- LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA

- EPIFISIOLISIS DE LA CADERA
- ENFERMEDAD DE PERTHES
- SINOVITIS DE LA CADERA
- PIE PLANO
- PIE CAVO
- PIE BOT - PIE VARO EQUINO

ORTOPEDIA INFANTIL
LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA
 La capsula articular es muy
laxa al nacer y existe sub
desarrollo del acetábulo
del iliaco y de la cabeza
femoral existen 2 factores:
 Desarrollo anormal del
acetábulo en
aproximadamente el 15 %
de los lactantes con esta
anomalía, es frecuente tras
el parto de nalgas, lo que
indica que la postura de
nalgas durante los últimos
9 meses del embarazo
puede causar un desarrollo
anormal
LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA.

 Definición: Es una displasia articular

de la cadera que se produce por una
perturbación en su desarrollo
intrauterino antes del tercer mes de
vida fetal.
 Sinonimia: Displasia Congénita de la
articulación de cadera, displasia del
desarrollo de la cadera, miodisplasia
congenita, displasia luxante y
malformacion luxante.
EPIDEMIOLOGÍA DE L.C.C.

 Incidencia de L.C.C. es de 1.5 a 2

X 1000 recién nacidos.
 Hay amplia variación entre grupos
étnicos.
 La incidencia es menor en
personas chinas y africanos.
 Europa central: I DE 2 al 20%
 America del norte: 0,2 a 2%
EPIDEMIOLOGÍA DE L.C.C.

 La L.C.C es de 6 a 8 veces mas

frecuentes en el sexo femenino que
en el masculino.
 En mas de la mitad de los niños
afectados la anomalía es bilateral.
 60% de los casos afecta solo cadera
izquierda.
 20% de los casos afecta solo cadera
derecha.
EPIDEMIOLOGÍA DE L.C.C

 Si el primer hijo nace

con L.C.C. el segundo
hijo tiene el 12% de riesgo de
presentar L.C.C.
 Si un progenitor y un hijo presentan L.C.C. el
riesgo para los siguientes hijos se
incrementa hasta un 36%
 También existe corcondancia del 40% para
gemelos idénticos.
 Se dice que una 3ra parte de las artropatías
degenerativas de cadera que padece los
adultos
 es a causa de L.C.C.
ETIOLOGÍA DE L.C.C.
 Existe controversia.
 Es el resultado final de la combinación
de factores genéticos y de factores
ambientales.
 Mantener las caderas del recién
nacido en extensión y aducción por
diferentes medios, incluyendo la
aplicación de ropajes muy apretados.
 Los niños con tortícolis o metatarso
varo suelen presentar una incidencia
mas elevada de L.C.C. que niños
normales.
FACTORES DE RIESGO DE L.C.C.

 Sexo femenino.
 Antecedente familiar positivo.
 Presentación de nalgas (16%)
 Oligohidramnios.
 Colocación post natal en aducción de
la articulación de cadera laxa.
 Alteraciones hormonales.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
 El origen de la L.C.C. es un tema de
controversia.
 En general la articulación de la cadera
intrauterina se desarrolla bien y se
mantiene constantemente en flexión
aguda.
 Al nacer puede haber un grado
excesivo de laxitud condenita de la
articulación coxofemoral.
 Siendo probable que semejante
laxitud venga determinada
genéticamente.
PATOLOGÍA DE L.C.C.

 Si en el momento del
nacimiento, o incluso en las
primeras semanas , las caderas
previamente flexionadas se
extienden de modo pasivo.
 Una laxitud tan marcada de la
articulación coxofemoral, la
cabeza femoral puede luxarse.
 Y de este modo, al nacer la
articulación anormal es
dislocable.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
 En los 2 primeros meses la mayoría de
estas “caderas”
se hacen estables espontáneamente.
 Sin embargo, si dicha cadera que es
vulnerable se mantiene en constante
extensión tiende a permanecer
dislocada o sub-luxada.
 La dislocación y la sub-luxación
persistentes producen progresivas
alteraciones secundarias en todas las
estructuras de la articulación
coxofemoral y su alrededor.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
 Estas importantes alteraciones
secundarias llevan consigo un
desarrollo anormal o displasia del
acetábulo.
 El cual se va caracterizar por
presentar:
 Una dirección anómala,
 Un aumento de la antero versión
normal del cuello femoral.
 Hipertrofia de la cápsula elongada.
PATOLOGÍA DE L.C.C.
 Una contractura y
acortamiento de los
músculos que cruzan la
articulación de la cadera , en
especial el aductor y el psoas
iliaco.
 Es esencial conocer bien la
multifacética anatomía
patológica de la L.C.C. para
interpretar las características
clínicas y determinar el
tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE L.C.C.

 Luxación de cadera.
 Cadera luxable
 Sub-luxación de cadera.
 Cadera sub-luxable o
displasia acetabular.
CLASIFICACIÓN DE L.C.C.

 Luxación: Indica que

no hay contacto entre las
superficies articulares de
la cabeza del fémur y del
acetábulo.
 Aquí se ha perdido la
relación normal entre el
cotilo y la cabeza femoral.
CLASIFICACIÓN DE L.C.C.

 Cadera luxable: Aquí

indica que la cabeza del fémur
descansa en una posición de
contacto total o parcial con la
superficie articular del acetábulo,
pero se puede ubicar de manera
que se pierda todo contacto.
 Sin embargo aunque se puede
desplazar la cabeza del fémur del
acetábulo aun se halla dentro de la
cápsula estirada y elongada.
CLASIFICACIÓN DE L.C.C.

 Sub-luxación de cadera: Este

termino hace referencia a que la
cabeza femoral “cabalga” sobre
el reborde del acetabulo.
 Otros autores mencionan que se
mantiene el contacto parcial
entre las superficies articulares,
pero la cabeza del fémur no esta
centrada en el acetábulo
 El centro de rotación de la cabeza
del fémur no coincide con la del
acetábulo.
CLASIFICACIÓN DE L.C.C.

 Cadera sub-luxable: En este tipo de

cadera suele ser reducida y llega a ser
estable cuando se flexiona y abduce
la articulación coxofemoral, pero
resulta sub-luxada cuando es
extendida y aducida la cadera.
 La cadera puede ser displásica sin
luxación o sub-luxación.
CLASIFICACIÓN DE L.C.C.

 Cadera displásica: Hay verticalización

del techo acetabular.
 La cabeza femoral está dentro del
acetábulo, pero éste es insuficiente
para contenerla y, cuando la cabeza
rota hacia atrás o adelante.
 Se produce luxación posterior (resalte
posterior) o anterior (resalte anterior).
CARACTERISTICAS CLÍNICAS

 Poca o nula evidencia

de la anomalía
 Sospecha de L.C.C:
• Limitación en la
abducción de cadera,
que puede ser uni o
bilateral
CARACTERISTICAS CLÍNICAS

• La abducción en el
recién nacido (RN) es
de 80 a 90º hasta el
primer mes de vida.
• En el segundo a tercer
mes de vida, la
abducción es de 60 a
65°.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
 Entre 50 y 60° se
consideran caderas
inmaduras sin llegar a
ser patológico
 Entre 43 y 50° nos
indican subluxacion.
 Si es inferior a 43° se
considera como
luxación.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS

• Aumento del
movimiento de rotación
externa y aducción de
la cadera, con
disminución de la
abducción y rotación
interna.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS

• Disminución de los
movimientos de la
cadera.
• Asimetría en el largo
de las extremidades
inferiores.
• Asimetría de los
pliegues cutáneos,
glúteos y muslos.
SIGNO DE ORTOLANI

Se considera como
signo patognomónico
de L.C.C.
Consiste en un salto
palpable de la cabeza
del fémur sobre el
borde acetabular
SIGNO DE ORTOLANI

 Niño en decúbito
supino.
 Flexionar las rodillas y
sujetarlas con ambas
manos de forma que
los pulgares se
encuentren a lo largo
de las caras mediales
de los muslos y los
demás dedos sobre los
trocánteres.
SIGNO DE ORTOLANI

 A continuación llevar a
cabo una flexión de la
cadera a 90º y a partir
de esa posición iniciar
una abducción suave y
uniforme de la cadera
explorada empujando
el trocánter hacia
arriba con los dedos
medios.
SIGNO DE ORTOLANI

 Si una cadera está

dislocada al ir
alcanzando la
abducción completa se
notará cómo la cabeza
femoral salta sobre el
reborde posterior del
acetábulo.
 Repetir con la otra
cadera.
SIGNO DE BARLOW

 Es la maniobra inversa a la de Ortolani y aquí en

lugar de reducir la luxación, se realiza una
luxación. Ambos signos son positivos desde el
nacimiento hasta los 4 meses de edad.
SIGNO DE BARLOW
 Niño en decúbito supino.
 Sujetar la pelvis entre el sacro y la sínfisis con una mano mientras que
con el pulgar de la otra se intenta dislocar la cadera ejerciendo una
presión hacia atrás suave pero firme, al tiempo que se lleva la cadera de
45º de abducción a unos 20º de aducción, si se nota que la cabeza del
fémur se luxa hacia atrás la maniobra es positiva.
SIGNO DE BARLOW
 Se notará un resalte
de la cabeza sobre
el borde posterior
del cótilo.
 Después se
reducirá con la
maniobra de
Ortolani.
 Deben comprobarse
ambos lados.
OTROS SIGNOS

 Si la lesión es
unilateral podrá
observarse:
Signo de Peter Bade:
el pliegue de la
parte media de la
cara interna del
muslo, normal en
todos los lactantes,
esta ascendido en el
lado afectado.
SIGNO DE SAVARIAUD

 El niño que esta en decúbito

dorsal y con los miembros
inferiores juntos, muestra al ser
puesto en posición sentada el
miembro inferior del lado
afectado mas corto.
SIGNO DE GALEAZZI

 Al doblar las rodillas

del niño y observarlas
desde los pies, la del
lado luxado es mas
baja o también mas
corto el muslo
correspondiente.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS

 Signos de certeza de
L.C.C:
• Palpación de la cabeza
femoral en un lugar
anormal, por migración
de ella fuera del
acetábulo.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
 Lateralización y
ascenso del
trocánter mayor,
que puede estar
encubierto, cuando
el niño es muy
gordo.
• Desplazamiento
lateral de la cabeza
femoral.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
• En el niño que camina
existen otros signos:
 Marcha claudicante.
 Signo de Trendelenburg,
que traduce insuficiencia
del músculo glúteo medio.
 Acortamiento de la
extremidad luxada
 DIAGNOSTICO

METODO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS

Ecografías Lactante menor Sin anestesia Lecturas y Tx

a 4 meses Estudio excesivos
dinámico
Sin radiaciones
Radiografías Lactante mayor Evaluación Exposición a
a 4 meses cuantitativa: radiaciones
índice Radiolucencia
acetabular, de cartílago
ángulo entre Estudio estático
centro y borde
DIAGNOSTICO
Artrografías Reducción Muestra Exposición a
cerrada superficies radiaciones
articulares Requiere
Estudio anestesia
dinámico Procedimiento
invasivo
TC Evaluación de Identifica la Exposición a
cadera reluxacion radiaciones
reducida en posterior
ortesis
RM No es de Se puede Costo elevado
rutina clasificar de Requiere
manera sedación
efectiva la
L.C.C.
ECOGRAFIA

 Este método fue

introducido por Graf
elaborando también
una clasificación
basada en los ángulos
medidos en el plano
coronal
RX

• Las proyecciones más usadas

son la anteroposterior, con los
miembros en posición neutra, y
la Lauenstein, con los muslos
flexionados y abducidos, que
nos da una visión lateral del
1/3 proximal del fémur.
TRAZADO DE LÍNEAS DE REFERENCIA
EN LA RX AP EN
LACTANTE MENOR DE 6 MESES:

Línea de Hilgenreiner:
 Une los vértices de ambos cartílagos
trirradiados.
 Línea de Perkins:

 línea vertical bajada desde el punto más

externo del acetábulo.
- En la cadera normal esta línea debe cortar el
extremo proximal del fémur, dejando a lo
menos 2/3 de la superficie de la metáfisis por
dentro de la línea.
- Si queda más de 1/3 de la metáfisis fuera de
la línea de Perkins, hay evidencia de
subluxación.
 Distancia D: es la que se mide entre la
metáfisis del fémur y el fondo del cótilo.
En el RN no debe ser mayor de 16 mm.

 Distancia H: es lo que se mide entre el

punto más proximal de la metáfisis del
fémur y la línea de Hilgenreiner. En el RN
no debe ser menor de 6 mm. Su máximo
valor Dx se da cuando hay una asimetría
evidente, que se suma a otros signos
radiológicos.
 Angulo acetabular:
• Es el formado por las líneas de
Hilgenreiner y la tangente del cótilo.
Muestra la osificación del techo
cotiloídeo. Si está aumentado, traduce
una displasia
• El ° acetabular promedio normal en el
recién nacido es de alrededor de 30º.
Sobre 36º se trata claramente de un
cótilo displásico.
 •Arco de Shenton:

•Es el arco formado al trazar una

línea siguiendo la parte inferior del
cuello del fémur (calcar) y la parte
inferior de la rema iliopubiana. Si el
arco está roto, traduce un ascenso
de la cabeza femoral.
 • Signo de la Foseta (de Doberti):
• Es la concavidad que se observa en el acetábulo, con una línea de
mayor densidad ósea, que está ubicada en la zona media del
cótilo.
• Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza
sobre el acetábulo. Se puede observar desde el nacimiento.
Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo,
traduce desplazamiento de la cabeza femoral.
Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico
de L.C.C.
Putti describió la triada que se conoce con su
nombre (triada de Putti) en la L.C.C.:

 Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza

femoral.

 Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral.

 Angulo acetabular aumentado.

TAC

 Puede usarse para delinear mejor la anatomía de la

luxación de la cadera. Resulta especialmente
valiosa:
 Se puede emplear para comprobar la reducción tras
la colocación de un yeso.
 En una cadera en la que falló la reducción inicial.
 Cuando previamente ha sido intervenida.
 En una cadera rígida, que impide una correcta
reducción radiográfica.
 Es de gran valor para determinar anteversión o
retroversión.
 Es una técnica que irradia y que debe ser
complementaria no siendo un sistema aconsejable
para el diagnóstico primario.
ARTROGRAFÍA
 Puede ser muy valiosa, pero debe usarse para
obtener información que no se pueda obtener de
otro modo.
En nuestro entorno se practica para
comprobación evolutiva.
Permite ver los obstáculos que impiden la
reducción cerrada, si ésta es concéntrica y
completa o incongruente (la cabeza se queda en
la entrada del cótilo). Resulta prudente evitar el
abordaje anterior pues todo colorante
extracapsular oscurecerá la cadera. El más
común es justo por debajo del tendón aductor
mediano de la ingle.
DX DIFERENCIAL

 Luxación teratológica.
 Luxación de la artrogriposis.
 Luxación por coxitis tuberculosa.
 Luxación por artritis piógena.
 Luxación de la parálisis flácida
espástica.
 Distrofia progresiva.
TRATAMIENTO

• Debe ser precoz (diagnóstico antes del primer mes de vida)

• Depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C.

NIÑO MENOR DE 12 MESES

 El tx es ortopédico.
Se usa un método
funcional dinámico,
que básicamente es
la correa de Pavlic,
aparato que flexiona
caderas y rodillas en
forma progresiva
 Las displasias en el primer trimestre de vida se
tratan sólo con doble pañal, que logra una
abducción suficiente para el tratamiento de esta
etapa de la L.C.C.
• No usar yesos en posición de Lorenz:
- La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral,
es un riesgo inminente.
Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el
uso del calzón de abducción o de Frejka
A los 18 meses:

• Si hay displasia, se puede tratar con férulas de

abducción o yesos que no signifiquen presión sobre
la cabeza femoral, de modo que se colocan sólo en
caderas relajadas (tratadas previamente)
REHABILITACION
 Movimientos pasivos
 Movimientos activos
 Fisioterapia
 Plano inclinado
 Piscina
 Barras paralelas
 Bastón ingles
 Aparatos ortopedicos
COMPLICACIONES

1. Enfermedad de Pavlik: Problemas derivados

del uso del arnés en caderas no
correctamente reducidas.
2. Necrosis avascular: Es la más grave, su
causa principal suele ser el aumento de la
abducción o lograr la reducción con el
acortamiento de la correa posterior. Este
cuadro nunca se da en casos no tratados. Es
poco frecuente con el arnés siéndolo más en
las inmovilizaciones con yeso.
COMPLICACIONES
3. Luxación inferior de la cadera, relacionada con la flexión excesiva, que
ocurre generalmente por no aflojar la correa anterior adecuándola al
crecimiento. Suele condicionar necrosis avascular.
4. Parálisis del nervio crural: Normalmente por excesiva flexión (el bebé
no extiende la rodilla).
5. Inestabilidad de la rodilla: Posiblemente como resultado de la flexión
excesiva.
EPIFISIOLISIS DE LA CADERA
EPIFISIOLISIS DE LA CADERA

Desplazamiento progresivo o rápido de la

epífisis femoral superior
 Epifisiolisis

Basculación de la cabeza visible de frente y de perfil

Normal épiphysiolyse

Normalmente la cabeza desborda por

arriba de la línea de Klein De perfil: bascula hacia atrás
Cadera normal La bañista El cazador de los Alpes
 Niños mayores y adolescentes
 Morfotipo adiposo - genital

 60 % en varones

 60 % del lado izquierdo

 Mas frecuente en el verano

 Biomecánica
 Peso corporal
 Oblicuidad epifisiaria
 Retroversión relativa

 Bioquímica
 Hormona tiroidea
- Hormona del crecimiento
 Hormonas sexuales
 Placa epifisiaria debilitada
 Desplazamiento
 Epifisiolisis crónica
 Dolor mecánico, cojera, disminución de la movilidad

 Epifisiolisis aguda
 Dolor brutal, impotencia funcional total

 Epifisiolisis sub-aguda
 Cuadro agudo con antecedentes de dolor
MÉTODOS TERAPÉUTICOS

 Clavijas
 Tornillos
 Tornillos y clavijas
 Osteotomía del cuello femoral (Dunn)
 Osteotomía basi-cervical (Kramer)
 Osteotomía pertrocantérica
 Osteotomía de la exostosis anterior (Heyman)
Formas no desplazadas: fijación percutánea
EPIFISIOLISIS AGUDA:
REDUCCIÓN EN URGENCIA
CLAVIJAS PERCUTÁNEAS LUEGO DE LA
REDUCCIÓN SOBRE UNA MESA ORTOPÉDICA

Reducción suave ++
Clavijas o tornillos (niñas < 10 años y niños < 12
años)
O tornillos percutáneos
Fijación contra-lateral por prevención
En caso de fallo: cirugía de Dunn
EPIFISIOLISIS DERECHA. TORNILLOS EN LA DERECHA Y EN LA
IZQUIERDA A MODO PREVENTIVO
COMPLICACIONES

 Necrosis epifisiaria
 Coxitis laminar
 Epifisiolisis contra-lateral
 Artrosis
 Complicaciones iatrogénicas
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA

 Necrosis y coxitis

 Infecciones

 Diferencia de longitud de los miembros

 Fracturas del cuello femoral luego de la ablación del

material de osteosíntesis
COXITIS LAMINAR
 ¿Etiología?

 Factores predisponentes
 Desplazamiento mayor

 Inmovilización prolongada

 Protrusión del material de

osteosíntesis en la articulación

 Tratamiento
 Osteotomía subtrocantérica

 Prótesis total
Coxitis laminar con
rigidez en abdución
EPIFISIOLISIS CONTRA-LATERAL
 25 a 60 % de los pacientes.
 Sobreviene en 18 meses.
 Sin lesión contra-lateral desde que la niña ya presenta
la menarca.

El riesgo justifica la fijación contra-lateral en forma sistemática.

SECUELAS: SIMPLE REGULARIZACIÓN DE LA CABEZA FEMORAL
SECUELAS: REPOSICIÓN
Reposición de la epífisis sobre el cuello
femoral, luego de aislar los vasos, por
medio de un acortamiento y modelado de
las extremidades

Vía anterior (Rigault)

Necrosis ++

Reposición luego de la resección del cuello

Epifisiolisis aguda
COXITIS LAMINAR Y NECROSIS LUEGO DE LA REDUCCIÓN Y
ATORNILLADO
OSTEOTOMÍAS DE REORIENTACIÓN

Osteotomía sub-trocantérica de Osteotomía de valguización y de flexión

flexión
COXARTROSIS TÍPICA LUEGO DE UNA EPIFISIOLISIS
COXARTROSIS POR SECUELAS DE EPIFISIOLISIS

Lesión 100 % de los casos que han necrosado

50 % de coxitis laminares
COXARTROSIS POR SECUELAS DE EPIFISIOLISIS
COXARTROSIS POR SECUELAS DE EPIFISIOLISIS
EVOLUCIÓN DE LA EPIFISIOLISIS

La epifisiolisis evoluciona espontáneamente sin

complicaciones graves

 La artrosis se soporta bien durante mucho tiempo

 Las necrosis y las coxitis se producen frecuentemente

por iatrogenias
Epifisiolisis aguda. Atornillado. Complicación artritis aguda
Consecuencias: subluxacion y deformación en aducción
 Desaparece una porción de la
cabeza

15 años

Artritis aguda, post

cirugía de una epifisiolisis
Epifisiolisis aguda
Reposición de la cabeza
Necrosis, posterior a la reposición de la cabeza
LEGG CALVE PERTHES
DEFINICIÓN

 Necrosis avascular de la
cabeza femoral x disminución
del riego vascular, se aplana y
agranda (Coxa Plana y Magna),
Descrito hacia 1900
tiende a remodelar hasta la
edad adulta

 Inicio insidioso

 Artrosis de cadera
FRECUENCIA

 2-12 años, pico entre 4 y 8

años
 Relación Hombre-Mujer 4:1
 15% bilateral
 Frecuencia 1 a 2,5 casos x
10 000 nacimientos/año
 10% es bilateral
ETIOLOGÍA

 Idiopática?
 Asociada?
Trigliceridemia
Hipertiroidismo
Alteraciones supraadrenales y uso
de esteroides
Trauma
Sinovitis toxica
Sinovitis Transitoria
DDC
etc…
ETIOLOGÍA (ACTUAL)

 Estado de hipercoagulabilidad, con deficiencia de las

proteínas S y C e hipofibrinólisis.
 La teoría es que coágulos en los capilares pueden
producir los infartos vasculares.
 Enfermedades hematológicas (talasemia, anemia de
células falciformes).
 Cambios avasculares leucemia, linfoma, púrpura
trombocitopénica idiopática y hemofilia.
ETIOLOGIA (ACTUAL)

 Se ha reportado viscosidad sanguínea.

 La angiografía: demuestra obstrucción de las arterias
capsulares superiores.
 Se requieren al menos dos eventos de isquemia para reproducir
los cambios clínicos y radiológicos de la enfermedad.
 Anomalías en el drenaje venoso de la cabeza y cuello femoral.
ETIOLOGIA (ACTUAL)

 Existe aumento en la presión venosa, congestión venosa

metafisiaria y drenaje a través de las más distales venas
diafisiarias.
 Otra teoría: “Niño predispuesto”. Retraso en la edad ósea, talla
corta, bajo peso al nacer, disminución en la somatomedina C y
alteraciones en los niveles séricos de tiroxina y triyodotironina.
ETIOLOGIA (ACTUAL)

 Otros:
 Traumatismos, niños con desórdenes de atención o hiperactivos,
factores hereditarios y ambientales, estado socioeconómico y
antecedente de sinovitis transitoria.
ETIOLOGIA (ACTUAL)
TEORÍA UNIFICADORA

 Traumatismo (agudo o repetitivo) a la cadera de un

niño predispuesto (con deficiencia en el sistema
trombolítico, por deficiencia de las proteínas C y S).
 Produce trombosis del sistema venoso metafisiario,
que aumenta la presión en el cuello femoral.
 Se propaga la trombosis a la cabeza femoral donde se
produce un infarto.
 Con el tiempo y la repetición de dichos eventos, la
cabeza se vuelve radiodensa y los cambios asociados
con la enfermedad de Perthes se producen.
ETIOLOGIA

Cuando el LCPerthes es
bilateral se debe por lo
general a una de las
siguientes causas:
 Hipotiroidismo
 Displasia epifisiaria multiple
(bilateral simétrico)
 Displasia Tarda
espondiloepifisaria
 Anemia células Falciformes
LLAMAS – CUZCO - PERÚ
PATOFISIOLOGÍA

 Hay una fase de

crecimiento óseo
acelerado con respecto a
la vascularidad en los
centro secundarios de
osificación

Necrosis
Remoción
Formación
FISIPATOLOGIA
 La osteonecrosis produce colapso y
apalanamiento de la cadera
 El cartilago articular se preserva
 El disco epifisiario sirve de barrera para el
aporte sanguineo de los 4-10 años
 Los vasos de el ligamento redondo son
insuficientes en este momento
ANATOMIA RELEVANTE
 Cabeza es redonda cubierta en su totalidad
por cartílago y presenta una fovea para la
inserción del ligamento redondo (1/3 niños)
 La vasculatura principal de la cabeza
proviene de el anillo conformado por la CM y
CL
 Las arterias glúteas superior e inferior
pueden atribuir irrigación en una pequeña
parte
CLÍNICA
 El signo mas temprano es claudicación intermitente (abductor lurch) después de
ejercicio
 Dolor en la región lateral del muslo
 Dolor en la región medial de la rodilla, muslo o cadera (N. obturador)
 Limitación de la ABD y RI
 Hipotrofia del muslo
 Contractura en adducción y flexión
 Trendelemburg
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Osteomielitis
 Artritis séptica
 Sinovitis transitoria
 Abscesos del músculo Psoas
 ARJ
 Hemofilia
 Epifisiolistesis
 Neoplasias
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Revista de Posgrado de l 12 a VIa Cátedra de Medicina. N° 169 – Mayo 2007

LABORATORIOS

 VSG, PCR y Hma sirve para descartar diagnosticos diferenciales.

 Estudios son anormales.

GABINETE

Radiografias
 AP y lateral

 Sensibilidad del 97% y especificidad del 78%

 Falsos Positivos/Negativos: osteoartritis y artritis septica

GABINETE

Signos tempranos 1-2 semanas

 Epífisis femoral chica (96%)
 Esclerosis de la cabeza femoral
con secuestro y colapso (82%)
 Aumento del espacio articular
debido a engrosamiento del
cartilago, falla epifisiaria,
presencia de liquido y laxitud
(60%)
 No hay destrucción del córtex
articular córtex
GABINETE
 Conforme evoluciona la enfermedad
 El espacio entre la cabeza ósea y el acetábulo sen ensancha
 El adelgazamiento y colapso de la cabeza produce una cabeza plana y ancha (coxa
plana)
 El daño del disco de crecimiento de la cabeza y el hiper cremiemiento de la apofisis
trocantrica produce una coxa vara
GABINETE
GABINETE

Signos tardios
 Retardo de la maduración osea

 Aparicion de una línea

radioluciente crescente que
representa a una fractura
subcondral
 Fragmentación de la cabeza
femoral y quistes oseos e el
cuello y coxa plana
 Coxa magna, remodelación de la
cabeza femoral dando una
apariencia de champiñon
GABINETE

5 estadios de daño
radiográficos
 Estadio 1 Cese del
crecimiento epifisiario
 Estadio 2 Fractura
subcondral
 Estado 3 Resorción osea
 Estadio 4 Reosificacion
 Estadio 5 Curación
GABINETE

RM
 De manera temprana
disminución de la señal por focos
o segmentos en T1 Y T2 Derrame
intra articular núcleo de
osificación pequeño y
lateralizado ,inversión labral y
deformidad de la cabeza
 La supresión grasa o un STIR
valora las alteraciones del
cartílago.
GABINETE

 El signo del asterisco es el

reemplazo de la intensidad
normal por baja intensidad en
T1 y T2.
 El signo de la doble línea ocurre
en el 80% de los pacientes y
equivale a esclerosis osea..
 LA RM con gadolinio es el
método de detección precoz de
isquemia en estos tipos de
pacientes
GABINETE

US
 Distingue entre una sinovitis
transitoria y el inicio de LCP
 La distensión capsular por mas de
6 semanas es asociada a LCP.
 Hay 4 estadios cronológicos en LCP
en ultrasonografia y reflejan el
daño de fragmentación y
aplanamiento de la cabeza
 I Edema intraraticular
 II Extrusión lateral de la cabeza
 III Fragmentación aplanamiento de la cabeza
 IV Curacion.
 Es mas barato que las radiografías
y es el método mas sensible para
valorar las fases de extrusión y
curación
CLASIFICACION

 Según la evolución en el tiempo, Waldenstrom en 1922 la divide

en cuatro etapas, modificada por otros autores:
1) Inicial (o de sinovitis) duración promedio de 6 meses (1-14 meses)
2) Fragmentación de 8 meses (2-35 meses)
3) Reosificación o cicatrización de 51 meses (2-122 meses)
4) Residual o remodelación continua hasta la madurez esquelética.
CLASIFICACION

La clasificacion de Catterall 1971, se

basa en la aparencia radiografica
y tiene relacion con el
 Estadio I – Clínica positiva con
radiografías limpias
 Estadio II – Esclerosis con o sin
cambios quisticos y preservación del
contorno y de la superficie de la
cabeza femoral
 Estadio III – Perdida estructural de la
cabeza femoral
 Estadio IV – Afectación acetabular
CLASIFICACION

 Catterall, además propone 4 signos radiográficos,

llamados “Signos de Riesgo” que se correlacionan con
mal pronóstico. Son:
 Subluxación lateral
 Radiolucidez en la epífisis lateral (signo de
Gage)
 Calcificación lateral, y

 Fisis horizontal.
CLASIFICACIÓN

Salter-Thomson
 Simplifica la clasificación de Catterall, se basa
en la extensión de la fractura subcondral.

Grupo A = Catterall I y II. Afectación menor del

50% de la cabeza

Grupo B = Catterall III y IV. Afectación mayor

del 50% de la cabeza
CLASIFICACIÓN

Clasificación de Herring
Se basa en la integridad del pilar lateral
de la cabeza femoral
 Grupo A: Hay cambios de la densidad sin colapso
del pilar Lateral
 Grupo B: Cambios y aparece un colapso menor
del 50%
 Grupo C: Colapso mayor al 50%
04/08/2017 OPM R2 HNAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Catterall 1-2 Salter-Thomson A

Henrring A
Reposo
Movimientos de la cadera de
manera pasiva y activa
Ortesis de cadera en ABD y de
descarga

Harrison, Eyre-Brook y cols. refuerzan el concepto con

el uso de un aparato de abducción ambulatorio en los
´30.
TRATAMIENTO CONSERVADOR

 Aunque hasta la actualidad el aparato de Atlanta

continúa siendo utilizado, varios estudios han puesto
en duda la efectividad de éste y los demás aparatos.
 Además de la incomodidad de su uso, el prolongado
uso que se requiere de los mismos, lo difícil que es
establecer el momento de iniciar y suspender su uso,
y el gran rechazo que existe de parte del paciente y
sus familiares para utilizar este tipo de aparatos.
TRATAMIENTO CONSERVADOR

 Protocolo de manejo del estudio multicéntrico de la Pediatric

Orthopedic Society of North America (POSNA):
 Todos los pacientes con afección del pilar lateral A (según Herring) y aquéllos con
clasificación B menores a 6 años, son manejados en forma sintomática.
 Control del dolor AINEs, periodos de reposo o tracción para disminuir el dolor, la
sinovitis y el espasmo muscular acompañante.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Congruencia articular
 Menores de 6 años: Salter

 Mayores: Ostetomia femoral alineadora y desrrotadora

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Mayores de 6 años con afección B del pilar lateral y todos los

del grupo C: para lograr contención” de la cabeza femoral por el
acetábulo.
 La mayoría requieren de un manejo sintomático previo, para
mejorar la movilidad de la cadera, antes de la cirugía.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 La osteotomía varizante del fémur proximal y la osteotomía de

Salter producen resultados similares en la mayoría de los
pacientes.
 Pacientes mayores de 9 años con afección B o C del pilar lateral,
pudieran beneficiarse de la combinación de la osteotomía del
fémur proximal con una osteotomía de Salter.
 Sin embargo, el resultado es incierto en este grupo de
pacientes.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Osteotomía femoral proximal: Utilizada desde los 60 para “contener” la cabeza
femoral en el acetábulo.
 Pre-requisito es que exista movilidad “razonable” de la cadera; para lograr esto se
puede utilizar: tracción, reposo en cama, fisioterapia o yesos de Petrie.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Se recomienda llevar el ángulo cervico-diafisiario con la cirugía a 110-120°, ya que
parte del varo remodela.
 Si se considera necesario se puede agregar desrotación o extensión al momento de
realizar la osteotomía varizante.
 Ventajas: Se opera el hueso afecto, existe evidencia sugestiva de que la osteotomía
acelera el proceso de cicatrización.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Los resultados reportados, son discretamente mejores que los reportados con la osteotomía de Salter.
 Críticas: Varo excesivo, falta de remodelación del varo, acortamiento de la extremidad, debilidad de los
abductores, sobrecrecimiento del trocánter mayor, la necesidad de retirar el implante metálico, y el
riesgo de fractura al realizar esto.
 Debido a la limitada capacidad de remodelación en niños mayores, algunos autores recomiendan no
realizar este procedimiento en mayores de 8 años.
 Este procedimiento es muy popular en Europa.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Osteotomía de Salter: 1962
 Pre-requisitos similares a los de la osteotomía femoral proximal.
 Rango aceptable de movilidad (45 grados de abducción), poca deformidad de la
cabeza femoral, demostrada por artrografía y demostración radiográfica de centraje
al dar abducción y flexión a la cadera.
 La cirugía implica elongar el psoas y de ser necesario los aductores.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 No abrir la cápsula articular.
 Generalmente no se requiere de inmovilización con yeso.
 Y la osteotomía se fija con dos o tres clavos roscados gruesos, o de preferencia con
tornillos (canulados) en pacientes mayores.
 Ventajas: fijación más sencilla de retirar, e incluso si se utilizan tornillos, no se
requiere su retiro.
 No se produce deformidad del fémur proximal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Los puntos en contra son: Se opera el lado “sano” de la cadera, cirugía técnicamente
más difícil, pérdida de la fijación con posible desplazamiento de los fragmentos,
elongación de la extremidad (con el consecuente aumento de la presión contra la
cabeza femoral), rigidez articular y la posibilidad de llevar la cadera a una “abducción
en bisagra”.
 Este procedimiento es de mayor uso en Norteamérica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
 Osteotomía valguizante: en caderas en las que no se puede lograr una reducción concéntrica al dar
abducción a la cadera, en los que existe la llamada “abducción en bisagra”, en la cual al dar
abducción la cadera se subluxa al chocar el borde deformado de la cabeza femoral con el borde
acetabular.
 Se recomienda en caderas que se hacen congruentes al estar en abducción, pero que son
incongruentes en la posición neutra o en abducción.
 El efecto más importante observado después de esta cirugía es mejoría en la marcha.
 Además de disminución del dolor, mejor movilidad y elongación de la extremidad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Artroplastía tipo Shelf: Realizada en Perthes desde los 40. Las indicaciones para su
uso incluyen: subluxación lateral, abducción en bisagra y pobre cobertura de la
cabeza femoral. Para algunos autores este es sólo un procedimiento de
“salvamento”. Sin embargo, éste es una opción de primera elección. Catterall lo
utiliza como procedimiento estándar en pacientes mayores de 8 años.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Osteotomía de Chiari: Utilizada como procedimiento primario por algunos autores. Es
generalmente criticado por ser un procedimiento mayor, técnicamente difícil y que
proporciona fibrocartílago en el área de soporte en lugar de cartílago hialino articular.
 Puede ser una buena opción en pacientes mayores con deformidad severa de la
cabeza femoral, subluxación severa, dolor e incongruencia demostrada por
artrografía.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Queilectomía: Usado en el pasado.
 Consiste en remover fragmentos de la cabeza femoral que protruyen en la porción anterolateral, con la
idea de mejorar la movilidad y evitar el fenómeno de abducción en bisagra.
 En la actualidad es raramente utilizado, pone en riesgo la estabilidad de la cabeza femoral
(deslizamiento epifisiario) si se realiza cuando la fisis aún está abierta y generalmente, por ser un
procedimiento intra-articular, produce rigidez articular marcada.
PRONOSTICO
El pronostico a corto plazo depende del grado de deformidad de la cabeza al momento de la curación los factores de
riesgo son:
 Edad
 Involucro epifisiario extenso
 Contención de la cabeza
 Rango de movimiento
 Cierre temprano de la fisis

El pronostico a largo plazo se traduce en el riesgo de artrosis en la edad adulta los factores de riesgo son:
 Defectos metafisiarios
 Inicio a los 10 años
 Deformidad residual
PIE EQUINOVARO CONGENITO
 PIE EQUINOVARO CONGENITO

 Riesgo aumenta con el numero de familiares afectados.

 Es la deformidad del pie más frecuente, presente 1-1,5/1000
nacidos vivos.
 Factores ambientales.

 Idelberger Incidencia en gemelos monocigotos vs gemelos

Dicigotos.
 13 de 40 en monocigotos vs 4 de 134 de los dicigotos.

 Sexo, Padres afectados, Raza.

 CAUSAS.
 Se desconoce causa exacta.
 1) FACTORES MECANICOS INTRAUTERINOS:
 Hipócrates.
 Acción de fuerzas mecanicas externas.
 Ligamentos, músculos, huesos del tarso, astrágalo cambios de contorno
anatómico con alineación articular defectuosa.
 Parker y shattock – Denis browne. 1925 y 1933.
 Incidencia no aumento en situaciones tales como gemelos, peso
neonatal,Primigesta, Poli y oligohidramnios.
 Síndrome de Streeter (aparece en niños que se han gestado en úteros con
bridas amnióticas).
 CAUSAS.
 2) DEFECTO NEUROMUSCULAR:
 Lesión del nervio ciático poplíteo por presión en fase intrauterina.
 Desarrollo defectuoso de músculos estriados peroneos.
 Acortamiento relativo de fibras musculares degeneradas, durante el
crecimiento.
 Irani y Sherman, Demostraron que no existían anomalías en
músculos nervios, vasos e inserciones.
 Isaac y cols, Inervación anormal constituye factor fundamental en la
génesis.
 Causa primaria de contractura de los tejidos se desconoce.
 CAUSAS.
 3) DETENCION DEL DESARROLLO FETAL.
 Detencion del desarrollo del pie en una de las fases fisiologicas de la vida
embrionaria.

Muchos autores como Kaplan, Carroll, Mau determinaron que la deformidad no

representa una recapitulación de un cuadro evolutivo preexistente.
 CAUSAS.

 4)DEFECTO PRIMARIO EN PLASMA GERMINATIVO.

 Defecto del primordio cartilaginoso. Por defecto primario
que surgen en el primer trimestre.
 Multifactorial.
 CUADRO CLINICO.

Flexion plantar a nivel del tarso y articulación

subastragalina.
Retropié invertido.
Antepie aducto y en equino.
 DEFORMIDADES OSEAS.

 1) ASTRAGALO:
 Desviación medial y plantar del extremo anterior .

 Angulo de declinación formado por eje longitudinal de la cabeza

y el cuello con el cuerpo normal 150 a 160.
 Disminuye a 115 a 135.

 Acortamiento del cuello.

 Descubrimiento de superficie articular superior 25 a 33%.

 DEFORMIDADES OSEAS.
 CALCANEO:
 Rotación sobre su eje longitudinal hacia adentro y abajo.
 Varo del talón.
 ANTEPIE Y TIBIA:
 Escafoides mas pequeño .
 Cuboides, Cuneiformes, Metatarsianos y Falanges son
normales.
 Torsión tibial normal.
 FLEXION
PLANTAR

Pie
ADUCCION
Equino INVERSION

varo
SUPINACION
ADUCTO CAVO

VARO EQUINO
 CLASIFICACION.

 ETIOLOGICO:
 1. IDIOPATICO.

 2.SINDROMATICO.

 3. NEUROPATICO.

 4.POSTURAL.
CLASIFICACION DE DIMEGLIO

Posición en equino.
Posición en varo del retropié.
Grado de rotación interna del complejo
calcáneo-tarsiano.
Aducción del antepié en relación con el
retropié,
Añadir un punto por cada uno de los
siguientes aspectos hasta alcanzar la
puntuación de 20:
El pliegue medial.
El pliegue posterior.
Posición en cavo.
 CLASIFICACION DE DIMEGLIO

 1) De 0 a 5, pie benigno o blando = blando; pies que pueden

reducirse por completo.
 2) De 5 a 10, pie moderado o blando-rígido; pies que se pueden
reducir pero que son parcialmente resistentes.
 3) De 10 a 15, pie grave o rígido > blando; pies resistentes que
se pueden reducir parcialmente.
 4) De 15 a 20, pie extraordinariamente grave o rígido = rígido;
pies que son prácticamente imposibles de reducir.
 CLASIFICACION DE PONSETI.
 No tratado: pies que no han sido corregidos.
 Recidivado: pies en los que algún componente de la deformidad
recidiva después de una corrección completa.
 Atípicos: pies que no responden de manera convencional al
tratamiento y en los que se necesita modificar el protocolo para
obtener la corrección.
 Resistentes: pies muy rígidos que no responden bien a la
manipulación y enyesado.
 Sindrómico: pies asociados a otras deformidades como artrogriposis o
mielomeningoceles.
HALLAZGUOS RADIOGRAFICOS.
 TRATAMIENTO

 Objetivos:
 Mantener alineación astragalocalcaneoescafoidea,
calcaneocuboidea y art. Tobillo.
 Equilibrio muscular normal.

 Pie móvil con apoyo y función normales.

 MÉTODO PONSETI

 El Método Ponseti debe iniciarse, lo antes posible, después del

nacimiento (7-10 días).
 Es efectivo en los primeros dos años de vida.
PIE
PLANTIGR
ADO

USO DE Corregir
CALZAD
O
todas las INDOLOR
HABITU deformida O
AL des
> 90%
resultados BUENA
MOVILID
satisfactorios a AD
 MÉTODO PONSETI

 La mayoría de los pies zambos se pueden corregir en unas 6

semanas con manipulaciones y enyesado semanal.
 En los casos unilaterales, se puede esperar que el pie afectado
sea, generalmente, un poco más corto, más delgado, fuerte,
flexible y no doloroso.
MÉTODO PONSETI
 Pasos del tratamiento:
 Después de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y el varo quedan corregidos.
 Una tenotomía percutánea del Aquiles es necesaria en la mayoría de los
pies para corregir el equino.
 El último yeso se mantiene 3 semanas.
 Férula nocturna hasta la edad de 4 años.
 Corrección del cavo, del aducto y el varo (1er-4to yeso).
 Corregir el equino (tenotomía – 5to yeso).
 METODO PONSETI.
 CORRECCION DEL CAVO , ADUCTO Y VARO DEL 1ER AL 4TO YESO.
 Corrección del cavo: resulta de la pronación
del antepié con relación al retropié.
 El primer elemento de la técnica es corregir
el cavo mediante la supinación del antepié.
 Se supina el antepié hasta que la forma del
arco longitudinal adquiera una apariencia
normal.
 La alineación del AP-RP es esencial para
corregir el aducto y el varo.
 MÉTODO PONSETI

 Manipulación:
● Localizar exactamente la cabeza del astrágalo (delante del
maleolo externo).
● La parte anterior del calcáneo se puede palpar debajo de la
cabeza del astrágalo.
MÉTODO PONSETI

 Manipular el pie:
Lo siguiente es abducir el pie en ligera supinación estabilizando
la cabeza del astrágalo con el pulgar.
Mantener la corrección máxima por unos 60 segundos, y relajar.
MÉTODO PONSETI
 Segundo, tercero y cuarto yeso:
●Durante esta fase del tratamiento, el cavo, el aducto y el varo se
corrigen simultáneamente.

● Grado de corrección del escafoides: distancia palpable entre el

maléolo tibial y el escafoides. Cuando el pie está corregido esta
distancia debe ser de 1.5-2 cm.

● Grado de corrección del varo: el grado de desplazamiento de la

tuberosidad anterior del calcáneo bajo la cabeza del talo.
MÉTODO PONSETI

 Corrección del aducto, cavo y varo.

MÉTODO PONSETI
 Pasos en la aplicación del
yeso:
1. Manipulación preliminar:
antes de aplicar el yeso el pie
se manipula suavemente.
2. Aplicación del algodón:
aplicar una capa muy fina de
algodón desde los dedos
hasta justo por debajo de la
rodilla, lo que permitirá un
mejor moldeado del yeso.
MÉTODO PONSETI
 3. Aplicación del yeso: se
comienza con 2 o 3
vueltas alrededor de los
dedos, y se sigue hacia
arriba hasta un poco
debajo de la rodilla. El
yeso se pone un poco en
tensión encima del talón
para moldear bien la
tuberosidad posterior del
calcáneo y los maleolos.
MÉTODO PONSETI
 4. Moldeado del yeso: no
forzar la corrección con
el yeso. Simplemente
mantener la posición
obtenida con la
manipulación.
Se moldea el yeso sobre
la cabeza del astrágalo
mientras se mantiene el
pie en la posición de
corrección.
 5. Enyesado hasta la
ingle.
 MÉTODO PONSETI

 Corregir el equino (tenotomía – 5to yeso)

• Realizar la tenotomía
aproximadamente 1.5 cm. por
encima del calcáneo.
• Evitar cortar el tendón muy
cerca de la tuberosidad
posterior del calcáneo.
•Cerciorar
•se de que se ha cortado todo
el tendón con lo cual se suele
obtener una dorsiflexión de
unos 20-25 grados
 MÉTODO PONSETI
 Yeso post-tenotomía
 Poner el quinto yeso con el pie en abducción de 60 -70
grados con respecto a la tibia.
 Hiper-abducción del pie. El pie nunca debe pronarse.
 Según la edad del niño, el yeso se mantiene entre 21/2
(recién nacido a 3 meses) a 4 semanas (mayores de 6
meses). .
 MÉTODO PONSETI
 USO DE FERULAS .
 En los casos unilaterales, la bota del lado afectado se pone en 60-70 grados de rotación externa.
 Lado sano a 30 grados.
 Bilaterales, las botas se ponen a 70 grados en ambos pies.
 La separación entre las botas es la distancia entre la región lateral de de los hombros.
MÉTODO PONSETI

 Férulas de abducción:
●La férula se pone inmediatamente después de quitar el último
yeso, unas 3 semanas después de la tenotomía.

● 3 primeros meses: férula durante 23 hrs al día (excepto una

hora para baño y aseo).

● Después: la férula se usa unas 14-16 hrs diarias hasta la

edad de 3-4 años.
 MÉTODO PONSETI
 Reconocimiento de las recidivas:
Las recidivas en la infancia suelen manifestarse por:
 Dificultad de mantener el pie en la bota.
 Pérdida de dorsiflexión.
 Recidiva del metatarso aducto.
 MARCHA:
 Hay supinación del pie.
 Varo del talón.
 Pérdida de dorsiflexión.
 Cierto grado de aducción del antepié.
Morcuende:
2004
Principal
causa de
recidiva es la
falta de uso
de la ortesis
 MÉTODO PONSETI
 - 2 semanas ( para estar seguros en le uso de la férula)
 - 3 meses ( para pasar a tiempo parcial)
 - Cada 4 meses hasta la edad de 3 años (para observar la tolerancia de
la férula y evaluar la posibilidad de recidivas)
 - Cada 6 meses hasta la edad de 5 años
 - Cada 1 o 2 años hasta la madurez esquelética
 MÉTODO PONSETI

 Tratamiento de las recidivas:

 Enyesar el pie y volver a corregirlo (2 o 3 yesos cambiados
semanalmente).
 Tras corrección volver al uso de la férula, durante los primeros 2
meses 16-18hrs de uso diarias.
 Posteriormente sólo por las noches.
 MÉTODO PONSETI
 PERSISTENCIA DEL EQUINO.
 Repetir una tenotomía percutánea del Aquiles previa a los 2
años.
 Mantener el yeso durante 4 semanas para dar lugar a la
regeneración completa del tendón.
 Pie debe ponerse de nuevo en máxima abducción de unos 70
grados y en dorsiflexión.
 Una vez pasado el tiempo de curación se vuelve a la férula de
abducción siguiendo el protocolo.
 MÉTODO PONSETI
 SUPINACION DINAMICA:
 Transplante del tibial anterior al tercer cuneiforme para corregir una recidiva dinámica del pie.
 Entre los 2 y 4 años de edad.
 Se debe considerar sólo cuando el pie está completamente corregido y no queda deformidad
estructural.
 NO antes que aparezca el núcleo de osificación del tercer cuneiforme.
 Entre los 24-30 meses de edad.
 Después de esta operación no se necesita ya la férula de abducción.

Las recidivas después de una corrección completa con el método de Ponseti son mucho mas
fáciles de tratar que después de una cirugía tradicional de liberación postero-medial. .
 MÉTODO PONSETI

 CLASIFICACION DE PIRANI.
 Graduación del mediopié
 Hay tres signos para el mediopié (MS), con un máximo de 3 puntos.
 Borde lateral curvado
 Pliegue medial
 Cobertura de la cabeza del astrágalo
 Graduación del Retropié
 Hay tres signos para el retropié (HS), con un máximo de 3 puntos.
 Pliegue posterior
 Equino rigido
 Talon vacio
 Uso de la clasificación de Pirani
 1. Cada pie es valorado semanalmente y se documenta el HS, MS, y el máximo de puntos global .
 2. Haciendo una grafica con los puntos se puede ver la evolución del pie y es una manera muy práctica de enseñar el progreso a los
padres.
 3. La tenotomía del Aquiles es indicada cuando el MS <1, el HS >1, y la cabeza del astrágalo esta totalmente cubierta.
 MÉTODO PONSETI
 Cosma, Dan; Vasilescu, Dana. Comparative results of the
conservative treatment in clubfoot by two different protocols.
Journal of Pediatric Orthopaedics B. 16(5): 317-321, September
2007.
 103 casos en dos grupos.
 Grupo A (52 casos) con método tradicional con sesiones de
manipulación diarias (2 meses) y ortesis tipo Dennis-Browne
(hasta el año todo el día y después de noche).
 Grupo B (51 casos) con método Ponseti.
MÉTODO PONSETI

 No diferencias significativas en corrección de deformidad.

 Menor tiempo de tratamiento con M. Ponseti.

 Menor número de IQ posteriores.

 Resultados del método Ponseti: 11% recidivas, 5% IQ (frente al

17% con el otro método).
 MÉTODO PONSETI

 Evaluation of the utility of the Ponseti method of correction of

clubfoot. Septiembre 2006.
 96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.

 70% requirió 5 semanas con yesos seriados.

 95% requirió tenotomía.

 100% se corrigió deformidad, con un 10% de recidivas.

 Ningún caso requirió cirugía.

 MÉTODO PONSETI
Durante las manipulaciones y el enyesado, pronar el antepié
empeora la deformidad ya que aumenta el cavo.

Rotación externa del pie para corregir la aducción mientras

el calcáneo permanece en varo

La rotación externa del pie sin contra-presión en la cabeza

del astrágalo hace rotar el astrágalo en el tobillo y desplazar
el maleolo peroneo posteriormente.
Un yeso corto hasta por debajo de la rodilla no puede
mantener el calcáneo abducido bajo el astrágalo.
.

Intentar corregir el equino del retropié antes de corregir el

varo y el aducto crean una deformidad del pie en
mecedora. El equino se corrige parcialmente mediante la
abducción del calcáneo bajo el astrágalo
TECNICA DE LLOYD Y ROBERTS.

 Alargamiento en zeta de los tendones de aquiles y tibial

posterior.
 Artrotomia de las capsulas posteriore.

 Seccion parcial de las fibras del ligamento deltoideo.

 Seccion del ligamento tibioperoneo astragalino posterior y

apertura de la vaina tendinosa de los peroneos.
 Liberacion de la fascia plantar.
 TECNICA DE TURCO.
 Alargamiento en zeta del tendon de aquiles.
 Seccion de fascia preaquiliana.
 Apertura de las capsulas articulares del tobillo.
 Seccion de fibras posteriores del ligamento deltoideo.
 Tenotomia del abductor del hallux.
 Alargamiento del tibial posterior.
 Liberacion del nudo de henry.
 Fasciotomia plantar.
SINOVITIS DE LA CADERA
PIE PLANO
PIE PLANO

 Pie con aplanamiento de la bóveda plantar (o disminución del

arco longitudinal plantar) + valgo del talón (calcáneo desviado
hacia afuera). Frecuentemente es BILATERAL.
PIE PLANO: ETIOLOGÍA

 Casi todos los pies planos, independientemente de la etiología

de la deformidad, tienen sus deformidades iguales (a diferencia
de los cavos, que según el origen la malformación es diferente).
 En personas con el pie plano el talón se va hacia afuera.
PIE PLANO: ALTERACIONES ÓSEAS
 a. Malformaciones congénitas:
 i. Astrágalo vertical: hay una luxación rígida de la articulación astrágalo-escafoidea
que produce deformidad, dolor, rigidez, convexidad plantar (el pie no es q esté
plano, está convexo) lo llaman “pie en mecedora”. Requiere tratamiento
quirúrgico.
 ii. Sinóstosis óseas: Se forman puentes y fusiones entre los huesos; entre
calcáneo y astrágalo (lo más frecuente), y calcáneo y escafoides. Cursa con
retracción tendinosa y dolor subastragalino. En ocasiones, no son sinostosis sino
sincondrosis
 iii. Escafoides supernumerarios: hay más de un escafoides, lo que condiciona que
a veces el tendón del tibial posterior se inserta en el escafoides supranumerario
en vez de en el original, generando así insuficiencia del mismo. El tratamiento es
la resección del hueso supernumerario.
PIE PLANO: ALTERACIONES ÓSEAS
 b. Secuelas traumáticas (aplastamiento del calcáneo, rotura del tendón del tibial
posterior)
 c. Enfermedades óseas
PIE PLANO: ALTERACIONES CÁPSULO-LIGAMENTOSAS

 a. Pie plano laxo o infantil; laxitud, lo que provoca deformidad.

 b. Pie plano por alteración endocrina: típico de mujeres, suele
haber obesidad y laxitud.
 c. Pie plano en la artritis reumatoide: la enfermedad también
altera los ligamentos.
PIE PLANO: ALTERACIONES NEUROMUSCULARES

 a. Disfunción del tibial posterior: el tibial posterior mantiene la

bóveda plantar; cuando falla, como por ejemplo en casos de
inflamación de este tendón o degeneraciones de este tendón,
puede darse pie plano.
 b. Retracción del tendón de Aquiles.

 c. Poliomielitis y parálisis espástica.

PIE PLANO: ANATOMÍA PATOLÓGICA
 Similar en todos los pies planos.
 Caracteristicas:
 Disminución de la altura de la bóveda y valgo de talón.
 A nivel del retropié hay:
 Desplazamiento del astrágalo hacia abajo, adelante y adentro.
 Valgo del talón.
 Lesiones del tibial posterior (paratendititis, engrosamiento, tendinosis y rotura).
 Estas lesiones se observan en deportistas, por insuficiencia del tibial posterior.

 A nivel del antepie hay:

 Supinación y abducción
PIE PLANO: CLÍNICA
 Dolor, deformidad y/o alteración de la marcha (predominio de uno u
otro según el tipo).
 1. Pie plano laxo infantil. Es el más frecuente, se da en niños de 3-10 años.
Cursa con deformidad, alteración de la marcha y pocas veces dolor. Esta
alteración se debe a la laxitud del tibial posterior, ligamento interóseo entre
astrágalo y calcáneo, y el calcáneo escafoideo (principalmente).Hay que
valorar la reductibilidad, ya que suelen reducirse fácilmente con maniobras
(pidiéndole que se ponga de puntillas o elevando pasivamente el dedo
gordo se intuye la bóveda). El tratamiento es conservador casi siempre, sólo
un 1 – 5% de los niños requieren tratamiento quirúrgico. Hasta los 3-4 años,
todos los niños tienen aparente pie plano, esto se debe a la grasa existente
a nivel de la bóveda plantar, pero realmente no es un pie plano.
PIE PLANO: CLÍNICA

 2. Pie plano del adulto: suele ser residual o por una artritis
reumatoide. El dolor es lo más relevante.
 3. Pie plano secundario a disfunción del tibial posterior:
 Paratendinitis: signos de inflamación, requerirá tratamiento médico.
 Tendinosis: hay un valgo del retropie reducible, utiliza tratamiento con
ortesis.
 Rotura: valgo estructurado, haremos tratamiento quirúrgico mediante
cirugía de transferencia de tendones.
PIE PLANO: EXPLORACIÓN

 Podoscopio, para valorar el hundimiento de la bóveda.

 Enel pie normal la anchura de la parte central debe ser la mitad de la
huella de la base de los dedos.
 Fotopodograma (sobre una placa velada, se apoya el pie
impregnado en líquido de revelado), donde se ven las huellas de
la planta del pie y así saber cuánto del mismo apoya.
 Es muy grave si se marca toda la planta, y aún más si los bordes del
pie están muy marcados.
PIE PLANO: IMÁGENES
 Radiografías:
 Útil medir el ángulo de Costa – Bartani.
 Para calcularlo, se identifica el punto más bajo del astrágalo y se marca; luego el
del calcáneo, y se marca; y por delante el punto más bajo de la cabeza del primer
metatarsiano.
 Estos puntos se unen con unas líneas y se determina un ángulo.
 Ángulo normal mide entre 120 y 130 grados; por debajo de este margen entramos
en el terreno de los pies cavos y por encima del 130 el pie plano.
PIE PLANO

 Otra de las cosas que pasan en el pie plano es el deslizamiento del

astrágalo hacia delante y adentro, lo que mantiene el aplanamiento
de la bóveda.
 En pie plano laxo infantil que no corrigen esta alteración con
reducción y tratamiento conservador está indicado el tratamiento
quirúrgico (colocación de un tope entre astrágalo y calcáneo), pero
esto ocurre sólo en el 1-2% de los pies planos laxos.
 Esta cirugía debe hacerse con precaución, esperando un tiempo
prudencial.
PIE PLANO: TRATAMIENTO

 Nunca debe hacerse contención con botas rígidas que

inmovilicen el tobillo.
 Lo recomendable es usar un zapato flexible, de punta ancha
(para que los dedos se puedan mover) y talón rígido (corrige el
valgo de talón).
 Como mucho, a veces hay que recurrir a las plantillas (nunca
antes de los 4 años), las cuales se deben confeccionar con
moldes de la bóveda del paciente.
PIE CAVO
PIE CAVO: ETIOLOGÍA
 ALTERACIONES ÓSEAS
 a. Malformaciones congénitas: poco frecuentes.
 b. Secuelas traumáticas: por la excesiva corrección del traumatismo, no por
la intensidad del golpe.
 c. Acciones mecánicas externas, como los vendajes en los pies y zapatos
estrechos a niñas chinas que aumentan el cavo y acortan el pie.
 ALTERACIONES CÁPSULO-LIGAMENTOSAS
 a. Retracciones cutáneas.
 b. Enfermedad de Ledderhose: equivalente a Dupuytren de la mano y el
Peyronie del pene, pero en el pie (las 3 enfermedades se asocian).
 c. Artritis crónica juvenil.
PIE CAVO: ETIOLOGÍA
 ALTERACIONES NEUROMUSCULARES
 a. Enfermedades heredodegenerativas
 b. Pie cavo esencial: se da en el atletismo, baloncesto, salto, ya que esta deformación
permite más flexibilidad al pie.
PIE CAVO

 SIEMPRE que veamos un pie cavo hay que ver si hay una
alteración neurológica (se asocian con mucha frecuencia a
espina bífida no detectada, alteraciones mínimas de la médula)
aún en sus formas más leves.
PIE CAVO: ANATOMÍA PATOLÓGICA
 1. En el plano sagital
 Pie cavo posterior: A consecuencia de una verticalización del calcáneo que se produce por
insuficiencia del tendón de Aquiles, que retrae insuficientemente la parte posterior del calcáneo. La
parte anterior es prácticamente normal (no hay flexión de los dedos).
 Pie cavo anterior: Más frecuente. El talón es normal, el cavo se produce por una excesiva caída
hacia abajo de los metatarsianos (desviados hacia abajo), por lo que la carga se hace sobre la
cabeza de los metatarsianos, que se ulceran. Comienza a aparecer la hiperflexión de la primera
falange proximal. Hay dolor.
 Pie cavo mixto: Hay cierta verticalización del calcáneo y cierta verticalización de los metatarsianos.
PIE CAVO: ANATOMÍA PATOLÓGICA
 2. En el plano frontal
 Cavo varo (varo del retropie)
 Cavo con talón recto
 Cavo valgo (en realidad es una forma de pie plano)
 3. En el antepie:
 Dedos en garra: es una entidad que se ocurre cuando el cavo es muy pronunciado, se sufre por el
zapato, ya que los dedos no entran bien en él, rozan contra la puntera…y así se forman callos,
lesiones, heridas...
PIE CAVO: CLÍNICA
 Es una entidad que se suelen diagnosticar en niveles avanzados
porque no dan tantos síntomas al principio.
 Encontraremos:
 Alteraciones de la marcha, que está invertida, primero se apoya la parte
anterior (en vez del talón hay desgaste del zapato anterior).
 Problemas con el calzado, hay callosidades en los dedos porque rozan con
el zapato.
 Inestabilidad del tobillo.
 Talalgia.
 Metatarsalgia
PIE CAVO: EXPLORACIÓN
 Medición de desnivel entre punta y calcáneo: El pie cavo
anterior se puede explorar encajonando el pie con el
paciente tumbado, se mide el desnivel entre la punta y el
calcáneo y así veo el grado de desnivelación.
 Podoscopio.
 Fotopodograma, donde hay aumento de la bóveda y por
tanto casi no apoya.
 Radiografía: ángulo de Costa-Bartani menor de 120º.
PIE CAVO: TRATAMIENTO
 Es un pie mucho más quirúrgico que el plano, sobre todo los anteriores; las
correcciones pasan por cirugía casi siempre.
 Sus manifestaciones clínicas fundamentales son dolor (más o menos
intenso), deformidades y alteraciones de la marcha; en el pie plano infantil
el dolor es menor que en el pie cavo, y se altera mucho más la marcha y hay
más deformidades en este último que en el primero.
 Pero no todos los pies cavos hay que operarlos, sino que en pies cavos poco
molestos y poco pronunciados se puede optar por la opción conservadora,
pero para ello el zapato debe ser holgado (para evitar el roce lo máximo
posible), hay que hacer ejercicios de estiramiento.
PIE CAVO: TRATAMIENTO
 El pie cavo se acompaña muchas veces de retracción de las partes
blandas plantares, y esto lo podemos corregir mediante la
desinserción de la aponeurosis plantar (operación de Steindler).
 Cuando en el pie plano anterior la flexión del primer metatarsiano es
muy marcada, se puede desinsertar el extensor propio del dedo
gordo y transferirlo a la cabeza del primer metatarsiano (operación
de Jones).
 En pies cavos muy marcados se recurre a osteotomías (en función
del tipo de cavo) o artrodesis.
 Se realizan resecciones cuneiformes a nivel de tobillo en pie cavo
posterior.
 Resecciones a nivel de la articulación de Lisfranc en pie cavo anterior.

El problema que tienen las osteotomías es que se acorta el pie, además

son operaciones importantes que requieren un largo tiempo de
inmovilización.
PIE CAVO