Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de La Salud

Escuela de Medicina Dr Witremundo Torrealba
Hospital José María Benítez
Departamento de Pediatría
Pediatría III

Caso Clínico

Monitor: Dra Lila Quintero Alumna:

 Estefany Orellana.
C.I:24.243.107
6to Año Medicina

La Victoria, 27 de Noviembre del 2017

 CASO CLÍNICO: PEDIATRÍA III
PARTE I:
Ficha Patronímica
Nombre y Apellido: Yosmayber Edad: 2 meses Fecha de Nacimiento: 18/09/2017
Hernández
Dirección de habitación: Calle principal E/Café/sin número Sector El Camburito, Qebrada Seca
Avisar en caso de emergencia a: Maribel Fecha de Ingreso: 21/11/2017
Hernández
Parentesco: Abuela Teléfono: 0424-816.77.38

Motivo de consulta: tos y dificultad respiratoria.

Enfermedad actual: se trata de lactante femenina de 2 meses de edad, natural y
procedente de la localidad, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual hace
aproximadamente 15 días (03/11/17) cuando presenta tos seca y rinorrea hialina anterior de
moderada intensidad, es llevada a facultativo quien indica tratamiento ambulatorio con
antitusígeno y antialérgico (Brodilin y Cetirizina). Para el día de hoy 21/11/17 en vista de
clínica evolucionar a tos húmeda, quintosa, ruborizante no cianotizante, concomitante alzas
térmicas cuantificadas en 38,5ºC, es traída a este centro donde se valora y decide su
ingreso.

PARTE II:
Antecedentes
 Prenatales y obstétricos: Producto de madre de 20 años de edad, IG, embarazo de
38 semanas, controlado en 8 oportunidades. Refiere infección del tracto urinario y
vaginal en el II trimestre tratadas con amoxicilina (tabletas) y clotrimazol (óvulos)
respectivamente. Refiere uso de inductores de maduración pulmonar a las 30
semanas. Obtenido por parto eutócico simple sin complicaciones.
 Periodo neonatal: Madre refiere que respiro y lloro al nacer. PAN: 3200gr TAN:
52cm
 Alimentación: Madre refiere lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta
la actualidad.
 Desarrollo: Madre refiere que sostuvo la cabeza al 1º mes de vida.
  Hábitos psicobiológicos: Madre refiere sueño nocturno reparador interrumpido para
alimentacion; siestas vespertinas de 1-2 horas.
 Inmunizaciones: Madre refiere esquema de inmunización completo para la edad.
BCG, antihepatitis B: 1 dosis, Pentavalente: 1 dosis (18/11/17), antipolio.
 Antecedentes personales: Madre niega patologías previas, eruptivas de la infancia,
hospitalizaciones previas, transfusiones, traumatismos, alergias medicamentosas
y/o alimentarias.
 Antecedentes Epidemiológicos: Graffar: Padre obrero, sueldo quincenal, madre
bachiller, casa de bloque pulido, platabanda, piso de terracota, 3 cuartos, 2 baños,
sala, comedor, habitan 5 personas (3 adultos y 2 niños), niega mascotas. Puntuación
total 10 puntos, estrato III/IV.
 Historia familiar: Madre: viva, aparentemente sana.
Padre: vivo, rinitis alérgica.
Abuela materna: viva, aparentemente sana.
Abuelo materno: vivo, aparentemente sano.
Abuela paterna: viva, aparentemente sana.
Abuelo paterno: vivo, aparentemente sano.
Examen Funcional
 General: Madre refiere buen progreso de peso y talla.
 Piel: Madre niega alteraciones.
 Cabeza: Madre niega alteraciones.
 Ojos: Madre niega alteraciones.
 Oídos: Madre niega alteraciones.
 Nariz: Madre niega alteraciones.
 Boca: Madre niega alteraciones.
 Garganta: Madre niega alteraciones.
 Respiratorio: Madre niega alteraciones.
 Muscular y osteo-articular: Madre niega alteraciones.
 Cardio-vascular: Madre niega alteraciones.
 Gastrointestinal: Madre refiere evacuaciones pastosas, amarillentas, de moderada
intensidad, 3 veces/dia aproximadamente.
 Genitourinario: Madre refiere micciones presente de 5-6 veces/dia.
  Nervioso y Mental: Madre niega alteraciones

Parte III: Examen físico de ingreso (21/11/2017)

FC: 120 lpm FR: 30 rpm Temp: 37ºC Peso: 5 Kg 400gr Talla: 61 cm CC: 39cm
Valoro lactante femenina en regulares condiciones generales, hidratada, afebril,
tolerando vía oral y oxigeno ambiente, eupneica. Piel: morena, hidratada sin lesiones.
Cabeza: normocéfala, sin tumoraciones ni depresiones, fontanela anterior permeable
normotensa. Ojos: apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz.
Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos
permeables. Nariz: tabique nasal central, fosas nasales pemeables con escaza secreción.
Boca: labios simétricos, lengua central y móvil, saliva abundante. Cuello: central, móvil.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos no ausculto
soplo ni galope, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados.
Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes, no impresiona doloroso.
Genitales externos: femeninos de aspecto y configuración normal. Ano: permeable.
Extremidades: simétricas, móviles, sin edema. Neurológico: activo, vigil, responde a
estímulos externos.

Paraclínicos de ingreso: Hematología completa (21/11/2017)

Plaquetas Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrófilos Linfocitos
598.000 mm3 9.8 g/dl 30.5 % 7.600 mm3 48% (CAN: 49%
3.648)
Eosinófilos
3%
 Glicemia: 98 mg/dl
 Urea: 25 mg/dl
 Creatinina: 0,53 mg/dl

Diagnósticos de ingreso
1. Síndrome Coqueluchoide.

Plan de ingreso:
 Hospitalizar a cargo de emergencia pediátrica.
  Lactancia materna exclusiva.
 Antibioticoterapia: Amplicilina/Sulbactan (150mg/kg/dia C/6horas); Ceftriaxone
(75mg/kg/dia C/12horas) y Azitromicina (10mg/kg/dia OD).
 Laboratorios: hematología completa, glicemia, urea y creatinina.
 Radiografia de torax.
 Antipirético (acetaminofén 10mg/kg/dosis Jbe 120mg/5ml).
 Toallet nasal cada 4 horas.
 Nebuloterapia: Budecort 6 gotas + 3cc Sol 0,9% Cada 12 horas.

Radiografía de tórax (23/11/2017): se evalúa radiografía de mediana calidad, en posición

PA en suspensión, bien penetrada, mal centrada, bien colimada, bien inspirada, se
evidencian estructuras óseas y blandas sin alteraciones, aumento del diámetro de los
espacios intercostales, sin elevación y aplanamiento del diafragma, parénquima pulmonar
con reforzamiento de la trama bronquial, e imagen sugestiva de infiltrado difuso bilateral
con tendencia a la consolidación, silueta cardiaca visible.

Valoración Clínica: 25/11/17:

FC: 105 lpm FR: 45 rpm Peso: 5 kg 400gr
Talla: 61 cm CC: 40cm CA: 38cm CT: 40cm

valoro lactante femenina en regulares condiciones generales, afebril al tacto, eupneica,

tolerando vía oral y oxigeno ambiente. Piel: morena, normohidratada sin lesiones, turgor y
elasticidad conservada, llenado capilar < 3 segundos. Cabeza: normocéfala, CC: 40 cm,
sin tumoraciones ni depresiones, fontanela anterior permeable normotensa. Ojos:
simétricos, apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz. Oídos:
pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables sin
secreciones. Nariz: tabique nasal central, fosas nasales pemeables, mucosa nasal indemne,
sin secreciones. Boca: labios simétricos, lengua central y móvil, mucosa oral humeda.
Cuello: simétrico,central, móvil, sin tumoraciones ni adenomegalias palpables.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en
ambos hemitórax con presencia de agregados tipo roncus y crepitantes finos bilaterales,
ruidos cardiacos rítmicos presentes sin soplo sin galope. Abdomen: globoso, ruidos
hidroaereos presentes,blando, deprimible, no impresiona doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias. Genitales externos: femeninos de
aspecto y configuración normal. Ano: permeable. Extremidades: simétricas, móviles,
eutróficas, sin edema. Neurológico: activo, vigil, responde a estímulos externos.

Diagnósticos finales:
1. Síndrome coqueluchoide complicada con neumonía bilateral.
2. Anemia (9,8gr/dL)
Terapéutica Final:
 Cumplir antibioticoterapia mínimo por 7 días:
Ampicilina/Sulbactan (150mg/kg/dia): 200mg EV Cada 6 horas.
Ceftriaxone (75mg/kg/dia): 200 mg EV cada 12 horas.
Azitromicina (10 mg/kg/dia; Susp 200mg/5ml): 1 cc VO OD.
 Nebuloterapia: Budecort 6 gotas + 3cc Solución 0,9% cada 12 horas.
 Toallet nasal: 3 cc de Solución 0,9% en cada fosas nasal cada 12 horas.
 Antipiretico SOS: acetaminofén (10mg/kg/dosis Jbe 120mg/5ml): 2 cc VO C/6
horas SOS temperatura >38,5ºC.
 Laboratorios control (Hematologia completa) para el 27/11/17.
 Radiografía de tórax control para el 27/11/17.
 Alta médica al evidenciar mejoría clínica y paraclínica