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MINISTERIO DE DEFENSA
DIRECCIÓN GENERAL TERRITORIAL MILITAR
BOLIVIA

ANEXO "P" Picha Médica A LA DIRECTIVA DE CONSCRIPCIÓN Y

RECLUTAMIENTO AL SERVICIO PREMILITAR N° 08/19
FECHA.......¡ ........ -1 C1 .............
Apellidos y Nombres ....................................................................................................................................................
Fecha de Nacimiento. ....... / . / Edad. ........ S e x o . . . . . . . . . . Lugar de Nacimiento
Domicilio ... ..... ............. ..... ..... ..... ... ......... Zona... ........... —.Localidad._ ....... .......... ...... _Telefono. ............
Antecedentes Marque con una X
PERSONALES FAMILIARES
Trastornos Nutricionales Enfermedades Metabólicas
Consumo de Psiactivos Tuberculosis
Consumo de Tabaco r Hisertensión Arterial
Consumo de Alcohol Cardio • atlas
Enfermedades Endocrino metabólicas Enfermedades Autoinmunes
Enfermedades Autoinmunes
Tuberculosis
Enfermedades Infecciosas
Enfermedades Con:énitas
M
Hi. -rtensión Arterial E I
Trastornos Hematoló:icos mg Síndrome Convulsivo
a Trastornos Mentales IIIII
Enfermedades Infecciosas al III
Otras Es secifieue as Neo slasias all
as Otros E •ecifi•ue
Antecedente Quirúrgicos........—.. ..... ............................ • • *•••

Antecedente Farmacológico .
Inmunoalérgicas . Ginecológico
Menarquia Examen Físico ............ FUM ...................... . . . G i m p o S a n g u í n e o . . . . . . . . . . . . . . .
?eso .................. Talla IMP................... PA ................. FC....................... FR . ..............
Examen Físico Segmentario Cabeza
Cara ...............
Agudeza Visual. ..
1 Agudeza Auditiva. ........
Examen Piel y TCSC ..... Examen . . .

Usa lentes odontológico. EXAMEN TÓRAX.

. .

Examen cardiovascular
Arritmia ................................................ Soplos. Examen Respiratorio
Examen Abdomen ...... Examen Genitourinario
Examen Endocrin.ológico......... ............ ....... ......
Examen Ost eoarticul ar .......... ........... ..... Tensión Arterial ........................
O/ •••••••• .........................

Examen Neurológico ...... *•

.. . • .........................••••

Adjuntar exámenes de laboratorio y gabinete:

Hemograma, Plaquetas, V.D.R.L., Grupo Sanguíneo, Test de
Embarazo, Glicemia y RX PA de Tórax. Hago constar que la presente Historia Clínica Certifica que
el se encuentra física y mentalmente sano para realizar actividad fisica de
esfuerzo.

FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EXTERNO

MÉDICO DE LA UNIDAD MILITAR

SANIDAD OPERATIVA