FACULTAD DE MEDICINA

Convenio Universidad de los Andes / Fundación Santa Fe de Bogotá

Modelo para La Elaboración de la Historia Clínica General

1. IDENTIFICACIÓN: FECHA:_______________

NOMBRE _____________________________________________________ SEXO: M__ F__

FECHA DE NACIMIENTO____________________ EDAD _____ PROCEDENTE______________
LUGAR DE NACIMIENTO (CIUDAD, PAIS)___________________________________________
IDENTIFICACIÓN (RC, TI, CC, CE, PA)_____________________________________________
DIRECCION (Barrio, localidad)______________________________TELEFONO_____________
CON QUIEN VIVE:_____________________________________________________________
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE:___________________________________________
NOMBRE PADRES _____________________________________________________________
RELIGIÓN:_____________________________
ESCOLARIDAD: _________________________ OCUPACION:___________________________
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: EPS ARS ARP SOAT PARTICULAR NINGUNO
NOMBRE DE LA EMPRESA DE SALUD A LA PERTENECE_________________________________
¿Quién lo remite a la consulta?____________________________________________________

2. DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE POR LOS CUALES CONSULTA:

MOTIVO DE
CONSULTA
ENFERMEDAD
ACTUAL

3. A. ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos

Quirúrgicos

Hospitalarios

Traumáticos

Farmacológicos /
Uso de terapias
alternativas
Transfusionales

Alérgicos

Exposición Ambiental

Inmunizaciones

Ginecológicos y Obstétricos

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3B. HÁBITOS:
Consumo de sustancias

Alimentación

Sexualidad

Ejercicio

Sueño

Higiene oral

3C. ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES:

Enfermedades con factor
hereditario en la familia
Antecedentes sociales

4. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Sistema Nervioso

Órganos de los sentidos

(ojos, oídos nariz y
garganta)
Cardiovascular

Respiratorio

Gastrointestinal

Genitourinario

Endocrinológico

Hematológico

Osteomusculoarticular

Piel y faneras

Psiquiátrico

Otros síntomas

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Examen Físico:
(Ver instructivo para elaboración de la Historia Clínica)

1. INSPECCION GENERAL:
Estado General
Apariencia de estar
Aguda o crónicamente
enfermo
Cambios en la
coloración de la piel
Estado nutricional
Hidratación:
Nivel de Conciencia
Presencia de signos
de dificultad
respiratoria
2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso
Talla
Indice de Masa Corporal
Perimetro Abdominal
Perimetro Cadera
3. SIGNOS VITALES
Tensión Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia
respiratoria
Temperatura
Presencia o no de
dolor
4. DESCRIPCIÓN DEL EXAMEN FISICO:
PIEL Y ANEXOS

CABEZA:
(Craneo y Cara)
Ojos:
Fondo de Ojo:
Oidos:
Otoscopia
Nariz

Boca y faringe

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CUELLO:

GANGLIOS
LINFATICOS

TORAX

CORAZON

PULMONES

ABDOMEN

TACTO RECTAL:

ORGANOS GENITALES

EXTREMIDADES:
(OSTEOMUSCULAR)
EXAMEN
NEUROLOGICO
DIAGNOSTICOS:
1.
2.
3.
4.
ANALISIS:

PLAN DE TRATAMIENTO:

Nombre del Medico (o estudiante)____________________________

Firma:__________________________ código:__________________

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