DOENÇA DIVERTICULAR UFC – CAMPUS SOBRAL

Faculdade de Medicina
DOS CÓLONS Internato em Cirurgia
Thayná Araújo Freire
 ROTEIRO DE AULA

• Introdução
• Patogênese
• Fatores de risco
• Abordagem diagnóstica
• Abordagem terapêutica
• Principais complicações
 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

• Revisar a patogênese da diverticulose

• Estudar seu diagnóstico e sua abordagem terapêutica
• Entender suas principais complicações
 INTRODUÇÃO

DIVERTÍCULO
 INTRODUÇÃO

Saco ou uma bolsa anormal que faz uma

DIVERTÍCULO
protrusão da parede de um órgão oco

DIVERTICULOSE
 INTRODUÇÃO

Saco ou uma bolsa anormal que faz uma

DIVERTÍCULO
protrusão da parede de um órgão oco

DIVERTICULOSE Presença de múltiplos divertículos

DOENÇA
DIVERTICULAR
 INTRODUÇÃO

Saco ou uma bolsa anormal que faz uma

DIVERTÍCULO
protrusão da parede de um órgão oco

DIVERTICULOSE Presença de múltiplos divertículos

DOENÇA
DIVERTICULAR
Diverticulose clinicamente significativa e sintomática

DIVERTICULITE
 INTRODUÇÃO

Saco ou uma bolsa anormal que faz uma

DIVERTÍCULO
protrusão da parede de um órgão oco

DIVERTICULOSE Presença de múltiplos divertículos

DOENÇA
DIVERTICULAR
Diverticulose clinicamente significativa e sintomática

Infecção pericólica extraluminar, resultado da perfuração

DIVERTICULITE
micro ou macroscópica do próprio divertículo
 DOENÇA DIVERTICULAR DOS COLONS

• Afeta mais o cólon sigmoide

• Está confinada ao sigmoide em cerca de metade dos
pacientes
• São na realidade pseudodiverticulos
• Muito mais frequente em pessoas mais velhas
• Países ocidentais industrializados têm alta prevalência
FATORES DE RISCO

Dieta pobre em fibras

Alta ingestão de gorduras
Dieta rica em carne vermelha
Inatividade física
IMC > 25
Uso de AINES, esteróides e opióides
Tabagismo
PATOGÊNESE
 PATOGÊNESE
ÀREAS DE FRAGILIDADE
DA PAREDE INTESTINAL

Pontos de penetração dos vasos

retos na parede intestinal
 PATOGÊNESE
ÀREAS DE FRAGILIDADE
DA PAREDE INTESTINAL

Pontos de penetração dos vasos

retos na parede intestinal

MOTILIDADE COLÔNICA
ANORMAL

Contrações de segmentação
exageradas
 PATOGÊNESE
AUMENTO DA PRESSÃO
ÀREAS DE FRAGILIDADE
INTRALUMINAL
DA PAREDE INTESTINAL

Pontos de penetração dos vasos Menos fibra Menor bolo fecal

retos na parede intestinal Maior pressão

MOTILIDADE COLÔNICA
ANORMAL

Contrações de segmentação
exageradas
 PATOGÊNESE
AUMENTO DA PRESSÃO
ÀREAS DE FRAGILIDADE
INTRALUMINAL
DA PAREDE INTESTINAL

Pontos de penetração dos vasos Menos fibra Menor bolo fecal

retos na parede intestinal Maior pressão

MOTILIDADE COLÔNICA
ANORMAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
Espessamento da camada muscular circular,
Contrações de segmentação encurtamento do taeniae e estreitamento
exageradas luminal, alterações do colágeno
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

70% dos casos Assintomática

4-15% dos casos Evolui para diverticulite
5-15% dos casos Evolui com sangramento, principalmente no
cólon direito (50-90%)

História natural: tendência à recorrência dos sintomas e

uma incidência aumentada de evolução desfavorável
 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES

HEMORRAGIA DIVERTICULITE
Perfuração micro ou macroscópica de
um divertículo
 DIVERTICULITE

A diverticulite resulta de uma perfuração microscópica ou

macroscópica de um divertículo devido à inflamação
diverticular e à necrose focal.

DIVERTICULITE associada a obstrução intestinal,

COMPLICADA abscesso, fístula ou perfuração.

DIVERTICULITE NÃO diverticulite aguda sem

COMPLICADA complicação associada.
DIVERTICULITE – APRESENTAÇÃO CLÍNICA

DOR ABDOMINAL NO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO

20-62% dos casos Náuseas e vômitos

50% dos casos Constipação
25-35% dos casos Diarreia
10-15% Urgência urinária, disúria
DIVERTICULITE COMPLICADA

ABSCESSO
OBSTRUÇÃO
PERFURAÇÃO
FÍSTULA
DIVERTICULITE COMPLICADA

30% permanecerão
assintomáticos após a
primeira crise
20-50% apresentarão
recorrência
 DIVERTICULITE COMPLICADA
Pacientes que não apresentam melhora da dor abdominal ou febre
ABSCESSO
persistente, apesar de três dias de tratamento antibiótico
 DIVERTICULITE COMPLICADA
Pacientes que não apresentam melhora da dor abdominal ou febre
ABSCESSO
persistente, apesar de três dias de tratamento antibiótico

Estreitamento luminal relativo por inflamação

OBSTRUÇÃO
pericolônica ou compressão de um abscesso diverticular
 DIVERTICULITE COMPLICADA
Pacientes que não apresentam melhora da dor abdominal ou febre
ABSCESSO
persistente, apesar de três dias de tratamento antibiótico

Estreitamento luminal relativo por inflamação

OBSTRUÇÃO
pericolônica ou compressão de um abscesso diverticular

Contaminação fecal do peritônio

PERFURAÇÃO
Taxas de mortalidade se aproximam de 20%
 DIVERTICULITE COMPLICADA
Pacientes que não apresentam melhora da dor abdominal ou febre
ABSCESSO
persistente, apesar de três dias de tratamento antibiótico

Estreitamento luminal relativo por inflamação

OBSTRUÇÃO
pericolônica ou compressão de um abscesso diverticular

Contaminação fecal do peritônio

PERFURAÇÃO
Taxas de mortalidade se aproximam de 20%

Comunicação anômala entre o colon e vísceras adjacentes

FÍSTULA
Mais comumente envolvem a bexiga
 DIVERTICULITE – ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
LABORATÓRIO
• Leve leucocitose (normal em até
45% dos pacientes)
• Amilases e lipases séricas podem
estar normais ou levemente
elevadas
• Piúria estéril
TOMOGRAFIA
• espessamento localizado da
parede intestinal (> 4 mm)
• aumento na densidade dos tecidos
moles na gordura pericolônica
secundária à inflamação ou
encordoamento de gordura
• a presença de cólon divertículo
 Sensibilidade 94%
TOMOGRAFIA Especificidade 99%

Há induração leve da
gordura perissigmóide (seta)
e espessamento do mesocólon
sigmóide (seta tracejada).
Vários divertículos são
notados (cabeças de setas).
 DIVERTICULITE – ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

USG RESSONÂNCIA

• Reação inflamatória peridiverticular

• Abscesso mural com ou sem bolhas
• Espessamento da parede >4mm no
ponto de dor máxima
• Presença de divertículos nos
segmentos circundantes
• espessamento da parede do cólon
• presença de divertículos e
exsudatos pericolônicos e edema
USG

Imagens de ultrassonografia
mostrando uma região hipoecoica
adjacente ao cólon sigmoide
representando um abscesso
diverticular (painel superior do ABSZ).

Regressão foi demonstrada após

cinco dias de tratamento conservador
 DIVERTICULITE – ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
RADIOGRAFIA
Achados inespecíficas em 30 a 50% dos
pacientes com diverticulite aguda:
• níveis hidroaéreos com pequena ou
grande dilatação intestinal devido a um
íleo ou obstrução
• densidades de tecidos moles devido à
presença de um abcesso
COLONOSCOPIA
• Não tem papel no estabelecimento do
diagnóstico (a inflamação é peridiverticular)
• Deve ser evitada no cenário agudo devido ao
risco de perfuração ou exacerbação da
inflamação existente
• Após a resolução completa dos sintomas
(tipicamente em seis a oito semanas), é
realizada uma colonoscopia
 DIVERTICULITE – MANEJO CLÍNICO

Em pacientes com diverticulite aguda não complicada, o

tratamento conservador é bem-sucedido em 70 a 100%
dos pacientes e a mortalidade é insignificante
DIVERTICULITE – MANEJO CLÍNICO
DIVERTICULITE – MANEJO CLÍNICO
DIVERTICULITE – MANEJO CLÍNICO
DIVERTICULITE – MANEJO CLÍNICO
DIVERTICULITE – MANEJO CLÍNICO
 DIVERTICULITE – MANEJO CIRÚRGICO

A maioria dos pacientes com diverticulite sigmoide aguda é

tratada clinicamente; a cirurgia só é indicada quando a
diverticulite não é passível de resposta ou é refratária à terapia
médica. Aproximadamente 15% dos pacientes necessitarão de
cirurgia para doença diverticular.
 DIVERTICULITE – MANEJO CIRÚRGICO

PERFURAÇÃO

Classificação de Hinchey:
● Fase I - abscesso pericólico ou mesentérico
● Fase II - abscesso pélvico ocluído
● Fase III - Peritonite purulenta generalizada
● Fase IV - Peritonite fecal generalizada
 DIVERTICULITE – MANEJO CIRÚRGICO

PERFURAÇÃO

Estabilidade hemodinâmica:

● Instável: laparotomia de controle de dano com ressecção limitada do

segmento colônico doente com ou sem reconstrução deve ser realizada
rapidamente

● Estáveis ou eletivos devem ser capazes de tolerar uma ressecção

definitiva do segmento colônico envolvido
 DIVERTICULITE – MANEJO CIRÚRGICO

PERFURAÇÃO

Hinchey III e IV = PROCEDIMENTO DE HARTMANN

Ressecção do segmento colônico doente, criando uma

colostomia terminal e um coto retal, seguido de
reversão da colostomia no futuro
 DIVERTICULITE – MANEJO CIRÚRGICO

PERFURAÇÃO

LAVAGEM LAPAROSCÓPICA
• Reduz morbidade e mortalidade
• Taxas de complicações maiores foram mais frequentes após a
lavagem laparoscópica do que a sigmoidectomia (30 versus 18%)
• Reoperação precoce e as taxas de mortalidade pós-operatória não
foram diferentes entre os dois procedimentos
 DIVERTICULITE – MANEJO CIRÚRGICO

PERFURAÇÃO

Hinchey I e II = CONSERVADOR

• Drenagem guiada por imagem percutânea ou antibióticos

intravenosos se o abscesso for muito pequeno ou inacessível
à drenagem percutânea.
• A cirurgia pode ser indicada para pacientes que se
deterioram ou não melhorem dentro de dois a três dias de
intervenção percutânea ou antibioticoterapia
 DIVERTICULITE – MANEJO CIRÚRGICO

CIRURGIA ELETIVA

As diretrizes da Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais

de 2014 recomendam cirurgias eletivas para pacientes que
tiveram um episódio anterior de diverticulite complicada e
aqueles que estão imunossuprimidos
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
DOENÇA DIVERTICULAR UFC – CAMPUS SOBRAL
Faculdade de Medicina
DOS CÓLONS Internato em Cirurgia
Thayná Araújo Freire