Terapia de esquema: una visión general orientada a la gestalt

Scott H. Kellogg, Universidad de Nueva York y el Schema Therapy Institute

Nota de los autores

Me gustaría agradecer a Arnoud Arntz por su ayuda.

La correspondencia relacionada con este artículo debe dirigirse a Scott Kellogg, Departamento de
Psicología, Universidad de Nueva York, 6 Washington Place, sala 302, Nueva York, NY 10003.

Correo electrónico: scott.kellogg@nyu.edu

RESUMEN

Este documento proporciona una visión general del uso contemporáneo de la terapia de esquema en sus
dos formas: terapia centrada en el esquema y terapia de modo de esquema. Un enfoque integrador que se
basa en las tradiciones cognitiva, conductual, psicodinámica, gestáltica y ego-estado en la psicoterapia, ha
habido un uso cada vez mayor de técnicas gestales y experienciales a medida que esta terapia se ha
desarrollado. Creado originalmente para pacientes con trastornos de personalidad y trastornos del Eje I
que no respondían al tratamiento, este tratamiento ahora se usa para una amplia gama de problemas.
Como ejemplo, el modelo para tratar el trastorno límite de la personalidad se presenta junto con un
ejemplo de caso que utiliza la terapia de modo de esquema. Se resumen las áreas potenciales de
superposición e interacción entre la terapia de esquema y la terapia gestalt,

Introducción

El objetivo de este artículo es proporcionar una introducción a una descripción general de la terapia de
esquemas (Young, 1990; Young, Beck y Weinberger, 1993; Young & Klosko, 1993; Young, Klosko, y
Weishaar, 2003) en el contexto de Una revista dedicada a la terapia gestalt. La terapia de esquema es una
psicoterapia integradora que se inspira profundamente en las tradiciones gestálticas y experienciales. Las
áreas que se cubrirán incluyen la historia del enfoque, una descripción general del modelo de esquema,
una introducción a las terapias de modo de esquema y de esquema, un ejemplo de caso de terapia de
modo y puntos de conexión entre la terapia de esquema y la terapia gestalt.

La terapia de esquema de historia ha sido una forma terapéutica en desarrollo durante más de 20 años.
Este enfoque comenzó como una consecuencia de la terapia cognitivo-conductual, y actualmente se está
convirtiendo en una psicoterapia integral e independiente. El Dr. Jeffrey Young, el creador, se formó por
primera vez con el Dr. Aaron Beck en Filadelfia en los años 70. Durante sus años allí, Young se interesó
y centró su atención en aquellos pacientes que no respondían bien a la terapia cognitivo-conductual. O
bien no respondieron al tratamiento o recayeron repetidamente. En un examen más detallado, estos
pacientes con frecuencia tenían estructuras cognitivas muy rígidas, tenían historias de traumas graves y/o
tenían trastornos del Eje II claramente definidos, como el trastorno de personalidad limítrofe.

En el esfuerzo por encontrar formas de tratar estos casos "difíciles", se desarrolló la terapia de esquema.
Este trabajo implicaría pasar del enfoque de “aquí y ahora” de la TCC a una exploración de la infancia. Al
principio, se reconoció el poder de las técnicas experienciales y se incorporaron estos enfoques. El
análisis y la exploración de los temas problemáticos que presentaron estos pacientes comenzaron a mover
el modelo hacia las conceptualizaciones de relaciones de objeto (Greenberg y Mitchell, 1983) y
orientadas a la teoría del apego (Ainsworth y Bowlby, 1991). Las dificultades interpersonales que tan
frecuentemente eran un problema con estos pacientes también conectaron el modelo a las
conceptualizaciones psicodinámicas de la relación, la transferencia y la contratransferencia.

Desarrollos actuales

La terapia de esquema ha pasado por dos grandes desarrollos. La primera fue llamada terapia enfocada en
esquemas. Este fue un enfoque integrador que, al utilizar las técnicas gestalt como componente central,
todavía tenía vínculos claros con las perspectivas cognitivo-conductuales. Los pacientes para quienes este
enfoque era ideal eran aquellos que tenían estructuras de esquema rígidas que podían tocar todas o
algunas áreas de la vida de un individuo de una manera destructiva o contraproducente. Por ejemplo, un
esquema de privación emocional (es decir, "No he tenido a alguien que realmente me escuche, me
entienda o esté sintonizado con mis verdaderas necesidades y sentimientos" [Young, 2005]) podría causar
estragos en el ámbito interpersonal, mientras el esquema de fracaso (es decir, "La mayoría de las demás
personas son más capaces que yo en las áreas de trabajo y logros" [Jóvenes, 2005]) podría ser muy
problemático en el ámbito laboral. La rigidez del estilo en muchas situaciones es una de las características
definitorias de un trastorno de la personalidad, y este modelo es apropiado para muchos pacientes. Fue
popularizado en el libro Reinventando tu vida (Young & Klosko, 1993). Esta es una guía de autoayuda
para la terapia de esquemas que se recomienda habitualmente a los pacientes en tratamiento. Este libro
describe muchos de los esquemas y proporciona pautas para el cambio que son paralelas a las que tienen
lugar en el proceso de terapia.

Los esfuerzos para tratar el trastorno de personalidad limítrofe (DBP) y, en menor medida, el trastorno de
personalidad narcisista, llevaron a una revisión importante del modelo. En contraste con otros trastornos
de la personalidad que están marcados por la rigidez, la DBP se clasifica más frecuentemente por la
fluidez del yo. Es el rápido cambio de humor lo que puede ser tan problemático. Si bien puede haber un
componente temperamental en el trastorno, los pacientes que se encuentran en el límite con frecuencia
presentan historias de trauma y abuso.

Esto ha llevado al desarrollo de la terapia de modo de esquema, un enfoque que, en todo caso, está más
enraizado en el uso de técnicas gestales y experienciales. Como se analizará más adelante, este modelo
enfatiza la multiplicidad y la multivocalidad (Elliott & Greenberg, 1997; Stiles, 1999), y tiene cierta
semejanza conceptual con los aspectos de la Terapia Estatal del Ego (Berne, 1957; Watkins y Watkins,
1981).

La tercera fase de desarrollo involucró una reelaboración del modelo enfocado en el esquema para que
sea más orientado a los modos. Esto significa que la terapia se ha movido más cerca del mundo gestalt y
más lejos del cognitivo-conductual.

Los Esquemas de modelo de esquema, al igual que los modelos de trabajo (Ainsworth y Bowlby, 1991)
son estructuras interpretativas que proporcionan al individuo una comprensión de la naturaleza del mundo
y la naturaleza del yo. Si bien los esquemas pueden desarrollarse sobre diferentes aspectos de la vida, para
los propósitos de la psicoterapia, existe un interés primordial en lo que se conoce como los Esquemas de
mala adaptación temprana (Young et al., 2003). Estos son esquemas que se han "desarrollado
principalmente como resultado de experiencias tóxicas de la infancia" (p. 7). La definición actual de un
esquema no adaptativo incluye las siguientes características:

• Un tema o patrón amplio y generalizado

• Compuesto por recuerdos, emociones, cogniciones y sensaciones corporales.

• Respecto a uno mismo y las relaciones con los demás.

• Desarrollado durante la infancia o la adolescencia.

• Elaborado a lo largo de la vida.

• Disfuncional en un grado significativo (Young et al., 2003, p. 7)

Los esquemas o temas reales elegidos se desarrollaron por primera vez a través de la observación clínica
de los temas problemáticos que los pacientes presentaban en la terapia. Desde entonces, se han realizado
numerosos esfuerzos de investigación para probar y validar el modelo de esquema. En la actualidad, hay
18 esquemas en el modelo.

Una breve sinopsis de los esquemas se presenta en la Tabla 1. Se puede acceder a una lista completa de
definiciones en http://www.schematherapy.com/id73.htm

Para muchos pacientes, estos se experimentan más fácilmente como sentimientos, imágenes o recuerdos.
La estructura del esquema y las conceptualizaciones proporcionan un lenguaje útil para terapeutas,
pacientes e investigadores. Sin embargo, esto no significa que los pacientes los experimentan
principalmente de manera cognitiva.

Los primeros esquemas de mala adaptación se desarrollan cuando no se satisfacen las necesidades básicas
del niño. Young ha descrito cinco necesidades emocionales básicas que tiene el niño en desarrollo. En la
medida en que estos no se cumplan, existe una mayor posibilidad de que se desarrolle un esquema no
adaptativo. Estas cinco necesidades son:

1. Asegure los archivos adjuntos a otros (incluye seguridad, estabilidad, cuidado y aceptación)

2. Autonomía, competencia y sentido de identidad.

3. Libertad para expresar necesidades y emociones válidas.

4. Espontaneidad y juego.

5. Límites realistas y autocontrol.

Tanto el trabajo clínico como las investigaciones nos han llevado a un punto en el que ahora hay 18
esquemas que se pueden agrupar en 5 dominios. Como puede verse en la Tabla 1, los cinco dominios son
la polaridad negativa de las necesidades. Son: (1) Desconexión y rechazo; (2) Autonomía y desempeño
deteriorados; (3) Límites deteriorados; (4) otra dirección; y (5) Vigilancia e inhibición (Young et al., 2003,
p. 14-16). Por ejemplo, la Desconfianza / Abuso y la Privación Emocional se encuentran en Desconexión
y Rechazo, la Dependencia / Incompetencia y el Fracaso se enumeran en Autonomía y Desempeño
Perjudicados, Derecho / Grandiosidad y Autocontrol / Autodisciplina Insuficientes están en Límites
Imparado, El auto-sacrificio y la subyugación son parte de otra dirección , y la inhibición emocional y los
estándares implacables / hipercrítica son ejemplos de vigilancia excesiva e inhibición . Los pacientes
pueden tener algunos o varios esquemas, y los patrones de esquemas pueden cruzar dominios y algunos
esquemas pueden coexistir de manera lógica. Ratto y Capitano (1999) dan un ejemplo de cómo un
esquema de Defectividad, la sensación de que uno es fundamentalmente defectuoso, puede subyacer a la
Deprivación Emocional, la creencia de que las necesidades emocionales de uno no serán satisfechas, y la
Incompetencia, la sensación de que uno no puede funcionar en una manera responsable.

Dado este marco, hay cuatro mecanismos a través de los cuales se pueden desarrollar esquemas. El
primero, que se conoce como “frustración tóxica de necesidades” (Young et al., 2003, p. 10), consiste en
un patrón general y repetido de no satisfacer las necesidades del niño. El segundo es a través de
experiencias de trauma y abuso. En este caso, los pacientes pueden contar eventos claramente
perturbadores, mientras que en el primero las historias pueden ser más sobre la ausencia o la falta, en
lugar de experiencias dramáticas específicas. El tercero es lo contrario. Aquí, es un caso de "demasiado
de algo bueno" (p. 10). Esta dinámica puede involucrarse en la dependencia/incompetencia o
derecho/grandiosidad. Aquí, los padres no abordaron las necesidades de autonomía o no quisieron o no
pudieron establecer los límites necesarios. El mecanismo final es a través de “la internalización selectiva
o identificación con otros significativos” (p. 11). En una forma extrema, un paciente que ha crecido con
un padre abusivo, interioriza a ese padre y se comporta de manera similar.

Los esquemas se desarrollan en situaciones difíciles y con frecuencia son estrategias de supervivencia que
son funcionales dentro de ese entorno. El problema es que son inadaptados en otras situaciones o en
etapas posteriores de desarrollo. La subyugación, o el sentimiento de que debemos dar nuestro poder
personal a las figuras de autoridad, puede ser adaptativo cuando se vive con una figura paterna tiránica.
Puede ser menos apropiado en situaciones de trabajo, especialmente si uno está usando una estrategia de
afrontamiento pasivo-agresivo.

Modos de afrontamiento del esquema

La manifestación del esquema puede tomar diversas formas. En lo que probablemente sea uno de los
conceptos más difíciles de comprender completamente en la terapia de esquemas, los pacientes
manifestarán sus esquemas mediante el uso de lo que originalmente se denominaron estilos de
afrontamiento (Young y Klosko, 1993) y ahora se denominan modos de afrontamiento. Estos
corresponden ampliamente a las estrategias de entrega, evitación y sobrecompensación. Una persona con
un esquema determinado puede usar un modo de afrontamiento diferente según la situación, pero es
probable que se produzca un patrón de afrontamiento dominante.

En muchos aspectos, son los modos de afrontamiento los que son problemáticos para el paciente. O bien
los modos no conducen en última instancia al resultado deseado sobre una base consistente y predecible
y/o conducen a fuertes reacciones negativas de los demás. En la visión de modo de esquema expandido,
ha habido una expansión de los repertorios de afrontamiento. En representación de la estrategia de entrega,
el Cumplidor obediente es el modo dominante en las personas que asumen un rol subordinado. Son
"dependientes, sumisos, apegados", y evitan los conflictos. Tampoco intentan satisfacer sus necesidades
(Young, 2002). Los modos de evitación incluyen el modo de protector desapegado, que busca permanecer
emocionalmente no involucrado y puede participar en actividades tranquilizadoras como el abuso de
sustancias, navegar por Internet en exceso u otras conductas adictivas para evitar o bloquear los
sentimientos. El protector aislado / evitativo adopta una estrategia más interpersonal en el sentido de que
estos pacientes serán más cautelosos con el compromiso interpersonal y mantendrán un muro a su
alrededor. Los modos de sobrecompensación incluyen el modo de aprobación o de búsqueda, el modo de
control o manipulación, el modo autorizado o especial, y, más comúnmente en la configuración forense,
el modo agresivo (Young, 2004). Cada uno de estos últimos son intentos de lograr que otros satisfagan
sus necesidades. A medida que estos modos surgen en la terapia, se alienta a los pacientes a nombrarlos
de manera que sean personalmente significativos. el modo titulado o especial, y, más comúnmente
encontrado en la configuración forense, el modo agresivo (Young, 2004). Cada uno de estos últimos son
intentos de lograr que otros satisfagan sus necesidades. A medida que estos modos surgen en la terapia, se
alienta a los pacientes a nombrarlos de manera que sean personalmente significativos.

Evaluación del esquema

En los casos que son más apropiados para un enfoque centrado en el esquema, un proceso de evaluación
generalmente se lleva a cabo al inicio de la psicoterapia. Es importante tener en cuenta que todo el trabajo
de esquema y modo debe, en última instancia, conectarse con los problemas que presenta el individuo.

Los esquemas se evalúan de varias maneras. Este es un problema particularmente importante porque los
modos de copiado pueden ocultar los esquemas subyacentes. Si bien los pacientes pueden presentar un
estilo similar, ya sea enojo o desconexión, la estructura del esquema subyacente puede ser diferente.
Además, los pacientes que han pasado por experiencias similares pueden, sin embargo, tener diferentes
estructuras de esquema, o si tienen estructuras de esquema similares, pueden usar diferentes modos de
afrontamiento. En última instancia, el proceso de recuperación se lleva a cabo en conexión y trabajo con
el esquema, no con el estilo de afrontamiento.

Reflejando su fondo cognitivo-conductual, los pacientes reciben el Cuestionario de Esquema Joven (YSQ)
(Young, 2001). Este es un inventario clínico que tiene preguntas que cubren los 18 esquemas. Esta es una
evaluación directa de los esquemas que pregunta a los pacientes sobre sus experiencias y expectativas.
Las preguntas correspondientes a cada esquema se clasifican en una escala de 1 a 6, y los grupos de
puntajes altos son indicaciones de un posible esquema. Después de completar el cuestionario, el paciente
y el terapeuta revisarán las respuestas para comprender mejor el significado y las situaciones relacionadas
con la respuesta.

Un segundo cuestionario que es bastante útil es el Inventario de Padres Jóvenes (YPI) (Young, 2003).
Este cuestionario pregunta sobre el estilo de crianza y el comportamiento parental que se cree que está
relacionado con el desarrollo de un esquema. Hay varias declaraciones para cada esquema. Por ejemplo,
cada padre obtendría una puntuación sobre la veracidad de las siguientes afirmaciones para cada uno de
ellos: “Me mintieron, me engañaron o me traicionaron” (desconfianza / abuso), “controlé mi vida para
que tuviera poca libertad de elección "(Subyugación)," No me enseñó que tenía responsabilidades con
otras personas "(Derecho), o" Me llamaría nombres (como "estúpido" o "idiota") cuando cometí errores
"(Punitivo) (Joven, 2003). Cada descriptor tiene una calificación de 1 a 6. Incluso una calificación de 5 o
6 se considera particularmente patognomónica. A veces, un paciente endosará pocos o ninguno de los
elementos en el YSQ de manera significativa. Esto puede deberse a un estilo de afrontamiento evitativo.
Sin embargo, el YPI puede proporcionar información que contrasta con el YSQ y que puede ser más
reveladora del esquema.
Pasando a las tradiciones gestálticas y experienciales, las imágenes son una técnica fundamental tanto en
la evaluación como en el tratamiento. La evaluación de las imágenes implica crear primero un "espacio
seguro" imaginado con el paciente. Una vez establecido esto, se le pide al paciente que traiga un recuerdo
problemático o difícil con su madre, su padre, otro cuidador importante y compañeros, según corresponda.
Los primeros recuerdos son los más deseados, pero algunos pacientes solo pueden proporcionar recuerdos
de partes posteriores de su vida, un hecho que puede ser significativo en sí mismo. Se evoca la imagen, se
describen las circunstancias y se fomenta un diálogo entre el niño y el padre u otra persona importante en
la situación. El objetivo es lograr que el niño exprese sus necesidades y deseos al padre. Escuchar la
respuesta de los padres también es importante.

En una cinta de entrenamiento muy conmovedora, el Dr. Young, mientras trabaja con un hombre muy
grandioso y narcisista, le pide que muestre una imagen de su madre. En la imagen que emerge, es un niño
que le dice a su madre que la ama y que quiere que ella lo ame. Ella, sin embargo, es una estatua y está
preocupada por sus propios problemas y no está disponible para él. En esta viñeta, puede ver el poder de
las imágenes como una forma de descubrir un esquema. Para este paciente en particular, el dolor de la
privación emocional en el centro de su narcisismo se hizo evidente.

En otra entrevista grabada que también aparece en el texto de terapia de esquema (Young et al., 2003), un
paciente está operando en un modo que se llama Tough Annette. Sus problemas de presentación incluyen
depresión, abuso de alcohol y relaciones problemáticas en entornos profesionales y personales. Su estilo
de afrontamiento "duro", una manifestación del protector independiente, puede ser uno de los factores que
mantiene a los demás a raya. Después de extensas negociaciones, ella acepta hacer trabajo de imágenes.
La historia que aparece es la de una niña pequeña que se acurruca con su madre, ya que ambas viven con
el temor de que su padre enfurecido matará a la madre. Annette es un modo sobrecompensador para lidiar
con los esquemas subyacentes de desconfianza / abuso y subyugación que operan en su núcleo.

La cuarta forma en que se pueden evaluar los esquemas es escuchando al paciente discutir sus vidas y las
dificultades que han encontrado. Esto puede aumentarse mediante el uso de instrumentos de historia de
vida como el Inventario de historia de vida multimodal (Lazarus y Lázaro, 1991). La última forma en que
se suelen determinar los esquemas es a través de la relación terapéutica. Este enfoque está conectado a las
raíces psicodinámicas de la terapia. Por ejemplo, una paciente le dijo al Dr. Young que parecía cansado, y
que para ayudarlo a sentirse mejor, ella estaba dispuesta a renunciar a su sesión; Ella, sin embargo, le
pagaría en cualquier caso. Esto parecía ser una manifestación de un esquema de auto-sacrificio.

Para que la evaluación sea completa, es importante que tanto el paciente como el terapeuta tengan claro
no solo el esquema, sino también el estilo de afrontamiento y el posible papel del temperamento. Con una
perspectiva diagnóstica clara y compartida, la terapia puede avanzar.

Terapia centrada en el esquema

En el enfoque clásico de la terapia centrada en el esquema, hay una serie de intervenciones cognitivas,
conductuales y gestalt/experienciales que pueden usarse para ayudar a cambiar el esquema. Las
estrategias específicas para 18 esquemas se han presentado en detalle en Schema Therapy (Young et al.,
2003; véase también Young & Klosko, 1993). Esta discusión revisará las técnicas básicas y analizará
algunos ejemplos.
En el modelo original, había una serie de pasos que se podían ver como una guía. El primero fue
identificar y etiquetar los esquemas. Esto les hizo tomar conciencia más claramente y proporcionó un
marco conceptual para la terapia. El siguiente paso es aprovechar la experiencia de la infancia que llevó a
su creación. La tercera fase implicó hacer un caso racional contra el esquema. ¿Cuándo fue verdad y
cuándo no fue verdad? ¿Parecía ser un modelo útil o inútil para operar en el mundo? Como una forma de
reestructuración cognitiva gestalt, se pueden crear diálogos de silla entre el lado del esquema y el lado
sano. Dado que los esquemas son resistentes al cambio, esto se puede hacer en pasos graduales. Al
principio, el paciente puede hacer la voz del esquema y el terapeuta puede hacer la sana. Siguiente, los
dos pueden cambiar de rol cuando el paciente toma una vista saludable. Por último, el paciente puede
alternar sillas y hacer ambos lados. Desde una perspectiva gestáltica, se consideraría al paciente como
"propietario" de las voces del esquema.

El cuarto paso consiste en escribir cartas a quienes jugaron un papel en el desarrollo de los esquemas.
Estas cartas se leen en voz alta. El propósito es romper la prohibición de hablar. “Queremos darle una voz
a su niño interior, permitir que su niño interior exprese su dolor” (Young & Klosko, 1993, p. 48). Estas
cartas no se envían ya que el objetivo no es la transformación de la otra persona, sino la curación del
paciente. Una vez realizado este trabajo interno, el siguiente paso es cambiar los patrones de
comportamiento que lo acompañaron. Para los pacientes que evitan ciertas situaciones, estos se abordarán
gradualmente; para aquellos que eran demasiado exigentes, se desarrollarán estrategias para implementar
un comportamiento basado en la reciprocidad, y para aquellos que permiten que otros se aprovechen de
ellos,

El último paso involucra el perdón de los demás. Es importante que los pacientes no se apresuren a
perdonar. Para que los esquemas sanen, es necesario que haya un momento de enojo y pena. Muchos
pacientes, naturalmente, comienzan a perdonar a sus padres o a las personas responsables de la creación
de sus esquemas; Entonces ven que sufren y actúan en sus propios esquemas. Como solía decir la Dra.
Vera Paster, "todo el mundo es una víctima". Este tipo de abandono ayuda a los pacientes a seguir
adelante con sus vidas.

En este marco, el trabajo de imágenes puede jugar un papel central. Algunos esquemas son sobre la
ausencia y la pérdida, mientras que otros tratan sobre las actividades que influyen sobre el dolor de otros
(es decir, desconfianza / abuso), y diferentes estrategias de imágenes pueden ser apropiadas durante esta
fase. En situaciones en las que ha habido violencia o maltrato, el objetivo es capacitar al paciente. La
estructura básica de la intervención es obtener una imagen del niño en una situación difícil. En esta
imagen, el terapeuta, después de pedir permiso al paciente y al niño interno, puede ingresar a la imagen y
al confort y proteger al niño. El paciente que sigue su ejemplo. El paciente puede defender al niño
utilizando lo que considere necesario (palos, pistolas, explosivos), lo que sea necesario para sentirse
fuerte y en control. Esta también es una oportunidad para que expresen su ira y enojo por lo que les
hicieron. Es terapéutico para ellos expresar tanta ira como sea posible. Como Young et al. (2003) han
escrito: "El esquema representa un mundo que salió mal, y la ira vuelve a arreglar el mundo" (p. 123).

Hay dos advertencias involucradas aquí. Los pacientes pueden haber experimentado una cantidad mayor
o menor de trauma, y sus capacidades para participar en este tipo de trabajo de confrontación pueden
variar. Algunos necesitarán hacer esto de una manera más gradual en la que pequeñas cantidades de
exposición sean seguidas por un período de procesamiento y elaboración. La segunda advertencia es que
los pacientes con historias reales de violencia grave no deberían realizar este tipo de trabajo (Young et al.,
2003).

Para otros pacientes, los esquemas dominantes pueden ser más acerca de la pérdida o el rechazo (es decir,
abandono, privación emocional, aislamiento social). Aquí el problema puede ser crear un diálogo
imaginario en el que el paciente exprese la ira y el dolor que sienten por no ser amado, valorado,
apreciado y aceptado por el otro. También pueden aclarar lo que internalizaron de esta experiencia, como
en Redecision Therapy (Goulding & Goulding, 1997), y luego tomar la decisión de rechazar el esquema.
Pueden ofrecer ejemplos de su vida que entren en conflicto con el mensaje del objeto que abandona y
pueden declarar su intención de reemplazar el esquema de mala adaptación con uno más saludable.
Claramente, este tipo de trabajo se puede hacer tanto en imágenes como en trabajo de silla (Greenberg,
1979; Greenberg, Rice, & Elliott, 1993; Kellogg, 2004;

Con los pacientes que sufren de autocontrol insuficiente, se toma un enfoque diferente. El paciente se
criará en situaciones de imágenes en las que se comportaron impulsivamente. El terapeuta entrará en
escena como un adulto saludable y ayudará al paciente a desarrollar el autocontrol. El paciente entonces
hará lo mismo. Otras personas significativas que no establecieron límites o que alentaron este tipo de
comportamiento también pueden enfrentarse a las imágenes. Una vez más, el objetivo es que el paciente
desarrolle un adulto sano internalizado.

El trabajo de modo integrado aquí implica ver los esquemas y las personalidades patógenas que fueron
fundamentales para crearlos como voces externas o como parte de uno mismo. Al hacer esto, los
pacientes pueden comenzar a alejarse de estas experiencias y no tienen que sentirse abrumados por ellas.
Permite diálogos y un mayor grado de autocontrol. Esto se elaborará más en la discusión sobre la BPD,
pero también es una parte central de este trabajo.

La "voz" del esquema que insulta y desmoraliza al paciente puede transformarse en un modo y luego
etiquetarse y confrontarse. Como se señaló anteriormente, se recomienda a los pacientes que etiqueten los
modos de manera que sean significativos para ellos. El niño que recibió el maltrato también puede
transformarse en un modo y luego etiquetarse y confrontarse. A menudo, esta parte se llama "Little Sam"
o "Little Madeline". Los diálogos se pueden hacer utilizando imágenes o trabajo de silla.

Como se señaló anteriormente, el aspecto conductual de este tipo de terapia de esquema generalmente
implica asertividad y algún tipo de sistema jerárquico de exposición a situaciones difíciles o la
implementación gradual de nuevos comportamientos. El entrenamiento de asertividad encaja bien con el
desarrollo de un adulto sano internalizado. Para aquellos cuyos esquemas no permitieron la expresión de
las necesidades (es decir, la subyugación, el auto-sacrificio y la inhibición emocional) o para aquellos que
no sentían que el mundo les proporcionaría lo que necesitan (es decir, la privación emocional), la
asertividad la capacitación puede ayudarles a desarrollar una “voz” que les permita satisfacer mejor sus
necesidades. Para aquellos cuyos esquemas (es decir, derecho / grandiosidad) o cuyos estilos de
afrontamiento sobrecompensados los llevan a esperar o exigir cosas de otros,

Construir una jerarquía de situaciones temidas o difíciles es una forma útil de volver a involucrar a los
pacientes en el mundo de una manera más exitosa. La curación de esquemas tales como el Aislamiento /
Alienación Social y la Dependencia / Incompetencia implicará necesariamente que los pacientes se
pongan en situaciones que provoquen cierta ansiedad. Al crear una jerarquía de actividades según su
dificultad y su potencial de ansiedad, los pacientes podrán valorar su malestar.

Esquemas y relaciones

Ciertamente, uno de los patrones que encuentran los terapeutas de todas las tendencias es el de los
pacientes que eligen parejas que parecen recrear los traumas y dificultades que habían experimentado
anteriormente. Freud (1914/1953) se refirió a esto como la compulsión de la repetición. Un aspecto
central de esta idea es que las personas que han pasado por traumas buscan recrearlos para tratar de
dominarlos.

Las personas que activan nuestros esquemas pueden, paradójicamente, ser bastante emocionantes. Esto se
conoce como química del esquema (Young & Klosko, 1993). Los pacientes con privación emocional se
involucran con parejas frías y distantes, los pacientes con problemas de malestar físico se conectan con
los cuidadores asfixiantes y los pacientes con desconfianza / abuso pasan su tiempo con personas
irrespetuosas.

A medida que los pacientes comienzan a mejorar y comienzan a reconstruir sus vidas, es probable que
surjan problemas de relaciones y conexiones íntimas. Una forma de evaluar esto es pedir a los pacientes
que califiquen el atractivo de los posibles socios en una escala de 1 a 10. Desafortunadamente, los socios
potenciales que invocarán el esquema que están tratando de curar a menudo recibirán un 9 o 10. Los
socios más sanos y más apropiados pueden ser vistos como "aburridos" y recibir calificaciones bajas. Los
terapeutas trabajarán con los pacientes para ayudarlos a encontrar parejas que no vuelvan a poner en
práctica los esquemas pero que brinden algún tipo de compatibilidad y entusiasmo. El objetivo aquí sería
encontrar socios en el rango de 6-8. Con las parejas que caen por debajo de esto, no hay suficiente energía
para una relación romántica.

Postura del terapeuta

Tanto en los enfoques centrados en el esquema como en el modo de esquema, la postura fundamental del
terapeuta es la confrontación empática o las pruebas de realidad empática (Young et al., 2003). Esto
significa un sentido de comprensión de que los pacientes normalmente han pasado por dificultades y que
hay razones por las que se sienten y se comportan de la manera en que lo hacen. Sin embargo, el terapeuta
sigue intentando trabajar con ellos para ayudarles a cambiar. Esta postura busca entrelazar la empatía que
proviene de las terapias relacionales y psicodinámicas con la tradición de terapeuta como agente de
cambio de las terapias cognitivas y conductuales, así como la tradición perlsiana de la terapia gestalt
(Kellogg, 2004).

Como se señaló en otra parte, la relación de terapia es un medio de evaluación y un vehículo para la
curación. Con algunos pacientes, el esquema será claramente promulgado en la relación. En uno de los
aspectos más controvertidos de la terapia de esquema, hay un énfasis en la reparación limitada. Esto es
especialmente cierto en el tratamiento de la DBP, pero también puede ser un factor en el trabajo centrado
en el esquema. En el trabajo de imágenes, el terapeuta asume el papel de protector y nutriente. En la
relación, el terapeuta, utilizando el esquema como guía, intenta proporcionar al paciente aquello que el
padre o cuidador no proporcionó.
Por ejemplo, cuando un paciente con privación emocional pide consejo, el terapeuta tratará de
proporcionar algo. Esto se debe a que los pacientes no solo sufren privaciones en la crianza, sino que
tampoco creen que sus intentos de encontrar esto en el mundo tengan éxito. Por otro lado, cuando los
pacientes con dependencia / incompetencia en cuanto a consejos, lo que hacen con frecuencia, es mejor
que el terapeuta no los brinde. Esto no se hace por crueldad; más bien, se realiza en el entendimiento de
que a muchos de estos pacientes no se les alentó o no se les permitió desarrollar competencia o fortaleza a
través de la acción, la toma de decisiones y el cumplimiento de sus errores. Aquí,

Terapia de modo de esquema

Como se ha aludido a lo largo de este documento, la terapia de modo de esquema se desarrolló en

respuesta a las diferentes necesidades de los pacientes con características límite. El modelo que
evolucionó fue de naturaleza más gestáltica y experiencial. Para transmitir correctamente esto, es
necesaria una discusión ampliada de modos.

Modos

Los modos se pueden distinguir de los esquemas en que son manifestaciones del estado de ánimo o el
estado en el que se encuentra un individuo en cualquier momento dado, a diferencia de un esquema, que
es más bien un rasgo o un aspecto duradero de la persona. Un modo se ha definido como "aquellos
esquemas u operaciones de esquema (adaptativos o inadaptados) que están actualmente activos para un
individuo" (Young et al., 2003, p. 37). La terapia de modo implica escuchar a los pacientes hablar sobre
sus vidas y experiencias y observar sus emociones, energía, lenguaje y cambio de posición.
Probablemente esto esté estrechamente relacionado con el enfoque gestáltico de escuchar lo que es una
figura para un paciente. En el modelo de esquema, los turnos recibirán nombres.

Los modos que son particularmente problemáticos pueden ir acompañados de altos niveles de emoción y
rigidez. Pueden involucrar aspectos no integrados del yo (Perls, 1973). Además, con niveles más altos de
perturbación, es probable que haya un mayor esquema o modo "volteado"; Es decir, cambios rápidos y
abruptos en el estado de ánimo.

Los modos se pueden dividir en tres grupos: hijo, padre y afrontamiento. Los modos de niño incluyen al
niño vulnerable, el niño satisfecho, el niño enojado, el niño impulsivo e indisciplinado y el niño
espontáneo que busca placer. Los modos del niño se relacionan con el concepto de Freud de la identidad,
los arquetipos jungianos del niño (Abrams, 1990), la visión del niño del Análisis transaccional (Harris,
1969), la idea gestáltica del "Abajo" (Perls, 1973) y la recuperación. Literatura del movimiento (Whitfield,
1987). El niño satisfecho y el niño espontáneo, que busca placer, representa esos aspectos de nosotros
mismos cuando nos sentimos seguros y afirmados, y podemos disfrutar de la vida. En terapia, habrá
mayor preocupación por los modos de Vulnerable, Angry e Impulsive Child. Los esquemas y el dolor que
los acompaña residen en los modos Niño.

Los Modos Padres representan aspectos internalizados de los padres y otras figuras de autoridad. Estos
modos se conectan a las conceptualizaciones psicodinámicas del Superego, y lo que algunos escritores
han denominado "crítico interno" (Elliott y Elliott, 2000; Firestone, Firestone y Catlett, 2002). También
se relacionan con la idea gestalt del "Top Dog" (Perls, 1973). Estos modos incluyen el padre punitivo, el
padre crítico, el padre inhibido, el padre exigente o rígido, el padre indulgente, el padre permisivo y el
padre que se cuida a sí mismo y que se auto-sacrifica. Solo con los nombres, se pueden ver los temas del
esquema en funcionamiento. Los modos a veces se dirigen al comportamiento del yo, al comportamiento
de los demás o a ambos. En general, el padre punitivo o el crítico interno será un factor importante en la
situación terapéutica.

El tercer grupo de modos se compone de los modos de afrontamiento. Estos se revisaron anteriormente en
relación con las manifestaciones de la activación del esquema. El modo de protector independiente, en
particular, se explorará más a fondo en el tratamiento de pacientes borderline.

El trabajo de Perl (1973) con "Top Dog-Bottom Dog" puede verse como una especie de rúbrica general
para los conflictos de modo en muchos pacientes neuróticos. El refinamiento adicional de Greenberg
(Greenberg, 1979; Greenberg et al., 1993) del modelo de silla como una forma de integrar la personalidad
y terminar lo que se llamaría "cambio de modo" también es muy útil aquí. Con pacientes menos
problemáticos, los conflictos entre las diferentes partes del yo pueden resolverse a través de diálogos. En
su forma más básica, estos conflictos toman la forma de "querer" versus "debería" o la forma de "querer"
versus "debería" y "miedo". En este contexto, la integración puede ser posible. De hecho, cuando el
modelo de modo se aplica a los pacientes que serían apropiados para una terapia centrada en el esquema,
el modelo de modo es relativamente simple: generalmente consiste en un modo de niño, padre y de
afrontamiento.

Además, con más pacientes perturbados y traumatizados, el Padre Punitivo o el Crítico Interno es con
frecuencia una voz patógena que necesita ser combatida, no integrada. Otros han escrito sobre el impacto
extremadamente perjudicial de esta voz en la adicción (Tatarsky, 2002), la depresión y otros trastornos
(Elliott y Elliott, 2000; Firestone et al., 2002).

Trastorno limítrofe de la personalidad: una conceptualización de modo

En la terapia de esquema, se considera que los fenómenos limítrofes comparten atributos comunes con el
trastorno de identidad disociativo (Young et al., 2003). Se considera que el paciente limítrofe está
motivado por cuatro o cinco modos que conforman un teatro interior que está lleno de dolor y conflicto
(Kellogg & Young, 2006). Los cinco modos básicos son: (1) el niño abusado / abandonado (una variante
del niño vulnerable); (2) el niño enojado / impulsivo; (3) el protector separado; (4) el Padre Punitivo; y (5)
el adulto sano. Normalmente, el adulto sano solo está representado marginalmente al principio. Uno de
los objetivos principales de la terapia es que el paciente lo internalice a partir de su trabajo con el
terapeuta.

El niño abandonado / abusado es el núcleo del paciente. Este es un niño que vive con miedo y terror y que
no tiene aliados en el mundo. Los pacientes en este modo pueden parecer bastante asustados y
preocupados. Young (Young et al., 2003) enfatiza repetidamente que psicológicamente y emocionalmente,
los pacientes marginales son niños pequeños de alrededor de 4 o 5 años. En tiempos de dificultad, puede
ser útil para los terapeutas tratar de verlos como niños en lugar de adultos. . La conexión, para el Niño
Abandonado / Abusado, es una cuestión de supervivencia, y esto impulsa gran parte de la intensidad que
se encuentra en las relaciones de estos pacientes.

El Padre Punitivo es la internalización de todas las fuerzas crueles, abusivas y críticas en la vida de la
persona. Esta voz hiriente afirma la "maldad" del paciente y busca castigarlo. Parte de la conducta
destructiva de estos pacientes, desde el corte hasta las experiencias sexuales masoquistas, es impulsada
por esta voz crítica interior. Trágicamente, estos pacientes no solo sobrevivieron a lo que hicieron, sino
que el tormento continúa dentro. (Cabe señalar que hay algunos pacientes que tienen este mismo tipo de
dinámica interna que no parece haber sufrido experiencias de abuso. Quizás el concepto de crítico interno
sea preferible al padre punitivo en ese caso. Sin embargo, el crítico interno es una gran fuente de
sufrimiento y patología y debe enfrentarse de la misma manera que el Padre Punitivo.)

Una de las formas en que sobreviven es a través de la utilización del modo de Protector Desapegado. A
pesar de la impresión general de que los pacientes borderline son personas caracterizadas por altos niveles
de expresión emocional y gestos dramáticos, Young describe este modo de la siguiente manera:

En el modo de protector separado, los pacientes pueden sentirse adormecidos o vacíos. "Pueden adoptar
una postura cínica o distante para evitar invertir emocionalmente en personas o actividades. Los ejemplos
de comportamiento incluyen el retiro social, el exceso de calma, las fantasías, las distracciones
compulsivas y la búsqueda de estímulos..." (Young et al., 2003, p. 275) Si bien es un mecanismo de
supervivencia, el modo será problemático en la terapia. El modo protege al Niño Abandonado / Abusado;
sin embargo, la curación solo puede tener lugar cuando el psicoterapeuta puede hacer contacto con la
parte herida del paciente.

En la mayoría de las situaciones de abuso, a los niños no se les permite hablar sobre el dolor que se les
está transmitiendo. El Niño enojado representa esa parte de la personalidad que está en contacto con el
dolor que han sufrido, con las necesidades que no han sido satisfechas y con la furia de haber
experimentado lo que hicieron. El Niño enojado puede ser mantenido a raya a veces por el Protector
independiente y por el Padre Punitivo. Sin embargo, este modo emerge a veces; Con frecuencia, con una
intensidad y destructividad que pueden ser aterradoras y contraproducentes. Esta es la parte del síndrome
límite que la mayoría de los miembros de la familia, amigos y profesionales encuentran tan difícil de
manejar. La paradoja aquí es que, si bien los pacientes están justificados por estar enojados por lo que les
sucedió, la ira puede amenazar con destruir la terapia.

Por último, el modo Adulto saludable es un aspecto subdesarrollado de la personalidad. Nuevamente, esta
es la parte que está incorporada en el terapeuta y es una voz que, con suerte, será internalizada por el
paciente.

La terapia suele abarcar tres fases. La primera fase del tratamiento es aquella en la que el objetivo es el
desarrollo de una relación positiva con el paciente. Durante este período, las discusiones y exploraciones
sobre las dificultades y experiencias actuales son un buen lugar para comenzar; El pasado se puede
abordar a continuación. El YPI es un buen instrumento para usar como un catalizador para una mayor
exploración. Se favorecen las preguntas abiertas. El objetivo es poder crear experiencias en las que el
niño abandonado / abusado y el psicoterapeuta estén en contacto. Este tipo de contacto es beneficioso en
sí mismo. Esta no es una fase de resolución de problemas. El desarrollo de un vínculo es importante
porque ayudará a ambas partes a resistir las tensiones que probablemente surjan.

Otro objetivo durante esta fase es mantener al paciente fuera del modo Angry Child, ya que no se puede
hacer ningún trabajo cuando se activa. Cuando el paciente se encuentra en un estado más vulnerable, se
pueden implementar las actividades limitadas de reparación del terapeuta.

Este es también un momento en el que se puede explorar el comportamiento autodestructivo y se pueden

establecer estrategias para manejarlo. Esto incluiría comprender las necesidades y los sentimientos que
precipitan actos como el suicidio, el abuso de sustancias, el corte y la automutilación. Entrelazado a través
de todo esto está la delineación y caracterización de las voces (Elliott y Greenberg, 1997) y las
necesidades que están en juego. El trabajo de imágenes en conexión con esta exploración del yo puede
ayudar a aclarar su identidad y propósito.

La segunda fase del tratamiento es la del cambio de modo de esquema. Un objetivo crítico es mantener el
contacto con el niño abusado / abandonado. En contraste con el Padre Punitivo, el terapeuta elogia y
afirma al niño. Si bien esto puede hacer que el Padre Punitivo se ponga en pie, la parte del niño escuchará
el mensaje.

Como se señaló anteriormente, el protector separado es un modo de supervivencia y supervivencia. El

dilema es que este modo impide que el terapeuta obtenga acceso al modo infantil, lo que, a su vez, impide
el proceso terapéutico. Hay varias maneras de abordar este problema. Lo primero es etiquetar esta defensa
como un modo cuando emerge en la interacción. El terapeuta y el paciente pueden discutir las ventajas y
desventajas de permitir que este modo domine. Debido a que el terapeuta está trabajando constantemente
para proteger y afirmar al niño abusado / abandonado, el Protector independiente puede sentirse más
seguro al relajar su agarre.

El modo de protector independiente también se puede convertir en una imagen y el terapeuta puede
dialogar directamente con el modo (en lugar de discutirlo con el paciente). Si el terapeuta puede hacer que
el paciente muestre una imagen del niño directamente, el Protector puede ser circunvidado.

Una vez que este modo haya retrocedido, es importante proteger el modo Niño. Hay una reserva de dolor
y emociones no expresadas dentro de estos pacientes. Si todo se desborda, el paciente puede sentirse
abrumado y el Protector Independiente tomará el control nuevamente. En cambio, el terapeuta debe
regular de cerca la cantidad de dolor que se está procesando en cada sesión, sesión, tal vez tomando
pequeños pasos.

En última instancia, para proteger y sanar al niño abusado / abusado, el terapeuta deberá involucrar al
padre punitivo o al crítico interno. Esto se hace de varias maneras. Para empezar, la voz se convierte en
un modo y se le da un nombre que es significativo para el paciente. Convertirlo en un modo crea cierto
espacio entre el paciente y este aspecto de sí mismos.

El terapeuta, en imágenes o en el diálogo, le pedirá al paciente que verbalice lo que dice la voz opresiva y
luego lo atacará. En muchos aspectos, el terapeuta será la voz del Niño enojado. Se afirmarán las
necesidades que no se cumplieron y el derecho a satisfacerlas. Este diálogo se hará repetidamente.

A continuación, utilizando imágenes y diálogos en silla, el paciente hará lo mismo. Esto puede implicar
confrontar el modo y delinear todo el daño que le ha hecho al paciente (Greenberg et al., 1993). El
paciente también puede establecer límites en su comportamiento en el futuro, es decir, "No te dejaré
hablarme así" (Young et al., 2003, p. 345).

En este proceso, se desarrolla y fortalece un modo Adulto Sano. Esta parte afirma las necesidades del
niño. Nuevamente, se pueden escribir cartas al abusador indicando lo que esa persona les había hecho,
cuál fue su reacción emocional y cómo iban a terminar con el impacto negativo que los abusadores tenían
en su vida.
Como se mencionó anteriormente, en los casos en que hubo un abuso real, se puede hacer un trabajo de
imágenes para reproducir y trabajar a través del abuso. Esto debe valorarse para no abrumar al paciente.
El terapeuta protegerá al niño abandonado / maltratado contra el abusador y luego ayudará al paciente a
hacer lo mismo.

El niño enojado

Como se señaló anteriormente, el modo Niño enojado tiene el potencial de descarrilar la terapia y, a
menudo, se la considera la parte más desagradable de la experiencia de la terapia. Hay tres lugares donde
se puede activar este modo: en la relación terapéutica, en el recuento de las experiencias traumáticas y en
las relaciones interpersonales fuera de la sala.

Para la ira en el contexto terapéutico, el terapeuta quiere enfatizar dos puntos: “El primero es que el
terapeuta quiere escuchar la ira del paciente; la segunda es que el paciente necesita expresar la ira dentro
de los límites apropiados ” (Young et al., 2003, p. 349). Hay cuatro pasos involucrados aquí:

1. Ventilar. El terapeuta quiere permitir que el paciente libere su ira. La postura aquí es más neutral que
empática. La razón de esto es que la empatía tiende a amortiguar la ira, y el propósito es descubrir la
herida que subyace a la ira. Es a través de escuchar la ira que se revelará el esquema subyacente.

2. Empatizar. Una vez que la herida es clara, el terapeuta empatiza con el sufrimiento. Una vez que el
dolor se ha aclarado, el terapeuta puede pasar por alto al Niño enojado y conectarse con el Niño
Abandonado / Abusado. Esto puede abrir la puerta a experiencias dolorosas del pasado.

3. Pruebas de realidad. Cuando la ira se dirige hacia el terapeuta, es mejor evitar estar a la defensiva. En
cambio, el enfoque es reconocer que hay algo de verdad en la preocupación del paciente (es decir, el
terapeuta estaba un poco irritado); sin embargo, también hay un aspecto impulsado por un esquema
en la reacción. Un mensaje crítico es que el terapeuta, a pesar de sus imperfecciones, se preocupa
fundamentalmente.

4. Ensayo de asertividad apropiada. Borderline y otros pacientes que reciben rabia necesitan encontrar
formas más efectivas de comunicarse. Después de que se haya procesado la experiencia inductora de
ira, la situación se puede volver a jugar con el paciente expresando los sentimientos y las necesidades
de manera asertiva. Nuevamente, esto es parte del desarrollo de una "voz" saludable dentro del
paciente.

La excepción a esto es en el trabajo de imágenes, especialmente con aquellos que los lastiman. “En el
trabajo de imágenes, se alienta a los pacientes a expresar su enojo completamente. Pueden gritar y pueden
golpear el sofá, usar un bataka o crear otras formas seguras de expresar sus sentimientos” (Kellogg &
Young, 2006). El juego de roles y la escritura de cartas también pueden usarse para liberar la ira. Como se
señaló anteriormente, las personas con historias de violencia no deben hacer imágenes violentas ni
golpear cosas en una sesión. Verbalizar sus sentimientos es un mejor vehículo para ellos.

Autonomía
La autonomía es la tercera etapa en el proceso de tratamiento. Aquí, el enfoque se mueve desde el mundo
interior al mundo interpersonal externo. Las dos áreas principales de trabajo son las relaciones
interpersonales y el desarrollo de la identidad.

Las relaciones interpersonales se examinan para ver qué modos están en funcionamiento. El objetivo es
que haya equilibrio y reciprocidad. Las situaciones en las que el paciente está recibiendo una cantidad
excesiva de falta de respeto o es iracunda y exigente son problemáticas y deben abordarse. Desarrollar
una voz asertiva, fuerte, pero respetuosa será lo mejor.

La falta de un sentido de identidad es uno de los criterios de diagnóstico para la DBP. El modelo aquí
involucra ayudar al niño interior con el proceso de crecer. La maduración implica el desarrollo de un
conjunto de valores, un conjunto de gustos y disgustos. El terapeuta trabajará con los pacientes para
ayudarlos a explorar el mundo y desarrollar preferencias. Young trabajó con una mujer que, a la edad de
27 años, descubrió cuál era su color favorito. Este descubrimiento ayudó a fortalecer su sentido del yo
(Young et al., 2003).

Filosofía y manejo de casos

Los problemas relacionados con el equilibrio entre las necesidades del paciente y las necesidades del
terapeuta, la contratransferencia, la ira y el manejo de las crisis suicidas se han explorado extensamente
en Young et al. (2003) y no será perseguido aquí. Hay, sin embargo, un punto clave que vale la pena
mencionar. En el modelo de terapia de esquema, los pacientes límite son vistos como “necesitados, no
codiciosos” (Young et al., 2003, p. 322). Psicológicamente y emocionalmente son niños pequeños que
han sido abandonados. Esto lleva a la intensidad emocional que a menudo expresan. La terapia de
esquema cree que la compasión y la crianza son la respuesta, no limitar la configuración y ver a los
pacientes como mimados y exigentes.

Un ejemplo de caso

En lo que puede ser el primer estudio de caso publicado de terapia de modalidad de esquema, Bamber
(2004) usó el enfoque en el tratamiento de "Jimmy", un hombre de 47 años que reportó una historia de 30
años de agorafobia debilitante. Vale la pena leer esta historia de un caso maravilloso en su totalidad.
Algunos de los aspectos más destacados se centrarán aquí.

Antes de ingresar a la terapia de modo de esquema, Jimmy había experimentado múltiples experiencias
terapéuticas, incluida la farmacoterapia, la terapia psicodinámica, la hipnosis y la TCC estándar, todas las
cuales no habían tenido éxito. En cuanto a su historia personal, su padre era un hombre emocional y
físicamente abusivo y su madre tendía a protegerlo del mundo exterior y lo ayudaba a evitar desafíos.
Hizo algunos intentos de comprometerse con el mundo e incluso se casó brevemente, pero los ataques de
ansiedad comenzaron a desempeñar un papel cada vez más paralizante en su vida.

Jimmy y Bamber elaboraron los modos de la siguiente manera. El protector separado fue llamado el
"caballero negro". Era "un mercenario que tenía un trabajo que hacer, y eso era evitar que cualquier dolor
o dolor pasara" (p. 432). El Niño Vulnerable era "Jimmy Defenseless", quien fue visto internamente como
un niño recién nacido. "Se sintió fácilmente abrumado y no pudo hacer frente a nada y no pudo correr
ningún riesgo" (pág. 432). El Padre Punitivo era conocido como "La Hidra de Múltiples Cabezas". Fue
descrito como "un matón agresivo ... [y] como crítico, controlando, reteniendo y atemorizando a Jimmy
Defenseless" (p. 432). Esta figura fue vista como una combinación de su padre y su hermano.

El Adulto Sano primero tomó la forma de Charles Darwin, quien fue elegido por su conocimiento y
sabiduría. Más tarde fue reemplazado por Sean Connery, el actor. Sean Connery, en su vida fuera de la
pantalla, participa activamente en el trabajo de caridad en beneficio de los niños y fue este aspecto del
hombre (no James Bond) el que atrajo al paciente y fue elegido para representar al adulto sano.

El documento ofrece una visión general de 19 sesiones que se centraron principalmente en el trabajo de
modo. Al comienzo del proceso, la hidra es fuerte, el niño débil y el Caballero Negro interviene e intenta
interrumpir la terapia. Este modo se omite y Charles Darwin, quien fue ineficaz en sus intentos de luchar
contra la hidra, es reemplazado por Sean Connery. Él va a la batalla con la hidra. En el trabajo de
imágenes, se traen "arpías voladoras" para ayudar en la batalla y Sean Connery ataca la lógica de la hidra.

Después de esto, las cosas comienzan a cambiar. Jimmy indefenso comienza a luchar contra la hidra
también. Se defiende y desafía a la hidra. Mientras hace esto, se experimenta a sí mismo como "fuerte" y
"valiente". Comportamentalmente, empieza a salir más de la casa. Hace contacto con viejos compañeros
de clase, se comunica con una mujer que conoció en el pasado y tiene su primera experiencia sexual en 13
años.

La hidra intenta atacar este progreso a través de la crítica y el ridículo. Jimmy encuentra que el Caballero
Negro es demasiado débil para ayudarlo, por lo que confía en Sean Connery y las arpías. Comienza a
sentir que el Padre Punitivo se está debilitando. También se vuelve más atrevido en sus ataques contra la
hidra. Ahora siente que ha alcanzado la edad de 10 años.

En una etapa de reparación, imagina ir a lugares y hacer cosas con Sean Connery. Sean Connery modela
cómo se comportaría en las diferentes situaciones y Jimmy lo intenta en la vida real. Las técnicas de TCC
también se utilizan para ayudarlo con sus fobias. A medida que esto continúa, se describe a sí mismo
como "saliendo de un desierto congelado después de tres décadas" (p.435). Está cuidando mucho mejor
su apariencia, conduciendo, trabajando un poco, viendo amigos y persiguiendo sus intereses románticos.
Informa que el Caballero Negro está muerto y que hay un regreso concomitante de su vida afectiva; Llora
por primera vez en años.

Siente que el niño interior ahora ha alcanzado la pubertad y, al final de este período de trabajo, informa
que está comprometido para casarse. Las evaluaciones de YSQ previas y posteriores a la terapia muestran
reducciones dramáticas en las puntuaciones del esquema. Claramente, este es un uso creativo y efectivo
del modelo de modo. Como resultado de los esfuerzos de Bamber, la vida de este hombre se salvó.

Datos empíricos

Se ha realizado un importante estudio sobre la terapia de modo de esquema en el tratamiento de la DBP.

El Dr. Arnoud Arntz y su equipo de investigación realizaron un estudio de tratamiento de tres años para el
trastorno de personalidad límite en los Países Bajos. La terapia de esquema se comparó con la terapia
centrada en la transferencia de Kernberg (2004). Los hallazgos preliminares presentados en una
conferencia sugieren que la terapia de esquema tuvo una tasa de retención significativamente mejor y, al
usar una muestra para tratar la muestra, significativamente más pacientes se "recuperaron" o "mejoraron
clínicamente" con la terapia de esquema (Arntz, Giesen-Bloo, van Dyck, Spinhoven y van Tilburg, 2005).
Esperamos que la publicación de este estudio ayude a promover la propagación de la terapia de esquema,
especialmente entre aquellos que enfatizan la importancia de los tratamientos basados en la evidencia.

Terapia de esquema y terapia Gestalt

Esperemos que el uso extensivo de las técnicas gestalt y experienciales por parte de los terapeutas de
esquemas haya quedado claro. Los que se discuten aquí han sido imágenes, trabajo de silla y redacción de
cartas. Las intervenciones de sensibilización no se discutieron, pero se utilizan en menor grado. De
importancia central, sin embargo, es la comprensión de que el uso de técnicas de gestalt no es aleatorio o
intuitivo; Se utilizan en el contexto de una base conceptual fuerte. Esto distingue la terapia de esquema de
otras terapias que utilizan estas intervenciones de una manera menos sistemática (Melnick & Nevis, 2005;
Yontef, 2005).

Una exploración de la literatura sobre terapia gestalt parece apuntar a la presencia de dos polaridades
dentro de esa tradición. La primera polaridad se basa en la publicación de 1951 deTerapia Gestalt por
Perls, Goodman y Hefferline ("La polaridad de 1951"). Este libro tiene conexiones con el psicoanálisis y
se centra en la conciencia como el vehículo clave de curación terapéutica. Esto se describiría más adelante
en un famoso artículo de Beisser (1970) como la "teoría paradójica del cambio". Este trabajo también está
relacionado con las tradiciones filosóficas y religiosas orientales y con el trabajo de los fenomenólogos.

La otra polaridad se centra en la obra posterior de Fritz Perls. Esto incluiría sus actividades durante los
años sesenta en Esalen e incluiría sus intervenciones en la silla y su técnica de trabajo en sueños ("La
polaridad de 1969"). Estos esfuerzos han sido capturados en El enfoque Gestalt / Testigo presencial de la
terapia (Perls, 1973), Gestalt Therapy Verbatim(Perls, 1969), y Legacy from Fritz(Perls, 1975). Este
trabajo parece estar más conectado con la tradición psicodramática. Las discusiones recientes (Bowman,
2005; Melnick & Nevis, 2005; Yontef, 2005) sobre el estado actual de la terapia gestalt parecen reflejar
una terapia que está mucho más centrada en la "polaridad de 1951" que en la "polaridad de 1969".

Sin embargo, los terapeutas que han tratado de integrar las técnicas y perspectivas de la gestalt en otras
formas de trabajo han encontrado que la polaridad de 1969 es una mejor fuente de material. A pesar de su
énfasis en la conciencia, Kellogg (2004), quizás mirando hacia atrás con una lente más contemporánea,
sintió que Perls, durante este período, era un terapeuta modificador, para usar la dicotomía de Greenberg
(Greenberg, Safran y Rice, 1989) . Su énfasis en las polaridades y la integración se puede volver a prever
como un tipo de terapia cognitivo-conductual. Hay dos ejemplos que capturan esto. En el sueño de Linda
en Terapia Gestalt Verbatim.primero se enfoca en las imágenes de un lago que se está secando y una
placa que ha caducado. Existe la sensación de que las cosas están por acabar y de impotencia en sus
imágenes y en su lenguaje. Sin embargo, sí hace un cambio cuando descubre: “Cuando me meto en la
tierra, me convierto en parte de la tierra, así que quizás riegue el área circundante, así que ... incluso en el
lago, incluso en mi cama, las flores pueden crecer (vistas) ... La vida nueva puede crecer ... de mí (llora) ...
"(Perls, 1969, pág. 82; véase también Edwards, 1989). En otro ejemplo de caso, Perls usa la imagen de
una ballena varada que emergió en un sueño de una mujer obesa y deprimida. Esta imagen nos trae
historias de aislamiento y soledad. Luego cambió las polaridades. "Cuando Perls le dijo, mientras se le
secaban las lágrimas, que se convirtiera en el mar en su sueño,
En ambos casos, Perls los ha movido de imágenes de muerte a imágenes de vida. Este trabajo es
intencional y dirigido. En estos y otros casos, Perls ha cambiado al rol del paterista heroico y heroico, un
rol por el que era muy querido (es decir, Baumgardner, 1975).

Fue este trabajo directo y de confrontación el que se prestó a la adopción por parte de otras tradiciones
terapéuticas. Probablemente el más exitoso de los primeros intentos fue la terapia de redecisión (Goulding
& Goulding, 1997). Los Gouldings integraron la terapia gestalt con el análisis transaccional y tuvieron
mucho éxito en el uso del trabajo de silla e imágenes y en las situaciones traumáticas de re-trabajo que sus
pacientes habían pasado.

Conceptualmente, hay varios lugares de reunión entre la terapia de esquema y la terapia gestalt. Fodor
(1987, 1996a, 1996b, 1998), en una serie de artículos, ha tratado de establecer una conexión entre la
terapia gestalt y los aspectos constructivistas de la terapia cognitiva. Un aspecto central de este trabajo es
el argumento de que los gestales son esquemas. Este es un concepto puente importante para los esfuerzos
integracionistas. También abre la puerta a la reconceptualización de las intervenciones gestalt en formas
que se asimilan más fácilmente mediante esquemas y terapias constructivistas. Por otro lado, la terapia
gestalt, tanto en su investigación como en sus conceptualizaciones de casos, podría utilizar el lenguaje de
los esquemas para un buen propósito. El hecho de que haya medidas con apoyo empírico permite una
mayor conceptualización cognitiva tanto por los terapeutas como por los pacientes.

Young y Klosko (1993) informan el caso de un paciente que dejó a un practicante de la gestalt por una
terapia de esquema. La queja central fue que el trabajo experiencial aquí y ahora no le estaba
proporcionando una comprensión coherente de su problema. Fodor (1996a) abordó este tema en su
énfasis en la interacción crucial entre la experiencia y su interpretación. Tradicionalmente, la terapia
gestalt ha enfatizado la experiencia y la conciencia, mientras que las terapias cognitivas han enfatizado las
creencias e interpretaciones. Nuestra percepción es que la terapia de esquema es, de hecho, uniendo los
dos.

En cuanto a las intervenciones, Edwards (1989) señala el hecho significativo de que los ejercicios de silla
de silla e imágenes gestalt son formas de reestructuración cognitiva. Esto claramente proporciona una
razón para el uso de estas técnicas dentro de un marco cognitivo-conductual (ver Goldfried, 1988, 2003).
Zinker (1977), que viene del otro lado de la ecuación, ve el trabajo gestalt como una forma de
modificación de la conducta en la sesión. Él ve los experimentos (trabajo de silla e imágenes) como una
forma sistemática de hacer esto.

El extenso trabajo de Greenberg (Greenberg, 1979; Greenberg et al., 1993) sobre los paradigmas de la
silla se presta fácilmente a un trabajo de terapia cognitiva-conductual y de esquemas.

Otra área de contacto es la de la multiplicidad. Perls (1969, 1973, 1975) tendría diferentes aspectos de la
persona, incluidas partes del cuerpo, diálogo entre sí. Simkin (Simkin, Simkin, Brien y Sheldon, 1986)
escribió: “Todos somos personas diferentes, en diferentes momentos, en distintas polaridades. ... la terapia
gestalt presta atención a la observación y al conocimiento de nuestras diferentes partes ”(217). Elliott y
Greenberg (1997) hablaron sobre un modelo de multivocalidad en su terapia centrada en la emoción y,
como se ha visto, el modelo de modo se basa en la multiplicidad (Stiles, 1999). Kellogg (2004) sintió que
la metáfora de múltiples voces puede ser el vehículo para integrar estos dos enfoques. Una diferencia
histórica es que los profesionales de la terapia cognitiva-conductual (es decir, Bishop, 2001) y la terapia
de esquema están dispuestos a crear nuevas voces,

La terapia de esquema, además de los instrumentos de evaluación y el lenguaje de la patología, ofrece a

los terapeutas gestalt una forma de hacer puentes con otras tradiciones terapéuticas. Para utilizar una
sentencia de la Gestalt, que pueden ir desde una / o ya sea la postura a una y / tanto uno. Por último, si
bien el Dr. Young y el autor actual han estudiado con los profesionales de la gestalt, los diálogos e
interacciones con los terapeutas gestalt, que son expertos en el uso de técnicas experienciales, solo
servirían para mejorar el poder y la eficacia de la terapia de esquema.

Conclusión

Este documento buscó dar una visión general de la aplicación contemporánea de la terapia de esquema.
Esto incluyó una mirada a los modelos enfocados en el esquema y en el modo de esquema. Se presentó el
modelo para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad y se proporcionó un ejemplo de caso
que describe su uso. Finalmente, se detallaron los puntos de contacto entre los dos enfoques y los posibles
beneficios de los diálogos entre terapia de esquema y terapia gestalt.

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Posdata: Schema Therapy 2009 - Scott Kellogg, PhD

Este artículo se escribió originalmente en 2005 y la terapia de esquema ha progresado mucho desde
entonces. En ese momento, el estudio holandés sobre la efectividad de la terapia de esquema en el
tratamiento del trastorno de personalidad límite no se pudo discutir completamente ya que el estudio
oficial aún no se había publicado. Como se indica en la sección principal, este estudio fue un
acontecimiento decisivo. Cuando se compararon con los 42 pacientes que fueron asignados al azar al
tratamiento con Transference-Focused Therapy, los 44 pacientes que recibieron tratamiento con esquemas
fueron:

1. Significativamente más propensos a tener una recuperación completa (46%: 24%)

2. Es significativamente más probable que muestre una mejoría clínica (66%: 43%). Los pacientes con
tratamiento de esquema también informaron una mejor calidad de vida y niveles más bajos de
psicopatología (Giesen-Bloo et al., 2006).

Estos hallazgos han sido de gran interés para aquellos que están preocupados por el trastorno de
personalidad límite y los terapeutas de esquema por igual. Desde entonces, está surgiendo un trabajo
emocionante sobre las formas de trabajar con el trastorno de personalidad narcisista (Behary, 2008) y el
trastorno de personalidad antisocial (Bernstein, Arntz, y de Vos, 2007).

La Asociación Americana de Psicología (2007) lanzó un DVD sobre la terapia de esquemas que mostraba
a Jeffrey Young trabajando con un paciente de espectro límite. De importancia para esta discusión, hay
algunos momentos extremadamente poderosos en los que utiliza imágenes y técnicas de silla vacía para
ayudar a la paciente, Pam, a enfrentar su historia de maltrato y abuso.

En el frente de la organización, se han realizado esfuerzos para formar una organización central que
busque promover el avance de la terapia de esquema. Después de las reuniones en Suecia, los Países
Bajos y Portugal, la Sociedad Internacional para la Terapia de Esquemas fue creada formalmente en 2008.
Actualmente tiene su sede en Alemania e incluye miembros de todo el mundo.

En términos de recursos basados en la web que son útiles para aquellos interesados en la terapia de
esquema, los sitios relevantes incluyen:

1. Página de inicio de la terapia de esquema: este sitio web contiene una gran cantidad de información
sobre la teoría y la práctica de la terapia de esquema; Además, hay información sobre el Programa de
Certificación Internacional en Terapia de Esquema. www.schematherapy.com

2. La Sociedad Internacional de Terapia de Esquemas es el hogar de la nueva organización internacional.

El objetivo es que se convierta en un recurso central para los terapeutas de esquemas. www.isst-
online.com

3. El Instituto de Terapia de Esquemas de Nueva Jersey es el sitio de entrenamiento de Wendy Behary, la

terapeuta que ha realizado un trabajo de importancia central en el uso de la terapia de esquemas para
tratar trastornos narcisistas. http://www.disarmingthenarcissist.com/institute.php

4. Entrenamiento transformacional de silla. Este es un programa de capacitación que permite a los

psicoterapeutas usar la técnica de trabajo en la silla al tiempo que recurren a las ideas de la terapia gestalt,
la terapia de esquemas y una amplia gama de psicoterapeutas integradores. Esta formación ha sido
popular entre los terapeutas de esquemas. www.transformationalchairwork.com

Con suerte, esta breve actualización ha dado un sentido de la energía vibrante que ahora se está moviendo
a través del mundo de la terapia de esquema.

Referencias

Asociación Americana de Psicología (Productor). (2007). Terapia de esquema con Jeffrey E. Young, PhD
[Imagen en movimiento]. (Disponible en la American Psychological Association, 750 First Street, NE,
Washington, DC 2002-4242).

Behary, WT (2008). Desarmando al narcisista: Sobrevivir y prosperar con el auto-absorbido. Oakland,

CA: Nuevo Heraldo.

Bernstein, D., Arntz, A., y de Vos, M. (2007). Esquema de terapia centrada en contextos forenses: modelo
teórico y recomendaciones para la mejor práctica clínica. Revista Internacional de Salud Mental Forense,
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Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburn, W., Dirksen, C., van Asselt, T., y col. (2006).
Psicoterapia ambulatoria para el trastorno límite de la personalidad: ensayo aleatorizado de terapia
centrada en el esquema versus psicoterapia centrada en la transferencia. Archives of General Psychiatry,
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