E – 4-0210

Farmacología clínica comparada

de los anticoagulantes orales: antivitamina
K y anticoagulantes orales directos
E. Pautas, A. Monti, A. Breining

En este artículo se detallan los datos de la farmacología de los anticoagulantes orales que permiten
comprender las ventajas y los inconvenientes de las dos familias principales: las antivitaminas K (AVK) y
los anticoagulantes orales directos (AOD), antifactor X activado (Xa) o antitrombinas directas. El inicio
del tratamiento se simplificó con los AOD debido a un plazo de acción mucho más corto que el de las
AVK y a dosis menos variables de un paciente a otro. En cambio, en el caso de los AOD es indispensable
evaluar la función renal debido a la contraindicación de la insuficiencia renal grave y a los ajustes de la
dosis en caso de insuficiencia renal moderada. Con relación a los AOD, las interacciones medicamentosas
no son inexistentes, pero sí menos frecuentes que con las AVK. El amplio margen terapéutico de los AOD
es un argumento de peso para prescindir de la vigilancia biológica, y esto hace que su uso sea más simple
que el de las AVK, pero no debe desestimarse la opinión de los pacientes o de sus médicos que, por el
contrario, pueden estar más tranquilos con una vigilancia biológica periódica. Según las indicaciones
de comercialización, la eficacia antitrombótica global de los AOD es al menos igual a la de las AVK,
y el riesgo hemorrágico es menor, sobre todo en cuanto al riesgo de hemorragia intracraneal. Estos
datos, surgidos de ensayos terapéuticos, deben confirmarse en la práctica, sobre todo con relación a los
pacientes más frágiles. Además, en caso de accidente hemorrágico bajo tratamiento con AOD, no hay
una estrategia validada de reversión, como sí la hay en el caso de las AVK. En conclusión, aunque los
datos farmacológicos parecen ser muy favorables a los AOD, hay que insistir en la importancia de los
registros de farmacovigilancia para tener datos de uso en la vida corriente, y aunque son más fáciles de
usar que las AVK, no debe olvidarse el riesgo inherente a cualquier tratamiento anticoagulante, prestando
atención a las precauciones de uso y a sus posibles modificaciones en los próximos años.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Antivitamina K; Anticoagulantes orales directos; Farmacología; Manejo

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Desde hace décadas, las antivitaminas K (AVK) son los anticoa-
■ Repercusión práctica de los datos farmacológicos 2 gulantes orales de preferencia para el tratamiento de las patologías
Inicio del tratamiento 2 tromboembólicas venosas y arteriales. Pese a ello se las subutiliza,
Importancia de la evaluación de la función renal del paciente 2 en particular en la tromboprofilaxis de la fibrilación auricular (FA),
Adaptaciones posológicas con la edad 3 por el temor a su riesgo hemorrágico, sobre todo a causa del estre-
Interacciones medicamentosas de riesgo hemorrágico 3 cho margen terapéutico y sus interacciones medicamentosas. A
■
los tratamientos con AVK se asocia una iatrogenia frecuente con
Vigilancia biológica 3
predominio de los accidentes hemorrágicos que, por ejemplo en
■ Riesgo hemorrágico 3 Francia, provocan unos 5.000 fallecimientos por año y son la causa
■ Educación terapéutica 4 principal de hospitalización por accidente iatrogénico [1] .
■ Conclusión 4 Respecto a los nuevos anticoagulantes orales, se distinguen dos
clases: un inhibidor directo de la trombina, el dabigatrán, y los

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 20 > n◦ 3 > septiembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)79460-8
E – 4-0210  Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes orales: antivitamina K y anticoagulantes orales directos
inhibidores directos del factor X activado (Xa), genéricamente
denominados xabanes y representados por el rivaroxabán y el
apixabán (próximamente deberían llegar el edoxabán, que ya
tiene autorización de comercialización, y otros xabanes que están
en desarrollo clínico). Puesto que estas moléculas están disponi-
bles desde hace algunos años, ya no debería llamárselas «nuevos
anticoagulantes». Debido a la inhibición directa de los factores
de la coagulación, ahora se prefiere referirse a ellas como anti-
coagulantes orales directos (AOD). Los AOD son desde hace poco
una alternativa al uso de las AVK en sus indicaciones más usua-
les. Las indicaciones comunes con las AVK son la profilaxis de los
accidentes embólicos en la FA y el tratamiento de los accidentes
tromboembólicos venosos (trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar). Estas indicaciones se ajustan a los resultados de ensa-
yos clínicos de buena calidad metodológica y número elevado de
pacientes, que de forma global revelan la no inferioridad de los
AOD en comparación con las AVK e incluso una ventaja en cuanto
al riesgo de grandes hemorragias, sobre todo intracerebrales [2–4] .
Los AOD responderían a criterios que podrían ser los de un anti-
coagulante «ideal»: activo por vía oral, margen terapéutico más
amplio que el de las AVK, plazo de acción rápido, efecto rápida-
mente reversible, menos interacciones medicamentosas que las
AVK, vigilancia biológica prescindible y coste aceptable.
El objetivo de este artículo no es analizar en detalle los resul-
tados de los ensayos clínicos comparativos de la eficacia y la
seguridad de las AVK y los AOD, sino ofrecer algunas pistas farma-
coclínicas de reflexión en cuanto a la influencia de estas moléculas
en el manejo diario de pacientes bajo tratamiento prolongado
con un anticoagulante oral. Se describirán las situaciones que jus-
tifican ajustes de las dosis o que contraindican el uso de estos
medicamentos, y los problemas vinculados a la ausencia de vigi-
lancia biológica o al control de un accidente hemorrágico.
 Repercusión práctica
de los datos farmacológicos
En el Cuadro 1 se resumen las principales características farma-
cológicas de los dos AVK de semivida larga, cuyo conocimiento
permite comprender algunas especificidades sobre el manejo de
estos medicamentos.
Inicio del tratamiento
Las AVK bloquean de forma indirecta la síntesis de los facto-
res de coagulación «dependientes de la vitamina K» (factores II,
VII, IX y X), a través de un bloqueo del ciclo de la vitamina K.
Tras una absorción oral rápida (pico plasmático en 1-3 horas), los
AOD actúan de forma directa sobre su diana: inhiben de manera
específica y reversible la actividad de la trombina (dabigatrán)
y del factor Xa (rivaroxabán y apixabán), incluso cuando estos
factores de coagulación están unidos al coágulo. El efecto anticoa-
gulante se produce unas 2 horas después de la primera toma, por
tanto, mucho más rápido que con las AVK, que pueden necesitar
varios días para alcanzar el efecto anticoagulante. La consecuen-
cia práctica más evidente es la posibilidad de prescindir de una
heparinoterapia inicial y la posibilidad de un tratamiento por vía
Cuadro 1.
Características farmacocinéticas de los anticoagulantes orales.
Antivitamina K Antivitamina K Anti-IIa directo
Warfarina Fluindiona Dabigatrán
Biodisponibilidad 100% 100%
Unión proteínica 95% 95%
Plazo de acción (h) 36-72 36-72
T ½ (h) 35-45 30
Excreción renal Metabolitos inactivos Metabolitos inactivos
Metabolismo hepático CYP 2C9 CYP 2C9
T ½ = semivida promedio; CYP: citocromo P450.
2 EMC - Tratado de medicina
oral desde el principio que, sobre todo, simplifica el tratamiento
ambulatorio. Además, con relación al tratamiento inicial de un
accidente tromboembólico venoso, se señala que el uso de AOD
varía según las moléculas en función de los esquemas aplicados
en los ensayos clínicos (tratamiento AOD inicial con rivaroxabán
y apixabán, pero heparinoterapia inicial y luego AOD con dabiga-
trán y edoxabán) [4] . Otra consecuencia de esta rapidez del efecto
anticoagulante es facilitar la reanudación de la anticoagulación en
el caso de una interrupción transitoria por cirugía u otra práctica
de alto riesgo hemorrágico.
Además, la variabilidad interindividual del efecto anticoagu-
lante de las AVK hace que su dosis inicial sea de prueba. Existe
pues, de forma obligatoria, una fase de ajuste del tratamiento
mediante AVK, con riesgo de inestabilidad del índice normalizado
internacional (INR) y variaciones de dosis. Se ha demostrado que
la fase inicial del tratamiento con AVK era el período con mayor
riesgo de complicaciones hemorrágicas. La variabilidad intra e
interindividual del efecto anticoagulante de los AOD es menor,
lo que permite una prescripción a dosis menos aleatoria (aunque
de todos modos hay que ajustarla a la función renal, la edad y/o
el peso del paciente). Con los AOD se simplifica entonces el inicio
del tratamiento.
Importancia de la evaluación de la función
renal del paciente
Con las AVK, los riesgos hemorrágico y trombótico aumentan
en caso de insuficiencia renal. El deterioro de la función renal
rara vez impide su uso, aunque debe considerarse en particular la
relación beneficio/riesgo del tratamiento en caso de insuficiencia
renal grave [5] .
Los AOD tienen una parte variable de eliminación renal
(Cuadro 1) [6] . La eliminación del dabigatrán es casi exclusiva-
mente renal (80%), mientras que la del rivaroxabán y del apixabán
es mixta: renal y hepatobiliar. Los datos farmacocinéticos de los
AOD, en su mayoría procedentes de estudios realizados en perso-
nas sanas, pueden variar al ser evaluados en la práctica diaria. Por
ejemplo, si la función renal es normal, la semivida de los AOD es
de 10-15 horas y el efecto anticoagulante disminuye rápidamente,
con un descenso considerable de las concentraciones plasmáticas
a las 12 horas de la interrupción del tratamiento. Sin embargo, las
vidas medias y el área bajo la curva (AUC) de las concentracio-
nes plasmáticas aumentan en caso de insuficiencia renal [7, 8] . Con
relación al dabigatrán, en el que la eliminación renal es prepon-
derante, la semivida y el AUC se multiplican respectivamente por
dos y por seis en caso de insuficiencia renal grave [7] . En el caso de
rivaroxabán, la disminución de la función renal correlaciona con
el aumento de las concentraciones plasmáticas del producto [9] .
Así, en caso de insuficiencia renal grave, las AUC del rivaroxabán
y del apixabán aumentan, respectivamente, en el 65% y el 45%.
En la práctica, la función renal siempre debe verificarse antes
de usar un AOD. Los pacientes con insuficiencia renal grave (flujo
de filtración glomerular [FFG] inferior a 30 ml/min) han sido
excluidos de los ensayos clínicos. Por consiguiente, este grado
de insuficiencia renal debe considerarse como una contraindica-
ción de los AOD. En caso de insuficiencia renal moderada (FFG de
30-50 ml/min), se recomienda reducir las dosis de AOD [10] . Las
Anti-Xa directo Anti-Xa directo Antivitamina K
Rivaroxabán Apixabán Warfarina
6% (profármaco) 80-90% 34-88%
35% 90-95% 85%
1-3 2-4 1-3
12-14 9-13 10-14
80% 66% (35% en 27%
forma activa)
CYP 3A4 y 2J2 CYP 3A4 y 3A5
 Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes orales: antivitamina K y anticoagulantes orales directos  E – 4-0210
recomendaciones posológicas varían según la molécula y las indi-
caciones, y también pueden hacerlo en función de los criterios de
las agencias reguladoras. Por tanto, es fundamental verificarlas de
forma sistemática en el resumen de las características de los pro-
ductos (RCP) antes de la prescripción. Un elemento práctico para
recordar es que el FFG debe evaluarse con la fórmula de Cockcroft,
aun si las recomendaciones actuales impulsan a usar la ecuación
CKD-EPI (chronic kidney disease-epidemiology collaboration, enfer-
medad renal crónica-colaboración epidemiológica) o la fórmula
MDRD (modification of diet in renal disease, modificación de la dieta
en enfermedad renal) para evaluar el FFG en el diagnóstico de la
enfermedad renal crónica. En este sentido, la fórmula de Cockcroft
fue la única que se usó en los ensayos clínicos de los AOD para defi-
nir un criterio de exclusión o un criterio de ajuste de la dosis [10] .
Una nueva evaluación semestral o anual es necesaria, incluso con
más frecuencia en ancianos u otros pacientes frágiles que pue-
den presentar patologías intercurrentes que afecten a su función
renal [8] . Al respecto, la función renal puede deteriorarse, de forma
más o menos transitoria, en caso de deshidratación (fiebre, diarrea,
tratamiento diurético, etc.) o en caso de tratamiento nefrotóxico
como, por ejemplo, con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
Adaptaciones posológicas con la edad
Los estudios farmacológicos realizados con los AOD en ancia-
nos revelan que, a igual dosis y en comparación con las personas
más jóvenes, la exposición al medicamento aumenta [11, 12] . Los
datos limitados no permiten precisar si las diferencias se deben
únicamente a la disminución de la función renal, que se observa
con frecuencia en el anciano, o si intervienen otros mecanismos.
Para algunos AOD se proponen ajustes de la dosis si en los ensa-
yos clínicos se prevé una modificación de las dosis en función de la
edad o si los datos farmacológicos hacen posible alguna extrapo-
lación clínica. En este sentido, las recomendaciones posológicas
de los RCP pueden modificarse a partir de nuevos datos, por ejem-
plo, procedentes de estudios de subgrupos de pacientes ancianos
incluidos en los ensayos. Por tanto, hay que verificarlas en caso
de prescripción de un AOD en un paciente de más de 75 años de
edad.
Interacciones medicamentosas de riesgo
hemorrágico
El primer tipo de coprescripción peligrosa con un anticoagu-
lante oral es la asociación a otro medicamento antitrombótico,
en primer lugar a los antiagregantes plaquetarios. El mayor riesgo
hemorrágico vinculado a la asociación de estos dos tipos de
antitrombóticos ha sido claramente demostrado en numerosos
estudios de cohorte de pacientes tratados con AVK [13] . Por lo
tanto, siempre hay que evaluar la necesidad absoluta de tales aso-
ciaciones, más aún cuando en recomendaciones recientes se ha
precisado el alcance restringido de la coprescripción de los anti-
agregantes plaquetarios con las AVK, sobre todo en caso de FA
asociada a una enfermedad ateromatosa [14] . Desde luego, la aso-
ciación de un AOD con un antiagregante plaquetario también
aumenta el riesgo de hemorragia mayor, como se ha demostrado
en los ensayos clínicos de evaluación de la eficacia en la FA o el
síndrome coronario agudo. De momento, la conducta respecto a
los AOD suele extrapolarse con frecuencia a las recomendaciones
para las AVK [14] . Cabe señalar que los AINE tienen un efecto anti-
trombótico y que su uso conjunto con cualquier anticoagulante
oral debe considerarse casi como una contraindicación, sobre todo
porque su toxicidad digestiva potencia el riesgo de hemorragia de
origen digestivo. Además, como se ha visto, su toxicidad renal
puede exponer a un riesgo teórico de acumulación de los AOD.
El segundo tipo de coprescripción de riesgo con las AVK se
refiere a los medicamentos cuya interacción farmacológica con-
duce a una sobredosis. Por mencionar sólo las interacciones más
frecuentes, participan en diversos grados los antibióticos, los
fungicidas nitrogenados, la amiodarona, los hipolipidemiantes
(estatinas y fibratos) y el paracetamol [13] . En caso de copres-
cripción con una AVK, la posibilidad de vigilar la actividad
anticoagulante con el INR permite detectar una sobredosis, que
EMC - Tratado de medicina
se debería a una interacción de este tipo. Las interacciones medi-
camentosas también son posibles con los AOD, pero su número
es menor que con las AVK [8] . Hoy en día se tienen en cuenta dos
tipos de interacciones de riesgo hemorrágico teórico:
• los medicamentos inhibidores de la P-glucoproteína (P-gp),
proteína de transporte que limita la absorción de los AOD
(amiodarona, quinidina, verapamilo, ketoconazol);
• los medicamentos inhibidores del citocromo P450 3A4 que
metaboliza el rivaroxabán y el apixabán en el hígado (ketocona-
zol y otros antifúngicos nitrogenados, ritonavir, eritromicina,
claritromicina).
La conducta que debe seguirse en caso de administración con-
comitante de los AOD y de estos medicamentos todavía no ha sido
establecida, sobre todo si se tiene en cuenta que, al contrario de
las AVK, en este caso no se efectúa una vigilancia biológica de la
actividad anticoagulante. El RCP a menudo sólo se refiere a «una
prudencia en el uso», difícil de interpretar [8] . Sin embargo, parece
razonable evitar el uso de estos medicamentos en asociación con
los AOD ante la posibilidad de una alternativa antibiótica, anti-
fúngica o antiarrítmica.
 Vigilancia biológica
El rigor de la vigilancia biológica de las AVK con el INR es
sin duda un factor de equilibrio y se asocia a un menor riesgo
hemorrágico del tratamiento [1] . El mínimo es una vigilancia men-
sual del INR, sean cuales sean la duración del tratamiento y la
calidad del equilibrio. Esta frecuencia de vigilancia biológica debe
incrementarse en caso de equilibrio precario o de patología inter-
currente con riesgo de sobredosis o hemorragia.
Para los AOD no se recomienda ninguna vigilancia biológica
regular, y probablemente en esto resida su mayor ventaja práctica.
Ya se ha señalado que esta ausencia de vigilancia biológica podía
faltar en caso de interacción medicamentosa de riesgo. Puesto
que algunos pacientes o médicos pueden sentirse más seguros
con una vigilancia biológica regular, conviene conocer su opi-
nión sobre el uso de una AVK o un AOD antes de la prescripción
de un anticoagulante oral. Por último, pueden plantearse algunos
interrogantes respecto al cumplimiento terapéutico. Un cumpli-
miento mediocre puede tener consecuencias rápidas en términos
de riesgo tromboembólico con los AOD de corta duración de
acción anticoagulante.
Es necesario saber que los AOD alteran las pruebas de laborato-
rio usuales para la hemostasia, que no deben solicitarse ni pueden
interpretarse en los pacientes tratados con estas moléculas. El
tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial
activada están prolongados, pero su correlación con la actividad
anticoagulante de los AOD es mala y no sirven para evaluarla.
Sin embargo, en algunas situaciones es necesario evaluar el
grado de anticoagulación de un paciente tratado con un AOD:
accidente trombótico o hemorrágico, necesidad de un procedi-
miento urgente, sobre todo quirúrgico, de riesgo hemorrágico.
Para estas situaciones hay pruebas específicas disponibles en los
laboratorios especializados en hemostasia: el tiempo de trombina
para el dabigatrán y las pruebas de actividad anti-Xa específicas
para rivaroxabán y apixabán serían las pruebas de coagulación
más adecuadas, aun cuando falta validar sus intervalos de refe-
rencia en diversas situaciones clínicas [8, 15] .
 Riesgo hemorrágico
La calidad de los tratamientos con AVK ha mejorado en los
últimos 10 años, como ha sido demostrado en un reciente
metaanálisis de los resultados de los ensayos clínicos realiza-
dos para evaluar la eficacia y los efectos secundarios de las AVK
en la FA (ocho ensayos clínicos aleatorizados con inclusión de
32.053 pacientes) [16] . Sin embargo, en este trabajo, el índice anual
de hemorragias mayores sigue siendo considerable (1,4-3,4%), con
un riesgo anual de hemorragia intracraneal del 0,3-0,8%. El riesgo
hemorrágico es mayor cuando se evalúan cohortes de pacientes
de la práctica corriente.
3
E – 4-0210  Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes orales: antivitamina K y anticoagulantes orales directos
El uso de los AOD también se acompaña necesariamente de
complicaciones hemorrágicas. Las comparaciones entre ensayos
clínicos con el fin de evaluar el riesgo relativo para cada molécula
son difíciles, debido a poblaciones no idénticas o a definiciones
variables de los accidentes hemorrágicos. De forma global, los
índices de hemorragias mayores con los AOD son similares o lige-
ramente inferiores a los observados con las AVK. Cabe señalar, sin
embargo, que las hemorragias intracraneales, las más graves en tér-
minos de mortalidad o de secuelas, son significativamente menos
frecuentes con los AOD [17] . Los mismos resultados se observan
en pacientes con mayor riesgo hemorrágico, afectados por insu-
ficiencia renal y/o de edad avanzada, aunque los datos proceden
de estudios de subgrupos metodológicamente criticables. Además,
hay que tener en cuenta las adaptaciones de dosis y las contrain-
dicaciones de cada ensayo [17] . Para confirmar estos datos después
de usar AOD a gran escala en la población general, conviene desde
ya ajustarse a los elementos de farmacovigilancia de agencias ins-
titucionales o de planes de control de riesgo que acompañan a la
autorización de comercialización de estos medicamentos.
En caso de hemorragia bajo tratamiento con AVK, las recomen-
daciones están claramente establecidas, aun cuando se basan en
estudios realizados con un bajo número de pacientes [1] . La con-
ducta terapéutica se apoya en dos tipos de medicamentos que
antagonizan el efecto anticoagulante de la AVK: vitamina K y con-
centrados de complejos protrombínicos. A diferencia de las AVK,
de momento no existe ningún «antídoto» para la hemorragia bajo
tratamiento con AOD. Se han propuesto las administraciones de
factor VII activado recombinante y de concentrados de factores
de la coagulación, sin que hasta ahora se haya demostrado una
eficacia clínica en el ser humano. Están en desarrollo agentes de
reversión específicos que deberían estar disponibles el año pró-
ximo. Las pistas que preferentemente se siguen hoy en día son
las de un anticuerpo monoclonal que inactiva la molécula (dabi-
gatrán) y del uso de un factor Xa recombinante (rivaroxabán y
apixabán) [18] . En caso de hemorragia bajo tratamiento con AOD, y
hasta contar con los agentes de reversión específicos, sólo pueden
proponerse acciones sintomáticas para limitar la duración o las
complicaciones de la hemorragia. Puesto que el efecto de los AOD
desaparece rápidamente (a las 12-14 horas de cesar la administra-
ción), detener el tratamiento está, por supuesto, indicado y puede
bastar en ausencia de hemorragia grave. En el caso contrario, está
indicada una compresión mecánica u otro procedimiento hemos-
tático, incluso un soporte hemodinámico [19] . El dabigatrán es una
molécula dializable, pero la utilización de hemodiálisis en caso
de hemorragia aguda grave sería una acción de último recurso.
La repercusión práctica de esta ausencia transitoria de antídoto
todavía debe evaluarse, refiriéndola a la disminución del riesgo
hemorrágico grave con relación a las AVK, también en este caso
en el marco del seguimiento de los datos de farmacovigilancia o
de registros en poblaciones de pacientes de la práctica corriente.
 Educación terapéutica
Respecto a las AVK, el tratamiento puede equilibrarse mejor
reforzando el seguimiento de los pacientes con una educación
terapéutica bien conducida o controlando los anticoagulantes en
clínicas especializadas. La formación del paciente y, en ocasio-
nes, de su familia en el control del tratamiento anticoagulante,
se enfoca en el conocimiento terapéutico en términos de indica-
ción, importancia del cumplimiento y de la vigilancia biológica,
y capacidad para detectar situaciones de riesgo de complicaciones
hemorrágicas.
En lo que se refiere a los AOD, los objetivos de la educación tera-
péutica deben ser los mismos, salvo la vigilancia biológica. Quizás
haya que insistir más en el cumplimiento terapéutico [20] , ya que la
duración del efecto anticoagulante es breve en caso de ruptura del
tratamiento, y la ausencia de vigilancia biológica puede hacer más
difícil la detección de un mal cumplimiento. Para algunos auto-
res, un esquema terapéutico en una toma diaria podría mejorar
la adhesión al tratamiento, pero todavía no se conoce la repercu-
sión de esta conducta en términos de riesgo tromboembólico o
hemorrágico.
4 EMC - Tratado de medicina
Todos los pacientes tratados con anticoagulantes orales (AVK o
AOD) deben informar de forma sistemática a cualquier profesional
de la salud sobre su tratamiento anticoagulante. En este sentido,
los procedimiento de riesgo hemorrágico (cirugía, fibroendosco-
pia, biopsia, infiltración, tratamiento dental, etc.) figuran en las
recomendaciones de las sociedades científicas de anestesistas, ciru-
janos, dentistas, gastroenterólogos, etc. Estas recomendaciones,
inicialmente adaptadas a las AVK, permiten guiar al profesional
de la salud en el tratamiento anticoagulante en función del tipo
de procedimiento y del grado de riesgo hemorrágico: interrupción
transitoria o no, modalidades de reanudación del anticoagulante
en caso de interrupción, relevo por heparinoterapia transitoria o
no. La aparición en el mercado de los AOD conduce a una revisión
de estas recomendaciones profesionales, para algunos todavía en
proceso de actualización.
Al igual que para las AVK, sería útil que el paciente lleve con-
sigo una cartilla de control para que su tratamiento anticoagulante
pueda ser conocido por un médico o personal sanitario en caso
de necesidad. Las empresas farmacéuticas proveen ejemplares de
estas cartillas, y la Sociedad Europea de Cardiología ha creado hace
poco una forma «modelo», en la que se incluyen los datos rela-
tivos a indicación y dosis, médico de referencia, medicamentos
asociados, seguimiento en términos de accidente tromboembólico
o hemorrágico y función renal.
 Conclusión
Los inconvenientes de las AVK, que son los anticoagulantes ora-
les de referencia, se conocen bien: fase de inicio difícil, margen
terapéutico estrecho con dosis variables, numerosas interacciones
medicamentosas y necesidad de una vigilancia biológica regular.
Los AOD, inhibidores directos de la trombina o del factor Xa, son
más fáciles de usar: inicio más práctico con eficacia inmediata,
control simple de las dosis, sin necesidad de vigilancia biológica
sistemática y número más restringido de interacciones medica-
mentosas.
La experiencia clínica con relación a los AOD sigue siendo limi-
tada, sobre todo en los pacientes más frágiles en cuanto al riesgo
hemorrágico. Falta precisar algunos problemas prácticos vincula-
dos al uso de los AOD en el trabajo diario: reducciones de dosis o
contraindicación en función del grado de insuficiencia renal o de
la edad, peligro de simplificar un tratamiento anticoagulante que
sigue teniendo un riesgo hemorrágico nada desdeñable, valida-
ción de las pruebas de laboratorio que permiten verificar su efecto
en algunas situaciones clínicas particulares, creación de protoco-
los de tratamientos para las hemorragias iatrogénicas, evaluación
médico-económica del coste (probablemente propio de cada sis-
tema de salud) y lugar respectivo de los AOD entre sí.
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E. Pautas (eric.pautas@cfx.aphp.fr).
A. Monti.
Court séjour gériatrique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles-Foix, site Charles-Foix, Département hospitalo-universitaire FAST, AP–HP, 7, avenue de
la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France.
Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, Université Paris-6, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
A. Breining.
Court séjour gériatrique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles-Foix, site Charles-Foix, Département hospitalo-universitaire FAST, AP–HP, 7, avenue de
la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pautas E, Monti A, Breining A. Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes
orales: antivitamina K y anticoagulantes orales directos. EMC - Tratado de medicina 2016;20(3):1-5 [Artículo E – 4-0210].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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