SISTEMA MUNICIPAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL

DE LA FAMILIA DE HECELCHAKAN

“2019, Año del Centenario Luctuoso del General Emiliano Zapata, Caudillo el Sur”
io Luctuoso del General Emiliano Zapata, Caudillo el Sur”

TRABAJO SOCIAL

ESTUDIO SOCIOECÓNOMICO
ENTREVISTADO(A)
NOMBRE: _____________________________________________ EDAD: _______
FECHA DE NAC.: ______________ LUGAR DE NAC.: ___________________
RELIGIÓN: ___________________ TELEFONO: ____________________
ESCOLARIDAD: _______________________ ESPECIFICAR: __________________
ESTADO CIVIL: _______________ DOMCILIO: ______________________________
IFE: _______________________
DATOS DE LA PAREJA:
NOMBRE: _____________________________________________ EDAD: _______
FECHA DE NAC.: ______________ LUGAR DE NAC.: ___________________
RELIGIÓN: ___________________ TELEFONO: ____________________
ESCOLARIDAD: _______________________ ESPECIFICAR: __________________
ESTADO CIVIL: _______________ DOMCILIO: ______________________________

ANTECEDENTES DEL ENTREVISTADO

DATOS DE FAMILIARES:
PADRE
NOMBRE: _____________________________________________ EDAD: _______
FECHA DE NAC.: ______________ LUGAR DE NAC.: ___________________
ESTADO CIVIL: _______________ DOMCILIO: ______________________________
OFICIO: _________________________________
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MADRE
NOMBRE: _____________________________________________ EDAD: _______
FECHA DE NAC.: ______________ LUGAR DE NAC.: ___________________
ESTADO CIVIL: _______________ DOMCILIO: ______________________________
OFICIO: _________________________ NO. DE HIJOS:_____________________
HERMANOS NOMBRE Y EDAD
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. __________________________________________________________
6. __________________________________________________________

ESPOSO
NOMBRE: _____________________________________________ EDAD: _______
TIEMPO DE VIVIR JUNTOS: _________________________________________
¿CUÁNTO TIEMPO VIVIO CON SU EX PAREJA? ___________________
¿POR QUÉ TERMINARON?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿CÓMO ES SU RELACIÓN CON SU EXPAREJA? ___________________________
¿CÓMO ES SU RELACION CON SU ACTUAL PAREJA?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
¿TIENE ALGUN PROBLEMA LEGAL? ____________________________
SITUACION ACTUAL: ESTADO CIVIL ____________________________________
ASPECTO ESCOLAR DE LOS HIJOS ______________________________________
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VIVIENDA
REGIMEN:
( )PROPIA ( ) RENTADA ( )PRESTADA ( ) INVASIÓN ( ) A PLAZOS ( )OTRO

TIPO DE VIVIENDA
( )CASA ( )DEPARTAMENTO ( )CUARTO ( )PIE DE CASA
ESPECIFICAR : _________________________________
TIPO DE CONSTRUCCIÓN
PAREDES: _______________________________________________
TECHO: ____________________________________________________
PISO: ______________________________________________________
ESPECIFICAR DISTRIBUCION DE VIVIENDA: ___________________________
( )SALA ( )COMEDOR ( )COCINA ( )RECAMARA ( )BAÑO ( )PATIO
( )TERRAZA ( )COCHERA ( )OTROS
SERVICIOS PUBLICOS CON LOS QUIE CUENTA
AGUA POTABLE ( ) DRENAJE ( ) ENERGIA ELECTRICA ( ) TELEFONO
CASA ( ) INTERNET ( ) TV DE PAGA ( ) PAVIMENTACION ( )
ALUMBRADO PUBLICO ( ) RECOLECCION DE BASURA ( ) OTRO ( )
TRANSPORTE
CAMION ( ) MOTO ( ) BICILCETA ( ) VEHICULO PARTICULAR ( ) OTRO ___
¿CUENTA CON OTRAS PROPIEDADES? _____________________________
PERSONAS QUE HABITAN EN COMPAÑÍA D
INTEGRACION FAMILIAR
Nombre Parentesco Sexo Fecha de nacimiento Estado civil Ocupación Ingresos
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VIVIENDA
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STATUS: CONSTRUCCION: DISTRIBUCION:
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( ) PROPIA ( )LADRILLO ( )MAMPOSTERIA ( )RECAMARAS

( )PRESTADA ( )BLOCK ( )LAMINA ( )SALA
( )RENTADA ( )ADOBE ( )COLOCKCHE ( )COCINA
( )COMPARTIDA ( )CARTON ( )OTRO ( )BAÑO
( )PROCESO DE ( )MADERA ( )NUMERO DE PIEZAS
PAGO ( )COCHERA
( )0TROS
( )PATIO
( )TERRAZA

CARACTERISTICA DE VIVIENDA
PAREDES: TECHO: PISO:
( )BLOCK ( )CONCRETO ( )MOSAICO
( )MADERA ( )LAMINA DE CARTON ( )CEMENTO
( )MAMPOSTERIA ( )LAMINA DE ASBESTO ( )VITROPISO
( )LAMINA ( )LAMINA DE ZINC ( )TIERRA
( )COLOCKCHE ( )HUANO
OTRO: OTRO:

SERVICIOS CON LO QUE CUENTA

( )INTERNET ( )RECOLECCION DE ( ( )T.V. DE PAGA
BASURA )INSTALACIONES
DE SALUD
( )AGUA POTABLE ( )TELEFONO D CASA ( )ESCUELA (
)PAVIMENTACION
( )ENERGIA ELEC. ( )CORREO ( )VIGILANCIA ( )ALUMBRADO
( )TRASPORTE ( )DRENAJE

OTROS
DONDE DEPOSITA CONDICION
TIPO DE DRENAJE TRANSPORTE HIGIENE
LA BASURA DE VIVIENDA
( )FOSA SEPTICA ( )PROPIO ( )QUEMA ( )BUENA ( )BUENA
( )LETRINA ( )TAXI ( )TIRA ( )REGULAR ( )REGULAR
( )FECALISMO AL AIRE ( )COMBI ( )CARRO ( )MALA ( )MALA
LIBRE RECOLECTOR
( )ESCUSADO ( )BICICLETA
( )TRICICLO

ALIMENTOS QUE CONSUME

( )ENLATADO ( )PESCADO ( )ARROZ ( ) CRANE DE POLLO ( ) FRUTAS
( )CARNES DE RES ( )VERDURA ( )HUEVO ( )CARNE DE PUERCO ( )PAN
( )MARISCO ( )GALLETA ( )FRIJOL ( )REFRESCO EMB. ( )TORTILLA
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( )REFRESCO NAT. ( )EMBUTIDO ( )CEREAL ( )COMIDA RAPIDA ( )
( )YOGURT OTRO: ( )ENLATADOS CHOCOLATE
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MOBILIARIO DEL HOGAR

ARTICULO ARTICULO ARTICULO

REGULAR

REGULAR

REGULAR
BUENO

BUENO

BUENO
MALO

MALO

MALO
JUEGO DE REFRIGERADOR ROPERO
SALA
JUEGO DE HORNO DE CAJONERA
COMEDOR MICROONDAS
DVD LAVADORA CLOSET
ESTEREO TRASTERO AIRE
ACONDICIONADO
LIBRERO TANQUE DE HAMACA
GAS
TELEVISIÓN ALACENA COMPUTADORA
ESTUFA CAMA
OTROS:

SERVICIOS DE SALUD CON LOS QUE CUENTA

( )CASA DE SALUD ( )ISSSTE ( )NINGUNA
( )IMSS ( )PARTICULAR OTRO:
( )CENTRO DE SALUD ( )HOSPITAL GENERAL
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OBSERVACION:

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