Anamnese 18 ++ (Stand 9/2017)

Guten Tag und herzlich Willkommen

Liebe Patientin, lieber Patient,
bitte helfen Sie uns, damit wir Ihnen helfen können. Füllen Sie bitte Ihren persönlichen Anmeldebogen
sorgfältig aus. Damit sagen Sie uns etwas über sich, Ihre Gesundheit und Ihre Wünsche.
Alle Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Patient Krankenversicherungs- Mitglied

(nur ausfüllen, falls der Patient in
Familienversicherung mitversichert ist)
Name Name
Vorname Vorname
Geburtsdatum Geburtsdatum
Straße Straße
Wohnort Wohnort
Telefon privat Telefon privat
Telefon mobil Telefon mobil
E-Mail E-Mail:
Beruf Beruf
Arbeitgeber Arbeitgeber
Telefon beruflich Telefon beruflich

□Pflichtversichert in der gesetzl. Krankenversicherung □Freiwillig versichert in der gesetzl. Krankenvers.

Private Zusatzversicherung (bei gesetzl. Versicherten)? □ ja □ nein
Privat versichert □ ja Name der Versicherung:

Sind sie im Basistarif versichert? □ ja □ nein Sind Sie Beihilfeberechtigt? □ ja □ nein

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Von wem wurde unsere Praxis empfohlen?
Wer ist Ihr Hausarzt? Tel.-Nr.

Wünschen Sie unseren Erinnerungsservice (Recall)? □ für Kontrolluntersuchung □ für Prophylaxe

Ihre Hobbies (freiwillige Angabe):

I. Ärztliche und zahnärztliche Anamnese

Herz-Kreislauf-Beschwerden
Blutdruck □ niedrig □ normal □ hoch Bemerkung (bei ja, seit:)
Herz-Kreislauf-Beschwerden □ ja □ nein ___________________________________
Herzinfarkt □ ja □ nein ___________________________________
Angina pectoris □ ja □ nein ___________________________________
Herzschrittmacher □ ja □ nein ___________________________________
Herzklappenersatz □ ja □ nein ___________________________________
Bypass □ ja □ nein ___________________________________
Stent □ ja □ nein ___________________________________
Besteht ein Endokarditisrisiko? □ ja □ nein ___________________________________

Schlaganfall □ ja □ nein ___________________________________

Lähmungen □ ja □ nein ___________________________________
Ohnmachtsneigung □ ja □ nein ___________________________________
 Infektionskrankheiten Bemerkung (bei ja, seit:)
HIV / AIDS □ ja □ nein ___________________________________
Hepatitis □ ja □ nein ___________________________________
Tuberkulose □ ja □ nein ___________________________________
andere Infektionskrankheiten: □ ja □ nein ___________________________________
Weitere Erkrankungen:
Blutgerinnungsstörung □ ja □ nein ___________________________________
Lungenerkrankung □ ja □ nein ___________________________________
Schilddrüsenerkrankung □ ja □ nein ___________________________________
Lebererkrankung □ ja □ nein ___________________________________
Magen-Darm-Erkrankung □ ja □ nein ___________________________________
Diabetes □ ja □ nein ___________________________________
Nierenfunktionsstörung □ ja □ nein ___________________________________
Niereninsuffizienz □ ja □ nein ___________________________________
Dialyse □ ja □ nein ___________________________________
Rheuma □ ja □ nein ___________________________________
Osteoporose □ ja □ nein ___________________________________
Nehmen Sie Bisphosphonate? □ ja □ nein ___________________________________
Hauterkrankung □ ja □ nein ___________________________________
Cortisonbehandlung □ ja □ nein ___________________________________
Krebserkrankung wenn ja, welche? _______________________________________________________
Strahlentherapie □ ja □ nein ___________________________________
Chemotherapie □ ja □ nein ___________________________________
Organtransplantation □ ja □ nein ___________________________________
Prionenerkrankung □ ja □ nein ___________________________________
(z.B. Creutzfeld-Jakob-Krankheit oder Variante)

Neurologische Erkrankungen
Depression □ ja □ nein ___________________________________
Angstzustände □ ja □ nein ___________________________________
Migräne □ ja □ nein ___________________________________
Epilepsie □ ja □ nein ___________________________________
Demenz □ ja □ nein ___________________________________
Sonstige neurologische Erkrankungen: ________________________________________________________
Allergien wenn ja, welche? ________________________________________________________________
Unverträglichkeit von Medikamenten ggf. welche?___________________________________________---

Allgemeine Angaben
Drogenkonsum □ ja □ nein
Alkoholgenuss wenn ja, □ selten □ regelmäßig
andere Suchtkrankheiten: __________________________________________________________________
Haben Sie eine andere, in der gesamten Anamnese nicht aufgeführte Erkrankung? Wenn ja, welche?
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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? □ ja □ nein
Wenn ja, bitte Name und Dosierung in unsere beiliegende Medikamentenliste eintragen!
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Traten jemals Komplikationen bei zahnärztlichen Behandlungen auf? □ ja □ nein

Haben Sie Probleme bei der Wundheilung? □ ja □ nein
Wann war die letzte Röntgenuntersuchung im Kopf-Halsbereich? Monat: ________ Jahr: ________
Waren Sie vor kurzem oder sind Sie zur Zeit noch in ärztlicher Behandlung? □ ja □ nein
Wenn ja: welche Fachrichtung(en)? _______________________________________
Besteht eine Schwangerschaft? □ ja, im _____ .Monat □ ungewiss □ nein

Welche zahnmedizinischen Probleme liegen vor bzw. welche Erkrankungen befürchten Sie?
□ Karies □ gestörte Kaufunktion □ Zahnfleischprobleme
□ Aussehen der Zähne □ Kiefergelenksprobleme □ Zahnfleischbluten
□ Kopfschmerzen/Kieferverspannungen □ Verletzungen
□ Probleme mit der vorhandenen Versorgung
□ Sonstiges: ____________________________________________________________________________
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Weshalb suchen Sie uns auf? Was ist Ihr Hauptanliegen?_-_____________________________________
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Funktion
Besteht eine Neigung zum Knirschen oder Pressen mit den Zähnen? □ ja □ nein
Liegen Angewohnheiten wie Zungenpressen oder Wangenbeißen o.ä. vor? □ ja □ nein
Ist die Kaumuskulatur oft verspannt/schmerzhaft? □ ja □ nein
Ist die Unterkieferbewegung schmerzhaft oder eingeschränkt? □ ja □ nein

Zahnarztbesuch / Frühere Behandlungen

Wie beurteilen Sie Ihre Angst vor dem Zahnarztbesuch auf einer Skala von 1 (gering) bis 10 (hoch) _______
Wurden im letzten Jahr neue Füllungen/Inlays/Kronen/herausnehmbarer Zahnersatz gemacht? □ ja □ nein
Welche Behandlungen standen bisher im Vordergrund?
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Fragen zu Ihren Behandlungswünschen

Hätten Sie gerne eine hellere Zahnfarbe? □ ja □ nein

Legen Sie Wert auf besonders körperverträgliche Materialien? □ ja □ nein

Sind Sie an schmerzfreien Behandlungen zur Vorbeugung von Zahn-
und Zahnfleischerkrankungen interessiert (Prophylaxe)? □ ja □ nein

Legen Sie Wert auf eine quecksilberfreie Füllungsbehandlung? □ ja □ nein

Möglichkeiten: Ich möchte mehr wissen

1. Kunststoff-Keramik-Material (Kunststoff der neuesten Generation) □

Vorteil: stabile, zahnfarbene und ästhetische Versorgung

2. Individuell modellierte Gold-Einlagefüllung (Gold-Inlay) □

Vorteil: langlebigste Zahnerhaltungsform

3. Individuell modellierte Porzellan-Einlagefüllung (Porzellan-Inlay) □

Vorteil: das Beste für die natürliche Zahnversorgung, kosmetisches und
biologisches Optimum an Form und Funktion

Wünschen Sie eine Beratung über:

Implantate □ ja □ nein
Zahnersatz (Kronen, Brücken, herausnehmbare Prothesen) □ ja □ nein
 II. Mundhygiene
Ist Ihnen schon einmal ausführlich gezeigt worden, wie Sie individuelle Zahnpflege betreiben sollen?□ja □nein
Haben Sie schon einmal eine professionelle Zahnreinigung durchführen lassen? □ ja □ nein
Wenn wir Ihnen zeigen, wie Sie Ihre Zähne am besten pflegen sollten, wären Sie bereit, diese Anleitung im
Interesse Ihrer Zahngesundheit möglichst genau zu befolgen? □ ja □ nein □ teilweise

Wie oft reinigen Sie Ihre Zähne täglich? □ gar nicht □ 1x □ 2x □ 3x

Wie lange dauert der längste Putzvorgang? □ weniger 1 Min. □ ca. 2 Min. □ mehr als 2 Min
Welche Zahnbürste verwenden Sie? □ manuell (Hand) □ elektrisch □ Schall
Welche Bürstbewegungen bevorzugen Sie? □ eher schrubbend □ eher kreisend □ Sonstige
Blutet es beim Zähneputzen? □ ja, immer □ selten □nie
Besteht Mundgeruch? □ ja, immer □ selten □ nie
Reinigen Sie Ihre Zahnzwischenräume? □ ja, täglich □ 2-3 pro Woche □ nie
Wenn ja, womit?_________________________________________________________________________
Verwenden Sie regelmäßig Mundspüllösungen? Wenn ja, welche: __________________________________
Verwenden sie sonstige Mundhygieneartikel, wenn ja, welche? ____________________________________

III. Fluoridangebot
Verwenden Sie Fluorid-Gelee (z.b. Elmex Gelee) □ ja □ nein
Welche Zahnpasta verwenden Sie? .________________________________________________________
Kochen Sie mit fluoridiertem Speisesalz? □ ja □ nein

IV. Ernährung
Sind Sie jemals über zahngesunde Ernährung informiert worden? □ ja □nein
Wie häufig essen Sie über den Tag verteilt zuckerhaltige Produkte? □ 2 – 5 mal □ über 5 mal
Wie häufig trinken Sie über den Tag verteilt zuckerhaltige Getränke? □ 2 – 5 mal □ über 5 mal
Essen oder trinken Sie sehr häufig über den Tag verteilt Obst oder trinken Fruchtsäfte? □ ja □ nein
Bestehen überempfindliche Zahnhälse? □ja □ nein
Kauen Sie Kaugummis? □ ja □ nein
Leiden Sie unter häufigem Erbrechen / Sodbrennen / Aufstoßen? □ ja □ nein
Trinken Sie Schwarztee? □ 1-2 Tassen täglich □ 2-4 Tassen täglich □ mehr als 4 Tassen täglich
Trinken Sie Kaffee? □ 1-2 Tassen täglich □ 2-4 Tassen täglich □ mehr als 4 Tassen täglich
Sonstige Angaben zu besonderen Ernährungsgewohnheiten:
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V. Rauchen
Rauchen Sie zur Zeit? Zigaretten / Pfeife / Zigarren (nicht zutreffendes streichen)
Wenn ja, wie viele Zigaretten / Pfeifen / Zigarren pro Tag? __________
Rauchten Sie früher? Wenn ja, bis wann? _______________________

Teilen Sie uns bitte auch künftige Änderungen Ihres Gesundheitszustandes und Ihrer Adresse mit.

Ubstadt, den________________ _____________________________________________

Unterschrift des Patienten