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Fecha: ___________________________
Nombre: __________________________________________________________________
Cedula: ___________________ Género: M ____ F ____ Edad: ______
Semestre: ________________________________
Nacido en: _________________
Fecha de nacimiento: ___________
Practica algún deporte?, Cual?: ____________
Dominancia: Derecha ______ Izquierda______
Le han hecho evaluaciones de aptitud física anteriormente?
Ayudas ortésicas: ______________________________________________________________________
NIVEL EDUCATIVO
Bachillera Técnico Tecnólog Universita Especializaci Maestrí Otro, cual:
to o rio ón a
HÁBITOS PERSONALES
Fuma Si Nº No Ocasional Nº
Consumo de bebidas alcohólicas Si Nº No Ocasional Nº
Realiza ejercicio Si Nº x sem No Ocasional Nº x sem
Tipo de alimentación Mala Regular Buena
DATOS OCUPACIONALES
Manipula Si No Que postura adopta:
cargas
EPP Si No Cual:
1. Accidente de Si No Cual: Parte afectada:
trabajo
2. Enfermedad LABORAL
Consecuencias/Restricciones
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PROGRAMA DE BIOINGENIERÍA
ASIGNATURA: FISIOLOGIA HUMANA
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
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ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:
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ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS:
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EXAMEN FÍSICO
FC: Peso:
FR: Talla:
TA: IMC:
PERÍMETRO ABDOMINAL
Centímetros Calificación
EVALUACION OSTEOMUSCULAR:
PRESENTA Si Valor
ALGÚN TIPO D/I No e de Con que aumenta Con que disminuye
DE DOLOR 1a
10
Cuello
Espalda
Hombros
Brazos
Manos
Cintura
Pierna
Pie
CARACTERÍSTICAS:
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EVALUACIÓN OBJETIVA:
PROGRAMA SCREEN TEST
DE BIOINGENIERÍA
Cuadrante superior ASIGNATURA: FISIOLOGIA HUMANA Cuadrante inferior
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
Flexión de MMSS ( ) Salto ( )
ABD elevación de MMSS ( ) Paso ( )
Funcionalidad rotación Ext ( ) Cuclillas ( )
Funcionalidad rotación Ext ( ) Torsión ( )
Media cuclillas ( )
Supinación activa ( )
POSTURA:
Segmento Anterior Lateral Posterior
Cabeza
Hombros
Escapulas
Crestas iliacas
Rodillas
Abdomen
Pies
FLEXIBILIDAD:
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ASIGNATURA: FISIOLOGIA HUMANA
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
CRITERIO SI NO OBSERVACIONES
INSPECCION
Alteraciones curvatura Región(s):
Simetría Región(s):
Atrofia Región(s):
Hipertrofia Región(s):
PALPACIÓN
Dolor Región(s):
Espasmo Región(s):
Masas Región(s):
Retracciones Región(s):
ALTERACIÓN DE ARCOS DE
MOVILIDAD
Flexión Región(s):
Extensión Región(s):
Flexión lateral izquierdo Región(s):
Flexión lateral derecho Región(s):
Rotación Derecha Región(s):
Rotación Izquierda Región(s):
ALTERACIONES DE Región(s):
SENSIBILIDAD
Otro
FUERZA:
Se observa el movimiento de miembros superiores contra resistencia Ud. debe evaluar la fuerza de cada
miembro superior e inferior y se califica en 1/5, 2/5, 3/5, 4/5 ó 5/5. PUEDE UTILIZR PESAS
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ASIGNATURA: FISIOLOGIA HUMANA
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
CRITERIO SI NO OBSERVACIONES
INSPECCION
Atrofia
Hipertrofia
Estructuras
anormales
PALPACIÓN
Dolor
Espasmo
Masas
Retracciones
Debilidad muscular
Alteraciones de
sensibilidad
ALTERACIÓN EN Ponga a caminar de punta y en talones a su examinado
LA MARCHA
De puntas
De talones
Durante 6 minutos utilice la máquina treadmill a una velocidad de 4 inicialmente durante 2 minutos,
luego avanza a 6, durante 2 minutos, luego a 7 durante 2 minutos más.
Impresión Diagnóstica
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ASIGNATURA: FISIOLOGIA HUMANA
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
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Recomendaciones
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TAREA:
ESTA DEBE SER ENTREGADA EL PRÓXIMO JUEVES 4 DE SEPTIEMBRE EN CONJUNTO CON LOS
RESULTADOS DE ESTE TEST:
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ASIGNATURA: FISIOLOGIA HUMANA
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
Ludington
Prueba de Yergarson
Pinzamiento
Test de Neer
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EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
Hawkins
Lift-Off
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EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
Negativo
Weber Positivo
Negativo
Tinel Negativo
Positivo
Phalen Negativo
Positivo
Epicondilitis Negativo
lateral
Positivo
Epicondilitis Negativo
lateral
Positivo
Atrapamiento Negativo
del nervio Positivo
medial
Atrapamiento Negativo
del nervio Positivo
cubital
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EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA
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