ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO

Datos Generales
Proyecto / Instalación Fecha de la actividad

Ubicación Hora de inicio Hora de término

Frente de Trabajo Actividad a realizar

Personal Participante
N° Nombres y Apellidos DNI Firma N° Nombres y Apellidos D

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10
Análisis Seguro de Trabajo (AST)
¿Con qué me puedo lesionar? ¿Qué me puede pasar? ¿Q
N° Describa la secuencia de pasos para realizar al actividad (Peligro) (Riesgo)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Trabajos críticos que requieren permisos de trabajo Aspectos Ambientales

¿Se realizarán algunos de estos trabajos y cuenta con los permisos respectivos? SÍ NO Detalles Medid
Trabajo en caliente Generación de residuos peligrosos / no peligrosos
Trabajo en altura Emisiones de gases de combustión / material particulado / vapores
 Trabajo en zanjas y excavaciones profundas Generación de efluentes domésticos y/o industriales

Trabajo en espacios confinados Consumo de recursos naturales (agua, agregados, hidrocarburos, etc.)

Trabajo cde Izaje de Cargas Generación de ruido

Trabajos de demolición Potencial derrame de productos químicos/hidrocarburo/efluentes, etc.

Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la actividad Otro:

EPP's requeridos para la actividad (Marcar con X) Equipos y Herramientas a utilizar

Casco Botines con punta de acero
Lentes Arnés y línea de anclaje
Protector auditivo Otros:
Respirador Otros:
Guantes Otros:
NOTA: Realice el análisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evitar las lesiones durante la actividad. Asegurese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el form
condición cambia, revisemos el AST nuevamente con todo el personal.

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL PROCESO SUPERVISOR SSOM

Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

Firma: Firma: Firma:

 Formato de registro
Código : F-OBR-008
Versión : 02
Emisión : 16/02/2018
Generales

Hora de término

Participante
DNI Firma

o de Trabajo (AST)
¿Qué debo hacer para evitar lesión?
(Medidas de control)

Aspectos Ambientales
Medidas de control
 Equipos y Herramientas a utilizar

iones durante la actividad. Asegurese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna

SUPERVISOR SSOMA
Nombre y Apellidos:

Firma: