2014-2015 Diretrizes SBD
Epidemiologia e prevenção
do diabetes mellitus
MAGNITUDE DO PROBLEMA
Uma epidemia de diabetes mellitus
(DM) está em curso. Atualmente, esti-
ma-se que a população mundial com
diabetes é da ordem de 382 milhões
de pessoas e que deverá atingir 471
milhões em 2035. Cerca de 80% desses
indivíduos com DM vivem em países
em desenvolvimento, onde a epidemia
tem maior intensidade, com crescen-
te proporção de pessoas afetadas em
grupos etários mais jovens, coexistin-
do com o problema que as doenças
infecciosas ainda representam (B).1
O número de indivíduos diabéticos
está aumentando em virtude do cresci-
mento e do envelhecimento populacio-
nal, da maior urbanização, da crescente
prevalência de obesidade e sedentaris-
mo, bem como da maior sobrevida de
pacientes com DM. Quantificar a preva-
lência atual de DM e estimar o número
de pessoas com diabetes no futuro é
importante, pois permite planejar e alo-
car recursos de forma racional (D).2
No Brasil, no final da década de
1980, estimou-se a prevalência de DM na
população adulta em 7,6% (A); 3 dados
mais recentes apontam para taxas mais
elevadas, como 13,5% em São Carlos-SP
(A)4 e de 15% em Ribeirão Preto-SP (A).5
Em 2013, estimou-se que existiriam
11.933.580 pessoas, na faixa etária de 20
a 79 anos, com diabetes no Brasil (B).1
O Estudo Multicêntrico sobre a
Prevalência do Diabetes no Brasil evi-
denciou a influência da idade na pre-
valência de DM e observou incremento
de 2,7% na faixa etária de 30 a 59 anos
para 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja,
um aumento de 6,4 vezes (A).3
Há marcantes diferenças na preva-
lência de DM entre diversos países e gru-
pos étnicos. Descreveram-se taxas mais
elevadas para Nauru, na Oceania, e para
os índios Pima, no Arizona, nos Estados
Unidos, onde praticamente metade da
população adulta apresenta DM (B).6 No
Brasil já tem sido descrita uma elevada
prevalência de diabetes entre os índios
Xavante: de 28,2% em ambos os sexos,
de 18,4% em homens e de 40,6% em
mulheres, o que evidencia que este é um
grupo particularmente vulnerável e ne-
cessita atenção especial (A).7
Outros aspectos a destacar são as
repercussões de mudanças no estilo
de vida, em curto período de tempo,
em grupos de migrantes. No Brasil, um
estudo realizado na comunidade ni-
po-brasileira mostrou aumento vertigi-
noso na prevalência de DM, cuja taxa
passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%,
em 2000, evidenciando o impacto de al-
terações no estilo de vida, em particular
do padrão alimentar, interagindo com
provável suscetibilidade genética (A).8
É difícil conhecer a incidência de
DM tipo 2 (DM2) em grandes popula-
ções, pois envolve seguimento durante
alguns anos, com medições periódicas
de glicemia. Os estudos de incidência
são geralmente restritos ao DM tipo 1
(DM1), pois suas manifestações iniciais
tendem a ser bem características. A
incidência de DM1 mostra acentuada
variação geográfica, apresentando ta-
xas por 100 mil indivíduos com menos
de 15 anos de idade: 38,4 na Finlândia,
7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia, por exem-
plo (B).9 Atualmente, sabe-se que a
incidência de DM1 vem aumentando,
particularmente na população infantil
com menos de 5 anos de idade (B).10
Frequentemente, na declaração de
óbito não se menciona DM pelo fato
de serem suas complicações, particu-
larmente as cardiovasculares e cere-
brovasculares, as causas da morte. No
início do século XXI, estimou-se que
se atribuíram 5,2% de todos os óbitos
no mundo ao diabetes, o que torna
essa doença a quinta principal causa
de morte. Parcela importante desses
óbitos é prematura, ocorrendo quando
ainda os indivíduos contribuem eco-
nomicamente para a sociedade (D).11
Dados brasileiros de 2011 mos-
tram que as taxas de mortalidade por
DM (por 100 mil habitantes) são de
30,1 para a população geral, 27,2 nos
homens e 32,9 nas mulheres, com
acentuado aumento com o progredir
da idade, que varia de 0,50 para a faixa
etária de 0 a 29 anos a 223,8 para a de
60 anos ou mais, ou seja, um gradiente
de 448 vezes (B).12 Na maioria dos paí-
ses desenvolvidos, quando se analisa
apenas a causa básica do óbito, verifi-
ca-se que o DM, entre as principais, fi-
1
Diretrizes SBD 2014-2015
gura entre a quarta e a oitava posição.
Estudos brasileiros sobre mortalidade
por DM, analisando as causas múltiplas
de morte, ou seja, quando se menciona
DM na declaração de óbito, mostram
que a taxa de mortalidade por essa en-
fermidade aumenta até 6,4 vezes (B).13
Ao analisar a importância do DM
como carga de doença, ou seja, o impac-
to da mortalidade e dos problemas de
saúde que afetam a qualidade de vida de
seus portadores, por meio do Disability
Adjusted Life of Years (DALY), verifica-se
que em 1999 o DM apresentava taxa de
12 por mil habitantes, ocupando a oitava
posição, sendo superado pelo grupo das
doenças infecciosas e parasitárias, neu-
ropsiquiátricas, cardiovasculares, respi-
ratórias crônicas, do aparelho digestivo,
neoplasias malignas e doenças muscu-
loesqueléticas (C).14 Nessa comparação,
deve-se considerar que o DM, como
única entidade, está sendo comparado a
grupos de doenças e, mesmo assim, po-
de-se notar sua importância.
Sua natureza crônica, a gravidade
das complicações e os meios neces-
sários para controlá-las tornam o DM
uma doença muito onerosa não ape-
nas para os indivíduos afetados e suas
famílias, mas também para o sistema
de saúde (D).15 Nos Estados Unidos, es-
timou-se que os custos dos cuidados
de saúde para um indivíduo com dia-
betes eram duas ou três vezes maiores
do que os para um sem a doença (C).16
Os custos do DM afetam o indiví-
duo, a família e a sociedade, porém não
são apenas econômicos. Os custos in-
tangíveis (p. ex., dor, ansiedade, incon-
veniência e perda de qualidade de vida)
também apresentam grande impacto
na vida das pessoas com diabetes e seus
familiares, o que é difícil de quantificar.
Os custos diretos com DM variam
entre 2,5 e 15% do orçamento anual da
saúde de um país, dependendo de sua
2
prevalência e do grau de complexidade
do tratamento disponível. Estimativas do
custo direto para o Brasil oscilam em tor-
no de 3,9 bilhões de dólares americanos,
em comparação com 0,8 bilhão para a
Argentina e 2 bilhões para o México (C).17
Estimativas recentes dos custos do trata-
mento ambulatorial dos pacientes com
diabetes pelo Sistema Único de Saúde
brasileiro são da ordem de US$ 2.108,00
por paciente, dos quais US$ 1.335,00 são
relativos a custos diretos (B).16
Muitos indivíduos com diabetes
são incapazes de continuar a trabalhar
em decorrência de complicações crôni-
cas ou permanecem com alguma limi-
tação no seu desempenho profissional.
Estimar o custo social dessa perda de
produtividade não é fácil. Entretanto,
em algumas situações nas quais se tem
feito essa estimativa, tais custos repre-
sentam uma importante parcela do to-
tal dos custos. Por exemplo, em 2012,
as estimativas para os Estados Unidos
dos custos diretos para o tratamento
de DM foram de 176 bilhões de dóla-
res em comparação com 69 bilhões de
dólares para os custos decorrentes da
perda de produtividade (C).17
Combinando as estimativas para
25 países latino-americanos, calcula-
se que os custos decorrentes da per-
da de produção pela presença de DM
podem ser cinco vezes maiores que os
diretos. Esse fato se deveria ao aces-
so limitado à boa assistência à saúde,
com consequente elevada incidência
de complicações, incapacitações e
morte prematura (D).18
PREVENÇÃO
Prevenção efetiva também significa
mais atenção à saúde de forma eficaz.
Isso pode ocorrer mediante prevenção
do início do DM (prevenção primária)
ou de suas complicações agudas ou
crônicas (prevenção secundária).
A prevenção primária protege indivíduos
suscetíveis de desenvolver DM, tendo
impacto por reduzir ou retardar tanto a
necessidade de atenção à saúde como a
de tratar as complicações da doença.
Atualmente, a prevenção primária de
DM1 não tem uma base racional que
se possa aplicar a toda população.
As intervenções populacionais ainda
são teóricas, necessitando de estudos
que as confirmem. As proposições
mais aceitáveis baseiam-se no estí-
mulo do aleitamento materno e em
evitar a administração do leite de vaca
nos primeiros 3 meses de vida. Entre-
tanto, o recrutamento de indivíduos de
maior risco para participar de ensaios
clínicos é justificável. As intervenções
propostas têm se baseado em imuno-
modulação ou imunossupressão (B).2,6
Quanto ao DM2, condição na qual a
maioria dos indivíduos também apre-
senta obesidade, hipertensão arterial
e dislipidemia, as intervenções devem
abranger essas múltiplas anormalidades
metabólicas, o que, além de prevenir o
surgimento de diabetes, estaria também
evitando doenças cardiovasculares e
reduzindo a mortalidade (A).2
Há evidências de que alterações no
estilo de vida, com ênfase na alimen-
tação e na redução da atividade física,
associam-se a acentuado incremento na
prevalência de DM2. Os programas de
prevenção primária do DM2 baseiam-
se em intervenções na dieta e na prática
de atividades físicas, visando a combater
o excesso de peso em indivíduos com
maior risco de desenvolver diabetes,
particularmente nos com tolerância à
glicose diminuída. O Finnish Diabetes
Prevention Study (DPS)18 mostrou que a
redução de 3 a 4 kg no peso, em quatro
anos, diminuiu a incidência de DM em
58% (A).19 Os resultados do Diabetes
Prevention Program (DPP) mostraram
redução de 58% na incidência de casos
 2014-2015 Diretrizes SBD

de DM mediante o estímulo a uma dieta
saudável e à prática de atividades físicas,
sendo essa intervenção mais efetiva que
o uso de metformina (A).20 Em um estudo
longitudinal com 84.941 enfermeiras e
seguimento de 16 anos, o controle de
fatores de risco modificáveis, como dieta
habitual, atividade física, tabagismo e
excesso de peso, associou-se à redução
de 91% na incidência de DM e de 88% nos
casos com história familiar de DM (A).21
Quanto à prevenção secundária, há
evidências de que o controle metabólico
estrito tem papel importante na preven-
ção do surgimento ou da progressão de
suas complicações crônicas, conforme
evidenciou o Diabetes Control and Com-
plications Trial (DCCT ) (A)22 para o DM1 e
o United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) para o DM2 (A).23
Outras medidas importantes na
prevenção secundária são:
• Tratamento da hipertensão arterial
e dislipidemia, o que reduz subs-
tancialmente o risco de complica-
ções do DM (A).2
• Prevenção de ulcerações nos pés e
de amputações de membros infe-
riores por meio de cuidados espe-
cíficos que podem reduzir tanto a
frequência e a duração de hospita-
lizações quanto a incidência de
amputações em 50% (A).2
• Rastreamento para diagnóstico e
tratamento precoce da retinopatia,
que apresenta grande vantagem
do ponto de vista de custo-efetivi-
dade, dada a importante repercus-
são nos custos diretos, indiretos e
intangíveis da cegueira (B).2
• Rastreamento para microalbuminúria
é um procedimento recomendável
para prevenir ou retardar a progres-
são da insuficiência renal, permitindo
intervir mais precocemente no curso
natural da doença renal (B).2
• Medidas para reduzir o consumo
de cigarro auxiliam no controle do
DM, visto que o tabagismo se asso-
cia ao mau controle do diabetes e
causalmente à hipertensão e à
doença cardiovascular em pessoas
com ou sem DM (B).2

QUADRO 1 Recomendações e conclusões finais

GRAU DE
RECOMENDAÇÃO OU CONCLUSÃO
RECOMENDAÇÃO
A frequência do diabetes mellitus está assumindo proporções epidêmicas na maioria dos países A

Na maioria dos países em desenvolvimento, o aumento da incidência do diabetes mellitus ocorre com maior
B
intensidade nos grupos etários mais jovens

A incidência do diabetes tipo 1 está aumentando, particularmente na população infantil com menos de
B
cinco anos de idade

As estatísticas de mortalidade e de hospitalizações por diabetes subestimam sua real contribuição B

As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais causas de óbito de portadores de diabetes B

A parcela importante de óbitos em indivíduos com diabetes é prematura, ocorrendo quando ainda
D
contribuem economicamente para a sociedade

Na atualidade, a prevenção primária do diabetes tipo 1 não tem uma base racional que se possa aplicar à
B
população geral

Intervenções no estilo de vida, com ênfase em alimentação saudável e prática regular de atividade física,
A
reduzem a incidência de diabetes tipo 2

Intervenções no controle da obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo, além de prevenir

A
o surgimento do diabetes, também previnem doenças cardiovasculares

O bom controle metabólico do diabetes previne o surgimento ou retarda a progressão de suas

A
complicações crônicas, particularmente as microangiopáticas

Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na prevenção da hipertensão arterial

B
e de doença cardiovascular

(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência;
(C) Relatos de casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.

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Diretrizes SBD 2014-2015
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