Identificação e tratamento do

choque
Prof Marcelo Luiz Abramczyk
 Objetivos de Aprendizagem
• Identificar precocemente sinais sugestivos de
choque
• Diferenciar choque compensado de
descompensado
• Diferenciar diferentes tipos de choque
• Realizar terapias iniciais do choque
 Choque
• O2 e nutrientes insuficientes para demanda
metabólica do tecido
• Órgão nobres
– SNC
– rim
 Choque
• Volume sg ou capacidade de transporte de O2
inadequados
• Distribuição imprópria
• Contratibilidade cardíaca debilitada
• Fluxo sg obstruido
 Choque

• Condições contribuintes
– Febre
– Infecção
– Desconforto respiratório
– Dor
• Mais pronta identificação, estabelecimento
de prioridades e início de tratamento
– > chance sucesso
 Fisiopatologia
• Transferência O2 para tecidos
– Teor O2 sg
• Concentração Hb
• Percentual de Hb saturada (sat O2)
– Fluxo sg adequado
• débito cardíaco
• Resistência vascular
– Distribuição apropriada do fluxo sg
• Débito cardíaco
– Fração de ejeção ventricular X fc
 Conceitos
• Pré-carga
– Volume sg ventrículo antes da contração
• Contratilidade
• Pós carga
– Resistência de ejeção do ventrículo
 Mecanismos Compensatórios
• Taquicardia
• Aumento resistência vascular sistêmica
• Vasoconstrição
• Aumento força de contração cardíaca
• Aumento tônus músculo liso venoso
– Aumento retorno venoso
Identificação Gravidade do Choque
• Pressão arterial
– Compensado
• PA normal
– Descompensado
• hipotensão
 Sinais de Alerta
• Taquicardia crescente
• Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes
• Pulsos centrais diminuídos
• Estreitamento pressão de pulso
• Extremidades frias com preenchimento capilar
diminuído
• Diminuição nível de consciência
• Hipotensão (tardio)
 Identificação do Choque Compensado
Mecanismo área sinal
compensatório
Aumento fc coração Taquicardia
Aumento resistência Pele Fria / pálida /moteada
vascular sistêmica Circulação periférica Preenchimento capilar
diminuído
pulsos Fracos
Pressão pulso estreita )pressão
diastólica aumentada)
Aumento resistência rim oligúria
vascular renal e esplênica
intestino Íleo
Vômitos
 Identificação Choque Descompensado
(Hipotensivo)

• Fórmula
– 70mmHg + (idade da criança em anos X 2) mmHG
 Atenção
• Taquicardia
– Sinal mais precoce
• Progressão choque imprevisível
– Minutos a horas
• Bradicardia e pulsos centrais fracos
– Sinal de PCR iminente
 Identificação Tipos de Choque
• Choque hipovolêmico
– Hipovolemia
– Causa mais comum
– Fisiologia
Pré-carga contratilidade Pós-carga
diminuída Normal ou aumentada
aumentada
 Identificação Tipos de Choque
• Choque distributivo
– Distribuição inadequada do volume sg
• Perfusão inadequada de órgãos e tecidos
– Patologias
• Choque séptico
• Choque anafilático
• Choque neurogênico
– Fisiologia
Pré-carga contratilidade Pós-carga
Normal ou Normal ou variável
diminuída diminuída
 Identificação Tipos de Choque
• Choque cardiogênico
– Disfunção miocárdica
• Perfusão tecidual inadequada
– Patologias
• Doença cardíaca congênita
• Miocardite Pré-carga contratilidade Pós-carga
• Arritmia variável diminuída aumentada
• Sepse
• Lesão miocádica
– Fisiologia
 Identificação Tipos de Choque
• Choque obstrutivo
– Obstrução física fluxo sg
– Patologias
• Tamponamento cardíaco
• pneumotórax
• Embolia pulmonar
– Fisiologia
Pré-carga contratilidade Pós-carga
variável normal aumentada
Impressão inicial
 Avaliação Primária
Sinais clínicos hipovolêmic distributivo cardiogênic obstrutivo
o o
A Patência Via aérea aberta e preservável / não preservável
B Frequência Aumentada
respiratória
Esforço respiratório Normal a
aumentado
Sons respiratórios normal Normal Crepitação / gemidos
crepitação
D Nível de consciência Irritado
letárgico
E temperatura variável
 Avaliação Primária
C
Sinais clínicos hipovolêmico distributivo cardiogênico obstrutivo
Pressão arterial Choque compensado Choque descompensado
Pressão pulso estreita variável estreita
Frequência aumentada
cardíaca
Qualidade fraco Oscilante ou fraco
pulso periférico fraco
pele Pálida ou fria Quente ou fria Pálida ou fria
Preenchimento diminuído variável diminuído
capilar
Débito urinário Diminuído ( normal=1ml/kg/hora)
 Tratamento
• Metas
• Melhorar transferência de O2
• Equilibrar perfusão tecidual e demanda
metabólica
• Restaurar função dos órgãos
• Impedir progressão PCR
– Velocidade de intervenção=crucial
 Tratamento - Fundamentos
• Otimizar teor O2 sg
– oxigênio
 Tratamento - Fundamentos
• Melhorar volume e distribuição do débito
cardíaco
choque Conduta
hipovolêmico Volume (fluidos cristalóides
isotônicos)
distributivo Volume (fluidos cristalóides
isotônicos)
vasopressores
cardiogênico Medicamentos melhora
débito cardíaco (inotrópicos) ,
vasodilatadores
obstrutivo Identificar a causa
 Tratamento - Fundamentos

• Reduzir demanda de O2
– Esforço respiratório
– Dor
– febre
 Tratamento - Fundamentos
• Corrigir distúrbios metabólicos
– Hipoglicemia
– Hipocalcemia
– Hipecalemia
– Acidose metabólica
 Tratamento - Objetivos
• Normalizar FC e PA
• Pulsos normais
• Tempo preenchimento capilar < 2 seg
• Estado mental normal
• Débito urinário > 1ml/kg/hora
• Lactato sérico diminuído
• Déficit de base diminuído
• Sat O2 venoso central >70%
 Tratamento Geral
• Posicionamento
• Via aérea e ventilação
– O2
• Monitorização
– Oximetria
– Monitor cardíaco
• Acesso vascular
– 2 periféricos
– Intra-ósseo
• dextro
• Ressuscitação com fluidos
• Reavaliação frequente
• Exames laboratoriais
• Tratamento medicamentoso
• Avaliação especialista
 Ressuscitação com fluidos

choque volume velocidade

hipovolêmico 20 ml/kg 5-10 min
distributivo 20 ml/kg 5-10 min

– Cetoacidose diabética
• Choque hipovolêmico
• Infundir volume lentamente
– Risco edema cerebral
 Hemoderivados
• Indicações
– Trauma não responsivo a 2 – 3 bolus de 20ml/kg
de cristalóide
• Concentrado de hemáceas : 10ml/kg
– Prova cruzada
– Tipo específico
– O negativo : mulheres
– O negativo ou positivo em homens (preferência a O negativo)
 Glicose
• Hipoglicemia
– Dextro ou glicemia
idade hipoglicemia
neonatos <45mg/dl
Crianças e adolescentes < 60 mg/kg

– Tratamento
• 0,5-1g/kg
– SG25% 2-4 ml/kg
– SG10% 5-10 ml/kg
 Caso Clínico
• SDM 3 anos masculino
• Evacuações líquidas (7 episódios), vômitos (5
episódios) e febre há 2 dias.