9. ¿Por qué se produce la hipertrofia ventricular y qué importancia tiene?

HIPERTROFIA VENTRICULAR

DEFINICIÓN

Actualmente la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) constituye la más

destacada evidencia clínica que indica afectación y alteraciones estructurales de
órganos diana causuada por la hipertensión, y es un factor de riesgo
individualmente para mortalidad y morbillidad de diversos tipos de enfermedades
cardiovasculares en el adulto. Esto incluye el aumento del riesgo de infarto del
miocardio, fallo cardíaco y muerte súbita. La relación de la obesidad y la presión
arterial elevada con el incremento del índice de masa ventricular izquierda ha
sido bien demostrada.

Esta patología cardiaca se define microscópicamente como un aumento del

grosor de la pared o el septo interventricular; en la célula se caracteriza por un
incremento del tamaño del cardiomiocito con aumento de la síntesis proteica y
un cambio en la organización de la estructura sarcomérica. Aunque inicialmente
la hipertrofia cardíaca constituye una respuesta compensatoria que normaliza
transitoriamente el estado biomecánico y optimiza la función de la bomba
cardíaca, la hipertrofia miocárdica prolongada es un factor de riesgo de gran
importancia para el desarrollo de insuficiencia cardíaca.
En la fisiopatología de la hipertrofia ventricular izquierda intervienen factores
hemodinámicos y no hemodinámicos, como los distintos sistemas
neurohormonales. La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo
independiente de eventos cardiovasculares; los mecanismos de este riesgo
aumentado son, entre otros, la isquemia, las arritmias, la disfunción miocárdica
y la hipertonía simpática. La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, con
medidas no farmacológicas y farmacológicas, es deseable, y la disminución
entre el 10 % y el 15 % de la masa ventricular ya tiene impacto biológico. Se
acompaña de incidencia elevada de arritmias, extrasístoles, fibrilación auricular
paroxística o permanente y también de muerte súbita.

Llapur Milián J , González Sánchez R, Betancourt Pérez A, Rubio Olivares D.

Hipertrofia ventricular izquierda y factores de riesgo cardiovascular en niños y
adolescentes hipertensos. Rev Cubana Pediatr . 2009; 81 (2).

FACTORES QUE FAVORECEN LA HIPERTROFIA VENTRICULAR

IZQUIERDA (HVI)

La hipertrofia cardíaca como mencionamos puede ser fisiológica (desarrollo

corporal, ejercicio) y patológica. Las causas para la hipertrofia patológica pueden
ser por causa mecánica o sobrecarga (lo más frecuente), hormonal (de
crecimiento, tiroides), genética o secundaria a estimulación específica
(inflamación, infecciones, tóxicos, neoplasia).

Águila-Marín J. Hipertrofia ventricular izquierda. Revista de Medicina e

Investigación 2013;1(1):25-30.

Se reconoce en la medicina actual , que la HVI patológica no solo es mediada

por la presencia por el estrés mecánico de la sobrecarga crónica de presión
(HTA), sino que está además involucrada la activación de factores
neurohumorales. Entre los factores más conocidos están la activación del
sistema simpático, el sistema renina angiotensina aldosterona, la insulina y
diversos factores de crecimientos, lo que asociados a factores genéticos,
estarían involucrados en la promoción a la HVI adaptativa y maladaptativa.
Todos estos factores ejercen de manera independiente efectos tróficos tanto
sobre el miocito, estimulando su hipertrofia, y la matriz extracelular, tanto en el
corazón como en los vasos sanguíneos, de manera independiente de los efectos
de la HTA . Estos factores no solo tienen un efecto trófico, sino también estimulan
la producción de una serie de citoquinas y factores de crecimiento, incluyendo el
factor transformante beta (transforming growth factor beta -TGF-β), factor
crecimiento fibroblasto (fibroblast growth factor – FGF), e (insulin growth factor)
que estimulan de manera directa la síntesis de proteínas en el miocito, que llevan
a la hipertrofia.

La respuesta no uniforme del ventrículo izquierdo a la HTA en los pacientes

sugiere factores genéticos involucrados. Por tal motivo la magnitud de la HVI en
los pacientes hipertensos presenta un amplio rango, que va de un corazón
normal a una hipertrofia severa, del mismo modo el remodelado del ventrículo
izquierdo puede tomar la forma concéntrica o excéntrica independiente de la
severidad de la cifras tensionales.

Llancaqueo M. Hipertrofia ventricular izquierda como factor de riesgo

cardiovascular en el paciente hipertenso. Rev. Med. Clin. Condes - 2012; 23(6)
707-714.

A nivel celular

Como fue mencionado anteriormente, el aumento del tamaño de los miocitos es

un elemento característico de la hipertrofia. Este aumento del tamaño se
desencadena a través de la activación por estímulos externos de diferentes
señales intracelulares que actuando sobre el núcleo favorecen una mayor
síntesis de proteínas produciendo una reduplicación de sarcómeros que
determinan un incremento del tamaño de la célula. En ese camino de señales se
produce una mayor actividad del intercambiador Na+/H+ que genera finalmente
un aumento del calcio intracelular y la activación de diferentes enzimas calcio-
dependientes.

Modelos experimentales nos indican la observasióne del tamaño de los miocitos

medidos a través de técnicas histométricas o calculado por la resistencia
eléctrica de la membrana, en poblaciones de ratas con hipertrofia secundaria a
hipertensión arterial o a la inducida por isoproterenol era mayor a la de los
animales normotensos o sin estímulo adrenérgico. En otro modelo experimental
se pudo comprobar que las células musculares cardíacas de las áreas no
infartadas de corazones de ratas normotensas tipo Wistar también mostraban un
incremento de su tamaño en relación a animales controles, como expresión de
remodelamiento.

En el miocardio

Si bien el concepto de hipertrofia se asocia al aumento del tamaño de los

miocitos, el miocardio está configurado por otros elementos que también
participan de la respuesta a los estímulos determinantes del crecimiento de la
célula miocárdica. Los efectos directos del estiramiento o las sustancias
liberadas por el miocito pueden actuar sobre las otras células del miocardio,
como los fibroblastos, estimulando su hiperplasia y la activación para la
producción de diferentes componentes de la matriz extracelular, como el
colágeno. Estas modificaciones estructurales si bien son necesarias para el
mantenimiento de la morfología del miocardio pueden resultar perjudiciales si la
respuesta está incrementada, por las consecuencias funcionales como se
analizará más adelante.
Diferentes observaciones en laboratorio han demostrado el aumento del
colágeno intersticial por encima de los valores normales en ratas
espontáneamente hipertensas o en hipertrofias secundarias a isoproterenol o al
desarrollo de un infarto agudo de miocardio (IAM). El aumento del colágeno en
el intersticio del miocardio se acompañó en esas observaciones con un
incremento de los niveles séricos del péptido precursor de colágeno (PIP).

Escudero E, Pinilla O. Paradigmas y paradojas de la hipertrofia ventricular

izquierda: desde el laboratorio de investigación a la consulta clínica. Arch.
Cardiol. Méx. 2007 77(3): 237-248

IMPORTANCIA CLÍNICA

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) presenta una elevada prevalencia en

pacientes con hipertensión arterial (HTA). Su diagnóstico, tanto por
electrocardiograma (ECG) como por ecocardiograma, incrementa de forma
significativa el riesgo de complicaciones cardiovasculares, no sólo en pacientes
con HTA, sino también en pacientes con otras enfermedades asociadas
(cardiopatía isquémica, insuficiencia renal, etc.). Así, la presencia de HVI
aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica,
muerte súbita, fibrilación auricular e ictus. En particular, la relación entre HVI
hipertensiva e ictus es muy estrecha e independiente de la presión arterial. En
este contexto la HVI es a la vez una respuesta adaptativa crónica inadecuada
(mal adaptativa) a la sobrecarga crónica de presión, y un importante factor de
riesgo de morbi-mortalidad en los pacientes con HTA.

Llapur Milián J, González Sánchez R, Betancourt Pérez A, Rubio Olivares D.

Hipertrofia ventricular izquierda y factores de riesgo cardiovascular en niños y
adolescentes hipertensos. Rev Cubana Pediatr . 2009; 81 (2).

Los estados subyacentes en la hipertrofia ventricular izquierda son la cardiopatía

hipertensiva con o sin ateroesclerosis, la cardiopatía valvular, las
miocardiopatías hipertróficas obstructiva y no obstructiva, la hipertensión
pulmonar primaria con hipertrofia ventricular derecha y la sobrecarga ventricular
derecha avanzada secundaria a cardiopatías congénitas. Cada uno de estos
trastornos se asocia a un riesgo de M SC y se ha dicho que los pacientes con
ventrículos muy hipertróficos son particularmente proclives a la muerte por
arritmias.
El riesgo de M SC en pacientes con miocardiopatías hipertróficas obstructiva y
no obstructiva se identificó en las primeras descripciones clínicas y
hemodinámicas de esta entidad. Entre los pacientes que tienen una forma
obstructiva, hasta el 70% de todas las muertes son súbitas.

Libby P, Bonow RO, Zipes DP, Mann DL, Braunwald E. Braunwald. Parada
cardiaca y muerte súbita cardiaca.Tratado de Cardiología. Texto de Medicina
Cardiovascular. Décima edición. Madrid: Elsevier; 2009.821-858.

10. ¿Cuáles son los órganos blancos en la hipertensión arterial?

Como hemos evidenciado en el desarrollo de nuestro seminario, el control básico

de presión arterial se basa en la interacción del flujo sanguíneo, dependiente de
los latidos cardiacos (gasto cardiaco), del volumen de sangre circulante
controlado por la función renal, y de las resistencias periféricas de los vasos
sanguíneos a través de las resistencias arteriolares. En condiciones no
patológicas, las variables mencionadas son autoreguladas en orden de mantener
una presión arterial normal necesaria para la perfusión sanguínea de acuerdo a
las necesidades orgánicas.

La hipertensión arterial es una manifestación de la pérdida de la autoregulación

en la interacción de estas variables, determinando un desequilibrio en la relación
entre el flujo sanguíneo y las resistencias periféricas.

La fisiopatología de la hipertensión arterial

En la práctica clínica, la hipertensión arterial se define como la elevación crónica

de la presión arterial (igual o mayor de 140 mmHg para la presión sistólica, y/o
igual o mayor de 90 mmHg para la presión diastólica

La hipertensión arterial es un síndrome cardiovascular progresivo que se

presenta a partir de etiologías complejas y correlacionadas. Los marcadores
tempranos del síndrome están a menudo presentes antes que la elevación de la
presión arterial se haga sostenida; por lo tanto, la hipertensión no se debe
clasificar solamente por discretos umbrales de presión arterial. La progresión del
síndrome se asocia fuertemente a anormalidades en la función y estructuras
conocidas principalmente como órganos blancos, las cuales incluye: el corazón,
los riñones, el cerebro, y la vasculatura en general . En la siguiente imagen se
muestran las principales consecuencias o lesiones en estos órganos a causa de
la hipertensión arterial.

En la práctica la hipertensión arterial, el primer órgano que sufre lesiones es el

endotelio vascular, de manera universal y con respuesta selectiva individual.
Esta “endotelitis hipertensiva” causa a su vez disfunciones vasculares y
estructurales las que retroalimentan la respuesta hipertensiva . La endotelitis
causada por el “turbulento flujo sanguíneo hipertensivo” es debida a respuestas
oxidativas e inflamatorias en los endotelios de los órganos blanco.
Evidentemente la eficacia en reducir la hipertensión arterial, no necesariamente
es paralela a la efectividad en reducir el daño en órganos blanco.
La historia natural de la hipertensión arterial y la cascada hipertensiva

Una vez que el paciente presenta una hipertensión establecida, aparecerá la

enfermedad en los órganos blanco. Los heraldos de esta fase son el riñón,
corazón y el cerebro. Las manifestaciones de los pacientes oligosintomáticos son
la proteinuria, la hipertrofia ventricular izquierda y la retinopatía. Cuando el
paciente se torna sintomático aparece la insuficiencia renal crónica, las arritmias
cardiacas tales como la fibrilación auricular, la enfermedad coronaria, la
disfunción ventricular diastólica y/o sistólica, la demencia, así como los episodios
transitorios de isquemia cerebral. El paciente polisintomático o en enfermedad
terminal presenta diversas condiciones clínicas tales como: insuficiencia renal
terminal, insuficiencia cardiaca y/o infarto miocárdico, taquicardia ventricular,
fibrilación ventricular, accidente cerebrovascular, y finalmente la muerte.
LESIÓN DE ÓRGANOS DIANA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR MANIFIESTA
RELACIONADAS CON HIPERTENSIÓN
Órgano blanco Evidencia de lesión de órgano diana y enfermedad cardiovascular
Corazón Hipertrofia del ventrículo izquierdo (de moderada a grave)
Disfunción cardíaca sistólica o diastólica
Insuficiencia cardíaca sintomática
Infarto de miocardio
Angina de pecho
Cardiopatía coronaria o revascularización previa

Vasculatura Enfermedad arterial periférica

Enfermedad de la arteria carótida
Aneurisma aórtico

Riñones Albuminuria (excreción de albúmina en orina > 300 mg/día)

Nefropatía crónica (FG estimada < 60 ml/min) o nefropatía terminal

Cerebro Accidente cerebrovascular

Ataque isquémico transitorio
Función cognitiva reducida
Demencia
Pérdida de visión

Cuadro1 Lesión de órganos diana. Cuadro propio adaptado de Tratado de Cardiología Braunwald.

Gamboa Aboado R , Rospigliosi Benavides A . Más allá de la hipertensión arterial. Acta méd. peruana. 2010
; 27( 1 ): 45-52.