DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres : S

Edad : 10 años 3 meses

Seso : Masculino

Fecha de Nacimiento : 01-05-99

Lugar de Nacimiento : Arequipa

Procedencia : Arequipa

Grado de Instrucción : Primaria incompleta

Ocupación : Estudiante.

Informante : La madre, maestra y el evaluado

Lugar de Evaluación : I.E.

Fecha de Evaluación : 10-08-09

Examinador : José
II. ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO

El menor que aparenta su edad cronológica, es de tez trigueña, cabellos negros lacios, ojos
negros, contextura delgada ( 28 kg. Aprox. ) estatura conforme a su edad ( 1.45 cm. Aprox. )
presenta descuido en su aseo y arreglo personal de postura encorvada, denotando en su
expresión facial desconfianza frente al entrevistador al inicio de entrevista, mirada esquiva, su
tono de voz es variable notándose cierto nerviosismo y hermetismo frente a su familia así
mismo en su conducta responsabilizando a los demás niños de provocarlo; por lo general el
menor mostró poca predisposición durante la entrevista.

III. ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

A) Atención: El menor presenta una atención voluntaria poco estable se distrae fácilmente
frente a estímulos externos, teniendo que repetir las preguntas formuladas, y en algunos casos
se aprecia enojo y frustración al no poder responder a los ítems presentados dando respuestas
rápidas.

B) Conciencia: S se encuentra lucido, responde a diversas preguntas en forma coherente,

percibe y discrimina estímulos del exterior.

C) Orientación: S se orienta en tiempo espacio y persona se orienta adecuadamente en tiempo

reconociendo aproximadamente la hora en que se realizó la entrevista, reconoce el día de la
semana, mes y año, en el que estamos, reconoce el espacio donde se encuentra identifica la
calle, nombre del lugar, así mismo, responde a la fecha de nacimiento, nombres y apellidos,
edad, por lo que concluimos que el menor no presenta alteración alguna.

LENGUAJE

El menor presenta un lenguaje coherente y comprensivo aunque presenta rotacismo por lo cual
tiene problemas para pronunciar la “r”, se aprecia variabilidad en la fluidez de rápida a calmada
al referirse a sus padres o sobre su conducta, el timbre de voz que emplea es normal utiliza un
lenguaje coprolálico (jergas).
PENSAMIENTO

Aparentemente presenta un pensamiento coherente pues guarda relación con las preguntas o
temas planteados, sin embargo en cuanto al contenido se encuentra cargado de hostilidad y
resentimiento a sus padres, descargando su ira con los animales o cosas próximas a su alcance,
siendo no acorde para su edad.

PERCEPCIÓN

En cuanto a la percepción, estos se encuentran adecuados pues el menor discrimina y reconoce

la calidad y cualidad de todos los estímulos tanto visuales, auditivos, olfatorios y táctiles.

MEMORIA

Esta función se encuentra normal pues en lo que concierne a su memoria mediata el menor
recuerda con precisión ejercicios planteados, al igual que su memoria remota evoca y narra
episodios de su vida recuerda con malestar experiencias asociados en relación a sus padres y en
cuanto a su memoria inmediata recuerda hechos o sucesos ocurridos durante las semanas y
días, no presentando anomalía alguna.

FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL

El menor no posee un nivel de razonamiento abstracto, pero establece diferencia y similitudes

entre los objetos reconoce sus funciones y propiedades comunes, sin embargo en la resolución
de problemas mayores no las ejecuta con acierto, realiza ejercicios de cálculo básico como
suma, resta, multiplicación y división, en general la calidad de los resultados obtenidos a través
de exploración nos permite estimar una categoría mental dentro del promedio.

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO

El menor presenta problemas emocionales que ha repercutido en su comportamiento debido a

consecuencia de un ambiente familiar disfuncional en el que vive, manifiesta resentimiento
hacia los miembros de su familia en especial al padre que frecuentemente golpea a la madre.
Muestra cambios bruscos en su estado de ánimo de temperamento, colérico se enoja
fácilmente es impulsivo y golpea a sus compañeros, carece de afectividad paterna y trata de
llamar la atención realizando conductas inapropiadas para llamar la atención de los adultos,
manifiesta sentirse tranquilo al estar fuera de casa en compañía de sus amigos de la cuadra.

COMPRENSIÓN Y GRADO DE LA ENFERMEDAD

El menor se muestra indiferente frente a su comportamiento y no percibe una adecuada

comprensión sobre el daño que ocasiona a las demás personas y así mismo, menciona no tener
la culpa de las peleas, amenazas a sus compañeros, hecha la culpa a los demás, y siente que
ellos le provocan , muestra rechazo frente a la ayuda psicológica dice, no necesitarlo, tampoco
se muestra interesado por la ayuda que se le puede brindar a su familia, tomando una actitud
vacilante, de cambiar su conducta, de ya no molestar a sus compañeros y obedecer a la
maestra.

RESUMEN

El menor que aparenta la edad cronológica que refiere de tez trigueña, cabellos lacios, ojos
negros de contextura delgada, estatura normal para su edad, presenta descuido en su arreglo y
aseo personal , postura encorvada, denotando una expresión facial de desconfianza frente al
entrevistador, poco colaborador frente a preguntas de su comportamiento y referencia familiar,
de lenguaje coherente, con variabilidad en la fluidez de rápida a callada utiliza un lenguaje
coprolálico, tiene dificultad para pronunciar la letra “r’ mostrando poca predisposición durante
la entrevista. El menor se encuentra orientado en tiempo espacio y persona, su memoria se
encuentra conservada, su percepción es adecuada, el pensamiento es rígido con contenidos
hostiles frente a las personas, animales, posee un estado de ánimo alterado presentado
arrebatos de cólera, impulsivo, violento con falta de espontaneidad de sus emociones mal
empleo de su funcionamiento intelectual.

EXAMEN MENTAL A PACIENTES

PORTE:
· Paciente hospitalizada, cuya edad cronológica concuerda con la aparente.

· Vestida de manera deportiva y limpia, relacionada con su género.

· Sin maquillaje, con el cabello recogido y adecuado aseo personal.

· Colaboradora en ciertos aspectos de la entrevista.

· Paciente masculino adulto

· Vestido con pantaloneta, de aspecto físico atlético.

· Paciente que ingresa al consultorio por sus propios medios.

· Adecuada presentación personal, edad cronológica concuerda con edad actual.

· Vestimenta adecuada para la edad

· Paciente cuya edad cronológica corresponde con la aparente.

· Mantiene contacto visual con los entrevistadores.

· Vestida con blusa azul con manchas de comida, sudadera del mismo color, sandalias
deportivas, cabello mal recogido y no portaba ningún accesorio.
· Paciente con posturas adecuadas, vestido acorde con su género, en buenas condiciones
de higiene y orden.

· La mayor parte del tiempo se encuentra llevándose el cabello a la boca.

· Tono y contenido del lenguaje son adecuados.

· Expresión facial acorde con la sensación experimentada.

· Es colaboradora.

· Hace buen contacto visual con el entrevistador.

· Entiende y obedece órdenes.

· Paciente en buen estado general.

· Con adecuadas condiciones higiénicas y vestimenta no relacionada al género ni a la

ocasión.

· Llama la atención el corte de cabello de la paciente (rapado)

· Adolescente masculino cuya edad aparente concuerda con edad cronológica, ingresa
caminando.
· Descuido en su arreglo personal

· Pobre contacto visual con el entrevistador

· Se muestra colaborador durante la entrevista

· Vestido sucio, descuidado, mala higiene personal.

· Paciente femenino adulto, de contextura delgada, talla baja, con adecuada presentación e
higiene personal.

· Maquillaje sobrio (moderado, que carece de adornos superfluos)

· Vestida con ropa acorde a su edad, de colores claros, juveniles.

· Mantiene contacto visual, aunque desvía la mirada cuando se tocan temas referentes a la
familia, con sonrisa al parecer fingida.

ACTITUD:

· Paciente presenta principalmente actitud de colaboración y escucha.

· Colaboradora

· Poco colaboradora.

· Es espontánea, creativa a la hora de realizar dibujos

· Termina las actividades iniciadas.

· Cooperadora, atenta, interesada, con algunos rasgos de seducción.

· Se muestra agradable a la entrevista.

CONCIENCIA:

· Alerta

Cuantitativa: somnoliento

Cualitativa: obnulación

· Sin alteraciones de la conciencia cuantitativa (alerta)

· Asomatognosia “siento que en mi cabeza no hay nada”

· Sin alteraciones cuantitativas o cualitativas.

SENSORIO Y COGNICIÓN

· Conciencia: Alerta

· Concentración y atención: normal, deletrea palabras y sigue el contenido adecuado de la

entrevista

· Inteligencia: promedio normal sin alteración en la capacidad de abstracción

ORIENTACIÓN:

· Orientada en persona, lugar y tiempo.

· Presenta orientación autopsíquica y desorientación parcial en tiempo.

· Desorientado en tiempo, espacio y persona.

· Orientada alopsíquica y autopsíquicamente

· Orientada parcialmente en tiempo, reconoce el día y el mes, no sabe la fecha exacta,

orientada en espacio y persona.

ATENCIÓN:

· Euprosexica: atención normal

· Hipoprosexia

· Hipoproséxico

MEMORIA:

· Mediata e inmediata conservada y difícil valorar memoria remota porque es poco

colaboradora.
· Sin alteración

· Remota, reciente e inmediata conservadas.

· En la entrevista la paciente no responde ciertas preguntas porque dice no acordarse, pero

es notorio que quiere evita la entrevista.

· Memoria: memoria reciente, remota e inmediata sin alteración alguna

· Inmediata, reciente y de evocación conservada

· Reciente sin alteraciones.

· Memoria de evocación.

· Hipomnesia

· No recuerda muchos datos de su historia personal en la época de su infancia: el nombre

de la escuela donde hizo la primaria, cosas que realizaba en ese entonces, amigos, etc.

· Conservada (Inmediata, reciente y remota)

CALCULO:
· Alterado (se le asignaron tres operaciones aritméticas las cuales fueron erradas)

· Sin alteración.

· Cálculos matemáticos con buen resultado pero confunde algunos números, dibuja el cinco
al revés.

· Realiza sumas y restas.

· Realiza operaciones matemáticas sencillas

· Cálculo: realiza operaciones simples sin ningún grado de dificultad

PENSAMIENTO:

· Lógico, coherente de velocidad normal y de pobre contenido.

· Origen: ilógico, concreto, presenta falsos reconocimientos de las personas “usted es mi

hijo, yo soy igualito a usted”

· Forma de asociación: tangencialidad, perseveración, (siempre termina las frases hablando

de Dios) e idiosincrasia “lo bueno es de Dios, lo malo es del diablo”
· Velocidad: sin alteración

· Cualidad contenido: ideas delirantes de grandiosidad con contenido místico “soy el

elegido de Dios, voy a salvar el mundo”

· Cantidad contenido: pobreza de ideas.

· De origen ilógico, concreto, con pérdida de asociación entre las ideas.

· Lógico con poca producción de ideas, alteración del contenido de ideal de minusvalía e
ideas de muerte.

· Adecuada asociación de las ideas con producción normal, sus ideas son coherentes y
acordes para su edad.

· Paciente responde a lo que se le pregunta, con capacidad de desarrollar un objetivo claro.

· Sin delirio

· Con preocupación excesiva sobre el pronóstico de su enfermedad mental y vida personal.

· Con un alto contenido de ideas suicidas recurrentes y estructuradas

· Presenta ideas de influencia (amigo)

· Ilógico, pérdida de asociación de las ideas, con tangencialidad (Dicho de una idea, de una
cuestión, de un problema, etc.: Que solo parcial y no significativamente se refiere a algo)
bradipsiquia, pobreza ideativa, ideas delirantes de tipo persecutorio “muchos indios me
persiguen, me quieren hacer daño”; místicas “el arcángel San Miguel se me apareció y yo a
veces creo que soy el Arcángel” de autorreferencia “muchos indios me quieren hacer daño, las
aves y la radio están contra mí” nihilistas “siento como si no tuviera sangre en este momento,
en mi cabeza ya no hay nada”; somáticas “cuando toso siento que me voy para el otro lado”.

· Forma del pensamiento racional.

· Curso: tangencialidad y circunstancialidad.

· Velocidad; taquipsíquica.

· Ideas delirantes de grandeza “mi papá me dejó una gran herencia, yo soy la dueña de la
olla”.

· Lógico, coherente, ideas de desesperanza “Se me acabó la vida”, “esto no tiene solución”,
de minusvalía “cuando lo insultan a uno tantas veces, uno se lo cree”, ideas de muerte “a veces
quisiera estar muerta”, sin ideación suicidas e ideas de culpa “por qué accedí a estar con ese
tipo”.

LENGUAJE:
· De intensidad baja y tono normal, su lenguaje es coherente aunque pausado, establece
tópico conversacional, más no lo inicia y sus respuestas son breves.

· Estructuración: disartria (desde el inicio de los medicamentos anti psicóticos).

· Ecolálico al inicio de la entrevista. Ecolalia (De eco-2 y el gr. λαλιά , habla, charla). f. Med.
Perturbación del lenguaje que consiste en repetir el enfermo involuntariamente una palabra o
frase que acaba de pronunciar él mismo u otra persona en su presencia.

· Emisión: Sin alteraciones, sin alteraciones del tono.

· Progresión: sin alteración.

· Contenido: coprolalia con el personal de salud.

· Sin alteración en curso, ni contenido.

· Coherente

· Buena articulación del lenguaje, comprende y ejecuta órdenes correctamente.

· Se expresa de manera hablada y escrita y a través del lenguaje pre verbal.

· Le gusta hablar bastante y puede llegar a mezclar varios temas, sin embargo, responde de
forma precisa a lo que se le pregunta.
· Paciente hablador con ideas espontáneas y léxico amplio bradilalica.

· Sin alteración de la estructuración, con musitación ocasional, bradilalia, con

pararrespuestas e hipomimia.

· Sin trastornos en la estructuración o en la omisión.

· Taquilálica

· Buena producción verbal, adecuada articulación y emisión.

SENSOPERCEPCIÓN:

· No presenta alucinaciones, ni ilusiones.

· Sin alucinaciones visuales o auditivas.

· No presenta alucinaciones, ilusiones, ni dismorfopsias.

· Sin alteraciones francas (auditivas, visuales, táctiles u olfativas)

· Alucinaciones auditivas complejas “oigo voces que me dicen que me mate y pelean entre
ellas”, “oigo voces que se burlan de mi, que dicen que soy una niña porque no me quise colocar
más inyecciones de complejo B” alucinaciones táctiles “Un muñeco negro me puya todo el
cuerpo y la cabeza”.

· Despersonalización “Tengo una hermana gemela que acabo de conocer”.

· Parestesias (Med. Sensación o conjunto de sensaciones anormales, y especialmente

hormigueo, adormecimiento o ardor que experimentan en la piel ciertos enfermos del sistema
nervioso o circulatorio) en manos y pies de frecuencia y presentación variable.

SENSORIOPERCEPCIÓN:

· Alucinaciones auditivas complejas, escucha una voz masculina que reconoce como Dios
que le dice: “Salva mi reino”. Sobre su hermano muerto dice “dijo que está bien y que va a venir
a visitarme”

· Alucinaciones visuales complejas (“mi hermano G.P. está a mi lado”, “Dios está arriba de
este piso, lo veo como una paloma a través de las paredes”)

· Alucinaciones olfatorias: (“Cuando va a venir el diablo huele a cacho quemado, como

cuando usted quema una gallina”)

· Sin alucinaciones visuales o auditivas.

ESTADO DE ÁNIMO:

· Afecto plano

· Ánimo plano, con tono ansioso.

· Exaltado

· Labilidad afectiva (el paciente presenta una facilidad llamativa para cambiar de
sentimientos y para expresar los mismos de forma generalmente brusca y poco duradera) se
torna triste con llanto fácil al hablar de su pasado y su situación actual; sentimientos de ira
“esto no debió haber pasado”.

AFECTIVIDAD

· Presenta reducción ligera de la intensidad de su expresión (constreñido)

CONDUCTA MOTORA:

· Hipobúlica, sin movimientos estereotipados, (Dicho de un gesto, de una fórmula, de una

expresión, etc.: Que se repiten sin variación), sin alteración del polígono de sustentación y
marcha antálgica.
· Trastorno de la conación consistente en discontrol de impulsos (se mantiene vigilancia del
paciente para evitar nuevo retiro del tubo de toracostomía, la sonda vesical y catéter venenoso)

· Ejecución: hipoquinesia (desde el uso del medicamento sedante)

· Sin otras alteraciones.

· No hay alteración en la conducta motora.

· Lentitud psicomotora, no presenta movimientos estereotipados.

· Presenta conductas estereotipadas (acariciarse la cabeza reiteradas veces), acompañado

de bradiquinesia.

· Abulia (falta absoluta de voluntad), fatigabilidad, bradiquinesia.

· Inquietud motora, la paciente no permanece quieta durante la entrevista.

CONDUCTA ALIMENTARIA:

· Consume sus tres comidas al día, sin ingerir nada intermedio y con adecuado apetito.
· Paciente sin vía oral, al interrogarlo refiere sensación de hambre.

· No hay alteración en la conducta alimentaria.

· Presenta atracones de comida y posterior sentimiento de culpa.

· Refiere hiperfagia (Exceso aumentado o incontrolable por querer comer a cualquier hora,
incluso después de haber comido adecuadamente, se está hablando de polifagia, hiperfagia, o
aumento de apetito) de predominio de carbohidratos desde ocho días antes de su ultima
hospitalización.

· Hiperorexia, potomanía, sin trastornos cualitativos en la alimentación.

· Hiperfagia desde hace tres meses.

· No hay trastornos cualitativos, presenta hiporexia ocasional.

CONDUCTA SEXUAL:

· No se masturba, siente deseo sexual ante estímulo con su novio y no ha iniciado su vida
sexual, la paciente manifiesta que no está preparada aún para esto.
· No se evidencia hipersexualidad, ni conducta de seducción.

· No hay alteración en la conducta sexual.

· Orientación heterosexual, no se masturba, no presenta parafilias

· Hipersexualidad, priapismo (Erección continua y dolorosa del miembro viril, sin apetito
venéreo).

· Sin alteración aparente

CONDUCTA PSICOMOTORA

· Sin alteraciones, congruente.

SUEÑO:

· Hipersomnia

· Sin alteración en la estructura del sueño.

· En este momento no presenta alteración porque está recibiendo tratamiento para éste.

· Hipersomnia (Son una tendencia al sueño exagerada y prolongada con disminución de los
periodos vigiles) diurna.

(Vigilia: acción de estar despierto o en vela, trabajo intelectual especialmente el que se ejecuta
de noche)

· Insomnio de conciliación y mantenimiento

INTELIGENCIA:

· Impresiona promedio normal. Con capacidad abstractiva.

· Como promedio la paciente interpreta adecuadamente refranes.

· Bajo nivel de inteligencia, hace malas interpretaciones con los refranes y menciona pocas
asociaciones entre los objetos mencionados.

· Comprende y elabora de forma limitada discursos complejos, racionamiento aritmético

adecuado, establece analogías y semejanzas adecuadamente.
· Impresiona como normal, habilidad de cálculo conservado (realizó las cinco operaciones
matemáticas)

AFECTO:

· Eutímica. Modulado

· Sin alteración del afecto (eutímica) en el momento de la consulta.

· Hostil, irritable y poco modulado.

INTROSPECCIÓN:

· La paciente identifica su enfermedad pero reconoce no saber cómo controlarla, es

consciente de la necesidad de un tratamiento y está dispuesta a seguirlo.

· Nula, no presenta conciencia de enfermedad mental ni física “Yo no estoy enfermo, Dios
no deja que me enferme”

· Inadecuada: “Yo estoy sano, no sé porque estoy acá”

· Bueno.
· La paciente no reconoce su enfermedad y no refiere la condición por la que requirió
hospitalización.

· Alterado

· No es consciente de su problema, refiere que fumar basuco es normal, que eso es como
otro alimento. No es consciente de todos los problemas familiares y sociales y que esta
situación le ha generado prospección pobre.

· Alterada, se observa una disminución de la capacidad para la autocrítica y toma de

decisiones acerca de su situación actual. No tiene iniciativa para solucionar su problema pero
acepta la ayuda profesional que se le ofrece.

PROSPECCIÓN:

· A pesar de que no tiene planeado, ni piensa en su futuro, espera mejorarse de su

enfermedad.

· Desviada “cuando salga de acá, quiero seguir predicando y salvando el reino de Dios de la
inmundicia y de Satanás”.

· Bueno.

· A pesar de desear estudiar bellas artes, no tiene un plan para lograr esta meta, además de
esto, no tiene ninguna otra expectativa sobre el futuro.
· La paciente refiere que en 10 años se ve como educadora de niños, aprovechando, el
futuro profesional sin familia.

· Alterado.

· Prospección pobre: manifiesta que al salir de la hospitalización va a seguir consumiendo.

· No hay planes concretos para su futuro.

JUICIO Y RACIOCINIO:

· Tiene la capacidad de captar situaciones, evaluarlas y seleccionar las formas más

apropiadas de acción.

· Habilidad de cálculo conservada (de 5 cálculos se equivoca en el último)

· Juicio ausente, abstracción pobre.

· Juicio de realidad conservado.

· Juicio e Introspección: Alterado, no es capaz de analizar las consecuencias futuras de sus

actos, busca constantemente factores externos u otras personas para exonerar su grado de
culpabilidad, es incapaz de aplicar sus conocimientos para modificar experiencias futuras,
aunque la paciente identifica su patología, reconoce los síntomas adecuadamente y es
consciente que debe seguir un tratamiento para la mejoría de su enfermedad, aún contempla
ideas constantes de suicidio.

· Interpretación delirante de la realidad. Delirio: Confusión mental caracterizada por

alucinaciones, reiteración de pensamientos absurdos e incoherencia. || de grandezas. m.
Actitud de la persona que se manifiesta con apariencia muy superior a la que realmente le
corresponde. || paranoide. m. Psicol. Síndrome atenuado de la paranoia caracterizado por
egolatría, manía persecutoria, suspicacia y agresividad.

· Raciocinio: No interpreta refranes.

· Juicio parcialmente comprometido, debido a que la paciente no tiene la capacidad de

plantear soluciones a sus problemas. Abstracción adecuada.

· FUNCIONES DEL YO (FUNCIONES DEL YO: Funciones básicas. Memoria, percepción,

atención, pensamiento, anticipación, exploración, ejecución y coordinación de la acción)

PERCEPCIÓN

· Paciente euproséxica, alerta, orientada alopsíquica y autopsíquicamente; no presenta

alteraciones del comportamiento.
INTELECTO, CONTENIDO, NIVEL Y VARIEDAD DEL PENSAMIENTO

Memoria de fijación inmediata y reciente adecuada, evoca eventos de su vida, narra eventos.
No hay trastornos relacionados. Realiza sumas, restas y escribe párrafos completos.

EMOCIÓN

· Afecto alegre, lo expresa con sonrisas en el momento apropiado.

· Tiene buen sentido del humor.

ESTRUCTURAS DE RELACIÓN E INTEGRACIÓN

· Buena relación con el entrevistador.

· Es perceptiva y receptiva

· Es cariñosa

· Se integra fácilmente en la conversación entre los adultos.

RELACIONES CON OBJETOS Y CONCEPTOS

· Reconoce sus pertenencias y aquellas que son ajenas, respetándolas.

· Juego con reglas estructurado.

· Comparte con sus amigos y encuentra diferencia entre el “ganar” y el “perder”,

experimentando sensaciones acordes con cada situación.

· Opina acerca de figuras políticas colombianas, así como famosos de la televisión,

refiriendo posibles modelos de identificación.

· Se identifica con su mamá, a quien dice querer mucho.

· Refiere aspiraciones futuras relacionadas con su profesión: “maestra”.

· Le gusta cantar y bailar e identifica su imagen corporal con una figura de televisión.

· Realiza el dibujo de su mamá, como figura femenina, con características acordes al género.
Luego dibuja a su familia y se dibuja ella junto a sus padres. El dibujo corresponde al nivel
escolar e intelectual para su edad.

FIABILIDAD

· Paciente con buena sinceridad en la administración de datos sobre el consumo de

sustancias tóxicas pero debido a su condición patológica estos datos pueden sufrir cambios por
la extrapolación que ella presenta.