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MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

DIRECCION ADMINISTRATIVA GESTION DE PLANEACION Y CALIDAD

E.S.E HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN

JUAN DE DIOS

AÑO 2017
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TABLA DE CONTROL DEL DOCUMENTO

Fecha de Versión N° Cambios Solicitantes del

aprobación realizados cambio
Enero 17 de 2017 2 Actualización y Diferentes Líderes
modificación del de procesos de la
Mapa de Procesos Institución
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INTRODUCCION

El Manual de Procesos y Procedimientos del E.S.E Hospital Departamental

Universitario del Quindío San Juan de Dios es un documento que contiene
toda la información que se ejecuta para la realización y cumplimiento de las
acciones asignadas en la Institución, (manuales, guías, protocolos, y
formatos), mediante la adopción de los macroprocesos: estratégicos,
misionales, apoyo, control seguimiento y evaluación, cuyo objetivo es
normalizar los procedimientos de actuación de cada área.

El presente documento es una herramienta que permite al Hospital, integrar

una serie de labores, con el fin de describir y estandarizar las actividades
que se realizan en la Institución, logrando el mayor grado de satisfacción
posible por parte de los usuarios y sus familias en la atención brindada,
buscando minimizar la materialización de posibles riesgos identificados en
la institución.

Además, se pretende que se use como instrumento de apoyo en las

actividades de inducción y re inducción, evitando la desarticulación y
alteración de los procesos en el desarrollo de las actividades en el cambio
cuando se genere rotación del personal.
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OBJETIVO GENERAL

Definir la metodología que permita estandarizar la operatividad de los procesos

institucionales del Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de
Dios.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Definir la metodología para la actualización de procesos y procedimientos.

 Desplegar el mapa de procesos institucional a los diferentes líderes de la
ESE.
 Definir los subprocesos y procedimientos institucionales.
 Establecer el método a través del cual se realizar la revisión y actualización
de los procesos y procedimientos institucionales.

ALCANCE

Transversal a todos los procesos Institucionales del Hospital departamental

Universitario del Quindío San Juan de Dios.

El presente Manual de Procesos y Procedimientos constituye un instrumento que

establece los lineamientos de carácter general y explícito de las actividades que
se realizan en cada proceso, así como con estricto apego a la normatividad
establecida.
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SOPORTE LEGAL

 Ley 100 de 1993 "Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral
y se dictan otras disposiciones".

 Decreto 943 del 2014” por el cual se actualiza el modelo estándar de control
interno MECI”.

 Anexo técnico de la resolución 123 del 2012, Manual de Acreditación en

Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia.

 Acuerdo 004 del 9 junio de 2006 se aprobaron los procesos y

procedimientos para la Empresa Social del Estado Hospital Departamental
Universitario del Quindío San Juan De Dios.
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PLATAFORMA ESTRATEGICA

Misión

La Empresa Social del Estado Hospital Departamental Universitario del Quindío

San Juan de Dios, como centro Hospitalario de referencia, presta servicios de
salud de mediana y alta complejidad, orientado a la calidad y calidez en la
atención.

Visión

En el año 2020, seremos una Institución Prestadora de Servicios

complementarios, acreditada como Hospital Universitario, con responsabilidad
social y financieramente sostenible.

Valores.

 Respeto: Reconocer y aceptar el derecho ajeno, a través de la

consideración, atención y cuidado que se debe al cliente interno y externo.

 Responsabilidad: Comprometerse y actuar en forma correcta y coherente

frente al pacto establecido con la Institución.

Principios.

 Integridad: Hacer lo correcto y reflejarlo en la conducta y en el

comportamiento.
 Humanización: Brindar atención al paciente y la familia, centrada en
calidez, amabilidad, información, respeto por los derechos y la dignidad;
integrando el manejo adecuado del dolor y el duelo.
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DEFINICIONES GENERALES DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

Se cuenta con una guía para el diligenciamiento de los Formatos de Procesos y

Procedimientos adoptados para la Empresa Social del Estado Hospital
Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios:

Formato de Proceso
Termino Definición Acción
Macroproceso Son el conjunto de Clasifique el proceso a
procesos que caracterizar dentro de los
contribuyen, en forma siguientes Macro procesos:
sistémica, a satisfacer 1. Estratégicos
los requerimientos de la 2. Misionales
comunidad y de la 3. Apoyo
Entidad para lograr el 4. Control, seguimiento
cumplimiento y los fines y evaluación
propios del Estado.
Proceso Conjunto de actividades Identifique el nombre del
mutuamente proceso a caracterizar.
relacionadas o que
interactúan, las cuales
transforman elementos
de entrada en resultados
Objetivo Es una finalidad a Redacte el fin que pretende
cumplir para la que se alcanzar el proceso a
disponen medios caracterizar.
determinados
Alcance Descripción de la Describa los procesos que
relación e interacción del interactúan con el proceso a
proceso con la entidad. caracterizar.
Líder Es la capacidad que Identifica el cargo o rol del
posee una persona de servidor que es responsable
inspirar y guiar a del cumplimiento de los
individuos o grupos. objetivos del proceso.
Proveedor Persona o Entidad, Identifique los cargos o
interna o externa que Entidades internas o
proporcionan insumos o externas que suministran
necesidades para el insumos o necesidades para
desarrollo de un el desarrollo de actividades.
procedimiento.
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Entrada Son los insumos Identifique los insumos o

proporcionados por los necesidades que
proveedores, siendo suministran los proveedores.
información de tipo legal,
documentos y/o
necesidades. Estos
deben tener una relación
directa con el proveedor
Procedimiento conjunto de acciones u Describa la generalidad de
operaciones que tienen las acciones que se van a
que realizarse de la desarrollar en orden
misma forma, para secuencial.
obtener siempre el
mismo resultado bajo las
mismas circunstancias
Salidas son los resultados o Identifique los resultados o
información que se información que se generan
genera al ejecutar una en el desarrollo de los
actividad procedimientos.

Cliente Son las personas, Identifique el (los) cargos o

Entidades, Procesos o roles, procesos o
procedimientos que procedimientos que reciben
reciben los resultados los la información producto
generados en la de la ejecución de la
ejecución de las actividad.
actividades.
Riesgo Se define como la Identifique los posibles
combinación de la eventos que pueden alterar
probabilidad de que se el desarrollo normal de las
produzca un evento y actividades. Definido por el
sus consecuencias proceso Control Interno,
negativas donde se describen los
puntos críticos y los
controles. (Matriz de riesgos
Mecí).

Indicador Magnitud utilizada para Identifique los indicadores

medir o comparar los más relevantes que permitan
resultados efectivamente realizar seguimiento a las
obtenidos, en la actividades ejecutadas. Ver
ejecución de las Tablero Único de Control de
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actividades Indicadores (TUCI)

establecido por la Dirección
Administrativa de Gestión de
Planeación y Calidad, donde
se visualiza la ficha técnica
de cada uno de los
indicadores y el respectivo
consolidado.
Soporte Legal Proporciona las bases sobre Identifique la normatividad
las cuales las instituciones vigente que se aplica en la
construyen y determinan el ejecución del proceso.
alcance y naturaleza de la
participación política.

Formato de Procedimiento
Termino Definición Acción
Macroproceso Son el conjunto de Clasifique el proceso a
procesos que caracterizar dentro de los
contribuyen, en forma siguientes Macro procesos:
sistémica, a satisfacer 1. Estratégicos
los requerimientos de la 2. Misionales
comunidad y de la 3. Apoyo
Entidad para lograr el 4. Control, seguimiento y
cumplimiento y los fines evaluación
propios del Estado.
Proceso Conjunto de actividades Identifique el nombre del
mutuamente proceso a caracterizar
relacionadas o que
interactúan, las cuales
transforman elementos
de entrada en
resultados
Subproceso Conjunto de actividades Identifique el nombre del
mutuamente Subproceso a caracterizar
relacionadas o que
interactúan, las cuales
transforman elementos
de entrada en
resultados
Procedimiento Conjunto de acciones u Describa la generalidad de las
operaciones que tienen acciones que se van a
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que realizarse de la desarrollar en orden

misma forma, para secuencial.
obtener siempre el
mismo resultado bajo
las mismas
circunstancias
Objetivo es una finalidad a Redacte el fin que pretende
cumplir para la que se alcanzar el procedimiento.
disponen medios
determinados
Alcance Descripción de la Describa brevemente el inicio y
relación e interacción fin de las actividades del
del proceso con la procedimiento.
entidad.
Responsable Quien asume las Identifique el (los) cargos o
consecuencias de las roles responsables de ejecutar
decisiones tomadas. la actividad.

Definiciones Describir las palabras Identificar en las actividades

y/o abreviaturas que aquellas palabra y/o
son de difícil abreviaturas que requieren de
compresión una definición.
Actividad Es el conjunto de Describa en detalle la acción
acciones que se llevan que se está desarrollando
a cabo para cumplir los secuencialmente
objetivos de un proceso
Salidas son los resultados o Identifique los resultados o
información que se información que se generan en
genera al ejecutar una el desarrollo de los
actividad procedimientos.

Flujograma Representación Determine la representación

sistemática de la gráfica de las acciones
secuencia de fases u llevadas a cabo en el
acciones llevadas a procedimiento. Realizar el
cabo flujograma con la aplicación
VISIO (paquete de office)
Documentos Técnicos Son los documentos Registre los documentos
de Soporte que sirven de apoyo necesarios para gestionar
para la gestión adecuadamente el
adecuada de las procedimiento
diferentes acciones.
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ORGANIGRAMA
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MAPA DE PROCESOS
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CLASIFICACION DE LOS PROCESOS Y SUBPROCESOS

Macro procesos Proceso Subprocesos

Estratégico Gerencial Mercadeo
Comunicaciones
Planeación Proyectos
Desarrollo Estratégico
Procesos
Aseguramiento de la Habilitación
Calidad Acreditación
Sistema de Información para la
Calidad
PAMEC
Auditoria de la Calidad
Misional Hospitalización Quirúrgica
Farmacia Generales
Especiales
Cirugía Central de Esterilización
Quirófano
Urgencias Atención de Urgencias
Consulta Externa Atención por Consulta
Apoyo Diagnóstico y Fisioterapia
terapéutico Imagenología
Laboratorio Clínico
Banco de Sangre
Nutrición
Terapia Respiratoria
Patología
Servicio Transfusión
Gestión Clínica Gestión de la información
Clínica
Programas Especiales
Seguridad del Paciente
Epidemiologia
Investigación y Servicios Investigación
Docentes Docencia
Apoyo Gestión Financiera Presupuesto
Costos
Facturación
Cartera
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Glosas
Tesorería
Sarlaft
Contabilidad
Gestión de la información Gestión de la Información
Gestión de la Tecnología
Informática
Gestión Documental Archivo Clínico y Estadísticas
Archivo central
Ventanilla Única de
Correspondencia
SIAU P.Q.R.S.F
Trabajo Social
Satisfacción de usuarios
Orientación Usuario
Humanización
Jurídico Representación Judicial
Contratación
Control Interno Disciplinario
Asesoría Jurídica
Gestión de la Tecnología Gestión y Mantenimiento de la
Biomédica tecnología biomédica
Tecno vigilancia
Suministro y Almacén Compras
Activos Fijos
Almacenamiento
Apoyo Integral Central de Autorizaciones
Referencia y Contra referencia
Ambulancias
Conmutador
Unidad de emergencias
Central de Camas
No Pos
Apoyo Logístico Alimentación
Lavandería
Vigilancia
Gestión Ambiental
Transporte
Publicaciones
Seguros
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Aseo
Unidad de Infraestructura Gestión de la Infraestructura
y mantenimiento Mantenimiento
Talento Humano Seguridad y salud en el trabajo
Gestión del Talento Humano
Bienestar Social Laboral
Control, Seguimiento Control Interno Control interno
y Evaluación Auditoria de la calidad y Análisis y control
control de gestión

METODOLOGIA

 Se partió de los procesos y procedimientos aprobados por la Resolución

510 del 22 de marzo de 2012.
 Acompañamiento de los profesionales de la Dirección Administrativa
Gestión de Planeación y Calidad a los líderes de cada proceso.
 Propuesta de estandarización de actividades por cada proceso.
 Diseño de guía e instrumento para la caracterización de procesos
institucionales.
 Socialización de la aprobación del mapa de procesos adoptado mediante la
resolución 025 de 17 de Enero de 2017.
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DOCUMENTOS TECNICOS DE REFERENCIA

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