DESCRIÇÃO EXAME FÍSICO PAULA

SINAIS VITAIS: (4 ITENS)

- pressão arterial: 120/80 mmHg
- FC: 80 bpm
- FR: 16 mpm
- temperatura axilar: 36,5ºC

EXAME FÍSICO GERAL: (16 ITENS)

- bom estado geral
- lúcido, orientado e coerente
- fácies atípica
- sem alterações de memória
- bem humorado
- atitude ativa
- fala e linguagem normais
- hidratado e nutrido
- eutrófico
- ausência de movimentos involuntários
- medidas antropométricas: xx Kg, xx m, IMC= xx Kg/m2 e xx cm de circunferência abdominal
- desenvolvimento físico compatível com a idade
- normolíneo
- ausência de edema, anictérico, acianótico e sem sinais de anemia
- ausência de circulação colateral
- ausência de odor característico, lesões evidentes, cicatrizes ou outras alterações na pele e
fâneros

EXAME DA CABEÇA: (12 ITENS)

- cabelos com textura normal e uniformemente distribuídos
- crânio normocefálico sem deformidades. ausência de lesões ou nódulos no couro cabeludo
- conjuntiva ocular e íris normais. mucosas úmidas e coradas
- pupilas isocóricas. reflexo fotomotor direto e consensual preservados
- motilidade ocular preservada e simétrica
- campos visuais nasal e temporal normais
- mucosa nasal úmida e corada. septo nasal na linha média e cornetos sem sinais de
inflamação ou edema
- meato auditivo externo sem alterações
- cavidade oral normocorada. ausência de lesões, massas ou exsudato. dentição normal.
úvula e palato com movimentação simétrica à fonação
- movimentos da língua preservados e simétricos
- musculatura da face eutrófica e simétrica
- mobilidade das ATMs preservada, sem crepitações
EXAME DO PESCOÇO: (8 ITENS)
- ausência de nódulos ou massas visíveis
- musculatura pescoço e ombros eutrófica e simétrica
- linfonodos cervicais e supraclaviculares não palpáveis
- movimentação da coluna cervical preservada em força e amplitude, sem referência de dor
- ausência de sopro carotídeo
- pulso carotídeo regular, com amplitude normal e simétrico
- traqueia centralizada, móvel à palpação e sem desvios
- tireóide palpável e indolor, de tamanho normal e móvel à deglutição. ausência de nódulos

EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES: (9 ITENS)

- musculatura eutrófica e simétrica
- ausência de hipocratismo digital
- mãos com amplitude de movimento regular
- ausência de deformidades, edema ou dor nas articulações IFPs, IFDs e MCFs
- pulso radial e braquial regulares, com amplitude normal e simétricos
- amplitude e movimentação dos punhos normal
- linfonodos axilares não palpáveis
- manobra dos braços estendidos sem alterações. força muscular preservada
- manobra índex-nariz sem alterações. coordenação preservada

EXAME DO TÓRAX E SISTEMA RESPIRATÓRIO: (10 ITENS)

- tórax em formato normal, sem alterações na inspeção estática ou dinâmica
- ausência de abaulamentos, tiragem, retrações, circulação colateral, nódulos ou massas
- sem indícios de esforço respiratório
- expansibilidade torácica normal e simétrica
- frêmito toracovocal presente e simétrico
- sons claros pulmonares em todas as regiões percutidas
- punho percussão lombar negativa
- murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos. ausência de sons adventícios
- ressonância vocal sem alterações e simétrica
- sons traqueais e broncovesiculares sem alterações

EXAME DO SISTEMA CARDIOVASCULAR: (6 ITENS)

- ictus cordis visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular
esquerda. extensão de uma polpa digital
- Ausência de pulsações visíveis e palpáveis nas regiões paraesternal, epigástrica,
supra-claviculares e em fúrcula.
- frêmito cardíaco ausente
- bulhas cardíacas normofonéticas. ritmo regular em dois tempos
- ausência de sopros, estalidos, cliques ou bulhas acessórias
- ausência de refluxo hepato-jugular
EXAME DO ABDOME E SISTEMA DIGESTÓRIO: (8 ITENS)
- abdome plano. ausência de massas, abaulamentos, retrações, cicatrizes, herniações,
circulação colateral ou ascite
- ruídos hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes
- ausência de sopro nas artérias renais, femorais e aorta abdominal
- som timpânico em todos os quadrantes
- ausência de massas, nódulos ou dor à palpação superficial ou profunda
- aorta abdominal não palpável
- fígado palpável à inspiração, borda romba e homogênea. hepatimetria do lobo direito: xx cm
na linha hemiclavicular direita
- baço não palpável

EXAME DOS MEMBROS INFERIORES: (10 ITENS)

- musculatura eutrófica e simétrica
- movimentação dos pés preservada e simétrica. sem crepitações ou dores articulares
- reflexo cutâneo plantar flexor
- pulsos pedioso e tibial posterior regulares, com amplitude normal e simétricos
- movimentação dos joelhos preservada e simétrica. sem crepitações ou dores articulares
- manobra calcanhar-joelho sem alterações. coordenação preservada
- manobra de mingazzini sem alterações. força muscular preservada
- manobra de fabere sem alterações e indolor
- linfonodos inguinais não palpáveis
- ausência de varizes

EXAME DA MARCHA E COLUNA VERTEBRAL: (5 ITENS)

- marcha normal
- manobra de romberg sem alterações
- membros inferiores regularmente alinhados
- movimentos da coluna lombar preservados, sem limitações
- ausência de escoliose ou cifose e lordose patológicas