Sistema de 4 Pasos de Administración de Incidentes de Torex
PLANILLA DE ANÁLISIS
Incidente:
Comience con cada factor causal y seleccione o elimine cada categoría para encontrar las causas de raíz
Dificultad
Desempeño
Humano
Desempeño
Individual
S análisis de la causa
1. ¿Estaba la persona
excesivamente fatigada,
alteradada, molesta,
aburrida, distraída o
abrumada?
2. ¿Debió la persona haber
tenido, y utilizado, un
procedimiento escrito,
pero no lo hizo?
3. ¿Se cometió un error al
usar un procedimiento?
4. ¿Hubo alarmas o
pantallas para reconocer
o responder a una
condición no disponible o
mal entendida?
5. ¿Las pantallas, alarmas,
controles, herramientas o
equipos se identificaron
o funcionaron de forma
incorrecta?
6. ¿ Necesitaba la persona
más habilidad/
conocimiento para
realizar tareas, responder
a condiciones o Dirección de Trabajo
comprender la respuesta
del sistema?
7. ¿El trabajo se realizó en
un entorno adverso como
caliente, húmedo, oscuro,
estrecho o peligroso?
8. ¿ El trabajo involucró
movimiento repetitivo,
posiciones incómodas,
vibración o levantamiento
de objetos pesados?
Desastre
Dificultad
Natural o
Equipo
Sabotaje
Falla tolerable PM / PdM Repetir Falla Equipo Defectuoso Diseño
PM NM Existe Control Adquisiciones, NM Especificaciones,
Administración, NM NM
Sin PM para Equipo Manejo, NM
Control No según
Administración Almacenamiento, especificaciones
No Disponible Aún NM
Equipo no
Nuevo Control Fabricación considerado
Administración
Requerido Medio Ambiente
Control de Calidad no considerado
Desempeño
Análisis de
Al reverso, factores de Equipo Al reverso, factores Riesgos, NM
contribuyentes para el contribuyentes para el
análisis de la causa Gestión de
Cambio, NM
9. ¿Las comunicaciones S
Ingeniería Humana verbales o el cambio de Comunicación Revisión
S
turno tuvieron un papel en independiente, NM
Dirección de Trabajo este problema?
10. ¿La falta de acuerdo Capacitación
Ingeniería Humana
sobre quién, qué, dónde S
S Procedimientos
y cuándo se desempeñó Comunicación
la tarea jugó un papel en
este problema? Dirección de Trabajo
Dirección de Trabajo
S 11. ¿Fue necesaria la
Procedimientos
comunicación a través S Comunicación
de los canales de la
organización o con otras
instalaciones?
S
Ingeniería Humana
Sistema
Ingeniería Humana
de Gestión
S
Procedimientos
Sistema de Gestión
Capacitación 12. ¿ Se realizó la tarea a toda S
prisa o se usó un atajo?
Dirección de Trabajo
Capacitación 13. ¿La gerencia había
S S
sido advertida de este Sistema de Gestión
problema o ya había
sucedido antes?
14. ¿Las politicas, reglas, Sistema de Gestión
procedimientos u otros S
Procedimientos
S controles administrativos
Ingeniería Humana no se usaron, se perdieron
o deben mejorarse? Dirección de Trabajo
Instrucciones para solucionar
Ingeniería Humana 15. ¿Debería un control de problemas de la Dificultad del
calidad independiente S
Control de Calidad Rendimiento Humano:
S Capacitación
haber detectado el
problema? Responda las 15 preguntas para
identificar todos los factores, luego
Dirección de Trabajo
consulte el reverso de esta hoja para
Continúe en el reverso analizar la(s) causa(s) del incidente.
para analizar los factores
contribuyentes indicados NM = Necesita Mejorar
1
 Análisis de los Factores de Contribución a la Causa

Procedimientos Capacitación Control de Calidad

No utilizado/aplicado Incorrecto Seguido incorrectamente Sin capacitación Comprensión NM Sin inspección QC NM

Sin procedimiento Error tipográfico Formato confuso Tarea no Objetivo de Inspección no Instrucciones de
analizada aprendizaje NM requerida inspección NM
Procedimiento Secuencia >1 acción/paso
no disponible o incorrecta Decidió no Plan de Lección Sin punto de Técnica(s) de
inconveniente Exceso de referencias capacitarse NM espera inspección NM
para su uso Factores
incorrectos Múltiples referencias Sin objetivo de Instrucción NM Punto de espera Exclusión
Procedimiento de unidades aprendizaje no realizado de material
difícil de usar Situación no Práctica/ extraño durante
cubierta Límites NM Falta capacitación Repetición NM el trabajo NM
El procedimiento requerida
no es obligatorio, Revisión Pueba NM
Detalles NM
pero debió serlo. incorrecta usada
Cálculos de datos Entrenamiento
Necesita segunda incorrectos/incompletos Continuo NM
verificación
Gráficos NM

No tiene salida

Salida mal usada

Instrucciones ambiguas

ldentificación del
equipo NM

Comunicaciones Sistema de Gestión

Sin comunicación/ Entrega NM Comunicaciones Estándares, SPAC no usado Supervisión/ Acción correctiva
sin puntualidad verbales no Políticas, Controles Relaciones con los
Sin proceso comprendidas Administrativos Comunicaciones empleados Acción correctiva
Equipos de estándar de (SPAC) NM del SPAC NM
comunicación NM entrega Terminología Auditorías y
estándar no No SPAC Cambiado evaluaciones poco Acción
Comunicación Proceso de utilizada recientemente frecuentes (A&E) correctiva aún no
tardía entrega no usado SPAC no implementada
Terminología suficientemente Cumplimiento NM Poca profundidad
Proceso de estándar NM estricto A&E Tendencia NM
entrega NM No hay forma de
Repetir lo anterior SPAC confuso o implementar A&E no es
no usado incompleto independiente
Responsabilidad
Mensaje largo Error técnico NM Comunicación de
empleados NM
Ambiente ruidoso Dibujos/Planos
NM Comentarios de
Idioma empleados NM

Ingeniería Humana Dirección de Trabajo

Interfaz Humana/ Ambiente de Trabajo Sistema Complejo Sistema no Preparación Selección de trabajo Supervisión durante
Máquina Tolerante a Fallas el trabajo
Limpieza NM Requiere decisión Sín preparación No calificado(a)
Etiquetas NM basada en Errores no Sin supervisión
Frío/Caliente conocimiento detectables Paquete de Fatigado(a)
Ubicación/ trabajo/permiso Equipo de Trabajo
Colocación Húmedo/ Monitoreando Errores no NM Molesto(a)
Resbaloso demasiadas cosas recuperables
Pantalla NM Información previa Abuso de
Iluminado NM a la tarea NM sustancias
Controles NM
Ruidoso Chequeo general Selección de
Monitoreo de NM equipo NM
vigilancia NM Obstrucción
Programación NM
Diferencias Cuartos estrechos
planta/unidad Bloqueo/
Equipo de etiquetado NM
Excesiva fuerza/ guardia NM
levantamiento PPE/Protección
Alta radiación/ contra caídas NM
Herramientas/ contaminación
Instrumentos NM = Necesita Mejorar