBc total -
Anti-HBc IgM + Anti-HBc IgM -
Anti-HDV total + Anti-HDV +

Indivíduo suscteível
Anti-HDV IgM + Anti-HDV IgM
Co-infecção Superinfecção Avaliar

HBV/HDV HBV/HDV vacinação
para HBV
Encaminhar
para o serviço
especializado
O objetivo principal do tratamento é o controle do dano hepático infligido. Todos

os pacientes portadores de hepatite delta são candidatos à terapia composta por
alfapeginterferona 2a e/ou um análogo de núcleos(t)ídeo (tenofovir ou entecavir).
Até o momento, conta-se com a imunização para hepatite B como principal forma
de prevenção da doença e com a alfapeguinterferona/entecavir como principal
recurso terapêutico.
Tratar a hepatite D significa tratar a hepatite B crônica, seguindo as mesmas indi-

cações da mesma.
HEPATITE E
80

O vírus da hepatite E (VHE) é o segundo vírus de transmissão fecal-oral com he-
patotropismo comprovado. Trata-se de um vírus RNA que se assemelha aos vírus
da família Caliciviridae, sendo endêmico no Oriente Médio, Ásia e em algumas
regiões da África, sobretudo na costa Mediterrânea Africana.
Figura 13: Estrutura da partícula do vírus da Hepatite E (HEV)
A despeito das diferenças genômicas entre as diversas cepas, o VHE possui um

único serotipo.
De forma semelhante ao vírus da hepatite A, baixas condições de higiene e o con-
sumo de frutos do mar crus parecem importantes na transmissão da doença. Apa-
rentemente, a transmissão do VHE necessita de grandes inoculo, o que dificulta a
sua transmissão de pessoa a pessoa, contrariamente ao que acontece com o VHA.
Os casos de hepatite aguda pelo vírus se concentram na Amazônia Brasileira.
O período de incubação do vírus varia entre 15 e 65 dias com a média de 40 dias.
De maneira semelhante ao VHA, o VHE é excretado nas fezes durante a semana
que precede a manifestação clínica da doença, diminuindo significativamente sua
eliminação fecal após a primeira semana que se segue à icterícia.
Não há casos descritos de hepatite E crônica.
O diagnóstico sorológico da infecção pelo VHE se faz através da determinação do
81

marcador anti-VHE (IgG e IgM). O anticorpo IgM encontra-se presente apenas na
fase aguda da doença, constituindo-se no exame solorógico de escolha para o
diagnóstico da hepatite aguda E.
Tabela 7: Interpretação sorológica da hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretação

(+)/(-) (+) Infecção recente pelo HEV
(+) (-) Exposição prévia pelo HEV
(-) (-) Nunca teve contato com HEV (susceptível)
Não há tratamento especifico para a hepatite E. Quando não ocorre a forma ful-
minante, a doença evolui para a cura espontânea.
82

TREINE MAIS AQUI

TEMA: HEPATITES VIRAIS
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EXTENSIVO

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

O exame padrão-ouro para diagnóstico de TEP é angiotomografia de tórax.

O tromboembolismo venoso é a terceira causa de morte por doença cardiovascu-

Estase venosa, lesão

Estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade (tríade de Vir-

Fonte: European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080.

Os fatores de risco para TEV podem ser divididos em congênitos ou adquiridos.

Tabela 1: Fatores de risco para tromboembolismo pulmonar

O risco em portadores de malignidade é de 2-20 vezes quando Qual o principal fator

A doença caracteriza-se por elevado pleomorfismo clínico, além de sintomas e

O primeiro passo diante da suspeita de TEP é a aplicação de um Dispneia súbita + dor

Quadro 1: Escore de predição de Wells para tromboembolismo pulmonar

TEP improvável 0-4 pontos 0-1 ponto

Quadro 2: Escore de predição de Geneva para tromboembolismo pulmonar

TEP improvável 0-5 pontos 0-2 ponto

Critérios de Probabilidade Clínica

Não TEP TEP Confirmado Não TEP TEP Confirmado

Não tratar Tratar Não tratar Tratar

O limite superior da normalidade do D-dímero deve ser ajustado de acordo com a

Figura 2: Radiografia de tórax com os achados típicos de tromboembolismo pulmonar

Fonte: Acervo do autor.

Figura 3: Eletrocardiograma com presença de taquicardia sinusal e padrão S1Q3T3

Fonte: Acervo do autor.

Produto de degradação da fibrina, está elevado no TEP devido a ativação simultâ-

GASOMETRIA ARTERIAL Sim.

Pode evidenciar alterações de trocas gasosas, como hipoxemia e alcalose res-

Método polivalente que pode auxiliar no diagnóstico diferencial e estratificação

Sinal de McConnell: no TEP agudo, a disfunção ao ecocardiograma costuma limi-

Figura 4: Corte axial de angio-TC de tórax em paciente com TEP agudo.

Fonte: Acervo do autor.

Outra vantagem do uso da angio-TC de tórax é a possibilidade de avaliar o pa-

Figura 5: Corte axial de angio-TC de tórax em paciente com TEP agudo.

Fonte: Acervo do autor.

As limitações do exame encontram-se nos pacientes com doença renal ou naque-

CINTILOGRAFIA PULMONAR DE INALAÇÃO-PERFUSÃO (V/Q)

Realizada através da inalação de um radioisótopo e da injeção in- FLASHCARDS

Fonte: Acervo do autor.

Figura 7: Ultrassonografia demonstrando imagem hiperecoica e

Fonte: Acervo do autor.

Evita a radiação ionizante e o contraste intravenoso, proporcionando uma van-

Tabela 2: Critério de PESI original e simplificado

Parâmetro Versão Original Versão Simplificada

Pacientes classificados como baixo risco (classe I e 2 do PESI original ou 0 ponto

Quadro 4: Algoritmo de estratificação de risco do tromboembolismo

Tromboembolismo pulmonar agudo confirmado

PESI ≥ III ou I PESI PESI I – II ou 0

Risco Intermediário Baixo risco

Quadro 5: Estratificação de risco e mortalidade em 30 dias

Risco de Mortalidade Marcadores

O tratamento do TEP é divido em três fases: o período inicial (primeiros cinco a

A abordagem inicial dos pacientes com suspeita de TEP deve se concentrar na

Tabela 5: Opções de anticoagulantes

Apixabana*: 10 mg VO 2x/dia durante os primeiros 7 dias, seguido de 5 mg VO

Dose inicial de 5 a 10 mg/dia VO, sendo a primeira tomada nas primeiras 24

Os pacientes instáveis hemodinamicamente (pressão sistólica < 90

Alteplase (rTPA) 100 mg em 2 h (10 mg em bolus, 50 mg em h1 e 40 mg em H2)

Tabela 4: Contraindicações absolutas e relativas aos fibrinolíticos sistêmicos

Contraindicação absoluta para trombólise:

Os benefícios da anticoagulação, incluindo prevenção da extensão do coágulo,

Quadro 6: Recomendações para o tempo de anticoagulação após episódio de TEP.

Primeiro episódio de TEP associado a

Comprometimento da função renal: todos os NOACs possuem excreção renal, sen-

Trombofilias: os dados disponíveis com os NOACs são limitados. Qual o anticoagulante