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last rninute

Gynäkologie

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URBAN & FISCHER


K. Goerke
Last Minute Gynäkologie und Geburtshilfe
ln der Reihe Last Minute erscheinen folgende Titel:

• Las t Minu te Anatomie


• Las t Minu te Bio hemie
• La t Minute hirurgie
• La t Minu te Gynäkologie und bu rt hi lfe
• Last Min ute Innere Medizi n
• Last Minute Mikrobiologie
• Last Minute eurologie
• La t Minu te Pädiatrie
• Last Minute Pathologie
• Last Minute Pharmakologie
• Last Mi nute Physiologie
• Last Minute P ychiatrie
Kay Goerke

Last Minute
Gynäkologie und
Geburtshilfe
1. Au flage

URBAN & FISCHER München


Zuschriften und Kritik an :
El evier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Ha kerbrü ke 6. 0 Mün hen
E-Mail: medi zin stud ium el evier.de

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dieses Werke aber nicht von der Verp Oi htung, anhan d we it rer hriftl i h r In~ rn1, tion qu II 11 u
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I. Auflage 20 11.

© Elsevier GmbH, München


Der Urban & Fi her Verl ag i t ein lmprint der ·lsevie r rmbH .

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l~ ür Copyright in Bezug auf da verwend te Bildm ate rial siehe Abbi ldu ngs na ·h1 eis .

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engen Grenzen des rh b rre ht ge etzes i I ohne Zu ·timmu n' d 'S erlag 'S un zuliiss ig und stral b, r.
Das gilt insbesondere für V rvielfa ltigungen, Über ctzun •cn, Mikrov\.'rfilmun ' ·nun I di ·E in p ~ i ·h .
rung und Verarb itung in elekt roni chen y I men .

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gewä hlt. Selbstver tändli h sind in die en Fä ll n immer Frauen und . änn •r g ·ml•int.

Pla nu ng: hri tina u sbaum, IJr. atja W ·imann, EI. cvi ·r Deuts bland , M( 11 ·h 'II
Lektorat: Hans R ut r, häfll er & K II g n mbll. Aug ·bur •
Herstellu ng: Hild ard rraf, Mün h n
atz: abavo Gm bH . ßu hl /D ut · hland; T ( , hr.:nn ~11/ ln dil'n
Druck und Bindung: Prin ter Tr nt , Trien tlltali ·n
Ums hlagge taltun :, picszD sign. Neu - Im
Titelfo tografi e: ett ylma c I Ki k lma . '- I Tsoi l loi Fung

I ßN 978- -437-43004 -

Ak tuelle Information n find en Si im rn t rn ·tun t ·r www. l evl r.d und www . l ~ vl r.com
Vorwort
Das vo rli egende Bu ch soll, und das ist sicher halb alle au ffordern, mit Anmerkungen, Bemer-
wichtig, an dieser teil e zu erwä hnen, kein Lehr- kungen und Hinweisen nicht zu sparen.
buch sein oder ga r das Fach Gynäkologie und An erster Stelle gebührt Dank Herrn Hans Reu-
Geburtsh ilfe in seiner Gesa mtheit abbilden. Es ter, der als Redakteur den\ Buch zur richtigen
dien t (led iglich), und das ist bewusst in Klam- Form verholfen hat. Auch Frau Christina uss-
mern g setzt, der Vorbereitung auf das Staats- baum und Frau Sabine Hennhöfer vom Elsevier
examen . Der Leser wi rd also keine Zusammen- Verlag dürfe n nicht unerwähnt bleiben, die mit
hänge, keine Path ophysiologie oder gar Hi nte r- unermüdlicher Geduld meine manchmal etwas
grund wissen erwarten dürfe n, sondern kurz und chaotische Zeitplanung ausbaden mussten. Last
knap p zusam mengefasste Fakten, die es ermög- but not least gebührt besonderer Dank meiner
lichen sollen, die abschließende Prüfung nach Frau Gabi Schmitz-Ziegler, einerseits für die Be-
langem Studium und Praktischem Jahr zu beste- reitstellung der Ultraschallbilder, andererseits
hen . Hierbei wurde ve rsucht, bei der Erstell ung und vor allem aber auch fü r die Geduld, mit der
des Buches sowohl die schriftliche wie auch die sie meine vielen Stunden am PC ertragen hat.
mündliche Prüfu ng zu berücksichtige n.
Wie jedes Buch, so lebt sicher auch dieses von Schwetzingen, im Januar 2011
den Kritiken der Leserschaft. Ich möchte des- Dr. med. Kay Goerke

Adresse
Dr. med. Kay Goerke
Chefa rzt der Gynäkologie und Geburtshilfe
GRN-Kiinik Schwetzingen
Bodelschwinghstr. 10
68723 chwct zingen
So nutzen Sie das Buch
Prüfungsrelevanz Lerneinheiten
Di EI vier-Reih e La t Minute bietet Ihn en di.e
Inhalte, zu denen in de n Examina der letzten
t) Das gesamte Buch\ ird in Tage -Lernein -
heile n un tert ilt. Die c werden dur h ein e .. Uhr'·
fünf) ahre Fragen gesl llt wurden. Eine Farbken-
darge teilt: Die Ziffer gibt an, in wel her Tage._
nung gibt an, wie häufig ein Th ma ge fragt wur-
Lern inhei t man i. h befindet.
de, d.h., wie prüfungs releva nte i t:
• Kap itel in violett kenn zeichnen di Inh alte, Jede Tage -Lerneinheit i t in e hs b-
die in bisherigen ami na ehr häufig geprüft schnit te unterteilt: Der au gefüllte ß rei h z igt
wurden. wie wei l ie fortge. hrill n ind. '
• Kapitel in grün kenn zei hnen di e Inhalte, Und on li ne find en Sie zum Buch
die in bisherigen Examina mittelm äß ig hä utig rigi nali MPP -f ragen
geprüft wu rden. • zu j dem Kapit I typische Fragen und An t-
• Kapi tel in blau kennzeichnen die Inhalte, wo rten au de r münd lichen Prü fung.
die in bi heri gen Examin a eher ellen r, abe r
immer wieder mal geprüft wurden.

Check-up-Kasten: Fragen zum Kapitel als Selbsttest

Merkekasten: Zu. atzwiss n zum Th ma, z.B. zu ätzli h


Wichtig Fa kten, Merkreg In. klini he In fo rm ationen.
Abkürzungen
0
Grad Hk Hämatokrit
A. Arteria HPV Human papilloma virus, mensch -
Aa. Arteriae (Mehrzahl) liches Papillom-Virus
AC Amniozentese, Fruchtwasserunter- HSV Herpes-simplex-Virus
suchung HZV Herz-Zeit-Volumen
ACTH adrenokortikotropes Hormon ICSI intrazytoplasmatische Spermien-
AFI Amniotic fluid index injektion
AGS adrenogenitales Syndrom i.m. intramuskulär
a.-p. anterior-posterior IUP Intrauterinpessar, "Spi rale"
ASS Azetylsalizylsäure, Aspirin i.v. intravenös
BSG Blutkörperchensenkungsgeschwin- IVF In -vitro-Fertilisation
digkeit JÜR Jahresüberlebensrate, meist 5- JÜR
c Celsius kg Kilogramm
Ca. Carcinoma kcal Kilokalorien
Ca15-3 Cancer Antigen 15-3, Tumormarker I Liter
CEA Carcinoembryonales Antigen, LOH Laktatdehydrogenase
Tumormarker LH luteinisierendes Hormon
CIN z( c)ervikale intraepitheliale Lig. Ligamentum
Neoplasie Lj Lebensjahr
CLIS Carcinoma lobulare in situ LK Lymphknoten
cm Zentimeter MBU Mikroblut-Untersuchung
CRP (-reaktives Protein MRT Magnetresonanztomografie, MRl,
CT Computertomografie Kernspintomografie
CTG Kardiotokografie MTX Methotrexat
cvs Chorionic villous sampling, NU. Nodi lymphatici
Chorionzotten -Biopsie nm Nanometer
DCIS duktales Carcinom in situ NT Nuchal translucency, Nackenfalte
DHAE Dehydroepiandrostendon OP Operation
DIC disseminierte intravasale Gerinnung p als Präfix einer TNM-Kiassifikation:
ET Errechneter Geburtstermin pathologische Klassifikation,
EUG Extrauteringravidität postoperative histopathologi ehe
FBA Feta lblutanalyse Klassifikation
FIGO Federation Internationale de PAPP-A Pregnancy associated plasma
Gynecologie et Obstetrique, protein A
Internationale Vereinigung für PCR Polymerase chain reaction
Gynäkologie und Geburtshilfe PE Probeexzision
FSH foUike lstimulierendes Hormon pH Potenz der H+-Konzentration
g Gramm p.o. po t operationem, nach der
GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon Op ration
GPT Glutamat-Pyruvat-Transamina e p.p. post partum, nach der Geburt
GV Ges hlechtsverkehr SGA mall for gestational age, wachs-
h tunde tum retardiertes Kind
Hb Hämoglobin SIH chwangerschaft induzierte
HCG Hum an chorio-gonadotropin Hypertonie
HELLP Hemoly is, elevated liver enzym , ssw Schwanger haftswoche
low platelet count STD exually transmitted disea ,
HHL Hinterhauptslage Ge hlechtskrankheit
HIV Human immunod fi iency virus STIKO tändige lmpfkomission
Abkürzungen

Supp . uppositorium us ltra chall


TPHA Treponema-pallidum-Hämaggluti - V. Vena
nationstest V.a. Verda ht auf
TRAM Transverse rectus abdominis VE Vakuumextrakt ion, S·wgglo ken nt _
myocutaneous flap bindung
TSH thyreoidea timul ierende Hormon, VDRL Veneral diseasc resear h Iaborator
TI1yreotropin a hwei s on Ant ikörpern bei Lu
TSS Taxie shock syndrome WHO World Health Organi ation,
TVT Tension-free -vaginaJ-Tape Weltg sundhei t org· ni ·ation
U1 Erste Vorsorgeuntersuchung de · Z.n. Zu land nach
Kindes (direkt nach Geburt) ZVD zentra lvenös r Dru k, ze ntraler
U2 Zweite Vorsorgeun tersuchung des nen-Druck
Kindes (3.-10. Lebenstag)
U3 Dritte Vorsorgeunter uchung des
Kinde (4.- 6. Lebenswoche)

VIII
Inhaltsverzeichnis
@ Lerneinheit 1 .. .. .. . . . . . . . ......... . . ....... . . . . ..... . . .. . ........... . 1
1 Anatomie, chromosomale und genitale Fehlbildungen .. ... ... .. ... . ..... . 1
Anatomie .... . . . . ....... . .. . .. .. .... . ..... . ... ....... .. .. ... . . . . .. . 2
Go naden dysgenes ie ................................ . . . ............ . 3
Gen itale Fe hlbildunge n .. . . . . . .. . .. . .. ... . ..... .. ... . .. .. . . .. .. . .. .. . 4
2 Gynäkologische FrUherkennungsuntersuchung ..... .... .. .... .. .... .... . 7
Klinische Untersuc hung .... ........... . . .. . ..... . . . ......... . ...... . . 8
Zyto logie . . . .. ... . .. ........... . . ......... .. . ..... .... .. . . .. . .... . . 8
Ko lposko pi e . .. ... . . . . . ..... . ... ............. . .. . . . . ..... . . .. .. . . . . 9
Untersuchung der Brust . .......... . . . ... . . . . ... . .. . . ..... ... . .. .. . .. . 10
Sonografie der Gen ita lorgane ... ........ .... .. . ... ... ... ....... .. .... . 12

3 Menstruat ionszyklus und Zyklusstörungen . . . .. . . ... ..... .......... . . . . 13


Normaler Zyk lus ........ . .. . .... . . ... ... . . . . .... . .. .... ... . . ... . ... . 14
Pub ertät ... . ..... . . . .. . ... . ............... .. .... . . . ..... .. ... .... . 16
Blutu ngsst örungen ......... . .. . .. . . . .. . ...................... . . ... . . 17
Menopause .. . . . . . .. ... ... . . . . .. . . . . . .... .... .. . . .. . ... .. ..... .. . . . 18
4 Kontrazeption ... . ...... . ...... .. . ..... . . . .. . .... .. .. ...... . .. . .. .. . 19
Pea rl -lndex . . . ..... . .... . .. .. . ... . ....... . .. .. ........... ......... . 20
Natürli che Familienp lanung ... .... ..... . ..... .... . . . .. .. ... ... . ..... . 20
Hormonell e Kont razeption .... . . . .. . .. .... . . ..... . .. . ... . . . . ......... . 21
Mec hanische Verhütungsmittel .. . .. . ... .. .. . .......... ... ... . ... . . . . . 22
Postkaitale Kontraze ption .............. . ..... ...... ... .... . .. ... ... . . 22
5 Sterilität, Infertilität ... . ..... ... .. ... .. .... ... ... . . . ... . . .. ... ..... . 23
Defin iti onen und Ursachen . .... . . . . .. . . .. . . . .... ....... . .. . . .... ... . . 24
Methoden der Reproduktionsmediz in . ... .. .. . ..... . .................. . 25
Überstimu lationssy ndrom .......... .. . ..... . . .... .... .. . .. .... ... . .. . 26
6 Gestörte FrOhschwangerschaft ...... ...... . . ..... ... ..... . .. ... .. . . . . . 27
Abort . . .... . ... .. .... .... . .. .. . . ...... ... ..... . . ................ · · 28
Trophob lastt umoren . . . . . ...... .. .... . ...... .. . .. ..... ..... ... .. . . . . 30
7 Extrauterine Gravidit ät (EUG) . .. .. . . ... . . .... ... .... ....... ...... . ... . 31
Formen, Ri si ken ... . ... . . . ... . ... . . .. . . .. . . . . ...................... . 32
Klin ik, Diagnostik . . ......... . .... . ..... . . . .... . ... ...... . .... . .. ... . 33
Therapie, Komp likationen .......... . ... . . .. . . . ........ . ... ... .. ..... . 34
8 Normale Schwan gersch aft . . . .. .. .. . . . ............ . ............... . . . 35
Schwang rsc haft ze ichen ...... . ............ ..... . . ..... .... ........ . 36
Erstuntersuchung in d r Sc hwangerschaft ... .. . .. . ............. ... .. . .. . 36
Fo lg unt rsuchungen ... . .. .. .. . . . . . . . .. .. . . ... ... . ........... . .... . 37
So no grafi .... . ... . . ........ . . . . . ............... .. . .. .... . . ..... . . . 39
Pränata l Diag no tik . . . . ..... . . .. ... . ... .. . .... . .. . .. . . . ...... . . ... . 40
K rdiotokogr fi (CTG) . ... .. . .......... . . . ... . . .... ... .. .. . ... .. . . .. . 41
Mutt rs hut g tz .. . .. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . ..... . ...... .. .... .... . . . 44

IX
Inhaltsverzeichnis

9 Veränderungen des mütterlichen Körpers in der Schwangerschaft .. . ...... .


45
Geni talorgane und Mamm ae ............ . .... . . ....... ........... ... . .
46
Hämatologie .. . . . .................. . . .. .... ................... . ... .
46
Gastro intestinaltrakt ................................... .. .......... .
47
10 Infektionen in der Gravidität .. . ............................... . ... . .. .
49
Röte ln ............. . ........ .......... ... ... ............ ... ... . .. .
Vari ze llen (Windpocken) ........ . ...... . ..... .... ... . ............... .
so
so
Liste riese . .......................... . .... . ....... . .. . ........ . .. . .
so
Ringe lröteln ... . .............. . ... .. ......................... ... .. .
51
Toxoplasmose ... .. ........... ...... .................. . ... . . .. .... .
51
HIV ............................. .. ................... . . . ......... .
52
Genitale Infektionen in der Schwangerschaft .......................... . . 52
11 Pathologische Verläufe der Schwangerschaft . ............ . ..... . . . .... . 53
Hyperemesis gravidarum ................ . ...... . .................... . 54
Schwange rschafts induzierte Hypertonie (SIH) .......................... . 54
Ek lamps ie . ....... . ...... . . ... ............. ... .... . ..... .... ..... . . S5
HELLP-Syndrom . . . . . ... .......... .. .... .. - ....... . . .... - .. . ... . ... . ss
Hydrops feta lis .......... .... . ...... .... ... ... ......... .... .. . . .. .. . 56
Oligo hyd ramnion .. .... .. . .......................... .... . .......... . 57
Polyhydramnion .... . .. . . .. . .................................... . .. . 57
Vorze it ige Plazent alösung . . ..... . ..... - . . . - .... .. . ....... . . ... . .. - .. . sa
Placenta praevia ....... . .. .. ..... . . ... ... . - ... . ... .... ............. . sa
Corp us-l uteum -Zyste in der Schwangerschaft . . . . ....... . ... . ... . _...... . 59
® Lerneinheit 2 61
12 Geburtsmechanik ....... _.. .. ..... ... .... .. . .. ............... . .. . .. . 61
Defi nitio nen .......................... ... ...................... . .. . 62
Phasen de r Geburt ... .. . . .. ............. ..... . . ............ . .... . .. . 6
Geb urtsverlauf be i Schäde ll age .. .. ..... .......... . ................. . . 6q
Geburtsverlau f bei Becken end lage ........ . . .............. ... ... . .. . .. . 65
Üb erwac hung der Geburt . . _. ....... . .. . ... ................ .. . ....... . 67
13 Pathologische Geburt ......... . . . ..... ........ ... ... .. . . . .......... . 9
Regelwidrige Kind slage n ...... .... ......... . ................ .... .... . 7Q
Blutungen während der Geburt ... .. . .. . .............................. . 71
Vag inal-operative Entbindungen . .............. .. ..................... . 71
Kaiserschnitt .... ...... ..... - ..... . .. - .. -- · · · · · · ·- · · ·- · · · · ·-- · ·- - .. . 72
Post pa rtale Blutungen ............. .. .. . . .. ........ ... . .. ........... . 7
14 Neugeborenes . .. . .. . .... .. ...... ....... . .. - . - - - - - · - · · .. .. . · ..... . . 7
Anpa ss ungsstörungen ... ... . . ... ... ... . ..................... . ...... . 7
Kind liche Feh lbildungen . ......... ..... . ........ .. . ................. . 77
Hüftdyspla sie . .. ....... . . .. . . ... .. ..... ......... ....... . ..... · . . .. . 7?
lcterus neonatorum ......................... ... .................... . 7
Geburtstrau me n .. ....................... .. .. .. . . . . .... ..... ....... . 7
Infektion en de s Neug borenen ................................... . ... . 7
15 Wochenbett und Stillen ............................................. .
Ph ysiologi sc h r V rl auf, RU ckb ildun g .................. .. ..... ..... ... .
St il l n .... ... .................. . ..... . .... ... .................... .
lnhaltsverzeich nis

Mastitis puerperalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Fieber im Woch enbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Wochenbettpsychose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

16 Genitale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Bartholinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Soor-Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Bakteri elle Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Trichomonaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Senile Kolpitis ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Adnexitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
HPV-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

17 Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .. . ..................... 93


Häufigkeit, Risikofaktoren, Stadien . . . . . . . . ... . .. . ..................... 94
Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... ..................... 95
Therapie, Prognose, Prävention . . . . . . . . . . . ....... ..................... 96
18 Korpuskarzinom, Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... 97
Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . ........... 98
Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... 99
Therapie, Prognose ... . . . .............. . ......... ... ..... .. ......... 100

19 Ovarialkarzinom .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 101


Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . . . . . . ...... 102
Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 103
Therapie, Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 104
20 Gutartige gynäkologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Myome ............................................ ... ...... ....... 106
Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
PCO -S yndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Dermoid zyste, Teratom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

21 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Epidemiologie, Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Formen des Mam makarz inoms ............. .. .......... . .. .. .. ...... .. 110
Klas sifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Diagnostik ........ .. .... ... . ..... ... ....... . .. .. . .... . ... . . ..... .. . 114
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5
Nachso rg e ... ................ ... . .. . .. ...... . .. . . . . ..... . .. ........ 116
22 Gutartige Erkrankungen der Brust ......... .. .... ... . .. ..... . . .. ... .... 117
Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... ................... ......... 118
Mastopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... ................... .. . .. . . .. 118
Fibroadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... ................... ......... 119
23 Urogynäkologle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Descensus uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 22
Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Inhaltsverzeichnis

24 Gynäkologische Notfälle ........ . ... . . .. . . . . .... . · · · · · · · · · · · · ···· · · · . 1 ~·s


Akutes Abdomen ............. . .... ... .. . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · ···· ···· 1 2 6
Vaginale Blutung . ............. . . ........... · · · · · · · · · · · · · · · · ···· · · · . 12 7
Taxie shock syndrome .... . .. . . .. ... ... ..... . · · · · · · · · · · · · · · · · ···· · · ·. 12 7

Abbildungsnachweis . .. ...... . . . ....... . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 12 9

Register . ............. . ..... . . . ..... . . · · . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1 3 1

XII
--------~

1 Anatomie, chromo-
somale und genitale
Fehlbildungen
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

• Gonadendysgenesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

• Genitale Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1 Anatom ie, chromosomale und gen itale Fehlbildungen

Anatomie
Es wird zwischen äußeren und inneren Ge- meistens der Fall i t, und verläuft von kranial
schlechtsorganen un terschieden. kommend im Lig. infundibulo-pelvico.
Ramus tubari us: Anastomosen zwischen beiden
o.g. Gefaßsystemen.
Die Grenze zwischen inneren und äußeren
Genitalorganen ist das Hymen (Jungfern-
häutchen). Blutversorgung über A. uterina aus A. iliaca
interna und A. ovarica aus Aorta oder A. re-
nalis.
Wichtig sind außerdem Blutversorgung, Lymph -
abtluss und die knöcherne Anatomie des Be-
cken . Lymphabfluss
- ------ ---- --- ----
• Vom äußeren Genita le: in die Nll. inguinale
• Äußere Geschl~ch~sor~a_'!_~_(Y~_lva~
(Leistenl ym phknoten) und weiter in die LK
• Vestibulum vaginae (Scheidenvorhof) en tlang der A. iliaca externa
• Labia minora (kleine Schamlippen) • Von der Vagina und Ze rvix: über die LK in
• Labia majora (große Schamlippen) den Param trien (seitlicher Halteapparat de
• Klitoris Uter us) in di e LK entlang der Aa. iliacae in-
• Fossa navicularis (hintere Komissur) ternae et externae und der Fossa obru ra toria
• Bartholini -Drüsen. Die Ausführungsgänge • Vom Corpus uteri: LK entlang der Aa. iliacae
münden medial der Labia majora. internae et extern ae
• Von den Adnexe: meist direkt in die paraao r-
• Innere Geschlechtsorgane ta]en LK.
---------- - -------

• Vagina (Scheide)
• Uterus (Gebärmutter) mit Lymphabflus über Parametrien, LK en lang
- Zervix (Gebärmutterhals) mit der Aa. iliaca interna, externa et communis
und entlang der Aorta.
Portio. Eigentlich Portio vaginalis
Cervicis uteri: der Anteil de Gebärmutter-
halses, der in die Scheide hineinragt
- Co rpus uteri. Von innen nach außen:
• Knöcherne Anatomie des Beckens
Cavum Das weibliche Becken (-t Abb.l.l) i t etw·1s we i-
Endometrium ter als das männliche ("gebärfreudig").
Myometrium Geburtshilflie h relevant si nd :
Das Peritoneum bi ldet dieSerosa • Beckeneingang (Apertura pelv i Superior):
• Tube, Salpinx (Eileiter) mit Fimbrientrich ter ein Queroval
• Ovar. • Beckena usga ng (Apertura pelvi inferior) : ein
Tube und Ovar werden meist als Adnexe zusam - Längsoval
mengefasst. • Conjugata vera: Verbindungslin ie von der
Hinter. eit der ymph)' e zum Promontorium
• Diameter transversa lis: qu rer Be kendur h-
messer im Beckeneingang.
Uterus: über die Arteria uterina, die aus der
A. iliaca interna kommt. Die A. uterina verlä uft
entlang der Zervix stark ge hlängelt , dam it sie
sich beim Wach tum des Uterus in der hwan-
gerschaft entsprechend verlängern kan n.
Adnexe: über die A. ovarica. Sie kommt aus
der Aorta oder aus der A. renalis, was link ·

2
a b

Beckeneingangsebene Beckenausgangsebene
(Apertura pelvis superior) (Apertura pelvis inferior)

c
Klitoris - -- - - - - - ----1....--.. ~--- M. ischiocavernosus

Urethra (Harnröhre) -----~='" ".\. ,. ,._. ., ."... '::.tiM/~~~---------- ~~ -b~~~~=~::~i~:~nda clitoridis


Labia minora pudendi - - -----;r1f,ffi\lr\\\!
(kleine Schamlippen) 'MH..,.- - - M. transversus perinei profundus
(Diaphragma urogenitale)
Introitus vagin ae +H+!-Hllr- - Rr. labiales posteriores
(Scheidenöffnung) ~1&+--- M. transversus perinei superficialis

~"IIW--1--- A. perinealis
M. spllincter ---+~~ r-111~1--- Anus
ani externus ~§I--- A _pudenda interna
~~4/h'----- A. rectalis inferior
~~~iiiii~~--r M. Ievator ani (Diaphragma pelvis)
\...._-- - - - -!-- Steißbein

Abb. 1.1 Der weibliche Becken bode n


a) querovaler Be ckene ingang [R 194 -00 Lj, V 485]
b) längsovaler Beckena usgan g [R 19 4-004, V 485]
c) Muskeln und Gefäßversorgung [A 400, V 485]


0 Was bildet die Grenze zwischen den inneren und äußeren Genitalorganen bei der Frau?
0 Was sind die Parametrien?
0 Was sind die Adnexe?

Gonadendysgenesie

Definition • Ullrich-Turner-Syndrom
Fehlende Besiedlung der Ovarien mit Keimzel-
len, entwede r Chromosomendefekt mit oder oh- Verlu t des X-Chromosoms (meist des väterli -
ne numerischer törung. Die Ovari n sind bin - chen), . omit Genotyp 45 XO.
degewebig durch etzt: (sog. Stranggonaden). Mosaikformen können auch vorkommen, z.B.
Klinisch liegt ei ne primäre Ovarialinsuffizienz 45 X0/46 XY oder 45 X0/47 XXX.
vor. Die Sicherung der Di agnose erfolgt in der Klinische Symptome:
Regel durch eine genet ische Untersuchung. • Weiblicher Phänotyp
• Minderwuchs
3
1 Anatomi e, ch romosoma le und genitale Fehlbildungen

• Genitalhypoplasie
• Primä re Amenorrhö Genschädigung mit normalem Chromoso-
• Feh lende Schambehaaru ng mensatz, Phänotyp ähnlich wie beim Ull-
• Pterygium colli rich-Turner-Syndrom.
• Tiefer Haaransatz
• Schildthorax mit weit auseinanderliegenden
Mamillen • Pseudohermaphroditismus
• Cubitus valgus (Unterarm weicht nach radial femininus
ab) Chro mo omal und go nadal weibliche Per onen,
• Fehlbildungen im Bereich de r Nieren, der all erdings mit mä nnlichem Habitus (Hirsutis-
Harnwege un d der Wirbelsäule mus, Virilisie rung de äußeren Ge nitale) .
• Aortenstenose
• Herzfehlbildungen. Ursachen
Angeborene Enzymdefekte, z.B. adrenogenitales
Syndrom (AGS), od r Einna hme von And roge-
45 XO, weiblicher Phänotyp, Ovarialinsuffi- nen in de r Schwange rschaft.
zienz. Die geistige Entwicklung ist normal.
~ ~estiku~ä_re_ ~_eminisierung

Männlicher Karyotyp (46 XY) mit An droge nre-


zepto rdefekt.
Genschädigung ohne numerische Aberration:
• Hoden si nd vorhande n, aber äußeres Ge nitale
Gonadendysgenesie und Genotyp 46 XY. Der
ist weiblich
Phä notyp ähnelt dem Ullrich-Turner-Syndrom,
• Normale ßrustentwicklung, aber fe hlender
meist mit zusä tzlicher Androgenisierung
Uterus
(männlicher Behaarungstyp, tiefe Stimmlage).
• Du rch den Androge nrezeptordefekt fehlt die
Das Entartungsrisiko der Gonaden ist erhöht,
Genitalbehaaru ng (Hairl s women).
deswegen wird eine operative Entfern ung ange-
raten.
Weiblicher Karyotyp, aufgrundeines En-
zymdefektes aber weibliches äußeres enita-
le, ke.in Uterus, Hoden vorhanden.

0 Nennen Sie 5 typische Merkmale des Ullrich-Turner-Syndroms.

Genitale Fehlbildungen
Die beiden inn eren Ge hlechtsgänge (Müller- entwi. kelt - an d n proxim alen Anteil - aus
und Wolff-Ga ng) differenzieren sich im Laufe dem Mül ler-Gang - kommt es zu m me mbranö-
der Embryo nalentwicklung entweder zu den s n Vers hlus !es Hymens. der Hymena latre-
weibli chen ("Frau Müller"} oder männlichen sie. Mit Eins tz n der Me nar h staut si h das
(" Herr Wolff') Geschl chtsorganen. o entsteht M nstrualhlu t. Es cnt ·t hcn H ~i m a t o ko lpos,
z.B. der Uterus aus de r Verschmelzung derb i- Häma tomc tra und 1-Him atosalpinx und nt pr _
den Müller-Gänge. Bei unvollständiger Fusion hcnde Unt rba u hs hm rzen. Zur 1l1 rapi
können ein Reihe von Utcrusfehlb.ildungen nt- wird der Verschlus cr" JTnet, ind ·m da Hymen
stehen (-+ Abb.l.2). weitgehend ent fe rnt w.ird.
Bei fehlendem Ans hlus des distalen Vaginal-
drittels - das sich aus dem in us urogen itali
4
I

Uterus arcuatus Uterus subseptus Uterus bicornus Uterus septus Uterus duplex mit
unicollis doppelter Vagina

Abb. 1.2 Uterusfehlbildungen aufgrundeiner gestörten Differenzierung der Müll er-Gänge [A 400]

Müller-Gang: Ursprung der weiblichen Ge-


nitalorgane. Merke: "Frau Müller".
Woltf-Gang: Ursprung der männlichen Ge-
nitalorgane. Merke "Herr Wolff' oder männ-
licher Vorname "W olfgang".

0 Wie ist das klinische Erscheinungsbild einer Hymenalatresie?


0 Welche Therapie würden Sie bei einer Hymenalatresie empfehlen?
0 Was kann bei einer unvollständigen Verschmelzung der beiden Müller-Gänge entstehen?

5
2 Gynäkologische
Früherkennungs-
untersuchung
• Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Zytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Kolposkopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

• Untersuchung der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sonografie der Genitalorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12


2 Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

Klinische Untersuchung

Die gynäkologische Un tersuchung im Rahmen • lnspektion des äußeren Genitale. Labien ent-
der Früherkennung- der Begriff "Krebsvorsor- falten, ggf. Praep utium Cl itoridis etwas zu -
ge" sollte nicht verwendet werden, spiegelt er rückziehen
doch eine falsche Sicherheit vor- dient der Er- • Entfalten der Scheide mit Hi lfe vo n Spekula,
kennung von malignen Erkrankungen und de- Inspektion der cheidenhaut, Patientinleicht
ren Vorstufen. Sie so.ll te bei unauffalligen Befun - Pressen lassen, um eine n De zensus zu er-
den einmal im Jahr, möglichst in der Zyklusmit- kennen
te, durchgeführt werden . Natürlich können da- • In pektion der Portio
bei auch Fehlbildungen ( ~ Kap. 1), gu tartige • Entnahme eines zytologi chen Abstriches
gynäkologische Erkrankungen( ~ Kap. 20) und • Kolposkopie
Entzündungen (~ Kap. 16) erkannt werden . • Palpation des inneren Ge ni tale. Hierzu von
Vor der Untersuchung erfolgt eine ausfüh rl iche vagi nal mit einem oder zwei Fi nge rn tasten,
Anamnese: u.a. Zyklus, Schwangerschaften, be- mit der anderen Hand vo n der Bauchdecke
stehende oder vorige Erkrankungen, Operatio- her die Beckenorgane palpieren
nen, Kontrazeption, Medikamente, Famil ien - • Rektale Untersuchung zur Beurtei lung der
anamnese. Parametrien, aber auch des Rektums. 60%
Die klinisc he Untersuchung beginnt in der Regel der Rektumkarzinome sind durch die Tast-
mit der Untersuchu ng der Brust, wobei die Frau untersuchung erkennbar
nur den Oberkörper entkleidet. Danach soll te sie • Je nach Befund kann die Untersuchung durch
den Oberkörper wieder bekleiden und den Un - zusätzliche Abstriche ergänzt werden, z.B.
terleib "frei machen". - Zur Mikrob iologie aus dem hinteren Schei-
Die Untersuchung der Genitalien findet in der dengewölbe bei V.a. Infektionen
Regel auf einem gynäkologi chen Untersu- - Zur H PV -Diagnostik (-+ Kap. 17) von der
chungsstuhl mit Beinhaltern tatt. Portio bei auftalliger Ko lposkopie.
Ablauf der Untersuchung
• Inspektion und Palpation des Abdomens: Ablauf: Anamne e, Untersuchung der Brust,
Narben, Behaarung typ, Hautveränderungen, Inspektion und Palpation der Genitalorgane,
pathologische Dolenzen oder Resistenzen? rektale Untersuchung, Besprechung der Be-
• Palpation der Nierenlager und der Leisten: funde.
Schmerzhaftigkeit, LK?


0 Wann im Zyklus sollte die Früherkennungsuntersuchung ambestengemacht werden?

Zytologie

Der zytologische Abstrich gilt der Früherk n- dieser Grenz (Trans~ rm atio nszo ne) kennen.
nung des Zervixkarzinoms ( ~ Kap. 17). Es wer- Vor der Pub rtät verläuft si im Zcrvika lkanal,
den getrennt mit einem Bürstchen oder Spa tel bei der ge chle htsreifen Frau meist am äußeren
Zellen an der Portioberfläche und aus dem Zer- Muttermund oder gut sichtbar auf der Portio -
vikalkanal entn omm en. oberflä hc - der si htbarc Anteil des Zylinder-
Da Zervixkarzinome m ist an d r Trenze zwi- pithels ist physiologis h und heißt Ektopi -
schen Pl attenepithel der Vagina und Zylinder- und na h d r Menopau se wi der im Z rvika lka-
epithel des Zervikalkanals entstehen, sollte der nal.
Unter uchende di al tersabhängig Variation

8
./

Tab. 2.1 Klassifikation und Vorgehen bei zytologischen Befunden


- ----- -

Pap. Befund Vorgehen


Unverdächtiges Zellbild Kontrolle in 12 Monaten
II Entzündliche, aber unverdächtige Kontrolle in 12 Monaten
Zellveränderungen
llw Stark entzündliche Veränderungen Kontrolle nach lokaler Kolpitistherapie
111 Zweifelhaft. Schwere entzündliche Kurzfristige Kontrolle z.B. nach 4 Wochen, ggf. Kol-
oder degenerative Veränderungen pitistherapie
1110 V.a. leichte bis mittelgradige Dys- Kontrolle alle 3 Monate bis max. 1 Jahr, dann Koni-
plasie sation bei Befundpersistenz, HPV-Abstrich
IVa V.a. schwere Dysplasie Konisation

IVb V.a. Carcinoma in situ, invasives Konisation


Ca. nicht auszuschließen
V V.a. invasives Ca. PE, Staging-Untersuchungen, stadiengerechte The-
rapie des Ca.

Der Abstrich wird nach der Abnahme auf einem weile die Gruppen I und II als Normalbefund zu-
Objektträger ausgerollt oder abgestrichen. Da- sammenfassen.
nach wird der Abstrich sofort mit einem Fixier-
spray oder in Ether/Alkohol fixiert.
Die Färbung und Auswertung wird in der Regel • Zytologieentnahme im Bereich der Trans-
dann in einem zytologischen Labor durchge- formationszone und intrazervikaL Abstri-
führt. che sofort fixieren.
Die Klassifikation der Befunde erfolgt nach der • Auswertung der zytologischen Abstriche
mittlerweile modifizierten Einteilung nach Pa- nach Papanicolaou.
panicolaou, wobei die meisten Labore mittler-

D Wo befindet sich die Transformationszone? Warum ist diese wichtig?


0 Was ist eine Ektopie?
0 Welches Vorgehen empfehlen Sie bei einem Abstrich der Gruppe IVa nach Papanicolaou?

Kolposkopie

Die Kolposkopie ist eine Lupenbetrachtung der (Schiller-Jodprobe). Hierbei nehmen die glyko-
Portiooberfläche mit einer 10- bis 40-fachen genhaltigen Plattenepithelzellen Jod auf, die Zy-
Vergrößerung. Während der Geschlechtsreife ist linderepithelien bleiben jodnegativ, sodass sich
hierbei die Transformationszone in der Regel die Umwandlungszone sehr gut darstellt.
gut einsehbar. Nach der nativen Betrachtung Bei autnilligen Befunden(-+ Abb. 2.1) kann ge-
wird die Oberfläche mit ssigsäure betupft und zielt biopsiert werden.
anschließend mit einer Jodlösung angeHübt

9
2 Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

INormalbefund Punktierung/l eukoplakie


Nach Abstoßung der Homschicht
einer Leukoplakie (= oberflächliche
Verhornung) erscheinen die
darunter liegenden gefäßführenden
Ektopie Papillen als feine rote Punkte
Ersatz des Plattenepithels der Portio-
oberfläche durch Zylinderepithel der
Zervix Mosaik (Felderung)
Viele helle Felder. die von einem
Netz roter Kapillaren umgeben sind
Umwandlungszone
Grenze zwischen dem Zylinderepithel der
Zervix und dem Plattenepithel der Portio.
Prädilektionsstelle für Infektion oder Atypische Gefäße
Karzinom Gewunden oder gänzlich wirr
verlaufende Gefäße
Exophytisches Karzinom
Aus der Zervix herauswachsendes
IPathologische Befunde I
verdächtiges Gewebe

Abb. 2.1 Kolp os kopisch e Befund e [A 300]


0 Was ist eine Kolposkopie?
0 Wozu dient die Schiller-Jod probe?

Untersuchung der Brust

Klinische Untersuchung k n de r Arme. Bei pt ti eher (hängender) ßrust


Zur Früherkennungsu ntersuchung gehört nach der darf die Inspektion der nterbr u tfalte mit Anhe-
Anam nese ( tillen, fa miliäre Belastungen, Vorope- bend Drüsen körper ni ht v rg ss n werd n.
rationen) die klinische Untersuchung der Brust. Jnsb · ·onclc rc ist zu a hten auf:
Z unächst erfolgt die In spektion , am b t n b i < • Sy mmetrie
stehender und liegende r Patient in und bei passi - • Ha utverä nd eru nge n
ve r Bewegung der Brust dur h H benu nd Se n- • Ve r ~i n dc r u n g ·n vo n Arcola un d Ma mi lk

10
/,- ------------------------------------------------------------------------

• Orangenhaut (Peau d'orange): kleine, herd- Die Aussagekraft der Mammografie hängt we-
förmig angeordnete Vorwölbungen wie auf sentlich von der Dichte des Drüsenkörpers ab.
einer Orange oder bei Gänsehaut: Zeichen für Insbesondere bei prämenopausalen Patientin-
ein darunter liegendes Malignom nen oder Frauen mit einer hormonellen Substi-
• Vorwölbungen tutionsbehandlung ist die Aussagekraft oft er-
• Einzieh ungen schwert.
• Sekretion der Mamille. Mögliche Malignitätskriterien sind:
Die Tastunte'rsuchung sollte ebenfalls bei ste- • Unscharfer Herdbefund mit Ausläufern in die
hender und bei liegender Patientin erfolgen. Am Umgebung ("Krebsfüßchen")
besten werden die Quadranten der Brust syste- • Gruppierter Mikrokalk als möglicher Hinweis
matisch abgetastet und die retromamilläre Regi- auf ein duktales Carcinoma in situ (DCIS)
on gesondert. Bei unklaren Befunden oder sehr • Verdickter Hautman tel durch Ödem und/
großen Brüsten kann auc h eine Tastuntersu - oder inflammatorische Komponenten .
chung bei hängender Brust (Pat ientin beugt sich
vornüber) weiterhelfen.
Mammografie im Rahmen des Screenings
Auffällige Befunde sollten nach folgenden Ge-
(50.- 69. Lebensjahr) alle zwei Jah re oder bei
sichtspunkten beschrieben werden:
jedem auffälligen Befund sofort.
• Lokalisation. Allgemein durchgesetzt hat sich
die Angabe der Uhrzeit analog zu einem Zif-
Sonografie, MRT
ferblatt mit Mittelpunkt auf der Mamille und
dem Zentimeter-Abstand von der Mamille Als Zusatzuntersuchungen stehen die Sonografie
• Größe (in cm) der Brust und die MRT-Untersuch ung zur Ver-
• Konsistenz. Malignome sind eher derb fügung.
• Druckschmerzhaftigkeit. Malignome sind Insbesondere in der Sonografie ist eine gute Dif-
eher nicht druckschmerzhaft ferenzieru ng zwischen soliden Befunden und
• Abgrenzbarkeit. Malignome sind meist diffus Zysten möglich, außerdem kön nen sonografisch
• Verschieblichkeit zu Haut und BrustmuskeL gesteuerte Stanzbiopsien durchgeführt werden.
Neben de r Palpation der Brust müssen auch im- Für die Sonografie sind spezielle Hochfrequenz-
mer die erreichbaren axillären und Supraklavi- Schall köpfe nötig.
kulären Lymphknoten abgetastet we rden. Klei- Für die Kernspintomografie sind spezielle Mam-
ne Karzinome fallen manchmal zuerst durc h maspulen erforderlich. Die Untersuchung ist
vergrößerte LK auf. nur mit zusätzlicher Gabe von Kontrastmittel
aussagefähig.
Mammografie
Die Mammografie (Röntgenuntersuchung der
Brust in zwei Ebenen: im kran io-kaudalen und Mamma-Sonografie und -MRT sind mögli-
obliquen [schrägen] Strahlengang) wird bei sus- che Zusatzuntersuchungen.
pekten Befunden oder im Rahmen des sog. Jeder auffällige Befund der Brust, ob in der
Mammografie-Screenings durchgeführt. Im Palpation, der Mammografie oder Sonogra-
Screening sind derzeit nur Frauen zw ischen 50 fie, muss abgeklärt werden.
und 69 Jahren eingeschlossen, die über die Ein-
wohnermeldeämter angeschrieben und zur rei-
nen Röntgenuntersuchung eingeladen werden.
Ein Arzt-Patient-Kontakt findet dabei nicht statt.

11
2 Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

Sonografie der Genitalorgane

Die Sonografie der weiblichen Genitalorgane ist Hierbei können Uterus mit Myometrium und
kein Bestandteil der Früherkennungsuntersu- Endometrium, Ovarien, Douglas-Raum und
chung. Trotzdem ist sie nicht nur bei auffälligen Blase gut dargestellt werden.
Befu nden sinnvoll. Zysten stellen sich echoleer ("schwarz") dar, so-
Als Zugangsweg ist ein Abdominalschall mög- lide Strukturen mehr oder weniger echodicht.
lich, z.B. bei großen intraabdominell en Befun- Um die Durchblutung oder eine verstärkte
den oder bei jungen Mädchen. Im zweiten Fall Durchblutung zu messen, kan n auch die Dopp-
sollte die gut gefüllte Harnblase als Schallfenster ler-Sonografie genutzt werden.
genutzt werden.
Die meisten Unters uchungen werden allerdings
mit einer transvaginalen Sonde durchgeführt.

0 Weiche Strukturen sind bei einer transvaginalen Sonografie gut zu beurteilen?

12
--------~

3 Menstruationszyklus
und Zyklusstörungen
Normaler Zyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Blutungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Menopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3 Menstruationszyklus und Zyklusstörungen

Normaler Zyklus

Der physiologische Zyklus einer Frau(-+ Abb. lierndes Hormon und LH = luteinisierendes
3.1) ist geprägt durch das Zusammenspiel der Hormon) und der ovariellen Hormone (Östroge-
hypophysären Hormone (FSH = foll ikelstimu- ne und Progesterone/Gestagene). Zusätzlich

HCG (Schwangerschafts-
LH
horrron , von demdie Eizelle

Gelbkörper j\ I~ Gelbkörper l versorgenden Zellen sezerniert)

@@~ ~OO Q @®~~oo ~


Gelbkörper- Follikel- Eisprung Gelbkörper- Follikel- glsprun g p elbkörper ächst
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Zyklustag 0 4 8 16 20 24 28 4 8 12 16 20 24 28

~!,__ 1_4_,1.___1_5 -_ 2_6 _ _"~1

)
5_- 5 - 14 15 - 26 Schwangerschaft
Zyklusphase
der Schleim-
haut Mens- Prollferatlons- Sekrelionsphase Mens- Prollf ra tlon - Sekretionsphase Elnnlslung
truatlon phase lruallon phase

Ischämiephase Ischämiephase

Abb. 3.1 Menstruations zyklu s. Kon zentration sverl äufe d r hypophy är n und der ov ri ell n Hor-
mone im Zyklu s (ob en) und die morphologi sc h n Veränd erun g n an Ovar und Endom tri um.
Rec hts jeweil s bei Eintritt einer Schwangersc haft lA 400]

14
/.- ----------------------------------------------------------------------------

Tab. 3.1 Zervix-Score nach Inster zur Beurtei lung des Östrogeneffekts auf den Zervixschleim
Punkte 0 1 2 3
Zervikalsekret- Kein Sekret Wenig Sekretion Vermehrt glän- Aus dem Zervi-
menge zende Tropfen im kalkanal fließt
Zervikalkana l spontan reichlich
Sekret
Muttermundweite Geschlossen Geschlossen Lei cht geöffnet Offen, Os exter-
und gut sonden- num klaffend
durchgängig
Spinnbarkelt Keine Auf der Y4 Schei- Gut Y2 der Schei- Sehr gut bis vor
denlänge denlänge die Vulva
Farnkrautphäno- Keines Feine Linien an Gutes Fa rnkraut- Volles Farnkraut-
men einigen Stellen phänomen mit phänomen über
seitlichen Ver- das ganze Präpa-
zweigungen rat

Beurteilung Periovulatorisch: optimall0- 12, mäßig 8-1 0, schlecht< B Punkte


Abbildungsquelle [A 300]

erfolgt eine Stimulation der Hypophyse aus dem Kommt es nicht zur Befruchtung und dam it
Hypothalamus durch die Gonadotropin-Relea- nicht zur Produktion von HCG (human chori-
sing-Hormone (Gn RH ). onic-gonadotropin) aus dem Synzytiotropho-
Zu Beginn des ZykJus kommt es durch eine Aus- blasten, geht der Gelbkörper recht konstant
schüttung von FSH zum Follikelwachstum im nach 14 Tagen zugrunde. Der Gestagenspiegel
Ovar. Im Follikel selbst wird zunehmend Östro- fäl lt rapide ab, und es kommt zur Abstoßung
gen produziert. Das Östrogen führt zu einem der oberen Endometriumschichten und zur
Wachstum des Endometriums- es heißt deswe- Menstruation .
gen auch Proliferationsphase- sowie zu einer Der erste Tag der Regelblutung wird als erster
zunehmenden Verflüssigung des Zervix- Zyklustag angesehen.
schleims.
Bei Erreichen eines Östrogen-Schwellenwertes
wird von der Hypophyse schubartig LH freige- • FSH stimuliert den Follikel im Wachs-
tum. Dieser produziert Östrogen.
setzt: Es kommt zum Eisprung (Ovulation). Zu
• LH führ in der Zyklusmitte zum Ei-
diesem Zeitpunkt ist der Schleimpfropf im Zer-
vikalkanal weitgehend flüssig und für Spermien sprung. Der Follikel wandelt sich in den
Gelbkörper um und produziert Gestage-
durchlässig.
Mit der Ovulation sinkt die Östrogenproduktion ne.
aus dem Follikel wieder ab. An der Stelle des Ei- • Die Menstruation setzt durch den schnel-
len Abfall des Gestagenspiegels ein.
sprungs im Ovar bildet sich der Gelbkörper
(Corpus luteum) aus, der Gestagene produziert.
Diese führen neben dem mittelzyklischen An- Die Beurteilung des Zervixschleims kann zur
stieg der Körpertemperatur um ca. 0,5 oc zu ei- Abschätzung der Östrogenwirkung und damit
ner Umwandlung des Endometriums (Sekreti- der Follikelreife herangezogen werden( ~ Tab.
onsphase) als Vorbereitung auf die Einnistung 3.1). Neben Menge und Spinnbarkeil wird ein
einer befruchteten Eizelle. Außerdem verfe tigt Tropfen auf einen Objek~träger gebracht, und
sich der zervikaleS hleim wieder.

15
3 Menstruationszyklus und Zyklusstörungen

dann direkt im Mikroskop begutachtet. Nach ei- der Pinzette am äußeren Muttermund gefasst
ner kurzen Trocknungsphase von etwa 30 sec. und versucht, lang zu ziehen.
zeigt sich das Farnkrautphänomen. Um die Heutzutage wird meistens direkt der Östrogen-
Spinnbarkeil zu testen, wird Zervikalschleim mit spiegel im Blut bestimmt.

0 Welches Hormon wird ab einem Östrogen-Schwellenwert aus der Hypophyse ausgeschüttet?


Was bewirkt es?
0 Welche Möglichkeiten zur Überwachung des normalen Zyklus ohne Laboruntersuchungen
kennen Sie?

Pubertät

Etwa ab dem 8. Lebensjahr steigt bei Mädchen vorzeitige Hormonproduktion mit vorgezoge-
die Empfindlichkeit der Hypophyse gegenüber nem Wacbstumsschub. Durch vorzeitigen Ver-
dem bis dahin vorhandenem niedrigem Östro- schluss der Epiphysenfugen mit konsekutivem
genspiegeL Dadurch kommt es sukzessive zu ei- Minderwuchs.
nem Anstieg der FSH- und LH-Spiegel. Außer- Mögl iche Ur achen sind:
dem biidet sich ein pulsatiles Muster heraus, so- • ZNS-Erkrankungen: Meningitis, Enzephalitis,
dass die Ovarien stimuliert werden. Etwa mit Hirntrauma
dem 12. Lebensjahr tritt die erste Menstruation • Tumoren der Hypophyse
(Menarche) auf. Die ersten Zyklen sind häufig, • Vorzeitige GnRH-Ausschüttung
aber nicht immer, anovulatorische Zyklen. Erst • Hormonproduzierende Tumoren des Ovars
zwei bis drei Jahre nach der Menarche hat sich oder der Nebenniere, sog. Pseudopubertas
das Zusammenspiel der Hormone stabilisiert. praecox
Weitere Entwicklungsstufen um die Pubertät he- • Adrenogenitales Syndrom (AGS, -+ Kap. l)
rum sind: • Hypothyreose
• Adrenarche: Zunahme der Androgensynthese • Idiopathisch.
aus der Nebenniere ab dem 6. LJ Diagnostik
• Pubarche: Entwicklu ng der Scham- und Ach- • Anamnese
selbehaarung durch steigende Androgenspie- • Radiologische Bestimmung des Knochen-
gel, ca. im 11. LJ alters
• Thelarche: Knospung der Mammae und Aus- • Hormonbestimmungen: FSH LH, Östrogen,
bildung des Drüsenkörpers, Pigmentierung Progesteron, Testosteron, DHEA, TSH
von Areola und MamiUe, Beginn 11.- 12. LJ. • Sonografie von Ovarien und Nebennieren.
Th erapie
• Puberlas praecox, Gabe von GnRH-Analoga, die als Depot die Hy-
Pseudopuberta~ praecox
pophyse nicht stimulieren, sondern die endoge-
Eintreten der Pubarche, Adrenache, Thetarehe ne pulsatile GnRI -Sekretion aus dem Hypotha-
und Menarche vor dem 8. LJ. Ursache ist eine lamus unterdrücken.


0 Welche Ursachen einer Pubertas praecox kennen Sie?
0 Wie ist in der Regel die Therapie?

16
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Blutungsstörungen
Bei Blutungsstörungen wird unterschieden zwi- Bei azyklischen Blutungen kann durch die Gabe
schen Störungen der Blutungsdauer, der Blu- von oralen Kontrazeptiva ("Pille") das Blutungs-
tungsstärke und der Häufigkeit. verhalten in Bezug auf Menge, Dauer und Fre-
Als Dysmenorrhö bezeichnet man eine quenz oft stabilisiert werden.
schmerzhafte Regelblutung. Mögliche Ursachen Zur Verschiebung einer Menstruation eignet
sind z.B. Myome oder eine Endometriose. sich besonders ein Kombinationspräparat aus
Östrogen und Gestagen.
Ursachen von Zyklusstörungen
• anatomisch: z.B. Myome, Polypen, Endo-
metriose
• hormonell: z.B. Hypophyse, Hypothala-
mus, Androgene
• andere: z.B. Malignome, Leistungssport.

Tab. 3.2 Blutungsstörungen


Name der Störung Klinik Häufige Ursachen
Störungen der Blutungsdauer
Menorrhagie Blutung auf> 6 Tage verlängert Myome, vergrößerter Uterus
Brachymenorrhö Blutung auf< 3 Tage verkürzt Ovarialinsuffizienz, Z.n. lokalen
Infekten, Z.n. KUrettagen
Störungen der Blutungsstärke
Hypermenorrhö Verstärkte Blutung,> 5 Vorlagen/ Myome, Endometriosis interna,
Tag Karzinome, Gerinnungsstörungen
Prämenstruelles Spotting Schmierblutung vor Einsetzen Gelbkörperinsuffizienz
der Menstruation
Postmenstruelles Spotting Schmierblutung nach Abklingen Persistierendes Corpus luteum,
der Menstruation Polypen, Myome
Mittzyklisches Spotting Schmierblutung in Zyklusmitte Relativer Östrogenmangel
Metrorrhagie Zwischenblutung Nidationsblutung, Endometritis,
Polypen, Myome, leichte endokri-
ne Störungen
Störungen der Blutungshäufigkelt
Polymenorrhö VerkUrzte Zyklen< 25 Tage Anovulatorische Zyklen, Hyper-
prolaktinämie
Oligomenorrhö Verlängerte Zyklen> 35 Tage Hypothalamisch-hypophysäre
Störung mit verzögerter Follikel-
reifung
Sekundäre Amenorrhö Ausbleiben der Regetblutung Schwangerschaft, Leistungs-
>3 Monate sport, Menopause, Hyperprolak-
tinämie, Hyperandrogenämie


0 Was ist eine Menorrhagie?
0 Welche Ursachen der Menorrhagie kennen Sie?
Welche Ursachen der Dysmenorrhö kennen Sie?
17
3 Menstruationszyklus und Zyklusstörungen

Menopause

Die Menopause ist die letzte regelmäßig sta ttfin- Da in diesem Alter auch Endometriumkarzino-
dende Regelblutung im Leben einer Frau. Das me (-+ Kap. 18) gehäuft auftreten, ist oft eine
durchschnittliche Alter hierfür liegt zwischen 45 Abklärung durch eine Kürettage notwendig.
und 55 Jahren .
In den letzten Jahren vor der Menopause finden
Durchschnittliches Menopausenalter: 45-55
sich meist anovulatorische Zyklen und häufig
Jahre.
auch eine Follikelpersistenz mit Dauerblutungen
und Schmierblutungen .


0 Warum treten perimenopausal häufig Blutungsstörungen auf?
0 Wie ist die weitere Diagnostik?

18
4 Kontrazeption
Pearl-lndex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Natürliche Familienplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Hormonelle Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Mechanische Verhütungsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Postkaitale Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4 Kontrazeption

Pearl-lndex

Die Zuverlässigkeit kontrazeptiver Maßnahmen dings nicht berücksichtigt. Ohne Kontrazeption


wird durch den Peari -Index bestimmt. Der beträgt der Peari -Index 85.
Pearl-Jndex sagt, wie viele unerwünschte
Schwangerschaften bei lOO Frauen innerhalb ei-
nes Jahres ein treten, also auf etwa 1.200 Zyklen. • Wirksamkeit von Verhütungsmethoden
Hierbei werden eventuelle Anwe ndungsfehler wird über den Pearl-Index angegeben
und die Frequenz des Geschlechtsverkeh rs aller- • Pearl-Index ohne Kontrazeption: 85.

Tab. 4.1 Übersic ht über die Zuverlässigke it verschiedener Kontraz eptiva


Methode Pearl-lndex
Depotgestagen, subkutan <0,2
Depotgestagen, in trau terin (.,Hormo nspirale") ( 0,2
Tu benl igatu r <0, 2
Orale Kontrazeptiva ("Pille") 0,03-1,14
Intrau te rinpessar (.. Spirale") 0,3 - 3
Vaginalring, ho rmonell 0,4- 0,65
Minipille (reines Gestagen) 0,4- 3
Verh ütu ngspflaster, h o rm one II 0,7.2 - 0,9
Temperaturmethode 1- 3
Diaphragma und Spermizid 2,1-6
Kondom 3-4
Spermizid 4- 8
Portiokappe 7
Coitus i nterruptus
Zeitwahlmethoden 15- 20
Billi ngs-Methode: Beobachtung des Zervixsekrets 25
Pille danach 98% Zuverlässigkeit

0 Wie berechnet sich der Pearl-Index?


0 Wie hoch ist der Pearl-Index z.B. für orale KontrazeJ>t;...iv_a?_.- - - - - - - - - - - - . J

Natürliche Familienplanung

Bei der natürlichen Familienplanung werden ßer chn un g (Me thoden nach Kmu , oder Ogi-
Methoden ohn e Anwendung von mechan i- no), Beobac htung der Basaltemperatur oder
schen oder chemischen Hi.l( mitteln gewählt. ß oba htung der Menge des zervikal en
Hierbei wird versucht, d.ie fertile Phase durch Schleim (Met hode na h Billi ngs) zu bestim-

20
men. In dieser Phase wird dann sexuelle Absti - Werte berücksichtigen, lässt sich der Erfolg der
nenz geübt. Zeitwahlmethoden deutlich verbessern.
Durch die Anwendung von Zyklus-Computern - Auch der Coitus interruptus zählt zu den Metho-
ursprünglich zur Sterilitätstherapie entwickelt - , den der natürlichen Familienplanung.
die zusätzlich aus dem Urin die FSH- oder LH-

0 Welche Methoden der natürlichen Familienplanung kennen Sie?


0 Wie funktionieren die verschiedenen Methoden?

Hormonelle Kontrazeption

Bei der hormonellen Kontrazeption kommen • Hemmung der Gonadotropinausschüttung,


zum Einsatz: damit kein Follikelwachstum stattfindet.
• Reine Gestagene
Kontraindikationen
- Depot-Präparat, z.B. im Oberarm. Wechsel
Die wichtigsten absoluten Kontraindikationen:
nach zwei Jahren
• Schwangerschaft
- Depot-Gestagen-Spirale intrauterin. Wech-
• Z.n. tiefen Venenthrombosen oder Embolien
sel nach fünf Jahren. Meist mit Amenorrhö
• Z.n. Apoplex
- Reine Gestagen-Pille (Minipille). Entschei-
• Z.n. Herzinfarkt
dend ist die Einnahme konstant zur glei -
• Periphere Durchblutungsstörungen
chen Uhrzeit
• Hormonempfindliche Malignome, z.B. Mam-
• Östrogen-Gestagen-Kombination
makarzinom, Melanom, Endometriumkarzi-
- Klassische Pille
nom
- Verhütungspflaster. Wechsel jede Woche,
• Raucherinnen über 35 Jahre
nach 3-maliger Anwendung eine Woche
• Akute Hepatitis.
Pause
Relative Kontraindikationen:
- Intravaginaler Ring. Verbleibt drei Wo-
• Starke Varikosis
chen. Kann für GV bis zu drei Stunden ent-
• Diabetes mellitus
fernt werden .
• Otosklerose
Wirkungen • Endometriose, Myome. Keine östrogenbeton -
• Hemmung der Ovulation ten Präparate verwenden
• Veränderung des Zervixschleimes und Er- • Adipositas.
schweren der Passage für die Spermien
• Verhinderung der Einnistung (Nidation)
Hormonelle Kontrazeption ist mit reinen
durch mangelnden Aufbau des Endometri-
Gestagenen oder Östrogen-Gestagen-Kom-
ums
binationen möglich.
• Herabsetzung der Tubenmobilität


0 Welche Kontraindikationen gegen hormonelle Kontrazeptiva kennen Sie?

21
4 Kon trazeption

Mechanische Verhütungsmittel

Di e wichtigsten mechanischen Kontrazeptiva • Scheidendiaphragma . Nur mit zusätzlicher


sind: Applikation von Spermizid zu empfehlen
• Intrauterinpessar: Spirale. Heute meist mit • Sterilisation. Bei Mann und Prau durchführ-
Kupfer, Wechsel nach drei Jahren bar.
• Kondom. Am besten mit Spermi zid kombi-
nie ren

0 Was sollte bei der Kontrazeption mit Kondom und Scheidendiaphragma beachtet werden?

Postkoitale Kontrazeption

Zur postkoitalen Kontrazeption als Notfallkont- • Einlage einer Spirale. Bis zu 7 Tage nach GY
razeption stehen zur Verfügung: möglich. Ve rhi ndert die Nidation.
• Hoch dosiertes Ges tagen, die "Pille danach"
oder besser "Morning after pil l". Sollte inner-
Postkaitale Kontrazeption ist eine Notfall-
halb 48 Std . eingenommen werden
maßnahme.
• An tigestagen. Wirkung bis zu 5 Tage nach
GY. Deutlichteurer als Ges tagenpille


0 Welche Möglichkeiten der postkoitalen Kontrazeption kennen Sie?

22
/

5 Sterilität,
Infertilität
Definitionen und Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Methoden der Reproduktionsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Überstimulationssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5 Sterilität, Infertilität

Definitionen und Ursachen

Definition • Zervikale Störungen: anatomische oder funk-


Etwa 20% der Paare bleiben, trotzbestehenden tionale Störungen mit Behinderung der Sper-
Kinderwunschs, kinderlos. mienaszension und der -kapazitation (Vorbe-
Sterilität: trotz Kinderwunschs und regelmäßi - reitung der Spermien auf die Befruchtung
gem GV tritt keine Schwangerschaft ein. durch Entfernen eines Glykop roteinüberzu-
Infertilität: nach eingetretener Konzeption kann ges am Spermienkopf und von Proteinen in
die Schwangerschaft nicht ausgetragen werden. der Samenflüssigkeit), Sperma-Antikörper im
Ursachen Zervikalsekret
Ursachen betreffen gleich häufig Mann und Frau • Andrologische Störungen: Störungen der
(je etwa 40%). In den restlichen 20% sind beide Spermatogenese, Erektionsstörungen
Partner betroffen. • Psychosomatische Ursachen.
• Ovarielle Störungen: Corpus-luteum- Insuffi-
zienz, Anovulation, persistierender Follikel • Sterilitätsursachen liegen genauso häufig
• Uterine Störungen: Fehlbildungen, Uterus beim Mann wie bei der Frau
myomatosus, Endometriumstörungen, z.B. • Zur Ursachenabklärung sind oft umfang-
nach operativen Eingriffen reiche UntersuchuJ1gen notwendig, die
• Tubare Störungen: Adhäsionen nach Entzün- dann in der adäquaten Therapie münden.
dungen(-+ Kap. 16), Verschluss durch Endo-
metriose, Voroperationen


0 Nennen Sie 5 Ursachen der weiblichen Sterilität.

24
/

Methoden der Reproduktionsmedizin

Diagnostik und erkannt werden, wo sich bei einem Ver-


• Anamnese und klinische Untersuchung bei- schluss der Stopp befindet .
der Partner Therapiemöglichkeiten
• Sonografie Je nach Ursache der Sterilität oder Infertilität
- Ausschluss von Fehlbildungen gibt es unterschiedliche Therapien:
- Follikulometrie • Operativ, z.B. bei Tubenverschluss
- Endometriumbeurteilung • Hormonell bei Störungen der hypothala-
• Zyklusmonitaring misch-hypophysären-ovariellen Achse
- Basaltemperaturkurve • Künstliche Befruchtung (IVF = In-vitro-
- Sonografie Fertilisation, ICSI =intrazytoplasmatische
- Sequenzielle Hormonbestimmungen: FSH, Spermieninjektion).
LH, Östrogen, Progesteron Bei IVF oder ICSI wird in der Regel die körperei-
• Spermiogramm gene Produktion von FSH und LH durch Gabe
- Menge von GnRH-Analoga komplett unterdrückt, und
- Spermienzahl dann die Hormone genau dosiert zugegeben.
- Morphologie Hierdurch wird versucht, mehrere Follikel und
- Beweglichkeit Eizellen in den Ovarien zu stimulieren, die dann
- Vorwärtsbeweglichkeit durch eine Punktion gewonnen werden. Die
• Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test): 4-12 h Punktion erfolgt transvaginal unter Ultraschall-
nach GV mikroskopische Untersuchung des Sichtoderper Laparoskopie.
Zervixsekrets aufbewegliche Spermien Die Befruchtung erfolgt dann extrakorporal (in
• Abklärung des Tubenfaktors: Laparoskopie vitro) oder sogar gezielt durch Einbringen eines
mit Chromopertubation. Bei einer Bauchspie- Spermienkopfes in die Eizelle mit Hilfe einer
gelung können die Eileiter betrachtet werden . dünnen Kapillare.
Gleichzeitig wird über den Uterus ein Farb- Der Rücktransfer der Embryonen erfolgt nach
stoff, meist Methylenblau, gespritzt. Somit den ersten Zellteilungen. In Deutschland dürfen
kann die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft maximal drei Eizellen transferiert werden .


0 Was ist der Postkoitaltest?

25
5 Sterilität, Infertilität

Oberstimulationssyndrom

In etwa 4- 8% der IVF-Patientinnen kommt es konzentration, Neigung zur Thrombozyten-


zur Überstimulation mit Ausbildung multipler aggregation mit Thrombosen und Embolien.
Follikel und extrem hohen Östrogenspiegeln.
• Therapie
------~------------~--------

• Klinik
Durch so rgfältiges sonogra ti sches Monitaring
Durch die hohen Östrogenspiegel kommt es von_Ovarien und Bestimmung de r Östrogenspie-
innerhalb kurzer Zeit zu einer massiven Ver- gel Überstimulationssyndrom vermeiden. Ggf.
schiebung von Flüssigkeit aus dem Intravasal- in Abbruch der Behandlung bei beginnendem
den Extravasalraum. Daraus resultieren: Überstimul ationssyndrom.
• Aszites. Sonografisch kontrollieren Tritt keine Schwangerschaft ein, bilden sich die
• Große Ovarialzysten mit Gefahr eines akuten Symptome zügig zurück.
Abdomens: • Grad I: engmaschige ambulante Überwa-
- Ruptur und intraabdominelle Blutung chung der Patientin, regelmäßige Sonografie-
- Stieldrehung und Laborkontrollen
• Pleuraergüsse • Grad II: stationäre Aufnahme, Hämodilution
• Ödeme mit Plasmaexpander, prophylaktische Hepa-
• Hämokonzentration mit erheblicher Throm - rinisierung, regelmäßige, engmaschige Hä -
boseneigung. Hämatokrit kontrollieren. matokrit-Kontrollen
• Grad III: Ausgleich von Flüssigkeits- und
• Einteilung Elektrolytve rlust, ggf. Pleura - und Aszites-
punktion, therapeutische Heparinisierung.
• Grad 1: Erhöhte Serumkonzentration von Bei Ein tritt einer Schwangerschaft kommt es
Östradiol und Progesteron, Ovarien mäß.ig durch die HCG -Produktion des Trophoblasten
vergrößert, geringe Beschwerden zu einem Fortbes tehen der Beschwerden . Erst
• Grad II: Ovarien mit Durchmesser von 5 bis mit der 15./16. SSW klingen diese wieder ab.
12 cm, Aszites mäßig ausgeprägt, gastrointes-
tinale Beschwerden mit Übelkeit, Erbrechen
• Grad III: potenziell Jetales Krankheitsbi ld mit Das Oberstimulationssyndrom Grad III ist
massivem Aszites mit gespanntem Abdomen, eine akut lebensbedrohliche Erkrankung.
Pleuraergüssen, Atembeschwerden, Hämo-


0 Nennen Sie die Gründe für die Entwicklung eines Oberstimulationssyndroms.
0 Welche Schweregrade gibt es? Wie sieht die jeweilige Behandlung aus?

26
6 Gestörte
Frühschwanger-
schaft
Abort.... .. ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Trophoblasttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
6 Gestörte Frühschwangerschaft

Abort

Man geht heute davon aus, dass von allen be- • Abortus imminens (drohender Abort): intak-
frucht eten Eizellen lediglich etwa 30% zu einer te, intrauterine Gravidität, vaginale Blutung
ausgetragenen Schwangerschaft führen. Früh - meist schwäc her als eine normale Regelblu-
aborte geschehen häufig so früh, dass die Frau tung, krampfartige Unterbauchschmerze n
gar nicht bemerkt, schwanger gewesen zu sein. • Abortus incipiens (einsetze nder Abo rt): Blu-
Die häufigste Ursache fü r Frühaborte sind gene- tung deutlich über regelstark, Schwa nger-
tisch e Defekte, die zu einem Absterben de r schaft nicht mehr intakt
Frucht in den ersten Tagen führen, häufig noch • Abortus incompletus: starke Blutung mit
vor der Implantation. Abga ng von Gewebeanteilen, sonografisch im
Neben der klinischen Unters uchung ist vor al- Cavum noch Fruchtblase oder Plazentaanteile
lem die Sonografie wichtigstes diagnostisches sichtbar
Hi lfs mittel. Zur Bestimmung der Herzaktion • Abortus completus: komplette Ausstoßung
kann in frühen Wochen auch die Doppl er-Sono- der Schwangerschaft, Uterus im Ultraschall leer
grafi e angewendet werden. • Missed abortion (ve rhaltene Fehlgeburt):
Abortformen keine Blutung, sonografisch Emb ryo ohne
Man unte rscheidet fol ge nde Abortform en Herza ktion
( ~ Ta b. 6.1): • Bl ighted ovu m (Abortivei): Fruchtanlage mi t
Fruchtblase, aber ohne embryonale Anteile

Tab. 6.1 Abortformen


Form Abortus lmmi- Abortus inci- Abortus in- Abortuscom - Mlssed aborti-
nens (drohen- plens (begin- completus pletus (voll- on (verhaltene
de Fehlgeburt) nende, unab- (unvollständi- ständige Fehl- Fehlgeburt,
wendbare ge Fehlgeburt) geburt) nicht ausge-
Fehlgeburt) stoßene Fehl-
geburt)
Symptome • Leichte Blu - • Stä rkere • Bl utungen • Kein e Bl u- • Kei ne Blu-
tung od er Bl utu ngen und/ode r tu ng, evtl. t ung
Wehen und Wehen Wehe n etwas b luti· • Kei ne We-
• Mutte rm und • Mutte rm und • Muttermund ger Fl uor hen
gesc hlossen öffnet sich offen ode r • Keine We- • M utte rmund
• Emb ryo lebt • Sc hwanger- wieder ge- hen gesch losse n
schaft irre- sch lo ssen • Muttermun d • Ke in Wac hs-
versibel ge· • Uterus nicht meistens t um des
stört vö ll ig ent- w ieder ge- Uterus
leert schlosse n • Em bryo ab-
ges torben
Befund

Abbildu ngsqu elle [A 400]

28
/

• Febriler Abort: intrauteri ne Infektion, typi- • Artifizielle Aborte


sche Entzündungszeichen, Blutung oder - Strahlen
Fluor mit putridem Geruch . Kann als Kom- - Medikamente
plikation zum septischen Abort werden - Iatrogen: Interruptio.
• Ext ra ute ri n -Gravidität ~ Kap. 7
Therapie
• Habituelle Aborte: 3. Abort in Folge.
Die Behandlung der Aborte richtet sich nach
den Stadien. Beim Abortus imminens mit intak-
Die Einteilung der Abortformen richtet sich ter Gravidität sollte strenge Bettruhe, meist eine
nach der vaginalen Blutung und der Intakt- stationäre Aufnahme, ggf. Gabe von Gestagenen
heit der Schwangerschaft. und nach Sistieren der Blutung dann eine zu-
nehmende körperliche Belastung erfolgen.
Bei einer Zervixinsuffizienz kann ggf. eine Cer-
Abortursachen clage oder ein totaler Muttermundverschluss er-
Die wichtigsten, bei habituellen Aborten abzu- wogen werden. Ei ne vaginale Infektion muss zu-
klärende Ursachen sind: vor ausgeschlossen werden.
• Feto-plazen tare Ursachen Bei. habituellen Aborten sollte eine weiterge-
- Chromosomenstörungen hende Ab klärung, einschließlich einer geneti-
- Trophoblaststörungen schen Untersuchung des Abortmaterials und der
- Nidationsstörungen Pa rtner, durchgeführt werden. Selbstverständ-
• Mütterliche Ursachen lich müssen organische Ursachen ausgeschlos-
- Uterusfehlbildungen sen und entsprechend therapiert werden, z.B.
-Myome Myomenukleation, OP bei Uterusfehlbildungen.
- Gerinnungsstörungen, insbesondere Bei Thrombophilien wird eine Antikoagulation
Thrombophilien, z.B. Antiphospholipid - mit niedermolekularen Heparinen und ASS
Syndrom empfohlen, die bereits vor der Konzeption be-
- Zervixin suffizienz. Meist Aborte nach der gonnen werden sollte.
18. SSW
- Vaginale Infektionen
- Endokrinopathien Die Therapie bei abgestorbener Gravidität ist
- Anämie die Kürettage.
- Generalisierte Infektionen, z.B. Pavo- B19, Ein septischer Abort ist ein akut lebensbe-
Ringelröteln drohliches Krankheitsbild.
- Trauma


0 Nennen Sie die typischen Symptome bei einem Abortus incompletus.
0 Wie sieht die Therapie bei einem Abortus imminens aus?

29
6 Gestörte Frühschwangerschaft

Tro p hob lastt um ore n

• Blasenmole Chorionkarzinom
-~- --~-------

Blasenartige Degeneration der plazentare n Zot- Das Chorionkarzinom (Chorionepitheliom) ist


ten mit Ausb ildung von trau benartige n Bläs- ein infi ltrierend wachsendes und häufig früh ,
chen. Diese produzieren große Mengen HCG. vo r allem pulmonal metastasierendes Karzinom
Bei der kompletten Mole fehlt die embryonale Es geht von den Troph oblastzellen aus. ·
Anlage. Der Karyoryp ist di ploid, wobei alle Es kann nac h Blasenmolen, Fehlgeburten oder
Chromosomen meis tens vo m Vater stammen. postpartal bei unvollständiger Gebmt der Pla-
Bei der Partialmole zeigen sich kleine embryo- zenta auftreten.
nale Strukturen und der Chromoso mensatz ist
triploid, meistens mit Verdopplung der väterli- Diagnostik. Kl inik, die der einer Blasenmole
chen Chromosomen. ähn elt, HCG-Bestimmu ng und histologische Si-
Klinisch ist der Uterus deutli ch größer als der cherung.
Schwangerschaftsdauer entsprechend, bei der Therapie. Kü rettage und anschli eßende Che-
Palpation weicher. Es können Bl utungen mit motherap ie unter regelmäßiger Kontrolle der
Abgang von bläschenartigem Gewebe auftre ten. HCG -Spiegel. Je nach Stadium des Karzinoms ist
Aufgrund der extrem hohen HCG-Werte kommt oft eine Dauerheilung mögli ch.
es häufig zu Luteinzysten de r Ova rien und einer
Hyperemesis gravidarum. Im Ultraschall fi ndet
sich häufig ein "Schneegestöber-Bild". Das Chorionkarzinom metastasiert häufig
Behandlung: Abortinduktion und Kürettage. pulmonal.

Bei Molen sind die überschüssigen Chromo-


somen in der Regel vom Vater.

0 Welche Klinik erwarten Sie bei einer Blasenmole?


0 Welche Therapie schlagen Sie einer Patientin mit einem nachgewiesenen Chorionkarzinom
vor?
0 Wie überwachen Sie den Erfolg dieser Behandlung?

30
/

7 Extrauterine
Gravidität (EUG)
Formen, Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Therapie, Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7 Extrauterine Gravidität (EUG)

Formen, Risiken

Definition
Implantation und Wachstum der befruchteten Tubarabart Tubarruptur
Eizelle außerhalb des Corpus uteri.
Häufigkeit
Etwa 1 : 300 angelegte Schwangerschaften.
Formen der EUG
• Tubar, also im Eileiter, ca. 96%
• Ohne klinische Symptomatik (stille EUG)
• Auftreibung der Tube
• Tubarruptur (-+ Abb. 7.1 )
• Tubarabart (-+ Abb. 7.1) . EUG wird am Fim- Abb. 7.1 Tubarabart und Tubarruptur [A 4001
brienende in die freie Bauchhöhle exprimiert
• Intramural, also im Anteil der Tube, der in • Z.n. Adnexitis
der Gebärmutterwand verläuft • Aktuell bestehende oder ältere Endometriose
• Ovariell (-+Kap. 20)
• Jm Douglas-Raum • Liegende intrauterine Spirale (IUP oder lUD
• Intraabdominell. Prinzipiell ist jede Lokalisa- = Intrauterinpessar oder Intrauterine device)
tion möglich, aber meist im Omentum majus • Z.n. Operationen an Eileitern oder Ovarien
• Zervikal. • Z.n. Peritonitis, z.B. nach perforierter Appen -
Risikofaktoren dix.
• Vorausgegangene EUG
• Vorausgegangene OP an den inneren Genital-
organen


0 Wo überall kann sich eine Eizelle einnisten?

32
/

' Klinik, Diagnostik

Klinik • Sonografie
• Heftige Unterbauchbeschwerden, meist - Uterus vergrößert
plötzlich auftretend, krampfartig - Endometri um hoch aufgebaut
• Schock, Schockindex (Herzfrequenz/RRsys) - Cavum leer oder Pseudogestationssack
> 0,7 (kleine, runde, echoleere Struktur)
• Amenorrhö, meist 6-7 Wochen - Adnex vergrößert, Corpus luteum sichtbar
• Vaginale Schmierblutung - Bei Tubarruptur oder Tubarahort freie
• Unsichere Schwangerschaftszeichen: Brust- Flüssigkeit im Douglas-Raum
spann ung, morgendliche Übelkeit - Evtl. EUG selbst sichtbar mit Fruchtblase,
• Anamnestisch: Risikofaktoren (s.o.). Embryo, ggf. sogar mit Herzaktion
• Labor
EUG: gynäkologischer Notfall mit sofortiger - Positives ß-HCG
OP-Indikation. - Blutungsanämie: Hb ~, Hk t .

EUG meist durch 6-7 Wochen Amenorrhö,


Diagnostil< positivem HCG und freier Flüssigkeit ihn der
• Anamnese, insbesondere Sonografie erkennbar.
- Zyklusanamnese
- Kontrazeption
- Vorausgegangene OP Differenzialdignosen
- Adnexitis, Appendizitis • Adnexitis: HCG negativ, Leukozytose, CRP t
• Blutdruck, Puls (-+Kap. 16)
• Abdominelle Palpation • Appendizitis, Divertikulitis: Klinik, Leukozy-
- Unterbauch Druckschmerz, meist mit Sei- tose
ten präferenz • Ovarialzyste, ggf. mit Ruptur: Zyklusanamne-
- Abwehrspannung (Defense) se, Sonogra.fi e
- Loslassschmerz • Stielgedrehte Ovarialzyste: Sonografie, Dopp-
• Gynäkologische Untersuchung ler-Sonografie
- Zervikale Blutung, meist unter regelstark • Zystitis, Nephrolithiasis.
- Uterus aufgelockert, etwas vergrößert
- Portio-Wackel-Schiebe-Schmerz
Bei unklarem Befund und V.a. EUG: immer
- Druckschmerz über den Adnexen
Laparoskopie als Notfall-OP.
- Adnex ggf. vergrößert tastbar

0 Welche Möglichkeiten kennen Sie, eine EUG von einer Adnexitis zu unterscheiden?
0 Wie sieht der typische Ultraschallbefund bei einer EUG aus?
0 Was würden Sie bei V.a. aufEUG - akuter Schmerz, HCG positiv, Sonografie mit unklarem
Befund - veranlassen?

33
----=

7 Extrauterine Gravidität (EUG)

Therapie, Komp li kationen

Therapie
• Operativ. Heute in der Regellaparoskopisch OP oft tubenerhaltend möglich.
- Sa.l pingektomie bei Tubarurptur, starker
Blutung
Komplikationen
- Salp.ingotomie: Schl itzung der Tube und
• Intraabdominelle Blutung
Expression der EUG . Bei Wunsch ~ ac h Or-
• Rezidiv-EUG. Bei tubenerhalte nder OP bis zu
ganerhalt, aber zuvor unbedingt Hm we1s
25%
aufRezid ivrisiko von 25%
• Übersehene intraabdomin elle EUG: z.B. im
- Ovarektomie oder Teilovarekto mie bei
Netz, zwischen den Darmschlingen, im Me-
ovarieller EUG
senterium
- Entfe rnung der EUG bei intraabdominel-
• Tro phoblas tpersistenz: trotz OP noch Reste
lem Sitz
des Trophoblasten mit HCG-Produktion.
• Medi kamentös mit Methotrexat (MTX) bis
zum Negativwerden der HCG -Werte.
Rezidivrisiko 25% .


0 Wie kann eine intramurale EUG therapiert werden?
0 Trotz OP einer EUG sinkt der HCG-Wert nicht. Was liegt vor?
0 Welche weiteren therapeutischen Möglichkeiten gibt es?

34
/

8 Normale
Schwangerschaft
Schwangerschaftszeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Erstuntersuchung in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Folgeuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

a Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

a Pränatale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

a Kardiotokografie (CTG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

a Mutterschutzgesetz . . .... ... .. ..... .. .. ... . ... . .. . . .. . .... .. . .. .. ... . . .. 44


8 Normale Schwangerschaft

Schwangerschaftszeichen

Bei den Schwangerschaftszeichen wird unterschie- Die Bestimmung des ß-HCG (Human chorio-go-
den zwischen unsicheren und sicheren Zeichen. nadotropin) ist sowohl qualitativ- in der Regel
Unsichere Zeichen aus dem Urin, als frei erhältlicher Schwanger-
• übelkeit und Erbrechen schaftstest - oder quantitativ aus dem Serum
• Sekundäre Amenorrhö bereits ab dem 9. Tag nach der Konzeption mög-
• Anstieg der Basaltemperatur um 0,4- 0,6 oc lich, also noch vor Ausbleiben der Regelblutung.
• Vergrößerung des Uterus Allerdings gibt es, wenn auch extrem selten,
• Livide Verfärbung von Introitus und Vagina. falsch-positive Befunde, z.B. bei hormonprodu-
zierenden Tumoren.
Sichere Zeichen
• Sonografischer Nachweis der Herzaktion: ab
der 6. SSW Sicherstes Schwangerschaftszeichen ist das
• Hören der fetalen Herztöne Hören der kindlichen Herztöne oder Sehen
• Fühlen von Kindsteilen im Ultraschall. Ab der 6. SSW.
• Fühlen der Kindsbewegung (ab 20. SSW) .

0 Welche sicheren Schwangerschaftszeichen kennen Sie?

Erstuntersuchung in der Schwangerschaft

Ausführliche Anamnese • Blutbild


• Vorherige Schwangerschaften • Lues-Serologie
• Bestehende und vorherige Erkrankungen, In- • Röteln-Titer
fektionskrankheiten, Impfungen • HIV: nach Aufklä rung und Einverständnis
• Operationen der Patientin
• Familienanamnese, insbesondere im Hin- • Bei Risikopatientinnen: Toxoplasmose, Zyto-
blick auf Fehlbildungen, Fehlgeburten, gene- megalie, Varizellen.
tische Defekte
Berechnung des vorauss ichtlichen
• Zyklusanamnese
Geburtstermins
• Sozialanamnese.
ET = errechneter Geburtstermin. Nur 4% der
Körperliche Untersuchung Kinder kommen an diesem Tag zur Welt.
• Bestimmung von Gewicht und Blutdruck Da die Schwangerschaft im Durchschnitt 279
• Äußere Inspektion, Beachtung von Striae, Tage post conceptionem (283 Tage post menst-
Hyperpigmentation ruationem bei einem 28-Tage-Zyklus) dauert,
• Gynäkologische Spiegelei nstellung, ggf. Ab- lä st sich nach der Naegele-Regei der ET wie
strich auf Chl amydien , wenn die Untersu- folgt berechnen: Erster Tag der letzten Regelblu-
chung nicht aus dem Urin erfolgt tung+ 7 Tage - 3 Monate + I Jahr +1- Anzahl
• Gynäkologische Tastuntersuchung, Größe der Tage, die der Zyklus von 28 Tagen abweicht.
und Konsistenz des Uterus, Au tastung des Bei piel:
knöchernen Beckens. • letzte Periode am 13.3.2011, 32 Tage Zyklu
• 13.3.2011 + 7 Tage = 20.3.2011
Laboruntersuchungen
• 20.3.2011 - 3 Monate = 20.12.2010
• Urin: Zucker, Eiweiß, Bakterien, Chlamydien
• 20. 12.2010 + 1 Jahr = 20.l2.20LI
• Blutgruppe mit Rhesus-Faktor, Antikörper-
• 20.12.2011 + 4 Tage = 24. l2.20ll = ET.
suchtest

36
...

/ '- -----------------------------------------------------------------------

Angegeben wird die Schwangerschaftswoche


(SSW) immer nach der letzten Menstruation, Die Berechnung des Geburtstermins erfolgt
außer bei Gesetzestexten, z.B. § § 218, 219 StGB: nach der Naegele-Regel.
dort immer nach der Konzeption, also ca. minus
zwei Wochen .


0 Welche Laboruntersuchungen veranlassen Sie bei einer Schwangeren anlässtich der ersten
Vorstellung?
0 Berechnen Sie den voraussichtlichen Entbindungstermin für eine Frau mit einem 26-tägigen
Zyklus, letzte Periode am 3.3.2011.

Folgeuntersuchungen

Bis zur 32. SSW erfolgen die Untersuchungen al- - 12. SSW: gerade oberhalb der Symphyse
le vier Wochen, danach alle zwei Wochen bis - 16. SSW: 2 Querfinger über der Symphyse
zum ET. Wird der ET überschritten, sollten - 20. SSW: zwischen Symphyse und Nabel
mindestens alle zwei Tage Kontrollen erfolgen. - 24. SSW: am Nabel
Bestandteile der Untersuchungen sind: - 28. SSW: 3 Querfinger über dem Nabel
• Anamnese, insbesondere Veränderungen - 32. SSW: in der Mitte zwischen Nabel und
und neu aufgetretene Probleme Xyphoid
• Bestimmung des Fundusstands (1. Leopold- - 36. SSW: am Rippenbogen
Handgriff,-+ Abb. 8.1) - 38. SSW: 2 Querfinger unter dem Rippen-
• Gynäkologische Tastuntersuchung zur Be- bogen
stimmung der Zervix:länge und der MuHer- • Kontrolle der kindlichen Lage (Leopold-
mundweite Handgriffe, -+ Abb. 8.1)
• Bestimmung von Gewicht. Eine übermäßige • In der 28. SSW: Antikörper Suchtest, Rh-Pro-
Gewichtszunahme vor allem im 3. Trimenon phylaxe bei Rhesus-negativer Mutter
ist meist Zeichen einer vermehrten Wasser- • Ab der 32. SSW: Kontrolle der kindlichen
retention (Ödeme) und ist ein Risikofaktur Herztöne, z.B. durch Kardiotokografie (CTG)
für die Entwicklung einer schwangerschafts- • Ab der 36. SSW: Test auf Hepatitis B (HB-S-
induzierten Hypertonie (SIH,-+ Kap. ll) Antigen).
• Blutdruck
• Urinuntersuchung auf Zucker, Eiweiß, Harn - Die Bestimmung des Fundusstands ist ein
wegsinfekt einfaches Verfahren zur Wachstumskontrol-
• Blutbild zur Kontrolle des Hb le des Ungeborenen.
• Kontrolle des Fundusstands (I. Leopold-
Handgrifl). Typische Fundusstände sind:


0 Wo erwarten Sie den Fundusstand in der 30. SSW?
~--------------------------~

37
8 Normale Schwangerschaft

1. Leopold-Handgriff zur 2. Leopold-Handgriff zur 3. Leopold -Handgriff zur


Feststellung des Fundus- Erkennung der Stellung Bestimmung des Höhen-
stands des kindlichen Rückens standes und zur Unter-
scheidung zwischen
Schädel- und Steißlage bei
noch nicht in das Becken
eingetretenem vorange-
hendem Kindsteil : Der Kopf
ist hart, kugelig und gegen-
über dem Rumpf beweglich ,
der Steiß ist schmaler
weicher und weniger
beweglich

.... _- .. .•·.,. ·.
·,~
·,:·.:;:,
..... :~.:·.·· , .. Zangemeister negativ Zangemeister positiv

4. Leopold-Handgriff zur 5. Leopold-Handgriff (Zangemeister Handgriff) zur


Ermittlung des Höhen- Feststellung eines Missverhältnisses zwischen Becken
stands bei in das Becken und vorangehendem Kindsteil (Zangemeister negativ:
eingetretenem vorange- Kopf überragt die Symphyse nicht, es liegt also kein Miss-
hendem Kindsteil verhältnis vor; Zangemeister positiv: Kopf überragt die
Symphyse deutlich , es liegt ein Missverhältnis vor, Kopf
lässt sich ballotieren - mit Daumen und Zeigefinger hin-
und herbewegen)

Abb. 8.1 Die Leopo ld-Handgri ffe zur Be urtei lu ng des Fun dussta nds (1. Leopo ld Handgri ff) und de r
Kindslage [A 30 0]

38
/

Sonografie

Nach Mutterschaftsrichtlinien si nd in der un -


komplizierten Schwangerschaft drei Sonografie-
untersuchungen vo rgesehen. Allerdings werden
häufig mehrere Untersuchungen angeboten, ins-
besondere auch in der Frühschwangerschaft bei
der ersten Vorstellung, da zu diesem Zeitpunkt
das Schwangerschaftsalter am genauesten be-
stimmt werden kann. Eine Fruchtblase ist ab der
4. SSW, ein Embryo ab der 5. SSW und die Herz-
aktion ab der 6. SSW im Vaginalschall sichtbar.
1. Screening (9 .-12. SSW)
Abb. 8.2 3·D·B ild eines kindlichen Gesichts
• Bestimmung des intrauterinen Sitzes der
[0 512]
Schwangerschaft
• Mehrlinge, ggf. Bestimmung der Chorionizität
• Bestimmung des Schwangerschaftsalters Nach Mutterschaftsrichtlinien sind drei Ul-
• Adnex.tumoren, Myome, Uterusfehlbildun- traschalluntersuchungen in der Schwanger-
gen schaftvorgesehen: 9.- 12. SSW, 19.-22. SSW,
• Plazentasitz. 29.-32. ssw.
2. Screening (19.- 22 . SSW)
• Bestätigung des Geburtstermins, zeitgerechte
Doppler-Sonografie
Entwicklung des Kinds
Zusatzuntersuchung mit Darstellung der Blut-
• Ausschluss von Fehlbildungen
flussgeschwindigkeit und Flussrichtung, z.B. bei
• Plazentasitz, Ausschluss einer Placenta praevia
vermuteten Herzfehlbildungen.
• Fruchtwassermenge.
Unters ucht werden meist folgende Gefäße:
3. Screening (29.-32. SSW) • Fetale A. umbilicalis
• Zeitgerechte Entwicklung des Kinds • Fetale A. cerebri media
• Kindliche Auffiilligkeiten: z.ß. Hydrops feta- • Mütterliche Aa . uterinae.
lis, Fehlbildungen Die 3-D-Sonografie wird nur bei speziellen Fra-
• Kindslage gestellungen ei ngesetzt. Fetale Fehlbildungen sind
• Fruc htwassermenge im .,normalen" B-Bild besser zu diagnostizieren.
• Plazenta. Für die Eltern ist allerdings dje Betrachtung des
Gesichts oft mit großen Emotionen verbunden .


0 Wann wird die Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft eingesetzt?

39
8 Normale Schwangerschaft

Pränatale Diagnostik

Die pränatale Diagnostik dient der Erkenn ung • Doppler-Sonogra fie: Bestimmung der Blut-
von kindlichen Fehlbildungen oder Erkrankun - flussgeschwindigkeit z.B. in der A. umbilica -
gen. Zu unterscheiden sind die nichtinvasiven lis, der A. cerebri med ia und der mütterlichen
Maßnahmen von den invasiven Methoden. Vor A. uterina
jeder pränataldiagnostischen Maßnahme müs- • Triple-Diagnostik: Bestimm ung von HCG,
sen die Eltern umfangreich über die Maßnahme, PAPP-A und freiem Östriol zur Berechung
vor allem aber auch über mögliche Konsequen- des Trisomie-21-Risikos . Heute obsolet und
zen aufgeklärt werden. durch das Erst-Trimenon-Screening abgelöst.
Nichtinvasiv lnvasiv
• Genetische Beratung, insbesondere bei be- • Amn iozentese (AC): Punk ti on der Frucht-
kannten Fehlbildungen oder Chromosomen - höhle unter Ultraschall -Sicht, Entnahme von
defekten in der Familie. Empfohlen für alJe Fruchtwasser zur genetischen Un tersuchung.
Mütter über 35 Jahre Meist in der 16. SSW
• Sonografie, zur Erkennung von sichtbaren • Chorion -Zotten -Biopsie (CVS, Chorion ic
Fehlbildungen: z.ß. Gastroschisis, Omphalo- villous sampling): Gewinnung von Chori -
zele, Hydrozephalus, Nierenagenesie, Skelett- onzotten aus der Plazen ta zur genetischen
dysplasien Untersuchung. Meist in der 10.-12. SSW
• Kardia-Sonografie zur Erkennung von Herz- • Chordozentese: Blutentnahme aus der fetalen
fehlbildungen Nabelschnur, z.B. zur Bestimmung des kind-
• Nackenfalten-Messung (sog. NT-Screening, lichen Hb mit Möglichkeit zur intrauterinen
-+ Abb. 8.3) . Daraus wird ein relatives Risiko Transfusion, Bestimmung von Antikörpern
für chromosomale Störungen, insbesondere (IgM) bei vermuteter Infektion.
Trisomie 21 und 18, berechnet. Die Verdachts-
diagnose muss dann ggf. durch invasive Dia-
gnostik bestätigt werden. Die Berechnung des Das Erst-Trimenon-Screening (Messung der
Risikos wird deutlich präziser, wenn zusätz- Nackenfalte, Bestimmung von HCG und
PAPP-A) ist lediglich eine Risikoberech-
lich die Blutwerte fü r freies HCG und PAPP-A
nung.
(Pregnancy associated plasma protein A) mit
herangezogen werden. Man spricht dann vom
sog. Erst-Trimenon -Screening

In welchen Pillen würden Sie einer Schwangeren eine Amniozentese empfehlen?


Was ist der Tri le-Test?

40
/~------------------------------------------------------------------

Abb. 8.3 NT-Messung [0 512]

Kardiotokografie (CTG)
Die gleichzeitige Registrierung der kindlichen • Oszillationsfrequenz oder Fluktuation : kurz-
Herztöne und der Wehentätigkeit wird als Kar- fristige Schwankungen der kindlichen Herz-
diotokografie (CTG) bezeichnet. Die Aufzeich- frequenz. Angegeben wird, wie häufig sich die
nung erfolgt in der Regel über Ultraschall und kindliche Herzfrequenz pro Minute ändert
Druckaufnehmer über der Bauchdecke der Mut- • Akzelerationen : Frequenzbeschleunigungen
ter. Es gibt aber auch die invasive Möglichkeit um> 10 Schläge pro Minute über einen Zeit-
der intrau terinen Druckmessung über einen Bal- raum von weniger als 10 Minuten. Gilt als
lon-Katheter und die Registrierung der Herztöne Zeichen des ki ndlichen Wohlbefindens. z.B.
über ei ne Kopfschwartenelektrode. Zur Inter- bei körperlicher Aktivität
pretation wi rd die Freq uenz und relative We- • Dezelerationen: Frequenzabfalle um mehr
henstärke auf einem Papierstreifen mit ei nem als 10 Schläge pro Minute und unter 100. Un-
Vorschub von 1 cm/M inute ausgedruckt. terschieden werden:
Zur Interpretation des CTG werden folgende - l~ rüh e Dezeierationen (Typ l): gleichzeitig
Kriterien hera ngezogen: zur Wehe ("spiegelbildlich"), z.B. bei Va -
• BaseUne oder Basalfrequenz: mittlere Herz- gusreiz durch Druck auf den kindlichen
frequenz des Kinds Kopf( ~ Abb. 8.5 oben)
• Bandbreite oder Oszillationsamplltude: - Späte Dezeierationen (Typ II): der Tief-
Absta nd zwischen unterer und oberer Herz- punkt der Dezeieration liegt nach dem We-
freque nz (-+ Abb. 8.4) henmaximum. Meist Ausdruck ei ner feta -
len Hypoxie( ~ Abb. 8.5 unten)

41
8 Normale Schwangerschaft

160 160

120 120

100 100

Normalbefund = eingeengt undulatorischer


undulatorischer Oszillationstyp Oszillationstyp
Amplitude > 10- 25 bpm Amplitude > 5-1 0 bpm

160

... .
, ...._

120

100 100

80 80
Saltatorischer Oszillationstyp Silenter Oszillationstyp
Amplitude > 25 bpm Amplitude < 5 bpm

Abb. 8.4 Interpretation der Oszillationsamplitude im fetalen CTG [A 300]

- Variable Dezelerationen: Frequenzabfalle Zur Interpretation des CTG wird heute meist der
ohne zeitlichen Zusamme nhang zur We- FIGO -Score herangezogen( -+ Tab. 8.1). Analog
hentätigkei t, z.B. bei Nabelschnurkompli- zum Apga r-Score für Neugeborene( -+ Kap. 14)
kationen, Termi nüberschreitung mit Pla - werden fünf Kriterien mit jeweils 0, l oder 2
zentai nsuffizienz. Punkten bewertet und dann die Summe gebi ldet.

Im CTG deuten späte Dezeierationen (Typ


IJ) auf eine kindliche Hypoxie hin.

Tab. 8 .1 FIGO -Score zur Beurteilung des CTG

Baseline 120- 150 100- 120 ( 100


(Schläge/ Mln ute) 150- 180 ) 180
Oszillationsamplltude 10- 25 5- 10 (5
(Schläge/Minute) ) 25
Nulldurchgänge >6 2- 6 (2
(Anzahl/Minute)
Akzelerationen Sporadisch Periodisch Keine

Dezeierationen Keine Variable Späte, mit flachem Wieder-


anstieg, Nichterreichen der
ursprünglichen Frequenz

42
/,- ----------------------------------------------------------------

Tab. 8.1 FIGO-Score zur Beu rteilun g d es CTG (Forts.)


Punkte 2 1 o
Summe aller Punkte Interpretation
8 - 1 0 Pun kte Normalb efund , ke i n Anha lt fü r kindl iche Ge fähr-
d ung
5- 7 Punkte Warn signa l
:5 4 Pu nkte Fetal e Gefä hrdun g

200 200

r- '- t-+-
- I- - 1-~~
- 160
1
-+--
+-+-
:1-, lf-=t-r- ~- ~J~A;t -
120 -t -J'- 1-- I- T "l
_,_ .J..T-0
- ~.r:... - t--1- 1-:r-
·kr:-l- - -t-1- - \lt-:-
100 -+ 1--=!tt 100

-r- ~~ 80-r- ~ t-- -;- - - f -t-- 1- ,_ - -~· ---.:


rr~

- 60 I
6
1- - 1- - 1- · 1-

Abb. 8.5 Deze ierati o nen im CTG: oben f rü he Dezeie rati on (Ty p 1) , u nten spä t e Deze ierat io n (Typ II)
[R 194 ·0 04)


0 Wie sind die Normalwerte für die Baseline im fetalen CTG?
0 Was besagt ein FJGO-Score vom 9?
------------------------~---------------

43
8 Normale Schwangerschaft

Mutterschutzgesetz

Das Mutterschutzgesetz regelt die Beschäfti- • Arbeiten, die regelmäßiges Stehen erfordern
gungsmöglichkeiten einer Schwangeren. Finan - • Arbeiten, bei denen regelmäßig Lasten über
zielle Nachteile dürfen der Betroffenen daraus 5 kg oder gelege ntlich über 10 kg gehoben
nicht entstehen. werden müssen
Untersagt sind beispielsweise: • Kündigungen während der Schwangerschaft
• Arbeiten, bei denen die Schwangere gesund - oder in den ersten 4 Monaten nach der Ge-
heitsgefährdenden Stoffen, Gasen oder Strah- burt
len, Staub, Kälte oder Hitze, Lärm oder Er- • Generell alle Tätigkeiten, bei denen eine Ge-
schütterungen ausgesetzt ist fährdung der Gesundhe it oder des Lebens
• Beschäftigungen in den letzten sechs Wochen von Mutter und Kind bes teht.
vor dem vorauss ichtlichen Entbindungster- Eine Krankmeldung darf nur bei bestehenden
min, es sei denn, dass die Mutter sich aus- Erkrankungen in der Schwangerschaft ausge-
drücklich dazu bereit erkJärt stellt werden . Bei einer potenziellen Gefährdung,
• Beschäftigung in den ersten acht Wochen z.B. Leh rerin ohne Röteln-Schutz, muss ein Be-
nach der Geburt. Bei Frühgeborenen oder sc häftigu ngsverbot erfolgen.
Mehrlingsgeburten in den ersten 12 Wochen
• Arbeiten nach 20 Uhr oder vor 6 Uhr
• Überstunden Im Mutterschutzgesetz sind Beschäftigungs-
• Akkordarbeit oder Fließbandarbeit verbote und Kündigungsschutz für Schwan-
gere geregelt.
• Arbeiten auf Beförderungsmitteln ab der
12. ssw


0 Wie lange besteht ein Beschäftigungsverbot nach einer Zwillingsgeburt?

44
,..

"~---------- ü
9 Veränderungen des
mütterlichen
Körpers in der
Schwangerschaft
Genitalorgane und Mammae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Hämatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

• Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
9 Veränderungen des mütterlichen Körpers in der Schwangerschaft

Gen italorgane und Mammae

Uterus fund, 1ormalbefund. Dann ab der 12. SSW re-


Gewichtszunahme auf etwa l.SOO g, also rund versible Atrophie.
um das 20-fache. Vorwiegend handelt es sich
um ei ne Hype rtrophie der Muskulatu r, später
Eine Ovarialzyste in der Frühgravidität ist
dann auch eine zunehmende Dilatation der
meist eine physiologische Corpus- luteurn-
Muskelschicht mit Abnahme der Wanddicke.
Zyste.
Vulva und Vagina:
Zunehmende Durchblutung mit Hyperämisati-
on, dadurch auch die typische livide Verfärbung Mammae
der Genitalorgane (unsichere Schwangerschafts- In der Frühschwangerschaft zunehmende Hy-
ze i chen,~ Kap. 8). Weiterhin kommt e zu ei- pertroph ie und Spa nnungsgefühl durch östro-
ner verstärkten vag inalen Transsudation mit genbedingte Wasse rei nlage rung und Hyper-
vermehrtem vaginalem Fluor. äm ie.
Das Drüsenwachstum beginnt etwa mit der
15. SSW, es kann dann durch Transsudation von
Der Uterus vergrößert sich auf etwa 1.500 g. Plas ma in die Drüsengänge zur Vormilch (Ko-
lostrum) kommen.
Ovarien
Zunächst Hypertrophie durch das besteh ende
Corpus luteum . Im Ultraschall: zystischer Be-

0 Was ist Kolostrum?

Hämatologie

Blutvolumen Blutdruck
Da erhöh te Blutvolumen (Hydrämie) ist vor al- Sinkt im ersten Trimenon meist etwas ab: hor-
lem durch Anstieg der flüssigen Be tandteile monell bedingte Weitstellung der Gefäße. Er-
charakterisiert. Es kommt zu einem Abs.inken reicht dann im 2. und 3. Trimeno n wieder den
von Hämatokrit und Hb, der relative Proteinge- Ausgang wert.
halt nimmt ebenfall ab. Durch das ve rmehrte Im dritten Trimenon findet ich oft ein leicht er-
Vol umen kommt e weinemAn tieg de ZVD. höht er diastolis h rWert.
B i Stö runge n der Regulation kann es zur
Durch Zunahme de .Blutvolumens kommt schwangers haftsbedingten Hype rtonie ( JH,
es zum Absinkendes Hb. ~ Kap. ll) komm n.

46
Herz -Zei t-Volumen Renaler Plasmafluss
Kardial kommt es zu einer Steigerung des Herz- Der renale Plas mafluss und die GFR steigen um
Zeit-Volumens (HZV) um 30- 50% du rch An- 30- 40%. Die erhöhte Permeabili tät führt in vie-
stieg der Herzfrequenz um 10- 20 Schläge pro len Fällen zu einer physiologischen Protein-
Minute und einer Myokardhypertrophie um et- urie und Glukosurie.
wa 25 g.

0 Erklären Sie den physiologischen Blutdruckverlauf in der Schwangerschaft.

Gastrointestinaltrakt

Der Grundumsatz erhöht sich um ca. 20%, da- In der Frühschwangerschaft stehen die mor-
mit steigt auch der Sauerstoffbeda rf. Zur De- gendliche Obelkeit und oft eine Hypersalivation
ckung des Energiebedarfs sind etwa 300 kcal im Vordergrund. Im weiteren Verlauf ist eher
täglich zusätzlich nötig. mit Obstipation - Darmträgheit durch Proges-
Du rch Östrogene und Progesteron kommt es zu teron, mechanische Behinderung durch den
einer Hyperinsulinämie bei glei.chzeitig vermin- wach enden Uterus - zu rechnen.
derter peripherer Insulinwirksamkeit Ein latent
vorhandener Diabetes mellitus kann sich dann
Der Grundumsatz erhöht sich um ca. 20%.
als Gestationsdiabetes manifestieren.

0 Warum kann in der Schwangerschaft ein Gestationsdiabetes auftreten?


0 Welche Gründe für das vermehrte Auftreten eine Obstipation in der Gravidität kennen Sie?

47
10 Infektionen in der
Gravidität
Röteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Varizellen (Windpocken) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

a Listeriose .............................................................. 50

_ Ringelröteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Genitale Infektionen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52


10 Infektionen in der Gravidität

Röteln

Etwa 10% der Schwange ren haben keinen ausrei- Bei einer Infekt ion nach der 17. SSW kommt es
chenden Schutz gege n Röteln. Die lgG-Bestim - lediglich zur Infe ktion des Kinds ohne Organ-
mung ist deshalb Be tandteil der Erstu ntersu- fehlbild ungen.
chung in der Schwangerschaft . Bei einer aku ten
Infektion (Tröpfchenin fe ktion) vor der 17. SSW
• Etwa 10% der Schwangeren haben keinen
besteht da Risiko der Röteln -Emb ryopathie
Röteln -Schutz.
(Gregg-Syndrom ) mit typischen Fehlbildu nge n:
• Je früher die Infektion, desto ausgepräg-
• Herz
ter die Fehlbildu ngen .
• Auge: Kata rakt, Mikrophthalmie
• Innenohrschwerhörigkeit
• Mikrozephalie.


0 Was ist das Gregg-Syndrom?

Varizellen (Windpocken)

• Errege r: Varicella Zaster, ein Virus der Her- In fe ktion mi t Hepatitis, Enzephalitis und leta -
pesgruppe lem Verlauf bei 30% der Infi zierten.
• Übertragung durch Tröpfc heni nfektion,
auch sch on 2- 3 Tage vo r Ausbruch des Ex- Gefa hrlieh ist insbesondere das konge nitale
anthems Varizellen-Syndrom beim Neugeborenen.
• Ca. 7% der Schwange ren haben keinen Im-
munschutz. Therapie
Bei In fektionen vor der 21. SSW nur geri nges Ri-
Bei Ausbruch des Exan thems wird versucht, die
siko (ca. I%) fü r ein kongenitales Varizellen-
Gebu rt ggf. auch medikamentös um mindestens
Syndrom .
5 Tage hinauszuzögern. Gleichzeitig pass ive Im -
Bei transplazentarer Ansteckung des Kinds
mu nisierung der Mutter und später auch des
um die Geburt herum besteht ein ehr hohes Ri-
eugeborenen.
siko einer generali ierten neonatalen Varizellen-

0 Was empfehl.e n Sie einer Schwangeren mit einer frischen Windpocken-Infektion am errechne-
ten Geburtstermin?

Listeriose

• Bakterielle Infekt iondur h List ria monocy- B id r Mu tt -r treten grippeä hnli he ymplom
togenes mit r ieb r. ScbC1ttelfrost, I haryngitis, LK-
• Übertragu ng häufig dur h enuss vo n in fi - chwcllung und Diarrh ö auf.
zierten Nahrungs mittel n, z.B. Rohmilchkä- B i ngcborenen unt er hcidet man zwei f or-
se, elt n dur h chm i rinfe kt ion. men d r Listerio e:

50
/

1) Frühform: intra uterine Infektion mit septi- Therapie


schen Krankheitsbild, Atemstörung, Schock- An tibiose mi t Ampicillin oder Penicillin.
zeichen
2) Spätform: perinatale oder postpartale Infekti-
on mit Meningoenzephalitis.


0 Wie kommt es zur Übertragung der Listeriose?

Ringelröteln

Tröpfchenin fektion durch Parvovirus Bl9 mit kindlichen Erythroblasten mit konsekutiver An-
typischem Exanthem. Während der Virämie der äm ie und Hydrops feta lis (-+ Kap. ll).
Mutter kommt es zur transplazentare n Infekti on Therapie
des Fetus. In der Frühschwa ngerschaft meist mit Intrauterine Transfusion oder Transfusion des
Abort, bei späterer Infektion Zerstörung der
Neugeborenen.

0 Was sind die möglichen Folgen für einen Feten bei einer Ringelröteln-Infektion der
Mutter?
0 Welche Therapien kennen Sie?

Toxoplasmose

• Eine fr ische Infektion mit dem Protozoon To- Fehlbildungen treten nicht auf, aber typische Fe-
xoplas ma gondii tritt bei ca . I% der Schwan- topathien mit Meningoenzephalitis und motori-
geren auf scher und geistiger Entwicklungsstörung,
• Die Übertragung erfo lgt durch Verzehr von Chorioretin.itis mi t dauerhaft eingeschränkter
rohem Fleisch oder Konta kt mit Katzen ko t Sehkraft sowie Schwerhörigkeit.
• Die fetale Infektionsrate (diaplazenta r) ist im Die Diagnose kann serologisch gestellt werden.
ersten Trimenon < 20% und stei.gt bi zum Im Ultraschall find et man typische intrakraniel-
dritten Trimenon auf > 70%. le Ve rkalkungen beim Ungeborenen.
Therapie
Toxoplasmen werden vorwiegend durch ro- Antibiose, vor der 16. SSW mit Spiramycin, da-
hes Fleisch (Mett, Tarta r) und Katzenkot nach mit einer Kombination aus Pyrimethamin
übertragen. und ulfonamid.


0 Welche Sonografischen Marker kennen Sie für die intrauterine Toxoplasmose?

5
10 Infektionen in der Gravidität

HIV

Mitt lerweile kann bei infi zierten Müttern die Stillen ist obsolet, da sich das Virus auch in der
transplazentare Übertragungs rate durch die Muttermilch find et.
konsequente Anwendung von Virustatika auf et- Auf den Ve rlauf der Erkrankung bei der Mutter
wa 5% gesenkt werden. Durch intrauterin e Ein - hat die Schwangerschaft keinen Einfluss.
griffe (Amniozentese, Chorionzottenbiopsie)
oder eine vaginale Geburt erhöht sich diese Rate
HIV-Infizierten muss nicht generell von ei-
allerdings, sodass heute zu einer primären Sec -
ner Schwangerschaft abgeraten werden.
tio, meist in der 37. SSW, geraten wird.
Eine sofortige Therapi e des Ne ugebo renen z.B .
mi t Zituvidin senkt die Infektionsrate auf < 2%.


0 Darf eine HIV-infizierte Mutter stillen?

Gen itale Infektionen in der Schwangerschaft

Bakterielle Infektionen im Genitalbereich sind zur Ausbildung von genitalen Kondylomen füh-
die häufigste Ursache vorzeitiger Wehen und von ren. Eine Indikation zur Sectio caesarea stellen
Frühgeburten . Deswegen sollte im Rahmen der diese aber nicht dar.
regelmäßigen Betreuung in der Gravidität der Bei einer frischen Erstinfektion mit Herpes sim-
pH bestimmt und ggf. im Nativpräparat ( ~ Ka p . plex im Genitalbereich komm t es in bis zu 50%
2) eine Infektion ausgeschlossen werden. zu ein er neonata len Infektion mit Enzephalitis
Bei vaginaler Besiedlung mit ß-hämolysierenden und einer Mortalität von 60%. Deshalb ist in
Streptokokken der Gruppe B (sogenannte 8- diesem Fall unbedingt ei n primärer Kaiser-
Streptokokken) kann es zu ei.ner Infek tion des schnitt anzuraten.
Neugeborenen unter der Geburt mit septi-
schem Verlauf kommen. Empfohlen wird -
Häufigste Ursachen von Frühgeburten und
wenn auch nicht Bestandteil der Mutterschafts-
damit auch der perinatalen Mortalität und
richtlinien - ein vaginaler Abstrich ab der 36.
Morbidität sind vaginale, bakterielle Infekti-
SSW. Sollten 8-Streptokokken nachgewiesen
onen.
we rden, erhält die Mutter unter der Geburt eine
i.v. Antibiose, die diap lazentar das IG nd schützt.
Die Infektion mit menschlichen Papilloma-Vi-
ren (HPV) kann auch in der Schwangerschaft


0 Muss bei Condylomata acuminata im Genitalbereich der Mutter eine Sectio durchgefiihrt
werden?
0 Wie ist es bei einer frischen Herpes-Infektion?

52
/ 0
11 Pathologische
Verläufe der
Schwangerschaft
Hyperemesis gravidarum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Eklampsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

HEllP-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Hydrops fetalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Oligohydramnion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Polyhydramnion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Vorzeitige Plazentalösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Placenta praevia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Corpus-luteum-Zyste in der Schwangerschaft .. . . . .. ..... . ..... . ........ : . . . . 59


11 Pathologische Verläufe der Schwangerschaft

Hyperemesis gravidarum

Übelkeit und Erbrechen sind ein hä ufige Prob - Therapie


lem, vo r all em in der Früh schwa ngerschaft etwa • Stati onäre Aufnahme, damit Veränderun g
bis zur 12. SSW. Solange aber ausreichend Nah- des sozialen Umfelds
rung und Flüssigkeit beibehalten wird, ist ke ine • Flüssigkeitszufuhr i.v.
weitere Therapie erforderl ich. Di e Hyperemesis • Antiemetika i.v.
tritt häufiger bei erhöhten HCG-Werten auf, z.B. • Nach Sistieren der Emes is: langsa mer Kost-
bei Mehrlinge n, Blase nmole oder Chorionkarzi- aufbau.
nomen.


0 Wann tritt eine Hyperemesis häufiger auf? Was ist die Ursache?

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH)

Häufig te Gestose (schwangerschaftsbedingte • ZNS-Schäden: Kopfschmerze n, Tinn itus, Au-


Erkrankung) m it ge nflimmern, eklampti scher Anfa ll (s.u.).
• Hypertonus: Blutdruck über 140/90 mmHg
• Proteinurie: im 24-h Sa mmelurin > 0,3 g/1
• Ödemen: generali ie rte Ödeme, z.B. durch ei- • Eine SIH geht oft mit Proteinurie und
ne Gewichtszunahme der Schwa ngeren über Ödemen einher
500 g/Woche charakterisiert. • Bei SlH findet sich oft eine Wachstumsre-
Die Erkran kung wurde früher auch als EPH - tardierung des Fetus (SGA).
Gestose (edema [Ödeme] Proteinuri e Hyperto-
nie) bezeichnet.
Diagnostik
Ursache • Regelmäß ig Blutdruck kontro llieren
Im Grunde ungeklärt. Vermutet wi rd eine ge- • CTG-Kontrollen ( ~ Kap . 8)
störte In teraktion zw ischen mütterl ich mIm- • Ul traschall: fe tale Wachstu msretardieru ng,
mun sys tem und dem Fremdeiweiß aus der Pla- Oligo hydramn ion
ze nta und dem Fetus. Es komm t zu einer unge- • Doppler-Sonografi e: plaze ntare Durchblu-
nügenden Dil atation der Spi ralarterien in der tung (Aa. uterinae), Ver orgung des Kind
Plazenta bei gestörtem Prostaglandin -Stoffwech- (A. umbilicalis, A. ce rebri media)
sel. • Lab r: Gesa mteiweiß, Harnsä ure (erhöht bei
Eine famili äre Häufung der SII-I wi rd beobach- SJH), Blutb.ild (An ämie, Tinombopenie), Ge-
tet, sodass von ein er ge netischen Disposition rinnung, Kreatinin , Harn stoff, Transamina-
au zugehen ist. sen, Bilirubin, Ge rin nung
Symptome • Urin untersuchung: Gesa mtprotein im 24-h-
Durch die plazenta re Minderdurchblutung st i- amm elurin.
ge n die Rjsiken für:
Therapie
• F tale Wachstumsretardieru ng ( GA-Kind r
• Lang ame nkung d s Blutdru ks z.B. mit
= Small for ge ·ta tional age)
a -Methyldopa, Dihydrah zin
• Vorze itige Plaze nt alös ung (s.u.) • cnkung der Krampfbereits haft : Magnes iu111
• Endoth elschäden im mütt.erli hen Kr islauf i.v.
m it Proteinurie, Nierenve rsagen • gf". dierun g, z.ß. mit I iazepam.
• Lebcrs häden (HELLP- ynd ro m, s.u.)

54
,.

/
0
Die einzig mögliche ursächliche Therapie ist die (Eklampsie) und des Kinds durch die Frühge-
Beendigung der Sc hwange rschaft. Hier muss burt einersei ts und die intrauterine Mangelver-
immer zwischen der Gefährdung der Mutter sorgung (SGA) andererseits abgewogen werden .


0 Ab wann spricht man von einer SIH?
0 Welche Therapiemöglichkeiten kennen Sie?

Eklampsie

Bei weiterem Anstieg des Blutdrucks kann es zu


eklam pti sehen Anfällen (tonisch -klonischer Ein eklamptischer Anfall kann durch äußere
Krampfanfal l mit nachfolgernder Bewusstlosig- Reize ausgelöst werden.
keit) kommen. Der Anfall kann durch äußere
Reize, z.B. laute Geräusche oder Lichtflimmern,
Therapie
getriggert werden.
• Abschirmung in einer ruhigen Umgebung
Meist geht dem Krampfanfall ei n Prodromalsta-
• Magnesium i.v.
dium (Präeklampsie) voraus mit:
• Diazepam i.v.
• Kopfsc hm erzen, oft bitemporal • Senkung des Blutdrucks, z.B. mit Dihy-
• Schwindelgefühl
dral.azin i.v.
• Augenflimmern, Doppelbildern
• Baldmöglichste Entbindung, in der Regel
• Ohrgeräuschen
durch Sectio caesa rea.
• Hyperreflexie
Selten kann es auch im Wochenbett noch zu ei-
• Inn erer Unruhe
ner SIH mit Eklampsie kommen.
• Übelkeit, Erbrechen.

0 Welche klinischen Symptome erwarten Sie bei einer Eklampsie?


0 Wie sehen die therapeutischen Maßnahmen bei einem eklamptischen Anfall aus?

HELLP-Syndrom

Eine Sonderform der I H stellt das HEU P-Syn- Klinik und Diagnostik
drom dar, das auch ohne Hyp rtonus auftreten • R chtsseitige Oberbauchschmerzen
kann. lnzidenz: ca. 1 : 300 Schwangere. • Übelkeit
HELLP ist ein Akronym: • Bei zusätzlicher Hypertonie: Kopfschmerzen,
• Hämoly e Augenflimmern
• Elevated Liver Enzym (Erhöhung der • ßlut:druck erhöht
Transaminasen) • Blutbild: 1luombopenie < 100.000, Anämie
• Low Platelet ount Cl hrombt zytopenic). durch Hämolyse
Durch Mikrothromb ' 11 vor ;lllcm in I r I. ber • Transaminasen (LDH, GPT) erhöht:
kommt e zur Lebers hwellun mit K·lpsels pan- • Haptogl.obin: Abfall als Zeichen der Hämo-
nung, relativ r 'Tiuombopcni du r h "V r- lys
brauch" der 'lhrombozy t n, zur Erhöhung d r • onografic: Leberschwellung, Fetometrie
Transaminasen und zur 1!ämolysc. • Doppler- ono: fetale Versorgung.
55
11 Pathologische Verläufe der Schwangerschaft

Bei früh er Schwangerschaftswoche und nur ge-


Rechtseitige Oberbauchschmerzen bei ri nger Symptomatik können Kortikosteroide,
Schwangeren sollten immer sehr sorgfältig, ASS und ggf. Plas mapherese auch einen konser-
auch durch entsprechende Laboruntersu- va tive n Behandlungsversuch ermöglichen.
chungen, abgeklärt werden, um ein HELLP- Mögliche Komplikation en sind:
Syndrom sicher auszuschließen. • Leberruptur
• Einblutungen in die Leber
• Blutung bei Thrombopenie
Therapie
• ierenversagen.
In der Regel ist bei einem HELLP-Syndrom die
Die mütterliche Mortalität liegt bei etwa 3%, di e
sofortige Entbindung (Sectio caesarea) nötig, da
kindliche Mortalität je nach Schwangerschafts-
die Dynamik der Erkrankung nur seinver vor-
woche bei bis zu 40%.
hersagbar ist.

0 Eine Patientin stellt sich in der l l. SSW mit akut aufgetretenen linksseitigen Unterbauch-
schmerzen vor. An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?
0 Wie ist das weitere Vorgehen?
0 Welche Laborparameter untersuchen Sie bei einer Patientin mit V.a. HELLP-Syndrom?

Hydrops fetalis
Generali sierte Ödeme bei Neugeborenen, sono- • Feto-fe tales Transfusionssyndrom bei Zwil-
grafisch diagnostiziert: lingen
• Aszites • Chromosomal e Störun gen, z.B. Turner Syn -
• Pleuraergüsse drom, Trisomie 18
• Perikarderguss • Nieren- und Urogenitalfehlbildungen
• Verdickter, ödematöser Haut • Intrauterine Infektionen, vor allem virale In-
• Oft verbunden mit Polyhydram nion (s.u. ). fektionen
Ursachen • Selten: Stotfwechselerkrankungen.
• Anämie. Machen ca. 70% der Hydrops-FäHe
aus. Ursachen: Häufigste Ursache für einen Hydrops fetalis
- M. haemolyticus: Mutter ist Rhesus-nega- ist die Anämie.
tiv, Kind Rh-positiv, Mutter bildet plazen-
tagä ngige Antikörpern z.B. bei Ko ntakt mi t
kindlichem Blut bei der ersten Gravidität, Therapie
bei Amniozentese oder durch inkompatible Je nach Ursache.
Bluttransfusion. Die Antikörper zerstören • Bei An ämie: ggf. intra uterine Transfusion
die fetalen Erythro zyten • Bei fe to-fetalem Transfusionssyndrom: intra-
- Infektion mit Parvovirus Bl 9 (Ringelrö- uterine Lase rkoagulation der plazentaren Ge-
teln, -+ Kap. 10) taßa nastomose n.
• Kardiale Fehlbildungen, insbesondere
Aortenisthmusstenose


0 Bei welchen Erkrankungen kann es zu einem Hydrops fetalis kommen?

56
,..

/
0
Oligohydramnion

Verminderte Fruchtwassermenge, je nach SSW • Sonografie zur Wachstumskontrolle und zum


weniger als 200- 500 ml. Ausschluss fetaler Fehlbildungen.
Diagnostik Ursachen
• Fundusstand kleiner als der SSW entspre- • Blasensprung
chend (-+ Kap. 8) • Chronische Plazentainsuffizienz mit SGA
• Weniger Kindsbewegungen spürbar • Verminderte Urinproduktion, z.B. bei
• Sonografie: Fruchtwasser vermindert. Objek- - Nierenagenesie
tivierbar durch Messung des AFI (Amniotic - Nierenfehlbildungen (Potter-Sequenz)
fluid index): • Fehlbildu ngen des Urogenitalsystems, z.B.
- Messung der größten Fruchtwassermenge Ureth ralklappen
(a. p. in cm) in jedem Quadranten der Ge- • Feto-fetales Transfusionssyndrom bei Zwil-
bärmutter lingen (Oligohydramnion beim Donor)
- AFI ist die Summe der vier Werte • Triploidie.
- Pathologisch: < 5 cm

0 Nennen Sie die häufigsten Ursachen für ein Oligohydramnion.

Polyhydramn ion

Vermehrte Fruchtwassermenge, je nach SSW • Duodenalatresie


mehr als 1.500-2.000 ml. Wird oft auch einfach • Anenzephalus
als Hydramnion bezeichnet. • Rhesusinkompatibilität
Diagnostik • Parvovirus-819-Infektion (Ringelröteln,
• Fundusstand größer als der SSW entspre- -+ Kap. 10)
chend(-+ Kap. 8) • Trisomie 21, Trisomie 18
• Sonografie: Fruchtwasser vermehrt. AFI • Skelettdysplasien
(Amniotic fluid index) > 25 cm • Toxoplasmose-Infektion (-+ Kap. 10)
• Sonografie zur Wachstumskontroll e und zum • Feto-fetales Transfusionssyndrom bei Zwil-
Ausschluss fetaler Fehlbildungen. lingen (Polyhydramnion beim Acceptor)
• Kardiale Feh lbildungen, z.B. Fallot-Tetra -
Ursachen logie.
• ösophagusatresie: Kind kann kein Frucht-
wasser schlucken


0 Nennen Sie die häufigsten Ursachen für ein Polyhydramnion.

57
11 Pathologische Verläufe der Schwangerschaft

Vo rzeitige Pla zentalösung

Die teilweise oder vollständige Ablösung der Pla- • Bei Ablös ung großer Areale:
zenta vor Geburt des Kinds wird auch als Abru p- - Brettharter Bauch
tio placentae oder Ablatio placentae bezeichnet. - Massive vaginale Blut ung
- Schock
Merke - Verbrauchskoagulopathie
Die vorzeitige Plazentalösung ist für Mutter - Intrauteriner Fruchttod
und Kind ein bedrohJicher, geburtshilflieber • Sonografie: zur Vitalitätskontrolle und Be-
Notfall. stimmung des abgelösten Areals
• CTG -Kontrolle.
Behandlung
Symptome und Diagnostik • Sofortiger Notkaiserschnitt bei noch leben-
Bei nur kleinen abgelösten Arealen: keine Sympto- dem Kind
matik, lediglich sonografisch sichtbar. Ansonsten: • Nur bei kleinen Lösungsarealen: ggf. Abwar-
• Vaginale Blutungen. Die Blutungsstärke nach ten, Bettruhe, regelmäßige CTG- und Sono-
außen muss aber nicht dem realen Blutver- grafische Kontrollen.
lust entsprechen, da retroplazentare Hämato- Prognose
me auftreten können • Bei vollständiger Lösung: Mortalität des
• Fetale Hypoxie mit entsprechenden CTG- Kinds etwa 70%
Veränderungen ( ~ Kap. 8) • Mortalität der Mutter: ca. 0,5%.

0 Welche klinischen Zeichen bei einer Abruptio plazentae kennen Sie?


0 Welche Untersuchungen sollten bei einer Blutung in der Schwangerschaft durchgeführt werden?
0 Welche Ursachen von Blutungen in der Schwangerschaft kennen Sie?

Placenta praevia

Atypischer Plazentasitz im zervixnahen Anteil Symptome und Diagnostik


des Uterus mit Verlegung des Geburtskanals • Vaginale Blutung mit einsetzender Wehentä-
( ~ Abb . 11.1). Kommt in etwa 0,5% der Gebur- tigkeit
ten vor. • Schmerzlose, hell rote Blutung, meist im
3. Trim enon. Kann auch ohne Wehen auftre-
Formen
ten (sog. "annoncierende Blutung")
• Placenta praevia margi nalis: Die Pla zenta
• Bei stärke rer Blutung: hämorrhagischer
reicht an den inneren Muttermund heran,
Schock der Mutter, intrauteriner Fruchttod
meist vaginal e Geburt möglich
• Sonografie: Plazentasitz. ollte im Laufe der
• Placenta praevia partialis: Der innere Mutter-
Schwangerschaft: bestimmt und dokumentiert
mund ist teilweise von der Pla zenta überdeckt
werden
• Placenta praevia totalis: Die Pl aze nta über-
• CTG .
deckt den Muttermund vollständig. Indikati -
on zur ectio cae area.
Bei unklarer Blutung in der Schwangerschaft
Ris ilwfaktoren
nie vaginal untersuchen, bevor nicht eine
• Vielgebärende
Placenta praevia durch Ultra chall sicher
• Rasche Schwangers haft sfolge
au geschlos en wurde.
• Z.n. Abrasio oder intrauterin en Infektion en.

58
/
0
Tiefer Sitz Placenta praevia Placenta praevia Placenta praevia
der Plazenta marginalis partialis 30% totalis 20%
' - - - - 50%-----'

Lokalisation
der Plazenta im
zervixnahen
Uterinsegment

Muttermunds-
befund

Abb. 11.1 Formen der Plac enta praevia [A 400]

Therapie
• Bei geringer Blutung: stationäre Aufnahme, Bei Placenta praevia sollte die Mutter früh -
Bettruhe, ggf. Lungenreifebehand lung zeitig über den Befund und die entspre-
• Bei stärkerer Blutung: Sectio caesarea chenden Ver hal tensmaßregeln informiert
• Bei bekannte r Placenta praevia: prophylakti - werden.
sche stationäre Aufnahme ab der 24. S W,
elektive Sectio in der 37. SSW .


0 Welche Symptome weisen auf eine Placenta praevia hin?

Corpus-luteum-Zyste in der Schwangerschaft


Bis zur 14. SSW i t das Corpus luteum in der Rupturen kommen extrem selten vor. Allerdings
Schwangerschaft fü r die Prog teronproduktion kann es auch in der chwangerschaft zu einer
zum Erhalt der Gravidität notwendig, dana h Stieldrehung (-+ Kap. 24) kommen. In diesem
wird diese von der Plazenta übernommen. Fall i teineoperativ 1nterv ntion notwendig.
Sonografisch fi ndet sic h m i t in typischer zys- Anschließend sollten Gestagene bis zum Errei-
tischer so.lider Befund im Adnexeberei h, bei hen der 14. SSW substitutiert werden.
Ausbi ldung einer Corpus-lut um -Zyste manch-
mal auch in rein zy ti h r B fund .


0 Welche Funktionhut das orpus luteum in der S hwangerschaft?

59
12 Geburts m ec h an i I<
• Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Phasen der Geburt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Geburtsverlauf bei Schädellage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Geburtsverlauf bei Beckenendlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Oberwachung der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67


12 Geburtsmechanik

Definitionen

nelle am Hinterhaupt zu tasten. Man spricht von


Die Positionsbeschreibung des Kinds wäh- der Hinterhauptslage (HHL).
rend der Geburt erfolgt mit den Begriffen Bleibt die Flexion aus oder es kommt ogar zur
• Lage Detlex ion finden sich:
• Poleinstellung • Vorderhauptslagen : Große Fo ntanelle ist
• Haltung tas tbar
• Einstellung • Sti rnlage
• Stellung. • Ges ichts lage
• Kinnlage.
Lage Einstellung
Beziehung der Längsachse des Kinds zur Kör- Beziehung des vorangehenden Kindsteils zum
perlängsachse der Mutter( ~ Abb. 12.1). Es gibt: Geburtskanal, al o die Drehung des Köpfchens .
• Längslagen Beschrieben wird der Verlauf der kjndlichen
• Querlage Pfei lnaht (Verbindungslinie zwischen großer
• Schräglage.
Poleinstellung
Bezeichnung des vorangehenden Kindsteils bei Regelrechte Vorder-
Hinterhauptslage hauptslage
Lä ngslagen. Man unterscheidet:
• Sc hädellage
• Beckenendlage.
Haltung
Beziehung der Kindsteile zueinander, insbe on -
dere des Kopfs zum Rumpf (~ Abb. 12.2) .
Im Beckeneingang ist die Kopfh altung eher in -
different, beim Tiefertreten kommt es dann re-
gelhaft zur weiteren Flexion des Kopfs (Kinn auf
die Brust). Von vaginal her ist die kleine Fonta -
32 cm* 34cm*
Längslage
Stirnlage Gesichtslage

:~ ~
...-:..::::.: \

Schädellage Beckenendlage ~ )/
Querlage Schräglage

35- 36 cm* 34 cm*

* Maßgeblicher Kopfumfang für den


Geburtsverlauf

Abb. 12.2 Flex ions- und Defl exion shaltu ngen


des Ki nd s. Jeweils mit Angabe des dara us re-
Abb.12.1 Lagen des Kinds intraut erin [A 400 ] sulti eren den Kopfdurchmessers [A 400]

62
,..

und kleiner Fontanelle) in Bezug auf das knö- Stellung


cherne Becken de r Mutter. Position des kindlichen Rückens bei Längslage.
Physiologisch ist: Unterschieden wird
• Hoher Querstand am Beckeneingang • l. Stellung: Rücken zeigt zur linken Seite der
• Tiefer Geradsta nd am Beckcnausgang. Mutter
Pathologisch sind: • ll. Stellung: Rücken zeigt zur rechten Seite
• Hoher Ge radsta nd: Pfeilnaht, und dami t auch der Mutter.
der kindliche Kopf, stehen im Beckeneingang
gerade bzw. senkrecht Rücken rechts = 2 x R = II. Stellung.
• Tiefer Querstand: Pfei lnaht am Beckenaus-
gang quer.


0 Welche Kindslagen kennen Sie?
0 Was bezeichnet die Einstellung?
0 Was ist normal, was ist pathologisch?
--------------------------------------~

Phasen der Gebu rt

• Dauer bei Erstgebärend en bis zu 2 Stunden,


Die Geburt wird in die drei Abschnitte Eröff- bei Mehrgebärenden in der Regel deutlich
nungs-, Austreibungs- und Nachgeburtspha- kürzer.
se eingeteilt. Die letzte Phase der Au treibung wird auch als
Pressperiode bezeichnet, da die Mutter hier ak-
Eröffnungsphase tiv .mitpressen kann und sollte.
• Beginnt mit dem Ei nsetze n regelmäßiger We- Nachgeburtsphase
hen oder dem Bla ensprung • Zeit vom Abnabeln des Kinds bis zur voll-
• Dauert bis zur vollständigen · röffnu ng des stä ndige n Geb urt der Plazenta
Muttermunds • Dauer bis zu I Stunde.
• Bei Erstgebärenden 8- 12 Stunden, bei Mehr- Postplazentarperiode
gebärenden mei t kürzer. Umfasst den Zeitraum von 2 Stunden nach der
Austre ibungsphase Geburt der Plazenta. Da hier ein Großteil der
• Ab vollständ ig eröffnetem Muttermund bis möglichen KompJikationen auftreten, ist eine
zur Geburt des Kinds be onders intens ive Überwachung vo n Mutter
und Kind anzustreben.

Wie sind die Geburtsphasen definiert?


--------------~--------------------------

63
12 Geburtsmechanik

Geburtsverlauf bei Schädellage

Das knöcherne Becken ist im Beckeneingang 90°, sodass der Rücken des Kinds zum Bauch
ein Queroval, am Beckenausgang ein der Mutter zeigt.
LängsovaL Da auch der kindliche Kopf einem Damit steht dann am längsovalen Beckenaus-
Oval entspricht, kommt es beim Tiefertreten gang der Kopf gerade, die Schultern passen zu
während der Geburt zur mehrfachen Drehung diesem Zeitpunkt ideal quer in den Beckenein-
des Kopfs (-+ Abb. 12.3) . gang.
Nach der Geburt des Kopfs und einer Deilexion
mit der mütterlichen Hypophyse als Stemm-
Der Beckeneingang ist ein Queroval, der Be-
ckenausgang ein Längsoval: punkt erfolgt eine weitere Drehung um 90°, die
sog. äußere Drehung des Kopfs, meist wieder
• Becken- Eingang= quEr-oval
zurück in die ursprüngliche Stellung, sodass die
• Becken-Ausgang = lÄngs-oval.
Schultern am Beckenausgang längs stehen.
Danach wird zunächst die vordere, unter der
Im Beckeneingang steht der Kopf quer, beim Symphyse liegende Schulter gebo ren, anschlie-
Tiefertreten kommt es einerseits zur zunehmen- ßend die hintere Schulter.
den Flexion, andererseits zu einer Rotation um

0 Beschreiben Sie den typischen Geburtsverlaufbei Schädellage.

Eintritt in den Durchtritt durch das knöcherne


Beckeneingang Becken
Der kindliche Kopf Beim Tiefertreten beugt sich der
steht quer, um optimal kindliche Kopf ( Vermin-
in den Beckeneingang derung des Kopfumfanges,
' zu passen . Meist ist er Annäherung an die Kreisform der
noch nicht gebeugt. Beckenmitte, kleine Fontanel le
Bei der vaginalen wird zum vorangehenden Teil,
Untersuchung sind große Fontanelle nicht mehr
daher die (quer- tastbar), und das Hinterhaupt
verlaufende) Pfeilnaht dreht sich um goo nach vorn
und beide Fontanellen (daher vordere Hinterhauptslage) . . ....,:51),l~~;,.,.
zu tasten. Am Ende dieser Drehung ist die
Pfeilnaht vertikal (,gerade") zu
tasten .

Austritt aus dem Geburt der Schultern und des


Beckenausgang übrigen Körpers
Im Beckenausgang Zum Zeitpunkt der Geburt des
streckt sich der Kopf, Kopfes passen die Schultern
und nacheinander genau in den queren Becken-
werden Hinterhaupt, eingang . Damit sie am Becken-
Vorderhaupt, Stim, ausgang längs stehen, ist eine
Gesicht und Kinn des erneute Rotation um 90°
Kinds geboren. erforderlich, die von außen
durch die Kopfdrehung sichtbar
wird. Zuerst tritt die vordere
Schulter unter der Symphyse
heraus, dann folgt die hintere.
Der Obrige Körper folgt meist
problemlos mit der nächsten
Wehe.

Abb. 12.3 Geburt des Kinds bei vorderer Hinterhaupts lage [A 400]

64
/

Geburtsverlauf bei Beckenendlage

Bei der Beckenendlage ist zunächst der quer- Damit die Schultern nun quer in den Beckenein-
ovale Steiß des Kinds auch queroval im gang passen, dreht sich der kindliche Körper
Beckeneingang eingestel lt. Dabei zeigt der wieder zurück, die kindliche Wirbelsäule ist jetzt
Rücken des Kinds meist zur Bauchdecke der wieder vorne. Beim weiteren Tiefertreten dreht
Mutter. sich der Körper dann erneut zur Seite, damit die
Beim Tiefertreten kommt es zur Rotation um ca. Schu ltern am Beckenausgang geboren werden
70°, damit der Steiß am längsovalen Beckenaus- können. Zu diesem Zeitpunkt passt der Kopf in
gang geboren werden kann. den querovalen Beckeneingang.
Tritt der Kopf dann tiefer, dreht sich das Kind
erneut zurück, um die Geburt des Kopfs längs zu
ermöglichen.
Bei vaginalen Beckenendlagengebu rten wird
ab dem Durchtritt des Rumpfs die Nabel-
schnu r komprimiert. Die Geburt des Kinds
sollte ab diesem Zeitpunkt sehr zügig erfolgen .
Ziehen am Steiß des Kinds kann dazu führen,
dass die Arme nach oben, neben den Kopf
schlagen. Damit würde die Geburt durch den
zusätzlichen Platzbeda rf erheblich erschwert
werden.

Ab b. 12.4 Entwick lung des Kind na h Bra ht Abb. 12.5 Kopflösung n eh Veit-Smel li bei
be i Beckenend lage [L 157] Beckenend lag [L 157)

65
12 Geburtsmechanik

• Lösung der Arme, sollten di ese hochgeschla-


Bei Beckenendlagengeburten kommt es im- ge n sein:
mer zur Kompression der Nabelschnur - Klassische Armlösung
durch den kindlichen Kopf. - Nach Bickenbach
- Nach Lövset.
Mögliche man uell e Un terstützu ng erfo lgt durc h:
• Entwicklung des Kinds nac h Bracht: kindli - Bei Beckenendlagengeburten erst aktiv wer-
chen Kö rper mit beiden Händen fasse n und den, wenn der untere Anteil des vorderen
Kind um die Symphyse der Mutter drehen Schulterblatts unter der Symphyse sichtbar
• Kopflösung nach Veit-Smellie: mit der Hand geboren ist. An onsten besteht die Gefahr
in die Vagina gehen. Der Mittelfinger wird in des Hochschlagens der Arme.
den kindliche n Mu nd gelegt und durch Beu-
gen des Fingers die Flexion des Kopfs unte r-
stützt. Das Kind "reitet" au f dem Unterarm
des Geburtshelfers

0 Welche Möglichkeiten zur manuellen Unterstützung bei Beckenendlage kennen Sie?

66
,..

Überwachung der Geburt

Klinische Untersuchungen Mikroblutuntersuchung


• Leopold -Handgriffe (-+Kap. 8) MBU (Fetalblutanalyse, FBA): z.B. bei pathologi -
• Vaginale Untersuchung zur Bestimmung von schem CTG zur Messung des kindlichen pH-
- Muttermundweite Werts.
- Höhens tand des Kopfs Bei eröffnetem Muttermund und gesprungener
- Haltung und Einstellung des Kopfs Fruchtblase wird vom kindlichen Kopf nach Ri t-
• Amnioskopie, nur bei lehender Fruchtblase: zen der Kopfhaut ein Blutstropfen kapillar auf-
Bei Hypoxie findet sich ein Mekoniumabgang gefangen und sofort unter ucht.
mit grünlicher Verfarbung des Fruchtwasser
• Blutdruck, Puls und Tem peratur der Mutter Tab. 12.1 Interpreta tion der fe talen Mikroblut-
• Laborparameter nur bei Auffälligkeiten, z.B. untersuchung
Infektionsparameter bei vorzeitigem Blasen-
pH-Wert Interpretation (nach Saling)
sprung.
~ 7,30 Normal
l<ardiotoi<Dgrafie
CTG (-+Kap. 8) . Während der Geburt in der Er- 7,29-7,25 Reduziert: Kontrolle nach ca. 10
Minuten empfohlen
öffnungsphase als lntervallüberwachung, in der
Austreibungsphase als kontinuierliche Überwa - 7,24 - 7,20 Präazidose : kurzfristige Kontrol-
chung der Herztön e und der Wehentätigkeit le empfohlen
7,19 - 7,15 Leichte Azidose: Gefährdung
des Kinds
Zur Geburtsüberwachung ist neben der kli-
nischen Untersuchung das CTG das wich- 7,14-7,10 MittelgradigeAzidose: umge-
hende Geburt notwendig
tigste Instrument.
7,09- 7,01 Fortgeschrittene Azidose: höchs-
te Gefahr
Sonografie
:57,00 Schwere Azidose
• Lage des Kinds
• Gewichtsschätzung
• Sitz der Plazenta.

0 Wie ist das weitere Vorgehen bei einem kindlichen pH von 7,07 in der Mikroblutunter-
suchung?

67
13 Pathologische
Geburt
Regelwidrige Kindslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Blutungen während der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

• Vaginal-operative Entbindungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

• Kaiserschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Postpartale Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

L
13 Pathologische Geburt

Regelwidrige Kindslagen

Es gibt Lageveränderungen, die den Geburts -


verlauf nur verlängern oder aber als geburtsun -
möglich gelten und eine Sectio erforderlich ma -
chen.
Geburtsunmögliche Lagen
• Querlage. Bei verschleppter Querlage Gefahr
des Armvorfalls mit Einkeilen des Kinds im
Becken und Uterus-Ruptur
• Schräglage, die sich ni cht beheben lässt
• Gesichtslagen, insbesondere die mentoposte-
riore und dorsoanteriore Gesich tslage
• Hoher Geradstand: bei vollständig eröffne-
tem Muttermund ist der Kopf gerade einge-
stellt.

Querlage, Schräglage, hoher Geradstand und


Gesichtslage sind obligate Sectio-Indikatio-
nen. Abb. 13.1 Querlage mit Armvorfall [A 400 ]

Regelwidrige Lagen ohne zwingende Die Schulterdystokie ist ein akuter geburts-
Sectio-lndikation hilflicher Notfall.
• Vorderhauptslage. Eigentlich eine Haltungs-
anomalie
• Stirnlage: größter Durchtrittsdurchmesser. Vorgehen:
Die Geburt wird in der Regel durch Kaiser- • Kein Druck auf den Fundus ( og. Kristeller-
schnitt beendet, außer bei kleinen Kindern Handgriff). Dadurch wird die Schulter noch
oder sehr geräumigem Becken enger an die Symphyse gepresst
• Beckenendlage. Heute wird bei Erstgebären - • Keine Gabe von Kon traktionsmitteln wie
den in der Regel die Sectio empfohlen Oxytocin
• Fußlage: in der Regel Sectio, außer bei sehr • Episiotom ie, ggf. zweite, kontralaterale
kleinen Kindern oder Mehrgebärenden. Episiotomie, um mehr Platz zu schaffen
Schulterdystokie • Passives Kippen des Beckens durch da Mc-
Der Kopf des Kinds ist geboren, die vordere Roberts-Manöver: mehrmaliges komplettes
Schulter aber hinter der Symphyse ve rkeilt. Es Ausstrecken und anschließendes maximales
handelt sich um einen geburtshilfliehen Notfall, Beugen beider Beine in den Hüftgelenken
der nicht durch eine Sectio behoben werden • Versuch, durch direkten Druck hinter der
kann . Symphyse die Schu lter zu lösen.


0 Wie erkennen Sie eine Schulterdystokie?
0 Wie gehen Sie weiter vor?

70
/

Blutungen während der Geburt

die Eihäute. Beim Blasensprung kann es zur


Blutungen während der Geburt bedürfen Zerreißung der Gefäße kommen mit massi-
immer einer genauen Abklärung. vem kindlichem Blutverlust. Sofortige Sectio
caesa rea
• Uterus -Ruptur: kommt praktisch immer nur
Ursachen
bei vorgeschädigtem Uterus, z.B. Z.n. Sectio
• Muttermunderöffnung, Abgang des zervika-
oder Z.n. Myomenukleation, oder beim Arm -
len Schleimpfropfs mit leichter Blutung. Phy-
vorfall bei Querlage vor
siologisch
• Zervixriss, z.B . wenn die Patientin mitpresst,
• Vorzeitige Plazentalösung (-+ Kap. 11)
bevor der Muttermund vollstä ndig eröffnet
• Placenta praevia (-+ Kap. 11)
• Randsinusblutung: Blut ung vom unteren Rand ist.
der Placenta. Oft nur geringe Blutung ohne Therapie
therapeutische Konsequenz, bei starker Blu- Richtet sich nach der Ursache. Bei allen Notsitu-
tung ggf. schnelle Beendigung der Geburt nötig ationen ist ein umgehender Ka iserschnitt erfor-
• Insertio velamentosa: abelschnur setzt nicht derlich.
zentral an der Plazenta an, sondern zieht über


0 Nennen Sie die wichtigsten Ursachen für eine Blutung während der Geburt und die jeweiligen
Therapien.

Vaginal-operative Entbindungen

Neben der Manualhilfe bei Beckenendlage • Fruchtblase eröffnet


(-+ Kap.l2) zählen Forceps-(Zangen-) und Va- • Der größte Teil des Kopfs muss die eng te
kuum-(Saugglocken-)Entbindungen zu den va- Stelle im Becken bereits passiert haben
ginal-operativen Geburtsverfa ll ren . • Ggf. Analgesie
Indikationen • Ggf. Episiotomie
• Erschöpfung der Mutter • Vorliegen einer Indikation.
• Erkrankung der Mutter, die ein akti ves Mit- Wahl des Verfahrens
pressen nicht erlaubt, z.ß. Z. n. Netzhautablö- Die Wah l des Verfahrens, Forceps- oder Vaku -
sung, Herzfeh ler umex traktion (VE), hängt von der jeweiligen ge-
• Protrahierte Geburt in der Austreibung ph a- burtshilflicben ituation und der persönlichen
se, z.B. bei Vorliebe und Erfahrung des Geburtshelfers ab.
- Wehenschwäche
- Makrosomie Vorteile des Vakuums (= Nachteile der Zan -
- Ein tellung. anomalien ge):
• Kindliche Hypoxi ( 'f -V ränderu n n, • Kein zu ~itzli h r itlicher Platzbedarf neben
MBU -+ Kap. 12). dem Köp~ hen
• , ring resRisikoder Gesichtverletzungen
Voraussetzungen fUr vaginal -operative b im Kind , z. B. Pazialisparese
Verfahren • Geringeres Risiko für Weichteilverletzungen
• Muttermund vo llsUindig eröffnet
bei der Mutter.
• Schädellage

71
13 Pathologische Geburt

Abb. 13.3 Za ngengeburt be i Schädellage [A 400]

Vorteile der Forceps-Entbindung (= Nachtei _


le des Vakuums):
• Schnell durchführbar. Aufba u des Sogs bei
der VE dauert u.U . mehrere Minuten
• Keine Abhängigke it von Geräten wie der Va-
kuumpumpe oder Strom
• Unterstützung der ggf. feh lenden Rotation
Abb. 13.2 Vaku umextrakt ion bei Schädellage des Kopfs möglich
[A 400] • Kein Risiko eines Hämatoms der Kopfhaut
wie bei der VE .


0 Was sind die Vorteile einer Vakuumextraktion (VE) gegenüber einer Zangengeburt?

Kaiserschnitt

Zunächst ist die primäre Sectio (geplanter Ka i- Gründe für eine sekundäre Sectio
sersch nitt) von der sekundären Sectio (die No t- • Fetale Hypoxie. Entsprechende Zeichen in
we ndigkeit zum Kaiser chnitt ergibt ich erst CTG,MBU
während der Geburt) zu unterscheiden. • Vorzeitige Plazentalösung (-t Kap. 11 )
• Ute rus-Ruptur
Gründe für eine primäre Sectio
• Geburtsstill stand in der Eröffn ungsperiode
• Kindliche Fehlbildungen
• Ho her Geradstand
• Mehrlinge > 2
• abelschn urvorfall
• Beckenendlage bei Erstgebärender (relative
• Blutung bei Insertio velament:osa (_. Kap.l3).
Indikation)
• Querlage, Schräglage (.... Kap. 12) Not-Sectio
• Placenta praevia (-t Kap.ll) Nur bei absoluter Notlage spricht man von einer
• Kindl iche Makrosomie Not-Sectio. In diesem Fall ollten zwischen Ent-
• HIV-Infektion der Mutter (-t Kap . lO) scheidung zur ectio und Entwicklung des Kinds
• Beckendeformität, angeboren oder z.B. na h ("E-E-Zeit") maximal20 Minuten vergehen.
Ve rkehrsunfall.

0 Nennen Sie Gründe für eine sekundäre Sectio.


72
/

Postpartale Blutungen

Blutungen nach der Gebu rt können innerhalb


kürzester Zeit zu einem erheblichen Blutver- Die postpartale Atonie ist ein für die Mutter
lust der Mutter führen. Wichtig ist die Beobach- akut lebensbedrohlicher Zustand.
tung der Entbundenen, Kreislaufkontrollen und
Tasten von Fundusstand und Konsistenz des
Therapie
Uterus zum indest in den ersten be iden Stunden
• Gabe von Kontraktionsmitteln, in vielen Fäl -
postpartal. len bereits als routinemäßige, prophylakti-
Blutungen können sowohl nach vaginalen Ge- che Gabe direkt nach der Geburt des Kinds,
burten wie auch nach einer Sectio auftreten.
z.B. 1 Amp. Oxytocin i.v.
Ursachen • Beim geringsten Verdacht auf unvollständige
• Geburtsverletzungen, z.B. Scheidenriss, Plazenta: instrumentelle Nachtastung (Küret-
Dammriss, Uterus -Ruptur tage)
• Atonie (mangelnde Kontraktion der Gebär- • Eisblase auf den Uterus
mutter), z.B. bei intrauteri nen Plazentaresten. • Kind anlegen. Bewirkt eine endogene Oxyto-
Auch kleine Plazentaante ile kö nnen die Kon- cin-Ausschüttung
traktio n verhindern! • Kontraktionsm ittel als Dauerinfusion
- Amnioninfektion • Prostaglandine intraven ös oder intrauterin
- Geburt eines großen Kinds oder von Mehr- als Tamponade
lingen • Bei fortbestehender Blutung: Laparotomie
- Uterusfehlbi ldungen mit Kompressionsnähten des Uterus
- Myomen • Im Extremfall: Ligatur der A. iliaca interna
- Hydramnion oder Hysterektomie.
- Schnelle Geburt
- Multipara.

0 Nennen Sie Ursachen und Risikofaktoren für eine postpartale Atonie.


0 Welche therapeutischen Möglichkeiten bei einer atonischen Nachblutung postpartal haben
Sie?

73
14 Neugeborenes
Anpassungsstörungen . . ..... . . . . ........... . ..... . . ... . .. . .. . ..... .. ... . 76

Kindliche Fehlbildungen ........... . .............. ..... ....... . . . . . ...... . 77

Hüftdysplasie . .. .... .. ... ........... .. ...... ... . ......... .. ..... .. . .. .. . 77

lcterus neonatorum .. .. ... ..... . ... . .. ..... ...... . ..... ... .. ... ......... . 78

Geburtstraumen o o o o o o o o o o o o o o o 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 o 0 o 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 o 0 0 0 ~ 0 ° 0 0 0 79

Infektionen des Neugeborenen o o o 0 0 0 0 O O O O I O 0 0 0 0 • 0 0 0 0 o o o 0 0 0 o o o o o o o o 0 0 0 I I 0 O O


79

- - - - - ---------
14 Neugeborenes

Anpassungsstörungen

Unmittelbar nach der Gebu rt wird der Nabel- • Chronische Plazentainsuffizienz


schnur-pH aus Arterie und Vene bestimmt, au - • Sectio als Geburtsmodus.
ßerdem nach 1, 5 und 10 Minuten der Apgar-
Symptome
Score zur Zustandsbeurteilung. Die erste gründl i-
che Untersuch ung (Ul) erfolgt dann in den ersten Typische Symptome beim Neugeborenen sind·
• Zyanose ·
Lebensstunden. Insbeso ndere die Umstellung des
• Tac hyp noe
Kreislaufs mit Entfaltung der Lunge und der zu-
• Nasenfl ügeln beim Atmen
führenden Gef<iße sowie Verschluss von Foramen
• Stöhnende Atm ung
ovale und Ductus arteriosus Botalli können zu
• In spiratorische Einziehung de Abdomens
Adaptationsstörungen führen.
• Bei zunehme nder Erschöpfung: Bradykardie
Apnoe. '
Apgar-Score und Nabelschnur-pB sind die Therapie
wichtigsten objektivierbaren Parameter zur
• Pharyngeales Absaugen zur Reinigung der
Zustandsbeurteilung des Neugeborenen. Atemwege von Fruchtwasser
• Massage des Rückens, kaltes Wasser als Sti-
Risikofaktoren mulu s
• Unreife des Atemzentru ms und der Lun ge n, • Sauerstoffga be über Maske
v.a. Früh geborene • Wa rmhalten unter ein er Wä rmelampe
• Anästhetika oder Analgeti ka unter der Ge- • Bei Erfolglos igkeit: Reanimation, Beatmung.
burt, z.B. Secti o in Volln arkose, Opiate Bei schwerer Azidose (pH arteriell < 7,05) und
• Fruchtwasse raspiration ggf. niedrigem Base Excess (< -10) kann die Di-
• Diabetes mellitus mit Lungenunreife agnose einer schweren resp iratorischen Azidose
• Ka rdiapulmonale Fehlbildungen gestellt werden. Diese ist ebenfa ll s eine Indikati-
on zur Beatmung des Neugeborenen.

Tab. 14.1 Apgar-Sco re mit Be wertun g


Merkmal 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte
Aussehen Blass, blau Stamm rosig, Extremitäten blau Rosig
Puls Asystolie < 100/Min. > 100/Min.
Grimassieren Keine Reaktion Grimassiere n Schreien, Abwehr
beim Absaugen
Aktivität Kein e Spontanbe- Geringe Flexion der Extrem itäten Aktive Bewegungen
wegu ngen
Respiration Apno e Langsam od er un regelm äßig Kräft iges Schreien
Bewertung (Summe nach jeweils 1, 5 und 10 Minuten)
9-10 Optimallebensfrisch
7- 8 Normallebensfri sc h
5- 6 Leich ter Dep ression szus tand
3-4 Mittelgradl ger Depressio nsz ustand
0-2 Schwerer Depression szustand

0 Nennen Sie typische Risikofa ktoren fü r eine neonatale Anpassungsstörung.


0 Welche klinischen Zeichen beim Neugeborenen erwarten ie?

76
/

Kindliche Fehlbildungen

In Deutschland ist mit einer spontanen Fehlbil- Wochen vor der Konzeption beginnen -
dungsrate von -3% zu rechnen, wobei hier senkt das Risiko erheblich
auch minimale Veränderungen in die Berech- • Ösophagusatresie: rudimentäre Anlage des
nung einfließen. In vielen Fällen sind schwer- Ösophagus. Nahrungsaufnahme unmöglich,
wiegende Fehlbildungen bereits im Rahmen der sofortige OP notwendig. Präpartal: Polyhy-
Pränataldiagnostik (-+Kap. 8) erkannt worden. dramnion (-+Kap. 11)
• Omphalozele: Herniation von Darmanteilen
Anlässlich der Ul immer auch nach sichtba - in den Nabelschnuransatz. Sofortige Operati-
ren Fehlbildungen suchen. on notwendig
• Gastroschisis: echte Spaltbildung der vorde-
ren Bauchwand mit extraabdominellliegen-
Die wichtigsten Fehlbildungen den Darmschlingen
• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. Manchmal • Kardiale Fehlbildungen:
auch nur als Gaumenspalte manifestiert, des- - Ventrikel -Septum-Defekt: häufigster ange-
wegen bei der Ul immer den Gaumen digital borener Herzfehler
abtasten - Vorhofseptumdefekt offenes Foramen
• Polydaktylie: meist als 6. Finger neben dem ovale mit Links-rechts-Shunt
Kleinfinger - Aortenstenose
• Syndaktylie (fehlende Trennung mehrerer - Pulmonalstenose
Finger): meist ist die dritte Zwischenfinger- - Fallot-Tetralogie: häufigster zyanotischer
falte betroffen Herzfehler mit
• Fußfehlstellungen: Klumpfuß, Sichelfuß, Ha - - Ventrikelseptumdefekt
ckenfuß - Pulmonalstenose
• Spina bifida (Meningomyelozele): Spaltbil- - Dextroposition der Aorta (sog. .,reitende
dung im Bereich der Wirbelsäule, am häu- Aorta")
figsten lumbosakral. Klinisch durch Parapa - - Rechtsherzhypertrophie.
rese der Beine autfallig. Folsäure-Substitution
in der Frühgravidität - am besten schon vier

0 Nennen Sie häufige Fehlbildungen, die neonatal erkannt werden können.

Hüftdysplasie

Die Hüftdysplasie ist eine ang borene Fehl - Diagnostik


stellung im Hüftgelenk, die bei fehlender • Asymmetrie der Pofalten
Therapie zu Gangstö run gen und zu Arthro e • A ymmetri ehe Bewegung der Beine
führt. • Ortolani-Phänomen : bei Druck auf die kind-
lichen Oberschenkel nach hinten und gleich-

7
14 Neugeborenes

zeitiger Abspreizung der Bei ne kommt es zur gepass t werden. Bei rechtzeitiger ll1erapie sind
Luxation . Danac h wird der Hüftkopf in die in der Regel kein e Folgeschäden zu erwarten.
Pfanne wieder hineingehebelL Diese spürt
man eher, als dass man es hö rt
Merke
• Sonografie der Hüfte: Routine-Untersu-
Die Hüftdysplas ie kann bei rechtzeitiger Er-
chung bei der U3.
kennung (Ortolani-Zeichen. Ultraschall) und
Therapie l11erapie ohne Spätfolgen ausheilen.
Meist genügt breites Wickeln des Kinds. In ex-
tremen Fällen muss ggf. auch ein Spreizgips an -

0 Welche Symptome zeigen sich bei einer Hüftdysplasie?


0 Welche Schwierigkeiten können diagnostisch bei beidseitiger Hüftdysplasie auftreten?

lcterus neonatorum

Auch eugeborenengelbsucht genannte Erschei- Therapie


nu ng, die sich durch eine Hyperbilirubinämie
bemerkbar macht. Durch den ungenügenden Leichte .Form. Fototherapie. Durch Lich t
Abbau des fetalen Hämoglobin in der unrei fen (Wellenlänge 410- 530 nm) wird da unkonju-
Leber komm t es bei fast allen Kindern zum An- gierte Bilirubin in nicht toxis he, niere ngängige
stieg des unkonjugierten Bil irub ins (physiologi- Metaboliten umgewa ndelt. Es handelt sich nicht
scher Ikterus). um UV-Licht (Wellenlänge 250- 400 nm). Son-
Erst bei Erreichen von Grenzwerten be teht die nenl icht funkt ioniert auch .
Gefahr der Ab lagerung in den Stammganglien - Schwere .Form. Austauschtransfusion, euge-
sog. Kern ikterus - mit schweren motorischen borenen -Jn tensivstat:ion.
und mentalen Defekten .

Ein Icterus neonator um ist physiologisch.


Erst bei über chreiten von Grenzwerten ist
eine Therapie notwendig.

Diagnostik
• Kind meist sch lapp, trinkfaul
• Gelbes Hautkolorit
• Bilirubin transkutan messen
• Direktes und ind irekte Bi lirubin im erum
be timmen
• Blutbild. Differenzia lblutbi lcl, CRP. Abb. 14.1 Foto thera pie b im Neugeborenen
[K 11 5]

78
/

Geburtstraumen

Verletzungen beim Kind können auch bei völlig • Untere Plexuslähm ung (Klumpke): meist ir-
unspektakulären, no rmalen Geburten auftre ten. reversibel
Deshalb ist die sorgfaltige Untersuchun g im • Kephalhämatom: subperiostales Hämatom
Rahmen der Ul beso nders wic htig. am Kopf. Die Schädelnähte begrenzen das Ke-
Folgende Traumata kommen vor: phalhämatom immer im Gegensatz zum Ca-
• Klavikulafraktur: hä ufigs te Fraktu r. Meist ei- put succedaneum (Ödem der Kopfhaut, auch
ne Grünholz-Fraktur (Periost bleibt erhal- als Geburtsgeschwulst bezeichnet) . Hämatom
ten). die ohne Therap ie ausheilt bildet sich innerhalb von 8- 16 Wochen zu-
• Intrakranielle Blutu nge n: häufig bei Frühge- rück, evtl. verstärkter Icterus neonatorum.
burten, SGA, Asphyxie
• Obere Plexuslähmung (Erb-Duchenne): bei
Beckenendlagen -Geburten, Schulterdys tokie. Die Klavikulafraktur ist die häufigste ge-
Meist komplett reversibel burtsbedingte Fraktur.

0 Was unterscheidet das Kephalhämatom von der Geburtsgeschwulst?

Infektionen des Neugeborenen

Meist aszendierende Infektionen oder Infekti - • Pneumokokken


on während der Geburt aus dem GeburtskanaL • Cand ida
Risikofaktoren, finisehe Zeichen • Zytomegalie-, Herpes-simplex-, Rota-Viren
• Fieber der Mutte r sub partu (Diarrhö) .
• Vorzeitiger Blasensprung > 48 h vor Beginn
der Eröffnungswehentätigkeit ß-hämolysierende Strepto~«:»kk~~
- - -- -- - - - - ---------
• Ansteigende Infektpa rameter der Mutter
Hä ufigste und gefährlichste Infektion des Neu-
• Atemno tsyndrom be im Neugeborenen
geborenen. Infek tionsweg: intrapartal.
• Blass -graues Hautkolorit
Man unterscheidet zwei Fo rmen:
• Erbrechen, Exs ikkose, aufgetriebenes Abdo-
l. Early-on et-ln fektio n: innerhalb vo n 2- 3 Ta-
men
gen. Mit Pneumonie und Sepsis
• Hyper- oder Hypoth ermie.
2. Late-onset-Infektio n: nach einer Woche. Mit
Erreger Meningitis und Sepsis.
• Enterobacteriaceae: E. col.i , Klebsiellen, Pro-
teus mirabi lis
• Pseudomonas aeruginosa Die Infektion mit ß-hämolysi.erenden Strep-
tokokken kann als Early- oder Late-onset-
• Salmonellen
Form unmittelbar oder bis zu zehn Tage
• Streptokokken
• Enterokokken nach der Geburt auftreten.

79
14 Neugeborenes

Klinik Bei positivem Nachweis: i.v. Antibiose unter der


• Atem notsynd rom, Pneumonie Gebu rt. Wenn vier Stunden vor Geburt begon-
• Kreislaufze ntralisation nen wurde, kommt es zum ausreichenden dia-
• Verb rauchskoagulopa th ie plazentaren Überga ng an das Kind.
• Apath ie des Kinds Bei einer Infektio n des Neugeborenen: pädiatri-
• Sepsiszeichen: blass-graues Hau tkolorit, Fie- sche Intensivbehandlung.
ber, Tachypnoe.
Vorgehen
Empfohlener Abstrich zum Nachweis von B-
Streptokokken ab der 36. SSW bei der Mutte r.

0 Wie ist die Klinik bei der Early-onset-Form der B-Streptokokkensepsis?


0 Wie bei der Late-onset-Form?

80
,...

15 Wochenbett und
Stillen
• Physiologischer Verlauf, Rückbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Stillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Mastitis puerperalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

• Fieber im Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Wochenbettpsychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
15 Wochenbett und Stillen

Physiologischer Verlauf, Rückbildung

Das Wochenbett (Puerperium) beginnt mit der


Geburt der Plazenta und endet mit Versiegen des Uterusgröße p. p.
Wochenflusses, ca. 4- 6 Woc hen post partum. Bei
nicht stillenden Frauen setzt ca. lO lage nach Ge-
burt die hypophysäre FSH- und LH -Produktion
wieder ein. Die erste Menstruation ist im Zeit-
raum 5- 10 Wochen nach der Geburt zu erwarten.
Bei Stillenden wird durch Prolaktin die FSH -Au -
schüttung meist blockiert: Es kommt zur Still- 1. Tag
Amenorrhö. Trotzdem ist Stillen nicht als kontra- 5. Tag
zeptive Maßnahme geeignet, da in etwa 30% der -" ·
~Al"
,.
·?f
10. Tag
6 Wochen
Fälle eine Ovulation trotz Stillens stattfindet. V:"

Bei 70-80% der Frauen tritt durch die Hy-


perprolaktinämie eine Stillamenorrhö auf. Lochien p. p.

1. Woche
Das Wochenbett ist gekennzeichnet durch die
Rückbildungsvorgänge: Braun-röUich
Ende der 1. Woche
• Uterus (-+ Abb. 15.1): Rückgang von ca. (Lochla fusca)
1.000 g auf 50- 60 g. Der durch die Nachwe- Dunkel-gelb
Ende der 2. Woche
hen unterstützte Gewebeabbau führ t zum (Lochla flava)
Wochenfluss (Loch ien) Grau-weiß
Ende der 3. Woche
• Ödeme: Die oft vorhandene vermehrte Was - (Lochia alba)
sereinlagerung präpa rtal wird in der Regel in
Ca. 4 - 6 Wochen Versiegen der Lochien
den ersten 2- 3 Tagen abgebaut
• Hormonabfall: oft am 2. - 3. Tag nach der Ge-
burt massiver Rückgang der Ös trogen -Werte,
Abb. 15.1 Fundusstand und Lochie n im Wo -
verbunden mit Stimmungsschwankun gen
che nb ett [A 400]
(sog. Baby-Blues) .


0 Welchen Befund erwarten Sie bei einer äußeren Untersuchung des Uterus im
Wochenbett am dritten Tag p.p.?
0 Wie würde sich der Befund bei einer Endomyometritis darstellen?
0 Was sind die Lochien?

Stillen

Stillen i t fü r das Neugeborene in B .zug auf di • Laktogenese: Vorbereitung der Brustdrüse


Zusam mensetzung d r Nah rung und als Infekti - auf die Milchproduktion in der Schwanger-
onsschutz (Immunglobuline führen zum "Nest- schaft: durch steigende Östrogen - und Proges-
schutz .. ) die opti male Nahr ungsform . teronspiegel
Folgende Prozesse sind wichtig: • alaktogen e: Prolaktinau chü ttung, ge-
triggert dur h den au re iz an der Mamille

82
,.

und der damit verbundene n Oxytocinaus- Das Kind sollte möglichst inn erhalb der ersten
schüttung Stu nde p.p. angelegt werden. Der eigentliche
• Galaktokinese: Milchsekre ti on, durch Oxyto- Milcheinschuss erfolgt aber erst am 2.-4. Tag.
cin, aber auch ACTI-I und Kortikos teroide sti-
muliert.

0 Wie wirken Hormone und Milchbildung sowie -sekretion zusammen?

Mastitis puerperalis

Häufigste Komplikation im Wochenbett, in 75% Therapie


der Fällen einseitig. • Antibi ose i.v. mit Oxacillin
Erreger: Staphylokokke n au dem Rachenraum • Med ikamentöses Abstillen mit Bromocripti n
des Neugeborenen. • Brust kühlen
Ausbreitung: interstitiell in der Brust. Abszess • Festen BH tragen
möglich. • Kind nicht mehr anlegen. Das fördert sonst
die weitere Milchproduktion
• Bei einem Abszess:
Die Mastitis puerperalis ist die häufigste Ur- - Antibiose
sache für Fieber im Wochenbett, Erreger - Eiter abpun ktieren, Wundhöhle spülen
sind meist Staphylokokken. - Ggf. operativ mit Inzision, Gegen inzision
und sekundärer Wundheilung.
Klinik Prophylaxe
• Schwellung, Rötung, Ü be r w~ir mu ng der Brust • Ausreichende Hygienemaßnahmen:
• Druckschmerzhaftigkeit - Vo r dem Stillen immer Hände waschen
• AxiUäre Lymphknotensschwell ung - Vo rsicht beim Umgang mit Binden: Lo-
• Plötzlich ein setzendes hohe Fieb r bis 40 oc chien sind ma siv mit Keimen besiedelt
• Allgemeines Krankheitsgefü hL • Regelmäßig anlegen
• An beide Brüste im Wechsel anlegen
Stufen der Mastitis • Milchstau vermeiden, Brüste gut entleeren
• Milcheinschuss: phy iologisch, mei t am beim ti1len
3. Tag p.p., Schwell ung d ~::r Ma mm ae, evtl • B i Rhagaden der Brustwa rzen ggf. zur Scho-
leichte Temperaturerhöhung nung Stillhü tchen verwenden
• Milch tau: schm rzhafte, meis t lokalisi.ertc • Kind ni.cht zu lange anlegen, nicht "nuckeln"
Schwellung. lassen
Therapie: Brust wärmen und ausstr ich n, • Brustwa rzen an der Lu ft trocknen Ia sen,
Kind anlegen und Brust gut ent lee ren lassen ~ u hte Kammer vermeiden.
• Mastitis: typis hc klinis he Ze ich n (s.o. )
• Abszes : typisch schme rzhafte, loka lis i rtc
Schwellung, hoh s Fieber, irn Ultras hal l Durch gute Hygienemaßnahmen lässt ich
Absze shöhl sic htbar. in Ma titis meist vermeiden.

83
15 Wochenbett und Stillen

Fieber im Wochenbett

Wichtigste Ursachen • Harn wegsinfekt Dysurie, Pollakisurie


• Milcheinschuss, Mastitis puerperalis • Pyelonephritis: klopfschmerzhaftes Nierenla-
• Lochialstau, Endometri tis, Endomyometriti : ger
druckschmerzhafter, hochstehender Uterus, • Infektion vo n Geburtswunden, z.B. der Episio -
riechende Lochien, allgemeines Krankheits- tom ie, bei Sectio caesarea, oder Geburtsverlet-
gefühl zungen, z.ß. Damm- oder Scheidenriss
• Tiefe Beinvenenth ro mbose, llHombophlebi - • Ovarialvene nthro mbose: diffuse Unterba uch-
ti ; chwellung, Druckschm erz, Schwerege- schmerzen, hohes Fieber. Diagnose wird im
fühl des Beins Ultraschall oder er gestellt.

0 Welche Ursachen für Fieber im Wochenbett kennen Sie?

Wochenbettpsychose

Psychi sche Störungen im Wochenbett sind - Tritt oft erst ab dem 10. Tag p.p. auf
meist depressiver Na tu r. - .Hä ufigkeit: bis zu 3%
Zu unterscheiden sind: - Sui zidrisiko und Kindstötungsrisiko sind
• Heultage, Baby-Blues: erhöht
- Tritt bei fast 50% der Frauen meist am • Postpar-tale Ne urose:
3. Tag p.p . auf - Begi nn sechs Wochen p.p. bis zu ein Jahr
- Gefühl der Insuffizienz dem Kind gegen- - Psychiatrische Behandlung obligat.
über
- Reversibel
Etwa 50% der Frauen leiden postpartat unter
- Wichtig: Patientin und Partner über di e
eine milden, schnell reversiblen Depression,
Harmlos igkeit und Häufigkeit aufklären
den sog. Baby- Blues oder Heultagen.
• Postpartale Psychose, Wochenbettdep ression:
Die Wochenbettdepression entwickelt sich
- Echte Depress ion
in der Regel erst ab dem 10.-14. Tag p.p.
- Psychiatrische Unterstützung oder auch
stationäre Behandlung notwendig

0 Welche psychischen Störungen im Wochenbett müssen psychiatrisch behandelt werden?

84
16 Genitale
Infektionen
Bartholinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

8 Soor-Kolpit is . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Bakterielle Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

_ Trichomonaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Senile Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

8 Adnexitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

HPV-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
16 Gen itale Infektionen

Bartholinitis

Infektion einer Bartho li ni -D rüse am Introitus Therapie


vaginae. Operativ durch Eröffnen der Zyste, am besten
Kl inisch imponiert die druckschmerzhafte, bis von der Innenseite der Lab ie aus, gründl iches
zu 4 cm große Schwell ung im Bereich der La- Spülen. Dann Vernähen des Zystenbalgs mit
bien -Unterkante, oft mit zusätzlicher Rötung. Es dem Wundrand (Marsupialisation ), um die
kann zur spon tanen Perforation des Abszesses Wunde offen zu halten und eine seku ndäre Hei-
kommen. lung zu ermöglichen.

0 Was ist eine Marsupialisation? Welchen Sinn hat sie?

Herpes genitalis

Übertragung des humanen Herpes -simplex-Vi- mit gelblichem zentralem Bereich und rote 111
rus Typ 2 (HSV2) meist über Sexualkontakt. Die Randsaum im Genitalbereich
Inkubationszeit beträgt 4- 21 Tage. • Gelegentli ch treten zusätzlich Allgemeinsym-
ptome wie Temperaturerhöhung, Abgeschla-
gen heit und Schwellung der regionalen LK
Genitaler Herpes: Herpes-simplex-Virus
auf.
Typ 2 (HSV2).
Therapie
• Loka l Virustatika, bei ausgedehnten Befun -
Klinik den auch systemische, orale Therapie.
• Brennende Schmerzen, Dysurie, Dyspa reun ie • Kühl n, Analgetika lokal als Salbe.
• Typische 2- 3 mm gro ße bläschenförmige Lä- Herpes in der Schwanger chaft -+ Kap. 10.
sionen und später auch klein e Ulzerationen

0 Welche Hauterscheinungen sind bei Herpes genitalis zu sehen?

Soor-Kolpitis

Häufigste vaginale Infektion, durch Cand ida al- Diagnostik


bica n . Im Na tivpräparat si nd Pilzfäden und Sp ros zel-
Klinik
ten gul zu erkennen(-+ Abb.l6.l). Nativpräpa-
Pruritu , weißlich-bröckeliger Huor. rat: 1Tropf< n Vag ina lsekret und I Tropfen Na ]
auf den Objeklträger, sofort mikroskopier n.
Therapie
Soor: häufigste genitale Infek tion, weißli h-
• Antimykotikum, z.B. lotrimazol. lokal al
bröckeliger Fluor. albc und vaginal Suppositorien

86
,.

Tab.16.1 Differenzialdiagnose des vagina len Fluors


Farbe Konsistenz Ursache
Klar Geruchlos Östrogenstimulation, z.B. in der Zyklusmitte; Zervix-
Polypen, Ektopie
Weiß-gelblich Cremig oder bröckelig Soor (Candida albicans)
Gelb-grünlich Schaumig Triehemonaden
Grau Wässrig Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)
Braun -blutig Wässrig V.a. Malignom
Ge lblich Zäh Genita ltube rkulose
Bräunlich Übe l riechend V. a. Fremdkörper, z.B. vergessener Tampon
Eitrig Zähflüssig Gonorrhö

• Danach Aufbau der natürli chen Scheidenflo- • Re-(Ping-Pong- )Infektion verhindern : M itbe-
ra durch Gabe von Döderlein -Bakterien als handlung des Partners obligat, auch ohne
vagina le Supp. ymptome des Manns


0 Wie sieht die typische Therapie bei Soor-Kolpitis aus?
0 Was ist ein Nativpräparat? Wie wird es hergestellt?
0 Was können Sie im Nativpräparat erkennen?
----------------------------------------~

Sprosszellen Stäbchenbakterien Leptothrix

~
Pseudomycel - -
- - - bakterielle
Mischflora

--+- - dichter
Bakterienrasen

Streptokokken

- - - Cluecell
(Schlüsselzellen)

Erythrozyten

Abb. 16.1 Nativp r" pa rat mit mögli h n rr g rn in r Kolpiti [A 300]


87
16 Genitale Infektio nen

Bakterielle Kolpitis

Eine Kolpitis entwickelt sich mei.st nur bei einer - Bei Kokkenkolpitis Bakterienrasen neben
Verdrängung der physiologischen Vaginalflora den Zellen
(Döderlein-Bakterien), z.B. nach Antibiotika- - Bei Gardnerella vaginalis Bakterienrasen
gabe oder bei ÖstrogenmangeL Die Laktobazil - auf den Zellen (Schlüsselzellen oder Clue
len vergären unter Östrogeneinfluss Glykogen cells)
aus den Plattenepithelzellen der Vagina zu • Im Zweifelsfall bakteriologischer Abstrich.
Milchsäure. Dadurch wird ein sau rer Scheiden-
pB -Wert, physiologisch ca. 4,0, aufrech terhal-
ten, der die Proliferationsrate pathogener Keime Schlüsselzellen (Ciue cells) im Nativpräparat
erheblich einschränkt. finden sich bei bakterieller Vaginose durch
Gardnerella vaginalis.
Klinik
• Pruritus
• Wässriger, grau-gelblicher Fluo r, übel rie- Therapie
chend Antibiotika lokal über 3-5 Tage, danach Gabe
• Dysurie, Dyspareunie. von Döderlein-Bakterien als vaginale Supp. Ggf.
Diagnostik Partner behandeln.
• Klinische Untersuchung
• Nativpräparat (-+ Abb. 16.1):

0 Wie entsteht der physiologische pH-Wert in der Scheide?


0 Wie hoch ist er?

Trichomonaden

Eine Kolpitis durch Trichomonas vaginalis (Gei- ne Trichomonaden-Zystitis kann gleichzeitig


ßeltierchen ) führt zu einem grünlich-gelben, vorkommen.
schaumige n Fluor. Die Diagnose wird im Nativ- Therapie: Metron idazol vaginal, bei zusätzlicher
präparat (-+ Abb. 16.1) durch die schnelle Eigen- Zystitis auch oral und damit systemisch.
beweglichkeit der Trichomonaden gesichert. Ei-


0 Wie erkennen Sie eine Trichomonaden-Kolpitis?
0 Wie sieht die Therapie aus?

88
....

Senile Kolpitis

Eine besondere Situation findet ich nach den Neben der lokalen antibiotischen Behandlung
Wechseljahren in der Postmenopause. Durch sollte eine Östrogen-Gabe lokal oder bei weite-
den Östrogenm angel fehlen den Döderlein-Bak- ren Wechseljahresbeschwerden (~Kap. 3) auch
terien die glykoge nhaltigen Superfizialzellen der eine systemische hormonelle Substitutionsbe-
Vagina. Der saure pH der Scheide kann nicht handlung erfolgen.
mehr aufrechterhalten werden. Andere Keime, Differenzialdiagnostisch ist bei Pruritus immer
meist Bakterien (häufig Streptokokken, Entero- auch ein Lichen sclerosus et atrophieans (frühe-
kokken oder E. coli) , nehmen i.iberhand. re Bezeichnung: Kraurosis vulvae) oder ein Vul-
Die klinischen Symptome sind ähnli ch der bak- va-Karzinom in Betracht zu ziehen, und ggf.,
teriellen Kolpitis. durch PE auszuschließen.

0 Nennen Sie mögliche Ursachen für einen genitalen Pruritus im Senium und die Behandlungs-
optionen.

Adnexitis
Meist beidseitige Entzü ndung von Tube und
Ovar (=Adnex) durch aszendierende Infektion Adnexitis: in ca. 40% Chlamydien mitbetei-
über Vagina und Uterus. Das Aufsteigen der Jigt. Häufige Sterilitätsursache.
Keime erfolgt meist postmenstruell, in der Mitte
des Zyklus oder nach intra uterinen Eingriffen,
z.B. Kürettagen. Auch bei liegendem IUP ( pira- Diagnostik
le) kommt es vermehrt zur Keimaszension. • Klinische Untersuchung. Bei der gynäkologi-
schen Palpation typischer Portio-Wackel-
Klinik
Schiebe-Schmerz
• Akut einsetzender, zu nehmender Unter-
• Im Labor: Leukozytose, BSG und CRP erhöht
bauchschmerz, meist seiten betont
• Im Ultraschall nur in ca. 50% der Fälle auff<illi-
• Dyspareunie, gelegentlich zusätzlich vagina -
ge Befunde: freie Flüssigkeit im Douglas-Raum,
ler Fluor
flau abzugrenzendes, vergrößertes Ovar, zys-
• Bei der Palpation Abwehrspannung
tisch-solider Adnextumor bei Abszess.
• Bei Peritonitis auch Ileus-Symptomatik mög-
lich. Therapie
• Bettruhe und sexuelle Abstinenz, ggf. Entfer-
Ätiologie
nen eines liegenden !UPs
• MeistE. coli, Entcrokokk n, Klebsiellen, An -
• 3-fach Antibiose mit Cephalosporinen, Met-
aerobier und in bis zu 40% auch hlamydien.
ronidazol (Anae robier) und Doxycyclin
Nachweis aus dem Zervikalsek ret durch spe-
(chl amydienwirksa m) über zehn Tage
zifischen Immunfluo rcszenz-Tc ·t oder P R
• ollte keine Besserung eintreten: ggf. Laparo-
• Die hämatogen Adnex itis bei Tub rkulo c
kop ie mit Abstrichentnahme
ist bei uns extrem selten und geht meist vo n
• Bei Abszessbildung: unter Antibiotika-Schutz
einem pulmonalen Herd aus. Der Nachweis
operative Revi ion, Ab zesseröffnung und
gelingt man chma l aus Menstrualb lut
Dra inage. Mei t laparoskopisch möglich.
• Bei unklaren Befund n ist eine Lapa roskopie
Die Genitaltuberkulose ist eine offene Tb und
mit PE und Abs tri h innvoll.
da.mit meldepflichti.g. Die ·n1erapie erfolgt mit
typis her 4-fac h Kombination von Antibiotika

8!
16 Genitale Infektionen

(Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazi- • Als ~.olgen e in ~r Adnexitis finden sich häufig
nam) meist in einer Tuberkulose-Spezialklinik. Adha 10nen m1t: Dyspareume, Steril ität und
Komplikationen ei nem erhöhtem Risiko für Eileiterschwan -
• Tubo-Ovarialabszess, Peritoniti mit Ileus, gerschaften .
eitrige Thrombophlebitis der Beckenvenen

0 Wie sieht die typische Therapie bei einer Adnexitis aus?


0 Was sind die wichtigsten Differenzialdiagnosen der Adnexitis?
-------------~--------------~

Endometritis

Eine Endometritis (Entzündung der Gebärmut- • Bei der gynäkologischen Palpation Druck -
terschleimhaut) tritt praktisch nur im Wochen- schmerz im Bereich des Uterus.
bett(-+ Kap. 15) auf. Nichtpuerperal kommt sie
Therapie
bei IUP -Trägerinnen oder nach intrau terin en
• Antibiotika, in der Regel Cephalosporine
Eingriffen vor. Es handelt sich um eine aszendie-
• Bei Pyometra (Eiteran sam mlung in der Ge-
rende In fekti on, die relativ schn ell auch auf das
bärmutterhöh le) muss der Zervikalkanal dila-
Myometrium übergreift und dann als Endom yo-
tiert und eine vorsichtige Kürettage durchge-
metritis bezeichnet wird. Häufige Keime sind
führt werden.
Staphylokokken, Streptokokken und E. coli.
Bei. postmenopausalen Patientinnen kann die
Klinik Symptomatik auch durch ein infiziertes Endo-
• Vaginaler Fluor, oft eitrig metriumkarzi nom bedingt sein : Kürettage bei
• Metrorrhagien, leichter Unterbauch schmerz all en unklaren Befunden.

0 Welche Begleitumstände führen typischerweise zu einer Endometritis?

HPV-Infektionen

Es gibt derzeit 118 identifizierte Subtypen der Die Übertragung der Viren erfolgt meist über
menschlichen Papi lloma-Viren (Human papillo- ex ualkontakt. ie kommen bei fast 20% der
ma virus, HPV). In der Gy näkologi e spielen d.ie weiblichen Bevölkerung vor. Die Primärinfekti-
Subtypen 6 und 11, sogenannte Low-ri k-Type n, on kan n Jahre oder Jahrzehnte zurückliegen, die
eine wichtige Rolle. Sie sind für die Entstehung Kondylomen entstehen da nn häufig in Phasen
von Condylomata acuminata (l"eigwa rzen) im verm inderter lmmunabwehr, z.B. bei Gravidität
Genitalbereich vera ntwortlich. Stress oder anderen Infektion n. '
Bei den Subtypen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, Sl, 52 , Für die High-risk-'l'ypen 16 und 18 gibt es seit
56, 58, 59 und 66 - offiziell von der WHO als 2006 ein e Impfung, di e allen Mädchen vor der
high-risk eingestuft - kann die lnlcktion zu r Aufnah me von Geschlechtsverkehr empfohlen
Entstehung ein s Zervix-Karzino.ms führen. wird. TfKO - .mpfehlung: 13- 19 Jahre.

0 Welche Erkrankung ist durch die HPV-Typen 6 und ll b dingt?


90
Lues
Die Syphilis (Lues) ist eine du rch das Spirochä- • Gumm en: knotige Infiltration vo n Haut, Kno -
ten-Bakterium Trepo nema pallidu m hervorge- chen, Sehnen, inneren Organen, ZNS mit
rufene Geschlechts kra nkh eit (ST D) , die in drei Einschmelzung, bei Ulzeration nach außen
Stadien verläuft. tritt ein zähfl üssiges Sekret aus
Stadium 1 • Gefä ßsystem: in ca. 10% der Fälle luetisches
Etwa drei Wochen nach Infektio n tritt eine ero- Ao rtenaneurysma, Endarteriitis
sive Entzündung a m äußeren Ge nitale auf (Pri- • ZNS: in etwa 8% Neurolues mit Tabes dorsa-
märaffekt), mit derbem Randwall (Ulcus du- lis und einer Atax ie als Folge, Erblindung,
rum, Harter Schanker). Zusätzli ch komm t es zu Taubheit, Hirnn ervenausfallen und Persön -
einer regionalen, nicht schmerzhafte n, derben 1ich keitsveränderungen (Größenwahn).
LK-Schweilung (Primärkomplex) . Die klini - Die Neurolues wird auch als Quartärstadium be-
schen Erscheinungen verschwinden in der Regel zeichn et und kann bis zu 20 Jahre nac h der Pri-
nach ca. 6 Wochen. märinfektion auftreten .
Stadium 2 (Sekundärstadium) Diagnostik
Nach weiteren sech Wochen kommt es zu ei- Neben der Klinik Erregernachweis, z.B. aus dem
nem makulösen, später papulösen Exanthem an Primära ffekt oder Condylomata lata, oder sero-
Stamm, Hand- und Fuß-In ne nflächen. logische Unte rsuchungen (TPHA. VDRL) .
Die Mundschleimhaut ze igt grau-weißliche Be- Th rapie
läge und Erosionen (sog. Plaq ues lisses). Jm Mögli chst früh hoch dosierte Penicillin -Gabe,
Anogenitalbereich treten die hochi nfektiösen bei oft fehlender Compliance am besten i.m. Un-
Condylomata lata auf. An der Kopfhaut kommt bedingt Partn er mit behandeln .
es zur typischen, mottenfraßä hnlichen Alopecia Es besteht ein e anonyme Meldepflicht, bei The-
areata. rap ieverweigerern auch eine namentliche.
Stadi m 3 (Tertiärstad·um)
Auft reten nach 2- 5 Jahren mit fo lgenden Mani -
Ablauf der Lues in drei Stadien.
festationen:
Meldepflicht bei STD: anonym, nur bei The-
• Haut: papulom atöses Syph.ilid. Knotige Infil -
rapieverweigerern namentlich.
tration des Korium s, z.T. mit Krusten über-
zogen

0 Wa ist ein Primärkomplex?


0 Wie können Sie eine Lues nachweisen?
0 Nennen Sie typische klinische Symptome der Lues im Tertiärstadium.

91
16 Gen ita le Infektionen

Gonorrhö

Durch GV übertragenen Infektionskrankheit des • Druckdolentes Abdomen


Genitales. Erreger: eisseria gonorrhoeae. Un- • Erhöhte Temperatur.
terschieden werden:
Diagnostik
• Untere Gonorrhö: Urethra, Rektum, Barthol i-
• Erregernachweis im Abstrich (Spezialnährbo-
ni -Drüsen
den erforderlich) oder aus Blutkultur
• Obere Gonorrhö: Zeri:x und Cavum uteris,
• Serologischer Antigennachweis.
Adnexe, Peritoneum.
Therapie
Klinik
Sofortiger Be~inn mit Antibiose: Penicillin oder
Untere Gonorrhö:
Cep hal ospo rin.
• Eitrige Urethritis mit Pollakisurie, Dysurie
• Eitriger Fluor Komplikationen
• Schmerzhafter, geröteter Introitus • Peritonitis, Gonokokkensepsis
• Bartholinitis • Gelenkbefall, insbesondere Kniegelenk
• Stuhl mit Blut und Schleimauflagerungen bei • Gonorrhoische lridozykl itis, Iritis
RektumbefalL • Außerdem: Pleuritis, Men ingitis, Peri- und
Obere Gonorrhö: Endokarditis.
• Typische Adnexitisbeschwerden


0 Welche Komplikationen bei Gonorrhö kennen Siel
--------~~--------------------

92
17 Zervixkarzinom

Häufigkeit, Risikofaktoren, Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Therapie, Prognose, Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

L
17 Zervixkarzinom

Häufigkeit, Risikofaktoren, Stadien

Häufigkeit
Nach dem Endometriumkarzinom zweithä ufigs - Kein Zervixkarziom ohne HPV-Infektion.
tes Malignom der weiblichen Genitalo rgane. In-
zidenz: 13: 100.000, ca. 6.500 Neuerkrankungen
Stadieneinteilung
in Deutschland pro Jahr.
96% der Zervixkarzinome sind Plattenepithel-
Altersgipfel karzinome, der Rest Adenokarzi nome.
• Dysplasie: 25-35 Jahre Vo rstufen:
• Invasives Karzinom: 45- 55 Jahre. • Dysplasie der Zervix: CIN l oder IJ (zervikale
Risikofaktoren intraep itheliale Neoplasie)
• Infekt ion mit Humanem Papilloma-Virus • Carcinoma in situ: CIN Ill.
(HPV), insbesondere mit den High -risk-
Typen HPV 16, 18, 31, 33 und 53 Praktisch immer ein Plattenepithelkarzinom
• Häufig wechselnder Gesch lechtspartner (96%).
• Rezidivierende genitale Infektionen, z.B.
Chlamydien , Soor
• Rauchen.

Tab. 17.1 Stad ieneinteilung des Zervixkarzinoms


TNM FIGO Beschreibung
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
TO Kein Anhalt für Primärtumor
Tis 0 Carcinoma in situ
Tl Karzinom ist streng auf die Cervixuteri begrenzt. Die Ausdehnung auf das
Corpus uterib leibt unberücksichtigt
Tla lA lnvasives Karzinom, das lediglich mikroskopisch identifiziert wird. Alle
makroskopisch erkennbaren Läsionen - sogar mit oberflächlicher Invasi-
on - werden dem Stadium IB zugerechnet. Die Invasion ist begrenzt auf
eine Stroma-Invasion von maximal 5 mm und einer Oberflächenausdeh -
nung von maximal 7 mm
Tlal IAl Gemessene Stroma-Invasion von maximal3 mm in der Tiefe und einer
Oberflächenau sdehnung von maximal 7 mm
Tla2 IA2 Gemessene Stroma-lnvasionstiefe von 3- 5 mm bei einer Oberflächen -
ausdehnung von maximal 7 mm
Tlb 18 Klinisch erkennbare Läsionen , begrenzt auf die Cervixuteri oder subkli ni-
sche Läsionen mit größeren Maßen als Stadium lA
Tlbl IBl Klinisch erkennbare Läsionen, maximal4 cm
Tlb2 182 Klinisch erkennbare Läsionen, größer als 4 cm
T2 II Zervixkarzinom infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Becken -
wand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina
T2a IIA Ohne Infiltration des Parametriums . Infiltration der oberen % der Vagi na
T2b 118 Mit Infiltration des Parametriums, aber kei ne Ausbreitung zur Becken -
wand

T3 111 Zervixkarzinom brei tet sich bis zur Beckenwand aus und befällt das unte-
re Drittel der Vagina und verursac ht Hydronephrose oder stumme Niere

94
Tab. 17.1 Stadien einteilung des Zervi xkarzinoms (Forts.)
TNM FIGO Beschreibung
T3a lilA Tumor befällt unteres Drittel der Vagina. Keine Ausbreitung zur Becken -
wand
T3b 1118 Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus oder verursacht Hydronephro-
se oder stumme Niere
T4 IV Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Rektum und/oder über-
schreitet die Grenzen des kleinen Beckens
T4 lVA Ausbreitung auf angrenzende Organe des Beckens
T4 IVB Ausbreitung auf entfernte Organe (Fernmetastasen)
pl1, pl2, ... :pathologische Klass ifika tion, postopera ti ve histopathologische Klassifikation

D Welche Risikofaktoren kennen Sie?


------------------~~----------------------~

Klinik, Diagnostik

Klinik • Portio-PE bei makroskopisch auffälligen Be-


Tumor entsteht meist an der Übergangszone fund en oder zytologischem Abstrich der
(Transformation szone) zwischen vaginal em Gruppe V nach Papanicolaou (Pap V)
Plattenepithel und Zylinderepithel aus dem Zer- • Kürettage bei V.a. intrazervikale Läsion
vikalkanal. • Konisation bei rezidivierendem Pap IIID, ein-
• Kontaktblutungen (Blutung nach Ge- maligem Pap IV a oder Pap IVb
schiech tsverkeh r) • Vagino-rektale Narkoseuntersuchung zur
• Azyklische Blutungen Stadienfestlegung bei nachgewiesenem Karzi-
• Massive, lebensbedrohliche genitale Blutung nom
bei Arrosion der Arteria uterina • Zystoskopie
• Hydronephrose mit Nierenschm erzen bei Be- • Rektoskopie.
fall der Parametri en mit Ureteraufstau
• Hämaturie bei Infiltra tion der Blase oder der
Ureteren • Durch Zytologie gute Früherkennung
• Anale Blutung bei Infiltration des Rektums. möglich
• CT oder MRT erkennen den Befall der
Diagnostik Parametrien schlechter als die Tastunter-
• Regelmäßige Früh erkennung(-+ Kap. 2) suchung in Narkose. Schnittbilddiagnos-
• Gynäkologische Unt rsuchung mit Sp iegel- tik ist deshalb obsolet.
einstellung und Palpation
• Zytologischer Abstri h
• Kolposkopie

95
17 Zervixkarzinom

Therapie, Prognose, Prävention

Therapie Prognose
Stadienabhängig. Die Prognose ist ab hängig vom Tumorstadi u m
• Dysplasie, Carcinoma in si tu: Konisation, bei ( ~ Ta b . 17.1) und vom LK-Status:
abgeschlossener Familienplanu ng ggf • LK tumorfrei: 5-JÜR 60%
Hys terektomie • LK befallen: 5-JÜR 20- 30%.
• pTlal: Hys terekto mi e, bei Kinderwunsch Ko- Prävention
nisation oder Trachea lektomie (komplette
• Regel mäßige Früherkenn ung mit zytologi-
Exzision der Zervix)
schem Abstrich und Kolposkopie
• pTlb bis pT2b: Operation nach Wertheim-
• Impfu ng gegen die HPV 16 und 18, die 80%
Meigs (Hys terektomie, Entfernen der Para -
der In fektionen ve rursachen. Möglichst vor
metrien bis zur Beckenwa nd , Resektion des dem ersten GV
oberen Scheidendrittels, pelvine und ggf.
• Sexualhygiene, Verwendung von Kondom e n
paraaortale Lymphadenektomie)
Auch nach Impfun g gegen HPV ist eine regel- ·
• pT3: primäre kombinierte Radiatio (perkutan
mäßige Früherkennung notwendig, da die Imp -
sowie intravaginales und intrakavitä res After-
fung nu r gegen die Virustypen, die 80% der Vi-
loading), häufig in Kombination mit platin -
n tsinfekt ionen verursachen, wirksam ist.
haltiger Chemotherap ie als Radi o-Sensitizer
• pT4: symptomatische, palliative Behandlung.

• In den Frühstadien operative Therapie


• In den Spätstadien primäre kombinierte
Radiatio .

•0 Was empfehlen Sie einer Patientin mit einem zytologischen Abstrich der Gruppe Pap IIID?
0 Beschreiben Sie die typische Therapie eines Zervixkarzinoms im Stadium T2a.
0 Warum erfolgt eine Strahlentherapie beim Zervixkarzinom häufig in Kombination mit einer
Chemotherapie?
0 Werden bei einer Operation nach Wertheim-Meigs die Ovarien entfernt?
0 Welche Zielgruppe sollte gegen HPV geimpft werden?

96
18 Korpuskarzinom,
Endometrium-
karzinom
Häufigkeit, Morphol ogie, Risikofaktoren, Stadieneinte ilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Therapie, Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100


18 Korpuskarzinom, Endometrium- karzinom

Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung

Häufigkeit und Altersverteilung Risikofaktoren


Etwa 10% der Malignome der Frau sind Korpus- Die meisten Endometri um karzino me sind östro -
karzinome, mit leicht zunehmender Tendenz in genabhängig. Eine andauernde Östrogendomi-
den westlichen Jndustrienationen. In Deutschland nanz führt zur Proliferation der Sch leimhaut, ei-
rechnet man mit etwa 11.000 Neuerkrankungen ner adenomatösen Hyperplasie mit oder ohne
pro Jahr. Der Altersgipfel liegt bei 55-60 Jahren. Atypien als Präkanzerose, und zum Karzinom .
Nur 15% der Betroffenen sind jünger als 50 Jahre. Wichtige Ris Lkofakto ren sind:
• Späte Menopause
Das Korpuskarzinom betrifft fast ausschließ- • Häufige anovulatori ehe Zyklen, z.B. bei Fol-
likelpersistenz
lich ältere Frauen (postmenopausal).
• Adipositas : hohe Östrogenspiegel durch hohe
Aromaraseaktivität im Fettgewebe
• Alleinige Östrogeneinnahme, z.B. im Rahmen
Morphologie und Wachstumsmuster
der postmenopausalen Hormonsubstitution
Man unterscheidet heute zwei Formen:
• Östrogenprodu zierende Ovarialtumoren, z.B.
I. Den östrogenabhängigen Typ I
Gran ulosazelltumoren
2. Den eher aggressiveren, östrogenunabhängi-
• Hypertonus
gen Typ II, der vorwiegend bei Frauen vo r der
• Diabetes mellitus .
Menopause auftritt.
Die unterschiedlichen histologischen Typen sind
aus -+ Tabelle 18.1 ersichtlich. Meist durch Östrogendominanz bedingt.
Das Endometriumkarzinom, besonders Typ J,
metastasiert eher pät und dann meist nur lym -
phogen in die pelvin en und paraaortalen LK. Stadieneinteilung
Auch Tuben - (ca. 7%) und Ovarialmetastasen
(ca. 3%) kommen vor. Ebenso können sich vagi- Die Stadieneinteilung hat sich zum 1.10.2010
nale Metastasen in den paraurethralen Drü en geändert:
im kaudalen Scheidendrittel finden. • Das Stadium pTlc i t entfallen
Bei Durchbrechen des Karzinoms durch alle • Die früheren Stadien [a und lb wurden zu-
Myometriumsschichten und dieSerosa kommt sammengefasst zu Ia
es zur intraperitonealen Metastasierung, ähnlich • Aus Ic wurde Ib.
wie beim Ovarialkarzinom (-t Kap. 19).

Tab. 18.1 Hi stologie des Endometriumkarzinoms


Histologie Häufigkeit Morphologie 5-JOR
Adenoka rzin om 60% • Gute Differenzierung, Gl • 89%
• Vermehrt solide Anteile, G2 • 85%
• Undifferenziert, G3 • 33%
Adenokankroi d, 21% Drü sige Komponenten nebe n reifen Platten- 73%
-akanthom epithe lm etap lasien
Adenosqua mö ses Ca. 7% Gleichzeitig drüsige und plattenep ith e liale 50%
Karzinoma nteile aus einer Meta plasie
Klarzelliges Ca. 6% Zellen mit du rchsichtigen Zytoplasma 35%
Papilläres Karzinom 5% Strake Drü se nbildung 50%

98
Tab.1B.2 Stadieneint eilung des Korpu skarz in oms

Stadium Beschreibung
Karzinom auf das Corpusuteri oder auf die zervikalen Drüsen begrenzt
• Ia Befall des Endometriums oder der inneren 50% des Myometriums
• lb Befa ll de r äuße re n 50% des Myometriums
II Infiltration de s Zerv ix-Stromas
III Au sbreitung über den Uterus hinaus ins kleine Becken
• lila Befa ll von Uterusse rosa und/oder der Adnexe
• lllb Befall der Vagina und/oder der Parametrien
• lllc Befall der pelvinen und/oder para aarta ten LK
- lllcl Pos itive pelvine LK
- lllc2 Positive paraao rtale LK
IV Be fall der Nachbarorgane oder Fernmetastasen
• IVa Infiltra tion von Blasen - und/oder Rektumschleimhaut
• lVb Fernm etasta se n und/oder intraperitoneale Metastasierung und/oder
Befall der inguina len LK

0 Ab welchem Stadium hat der Tumor den Uterus und die Zervix überschritten?

Klinik, Diagnostik

Klin ik Diagnostik
Das Endometriumkarzinom 1mcht sich durch Neben der ausfüh rlichen Anamnese und den kli-
Blutungsstörungen in den meisten Fä llen früh nischen Symptomen:
bemerkbar. • Spiegeleinstellung:
• Postmenopausale Blutung. ln bi zu 30% - Vaginaler oder zervikaler Fluor
durch Endometriumkarzinom ve rur acht, - Blutung aus dem Zervikalkanal
Abklärung durch Hys teroskopi und Küretta- - chwellung im distalen Scheidendrittel
ge ist obligat paraurethral
• Metrorrhagien (Zw ischenblutunge n) b i - Exophytisch wachsendes Karzinom
Frauen < 35 Jahren • Sonografi e, insbe an dere die Höhe des Endo-
• Prä- oder postmenstrueHc Schmierbl utu ngen metriums. Über 5 mm postmenopausal gilt
• Blutige r oder föt ider vagi naler I~ l uor als su pekt
• Eitriger zervikaler Fluor. • Doppler-Sonografie: vers tärkte Durchblutung
des Endometriums postmenopausal
• Hysteroskopie: direkte Betrachtung des En-
DurchBlutungsstöru ngen, v.a. postmenopau-
dometriums
sale Blutu11gen, oft früh erkannt.
• Kürettag :als fraktionierte Kürettage wird
zunäch t Material aus der Zervix, dann aus
ln fortg chritten n ' ladien: d m orpu uteri gewonnen, und histolo-
• Unt erbau hs hmerze n gi h un tersu ht.
• Gewi htsvcrlu r B i na hgewiesenem Karzinom sollten zum Sta-
• Dysurie, Hämaturie ging Zystoskopie und Rektoskopie erfolgen.
• Obstip atio n.
18 Korpuskarzinom, Endometrium- karzinom


0 Was empfehlen Sie einer Patientirr mit einer postmenopausalen Blutung?
0 Welche Staging-Untersuchungen sind bei einem Endometriumkarzinom sinnvoll?

Therapie, Prognose

Therapie
Die Stadien I-IIIa werden grundsätzlich opera- Therapie: operativ, in vielen Fällen anschlie-
tiv unter einem kurativen Ansatz beha ndelt. ßend Radiatio.
Auch in den Stadien lllb und IVa sollte eine Tu-
morreduktion angestrebt werden.
Die Indikation zur adjuvanten Strahlenthera-
• Stadium Ia Glund G2: totale Hysterektomie
pie - perkutan, als Brachytherapie intravaginal
mit Adnexektomie
oder als Kombination aus beiden Verfahren _
• Stadium Ia G3, lb: totale Hysterektomie mit
wird heute eher großzügig gestellt. Nur im Sta-
Adnexektomie und Lymphadenektomie
dium Ia Gl erfolgt keine Radiatio.
• Stadium II: erweiterte radikale Hysterektomie
Eine Chemotherapie kommt nur bei fortge-
wie beim Zervixkarzinom (OP nach Wert-
schrittenen, inoperablen Stadien zum Einsatz
heim-Meigs, ~Kap . 17) mit Adnexektomie
allerdings mit geringen Erfolgsaussichten . '
und Lymphadenektomie
• Stadium III: totale Hysterektomie mit Adnex- Prognose
ektomie, Lymphadenektomie, Omentekto- Die Prognose ist abhängig vom Stadium, dem
mie, ggf. Kolpektomie. histologischen Typ, dem Alter der Patientirr und
dem LymphknotenbefalL

Tab. 18.3 Prognose des Endo metriumkarzi noms. Nach Morrow PC, Gyneco l. 1991; 40: 55 - 65
Tumorausdehnung/Charakteristika 5-JOR
Grading G3 60%
Infiltration der äußeren Myometriumhälfte 64%
Lymphangiosis carcinomatosa 64%
Mikroinvasio n der Zervix 95%
Alter> 71 Jahre 64%
Alter< 51 Jahre 95%
Pos itive paraaortale LK 42%
Positive pelvine LK 65%
Adnexbefall 59%
Positive Peritonealzytologie 74%

0 In welchen Fällen ist bei einer Patientirr mit einem Endometriumkarzinom eine Operation
nach Wertheim-Meigs sinnvoll?
0 Wie beurteilen Sie die Prognose des Endometriumkarzinoms insgesamt?

100
19 Ovariall<arzinom

• Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Therap ie, Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104


19 Ovarialkarzinom

Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung

Häufigkeit und Altersverteilung Lebensaltern , auch schon vor der Pubertät, auf-
Mit etwa 15% der weiblichen Genitaltumoren ist treten.
das Ovarialkarzinom die dritthäufigste Tumor-
entität. Insgesamt macht das Ovarialkarzinom
4% der Malignome bei Frauen aus. In Deutsch- Auftreten in allen Altersstufen möghch, Al-
land rechnet man mit etwa 9.800 Neuerkran- tersgipfel zwischen 60 und 65 Jahren.
kungen pro Jahr. Das Lebenszeitrisiko für ein
Ovarialkarzinom liegt bei ca. 1,7%.
Morphologie
Auch wenn der Altersgipfel bei 60 - 65 Jahren
liegt, können maligne Ovarialtumoren in allen Ca. 90% de r malignen Ovarialtumoren sind
Karz in ome, also vom Epithel , in der Regel dern

Tab.19.1 Stadieneinteilung de s Ovarialkarzi nom s

TNM FIGO 5-JÜR


Tl Tumor auf d 1e Ovanen beschrankt 70%
Tla Ia Tu mor auf ein Ovar beschränkt, kein Aszites
Tlal Ia Kapsel in ta kt, kein Tu mor auf der Ovaroberfläche
Tla2 Ia Kapsel rupturie rt oder Tumor auf der Ovaroberfläche
Tlb lb Beide Ovarien befallen, kein Aszites
Tlbl lb Kapse ln intakt, kein Tumor auf der Ovaroberfläche
Tlb 2 lb Eine oder beide Kapseln rupturiert oder Tumor auf einer ode r beiden
Ovaroberflächen
Tlc lc Tumor auf ein oder beide Ovarien beschränkt, As zites oder Peritoneal-
spü lung mit ma lignen Zellen
T2 II Tumor einer oder beider Ovarien, Ausdehnung auf das kleine Becken 45%
beschränkt
T2a I Ia Befall von Uterus und/oder Tuben, kein Aszites
T2b llb Befall anderer Organe des kleinen Beckens, kein Asz ites
T2c llc Befall von Organe n des kleinen Beckens, Aszltes oder Peritonealspü -
tung mit malignen Ze llen
T3 III Tu mor in einem oder beiden Ova ri en, intrape ritoneale Metastasen au- 20%
ßerhalb des kleinen Beckens und /oder retroperitoneale LK-Metasta-
sen, Befall von Omenturn majus oder Dünndarm
lila Ausschließlich mikroskopische Meta stase n außerhalb des kleinen
Beckens
ll lb Metastasen bis 2 cm Größe außerhalb des kleinen Beckens
lllc Metastasen> 2 cm außerhalb des kleine n Beckens oder retroperiton ea -
le LK-Metastasen
Ml IV Fernmetastasen* außerha lb der Bauchhöhle (z.B. intrahepatische Me- 5%
tastasen, Pleuraerguss, Einbruch in Blase od er Darm)
NO kein Anhalt für Befa ll der regionären LK
Nl Befall regionärer (iliaka ler oder paraa ortaler) LK
*Ovarial-Ca. metastasieren vorwiegend diffus intraperitoneal. Die häufigsten hämatogenen Fern-
metastasen find en sic h in Lunge (15%), Leber (10%), Ske lett (2 %) und Gehirn (2°/o).

102
Peritoneum viscerale, ausgehend. Deutlich selte- Risikofaktoren
ner kommen bösartige Tumoren von anderen Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:
Strukturen des Ovars ausgehend vor, z.B.: • Kinderlosigkeit
• Keimstrangtumoren : Gran ulosa- und Theka- • Hoher sozialer Status
zelltumoren, Androblastome, Sertoli -Leydig- • Weiße Hautfarbe. Kaum Ovarialkarzinome
Zell-Tumoren. Oft hormonbildend mit ent- im asiatischen Raum
sprechender Virilisierung oder Blutungsstö- • Andere Malignome, insbesondere das Mam-
rungen makarzinom
• Keimzelltumoren: Dysgerminom, Dotter- • Genetische Disposition, z.B. BRCA-l- und -II-
sacktumor, Chorionkarzinom, Teratom Mutationen.
• Gonadobla tome: Zellen der Keimleiste. Sehr Da man davon ausgeht, dass die Ovulationen
selten mit ständigen Reparaturvorgängen am Epithel
• Bindegewebige Tumoren: Fibrome. das Risiko erhöhen, führen alle Faktoren, die die
Man geht heute davon aus, dass etwa 25% der Anzahl der Ovulationen herabsetzen, zu einer
Ovarialkarzinome Metastasen sind. Häufig von Risikoverminderung, wie:
gastrointestinalen Karzinomen (Krukenberg- • Langjährige Einnahme von Ovulationshem-
Tumor beim Magenkarzinom, Kolonkarzinom, mern
Pankreaskarzinom), aber auch von Mamma-, • Späte Menarche
Endometrium- und Bronchialkarzinomen. • Frühe Menopause
Die Ausbreitung des Ovarialkarzinoms geschieht • Multiparität
überwiegend intraperitoneal mit Tumorabsied- • Lange Stillzeiten.
lungen im Douglas-Raum, dem großen Netz, im Stadien ei nteilu ng
Bereich der Zwerchfell kuppe], der Serosades Die Stadieneinteilung erfolgt in der Regel nach
Darms und der Mesenterialwurzel. dem Operationssitus bei der Primäroperation.

Neben den Karzinomen (80%) kommen


auch Keirnstrang-, Keimzell- und Stromatu-
moren vor.


0 Welche Risikofaktoren für Ovarialkarzinome kennen Sie?
--------------------------~--~

Klinik, Diagnostik
Klinik • Postmenopausale Blutung oder Virilisie-
Da Ovarialkarzinome in der Regel keine Früh- rung bei hormonproduzierenden Ovarialtu-
symptome machen, werden 70% der Patientin- moren
nen erst im Stadium FIGO III und IV erkannt. • Zyklusunregelmäßigkeiten
Probleme treten oft erst auf, wenn die Nachbar- • Fieber, Leukozytose bei TumorzerfalL
organe verdrängt oder eingeengt werden: Bei hormonproduzierenden Tumoren sind die
• Zunahme des Bauchumfangs, meist durch Hormonwirkungen manchmal die Erstsymptome:
Asziles, bei gleichzeitiger Kachexie • Androgenisierung: Androblastome, Sertoli -
• Obstipation Leyd ig-Zell -Tumoren
• Pollakisurie • Zyklusstörungen, postmenopausale Blutun-
• Diffuse Unterbauchschmerzcn, Druckgefühl g n: ranulosa- und TI1.ekazelltumoren. Ho-
• Bei Stieldrehung: akute Abdomen hes Östrogen, niedriges F H im Serum.

103
19 Ovarialkarzinom

Diagnostik • Klinische Aszires-Prüfung


D.ie Palpation ist häufig nur sehr eingeschränkt • Sonografie: Größe, Form und Struktur der
möglich, die Vergrößerung der Ovarien lässt Ovarien lassen sich abgren ze n. Folgende Be-
sich erst bei einer deutlichen Größenzunahme funde sprechen für ein Malignom:
ertasten. Gelegentl ich sind im Douglas-Raum - Aszites
feinknotige Befunde palpabel, die Metastasen - Inhomogene Bi nnenechos
entsprechen können . Größere Befunde si nd bei - Zystisch -solide Befunde
der gynäkologischen Tastuntersuchung häufig - Unregelmäßige Oberfläche
gar nicht zu erreichen, da sie außerhalb des klei- - Hypervaskularisation (Doppler-Untersu-
nen Beckens liegen. chung)
• Auffällige Befunde im Douglas-Raum .


0 Welche Ovarialtumoren sind häufig mit einer Androgenisierung verbunden?
0 Welche klinischen Zeichen bei Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom kennen Sie?

Therapie, Prognose

Therapie Keimstrangtumoren werden wie ein Ovarial-


Wie bei allen Malignomen ist auch die Therapie karzinom behandelt.
des Ovarialkarzinoms prinzipiell stadienabhän- Keimzelltumoren sind oft nur einseitig und
gig, allerdings über weite Teile der Stadien können durch die einseitige Adnexektomie ope-
gleich. rativ behandelt werde n.
Operativ: im Vordergrund steht die operative Dysgerminome sind strahlensensibeL Maligne
Behandlung mit möglichst makroskopisch kom - Teratome sind nicht strahlensensibel, sprechen
pletter Entfernung aller Tumorherde in traperi- aber dafür meist gut auf eine Chemotherapie an.
toneal. Dies beinhaltet in der Regel: Chorionkarzinom -+ Kap. 6.
• Adnexektomie beidseits
Prognose
• Hysterektomie
Da die meisten Ovarialkarzinome erst sehr spät
• Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
entdeckt werden, ist die Prognose insgesamt
• Resekti.on des Omenrum majus
sehr schlecht. Von entscheidender Bedeutung
• Ggf. Deperitonealisierung im kleinen Becken
ist die Rad ikalität der Erstoperation.
• Ggf. Darmresektionen, häufig mit Anlage ei-
Insgesamt liegt die 5-JÜR < 25%.
nes Anus praeter.
Lediglich bei einseitigen Befunden, mit: intakter
Kapsel (Stadium T!al, in der Regel Zufallsbefun-
de) kann bei bestehendem Kinderwunsch eine • Die Prognose ist aufgrund der oft schon
einseitige Adnexektomie durchgeführt werden. weit fortgeschrittenen Erkrankung zum
Nach der operativen Therapie schließt sich eine Zeitpunkt der Diagnosestellung schlecht
Polychemotherapie mi.t Taxol und platinhalti- • Entscheidend für die Überlebensrate ist
gen Chemotherapeutika (Cisplatin, Carboplatin) die Radikalität der Erstoperation.
über sechs Zyklen an.

D Was empfehlen Sie einer Patientin mit einem Ovarialkarzinom nach der Primäroperation?
0 Welche Ovarialtumoren gelten als strahlensensibel?

104
/ - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - -- -- -- - - -

20 Gutartige
gynäkologische
Erkrankungen
Myome ..... . . . .. . ... . ..... . ..... ... ... . .... . ... . .......... .. .. . ....... 106

Endometriose..... . ... .. ... . ...... . .... . ... .. .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

PCO-Syndrom . . . . ....... ... . ..... . _.... .. ... . .. ... . ............. . ...... 108

• Dermoidzyste, Teratom ...... ....... ... _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108


20 Gutartige gynäkologische Erkrankungen

Myome

Gutartige Muskelgeschwülste des Myometriums,


oft multipel auftretend. Ca. 40% aller Frauen im Subserös - --
Alter von 40 Jahren haben mehr oder weniger
große Myome. Da Myome durch Östrogene im
Wachstum stimuliert werden, wachsen sie bis zur
Menopause, um danach wieder kleiner zu werden.

• Myome sind die häufigsten gutartigen


Tumoren im Genitalbereich
• Das Wachstum wird durch Östrogene sti-
muliert.

Klinik
Etwa 25% der Patientinnen mit Myomen sind
symptomfrei. Die Beschwerden richten sich nach
der Größe und der Lokalisation der Myome:
• Subseröse Myome: bei der Palpation runde,
bewegliche meist kaum schmerzhafte Knoten Abb_ 20.1 Ute ru s myom atosu s mi t verschiede-
nen Myomlokali sationen [A 400]
in Verbindung zum Uteru . Bei Stieldrehung:
akutes Abdomen
Therapie
• Intramurale Myome: bei der Tastuntersu-
• Operat ~v kommen Myomenukleation (lapa-
chung unregelmäßig vergrößerter Uteru .
roskop isch oder per Laparotomie) oder Hys-
Hypermenorrhö, evtl. mit konsekuti ver An-
terektomie in Frage
ämie, Menorrhagie und Dysmenorrhö.
• ~ls medikamentöse Behandlung ist eine zyk-
• Submuköse Myome: Hypermenorrh ö, Me-
lische Gestagenga be oder ein gestagenbeton -
norrhagie, gelegentlich kommt es zur Expres-
ter ÜV11lationshemmer mögl ich
sion des Myoms aus dem Zervikalka nal
• Nur zur Verkleinerung vo r geplanten operati-
(Myom in statu nascendi).
ven Eingriffen können GnRH -Analoga ("che-
Das wichtigste diagnostische Hilfsmittel ist der
mische Kastration", reversibel) über 3-6 Mo-
Ultraschall, bei große n Befunden auch als Abdo -
nate eingesetzt werden. Achtu ng: Gefahr der
minalschall.
Osteoporose .


0 Welche Behandlungsmöglichkeiten bei Myomen kennen Sie?

106
Endometriose

Die Endometriose ist eine Erk rankung, bei der Kli nik
sich das Endometrium außerhalb des Cavum Im Vordergru nd stehen zyklusabhä ngige
uteri befindet. Dieses reagiert auf die hormonel- Schmerzen, wobei die Beschwerden oft 2-3 Ta-
len Stimuli gena uso wie das normale Endome- ge vor Beginn der eigentlichen Menstruation
trium mit Proliferation und Sekretion. Etwa 4% einsetze n.
der Frauen im geschlechtsreifen Alter ind be- Wenn die Endometrioseherde Anschluss an ein
troffen. Hohl organ bekommen, können zyklische Blu-
Formen tungen auftrete n: Makrohämaturie, Hämoptoe,
• Endometriosis genitalis interna: Einwachsen blutige Stüh le.
von Endometrium inseln in die Uteruswand Die tubare Endometri.ose ist eine der häufigsten
(Adenomyosis uteri) oder in die Tubenwand Sterilitätsursachen.
(Salpingitis isthmi ca nodosa)
• Endometriosis genitalis externa: Herde an
Die Endometriose ist eine häufige Sterilitäts-
Ovarien (sog. "Schokoladenzysten", da sich
ursache.
das "falsche Menstruationsblut" mangels Ab-
fluss staut und eindickt), an der Vagina, Vul -
va, Perineum, Douglas-Raum oder Lig. ro- Diagnostik
tunda fe nach Lokalisation können bei der gynäkologi-
• Endometriosis extragenitalis: Herde im gesam- schen Untersuchung ggf. bläulich schimmernde,
ten ßauchraum, oder - selten - extrape ritone- druckschmerzhafte, meist 5- 8 mm große Knöt-
al: Nabel, Lunge, Gehirn, Darm, Harnbla e. chen entdeckt werden.
Allerdings spielt die diagnostische Laparoskop ie
bei der Diagnosestellung die entscheidende Rol-
le: Hier können ggf. gleich Biopsien zur histolo-
Zur Entstehung der Endometriose gibt es ver- gischen Sicherung genommen werden.
schiedene Theorien:
• Embryonale Anlagestörung bei der Entwick- Therapie
lung de r Genitalorgane je nach Ausprägung der Befunde und der Be-
• Verschleppung von Endometrium-Zellen bei schwerden meist Versuch der operativen Entfer-
der Menstruation in Vulva, Vagina, Tuben, nung oder Koagulation, z.B. Japaroskopisch.
Ovarien, Peritoneum Endokrine Therapie bei ausgedehnten Befunden
• Lymphogene und/oder hämatogene Streuung mit GnRH -Analoga über 3- 6 Monate. Dadurch
in Lunge oder Gehirn en tfä llt fü r die Zellen der hormonelle Stim ulus.
• Iatrogene Verschleppung bei intrau terinen ln der Schwangerschaft und Stillzeit kommt es
Eingriffen, z.B. bei einer Sectio caesarea, oft zum Verschwinden der Endometrioseherde.
Myomenuklea tion oder Kürettage. In der Postmenopau e treten sie, bedingt durch
den HormonmangeL nicht mehr auf.


0 Was ist eine Endometriose? Wie kann sie entstehen? Wie kann sie behandelt werden?

107
20 Gutartige gynäkologische Erkrankungen

PCO-Syndrom

Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO,


oder Stein-Leventhal-Syndrom) ist gekennzeich- Das PCO ist gekennzei.chnet durch Adiposi-
net durch : tas, Amenorrhö, Virilisierung und Sterilität.
• Multiple, am Ovar perlschnurartig aufgereih -
te Zysteb en (Sonografie)
• Vergrößerung der Ovarien auf das 2- bis 5-fa - Therapie
che • Kein Kinderwunsch: Ovulatio nshemmer mit
• Hyperandrogenämie mit Virilisierung An tiandrogen
• FSH erhöht • Bei Ki nderwunsch:
• Adipositas - Gewich tsreduktion, Metformi n
• Hyperinsulinämie - hormon ell e timulation der Hypophyse,
• Oligo- oder Amenorrhö z.B. mit Clomifen
• Steril ität. - Elektrokoagu lation der Ovaroberfläche oder
sog. "Laserdrilling", bei dem mit Laser 15-
20 Stanzlöcher in das Ovar gesetzt werden .


0 Nennen Sie die Therapiemöglichleiten beim PCO.

Dermoidzyste, Teratom

Häufigster gutartiger Keimzelltumor des Ovars, Übers ichtsaufnahmen ("Zahn im Unterbauch")


meist bestehend aus allen drei Keimblättern. au and eren Gründen erhoben.
Es können alle Gewebearten des Körpers vo r-
handen sein, z.B.:
Teratome können alle im Körper vorkom-
• Komplette Zähne, Knochenfragmente menden Gewebearten enthalten.
• Sch ilddrüsengewebe, ggf. mit Hyperthyreose.
Sog. Struma ovarii
• Nervengewebe
Therapie
• Haut mit Haaren und Anhangsdrüsen. Die e
produzieren Talg, führen zum typischen ma- Laparoskopische Ausschälung der Dermoidzys -
te, möglichst: ohne Ruptur der Kapsel.
kroskopischen Bild; deswegen auc h Dermo-
Bö artige Formen sin d zwa r selten, dann abe r
idzyste.
als hochmaligne einzustufen.
Diagnostik
Wird mei t als Zufa llsbefund bei der Palpation
oder der Sonografie oder auch bei Abdomen -


0 Was ist eine Struma ovarii?

108
21 Mammal<arzinom
• Epidemiologie, Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Formen des Mammakarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 0

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5

Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
21 Mammakarzinom

Epidemiologie, Ris ikofaktoren


Mit etwa 25% der malignen Erkrankungen der Tab. 21.1 Risikofaktoren für di e En twi cklu ng
Frau stellt das Mammakarzinom den häufigs- ei nes Mammaka rzinoms
-

ten Tumor dar. Etwa jede neunte Fra u erkra nkt Risikofaktor Relatives Risiko
in Deut chland im Laufe ihres Lebens an einem Mutatio n des BRCA- 10
Mammaka rzinom. Ca. 60.000 Ne uerkrankun - 1- oder -II -Gens
gen pro Jahr.
Verwandte 1. Gra des mit 5
Auch bei Mä nn ern können, wenn auch extrem Mamma-Ca.
selten, Mammakarzinome auftreten.
Menarche vor 12. LJ 2, 5
Menarche nach 17. LJ 0, 3
Das Mammakarzinom ist der häu figste bös-
artige Tumor der Frau. Nullipara 3
Stillen >4 Wochen 0,3 - 0,5
Die wichtigsten Risikofaktoren -+ Tab. 21.1. Menop ause vo r 45. LJ 0,5
Menopause nach 55. LJ 2
Ein besonders hohes Risiko liegt bei einer Adipositas 3-8
BRCA-l- oder -!I-Mutation und bei einer Mamma-Ca. der kontra- 1,5- 4
fam iliären Belastung vor. lateralen Brust
Endomet riu m-Ca . 1,5
Die Altersvertei lung zeigt einen Anstieg vo m 20. Ova rial-Ca . 3-4
bis 40. LJ, danach ein Plateau und einen zweiten Kotorekta les Ca. 1,2
Anstieg in der Postm enopause .


0 Welche Angaben können Sie zur Häufigkeit des Mammakarzinoms machen?

Formen des Mammakarzinoms

Histologisch und kl inisch sind fo lgende l~ o rm e n • Jnvasiv-lobuläres Karzinom: ausgehend von


zu unterscheiden: den Drüsenläppchen. Kommt oft beidseitig vor
• Duktales Carci noma in situ (D l ): Präkan- • Mu zinöses Karzino m: chleimb ildend. Meist
zerose. fällt in der Mammografie meist durch sehr aggres iver Tumor mit insgesamt
gruppierten Mikrokalk auf schlechter Progno e
• Invasiv-du ktale Karzi nom : mit ca. 80% der • lnflammatori sches Karzinom: zusätzliche
inva iven Karzinome häufigs te J~ orm. Ka nn Entzünd ungskom ponent 111 it Lympha ngio-
mit einer intraduktalen Komponente verge- sis carcinomatosa. Sc hl echte Prognose. 111e-
sellschaftet sein rapie: präopera tive (neoadjuvante) hemo-
• Morbu s Paget: mamillennahes, invasiv duk- therapie.
ta les a. mit intraderma ler Ausbreitung. Weitere, rein histol ogis h zu rfassen de Kriteri-
Klin ik: schuppendes Ekzem im B rei h der en sind:
Areola • .rading: Grad der Di ll renzierung d s Karzi-
• arcinoma lob ttlare in itu ( LJ S): Präkanze- noms
rose. Mammagrafisch und sonogratis h oft - , I : gut differenziert. Morphologisch noc h
nur ·ehr s hwer zu erkennen sehr ähnlich dem ursp rü nglichen I rü ·en-
gewebe

110
- G2: mäßig differenziert - Prädiktiver Faktor für das An sprechen
- G3: entdiffe renziert, hohe Malignität einer Antikörper-Therapie mit Trastu-
• Hormonrezep toren: zu mab (Herceptin ) oder Laptinib (Ty-
- Östroge nrezeptor verb )
- Progesteronrezep tor - Ki 67: immunologischer Marker für die
• Morphologische Marker: Proliferationsakti vität
- HER2/ neu-Überexpression: - PAI-1/uPA: Prognosemarker bei nodal ne-
- Prognosefaktor: bei Überexpression ga tiven Patientinnen. Kann ggf. zur Indi -
schlechtere Prognose kationsstellung einer Chemotherapie her-
angezogen werden.

0 Was ist der Morbus Paget?

Klassifikation

Bei der TNM-Klassifikation ist die präoperative, den. Die postoperative Klassifikation wird des-
klinische Einteilung von der postoperativen, his- halb mit dem zusätzlichen Buchstaben "p" ge-
tologisch gesicherten Einteilung zu unterschei- kennzeichnet, z.B. pTlb, pNO.

Tab. 21.2 TNM -Ki assifi kation des Mamm akarzi nom s

Klinische Klassifikation* Postoperative Klassifikation


T-Kiassifikation
TO Ke in Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ (duktal oder lobulär)
Morbus Paget der Mamille ohne weiteren Tumor
T1 Tumor maximal 2 cm
Tla Keine Fixierung an Pekto- pT1a :5 0,5 cm
ralisfas zie oder Muskel
T1b Mit Fixierung an Pektoralis- pT1b :5 1,0 cm
faszieode r Muskel
pT1c :52 cm
T2 Tumor :5 5 cm
T2a Ohne Fixi erung an Pektoralisfaszle oder Muskel
T2b Mit Fixierung an Pekt oralisfaszie oder Muskel
T3 Tumor> 5 cm
T3a Ohne Fixierung an Pektoralisfaszie oder Muskel
T3b Mit Fixierung an Pektoralisfaszie oder Muskel
T4 JederTumor mit direkter Infiltration von Brustwand oder Haut (Brustwand ... Rippen),
lnte rko stalmuskulatur, M. serratus ant., aber nicht M. pectoralis
T4a Mit Fixi erung an der Brustwand
T4b Mi t Hautödem (Apfel sinenhaut), Ulzerat ion oder Hautm etastase der
ip silat eralen Bru st

111
21 Mammakarzinom

Tab. 21.2 TNM -Klass ifi kation des Mammakarzi no ms (Forts.)


-- - -

Klinische Klassifikation* Postoperative Klassifikation


T4c a und b gememsam
T4d lnflammato risches Karzinom
Tx Primärtumor kan n nicht beurteilt werden
. ' . '• .' ;.:-·~
. N -Kiassifikation :~,.-' · · · ··· . · . · ·
. ~· .... ' ' . ~~ ~

NO pNO Keme reg1onaren LK-Metastasen, auch


isolierte Tumorzel len (ITC)
in regionärenLKwerden als NO klassifi-
ziert
pN1mi Mikrometastase(n) (> 0,2 mm aber
< 2 mm)
N1 Metast ase(n) in bewegli- pN1 Metastase(n) in 1- 3 ipsilateralen axillä-
chen ipsilateralen axill ä· ren LK und /o der ipsila teralen LK entlang
ren LK der A. mammaria inte rnami t mi kros ko-
pischen Metastase(n), nachgew iesen
durch Untersuchung des Sentinei-LK,
aber nicht klinisch erkennbar**
pN1a Metastase(n) in 1- 3 ax illären LK, zu-
mindest eine Metastase> 0,2 cm
pN1b LK entlang der A. mammaria internamit
mikroskopischen Metastase(n), nachge -
wiesen durch Unters uchung des Senti-
nei-LK, aber nicht klin isch erkennbar**
pN1c Metastase(n) in 1- 3 axillären LK und in
LK en tl ang der A. mammaria internamit
mikroskopischen Metastase(n), nachge-
wiesen durch Untersuchung des Senti-
nel-LK, aber nicht k linisc h erkennbar*
(be i > 3 befallenen ax illären LKwerden
die A.-mammaria-interna-LK als pN3b
klass ifiz iert)
N2 Metastase(n) in pN2 Metastasen in 4-9 axi ll ären LK oder in
ip sila tera len axi llären LK, klinisch erkennbaren** LK entla ng der
untereinander oder an an- A. mammaria interna in Abwesenheit
dere Strukturen fixiert klinisch erkennbarer ax illärer LK-Metas-
oder tasen
in klinisch erkennbaren
ip si latera len LK entl ang
der A. mammaria Interna
in Abwesenheit klinisch
erkennbarer axi ll ärer LK-
Metastasen
N2a Metastase(n) in ipsi latera - pN2a M etastasen in 4- 9 ax ill ären LK zum in -
len ax ill ären LK, unterein - dest ein e Metastase> 2,0 mm
ander oder an andere
Strukturen fixiert
N2b Metastase(n) in klinisch pN2b Metastase(n) in klinisch erken nbaren**
erkennbaren ipsilateralen LK ent lang der A. mammaria interna in
LK entlang der A. mam ma- Abwesenheit klinisch erkennbarer axil-
ri a inte rna in Abwesenheit lärer LK-Metas tasen
klinisch erke nnbarer axil -
lärer LK-Meta stasen

112
Tab. 21.2 TNM· Kiassifikation des Mamma ka rzin oms (Forts.)

Klinische Klassifikation* Postoperative Klassifikation


NJ Metastase(n) in ip sila tera- pN3 Metastasen in 10 oder mehr ipsilatera-
ten in fra ktav ikulären LK len axillären LK
mit oder ohne Bete iligung oder
der axiltären LK in ip silate ralen infraklaviku lä ren LK
oder oder
in klin isc h erk en nb aren ip - in klinisch erkennbaren** ipsila t eralen
silaterale n LK entlang der LK entlang der A. mammaria interna in
A. mammari a interna in Anwesenhei t vo n mind . einer axi llä ren
Anwesenheit klinisch er- LK-Metastas e
kennba re r axillä rer LK-Me- oder
tastasen mehr als 3 axilläre LK-Metastasen
oder mit klinisch nicht erkennbaren, nur mik-
Metastasen in ipsilatera- roskopisch nachweisbaren Metastasen
len Su praklavikulären LK in LK entlang der A. mammaria interna
mit oder ohne Beteiligung oder
der axilläre n LK ode r der LK Metastase (n) in Su pra klavikulären LK
entlang der A. mammaria
in te rna
NJa Metastase(n) in ipsilatera- pN3a Metast asen in 10 ode r mehr ipsil ate ra-
len infraklavikulären LK len axillären LK, mind. eine
> 0,2 cm
oder
in ipsil ate ralen infraklavikulären LK
N3b Metastase(n) in ip silate ra- pN3b Metastase(n) in kli nisch erkennbaren*
len LK entlang der A. mam- LK entlang der A. mamma ria interna in
maria interna in Anwesen- Anwesenheit von mind. einer axi llären
heit klinisch erkennbarer LK-Metastase
axillärer LK-Metastase n oder
Metastase n in mehr als 3 axillären LK
und in LK entlang de r A. mammaria in-
terna nac hgewiesen durch Untersu-
chung des Sentinel-LK, aber nicht kli -
nisc h erkennbar**
N3c Metastase (n) in ipsila te ra- pN3c Metastase(n) in i psilateralen su prakla-
len Supraklavikulären LK vikulären LK
NX Regionäre LK nicht zu beurteile n
M-Klassifikation
MO Kein e Fernmetastasen
M1 Fern metastase n vorhan- Knochen (OSS), Leber (HEP),
den, Gehirn (BRA). Lymphknoten (LYM), Knochenmark (MAR),
Zusatzangaben: z.B. Lunge Pleura (PLE), Peritoneum (PER), Haut (SKI), andere (OTH)
(PUL)
MX Fernmetastasen nicht beurteilbar
* Die klinische Kla ss ifikation beruht auf der klinischen Untersuchung, der Mammografie sowie der mamma-
grafischen Au sme ss ung der Tumorgröße. Di e postoperative histomorphologisc he Ein tei lun g erfo lgt nach der
pTNM-Kiassifikation . Rez idive werden durch den Buchstabe n R ke nntlich gemacht, z. B. RTta
** Klinisc h erkennbar ist defi niert als klinische Untersuchung oder makroskop isch sichtbar oder die Verwen -
dung bildgebender Verfahren auße r der Lymph sz inti grafie

0 Was bedeutet bei einem Mammakarzinom die Bezeichnung pTlc, pNla, G2, Ml?

113
21 Mammakarzinom

Diagnostik

Folgende Befund e sprechen für ei n Malignom.


Zur Diagnos tik stehen neben der klinischen
Inspektion, Palpation
Untersuchung Mammografi e und Sonografie
• Ne u aufgetretene Asym metrie der Brust zur Verfügung.
• Vorwölbungen, Einziehunge n der Haut. Vor
allem bei Bewegung der Arme zu sehen
• Einziehungen der Mamille
Histologische Sicherung
• Ora ngenh aut (Peau d'orange): fei nh öckerige
E wird heute angestrebt, vor der Festlegung d er
Hautveränderung über dem Tumor
111erapie eine defi nitive histologische Sicherung
• Sekretion der Ma mil l.e. Vo r allem eine blu tige
des Befunds zu erha lten, um mit der Patientin
Sekretion ist verdächtig
die ve rschiedene n Therapiemodalitäten, z.B.
• Tastbarer Knoten:
präoperative Chemotherapie, Brus terhaltung
- Derb
oder Sentinel-LK, bes prechen zu könne n.
- Indolent
Hierfür stehen zur Ve rfü gung:
- Gegenüber Hau t und Unterlage mei t nicht
• Stanzbiopsie. Meist unter US-Sicht werden in
verschieblieh
Lokalanästhesie fün f Stanzzyli nder aus dem
- Schlecht abgrenzbar
Tumor entnommen
• Palpable, u.U. miteinander verbackene axillä-
• tereotaktische Stanzb iopsie. Bei Befunden,
re LK
die sich sonografisch nicht darstellen, unter
• Palpable suprakJaviku läre LK.
radiologischer Ko ntrolle
Apparative Diagnostik • Vakuumbiopsie. Meist als stereotaktische Bi-
Sonografie: opsie, insbesonde re bei MikrokalkJ1erden und
• Unregelmäßige Begrenzu ng, keine Kapsel, ni cht tas tbaren Befunden.
Ausläufer in die Umgebung
Metastasierung
• Inhomogene Binnenechos
Zum Auss hlu von Metastasen gehören nach
• Durchbrechen der umgebenden Strukturen
Diagno esicherung:
• Schallau löschung dorsal des Befund
• Röntge n-ll1orax : Lunge nmeta tas n, Pleura-
• Randphänomen mit Schallschatten un ter den
ergüsse?
seitlichen Tumoranteilen
• Sonogra fie der Leber
• Tumor nicht komprimierbar.
• Skelettszi ntign fie: Kn ochen sind die häufigs-
Mammografie:
te Lokalisa tion von Metastase n
• Röntgendi hter Herd
• Tumormarker: CEA und Cal5-3. Sie sind
• Asymmetrische Herde
nicht zum reening und nicht für die Nach-
• Unscharfe Begrenzung: Ausläufer in die Um -
sorge geeignet, lediglich zur Therapieüberwa-
gebung, og. "Krebsfü ßchen"
chung beim m ta ta, i rten Karzinom.
• Gruppierter Mikrokalk bei DCI
• Ggf. Verd ickung des Hautmantel über dem
Tumor. Die häufigste Metasta nlokalisation ist
Das MRT ist keine Routin euntersuchun g, son- Knochen.
dern nur bei unklaren Befunden indiziert:
• Herdbefunde mi t unscharfer Begrenzung
• Schnelle Aufnahm e de Kontra tmittels.

114
Therapie

Operative Behandlung Folgende Möglichkeiten stehen zur Verfü -


Ziele der operativen Therap.ie sind gung:
• Entfernung des Tumors in sano • Prämenopausal:
• Diagnostischer Eingriff in der Axilla zur Be- - Adnexektomie bds., meist laparoskopisch
stimmung von eventuell vorhandenen LK- - GnRH-Analoga. Sog. "chemische Kastrati-
Metas tasen. on" durch Blockierung der FSH- und LH-
Prinzipiell stehen folgende Verfahren zur Verfü- Ausschüttung aus der Hypophyse
gung: - Tamoxifen: blockiert den Östrogenrezeptor
• Tumorektomie, Quadrantektomie auf der zellulären Ebene
• Mastektomie • Postmenopausal:
• Modifiziert radikale Mastektomie - Tamoxifen
• Hautsparende Mastektomie mit oder ohne - Aromatasehemmer: Blockjerung der Aro-
Erhalt des Nippel-Areola-Komplexes matase, die Androgene in Östrogen um -
• Systematische Axilladissektion: Entfernung wandelt.
der ax illären LK im Levell und 2 Antikörper-Therapie
• Sentinel-LK-Biopsie: Entfernung des oder der Blockierung von zellulären Wachstumsfaktor-
ersten LK der Axilla, die für die Drainage der Rezeptoren, z.B. mit Trastuzumab und Laptinib,
Brust verantwortl ich sind oder von Gefäßwachstumsfaktoren und damit
• Primärer oder sekundärer Aufbau bei Mast- Unterdrückung der Neo-Angiogenese, z.B. mit
ektomie mit Bevacizumab. Meist geringere Nebenwirkungen
- Einlage eines Inlays subkutan oder subpek- als Chemotherapie.
toraL Meist mit Silikon gefüllt
- Eigengewebe: Latissimus-dorsi -Lappen, Bisphosphanale
Rectus-abdominis-Lappen (TRAM). Bisphosphonate sind Substanzen, die zur Hem-
mung der Osteoklasten und Stimulation der
Chemotherapie · Osteoblasten führen. Zusätzlich scheinen sie
Mögliche Indikationen zur Chemotherapie kön - auch eine direkte antitumorale Wirkung zu
nen sein: haben.
• Hormonrezeptornegativer Tumor Sie werden eingesetzt bei:
• Lymphknotenbefall • Knochenmetastasen
• G3-Karzinom • Osteoporose, z.B. bei Aromatasehemmer-Be-
• Patientin < 35 Jahre handlung
• Präoperativ: • Adjuvant.
- Zur Verkleinerung primär inoperabler Be-
funde Strahlentherapie
- Zur Verkleinerung von Befunden, die da- Eine Bestrahlung kommt in Frage bei:
nach besser brusterhaltend operabel sind • Jeder brusterhaltenden Therapie: Senkung
• Inflammatorisches Karzinom der In-Brust-Rezidivrate
• Metastasiertes Mammakarzinom, insbeson- • Nach Ma tektomie bei mehr als drei befalle-
dere bei viszeralen Metastasen. nen LK
• Lympbangiosis carcinomatosa
Hormonelle Therapie • Unvollständiger Resektion
Eine hormonelle - oder besse r: antihormonelle
Therapie - kann nur bei hormonrezeptorpo iti-
ven Karzinomen zum Einsatz kommen.

115
21 Mammakarzinom

• Inoperablen Patientinnen
• Metastasen, insbesondere bei Knochen - oder Bei brusterhaltend operierten Patientinnen
Hirnmetastasen. ist die Nachbestrahlung der Brust obligater
Bestandteil der Therapie.

0 Welche endokrinen Therapiemaßnahmen beim Mammakaninom kennen Sie?


0 Nennen Sie die Vorteile der präoperativen (neoadjuvanten) Chemotherapie.
0 Welche Formen der medikamentösen Behandlung des Mammakarzinoms kennen Sie?
-------..J
Nachsorge
Der Umfang der Nachsorge richtet sich, wie der • onografie der Brust bzw. des OP-Gebiets
zeitliche Rhythmus, nach dem individuellen Ri- jährlich
sikoprofil der Patientin. Metastasen können • Gynäkologi ehe Untersuchu ng mit zytologi-
beim Mammakarzinom noch 20 Jahre nach der chem Abstrich jährlich.
Ersterkrankung auftreten. Obsolet si nd bei beschwerdefreier Patientin:
Umfang einer typischen Nachsorgeunter u- • Tumormarkerkon troll en
chung ist: • Apparative Diagnostik wie
• Anamnese - Skelett zintigrafie
• Inspektion und Palpation des OP-Gebiets - Röntgen , MRT
• Untersuchung der kontralateralen Bru t - Sonografie der Leber.
• Umfangvergleich beider Arme zur Erken-
nung eines beginnenden Lymphödems
• Mammografie: Außer der Mammografie wird eine apparati-
- Jährlich beidseits ve Diagnostik in der Nachsorge nur bei kli-
- Bei Z.n. brusterhaltender OP in den er ten nischem Verdacht auf Metastasen eingesetzt.
drei Jahren alle sechs Monate zusätzlich
auf der operierten Seite


0 Welche Untersuchungen sind in der Regel obsolet?

116
22 Gutartige
Erkrankungen der
Brust
• Zysten . ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

• Mastopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

• Fibroadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

L
22 Gutartige Erkrankungen der Brust

Zysten

Zysten sind häufige Befunde, vo r allem per im e- • Bei größeren Befunden mit Schmerzen:
nopausal. Durch Verlegung der Drüsengä nge Punktion und zytologische Untersuchung
kommt es zur Sekretretention und zu Zysten. • Bei Rezidiven nach Punktion: Exstirpation
Diagnostik der Zyste insgesamt
• Palpation : prall -elas tische Befunde, gering • Bei sonografisch aufta lligen Befunden (Bin -
druckdolent, glatt begrenzt nenecho, unregelmäßige Randstruktur): Ex-
• Mammografie: runde, glatt begrenzte Herd- stirpation .
befunde
• Sonografie: echoleere, glatt begrenzte Befun - • Zysten der Brust sollten nur bei Be-
de ohne Binnenecho, starke dor ale chall- schwerden punktiert werden
verstärkung. Beste diagnostische Möglichkeit. • Juvenile Zysten sind sehr häufig und soll-
Therapie ten nicht punktiert werden, da erhöhte
• Meist keine nötig, da harmlose Befunde Infektionsgefahr besteht.


0 Wann sollten Zysten punktiert werden?

Mastopathie

Durch Progestero nmangel und relativen Östro- • Mammografie: ehr dichter Drüsenkörper,
genüberschuss kommt es, meist perimenopau- bei diffusen Verkalklmgen sog. ,.Schrotku-
sal, zu Fibrosierung, intradu ktaler Epith elp roli- gelbrust". Kein Ma lignitätskriterium
fe ration, Gangektasien und Zysten (Mastopathia • Sonografi e: dichtes Drüsengewebe, häuf1g
zys tica fibrosa). Häufiger Befund, etwa 40% al- kleine oder auch größere Zysten.
ler Frauen sind betroffen.

Die fibrös-zystische Mastopathie tritt peri-


menopausal häufig auf.

Therapie
Klinik und Diagnostil{ • G stagcn- el loka l
• Spannun gsgefühl der Brust, meis t prämenst- • Bei suspekten Befund n his tologische Siche-
ruell rung mit einer Sl" anzbiopsie. Mammografie
• z.T.lokalisiert e Schmerze n in der Bru t i 't nur sehr begrenzt aussagefähig.
• Pa lpation : dichter, harter Dri.i 'enkörper

0 Beschreiben Sie die typischen Tastb fundc bei mammären Zysten, Ma topathie und
Fib roadenorn.

118
Fibroadenom
Häufigste gutartige Neubildung der Brust vor • Sonografie:
der Menopause. Gutartiger Tumor, ausgehend - Glatt begrenzt
vom lobulären Gewebe. Der Altersgipfelliegt bei - Homogen
25-35 Jahren. - Kein Durchbrechen der umgebenden
Strukturen
- Komprimierbar.
Merke
Fibroadenome sind die häufigsten gutartigen Therapie
Tumoren der Brust vor der Menopause. • Stanzbiopsie zum sicheren Ausschluss eines
Malignoms
• In der Regel keine weitere Behandlung not-
Klinik und Diagnostik wendig
• Palpation: Knoten mit • Bei großen, kosmetisch störenden Befunden:
- Glatter) gelegentlich gelappter Oberfläche Exstirpation.
- Guter Abgrenzbarkeit
- Schmerzlosigkeit

0 Welche Therapie empfehlen Sie einer 30-jährigen Patientin mit V.a. auf ein Fibroadenom?

119
23 Urogynäkologie
8 Descensus uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Harninkontinenz .......... ... . .. ..... . . ... . . . ..... . . . .. . .... ... . . .. .. . .. 123


23 Urogynäkologie

Descensus uteri

Bei Versagen des Halteapparats der Gebärmu t- • Schwere körperliche Arbeit


ter tritt der Uterus zunehmend tiefer Rich tung • Konstitutionelle Bindegewebsschwäche. O.ft
Scheide (Descensus uteri ). Bei Vorfall der Portio auch zusätzliche Varikosis und Leistenhernien .
vor den Scheideneingang spricht man vo n in em
Therapie
Partialprolaps, bei kompletter Ausstülpung der
• Ko n ervativ:
Scheid e nach außen von einem Totalprolaps.
Beim Descensus uteri kommt es auch immer zu - Bec kenbodengy mnastik. Im Anfa ngsstadi -
um
ein em Descensus de r vorderen (Zystozele) und
- Lokal Ö trogene
der hinteren Vaginalwand (Rektozele). Diese
können abe r auch unabhängig von ei ner en- - Pessareinlage (Ring-, Sieb- oder Würfel-
kung des Uterus oder nach einer Hysterektomie pessar). Dadurch En tfaltung der Scheide.
auftreten. Das Pessa r stützt sich hinter der ymphyse
ab. Pessarwechsel alle 4- 6 Wochen nötig.
• Operativ:
• Die Senkung der Gebärmutter (Descensus - Meist in Kombi nation mit einer Hysterek-
uteri) ist immer mit einer Senkung der tomie
vorderen und der hinteren Scheidenwand - An teriore Kolporrhaphie (vordere Schei-
verbunden: Zystozele und Rektozele denpla tik )
• Der Totalprolaps führt durch dle Abkni- - Posteriore Kolporrhap hie (hi ntere Scheide-
ckung der Urethra meist zu einem akuten Dammp lastik)
Harnverhalt mit Harnaufstau. Eine sofor- - Sakro pinale Fixation des Sche idenendes
tige Intervention mit Reposition oder - Einl age von Netze n zur Stabilisierun g der
Operation ist notwendig. Scheid enwand
- Kolpo uspen ion nach Burch oder Ma -
schali -Marchetti. Abdom in aler Zugang
Begünstigende Faktoren - Pa rtielle Ko lpokleis is (Vcrschlu s der Vagi-
• Mu ltiparität na): in d r Regel nur bei eingesch ränkt
• Hohe Geburtsgewichte der Kinde r operablen Patientinnen als kle instmögli-
• Schnell aufeinande r fo lgende Geburten cher Eingriff.
• Übergewicht
• Rauc hen Bei Einlage eines Vaginalpessars muss dieses
• Mangelnde Rückbildungsgymnas tik im Wo- unbedingt alle 4- 6 Wochen gewechselt werden.
chenbett


0 Welche Risikofaktoren für die Entwicklung eines Deszensu der Genitalorga ne kennen Sie?
0 Nennen Sie konservative Behandlungsmöglichkeiten bei einem De census uteri.

122
Harninkontinenz

Formen Therapie
• Stress- oder Bela tungsinkontinenz Meist operativ:
• Urge- oder Dranginkontinenz • Hysterektomie mit Rekonstruktion des Be-
• Überlaufinkontinenz ckenbodens
• Harnfisteln. • Anlage von spannungsfreien Bändern, z.B.
TVT (Tension-free-vaginal-Tape)
• Umspritzung der Urethra mit Hyaluronsäure
Mischformen, vor allem Kombinationen zur Einengung.
zwischen Stress- und Urge-lnkontinenz
kommen häufig vor. • Dranginkontinenz
Unwillkürl iche Kontraktionen des M. detrusor
Diagnostik vesicae. Die Patientinnen klagen über ein Druck-
• Anamnese: oder DranggefühL welches zur sofortigen Ent-
- Voroperationen leerung der Blase führt.
- Medikamenteneinnahme
Therapie
- Geburten
• Kausale TI1erapie bei Zystitis, Blasensteinen,
- Art des Urinabgangs: beim Husten, mit
Blasentumoren
Harndrang, kontinuierlich • Blasentraining durch Elektrostimulation der
• Gynäkologische Untersuchung
Blasenmuskulatur
- Deszensus
• Medikamentös mit Anticholinergika (Para-
- Anhalt für Fisteln
sympatholytika, cave: Nebenwirkungen).
• Urinunter uchung zum Ausschluss eines
Harnweginfekts. Häufigste Ursache einer In-
kontinenz! • Überlaufinkontinenz
• Zystoskopie Trotz maximaler Blasenfüllung kein normaler
- Blasensteine Urinabgang, lediglich tröpfchenweise Harnab-
- Blasendivertikel gang als "Überlaufen" der Blase.
- Blasentumoren
• Urodynamische Mes ung (Biasendruckmes- Ursachen
sung), insbesondere zur Differenzierung zwi- • Verlegung der Harnwege durch
schen Stress- und Urgekomponente. - Myome
- Tumoren
- Prolaps uteri
Zur Diagnostik bei Harninkontinenz gehört • Denervierung der Blase nach operativen Ein-
eine urodynamische Messung. griffen oder Bestrahlung im kleinen Becken
• Tumoren oder Verletzungen des Rücken-
marks
• Stressinkontinenz • Bandscheibenprolaps
Ursache • Diabelische Neuropathie.
Senkung der Harnblase mit chwäche der Ure- Therapie
thralmuskulatur. • Akut: Blasenentleerung durch Katheter,
Klinik transurethral oder suprapubisch
Urinabgang b i • Beseitigung des Abflusshindernisses
• Grad l: bei Husten, . iesen Lachen, schwerem • Medikamentöse Stimulierung des Detrusors
Hb n durch Para ympathomimetika.
• Grad 11 : bei 'T'reppensteigen, bufen
• Grad lll : im tehen, ohn körp rl.iche Belas - Harnfisteln
tung
Formen: Blasen-Scheiden-, Urethra-Scheiden-,
• Grad IV: im Lieg n.
Uretcr- cheiden -Fistel.

123
23 Urogynäkologie

Ursachen • Verletzungen bei gynäkologischen Eingriffen


• Karzinome im Genitalbereich • Strahlen chäden
• Geburtshilfliehe Traumen, z.B. Drucknekro- • Druckulzera bei fehlendem Pe sarwechsel.
sen bei extrem verlängerter Austreibungspe-
Therapie
riode. Kommt hä ufig in EntwickJungsländern
In der Regel operativ.
vor


0 Weiche Formen der Harninkontinenz der Frau kennen Sie? Wie sehen jeweils die typischen
Symptome aus?
0 Welche Behandlungsmöglichkeiten der Harnstressinkontinenz kennen Sie?
------.....J

124
24 Gynäkologische
Notfälle
8 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Vaginale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

8 Toxic shock syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127


24 Gynäkologische Notfälle

Akutes Abdomen

Das akute Abdomen ist gekennzeichnet durch Neben der klinischen und gy näkologischen Un-
heftige Schmerzen, Abwehrspannung bei der ter uchung könne n folgende Untersuchungen
Palpation, ggf. Losla sschmerz. hilfreich ein:
• Sonografie
• Röntgen -Abdome n im Stehen
Ursachen von Unterbauchschmerzen kön- • l.v. Pyelografi e
nen sowohl gynäkologischer wie nicht-gynä- • Labor:
kologischer Natur sein. - Entzü nd ungsparameter
- HCG
- Hb, Hkt.
Eine Stieldrehung des Ovars kommt nur bei
Ovarialtumoren oder Ovarialzysten vor.

Tab. 24.1 Differen zialdiagnose abdomi nale r Schmerzen

Rechts Mitte links


Genitale • Ovarialzysten •Dysm enorrhö • Ovari alzysten
Ursachen • Ad nexitis •Kolpitis • Adnexitis
• Stieldrehung •Endo- Myometritis • Stieldrehung
• Ovulationsschmerz •Int ra vag ina le Fremd - • Ovul ationssc hm erz
• EUG körper • EUG
• Ovarialtumoren • Myome • Ovari altumoren
Extragenitale • App endizitis • Zysti t is • Divertikulitis
Ursachen: • Leistenhern ie • Proktiti s • Leiste nh ernie
Unterbauch • Urete rstei n • Ureterstein
• Lymphadenitis • Ly mphadeni tis
mesenteria li s mesente ri ali s
Extragenitale • Appendiz iti s • Enteri ti s • Ni erenkolik
Ursachen: • Ni ere nkol ik • Ileus • Pan kreatitis
Mittelbauch • Mecke i-Divertikel • Nabelbruch

0 Welche Ursachen für Unterbauchschmerzen links kennen Sie?


0 Wie können sie diagnostisch bei unklaren Unterbauchs hmerzen weiter vorgehen?

126
/ ~------------------------------------------------

Vaginale Blutung

Wichtigste Ursachen • Nicht-gynäkologische Ursachen:


• Verletzungen von Vagina und Vulva - Makrohämaturie
• Abort - Anale Blutung bei Hämorrhoiden
• Uterus myomatosus - Marcumar-Therapie.
• Zervixektopie
• Zervixpolypen
• Korpuskarzinom
Bei anamnestisch angegebenen vaginalen
• Zervixka rzinom
Blutungen immer auch an extragenitale Ur-
• Hypermenorrhö
sachen denken.
• Kolpitis
• Extrauteringravidität


0 Nennen Sie mögliche gynäkologische Ursachen einer starken vaginalen Blutung.

Toxic shock syndrome


Bei Infektionen im Genitalbereich, aber auch bei • Blutdruckabfall, Tachykardie. Schock-Index
der Verwendung von Tampons, kann e durch > 0,7
Staphylokokken-Toxine zu einem tox isch be- • Feinfleckiges Exanthem an Palmar- und
dingten Schock kommen. Plantarflächen
• Kreislaufzentralisation mit Blässe, Zyanose
Das Toxic shock syndrome (ISS) wird durch • Oligo-, Anurie
Toxine von A-Streptokokken hervorgerufen • Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC).
und kann während der Menstruation bei der Therapie
Verwendung von Tampons auftreten. Schnellstmöglicher Beginn auf einer Intensivsta-
tion mit Antibiose, Sauerstoffgabe und Volu-
mensubstitution. Die Letalität wird mit 2- 10%
Symptome angegeben.
• Innere Unruhe
• Kältegefühl, Schweißausbrüche, Schüttelfrost
• Übelkeit und Erbrechen

0 Beschreiben Sie die Klinik beim Toxic shock syndrome (TSS).

127
Abbildungsnachweis

Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle K 115 A. Walle, Harnburg


befindet sich bei allen Abbildungen im Buch am lt57 S. Adler, Lübeck
Ende des Legendentextes in eckigen Klammern. 0 512 Dr. G. Schmitz-Ziegler, Ludwigsha-
Alle nicht besonders gekennzeichneten Grafiken fen
und Abbildungen © Elsevier GmbH, München . F. Kainer in Kjechle: Gynäkologie
A 300 Reihe Klinik- und Praxisleitfaden, und Geburtshilfe, 1. Aufl., Elsevier
Urban & Fischer Verlag, München GmbH, Urban & Fischer Verlag,
A 400 U. Bazlen, T. Kommerell, N. Menche München 2007
und die Reihe Pflege konkret, Urban Schäffler & Kollegen, Augsburg
& Fischer Verlag

129
Register

Symbole Beschäftigungsverbot, Mutterschutzgesetz 44


3-D-Sonographie 39 Billings-Methode 20
Bisphosphonate, Mammakarzinom 115
A Blasenmole 30
Abdomen, akutes 126 Blighted ovum 28
Ablatio piacentae 58 Blutdruck, Veränderungen in der Schwanger-
Abort 28 schaft 46
- febri ler 29 Blutung
- habitueller 29 - intrakranielle 79
Abortivei 28 - postpartale 73
Abortus - vaginale 127
- completus 28 Blutungsstörungen 17
- imminens 28 BI utversorgung
- mctp1ens 28 - Adnexe 2
- incompletus 28 - Uterus 2
Abruptio placentae 58 Blutvolumen, Veränderungen in der Schwanger-
Abstrich, zytologischer 8 schaft 46
Abszess, Mastitis 83 Bracht, Entwicklung des Kindes nach 66
Adenoakanthom, Endometrium-, Korpus- 98 Brachymenorrhoe 17
Adenokankroid, Endomet rium-, Korpus- 98 BRCA I-, -2-M utatio n 110
Adenokarzinom Brust
- Korpus-, Endometrium- 98 - gutartige Erkrankungen 118
Adenomyosis uteri 107 - Karzinom 110
Ade nosq uamöses Endometrium-, - Palpation 11
Korpuskarzinom 98 - Untersuchung lO
Adnexe, Blutversorgung 2
Adnexitis 89 c
Adrenarche 16 Caputsuccedaneun1 79
Akutes Abdomen 126 Carcinoma lobulare in situ llO
Akzelerationen 41 Cardiotokographie 41
Amenorrhoe, seku ndäre 17 - FIGO-Score 42
Amnioskopie 67 Cervix-Carcinom 94
Amniotic fluid index 57 Chemotherapie
Amniozentese 40 -Korp us-, Endometriumkarzinom 100
Anatomie - Mammakarzinom 115
- Becken, knöchernes 2 - Ovarialkarzinom 104
- Genitalorgane 2 - Zervixkarzinom 96
Androhlastom I03 Chordozentese 40
Anfall , eklamptischer 55 Chorionepitheliom 30
Anpas ungsstörungen 76 Chorionkarzinom 30, 103
Antikörper-111erapi, Mammakarzinome 115 Chorion-Zotten-Biopsie 40
Apertura pelvis 2 Chromepertubation 25
Apgar-Score 76 CIN 94
Arm, Lösung bei einer Geb urt 66 CLIS 110
Atonie 73 Clue-cells 88
Austreibungsphase 63 Condylomata accuminata 90
Conjugata vera 2
B Corp us luteum 15
Baby blues 84 Corp us-luteum-Zyste, in der Schwangerschaft 59
Bandbreite bei der TG 41
Bartholinitis 86 D
Ba alfrequenz 41 DCIS 110
Ba el in 41 Deflexionshaltungen de Kinds 62
Beckenendlage, Geburtsverlauf 65 Depression, Wochenbett 84
Becken, knöchernes 2 Dermoidzyste, Ovar 108
Belastungsinkontinenz 123 Dcscensus uteri 122

131
Register

Dezeierationen 41 FSH 14
Diagnosttk Fundusstand 37
- pränatale 40 Fußlage 70
- Triple- 40
Diameter tran ve rsali 2 G
Döderlei n-Bakterien 88 Galaklogenese 82
Doppler-Sonographie 39 Galaktoki nese 83
Dottersacktumor I 03 Gardnerella vagi nali s, im Nativpräparat 88
Dranginkontinenz 123 Gastroch isis 77
Duktales Ca rcinoma in situ LI 0 Gastroi ntest inaltrakt, Ve ränd erungen in der
Dy germi nom 103 Schwangerscha ft 47
Dysmenorrhoe 17 Ga ume nspalte 77
Geb urt
E - Beckenend lage 65
Early-onset-In fe ktion 79 - Blutungen wä hrend der 71
Eins tellung 62 - Mechanik 62
Eklampsie 55 - path ologische 70
Ektopie 8 - Ph asen 63
Embryopathie, Röteln - 50 - Schädellage 64
Endometriose 107 - Überwach ung 67
Endometritis 90 - Verl aufbei Beckenendlage 65
Endometriumkarzinom 98 - Ver.l auf bei Schädell age 64
Endo-Myometritis 90 Geburtstermin , errechneter 36
Entb indung, vaginal-operative 71 Geburtstraumen 79
EPH -Gestose 54 Geißeltierchen 88
Erb-Duchenn e-Lähm ung 79 Gelbkörper 15
Eröffnungsphase 63 Genit alorgane
Erst-Trimester-Screening 40 -Anatomie 2
EUG 32 - Son graphie 12
Extrauterine Gravid itä t 32 Genital tuberkulose 89
Genotyp 45 XO 3
F
Geradsta nd , hoher 70
Fallot-Tetralogie 77
Ge chi ech t organe, L)'mphabfl uss 2
Familienplanung, natürli che 20 Gestage ne 14
Farn krautphänomen 16 Gestatio nsdiabetes 47
FBA 67
GI-R, Veränderungen in der chwangerschaft 47
Fehlbildungen
Glu ko urie phys iologische, währe nd einer Schwan-
-genitale 4 gerschaft 47
- kindli che 77 GnRH 15
Feigwarzen 90 GnRH-Ana loga, bei ~ n dome t riose 106
Feminisierung, testikuläre 4 Go nadend ysgenesie
Fetalblutanalyse 67 Go nadoblastom I 03
Fibroadenom, Brust 1.1 9 onadot ropin-Releasing-1-:l ormone 15
Fibrom, Ovarialtumor 103 Gonorrhoe 92
Fieber, Wochenbett 84 Grading 110
FIGO ranulosatumor I 03
- tadieneintei lung Ova ri alkarz in om Gravidi tät
102 - extrau terine 32
- Stadienei nt ilung Zervixka rzinom 94 - lnfektt nen 50
FrGO-Score 42 regg- yndrom 50
Fixatio n, akrospinalc 122
Flexionshal tu ngen des Kinds 62 H
Fluktu ation bei d r TG 41 Ha ltung 62
.Foll ikel stimuli ernd e Hormon 14 Hamfisteln 123
Fo rceps -En tbin dung 71 Harn inkor1tincnz 123
Fo totherapie 78 Harte r chanke r !) J

PrOherkennu ng Ii 'G 15, ,


- Un tersuchung 8 1-1 EL LP -Synd rorn
- Zervixbrzinom 8 ll cr2/ ne u I I I
Fri.ihschwangcrs haft , g störte 28 Herpes gc nit alis 86

132
Register

Herpes Simplex, Infektion während Gravidität 52 Kindslagen 70


Herz-Zeit-Volumen, Veränderungen in der Klarzelliges Korpus-, Endometriumkarzinom
Schwangerschaft 47 98
Heultage 84 Klavikulafraktur 79
High-risk-Typen 90 Klumpke-Lähmung 79
Hinterhauptslage 62 Kokkenkolpitis, im Nativpräparat 88
HIV, Infektion während Gravidität 52 Kolpitis
Hormon - bakterielle 88
-Follikel stimulierndes 14 - senile 89
- Gonadotropin- Releasing- 15 -Soor- 86
- Luteinisierendes 14 - Trichomonaden 88
Hormontherapie, Mammakarzinom 115 Kolpokleisis, partielle 122
HPV-Infektionen 90 Kolporrhaphie 122
Hüftdysplasie 77 Kolposkopie 9
Human chorio-gonadotropin 15 Kolposuspension 122
Human papilloma virus 90 Kondylomata accuminata, lnfektion während
Hydramnion 57 Gravidität 52
Hydrops fetalis 56 Kontrazeption 20
Hymenalatresie 4 - hormonelle 21
Hyperemesis gravidarum 54 -mechanische 22
- Blasenmole 30 - postkoitale 22
Hyperinsulinämie, während einer Schwanger- Korpuskarzinom 98
schaft 47 Krebsfüßchen 114
Hypermenorrhoe 17 Krebsvorsorge 8
Hypertonie, schwangerschaftsinduzierte 54 Kristeller-Handgriff 70
Krukenberg-Tumor 103
I
Icterus neonatorum 78 L
Infektion Lage 62
- Ea rly-onset- 79 - geburtsunmögliche 70
- genitale 86 - regelwidrige 70
- Gravidität 50 LaktobaziJlen 88
- HPV 90 Laktogenese 82
- Late-onset- 79 Late-onset-Infektion 79
- Neugeborene 79 Leopold-Handgriff 37
Infertilität 23 LH 14
Inflammatorische Karzinom 110 Lippen- Kiefer-Gaumen -Spalte 77
Intrauterinpessar 22 Listeriose,lnfektion während Gravidität 50
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion 25 Lochien 82
Invasiv-ductale - Karzinom 110 Low-risk-Typen 90
lnvasiv-lobuläres Karzinom 110 Lues 91
ln-vitro-Fertilisation 25 Luteinisierendes Hormon 14
Luteinzysten, Blasenmole 30
K Lymphabflus , Geschlechtsorgane 2
Kaiserschnitt 72
Kardiotokographie 41 M
Karzinom M. hämolyticus 56
- inflammatorisches 110, 111 M. Paget 110
- invasiv-duktale 110 Mamma
- inva iv-lobuläres 110 - gutartige Erkrankungen 118
- muzinöses 110 - Karzinom 110
Kastration, chemische 106 - Untersuchung 10
Keimstrangtumor 103 - Veränderungen in der Schwangerschaft 46
Keimzelltumor 103 Mammakarzinom, TNM-Klassifikation 111
- Ovar 108 Mammographie 11
Kephalhämatom 79 Marker, morphologische beim Mamma-Ca. 111
Kei-nikterus 78 Marsupialisation 86
Kern pintomographie, Brust 11 Mastitis puerperalis 83
Ki 67 lll Mastopathie 118
Kind lag , regelwidrig 70 MBU 67

133
Register

Meldepflicht - Teratom 108


- Gen italtuberkulo e 89 - Verä nderungen in der Schwange rs haft 46
- yp hillis 91 Ovarialkarzi nom I02
Menarche 16 Ovaria lmetastase n
Meningo -Myelocele 77 - Korpus -, En lometriumkarzinom 98
Menopause 18 Ovulation 15
Menorrhagie l 7
p
Mens truationszyklus 14
Metasta e, Ovarialtumor I 03 PA I-1/uPA 111
Methotrexat 34 Palpat ion
Metrorrhagie 17 - Bru st II
Mikroblutuntersuchung 67 - eni tale, innere 8
Milchei nsch uss 83 Papanicolaou 9
Milchstau 83 Papilläres Korpus-, Endometri umkarzin om 98
Minipille 21 Papilloma-Viren 90
Missed abo rtion 28 - ln fek tion während Gravidit ät 52
Mole 30 Partialmole 30
Morbu hämolyticus 56 Partialprolaps 122
Morbus Paget 110 Parvovirus B 19, Infektion während Gravidität
Morning after pill 22 51
MRT,Bru t I I P 0 - yndrom I 08
Müller-Gang 4 Pearl-Index 20
Muttersch urzge erz 44 Pea ud 'orange 11 4
Muzinös Karzinom 11 0 Pessareinlage 122
Myo me 106 pH -Wert, Bewertung einer Mikroblutuntersu-
Myomenukl earion I 06 hung 67
Pille danach 22
N Placen ta praevia 58
Nachgeburtsphase 63 Plasmaflus , ren aler, erä nd erungcn in der
Nackenfalten-Messung 40 chwa ngerschaft 47
Naegele-Regel 36 Plazentalösung. vorz itige 58
Nativpräpara t 86 Plexuslähmung 79
Neisseri a gono rrhoeae 92 Polei nstellun g 62
Neoplasie, zervikale intraepitheliale 94 Polydaktylie 77
Nests hutz 82 Polyhydramnion 57
Neugebore nengelbsucht 78 Polymenorrhoe 17
eugeborenes 76 Po lyzystische Ovar ien I 08
eurol ues 91 Pos tkoita lt st 25
Neuro e, postpartale 84 Postpl azen tarperiode 63
Notfall, gynäkologi. eher 126 Präeklamp ie 55
Not-Secti o 72 Pränata ld iagnos tik 40
NT-. cree ning 40 Primärafrek t 91
Pr im ärkomplex, yphi ll i 91
0 Pr gcs t rone 14
Ödeme, Rückbildungnach Geb urt 82 Pro teinurie, ph)1Siologischc, während ei ner
Oligohyd ramnio n 57 !11-vange r haft 47
Oligomenorrhoe 17 Pseudoh rmaphrod it ism us femin in us 4
Omphalozele 77 Pse ud op ubertas prac ox J6
Operation, nach Wertheim-Me igs 96 l sy ho, e
Orangenha ut 114 - po Ipartale 4
Ortolan i-Phänomen 77 Wo hcnbctt R4
Ö. ophagusa tre i 77 lu bar he 16
Ös trog ndom inanz 98 Pub rt as pr. ox 16
strogene 14 Pubertät 16
Östrogen- ·estagen-Ko.mbination 21 Puerpcri um 82
Osz ill at ion. ampli tude 41
szillation sfrcquenz 41 Q
Ovar Quartiit tadium , nyph illi 91
- Dermaidzys te 108 Que rl age 70
- polyzy, tis hcs I 08

134
Register

R Spi na bifida 77
Radiatio, siehe Strahlentherapie Spinnbarkeil 15
Randsinusblutung 71 Spirale 22
Rektozele 122 Spotting, mittzyklisches 17
Reprodukti onsmediz in, Methoden 25 Spotting, prämenstruelles 17
Ringelröteln, Infektion während Gravidität 51 Stadieneinteilung
Risikofaktoren - Korpuskarzinom 99
- Descensus uteri I 22 - Ova rialkarzinom 102
- Gravidität, extrauterine 32 - Ze rvix.karzinom 94
- Korpus-, Endometriumkarzinom 98 Staging
- Mammakarzinom II 0 - Korpus-, Endometriumkarzinom 99
- Ovarialkarzinom 103 Stein-Leventhal-Syndrom I 08
- Zervixka rzinom 94 Stellung 63
Röteln, Infektion während Gravidität 50 Stieldrehung
Rückbildung 82 - Co rpus-Iuteum-Zyste 59
-Ovar 126
s Stiii -Amenorrhöe 82
Sakrospinale Fixation 122 Stillen 82
Salpingektomie 34 Stirnlage 70
Salpingi ti isthmica nodosa 107 Strahlentherap ie
Salpingotomie 34 - Ko rpus-, Endometriumkarzinom I 00
Saugglocken-Entbindung 71 - Mammakarzinom 11 5
Schädell age, Geburtsverlauf 64 - Zervixkarzinom 96
Scheidendi aphragma 22 Stranggonaden 3
Schiller-Jodprobe 9 Streptokokken
Schl eimpfropf 15 - In fektion während Gravidität 52
Schlüsselzell en 88 - ß-hämolysierende 79
Schneegestöber-Bild 30 Stressinko ntinenz 123
Schockindex 33 Struma ovarii 108
Schokoladenzysten I 07 Swyer-Syndrom 4
Schrotkugelbrust 118 Syndaktylie 77
Sch ulterdystokie 70 Syphill is 91
Schwangerschaft
- Erstuntersuchung 36 T
- Fundusstand 37 Teratom, Ovar 108
- normale 36 Tert iärstadium, Syphillis 91
- pathologische Verläufe 54 Testikuläre Femin is ierung 4
-Verä nderungen des Körpers 46 Thekazell tumor l 03
-Zeichen 36 Thelarche 16
Screening T M-K iassifi kation
-Erst-Trimester- 40 - Mamm akarzinom 111
- NT- 40 - Ovaria lkarzinom 102
- So nogra phie in der Schwangerschaft 39 - Zervixka rzinom 94
Sectio 72 Totalprolaps 122
Sekretionsphase 1. 5 Toxic shock syndrome 127
Sekundärstadium , Syphillis 91 Toxoplas mose, Infek tion während Gravidität 51
Senile Kolpitis 89 Transformationszone 8
Sentinel-LK-Biopsie, Ma mmakarzinom 11 5 Treponema pall idum 91
Sertoli -Leydig-Zell -Tumor 103 Trichomonas vaginalis 88
SIH 54 Tri pie-Diagnostik 40
Sim -Huh ner-Test 25 Tri pper 92
Sonde, transvaginale 12 Tri somie-21- Risi ko, Berechnung 40
Sonograph ie Trophoblastpersistenz 34
- 3-D- 39 Trophoblasttumoren 30
- Bru t J 1 TSS 127
- Doppler-, in de r S hwa nge rs haft 39 Tuberkulose, Genital- 89
- Gen italorga ne 12
- chwangerschaft 39 u
Überl aufi nkon Mnenz 123
oor-Kolpitis 86
Übers timulationssyndrom 26

135
Register

Ulcus du rum 91 w
Ull rich -Tu rner- yndrom 3 Wertheim -Meig -Operation 96
Untersuchung Windpocken, Infektion während Gravidität 50
-B rust 10 Woch nbett 82
- gynäkologische 8 - Dep res ion 84
Orge-lnkontinenz 123 - Fieber 84
Uregynäkologie 122 - Psychose 84
Uterus Wochenfluss 82
- Blutverso rgung 2 Wolff-Ga ng 4
- Rückbildung nach Geburt 82
- Veränderungen in der Schwangerschaft 46 z
Uterus myomatosu 106 Za ngen-Entbindung 71
zervikale intraepitheliale eoplas ie 94
V Zervixkarzinom 94
Vaginalpessar 122 Ze rvixschleim 15
Vakuum -Entb indung 71 Zervix-Sco re nach lnsler 15
Va rizellen, Infektio n wä hrend Gravidität 50 Zyklus, normaler 14
Varizellensyndrom, kongenitales 50 Zyklus-Computer 21
VE 71 Zys ten, Brust 11 8
Veit-Smellie, Kopflösung nach 66 Zy tozele 122
Vorderhauptslage 62 Zytologie 8

136
/
Sie haben das Fach bereits einmal gelernt und wollen das
Wichtigste in letzter Minute vor der Prüfung wiederholen .
Genau das bietet Ihnen die I st m1nute Reihe:
)) nur die Fakten, die zum Bestehen der Prüfung notwendig sind
)) Farbkodierung: Gewichtung nach IMPP-Häufigkeit
)) Einteilung in schnell schaffbare Lerneinheiten
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ELSEVIER
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