Sie sind auf Seite 1von 10

Hal 1

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)


TAHUN 2019
No. : ………………. Tanggal :
KODE PUSKESMAS PELAPORAN BULAN PERIODE :
PUSKESMAS : MONTA
KECAMATAN PERMINTAAN BULAN PERIODE : JULI
KABUPATEN : BIMA TAHUN : 2019
PROPINSI : NTB
Lb2

STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN


NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 ACT Antimalaria/Artesunat Inj Ampul
2 ACT Antimalaria /Artesunat tab / Arterakin Tablet
3 Acyclovir SK Tube
4 Acyclovir 200 mg Tablet
5 Aluporinol tablet 100 mg Tablet
6 Albendazol 400 mg Tablet
7 Aminofillin Inj 24mg/ml-10ml Ampul
8 Aminofillin tablet 200 mg Tablet
9 Acetylcysteine Tablet
10 Amitriptillin tablet 25 mg Tablet
11 Amoxicillin kaplet 500mg Tablet
12 Amoxicillin Syr Kering 125mg/5ml Botol
13 Antasida Doen tab Tablet
14 Antasida Syrup Botol
15 Antalgin Inj Ampul
16 Anti Bakteri Doen salep kombinasi Tube
17 Anti fungi Doen Kombinasi Tube
18 Anti Haemoroid Doen Kombinasi Supp
19 Anti Migrain Doen Kombinasi Tablet
20 Anti Parkinson Tablet
21 Aqua pro Inj Steril bebas pirogen Botol
22 Arthemeter injeksi Ampul
23 Asam ascorbat (vitc ) tab 50 mg Tablet
24 Asam Folat 1 mg Tablet
25 Asam mefenamat tablet 500 mg Tablet
26 Asetosal Tablet
27 Atropin sulfas Inj 0,2ml/ml-1ml Ampul
Hal 2
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
28 Atropin sulfas tablet 0,5mg Tablet
29 Benzatin B. penisillin 1,2 jt iu/vial Vial
30 Benzatin B. penisillin 2,4 jt iu/vial Vial
31 Betamethason cream 0,1% Tube
32 Carbamazepin 200 mg Tablet
33 Cefadroksil Sirup Botol
34 Cimetidin Tablet
35 Co-Amoxiclav 500 mg Tablet
36 Codein 20 mg Tablet
37 Combivent Vial
38 Depo Profera Vial
39 Dekstrometorphan Sirup Botol
40 Dekstrometorphan Tablet
41 Dexamethason Inj 5ml/ml-1ml Ampul
42 Dexamethason tablet 0,5 mg Tablet
43 Dekstran 70% Botol
44 Diazepam Inj 5mg /ml,2ml Ampul
45 Diazepam tablet 2 mg Tablet
46 Diazepam tablet 5 mg Botol
47 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
48 Doksisiklin Tablet
49 Domperidon 10 mg Tablet
50 Diphenhidramin Inj 10mg/ml,1ml Ampul
51 Efedrin Tablet
52 Epinerpin Inj 0,1% , 1ml Ampul
53 Erytromicin 500 mg Kaplet
54 Etakrida (Rivanol) larutan 0,1% Botol
55 Etanol 70% 100 ml ( Alkohol ) Botol
56 Eugenol Cairan Botol
57 Extrak belladon tablet 10 mg Tablet
58 Fenitoin 30 mg kapsul
59 Fenobarbital 30 mg Tablet
60 Fenobarbital inj ampul
61 Fitomenadion (vit k ) Inj 10mg/ml 1ml Ampul
62 Fitomenadion (vit k) tablet salut 10mg Tablet
Hal 3
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
63 Furosemida tablet 40 mg Tablet
64 Gameksan Emulsi 1% Botol
65 Garam Oralit untuk 200 ml air saset
66 Gentamisin inj.80 mg/2 ml Ampul
67 Gentamisin salep kulit Tube
68 Gentian violet larutan 1% Botol
69 Glibenclamid Tablet
70 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet
71 Glukosa infus 40% Botol
72 Glukosa infus 10% Botol
73 Glukosa infus 5% Botol
74 Griseofulvin tab 125 mg Tablet
75 Haloperidol 5 mg Tablet
76 Haloperidol Tab 0,5 mg Tablet
77 Haloperidol Tab 1,5 mg Tablet
78 Hidroklorotiazid ( HCT ) tab 25 mg Tablet
79 Hidrokortizon Cream Tube
80 Ibuprofen Syr 200 mg Botol
81 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet
82 Iodiol Kapsul
83 Isosorbit dinitrat sublingual tablet 5mg Tablet
84 Kalsium Lactat 500 mg Tablet
85 Kalsium Gluconas inj Ampul
86 Kaptopril 12,5 mg Tablet
87 Kaptopril 25 mg Tablet
88 Karbamazepin 200 mg Tablet
89 Karbogliserin TT 10% botol
90 Ketokonazole Crim Tube
91 Klofeniramin maleat ( CTM ) tab 4 mg Tablet
92 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
93 Kloramfenikol SM 1% Tube
94 Kloramfenikol TT 3% Botol
95 Klorokina fosfat tablet 250 mg Tablet
96 Klorpromazin Injeksi 25 mg/ml Ampul
97 Klorpromazin 100 mg Tablet
Hal 4
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
98 Klorpromazin tablet 25 mg Tablet
99 Komb piritamin 25mg+sulfadoxin 500mg Tablet
100 Kotrimoxazol dewasa 480 mg Tablet
101 Kotrimoxazol pediaktrik Tablet
102 Kotrimoxazol sirup Botol
103 Kuinin dihidroklorida Inj 25% 2ml Ampul
104 Kuinin dihidroklorida 200 mg Tablet
105 Lidokain kompositum Inj Ampul
106 Lisol 1 liter Botol
107 Larutan Ka-en 3B Kapsul
108 Loratadine 10 mg Tablet
109 LOPERAMID 2 Mg Tablet
110 Lansoprazole Kapsul
111 Manegsium sulfat inj (IV) 20 % 25ml vial
112 Manegsium sulfat inj (IV) 40% 25ml vial
113 Metil ergometrin Inj 0,2mg /ml/ pospargin i Tablet
114 Metoklopramid 5mg tablet
115 Metil ergometrin 0,125 mg Tablet
116 Metronidazol 250 mg Tablet
117 Metronidazol 500 mg Tablet
118 Metronidazol infus 500mg/100ml Botol
119 Mikonazole krim Tube
120 Mineral Mix Bungkus
121 Multi Vitamin / Lexavit Kaplet
122 Natrium bikarbonat 500 mg Tablet
123 Natrium Diklofenak 25 mg Tablet
124 Natrium klorida Infus 0,9% Botol
125 Neo K inj Ampul
126 Nifedipin 10 mg Tablet
127 Nistatin 100.000 IU vaginal Tablet
128 Nistatin 500.000 IU salut Tablet
129 Obat anti tuberkolusis katagori anak Paket
130 Obat anti tuberkolusis kategori I Paket
131 Obat anti tuberkolusis kategori II Paket
132 Obat anti tuberkolusis kategori III Paket
Hal 5
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
133 Obat anti tuberkolusis kategori sisipan Paket
134 Obat batuk hitam (OBH ) cairan Botol
135 Oksitetrasiclin Hcl Inj IM 50mg/ml 10ml Vial
136 Oksitetrasiclin salep kulit 3% Tube
137 Oksitetrasiclin salep mata 1% Tube
138 Oksitosin inj 10 IU/ ml,1ml Ampul
139 Omeprazol 20 mg Kapsul
140 Ondancentron Inj 4 mg/2 ml Ampul
141 Paracetamol syr 120mg/ 5ml Botol
142 Paracetamol drop Botol
143 Paracetamol 100 mg Tablet
144 Paracetamol 500 mg Tablet
145 Pirantel pamoat 125 mg Tablet
146 Piridoxin Hcl 10 mg Tablet
147 Piroksicam 20 mg Kapsul
148 Prednison 5 mg Tablet
149 Primakina 15 mg Tablet
150 Prokain Benz Penicillin Inj 3 Jt IU / vl Vial
151 Propanolol 40 mg Tablet
152 Propanolol 10 mg Tablet
153 Propiltiourasil 100 mg Tablet
154 Ranitidine 150 mg Tablet
155 Ranitidine inj ampul
156 Reserpin 0,25 mg Tablet
157 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
158 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
159 Rifampicin 450 mg Kapsul
160 Rifampicin 600 mg Kapsul
161 Ringer Lactat infus steril Botol
162 Sabupolivalen 5 ml ( ABU I ) vial
163 Salbutamol 2 mg Tablet
164 Salbutamol 4 mg Tablet
165 Salep 2 - 4 kombinasi Tablet
166 Salisil bedak 2% Tube
167 Serum anti tetanus 1.500 IU/VL (ATS ) Ampul
Hal 6
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
168 Serum anti tetanus 20.000 IU/VL (ATS ) Ampul
169 Sianocobalamin (Vit B12 ) inj 500mcg/ml Ampul
170 Simvastatin 20 mg Tablet
171 Siprofloxacin 500 mg Tablet
172 Tablet tambah darah kombinasi Tablet
173 Tetracain Tetes Mata 0,5% Botol
174 Tetrasiclin Hcl 250 mg Kapsul
175 Thiamine Hcl 50 mg Tablet
176 Thiamine Hcl inj. Ampul
177 Triheksipenidil Hcl 2mg Tablet
178 Vitamin B complek Tablet
179 Ventolin Nebules 5 Mg Ampul
180 Yodium povidon larutan 10% 30 ml Botol
181 Yodium povidon larutan 10% 300 ml Botol
182 Zink 20 mg Tablet

OBAT GIGI DAN PERBEKKES


183 Abbocath 18 G pcs
184 Abbocath 20 G pcs
185 Abbocath 22 G pcs
186 Abbocath 24 G pcs
187 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs
188 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml pcs
189 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs
190 Alat suntik sekali pakai 10 ml pcs
191 Catgut / benang bedah 2/0 pcs
192 Catgut / benang bedah 3/0 pcs
193 Devitalisasi Pasta Botol
194 Etil klorida semprot Botol
195 Folley Catheter 2 way No.10 Pcs
196 Folley Catheter 2 way No.14 Pcs
197 Folley Catheter 2 way No.16 Pcs
198 Folley Catheter 2 way No.18 Pcs
199 Glass Ionmer (Gcix) Set
200 Hand scond no. 7 pcs
Hal 7
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
201 Hand scond no. 7,5 pcs
202 Infusion set anak anak pcs
203 Infusion set dewasa pcs
204 Kalsium Hidroksida pasta Tube
205 Kasa Elastic / Elastomul hulf Rol
206 Kasa Kompres 40 x 80 Rol
207 Kasa Kompres 40 x 40 Rol
208 Kapas pembalut/absorben 250gram Rol
209 Kasa pembalut hidrofil 2x80 Rol
210 Kasa pembalut hidrofil 4x10 Rol
211 Kasa pembalut hidrofil 4x5 Rol
212 Kasa Steril 16 x 16 Kotak
213 Khlor Canfer Menthol (CHKM) Botol
214 Kohesive Bandage ( Elastic Bandage) Rol
215 Masker pcs
216 Masker pcs
217 Mummiffyng Pasta Botol
218 Pembalut Gips Rol
219 Plester 5 yard X 2 inchi Rol
220 Semen Seng Fosfat Botol
221 Scalvin No. 21 G Set
222 Scalvin No. 23 G Set
223 Scalvin No. 25 G Set
224 Scalvin No. 27 G Set
225 Silk (benang brdah sutera) no3/0 , 2/0 pcs
226 Temporary (Fletcher) Set
227 Tricresol Formalin Set
228 Urine Bag Set

REAGENTIA DAN BAHAN LAB.


229 Alkohol 70% 1 liter Botol
230 Aquadest Botol
231 Asam Acetat 6 % Botol
232 BaCl2 10 % Botol
233 Benedict Botol
Hal 8
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
234 Blood Lancet kotak @200 bh
235 Box Slide Kotak
236 Cover Glass kotak @50 lbr
237 EDTA 10 % Botol
238 Fouchet Botol
239 Giemza Botol
240 Golongan Darah Set 3x 10 ml
241 Haemocytometer Set
242 Haemometer/HB Sahli Unit
243 HCl 0,1 N Botol
244 Kapas Bungkus
245 Na Citrat 3,8 % Botol
246 Oil Emersi Botol
247 Paper Lens Buah
248 Penjepit Tabung Botol
249 Pipet Tetes pcs
250 Pot Dahak Buah
251 Reagen Widal Set
252 Rees Ecker Botol
253 RDT Malaria Set@25
254 Slide Frosted Kotak @72
255 Spiritus Kantong
256 Tabung Serologi pcs
257 Tabung Reaksi PCS
258 Turk Botol
259 Tabung Centrifuge PCS
260 Ziehl Nelsen set @25

OBAT KUSTA
261 MDT MB Anak Kapsul
262 MDT MB Dewasa Kapsul
263 MDT PB Anak Kapsul
264 MDT PB Dewasa Kapsul

VAKSIN
Hal 9
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
265 BCG Vial
266 TT Vial
267 POLIO Vial
268 CAMPAK Vial
269 DPT / Hb Hip Vial
270 Hb Unijet Vial
271 TD Vial
272 DT Vial

OBAT JIWA
273 Sikzonoate inj Ampul

TAMBAHAN
274 Pentacoin TM Botol
275 Dengue
276 TB
277 HCG
278 HBSAB
279 HBSAG

UMUM / BAYAR TIDAK BAYAR ASKES / BPJS LAIN-LAIN JUMLAH


JUMLAH KUNJUNGAN RESEP :

Mengetahui /Menyetujui : Yang Menyerahkan : Yang Menerima / Melapor : Yang Menerima :


Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bima, Kepala IFK (Instalasi Farmasi), Kepala Puskesmas, Petugas Gudang Obat Puskesmas,

.................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................


NIP. ......................................................... NIP. ......................................................... NIP. ......................................................... NIP. .........................................................
Hal 10
STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
AWAL AAN AAN AN STOK OPT AAN PKD JKN BUFFER DAU LL
..................................................................
.................................................................. .................................................................. ..................................................................
1 NIP. .........................................................
2 3 4 NIP. .........................................................
5 6 = (4+5) 7 8 = (6-7) NIP. .........................................................
9 10 11 12 NIP.
13 .........................................................
14 15 16 17