SASARAN IBU HAMIL K1

BULAN JUNI 2019

2 H 2 CENTER PUSKESMAS : BANIONA

HPHT TP
NO NAMA IBU HAMIL UMUR NAMA SUAMI ALAMAT UK (MGG)
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN
1 Emilia Natalia 26 Hilarius No ama Klukeng 14 10 3 2019 17 12
2 Florensiana Ratnawati 21 Wempi Riangtobi Kelukeng Jan-00 1 2 2019 8 11
3 Filomena Afi 28 Agustinus Sanga Kawela 14-15 28 1 2019 4 10
4 Maria Date 36 Ignasius Sanga Kawela 16-17 14 2 2019 21 11
5 Monika Erni 33 Markus Mamu Kawela 7 30 4 2019 7 1
6 Martina Eken 23 Kawela 15-Jan 27 1 2019 3 10
7 Rosamistika Lihen 26 Karolus N Kroon Oyangbarang 7-Aug 27 4 2019 3 2
8 Paulina Sari korebima 19 Hendrikus J Kolin Oyangbarang 9-Oct 26 3 2019 2 1
9 Yosefina G kolin 30 Rofinus N Moron Oyangbarang 9-Oct 6 4 2019 13 1
10 Irene Liwa Suban 19 Edmundus Bunga Nayubaya 24-25 10 12 2018 17 9
11 Katarina Y Sabu 19 Iyan M Tanatukan 22-23 16 1 2019 23 10
12 Martina Yansa 36 Petrus Palan Demondei 16 22 2 2019 29 11
MIL K1
019
S : BANIONA

TP GPAH
FAKTOR RESIKO TINGGI KETERANGAN
TAHUN G P A H
2019 4 0 3 0 Hbs Ag + Riwayat KET
2019 1 0 0 0
2019 4 3 0 3 Hb 8 gr %
2019 5 4 0 4
2020 5 3 1 3
2019 2 1 0 1
2020 3 2 0 1
2020 1 0 0 0
2020 3 2 0 2
2019 1 0 0 0
2019 1 0 0 0
2019 4 3 0 3
C2 LAPORAN PEMA

2 H 2 CENTRE PU

NO NAMA IBU RISTI UMUR NAMA SUAMI ALAMAT UK(MGG)

1 Emilia Natalia 26 Hilarius No ama Klukeng 14

 LAPORAN PEMANTAUAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
BULAN : JUNI 2019
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS : ....................................................

HPHT TP GPAH
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H
10 3 2019 17 12 2019 4 0 3 0
 FAKTOR RESIKO TINGGI CONTAK PERSON KETERANGAN

Hbs Ag + Riwayat KET

C3

NO NAMA IBU SALIN UMUR NAMA SUAMI

1 Yunita meno meba 25 Gusti lawotan

2 Tartila ema gita 22 Nasarudin Sira
3 Luis Maria Niga 29
4 Susanti Sima 20 Rofinus Tukan
5 Yusti Nova 35 Fransiskus R.M Payong
6 Rosalia Lipat 22 Benediktus bean
7 Dina Yuliati 35 Kristianus begama
8 Veronika uto 29 Arsenus karoko
9 Halima Bukhari 53 Abdullah Lamen
10 Elviana Bire 26 Kornelius Boro
11 Maria Yanti Mau 33 Emanuel dagang
12 Kristina Maria 34 Mateus Kopong
13 Haryati Muktar 35 Musbahar
14 Yusfenta Maria 35 Silfinus Jhon
 LAPORAN PEMANTAUAN PERSALINAN
BULAN : JUNI 2019
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS : BANIONA

LAPORAN PERSALINAN
ALAMAT UK TANGGAL
TANGGAL BULAN TAHUN
Wailebe 39-40 29 5 2019
Kawela 41-42 30 5 2019
Pandai 36-37 30 5 2019
Beliko 40 30 5 2019
Wailebe 39-40 31 5 2019
Tobilota 37-38 5 6 2019
Klukeng 37-38 7 6 2019
Pandai 37-38 13 6 2019
Samasoge 41-42 13 6 2019
Kawela 39-40 14 6 2019
Tobilota 41-42 15 6 2019
Beliko 39 20 6 2019
Samasoge 38 22 6 2019
Kawela 39-40 23 6 2019
TAUAN PERSALINAN
JUNI 2019
KESMAS : BANIONA

ORAN PERSALINAN
TP
TEMPAT PENOLONG
BB PB JK
VK.2 Bidan 2600 49 P
Puskesmas Bidan 2800 47 L
RSUD Dokter 3000 50 L
VK.2 Bidan 2500 48 L
VK.2 Bidan 2900 48 P
VK.2 Bidan 3000 50 L
Puskesmas Bidan 3500 50 L
Puskesmas Bidan 3100 51 P
Puskesmas Bidan 3000 50 L
Puskesmas Bidan 2900 50 L
RSUD Bidan 3050 49 P
RSUD Bidan 2700 48 L
Puskesmas Bidan 2500 48 L
RSUD Bidan 3000 48 L
 FAKTOR RESIKO KETERANGAN
LH/LM
LH
LH
LH TAMU
LH
LH
LH
LH
LH
LH
LH
LH
LH
LH
LH
C4 LAPORAN PEMANTAUAN NIFAS
BULAN : JUNI 2018
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS : BANIONA

NO NAMA IBU NIFAS UMUR NAMA SUAMI ALAMAT

Wailebe
1 Yunita Nenometa 25 Gusti lawotan

2 Tartila 22 Nasarudin Sira Kawela

3 Luis Maria Niga 29 Pandai

4 Susanti Sima 20 Rofinus Tukan Beliko

5 Yusti Nova 35 Fransiskus R.M Payong Wailebe

6 Rosalia Lipat 22 Benediktus bean Tobilota

7 Dina Yuliati 35 Kristianus begama Klukeng

8 Veronika uto 29 Arsenus karoko Pandai

9 Halima Bukhari 53 Abdullah Lamen Samasoge

10 Elviana Bire 26 Kornelius Boro Kawela

11 Maria Yanti Mau 33 Emanuel dagang Tobilota

12 Kristina Maria 34 Mateus Kopong Beliko

13 Haryati Muktar 35 Musbahar Samasoge

14 Yusfenta Maria 35 Silfinus Jhon Kawela

UAN NIFAS
2018
AS : BANIONA

MASALAH NIFAS HASIL PEMANTAUAN CONTAK PERSON KETERANGAN

TD: 100/70 mmhg, S: 36,8 c,

N: 80x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,
layani vit A
TD: 110/70 mmhg, S: 36,7 c,
N: 82x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,layani
Vit A
TD: 110/70 mmhg, S: 36,7 c,
N: 78x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,
layani vit A
TD: 100/60 mmhg, S: 36,7 c,
N: 78x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,
layani vit A
TD: 110/70 mmhg, S: 36,7 c,
N: 78x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,
layani vit A
TD: 110/70 mmhg, S: 36,8 c,
N: 72/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,
layani vit A
TD: 120/80 mmhg, S: 36,8 c,
N: 84x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,
layani vit A
TD: 100/70 mmhg, S: 36,7 c,
N: 72x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,
layani vit A
TD: 100/70 mmhg, S: 36,8 c,
N: 80x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,
layani vit A
TD: 100/60 mmhg, S: 36,5 c,
N: 78x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,layani
Vit A
TD: 100/60 mmhg, S: 36,7 c,
N: 74x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,layani
Vit A
TD: 110/70 mmhg, S: 36,7 c,
N: 80x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,layani
Vit A
TD: 110/70 mmhg, S: 36,7 c,
N: 76x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,layani
Vit A
TD: 110/80 mmhg, S: 36,7 c,
N:78x/mnt, TFU 3 jr bwh pst,
Kontraksi baik, ppv dbn,layani
Vit A
C5

NAMA IBU DARI BAYI

NO UMUR NAMA AYAH
BBLR
 LAPORAN PEM
BULAN
2 H 2 CENTRE DINAS KESEHAT

TANGGAL LAHIR
ALAMAT TEMPAT LAHIR UK JK BBL
TANGGAL BULAN TAHUN
 LAPORAN PEMANTAUAN BBLR
BULAN : JUNI 2018
TRE DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

TABEL KENAIKAN BERAT BADAN PER 3 (Hari)

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
PER 3 (Hari) OUT COME
42 45 48 51 54 57 60 MP TAMAT DEATH
CONTAK PERSON
C LAPORAN KEMATIAN IBU
6 BULAN : ............................... 2019
2 H 2 CENTRE KABUPATEN DINAS KESEHATAN
C
6

IDENTITAS IBU KEHAMILAN ANC

PEMBERI
NO UMUR BERAPA
NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT TAHUN G P A H TEMPAT PELAYANAN
IBU KALI
 Format kematian ibu
bulan Juni 2014
 KEMATIAN IBU
........................ 2019
PATEN DINAS KESEHATAN

USIA MELAHIRKAN MENINGGALKAN

KEHAMILAN
TERAKHIR TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT PENOLONG TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT PENYEBAB PENOLONG
KETERANGAN
 C7 LAPORAN KEM
PUSKESMAS
Bulan

Identitas BAYI
No Urut
BAYI IUFD ANAK KE L/P NAMA IBU/BAPAK
 LAPORAN KEMATIAN BAYI IUFD

I lahir
Usia Kehamilan
UMUR IBU Alamat Tgl Bln Thn Gram
Ibu Berat Badan
lahir Meninggal
Competancy Tempat
Tempat Lahir Ditolong oleh Tgl Bulan Tahun
Penolong Meninggal
Meninggal
Penolong Competancy
Penyebab Kematian terakhir Penolong Ket
 C7 LAPO
PUSKESMAS
Bulan

Identitas Neonatal
No Urut
NAMA NEONATAL ANAK KE L/P
 LAPORAN KEMATIAN NEO

entitas Neonatal
Usia Kehamilan
NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU Alamat Tgl Bln Thn
Ibu
 lahir
Competancy
Gram Tempat Lahir Ditolong oleh Tgl Bulan Tahun
Berat Badan Penolong
 Meninggal
Tempat Penolong Competancy Umur
Penyebab Kematian Hari
Meninggal terakhir Penolong Neonatal
Ket
 C7 LAPO
PUSKESMAS
Bulan

Identitas BAYI
No Urut
NAMA BAYI ANAK KE L/P
 LAPORAN KEMATIAN BAYI

Identitas BAYI
Usia Kehamilan
NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU Alamat Tgl Bln Thn
Ibu
 lahir
Competancy
Gram Tempat Lahir Ditolong oleh Tgl Bulan Tahun
Berat Badan Penolong
 Meninggal
Tempat Penolong Competancy Umur
Penyebab Kematian Hari
Meninggal terakhir Penolong Neonatal
Ket
 C7 LAPOR
PUSKESMABANIONA
Bulan Apr-18

Identitas BALITA
No Urut
NAMA BALITA ANAK KE L/P
 LAPORAN KEMATIAN BALITA

dentitas BALITA
Usia Kehamilan
NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU Alamat Tgl Bln Thn
Ibu
 lahir
Competancy
Gram Tempat Lahir Ditolong oleh Tgl Bulan Tahun
Berat Badan Penolong
 Meninggal
Tempat Penolong Competancy Umur
Penyebab Kematian Hari
Meninggal terakhir Penolong Neonatal
Ket
 LAPORAN RUJUKAN IBU DAN BAYI VIA 2H2 CENTER
BULAN: JUNI 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

DIAGNOSA KASUS RUJUKAN YANG DILAPORKAN

NAMA PASIEN YANG
TANGGAL JAM Ibu
DI RUJUK
Perdarahan Post P Acites Placenta Previa ab Kelainan Letak By PEB KPD HPP PLR Ret. Plas Anemi Berat Perpanjangan fase Varises vagina Varises Jln Lahir
5/30/2019 09.00 Luis maria Niga
6/15/2019 02.00 Maria Yanti
6/23/2019 16.00 Yusfenta Maria
6/29/2019 19.00 Rofina Woka

√
Total

Keterangan :
Lain-lain =tali pusat menumbung,HDK,gawat janin,post date,pro mow,
 LAPORAN RUJUKAN IBU DAN BAYI VIA 2H2 CENTER
BULAN: JUNI 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

AGNOSA KASUS RUJUKAN YANG DILAPORKAN Terfasilitasi Sopir penjemput

Ibu Bayi Ambulance Sopir 2h2Oka L5 RSUD Larantuka
Lain2 Pneumoni Diare Asfiksia Prematur+BBL Lain2 Yanto Roni Pa Edel Raldi Ari Pak Sis
HT Esensial √
Letak kaki √
BSC √
HT Esensial
Larantuka, 2013
Tim 2 H 2 Centre
Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
 LAPORAN BUMIL KEK
BULAN : JUNI 2019
2 H 2 CENTER PUSKESMAS : BANIONA

HPHT TP
NO KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UK
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN
1 Klukeng Emilia Natalia 26 Hilarius No ama 13-Jan 10 3 2019 17 12
2 Kawela Filomena Afi 28 Agustinus Sanga 14-15 1 2 2019 8 11
3 Klukeng Florensiana Ratnawati 21 Wempi Riangtobi 16 28 1 2019 4 10
4 Tanatukan Katarina Y Sabu 19 Iyan M 22 16 1 2019 23 10
NIONA

TP GPAH
LILA HB BB TB KETERANGAN
TAHUN G P A H
2019 4 0 3 0 21 10.8 37 155
2019 4 3 0 3 21 8 43 145
2019 1 0 0 0 20 11 38 145
2019 1 0 0 0 21.5 11 50 153
 DAFTAR IBU HAMIL REMAJA KURANG DARI 20 TAHUN
KEADAAN : JUNI 2019
2 H 2 CENTER DINAS KEKSEHATAN KABUPATEN

HPHT TP GPAH
NO KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UK FAKTOR RESIKO
TGL BLN TAHUN TGL BLN TAHUN G P A H
Nayubaya Irene Liwa Suban 19 Edmundus Bunga 24-25 10 2 2019 17 11 2019 1 0 0 0 umur < 20 thn
Tana Tukan Katarina Y Sabu 19 Iyan M 22-23 16 1 2019 23 10 2019 1 0 0 0 umur < 20 thn
Oyang barang Paulina Sari Corebima 19 Rofinus N Moron 10/9/2019 26 3 2019 2 1 2020 1 0 0 0 umur < 20 thn

-
 KETERANGAN(sekolah
RESIKO TINGGI
/tidak sekolah}

sekolah
sekolah
tidak sekolah
 LAPORAN AKSEPTOR BARU
BULAN : JUNI 2019
2 H 2 CENTRE DINAS KESEHATAN KABUPATEN

AKSEPTOR BARU PASCA SALIN AKSEPTOR BARU INTERVAL(> 42 HARI)

JUMLAH ANAK
No NAMA AKSEPTOR UMUR SUAMI/ISTERI ALAMAT
HIDUP IMPLAN IMPLAN
KDM PIL Suntik IUD MOP MOW KDM PIL Suntik IUD MOP MOW
T T

1 Agnes Lesti 36 Paskalis Boli Klukeng N 3 √

2 Blandina Mariana Mea 32 Yohabnes Minggus N Klukeng N 3 √
3 Anastasia Bota 31 Martinus Bala Kawela 1 √
4 Elviana Benga 37 Matias Nama Demondei 3 √
5 Sendik Ester Do 31 Elias Pade Muda oyong Barang 2 √
6 Maria Goreti 35 Blaius Muhala oyong Barang 5 √
7 Sumiati Lija 25 Abdulah Gafur Samasoge 2 √
8 Natalia Beto 25 Basri Boli Samasoge 2 √
9 Sitti Ramana Abdullah Mungir Samasoge 2 √
10 Rosita Jawa 24 Antonius Arakian Nayu Baya 1 √
11 Maria Idam 21 Don Bosko Peka Nilo Ariona 1 √
12 Swanti Sima 20 Rofinus Tukan Beliko 2 √

To t a l 0 0 2 4 0 0 0 0 1 3 2 0 0 0