PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Nama Kelompok: 3

1. Azna Yuliana
2. Devi Cahyana
3. Eka Agustina
4. M.Jamaludin
5. Made Aditya Affanda

Tempat Praktek: Ruang Garuda 4

Tanggal Praktek : 25 Februari- 02 Maret 2019

Data Demografi

Nama Klien: Ny.A

Nama Suami: Tn.R

Umur klien: 24 Tahun

Alamat: Banjarmasin

Status Perkawinan: Kawin

Agama: Islam

Suku: Banjar

Pendidikan: D3

Pekerjaan: Pegawai Swasta

Diagnosa Medik : Post Partum Spontan

Tgl Masuk Rs :26-Februari-2019

No RM: 05xx-xx-xx

Tgl Pengkajian: 26-Februari-2019

Keluhan Utama Saat Ini

Pasien mengatakan nyeri pada area jahitan di perineum

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien mengatakan Nyeri jahitan di perineum, Asi belum keluar, pasien belum
pernah mengalami menyusui sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah hamil ini adalah anak pertama klien dan
belum pernah menjalani persalinan seperti ini.

Riwayat Persalinan

G1P0A0

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Lamanya persalinan 25 Menit

Posisi Fetus : -

Jenis Kelahiran: Perempuan secara Normal/spontan

Penggunaan analgetik/anastesi:inj drip oxlla 2 ampl s/d 12 jam post partum

Jenis Kelamin Bayi: Perempuan dengan berat 3,1 kg

Perdarahan: 300 cc

Masalah selama persalinan : Tidak ada

Keadaan Psikologi Ibu

Hubungan pasien dan keluarga baik,dengan petugas kesehatan juga

baik,pasien ingin cepat pulang dan sembuh.
Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam anggota keluarga tidak ada riwayat penyakit

menular seperti Hepatitis, Hiv maupun penyakit seperti hypertensi, Dm, dll.

Genogram

Riwayat Ginekologi

Klien Menarche pada usia 16 Tahun, dengan siklus 28 Hari dan lama rata-
rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid.

Riwayat Obstetri

G1P0A0

No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur

kelamin lahir persalinan Lahir selama saat ini
dan proses
penolong persalinan
1. Perempuan Normal Rs sari 3,100 - Baik 1 Hari
mulia gr

Reproduksi: Kehamilan G1P0A0

No Gg.Kehamilan Proses Lama Tempat

anak persalinan persalinan persalinan/penolong
1. - Spontan 25 Menit Rs sari mulia
banjarmasin/Dokter
kandungan

Masalah persalinan Masalah nifas dan Masalah bayi Keadaan anak saat
 laktasi ini
Tidak ada Asi belum keluar Tidak ada Baik

Pemeriksaan fisik

Penampilan umum : Composmentis

BB : 77 kG

TB : 155

TTV :

TD: 120/90 HR : 82*/menit

RR: 22*/menit T : 36,1

Kulit dan Kuku

Pigmentasi : Kecoklatan
Kelembaban kulit : Kulit kering
Warna kulit : Kuning langsat
Turgor kulit : Kembali < 2 detik
Kuku : kuku normal

Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : Rambut dan kepala tampak kotor

Kelenjer tiroid : Tidak ada pembesaran
Kaku Kuduk : Tidak ada
JVP : Tidak ada pembesaran JVP
Mata

Sclera : Normal tidak ikterik

Konjunctiva : Normal tidak anemis
Palpebrae : Normal
Alat bantu penglihatan : Tidak ada

Telinga

Kebersihan : Tampak bersih

Struktur luar telinga : Lengkap
Cairan dari telinga : Tidak ada
Rasa penuh ditelinga : Tidak ada
Tinnitus : Tidak ada
Alat bantu pendengaran : Tidak ada

Mulut,Hidung,dan Tenggorokan

Mulut : Mukosa bibir kering, gigi cukup bersih, tidak ada

stomatitis
Hidung :Tidak ada polip, tidak ada cuping hidung, fungsi
penciuman
baik
Tenggorokan :Sekresi hidung bersih

Thorak dan Paru-paru

Inspeksi : Dada terlihat simetris, bentuk dada normochest,

tidak ada otot bantu nafas, pernafasan 20x / menit
Palpasi : Adanya nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi :Vesikuler

Payudara

: tampak membesar, bengkak, tidak ada lesi, aerola melebar warna

coklat kehitaman
 P : keras, tidak ada benjolan
Puting susu : menonjol dan membesar
Pengeluaran ASI: Belum ada
Masalah khusus : ASI belum bisa keluar

Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat iktus kurdis

Palpasi : Tidak teraba iktus kurdis
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal

Abdomen

Involusi Uterus
- TFU = 2 jari dibawah umbilicus , Kontraksi = kuat
Kandung kemih : kosong
Diastatis rektus abdominus = L: 2 cm P: 5 cm
Fungsi pencernaan : Normal, BU : 10 x /menit
Masalah khusus : Tidak ada masalah di abdomen

Genetalia

- Vagina : tampak adanya lesi dan masih keluarnya lendir + darah nifas
- Integritas kulit : udema sudah mengecil, memar (-)
- Perineum : ruptur &tampak luka jahitan
R : Kemerahan ( Ya )
E : Bengkak ( Ya )
E : Echimosis / memar / bercak kebiruan ( tidak )
D : Discharge/ sekresi dari luka jahitan ( tidak Ada )
A : Aproximate ( Baik )
- Lokea diameter noda < 4 inci,
- Hemorrhoid : (-)
Anus dan Rektum

Lesi : Tidak ada

Warna : Kecoklatan
Hemoroid : Tidak ada

Musculoskeletal

Pasien tampak lemah pada ekstermitas :

1. Kanan atas : terpasang infuse RL 20 tpm
2. Kiri atas : Dapat bergerak normal, kekuatan otot 4 (empat)
3. Kanan bawah : Tidak ada edema, dapat bergerak dengan baik
kekuatan otot 4 (empat)
4. Kiri bawah : Tidak ada edema, dapat bergerak dengan baik
kekuatan otot 4 (empat)
0 Sama sekali tidak mampu berjalan
1 Tampak kontraksi atau pada gerakan dan ada
tahanan sewaktu jatuh
2 Mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan
sentuhan
3 Mampu menahan tegak walau sedikit dorongan
tetapi tidak mampu melawan dorongan
4 Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5 Kekuatan utuh

4444 4444

4444 4444
Riwayat Kesehatan Nutrisi

Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : makan pasien lebih banyak yang
tinggi protein agar membantu asi cepat keluar

Perubahan pola selama hamil : Tidak ada

Alergi makanan : Tidak Ada

Minuman jumlah dan jenis : Minum pasien lebih banyak

Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : Tidak ada

Eliminasi

BAK : Pasien masih tampak kurang berkemih karna takut kesakitan

BAB : Pasien masih belum berani Bab karena adanya luka di perineum nya

Aktifitas dan latihan : Dengan Olahraga ,senam hamil

Aktivitas selama hamil : senam hamil dan sering konsul ke dokter

Keluhan dalam beraktivitas : Tidak ada

Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur : Pasien tampak kurang tidur karena masih
merasakan nyeri pada luka jahitannya dan perlu menyusui bayi .

Seksualitas :

Pola berhubungan seksualitas selama hamil : Baik

Komunikasi antar pasangan : Baik

Masalah yang dihadapi selama hamil : Tidak ada

Persepsi dan Kognitif

Status mental : Baik

Sensasi : Baik

1. Pendengaran : Baik
2. Berbicara : Baik
3. Penciuman : Baik
4. Perabaan : Baik

Persepsi Diri dan Konsep Diri

Motivasi terhadap kehamilan : ibu berusaha menjadi ibu yang terbaik untuk
anak nya

Orang paling dekat : Orang tua dan suami

Tujuan dari kehamilan : untuk memfasilitas hasil yang sehat bagi ibu
maupun bayinya.

Profil keluarga

Pendukung keluarga : Suami dan orang tua

Jumlah anak : 1

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Tingkat pendidikan : D3

Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Pasien berencana untuk memakai kontasepsi jenis pil.

 Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya Terapi

Tanggal : 26-Februari -2019 Ket Klinik: G1P0A0 Hamil 40 Minggu.

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,8 * (-) Gr/dl 12,0-16,0
Leukosit 11700 *(+) /uL 4000-11000
Eritrosit 6,09 *(+) Juta/uL 4,50-5,50
Trombosit 496000 *(+) /uL 150000-
Hematokrit 36,7 % 350000
GOL.DARAH/RHESUS 35,0-45,0
FAKTOR
Golongan Darah ABO =B=
FAAL HEMOSTATIS
PT 12,4 Detik
APTT 28,9 Detik 11,5-15,5
Kontrol PT 15,5 27,0-37,0
Kontrol APTT 35,5
INR 0,90
KIMIA KLINIK 0,80-1,20
GULA DARAH
Glukosa darah 82 Mg/dL
sewaktu 70-200
Fungsi Hati 16 U/L
SGOT 9 U/L 0-35
SGPT 4-36
SERO-IMUNOLOGI
HEPATITIS Non reaktif
HBs Ag Latex (Card) Non Reaktif
Terapi Medis yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

25-februari- Ceftrimax Drip 1 ampl
2019

Oxilla Drip 1 ampl

25-februari- RL Iv 20 tpm
2019

25-februari- Clanexsi Drip 3 x1

2019

25-februari- Mefinal Drip 3x 1

2019

25-februari- Nutribreast Drip 3x1

2019

25-februari- Wbc Iv 1 coleb

2019
Analisis Data

Ds :Pasien mengatakan Nyeri akut Agen injury fisik

nyeri pada jalan lahir

P : Luka jalan Lahir

Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada perineum
S: Skala 5
T: Timbul terus menerus

D0:Pasien mengeluh nyeri

wajah tampak meringis

TTV :
TD :120/90
N: 82 */menit
R : 22*/menit
T : 36,1

DS : Ibu mengatakan ASI

belum keluar ,bengkak Ketidakefektifan Suplai ASI tidak cukup
pada payudara.. pemberian Asi
DO: pasien tampak
gelisah, tampak pucat,
Payudara ibu membesar
dan bengkak, Cemas, ,
Ibu terlihat fokus pada
dirinya sendiri.
Skala cemas : Ringan(6)
Skor <6: Tidak ada
kecemasan
Skor 6-14: Kecemasan
Ringan
Skor 15-27 : Kecemasan
Sedang
Skor: > 27: Kecemasan
Berat

TTV : TD : 120/90
N : 82 */menit
R: 22*/menit
T: 36,1

Faktor Resiko:
Tidak ada tanda infeksi
Rubor, kolor dolor tumor
dan fungsilaise.
Pasien tampak berbaring
di bad Resiko infeksi
Pasien mengeluh nyeri
pada perineum.
TTV : TD :100/80
N : 82 */Menit
R: 20*/menit
T: 36,5

Leukosit: 11700 (+) / uL

 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen injury fisik

2. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d Suplai ASI tidak cukup
3. Resiko infeksi

Rencana,Implementasi,Evaluasi

Tang Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

gal/Ja Keperawatan
m
26/02/ Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Pain management 1.Melakukan S: Pasien
2019 agen injury asuhan keperawatan 1.mengkaji nyeri TTV mengatakan nyeri
fisik 1X 8 jam diharapkan 2.mengontrol TTV 2.Mengkaji sudah berkurang
nyeri berkurang 3.anjurkan tekhnik nyeri P:saat pasien
Pain level relaksasi 3.Memberikan bergerak/jalan
1.Melaporkan nyeri 4.tingkatkan posisi nyaman
berkurang skala 0 istirahat pasien Q:Ditusuk-tusuk
5.mengajarkan 4.Menggunaka
pain control untuk berjalan n tekhnik nafas R:Dibagian
1.Mampu mengotrol pelan-pelan dalam genetalia
nyeri (1-5) 6.berikan analgetik 5.Berkolaboras
2.menggunakan bila perlu i dengan S:1(ringan)
tekhnik non dokter dalam T :Hilang timbul
farmakologi pemberian
3.Tanda-tanda vital terapi O: -Tampak luka
TD :100/80 analgetik. pada genetalia
N:82*/menit -Pasien tampak
R:20*/menit tenang.
T:36,5 -pasien sudah
4.melaprkan respon mulai berjalan
non verbal
A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi
Dilanjutkan
1. Mengkaji
nyeri
2. Mengontrol
TTv
3. Berkolabora
si dalam
pemberian
analgetik
 Ketidakefektif
an pemberian setelah
26/02/ ASI b.d suplai
dilakukan
2019 ASI tidak
cukup asuhan Supresi laktasi :1. 1. Memantau
pembengkakaS S :1. Pasien
keperawatan Ajarkan untuk
n payudara
1x 8 jam Lakukan mengatakan setelh
pijat dan
Pengeluaran dilakukan tindakan
diharapkan oksitosin untuk
ASI
asi keluar : memperlancar asi 2. 2. Melakukan keperawatan pijat
pijat oksitosin
Status nutrisi Pantau oksitosin,diajarkan
selama 15
bayi : pembengkakakn menit
3. 3.Mengajarkan langkah-langkah
Setelah payudara b.d
ke keluarga
pasien
dilakukan ketidaknyamanan langkah –
langkah pijat mengatakan lebih
asuhan atau sakit
oksitosin
keperawatan Ajarkan pasien
4. 4.Libatka nyaman rileks dan
keluarga dalan
1x8 jam untuk bresh care paham
intervensi dan
diharapkan dan melakukan motivasi untuk
mendukung
menyusui bayi Sadari 2.
Ibu.
meningkat Libatkan keluarga untuk
memberikan 2. O : ASI terlihat
dengan
dukungan pada ibu.
kriteria hasil : keluar saat diperas
1.Intake
5. A A:Ketidakefektifan
nutrisi cukup
pemberian ASI
adekuat
dilanjutkan atau
2.Pengeluara
n ASI cukup teratasi
adekuat P : Monitor
3.Payudara tidak pengeluaran ASI
bengkak
Resiko Infeksi 1.Pertahankan 1.Mengkaji
Setelah dilakukan tekhnik septik Luka S:-
asuhan keperawatan 2.Kaji luka pada 2.memonitor
1x8 jam diharapkan perineum TTV O: jahitan tampak
infeksi terjadi : 3.Jaga kebersihan 3.Mengkaji rapi dan tidak ada
1.Melaporkan tidak sekitar luka dan adanya
ada tanda-tanda lingkungan pasien infeksi tanda-tanda infeksi
infeksi 4.Aajarkan pasien 4.Mmeberikan
Rubor,kolor,dolor,tu dan keluarga tanda obat Rubor,kolor,dolor,t
mor dan fungsilaise dan gejala infeksi antibiotik
2.Menunjukan 5.Kaji suhu badan umor dan
mampu untuk pasien setiap 4 jam
fungsilaese
mencegah timbulnya 6.Kolaborasi
infeksi. dengan dokter . A: Masalah teratasi
3.Mengajarkan ke 4.
pasien dan keluarga3 sebagian
sebelum memegang
luka harus mencuci 2. P: Intervensi
tangan terlebih
dahulu dilanjutkan
4.Jumlah leukosit 1..Rawat luka
batas normal
5.menunjukan dengan tekhnik
perilaku hidup sehat
asseptik

2.Ajarkan pasien

dan keluarga tanda

dan gejala infeksi

3.Kolaborasi

dengan dokter

dalam pemberian

antibiotik.