GUÍA DE ENTREVISTA A LA FAMILIA

DATOS DEL NIÑO / DE LA NIÑA

Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________

Edad: _____________________ Fecha de Nacimiento: __________________________________
DNI: _______________________ Carné de CONADIS: ____________________________________
Seguro de Salud del niño/ de la niña: ________________________________________________
Dirección:___________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
Referencia para llegar al domicilio: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________________________
Celulares: __________________________________________________________________________
Otra referencia: ____________________________________________________________________
Informante: _________________________________________________________________________
Procedencia: _______________________________________________________________________
Fecha de aplicación de la entrevista: ________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del Padre: _________________________________________________________________

DNI: ____________________ Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: _________
Religión: ____________________________________________________________________________
Grado de Instrucción: _____________________ Ocupación: _____________________________
Centro de Trabajo: __________________________________________________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________________
Facebook: __________________________________________________________________________

Nombre de la Madre: _______________________________________________________________

DNI: ____________________ Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: _________
Religión: ____________________________________________________________________________
Grado de Instrucción: _____________________ Ocupación: _____________________________
Centro de Trabajo: __________________________________________________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________________
Facebook: __________________________________________________________________________

Estado Civil: ____________________ Condición Económica: _____________________________

Hijos: (nombres y edades)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Otras personas que viven en casa: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Otros datos de interés: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES DEL NIÑO / LA NIÑA

 Prenatales
Control Pre-natal: ______________________ ¿Desde qué mes?: ______________________
¿Dónde?: _______________________________________________________________________
¿Cómo fue el embarazo?: _______________________________________________________
 _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 Natales
Meses de gestación: __________________Tipo de parto: _____________________________
¿Dónde nació?:______________________ ¿Quién atendió?: _________________________
¿Incubadora?_______ Tiempo: ________________ ¿Por qué?: ________________________
_________________________________________________________________________________
Peso y talla al nacer: ______________ Al salir de la incubadora: _____________________
Tipo de sangre del niño: ___________ Edad de la madre al nacer el niño: ___________
Otros datos de interés: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 Postnatales
Tipo de Lactancia: ____________________________Tiempo: __________________________
Inicio de Ablactancia: ______________ ¿Con qué alimentos?: _______________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Vacunas recibidas: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Peso y talla actuales: ____________________________________________________________
Enfermedades: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Patología visual:
Edad en que se dieron cuenta del impedimento visual: ____________________________
¿Cómo se dieron cuenta?: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Diagnóstico oftalmológico: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Condición visual: _________________________________________________________________
Pronóstico: _______________________________________________________________________
Médico que atendió al niño inicialmente: ______________________________________
Hospital o clínica: ________________________________________________________________
Médico que atiende actualmente al niño: _____________________________________
Hospital o clínica: ________________________________________________________________
Otros datos oftalmológicos de interés:
Prótesis ( ): unilateral ( ) bilateral ( )
Requiere ayudas ópticas-anteojos: Sí No
Otros datos de interés: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Patologías asociadas:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Pronóstico: _________________________________________________________________
Médico(s) que atiende(n) actualmente/ Hospital o Clínica: ________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Otros datos de interés (evaluaciones pendientes, etc.): ____________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Medicación del niño / la niña: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Prescrita por: _______________________________________________________________

EVOLUCIÓN DEL DESARROLLO

 Área Motora: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Requiere o utiliza: Otps ( ) Bachas ( ) Collarín ( ) Arnés ( ) Corsé ( )
Andador ( ) Coche neurológico ( ) Silla de ruedas neurológica ( )
Otros: _____________________________________________________________________

 Área Adaptativa: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

 Área del Lenguaje: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Requiere o utiliza: Prótesis auditiva ( ): Unilateral ( ) Bilateral ( )
Otros: _____________________________________________________________________

 Área Personal Social:

Alimentación: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Apetito: Bueno ( ) Regular ( ) Deficiente ( )

Vestido: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Higiene y control de esfínteres: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Socialización: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Rutina de un día (sueño): ________________________________________________________

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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Juegos (participación de la familia): ______________________________________________

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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Juguetes preferidos: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Conducta emocional: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Conductas inadecuadas: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

 Observaciones: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

 Sugerencias: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 Documentos que se adjuntan: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

 Administró la entrevista: __________________________________________________________

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Padre / Madre / Apoderado Profesora de Aula