Cama N° :404-BU

Fecha de elaboración : 27/06/2019

N° de H.C : 3430-83

A. ANAMNESIS
I. FILICACIÓN.

Nombre y Apellido : Daniel Fernando Raymundo Talla

Edad : 34 años
Sexo : Masculino
Estado Civil : Conviviente
Ocupación Actual : Albañil
Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
Raza : Mestizo
Religión :
Idioma : Castellano
Fecha de Nacimiento : 23/09/1984
Lugar de Procedencia : Chincha
Domicilio Actual : Av.
Fecha de ingreso : 01/07/19
Fecha de historia : 01/07/19
Anamnesis :

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta :
Tiempo de enfermedad :
Forma de inicio :
Curso :

RELATO:
Paciente refiere que hace 3 días presentó dolor abdominal no localizado, de intesidad 5/10,
concomitantes náuseas, vómitos y fiebre por lo que se auto medica con analgésicos orales,
hace 1 día dolor incrementa en intensidad 8/10 con mismas características por lo que vuelve
a auto medicarse, y cede tto, el dia de hoy dolor se torna insoportable 10/10 por lo que
decide ir a emergencia del HSJCH por emergencia.

Funciones Biológicas.

 Hambre :
 Sed :
 Orina :
 Deposiciones :

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

  Vivienda: Material noble, cuenta con todos los servicios.
 Alimentación: Balanceado.
 Vestimenta: De acuerdo al sexo y a la edad.
 Hábitos nocivos:
 Alcohol:  Café:

 Tabaco:  Drogas:

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 Natales:
 Inmunizaciones:
 Desarrollo psicomotor: Adecuado para las edades

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Enfermedades previas :
 Cirugías anteriores :
 Contactos TBC :
 Reacción alérgica medicamentosa :

B. EXÁMEN FÍSICO GENERAL.

SIGNOS VITALES
 Temperatura Axilar: °C
 Pulso: ppm
 PA: 110/70 mmHg
 FC: lpm
 FR:21 rpm

SOMATOMETRÍA
Peso: 71 kg Talla: 1.62 m IMC:

ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica, colaborador, lúcido, orientado en tiempo,
espacio y persona, en regular estado general, en regular estado de nutrición, en regular estado de
hidratación, ventila espontáneamente.

 PIEL: Hidratada, elástica y turgente.

 FANERAS: Uñas, de forma rectangular, rosadas, llenado capilar < a 2seg, buen estado de higiene,
vello púbico presente.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: de distribución regular, no edemas.
 SISTEMA LINFATICO: No se aprecian ni se palpan adenomegalias.
 OSTEOARTICULAR: Movilidad de articulaciones de miembros superiores e inferiores conservadas.
Tono muscular y trofismo conservado.
 MUSCULAR: Simétricos, tropismo y tonicidad conservada.

C. EXAMEN REGIONAL.
 CABEZA: Normocefálico, cabello de buena implantación, en regular estado de higiene.
 CARA: Simétrica, cejas de buena distribución e implantación desviación de comisura labial, cicatriz
en región supra ciliar derecha de aproximadamente 3cm.
 NARIZ: Fosas nasales permeables.
 OREJAS: pabellones auriculares de tamaño e implantación normal. Conducto auditivo externo
permeable.
 CAVIDAD BUCAL: Labios conservados, mucosas húmedas e hidratadas.
LENGUA: Central, húmeda, simétrica.
 AMÍGDALAS: normales, no signos de inflamación.
 CUELLO
 Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpan adenopatías, no tumoraciones.
 TORAX
 APARATO RESPIRATORIO

Inspección : Tórax simétrico, no tirajes, no abovedamientos

Palpación : Amplexación conservadas, vibraciones vocales normales en ACP.
Percusión : Sonoridad en ACP.

 APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección : No se aprecia choque de punta.

Palpación : No se palpa choque ni frémito.
Percusión : Submatidez en región precordial
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos, regulares en todos los focos de auscultación,
con una frecuencia de 84 latidos/min. No se ausculta ruidos agregados, soplos, ni frotes.

 ABDOMEN
 Inspección: Abdomen distendido, sin circulación colateral, cicatriz umbilical central.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos incrementados.
 Percusión: Timpánico y matidez en zona hepática.
 Palpación: Distendido, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha,
Dumphy (-), McBurney (+), Blumberg (-).

 GENITO URINARIO:
 Inspección: genitales adecuados para edad y sexo.
 Palpación: PPL derecha (+) PRU (-)

 EXÁMEN NEUROLÓGICO.

1. ESTADO DE CONCIENCIA: Despierto, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

2. ESCALA DE GLASGOW. 15/15
3. ACTITUD : Decúbito dorsal activo.
4. COORDINACIÓN: Adecuada
5. MARCHA: Conservada
6. LENGUAJE: Conservado
7. FUERZA Y TONO MUSCULAR: Conservado
8. SIGNOS MENÍNGEOS: No presenta.
 SÍNTOMAS SIGNOS
 Dolor abdominal  McBurney (+)
 Náuseas y vómitos.  Fiebre

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Apendicitis aguda complicada.