Entrevista Clínica para Adulto

ENTREVISTA CLÍNICA
EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DEL ADULTO

I. DATOS GENERALES

Nombre: ____________________________________________________________
Lugar Fecha de
____________________________________________________________
Nacimiento:
Edad: ____________________________________________________________
Seso: ( ) Hombre ( ) Mujer
Religión: ____________________________________________________________
Profesión: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________
Teléfono casa: ____________________________________________________________
Teléfono Trabajo: ____________________________________________________________
Celular: ____________________________________________________________
e-mail: ____________________________________________________________
Evaluador: ____________________________________________________________
Fecha: ____________________________________________________________
Remisión: ____________________________________________________________
Persona que ___________________________________________________________
proporciona la
información:

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

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IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

a. INFANCIA: DESARROLLO; SOCIAL, ACADÉMICO, EVENTOS IMPORTANTES.

b. NIÑEZ: DESARROLLO; SOCIAL, ACADÉMICO, EVENTOS IMPORTANTES.

c. ADOLESCENCIA: DESARROLLO; SOCIAL, ACADÉMICO, EVENTOS IMPORTANTES.

d. ADULTEZ: DESARROLLO; SOCIAL, SALUD FÍSICA, ACADÉMICO, PROFESIONAL, EVENTOS

IMPORTANTES.

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V. ANTECEDENTES FAMILIARES

PARENTESCO NOMBRE: EDAD OBSERVACIÓN

PADRE
MADRE
HERMANOS:

HISTORIA DE ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS EN LA FAMILIA:

e. SITUACIÓN ECONÓMICA ACTUAL:

VI. MOTIVO LATENTE DE LA CONSULTA:

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VII. ENCUADRE

Próxima Cita:
Días de la Semana:
Horario:
Valor de la 1º
entrevista :
Compromiso:
Observaciones :

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VIII. OBSERVACIONES GENERALES

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