HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

La HPB es una de las patologías mas comunes en urología y es el

motivo número 1 de la consulta general
El crecimiento de la próstata no va a pasar desapercibido, afecta
sobre todo en la funcionalidad del tracto urinario inferior, en el
vaciamiento de la vejiga
HPB => es un término histopatológico no clínico, lo indica el patólogo
con este nombre
Crecimiento prostático obstructivo => ese es un diagnóstico clínico
ETIOLOGIA:
 Recordar que el área periuretral de la próstata es el área
transicional y esta rodea a la uretra y crece, al crecer genera una
compresión de la uretra y por eso los síntomas siempre son
obstructivos
 Normalmente deberían estar muriendo y creciendo otras células
en estos casos dejan de morir muchas células y comienzan a
acumularse muchas células por eso es que van creciendo de
manera continua
 Los andrógenos mas propiamente la testosterona y factores de
crecimiento estimulan la proliferación celular
Por lo tanto comienzan a crecer las células por estimulo de los
andrógenos y además dejan de morir y se acumulan y esto nos
lleva al crecimiento de la próstata
Desde el día que nació ese hombre hasta el día que se murió no dejan
de responder las células al estimulación de los andrógenos
Los factores genéticos y familiares son importantes, muchos hombres
se operan a edades tempranas por su código genético, en cambio
otros llegan hasta edades mas avanzadas como 70, 80 años y recién
tienen síntomas en cambio otros a los 50 años ya están operados
El 25% de los hombres de 55 años ya tienen síntomas obstructivos en
el que el calibre y fuerza del chorro ya disminuyen, a los 70 años la
mitad de los hombres ya tienen síntomas importantes de una
obstrucción prostática
La enfermedad y su respuesta al tratamiento es variable no son
iguales, la presentación del caso suele ser individual
FISIOPATOLOGIA:
El crecimiento de la próstata va a generar una obstrucción de la via de
salida aquí además actúan las causas de obstrucción como la
hiperplasia esto a su vez va a generar una respuesta del musculo de
la vejiga causando que la vejiga frente a la obstrucción se esfuerza
mas para poder vencer esa área obstructiva y para que el paciente
pueda vaciar la vejiga
Otros efectos que actúan sobre la respuesta de la vejiga son
 efectos del envejecimiento del detrusor, la vejiga también va a
envejecer junto con el paciente, aunque los desobstruyamos al
paciente su vejiga nunca va a ser la misma siempre va a tener
cierta deficiencia funcional
 enfermedades neurológicas, afectan la función del detrusor
principalmente el Parkinson, estos tienen síntomas parecidos a
una obstrucción aunque no tenga un crecimiento prostático ese
paciente no va a poder orinar aunque se lo opere ellos orinan
igual
 enfermedad vesical primaria cualquier enfermedad propia de la
vejiga
Posteriormente siguen los síntomas del tracto urinario con un chorro
delgado, débil, el paciente comienza a pujar para poder orinar y a su
vez todo esto nos va a llevar a que la poliuria se exprese en número o
frecuencia de veces que la vejiga va a requerir el vaciamiento
ANATOMIA PATOLOGICA:
En el humano la presencia de la capsula prostática hace que con esa
fuerza de contracción llegue a cerrar más la uretra, ej el perrito no
tiene la capsula por eso es que si su próstata crece y él va a seguir
orinando pero en los humanos hay y esa capsula se va a estirar con
menos velocidad que el crecimiento de la próstata por lo tanto esta
creciendo la próstata y a parte la está comprimiendo la capsula
prostática todo esto contribuye a que los síntomas sean mas
exacerbados en el humano
El tamaño de la próstata no se correlaciona con el grado de la
obstrucción ni con la severidad de los síntomas, hay pacientes que
tienen la próstata como una manzana y todavía siguen orinando bien y
otros con menos tamaño que ya se taparon por lo tanto el hecho de
que un paciente tenga un crecimiento de la próstata no significa que
se este tapando o requiera cirugía para tomar una decisión quirúrgica
tenemos que estar seguros que ese problema esta afectando la
calidad de vida de ese paciente
En el predominio de nódulos glandulares o predominio de estroma
fibromuscular se refiere a la composición de la vejiga donde hay
glándulas y áreas fibroticas musculares, entonces hay un entramado
de musculatura dentro de la prostata
En las maneras de cómo puede llegar a crecer una próstata: por
ejemplo se pueden tocar los lobulos laterales por tacto rectal se toca y
la próstata es de un tamaño normal pero en ecografía aparece un
lóbulo medio intravesical lo que pasa aquí es que cuando el paciente
quiere orinar este lóbulo cae sobre la uretra y hace una especie de
obstrucción eso le da la severidad de los síntomas
El mas común de todos sus dos lobulos comienzan a crecer al tacto
rectal y se puede percibir el crecimiento de la próstata el tamaño
Hay pacientes que les crecen de las dos maneras, hay otros que al
hacer la ecografía no hay lóbulo medio y la próstata la reporta como
pequeña al hacer el tacto no es una próstata grande y se está por
tapar el paciente se queja de que no puede orinar y lo que pasa es
que hay un crecimiento comisural se refiere como una arverjita
cerca de la punta o ápex de la próstata, eso es suficiente para generar
en algunos pacientes síntomas obstructivos severos
De cualquier modo los pacientes van a ser diferentes y no siempre el
tamaño de la prostata va a indicar la severidad de los síntomas
Si de por si está creciendo la próstata más el musculo liso que se va a
contraer ahí se van generar una doble tensión sobre la uretra y por lo
tanto nos aprovechamos de esto usando los alfa bloqueadores que
van a relajar esa musculatura y esto nos sirve para tratar a los
pacientes sobre todo cuando no son candidatos a cirugía pero
queremos mejorar la calidad de micción usamos esto, precisamente
por la presencia de este tipo de musculatura dentro de la próstata y en
el cuello de la vejiga
RESPUESTAS VESICALES A LA OBSTRUCCION:
La vejiga obviamente al verse que no puede eliminar fácilmente la
orina entonces puede llegar a ocurrir la inestabilidad del detrusor esto
se refiere a que la vejiga comienza a contraerse de manera irregular y
le genera más ganas de ir al baño al paciente
Hay la disminución de la contractibilidad general del detrusor pero esto
es a larga si este paciente no se trata la vejiga finalmente se va a
cansar y ya no va a querer contraerse entonces aquí ocurre una
retención de orina del paciente y una obstrucción completa que a
veces obliga a los pacientes a llegar a emergencias con una vejiga
obstruida
El cuadro:

Es un estudio multicentrico donde comienzan a estudiar a todos los

pacientes a partir de los 20 años y el crecimiento de la próstata se
incrementa pero agarre a los 40 años y la mayoría tiene una
sintomatología obstructiva y de ahí todos va en ascenso y el
comportamiento es general, cada línea representa un determinado
centro en el mundo

Este es universo de los pacientes mayores de 40 años para arriba de

aca una cantidad ya tiene un crecimiento prostático a esta edad y
otros ya tienen cierta sintomatología del tracto urinario inferior con
molestias otros tienen un agradamiento importante en el tacto y
ecografía entonces estos van a taparse y cada uno diferente evolución
a medida que va pasando el tiempo

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS ANALITICOS:

Pueden ser ateos judíos, etc. Igual les crece la próstata, el paciente
que tiene más dinero siempre va a ser el que primero en hacerse
controles, tienen más acceso a medios de atención, la actividad sexual
no influye porque los religiosos o al más activo sexualmente les crece
igual.
Los pacientes con cirrosis hepática no convierten la testosterona en
dihridrotestosterona por alteración de las enzimas en el hígado por lo
tanto su testosterona no tiene influencia sobre su próstata y su
crecimiento es muy lento casi no llegan a taparse
Tabaquismo no se comprobó en específico
Dieta o la obesidad se pensó que los pacientes que tienen más grasa
su tejido adiposo secuestra más testosterona aunque ellos pueden
producir una cantidad de testosterona normal pero sus células
adiposas lo secuestran y dentro de la cel adiposa la aromatiza y la
convierte en estradiol (estrógeno) y estas cantidades de estrógeno
hacen que las células prostáticas sean más sensibles inclusive a
menos cantidad de testosterona por lo tanto su próstata es más
sensible la testosterona y pueden crecer con más velocidad pero no
esta al 100% demostrado
COMPLICACIONES: cuando no se las trata
Si no se operan los pacientes no vacían bien la vejiga entonces la
orina se sedimenta y tiene la tendencia en formar cálculos, otros
pacientes presentan infecciones urinarias repetidas porque toda orina
que no se vacía puede ser potencialmente infectada
La incontinencia urinaria en la hiperplasia mas que incontinencia es un
rebasamiento de la orina también se la llama incontinencia paradójica
si se le escapa no debería retener pero sin embargo lo que pasa es
que como crece la próstata a los largo de los años el paciente va
perdiendo lo que es la noción de normalidad, el calibre del chorro va
reduciendo poco a poco entonces se le escapan los chorros porque la
vejiga llega a su máxima capacidad pero el riñon sigue produciendo
orina y se le escapan los chorros de manera desapercibida
Finalmente la vejiga se estira se descompensa ya no quiere trabajar y
aunque se lo opere esa vejiga nunca más será la misma, no vuelve a
funcional de la misma manera es un daño permanente establecido
sobre todo en los pacientes que tienen retención urinaria
Cuando espera tanto el paciente el riñon comienza a dilatarse
haciendo hidronefrosis por esa dificultad de enviar la orina y puede
llegar a hacer una insuficiencia renal aguda, muchos pacientes
debutan con creatininas altas.
Cuando crece demasiado la vejiga comienza a aparecer varices en el
cuello de la vejiga y esto puede abrirse y sangrar, muchos llegan a
emergencia sangrando y se lo encuentra en la cistoscopia
Retención aguda de orina, va al baño y no logra orinar se preocupa y
finalmente comienza a tener cólicos a nivel de la vejiga y por dolor
llega a la emergencia
SINTOMAS DE VIAS URINARIAS INFERIORES: sobretodo síntomas
obstructivos, en el goteo pos miccional cuando inica la micción la
ultima parte lo elimina en gotitas, además tienen la sensación de que
la primera micción no terminan de orina y a una segunda micción
recién sientes la sensación de vaciamiento completo.
Se puede usar el test de índice de síntomas prostáticos

en el que se hacen varias

preguntas y finalmente se hace una
sumatoria, de puntuación 20-35 se
plantea cirugía, esto se lo hace en
casa y nos da idea de su calidad de
vida
EXAMEN FISICO:
Al palpar el abdomen inferior nos
damos cuenta de una obstrucción,
el tacto rectal es importante, el
examen neurológico focal se lo hace porque algunas enfermedades
llevan a síntomas sin que tengan una hiperplasia
LABORTORIO:
Creatinina para ver si esta afectándose el riñon, APE es importante y
examen de orina
PRUEBAS ADICIONALES
Uroflujometria es como una tasa de baño abajo tiene una bandeja ahí
el paciente orina y su sensor nos va a mostrar en un grafico el
volumen de orina y siempre tiene que se mas de 150 ml para decir
que esa vejiga tiene una capacidad relativamente normal, nos marca
la velocidad del flujo con sus variantes:
- <10 ml/seg = obstrucción infravesical, requiere cirugía o algún
tipo de tratamiento
- 10-15ml/seg puede o no ser obstrucción
- >15ml/seg no esta obstruido
Ecografía de la próstata transvesical con medición de residuo
posmiccional se lo pide en un chequeo prostático de rutina, se
llena vejiga le toman la capacidad e la vejiga y le van mirar la
próstata tomando dimensiones luego lo mandan a orinar al paciente
y otra vez miden el residuo posmiccional
URETROCISTOSCOPIA:
Cuando les crece demasiado la próstata, y con esto se los mira
revisando toda la uretra y se entra hasta la vejiga para ver
gravedad de las secuelas, como una vejiga traveculada que
significa que esta vejiga estuvo haciendo esfuerzo por mucho
tiempo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: enfermedades que simulan un
obstrucción
La primera es la estenosis de la uretra, es una cicatriz de la uretra
por algún antecedente de sondaje traumático, traumas uretrales o
pacientes que tuvieron muchas gonorreas
Contractura del cuello en caso de pacientes que ya fueron operados
pero que después de cirugía la cicatriz comienza a cerrar la uretra,
el cuello de la vejiga especialmente
CA de próstata cuando comienza a ser invasivo invade sobre todo
el cuello de la vejiga y ahí se piensa en HPB, la mayor de los Ca no
dan síntomas pero cuando invaden ya generan los síntomas

TRATAMIENTO MEDICO:
En pacientes con afectación de la calidad de vida y una puntuacion
elevada de IPSS se les debe plantear un tratamiento o quirúrgico o
medico
TRATAMIENTO MEDICO:
En pacientes que no quieren operarse, la mas especifica es la
tamsulocina que es un bloqueador alfa 1ª porque hay receptores en
todo el cuello de la vejiga y en el entrabado muscular de la próstata
y relajan toda esa zona y permiten el paso de la orina sea menos
obstructiva mejorando sintomáticamente al paciente, no les curan ni
evita que crezca la próstata pero mejora la sintomatoogia
En pacientes que tienen riesgos altos de cirugía se utiliza finasteride
que bloquea la 5alfa reductasa por lo tanto no se convierte la
testosterona en dihidrotestosterona, la flutamida es un
medicamento que bloquea los receptores androgénicos con estas
dos cosas se evitan que no tenga mucha acción sobre la próstata
se evita que crezca pero se afecta la esfera sexual bajando el libido
La fitoterapia en personas “que no quieren dañar el planeta no
consumir cosas químicas” para ellos es esta terapia que son
medicamentos naturales, se investigó que los frutos de una palmera
que pueden reducir la velocidad de crecimiento como la serenoa
repens aprobados por FDA

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Se lo plantea en pacientes con caracterisiticas
El tratamiento quirugico con radiofrecuencia con agujas, se le
introduce dentro de la próstata y emite una frecuencia de emisión de
calor se utiliza pero sus resultados no son comprobados
El tratamiento Qx con microondas tiene una zona que queda en
próstata generando calor y mueren las células por el calor intenso
pero la anatomia no es un cilindro uniforme esta aplastado de adelante
hacia atrás por lo tanto de los laterales crece más y delante y atrás
casi no, esta máquina emite calor de forma uniforme y por esto es que
una de las complicaciones es que se produzca la fistula uretrorectal,
esto solo se indica en pacientes que tienen una contraindicación
absoluta de cirugía, porque se les necesita hacer algo
El tratamiento con Lasser, este emite una intensidad de calor que
evapora el tejido, pero el 20% de los pacientes con CA no elevaban el
APE y se escapaban el 20% de diagnósticos de CA
Actualmente es Lasser se usa en personas que no tienen ningún
antecedente familiar de cáncer prostático su APE tiene que ser bajo y
su próstata no tiene que tener mas de 40gr
GOLD ESTÁNDAR DE LA CIRUGIA PROSTATICA: RESECCION
TRANSURETRAL LA PROSTATA: nada lo supero en beneficios para
el paciente, en esto se usan dilatadores, se quitan de pedazos la
próstata, con el receptor se ve todo mediante una cámara, y con su
asa se corta la próstata tiene un orden esta cirugía, finalmente se le
pone una sonda Foley para lavados de irrigación continua porque son
cirugías sangrantes, entre sus problemas intraoperatorios por
hemorragia por esto siempre se tiene 1 o 2 paquetes globulares de
reserva, Sx pos RTUP en esto el paciente absorbe liquidos entra al
espacio intravascuclar y los elementos formes se hinchan y revientan
provocando una hemolisis
Sx post-RTUP => hiponatremia dilucional con hemolisis y despues
lleva al taponamiento de los glomérulos y lleva a una insuficiencia
renal, pueden terminar en terapia intensiva
Priapismo intraoperatorio por anestesia raquídea generando una
vasodilatación y el pene se erecta
1.5% de cada 100 mueren pero son con pacientes con alto riesgo
quirúrgico por las comorbilidades, mayores con mas problemas
RTUP BIPOLAR: porque absorben liquidos y se usa en esto suero
fisiológico (sustancia isotónica) pero además usan un aparato que
además de cortar, coagule y se disminuye la absorcion al cortar
quema, pero toma fragmentos muy pequeños se tarda mas en cirugía
y se usa en pacientes con insuficiencia renal, cardiópatas o problemas
en coagulación

PROSTATECTOMIA ABIERTA:
Indicaciones son con un volumen prostático >60 gr y que tengan
cálculos en el interior, con alteraciones patológicas en los riñones
sobre todo las dilataciones, grandes próstatas que generan
hidronefrosis con cálculos y mas, principalmente el tamaño porque si
la próstata está muy grande con una resección no se termina y se
extiende la cirugia con el riesgo del Sx post RTUP, para no tener eso
se hace este tipo de cirugía
Se llega al espacio pre vesical y se llega a la vejiga y se la abre
completamente haciendo una incisión alrededor del cuello de la vejiga
hasta abrir la capsula prostática y se mete el dedo, quitan adenomas
separando la capsula del adenoma prostáticos una vez que se retira
se cohíben los sangrados se reconstruyen el cuello vesical, se deja
drenaje y se cierra todo, se deja sonda Foley igual que en otro para
irrigación
COMPLICACIONES TARDIAS:
Epididimitis común en pacientes pos operados de próstata porque las
bacterias pasan más fácil en los que se les quito la próstata
La eyaculación retrograda si ocurre en la mayoría de los pacientes, en
el 90% de los pacientes recordando que hay 2 esfínteres uno interno y
otro externo, cuando se eyacula hay presión y se abre de golpe el
esfínter externo y por eso el semen sale con cierta velocidad si se le
quito al operar el esfínter de arriba, y solo hay el de abajo al momento
que comienza a acumularse el semen se va para atrás y apenas sale
poco semen pero mantienen el orgasmo.