CAPÍTULO
Cuero Cabelludo
6
Yoav Parag, Thomas P. Naidich y Patrick O. Emanuel
El cuero cabelludo es el tejido blando que cubre la bóveda craneal. Se
extiende anteriormente desde las cejas hasta la protuberancia occipital
externa y las líneas nucales superiores en la dirección posterior, y hasta
los arcos zigomáticos y los canales acústicos externos en ambos lados.
También puede llamarse epicráneo.
ANATOMÍA MACROSCÓPICA
Capas del Cuero Cabelludo
Macroscópicamente, el cuero cabelludo posee cinco capas.1 Desde la
superficie hacia la profundidad, estas incluyen (Figs. 6-1 a la 6-3):
●● La piel propiamente dicha, compuesta de epidermis y dermis.
●● La fascia superficial, consistente en tejido adiposo denso y firme,
profundo y firmemente adherente a la piel.
●● La aponeurosis epicraneal, una hoja fibromuscular continua, com-
puesta por el músculo occipitofrontal, los músculos temporopa-
rietales y sus aponeurosis epicraneales asociadas (sinónimo: galea
aponeurótica).
●● El tejido areolar laxo subgaleal.
●● El pericráneo (periostio externo del cráneo).
El cuero cabelludo también contiene las arterias, venas, vasos linfáticos
y nervios que irrigan al tejido blando.
Piel Propiamente Dicha
La piel suprayacente a la calvaria es continua con la piel de la cara y del
cuello. Por lo general tiene un espesor más delgado al nivel anterior de
la frente, en donde mide cerca de 3 mm, y un espesor más grueso poste-
riormente en el occipucio, en donde mide hasta 8 mm. La piel de mane-
ra usual es ligeramente más gruesa en las mujeres que en los hombres.
Gradualmente aumenta en espesor desde la infancia hasta los 35 años
de edad (mujeres) o los 55 años de edad (hombres), y luego comienza a
mostrar adelgazamiento y atrofia.2
La epidermis es el epitelio escamoso externo de la piel. Está com-
puesta predominantemente de queratinocitos, con poblaciones más pe-
queñas de melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel. Las
extensiones superficiales de los apéndices dérmicos pasan a través de la
epidermis para alcanzar la superficie cutánea.
La dermis es una capa de soporte subyacente que está compues-
ta predominantemente de fibroblastos y sustancia de base. Aloja a los
apéndices dérmicos especializados (anexos dérmicos), incluyendo a las
glándulas sudoríparas ecrinas, los folículos pilosos, las glándulas sebá-
ceas y las unidades apocrinas. Estas glándulas difieren en su origen, dis-
tribución y secreciones. Las glándulas apocrinas, las glándulas sebáceas
y los folículos pilosos se originan en conjunto a partir de una población
común de células madre distintas, las cuales dan surgimiento a las glán-
dulas ecrinas. Las glándulas ecrinas producen principalmente sudor, en
tanto que las glándulas apocrinas producen mayormente olor. Las glán-
dulas apocrinas y las sebáceas vierten sus secreciones hacia el tallo del
pelo con el que salen a la superficie. Las glándulas ecrinas vierten sus
secreciones directamente a la superficie cutánea.
Los folículos y las glándulas sebáceas están influenciados por los
niveles de andrógenos. Con la edad —y bajo la influencia de los an-
drógenos—, el diámetro de los folículos pilosos disminuye de tamaño
llevando a la pérdida de los vellos terminales, un proceso llamado alo-
pecia androgenética (calvicie de patrón común). Por el contrario, los ni-
veles incrementados de andrógenos ocasionan un aumento del tamaño
de las glándulas sebáceas.
Fascia Superficial
La fascia superficial del cuero cabelludo contiene tejido adiposo den-
so, el cual es continuo con el tejido subcutáneo de la cara y del cuello.
Anterior y lateralmente, es continua con el tejido subcutáneo sobre
los músculos frontales y los músculos oculares orbiculares. En la di-
rección anterior, en la línea media, se detiene en el puente de la na-
riz. En la dirección posterior, la fascia superficial es continua con los
tejidos subcutáneos del cuello. Lateralmente se extiende hacia abajo,
superficial a los músculos temporales, para unirse a los pabellones
auriculares.
La capa de la fascia superficial varía en espesor. Esta mide 4 a 6 mm
en las personas de peso normal, pero puede medir hasta 20 mm o más
en los individuos obesos. Dentro de esta capa, múltiples fibras reticu-
lares orientadas verticalmente dividen la capa en pequeños comparti-
mientos (Figs. 6-4 y 6-5). Estos septos forman fuertes conexiones entre
la dermis superficial y la galea aponeurótica subyacente. Como conse-
cuencia, la capa subcutánea es relativamente poco elástica y la dermis,
el tejido subcutáneo y la aponeurosis galeal se mueven en conjunto co-
mo una unidad.
La capa subcutánea posee una rica red de arterias, venas y vasos
linfáticos. Las arterias están unidas a los septos fibrosos, por lo que son
relativamente inmóviles e incapaces de comprimirse de un modo rápi-
do luego de una aceración.3
Galea Aponeurótica
La galea aponeurótica es una hoja fibrosa continua que está relacionada
íntimamente con los músculos del cuero cabelludo. Por dicha razón, se
describe junto con los músculos del cuero cabelludo más adelante en
este capítulo.
Tejido Conectivo Subgaleal
El tejido conectivo subgaleal es una capa velada, principalmente avas-
cular, de tejido fibroareolar laxo, interpuesta entre la galea aponeurótica
99-1
99-2  SECCIÓN TRES   ●  Cuero Cabelludo, Cráneo y Meninges

77 FIGURA 6-1 Corte coronal cruzado del cuero

cabelludo. Este diagrama muestra las relaciones de
la epidermis y dermis superficial, los tabiques pro-
minentes y orientados radialmente de la capa fascial
superficial, las localizaciones de los vasos sanguí-
neos principales dentro de la capa fascial superfi- Tejido
cial, y las venas emisarias avalvulares que conectan fibroadiposo
el tejido areolar laxo subgaleal con el espacio subcutáneo
diploico de la calvaria y con los senos venosos Aponeurosis
durales intracraneales. (Modificado de Standring S., Vena emisaria epicraneal
Berkovitz B. K. Face and scalp. En Stranding S., Ellis Pericráneo
H., Healy J. C., y cols. [eds]. Gray’s Anatomy: The Vena diploica Hueso parietal
Anatomical Basis of Clinical Practice, 39.a ed. Fila-
delfia, Elsevier, 2005, p. 497). Vena neuropial Duramadre
Aracnoides
Piamadre

Hoz del cerebro Seno sagital superior

77 FIGURA 6-2 Coloración de hematoxilina y eosina del cuero cabelludo
superficial hasta la capa de tejido conectivo areolar laxo subgaleal. La
flecha que apunta hacia abajo indica la epidermis en la superficie de la
piel. La dermis yace inmediatamente por debajo de esta y muestra múlti-
ples folículos pilosos y glándulas relacionadas. La flecha horizontal indica
el bulbo del folículo piloso en el tejido adiposo subdérmico del cuero
cabelludo. El bulbo es la porción más profunda del aparato piloso. La
punta de flecha indica la superficie profunda de la aponeurosis galeal.
77 FIGURA 6-3 Imagen de RMN T2W de alta resolución del cuero cabe-
lludo, que muestra el contorno ligeramente ondulante de la interfaz de la
piel con la fascia superficial debido a la presencia de folículos pilosos. El
tejido blando subgaleal y el pericráneo se mezclan con el vacío de señal
de la superficie cortical externa de la calvaria.

77 FIGURA 6-5 TAC de cráneo coronal, reformateada y sin contraste, que

77 FIGURA 6-4 TAC de cráneo sagital reformateada sin contraste. La piel
(puntas de flecha) es más delgada anteriormente y más gruesa posterior-
mente. Se nota una pequeña calcificación cutánea (flecha).
muestra la piel isodensa (punta de flecha izquierda) superficialmente, el
tejido adiposo luscente de la capa fascial superficial (punta de flecha
derecha) en el medio, y el tejido grueso e isodenso más profundo (flecha)
que representa la combinación de la galea aponeurótica, el tejido areolar
laxo subgaleal y el pericráneo. Las tabicaciones individuales cruzan y
subdividen parcialmente el tejido adiposo de la capa fascial superficial.

superficialmente y el pericráneo a un nivel profundo. En la dirección
anterior, la capa subgaleal se extiende profundamente hasta los mús-
culos frontales y los oculares orbiculares. Posteriormente se extiende
hasta el músculo occipital, en un punto tan bajo como la línea nucal
superior. Lateralmente, el tejido conectivo subgaleal está limitado por la
unión de la aponeurosis galeal a la fascia temporal superficial.
El tejido areolar en esta capa solo está conectado de forma laxa al
pericráneo subyacente, por lo que la capa subgaleal sirve como “plano
de deslizamiento” para el movimiento del cuero cabelludo sobre la cal-
varia. En consecuencia, es fácil establecerø un plano subgaleal para la
disección en cirugía y en el examen post mórtem.4
Pericráneo
El pericráneo es el periostio externo membranoso y denso de la calva-
ria. Cubre las superficies externas de los huesos frontal, parietal y oc-
cipital, profundos al tejido areolar subgaleal, y se extiende lateralmente
tan lejos como hasta la línea temporal superior en cada lado. El peri-
cráneo varía en espesor de individuo a individuo y de región a región.
Sin embargo, por lo general el pericráneo es más grueso frontal-
mente que en el vértex. En los textos de anatomía, el pericráneo es des-
crito como firmemente adherido al cráneo, especialmente en las líneas
de sutura. No obstante, la literatura quirúrgica indica que el mismo
puede ser fácilmente disecado del cráneo como una hoja intacta.
Músculos del Cuero Cabelludo
El cuero cabelludo contiene múltiples músculos individuales, vincula-
dos en unidades funcionales con la galea aponeurótica.
Occipitofrontal
El occipitofrontal es el principal complejo muscular del epicráneo. Está
compuesto por los músculos frontales pares al nivel anterior y por los
músculos occipitales pares al nivel posterior. Estos músculos están in-
terconectados con la galea aponeurótica (Fig. 6-6).5 Cada músculo fron-
tal constituye una delgada hoja cuadrilateral de músculo, que está unida
a la fascia superficial suprayacente al nivel externo (especialmente al
nivel de las cejas), y asciende hacia la galea aponeurótica en dirección
anterior a la sutura coronal. El músculo frontal no tiene una inserción
ósea.4 Los márgenes mediales de los dos músculos frontales se mezclan
en conjunto por encima de la raíz de la nariz. Las fibras mediales de
cada músculo frontal continúan inferiormente hasta hacerse continuas
con el músculo procerus (ver más adelante). Las fibras intermedias del
frontal se mezclan con el ocular orbicular y el corrugador superciliar
Fascia temporal
Epicráneo
Galea aponeurótica
Músculo
frontal
Músculo
corrugador
Orbicular
de los ojos
Músculo
prócer
Músculo
nasal
Auricular
anterior
Occipital
Auricular
posterior
CAPÍTULO 6   ●  Cuero Cabelludo  99-3
(ver más adelante). Las fibras laterales de los músculos frontales se mez-
clan con las porciones laterales del orbicular ocular, sobre los procesos
cigomáticos de los huesos frontales.5 Debido a que el frontal no tiene un
ancla ósea, los hematomas y otros procesos patológicos pueden exten-
derse anterior e inferiormente, a un nivel profundo hasta la envoltura
aponeurótica, para alcanzar los párpados. En la dirección posterior, los
músculos occipitales pares —de forma cuadrilátera— surgen mediante
fibras tendinosas a partir de los dos tercios laterales de las líneas nucales
superiores del hueso occipital y de los procesos mastoides de los huesos
temporales. Ellos se insertan en la galea aponeurótica a un nivel lige-
ramente por encima de la cara superior de los pabellones auriculares.
Los músculos frontales pares trabajan en conjunto para elevar las
cejas y la frente, así como para producir los surcos transversos caracte-
rísticos de esta última. El occipital actúa en conjunto para contraer el
cuero cabelludo. En muchos individuos, los músculos frontales no mues-
tran ningún movimiento.6 Tanto los frontales como los occipitales están
inervados por el nervio facial: los frontales por las ramas temporales del
nervio facial, y los occipitales por las ramas occipitales del nervio facial.
Músculo Prócer (Procerus)
El músculo prócer es una pequeña banda muscular piramidal que se
extiende hacia abajo desde la piel de la frente, entre las cejas, y a partir
de las porciones mediales de los músculos frontales, para unirse a una
aponeurosis facial que cubre los huesos nasales inferiores y los cartíla-
gos nasales laterales adyacentes (ver Fig. 6-6).5
Orbicular de los Ojos
El orbicular de los ojos es un músculo elíptico plano y ancho que se
extiende hacia los párpados, rodea la apertura orbitaria y se extiende
circunferencialmente hacia la región temporal anterior, la mejilla in-
fraorbitaria y la región superciliar (ver Fig. 6-6).5 El mismo posee tres
partes:
1. La porción orbicular gruesa del orbicular de los ojos se une me-
dialmente al proceso nasal del hueso frontal, al proceso frontal del
maxilar y al ligamento palpebral medial intermedio. Su porción su-
perior se mezcla con el músculo frontal y el corrugador superciliar
en cada lado.
2. La porción palpebral delgada del orbicular de los ojos surge de la
superficie y de la profundidad del ligamento palpebral medial, se
une al hueso por arriba y por debajo del ligamento, y transcurre a
través de los párpados, en dirección anterior al septo orbital.
Auricular
superior
77 FIGURA 6-6 Músculos del cuero cabelludo. El
músculo más grande del cuero cabelludo es el
epicráneo, compuesto de vientres musculares
anteriores pares, llamados frontales, y vientres
musculares posteriores pares, llamados occipitales.
Entre estos músculos se encuentra una vaina apo-
neurótica, denominada galea aponeurótica. El
músculo temporal yace profundo a la fascia tem-
poral. Los músculos auriculares surgen de esta
vaina para insertarse en el oído externo. (Modifi-
cado de Lewis W. H. Henry Gray’s Anatomy of the
Human Body, 20.a ed. Filadelfia, Lea & Febiger,
1918, p. 379).
99-4  SECCIÓN TRES   ●  Cuero Cabelludo, Cráneo y Meninges

3. La porción lacrimal del orbicular de los ojos se encuentra posterior
al saco lacrimal y está separada del saco por la fascia lacrimal. Esta
se une a la cresta lacrimal posterior, la fascia lacrimal y el hueso
adyacente. Las hojas superior e inferior de la porción lacrimal pa-
san de forma lateral, principalmente anteriores a las placas tarsales,
hacia el rafe palpebral lateral.5
Músculo Corrugador Superciliar
El músculo corrugador superciliar es un pequeño músculo piramidal
par situado en el extremo medial de cada ceja, profundo al músculo
frontal y al orbicular de los ojos (Ver Fig. 6-6).5 El corrugador se une
al hueso en el extremo medial del arco superciliar, y se extiende hacia
afuera en forma superolateral para entrelazarse y mezclarse tanto con el
orbicular de los ojos como con el corrugador superciliar de cada lado.5
Galea Aponeurótica
La galea aponeurótica es una hoja ancha de tejido conectivo de 2 mm
de espesor, que se extiende sobre el domo de la bóveda craneal para in-
terconectar a los músculos frontales al nivel anterior con los músculos
occipitales al nivel posterior (ver Fig. 6-6).5 La galea puede estar congé-
nitamente ausente en individuos específicos.3 Está densamente unida a
la piel suprayacente a través de la fascia superficial fibrosa. Se conecta
laxamente al pericráneo subyacente a través del tejido areolar subapo-
neurótico laxo. En consecuencia, la aponeurosis se mueve con la piel.5
A nivel anterior, la galea se invierte y envuelve a los músculos fron-
tal, orbicular de los ojos, prócer y corrugador superciliar, así como a la
almohadilla grasa supraorbitaria. Posteriormente, la galea envuelve a
los músculos occipitales, uniéndolos a los músculos frontales para for-
mar un “músculo de doble vientre con tendón central” continuo. Late-
ralmente, la galea se desvanece hacia la fascia temporal suprayacente al
músculo temporal.
Músculo Temporal
El músculo temporal es un músculo ancho en forma de abanico, el
cual forma parte de los músculos de la masticación. Este surge de la
fosa temporal a lo largo de la línea temporal inferior, y desde la par-
te profunda de la fascia temporal superficial. Se inserta en el proceso
coronoides de la mandíbula. La contracción de este músculo eleva la
mandíbula. Las fibras horizontales dentro del temporal también ayudan
a retraer la mandíbula. El músculo temporal está cubierto por la fascia
o aponeurosis temporal.
Auricular Anterior y Superior
Los auriculares anteriores y superiores son envolturas de músculo en
forma de abanico que surgen del borde lateral de la galea aponeurótica/
fascia temporal. Las fibras del auricular anterior convergen hasta un
sitio de inserción en una proyección en el frente del hélix. Las fibras del
auricular superior convergen en un tendón en la porción superior del
pabellón auricular.
Auricular Posterior
El auricular posterior consiste en tres fascículos carnosos que surgen de
la porción mastoidea del hueso temporal mediante fibras aponeuróticas
cortas. Estas bandas musculares se insertan en la cara inferior de la con-
cha. En los animales, estos músculos trabajan en conjunto para orientar
las orejas hacia el origen del sonido. Sin embargo, en los humanos son
rudimentarios y únicamente sirven para hacer pequeños movimientos
de las orejas.
Arterias del Cuero Cabelludo
El principal suministro arterial del cuero cabelludo proviene de 5 vasos
sanguíneos pares (Figs. 6-7 a la 6-9). Anteriormente, las ramas oftálmi-
cas de las arterias carótidas internas dan origen a las arterias supraorbi-
taria y supratroclear. Las ramas pares de la arteria supratroclear irrigan
la línea media de la frente. Las ramas pares de la arteria supraorbitaria
irrigan la frente lateral y el cuero cabelludo a un nivel tan alto como
el vértex.7 A nivel posterior, tres ramas terminales pares de la arteria
carótida externa irrigan la mayor parte del cuero cabelludo. Las arterias
temporales superficiales dan origen a ramas frontales y parietales que
irrigan las caras laterales del cuero cabelludo y a ramas adicionales para
el vértex. Las arterias auriculares posteriores ascienden por detrás del
pabellón auricular para irrigar el cuero cabelludo adyacente. Las arte-
rias occipitales irrigan la mayor parte del cuero cabelludo, en dirección
posterior a los pabellones auriculares. En ocasiones, la arteria oftálmica
surge de la rama meníngea media de la arteria carótida externa en vez
de hacerlo de la arteria carótida interna. En dichos casos, la arteria me-
níngea media irriga la porción anterior del cuero cabelludo y la arteria
carótida externa realmente irriga todo el cuero cabelludo en ese lado.

Rama
Parietal

Arteria
supraorbital

Rama frontal
Arteria
supratroclear

Arteria temporal
superficial

77 FIGURA 6-7 Suministro arterial del cuero cabe-

lludo. La mayor parte del suministro arterial es a través
de la arteria carótida externa por intermedio de las Arteria
ramas temporal superficial, occipital y auricular poste- occipital
rior. La irrigación sanguínea anterior de la frente es a
través de las ramas de la arteria carótida interna.
(Modificado de Lewis W. H. Henry Gray’s Anatomy of
the Human Body, 20.a ed. Filadelfia, Lea & Febiger, Arteria carótida
1918, p. 554). externa

* Las principales estructuras venosas del cuero cabelludo generalmente
* cursan a lo largo de las arterias, pero con una mayor variabilidad (Fig.
77 FIGURA 6-8 Angio-TAC con contraste. La reconstrucción renderizada
de superficie para el cuero cabelludo muestra las arterias occipitales
(flechas blancas), la arteria temporal superficial (flecha negra), la rama
parietal (asteriscos) y la rama frontal (puntas de flecha).
* je linfático (Fig. 6-11).4 Superficialmente, numerosos senos linfáticos y
77 FIGURA 6-9 Arteriograma carotideo externo de fase arterial en proyec-
ción lateral. Imagen de sustracción. Las ramas terminales de la arteria
carótida externa irrigan el cuero cabelludo. Flecha recta, arteria temporal
superficial; punta de flecha, rama parietal; asterisco, rama frontal; flecha
ondulada, arterias occipitales.
Las 5 ramas arteriales principales del cuero cabelludo están ancla-
das en la capa facial superficial del cuero cabelludo. A partir de allí, las
mismas envían vasos que penetran superficialmente para irrigar el rico
plexo vascular de la piel y profundamente para irrigar las capas galeal y
subgaleal, las cuales son menos vasculares. Estos vasos se anastomosan
entre sí en forma amplia en cada lado, pero pocas veces se anastomosan
a través de la línea media para irrigar el lado contralateral. Además, el
cuero cabelludo recibe una pequeña cantidad de sangre de las arterias
meníngeas que perforan la calvaria ósea para alcanzar el cuero cabe-
lludo.
Pequeñas ramas de las arterias del cuero cabelludo también se ex-
tienden hacia el periostio para dar una menor irrigación arterial a la
CAPÍTULO 6   ●  Cuero Cabelludo  99-5
calvaria ósea. Interesantemente, en los hombres con calvicie androgéni-
ca, las áreas de calvicie tienen un flujo sanguíneo reducido.3
Venas del Cuero Cabelludo
6-10). Estas venas se anastomosan libremente entre sí, y a través de ve-
nas emisarias también se conectan con las venas diploicas de la calvaria
y con los senos durales intracraneales. A nivel anterior, las venas su-
praorbitarias y supratrocleares (frontales) pares drenan la frente y se
unen en el canto medial de la órbita para formar la vena facial. La vena
facial se comunica con el seno cavernoso superior y continúa hacia aba-
jo y hacia atrás, a lo largo de la cara, en donde también se comunica con
el plexo pterigoideo.
Las venas temporales superficiales drenan la cara lateral del cuero
cabelludo y la fosa temporal. Las mismas descienden en la dirección
anterior al pabellón auricular e ingresan a la glándula parótida. Se unen
a la vena maxilar para formar la vena retromandibular. La división an-
terior de la vena retromandibular se une con la vena facial para formar
la vena facial común, la cual drena en la vena yugular interna.
La vena auricular posterior cursa posteriormente al pabellón au-
ricular. Se une a la división posterior de la vena retromandibular para
formar la vena yugular externa.
Posteriormente, las venas occipitales comienzan como un plexo en
la cara posterior del vértex. La vena occipital surge a partir de este ple-
xo, perfora la unión craneal del trapecio, y luego se une a las venas cer-
vicales profundas y vertebrales para drenar en la vena yugular externa.
De manera poco frecuente, las venas occipitales siguen el curso de las
arterias occipitales y drenan en las venas yugulares internas.
Además de estas vías superficiales de drenaje, las venas emisarias
conectan el tejido areolar subgaleal con las venas diploicas y los senos
durales intracraneales.8 Las venas emisarias notables del cuero cabellu-
do incluyen a las venas emisarias parietales pares, las cuales drenan en
el seno sagital superior, así como a las venas emisarias mastoides pares
que drenan en los senos transversos.4
Linfáticos del Cuero Cabelludo
El cuero cabelludo posee una red ampliamente anastomótica de drena-
vasos precolectores pequeños discurren de manera paralela a la superfi-
cie del cuero cabelludo. Estos drenan en canales linfáticos más grandes
situados más profundamente dentro de la capa de tejido blando subcu-
táneo. Los canales linfáticos más grandes luego drenan en los ganglios
linfáticos cervicales y en las cadenas linfáticas principales. El patrón
preciso de drenaje linfático es altamente variable.9 Conceptualmente,
se puede considerar una vía de drenaje linfático a través de ganglios
“centinelas” característicos hacia cuencas de drenaje linfático definidas,
pero los estudios linfocentelleográficos demuestran que los patrones
reales de drenaje linfático son mucho más variables y no siempre siguen
el esquema propuesto. En general, la piel del cuero cabelludo anterior
en la frente, así como la piel del cuero cabelludo lateral en la región tem-
poral y la parte media de la oreja, drenan en los ganglios preauriculares
y parotídeos que son parte de la cadena linfática cervical profunda. El
cuero cabelludo posterior drena en los ganglios linfáticos auriculares y
occipitales posteriores.
Nervios del Cuero Cabelludo
La inervación sensitiva del cuero cabelludo es suministrada por nervios
tanto craneales como periféricos (Fig. 6-12). Anteriormente, el cuero
cabelludo está inervado por ramas del nervio trigémino. La frente y la
parte media del cuero cabelludo están inervadas por la rama supratro-
clear y supraorbital de la división orbitaria del nervio trigémino (pri-
mera rama del V par craneal). La piel suprayacente al cigoma es iner-
vada por los nervios cigomaticotemporales, que surgen de la división
maxilar del nervio trigémino (segunda rama del V par craneal). La piel
por encima del oído externo está inervada por la división mandibular
del nervio trigémino (tercera rama del V par craneal). Posteriormente,
99-6  SECCIÓN TRES   ●  Cuero Cabelludo, Cráneo y Meninges

77 FIGURA 6-10 Patrón del drenaje venoso del

cuero cabelludo. Note los patrones de drenaje
hacia las venas yugulares interna y externa.
(Modificado de Lewis W. H. Henry Gray’s Ana-
tomy of the Human Body, 20.a ed. Filadelfia, Lea
& Febiger, 1918, p. 644). Ramas frontales comunicantes
con la vena oftálmica

Vena angular

77 FIGURA 6-11 Patrón del drenaje linfático del

cuero cabelludo. No hay ganglios linfáticos en
el cuero cabelludo. Los ganglios linfáticos proxi-
males están localizados en la glándula parótida,
la cadena retroauricular y la cadena ganglionar
occipital. (Modificado de Lewis W. H. Henry
Gray’s Anatomy of the Human Body, 20.a ed. Nodos auriculares
Filadelfia, Lea & Febiger, 1918, p. 693). posteriores

Nodos parotídeos

Nodos occipitales
Nodos submandibulares
Nodos cervicales superficiales

Nodos de la cadena yugular

Nodos de la cadena superior
yugular inferior

el cuero cabelludo está inervado por las ramas sensitivas de los ganglios
de las raíces dorsales del plexo cervical, notablemente por las raíces C1
a C3. La inervación del cuero cabelludo cruza la línea media. La iner-
vación motora de los músculos occipitofrontales surge de ramas pares
del nervio facial. El frontal está inervado por las ramas temporales del
nervio facial. El occipital está inervado por las ramas auriculares pos-
teriores del nervio facial. Además, una rica red de nervios simpáticos
derivados del ganglio cervical superior inerva las glándulas, los múscu-
los lisos de los folículos pilosos y las paredes de los vasos sanguíneos en
el cuero cabelludo.4
PATOLOGÍA
Los folículos pilosos comúnmente desarrollan quistes de múltiples ti-
pos. La dilatación y expansión de la porción infundibular del folícu-

Nervio
supraorbital
Nervio
supratroclear
Nervio
cigomaticotemporal
A B
lo piloso terminal origina quistes infundibulares. De manera general,
aunque imprecisa, estos son denominados como quistes epidermoides,
quistes sebáceos o quistes de inclusión epidérmica. Las verdaderas
glándulas sebáceas raramente desarrollan quistes. Los quistes folicula-
res (Fig. 6-13) son quistes únicos o múltiples recubiertos por un epi-
telio que es idéntico a la epidermis suprayacente. La queratina dentro
del quiste de forma usual es laminada. Los quistes foliculares con fre-
cuencia se rompen para descargar el material queratinoso, lo cual lleva
a una reacción inflamatoria local “al cuerpo extraño”. Los quistes de
la envoltura de la raíz interna son llamados quistes tricolémicos (Fig.
6-14). Los quistes tricolémicos pueden ser múltiples, cubriendo incluso
gran parte del cuero cabelludo, y pueden alcanzar un tamaño enorme.
La queratina dentro de los quistes tricolémicos frecuentemente se cal-
cifica como concreciones abultadas de gran tamaño. La infección de
los folículos (foliculitis) puede dar origen a múltiples focos pequeños
de calcificación distrófica, que aparecen como calcificaciones dérmicas
similares al polvo.5
CAPÍTULO 6   ●  Cuero Cabelludo  99-7
77 FIGURA 6-12 Nervios del cuero
cabelludo. Los nervios supraorbital y
supratroclear inervan la parte anterior
del cuero cabelludo, y los nervios occi-
pital mayor y auriculotemporal inervan
la parte posterior del cuero cabelludo.
(Modificado de Lewis W. H. Henry
Gray’s Anatomy of the Human Body,
20.a ed. Filadelfia, Lea & Febiger, 1918,
Nervio p. 927).
occipital
mayor
Nervio
auriculotemporal
Nervio occipital
mayor
Nervio occipital
menor
77 FIGURA 6-13 A, Imagen de RMN
T2W axial de la cabeza. Las estruc-
turas quísticas (flechas) en la parte
posterior del cuero cabelludo no
contienen líquido simple y muy pro-
bablemente representan quistes foli-
culares con material proteináceo. B,
Imagen de RMN T1W sagital de la
cabeza del mismo paciente mostrado
en A. Note que la estructura quística
(flecha) es de baja intensidad de
señal.
El tejido areolar laxo del espacio subgaleal provee un plano natural
de disección para la cirugía y el examen post mórtem. Por la misma ra-
zón, el trauma puede desgarrar el cuero cabelludo a lo largo del mismo
plano. Puesto que el suministro arterial a la calvaria desde las ramas del
cuero cabelludo que penetran en el pericráneo es limitado, la avulsión
del cuero cabelludo por trauma o cirugía típicamente no ocasiona insu-
ficiencia vascular o necrosis de la calvaria.
Las arterias del cuero cabelludo con frecuencia se calcifican debido
a ateroesclerosis, diabetes mellitus u otras artropatías. La unión de las
arterias del cuero cabelludo a los septos fibrosos de la fascia superficial
las hace relativamente inmóviles e incapaces de contraerse. En conse-
cuencia, las laceraciones superficiales del cuero cabelludo tienden a
sangrar de manera profusa. Las amplias anastomosis entre las arterias
del cuero cabelludo en cada lado limitan cualquier desvascularización
por laceración del cuero cabelludo o incisión quirúrgica. Sin embargo,
las arterias se anastomosan pobremente a través de la línea media, por
lo que es menos probable el rescate de un lado por parte del otro. El dre-
99-8  SECCIÓN TRES   ●  Cuero Cabelludo, Cráneo y Meninges
77 FIGURA 6-14 Escaneo por TAC axial de la cabeza. Note la lesión quís-
tica parcialmente calcificada (flecha) en la capa subcutánea, la cual pro-
bablemente sea un quiste tricolémico.
naje de las venas supraorbitarias y supratrocleares hacia los senos caver-
nosos, así como el drenaje de las venas emisarias parietales y mastoides
hacia los senos sagital y transverso, proveen rutas para la diseminación
de una infección desde el cuero cabelludo hacia el espacio intracraneal,
ocasionando la aparición de trombosis séptica de los senos.3,4
La disposición ampliamente anastomótica de los linfáticos del cue-
ro cabelludo facilita la diseminación rápida y extensa de los procesos
patológicos a través del cuero cabelludo y del cuello. Las inervaciones
bilaterales y superpuestas de los nervios del cuero cabelludo se hacen
importantes cuando se planea la anestesia al cuero cabelludo antes de la
cirugía y cuando se trata el dolor del cuero cabelludo.
IMÁGENES DEL CUERO CABELLUDO
Hasta ahora, las técnicas de imágenes delinean claramente solo 3 de las
5 capas del cuero cabelludo, específicamente la piel, el tejido adiposo
denso de la fascia superficial y el complejo confluente galeal-subga-
leal-pericraneal.6,10
La piel suprayacente a la calvaria es continua con la cara y el cuello.
La TC y la RMN muestran la variación normal del espesor de la piel con
el sexo, la edad y la localización, desde el cuero cabelludo anterior hasta
el posterior (ver Fig. 6-4).
En la TC, la piel usualmente es isodensa con respecto al tejido blan-
do y mide de 50 a 70 unidades Hounsfield. La TC a menudo muestra
el patrón arremolinado del cabello en las imágenes de ventana amplia,
debido a que el aire delinea las fibras individuales. En la RMN, la piel
usualmente es isointensa con respecto al músculo en las imágenes con
ponderación T1 y T2 (T1W y T2W). Actualmente, las imágenes no
pueden demostrar anexos dérmicos individuales tales como los folí-
culos pilosos y las glándulas sebáceas. Sin embargo, en conjunto, los
folículos pilosos normales le proporcionan a la interfaz dérmica-sub-
cutánea una apariencia aserrada, la cual algunas veces puede apreciarse
como una interfaz grasa/tejido blando aserrada en la RMN de campo
elevado (Fig. 6-15). Luego de la administración de un agente de con-
traste, el cuero cabelludo muestra un realce intenso debido a la presen-
cia de la rica red de vasos sanguíneos que tienen su origen en la capa
subcutánea subyacente.
T T
77 FIGURA 6-15 Imagen de RMN T2W axial de la cabeza. El cutis super-
ficial delgado (punta de flecha grande) es isointenso. El tejido adiposo
grueso (puntas de flecha pequeñas) dentro de la capa fascial superficial
aparece ligeramente hiperintenso con múltiples septos de baja señal orien-
tados en dirección perpendicular a la superficie cutánea. Entre la grasa de
mayor señal en esta capa y la capa delgada de grasa de alta señal del
espacio medular diploico (flechas pequeñas) yace la capa profunda de
baja señal formada por el músculo, la galea aponeurótica y el pericráneo
más la tabla externa de la calvaria (flecha recta). Los músculos temporales
(T) aparecen como crecientes hipointensas pares de músculo, profundas
a la fascia temporal y aplicadas cerca de la tabla externa de los huesos
temporales escamosos. Entre el músculo temporal y la fascia superficial
se encuentra la vaina temporal (flecha ondulada). Todas las capas del
cuero cabelludo aparecen más gruesas al nivel posterior que anterior-
mente.
La capa fascial superficial del cuero cabelludo aparece predominan-
temente grasa en los estudios de imágenes. En la TC, la capa subcutánea
grasa por lo general es hipodensa con respecto al músculo. En la RMN
es brillante en las imágenes T1W y de isointensa a oscura en las imáge-
nes T2W. En las imágenes fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)
es brillante debido a los efectos moderados T1W (Fig. 6-16). El rango
de variación normal en el espesor de la grasa se superpone con el de los
procesos patológicos. No obstante, se puede considerar de una manera
amplia que el espesor aumentado de la grasa sugiere obesidad, mientras
que el espesor reducido sugiere caquexia. Luego de la administración
de un agente de contraste, esta capa subcutánea normal muestra un
realce intenso debido a la rica red capilar y al suministro sanguíneo.
Los múltiples septos fibróticos se observan claramente en la TC como
hebras hiperdensas resaltadas por grasa (ver Fig. 6-5), y en las imágenes
T1W (Fig. 6-17) se observan como hebras de baja intensidad resaltadas
por una señal brillante proveniente de la grasa.
ANÁLISIS
En las imágenes seriadas, el cuero cabelludo es evaluado con respecto a
su espesor, densidad, definición de las tres capas discernibles del cuero
cabelludo y vascularidad intrínseca. El cuero cabelludo debe mostrar
una capa cutánea isodensa/intensa bien definida, una densidad/inten-
sidad grasa, una capa fascial superficial de espesor variable, estrías per-
pendiculares bien definidas por las fibras reticulares dentro del tejido
adiposo, y una capa profunda lisa —usualmente delgada— compuesta
de la galea, el tejido subgaleal areolar laxo y el pericráneo. Luego se
evalúa el hueso subyacente para determinar la integridad de la tabla
externa, del diploe y de la tabla interna. Este análisis se extiende a toda
 CAPÍTULO 6   ●  Cuero Cabelludo  99-9

la calvaria y se continúa con los anexos del cuero cabelludo hasta la cara
y el cuello inferiormente.
Toda lesión identificada es descrita en términos de su localización,
número, demarcación y capas específicas del cuero cabelludo afectadas,
así como por su efecto sobre el tejido blando y el hueso adyacente. Se
describen cualquier hipervascularidad y realce por contraste. Se toma
nota específica de las laceraciones, ulceraciones, calcificaciones, quistes,
niveles líquidos dentro de cualquier quiste o masas. Estos datos son in-
tegrados entonces en el diagnóstico diferencial.
Está más allá del alcance de este capítulo describir los procesos pa-
tológicos. Sin embargo, en caso de hemorragia debe prestarse atención
a las capas del cuero cabelludo: el cefalohematoma ocurre bajo el pe-
riostio. El caput succedaneum ocurrirá entre la piel y la aponeurosis
galeal. El hematoma subgaleal ocurrirá en el tejido areolar laxo entre la
galera y el periostio. Todos estos tres se observan comúnmente en los
lactantes. El último es más común en adultos.
En el Cuadro 6-1 se presenta un reporte de muestra.

CUADRO 6-1 Reporte de Muestra: RMN de una Lesión del

Cuero Cabelludo

HISTORIA DEL PACIENTE

El paciente se presentó con una lesión palpable del cuero cabelludo.

77 FIGURA 6-16 Imagen de RMN FLAIR axial de la cabeza. El contraste
es relativamente similar al de la imagen T2W debido al componente de
grasa en el tejido.
TÉCNICA
La RMN cerebral se realizó utilizando imágenes sagitales T1W, axiales
T1W, axiales T2W, axiales T2 FLAIR, coronales T2* GRE, y con efecto
de difusión. Se obtuvieron secuencias T1W adicionales con supresión
grasa luego de la administración intravenosa de ___mL de ___ (agente
de contraste específico) ___.

HALLAZGOS
Hay una lesión bien circunscrita, de paredes delgadas, de 1,4 × 1,5 cm,
en la capa fascial superficial del cuero cabelludo occipital en la derecha
(ver Fig. 6-13). La lesión es isointensa con respecto a la materia gris en
las secuencias T1W y T2W. No hay un nivel líquido interno ni realce
luego de la administración del agente de contraste. El cuero cabelludo
circundante y el hueso subyacente son normales. Estos hallazgos son
sugestivos de un quiste folicular contentivo de secreciones complejas. El
* parénquima cerebral y el sistema ventricular aparecen normales.

IMPRESIÓN
Se evidencia una lesión de 1,4 × 1,5 cm sin realce en el cuero cabe-
lludo occipital derecho. Los hallazgos imagenológicos son sugestivos
de un quiste folicular benigno. No se identificaron lesiones adicionales
del cuero cabelludo.
T T

PUNTOS CLAVE

77 Actualmente, solo tres capas del cuero cabelludo son demostra-

77 FIGURA 6-17 Imagen de RMN T1W coronal del cuero cabelludo y del
cráneo que muestra la delgada capa cutánea isointensa superficial, la
característica señal elevada, las tabicaciones radiales y el espesor de la
capa fascial superficial subyacente (asterisco), así como los vasos (flecha
pequeña) que cursan en la profundidad de dicha capa. La combinación
de la galea aponeurótica, el tejido conectivo subgaleal areolar laxo y el
pericráneo forma una capa bien definida, casi isointensa, justo externa a
la tabla externa de la calvaria. Esta capa se extiende lateral e inferiormente
para mezclarse con la fascia temporal superficial externa a los músculos
temporales (T).
bles mediante imágenes. Estas son la piel, la fascia superficial y
una “capa” compuesta conformada por la galea aponeurótica, el
tejido areolar laxo subgaleal y el pericráneo.
77 La capa de la fascia superficial contiene tejido fibroadiposo, fi-
bras reticulares perpendiculares y la mayoría de los vasos sanguí-
neos del cuero cabelludo. Esta capa une la piel y la galea en una
sola unidad funcional que se desliza sobre la calvaria a lo largo
del tejido areolar laxo del plano subgaleal.
77 La galea aponeurótica une los músculos frontales pares con los
músculos occipitales pares para formar una sola unidad funcio-
nal. Los músculos frontales no tienen una inserción ósea directa.
Los procesos patológicos pueden extenderse ampliamente a lo
largo del plano subgaleal.
77 Los vasos del cuero cabelludo pueden conectar con los vasos
intracraneales a través de venas emisarias que entran o atravie-
san la calvaria, a través de canales de las venas supraorbitarias
y supratrocleares hacia los senos cavernosos, así como a través
de múltiples vasos colaterales arteriales carotideos externos-in-
ternos.
99-10  SECCIÓN TRES   ●  Cuero Cabelludo, Cráneo y Meninges
LECTURAS SUGERIDAS
Hayman LA, Shukla V, Ly C, Taber KH. Clinical and imaging anatomy of the
scalp. J Comput Assist Tomogr 2003; 27:454-459.
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REFERENCIAS
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  4. Standring S, et al. (eds). Gray’s Anatomy, 40th ed. Philadelphia, Elsevier,
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midline forehead flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60:593-606.
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10. Hayman LA, Shukla V, Ly C, Taber KH. Clinical and imaging anatomy of
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