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FICHA CLÍNICA NIÑOS Y ADOLESCENTES

Fecha de ingreso al centro

Número de ficha

Especificar tipo de paciente


(1) Alumno
(2) Funcionario
(3) Externo

Nombre entrevistador

Cargo:
(1) Alumno
(2) Psicólogo staff
(3) Psiquiatra
(4) Tutor clínico

I. IDENTIFICACIÓN

A. Datos de identificación del paciente

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Rut:

Sexo:

Escolaridad:

Repitencias:

Con quién vive:

Nacionalidad:

Lugar de nacimiento:

Dirección (domicilio):

Teléfonos de contacto:

Dirección de e-mail:

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B. Genograma

II. ANAMNESIS
A. Motivo de Consulta

 Marcar la opción que corresponda

Espontáneo SI NO

Derivado SI NO

Indicar quién
deriva

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 En palabras del paciente

 En palabras de los padres:

3
 En palabras del entrevistador (explícito y latente)

B. Historia Actual:
Definición del problema: desarrollo en el tiempo (inicio, duración, variaciones), principales síntomas y su curso
temporal, impacto en el funcionamiento, soluciones intentadas.

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C. Acontecimientos vitales estresantes actuales
NOTA: explorar ámbitos familiar, escolar, que el paciente o sus padres relacionen con el motivo de consulta actual)
Ej: ¿Hay algo que esté ocurriendo o haya ocurrido y que ustedes relacionen con …. (El problema por el cual consulta)?

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D. Antecedentes vitales relevantes/ historia remota
NOTA: explorar ámbitos familiar, laboral, escolar, que el paciente relacione con el motivo de consulta actual) Ej: ¿hay
algo que esté ocurriendo o haya ocurrido y que usted relacione con …. (el problema por el cual consulta)?

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E. Personalidad pre mórbida (estilo cognitivo y emocional; cómo se describe el paciente antes del
inicio de los síntomas, cómo lo describen sus padres).

F. Exploración mental por grupos de síntomas


 Marcar la opción que corresponda con círculo alrededor.

SI NO
Ánimo (Tristeza, desgano):

SI NO
Anhedonia (Capacidad hedónica, motivación, interés por las cosas)

SI NO
Ansiedad (Psíquica/somática, continua/crisis, espontánea/reactiva)

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SI NO
Genio (Irritabilidad/agresividad, hipersensibilidad, incontinencia)

SI NO
Energía (Cansancio, astenia, adinamia)

SI NO
Alteraciones cognitivas (Atención, concentración, memoria)

SI NO
Funciones neurovegetativas (Sueño, apetito, libido)

G. Antecedentes de salud mental

 Tratamientos psicológicos/ psiquiátricos previsos


(Cuándo, por qué, con quién, en qué consistió, porqué suspendió):

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 Tratamientos complementarios actuales o pasados:
(Cuándo, por qué, con quién, en qué consistió, porqué suspendió):

SI/ NO
Tipo de tratamiento Actual Pasado Duración Foco de trabajo

Psiquiatra

Terapia ocupacional

Fonoaudiólogo

Psicopedagogo

Neurólogo

OTRO
¿Cuál?
---------------------

 Antecedentes de enfermedades psiquiátricas del paciente:


(Cronología, tratamientos, hospitalizaciones, etc.):

 Antecedentes psiquiátricos familiares:

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H. Antecedentes médicos
Mórbidos

Quirúrgicos

Medicación actual
(Nombre, dosis, veces al día)

Ginecológicos:
Duración del ciclo,
regularidad,
STM premenstruales,
Uso de regulación de la natalidad)

Alergias

Hábitos Tabaco Alcohol (frecuencia, cantidad) Drogas (Consume de forma regular


o ha
probado)

¿Cuál?

Deporte/s: Cuál: Frecuencia:

I. Expectativas respecto de la Atención y/o el Tratamiento

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III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

A. Factores de riesgo
SI NO
Chequear los siguientes factores de riesgo en el paciente

Suicidio
Violencia
Negligencia
Abuso/dependencia de alcohol y/o drogas
Otros
Comentarios relevantes en relación a factores de riego:

B. DSM V por ejes

Eje I: ____________________________________________Código: _______


____________________________________________Código: _______
Eje II: ____________________________________________Código: _______
____________________________________________Código: _______
Eje III: ____________________________________________Código: _______
Eje IV: ____________________________________________Código: _______
____________________________________________Código: _______
GAF: __________________________________________________________

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Formulación de Hipótesis diagnóstica psicológica

Formulación Biopsicosocial (Formular después de entrevista INICIAL)

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IV. LÍNEAS DE EVALUACIÓN
Profundización entrevista anterior (ej. Evaluación familiar, entrevistas, Tests)

Test proyectivos – Test específicos


Planificados:

Aplicados:

Exámenes médicos e interconsultas a otras especialidades

V. INDICACIONES (indicaciones farmacológicas y régimen de seguimiento)

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VI. DEVOLUCIÓN AL PACIENTE DESPUÉS DE LA PRIMERA ENTREVISTA

VII. DEVOLUCIÓN AL PACIENTE DESPUÉS DEL PROCESO PSICODIAGNÓSTICO

VIII. TRATAMIENTO

INTERVENCIÓN SI NO
Psico-educación
Psicofármacos
Psicoterapia
(Especificar tipo)

DERIVACIÓN SI NO
Psiquiatría
Terapia ocupacional
Psicopedagogía
Fonoaudiología
Neurología
Otros

Especificar
Motivo

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