Endodontic Mishaps: Their Detection, Correction, and Prevention
Endodoncia de ingle
Accidentes endodonticos: SU DETECCIÓN,
CORRECCIÓN Y PREVENCIÓN
La endodoncia se encuentra actualmente en
medio de su propia "Revolución industrial". Los
avances tecnológicos realizados de manera
rutinaria desde la primera parte de esta década
han superado con creces los avances logrados
desde que la disciplina fue reconocida por
primera vez como una especialidad. El
advenimiento de los instrumentos de
nickeltitanio, la instrumentación rotatoria, la
"endosonics", la radiovisiografía, el endoscopio y
el microscopio clínico son solo algunas
innovaciones que han cambiado la forma en que
se practica la endodoncia. Este progreso ha
aumentado tanto la productividad como la calidad
de la atención. La conciencia y el interés del
público por preservar sus dientes están
aumentando, y los casos que hasta ahora no se
intentaron ahora se están manejando con éxito.
Los instrumentos y equipos mejorados han
contribuido a la calidad de la atención. Por otro
lado, la complejidad de los casos que tratan tanto
los dentistas generales como los endodoncistas
está aumentando, con el resultado de que se
están creando nuevos problemas. Re
endodoncia y desmontaje”son términos nuevos
que han surgido a medida que la profesión
intenta corregir estos nuevos problemas, o
contratiempos de procedimiento como se los
llama. El propósito de este capítulo es presentar
contratiempos comunes y los enfoques de
tratamiento para su manejo.
Los accidentes endodónticos o los accidentes de
procedimiento son aquellos desafortunados
sucesos que ocurren durante el tratamiento,
Capítulo 14
Robert J. Frank
algunos debido a la falta de atención a los
detalles, otros totalmente imprevisibles. Los
contratiempos enumerados en la Tabla 14-1 se
describirán en detalle, lo que incluye cómo
reconocerlos, cómo corregirlos, cómo afectan el
pronóstico y cómo prevenirlos. El
reconocimiento de un percance es el primer paso
en su gestión; puede ser por observación
radiográfica o clínica o como resultado de una
queja del paciente; por ejemplo, durante el
tratamiento, el paciente prueba hipoclorito de
sodio debido a una perforación de la corona
dental que permite que la solución se filtre en la
boca. La corrección de un percance se puede
lograr de una o varias maneras dependiendo del
tipo y la extensión de
accidente procesal. Desafortunadamente, en
algunos casos, el percance causa un daño tan
extenso en el diente que puede ser necesario
extraerlo. La reevaluación del pronóstico de un
diente involucrado en un percance endodóntico
es necesaria e importante. La reevaluación puede
afectar a todo el plan de tratamiento y puede tener
consecuencias dentolegales. El estándar de
atención dental requiere que los pacientes estén
informados sobre cualquier accidente de
procedimiento. ¿Cómo se pueden prevenir los
contratiempos? La literatura proporciona mucha
información que puede ayudar a prevenir la acci-
Tabla 14-1 Accidentes endodónticos.
1. Relacionado al acceso
 Tratando el diente equivocado
 Canales perdidos
 Daños a la restauración existente.
 Acceder a las perforaciones de la
cavidad.
 Fracturas de corona
2. Relacionados a la instrumentación.
 Formación de borde
 Perforaciones del canal cervical
 Perforaciones a la mitad del
camino
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 Perforaciones apicales 2. Cuando ocurre un accidente de

Instrumentos quebrados y procedimiento, explique al paciente la
objetos extraños
naturaleza del percance, qué se puede
 Bloqueo del canal
hacer para corregirlo y qué efecto puede
3. Relacionados con la obturación tener en el pronóstico del diente y en
todo el plan de tratamiento.
 Rellenos excesivos o subobsturados 3. Si un accidente de procedimiento
del conducto radicular conduce a una situación que está
 Parestesia nerviosa Fracturas de la
raíz vertical
más allá de la capacitación y la
capacidad de manejo del dentista
4. Miscelánea tratante, debe reconocer la necesidad
de referir al paciente a un especialista.
 Perforación del espacio posterior. Es importante tener en cuenta que el
estándar de atención en endodoncia
 Relacionado a la irrigación.
tiene un solo nivel; Tanto los dentistas
 Enfisema del tejido generales como los especialistas están
 Aspiración e ingestión de sujetos a la misma norma.
instrumentos.
Para una discusión más extensa sobre la
endodoncia y la ley y el consentimiento
informado, vea el capítulo 1

abolladuras. También es cierto que la Accidentes relacionados CON

experiencia puede enseñar muchas lecciones EL ACCESO
valiosas si uno presta atención. En otras
palabras, aprendemos de los errores propios y de Tratamiento del diente incorrecto
los demás, y eso también puede ocurrir con los
Si no hay dudas sobre el diagnóstico, el
percances endodónticos. Por lo tanto, cuando un
tratamiento del diente incorrecto se encuentra
intrumento se separa en un canal, el suelo de la
dentro de la categoría de falta de atención por
cámara se perfora mientras se buscan orificios
parte del dentista. Obviamente, el diagnóstico
del canal, o si ocurre alguno de los otros
erróneo puede ocurrir y no debe considerarse
accidentes de procedimiento desafortunados,
automáticamente un percance endodóntico. Pero
informe al paciente de inmediato, corrija el
si el diente # 23 ha sido diagnosticado con una
contratiempo y vuelva a evaluar el pronóstico.
pulpa necrótica y el dique de goma se coloca en
Examine los distintos pasos que llevaron al
el diente # 24 y ese diente se abrió, eso es un
percance y determine cómo podría haberse
contratiempo. El reconocimiento de que el diente
evitado. La evaluación del tratamiento puede
incorrecto ha sido tratado es a veces el resultado
ayudar a prevenir futuras ocurrencias. Los
de la reevaluación de un paciente que sigue
accidentes endodónticos a veces tienen
teniendo síntomas después del tratamiento.
consecuencias dentolegales. Estos pueden
Otras veces, el error puede detectarse después
minimizarse o evitarse proporcionando a los
de que se haya eliminado el dique de goma. En
pacientes información adecuada antes del
primera instancia, el error fue probablemente un
procedimiento de endodoncia. Las siguientes
diagnóstico erróneo; en la segunda instancia, se
sugerencias pueden ayudar a establecer una
abrió inadvertidamente un diente adyacente al
buena comunicación con el paciente:
que estaba programado para el tratamiento.
1. Informe al paciente antes del
La corrección incluye el tratamiento adecuado
tratamiento sobre los posibles riesgos
de ambos dientes: el que se abrió
involucrados. Si se le ha dicho al
incorrectamente y el que tiene el problema pulpar
paciente que una corona de porcelana
original. No es prudente ocultar tal error al
puede astillarse durante el tratamiento,
paciente. Los errores ocurren en todos los
cuando esto ocurra no será inesperado.
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aspectos de la atención dental. Cuando ocurre un Canales perdidos

error, el enfoque más seguro, incluso si es
vergonzoso, es explicar al paciente qué sucedió Algunos canales de la raíz no son fácilmente
y cómo se puede corregir el problema. accesibles o son evidentes desde la cámara;
Canales adicionales en las raíces mesiales de los
Prevención. Los errores en el diagnóstico se molares maxilares y las raíces distales de
pueden reducir prestando atención a los detalles
y obteniendo la mayor cantidad de información
posible antes de realizar el diagnóstico. En Figura 14-1 El diente n. ° 25 ha sido marcado con
términos de llegar a un diagnóstico correcto, la un rotulador en la preparación para la colocación
regla de béisbol de “tres golpes y menos” se del dique de goma. Si se marca un diente, se
puede aplicar a la endodoncia: antes de hacer un evitará que el dique de goma se coloque
diagnóstico definitivo, obtenga al menos tres incorrectamente, lo que podría resultar en el
buenas pruebas que respalden el diagnóstico. tratamiento del diente incorrecto.
Por ejemplo, una radiografía que muestra un
diente con una lesión apical puede sugerir
necrosis de la pulpa. Pero para estar seguro de
ese diagnóstico, es necesario contar con
información adicional, como la falta de respuesta
a las pruebas de pulpa eléctrica. Un tracto sinusal
que drena hacia el ápice dental debe probarse
radiográficamente con un punto de gutapercha
insertado en el tracto y radiografiado Tres de
estas piezas de información hacen que el
diagnóstico de necrosis pulpar sea razonable y
un plan de tratamiento que incluya una terapia
del conducto radicular lógico. Si se dispone de
menos de tres datos, es posible que no se pueda
Los molares mandibulares son buenos ejemplos
realizar un diagnóstico definitivo. Sin embargo, el
de canales que a menudo se dejan sin tratar.
paciente puede solicitar que se haga algo porque
También se pierden otros canales debido a la
los síntomas son demasiado desagradables para
falta de conocimiento sobre la anatomía del
soportar. En tal caso, puede ser necesario
conducto radicular o al no poder buscar
extirpar la pulpa como un procedimiento de
adecuadamente estos canales adicionales. El
diagnóstico para obtener más información para
reconocimiento de un canal perdido puede ocurrir
un diagnóstico definitivo. Si el paciente está de
durante o después del tratamiento. Durante el
acuerdo y entiende que dicho procedimiento de
tratamiento, se puede observar que un
diagnóstico también requiere la finalización de la
instrumento o material de relleno no es
terapia del conducto radicular, incluso si resulta
exactamente centrado en la raíz, lo que indica
que el problema es con otro diente, entonces no
que hay otro canal presente (Figura 14-2).
es irrazonable continuar. Sin embargo,
generalmente es mejor, si el diagnóstico es
tentativo, aplicar el remedio de "tintura de tiempo"
para permitir que los signos y síntomas se
vuelvan más específicos. Esto puede evitar
procedimientos innecesarios o un diagnóstico
incorrecto. Una vez que se ha realizado un
diagnóstico correcto, se puede evitar la situación
embarazosa de abrir el diente incorrecto
marcando el diente a tratar con una pluma antes
de aislarlo con un dique de goma (Figura 14-1).
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Figura 14-2 Radiografía que indica la presencia
de un segundo canal, o perdido,. Al seguir la
lámina dura de la raíz (flechas pequeñas), la
posición excéntrica del intrumento (flecha
grande), en relación con el contorno de la raíz,
sugiere la presencia de un canal perdido. En este
caso, se confirma una perforación: el instrumento
se encuentra en el ligamento periodontal y no se
han encontrado los canales mesiales.
Además de las radiografías estándar para la
determinación de canales perdidos, la radiografía
digital computarizada ha aumentado las
posibilidades de localizar canales adicionales al
mejorar la densidad y el contraste, y aumentar la
imagen. La llegada de la ampliación de alta
resolución también ha aumentado la capacidad
de localizar canales. Las lupas de aumento, el
microscopio y el endoscopio se pueden usar para
determinar clínicamente la presencia de canales
adicionales (Figura 14-3) (vea los capítulos 9 y
12). En algunos casos, sin embargo, el
reconocimiento puede no ocurrir hasta que la
falla se detecte más tarde.
Corrección. El nuevo tratamiento es apropiado y
se debe intentar antes de recomendar la
corrección quirúrgica (ver capítulos 12 y 13).
Pronóstico. Un canal perdido disminuye el
pronóstico y es muy probable que resulte en un
fracaso del tratamiento. En algunos dientes con
raíces multicanales, dos canales pueden tener
una salida apical común. Mientras el sello apical
selle adecuadamente ambos canales, es posible
que el contenido bacteriano en un canal perdido
no afecte el resultado durante algún tiempo.
Prevención. La mejor prevención del fracaso del
tratamiento es localizar todos los canales en un
diente multicanal. Un acceso coronal adecuado
permite la oportunidad de encontrar todos los
orígenes de los canales. Además, las
radiografías tomadas desde ángulos mesiales y /
o distales ayudarán a determinar si el canal que
se ha localizado está centrado en la raíz,
recordando que un canal ubicado
excéntricamente es altamente sugiere la
presencia de otro canal aún por encontrar (ver
Figura 14-2). El conocimiento de la morfología
del conducto radicular y saber qué dientes tienen
múltiples canales es una buena base. Asumir
desde el principio que ciertos dientes tienen
raíces con múltiples canales y buscar
diligentemente esos canales es un procedimiento
preventivo prudente.
Daño a la restauración
existente
Una corona de porcelana existente presenta al
dentista sus propios desafíos únicos. Al preparar
una cavidad de acceso a través de una porcelana
o una corona unida a porcelana, la porcelana a
veces se fractura, incluso cuando se sigue el
enfoque más cuidadoso utilizando piedras de
diamante enfriadas con agua. Normalmente no
hay manera de predecir tal ocurrencia. Sin
embargo, saber cuándo ejercer precaución
puede reducir los resultados no deseados.
Corrección. Las virutas de porcelana de menor
importancia pueden a veces repararse mediante
la unión de resina compuesta a la corona. Sin
embargo, la longevidad de tales reparaciones es
impredecible.
Prevención. La colocación de una abrazadera
de goma directamente en el margen de una
corona de porcelana está pidiendo problemas.
Esto puede causar daños en el margen de la
corona y / o fractura de la porcelana. Incluso la
remoción de una nueva corona cementada
provisionalmente antes de la terapia de
endodoncia también puede plantear un
problema. Estas coronas pueden ser difíciles de
quitar y, a menudo, se dañará un margen o la
porcelana se astillará. Justman y Krell
describieron una técnica para eliminar las
coronas cementadas provisionalmente que
pueden ayudar a prevenir el enloquecimiento de
la porcelana, el daño al margen o la aspiración
de la corona por parte del paciente.
1. Recomendaron que el dique de goma se
sujetara a las alas de una abrazadera y las
mandíbulas de la pinza colocadas coronal al
margen de la restauración. El dique de goma se
libera de las alas y se coloca con la goma entre
las mordazas del retenedor y la restauración para
proporcionar un amortiguador. Los picos de un
fórceps de Steiglitz se pueden colocar en los
orificios de retención, con un apalancamiento
aplicado de forma más segura hasta que se afloje
la restauración. Una alternativa para evitar dañar
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una corona existente y permanentemente Corrección. Las perforaciones de las paredes

cementada es eliminarla antes del tratamiento. coronales sobre la cresta alveolar generalmente
La preservación de la integridad de la se reparan intracoronalmente sin necesidad de
restauración a veces es posible mediante el uso intervención quirúrgica
de dispositivos especiales como el sistema de
Figura 14-4 Colocar un instrumento en un sitio
remoción de puentes y coronas de Metalift
(Classic Practice Resources, Inc., Baton Rouge, donde se sospecha de una perforación (flecha) y
tomar una radiografía mostrará la posición de la
La.). El sistema permite su extracción con poco o
lima en relación con la raíz. Tenga en cuenta que
ningún daño a la corona. Después de completar
en este molar con punta, el canal distal se ha
la terapia del conducto radicular, la corona se
ubicado correctamente, pero se omitieron los
puede volver a cementar y reparar el orificio
orificios mesiales.
piloto. Otras técnicas como las vibraciones
también se han utilizado con éxito.
Perforaciones de la cavidad de acceso.
Las comunicaciones indeseables entre el
espacio de la pulpa y la superficie externa del
diente pueden ocurrir en cualquier nivel: en la
cámara o a lo largo del canal de la raíz. Pueden
ocurrir durante la preparación de la cavidad de
acceso, el espacio del canal de la raíz o el
espacio posterior. En esta sección, se abordará
el problema de las perforaciones de la cavidad de
acceso. Las preparaciones de acceso se realizan
para permitir la ubicación, limpieza y
conformación de todos los canales radiculares.
En el proceso de búsqueda de orificios de canal,
pueden ocurrir perforaciones de la corona, ya sea
periféricamente a través de los lados de la corona
o a través del suelo de la cámara en la furcación.
Reconocimiento. Si la perforación de la cavidad Figura 14-5 Reparación de perforación
de acceso está por encima de la unión supracrestal. A, tenga en cuenta la perforación
periodontal, el primer signo de la presencia de (flecha) hecha en la pared mesial durante la
una perforación accidental será a menudo la preparación de acceso. B, la reparación se
presencia de una fuga: ya sea saliva en la realizó con amalgama; se colocó una banda de
cavidad o hipoclorito de sodio en la boca, matriz para confinar la aleación, después de lo
momento en el cual el paciente notará la cual el relleno se esculpió de manera suave.
presencia de una perforación. sabor
desagradable. Cuando la corona se perfora en el
ligamento periodontal, el sangrado en la cavidad
(Figura 14-5). Cavit (Premier Dental Products,
de acceso es a menudo la primera indicación de
King of Prussia, Pensilvania) servirá
una perforación accidental. Para confirmar la
generalmente para sellar este tipo de
sospecha de una apertura no deseada, coloque
perforaciones durante el tratamiento
un pequeño instrumento a través de la abertura y
endodóntico. Las perforaciones en el ligamento
tome una radiografía; la película debe demostrar
periodontal, ya sea lateralmente o en la
claramente que la lima no está en un canal. En
bifurcación, deben realizarse lo antes posible
algunos casos, inicialmente se puede pensar que
para minimizar la lesión de los tejidos de soporte
una perforación es un orificio del canal; colocar
del diente. También es importante que el material
una lima en esta abertura proporcionará la
utilizado para la reparación proporcione un buen
información necesaria para identificar este
sellado y no cause más daño al tejido. Se han
percance (Figura 14-4 ).
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recomendado varios materiales para la la perforación como para permitir la colocación

reparación de perforaciones: del material de reparación. El hidróxido de calcio
colocado en el área de perforación y dejado por
1Cavit, 2 amalgama, 3 pasta de hidróxido de
al menos unos días dejará el área seca y
calcio, 4 Super EBA, 5 cemento de ionómero de permitirá la inspección de la perforación. El
vidrio, 6 gutapercha, 7 fosfato tricálcico, 8 o
agregado de trióxido mineral, en contraste con
agentes hemostáticos como Gelfoam.9 Un tinte todos los demás materiales de reparación, puede
in vitro estudio de penetración que crea un piso
colocarse en presencia de sangre, ya que
artificial que usa sulfato de calcio o hidroxiapatita
requiere humedad para curarse. Sin embargo, es
y luego repara la perforación con Vitrebond (3M,
preferible controlar el sangrado antes de la
St. Paul, Minnesota) fue informado por Alhadainy
reparación para que la ubicación pueda
y Abdalla.10 Los resultados indican que el sulfato
determinarse con mayor precisión. El
de calcio y la hidroxiapatita, utilizados como
pronóstico para un diente perforado
barreras, mejoró significativamente la capacidad
generalmente debe ser degradado. Cuánto se ha
de sellado de Vitrebond y proporcionó barreras
rebajado es una decisión clínica basada en
exitosas contra su sobreextensión. Mittal y
circunstancias tales como el tamaño de la
colaboradores informaron su reparación in vitro
perforación y la condición periodontal existente.
de perforaciones de furcación usando yeso de
Sinai propuso que el pronóstico para un diente
París con otros materiales. La evaluación con
con una perforación depende de la ubicación de
fugas de colorante mostró que la amalgama tenía
la perforación, la duración del tiempo en que se
la mayor cantidad de fugas, seguida en orden
realiza la perforación. abierto a la contaminación,
decreciente por el ionómero de vidrio, el
la capacidad de sellar la perforación, y accesibili
compuesto, el IRM y el AH26. Sin embargo, es
necesaria una aplicación in vivo de esta técnica
para evaluar las respuestas perirradiculares a
estos materiales y el éxito a largo plazo. El
concepto de usar una barrera artificial contra la
cual condensar y ayudar a confinar el material de
reparación ha llevado al uso de productos de
colágeno hemostáticos, como Collastat OBP
(Vitaphore Corp.) y CollaCote (Colla-Tec, Inc,
Plainsboro, NJ). ).
Un material recientemente aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de EE.
UU., El agregado de trióxido mineral (MTA) (Pro-
Root, Dentsply / Tulsa Dental, Tulsa, Okla.), Ha
mostrado resultados convincentes (Figura 14-6),
12 y varios estudios nuevos han apoyado su uso
para reparaciones de perforaciones.12–17
Hartwell e Inglaterra informaron resultados poco
prometedores al usar liofilización y / o
descalificación de hueso liofilizado para reparar
perforaciones de furcal en monos. No se formó
una formación de hueso reparador y se separó el
epitelio del surco El tejido conjuntivo y el hueso
del cemento. Es evidente que una perforación
furcal que no se repara con éxito se comunicará
pronto con el surco, lo que resultará en un
problema más grave. Antes de reparar una
perforación, es importante controlar el sangrado,
tanto para evaluar el tamaño y las ubicaciones de
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Figura 14-6 Reparación de la bifurcación usando un agregado de trióxido mineral (MTA). A, la radiografía
muestra la reparación de la perforación con MTA (flecha) .B, seis meses después de la reparación. C,
dieciocho meses después de la reparación, el soporte de furcación intacto es evidente.

Kvinnsland et al.as 92% . En general, se puede preparación de acceso inadecuada. La

decir que cuanto más pronto se realicen las
reparaciones, mayor será la probabilidad de
éxito. Las correcciones quirúrgicas pueden ser
necesarias en casos refractarios.
Prevención. El examen minucioso de las
radiografías preoperatorias de diagnóstico es el
paso primordial para evitar este percance. La
verificación del eje largo del diente y la alineación
del eje largo de la fresa de acceso con el eje largo
del diente pueden evitar perforaciones
desafortunadas de un diente con inclinación. La
presencia, la ubicación y el grado de calcificación
de la cámara pulpar anotada en la radiografía
preoperatoria también son información
importante para usar en la planificación de la
preparación del acceso. Las perforaciones
también pueden asociarse a menudo con una
prevención de contratiempos en los
procedimientos se logra mejor si se presta
especial atención a los principios de la
preparación de la cavidad de acceso: tamaño
adecuado y la ubicación correcta, que permiten
el acceso directo a los conductos radiculares. Un
conocimiento profundo de la anatomía del diente,
específicamente la anatomía pulpar, es esencial
para cualquier persona que realice una terapia de
endodoncia.
Fracturas de corona
Las fracturas de corona de dientes sometidos a
terapia de endodoncia son una complicación que
puede evitarse en muchos casos. El diente
puede tener una infracción preexistente que se
convierte en una verdadera fractura cuando el
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paciente mastica el diente debilitado además por
una preparación de acceso. El reconocimiento de
tales fracturas generalmente se realiza mediante
observación directa. Se debe tener en cuenta
que las infracciones se reconocen a menudo
primero después de la eliminación de la
restauración existente en la preparación del
acceso. Cuando las infracciones se convierten en
verdaderas fracturas, las partes de la corona
pueden ser móviles.
Tratamiento. Las fracturas de la corona
generalmente tienen que ser tratadas por
extracción, a menos que la fractura sea de un
"tipo de cincel" en la cual solo la cúspide o parte
de la corona es involucrado; En tales casos, el
segmento suelto se puede quitar y completar el
tratamiento. Si la fractura es más extensa, es
posible que el diente no se pueda restaurar
(Figura 14-7) y deba extraerse. Las coronas con
infracciones deben apoyarse con bandas
circunferenciales o coronas temporales durante
el tratamiento endodóntico. Para un diente con
fractura de corona, si El pronóstico puede
tratarse en absoluto, es probablemente menos
favorable que para un diente intacto, y el
resultado es impredecible. Las infracciones de
la corona pueden extenderse a las raíces,
dando lugar a fracturas verticales de la raíz.
La prevención es simple: reduzca la oclusión
antes de que se establezca la longitud de trabajo.
Además de prevenir este contratiempo, también
ayudará a reducir las molestias después de la
terapia endodóntica. Como se describió
anteriormente, las bandas y las coronas
temporales también son valiosas.
FALTAS RELACIONADAS CON LA
INSTRUMENTACIÓN
Los contratiempos relacionados con la
instrumentación a menudo se pueden asociar
con la eliminación excesiva e inadecuada de la
dentina durante la fase de limpieza y
conformación de la endodoncia. La mayoría de
los contratiempos de procedimiento en esta
sección pueden estar relacionados de alguna
manera con la sobreinstrumentación. La
preparación excesiva del canal para acomodar
grandes acopladores o esparcidores puede
debilitar el diente e incluso fracturar la punta de
la raíz. Las raíces que tienen una configuración
de reloj de arena en la sección transversal (p. Ej.,
Las raíces mesiales de los molares mandibulares
y las raíces de los premolares maxilares)
particularmente propenso a la "rotura del canal":
un término que se usa cuando las perforaciones
de la raíz se producen por el exceso de
conformación durante la preparación del canal.
Dicha hilera también puede debilitar el diente,
con el resultado de que se produce una fractura
de raíz vertical durante el procedimiento de
llenado.
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Figura 14-7 Pérdida de dientes como resultado de la incapacidad de reducir la oclusión al inicio de la terapia
endodóntica. A, radiografía preoperatoria. B, vista oclusal como la paciente presentó en la segunda visita.
C, Vista oclusal del diente extraído con flechas que apuntan a la línea de fractura mesiodistal. D, flecha que
indica que la fractura se había extendido a la superficie de la raíz.
Figura 14-8 Fractura vertical de la raíz asociada con una preparación del canal demasiado amplia. A, la
radiografía postoperatoria muestra canales distales preparados y rellenos dejando una raíz de pared
delgada (flecha) .B, Doce meses después, el paciente informó una fractura vertical de la raíz. También se
debe tener en cuenta que el pin colocado antes del tratamiento del conducto radicular también puede Han
contribuido a una raíz debilitada.
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También se relacionan con la
sobreinstrumentación los conductos de canal y
los transportes apicales y las perforaciones.
Gutmann y Dumsha propusieron un rango de
tamaños para ser usados como una guía para la
terminación apical de la preparación del conducto
Para una descripción detallada de las técnicas de
instrumentación adecuadas, consulte el capítulo
10.
Formación de la cuña o escalones.
Las salientes en los canales pueden deberse a la
falta de acceso a las cavidades que permiten el
acceso directo a la parte apical de los canales o
al uso de instrumentos rectos o demasiado
grandes en canales curvos (Figura 14-9). Los
instrumentos más recientes con puntas no
cortantes han reducido este problema al permitir
que los instrumentos sigan la luz del canal, al
igual que los instrumentos de níquel-titanio.
Ocasionalmente, incluso los clínicos expertos y
cuidadosos desarrollan salientes en los canales
cuando tratan los dientes con variaciones
insospechadas en la anatomía del canal. Una de
las complejidades anatómicas en la terapia del
conducto radicular es la raíz curva, que
generalmente es evidente en las radiografías. Sin
embargo, las raíces que se curvan hacia el haz
de rayos X central, es decir, hacia el bucal o
lingual, son mucho más difíciles de descubrir. El
hallazgo frecuente (55%) de una curvatura bucal
de la raíz palatina del primer molar superior y la
curvatura labial o lingual del incisivo central
superior y del canino son ejemplos de
variaciones anatómicas que pueden complicar el
tratamiento del conducto radicular (ver capítulo
10, Placas 4, 6 y 21). Ocasionalmente, la
curvatura en línea con la viga central aparece
como una "diana" o "objetivo" en el vértice del
retorno de la raíz sobre sí mismo: una
característica radiográfica sutil y fácilmente
olvidada.
Reconocimiento. Se debe sospechar la
formación de una cuña cuando el instrumento del
canal de la raíz ya no se puede insertar en el
canal hasta la longitud máxima de trabajo. Puede
haber una pérdida de la sensación táctil normal
de la punta de la unión del instrumento en el
lumen. Esta sensación es suplantada por la del
punto del instrumento que golpea contra una
pared sólida: una sensación suelta sin sensación
táctil de unión a la tensión (consulte la Figura 14-
9, A). Cuando se sospecha la formación de un
escalon, una radiografía del diente con el
instrumento colocado proporcionará información
adicional. El haz de rayos X central debe dirigirse
a través del área afectada. Si la radiografía
muestra que la punta del instrumento parece
estar alejada del área En la luz del canal, la
finalización de la preparación del canal debe
incluir un esfuerzo para evitar la formación del
reborde.
Corrección.
El uso de una lima pequeña, No. 10 o 15, con
una curva distinta en la punta(consulte la Figura
10–49, B), se puede usar para explorar el canal
hasta el vértice. La punta curva debe apuntar
hacia la pared enfrente del escalon. Esta es una
situación en la que los instrumentos de silicona
con forma de lágrima son valiosos. La "lágrima"
se apunta en la misma dirección que la curva del
instrumento. El movimiento de vaivén o de "giro
del reloj" a menudo ayuda a avanzar el
instrumento. Cuando se encuentra la resistencia,
el instrumento se retrae, gira y avanza de nuevo
hasta que pasa por alto el borde. Si el
instrumento de exploración se puede introducir a
la longitud máxima de trabajo, una radiografía
debe confirmar el retorno del instrumento a la
porción apical del canal. Las limas subsiguientes
deben usarse de la misma manera que el
instrumento de exploración para mantener la
verdadera vía. La finalización de la preparación
del canal se puede lograr mejor siguiendo estas
recomendaciones: use un lubricante, irrigue con
frecuencia para eliminar las virutas de dentina,
mantenga una curva en la punta del archivo y,
usando movimientos cortos de la lima presione el
instrumento contra la pared del canal donde se
encuentra el escalón ubicado (ver Figura 14-9,
B). El canal debe irrigarse constantemente para
lavar los rellenos dentales. La punta del
instrumento debe revisarse repetidamente para
asegurarse de que se mantiene la curva. Si se
permite que el instrumento se enderece, se
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enganchará nuevamente en el escalon, y el
llenado repetido conducirá a una profundización
del escalon, o peor, a una perforación. La
posibilidad de perforación se ve aumentada por
la quelación con ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA); Por lo tanto, este medicamento no debe
utilizarse en estas situaciones.
Prevención.
La mejor solución para la formación de cornisa
es la prevención. La interpretación precisa de las
radiografías de diagnóstico debe completarse
antes de colocar el primer instrumento en el
canal. El conocimiento de la morfología del canal
es imperativo durante todo el procedimiento de
instrumentación. Finalmente, precurvar los
instrumentos y no “forzarlos” es una medida
preventiva segura. Fallar en precurvar
instrumentos y forzar instrumentos grandes en
canales curvos es quizás la causa más común de
este contratiempo El uso de instrumentos con
puntas no cortantes y archivos de níquel-titanio
ha demostrado ser muy beneficioso para
mantener las curvaturas del conducto radicular.
Perforaciones
Las perforaciones accidentales del canal se
pueden clasificar por ubicación. Ya se ha descrito
la perforación de la cámara pulpar (perforaciones
de la cavidad de acceso). Las perforaciones
radiculares se pueden identificar como
perforaciones cervicales, de raíz media o de raíz
apical. Las perforaciones en todas estas
ubicaciones pueden ser causadas por dos
errores de conformación: (1) creando un saliente
en la pared del canal durante la instrumentación
inicial y perforando a través del lado de la raíz en
el punto de obstrucción del canal o curvatura de
la raíz y (2) utilizando un instrumento demasiado
grande o demasiado largo, ya sea perforando
directamente a través del foramen apical o
“desgastando” un orificio en la superficie lateral
de la raíz por sobreinstrumentación
(canalización).
Perforaciones del canal cervical
La porción cervical del canal se perfora con
mayor frecuencia durante el proceso de
localización y ensanchamiento del orificio del
canal o el uso inadecuado de fresas Gates-
Glidden. El reconocimiento a menudo comienza
con la repentina aparición de sangre, que
proviene del ligamento periodontal.
Figura 14-9 Causa y corrección de la formación
del borde en un canal curvo. Un instrumento
grande y recto utilizado en un canal curvo corta
el borde en la curva. El borde se puede quitar
cuidadosamente con una lima severamente
curva, raspando contra el cornisa (flechas) en
presencia de hipoclorito de sodio o un lubricante
como Prolube (Dentsply / Tulsa Dental, Tulsa,
Okla.). Para pasar por alto el borde, la punta de
un intrumento de corrección debe estar
gravemente curvada para abrazar la pared
interior de la curva.
El enjuague y la transferencia (con una
bolita de algodón) puede permitir la
visualización directa de la perforación; la
magnificación con lupas, un endoscopio o
un microscopio es muy útil en estas
situaciones. Si la visualización directa no es
adecuada para realizar una identificación
definitiva de una perforación, puede ser
necesario colocar un instrumento de calibre
pequeño en el área que ha sido expuesta y
tomar una radiografía del diente; La película
debe aclarar cualquier incertidumbre. El
localizador de vértice electrónico ha
demostrado ser muy valioso en estas
situaciones. La corrección de la perforación
puede incluir reparaciones internas y
externas. Se puede sellar una pequeña área
de perforación desde el interior del diente.
Si la perforación es grande, puede ser
necesario sellar primero desde el interior y
luego exponer quirúrgicamente el aspecto
externo del diente y reparar la estructura
dental dañada; un material que se ha
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recomendado para esto es Geristore (Den-
Mat Corp., Santa Maria, CA). 24,25 Se han
utilizado muchos materiales (amalgama,
cavit, ionómero de vidrio), pero el material
más prometedor para casi todos los tipos de
perforaciones es MTA. Se ha demostrado
que proporciona un excelente sellado de
áreas perforadas y, como requiere
humedad para el fraguado, es muy útil en
áreas de sangrado (Figura 14-10). Se debe
considerar que el pronóstico se reduce en
estos tipos de perforaciones, y la corrección
quirúrgica puede ser necesaria si se
desarrolla una lesión o síntomas. La
prevención se puede lograr revisando la
morfología de cada diente antes de ingresar
a su espacio pulpar. Además, la verificación
radiográfica de la posición de uno en el
diente puede volver a encarrilarse antes de
que sea demasiado tarde.
Perforaciones a mitad de camino.
Las perforaciones laterales en el nivel medio
de las raíces tienden a ocurrir
principalmente en los canales curvos, ya sea
como resultado de la perforación cuando se
ha formado un reborde durante la
instrumentación inicial o a lo largo de la
curvatura interna de la raíz a medida que el
canal se endereza. Este último a menudo se
denomina “decapado” del canal y da como
resultado una perforación bastante larga
que compromete seriamente el resultado
del tratamiento. Reconocimiento. El
“desprendimiento” es una perforación
lateral causada por una
sobreinstrumentación a través de una
pared delgada en la raíz y es más probable
que ocurra en la pared interior o cóncava de
un canal curvo, como la pared distal de las
raíces mesiales en los primeros molares
mandibulares ( Figura 14-11). El
desprendimiento se detecta fácilmente por
la aparición repentina de hemorragia en un
canal previamente seco o por una repentina
queja del paciente. Un punto de papel
colocado en el canal puede confirmar la
presencia y la ubicación de la perforación
(Figura 14-12). Corrección. La reparación
exitosa de una perforación lateral depende
de la idoneidad del sello establecido
establecido por el material de reparación.
Debido a que la principal preocupación es
prevenir la sobreextensión, a menos que
primero se introduzca un material
reabsorbible contra el cual se condense, el
material a menudo es expulsado hacia el
espacio del ligamento a pesar de la
colocación suave, y se producirá un sellado
deficiente. Con el uso de CollaCote y EBA,
Castellucci ha superado este problema
(comunicación personal, abril de 2000)
(Figura 14-13).
El acceso a la perforación de la raíz central
es a menudo difícil, y la reparación no es
predecible. El hidróxido de calcio se ha
utilizado con la esperanza de estimular una
barrera biológica contra la cual empacar el
material de relleno (Figura 14-14), pero
generalmente el material de relleno
termina en la zona de perforacion. La
reparación de las perforaciones ligamento
se ha intentado tanto sin cirugía como
quirúrgicamente. La mayoría de la tecnica
sin embargo, proponga un método de dos
pasos en el que los canales radiculares se
obturen primero y luego el defecto se
repare quirúrgicamente. Allam informó
sobre la eliminación del exceso de
gutapercha con una espátula caliente y
bruñido en frío en el lugar de la perforación.
El uso de amalgama, gutapercha e hidróxido
de calcio fue informado por Biggs et al. y los
resultados usando ionómero de vidrio
fueron reportados por Goon y Lundergan.
Todos han reportado éxito limitado, si es
que lo tienen. En base a los impresionantes
resultados de la utilización de MTA para
perforaciones distintas de las perforaciones
de ligamento, se puede esperar que el
material del se desempeñe también para las
reparaciones de perforaciones de tiras.
Pronóstico. Tanto la perforación de
“desmonte” como la perforación lateral
directa de la raíz dan como resultado una
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reducción del pronóstico. La pérdida de la
estructura dental y la integridad de la pared
de la raíz pueden provocar fracturas
posteriores o microfiltración debido a la
incapacidad de sellar adecuadamente la
perforación. Se debe tener en cuenta el
pronóstico reducido al evaluar la función
del diente en un plan de tratamiento
general. Prevención. Berutti y Fedou han
demostrado cuán delicada es la estructura
dental en estas áreas. En los primeros
molares inferiores, a 1,5 mm por debajo de
la bifurcación, encontraron que la dentina
de la raíz tenía un espesor de 1,2 a 1,3 mm
desde el canal hasta el cemento. El canal
mesiobucal está en mayor peligro de ser
despojado. Siempre debe haber
preocupación por este percance. Peeso,
quien escribió desde 1903, habló de raíces
perforadas, a menudo causadas por un
instrumento rotatorio, sin duda incluida la
que él diseñó Dos grupos de endodoncia
enfrentaron este problema y modificaron
los preparativos para evitar estos
accidentes de "desbroce". La endodoncia en
la Universidad del Sur de California (USC)
puede haber experimentado estas
perforaciones particulares a través de su
defensa de los escariadores impulsados por
motor Peeso "como ayuda auxiliar para
agrandar el tercio cervical" de la
preparación.31 Para superar el problema,
desarrollaron una técnica denominaron el
relleno anticurvatorio 32, destacando la
importancia de mantener la presión mesial
en los instrumentos de agrandamiento para
evitar la delicada "zona de peligro" de la
pared distal donde la raíz es tan delgada
(ver Figura 14-11, C). Una técnica similar se
recomendó en la Universidad Estatal de
Ohio.33 Otros informaron los mismos
resultados alentadores.34,35 Se puede
prevenir el decapado ejerciendo precaución
en dos áreas: uso cuidadoso de
instrumentos rotatorios dentro del canal y
siguiendo las recomendaciones para la
preparación del canal en raíces curvas,
según lo propuesto por el grupo USC.
Perforaciones apicales
Las perforaciones en el segmento apical del
conducto radicular pueden ser el resultado
de que el intrumento no alcance en un canal
curvo o no establezca la longitud de trabajo
precisa y la instrumentación más allá de los
límites apicales. La perforación de una raíz
curvada es el resultado de un "borde",
"transporte apical" o "compresión apical".
El glosario de terminología endodóntica
aceptada define el "transporte" como
"eliminación de la estructura de la pared del
canal en la curva exterior en la mitad apical
el canal debido a la tendencia de los
archivos a recuperarse a su forma lineal
original durante la preparación del canal.
”36 El término“ cremallera apical ”también
se define como“ una forma elíptica que
puede formarse en el foramen apical
durante la preparación de un canal curvo
cuando un archivo se extiende a través del
foramen apical y luego transporta esa pared
exterior. ”36 Debido a sus curvaturas, el
incisivo lateral superior, las raíces
mesiobucal y palatina de los molares
superiores y la raíz mesial de los molares
mandibulares son con mayor frecuencia los
sitios de estos tipos De perforaciones.
Figura 14-10 Perforación cervical. A,
radiografía de un molar con reparación de la
perforación de la raíz mesial mediante el
agregado de trióxido mineral. B, la
reevaluación de dieciocho meses muestra
una excelente reparación. (Cortesía de
Dr.M.Torabinejad, Loma Linda University,
California.)
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figura 14-11 A, perforación lateral por el desgaste a través de la pared distal delgada de una raíz mesial.
También tenga en cuenta el margen abierto (flecha). B, sección transversal esquemática de una raíz curva
que representa el grosor de las paredes, la zona de seguridad y la zona en peligro de extinción. C, la fi
guración previa a la curvatura permite un acceso modificado al vértice, evitando la pared interna delgada y
volando hacia la pared más gruesa (Cortesía de Dr.J.D.Zidell.B y C reproducida con permiso de Abou-Rass
M et al.32)
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Figura 14-13 Reparación de la perforación a mitad de camino. A, el primer premolar inferior tiene una
perforación bucal. Se retiraron la corona y el poste y se selló la lesión con colágeno reabsorbible. Con el
microscopio quirúrgico, la perforación se llenó con Super EBA (Harry J.Bosworth Co.Skokie Ill.). C, Siete
meses el recuerdo muestra evidencia de curación.D, recuerdo de dos años con una nueva restauración en
su lugar. (Cortesía del Dr. A. Castellucci, Florencia, Italia.)
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Figura 14-14 Reparación de la perforación mecánica después de la terapia con hidróxido de calcio. A,
radiografía preoperatoria. La perforación bruta es causada por una fresa mal dirigida. El canal principal se
localizó, se limpió y se formó, además del "canal" perforado preparado con grandes archivos romos. Se
insertó una pasta espesa de hidróxido de calcio. Se volvió a nombrar al paciente 6 semanas después. B,
radiografía post-llenado. El punto de gutapercha se ajustó para cada canal y se condensó bien. Observe
cómo se demuestra una nueva matriz de curación mediante la forma de sellador y gutapercha en el sitio de
perforación (flecha). Reproducido con permiso de Frank AL. Dent Clin North Am 1974; 18: 465.
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Reconocimiento. Se debe sospechar una
perforación apical si el paciente se queja
repentinamente de dolor durante el tratamiento,
si el canal se llena de hemorragia o si se pierde
la resistencia táctil de los límites del espacio del
canal. Si ocurre alguno de estos, es importante
confirmar radiográficamente las sospechas y
tratar de corregirlas antes de que se produzcan
más daños. Una punta de papel insertada en el
ápice confirmará la sospecha de perforación
apical (figura 14-15). Corrección. Los esfuerzos
para reparar pueden ser intentar renegociar el
segmento del canal apical o considerar el sitio de
la perforación como la nueva apertura apical y
luego decidir qué tratamiento requerirá el
segmento de la raíz apical no tratada. Ahora, uno
está tratando con dos foramen: un natural, otro
iatral La obturación tanto de estos orificios como
del cuerpo principal del canal requiere las
técnicas de compactación vertical con
gutapercha suavizada por calor (Figura 14-16). A
menudo es necesaria la cirugía, particularmente
si una lesión está presente apicalmente. La
perforación apical también puede ocurrir en un
canal perfectamente recto si el uso del
instrumento excede la longitud de trabajo
correcta. Esto destruye la forma de resistencia de
la preparación del canal radicular en la unión
cementodentinal, lo que dificulta el control de las
extensiones apicales del relleno del canal
radicular.
Si la perforación es causada por una
sobreinstrumentación, el tratamiento correctivo
incluye restablecer la longitud del diente por
debajo de la longitud original y luego agrandar el
canal, con instrumentos más grandes, a esa
longitud. Es imperativa una adaptación
cuidadosa del punto de llenado primario, a
menudo desafilado. El canal se llena con cuidado
a esa longitud con cuidado para que la Forma de
resistencia así creada evite el llenado de la
extrusión del ápice. La creación de una barrera
apical es otra técnica que se puede usar para
prevenir la sobreexpresión durante el llenado del
conducto radicular. Los materiales utilizados
para desarrollar dichas barreras incluyen chips
de dentina, 37 polvo de hidróxido de calcio,
Proplast (Vitek Inc.Houston Tex.), Hidroxiapatita,
38,39 y, más recientemente, MTA.14 Al decidir
qué material usar, es, al igual que Tanto en
endodoncia, más …
Figura 14-15 La ubicación de la hemorragia en la
punta de un punto de papel sugiere una
perforación apical.
Pregunta de qué funciona mejor en las manos del
clínico individual. La solución es a menudo un
compromiso, pero generalmente es preferible a
una corrección quirúrgica. Pronóstico.
Probablemente hay más perforaciones apicales
que perforaciones en otras áreas del espacio
pulpar. Afortunadamente, con una reparación
exitosa, las perforaciones apicales tienen menos
efectos adversos sobre el pronóstico que las
perforaciones coronales. Prevención. En el
capítulo 10 sobre instrumentación se puede
encontrar una discusión detallada sobre la
prevención de estos problemas.
Instrumentos separados y objetos
extraños
Se ha informado que muchos objetos se rompen
o se separan y posteriormente se alojan en los
canales radiculares. Las cuentas de vidrio de
esterilizadores, fresas, taladros Gates-Glidden,
amalgama, rellenos de pasta de lentulo, limas y
escariadores, y puntas de instrumentos dentales
han llegado a los canales, lo que complica el
tratamiento. Chenail y Teplitsky revisó los objetos
extraños colocados en el iatral y en el paciente y
enumeró, además de los anteriores, clavos, lápiz
de lápiz, palillos de dientes, semillas de tomate,
alfileres, agujas, alfileres y otros objetos de metal
y recomendó el uso de ultrasonidos ortogrado
para su extracción. Más comúnmente, las limas
y los escariadores están involucrados en este
tipo de contratiempos de procedimiento. Por lo
general, el instrumento avanza hacia el canal
hasta que se une, y los esfuerzos para retirarlo
conducen a la rotura, dejando un segmento en el
canal. Otros errores comunes que conducen a
este percance son el uso de un instrumento
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"estresado" (Figura 14-17), la colocación de
curvas exageradas en los instrumentos para
superar canales curvos y la expulsión de una lima
por un canal antes de que el canal se haya
abierto lo suficiente con el anterior instrumento y
luego usarlo en un movimiento de escariado. El
resultado es la fractura del instrumento. Los
instrumentos rotatorios, como los taladros Gates-
Glidden, si se tensan, se romperán cerca del
vástago, dejando una pieza que se puede agarrar
y recuperar fácilmente.
Figura 14-16 A, el paciente presentó dolor e
hinchazón bucal localizada en el diente n. ° 30.
El tratamiento de endodoncia se había realizado
5 años antes. B, los canales mesiales se
volvieron a tratar y la perforación de la raíz apical
se selló con hidróxido de calcio. Posteriormente,
se obturaron los conductos radiculares con
gutapercha y el sellador de Roth. C, radiografía
post-tratamiento Twoyear. (Cortesía del Dr.
Steven Morrow, Loma Linda University,
California.
Las pinzas de Stieglitz (Figura 14-18) son
especialmente útiles para esto. Si la ruptura se
produce más cerca de la cabeza de la fresa, la
recuperación es mucho más difícil.
Corrección. La corrección óptima de la fractura
del instrumento o la presencia de otros objetos
extraños en un canal es eliminar la obstrucción.
Como regla general, los esfuerzos para eliminar
fragmentos de instrumentos deben realizarse
como el enfoque inicial para el tratamiento
correctivo. Los instrumentos finos ultrasónicos
han demostrado ser más efectivos para aflojar y
“expulsar” fragmentos rotos. Usando
microscopía y puntas de diamante especiales
(Figura 1419), se puede crear un túnel alrededor
del instrumento separado, que luego puede
vibrar y desalojar (ver capítulo 10 ) .Martin
(comunicación personal a J Ingle, abril de 1984)
e investigadores japoneses41 han tenido un éxito
notable al eliminar instrumentos rotos con ultra
dispositivos sónicos que aflojan los fragmentos y
los flotan. El uso de dispositivos ultrasónicos se
recomienda en dos informes de casos diferentes
en los que se crea un túnel alrededor del
instrumento separado y se coloca una manga en
el canal y alrededor del instrumento separado. En
un estudio, el cianoacrilato se usa para unir y
retirar el instrumento, y en el otro, una lima de
Hedstrom se encaja en el manguito hasta que el
instrumento queda bloqueado entre las flautas
del archivo y la pared del manguito. La eficacia
de estas técnicas se pueden juzgar solo sobre la
base de los pocos informes de casos
presentados y se pueden intentar sin un
resultado predeciblemente favorable.
Recientemente, Hulsmann informó sobre el uso
exitoso del Sistema de buscador de canales en
combinación con dispositivos ultrasónicos para
evitar y eliminar los instrumentos fracturados. 44
En su defecto, se puede seguir uno de los
siguientes pasos:
Figura 14-19 A, Flecha que apunta a un
instrumento rotatorio separado en el canal
mesiolingual del diente # 30. B, película de
postobturación con una flecha que identifica el
"túnel" que se creó con un instrumento
ultrasónico para eliminar el instrumento separado
(Cortesía de Dr.Marshall Gomes, Lodi,
California).
1. Si el fragmento del instrumento está totalmente
dentro del sistema del canal radicular, se puede
intentar pasarlo por alto con una pequeña lima o
escariador. A menudo, los instrumentos que se
rompen lo hacen a lo largo de las paredes del
canal, quedando atrapados entre irregularidades
de dentina secundaria o calcificaciones. Los
instrumentos rotos a menudo se pueden pasar
por alto si los canales son de forma ovalada o
irregular. El desvío se hace más fácil con un
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lubricante. Si tiene éxito, la preparación del canal
se puede completar y el canal se puede llenar
independientemente de si el segmento del
instrumento se retira durante el proceso de
preparación del canal. El segmento del
instrumento se convierte así en parte del material
de relleno. El esfuerzo por evitar un instrumento
roto tiene su propio riesgo: la posible perforación
del canal.
2. Si el fragmento no se puede omitir, se puede
preparar y llenar el canal hasta el nivel en el que
se puede realizar la instrumentación. Mientras los
separados el fragmento del instrumento no
sobresale a través del ápice, por lo que es
posible que no sea necesario un tratamiento
adicional, como una cirugía apical. El instrumento
en sí, si está incrustado en la dentina antes de la
fragmentación, puede ayudar a sellar el canal.
Los estudios de Crump y Natkin45 y de Fox et
al.46 han demostrado que el éxito después de la
separación del instrumento es igual al de los
dientes sin tales contratiempos. 3. Si el
fragmento se extiende más allá del vértice y los
esfuerzos para eliminarlo sin éxito quirúrgico no
tienen éxito, el tratamiento correctivo
probablemente incluirá cirugía apical. Sin
embargo, el primer paso será completar la
limpieza, la conformación y el llenado del canal,
como se describió anteriormente. Después de
eso, la cirugía apical incluiría la eliminación de la
parte del fragmento del instrumento que se
extiende más allá del vértice y el llenado posterior
si está indicado (Figura 14-20).
Figura 14-20 Tratamiento de un instrumento roto
más allá del ápice. A, el paciente se presentó con
el diente n. ° 19 que muestra un archivo roto más
allá del vértice de la raíz mesial (flecha curva) y
también una pequeña parte de un archivo roto en
uno de los canales distales (flecha pequeña). El
fragmento pequeño está dentro el sistema del
canal de la raíz.B, los canales de la raíz se
volvieron a tratar; tenga en cuenta que no se
pudo eliminar ningún archivo roto.C, Película que
muestra el resultado de una resección apical de
la raíz mesial para eliminar el fragmento de
archivo que se extiende hacia el alvéolo. No se
indicaron rellenos retroactivos ya que los canales
estaban adecuadamente obturados. D, la
reevaluación de doce meses muestra una
curación satisfactoria (Cortesía de Dr.Donald
Peters, Loma Linda University, California).
El pronóstico para un diente con un instrumento
separado puede no cambiar mucho si se puede
derivar el instrumento. Si se necesita corrección
quirúrgica, el pronóstico puede reducirse,
dependiendo del resultado del tratamiento
correctivo. En cualquier caso, es importante
informar al paciente sobre la naturaleza del
percance del procedimiento, qué efecto puede
tener en el pronóstico y qué medidas correctivas
pueden ser necesarias. La prevención de
contratiempos de separación puede lograrse
parcialmente mediante el manejo cuidadoso de
los instrumentos. Sin embargo, algunos
instrumentos se compensarán con un manejo
cuidadoso y el mayor cuidado. Como se
mencionó anteriormente, un instrumento
"estresado" es el que tiene más probabilidades
de separarse en un canal. Un instrumento
estresado, como se muestra en la Figura 14-17,
puede ser reconocido por los flautas, que pueden
aparecer "desenrolladas". Cuando el espaciado
aparece desigual entre los bordes de corte de un
escariador o archivo, el instrumento está
estresado y no debe usarse . Los instrumentos
pequeños, como los números 08, 10, 15 y 20,
deben examinarse cuidadosamente durante el
uso para detectar signos de estrés. Los
instrumentos No. 08 y 10 deben usarse una sola
vez. Estos instrumentos más pequeños no deben
ser forzados o encajados en un canal; más bien,
deben colocarse suavemente en su lugar. Un
instrumento que no pueda insertarse a la
profundidad deseada debe retirarse y la punta
debe modificarse ligeramente doblando antes de
reanudar el proceso de búsqueda de la ruta. El
uso de un lubricante de canal también ayudará.
Este proceso puede tener que repetirse varias
veces antes de que se instrumente el conducto
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Otros dos puntos importantes ayudarán en la
prevención de la separación: la instrumentación
secuencial, el uso de la técnica de “cuarto de
vuelta” y el aumento del tamaño de la lima solo
después de que la lima de trabajo actuales se
introduzcan sin holguras en el canal sin
vinculación. El aumento gradual en el tamaño de
las limas, incluso para incluya los medios
tamaños disponibles en la actualidad, y evitar las
prisas por terminar ayudará en gran medida a
prevenir contratiempos.
Bloqueo del canal
Cuando un canal de repente no permite que un
instrumento de trabajo avance hasta la parada
apical, se ha producido una situación que a veces
se denomina "bloqueo". Buchanan señaló que "...
el bloqueo ocurre cuando los intrumentos
compactan los desechos apicales en una masa
endurecida". Además, señaló que "el bloqueo
fibroso se produce cuando el tejido vital de la
pulpa se compacta y se solidifica contra la
constrictura apical". El grupo de la Universidad de
Indiana informó casi lo mismo. El reconocimiento
ocurre cuando ya no se alcanza la longitud de
trabajo confirmada. La evaluación radiográfica
demostrará que el archivo no está cerca del
extremo apical.
La corrección se realiza mediante la
recapitulación. Comenzando con el archivo más
pequeño utilizado, la técnica de cuarto de vuelta
con un agente quelante puede ser útil. Si el
bloqueo se produce en una curva o curva de la
raíz, también es efectivo el precurvado suave de
los instrumentos para redirigirlo. Se debe tener
precaución al intentar recuperarse de un bloqueo
que se produce en una curva o curva. Un
resultado demasiado común y desafortunado es
la creación de un reborde y / o perforación lateral.
Los instrumentos de precurvado durante el
proceso de redireccionamiento y la confirmación
radiográfica son esenciales. El pronóstico
depende de la etapa de instrumentación
completada cuando se produce el bloqueo. Si el
canal se ha limpiado adecuadamente, debería
tener poco o ningún efecto. Sin embargo, si el
bloqueo ocurre antes de que el canal esté limpio,
el pronóstico se reducirá. Los dientes con pulpas
vitales tienen un mejor pronóstico que aquellos
con pulpas necróticas. El bloqueo accidental del
extremo apical del canal no se debe confundir
con la técnica para crear una parada apical
utilizando chips de dentina, como recomienda
Marshall49 (ver capítulo 11). En esa técnica, los
chips de dentina se colocan intencionalmente
después de la limpieza y el modelado, y la
dentina utilizada está limpia. Se ha demostrado
que las virutas infectadas y los desechos
pulpares impiden la curación. La prevención
consiste en el riego frecuente durante la
preparación del canal para eliminar los restos de
dentina. El uso de lubricantes solubles en agua
como File-Eze o K-Y Jelly también es una medida
preventiva.
FALLAS RELACIONADAS CON LA
OBTURACIÓN
Rellenos excesivos o subobsturacion del
conducto radicular Aunque todavía existe una
controversia con respecto a la terminación apical
del llenado del conducto radicular, existe un
acuerdo general de que la ubicación ideal es
en o cerca de la unión dentinocemental.
Varios estudios han apoyado la terminación
apical del material de relleno justo por debajo del
ápice radiográfico.51–54 El material de relleno
del conducto radicular a veces se extruye
inadvertidamente más allá del límite apical del
sistema del conducto radicular, terminando en el
hueso perirradicular, el seno o Canal mandibular
o incluso que sobresale a través de la placa
cortical. Extensiones excesivas brutas pueden
conducir a síntomas y fracaso del tratamiento.
Una causa frecuente de este percance es la
perforación apical con pérdida de constricción
apical contra la cual se compacta la gutapercha.
La falla del tratamiento puede deberse menos a
la irritación del material de relleno y más a la fuga
alrededor de un relleno mal compactado. Roane
y sus asociados han intentado minimizar el apical
transporte por el canal, una causa frecuente de
sobreobsturacion del llenado del conducto
radicular, mediante el uso del enfoque
"equilibrado forzado" (ver capítulo 10). Los
resultados han sido prometedores.
La falta de extensión del material de relleno del
canal radicular puede ser causada por la falla de
ajuste del cono maestro de gutapercha con
precisión. También puede ser el resultado de un
canal mal preparado, particularmente en la parte
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apical del canal. Ninguna sección que aborde las
sobreextensiones puede considerarse completa
sin la inclusión de pastas extruidas. Se han
publicado informes de casos que mencionan
materiales como N2,57 Hydron, 58 AH26,59
Diaket, 60 e incluso selladores a base de óxido
de zinc-eugenol61. Estos artículos han
demostrado que, además de los efectos del
material, las secuelas y los efectos adversos
están relacionados con la ubicación. El riesgo de
que esto ocurra aumenta en el conducto radicular
en el que la parada apical no está preparada
adecuadamente. En el caso de los dientes con
ápices que se aproximan al conducto alveolar
inferior, "la causa más frecuente de daño es el
material de relleno excesivo que ha pasado por
los ápices y causó presión en el haz
neurovascular en el canal dental inferior o
produjo un efecto neurotóxico en el tronco
nervioso ”62 (figura 14-21). También se puede
esperar que la sobreextension de los materiales
en el hueso esponjoso alveolar cerca de otros
dientes que no están cerca de un nervio sensorial
produzca una incomodidad leve a moderada,
hasta que la respuesta inflamatoria inicial
disminuya. El reconocimiento de un relleno de
conducto radicular colocado incorrectamente
generalmente se lleva a cabo cuando se examina
una radiografía posterior al tratamiento. La
corrección de un relleno no extendido se realiza
mediante un nuevo tratamiento: eliminación del
relleno antiguo seguido de una preparación y
obturación adecuadas del canal. La corrección
de un llenado excesivo es más difícil. Un intento
de eliminar la sobreextensión es a veces exitoso
si el cono entero puede ser removido con un solo
tirón. Muchas veces, sin embargo, el punto se
romperá, dejando un fragmento suelto en el tejido
perirradicular. Los intentos de eliminar una
sobreextensión lateralmente condensada,
mediante el uso de cloroformo y un archivo de
Hedstroem, generalmente producen los mismos
resultados que intentar recuperar un material de
relleno termoplástico demasiado extendido;
puede ser empujado más hacia el tejido
perirradicular. Si el relleno sobreextendido no
puede eliminarse a través del canal, será
necesario eliminar el exceso quirúrgicamente si
se presentan síntomas o lesiones radiculares o si
el tamaño aumenta. El material de relleno del
conducto radicular, como la gutapercha y
muchos selladores, son generalmente bien
tolerados por los tejidos circundantes, y los
rellenos sobreextendidos no requieren la
extirpación quirúrgica automática si son
asintomáticos y no están asociados con lesiones.
Si los síntomas persisten en un diente con un
relleno de gutapercha demasiado extendido, la
extirpación quirúrgica del exceso de material
suele ser un procedimiento relativamente menor
(figura 14-22). Si el canal de la raíz se ha limpiado
y rellenado adecuadamente, no es necesario
realizar un llenado posterior.
figura 14-21 Ejemplo del riesgo en el uso de un
material de relleno de tipo pasta. Los conductos
radiculares de este diente se rellenaron con un
relleno de pasta de lentulo en espiral; tenga en
cuenta que parte del instrumento todavía está en
un canal (flecha pequeña). Más grave es la
presencia de pasta de paraformaldehído en el
canal mandibular (flecha abierta), como
consecuencia del giro de la pasta en el canal de
la raíz con el relleno de pasta de lentulo.
En los re-tratamientos, el material que se elimina
y el método de eliminación afectan el potencial
de sobreextensión y la extensión del daño a los
tejidos circundantes. Spångberg estudió el efecto
de varios materiales de relleno del canal radicular
en las células HeLa y descubrió que la
amalgama, la gutapercha y el fosfato de zinc
tenían el menor efecto tóxico, seguidos de la
pasta de hidróxido de calcio, AH26 y Tubliseal
(Kerr, Orange, California). Chloropercha, Diaket
y N2 tuvieron la toxicidad más fuerte. 63–66
Pronóstico. Los efectos de las sobre o
subexpresiones en el pronóstico varían. Los
libros de texto endodónticos recomiendan que se
tenga cuidado al obtener buenos sellos apicales.
En consecuencia, si el relleno demasiado
extendido proporciona un sello adecuado, el
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tratamiento aún puede ser exitoso. En casos de
rellenos no extendidos, el pronóstico depende de
la presencia o ausencia de un dispositivo
perirradicular. La lesión y el contenido del
segmento del conducto radicular que permanece
sin rellenar. Si hay una lesión o si los canales
apicales tienen material necrótico o infectado, el
pronóstico disminuye considerablemente sin un
nuevo tratamiento. Prevención. Al igual que con
la mayoría de los contratiempos, la atención a los
detalles es la mejor forma de prevención. Las
duraciones de trabajo precisas y el cuidado para
mantenerlas ayudarán a prevenir las
sobreextensiones. La modificación de la técnica
de obturación también puede ser preventiva. En
pacientes más jóvenes con sistemas radiculares
más anchos o en dientes con reabsorción apical,
la parada apical puede no ser adecuada para
evitar la extrusión de la gutapercha. Las técnicas
que crean barreras apicales con hidróxido de
calcio, chips de dentina o MTA pueden ser útiles
en estos casos.
La incorporación de dos pasos simples en la
técnica de tratamiento del conducto radicular
puede disminuir significativamente la posibilidad
de rellenos aberrantes; primero, confirmación y
adherencia a la longitud de trabajo del canal a lo
largo del procedimiento de instrumentación y,
segundo, tomar una radiografía durante las fases
iniciales de la obturación para permitir la acción
correctiva, si está indicada.
Parestesia nerviosa Se han informado factores
locales y enfermedades sistémicas como
agentes causales de la parestesia. Los factores
locales en las parestesias relacionadas con la
odontología no se limitan a la terapia del
conducto radicular iatral. Los pacientes que
presentan este síntoma deben someterse a una
revisión sistemática para detectar un diente con
pulpa necrótica. Chohenca y Rotstein informaron
un caso en el que la terapia endodóntica resolvió
completamente la parestesia del paciente.69 Sin
embargo, lo contrario de esto es
desafortunadamente posible: la terapia
endodóntica puede causar parestesia. Las
sobreextensiones y / o las
sobreinstrumentaciones son los factores
causales que se encuentran con mayor
frecuencia en parestesia secundaria a la terapia
endodóntica ortograda. Si bien es cierto que la
mayoría de las sobreextensiones menores no
requieren nada más que la observación
periódica, se producen parestesias nerviosas o
disestesias subsiguientes a las sobreextensiones
de los conductos radiculares (ver Figura 14-21).
El daño a los nervios puede ser transitorio o
permanente y puede ser instituido por
sobreinstrumentación, sobreextensiones o
lesiones en el nervio alveolar inferior, que
también es un problema potencial en los
procedimientos quirúrgicos. Por último, se ha
demostrado que el uso de pastas que contienen
formaldehído tiene una alta incidencia de
toxicidad nerviosa. La corrección de estas
neuropatías iatrales es A menudo a través de la
no intervención y la observación. Gatot y Tovi
sugirieron el uso de prednisona sistémica para
acortar el curso de la enfermedad, prevenir la
fibrosis secundaria y disminuir la gravedad de las
secuelas. También se ha informado
descompresión quirúrgica, a menudo con
resultados impredecibles. Aunque se aborda
específicamente la parestesia en un
procedimiento quirúrgico , Girard propuso
precaución en cualquier procedimiento con el
potencial de causar daño a los nervios:
El proceso más importante que el dentista puede
practicar es la prevención; Uno debe ser juicioso
en su selección de casos. Si se dispone de otro
tratamiento para un problema, se pueden evitar
las neuropatías iatrales con su uso. Si no hay un
tratamiento alternativo y es posible que haya
daño neuronal, se debe informar al paciente
adecuadamente del problema antes de la cirugía.
El consentimiento escrito explícito firmado por el
paciente y el testigo es estándar.
Figura 14-22 Relleno del conducto radicular
demasiado extendido. A, la radiografía muestra
la sobreextensión de la gutapercha. Los
síntomas fueron leves pero persistentes, por lo
que se realizó la eliminación quirúrgica del
exceso de material de relleno. B, la radiografía
muestra el diente después del legrado apical de
exceso de gutapercha. No fue necesario ningún
relleno retro. C, Radiografía muestra la
restauración completa del diente 6 meses
después; Los síntomas disminuyeron después
del procedimiento quirúrgico.
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reparaciones de cemento para perforaciones de

furcal.74 La capacidad de unión del cemento de
ionómero de vidrio ha llevado a otros
investigadores a usarlo para tratar de reparar las
fracturas de raíz vertical. Se reportó un éxito de 1
año en un solo caso.75 Hasta la fecha, no se han
reportado técnicas consistentemente exitosas
para corregir este problema. Debido a que este
percance produce un daño irreversible al diente,
es muy importante reconocer las causas y ajustar
las técnicas que podrían causarlas. La
prevención implica evitar la preparación
excesiva de los canales y el uso de una técnica
de obturación pasiva y menos forzada y el
asiento de los postes. Helfer et al. Encontraron
una pérdida de humedad del 9% en los dientes
Fracturas radiculares verticales sin pulpa en comparación con los dientes
vitales.76 Como resultado de ese estudio,
Las fracturas radiculares verticales pueden
concluyeron que la endodoncia Los dientes
ocurrir durante diferentes fases del tratamiento:
tratados son más frágiles. Lewinstein y Grajower,
instrumentación, obturación y colocación de
sin embargo, no encontraron tal fragilidad
postes. Tanto en las técnicas de condensación
aumentada. Aunque todavía existe controversia
lateral como vertical, el riesgo de fractura es alto
sobre la fragilidad, Tidmarsh observó que el
si se ejerce demasiada fuerza durante la
cambio en la arquitectura de un diente tratado
compactación. De manera similar, durante la
endodónticamente requería una restauración
colocación de postes, si el poste se fuerza de
que proteja al diente durante la función. Se
manera apical durante el asiento o la
recomendó una cobertura cuspídica completa.
cementación, el riesgo de fractura es alto,
La fractura vertical de la raíz se puede atribuir a
especialmente si el poste está afilado. El
la sobreinstrumentación ("sobre-ondulación") del
reconocimiento es a menudo inconfundible. El
canal, lo que resulta en una eliminación
repentino crujido, similar al que se conoce como
innecesaria de la dentina a lo largo de las
crepitación en la articulación temporomandibular
paredes del canal, con el consiguiente
enferma, acompañado de una reacción de dolor
debilitamiento. En la Figura 14-8, el resultado de
por parte del paciente, es un claro indicador de
una preparación excesiva combinada con la
que la raíz se ha fracturado. En la radiografía
colocación del pasador ha creado una situación
puede aparecer una sugestiva radiolucidez en
que podría haberse evitado con una preparación
forma de "lágrima". de una fractura de raíz
más conservadora.
vertical de larga data (figura 14-23) y puede
asociarse solo con síntomas menores de dolor en Figura 14-23 Fractura vertical de la raíz. Las
el diente. Para confirmar el diagnóstico de una flechas rodean la típica radiolucencia de "halo-
fractura vertical, la cirugía exploratoria es una aureola" que se ve a menudo en las fracturas de
buena manera de visualizar la fractura, pero al raíz vertical. Tenga en cuenta el enorme puesto
final una bolsa periodontal profunda de origen de "tornillo"
reciente en un diente con un llenado del conducto
radicular de larga presencia es lo más sugerente
de una fractura vertical. Corrección.
Desafortunadamente, en la mayoría de los
casos de fractura vertical, la extracción es el
único tratamiento disponible en este momento.
Uno puede especular que en el futuro podría ser
posible "pegar" dichas fracturas. Ionómero de
vidrio Alhadainy y Himel han reportado
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VARIOS
Perforación del espacio posterior al poste Un
procedimiento bien hecho del conducto radicular
puede ser destruido en unos pocos segundos por
una preparación incorrecta del espacio posterior.
Los taladros de corte final, como los que se
utilizan para el sistema Para-post (Coltene /
Whaledent, Mahwah, N.J.) necesitan una
cuidadosa atención para evitar la perforación
lateral; Las fresas redondas también pueden ser
peligrosas si no se tiene cuidado al observar la
dirección de la fresa. El reconocimiento es
similar al de las perforaciones radiculares
laterales relacionadas con la instrumentación:
presencia repentina de sangre en el canal (post-
preparación) o evidencia radiográfica. La
corrección consiste en sellar la perforación, si es
posible, como se describe para otras
perforaciones (consulte la Figura 14-14). Se ha
informado el uso de una resina compuesta unida
a la dentina de raíz adyacente con un agente de
adhesión a la dentina tanto para el material retro
de relleno de raíces como para un sellado
retroactivo en las perforaciones de la raíz
asociadas con la colocación incorrecta posterior.
Se informó una tasa de fracaso del 15%. Para
reparaciones de perforación ubicadas en áreas
distintas a la furcación, que tuvieron una tasa de
falla ligeramente mayor (18%).
El pronóstico se ve menos afectado si la
perforación está totalmente dentro del hueso; si
está más cerca del surco gingival, el riesgo de
formación de bolsas periodontales es alto, pero,
en cualquier caso, el diente debe considerarse
debilitado. La prevención está asociada con un
buen conocimiento de la anatomía del conducto
radicular y la planificación de la preparación del
espacio posterior a partir de la información
radiográfica con respecto a la ubicación de la raíz
y su dirección en el alvéolo. La preparación del
espacio en el momento en que se obturó el
conducto radicular reduce el riesgo de
perforación. Es más seguro hacerlo con un
instrumento o archivo caliente que con una fresa
redonda o una fresa de corte final. Los
simulacros de Gates-Glidden y Peeso
probablemente no estén en riesgo de causar
perforaciones; sin embargo, pueden llevar a una
extracción excesiva de la estructura dental y, por
lo tanto, pueden llevar a una "extracción" o
fractura de la raíz.
Problemas relacionados con los irrigantes
Se han utilizado diversos irrigantes en la
preparación quimicomecánica del sistema de
conductos radiculares. La salina, el peróxido de
hidrógeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio
están entre los más comúnmente utilizados.
Cualquier irrigante, independientemente de su
toxicidad, puede causar problemas si se extruye
en tejidos perirradiculares. El temor a la toxicidad
del hipoclorito de sodio como irritante del tejido
perirradicular ha tendido a desalentar su uso. En
un estudio, sin embargo, no se observó una
diferencia inflamatoria significativa después de 7
a 24 días cuando las soluciones de hipoclorito de
sodio en una concentración de 8.4 a 0.9 % Se
implantaron en tubos de polietileno en la parte
posterior de cobayas. Por otro lado, inyectar a la
fuerza hipoclorito de sodio, o cualquier solución
de irrigación, a través del canal hacia el tejido
circundante es otra cuestión completamente. El
número de casos notificados, probablemente, no
se ha resuelto realmente la incidencia de este
suceso. Becker et al. describió los efectos
dañinos de una inyección accidental de
hipoclorito de sodio más allá del vértice.Bhat
informó de los mismos efectos con el peróxido de
hidrógeno (figura 14-24) La inyección de
peróxido de hidrógeno causa enfisema tisular,
que puede manejarse de manera similar a la
producción por compresión de aire. Una
desafortunada secuencia de eventos se activa
luego de que la solución se inyecta en el sistema
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de conductos radiculares y se fuerza en los
tejidos perirradiculares. Con el alcohol o el
hipoclorito de sodio, se produce una respuesta
inflamatoria inmediata en la destrucción del tejido
(figura 14-25).
El reconocimiento de un percance relacionado
con el riego será evidente en el paciente, puede
ser inmediato de un dolor intenso y la hinchazón
puede ser violenta y alarmante. Se han publicado
varios informes de casos que describen estos
eventos. Los efectos en el paciente dependen,
por supuesto, el tipo de solución adecuada, la
concentración y la cantidad de exposición. La
etapa de respuesta inicial se puede caracterizar
por hinchazón, dolor, hemorragia intersticial y
equimosis. Tratamiento. Debido a la posibilidad
de propagación de la infección relacionada con la
destrucción del tejido, es recomendable
prescribir antibióticos además de analgésicos
para el dolor. Los antihistamínicos también
pueden ser útiles. La aplicación de esteroides
intramusculares y, en casos más graves, la
hospitalización y la intervención quirúrgica con
desbridamiento. de la herida, pueden ser
necesarios . El monitoreo de la respuesta del
paciente es esencial hasta la fase inicial de la
reacción final.
El pronóstico es favorable, pero el tratamiento
inmediato, el manejo adecuado y la observación
cercana son importantes. Los efectos a largo
plazo de la inyección de irrigante en los tejidos
han incluido parestesia, cicatrización y debilidad
muscular.
La prevención de la extrusión involuntaria de
irrigantes más allá del vértice puede lograrse
mediante la colocación pasiva de una aguja
modificada. No debe intentarse forzar la aguja de
forma apical. La aguja no debe introducirse en el
canal y la solución debe administrarse
lentamente y sin presión. Agujas especiales para
irrigación endodóntica, como la Aguja
endodóntica Monoject (Sherwood Medical, St.
Louis, Mo.) con una punta modificada y el orificio
lateral o el extremo romo Prorinse (Dentsply /
Tulsa Dental, Tulsa, Okla.) evitarán este
contratiempo. En el caso de que se inyecte
inadvertidamente hipoclorito de sodio en el seno
maxilar, el lavado inmediato del seno a través de
la misma vía del conducto radicular
Una forma de al menos 30 ml de agua estéril o
solución salina debe prevenir el daño del
revestimiento del seno. Becking informó tres
casos en Holanda, incluida una inyección
accidental a través de una perforación seguida
de una infección secundaria grave. Advirtió
nuevamente que la aguja de irrigación siempre
debe estar suelta en el canal y que no debe
ejercerse una presión excesiva sobre la jeringa.
Un caso similar reportado en Israel involucró una
hinchazón masiva e infección secundaria a pesar
de la terapia postoperatoria con cortisona y
antibióticos. Hipersensibilidad al hipoclorito de
sodio puede ocurrir, como se ha informado desde
Tel Aviv. Un paciente informó una sensibilidad a
la lejía doméstica, y una prueba de parche en el
antebrazo lo confirmó. En serio, el dentista eligió
usar un irrigante sustituto durante la terapia
endodóntica.
Enfisema tisular
El enfisema aéreo subcutáneo o perirradicular
es, afortunadamente, relativamente poco
frecuente. El enfisema del espacio tisular se ha
definido como el pasaje y la recolección de gas
en los espacios tisulares o en los planos
fasciales. Se ha descrito como un evento adverso
posterior a diversos procedimientos dentales,
como una restauración de amalgama,
tratamiento periodontal, tratamiento endodóntico,
y exodoncia. El factor etiológico común es el aire
comprimido que se fuerza en los espacios del
tejido. Dos procedimientos en endodoncia, si se
llevan a cabo incorrectamente, pueden causar un
problema. Primero, durante la preparación del
canal, una ráfaga de aire para secar el canal, y
segundo, durante la cirugía apical, el aire de un
taladro de alta velocidad puede provocar
enfisema de aire. Cada vez que se dirige una
corriente de aire hacia los tejidos blandos
expuestos, existe la posibilidad de que exista un
problema.
Reconocimiento. La secuencia habitual de
eventos es la inflamación rápida, el eritema y la
crepitación. Hayduk et al. considera la crepitación
como patognomónica del enfisema del espacio
tisular y, por lo tanto, se distingue fácilmente del
angioedema.Aunque el dolor no es una queja
importante, se han notificado disfagia y disnea. A
diferencia de las reacciones de extrusión de
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irrigación, el enfisema del espacio tisular
permanece en el tejido conjuntivo subcutáneo y,
por lo general, no se propaga a los espacios
anatómicos profundos. La migración de aire a la
región del cuello puede causar dificultades
respiratorias y la progresión al mediastino puede
causar la muerte. Por razones obvias, el
problema no debe ser tratado a la ligera. Noble
declaró,
Hay varios signos diagnósticos de enfisema
mediastínico. En primer lugar, se observa una
inflamación repentina del cuello. Segundo, el
paciente puede tener dificultad para respirar
y su voz sonará fuerte. En tercer lugar, el
craqueo característico puede inducirse cuando
se palpan las regiones inflamadas. Finalmente, el
ruido crujiente mediastínico se escucha en la
auscultación, y los espacios aéreos se ven en las
radiografías de tórax anteroposterior y lateral.
Corrección. Las recomendaciones de
tratamiento varían desde cuidados paliativos y
observación hasta atención médica inmediata si
la vía aérea o el mediastino están
comprometidos. La cobertura de antibióticos de
amplio espectro está indicada en todos los casos
para prevenir el riesgo de infección secundaria.
La mayoría de los casos notificados han seguido
un curso benigno seguido por una recuperación
total. Medidas preventivas que deben tomarse
para evitar el riesgo de que esto ocurra durante
los procedimientos de endodoncia incluyen el
uso de puntos de papel para secar los conductos
radiculares. Si se va a usar la jeringa de aire,
Jerome sugirió el posicionamiento horizontal
sobre la abertura de acceso, utilizando el "efecto
Venturi" para ayudar a secar el canal. En los
procedimientos quirúrgicos, una vez que se
refleja un colgajo, se puede hacer un acceso
apical con lentitud. -piezas o piezas de mano de
alta velocidad que no dirigen chorros de aire a los
sitios de cirugía.
Aspiración e ingestión del instrumento La
aspiración o ingestión de un objeto extraño es
una complicación que puede ocurrir durante
cualquier procedimiento dental.
Los instrumentos endodónticos, utilizados en
ausencia de un dique de goma, pueden ser
aspirados o tragados fácilmente si se caen
inadvertidamente en la boca. Se han publicado
informes de casos con escariadores o archivos
ubicados en los pasajes de alimentos o de aire.
El denominador común en todos es no usar un
dique de goma. El estándar de atención para la
terapia endodóntica requiere el uso de un dique
de goma. No es una opción para no usarlo. El
escenario demasiado familiar es el estudiante,
quien enseñó la técnica en la escuela dental,
quien abandona su uso en la práctica privada,
supuestamente Para ganar tiempo. Los
practicantes que realizan terapia de endodoncia
sin el uso de un dique de goma se están
colocando en un peligro legal innecesario.
Thomsen et al. Informaron un resultado
desafortunado de realizar una terapia
endodóntica sin el uso de un dique de goma
(figura 14-26) .110 El paciente desarrolló
apendicitis a partir del archivo ingerido y requirió
cirugía. Debe señalarse que todos los
procedimientos intraorales implican riesgos. :
Mejia et al. Informaron una situación en la que un
paciente tragó una abrazadera de goma que
accidentalmente se dejó caer en la boca.
Afortunadamente, el paciente pasó la pinza con
éxito, pero el informe ilustra la necesidad de
atención y cuidado constantes.111 El
reconocimiento en estos casos se denomina
mejor "sospecha" porque a veces la aspiración
puede no ser reconocible. Si se observa una
aspiración o ingestión de un instrumento, el
paciente debe ser trasladado de inmediato a un
centro de emergencias médicas para su examen,
que debe incluir radiografías del tórax y el
abdomen. También es útil llevar un archivo de
muestra para que el médico, que puede estar
buscando un instrumento en el árbol alveolar,
tenga una mejor idea del tamaño y la forma del
instrumento.
La corrección en el quirófano se limita a la
eliminación de objetos que son fácilmente
accesibles en la garganta. La succión de alto
volumen, particularmente si está equipada con
una punta faríngea, puede ser útil para recuperar
artículos perdidos. También se pueden utilizar
pinzas hemostáticas y algodón. Una vez que se
realiza la aspiración, es esencial el transporte
oportuno a un establecimiento de emergencia
médica. El dentista debe acompañar al paciente
allí. La prevención se puede lograr mejor
mediante el cumplimiento estricto del uso de un
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dique de goma durante todas las fases de la

terapia endodóntica. Si se coloca una pinza de
goma en el diente a tratar antes de colocar el
dique de goma, se puede evitar la aspiración de
una pinza aflojada mediante la fijación floss a la
abrazadera antes de la colocación