PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

CODIGO DE PLAN : 3UMD209514 NOMBRE : CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST

TIPO DE PLAN : Individual FUN N°

1.a) Cobertura Preferente LIBRE ELECCIÓN

PRESTACIONES Hospital Clínico U.Mayor NACIONAL Tope
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA % Bonif. Tope Bonificación % Bonif. Tope Bonificación Año/Benef/UF
Valor Real UF - Veces Arancel Valor Real UF - Veces Arancel (2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b) 0.45 UF 0.33 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 4.27 VA 3.20 VA Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
100 1.23 VA 1.23 VA
Kinesiterapia 1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
Día Cama Especialidades 5.00 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios Sin Tope 12.00 UF
Día cama cuidados intermedios 12.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2.50 UF
Día Cama Otros 5.00 VA
Derecho de Pabellón 3.50 VA
Laboratorio
90 Hospital Clínico Universidad Mayor 100 1.80 VA
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de Chile
Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 27.00 UF
Habitación Doble
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 13.00 UF
Día Cama Psiquiatría (1.d) 0.45 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 1.00 VA 4.46 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 6.75 UF

Día Cama Clínica de Recuperación 5.00 VA 4.46 UF

Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Órtesis 1.99 VA Sin Tope
Traslados (1.h) 2.76 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
80
1.24 UF 6.21 UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 1.24 UF 6.21 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.60 UF 0.60 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
80
0.60 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.80 VA
Histopatología
85% Sin Tope Hospital Clínico
1.98 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
Universidad Mayor
2.00 VA Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.27 VA 4.27 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 70 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Kinesiterapia 1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
Consulta Psiquiatría
80
0.20 UF 0.20 UF
1.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA 1.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA Sin Tope
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
Fonoaudiología 1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
Prótesis y Órtesis 1.99 VA Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección 80 1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo
Sólo cobertura Libre Elección 40 1.00 VA
1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e) Sólo cobertura Libre Elección
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Óptica (1.g) 3.19 VA 1.42 UF
Traslados (1.h)
80
2.76 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.80 VA Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70
1.00 UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
Cobertura internacional (1.l)
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN : 3UMD209514 NOMBRE : CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Contratante Cargas (4.b)
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 según Grupo familiar
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 Tope General por
Nombre Arancel (5.a) Unidad
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 Beneficiario (2.b)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
1500 UF Isapre Cruz Blanca - 31 $
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante

NOTAS EXPLICATIVAS
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la Habitación Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente Clínica Universidad Mayor el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia
de Clínica Universidad Mayor, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención
médica ambulatoria efectuada en Clínica Universidad Mayor, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM,
Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.

1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.

1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.

2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.