LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DAN NEONATUS

UPT PUSKESMAS SUMBER

BULAN : JULI TAHUN 2019

Sasaran Jumlah Persalinan Jumlah Ne

KN1 (6-48jam) cakupan vit.K1
(58.33%)
KN2 (3-7Hr) KN3 (8-28Hr) KN Lengkap (58.33%)
injeksi
Komplikasi Neonatus Normal
Ditlng Jml.
No Desa Ditlng Ditlng LH
Neo Bayi dokter/ IMD
bidan Dukun ∑ ∑ ∑
SPOG ∑ Abs kum cak (%) ∑ Abs kum cak (%) kum cak (%) ∑ Abs kum cak (%) kum cak (%) kum cak (%) H
Abs Abs Abs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Matangaji 93 93 6 3 0 10 10 60 64.52 10 60 64.52 10 60 64.52 10 60 64.52 10 60 64.52 10 1 2 14.34 9

2 Sidawangi 148 148 12 1 0 13 13 92 62.16 9 87 58.78 11 87 58.78 11 87 58.78 13 92 62.16 13 2 10 45.05 11

3 Babakan 91 91 6 6 0 12 12 55 60.44 12 55 60.44 12 54 59.34 12 54 59.34 12 55 60.44 12 2 5 36.63 10

4 Sumber 195 196 13 4 0 17 17 130 66.33 17 130 66.33 17 130 66.33 17 130 66.33 17 130 66.67 17 2 23 78.23 15

5 Perbutulan 92 92 8 2 0 10 10 57 61.96 10 57 61.96 10 60 65.22 10 60 65.22 10 57 61.96 10 0 6 43.48 10

Puskesmas 619 620 45 16 0 62 62 394 63.55 58 389 62.74 60 391 63.06 60 391 63.06 62 394 63.65 62 7 46 49.46 55

Mengetahui Sumber, 31 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koordinator

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 199203 2
 FORM 1

BARU LAHIR DAN NEONATUS

SUMBER
UN 2019

Neonatal dilacak
Normal BBLR TN Asfiksia IUFD
/
Lahir
mati
M H M H M H M

29 30 31 32 33 34 35 36
0 1 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 7 0 0 0 0 0 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 LAPORAN PELAYANAN BAYI DAN BALITA
UPT PUSKESMAS SUMBER
BULAN JULI 2019

cakupan kunjungan bayi pelayanan kesehatan ba

sasaran kunjungan bayi ASI bayi di
NO Desa (54.25%) (58.33%)
Eksklusif SDIDTK
bayi balita 29hr-2bln 3-5bln 6-8bln 9-11bln ∑ abs kum cak (%) ∑ abs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Matangaji 93 382 7 11 8 7 7 56 60.22 34 3 23

2 Sidawangi 148 575 21 29 22 25 10 77 52.03 24 25 39

3 Babakan 91 299 3 6 5 8 8 57 62.64 35 5 25

4 Sumber 196 653 23 22 22 32 14 137 69.90 54 27 52

5 Perbutulan 92 274 17 22 25 7 7 53 57.61 44 7 20

Puskesmas 620 2183 71 90 82 79 46 380 61.29 191 67 159

Mengetahui Sumber, 31 Juli 20

Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koordinato

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yulianing

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 199203
 FORM 2

N BAYI DAN BALITA

AS SUMBER
LI 2019

pelayanan kesehatan balita

(58.33%) balita di
SDIDTK
kum cak (%)
15 16 17

148 38.74 10 10 9
6 10
251 43.65 100 17 8
4 9
165 55.18 9 1 36
16
350 53.60 52 13
16
217 79.20 10 13
4
1131 51.81 181 100 64

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 LAPORAN KEMATIAN BAYI
PUSKESMAS SUMBER
BULAN JULI 2019

Tempat
Saat Kematian Sebab Kematian Tempat kematian Kematian

PEKERJAAN
Pendidikan Ibu
Di RS
Anak ke

AYAH
Umur Alamat Tanggal

29 hari-12

Pneumoni
Kel.Sal.C
Neonator

Kel.Kong
8-28 hari

0-24 jam
Polindes
Masalah
NO Nama Bayi

Bersalin
Tetanus
Asfiksia
0-7 hari

Puskes
Laktasi

Ikterus
Infeksi
Nama

BBLR
Meninggal Lengkap Kematian

Diare

Klinik
enital

IUFD
Lain2

SMP

SMA

Rmh

BPS
erna
SD

um
bln
PT

a
Orang Tua (sebutkan)

Desa
Ny. Risalatun - Kelainan
1 Elsa 6 bulan 1 Sidawangi RT ü Buruh 25-Jul-19 ü
Tn Sodikin Jantung
14 RW 07

Kelurahan gagal nafas

Ilham Ny. Marsiti - Tn.
2 4 bulan 6 Perbutulan RW ü Buruh 21-Jul-19 ü (Down
Maulana Tama
04 Syndrom)

Mengetahui Sumber, 31 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koordinator

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 199203 2 008
MATIAN BAYI FORM 3
AS SUMBER
ULI 2019

Tempat
Kematian Penolong Kelahiran
Di RS

24-48 jam

Lain-lain
Nama RS

>48 jam

DSOG

Bidan

Paraji
RS Mitra
ü
Plumbon

RSUD
ü ü
Gunung Jati

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 LAPORAN KEMATIAN BALITA
PUSKESMAS SUMBER
BULAN JULI 2019

Pendidikan Ibu Penyebab Kematian Tempa

Anak Pekerjaan Tgl
No Desa Nama Anak L P Alamat Umur Kel. Sal.
ke Ayah Kematian SD SMP SMA PT ISPA Diare Malaria Campak DBD Thypus Lain2 Rmh
Cerna

Mengetahui Sumber, 31 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koordinator

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 199203 2 008
 FORM 4
ORAN KEMATIAN BALITA
USKESMAS SUMBER
BULAN JULI 2019

Tempat kematian
RS
Bid/Pol Pusk
< 2 jam > 2 jam

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 1 (kunjungan usia 6 jam - 48 jam)

Bulan Juli 2019

Kemungkinan BB rendah
Jumlah Kemungkinan Penyakit Status vit.K da
Diare ikterus dan/atau masalah Tempat Tindakan Neo k
Kunjungan Berat atau Infeksi imunisasi
pemberian ASI

BB tidak
BB rendah Neonatal
Penyakit rendah
No Desa menurut Komplika
sangat diare diare menurut

POLIO 1
menggu infeksi mungkin diare tidak umur si

vit.k 1
berat dehidrasi tanpa ikterus umur dan Rmh

HB 0

BCG
KN 1 nakan bakteri bukan dehidras ikterus ada dan/atau polindes
atau sedang/ dehidras berat tidak ada Pasien
MTBM lokal infeksi i berat ikterus masalah
infeksi ringan i masalah
pemberian
berat pemberian
ASI
ASI

1 Matangaji 10 10 0 0 10 0 0 0 0 0 10 1 9 1 10 9 0 0 1 0

2 Sidawangi 13 13 0 0 13 0 0 0 0 0 13 2 11 2 13 11 0 0 2 0

3 Babakan 12 12 0 0 12 0 0 0 0 0 12 2 10 2 12 12 0 0 1 0

4 Sumber 17 17 0 0 17 0 0 0 0 0 17 2 15 0 17 17 0 0 0 0

5 Perbutulan 10 10 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 10 0 10 10 0 0 0 0

Puskesmas 62 62 0 0 62 0 0 0 0 0 62 7 55 5 62 55 0 0 4 0

Mengetahui Sumber, 31
Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koo

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yul

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 1
 LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 2 (kunjungan usia 3-7 hari)

Bulan Juli 2019

Kemungkinan BB rendah
Jumlah Kemungkinan Penyakit Status vit.K da
Diare ikterus dan/atau masalah Tempat Tindakan Neo k
Kunjungan Berat atau Infeksi imunisasi
pemberian ASI

BB tidak
BB rendah Neonatal
Penyakit rendah
No Desa menurut Komplika
sangat diare diare menurut

POLIO 1
menggu infeksi mungkin diare tidak umur si

vit.k 1
berat dehidrasi tanpa ikterus umur dan Rmh

HB 0

BCG
KN 2 nakan bakteri bukan dehidras ikterus ada dan/atau polindes
atau sedang/ dehidras berat tidak ada Pasien
MTBM lokal infeksi i berat ikterus masalah
infeksi ringan i masalah
pemberian
berat pemberian
ASI
ASI

1 Matangaji 10 10 0 0 10 0 0 0 0 0 10 1 9 1 0 0 0 0 1 0

2 Sidawangi 9 9 0 0 9 0 0 0 0 0 9 2 7 2 0 0 0 0 2 0

3 Babakan 12 12 0 0 12 0 0 0 0 0 12 2 10 2 0 0 0 0 1 0

4 Sumber 17 17 0 2 15 0 0 0 0 0 17 2 15 0 0 0 0 0 2 0

5 Perbutulan 10 10 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 10 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 58 58 0 2 56 0 0 0 0 0 58 7 51 5 0 0 0 0 6 0

Mengetahui Sumber, 31
Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koo

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yul

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 1
 LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 3 (kunjungan usia 8-28 hari)

Bulan Juli 2019

Kemungkinan BB rendah
Jumlah Kemungkinan Penyakit Status vit.K da
Diare ikterus dan/atau masalah Tempat Tindakan Neo k
Kunjungan Berat atau Infeksi imunisasi
pemberian ASI

BB tidak Neonatal
BB rendah
No Desa Penyakit rendah Komplika
menurut
sangat diare diare menurut

POLIO 1
menggu infeksi mungkin diare tidak umur si

vit.k 1
berat dehidrasi tanpa ikterus umur dan Rmh

HB 0

BCG
KN 3 nakan bakteri bukan dehidras ikterus ada dan/atau polindes
atau sedang/ dehidras berat tidak ada Pasien
MTBM lokal infeksi i berat ikterus masalah
infeksi ringan i masalah
pemberian
berat pemberian
ASI
ASI

1 Matangaji 10 10 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 10 0 0 0 10 10 0 0

2 Sidawangi 11 11 0 0 11 0 0 0 0 0 11 1 10 1 0 0 10 10 1 0

3 Babakan 12 12 0 0 12 0 0 0 0 0 12 1 11 1 0 0 11 11 1 0

4 Sumber 17 17 0 0 17 0 0 0 0 0 17 0 17 0 0 0 17 17 0 0

5 Perbutulan 10 10 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 10 0 0 0 10 10 0 0

Puskesmas 60 60 0 0 60 0 0 0 0 0 60 2 58 2 0 0 58 58 2 0

Mengetahui Sumber, 31
Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koo

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yul

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 1
 FORM 5
GUNAKAN ALGORITMA MTBM
am - 48 jam)

kondisi pasca
Tempat Tindakan Neo komplikasi
tindakan

puskes rujuk
Hidup Mati
mas RS

0 0 1 0

0 0 2 0

0 1 2 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 1 5 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 FORM 6
GUNAKAN ALGORITMA MTBM
3-7 hari)

kondisi pasca
Tempat Tindakan Neo komplikasi
tindakan

puskes rujuk
Hidup Mati
mas RS

0 0 1 0

0 0 2 0

0 1 2 0

0 0 2 0

0 0 0 0

0 1 7 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 FORM 7
GUNAKAN ALGORITMA MTBM
8-28 hari)

kondisi pasca
Tempat Tindakan Neo komplikasi
tindakan

puskes rujuk
Hidup Mati
mas RS

0 0 0 0

0 0 1 0

0 0 1 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 2 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2019
PUSKESMAS SUMBER
BULAN JULI

Puskesmas: Sumber Kematian & Penyebabnya

Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian Bayi Sebab Kematian a
∑ ∑ Kematian ∑ Kematian
NO Desa/ Kel. Lahir ∑ Kematian ∑ Kematian Kelainan
Tetanus Kelainan Lain- bayi (29 Kelainan Lain- anak balita
mati BBLR Asfiksia Neonaturum Sepsis Ikterus lain hr - 11 bln) Pneumonia Diare saliran Tetanus (12-59 bln) ISPA
0-6 hari 7-28 hari Kongenital Saraf lain
cerna

1 Matangaji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sidawangi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
3 Babakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Perbutulan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0

Puskesmas 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0
Ket. NB: jumlah kumulatif per desa & jumlah kumulatif tingkat PKM Telah diperbaiki sesuai
Riil s/d bln oktober

Mengetahui, Sumber, 31 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koordinator

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 199203 2 008
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2019
PUSKESMAS SUMBER
BULAN JULI

Kematian & Penyebabnya

Sebab Kematian anak balita
Demam Lain-
Diare Malaria Campak Berdarah lain
Dengue

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2019
PUSKESMAS SUMBER
BULAN JULI

Puskesmas: Sumber Data Cakupan Program

Cakupan KN
Cakupan neonatus
Cakupan Kunjungan Cakupan Pelayanan
komplikasi yang
KN 1 KN Lengkap Bayi Anak Balita
NO Desa/ Kel. ditangani

∑ Abs Cak (%) ∑ Abs Cak (%) ∑ Abs Cak (%) ∑ Abs Cak (%) ∑ Abs Cak (%)
1 2 3 4 5 6 5 8 9 10 11 12
1 Matangaji 10 10.53 10 10.53 1 6.80 7 7.37 23 7.12
2 Sidawangi 13 9.29 11 7.86 2 9.39 10 7.14 39 9.87
3 Babakan 12 14.46 12 14.46 2 14.18 8 9.64 25 9.65
4 Sumber 17 8.33 17 8.33 2 7.02 14 6.86 52 9.83
5 Perbutulan 10 12.05 10 12.05 0 0.00 7 8.43 20 7.02
Puskesmas 62 10.25 60 9.92 7 17.37 46 7.60 159 8.88

Mengetahui Sumber, 31 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koordinator

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19740511 200701 2 005 NIP. 19700717 199203 2 008
 Cakupan anak
∑ Balita (0-59 prasekolah (60- 71 bln)
bln) yg dilayani dilayani SDIDTK
mempunyai min. 2x/ thn
buku KIA
∑ Abs Cak (%)
13 14 15
380 43 13.31 95 323 15 98
508 43 10.89 140 395 21 142
328 36 13.90 83 259 14 94
566 270 51.04 204 529 29 190
432 231 81.05 83 285 12 83
2214 623 34.79 605 1791 40 269

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008