Departamento de Psicología

Formato de Evaluación General para los Niños y Niñas Canalizados a Psicología

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del Fecha de Nacimiento
niño
Grado escolar Edad
Peso aprox. kg Estatura m Lugar de nacimiento
aprox.

Fecha de ingreso/reingreso a la Número de

institución reingresos
Nombre de quien lo Tiempo de estancia
ingresa y parentesco previa
Departamento al que Educador
ingresa responsable
Motivo expresado de ingreso/reingreso (RESPONSABLE):

Motivo expresado de ingreso/reingreso (NIÑO):

**NOTA: Si el niño ha sido canalizado registrar la institución de procedencia:

Nombre del Padre Edad

Domicilio Escolaridad Ocupación

Marcar según al compromiso en el cuidado y la educación AUSENTE PRESENTE

hacia el niño/a
Nombre de la Edad
Madre
Domicilio Escolaridad Ocupación

Marcar según al compromiso en el cuidado y la educación AUSENTE PRESENTE

hacia el niño/a
Número de Lugar en relación a los No. De Hermanos
hermanos hermanos ingresados
Nombre de Hermanos en la institución (mayor a menor)
 II.- CRITERIOS DE EVALUACIÓN GENERAL
Las siguientes categorías de evaluación deben registrarse seleccionando solo uno de los
criterios presentes en cada apartado.
1.- DESORGANIZACIÓN GENERAL DEL NIÑO/A

A. LEVE B. MODERADA C. GRAVE

2.- ACEPTACIÓN DE LA ESTANCIA EN LA INSTITUCIÓN

A. COMPLETA B. PARCIAL C. NULA

Menciona que le gusta la institución, Hace comentarios tanto
se identifica con la institución, se positivos como negativos de la
siente seguro en la institución, habla
bien de la institución, identifica a
institución, falta de confianza a
educadores y al padre como los educadores y al padre,
autoridad, conoce espacialmente la
institución.
3.- ASPECTO FÍSICO DEL NIÑO/A

A. BUENO B. REGULAR C. MALO

4.- ASPECTO SOCIAL DEL NIÑO/A

A. FUNCIONAL B. DISFUNCIONAL C. DESADAPTADO

5.- ASPECTO RELIGIOSO DEL NIÑO/A

A. FERVOROSO B. DESINTERESADO C. RENEGADO

 5.- DISCIPLINA DEL NIÑO/A

A. ACEPTABLE B. MEDIANAMENTE C. NADA ACEPTABLE

ACEPTABLE

5.- ASPECTO AFECTIVO DEL NIÑO/A

A. ACTIVO B. DESMEDIDO C. APAGADO

6.- ASPECTO ESCOLAR DEL NIÑO/A

A. BUENO B. REGULAR C. MALO

RESUMEN
El siguiente apartado deben agregarse los criterios seleccionados en la parte anterior
escribiendo tanto la clave (letra) como la etiqueta.
1.- DESORGANIZACIÓN GENERAL
2.- ACEPTACIÓN DE LA ESTANCIA A LA INSTITUCIÓN
3.- ASPECTO FÍSICO DEL NIÑO/A
4.- ASPECTO SOCIAL DEL NIÑO/A
5.- ASPECTO RELIGIOSO DEL NIÑO/A
6.- DISCIPLINA DEL NIÑO/A
7.- ASPECTO AFECTIVO DEL NIÑO/A
8.- ASPECTO ESCOLAR DEL NIÑO/A

III.- EVALUACIÓN ESPECÍFICA DEL NIÑO

Motivo de canalización a psicoterapia (EDUCADOR):
Breve descripción de la problemática (EDUCADOR):

Eventos no normativos en la vida del niño:

Responsable del niño fuera de la institución:

¿El niño ha manifestado su necesidad de atención psicológica? SI NO

IV.- DESCRIPCIÓN GENERAL DEL NIÑO

Dulces favoritos:

Comida favorita:

Gustos de caricaturas:

Cosas que más le gustan de la CD de los niños:

Cosas que menos le gustan dela CD de los niños:

Materia favorita
Materia menos favorita
Color favorito
Película favorita
Pasatiempos
Observaciones:
 V.- PRUEBAS PSICOMÉTRICAS
TEST GESTÁLTCO VISOMOTOR

CUESTIONARO DE DEPRESIÓN INFANTIL

TEST DE LA FAMILIA

VI.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

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NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADOR