MEDLINE

I
Insuficiencia
fi i i CCardiaca
di

Henry Anchante Hernández

Servici de Cardi
Servicio l ía
Cardiología
HNCH - UPCH
 MEDLINE  2010
MEDLINE
 MEDLINE

 Abarca todos los estados en los que el corazón no es 
capaz de bombear toda la sangre que el organismo 
necesita en un momento dado o lo hace a expensas 
de presiones ventriculares elevadas
p

 Gasto cardiaco insuficiente para las necesidades 
metabólicas del organismo
 MEDLINE

Muerte súbita 6‐
Muerte súbita 6‐9 veces más frecuente.

Tasa de mortalidad a los 5 años de 50%.

Sobrevida media en años luego del diagnóstico: 1.7 
años en varones 

Y 3.2 años en mujeres. 

Ho K et al
Ho K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A
Ho K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A‐
 J Am Coll Cardiol 1993 22 6A‐13A
AHA 2000 , AHA 2001 
FISSIOP
PAT
TOLO
OGIIA
MEDLINE
MEDLINE
FISSIOP
PAT
TOLO
OGIIA
MEDLINE
 MEDLINE

↓ Función VI
Síntomas

Hospitalización

Síntomas
Remodelación
Estructural VI ↓ FE

Progresión

Muerte
 MEDLINE

 Según el tipo de afectación
 Sistólica o Diastólica
 Según la cronología de síntomas
 Aguda o Crónica
 Según localización de disfunción:
 Derecha e Izquierda
q
 Según el tipo de síntomas predominantes
 Anterograda o Retrograda
 Según el Gasto Cardiaco
 De alto Gasto o de Bajo Gasto
 MEDLINE

 Alteración de distensibilidad miocárdica con 
aumento de presiones en cámaras cardiacas 
 Causas:
 HVI (HTA, Miocardiopatía hipertrófica)
d í h óf
 Isquemia miocárdica
 Pericarditis constrictiva
 Taponamiento cardiaco
 Miocardiopatía restrictiva
 Sobrecargas de volumen
MEDLINE
 MEDLINE

Criterio Mayor Criterio Menor
Disnea paroxistica nocturna (A) Edema extremidades (B)
Ingurgitacion yugular (B) Tos nocturna (A)
Rales (B) Disnea a ejercicio (A)
Cardiomegalia (B) Hepatomegalia
Edema pulmonar agudo (B) Efusión Pleural (B)
Galope S3 (B) Capacidad vital ↓ 1/3 de normal
↑ presión venosa (B) Taquicardia >120 bpm (B)
+ reflujo hepatoyugular
Mayor o Menor
y
Perdida de peso >4.5 kg en 5 días de tratamiento

Al menos dos mayores o uno mayor y dos menores son requeridos para diagnostico.
*KKL Ho et al, Circulation 88:107, 1993.
 MEDLINE

 EKG
 Rx Tórax
 Ecocardiografía
di fí
 Hiponatremia dilucional
p
 Péptido natriurético cerebral
 MEDLINE

Insuficiencia Cardiaca : Estadiaje

Estadìo Condiciòn Ejemplo

A Alto riesgo para IC, sin daño estructural o Sìntomas Hipertensiòn Arterial
Enfermedad Coronaria
Diabetes Mellitus
Hx Familiar de
cardiopatìa
Cardiotoxinas

B Enfermedad estructural sin Sìntomas IM previo

Disfunciòn sistòlica VI
Valvulopatìa
Asintomàtica

C Enfermedad estructural con Sìntomas IC Enfermedad conocida

Disnea, fatiga, etc

D IC Refractaria, requiere Intervenciòn Especializada Sìntomas a pesar de

terapia màxima

ACC / AHA Circulation 2004; 104: 2996-3007

 MEDLINE

A
Alto riesgo B C
ICC Disfunción VI
asintomática Síntomas
D
de ICC Síntomas
refractarios
ACC/AHA 2005
 MEDLINE

I    No limitación de actividad: actividades ordinarias no causan síntomas

II   Limitación leve de actividad: asintomático al reposo; actividad ordinaria 

produce síntomas

III   Marcada limitación de actividad: usualmente asintomático al reposo; 
actividades menores a las ordinarias causan síntomas

IV   Incapacidad para llevar alguna actividad física sin discomfort, síntomas al 
g
reposo, incrementado discomfort con alguna actividad física

New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis. 6th ed. 1964:114.
 MEDLINE

Sobrevida
Morbilidad
Morbilidad
p
Capacidad de Ejerci
Capacidad de E ercicio
cio
Calidad de Vida
Cambios Neurohormonales
Cambios Neurohormonales
P
Progresi
Progresió
ión 
ió n de la ICC
 d
de la ICC
 l  ICC
Sín
íntom
tomaas
ACC/AHA 2005 ESC Guidelines 2005
 MEDLINE

Control de Peso

Medidas dietéticas: Sodio, 
Líquidos, Alcohol

Reducción de peso

Dejar de fumar

Ejercicio
 MEDLINE

 AINES e Inhibidores de ciclooxigenasa
 A i í i   l  I
Antiarrítmicos clase I
 Antagonistas de canales de calcio (verapamilo, 
g p ,
diltiazem)
 Antidepresivos triciclicos
 Corticoides
 Litio
 MEDLINE

Contractilidad

Pre‐‐Carga
Pre Post‐‐Carga
Post
VOLUMEN 
SISTOLICO
• Sinergismo
nergismo en contraction VI Frecuencia 
HEART 
• Integridad de la pared del VI RATE
• Competencia Valvular Cardiaca

GASTO CARDIACO
GASTO CARDIACO
ACC / AHA 2005
 Efectos Deletéreos de Angiotensina II MEDLINE

Vasoconstricción ↑ PAI
PAI--1/
A
Anormal l T
Trombosis
b i

Ang II Agregación
Activación Plaquetaria
SNS
Producción
↑ Aldosterona Superóxido

C
Crecimiento
i i
Crecimiento músculo liso ↑ Colágeno
↑ Vasopresina miocito
vascular

↑ Endotelina Remodelación

Adaptado de Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645

Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419–429
MEDLINE
 MEDLINE

Para Sobrevida/Morbilidad Para Síntomas

Continuar IECA/BRA si es intolerante, 
Reducir / parar el diurético
NYHA I continuar  antagonista aldosterona si 
g
Post IMA, añadir BB  si post IMA

IECA primera línea/BRA si es 
p /
NYHA ++ / 
+ / ‐
/ ‐ diurético dependiendo de 
diurético dependiendo de
intolerante, añadir BB y antagonista  la retención de fluidos 
II aldosterona si Post IMA

IECA + BRA o BRA solo si es intolerante,  
NYHA Bloqueador Beta  y antagonista de  
+ diurético  + digitálicos  si 
III continúan los síntomas
aldosterona 

Continua IECA/ BRA + diurético  + digitálicos  + 
NYHA  Bloqueador Beta  y antagonista de   considerar uso transitorio de 
IV aldosterona  soporte inotrópico

ESC Guidelines 2005
 MEDLINE

Estudio CONSENSUS.
• Enalapril
p disminuye mortalidad vs. placebo.
y p

Estudio SOLVD.
• Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo.

Estudio SAVE
Estudio SAVE.
• Captopril disminuye mortalidad vs. placebo.

Estudio CONSENSUS II.
• Aumento de supervivencia IECA + Digoxina.
Digoxina.
 MEDLINE

Los estudios::
Los estudios

CONSENSUS I
ISIS IV     GISSI III
SMILE     CATS
TRACE    AIRE

Han demostrado que los IECA aumentan la 
H  d d    l  IECA   l  
supervivencia en pacientes con IC.
 Inhibidores de Enzima Convertidora de
Angiotensina
MEDLINE

 Son vasodilatadores arteriales y venosos mixtos, mejoran

la supervivencia, los síntomas, la capacidad funcional y
reducen el numero de todos los estadios de IC.

 Los IECAs pueden ser prescritos ampliamente en todos

los pacientes con disfunción del VI (FE < 40%),
40%)
sintomáticos o no.

 Demostrados:
D t d C Captopril,
t il enalapril,
l il ramipril,
i il trandolapril,
t d l il
perindopril, lisinopril.

 Contraindicaciones: Estenosis de arteria renal bilateral,

angioedema
 MEDLINE

Estudio CIBIS II
Bisoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. 
p
placebo.
Estudio MERIT‐‐HF
Estudio MERIT
Metoprolol
p disminuyó mortalidad 34% vs. 
y 34
placebo.
Estudio US Carvedilol
Estudio US Carvedilol Heart Failure
Failure..
Carvedilol disminuyó mortalidad 65% vs
disminuyó mortalidad 65% vs
placebo
lacebo..
 MEDLINE

Beta Bloqueadores en Insuficiencia Cardiaca

SOLD
CIBIS II

MERIT HF
dad Anual %

Carvedilol US
MEDLINE
Mortalid

% basal IECA 0 100 24 14 90 89 99 98

% basal III/IV < 50 47 60 100

Ahmed A et al. Am J Med Sci 2004; 328(2): 100-111

 MEDLINE

Beta Blo
Bloqueadores
queadores
 Junto con los IECAS y Espironolactona son los pilares del tratamiento

 BB pueden ser prescritos en todos los pacientes con ICC (NYHA clase
I IV) iindependientemente
I-IV), d di d
de etiología
i l í (i(isquémica
é i o no).) PPcte d
debe
b
estar Euvolémico

 Los BB reducen significativamente la morbi-mortalidad en ICC.

 Su efecto anti
anti-arrítmico
arrítmico ayuda a la disminución de la mortalidad total
y muerte súbita.

 Demostrados: Bisoprolol
Bisoprolol, Carvedilol,
Carvedilol Metoprolol,
Metoprolol Nebivolol.
Nebivolol

 Inotropicos
p negativos:
g Empeoramiento
p inicial de IC
 MEDLINE

Estudio ELITE
Losartán disminuyó mortalidad vs. Captopril
disminuyó mortalidad vs. Captopril..

E t di  ELITE II
Estudio ELITE II
Losartán vs. 
vs. Captopril
 Captopril, no diferencias.
Captopril, no diferencias.
vs  Captopril  no diferencias
 Val-HeFT
MEDLINE

Efecto de Valsartan en Punto Final de Morbilidad*

Grupo Total Subgrupo No IECA
g p
nto

100 100
Sobrevida Libre de Even

95
90
90
80 Valsartan
85
Valsartan
80 70
75 Placebo
bilidad de S

Placebo 60
70
p = 0.009 50 p = 0.0002
65
Probab

Reducción Riesgo = 13.2% Reducción Riesgo = 44.0%

0 40
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Tiempo desde Randomización
ó (meses)

* Mortalidad toda causa, muerte súbita con resucitación, hospitalización por empeoramiento de insuficiencia
cardiaca, o terapia con inotropos EV o vasodilatadores

Maggioni AP et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1414–1421

Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667–1675
 BRATs en Insuficiencia Cardiaca Crònica MEDLINE

Meta-Anàlisis
N = 38,080
38 080 pacientes
24 Ensayos
Al 13/11/2004

Agentes Punto Final OR IC 95%

BRAT vs Placebo Mortalidad por toda causa 0.83 0.69 – 1.0

Hospitalizaciòn por IC

BRAT vs IECA Mortalidad por toda causa 1.06 0.90 – 1.26

Hospitalizaciòn por IC

BRAT + IECA vs IECA Mortalidad por toda causa 0.97 0.87 – 1.08
Hospitalizaciòn por IC 0.77 0.69 – 0.87

Lee VC et al Ann Int Med. 2004 (Nov 2); 14: 693-704

 MEDLINE

Antagonistas de Receptores de Aldosterona

 No son más eficaces que IECAS

 Cuando
C d los
l IECA
IECAs están
á contraindicados
i di d o mall
tolerados, los ARA II son una efectiva alternativa
terapéutica,
p , con reducción de la morbi-mortalidad CV.

 La mejoría de la supervivencia es debida a la reducción

d la
de l muerte
t súbita
úbit y la
l muertet debida
d bid all d
deterioro
t i d
de lla
IC.

 Los ARA II pueden ser co-prescritos con los IECAs

cuando el paciente permanece sintomático.
Aldosterona MEDLINE
 Ensayo de Mortalidad : RALES MEDLINE

1.00 Curva de Sobrevida

0 95
0.95
0.90 Estudio RALES
Estudio RALES
d de Sobrrevida

0.85 Disminuyó mortalidad 30%
0.80 vs. Placebo.
vs. 
s  Placebo
 Placebo.
Placebo
0.75
0.70 p
Espironolactona
babilidad

0.65
0.60
0 55
0.55
Prob

0.50 30% Reducción

0.45 P < 0.001 Placebo
0.00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Meses

Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709–717

 Antagonistas de Receptores de MEDLINE

Aldosterona
 Están recomendados en combinación con IECAs, BB y
diuréticos, en pacientes con IC avanzada (NYHA clase III-IV)
para mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad.
morbilidad

 En combinación con IECAs y BB, están recomendados en

Disfunción Sistólica del VI relacionada a IM, acompañado por
signos de IC o diabetes, al reducir la morbi-mortalidad.

 Contraindicaciones: Cr > 2.5 mg/dl, K+ > 5 mEq/l

 Esplerenone aumentó
ó sobrevida en FEVI < 40%
0%
 MEDLINE

¾ Pacientes con terapia estándar que no pueden

recibir IECAS debido a hipotensión o falla renal (
HIDRALAZINA E
ISOSORBIDE IIa).
¾Reducen mortalidad y morbilidad y mejoran
calidad de vida

¾ Útiles en IC con congestión pulmonar e hipo

perfusión periférica
INOTROPICOS
¾ Terapia repetida o prolongada aumenta
mortalidad

ACC/AHA 2005
 MEDLINE

Insuficiencia Cardiaca Crònica

Terapia Sintomàtica

DIURETICOS
U COS
ƒ síntomas y signos de retenciòn de fluidos
ƒ no reducen mortalidad
ƒ dosis mìnima necesaria
ƒ restricciòn de fluidos
ƒ Furosemida o Bumetamida
ƒ uso combinado con tiazidas (bendrofluazida o metolazona)
ƒ monitoreo: funciòn renal y p
potasio sèrico
DIGOXINA
™ rol menos claro
™ en casos sintomàticos con terapia màxima o fibrilaciòn
auricular
™ evitar en caso de arritmias ventriculares
 MEDLINE

Estudio DIG
Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.
Estudio PROVED
Útil en la IC con ritmo 
Útil en la IC con ritmo sinusal
sinusal..
Estudio RADIANCE
Mejoría clínica asociada a IECA.
Estudio CONSENSUS II.
E t di  CONSENSUS II
Aumento de supervivencia asociada a IECA.
 MEDLINE

DIGOXINA
 No modifica la mortalidad total, pero reduce significativamente el
riesgo de rehospitalización deterioro de la IC.

 Esta indicada en Fibrilación Auricular acompañada de signos

menores de IC.

 Puede ser usada en pacientes con ICC en ritmo sinusal cuando los
síntomas
í persisten
i a pesar d
de una b
buena terapia
i previa.
i

 Contraindicaciones: Bradicardia
Bradicardia, BAV 2do o 3er grado
grado,
enfermedad del nodo sinusal, Sd Wolf Parkinson White,
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipokalemia
 MEDLINE

Calcio antagonistas
Calcio-antagonistas
 No recomendados para IC con disfunción sistólica
((verapamilo,
p diltiazem))

 Las dihidropiridinas de nueva generación (amlodipino o

felodipino) no mejoran síntomas y no tienen impacto en
sobrevida

 Pueden ser usados en angina y/o HTA asociada a IC,

cuando sean necesarios.
 Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo MEDLINE

Gardner et alClin Med 2004 Buscar causa reversible
Evidencia de Hipervolemia

Diurético y Restricción de Fluido

IECA

Beta Bloqueador

NYHA Clase I‐II NYHA Clase III‐IV

revisar
Espironolactona

Permanece Estable Empeora
p BRAT

Mejora
j Permanece severamente sintomático

Observar y Revisar Considerar otras opciones
 MEDLINE

Insuficiencia Cardiaca Crònica

Terapia Adicional

™ Aspirina (enfermedad coronaria)

™ Warfarina ((fibrilaciòn auricular,, trombo en VI))

™ Estatinas

™ Alopurinol

™ Eritropoyetina y Fierro endovenoso (Anemia)

 MEDLINE

Dispositivos Cardiacos

TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA:
En la practica, la TRC esta indicada en pacientes
con ICC severa no controlada por terapia medica
optima y que presentan desincronización de la
contracción cardiaca documentada por Ecocardiografía.
 MEDLINE

En pacientes
seleccionados:

• mejora síntomas
• mejora clase funcional y 
capacidad ejercicio
• mejora calidad de vida
de vida
• mejora
j morbilidad
bilid d & 
mortalidad
 Cardioversor-Desfibrilador MEDLINE

Implantable ( ICD)
 Mejorar supervivencia en arresto cardiaco resucitado o
con ppobre tolerancia a la TV o acompañada
p a
disfunción sistólica.

 Pacientes sintomáticos con IC severa, clase funcional III-

IV, con FEVI < 35% y duración de QRS > 120 mseg

 ICD (implantado alrededor de los 40 d después de

IMA), es una opción razonable para reducir la
incidencia de muerte súbita en pacientes seleccionados
con FE < 30-35% que permanecen sintomáticos a pesar
de terapia medica optima.
optima
 MEDLINE

IInsuficiencia
fi i i Cardiaca
C di Crònica
C ò i
Opciones Quirùrgicas

¾ Revascularización en caso de
miocardio hibernado Expectativa de Vida = 10 años
¾ Remodelación Ventricular
¾ Transplante Cardiaco 20
¾ Corazón artificial 18

Porcentajee %
16
¾ Asistencia ventricular 14

¾ULTRAFILTRACION
12
10
8
6
4
Gardner et al 2
Clin Med 2004; 4(1): 18-22 0
Mortalidad a 1 año

Hosenpud et al. J Heart Lung Transp 2000; 19: 909-931

 MEDLINE

 Acciones terapéuticas para mejorar el llenado ventricular

 Fármacos que mejoran relajación ventricular: 
C l i
Calcioantagonistas (Verapamilo y Diltiazem) y 
i  (V il    Dil i )   
Betabloqueantes, con efecto antianginoso

 Al disminuir CC de calcio: Efecto lusotrópico directo

 ARA II y IECAS reducen hospitalizaciones

 Digital (al aumentar cc Ca intracelular) puede ser perjudicial

 Cuidado diuréticos y vasodilatadores. Mantener precarga 
adecuada
 MEDLINE

RECUERDA

Los Betabloqueadores, IECAS y ARAII mejoran sobrevida de IC 
sistólica al igual que Espironolactona
g q p yy la asociación 
Hidralazina + Nitratos en fases avanzadas.
La digoxina no mejora la sobrevida de IC en ritmo sinusal. 
 MEDLINE

RECUERDA

En la IC Sistólica: Betabloqueadores + Espironolactona + 
IECAS/Hidralacina – Nitratos. Otros ARAII y Digoxina.
No dar Verapamilo o Diltiazem
p

En la IC Diastólica: Betabloqueadores + Verapamilo o Diltiazem. 
No dar Digoxina.
N  d  Di i Cuidado con Vasodilatadores y Diuréticos
C id d    V dil d    Di é i
MEDLINE