LAPORAN DOKTER JAGA

RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

Tanggal 20 Juni 2019 jam 07.00 WITA s/d 21 Juni 2019 jam 07.00 WITA
Tim Jaga : dr. Aji, dr. Astrina, dr. Nathan, dr. Reni, dr. Vivi,
dr. Bernardo, dr. Lingkan, dr. Jaya, dr. Fitri, dr. Darma, dr. Feibyg
Konsulen Jaga: dr. Anastasia Lumentut, SpOG

OBSTETRI : 6 orang
FISIOLOGI :-
PATOLOGI : 6 orang ( 3 laporan singkat,3 laporan lengkap )
1. G2P1A0 37 tahun hamil 34-35 minggu belum inpartu + PEB + bekas SC + primi
sekundi
Janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
 Rawat konservatif, MgSO4 sesuai protokol
 Terapi oral ( Nifedipine 3 x 10 mg )
 Terapi injeksi ( Dexametasone 6 mg / 12 jam / IM selama 2 hari )
2. G4P3A0 26 tahun hamil 32-33 minggu dengan ancaman partus prematur +
Skizofrenia + Anemia ( Hb 6.3 g/dL)
Janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
 Perbaiki KU, transfusi PRC hingga Hb > 8 g/dL
 Terapi oral ( Nifedipine 3 x 10 mg )
 Terapi injeksi ( Dexametasone 6 mg / 12 jam / IM selama 2 hari )
 Konsul Psikiatri
3. G1P0A0 16 tahun hamil 39-40 minggu inpartu kala 1 + RVD
Janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
 R/ Partus pervaginam
 Pukul 23.48 lahir bayi ♀ / spt lbk/ 2950 gram/ 47 cm / AS : 6-8
 Pukul 23.53 lahir plasenta kesan lengkap beserta selaputnya. BPL : 500 gr
GINEKOLOGI : 1 orang ( 1 orang laporan singkat )
1. P1A0 47 tahun dengan Ca. Ovarium post HTSOB + post kemoterapi seri ke III
+ asites + peningkatan fungsi ginjal + hiperglikemia + gastritis
 Terapi injeksi
 R/ Kemoterapi seri ke 4
KB : 1 orang ( 1 IUD Post plasenta )
KEMATIAN : 3 orang

LAPORAN OBSTETRI PATOLOGI

1. P1A2 35 years old with rupture of left ampullary fallopian tube  left salpingectomy (Mrs. Novita
Nathang / MR 57.41.01)
P1A2 35 years old admitted on June 20 th , 2019 at 08.04 pm with abdominal pain. Patient was referred
from Walanda Maramis Hospital with diagnosed Ectopic Pregnancy.

Anamnesis
 Patient felt abdominal pain since 03.30 pm
 There was vaginal bleeding
 Abdominal pain referred to the back of the patient
 There weren’t history of cardio, pulmonary, liver, renal, and diabetic disease
 LMP : April 20th, 2018 Marriage : Once since 2005 until now
 Menarche : 12 years old

1
  Contraception : Injection 3 months ,last one in 2016
 P1 : 2001, ♀, 3000 gr, aterm, vaginal delivery, home, alive
 A1 : 2017, no curretage

General examinations :
General Condition : Good, concious
Blood pressure : 70/30 mmHg Pulse rate : 110 x/minute
Respiration rate : 28 x/minute Temperature : 36,6° C
Conjunctive : anemic +/+ Sclera : icteric -/-
Heart : S1-S2 regular, gallop (–), murmur (-)
Lung : normal limit
Extremities : oedema -/-
Body height : 165 cm Body weight : 55 kgs

Abdominal Examination
Inspection : flat
Palpation : supple, tenderness (+)
Percussion : WD (+)
Auscultation : peristaltic (+) normal

Gynecology examination:
Inspection : fluksus (+), vulva within normal limits
Inspeculo : fluksus (+), vagina within normal limits, portio livide (+), closed OUE
Vaginal Touche : fluksus (+), vagina vagina within normal limits, soft portio, slinger test (+), closed OUE
CUT : hard to evaluate due to pain
A/P bilateral : hard to evaluate due to pain
CD : bulging (+)

USG : Catheter Balloon appears in Vesica Urinary

Uterus AF 8,26 cm x 5.40 cm
EL (+)
Appears hyperechoic mix with hypoechoic, suspect from adnexa
FF (+)
Result : Ectopic Pregnancy

ECG : Sinus Rhytm , Heart Rate 110 bpm

Laboratorium :
Hb :8,3 gr/dl WBC : 27.900/mm3 Platelet: 302.000/mm3
SGOT: 14 U/L, SGPT: 6 U/L Ur: 18 mg/dL Creatinin: 0.8 mg/dL
Blood Glucose Level : 201 mg/dL

Diagnosis :
Ectopic Pregnancy

Management :
- Haemodinamic Stabilization
- Emergency Laparatomy
- Crossmatch  blood was prepared
- Counseling, informed consent
- Observation of Vital Sign

2
 - Consulted to supervisor  Advice : Emergency Laparatomy

At 10.00 am : The mother was brought to the operating theatre

At 10.35 pm : Operation was begun, laparotomy was performed

Laparatomy :
Bluish peritoneum appeareance. Peritoneum was open, blood and blood clot was suctioned + 2000 cc

Exploration :
There was rupture of left tubal 1 cm x 0.5 cm . There was no fetus. Decided to salphingectomy sinistra.
Both ovarium are in good condition. Right fallopian tube is in good condition.
Tissue was send to Pathological Department for futher examination.
At 11.50 pm : Operation finished

Up to now the mother is in good condition (Hb 10 g/dL).

2. G3P1A1, 29 tahun hamil 37-38 minggu belum inpartu + impending eklampsia + bekas SC 
Seksio Sesarea + IUD Postplasental ( Ny. Rarung Junita Sofia MR 57.41.08)
G3P1A1 29 tahun, MRS tanggal 20 Juni 2019 jam 23.32, dirujuk dari RSUD Kalooran dengan Diagnosa:
G3P1A1 29 tahun hamil 37-38 minggu bekas SC + impending eklampsia. Janin intrauterin tunggal hidup
letak kepala. Sudah diberikan MgSO4 sesuai protokol dari RSUD Kalooran

Anamnesis
 Sakit kepala dirasakan penderita sejak 30 menit sebelum masuk RSUD Kalooran
 Nyeri ulu hati (+), pandangan kabur (-)
 Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan belum dirasakan
 Pelepasan lendir campur darah (-)
 Pelepasan air dari jalan lahir (-)
 Pergerakan janin masih dirasakan saat MRS
 Riwayat hipertensi sejak hamil 5 bulan. Minum obat teratur
 Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis disangkal.
 PAN : 8x di dokter spesialis
 HPHT : 1 Oktober 2019 TTP : 8 Juli 2019
 Kawin : 1 kali selama 4 tahun KB : suntik 3 bulan terakhir 2016
 A1 : 2015, dikuret di RS Kalooran
 P1 : 2016, laki-laki, aterm, SC a.i gagal induksi , RS , BBL: 2700 gram, hidup

Status Praesens :
Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : CM

3
 Tekanan darah : 180/100 mmHg Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 24 x/menit Suhu badan : 36,6° C
Konjungtiva : anemis (-) Sklera : ikterik (-)
C/P : dalam batas normal Ekstremitas : edema +/+
TB : 156 cm BB : 85 kg
Proteinuria : ++++

Status Obstetrik :
TFU : 30 cm Letak janin : letak kepala U punggung kanan
BJJ : 150-155 x/menit His : (-)
TBBA : 2790 gram (JT)

Pemeriksaan Dalam :
Portio tebal lunak arah axial, pembukaan (-), ketuban (+) presenting part kepala masih tinggi

USG :
Janin intrauterin tunggal letak kepala
FM (+), FHM (+).
BPD: 8,96 cm, Fl: 6,46 cm, AC: 32,13 cm. EFW: 2800-2900 gram
Plasenta implantasi di fundus grade II
AFL > 2 cm
Kesan: Hamil aterm + letak kepala

Laboratorium :
Hb 14,8 g%, Lekosit 17.700 /mm3, Trombosit 298.000 /mm3
OT/PT : 35/19 Ur/Cr : 18/ 0.7

EKG
Kesan : dalam batas normal

Diagnosis :
G3P1A1 29 tahun hamil 37-38 minggu belum inpartu + impending eklampsia + bekas SC
Janin intrauterine tunggal hidup letak kepala.

Sikap :
 Seksio Sesarea Cito
 MgS04 sesuai protokol
 Cek lab, crossmatch , urine lengkap
 Konseling KB , IUD Post Plasenta
 Lapor DPJP : Advis : - Seksio Sesarea
- MgSO4 sesuai protocol

Jam 01.30 : Penderita didorong ke OK Cito

Jam 02.12 : Operasi dimulai dilakukan SCTP
Jam 02.17 : Lahir bayi laki-laki, BBL : 2500 gram, PBL : 48 cm, AS : 7-9
Dilanjutkan insersi IUD post placental
Jam 03.15 : Operasi selesai
Sampai saat ini KU ibu ( Hb masih dalam pemeriksaan, TD 160/110 mmHg ) dan bayi cukup. Bayi dirawat
dalam ruang transisi.

4
3. G2P1A0 24 tahun hamil 40-41 minggu dengan Inpartu kala I + letak bokong + riwayat KPD 5 jam
 Sectio Caesarea (Ny. Nurhayati Pontolondo, MR 57.41.18)
G2P1A0 24 tahun MRS tanggal 21 Juni 2019 jam 03.20 dengan keluhan utama nyeri perut bawah ingin
melahirkan. Pasien merupakan pasien rujukan dari RSU Walanda Maramis dengan diagnosis G2P1A0 23
tahun hamil aterm + inpartu kala 1 + KPD. Janin intrauterine tunggal hidup letak bokong

Anamnesis :
 Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan sejak 1 hari SMRS
 Pelepasan lendir darah dari jalan lahir (+)
 Pelepasan air dari jalan lahir (+)
 Pergerakan janin (+) dirasakan saat MRS
 Riwayat penyakit jantung, ginjal, hati, kencing manis, darah tinggi: disangkal.
 Riwayat penyakit HIV, TBC, Hepatitis: disangkal
 PAN: 9x PKM
 HPHT : 11 September 2018 TTP : 18 Juni 2019
 Kawin : 1 kali selama 6 tahun KB : suntik 3 bulan , teratur, terakhir tahun 2017
 P1 : 2012, ♀, sptlbk, PKM oleh bidan, 3200 gr, sehat

Status Praesens :
Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : CM
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 92 x/ mnt
Respirasi : 22 x/mnt Suhu badan : 36,5° C
Konjungtiva : anemis (-) Sklera : ikterik (-)
C/P : dalam batas normal Edema :(-)
TB : 155 cm BB : 80 kg

Status Obstetrik :
Tinggi fundus Uteri : 32 cm Letak janin : letak bokong W punggung kanan
BJJ : 145-140 x/menit His : 8’-9’//10”-15”
TBBJ : 3100 gram

Pemeriksaan dalam :
Effacement 75%, pembukaan 1-2cm, ketuban (-) sisa mekonium, PP bokong HI - II

USG:
Janin Intra uterin tunggal hidup letak sungsang
FM(+), FHM (+)
BPD: 9,35 cm,
FL: 7,40 cm,
AC: 33,73 cm.
EFW: 3200 - 3300 gram
Plasenta implantasi di posterior grade II
AFL< 2 cm
Kesan : hamil aterm + letak sungsang

NST :
BHR : 140 – 155 dpm
Variabilitas : 10 – 15 dpm
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)

5
Gerakan Janin : > 5x/20 menit
Kesan : NST kategori 1

Laboratorium:
Masih dalam pemeriksaan

EKG :
Kesan : dalam batas normal

Diagnosis :
G2P1A0 24 tahun hamil 40-41 minggu Inpartu kala I + riw KPD 5 jam
Janin intrauterin tunggal hidup pp bokong HI - HII

Sikap :
R/ SC
Konseling, informed consent
Crossmatch, sedia darah
Konseling KB  menolak IUD
Observasi TNRS, His, BJJ
Lapor DPJP  Advis : SC

Operasi ditunda karena pasien telah makan jam 12 malam. Rencana SC minimal 8 jam setelah makan
terakhir.

LAPORAN KEMATIAN
1. P3A1 34 tahun dengan rest plasenta + CKD + Elektrolit imbalance  C.O.D Multiple Organ
Failure (Ny. Karawan Serly Syane MR. 55.75.24 )
Pasien MRS tanggal 20 Juni 2019 pukul 08.24 WITA. Pasien merupakan pasien rujukan dari RSU Gunung
Maria. Sebelumnya pasien melahirkan di mobil jam 02.00 pagi. Kemudian pasien langsung menuju ke
Puskesmas Ratahan, dari Puskesmas kemudian dirujuk ke RSU Gunung Maria, kemudian dari RSU Gunung
Maria merujuk dengan diagnosis Retensio Plasenta.

Anamnesis :
 Perdarahan aktif pervaginam (-)
 Pasien sebelumnya pernah dirawat bulan Mei 2019 dan didiagnosa dari Departemen Interna
dengan gagal ginjal kronis
 Riwayat penyakit jantung, paru, hati disangkal
 Menarche umur 13 tahun, siklus haid lamanya 4-5 hari
 HPHT : 16 November 2018
 Menikah : 1 x sejak tahun 2002
 Riwayat KB : KB Suntik 3 bulan
P1 : 2012 / ♂/ Rumah/ spt lbk/ aterm/ 2700 gr/ dokter/ sehat
P2 : 2013 / ♀/ RS/ spt lbk/ aterm/ 2800 gr/ dokter/ sehat
P2 : 2019 / ♀/ PKM/ spt lbk/ premature / 2300 gr/ bidan/ sehat
A1 : 2012 dikuret di Bethesda
ANC : di dokter Spesialis 2x

Status Praesens :

6
Keadaan umum : sedang Kesadaran Apatis
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 26 x/menit Suhu badan : 37.0 °C
Konjungtiva : anemis (+) Sklera : ikterik (-)
Cor : dalam batas normal Edema ekstremitas : (+/+)
Pulmo : dalam batas normal

Status Ginekologi :
Abdomen:
Inspeksi : tampak cembung
Palpasi : TFU 2 jari diatas pusat
Perkusi : WD (+)
Auskultasi : BU (+) normal

Pemeriksaan Ginekologi :
Inspeksi : fluksus (+),tampak tali pusat di depan vulva
Inspekulo : tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam : fluksus (+), vagina t.a.k, portio teraba licin, erosi (-), teraba tali pusat keluar dari
OUE, OUE terbuka ( ± 3 cm )
Corpus uteri : teraba setinggi 2 jari atas pusat
Adneksa/Parametrium bilateral : lemas, massa (-)
CD : tidak menonjol
Rectal Toucher : TSA cekat, mukosa licin, ampula kosong

USG
VU terisi cukup
Uterus antefleksi ukuran 12.09 cm x 9 cm
Tampak gambaran hypoechoic pada cavum uteri ( plasenta implantasi di corpus posterior )
EL (-) FF (+)
Kesan : Retensio Plasenta

Laboratorium ( 20 Juni 2019 )

Hb : 4.5 g/dL Ur / Cr : 362 / 13.4
Leukosit : 13.900 Na / K / Cl : 122 / 8.75 / 91.8

Diagnosis :
P3A1 34 tahun dengan retensio plasenta + CKD + elektrolit imbalance + anemia ( Hb 4.5 g/dL )

Sikap :
 R/ Manual Plasenta
 Rencana Transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dL
 Konsul Interna
 Observasi vital sign, kontraksi, perdarahan
 Lapor DPJP , Advis : Manual Plasenta, observasi vital sign , kontraksi, perdarahan

Pukul 09.35 dilakukan pemeriksaan dalam, OUE pembukaan 3 cm, dilakukan digitalisasi plasenta.
Post digitalisasi plasenta perdarahan aktif (–).
Kesan plasenta tidak lengkap.
Dilakukan pemeriksaan USG : Kesan Sisa Plasenta
R/ Kuretase setelah perbaiki KU

7
 Terapi injeksi
Konsul Interna
Konseling keluarga
Lapor DPJP advis : R/ Kuretase
Observasi vital sign, perdarahan , kontraksi

Pukul 10.20
Pasien apneu, nadi tidak teraba -> aktifkan code blue

10.22 : Tim code blue datang lalu ETT terpasang , dilakukan RJP
10.27 : Epinefrine 1 amp /IV TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
10.32 : Epinefrine 1 amp /IV TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
10.37 : Epinefrine 1 amp /IV TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
10.42 : Epinefrine 1 amp /IV TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
10.47 : Epinefrine 1 amp /IV TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
10.50 : Sulfas Arthropine 2 amp / IV
10.55 : RJP kembali
11.00 : Epinefrine 2 amp / IV , dilakukan RJP kembali
11.05 : TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
11.10 : TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
11.15 : TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
11.20 : TD : tidak terukur HR : tidak teraba Saturasi : terpasang bagging
Pupil midriasis maksimal, EKG : Flat ,RR: Apneu
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga, tenaga medis dan dokter
C.O.D : Mutiple Organ Failure

2. P1A0 36 tahun dengan susp. Ca. Ovarium residif + gangguan fungsi ginjal + elektrolit imbalance
+ riw. Laparatomi  C.O.D Multiple Organ Failure ( Ny. Martha Gohuhuku MR. 57.03.85 )
Pasien MRS tanggal 18 Juni 2019 pukul 18.27 WITA. Pasien datang dengan lemah badan. Pasien sudah
direncanakan sebelumnya untuk laparatomi debulking dengan pendampingan onkologi tgl 12 Juli 2019.

Anamnesis :
 Lemah badan (+) sejak 1 minggu SMRS
 Mual (+) muntah (+)
 Nyeri ulu hati (+)
 Perut membesar sejak 2 tahun SMRS
 Riwayat laparatomi tahun 2018, kista ovarium ??
 Perdarahan aktif pervaginam (-)
 Sesak nafas (+)
 Riwayat penyakit jantung, paru, hati disangkal
 Menarche umur 14 tahun
 Menikah : 1 x selama 17 tahun
 Riwayat KB : Oral kontrasepsi, diminum teratur

P1 : 2006 / ♂/ Rumah/ spt lbk/ aterm/ 2800 gr/ bidan / sehat

Status Praesens :

8
Keadaan umum : sedang Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 26 x/menit Suhu badan : 37.0 °C
Konjungtiva : anemis (+) Sklera : ikterik (-)
Cor : dalam batas normal Edema ekstremitas : (-/-)
Pulmo : dalam batas normal

Status Ginekologi :
Abdomen:
Inspeksi : tampak cembung
Palpasi : massa sulit dievaluasi
Perkusi : WD (+)
Auskultasi : BU (+) normal

Pemeriksaan Ginekologi :
Inspeksi : fluksus (-),fluor (-), vulva t.a.k
Inspekulo : pasien menolak
Pemeriksaan Dalam : pasien menolak
Rectal Toucher : pasien menolak

USG
VU terisi kurang
Uterus antefleksi ukuran 5.87 cm x 1.8 cm
Tampak gambaran hypoechoic ukuran 12.9 x 8 cm, septa (-), papil (+)
EL (+) 0.2 cm
FF (+) memenuhi hampir seluruh rongga abdomen
Kesan : kista ovarium susp. ganas

Laboratorium ( 18 Juni 2019 )

Hb : 10.4 g/dL Ur / Cr : 124 / 3.4
Leukosit : 24.100 Na / K / Cl : 128 / 4.90 / 89

Hasil MRI tgl 10 Juni 2019 :

Massa tumor kistik campur padat adnexa sinistra + asites -> susp, maligna

Diagnosis :
P1A0 36 tahun dengan susp. Ca ovarium residif + gangguan fungsi ginjal + elektrolit imbalance + riw.
laparatomi

Sikap :
 Perbaiki KU
 Rencana Transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dL
 Cek Lab, EKG, Foto thorax
 Konsul Interna
 Cek albumin di ruangan
 Observasi vital sign
 Lapor DPJP , Advis : Perbaiki KU, transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dL

Follow up tgl 19 Juni 2019

S: lemah badan, nyeri ulu hati (+), sesak nafas (+)

9
O : TD : 110 / 80 mmHg HR : 80 x / m RR : 26 x/ menit
KU : sedang Kes: Compos mentis
A : P1A0 36 tahun dengan susp. Ca ovarium residif + gangguan ginjal + elektrolit imbalance + riw.
Laparatomi
P : Perbaiki KU, transfuse PRC hingga Hb > 10 g/dL
Konsul interna
Observasi vital sign

Konsul interna tgl 19 Juni 2019:

- Susp. Pneumoni
- AKI
- Hiponatremi ( 128 )
- Anemia ec. Maligna ( 10.4 g/dL )
- Susp. Ca Ovarium
Sx : Terapi injeksi
Foto thorax
Kultur Darah + ST , blood smear
Monitor urine output / 24 jam
Monitor Ur / Cr
Bicnat 3 x 500 mg

Follow up tgl 20 Juni 2019:

S : sesak nafas (+)
O : KU : berat Kes : compos mentis
TD : 100 / 70 mmHg HR : 78 x / menit
RR : 24 x / menit T : 36 C
A : P1A0 36 tahun dengan susp. Ca ovarium residif + gangguan fungsi ginjal + elektrolit imbalance +
riw. Laparatomi + leukositosis + susp. Pneumonia + asites
P : Oksigenasi adekuat
Nasal canul 02 2-4 l/ menit
Terapi injeksi
Terapi lain sesuai TS interna
Konseling informed consent

14.00 : TD : 90/ 60 mmHg HR : 120 x/ menit RR: 28 x / menit Sp02 : 90%

14.10 : TD : 60/ palpasi HR : 100 x/ menit RR: 20 x / menit Sp02 : 90%
14.20 : Pasien apneu
TD : tidak terukur HR : tidak teraba RR: - Sp02 : 80%
Dilakukan RJP 5 siklus , epinephrine 2 amp / IV
14.40 : Pupil midriasis maksimal, RC (-/-) EKG : Flat ,RR: Apneu
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga, tenaga medis dan dokter
C.O.D : Mutiple Organ Failure

10
3. P3A0 53 tahun dengan Ca. servikx std. klinis IIIb + Anemia ( Hb 7.0 g/dL ) + gangguan fungsi
ginjal + gangguan fungsi hati + elektrolit imbalance  C.O.D Multiple Organ Failure (Ny. Tumilaar
Meivie MR. 51.57.60)
Pasien MRS tgl 15 Juni 2019, pasien merupakan rujukan RS Noongan dengan diagnosis Ca. servix stad.
IIIb + syok hipovolemik.

Anamnesis :
 Riwayat perdarahan pervaginam (-)
 Riwayat nyeri saat berhubungan (-)
 Pasien sebelumnya sudah didiagnosa dengan Ca servix sejak 1 tahun yang lalu.
 Menarche umur 14 tahun, siklus haid lamanya 3-4 hari
 Menikah 1 kali tahun 2000 sampai sekarang
 Riwayat KB pil
 Menopause 51 tahun
 BAB / BAK dalam batas normal

P1 : 1989, ♂, spt lbk, rumah, lupa berat bayi, meninggal di usia 5 tahun
P2 : 1991, ♀, spt lbk, rumah, lupa berat bayi, sehat
P3 : 1994, ♂, spt lbk, rumah, lupa berat bayi, sehat

Status Praesens :
Keadaan umum : cukup Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/80 mmHg Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu badan : 36.6 °C
Konjungtiva : anemis (+) Sklera : ikterik (-)
Cor : dalam batas normal Edema : (-/-)
Pulmo : dalam batas normal

Status Ginekologi :
Inspeksi : datar
Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan -
Perkusi : WD (-)
Auskultasi : BU (+) normal

Pemeriksaan Ginekologi :
Inspeksi : fluksus (-), fluor (-), vulva t.a.k
Inspekulo : fluksus (+), vagina tampak massa eksofitik uk 3x4 cm, meluas hingga 1/3 distal
vagina berasal dari portio.
Pemeriksaan Dalam : fluksus (+), teraba massa eksofitik uk 3x4 cm berasal dari portio, meluas hingga
1/3 distal vagina, rapuh, mudah berdarah
CUT : sulit dievaluasi
A/P : kaku, nyeri goyang (-)
CD : tidak menonjol

11
Rectal Toucher : SA cekat, ampula kosong,mukosa licin

Hasil PA tgl 6 November 2017

Kesan : Squamous cell carcinoma

Laboratorium, 16 Juni 2019

Hb : 7,0 gr/dL Leu : 19.300 /mm3 Tr: 239.000 /mm3
SGOT : 61 U/L SGPT : 27 U/L
Ur : 183 mg/dL Cr : 1,8 mg/dL GDS: 86 mg/dL
Na : 125 Kalium : 7.71 Chlorida : 92.6

Diagnosis :
P3A0 53 tahun dengan Ca servix st klinis IIIB + Anemia ( Hb: 7 g/dL ) + gangguan fungsi ginjal + gangguan
fungsi hati + elektrolit imbalance

Sikap :
 Perbaiki KU  transfusi PRC hingga Hb >10 g/dL
 Cek DL, EKG, crossmatch
 Konseling, informed consent
 Foto Thorax PA
 Terapi oral
 Konsul interna
 Lapor DPJP : Perbaiki KU,observasi vital sign

Follow up 16 – 19 Juni 2019

S : lemah badan
O: KU : cukup Kesadaran : CM
TD : 90/60 mmHg N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit S : 36,5 ºC
CA (+/+)
A: P3A0 53 tahun dengan Ca servix st klinis IIIB + Anemia ( Hb: 7 g/dL ) + gangguan fungsi ginjal +
gangguan fungsi hati + elektrolit imbalance
P: Transfusi PRC sampai Hb > 10 g/dL
Terapi oral
Terapi injeksi
Observasi vital sign
Raber interna ( Pasien menolak HD )
Konseling keluarga bahwa sewaktu waktu pasien bias meninggal -> terapi paliatif
Keluarga setuju DNR

Konsul interna tgl 16 Juni 2019 :

Jawaban : Dx
- AKI dd akut on CKD

12
- Anemia ec malignancy
- Ca cervix std III B
- Hiperkalemi
- Hiponatremi

Sx : Biknat 3x1
Kalitek 3x1
As. Folat 2x1
IVFD D10% + Novorapid 10 IU 10 tpm.
Ca Glukonas 3x1 amp IV
EKG

Follow up tgl 20 Juni 2019

S: lemah badan
O: KU : cukup Kesadaran : CM
TD : 90/60 mmHg N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit S : 36,5 ºC
CA (+/+)
A: P3A0 53 tahun dengan Ca servix st klinis IIIB + Anemia ( Hb: 7 g/dL ) + gangguan fungsi ginjal +
gangguan fungsi hati + elektrolit imbalance
P: Transfusi PRC sampai Hb > 10 g/dL
Terapi oral
Terapi injeksi
Observasi vital sign
Cek DL

Jam 15.00 T : 90/60mmHg N : 117 x / menit R : 18 x/mnt Sp.02 : 98 %

Jam 16.00 T : 60/palpasi N : 110 x / menit R : 20 x/mnt Sp.02 : 98 %
Jam 17.00 T : 60/palpasi N : 100 x / menit R : 16 x/mnt Sp.02 : 98 %
Jam 18.00 T : 60/palpasi N : 100 x / menit R : 16 x/mnt Sp.02 : 95 %
Jam 19.00 T : 60/palpasi N : 68 x / menit R : 16 x/mnt Sp.02 : 90 %
Jam 20.00 T : 60/palpasi N : 60 x / menit R : 14 x/mnt Sp.02 : 80 %
Jam 21.00 T : 50/palpasi N : 60 x / menit R : 12 x/mnt Sp.02 : 80 %
Jam 22.00 Pasien apneu
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga, tenaga medis dan dokter
C.O.D : Multiple Organ Failure

13