USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 5 2018-I

ANOMALÍAS CONGÉNITAS, DIAGNOSTICO GENÉTICO PRENATAL Y ANOMALÍAS DE LA

PLACENTA, CORDÓN UMBILICAL Y LIQUIDO AMNIÓTICO

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL

La posibilidad de detectar defectos cromosómicos o genéticos en embriones in vitro, asociada a las
técnicas de Reproducción Humana Asistida antes de su posible transferencia a útero para completar su
desarrollo, se presentó como una opción para mujeres de edad avanzada para procrear, de evitar
embarazos de embriones con defectos cromosómicos. El diagnóstico genético previo a la implantación
(DGP) y el cribado de los embriones in vitro (por las siglas en inglés, PSC), ofrecen la imagen de la persona
con discapacidad como un individuo a excluir de la sociedad. Supone una experimentación humana
directa, sin fines terapéuticos ni para el embrión que se manipula, se elige o descarta según el diagnóstico,
ni para avance de la medicina perinatal. Dado que estas técnicas permiten disponer de varios embriones,
se ha generado además una eugenesia «positiva», que busca seleccionar unos embriones en función de
terceros, por tener unas determinadas características, sexo, o carecer de posibles predisposiciones a
enfermedades. Varios aspectos exigen el deber ético ineludible de informar sobre esta forma de eugenesia
que, además de serlo y destruir directa e intencionadamente la vida de seres humanos en sus primeras
etapas, no cumple los requisitos mínimos de rigor de una investigación científica o biotecnológica. No se
han realizado las pruebas previas en animales para validar las técnicas por lo que existen serios errores
en el diagnóstico con falsos positivos y falsos negativos. Recientemente se ha podido constatar que
algunos embriones desechados pueden eliminar sus defectos con el desarrollo dos días después de la
biopsia. Por otra parte, todo el estudio acerca de qué puede o no diagnosticarse es retrospectivo y los
daños irrecuperables. Y, de especial importancia, es el hecho de que no se conoce con seguridad los
efectos que la biopsia a un embrión de pocos días lleva consigo para los diagnosticados.
El diagnóstico genético previo a la implantación (DGP) se desarrolla por primera vez en Inglaterra en 1990,
como parte del progreso de la medicina reproductiva y la biología molecular. Se presenta como opción al
diagnóstico prenatal invasivo previo al parto para aborto eugenésico, al analizar genéticamente a los
embriones resultantes de Fecundación in vitro (FIV) antes de su implantación. Esta tecnología permite
seleccionar los embriones generados in vitro, mediante la técnica de inyección intracitoplasmática de un
espermatozoide (ICSI), que posean determinadas características, antes de llevar a cabo la transferencia
a útero para continuar el desarrollo embrionario, y rechazar los que pudieran heredar un defecto genético,
una predisposición genética o un sexo no deseado . La biopsia se realiza generalmente el día 3 de vida,
cuando el embrión alcanza el estado de ocho células antes de su compactación. Como alternativa la
biopsia del trofodermo del embrión en fase de blastocisto, 5º o 6º día, a fin de acceder a un mayor número
de células para el diagnóstico. Este es un tejido que dará lugar a áreas extraembrionarias, por lo que puede
quedar intacta la masa celular interna del embrión. No obstante, este tejido por madurar rápidamente en
estos primeros días de vida puede tener características diferentes a un conjunto ordenado de células aún
inmaduras. El análisis genético se lleva a cabo en una o dos células mediante la técnica de hibridación in
situ con fluorescencia (FISH) para análisis el diagnóstico celular de anormalidades cromosómicas y
enfermedades ligadas al sexo, o mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
diagnóstico molecular de enfermedades monogénicas. El análisis genético del primer o segundo
corpúsculo polar se usa para estudiar la aportación genética de la madre. Las indicaciones para llevarlo a
cabo son anormalidades cromosómicas, como las translocaciones Robertsonianas o recíprocas,
enfermedades ligadas al sexo como el síndrome frágil X, distrofia muscular de Duchenne y la hemofilia, y
enfermedades ligadas a un solo gen, tales como la fibrosis quística, beta-talasemia, distrofia miotónica, o
la enfermedad de Huntington. No obstante, los estudios de lo que ocurre en la división meiótica durante la
fecundación y la primera división mitótica, ha puesto de manifiesto la necesidad de analizar no solo el
corpúsculo polar sino también el embrión para asegurar el diagnóstico de aneuplodías, cambio del número
de cromosomas. En el Cribado Genético Preimplantatorio (Screening Genético Preimplantatorio, PGS) los
embriones se analizan para descartar los que porten aneuploidias y así mejorar las tasas de implantación
en mujeres con edad materna avanzada, fallos en las FIV previas, mujeres que presentan abortos a
repetición o en los casos que hay un factor masculino severo. Con frecuencia en casos similares a los
indicados se recurre a donantes de gametos en los procesos de reproducción asistida. Un primer paso al
desarrollo de esta tecnología se da en 1989 al realizar una biopsia del embrión humano para determinar
el sexo mediante amplificación del DNA. En 1990 se consigue un embarazo tras determinación del sexo
por amplificación del DNA del cromosoma Y. Ese mismo año se toma el corpúsculo polar para el análisis,
posteriormente se transfiere el embrión y se produce un embarazo. En 1992 se toma biopsia y se analiza

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por co-amplificación del DNA del cromosoma X e Y. En 1995 se detectan aneuploidias en embriones antes
de la implantación. La aplicación del diagnóstico previo a la implantación permitió el nacimiento tras la
selección de embriones no portadores del defecto genético que origina talasemias, anemia de Fanconi, o
hemofilia. En 1992 nacía seleccionado sin fibrosis quística un embrión sometido a DGP tras FIV. El primer
embarazo tras selección de un no afectado de anemia falciforme por PGD se lleva a cabo en 1999 y en
2002 se consigue el primer nacimiento tras análisis PGD en el estado de blastocisto. El primer nacimiento
tras DGP para retinoblastoma tiene lugar en 2004. Tras la biopsia de células del trofoectodermo para DGP
en 2005, nace el primer embrión seleccionado sin beta-talasemia. Desde 2008 se emplea la biopsia del
trofoectodermo que puede discriminar entre embriones en fase de blastocisto viables y no viables. A partir
de 2004 se tuvo la posibilidad de estudio del antígeno humano leucocitario (HLA) y se vio como una
oportunidad para seleccionar los embriones compatibles con un hermano nacido enfermo al que poder
donar tras su nacimiento células madre para un trasplante de médula ósea o células madre de la sangre
del cordón umbilical. Se ha usado también para analizar la posible predisposición, por los genes BRCA2,
a ciertos tipos de tumores en 2009. Posteriormente aparecen nuevas técnicas ya que la técnica del FISH
está limitada sólo a unos cuantos cromosomas en una sola célula. El cariotipo completo a nivel de una
sola célula se lleva ahora a cabo por una hibridación comparativa del genoma (CGH). Permite el análisis
del genoma completo para desequilibrios cromosómicos, aunque no se detectan poliploidias y
translocaciones. El tiempo es demasiado largo, 72 horas, lo que se ha mejorado con el uso de
microsecuencias de ADN. Con la técnica así mejorada de análisis del corpúsculo polar para aneuploidias,
nace el primer niño tras selección, en 2010. Y por último, se plantea para la selección de embriones un
procedimiento no invasivo, consistente en analizar las proteínas segregadas (secretómica) y/o consumidas
por el embrión preimplantación in vitro a fin de conocer su estado metabólico; y se plantea investigar
además comparando los datos con el «implantoma», el perfil proteico del blastocisto cultivado durante
varios días para conocer las interacciones con el epitelio uterino materno antes de su implantación.
DIAGNOSTICO POST-IMPLANTACIONAL O PRENATAL
Mediante el diagnóstico prenatal es posible saber si se está gestando un niño cromosómicamente normal.
El diagnóstico prenatal permite a los padres prevenir enfermedades congénitas o malformaciones serias y
mejorar el futuro de los bebés con problemas.
El diagnóstico prenatal está indicado:
1. En mujeres cuya edad es superior a los 35 años.
2. Cuando se tienen antecedentes de hijos o familiares con alguna anomalía cromosómica.
3. En personas sanas pero portadoras de alguna anomalía cromosómica.
4. Cuando se detecta alguna anomalía durante el embarazo, como variaciones en el volumen del
líquido amniótico, o alteraciones en el crecimiento o desarrollo del bebé.
5. En parejas con antecedentes de abortos recurrentes y embarazo en curso.
6. En personas con historia familiar de trastornos metabólicos congénitos
Estudios genéticos
Se realiza un examen cromosómico con distintas técnicas, habitualmente a partir de linfocitos sanguíneos,
para obtener información sobre la enfermedad, su evolución y pronóstico, el posible tratamiento, el modo
de transmisión hereditario, el riesgo de repetición y si existe diagnóstico prenatal posible para esa
enfermedad.
Los defectos congénitos más frecuentes son:
1. Alteraciones cromosómicas: En teoría se pueden diagnosticar todas; su incidencia es del cinco
por mil de los recién nacidos. Son la causa principal que aconseja realizar una amniocentesis.
2. Defectos del tubo neural: Su frecuencia es de 1/1000 nacimientos; se puede detectar estudiando
una proteína del líquido amniótico, la alfa fetoproteína.
3. Trastornos hereditarios del metabolismo.
Otras enfermedades tales como la espina bífida, encefalocele o la anencefalia, también pueden
diagnosticarse por el estudio del líquido amniótico al mismo tiempo que se realiza el estudio cromosómico.
Procedimientos utilizados en el Diagnóstico Prenatal:
El estudio prenatal temprano (primer trimestre), requerido con mayor frecuencia, es el de anomalías
cromosómicas. Requiere de técnicas invasivas, como la biopsia de vellosidades coriales (BVC) y la
amniocentesis. El riesgo de aborto para la BVC transabdominal en el primer trimestre es similar que para
la amniocentesis en el segundo trimestre; en una población de riesgo bajo con antecedente de pérdida de
embarazo es de alrededor de 2%; la amniocentesis del segundo trimestre aumentaría este riesgo en 1%.
La amniocentesis temprana (antes de las 14 semanas) no es una alternativa segura comparada con la

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amniocentesis en el segundo trimestre, debido al aumento de la pérdida de embarazo en general, esto es

con y sin procedimiento invasivo (7,6% versus 5,9%) y a una mayor incidencia de pie bot, en comparación
con la BVC (1,8% versus 0,2%). La amniocentesis no debería de realizarse antes de las 14 semanas ni la
BVC transabdominal antes de las 11 semanas de gestación. Las técnicas invasivas deberían ser realizadas
por profesionales entrenados.

A. BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES (BVC) Es una técnica invasiva prenatal que se realiza entre
las 11 y 13 semanas de gestación para obtener información genética relacionada con el feto, a fin de
diagnosticar el cariotipo, sexo, trastornos metabólicos y la presencia de infecciones intrauterinas por
agentes como la rubéola, citomegalovirus, Toxoplasma gondii y el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH-1). Las vellosidades coriales derivan del trofoectodermo, poseen la misma constitución genética que
el feto, reflejando por tanto la situación cromosómica, bioquímica y genética del mismo, siendo necesaria
la muestra de cada feto en embarazos múltiples. La primera BVC fue realizada al final de la década de los
60, mediante histeroscopia (Hahnemann y col). En los años 70 se realizó ‘a ciegas’, vía transcervical
(Grupo Tietung, 1975). Posteriormente, se introdujo la guía ecográfica para la toma de muestra
transcervical (Kazy y col, 1982) o transabdominal (Smidt-Jensen & Hahnemann, 1984) utilizando diferentes
tipos de cánulas.
INDICACIONES Estudio citogenético (cariotipo):
• Cribado combinado bioquímico ecográfico del primer trimestre con riesgo ≥1/270 para T21 o T18.
• Anomalía cromosómica en gestación previa.
• Anomalía cromosómica en uno de los progenitores.
• Edad materna avanzada (≥38 años).
• Anomalía fetal ecográfica detectada en el estudio morfológico precoz.
• Confirmación de un diagnóstico preimplantatorio.
• Aborto diferido, sobre todo si es de repetición.
• Discordancia >1 semana en longitud corona nalga (CRL) entre gemelos (retardo en el crecimiento
intrauterino (CIR) severo precoz).
• Enfermedad monogénica con diagnóstico molecular o bioquímico disponible en vellosidad corial.
ANÁLISIS CITOGENÉTICO DE LA MUESTRA Método directo: descrito por Simoni (1983), citogenetista
que creó el proceso, en el que los resultados son ofrecidos en 72 a 96 horas. Consiste en la preparación
rápida y directa de las vellosidades con fines de identificación de cariotipos, para lo que normalmente se
emplea de 2 a 3 horas. Se hace uso de las células del citotrofoblasto con mitosis espontánea, que se
encuentran en división y proliferación rápida. Es posible preparar ADN a partir de las vellosidades, con
técnicas semejantes a las enzimáticas.
Método de cultivo: precisa alrededor de una semana. Se utiliza las células cultivadas in vitro a partir del
núcleo mesenquimatoso, después de una digestión enzimática de las capas externas; de ahí que surjan
discrepancias entre las dos preparaciones para el cariotipo de las vellosidades y el feto, dado sus
diferentes orígenes embriológicos; además, puede haber contaminación con células maternas.
Contraindicaciones: Presencia de miomas, interposición de asas intestinales, útero en posición de
marcada retroflexión, placenta posterior. Confiabilidad: La muestra puede contaminarse con células
maternas y dar un resultado erróneo; además, puede haber casos de mosaicismos confinados a la
placenta, que tienen una incidencia de 1% y su origen corresponde a una mutación del trofoblasto o de las
células del mesodermo extraembrionario; ante la presencia de un mosaico, es mandatorio la confirmación
en líquido amniótico.
COMPLICACIONES
1. Aborto: Aumento del riesgo de 0,8 veces con respecto a la amniocentesis, relacionado con la
experiencia del operador, número de punciones necesarias, vía utilizada (mayores pérdidas por
vía transcervical).
2. Hemorragia: Suele ser de poca importancia.
3. Pérdida de líquido amniótico: 0,4%.
4. Infección: 0,3 %. • Sensibilización Rh.
5. Síndrome de anomalía reduccional, en biopsias realizadas antes de las 9 semanas.

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Estudios cromosómicos en el material de aborto espontáneo

Este estudio permite en algunos casos poner en evidencia alteraciones que pueden ser heredadas y
aportan información para futuros embarazos, del 15% al 25% de los embarazos reconocidos clínicamente
terminan en abortos espontáneos, y al menos el 60% de los abortos del primer trimestre son
cromosómicamente anormales. Cuanto más temprano es el aborto, mayor es la frecuencia de anomalías
cromosómicas detectadas. Cuanto mayor es la edad materna la frecuencia de abortos espontáneos y las
anomalías cromosómicas aumentan.
El diagnóstico prenatal plantea algunos problemas éticos debido al hecho de que en algunos casos, la
existencia de enfermedades genéticas puede colocar a los padres ante el dilema de tener que optar por la
posibilidad de abortar, o de sacar adelante un feto con alteraciones genéticas.
METODOS NO INVASIVOS. ACIDOS NUCLEICOS DE ORIGEN FETAL EN SANGRE MATERNA
Es conocido desde hace mucho tiempo que durante el embarazo existen células fetales y placentarias en
la circulación materna. En un primer momento, se especuló con la posibilidad del uso de estas células para
lograr una técnica de diagnóstico prenatal no invasivo. No obstante, su baja concentración en sangre
materna, las dificultades metodológicas para identificarlas y analizarlas, y el hecho de que pueden persistir
en la madre durante décadas, han constituido hasta ahora un obstáculo insalvable para su uso clínico.
Más recientemente, a partir de la detección de ADN libre (extracelular) de origen tumoral en plasma y suero
de pacientes con cáncer, y basándose en similitudes biológicas entre un embarazo en crecimiento y una
neoplasia, Lo y col., identificaron una secuencia del cromosoma Y en plasma de embarazadas de fetos
masculinos, iniciando el camino del diagnóstico prenatal a partir de los ácidos nucleicos libres de origen
fetal en sangre materna. La técnica utilizada para la detección del ADN fetal libre (ADNfl) en plasma es
mucho más simple, rápida y confiable que la detección de células fetales en sangre materna, no requiere
de los complejos procesos de enriquecimiento previo, y no existen dudas que el ADN fetal corresponde al
embarazo en curso dado que presenta una vida media muy corta y desaparece de la circulación materna
dentro de las primeras horas luego del parto. Desde los trabajos pioneros a la actualidad, el análisis no
invasivo de genes a través de muestras de sangre materna se ha convertido en una realidad en la práctica
clínica en determinadas situaciones como el diagnóstico del factor Rh y el sexo fetal. El desafío actual
reside en desarrollar la metodología adecuada para la detección de anomalías de genes y de cromosomas
fetales.
Biología del ADN fetal circulante El ADNfl ha sido identificado tanto en suero como en plasma materno,
aunque en general se utiliza el plasma dado que la concentración de ADN materno libre es menor. Del
total de ADN libre que circula en el plasma de una embarazada, 3 a 6% es de origen fetal y su
concentración aumenta con la edad gestacional, con un incremento marcado durante las últimas 8
semanas de embarazo, no detectándose luego de las dos horas post-parto (vida media de 16.3 minutos).
La apoptosis y necrosis, eventos de “turnover” celular normales en placenta, han sido propuestos como
responsables de la depuración continua del ADNfl. Aunque no totalmente dilucidado, se estima que la
fuente de ADNfl en sangre materna proviene del sinciciotrofoblasto, habiéndose detectado a partir del día
18 de gestación, antes que la circulación embrio-fetal esté establecida. El conocimiento de la concentración
de ADNfl en embarazos sanos ha permitido estudiar sus variaciones en embarazos patológicos. La
magnitud de la transfusión feto-materna de células y ADN sería un potencial indicador del estado de la
placenta, habiéndose observado que un nivel elevado de células y ADNfl en circulación materna se asocia
con una disrupción de la barrera placentaria y complicaciones del embarazo. Dado que la principal fuente
de ADNfl son las células trofoblásticas, es lógico que los niveles de ADNfl en plasma materno se
encuentren elevados en patologías placentarias con procesos de apoptosis aumentados y áreas de infarto.
Se han detectado aumentos cuantitativos significativos de ADNfl en plasma materno en asociación con
varias patologías del embarazo, tales como parto prematuro, aneuploidías, preeclampsia, hemorragia feto-
materna y trastornos adherenciales de la placenta (acretismo). En los casos de preeclampsia (6 al 10% de
los embarazos), se ha cuantificado un incremento en la concentración media de ADNfl de cinco veces
mayor respecto a embarazos normales.
Aplicaciones diagnósticas actuales El análisis de ADNfl en sangre materna permite identificar secuencias
de ADN fetal que no se encuentran en la madre ya que los métodos actuales no permiten separar ADN
libre fetal del materno. Por ejemplo, se puede determinar el sexo fetal, el Rh fetal en madres Rh negativas,
mutaciones génicas autosómicas dominantes de origen paterno o de novo, y mutaciones de patologías
recesivas en las que la mutación paterna es diferente de la materna, como por ejemplo en algunas parejas
en riesgo de fibrosis quística. Determinación del genotipo fetal Rh La presencia o ausencia del polipéptido
D representa la base genética del polimorfismo del grupo sanguíneo RhD positivo y negativo. El

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conocimiento del Rh fetal durante el embarazo puede tener implicancias tanto en la prevención primaria
como en el manejo clínico de la isoinmunización Rh. La isoinmunización Rh o enfermedad hemolítica
fetoneonatal (EHFN) está causada por anticuerpos maternos dirigidos contra el antígeno D que se forman
en respuesta al pasaje de eritrocitos fetales RhD positivos a la circulación materna. Las consecuencias
clínicas de esta sensibilización pueden conducir a anemia hemolítica fetal, hidropesía fetal, muerte
intrauterina o necesidad de transfusiones intrauterinas y/o de parto prematuro. Si el padre es heterocigote
para el gen RhD, en los embarazos posteriores es importante investigar la presencia del antígeno D en el
feto. Hasta ahora, el Rh fetal sólo se podía conocer a través de un estudio invasivo sobre el embarazo, ya
sea extrayendo una muestra de vellosidades coriónicas, o de líquido amniótico o sangre fetal,
procedimientos con riesgo de pérdida de embarazo y que a su vez aumentan el grado de sensibilización
como resultado de hemorragias materno-fetales Con relación a la prevención primaria de la
isoinmunización Rh, la estrategia que se aplica consiste en administrar inmunoglobulina anti- D a toda
embarazada RhD negativa, con pareja Rh positiva, en la semana 28 de gestación, o luego de
procedimientos invasivos sobre el embarazo, o en caso de hemorragias, y luego del parto si el recién
nacido es Rh positivo. Se estima que entre el 35 y 40% de estas embarazadas Rh negativas estarán
gestando un feto Rh negativo, siendo la administración de inmunoglobulina durante el embarazo
innecesaria. El conocimiento del Rh fetal a través del plasma materno limitaría la profilaxis sólo a aquellas
mujeres embarazadas con fetos RhD positivo, evitando así una carga económica en los servicios de salud
así como una exposición innecesaria de las embarazadas a los riesgos asociados con productos humanos
hemoderivados. Desde el punto de vista clínico, el principal riesgo son los resultados falsos negativos
porque impedirían medidas de prevención en situaciones que las requieren. Las causas de resultados
falsos negativos pueden deberse al uso de una metodología poco sensible. Se debe utilizar una
amplificación de secuencias altamente sensibles y para ello se emplea una reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en tiempo real, (Real Time-PCR), o una muy baja concentración de ADNfl en plasma
materno. Por otra parte, los resultados falsos positivos no tienen implicancias clínicas relevantes dado que
sólo se tomarían medidas de prevención en fetos Rh negativos innecesariamente, como se ha hecho hasta
ahora. Los falsos positivos pueden deberse a variantes en el gen RHD o posiblemente a la persistencia de
células trofoblásticas de un embarazo múltiple con un gemelo que se perdió precozmente. La
determinación del Rh fetal en plasma materno ya es de aplicación clínica en muchos lugares en el mundo.
Por ejemplo, desde el año 2001, se ha utilizado en varios centros de Europa. Incluso, en Inglaterra esto
ha reemplazado casi por completo a los procedimientos invasivos para conocer el Rh fetal en el control de
la isoinmunización Rh. La alta exactitud metodológica alcanzada ha sido demostrada por muchos grupos.
Determinación del sexo fetal El diagnóstico del sexo fetal en forma no invasiva se puede realizar
confiablemente por ecografía (sexo fenotípico) a partir de las 13-14 semanas. Antes de ese período se
debe apelar al diagnóstico de sexo genético, lo cual ha requerido hasta ahora la extracción de células del
embarazo por biopsia de vellosidades coriónicas a partir de las 10-11 semanas. El análisis en ADNfl en
sangre materna permite evaluar el sexo genético a partir de la 6ta semana y evita el riesgo de un
procedimiento invasivo. Esta alternativa mejora el asesoramiento y control de embarazos en riesgo como
en enfermedades ligadas al cromosoma X, la hiperplasia suprarrenal congénita o en malformaciones que
afectan selectivamente a un sexo. Las mujeres portadoras de mutaciones génicas ligadas al X (tales como
hemofilia, adrenoleucodistrofia, distrofia muscular de Duchenne y enfermedad de Hunter), tienen un 50%
de riesgo de tener hijos varones afectados por estas enfermedades. La detección prenatal no invasiva del
sexo fetal evitaría los procedimientos invasivos prenatales para evaluar la enfermedad en los fetos
femeninos. Otro ejemplo de su aplicación clínica se da en los embarazos en riesgo de hiperplasia
suprarrenal congénita (HSC). Dado que es una enfermedad autosómica recesiva, las parejas que han
tenido un hijo afectado de HSC son portadores heterocigotos de la mutación y tienen un riesgo de
recurrencia de 25% en cada embarazo. Si el feto afectado es femenino, sufre además un proceso de
virilización de los genitales externos que puede ser prevenido con la administración a la madre de
corticoides En la práctica se comienza a administrar dexametasona a la madre desde las 7 semanas de
embarazo hasta tener los resultados de los estudios genéticos realizados en vellosidades coriónicas
(alrededor de las 12 semanas) y se suspende la administración de corticoides en los casos que el feto sea
masculino o si el feto femenino no está afectado. El conocimiento del sexo embrionario antes de comenzar
el tratamiento permite evitar la exposición a corticoides y a procedimientos invasivos (biopsia de
vellosidades coriónicas) en la mitad de los embarazos que estarían gestando un feto masculino18.
Diagnóstico de enfermedades génicas Las enfermedades producidas por mutación de genes (génicas)
pueden ser diagnosticadas a través del ADNfl en plasma materno cuando se esté evaluando una mutación

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que no esté presente en la madre. En las parejas en riesgo de tener en su descendencia un hijo con una
enfermedad génica con patrón de herencia autosómico recesivo, ambos son portadores heterocigotas para
el gen mutado. Si la mutación de ese gen es diferente entre los miembros de la pareja (heterocigosis
compuesta), el alelo paterno mutado podría ser investigado en el plasma de la embarazada. La ausencia
de la mutación paterna en ADNfl descarta que el feto esté afectado de la enfermedad en estudio. Si la
mutación paterna está presente, será necesario extraer células del embarazo por una técnica invasiva
tradicional para diagnosticar la condición de afectado o portador.
En los casos en que ambos miembros de la pareja sean portadores de la misma mutación, no son pasibles
por el momento de un diagnóstico prenatal en plasma de la embarazada, dado que no se podría diferenciar
el ADN fetal del materno. En las enfermedades génicas con patrón de herencia autosómico dominante
pueden ser diagnosticadas prenatalmente cuando la mutación es de origen paterno (padre afectado) o de
novo, es decir sospecha de feto afectado de una enfermedad dominante con padres no afectados. Un
ejemplo de esta última situación es la sospecha ecográfica de un feto con acondroplasia. También aquí, si
la afectada es la mujer, la posible mutación fetal no podrá ser identificada por esta técnica
ANOMALIAS DE LA PLACENTA, DEL CORDON UMBILICAL Y DEL LIQUIDO AMNIOTICO
La placenta es un órgano temporal presente en la mayoría de los mamíferos y que relaciona estrechamente
al feto con su madre y atiende las necesidades de respiración, nutrición y excreción del feto durante su
desarrollo. La placenta se desarrolla de las mismas células provenientes del espermatozoide y el óvulo
que dieron desarrollo al feto y tiene dos componentes, una porción fetal, el corion frondoso y una porción
materna o decidua basal. Es de tipo hemocorial, lo que quiere decir que el tejido fetal penetra el endometrio
hasta el punto de estar en contacto con la sangre materna.
Estructura: La placenta humana comienza a formarse en la segunda semana post fecundación y adquiere
su forma definitiva alrededor del 3° mes, cuando sigue extendiéndose, creciendo y engrosándose, pero ya
está delimitada. Está formada por un componente materno (que es una transformación de la membrana
uterina) y otra parte de origen fetal (trofoblasto), y su función es poner en relación de contigüidad la sangre
de la madre y del feto.
Componente de origen materno
La placenta por la cara materna está formada por parte de la mucosa materna y dividida en lóbulos o
cotiledones por una serie de surcos profundos. El origen de esta parte placentaria es la mucosa uterina,
que en cada ciclo menstrual se prepara por la acción de una serie de hormonas ováricas (foliculina y
progesterona) para la anidación. Esta proliferación del endometrio afecta a los vasos, al epitelio, al corion
y a las glándulas. La anidación se suele realizar alrededor del día 21 (fase progesterónica, en la que
predominan los fenómenos secretores más que la proliferación), momento que coincide con el máximo
engrosamiento y vascularización de esta mucosa, que además contiene en estos momentos gran cantidad
de glucógeno; todo esto hace que el blastocito encuentre las condiciones idóneas para implantarse y
nutrirse, es la parte más externa de la placenta,está en contacto con la pared uterina, por lo que se llama
placa basal.
En la placenta se pueden distinguir entre 20 y 30 troncos vellosos (partes redondeadas y salientes por la
cara materna). Cada uno de ellos con sus ramificaciones se encuentra suspendido en una cámara que
está delimitada lateralmente por el septo intercotiledóneo que apareció en el 4° mes de gestación.
Componente de origen fetal
Es una evolución del trofoblasto, el cual aparece alrededor del 5° día para que el huevo pueda implantarse
el 6º o 7º día en la mucosa uterina. La implantación es posible gracias a que ésta parte no embrionaria del
huevo tiene enzimas con actividad proteolítica, capaces de “romper” o lisar la parte del epitelio en la que
tiene que implantarse, y gracias a ello, iniciar las relaciones materno-fetales. Está formado por dos partes,
una capa celular interna (citotrofoblasto) y una capa celular externa (sincitiotrofoblasto). Todos estos
componentes (el cito y sincitiotrofoblasto, el estroma extraembrionario y el amnios) lleva el nombre de
placa coriónica. Las evoluciones de esta parte las podemos resumir en:
1. Hacia la 7° semana, el trofoblasto ha crecido y hay vellosidades visibles por todo el contorno.
2. Hacia el final del 2° mes, las vellosidades se agrupan para formar lo que se conoce como “corion velloso”.
3. A los dos meses y medio comienza la refracción de las vellosidades en uno de los polos.
4. A los 3 meses hay una individualización de la placenta: las vellosidades se agrupan en un polo (formando
la placenta), y el resto está rodeado por corion liso, que permite vislumbrar el feto.
5. Después del 4° mes se forma la decidua por transformación epitelial del estroma del endometrio en el
sitio de la implantación y acumulación de lípidos y glucógeno.

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Al final de la gestación, la placenta es un disco con un diámetro aproximado de 20 cm. y 1/2 kg de peso
(que equivale aproximadamente al 1/6 del peso fetal). Por la cara fetal, y debido a la transparencia del
amnios, se ve la distribución de los vasos umbilicales.
Desarrollo
La placenta humana, como órgano de relación estrecha entre el feto y su madre, comienza a formarse en
la 2° semana, y evoluciona hasta el 3° o 4° mes, cuando ya está totalmente formada y diferenciada, aunque
sufre algunos cambios menores hasta el término del embarazo.
La implantación es el 1° estadio en el desarrollo de la placenta. En la mayoría de los casos ocurre una muy
cercana relación entre el trofoblasto embrionario y las células del endometrio. El cigoto, en estado de
blastocito, se adosa a la capa funcional del útero, el endometrio, que para entonces ha sufrido
modificaciones histológicas a causa de los cambios hormonales del embarazo. La progesterona, por
ejemplo, favorece que las glándulas del endometrio se vuelvan voluminosas y se llenen de secreciones
ricas en glucógeno, que las células del estroma uterino se vuelvan más grandes y las arterias más
tortuosas y amplias en sus extensiones.
La implantación del embrión humano se lleva a cabo por la acción erosiva del sincitiotrofoblasto, un grupo
de células que rodean parte del blastocito. La actividad de ciertas proteinasas, factores de crecimiento,
citocinas, leucocitos uterinos y la tensión de oxígeno han sido implicadas como reguladores importantes
de la invasión del trofoblasto al endotelio materno. Esta destrucción del endometrio hace que el embrión
entre en contacto con arteriolas y vénulas que viertan sangre materna a la cavidad de la implantación,
llamado espacio intervelloso. La invasión endovascular y el desplazamiento del endotelio materno es
seguida por un remodelaje y dilatación vascular que favorece la perfusión materna a los espacios
intervellosos. El mesodermo del blastocito es el que dará origen a las células del estroma y de los vasos
de la placenta.
Corion frondoso
Las vellosidades que se forman en la superficie del corion relacionadas con el polo embrionario aumentan
rápidamente de número, se ramifican y crecen, formando el corion velloso frondoso. Por su parte, las
vellosidades relacionadas con el polo anembrionario del endometrio se comprimen y disminuyen en
cantidad y tamaño hasta degenerar y desaparecer por completo, formando el corion liso.
Fisiología
El tejido fetal está en contacto con la sangre de la madre y la membrana que les separa es mucho más
fina que en otros tipos de placenta, puesto que sólo tiene tres capas (sincitiotrofoblasto, conjuntivo y
endotelio vascular fetal). La membrana placentaria va perdiendo grosor con el curso del embarazo y se va
haciendo, más propensa a los intercambios. Las tres capas de la membrana aparecen completamente
constituidas en el 4° mes.
Función de transferencia
Los intercambios a través de la placenta se realizan principalmente por difusión simple (gases y agua),
difusión facilitada (la glucosa), transporte activo (hierro, vitamina B12, etc.) y selectivo (por ejemplo el
transporte de lípidos por vesículas de pinocitosis). Los estudios al microscopio electrónico han dado mucha
información acerca de estos intercambios, como por ejemplo, que la superficie de contacto está ampliada
por la existencia de microvellosidades placentarias (tal y como ocurre en otros epitelios que necesitan
mucha superficie de contacto, como es el epitelio intestinal). La madre proporciona al feto oxígeno, agua
y principios inmediatos; y el feto cede a la madre el dióxido de carbono procedente de la respiración, y
otros metabolitos (por ejemplo, la urea).
Diversos factores afectan la transferencia entre la madre y su feto, entre ellas:
• La presión hidrostática y osmótica a ambos lados de la membrana placentaria.
• Flujo sanguíneo, depende de capacidad de cámara hemática. Flujo es aproximadamente 80 - 100 ml/min.
• Gradiente de concentración de sustancias a ambos lados y la permeabilidad en el intercambio puede
estar influida por: edad gestacional, al final del embarazo el intercambio es más fácil por la evolución
histológica de las vellosidades.
• La tensión arterial materna: en la hipertensión arterial se estrecha la luz de los vasos sanguíneos (arterias
espirales) que atraviesan la decidua.
Respiración : La placenta juega el papel de «pulmón fetal», aunque es 15 veces menos eficaz que los
pulmones verdaderos. La sangre fetal recibe oxígeno por la diferencia de concentración y de presiones
entre la circulación fetal y la materna, así como por razón de la mayor afinidad de la hemoglobina fetal y el
efecto Bohr sobre gases. Los mismos principios permiten el paso de dióxido de carbono hacia la circulación
materna.

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Función endocrina: A nivel endocrino, la placenta elabora dos tipos de hormonas, las hormonas
polipeptídicas y las hormonas esteroideas. Las hormonas polipeptídicas más importantes son la
gonadotropina coriónica humana, que la madre elimina por orina, y que se produce desde la formación del
corion hasta que en la 12ª semana decrece la producción (se emplea en pruebas de embarazo a partir de
la tercera semana); y la lactógeno placentario humano, que aparece en el plasma sanguíneo de la madre
desde la 3° semana y cuyos efectos son los cambios somáticos del cuerpo, como el aumento del tamaño
de las mamas.
Entre las hormonas esteroideas, cabe destacar la progesterona, que al principio es secretada por el cuerpo
amarillo y a partir del 2° mes por la placenta, y cuya producción aumenta durante todo el embarazo; y los
estrógenos, cuya producción también aumenta durante el embarazo. Es importante destacar la acción
conjunta de las hormonas hipofisarias, ováricas y placentarias para el correcto desarrollo del embarazo.
Gonadotropina coriónica humana: Es una glicoproteína secretada por el sincitiotrofoblasto a partir del
día 5 o 6 después de la fecundación alcanzando su concentración máxima en el 2° mes. Mantiene al
cuerpo lúteo al inicio del embarazo, promueve la síntesis de esteroides (por medio de la inducción del
precursor DHEA) la secreción de testosterona en el feto masculino y FSH en el feto femenino.
Lactógeno placentario humano: O somatomamotropina coriónica humana, es una hormona proteica
similar a la prolactina, producida en el sincitiotrofoblasto la 1° semana del embarazo, alcanza su
concentración máx. en el 6° mes. Mantiene el suministro constante de glucosa estimulando la lipolisis
materna por manipulación de las concentraciones y la sensibilidad materna a la insulina. También aumenta
el flujo de aminoácidos hacia el feto.
Glucoproteína β-1 específica del embarazo (PSBG): Es una hormona proteica de la familia de
inmunoglobulinas producida en el sincitiotrofoblasto. Transporta estrógenos y aminoácidos, es un
inmunosupresor. Se detecta poco después de la implantación y, para el final del embarazo, es la proteína
fetal más abundante en la circulación sanguínea materna.
Proteína plasmática asociada al embarazo (PAPPA): es una glicoproteína sintetizada por el
sincitiotrofoblasto y en el endometrio a partir de la 7° semana. Inhibe a la elastasa evitando que la zona de
implantación del trofoblasto traspase el endometrio.
La proteína placentaria S (PPS): es una glicoproteína producida por el sincitiotrofoblasto a partir de la 6°
semana del embarazo. Es una antitrombina placentaria y es un factor de predicción del desprendimiento
prematuro de la placenta (abruptio placentae).
Progesterona: se forma en la placenta a partir del colesterol materno para formar las hormonas
esteroideas. Es también usado por la madre y por las glándulas suprarrenales del feto.
Estrona y estradiol: formados a partir de la progesterona por vía del sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEA-SO4), son usadas por la madre como por el feto. El más abundante de las hormonas esteroideas
es el estriol transformada en el hígado del feto a partir del precursor DHEA-SO4. Estimulan el crecimiento
embrionario y adaptan el metabolismo de la madre a las necesidades del feto.
Función de membrana
• La membrana placentaria no puede ser atravesada por moléculas grandes, ni por células sanguíneas,
pero sí puede ser atravesada por algunos tipos de anticuerpos (IgG), por lo que el feto queda inmunizado
frente a aquellos antígenos para los que reciba anticuerpos de la madre.
• Muchos microorganismos no son capaces de atravesar la placenta, por lo que el feto está protegido
durante una época en la que su sistema inmune no está maduro. Sin embargo, la mayoría de los virus sí
son capaces de atravesar o romper esta membrana; es posible, la transmisión vertical del VIH durante el
embarazo, aunque es más frecuente en el parto, y no siempre ocurre. Otro ejemplo ilustrativo es el del
virus de la viruela, capaz de anidar en la placenta y romperla causando pérdidas antes del 1° mes,
patologías en el embrión hasta el 3° mes y en el feto después del 3° mes.
• Muchas drogas pueden atravesar la membrana placentaria, llegando al feto (motivo por el que muchos
medicamentos están contraindicados durante el embarazo).
Fallas en algunas de estas funciones están asociadas a un amplio rango de complicaciones del embarazo
humano, incluyendo la restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y abortos espontáneos, entre
otros.
La membrana placentaria está compuesta por estructuras que separan la sangre materna de la fetal y su
composición varía a lo largo del curso del embarazo.
En el primer trimestre consiste en una capa de sincitiotrofoblasto, una capa remanente de citotrofoblasto
(células de Langhans), el mesénquima que separa una vellosidad de la otra donde se pueden encontrar

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numerosas células ovoides de Hofbauer (que tienen propiedades similares a los macrófagos) y las paredes
de los capilares fetales.
Durante el cuarto mes del embarazo, desaparece el citotrofoblasto de la pared de la vellosidad haciendo
que disminuya el grosor de la pared y el área superficial aumente a unos 12 m² para el final del embarazo.
En el quinto mes, los vasos sanguíneos fetales han aumentado sus ramificaciones acercándose más a la
superficie de la vellosidad.
Para el sexto mes, los núcleos del sincitiotrofoblasto se agrupan en nodos proliferativos de modo que las
zonas más periféricas del sincitiotrofoblasto son anucleadas y adyacentes a los capilares formando una
zona de intercambio entre ambas estructuras.
ANOMALÍAS DE LA PLACENTA
Pueden existir alteraciones en el sitio de implantación, en el grado de penetración, en la forma de la
placenta, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de la placenta o por el contrario dificultades para
su expulsión o alumbramiento.
1.-Placenta Previa Puede haber complicaciones serias debido a la implantación baja de la placenta.
Normalmente la placenta se implanta hacia el fondo de la cavidad uterina y generalmente predomina hacia
alguna de las paredes del útero: anterior, posterior o laterales. Se le llama placenta previa cuando de plano
llega a obstruir la salida del útero, es decir, cuando se implanta sobre el orificio cervical interno; cuando lo
cubre totalmente se le llama placenta previa central total, cuando lo cubre sólo en parte se le llama previa
parcial o marginal. Aunque la placenta previa se implanta anormalmente desde el inicio del embarazo, se
considera una complicación de la 2° mitad del embarazo, pues es cuando el cuello empieza a tener
modificaciones por las contracciones, como son el borramiento, la formación del segmento y finalmente la
dilatación, que al ocurrir en el sitio de la inserción placentaria producen la ruptura de vasos sanguíneos o
despegamiento placentario que puede ocasionar hemorragias graves con funestas consecuencias no sólo
para el bebé sino para su mamá. Por otra parte, la placenta del 1° trimestre del embarazo es muy extensa
y abarca, al final del trimestre, más de la mitad de la cavidad uterina, área que se reducirá importantemente
al final del embarazo, a cerca de una quinta parte de la cavidad uterina. La placenta no "camina" pero el
hecho de que su crecimiento sea proporcionalmente menor al del tamaño de la cavidad uterina, hace que
el borde placentario se aleje paulatinamente de un punto de referencia, por ejemplo, del cervix. El síntoma
que hace sospechar la presencia de una placenta de inserción baja o previa es la hemorragia silenciosa,
es decir, la presencia de hemorragia fresca, roja, brillante, en la segunda mitad del embarazo, indolora y
sin otros síntomas acompañantes. El ultrasonido es el método ideal, y prácticamente único, para detectar
esta patología, y de hecho, es una de las razones por lo que el médico considera indispensable la
realización de un ultrasonido al menos en el tercer trimestre en todos los embarazos. De otra manera es
imposible detectarlo y el intentar un parto o, incluso, realizar una cesárea sin conocer que existe una
placenta previa expone a la madre y a su bebé a un riesgo grave de muerte por hemorragia, al no estar
preparados para esta complicación. Dentro de las 3 principales causas de muerte materna se encuentra
la hemorragia, junto con la enfermedad hipertensiva y las infecciones; y dentro de las causas hemorrágicas
la placenta previa es una de las más importantes.
2.- Acretismo Placentario Se refiere a la invasión o penetración de la placenta más allá de la superficie
endometrial del útero hacia su pared muscular o incluso hasta rebasar su recubrimiento seroso e interesar
órganos vecinos como la vejiga. Esta grave complicación no se detecta sino hasta el momento del parto o
la cesárea cuando se presentan dificultades para el desprendimiento de la placenta.
Dependiendo del grado de penetración (acreta, percreta o increta) y de la extensión (toda la placenta o
sólo un segmento) generalmente se tiene que realizar histerectomía, es decir, extirpar el útero completo
evitando tratar de despegar toda la placenta pues esto sólo producirá mayor hemorragia y agravará el
problema.
- Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared
uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
- Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
- Placenta percreta: la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero,
puede alcanzar órganos vecinos.
Por su extensión se reconocen tres tipos:
a) Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta;
b) Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso;
c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.

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3.- Desprendimiento Prematuro de la Placenta La placenta normalmente inicia su desprendimiento

hasta después de la expulsión del feto cuando al disminuir bruscamente el volumen del útero y producirse
mayores contracciones uterinas se disminuye bruscamente el área uterina en donde estaba insertada la
placenta. En este momento se producen rupturas de vasos sanguíneos y formación de un hematoma, o
colección de sangre, entre la placenta y el útero lo que favorece y aumenta su desprendimiento hasta que
finalmente se expulsa, lo que conocemos como alumbramiento, que puede ser espontáneo o dirigido
cuando se tracciona el cordón umbilical o se despega manualmente, para acelerar el proceso. Los
síntomas pueden ser poco claros cuando el desprendimiento es mínimo, pero a mayor grado de
desprendimiento se vuelven más evidentes. Generalmente se presenta dolor abdominal aún entre
contracciones, endurecimiento del abdomen (hipertonía uterina) a manera de una contracción sostenida,
contracciones más frecuentes de las normales sin haber usado estimulantes de la actividad uterina,
sangrado transvaginal de color oscuro. Evidentemente esta complicación pone en grave riesgo al bebé y
dependiendo del grado de desprendimiento el bebé puede tener una afectación mínima, sufrimiento fetal
" leve" (taquicardia fetal) o más grave (bradicardia), e incluso, la muerte en unos cuantos minutos, cuando
el desprendimiento es severo.
Mola hidatiforme
La mola hidatiforme o embarazo molar es un término para referirse a un trastorno del embarazo
caracterizado por la presencia de un crecimiento anormal que contiene un embrión no viable implantado y
proliferante en el útero. En algunos casos el útero contiene un embrión normal adicional a una mola
hidatiforme. La conducta es terminar el embarazo molar tan pronto se haya hecho el diagnóstico por razón
al alto riesgo que le acompaña una aparición de una forma de cáncer llamado coriocarcinoma.
El término hidatiforme viene del griego que asemeja un racimo de uvas, refiriéndose a la forma del
crecimiento intrauterino; y mola es del latín piedra de molino.
Epidemiología: La mola hidatiforme es una complicación relativamente frecuente del embarazo, que
tiende a ocurrir una vez cada 1,000 embarazos en los Estados Unidos y más frecuente aún en Asia
(aproximadamente uno de cada 100 embarazos).
Características
Una mola se caracteriza por un producto de la concepción con tejido trofoblástico hiperplásico que rodea
la placenta. El embrión no contiene la masa celular interna que caracteriza un embrión normal.
Clasificación
Una mola hidatiforme puede presentarse en dos formas básicas: completa (en el que el tejido embrionario
anormal deriva solo del padre) y parcial, en el que el tejido anormal proviene de ambos padres.
Mola hidatiforme completa
Usualmente ocurre cuando un huevo vacío es fertilizado por un espermatozoide que luego duplica su ADN,
en un proceso de rutina llamado androgénesis. El ADN de una mola completa es puramente de origen
paterno, debido a que los cromosomas derivan solo del espermatozoide sin la participación del huevo
materno y es diploide porque tiene dos copias de cada cromosoma. Un 90% de los productos de este tipo
de concepción son femeninos (cariotipo XX) y 10% masculinos (XY), por razón de que el genotipo
masculino requiere que dos espermatozoides contribuyan dos cromosomas X y dos Y. En una mola
completa, el feto no se desarrolla, por lo que en el examen del embarazo no se observan signos de la
presencia de tejido fetal. Las vellosidades coriónicas están aumentadas de tamaño.
Mola hidatiforme parcial
Las molas hidatiformes parciales ocurren si un ovocito normal y haploide es fertilizado por dos
espermatozoides o por un solo espermatozoide y solo los cromosomas paternos se duplican. Por esta
razón el ADN es de origen tanto paterno como materno. Pueden ser triploides (69, XXX o 69 XXY en vez
del normal 46 XX o 46 XY) o pueden incluso ser tetraploides. Las partes fetales por lo general se pueden
presenciar en el examen general.
No suele asociarse ni con hiperémesis gravídica ni con hipertiroidismo, aunque si la gestación alcanza el
2° trimestre, puede asociarse a preeclampsia.
Etiología
La etiología del trastorno no se conoce por completo. Puede haber factores de riesgo que potencien la
aparición de una mola como un defecto en el huevo, anormalidades en el útero o deficiencias nutricionales.
Aquellas mujeres menores de 20 años o mayores de 40 tienen un riesgo mayor.

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CORDON UMBILICAL
El cordón umbilical se forma cuando, aproximadamente entre la 4° y 8° semana de la gestación, se unen
el amnios (que recubre la cavidad amniótica) y la capa de ectodermo que rodea al embrión, formando un
anillo umbilical que se vuelve pedículo. Por ese pedículo embrionario pasan varias estructuras,
ventralmente pasan el conducto onfalomesentérico (que incluye el conducto y vasos del saco vitelino);
dorsalmente el alantoides con los vasos umbilicoalantoideos. Finalmente, ambos pedículos se fusionan y
aparece el cordón umbilical.
El cordón reúne un eje mesenquimatoso y elementos del pedículo embrionario y del canal vitelino, y está
recubierto por el amnios, de forma que se continúa con los tejidos embrionarios en la zona de inserción
umbilical. En la 8° semana, el cordón umbilical es aún grueso y corto, conteniendo las siguientes
estructuras:
• El conduco onfalomesentérico, que conecta los intestinos primitivos con la vesícula umbilical y los vasos
vitelinos (02 arterias y 02 venas onfalomesentericas. La vesícula umbilical está localizada en el celoma
extraembrionario dentro de la cavidad coriónica.
• El pedículo del alantodies, que se compone de las dos arterias y la vena umbilical.
• El celoma umbilical que comunica los celomas intraembrionario y extraembrionario.
A medida que se va desarrollando la pared abdominal, la zona de implantación involuciona y el cordón se
hace más largo y delgado, llegando a alcanzar medio metro de longitud. La cavidad amniótica forma una
cubierta sobre el conducto onfalomesentérico y el cuerpo del pedículo, de tal modo que se alarga y
comprime las estructuras umbilicales y permitir libertad de movimientos fetales. El cordón contiene una
serie de vasos sanguíneos, rodeados por tejido conjuntivo elástico y resistente conocida como gelatina de
Wharton, un tipo de tejido mesenquimatoso blando y protector en contra de presiones y dobleces
exagerados.
La persistencia del conducto onfalomesentérico forma, después del nacimiento, el divertículo de Meckel.
La longitud estándar del cordón umbilical varía entre 50 y 60 cm por 1.5 cm de diámetro. Raramente llega
a ser muy corto, siendo más frecuente que sea muy largo, enredándose en las extremidades o cuello del
feto e incluso formando nudos. Durante el parto, parte del cordón umbilical puede salir antes que el bebé,
patología llamada prolapso del cordón umbilical
ANOMALIAS DEL CORDON UMBILICAL
Inserción velamentosa del cordón umbilical: El cordón umbilical no se inserta en la cara fetal de la
placenta sino que se conecta con ella a través de las membranas y los vasos umbilicales, se dá en una
frecuencia de 1 % de casos y en embarazo gemelar la probabilidad es de (9 / 1). Si esta anomalía se
localiza en el orificio del cuello uterino se llama vasa previa y si se rompe puede causar hemorragia y
muerte fetal.
Inserción marginal del cordón umbilical: Se le llama también “placenta en raqueta”, encontramos que
el cordón se inserta en el borde placentario, y durante el alumbramiento, al traccionar el cordón, podría
romperse en la zona de inserción y producirse retención placentaria.
Cordón breve: Es un cordón corto, que mide menos de 30 cm. de longitud.
Ausencia de cordón: Es cuando el abdomen está pegado a la placenta, puede asociarse a hernia
umbilical congénita.
Cordón largo: Cuando mide más de 80 cm. de longitud. Con los movimientos del feto, pueden enrollarse
alrededor del cuello u otras partes del cuerpo (circulares de cordón). Excepcionalmente puede formarse
un nudo verdadero en el cordón. Si la cabeza no desciende, el cordón largo puede desplazarse por delante
de la cabeza y formar un asa de cordón (procúbito de cordón), si se rompen las membranas el cordón se
escapa hacia la vagina (prolapso de cordón). Estos casos terminan en cesárea.
Nudos de cordón: Pueden producirse en casos de cordón muy largo con los movimientos del feto, hay
disminución del aporte sanguíneo y muerte fetal.
Falso nudo: Espiras exageradas de arterias umbilicales o engrosamientos de la gelatina de Wharton. No
constituyen riesgo para el feto.
Torsion del cordon: Acodaduras o asas de cordón, Si la torsión es acentuada y persistente puede
producir disminución de aporte de oxígeno al feto y ocasionar sufrimiento fetal o muerte fetal.
Ausencia de una arteria umbilical
Normalmente existen 3 vasos umbilicales inmersos en la gelatina de Wharton: 2 arterias (llevan sangre
desoxigenada del feto a la placenta) y 1 vena (lleva sangre oxigenada de la placenta al feto).
- Se presenta en 1 % de partos únicos y en 6 % en uno de los gemelos (en caso de embarazos
gemelares).

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- En 15 – 20 % se asocia a anomalías congénitas (atresia esofágica, imperforación anal, malformaciones

cardiacas).
LIQUIDO AMNIOTICO
El líquido amniótico es un líquido que ocupa toda la cavidad amniótica alrededor del feto. Esta cavidad es
una estructura que aparece precozmente en la embriogénesis, siendo patente en el blastocito, en el
momento de la implantación y envolverá al embrión primero y al feto después, creándoles un espacio
adecuado para su desarrollo.
Las principales funciones del líquido amniótico son:
1. Proporciona un medio líquido que permiten al feto movimientos activos y pasivos libremente.
2. Proporciona una protección mecánica al feto frente a agresiones externas (amortigua posibles
traumatismos abdominales maternos) y el efecto de las contracciones uterinas.
3. Permitir aislamiento de los miembros y otras partes del feto.
4. Hace difícil la compresión del cordón umbilical.
5. Proporciona un hábitat adecuado, estéril y con temperatura y pH constantes para el buen
desarrollo del feto.
6. Actúa en la homeostasis bioquímica fetal.
7. Ayuda a la acomodación del feto al canal del parto cuando la bolsa está íntegra y, cuando se
rompe, lubrica el canal del parto.
8. En el parto contribuye a la formación de la bolsa de aguas y a la distribución regular de la fuerza
uterina sobre el feto durante la contracción (prensa hidrostática).
En condiciones normales su aspecto físico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisáceo o
ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio (lejía).
La densidad es de 1007 y la reacción ligeramente alcalina (pH 7.4).
El volumen de líquido amniótico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas (1,000 a 1,500 ml) y
luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al término de la gravidez, 500 a 800 ml.
I. Origen del Líquido Amniótico:
Aparece en la bolsa amniótica hacia la 8º semana de gestación un líquido que inicialmente tiene
composición similar al líquido extracelular, porque proviene del líquido intersticial del huevo. Desde la
nidación hasta que aparece la circulación placentaria (28 - 30 días) se agrega por osmosis a través de la
membrana un líquido con una composición similar al suero materno. El mecanismo se realiza por
trasudación a nivel del amnios, por el carácter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros
estadios. Se pueden distinguir claramente tres orígenes: Amniótico, Fetal, Materno
a) Origen Amniótico.
Se ha confirmado la presencia de líquido en las primeras etapas de desarrollo del huevo y también en los
huevos carentes de embrión. Vacuolas de secreción de líquido han sido encontradas en las células del
epitelio amniótico.
La membrana amniótica al comienzo de la gravidez está revestida de una sola hilera celular, muy apta
para la trasudación de líquidos.
El aparato secretorio celular amniótico constituye la principal fuente del líquido amniótico hasta la 20º
semana de gestación, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente; además, antes de
la 20º semana de gestación, la composición de líquido amniótico y el plasma es muy similar. En embarazos
avanzados el pasaje de líquido a través de la membrana amniótica puede hacerse en los dos sentidos, y
el corioamnios actúa como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo
tanto; pequeñas modificaciones de presión hidrostática, osmótica u oncótica, podrían movilizar grandes
volúmenes de líquido.
b) Origen Fetal:
Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestación, el volumen del líquido amniótico aumenta
de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlación entre el peso fetal y el volumen del
líquido. Se piensa que es una extensión del fluido extracelular, porque el análisis de las concentraciones
de sodio, cloruros, urea es semejante a las encontradas en el suero fetal. El feto orina en la cavidad
amniótica desde las 20º semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composición del
líquido amniótico, cambia con respecto a la del plasma materno. La cantidad de orina emitida es de 20 a
30 ml/h. Campbell y col. midieron la capacidad vesical fetal in útero mediante ecografía y encontraron en
la semana 22 de gestación 22 ml. de orina y 28 a 30 ml. en la semana 40º. Se calcula que al final del

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embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml. de orina fetal al líquido amniótico. La orina fetal es
cualitativamente importante para la constitución del líquido amniótico, por las variaciones que produce en
la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribución al volumen
no es tan fundamental. Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas
no desempeñan un papel importante en la regulación del volumen de líquido amniótico, contribuyen en
forma notable en sus componentes lipídicos. El árbol traqueo - bronquio alveolar también contribuye a la
formación de líquido amniótico, por medio de la trasudación y ultra filtración del plasma fetal por el lecho
pulmonar, sólo, después de la semana 20º, época en la cual el pulmón empieza a funcionar
histológicamente. La piel fetal representa un órgano de transporte activo hasta el comienzo de la
queratinización (20º semana), disminuyendo su importancia a partir de entonces. Se acepta que los
electrolitos pasen por vía trasamniótica, ya que en la orina fetal no se ha encontrado fósforo inorgánico ni
potasio y su concentración de cloro es muy baja.
c) Origen Materno Se piensa, que el útero grávido por su amplia irrigación, su acumulación de líquido, su
activa circulación y la diálisis de agua hacia la cavidad amniótica, contribuye al volumen de líquido
amniótico, lo que se confirmaría con la inyección de ciertas sustancias colorantes, como el azul de índigo,
y de sustancias radiactivas que pasan con rapidez hacia la cavidad amniótica evidenciándose en el líquido.
II.- Composición:
El Líquido amniótico posee un peso específico de 1006 y una composición acuosa de 96.4% - 98% y 1%
a 2% de solutos, distribuyéndose por igual entre sustancias orgánicas e inorgánicas. Está constituido por
albúminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina y hormonas. En el
sedimento se encuentran células epidérmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebáceas. Se han
hallado también hormona gonadotrófica, progesterona, estrógenos, andrógenos, corticoides, lactógeno
placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc.
III.- Circulación del líquido amniótico:
Se han realizado diferentes estudios para poder comprender la producción reabsorción e intercambio del
líquido amniótico.
El Líquido amniótico se renueva en forma continua y mantiene un volumen sensiblemente constante. El
agua y los electrolitos del líquido amniótico se encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los
organismos materno y fetal y la cavidad amniótica. Se calcula un intercambio de agua a razón de 500
ml/hr; por lo tanto, la totalidad del agua es sustituida en 3 horas; en cambio, los electrolitos como el sodio
se intercambia totalmente en 14 - 15 horas. Este intercambio se realiza en un 25 - 30 % a través del feto
incluyendo el cordón umbilical, el 70 - 75 % restante a través de la membrana corioamniótica y de la
superficie fetal de la placenta.
Al comienzo de la gestación existe un predominio del intercambio en dirección de la madre hacia el feto y
de éste hacia el líquido amniótico, predominando el sentido opuesto al final del embarazo.
IV.-Reabsorción y remoción del líquido amniótico:
El líquido amniótico se produce fundamentalmente a partir de la secreción de líquido por el pulmón fetal y
excreción de orina fetal. Los sistemas encargados de removerlo son principalmente la barrera
corioamniótica y la deglución fetal. Se trata entonces de un fluido netamente dinámico que se recambia
aproximadamente 3 veces en 24 horas. Las alteraciones en los mecanismos de producción o remoción
dan como resultado modificaciones en su cantidad, siendo importante conocerlos desde un punto de vista
fisiopatológico y clínico:
Tracto urinario: La orina fetal tiene un importante rol en la generación de LA. Su producción se ha estimado
en 7 ml/día a las 18 semanas de gestación, 70 ml/día a las 25 semanas y 600 ml/día al término de la
gestación
Tracto respiratorio: El pulmón fetal origina diariamente una gran cantidad de líquido, sin embargo la
absorción de este por el pulmón fetal no ha sido demostrada al inyectar medios de contraste a la cavidad
amniótica en que no se ha comprobado direccionalidad del flujo hacia el pulmón fetal
Tracto Digestivo: La conocida asociación entre atresia esofágica, duodenal y yeyunal y polihidroamnios,
así como la demostración de medio de contraste en el intestino fetal luego de su inyección intraamniótica,
establecen que un mecanismo importante en la depuración del LA es la deglución por el feto, desde 7
ml/día a las 16 semanas hasta 500 ml/día al término de la gestación
Placenta y membranas: Las formas de transferencia a través de las membranas pueden clasificarse como
flujo por difusión y no difusional. Ambos mecanismos están gobernados por el gradiente osmótico e
hidrostático, por lo tanto la barrera corioamniótica debe considerarse una membrana semipermeable. Se
ha observado que durante las primeras 20 semanas de gestación se favorece el paso de agua y solutos

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desde el compartimiento materno hacia el amniótico, gradiente que luego de las 20 semanas se invierte,
favoreciendo el paso de agua y solutos del líquido amniótico a la madre.
1) A través del cordón umbilical: Al inyectar isótopos radioactivos, se comprobó que pasaban rápidamente
a la orina fetal. De acuerdo con la gradiente de concentraciones, el pasaje al feto se haría a través del
cordón umbilical. El transporte de líquido amniótico, a través de las paredes del cordón se hace por simple
difusión y moviliza grandes cantidades de agua (50 ml/hr). Una vez en el interior de la gelatina de Wharton,
el líquido amniótico puede pasar a los vasos umbilicales, sobre todo la vena o ser transportados a los
estratos conjuntivos del amnios desde donde podrá ser reabsorbido por los vasos subcoriales; lo mismo
ocurre en la dirección opuesta.
2) A través de las membranas: El epitelio amniótico puede permitir el pasaje de líquidos en ambos sentidos.
El espacio conjuntivo subamniótico, desempeña un importante papel en la circulación del líquido amniótico,
ya que continúa ininterrumpidamente con la gelatina de Wharton, pudiéndose almacenar ahí gran cantidad
de líquido procedente tanto de los vasos del cordón como del amnios.
VALORACION CLÍNICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
El estudio del líquido amniótico tiene una gran importancia en la medicina perinatal, permite valorar el
estado fetal:

 En el estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal.

 En el diagnóstico prenatal de alteraciones cromosómicas.
 Enfermedades genéticas y metabólicas.
 Determinar niveles de bilirrubina (isoinmunización) a través de la espectrofotometría del LA.
 En la determinación de marcadores fetales como la alfa feto proteína y acetilcolinesterasa.
 En el diagnóstico de invasión microbiana en la cavidad amniótica
 Determinación del volumen de LA
 Se hacen, básicamente, a través de 3 procedimientos: amniocentesis, amnioscopía y ecografía.
Cambios en el volumen del Líquido Amniótico:
Polihidramnios:
Ha sido definido como el volumen de líquido amniótico de 2,000 ml o más. Su incidencia varía entre 0.26%
y 0.7%. Su diagnóstico puede ser sospechado por el examen obstétrico, ante el hallazgo de una altura
uterina mayor a la esperada para la edad gestacional o la impresión palpatoria de mayor volumen de L.A.
y su certificación se realiza por medio de la ultrasonografía, en que se suman los bolsillos de L.A.
encontrados en cuatro cuadrantes uterinos, estimándose como polihidramnios un valor mayor a 20 cm. o
la presencia de un bolsillo de L.A. mayor a 8 cm. de diámetro.
La asociación entre malformaciones congénitas y polihidramnios es clara, su frecuencia oscila entre 9% a
51%, siendo la principal asociación con malformaciones del sistema nervioso (50%) y del tracto
gastrointestinal debido a un defecto en la ingesta y/o absorción del líquido en el lumen intestinal, también
se asocia a diabetes mellitus.
Oligoamnios:
Se define como una reducción en la cantidad de LA. Ha sido relacionado con patologías como restricción
del crecimiento intrauterino, anomalías congénitas mayores y aumento de la mortalidad peri natal, su
incidencia oscila entre un 0.4% y 5.5%. Su diagnóstico surge de un adecuado examen obstétrico (altura
uterina estacionaria, palpación fácil de las partes fetales y reducción de la percepción de movimientos
fetales y se corrobora mediante ultrasonografía ecografía) al comprobar la ausencia de un bolsillo de L.A
de más de 2 cm de profundidad o de menos de 2 cm. de diámetro mayor. Su aparición entre las 13 y 27
semanas de gestación se asocia a una elevada frecuencia de malformaciones congénitas (42%) siendo
las renales (13% a 50%) son las más frecuentes y producirían el Oligoamnios por una deficiencia e
impedimento en la salida del flujo urinario al compartimiento amniótico, asociadas a una alta tasa de
mortalidad peri natal.
El Oligoamnios del tercer trimestre está asociado a restricción del crecimiento intrauterino, embarazos
prolongados y en general, se asocian a insuficiencia placentaria. Su mecanismo, aunque no está
completamente establecido se ha propuesto como que la reducción del aporte de oxígeno al feto
disminuiría el flujo pulmonar y renal, órganos fundamentales en la generación del L.A.
Estudio de la madurez fetal

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Aspecto Físico: Se ha observado que el líquido amniótico de aspecto transparente corresponde a los
primeros meses de gestación, cambia en las últimas semanas tomando un aspecto lechoso con grumos
blancos cada vez más densos.
Estudio de fosfolípidos pulmonares
La principal causa de morbimortalidad neonatal, es el síndrome de dificultad respiratoria por membrana
hialina, debido a la inmadurez funcional del pulmón.
Para determinar madurez pulmonar fetal se evalúa la presencia de surfactantes pulmonares en el líquido
amniótico mediante la determinación de los fosfolípidos.
El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolípidos y proteínas que tienen la capacidad de disminuir la
tensión superficial en la interfase aire - líquido en el alvéolo pulmonar del recién nacido, evitando mediante
este mecanismo el colapso alveolar, insuficiencia respiratoria y muerte del neonato. La síntesis de
surfactante se realiza en los denominados Neumocitos II, células del alvéolo pulmonar. Los lípidos son los
principales componentes del surfactante, el 70% a 80% lo constituye la fosfatidilcolina, también llamada
lecitina, el 5% el fosfatidilglicerol y un 10% de otros lípidos como fosfatidilinocitol, fosfatidilserina,
fosfatidiletanolamina y la esfingomielina.
La medición de la madurez pulmonar se realiza mediante el índice lecitina/esfingomielina.
Índice Lecitina/Esfingomielina(L/E):
Este índice constituye la prueba de mayor certeza para el diagnóstico. La lecitina a partir de las 35 semanas
de gestación asciende significativamente hasta cuatro veces sobre la esfingomielina, lípido que
normalmente se encuentra en la membrana celular y presenta muy poca variación durante la gestación
por lo que se utiliza para estandarizar el contenido de lecitina.
El índice L/S antes de las 31 semanas es menor de 1, alrededor de las 32 semanas este índice es igual a
1. Desde la semana 35 en adelante, el índice es mayor que 1, debido al aumento de la lecitina por sobre
la esfingomielina.
El índice de L/S mayor o igual a 2:1 se asocia a madurez pulmonar en un 98% de los casos.
Un índice entre 1.5 - 1.9:1 se asocia a síndrome de dificultad respiratoria, por Membrana Hialina en un
50% a 75% de los RN.
Determinación de proteínas surfactantes
La presencia de apoproteínas surfactantes A y B en el L.A. se ha correlacionado adecuadamente con el
índice de L/E y tendrían un efecto aditivo en la capacidad diagnóstica de madurez pulmonar.
Se está utilizando actualmente el conteo de cuerpos lamelares presentes en el líquido amniótico lo que se
realiza con el recontador de plaquetas por tener un tamaño semejante a estos elementos sanguíneos. Los
cuerpos lamelares son gránulos secretores que se encuentran en el citoplasma del neumocito II y que
forman una lipoproteína denominada mielina tubular la que se libera como una película en la superficie del
alvéolo actuando como un presurfactante.
Es válido recordar que la síntesis de surfactantes comienza en el núcleo del neumocito II dónde se
sintetizan proteínas las que pasan a los gránulos secretores o cuerpos lamelares que son los responsables
de sintetizar con la interacción de la apoproteina A y B, la lipoproteína denominada mielina tubular con la
acción antes descrita.
Estudio de las alfa fetoproteína (AFP)
Esta glucoproteína se sintetiza en el saco vitelino temprano durante la gestación y más tarde en el tracto
gastrointestinal y en el hígado. Circula en la sangre fetal y pasa a la orina fetal y al L.A. Aunque se
desconoce su función, es la principal proteína sérica en el embrión y en el feto. Su concentración aumenta
lentamente hasta las 13 semanas y luego desciende con rapidez. La AFP pasa a la circulación materna
por difusión a través de las membranas y de la circulación placentaria. Se encuentra en cantidades que
aumentan poco a poco en el suero materno después de las 12 semanas. Cuando existe una malformación
fetal como una abertura no cubierta por tegumento, los niveles séricos aumentan.
Diagnóstico Genético : El diagnóstico genético prenatal exige la obtención de tejido fetal, siendo necesaria
la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales (BVC). Otros métodos incluyen la fetoscopía,
ultrasonografía, obtención de muestra fetal en sangre materna.
A través de la Amniocentesis se extrae líquido amniótico, con el objeto de obtener amniocitos, cuyo estudio
permite conocer el estado metabólico y genético del feto (cromosomas y ADN).
Esta técnica se realiza entre las 15 y 16 semanas de gestación, pero puede realizarse antes 12 – 14
semanas. La ultrasonografía antes es obligatoria para determinar la ubicación de la placenta, el número
de fetos, la cantidad de Líquido amniótico.

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Cuando aparece la alfa feto proteína elevada en el suero materno, podría realizarse una amniocentesis
para pesquisar alfa feto proteína en el L.A. y diagnosticar defecto en el tubo neural, pero esta puede estar
falsamente elevada si la muestra se contamina con sangre fetal.

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