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Número de ficha
Nombre entrevistador
Cargo:
(1) Alumno
(2) Psicólogo staff
(3) Psiquiatra
(4) Tutor clínico
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Rut:
Sexo:
Escolaridad:
Repitencias:
Nacionalidad:
Lugar de nacimiento:
Dirección (domicilio):
Teléfonos de contacto:
Dirección de e-mail:
1
B. Genograma
II. ANAMNESIS
A. Motivo de Consulta
Espontáneo SI NO
Derivado SI NO
Indicar quién
deriva
2
En palabras del paciente
3
En palabras del entrevistador (explícito y latente)
B. Historia Actual:
Definición del problema: desarrollo en el tiempo (inicio, duración, variaciones), principales síntomas y su curso
temporal, impacto en el funcionamiento, soluciones intentadas.
4
C. Acontecimientos vitales estresantes actuales
NOTA: explorar ámbitos familiar, escolar, que el paciente o sus padres relacionen con el motivo de consulta actual)
Ej: ¿Hay algo que esté ocurriendo o haya ocurrido y que ustedes relacionen con …. (El problema por el cual consulta)?
5
D. Antecedentes vitales relevantes/ historia remota
NOTA: explorar ámbitos familiar, laboral, escolar, que el paciente relacione con el motivo de consulta actual) Ej: ¿hay
algo que esté ocurriendo o haya ocurrido y que usted relacione con …. (el problema por el cual consulta)?
6
E. Personalidad pre mórbida (estilo cognitivo y emocional; cómo se describe el paciente antes del
inicio de los síntomas, cómo lo describen sus padres).
SI NO
Ánimo (Tristeza, desgano):
SI NO
Anhedonia (Capacidad hedónica, motivación, interés por las cosas)
SI NO
Ansiedad (Psíquica/somática, continua/crisis, espontánea/reactiva)
7
SI NO
Genio (Irritabilidad/agresividad, hipersensibilidad, incontinencia)
SI NO
Energía (Cansancio, astenia, adinamia)
SI NO
Alteraciones cognitivas (Atención, concentración, memoria)
SI NO
Funciones neurovegetativas (Sueño, apetito, libido)
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Tratamientos complementarios actuales o pasados:
(Cuándo, por qué, con quién, en qué consistió, porqué suspendió):
SI/ NO
Tipo de tratamiento Actual Pasado Duración Foco de trabajo
Psiquiatra
Terapia ocupacional
Fonoaudiólogo
Psicopedagogo
Neurólogo
OTRO
¿Cuál?
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9
H. Antecedentes médicos
Mórbidos
Quirúrgicos
Medicación actual
(Nombre, dosis, veces al día)
Ginecológicos:
Duración del ciclo,
regularidad,
STM premenstruales,
Uso de regulación de la natalidad)
Alergias
¿Cuál?
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III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
A. Factores de riesgo
SI NO
Chequear los siguientes factores de riesgo en el paciente
Suicidio
Violencia
Negligencia
Abuso/dependencia de alcohol y/o drogas
Otros
Comentarios relevantes en relación a factores de riego:
11
Formulación de Hipótesis diagnóstica psicológica
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IV. LÍNEAS DE EVALUACIÓN
Profundización entrevista anterior (ej. Evaluación familiar, entrevistas, Tests)
Aplicados:
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VI. DEVOLUCIÓN AL PACIENTE DESPUÉS DE LA PRIMERA ENTREVISTA
VIII. TRATAMIENTO
INTERVENCIÓN SI NO
Psico-educación
Psicofármacos
Psicoterapia
(Especificar tipo)
DERIVACIÓN SI NO
Psiquiatría
Terapia ocupacional
Psicopedagogía
Fonoaudiología
Neurología
Otros
Especificar
Motivo
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