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Depto.

Prevención de Riesgos
obra

DECLARACION PREOCUPACIONAL

Fecha
Nombre
Rut
Fecha nacimiento
Lugar nacimiento
Edad
Estado civil
Dirección
Fono
Profesión u oficio
Cargo al que postula
Grupo sanguíneo
1. CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO PREGUNTAS
¿HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE DEL TRABAJO?
¿HA SIDO OPERADO?
¿TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDIACO, PULMONAR, RENAL?
¿HA SUFRIDO LESION EN LA ESPALDA, HUESOS O MUSCULOS?
¿SUFRE DE VERTIGOS, MAREOS O NAUSEAS EN ALTURA?
¿TIENE ALGUN PROBLEMA ALERGICO?
¿TIENE VISION NORMAL?
¿UTILIZA LENTES OPTICOS?
¿TIENE OIDOS NORMAL?
¿TIENE HIPERTENSION?
¿TIENE ALGUN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA?
¿PADECE DE DIABETES?

2. HABITOS
SI NO PREGUNTAS
¿FUMA Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
¿BEBE Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
¿QUE MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUAL?
¿PRACTICA ALGUN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA_______________________________
3. EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACION, LUGAR, OBRA Y FECHA ÚLTIMO TRABAJO
________________________________________________________________________
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a mi
empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta Declaración, los exámenes médicos y de laboratorio si
estos fueran requeridos: CONSENTIMIENTO INFORMADO.

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VºBº PREVENCION DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE