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Prolog 1 – Zelluläre Pathogenitätsmechanismen in der Interaktion von


Genom, Stoffwechsel und Immunsystem
 beschreiben können, welche grundlegenden molekularen Interaktionen zwischen Genom,
Stoffwechsel und Immunsystem die Integrität einer Zelle bestimmen
 erklären können, wie sich Störungen der Interaktion von Genom, Stoffwechsel und
Immunsystem auf Zell-Zell- und Zell-Matrix-Kontakte auswirken können
 erläutern können, wie Funktionsstörungen der Zelle letztlich zu Störungen von Gewebs- und
Organfunktionen führen können

(00:17:30 – 00:20:30 aber auch folgend, mp4 BlackBoard)

 Genetisch bedingte/begünstigte Stoffwechselerkrankungen: Genetisch bedingte Defekte der


Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase: häufigster humaner Enzymdefekt, x-Chromosomal vererbt,
meist asymptomatisch aber kann hämolytische Anämien verursachen (bei oxidativen Stress, da in
Erys Glutathion-Reduktase (NADPH-abhängig) im antioxidativen Schutz eine unentbehrliche Rolle
spielt) aber Betroffene sind vor Malaria geschützt (Malaria Falciparum benötigt NADPH des Erys).
 Genetische Variabilitäten von Enzymen des Fremdstoffwechsels (Pharmakogenetik): Der
ausgeprägte Polymorphismus von Cyt P450-Enzymen bedingt Unterschiede in der Kapazität der
hepatischen Biotransformation (slow bis ultra-rapid metabolizers).
 Schutz des Genoms in Abhängigkeit von Stoffwechsel, Ernährung (Methylierungen, ROS-
Eliminierung):
 Bausteine & Energie für DNA/RNA:
 Regulation des Stoffwechsels durch inflammatorische Zytokine: Bsp.: Bei Entzündungen wird eine
Vielzahl von Leberproteinen verstärkt exprimiert (Akute-Phase-Proteine)
 Metabolisch induzierte Immunreaktion (Immunometabolismus): Bsp.: Gesättigte Fettsäuren
aktivieren der TLR4-Signalweg  Fettsäuren als pro-inflammatorische Signale mit M1-Anlockung
usw. – eine neue Variante der chronischen Inflammation.
 Erkennung von genetischen Defekten oder veränderten Zellen durch das Immunsystem: bspw.
durch NK-Zellen (Fehlen von MHC-Komplexe), T(cytotox)-Zellen (Antigen/MHC-Komplex), …
 Genetisch bedingte Defekte von Immunzellen: Autoantigenität, …
 Polymorphismen des HLA-Systems:
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Zellen können eigene „Fehler“ /Erkennung durch Immunsystem - Apoptose oder Nekrose um
Organismus zu schützten!!!
Bspw.:

Bsp.: THF-Mangel kann zur Akkumulation von DNA-


Schäden führen.
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Geschädigte Zellfunktion  geschädigte Gewebs-/Organfuktion  Folgen für das Organismus


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Prolog 2 – Angewandte Humangenetik


 Gründe bzw. Anlässe für eine genetische Beratung bzw. genetische Diagnostik benennen
und zuordnen können (familiäre Häufung von Krankheiten, syndromales Krankheitsbild,
gehäufte Aborte, angeborene Fehlbildungen, junges Erkrankungsalter)

 am Beispiel monogen bedingter Krankheiten sowie submikroskopischer bzw.


mikroskopischer Chromosomopathien die grundsätzlichen Verfahrensweisen genetischer
Tests (konventionelle Zytogenetik, FISH, Array-CGH, qPCR, Gen-Sequenzierung, Next-
Generation Sequencing) und ihre Aussagekraft beschreiben können

Allgemeines

Anlass für eine humangenetische Beratung

- V.a. genetische Erkrankung


- Geburt eines Kindes mit einer angeborenen Erkrankung
- Erkrankungen bei Verwandten eines Ratsuchenden
- Ein Elternteil ist von einer Erkrankung betroffen
- Risiken bei einer Schwangerschaft
- Aborte, pränatal diagnostizierte Auffälligkeiten
- Blutsverwandtschaft
- Störungen der Fertilität
- Teratogene/ mutagene Einflüsse

Ablauf

Die Teilnahme ist freiwillig und der Patient muss vorher vom Berater über die Ziele und
Vorgehendweisen informiert werden.
- Klärung der persönlichen Fragestellung
- Anamnese mit Stammbaum
- Bewertung vorliegender Befunde
- Körperliche Untersuchung, wenn nötig
- Genaue medizinisch-genetische Diagnose
- Genetische oder andere diagnostische Untersuchung
- Abschätzung der Risiken
- Beratung über Risiko und evtl. Prognose
- Ausführliche Beratung über Bedeutung für Familien/ Lebensplanung

Vor der Beratung muss eine klinisch-genetische Untersuchung zur Diagnosestellung durchgeführt
werden. Darunter zählt eine vollständige körperliche Untersuchung, erkennen von großen und
kleinen Fehlbildungen/ Anomalien, erkennen von Mustern und verbinden der Befunde zu einem
Krankheitsbild (Syndrom).

Man sollte hellhörig werden, wenn eine familiäre Häufung einer Krankheit vorliegt und ein früher
Beginn mit schwerer Ausprägung. Denn jede seltene Erkrankung ist verdächtigt, insbesondere in
jungen Jahren. Es kann jedoch sein, dass die familiäre Häufung polygener Ursache ist und durch die
Umwelt verstärkt werden.
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Gesetzliches

Das Gendiagnostikgesetz regelt Untersuchungen in folgenden Bereichen:


- Medizinische Versorgung
- Abstammung
- Arbeitsleben
- Versicherung
Ausgeschlossen sind Untersuchungen:
- Zum Forschungszweck
- Aus dem Bereich des Strafrecht
- Aus dem Bereich des Infektionsschutzgesetz

Es gilt das Benachteiligungsverbot, das heißt niemand darf benachteiligt werden wegen seiner
genetischen Eigenschaften, der genetischen Eigenschaften verwandter Personen, der Vor- oder
Nichtvornahme einer genetischen Analyse und/oder des Ergebnisses einer solchen Analyse.

Für eine genetische Untersuchung ist eine rechtswirksame Einwilligung notwendig bzw. bei nicht
einwilligungsfähigen Personen die Einwilligung durch gesetzliche Vertreter und ein gesundheitlicher
Nutzen für die untersuchte Person oder pränatale Untersuchung bei Angehörigen.

Eine diagnostische Untersuchung darf nur durch Ärzte durchgeführt werden, genauso wie die
genetische Beratung. Die Analyse der Proben darf ebenfalls nur durch Ärzte, oder durch diese
beauftragte Personen und Einrichtungen durchgeführt werden. Für die prädiktive Untersuchung sind
Fachärzte der Humangenetik nötig, oder Fachärzte, die sich in ihrem Bereich besonders für
genetische Untersuchungen qualifiziert haben.

Genetische Beratung

Diagnostische Untersuchungen sollten zur Befundmittteilung angeboten werden und ist bei nicht
behandelbaren Erkrankungen verpflichtend anzubieten.
Prädiktive Untersuchungen sind vor und nach der Untersuchung verpflichtend anzubieten.
Ansprüche an eine Beratung Ergebnisoffen; Medizinische, psychische und soziale Aspekte;
Gegebenfalls auch Empfehlung einer Beratung für Angehörige
Die Inhalte der genetischen Beratung sind zu dokumentieren.

Pränatale Analysen dürfen durchgeführt werden bei:


- Nur für medizinische Zwecke
- Genetische Eigenschaft des Embryos/ Feten, der seine Gesundheit während der
Schwangerschaft oder nach der Geburt beeinflusst
- Wenn für medikamentöse Behandlung relevant
- Beratung notwendig vor Diagnostik
- Hinweis auf psychosoziale Beratung

Pränatale Analysen dürfen NICHT durchgeführt werden, um genetische Eigenschaften des Embryos
festzustellen für Erkrankungen, die nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Wissenschaft und Technik erst nach Vollendung des 18. Lebensjahrs ausbricht.

Versicherungen

- Dürfen die Durchführung genetischer Untersuchungen nicht fordern


- Dürfen Mittteilung genetischer Daten nicht verlangen und vorliegende genetische Daten
nicht verwenden
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- Eben genanntes gilt nicht für: Lebens-, Berufsunfähigkeits-, Pflege-, Renten- und EU-
Versicherungen oder wenn Leistungen über 300.000€ vereinbart sind bzw. eine Jahresrente
über 300.000€

Arbeitgeber dürfen vor Einstellung die Durchführung genetischer Untersuchungen nicht fordern und
die Mitteilung dieser Daten nicht verlangen und auch vorliegende genetische Daten nicht
verwenden. Für den Arbeitsschutz gibt es abweichende Regeln.

Molekulare Gendiagnostik

Indikationen zur molekulargenetischen Diagno stik bei erblichen Erkrankungen

- Klinische Verdachtsdiagnostik
- Gen mit pathogener Mutation bekannt
- Keine große Lokus-Heterogenität (z.B. Blutsverwandtschaft??)
- Vertretbarer Aufwand

Voraussetzung für eine diagnostische molekulargenetische Untersuchung ist eine konkrete klinische
Verachtsdiagnose. Durch fehlenden Mutationsnachweis kann eine klinische Verdachtsdiagnose nicht
ausgeschlossen werden.
Bei multifaktoriellen Erkrankungen spielen genetische Faktoren keine determinierende, sondern
lediglich ein disponierende Rolle.

Als Untersuchungsmaterial dient

- EDTA-Blut
- Speichel/ Mundschleimhaut
- Hautbiopsie
- Haarwurzel
- Fruchtwasser
- Choronzotten
- Paraffin eingebettetes Gewebe

Genetische Labordiagnostik

Spezifisch (mit Verdacht)


Genmutation Sequenzierung
Deletion/ Duplikation FISH
Trisomie etc. Zytogenetik
Erkrankungsgruppen Gene panels
Global (Suchtest)
Deletion, Duplikation Array-CGH
Trisomie, Translokation, Inversion etc. Zytogenetik
Genom-Sequenzierung Next Generation Sequencing

Sequenzierung

- Ultimativer Test zur Bestimmung des Genotyps


- Eindeutige Mutationsdetektion
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- Erkennen homozygote und heterozygote Mutationen

- Vorherige Amplifikation der DNA notwendig


- Max. Leselänge 300 bis 600 bp
- Nur partiell automatisierbar
- Relativ teures Verfahren

Probleme:
- Erkennt nicht Variationen in der Kopierzahl
- Daher ungeeignet zur Erkennung größerer Deletionen/ Duplikationen
- Kein globaler Test, nur spezifische Testung möglich
- Veränderung muss interpretiert werden

Zytogenetik

Sie detektiert Veränderungen in der Anzahl ganzer Chormosomensätze und Veränderungen in der
Anzahl einzelner Chromosomen d.h. Aneuploidie, Nullisomie, Monosomie, Trisomie, Tetrasomie
Diese Veränderungen können entstehen durch Fehlverteilung einzelner Chromosomen in der
Zellteilung (Meiose oder Mitose). Die Zytogenetik ist das Standardverfahren für pränatale Diagnostik.

- Detektion chromosomaler Aberationen


- Ermöglicht ungezielte genomweite Suche
- Aufwendig, benötigt lebende Zellen
- Detektion auch von Mosaiken
- Problem: Auflösungsgrenze

Gen panels

Array-CGH

- Hochauflösende Detektion von Duplikationen/ Deletionen


- Ermöglicht ungezielte genomweite Suche
- Technisch einfach, hoch effizient, benötigt wird nur DNA
- Detektion von Trisomien und kleineren Duplikationen
- Detektion aller bekannten Mikrodeletions-Syndrome
- Problem: keine balancierte Veränderungen, Mosaike nachweisbar
Die Array-CGH ist das Standardverfahren für unklare Fälle und ersetzt postnatale Zytogenetik.
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Next Generation Sequencing


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M17 Prolog 3 – Stoffwechseldefekte als Ursache von Krankheit


 beschreiben können, wie sich Defekte einzelner Enzyme des gleichen Stoffwechselweges in
unterschiedlichen Symptomen manifestieren können
 beschreiben können, warum eine kausale Behandlung genetisch bedingter Enzymdefekte
schwierig zu realisieren ist
 erläutern können, welche Therapieansätze für die Behandlung von Stoffwechseldefekten
grundsätzlich zur Verfügung stehen
 das Prinzip des Neugeborenenscreening zur Früherkennung eines Stoffwechseldefektes
erklären können

Stoffwechsel = Gesamtheit der chemischen Reaktionen und Transportprozesse des Organismus,


bilden ein großes, regulierendes Reaktionsnetzwerk

Zur Zeit sind ca. 1000 verschiedene angeborene Enzymdefekte bekannt. Die Diagnose ist jedoch
schwierig, weil häufig nur leichte unspezifische Beschwerden vorliegen.
Die meisten genetischen Enzymdefekte sind autosomal-rezessiv. Nicht nur Mutationen in Exons
können zu Defekten führen, sondern auch Mutationen in Introns, da es zu veränderten
Spleißprodukten der mRNA führen kann. Auch die Promotorregion kann betroffen sein. Wenn diese
mutiert kann z.B. ein Protein in geringerer Konzentration oder auch in zu hoher Konzentration
vorliegen. Die Promotormutationen sind meist komplex. <1% der Enzymdefekte wird von
Punktmutationen verursacht.
Die Konsequenz eines Stoffwechseldefekts ist eine abnormale Metabolitenkonzentration d.h. die
Substrate vor dem Defekt häufen sich an und die Substrate nach dem Defekt sind zu wenig
vorhanden (und das sind meist genau die Substanzen die der Körper benötigt).
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Porphyrien sind Störungen der Häm-Biosynthese. Häm wird im menschlichen Organismus


aus Succinyl-CoA und Glycin gebildet. Dabei finden 8 enzymatisch katalysierte Reaktionsschritte statt.
Die beteiligten Enzyme können durch genetische Defizienz in ihrer Funktion gestört sein. Dadurch
häufen sich Zwischenprodukte der Häm-Biosynthese vor dem Enzymblock an und führen zu
Krankheitserscheinungen.

An jeder Stelle dieses Stoffwechselwegs kann ein Enzydefekt auftreten, was zu unterschiedlichen
Typen der Porphyrie führt. Das defekt-typische Profil lässt sich erkennen durch Intermediate in Urin,
Plasma und Stuhl.
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Bei der akuten, intermittierenden Porphyrie (AIP) treten neurologische Störungen auf. Hier ist das
dritte Enzym gestört, welches PBG zu Uroporphyrinogen III umwandelt. Dadurch häufen sich die
Intermediate ALA und PBG an. Typische Symptome sind: abdominelle Schmerzen, periphere
Neuropathien, psychiatrische Störungen und Epilepsie (~5%). Diese Symptome treten auf, weil delta-
ALA eine strukturelle Ähnlichkeit zu GABA aufweißt und dementsprechend von dem gleichen
Transporter in die Nervenzellen aufgenommen wird.

Der Schweregrad der Stoffwechselstörung wird von den kinetischen Eigenschaften des defekten
Enzyms beeinflusst. Wenn ein Enzym so mutiert ist, dass Vmax (Umsatzgeschwindigkeit bei
Substratsättigung) halbiert ist, wird man am Ende auch nur halb so viel Produkte gewinnen wie beim
Wildtyp. Hat man jedoch eine Mutante, bei der der Km Wert verdoppelt ist (Substratkonzentration,
bei der die Umsatzgeschwindigkeit halbmaximal ist d.h. ½ vmax), so braucht man einfach nur mehr
Substrat, um die veränderte Enzymeigenschaft auszugleichen.

Der Schweregrad der Stoffwechselstörung wird von der Position des defekten Enzyms im Netzwerk
beeinflusst. D.h. wenn essentielle Reaktionen, die für die Bildung des Produkts nötig sind betroffen
sind, ist die Krankheit schwerer ausgeprägt, als wenn eine Reaktion betroffen ist, die durch andere
Stoffwechselwege ausgeglichen werden kann.
Außerdem wird der Schweregrad der Störung von der Restaktivität des defekten Enzyms beeinflusst.
Daher ist es nicht immer zu empfehlen, die Substratzufuhr komplett zu stoppen, da dadurch auch die
Restaktivität verhindert wird und sich die Krankheit verstärken kann.

Genetisch bedingte Störungen der Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase


G6PD-Mangel verursacht hämolytische Anämien, aber Defektträger sind resistent gegen Malaria,
denn malaria falciparum benötigt das NADPH des Erys.
Die Störung wird X-chromosomal vererbt, wodurch die Symptome fast ausschließlich bei Männer
auftreten. <es gibt über 400 Millionen Defektträger mit mehr als 300 verschiedenen Varianten
weltweit.
Die Störung kann so ausgeprägt sein, dass die symptomatische Manifestation des G6PD-Defekts erst
bei oxidativen Stress entsteht.
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Der Schweregrad der Stoffwechselstörung wird von der gewebespezifischen Expression des defekten
Enzyms beeinflusst.
Generelle Therapiestrategien:
 Vermeidung (Reduktion) von Nahrungsstoffen, aus denen das Substrat im Stoffwechsel
gebildet werden kann
 Pharmakologische Hemmung von Enzymen in Stoffwechselwegen, die das Ausgangssubstrat
unmittelbar bilden

Die Bildung des Produkts kann so zwar nicht erhöht werden, aber die Anhäufung von potenziell
toxischer Intermediate wird verhindert.

Bsp.:
Morbus Gaucher ist eine lysosomale Speicherkrankheit, bei der ein Defekt des lysosomalen
Enzyms Glucocerebrosidase vorliegt, was zu einer Akkumulation des Substrats Glycosylceramid
führt. Hier findet eine medikamentöse Therapie mit Miglustat statt. Es hemmt das Enzym
Glucosylceramidsynthetase, wodurch eine Akkumulation des Glucosylcermids
verhindert/verringert wird.

weitere Therapiestrategien:
 Stimulation des defekten Enzyms durch Cofaktoren. Dadurch kann die Reaktionsrate
erhöht und die Anhäufung potenziell toxischer Intermediate verringert werden (Bsp.:
Cofaktorzufuhr bei Biotinidasemangel).
 Enzymersatztherapie (EET) Behandlung lysosomaler Enzymdefekte; Einschleusen des
intakten Enzyms über rezeptorvermittelte Endozytose

Eine veränderte Stoffwechsellage ist nicht immer pathologisch. Die pathologische Störung entsteht
durch dauerhafte Stoffwechselauslenkung. Bsp.: Erhöhte Serumspiegel von Glukose und freien
Fettsäuren bewirkt eine lipogenetische Stoffwechsellage. Wenn das auf Dauer so bleibt:
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- Schwellug der Hepatozyten infolge Lipidakkumulation Verminderung des sinusoidalen


Blutflusses
- ROS-Bildung durch w-Oxidation freier Fettsäuren
- Erhöhung des Serumspiegels Triglycerid reicher LDL-Lipiproteine
- Ausschüttung von pro-inflammatorischen Zytokinen (IL1, TNF alpha)  Steatohepatitis

Wichtige vitaminabhängige Wasserstoffübertragungen im Zwischenstoffwechsel

Vitaminmangel führt i.d.R. zu moderaten Einschränkungen von Stoffwechselleistungen  schwache


und diffuse Symptomatik (Müdigkeit, Infektanfälligkeit, Hautveränderungen, Gewichtsverlust etc.)
schwerer Niacinmangel führt zu Pellagra.

Beispiel Phenylketonurie
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1934 wurde die PKU erstmals von A. Folling beschrieben („über Ausscheidung von
Phenylbrenztraubensäure in den Harn als Stoffwechselanomalie on Verbindung mit Imbezilität“).
Der Nachweis aromatischer Hydroxylgruppen über Eisen-III-Chlorid-Test.

Symptome bei nicht-behandelter PKU:


 Nach der Geburt unauffällig
 Schleichende Entwicklungsverzögerung
 Geistige Behinderung (IQ 35-49)
 Mikroenzephalie
 Krampfanfälle
 Hyperaktivität
 (Auto)Agressionen
 Dermatitis
 Pigmentarmut der Haut und Haare

PKU Form Klassifikation Mutationen Restenzy Phenylalaninwe Diät


m rt
aktivität (ohne Therapie)
Schwer Klassische PKU 2 Null-Mutationen < 1% > 20 mg/dl Sehr
strenger
Verzicht auf
Eiweiß
Moderat Milde PKU 2-leichtere 1-3% 10-20 mg/dl Mäßiger
Mutationen/ 1 Null- Verzicht auf
Mutation und 1 Eiweiß
leichtere Mutation
leicht Hyperphenyl- 2 leichte 3-10% <10 mg/dl Vegetarische
alaninämie Mutationen/ 1 Diät
leichte Mutation und
1 Null-Mutation
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Genetische Grundlagen der PKU:


 Autosomal-rezessiver Erbgang
 Genlokus: 12q21-q24.1
 Über 600 bekannte Mutationen: hauptsächlich Punktmutationen
 unterschiedliche Restaktivität; geographische Verteilung

PKU Screening: auf getrocknetes Blut werden Bakterien gegeben. Wenn diese wachsen ist eine hohe
Phenylalaninkonzentration vorhanden.

Neugeborenen-Screening auf PKU:


 Etablierung in Berlin 1967/1971
 Initial Analyse per Guthrie-Test
 Heute Analyse mittels Tandem-Massenspektrometrie (Aminosäureprofil)
 Blutentnahme am 3. Lebenstag
 Analysevolumen: 5µl Trockenblut (Gesamtvolumen: 0,4 ml Trockenblut)
 Bei auffälligem Befund: sofortige stationäre Aufnahme zur Konfirmationsdiagnostik und
Therapieeinleitung

Behandlung der PKU


(Erstbehandlung 1953 mit einem phenylalanin-freien Aminosäurenhydrolysat)
 Diät Restriktion von Phenylalanin und damit die Restriktion von natürlichem Eiweiß
 Substitution des restlichen Eiweißbedarfs Aminosäurengemisch, welches phenylalanin frei
und tyrosin reich ist. Außerdem ist es angereichert mit Vitaminen und Mikronärstoffen
D.h. es handelt sich um eine lebenslange Diät.

Neue Therapien:
BH4 (Tetrahydrobioptin) ist ein Cofaktor mehrer Enzyme. Es wirkt hier als Chaperon der
Phenylalaninhydroxyase. Das führt zu einer Stabilisierung des mutierten Enzyms und somit zu einer
Verhinderung des Enzymabbaus, wodurch wiederum eine Enzymaggregation vermindert wird.
Letztendlich kann so eine Restenzymaktivität erhöht werden und die Phenylalaninwerte fallen ab.

Andere Behandlungsoptionen?
Eine Enzymsubstitution ist schwierig aufgrund einer hohen Instabilität des Enzyms. Bei oraler Gabe
würde es inaktiviert werden durch Proteasen. Bei parenteraler Gabe wirkt es potenziell immunogen,
da es sich um ein Fremdeiweiß handelt. Bei weiderholter Gabe würde es dann eine verminderte
Wirkung aufweisen, aufgrund von AK-Bildung. Es gibt jedoch erste klinische Studien mit Phenylalanin-
Ammonium-Lyase.
Eine Gentherapie ist im Mausmodell erfolgreich, es wird jedoch ein fataler Verlauf beschrieben.
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Entwicklung seit dem Screening:


 Normale Intelligenz
 IQ 92-104
 Zum Teil Konzentrationsschwierigkeiten, Aufmerksamkeitsdefizite, neurologische
Auffälligkeiten

Prolog 4 – Nachweis von Stoffwechselstörungen und Zellschädigung in


Diagnostik, Verlaufskontrolle und Prävention
 an Beispielen wichtige klinisch-chemische Untersuchungsmethoden (optische,
elektrochemische, immunologische Meßmethoden; chromatographische Trennverfahren;
Teststreifendiagnostik) für die qualitative, semiquantitative und quantitative Bestimmung
diagnostischer Parameter beschreiben können
 das Konzept der Referenzwerte für die Beurteilung von klinisch-chemischen
Messergebnissen beschreiben können
 die Prinzipien benennen können, die der Auswahl von Parametern für die Erkennung von
Stoffwechselstörungen und Organerkrankungen zugrunde liegen
 Zusammenhänge zwischen veränderten Messgrößen und der Pathogenese einer Krankheit
an Beispielen beschreiben können

Störungen der Interaktion von Genom, Metabolismus und immunsystem sind häufige
Krankheitsursachen

Marker der Wechselbeziehungen zwischen Genom, Metabolismus und Immunsystem


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Genetische, metabolische und immunologische Marker werden eingesetzt für die Diagnose,
Therapie- und Verlaufskontrolle, Prognose, Prävention und Erkennung von Risikofaktoren.

Die Labordiagnostik ist eine 4 Säulendiagnostik d.h.:


1. Anamnese
2. Körperliche Untersuchung
3. Apparative Untersuchung
4. Labor

Was wird gemessen?


Störungen der Interaktion von Genom, Metabolismus und Immunsystem führen zu
reversiblen/irreversiblen Zellschäden, Änderung der Zelldifferenzierung, gestörte Zell-Zell- oder
Zell-Matrix-Interaktion (Fibrosierung, Entzündungsreaktion) und Funktionseinschränkung von
Organen und Organsystemen.
Es gibt Diagnostische Biomarker für Störungen von:
 Zell- und Gewebeintegrität
 Zell-/ Organdifferenzierung
 Zell-/ Organfunktionen (Anstieg, Abfall von Metaboliten, Anstieg von
Ausscheidungsprodukten, Anstieg falscher Metabolite, Anstieg/Abfall von Zell-/
Organprodukten)
 Systemfunktionen (Inflammation, Gerinnungsstörung)
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Messmethoden

OPTISCHE MESSMETHODEN
Photometrie
Die Photometrie ist das am häufigsten im klinischen Labor eingesetzte Messverfahren. Sie misst die
Lichtabsorption von Molekülen im sichtbaren oder ultravioletten Spektralbereich

Fluorometrie
die Fluorometrie ist ein sehr nachweisstarkes Messverfahren. Es nutzt die Eigenschaft mancher
Moleküle, Licht bestimmter Wellenlänge zu absorbieren und unmittelbar danach mit etwas längerer
Wellenlänge, d. h. geringerer Energie wieder abzustrahlen.

Fluoreszenzpolarisation
Bei diesem Messverfahren handelt es sich im Grunde um eine Fluoreszenzmessung, bei der aber die
Tatsache ausgenutzt wird, dass fluoreszierende Moleküle in fester Bindung an andere große
Moleküle weniger rotieren, als wenn sie frei in der Lösung beweglich wären.

ELEKTROCHEMISCHE MESSMETHODEN
Potenziometrie
An der Berührungsstelle zwischen 2 verschiedenen konzentrierten Lösungen bzw. zwischen einem
festen Stoff und seiner Lösung bildet sich ein elektrisches Potenzial aus, das Diffusionspotenzial.
Es lässt sich unter Zuhilfenahme einer Referenzelektrode mit einer Elektrodenkette messen.

IMMUNOLOGISCHE MESSMETHODEN
Die breite Einsatzmöglichkeit immunologischer Reaktionen zur quantitativen Bestimmung von
Proteinen, Hormonen und Medikamenten ergibt sich aus der Spezifität der Antigen/Antikörper-
Reaktionen. Die klassische Art Antikörper herzustellen, erfolgt über die Immunisierung von Tieren
man erhält so polyklonale Antikörper. Seit der Einführung monoklonaler Antikörper durch die
Hybridoma-Technik hat die Spezifität der Reaktionen noch zugenommen. Entsprechend vielfältig sind
die Arten der immunologischen Methoden. Sie lassen sich grob einteilen in:
 Methoden ohne markierte Reaktionspartner
 Methoden mit markierten Reaktionspartnern

CHROMATOGRAPHISCHE TRENNVERFAHREN
Für chromatographische Trennungen werden immer zwei Phasen benötigt. In der mobilen Phase ist
das zu trennende Stoffgemisch gelöst, an der stationären Phase erfolgt die Auftrennung.

TESTSTREIFENDIAGNOSTIK
im Rahmen des Urinstatus werden schon seit langer Zeit für halbquantitative Bestimmungen
Teststreifen eingesetzt. Die einzelnen Teststreifenfelder enthalten alle für eine bestimmte Reaktion
notwendigen Reagenzien in trockener, stabilisierter Form. Eine weitere Verbesserung der
Teststreifendiagnostik konnte durch die Entwicklung von Reflektometern erreicht werden. Mit diesen
Geräten wird die Farbintensität der Reaktionsfelder objektiv, d. h. unabhängig vom Farbempfinden
der Untersucher und der jeweiligen Lichtqualität, gemessen.
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Untersuchungsverfahren

QUALITATIVE TESTS
 prüfen nur die Alternativen “positiv” oder “negativ”
 aussagekräftige Ergebnisse werden dabei nur erzielt, wenn die Entscheidungsgrenze
pathophysiologisch relevant ist
 solche Entscheidungsgrenzen sind naturgemäß bei individuellen Patienten unterschiedlich

QUANTITATIVE TESTS
 ermitteln die Konzentration, die Aktivität oder auch die Zahl von Teilchen in einem
bestimmten Volumen

SEMIQUANTITATIVE TESTS
 geben die Konzentration, Aktivität oder Zahl von Teilchen in einer bestimmten
Gruppeneinteilung an

Beispiele

AKUTER MYOKARDINFARKT
Bei einer Schädigung des Myokards werden in den Herzmuskelzellen enthaltene Enzyme in den
Blutkreislauf freigesetzt. Ihre Konzentration lässt sich aus dem Serum bestimmen. Jeder
Laborparameter hat in der Diagnostik Vor- und Nachteile. So steigt die Konzentration einiger
Proteine sehr schnell an, hat aber beim Herzinfarkt eine geringe Spezifität. Andere Proteine steigen
später an, haben jedoch eine hundertprozentige Sensitivität und Spezifität.

=> diagnostische Parameter: kardiale Troponine, CK-MB, Myoglobin


=> Untersuchungsmethode: Enzymimmunoassay (ELISA)

LEBERZELLSCHADEN
Die Leber ist das stoffwechselaktivste Organ des Körpers, ausgestattet mit hoher anaboler und
kataboler Kapazität. Die vielfältigen Stoffwechselaufgaben der Leber werden mit Hilfe einer starken
Durchblutung und einer qualitativ und quantitativ umfassenden Enzymausstattung bewältigt. Bereits
kleine Leberzellnekrosen, insbesondere des Leberparenchyms, können daher im Blut durch erhöhte
Enzymaktivität nachgewiesen werden. Die Topochemie der verschiedenen Gewebe und
Zellorganellen erlaubt detaillierte Aussagen über Lokalisation und Schweregrad der Zellschädigung.

=> diagnostische Parameter: ASAT (Aspartataminotransferase), ALAT (Alaninaminotransferase),


GT(Gamma-Glutamyltranspeptidase), Cholinesterase, Glutamatdehydrogenase
=> Untersuchungsmethode: Photometrie

Beurteilung der Labormessergebnisse

TRANSVERSAL-BEURTEILUNG
Vergleich des beim Patienten bestimmten Messwertes mit Referenzwerten bzw. Referenzintervall
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LONGITUDINAL-BEURTEILUNG
Vergleich der Messwerte eines individuellen Patienten mit vorherigen Werten desselben Patienten

REFERENZWERTE
beruhen auf den Messwerten von klinisch gesunden Probanden, deren rassische und
sozioökonomische Herkunft klar beschrieben ist

Es sollten nur detailliert beschriebene Messmethoden, mit guter Präzision und Richtigkeit, eingesetzt
werden. Die statistische Auswertung der Messwerte muss mit Methoden erfolgen, die für Umfang
und Verteilung der Werte angemessen ist.

zur Auswahl der Referenzstichprobe werden grundsätzlich zwei Wege beschritten:


 induktive Methode:
- Beschränkung auf eine ausgewählte Population
- durch zusätzliche Kriterien, die den Gesundheitszustand beschreiben, werden
„Kranke“ ausgeschieden
 deduktive Methode:
- es dienen zunächst unselektierte Patienten mit ihren personenbezogenen Daten und
Befunden als Basismaterial
- durch einen detaillierten Katalog von Ausschlussdiagnosen und –krankheiten und von
Medikamenten, welche zu Veränderungen der entsprechenden Referenzwerte führen
können, wird das Kollektiv der „Nicht-Kranken“ ermittelt, das hier die Referenzstichprobe
darstellt

Referenzwerte gelten nur für die Alters- und Geschlechtszusammensetzung der Referenzstichprobe,
mit ihrer spezifischen rassischen Zusammensetzung, ihrer sozioökonomischen Umgebung und mit
ihrem mehr oder weniger genau untersuchten klinischen Gesundheitszustand. Analogieversuche sind
unsicher, jedoch für klinische Belange oft nötig, weil z. B. kaum Referenzwerte für bettlägerige
Patienten oder Greise existieren. Es ist üblich für Referenzintervalle den 95 %-Bereich der
Referenzwerte einzusetzen.

 bei der Normalverteilung entspricht dies dem ±2s-Bereich


 bei komplexer Verteilung gibt man den Bereich von der 2,5. Perzentile bis zur 97,5. Perzentile
an und anstelle des Mittelwertes die 50. Perzentile

Bei der Auswahl von diagnostischen Parametern spielen die Beurteilung von Sensitivität und
Spezifität eine wichtige Rolle:

Sensitivität
Gibt an, bei welchem Prozentsatz erkrankter Patienten die jeweilige Krankheit durch die Anwendung
des Tests tatsächlich erkannt wird, d.h. ein positives Testresultat auftritt. Sie wird definiert als der
Quotient aus richtig positiven Testergebnissen und der Summe aus richtig positiven und falsch
negativen Testergebnissen.

Spezifität
gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung
leiden, im Test auch als gesund erkannt werden. Sie wird definiert als der Quotient aus richtig
negativen Testergebnissen und der Summe aus falsch positiven und richtig negativen
Testergebnissen.