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2012;36(7):496---503
www.elsevier.es/medintensiva
REVISIÓN
Servicio de Cuidados Críticos, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
PALABRAS CLAVE Resumen La hemorragia masiva es la principal causa de morbimortalidad en el paciente trau-
Transfusión; matizado, y una de las más importantes en el paciente sometido a cirugía mayor. El tratamiento
Complejo convencional se basaba en la reposición inicial de la volemia con la infusión de grandes canti-
protrombínico; dades de fluidos y en la transfusión de hemoderivados, con objeto de asegurar la perfusión y
Hemorragia masiva; oxigenación tisular. Hipotermia, acidosis y coagulopatía se considera triada letal.
Tranexámico; En esta revisión los autores abordan un enfoque terapéutico actualizado del manejo de la
Fibrinógeno; hemorragia masiva. Se preconiza infundir cristaloides de forma pautada (no masiva) para lograr
Hematíes; una presión arterial sistólica de 85 mmHg. La administración de hemoderivados debe ser precoz
Plasma; y con ratio 1:1:1 (cantidades equiparables de concentrados de hematíes, plasma y plaquetas),
Plaquetas; y si es posible, guiada por tromboelastograma a la cabecera del paciente. La coagulopatía
Tromboelastograma; puede ser precoz y tardía. Salvo el ácido tranexámico, se discute la relación coste-beneficio de
Pruebas a pié de fármacos prohemostáticos, como fibrinógeno, complejo protrombínico, y FVII recombinante.
cama © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
of Blood Banks19 que recomiendan intervención precoz con concluyendo que los desvastadores efectos del trauma no
PFC, aunque sin establecer ratios. pueden ser revertidos con solo este cambio de estrategia.
Un reciente estudio escandinavo15 presenta como prin- En otra reciente revisión sistemática sobre el mismo
cipal hallazgo que el cambio de estrategia transfusional tema, se comparan altas y bajas ratios transfusionales,
(estudio retrospectivo pre y post intervención), en rela- informándose que la mayoría de estudios presentan resul-
ción a la administración de plasma y plaquetas más agresiva tados favorables para altas ratios. Sin embargo, se objetiva
y precoz, no influye en la supervivencia de pacientes con la presencia de error de selección, lo que podría alterar
hemorragias por trauma, lo que fue confirmado por aná- los resultados, concluyéndose que faltan pruebas suficientes
lisis multivariante en pacientes con transfusión masiva, para indicar el uso de la ratio fija 1:1:120 .
Son prioritarios en el momento actual ensayos clínicos
controlados y aleatorizados que documenten la relación
riesgo---beneficio de las diferentes ratios transfusionales en
la hemorragia masiva9 .
Tabla 2 Manejo del paciente con hemorragia crítica
Manejo convencional Manejo actual
Coagulopatía de la hemorragia masiva
Valoración patrón Hipotensión permisiva
hemodinámico (PAS, FC) (PAS ∼ 95 mmHg) La coagulopatía es la complicación más temible relacionada
para mantener cifras con la hemorragia masiva. Los pacientes con traumatismos
normales de PAS. graves y también los sometidos a gran cirugía tienen com-
Valoración gasometría Igual + Gasometría prometida la integridad de su endotelio vascular. Se origina
arterial. Control de la venosa. Mantener Sv entonces una coagulopatía cuyo origen es multifactorial y en
acidemia. O2 > 70% la que todos los factores de la coagulación presentan gra-
Control de la coagulopatía Control de la dos variables de deficiencia. Cuando esta coagulopatía se
(tardía) basado en coagulopatía (precoz y acompaña de hipotermia y acidosis, empeora gravemente
pruebas de laboratorio tardía), basado en TEG y el pronóstico---triada letal---aunque la coagulopatía, por sí
convencional: TTPA, TP; pruebas a la cabecera misma, es un factor independiente de mortalidad.
FBN y plaquetas. del paciente. Se aceptan dos fases en la coagulopatía asociada a
Infusión precoz de altos Infusión pautada de la hemorragia masiva. La coagulopatía primaria, que es
volúmenes de cristaloides e infusión de presentación precoz y la coagulopatía secundaria de
cristaloides, seguida de más precoz de coloides.
administración de
coloides. Tabla 3 Protocolo preestablecido de transfusión masiva,
Transfusión de hematíes y, Transfusión de dosis usado en Grady Memorial Hospital/Emory University Massive
dependiendo del estudio equiparables de Transfusion Protocol
de coagulación, hematíes, plasma y
transfusión de plasma y plaquetas desde el Horas Hematíes Plasma Plaquetas Crioprecipitadoa
plaquetas. inicio. Inicial 6 6
Los pacientes con lesión del sistema nervioso central y/o medu- 1 6 6 1 pool
lar pueden precisar una reposición volumétrica más agresiva y 2 6 6 20 u.
más alta PAS, para mantener presión de perfusión cerebral ade- 3 6 6 1 pool
cuada. 4 6 6 10 u.
CCP: concentrado de complejo protrombínico; FC: frecuencia 5 6 6 1 pool
cardiaca; PAS: presión arterial sistólica; rFVIIa: factor VII acti- 6 6 6 10 u.
vado recombinante; SvO2 : saturación venosa de oxígeno, medida
a Crioprecipitado puede ser reemplazado por fibrinógeno.
en la gasometría venosa.
Alternativas terapéuticas de la hemorragia masiva 499
presentación más tardía. Tradicionalmente, se creía que hemorragia masiva es desconocido, pero probablemente
la coagulopatía era siempre un evento de presentación ronda el 35%. Los pacientes jóvenes más estables, con buena
tardía. Actualmente se sabe que las alteraciones de la coa- reserva cardiopulmonar, pueden tolerar la anemia normovo-
gulación pueden ser muy tempranas, estando ya presentes lémica hasta una concentración de hemoglobina de 8 g/dL.
en el momento de la admisión del paciente en el hospi- Pacientes mayores o con pobre reserva cardiopulmonar pre-
tal. La coagulopatía primaria se relaciona con la exposición cisan hemoglobina de 9---10 g/dL.
del factor tisular, generación de trombina, activación y con- Deben medirse frecuentemente la hemoglobina y el
sumo de la proteína C, conduciendo al desarrollo muy precoz hematocrito. Inicialmente, la hemoglobina puede ser nor-
de coagulación intravascular diseminada y fibrinolisis. Se mal, a pesar de pérdidas importantes de sangre. Es
le denomina también coagulopatía precoz inducida por el importante una buena comunicación con el laboratorio y
trauma, y su presencia conduce a un empeoramiento signi- servicio de Hematología. De especial importancia es comu-
ficativo de la mortalidad21,22 . nicar al laboratorio con qué urgencia se precisa la sangre:
En contraste, la coagulopatía secundaria es de presen- inmediatamente, en 20 minutos o en la próxima hora. Si se
tación más tardía y se relaciona con la pérdida de factores precisa de forma inmediata y se desconoce el grupo sanguí-
de coagulación y dilución de los ya existentes. Ambas fases neo, el laboratorio debe aportar concentrados de hematíes
de la coagulopatía se manifiestan por la presencia de san- grupo 0 negativo, sin cruzar. Mujeres en edad fértil deben
grado no---quirúrgico (sangrado no-masivo, por múltiples recibir grupo 0 negativo Rh D negativo. En otros casos, puede
sitios y de difícil control). El diagnóstico de laboratorio ser aceptable sangre grupo 0 Rh D positivo, si no se dispone
incluye los siguientes parámetros: prolongación del tiempo de Rh D negativo. La determinación definitiva del grupo no
de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplas- debería llevar más de 10 minutos, a partir de entonces, se
tina (TTPA) > 1,5 veces el control, international normalized debería transfundir sangre isogrupo.
ratio (INR) > 1,5, recuento plaquetario < 50 × 109 /L y cifras
de fibrinógeno < 0,5---1 g/L. La presencia de fibrinólisis y de Plasma fresco congelado (PFC)
disfunción plaquetaria son muy precoces23 . Unidades de 200---250 cc congeladas dentro de las 8 horas de
El concepto de coagulopatía primaria se está imponiendo la donación. Deben permitirse al menos 30 minutos para des-
al de coagulopatía secundaria. Por lo tanto, las recomen- congelación. Aporta factores de coagulación y fibrinógeno,
daciones actuales sugieren el tratamiento inmediato de la incluyendo procoagulantes, anticoagulantes, albúmina e
coagulopatía primaria, transfundiendo precozmente canti- inmunoglobulinas23 Aunque clásicamente su dosis de admi-
dades importantes de plasma fresco y plaquetas, evitando nistración ha sido de 10-15 ml/Kg, la tendencia actual en
la hipotermia y la acidosis. Ambas fases de coagulopatía pue- la hemorragia masiva, como se ha indicado más arriba, es
den coincidir en los mismos pacientes. Un reciente estudio24 infundirlo en una proporción 1:1:1 (hematíes, plasma, pla-
en pacientes con TCE grave confirmó una alta prevalencia quetas). Excluyendo virus como CMV y HTLV-II, el plasma
de coagulopatía precoz y tardía, y ambas, independiente- expone al receptor a las mismas virasis que los concentrados
mente, se asociaron con pobre resultado clínico. Estos datos de hematíes, y se relaciona con el desarrollo de transfusion
sugieren que la coagulopatía debe monitorizarse y corregirse related acute lung injury (TRALI)26 .
en su fase más incipiente. Una vez descongelado, el PFC puede ser refrigerado a
Los principales esfuerzos en la transfusión de hemo- 4 ◦ C hasta 24 horas, pero no puede volverse a congelar. Es
derivados y otras intervenciones hemostáticas en general importante prever la descongelación del PFC a fin de evitar
se inician cuando el paciente es ingresado en un hospital de retrasos. Se recomienda la administración de concentrado
3.er nivel, de ahí que el tiempo transcurrido entre la pro- de complejo protrombínico (CCP), como una alternativa
ducción de la lesión y el ingreso es cuestión crítica sobre más óptima que el PFC, en pacientes con hemorra-
todo en situación de shock hemorrágico. La transfusión con- gia masiva secundaria a sobredosis de antagonistas de
vencional no suele practicarse en el lugar del accidente. la vitamina K16 .
La estrategia más apropiada para la coagulopatía por
hemorragia masiva sigue siendo motivo de discusión en la
literatura actual25 . Concentrado de plaquetas
A 60 LT
40
Firmness [mm]
90%
CFT
20
CT A10 MCF
0 10%
20
40
Angle
60
0 10 20 30 40 50
Time [min]
Normal Dilution
B mm C
40
0
40
D Dilution
mm
+ Fibrinogen 1,5 g/L E Hyperfibrinolysis
40
0
40
0 15 30 min 0 15 30 min
rFVIIa en pacientes con hemorragia masiva. Su alto coste, Existe cada vez más evidencia científica de que el uso
unos 4.000 euros (dosis media de 90 mcg/Kg), limita su uso. precoz de concentrado de fibrinógeno reduce la hemorra-
gia y de la transfusión de hemoderivados después de cirugía
mayor sin aumento de complicaciones trombóticas43,44,45 .
Aunque restaurar los niveles de este factor parece ventajoso
Fibrinógeno
en el control de la hemorragia masiva secundaria a ciru-
gía mayor o traumatismos, aún es controvertida la elección
El fibrinógeno es una glicoproteína plasmática soluble, de
entre PFC, crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno26 .
síntesis hepática, con pm de 340 KDa que presenta una con-
centración plasmática entre 2 y 3,5 g/l con una vida media
entre 72 y 120 horas. Como factor I de la coagulación, Concentrado de complejo protrombínico (CCP)
es precursor de la fibrina y sustrato fisiológico de tres enzi-
mas: trombina, FXIII y plasmina. Aunque no se conocen los Los CCP contienen cantidades variables de factores de coa-
niveles mínimos necesarios para reducir el sangrado por coa- gulación II, VII, IX y X, obtenidos de pool de plasma de
gulopatía, the European guideline18 recomienda mantener al menos mil donantes. Dependiendo de su concentración
niveles de 1,5---2 g/l. en factor VII, los CCP se dividen en CCP de 3 factores
Es, así mismo, el factor de coagulación que más rápi- (bajas concentraciones de factor VII) y de 4 factores (altas
damente alcanza niveles críticos en la hemorragia masiva. concentraciones de factor VII). Los CCP contienen mayor
Cuando sus niveles son inferiores a 1 g/l, debe de admi- concentración de factores de coagulación que el PFC (1.000
nistrarse plasma fresco, concentrado de fibrinógeno o veces más). De hecho, una unidad de PFC (250 ml, aproxima-
crioprecipitado. Su corrección temprana hasta niveles ópti- damente) solo contiene 0,5---1 U/mL, de todos los factores
mos (de 2-3 g/l) puede disminuir la mortalidad en pacientes plasmáticos26 .
traumatizados29,42 . El CCP solo está indicado en pacientes con hemorragia
La transfusión de PFC puede ser insuficiente para aumen- masiva con alargamiento de los tiempos de coagula-
tar el nivel de fibrinógeno plasmático (30 ml/Kg de plasma ción (INR > 1,5) y sobredosificados con antagonistas de
incrementa 1 g/l el nivel de fibrinógeno; un paciente de la vitamina K27 . No obstante, se han publicado estudios
80 Kg necesitaría 2.400 cc de PFC). Por el contrario, la observacionales que incluían pacientes politransfundidos,
administración de concentrado de fibrinógeno aumenta más con coagulopatía, hemorragia incoercible y que no tomaban
eficazmente sus niveles plasmáticos. Una elevada ratio fibri- antagonistas de la vitamina K25,46 .
nógeno/concentrados de hematíes ha sido asociada con una El CCP ha sido utilizado en el sangrado peri operatorio
reducción de mortalidad en traumatismos de heridos de no relacionado con tratamiento con antagonistas de la
guerra. Niveles superiores a 3 g/l pueden compensar incluso vitamina K. En 38 pacientes con sangrado perioperatorio,
un bajo número de plaquetas29 . la administración de 2.000 UI de CPT disminuyó el INR de
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