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de la ProducCión
Anexo 1de Declaración Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS/MODIFICACIÓN DE ESTATUTOS

EsUmado(a) Seftor{a) Empresarlo(a):Sirvase llenar la sigu

iente Información:
Promotor:

N" de expediente:
======
L---------.J N'de registro:
Fecha:
======
. 1_--::=====
:--'
l.INFORMACIÓN GENERADlE lA EMPRESA;:.::EN.:,:F:_:O::,R::M::A=CI::Ó::.:N_...:== === ;,;_.;.:.;_;._ == :...._- :;==--- -===== --
-,
1. Denominacióno Razón Socialde la Empresa
(especificar sies SA,SAC, SAL o EIRL)
2. Nombre Abreviado de la Empresa (silo tuviera)

3. Dirección o domicilio Legalde fa empresa

Av.Jr.Calle, Pasaje,Prolongacióo,Malecón,N'o Mz. Lote y Urbanización

Distrito Departamento 1 Región

4. Teléfono 6.Correo Electrónico

11.INFORMACIÓN ESPECIFICA DE lA EMPRESA EN FORMACIÓN

7.Descripcióndela Activd
i ad Económica

111. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE lA EMPRESFORMACIÓN (Siot lislaclo tuero moyor,ldllll1llr una halo odiecomo J<nda con llnnl c1ot

1. tnlormoclón dot aoclo(a)

Apellido Poterna Apellido Motomo Nomtxes DNI/ CE Fecha de Noclmlento

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1
Sexo Dlscapaatado Naclonalldad Estado ClvU Grado deInstrucción Prolesión/Ocupadón Totalde aportes en eladJVO (S/) Total de aportes en bienes (SI)

l si i NO II 1 1 11 11 1
1
otrocctOn o oomlcilio Cargo

1
DotaDo de los blones aportados (SI ollistado fuera mayor,adjuntaronhoja odoc:ionolcomo dodaradón jullld.l con firma deldeclaranto y segirn los slguJOntes dolos)
li b Gerente
Gerente
1
1
Presidente dolDirectorio
Director
1
1
Su
Descripción Marca Modelo Serle Valor on SI.

1 1 1 1 1 1
lnlonnaclón dolcónyuge
Apettldo Palomo Apettido Motomo Nombres

1 1 1 1
DNIICE Fecho de Nacimiento Sexo Nacionalidad Profesión1Ocupación
M F
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
'
2.lnlormoclón dolaoclo(a)
Apenldo Palomo Apellido Motomo Nomb<os DNIICE Fecha de Nacimiento

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1
Sexo Dtscapacstaclo Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Proloslón/Ocupaclón Total de a¡x¡rtes en eladJVO (SI) Totalde aportes en bienes (S/)

st i No ll 1 1 1 11 11 1
D recclón o domicilio Cargo
Gerente 1 DrIociar 1
1 1: . Sub Garanto 1 Presidente delDirectorio 1
Detone de losblenos a¡x¡rtados (SIoiiiStaclo tuera mayor,od¡untar enhoja odoc:ionol como doclaradón jurada con firma deldeclarante y sogirn los slgwontos datos)
Descripción Marca Modelo Serie Valor enSI.

'

1 1 1 1 1 1
lnlonnaclón dolcónyuge
Apellido Paterno ApeDido Materno Nombres

1
ONIICE Focha de Naclmionto
1
Sexo Nacionalidad
1
Profesión/Ocupación
l
 M F
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Información dol soclo(a)
Apellido Potomo Apellido Materno Nombres ONI/CE Fecha de Nacimle1to

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1
Sexo rscarotai Nocoonohdod Estado Civ11 Grado do Instrucción Prolcslón/Qcupación Tolaldo oportes en olcelovo (SI) Total do a rtcs en bienes (SI}

SI NO 1
1 1 1 11 11 1
O rocctón o domieaho ColiJO
Goronto 1 Ouoctor 1
1 1: SubGcronto 1 PreSidente delDirectorio 1
Detalle de los baonos aportados (Sl el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adiCional como declaración jurada con firma deldeclarante y segUn los saguiontos datos)
Ooscr•pcaón Marca Modelo Seno Valor en SI

1 .
Información dolcónyugo
1 1 1 1 1

A2!11ido Palerno Apellodo Malerno Nombres

1 1 1
1
ONIICE Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad Profosión/Ocupaclón
M F
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 '1 1 1 1 1 1 1 1 1

DECLARACIÓN JURADA

Por el presente documento, yo .................................................................................................. ........................identificado(a) con

DNI/CE N" ............................................., con domicilio en ...............................................................................................................
...................................................., distrito de ........................................................, provincia de .....................................................,
departamento de ....................................................,con teléfono ............................................, en mi calidad de socio/ asociado/
representante de la empresa/asociación denominada: .....................................................................................................................
........................................................................................................, declaro bajo juramento que la información consignada en el
Anexo N" 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley
N" 27444; y solicito se inicie el siguiente trámite (marcar con una "x"):

Constitución de sociedad (empresa)

Para lo cual adjunto los siguiente documentos:

Requisitos Anexos Marcar con "x"

1 Reserva de preferencia regsitra! (SUNARP)
2 Copia simple del DNI (vigente y actualizado) /carne!de extranjería del titular y los socios 1
asociados.
En el caso de socios/asociados casados: copia simple del DNI/carnet de extranjería del
cónyuge.
3 En caso ser necesario:

- Copia simple del DNI/carnet de extranjería del testigo

- Copia literal de separación de patrimonio
4 En el caso de poderes: copia de la partida electrónica (antigüedad máxima de 15 días)
'
Asimismo solicito que la minuta generada se remita a la Notaria ......................................................................................................

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a lo proporcionado por
mipersona, siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley
del Procedimiento Administrativo General- Ley N" 27444. :

........................................., ......... de ...................................... del 20.........

(Ciudad)

(Nombre y Apellidos del socio/asociado/representante)

(Firma)