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CASO NOVO

Nome:________________________________________________________________________________
Idade:____________ Sexo:___________ DN:______________

QP: “Qual o motivo de consulta?” (anotar nas palavras do paciente).__________________________________________________

HDA: (anotar usando termos mais técnicos, se possível). Quando, como e onde começou? Evolução ate a consulta e como esta no
dia da consulta. Fatores agravantes e atenuantes. Tratamentos efetuados ( nome do medicamento, dose, tempo de uso e resposta). Se
teve contato com pessoas doentes. Investigar sintomas associados (negar aquilo que e importante). Dados epidemiológicos relativo à
queixa.____________________________________________________________________
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INVESTIGAÇÃO DE ORGÃO E SISTEMAS

Alterações Especiais: além desse, algum outro problema? __________________________________
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Aparelho Resp (tosse, dificuldade para respirar, cansaço): _____________________________________
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Aparelho Cv (historia de hipertensão arterial, edema,taquicardia):__________________________________
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Aparelho Digestivo (habito intestinal, epigastralgia, escovação denntária):____________________________
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Alteração do Trato Urinario: indagar sobre diurese e jato urinário.______________________________
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Alteração do Orgão Locomotor: dificuldade na deambulação, pé torto, acidentes prévios.__________________
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Sistema Neurologico: já teve convulsão, dor de cabeça, tremores._________________________________
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ANTECEDENTES PESSOAIS:
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Historia do parto (HP) : Gestação: GPA, se foi planejada, como foi a aceitação, se fez pré-natal (quantas consultas),
quando iniciou o pré-natal e se teve intercorrências, sorologia, uso de medicamentos, grupos sanguíneos, e fator Rh da mãe. Parto:
idade gestacional (a termo ou prematuro), tipo de parto (se cesárea, por quê?).______________________________
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Condições de nascimento: apgar, peso, estatura, perímetro craniano e torácico e se ficou em alojamento conjunto. Período
neonatal (ate um mês): ficou na estufa, uso de oxigênio, transfusões, icterícia, medicamentos e se fez o teste do pezinho ._______
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Doenças anteriores: doenças da infância (catapora, sarampo, rubéola, coqueluche, varicela, otites etc). Internações (onde,
motivo).___________________________________________________________________
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Desenvolvimento neuropsicomotor: quando firmou a cabeça, sentou, andou, falou, indagar sobre o sono, lazer e vida
escolar (gosta de ir a escola, gosta da professora, aprovações, reprovações etc). _____________________________
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Anotar o numero de doses.________________________________________________
Vacinação:.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Historia familiar: Pai ( idade e saúde). Mãe (idade e saúde), Consangüinidade. Irmãos (nº, sexo, idade, saúde) Saúde dos avos e
parentes (diabetes, hipertensão, asma, epilepsia, alergias etc).Abordar relações familiares (aspectos psicológicos).
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História Social: Pai (profissão e escolaridade). Mãe (profissão e escolaridade).Renda familiar (em salário mínimos), numero de
habitantes.Habitação (tipo, nº de cômodos, água tratada, luz, rede de esgoto, casa própria ou alugada).Saber se tem filtro em casa. A
família sempre morou na cidade?
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História Alimentar: uso de leite materno (ate quando foi exclusivo, quando parou totalmente e a idade do desmame); pregressa
e atual (relatório do dia - alimentar).
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EXAME FÍSICO Peso: ______________________ Comprimento/Estatura:_____________________

Somatoscopia (inspeção geral):_____________________________________________________
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S.Tegumentar:______________________________________________________________
Orofaringe/Boca:____________________________________________________________
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Otoscopia:________________________________________________________________
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Rinoscopia:________________________________________________________________
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Ap. Respiratório:____________________________________________________________
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Ap. Cardiovascular:__________________________________________________
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Abdômen:________________________________________________________________
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Ap. Geniturinário/períneo:______________________________________________________
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Estadio Puberal (Tanner): P________ M/G________
Ap. Locomotor:_____________________________________________________________
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S. Nervoso:________________________________________________________________
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Hipótese Diagnóstica:
Crescimento e DNPM__________________________________________________________________

Nutricional: __________________________________________________________________________
Vacinal:_____________________________________________________________________________
Alimentar: ___________________________________________________________________________
Patológico: __________________________________________________________________________

Conduta: _________________________________________________________________
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Ass..: ___________________________________________

Ass. Preceptor.: ___________________________________________