ASOCIACIÓN PERUANA

DE PERIODONCIA
Y OSEOINTEGRACIÓN
Fundada el 16 de Octubre de 1978

SOLICITUD DE INGRESO

Apellidos y nombres: ______________________________________________

DNI Nº: _________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________ sexo _________________
Nacionalidad ______________________________ Estado Civil ___________
Nombre de Cónyuge: ______________________________________________
___________________________________________

Dirección Residencial: ______________________________________________

Distrito: ______________ Provincia _____________ Departamento _________
Teléfono______________ Celular_______________ Fax ___________________
____________________________________________

Dirección Profesional: ______________________________________________

Distrito ______________ Provincia _____________ Departamento__________
Teléfono: ____________ Celular _______________Fax ___________________
E-mail: ______________ Página web__________________________________
____________________________________________

Realizó sus estudios en: _____________________________________________

Título Cirujano – Dentista expedido por: _______________________________

Lugar y fecha: ___________________ C.O.P _____________________________

Especialidad que ejerce: _____________________________________________

Docencia en: _______________________________________________________

Cargo docente y/o administrativo: __________________________________

Trabajos de investigación: ____________________________________________

 ASOCIACIÓN PERUANA
DE PERIODONCIA
Y OSEOINTEGRACIÓN
Fundada el 16 de Octubre de 1978

Proponemos al solicitante

Cirujano Dentista______________________________ C.O.P Nº_____________

Quien cumple satisfactoriamente lo requisitos exigidos por la APPO de acuerdo a sus

Estatutos.

Dr. _________________________________________ C.O.P Nº_____________

Firma________________________________________

Dr.__________________________________________ C.O.P Nº ____________

Firma________________________________________

Lugar y Fecha ____________________________________________________

CALIFICACIÓN INSTITUCIONAL

El candidato ______________________________________________________ ha
sido aprobado por la Asamblea el día ________________ para su ingreso a
La institución a partir de ____________________________________________
Haciéndose acreedor a todos los derechos y obligaciones de los miembros de esta
asociación.

_________________________ ________________________