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Páncreas
Pancreatitis aguda
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Pancreatitis aguda
de líquidos y el riesgo de falla orgánica;10 y en el ingreso fue un factor de riesgo significativo para
otro, el riesgo de mortalidad.11 En el primer estu- mortalidad (0.8% vs. 4.1%, p < 0.001). Entre to-
dio investigan de forma prospectiva 73 pacientes dos los pacientes el aumento en el BUN se aso-
que dividen en dos grupos: aquellos que recibie- ció con un aumento significativo en la mortalidad
ron ≥33% (“Agresivo”) y <33% (“No agresivo”) (p < 0.001). De 1301 casos con azoemia al ingreso,
del volumen de líquidos intravenosos acumulado aquellos en los que ésta se corrigió dentro de las
en 72 h administrado en las primeras 24 h de la ad- primeras 48 h tuvieron una reducción significativa
misión. Los puntos de interés son el desarrollo de en la mortalidad (1.6% vs. 14.4%, p < 0.001). Por
FO, el tiempo de estancia hospitalaria mayor a 10 lo que concluyen: 1) la azoemia al ingreso es un
días y el ingreso a UCI. De los 73 casos estudiados, factor de riesgo significativo para mortalidad en
42 son del grupo “Agresivo” y 31 del “No agresi- PA, 2) un aumento en el BUN predice un aumento
vo”. Entre los dos grupos no había diferencias en en la mortalidad y 3) entre los pacientes con azoe-
general (edad, sexo, IMC, APACHE, etc.). Cinco mia al ingreso, una reducción en el BUN dentro
pacientes murieron, 10 desarrollaron FO y 14 tu- de las primeras 48 h se asocia con mejoría en la
vieron estancia mayor a 10 días. Comparándolos el sobrevida.
grupo “No agresivo” desarrolló significativamente Otro punto importante en los pacientes con
mayores rangos de FO (22.6% vs. 7.1%, p < 0.03), PA son las alteraciones en la permeabilidad gas-
tuvo mayor tendencia a una estancia hospitalaria trointestinal y el riesgo de infecciones. A este
(25.8% vs. 14.3%, p = 0.11) y mayor tendencia a respecto se presentó un trabajo prospectivo mul-
ingresar a UCI (12.9% vs. 7.1%, p = 0.20). ticéntrico en 14 hospitales holandeses con 159
En el otro trabajo investigan 45 pacientes de pacientes.13 Dentro de las 72 h del ingreso se les
forma retrospectiva, usan el mismo criterio para administró 4 mezclas de polietilenglicol con dife-
dividirlos en dos grupos “Agresivo” (n = 17) y “No rentes pesos moleculares: .5 g PEG 400, 1g PEG
agresivo” (n = 28). Tampoco hubo diferencias en 1500, 5 g PEG 4000 y 10 g PEG 10000, disueltos
general entre los dos grupos. Los pacientes en el en 100 mL de agua. El PEG 400 pasa libremen-
grupo “No agresivo” tuvieron significativamente te la barrera mucosa intestinal intacta, mientras
mayor mortalidad que el otro grupo (17.9% vs. 0%, que los PEG más grandes solamente pueden pasar
p > 0.04) y mostraron tendencia a tener mayor si la permeabilidad intestinal está comprometida.
frecuencia de FO, aunque no fue estadísticamen- La determinación del PEG se mide en orina de
te significativa (42.9% vs. 35.3%). Concluyen que 24 h. El rango de mortalidad general fue de 2.5%.
los pacientes que no reciben al menos un tercio del La recuperación del PEG 10000 en orina fue ma-
volumen total para 72 h en las primeras 24 h de la yor en los casos que fallecieron (p = 0.01). La FO
admisión padecen significativamente mayor mor- se asocio con mayor recuperación de PEG 4000
talidad, siendo independiente del volumen total (p = 0.02). Los 15 pacientes que desarrollaron
acumulado para 72 h. Por lo tanto, retrasar la re- FO al ingreso (9.4%; media 6.3 días ± 9.1 des-
posición agresiva de líquidos intravenosos más de pués del ingreso) tuvieron mayor recuperación del
24 h se asocia a mayor mortalidad. PEG 10000 que los pacientes sin FO (p = 0.03),
A mayor abundamiento hay un tercer estudio12 lo mismo ocurrió con 22 pacientes con bacterie-
que evalúa: 1) si la elevación de azoados (BUN mia al ingreso (p = 0.001). En los casos sin FO,
>25 mg/dL) al ingreso es un factor de riesgo de la bacteriemia permaneció asociada con una alta
mortalidad en PA, 2) si la determinación seriada recuperación de PEG 4000 (p = 0.005). Concluyen
de BUN puede ayudar a predecir la mortalidad y que un aumento en la permeabilidad intestinal
3) si la corrección de la azoemia se asocia a una en las primeras 72 h en los pacientes con PA se
reducción en la mortalidad. Es un estudio de co- asocia con mortalidad, FO (temprana y tardía) y
horte retrospectivo en el que participan 72 hos- bacteriemia y que las estrategias para reducir las
pitales en Estados Unidos. Se eligieron los casos complicaciones infecciosas al fortalecer la barrera
que tuvieran ≥3 determinaciones de BUN dentro mucosa gastrointestinal deben iniciarse tan pronto
de las primeras 48 h de la admisión. De un total de como sea posible en el curso de la PA.
15,153 casos con 173 (1.1%) muertes, encontraron Otro trabajo que apoya este concepto es un
6,613 con ≥3 determinaciones de BUN dentro de metaanálisis y revisión sistemática de la literatu-
las 48 h. Hubo 93 (1.4%) muertes. La azoemia al ra de la superioridad de la nutrición enteral (NE)
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sobre la nutrición parenteral (NPT) en PAS.14 Siete En el segundo trabajo16 comparan el manejo
estudios llenaron los criterios de elegibilidad. En- conservador con el quirúrgico en pacientes con
contraron 313 casos, 146 recibieron NE y 167 NPT. NPI, los cuales dividieron en dos grupos: El grupo
Reportan un efecto benéfico de la NE sobre la 1 de 1997-2002, en los que el protocolo de manejo
NPT respecto a la mortalidad y morbilidad: morta- fue necrosectomía quirúrgica (manejo médico si
lidad RR: 0.40 (95% CI 0.20-0.79); necrosis infecta- hubiera riesgo quirúrgico inaceptable o rechazo de
da RR: 0.43 (95% CI 0.02-0.093); otras infecciones paciente). El grupo 2 de 2003-2006, fue tratado
(no pancreáticas) RR: 0.48 (95% CI 0.30-0.76; FO de manera conservadora, incluyendo punción per-
múltiple RR: 0.44 (95% CI 0.27-0.74); y la necesi- cutánea si se requería (cirugía sólo si no se lograba
dad de intervención quirúrgica RR: 0.37 (95% CI mejoría o con deterioro). Del total de 683 pacientes
0.22-0.61). La conclusión es que la NE es superior a con PA (312 grupo 1 y 371 grupo 2), presentaron
la NPT en reducir la mortalidad, el rango de necro- necrosis pancreática en 125 G1 y 143 G2, de ellos se
sis infectadas, la frecuencia de otras infecciones, confirmó NPI en 30 G1 y 50 G2. Del total de 80 ca-
la frecuencia de FO múltiple y la necesidad de in- sos con NPI en 10 años, aquellos tratados de forma
tervención quirúrgica. Comparado a metaanálisis conservadora tuvieron una sobrevida significati-
previos en pancreatitis moderada o leve (McClave vamente mejor que los tratados con cirugía (76.9%
JPEN 2006 y Marik BMJ 2004), los autores comen- vs. 46.4%; p = 0.005). Con lo que concluyen que
tan que a mayor severidad de la enfermedad ma- el adoptar un manejo conservador en este tipo de
yor el beneficio de la NE. pacientes resulta en una menor mortalidad.
La necrosis pancreática infectada (NPI) conlleva Por último, presentamos un trabajo del grupo
altas tasas de mortalidad, el tratamiento habitual es de la clínica Mayo en Rochester17 que investiga
la necrosectomía quirúrgica. Pero, hay varios cuáles son los factores de riesgo para mortalidad
estudios que muestran una evolución exitosa con en aquellos pacientes que sobrevivieron a un pri-
terapia conservadora. En la DDW 2008 se presentan mer episodio de pancreatitis aguda severa y son
dos trabajos interesantes al respecto. En el prime- dados de alta del hospital. Siguieron a los pacien-
ro15 los autores mencionan que en los últimos 13 tes después de su alta hospitalaria de 1992 a 2004
años, el manejo de sus pacientes es conservador y y los dividieron en dos grupos: los que murieron
reportan su experiencia de 121 casos con necrosis durante el seguimiento y los que sobrevivieron.
pancreática ingresados a UCI (comentan criterios Compararon factores de riesgo tanto durante su
de gravedad; ventilación mecánica 41%, diálisis estancia en el hospital (infecciones, cirugía, etc.),
30%) en los que siguieron el siguiente algoritmo: como en el seguimiento (tabaco, alcohol, IMC).
Antibióticos (Imipenem o según antibiograma), re- Identificaron 106 casos que llenaban los criterios
petir CT y punción o drenaje en casos de deterio- para el estudio —30 pacientes que fallecieron en el
ro clínico; cirugía sólo en casos de complicación seguimiento y 76 que vivían—, el tiempo medio de
de la punción o por colecciones líquidas inacce- seguimiento fue de 39 meses y el tiempo medio
sibles al drenaje radiológico (n = 3). Reportan de muerte fueron 2.2 años, con 18 (60%) que
que la mortalidad general fue 12%. En 65 casos se murieron dentro de los tres primeros años del
realizó punción o drenaje con mortalidad de 8/65 alta. Los pacientes que murieron tuvieron mayo-
(12%), que fue similar a la de los casos sin estos pro- res índices basales de Charlson (3.97 vs. 1.87, p
cedimientos 6/56 (11%). En 49/65 (75%) de los pun- = 0.001) y tuvieron más pancreatitis por alco-
cionados se encontraron bacterias u hongos en los hol (26.6% vs. 7.9%, p < 0.009), y menor pan-
aspirados y la mortalidad de éstos fue de 6/49 (12%), creatitis por litiasis biliar (26.8% vs. 53.9%, p <
que no fue diferente de los pacientes con necrosis es- 0.011) que los que sobrevivieron. La evolución en
téril. Concluyen que la mortalidad general de 12% es el hospital fue igual en los dos grupos. De los pa-
baja dada la severidad de los casos, que la infección cientes sin diabetes antes de la PA, aquellos que
de la necrosis no tuvo impacto en la evolución de los posteriormente murieron, tuvieron mayores ran-
pacientes y que, por lo tanto, la presencia de necro- gos de diabetes de nuevo inicio al alta (40.7% vs.
sis infectada no contraindica el manejo conservador. 17.6%, p < 0.032). Concluyen que un índice ba-
Además, comentan que los predictores más impor- sal de Charlson de comorbilidad >3, el desarro-
tantes para la evolución fueron la creatinina sérica llo de diabetes de nuevo inicio al alta y el alcohol
(p = 0.0007) y la edad avanzada (p = 0.035). como etiología de la PA, fueron los factores de
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Pancreatitis aguda
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Páncreas
Pancreatitis aguda
Complicaciones
Dr. Gerardo Reed San Román
Servicio de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital UPAEP, Puebla, Puebla, México.
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organizada con un porcentaje de éxito del 72% y estrechamente relacionados a la pared gastroduo-
un porcentaje de complicaciones del 37%.1 denal o que tengan múltiples áreas de pus o absce-
El drenaje guiado por ultrasonido transendos- sos necróticos dentro de la cavidad peritoneal NO
cópico fue reportado en tres estudios retrospec- son candidatos para el tratamiento endoscópico.
tivos.7,8,9 En dos estudios7,8 13 pacientes fueron La indicación del manejo endoscópico en pacien-
incluidos y el tratamiento exitoso de la necrosecto- tes con PAN deberá ser siempre discutida por un
mía endoscópica pudo ser logrado en 12 casos, dos equipo que incluya endoscopista, cirujano, radió-
pacientes murieron por complicaciones no relacio- logo y gastroenterólogo.
nadas al procedimiento.8
Un estudio reciente describió el debridamiento Bibliografía
endoscópico de la necrosis bien organizada en 25 1. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE et al. Outcome differences after
endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocyts,
pacientes,9 el manejo endoscópico de la necrosis and chronica pancreatic pseudocyst. Gastrointest Endosc 2002;56:7-17.
se inició con un drenaje guiado por ultrasonido 2. Hartwig W. Werner J, Muller CA et al. Surgical management of severe
pancreatitis including sterile necrois. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:
transendoscopico y la colocación de una prótesis 429-35.
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transentérica y colocación de un tubo nasoquísti- pancreatic necrosectomy. Surg 2005;137:499-505.
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una sesión subsecuente. Este abordaje logró una docysts. Long-term outcome and procedural factors associated with safe and
successful treatment. Endoscopy 2005;37:977-83.
resolución completa de la necrosis en 93% de los 6. Park JJ, Kim SS, Koo YS et al. Definitive treatment of pancreatic abscess by
endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2002;55:256-62.
casos con un promedio de seguimiento de 16 me- 7. Seewald S, Groth S, Omar S et al. Aggressive endoscopic therapy for pan-
ses, dos pacientes tuvieron que ser llevados a ciru- creatic necrosis and pancreatic abscess, a new safe and effective treatment
algorithm. Gastrointest Endosc 2005;62:92-100.
gía por complicaciones graves como hemorragia y 8. Charuley RM, Lochan R, Gray H et al. Endoscopic necrosectomy as prima-
ry therapy in the management of infected pancreatic necrosis. Endoscopy
perforación de la pared quística. 2006;38:925-8.
9. Voremans RR, Veldkamp M, Rauws E et al. Endoscopic transmural debri-
Un punto importante es la integridad del con- dement of symptomatic organized pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc
2007;66:909-16.
ducto pancreático como un prerrequisito para un 10. Baillie J. Pancreatic pseudocysts part II. Gastrointest Endosc 2004;60:105-13.
11. Varadarajulu S, Noone T, Cotton P. Predictors of outcome in pancreatic duct
tratamiento endoscópico exitoso. En caso de que diruption managed by endoscopic transpapillary stent placement. Gastroin-
el conducto pancreático esté roto o interrumpi- test Endosc 2005;61:568-75.
12. (W1631) Timothy B. Gardner, LC. Levy, Prabhleen Chahal. Todd H. Baron et
do, el tratamiento endoscópico de la necrosis pan- al. Two Center United States Experience with Direct Endoscopic Necrosec-
tomy for the Treatment of Walled Off Pancreatic Necrosis. Gastroenterology
creática no podrá ser definitivamente exitoso ya 2008;134(4) Suppl 1.
13. (834) Timothy B. Gardner. Prabhleen Chahal. Todd H. Baron et al. A compa-
que el segmento proximal pancreático puede dre- rison of Direct Endoscopic Necrosectomy and Usual Transmural endoscopio
Techniques for the Treatment of Walled Pancreatic Necrosis. Gastroenterolo-
nar hacia el área peripancreática con la subsecuen- gy. 2008:134(4) Suppl 1.
te recidiva del absceso o de la necrosis infectada.10
El drenaje endoscópico transpapilar y la oclu-
sión de una fuga puede ser logrado por una esfin- b) Pseudoquiste pancreático (PP)
terotomía pancreática y colocación de una prótesis En el curso de posgrado de la ASGE 2008, realizado
en el conducto pancreático. Un estudio reciente en la ciudad de San Diego, California se presentó
demostró un tratamiento exitoso en 95% de los la revisión del Manejo Endoscópico de los Pseu-
pacientes con ruptura del conducto pancreático doquistes de Páncreas, por los doctores Todd H.
con la inserción de una prótesis transpapilar. La Baron de la División de Gastroenterología y Hepa-
duración media de la prótesis fue de 58 días, tología de la Clínica Mayo en Rochester, Minneso-
las complicaciones ocurrieron en 7.1% de los casos ta y Robert H. Hawes de la Universidad del Sur de
debido a oclusión de la prótesis, la cual ocasionó Carolina y Centro de Enfermedades Digestivas en
recurrencia de la necrosis pancreática, fístula y Charleston del Sur de Carolina.
sepsis severa.11 Los pseudoquistes pancreáticos (PP), nacen o
Conclusiones: La necrosectomía endoscópi- se forman como consecuencia de una lesión pan-
ca es una alternativa prometedora a la cirugía en creática, el tratamiento endoscópico está dirigido
pacientes seleccionados con necrosis pancreática ya sea al drenaje del líquido utilizando un abordaje
infectada, este abordaje permite un acceso míni- transmural y/o para la corrección de una anorma-
mo invasivo a la cavidad necrótica para su drenaje lidad del conducto pancreático (ruptura) utilizan-
y debridamiento del tejido necrótico. Procedimien- do un abordaje transpapilar.
tos de repetición son por lo común necesarios, Cuando uno va a realizar un tratamiento en-
los casos con necrosis pancreática que no están doscópico es importante el hacer dos principales
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Supl. 1, 2008 Reed San Román G
distinciones: 1) la colección está compuesta pri- Los PP pueden ser drenados por vía transpa-
mariamente de líquido o ésta contiene una can- pilar, transmural o utilizando la combinación de
tidad importante de detritus sólido y 2) cuál es el ambas, la decisión de utilizar algún abordaje so-
estado y la etiología de la ruptura del conducto bre otro depende del tamaño de la colección y su
pancreático principal. proximidad con el estómago o duodeno y la capa-
El abordaje de las colecciones que están com- cidad de poder entrar al conducto pancreático y/o
puestas primariamente de líquido (pseudoquistes) llegar al área de ruptura del conducto.
es diferente de las que contienen una cantidad im- Drenaje transpapilar: Si la colección comunica
portante de detritus sólido, las cuales pueden ser con el conducto pancreático principal, la coloca-
manejadas ya sea con la colocación de una prótesis ción de una endoprótesis pancreática con o sin
vía transpapilar o sólo con un abordaje transmural. esfinterotomía es un abordaje útil, especialmente
Las colecciones con detritus sólidos por lo común cuando las colecciones miden 6 cm y no pueden
requieren de una dilatación transmural agresiva ser abordadas transmuralmente. La parte final de
que permita la evacuación del material sólido y la la prótesis (hacia la cola del páncreas) deberá re-
colocación de una prótesis con orificios grandes y basar el área de la fuga del conducto pancreático.
catéteres para una adecuada irrigación, éstos se Drenaje transmural: No existe un abordaje es-
asocian a mayores porcentajes de complicaciones. tándar para el drenaje transmural. La superioridad
Existen dos tipos de pseudoquistes pancreáti- de que ésta sea guiada por ultrasonido endoscópi-
cos (PP), agudos y crónicos. Los PP agudos nacen co vs. no guiada por ultrasonido ha sido bien de-
o se forman como secuela de pancreatitis aguda, mostrada. Aproximadamente 50% de médicos que
requieren de al menos cuatro semanas para for- respondieron a una encuesta reciente sobre prác-
marse y contienen una cantidad importante de ticas de drenaje transmural están a favor de los
detritus sólido, el PP agudo es por lo general métodos guiados por ultrasonido endoscópico.
debido a una fuga del conducto pancreático. Los La imagen del ultrasonido endoscópico puede
PP crónicos nacen como una secuela de pancrea- teóricamente reducir las complicaciones relaciona-
titis crónica debida a una obstrucción pancreática das a la entrada transmural de los pseudoquistes,
por estenosis fibróticas y/o piedras (litos), esto si el ultrasonido endoscópico está realmente dis-
da como resultado una fuga del conducto pancreá- ponible, las consideraciones deberán ser dadas por
tico con la acumulación de líquido. la asistencia del ultrasonido endoscópico durante
Las indicaciones para el drenaje de un PP son el drenaje transmural. La escasa disponibilidad
el manejo de los síntomas y el manejo de la in- del ultrasonido endoscópico no impide el drenaje
fección y no necesariamente la presencia de una transmural, excepto en los siguientes casos: ven-
colección en los estudios de imagen. Los síntomas tana pequeña de entrada basada por TAC, espe-
incluyen dolor abdominal que con frecuencia se cialmente en ausencia de un área bien definida
exacerba con el alimento, pérdida de peso, obstruc- endoscópicamente (protrusión hacia la pared),
ción al vaciamiento gástrico e ictericia obstructi- coagulopatía, trombocitopenia y várices docu-
va. La infección es una indicación absoluta para mentadas.
el drenaje. La entrada hacia la colección se realiza en el
Las metas en la evaluación predrenaje inclu- punto en donde endoscópicamente es visible la com-
yen: 1) establecer cuándo la colección representa presión extrínseca usando un electrocauterio
una colección líquida pancreática o una colección con o sin prelocalización utilizando una aguja.
enmascarada como una neoplasia quística (diag- Una o más prótesis son colocadas a través de
nóstico diferencial con neoplasia quística pan- la pared gástrica o duodenal, después de entrar en la
creática, duplicación quística, quiste pancreático colección, el tracto transmural es dilatado con un
verdadero, pseudoaneurisma, neoplasia sólida ne- balón de dilatación estándar de CPRE de 8-10 mm
crótica como el sarcoma retroperitoneal y linfoce- de diámetro que permita la colocación de una o
le), 2) establecer las relaciones entre la colección dos prótesis de 10 Fr. La prótesis de doble cola de
y estructuras circunvecinas, y 3) considerar otras cochino son menos probable que emigren hacia
etiologías como cáncer de páncreas, pancreatitis dentro o fuera de la colección.
autoinmune y neoplasias mucinosas pancreáticas No existen estudios prospectivos que com-
intraductales. paren el drenaje endoscópico con el tratamiento
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médico conservador. El drenaje endoscópico exi- 4. Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, Arvanitakis M, Le Moine O, Deviere J.
Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients. A com-
toso es logrado en aproximadamente 75-90% con parison of etiologies, drainage techniques, and out-comes. Gastrointest En-
dosc 2006;63(4):635-43.
porcentajes de complicaciones del 5-10%, con por- 5. Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, Moutardier V, Delpero JR. Endoscopic
ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic absces-
centajes de recurrencia del 5-20%. Los resulta- ses using a therapeutic echo endoscope. Endoscopy 2001;33(6):473-7.
6. Cahen D, Rauws E, Fockens P, Weverling G, Huibregts K, Bruno M. Endos-
dos de un tratamiento endoscópico se comparan copic drainage of pancreatic pseudocysts. Long –term outcome and pro-
cedural factors associated with safe and successful treatment. Endoscopy
similares a los de un tratamiento quirúrgico, las 2005;37(10):977-83.
complicaciones que pueden presentarse durante el 7. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE, Yates MR. Outcome differences after
endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts,
drenaje del pseudoquiste son: hemorragia, perfo- and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2002;66(6):1107-
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ración, infección, pancreatitis, complicaciones en 8. Varadarajulu S, Wilcox CM, Tamhane A, Eloubeidi MA, Blakely J, Canon CL.
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Páncreas
Pancreatitis crónica
El diagnóstico y tratamiento del paciente con pan- dolor (intermitente o constante) y su severidad
creatitis crónica (PC) continúan representando un (leve, moderada o grave). En este estudio se de-
importante reto médico. muestra que el dolor constante más que la seve-
A diferencia de la pancreatitis aguda, en la ridad de los cuadros se asocia a una mala calidad
pancreatitis crónica el daño causado deja un cam- de vida, requiriendo de mayor cantidad de anal-
bio permanente en la estructura pancreática, que gésicos así como mayor frecuencia de apoyo hos-
se traduce en un funcionamiento inadecuado del pitalario, con hasta cinco veces más perdida de
parénquima endocrino y exocrino. Finalmente, las días laborables/año y mayores rangos de disca-
manifestaciones clínicas están condicionadas por pacidad.2
la etiología, la magnitud del trastorno funcional y De estos dos estudios se desprende el impacto
el cuadro doloroso. que existe en la calidad de vida del paciente con
La identificación del paciente con PC presenta PC, así como el gasto económico que representa
dificultades, puesto que las manifestaciones va- su manejo.
rían en intensidad y el diagnóstico diferencial es
amplio. Diagnóstico
En un estudio multicéntrico realizado en Esta- Para sustentar el diagnóstico se llevan a cabo
dos Unidos en donde se evalúa la atención médica pruebas funcionales pancreáticas, las cuales sue-
prestada, el paciente con PC consulta un promedio len detectar PC en etapas más tempranas en com-
de tres médicos en cinco ocasiones cada uno, an- paración con los estudios que detectan cambios
tes de llegar al diagnóstico definitivo. Otros datos estructurales como US, TAC y RM.3
del estudio son que la principal manifestación de En años recientes el US endoscópico se ha con-
este grupo de 111 pacientes, 50% de los cuales vertido en una valiosa herramienta para susten-
son del género masculino y con un promedio de tar el diagnóstico de PC, debido a la posibilidad
edad de 50 años, es el dolor, el cual está presente de detectar anormalidades del parénquima.4 Sin
en 96% de los casos. embargo, los criterios utilizados para diagnosticar
La duración promedio de su enfermedad es de PC mediante el USE se basan en los hallazgos de la
8.2 años (rango de un mes a 31 años). Es impor- pancreatografía endoscópica (clasificación de Cam-
tante mencionar que en general la calidad de aten- bridge), por lo que algunos consideran que dicha
ción de estos pacientes es pobre dado que 80% de clasificación presenta limitaciones en esta aplica-
ellos piensa que no fueron tratados con dignidad y ción. Los autores proponen una nueva clasificación
respeto cuando tuvieron que acudir al servicio de (clasificación de Rosemont), con la finalidad de
urgencias a causa de su enfermedad, sobre todo, contar con una nomenclatura universalmente
por la asociación que existe con el alcoholismo.1 aceptada para PC.5
La calidad de vida del paciente con PC se ve Para ello, se solicitó a un grupo de 45 expertos
afectada principalmente por el dolor, aunque los en USE internacionalmente reconocidos, partici-
patrones del mismo difieren entre pacientes. par para lograr criterios de diagnóstico. La mayo-
En un estudio realizado en 414 pacientes ría determinó clasificar los hallazgos en criterios
con PC, se comparó el patrón de presentación de mayores y menores.
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Pancreatitis crónica
Los criterios mayores son: a) focos hipere- El manejo del dolor en la PC deberá ser indi-
coicos con sombra acústica y litos en el conducto vidualizado, puesto que su presentación suele ser
pancreático principal y b) aspecto lobulado (en diferente en cada paciente.
panal). Las medidas comprenden cambios en el estilo
Los criterios menores son: quistes, conductos de vida y dieta; uso de analgésicos (opioides y no
dilatados igual o más de 3.5 mm, contorno irre- opioides) enzimas pancreáticas sin capa entéri-
gular del conducto pancreático, conductos secun- ca más inhibidores de acidez gástrica, terapia
darios dilatados igual o más de 1 mm, pared endoscópica como descompresión del conducto
hiperecoica del conducto, conductos deshilacha- principal, dilatación del mismo, colocación de
dos, focos hiperecoicos sin sombra acústica y ló- endoprótesis, bloqueo neurológico por vía endos-
bulos aislados. cópica o radiológica y manejo quirúrgico en dife-
rentes modalidades.7
Estos criterios se agrupan en:
Pancreatitis autoinmune
Datos consistentes para PC La pancreatitis autoinmune (PAI), se menciona
A. (Un hallazgo mayor A + igual o más de tres como una de las probables etiologías de la PC (TI-
hallazgos menores). GAR-O); sin embargo, este criterio difiere en los
B. (Un hallazgo mayor A + hallazgo mayor B). autores japoneses, los cuales la excluyen.
C. (Dos hallazgos mayores A). Para fundamentarlo, se realizó un estudio
Datos sugestivos para PC comparativo de los hallazgos clinicopatológicos
A. (Un hallazgo mayor A + menos de tres me- entre un grupo de pacientes con PAI y otro grupo
nores). con pancreatitis crónica alcohólica para determi-
B. (Hallazgo mayor B + tres o más menores). nar el hecho de que la PAI sea parte de la PC, o
C. (Cinco o más hallazgos menores (cualquiera). bien, se clasifique por separado.8
Indeterminado para PC En ambos grupos predomina el género mascu-
A. Más de dos hallazgos menores, pero menos lino, aunque el promedio de edad es mayor en la
de cinco. PAI (66.7 vs. 53.0 años).
B. Hallazgo mayor B + menos de tres me- En cuanto a la imagen pancreática la inflama-
nores. ción es característica de PAI, no obstante, la atro-
Normal fia, calcificación y el pseudoquiste se encuentran
Igual o menos de dos hallazgos menores. en rara ocasión.
En la pancreatografía se observa estrechez
En otro estudio se recomienda valorar la ca- irregular del conducto mayor del páncreas en
beza del páncreas mediante el USE, la que habi- la PAI y en la PCA se observa dilatación irre-
tualmente se excluye, utilizando los criterios de gular del conducto. La estenosis del tercio dis-
Rosemont, independientemente de la posibilidad tal del colédoco en la colangiografía se detecta
de artefactos, pues con ello cerca de 10% de los frecuentemente en el paciente con PAI (83%),
pacientes pueden ser potencialmente detectados. y ocasionalmente en aquel con PCA (33%). Las
Los autores recomiendan el conocimiento experto lesiones extrapancreáticas como la sialoadenitis
del USE para evitar falsos positivos.6 esclerosante y la fibrosis retroperitoneal que se
asocian algunas veces con PAI no están presen-
Tratamiento tes en la PCA. Los niveles de IgG4 séricos están
El dolor es el síntoma más frecuente, es por ello significativamente elevados en pacientes con PAI
que mucho del esfuerzo en el tratamiento de estos comparados con aquellos con PCA. Además las
pacientes está encaminado al alivio del mismo. células plasmáticas inmunorreactivas IgG4 es-
El mecanismo por el cual se produce dolor en la tán presentes en mayor proporción en el tejido
PC, es incierto. Se ha relacionado con inflama- pancreático, de los conductos biliares, hígado y
ción pancreática, aumento de la presión ductal, ganglios linfáticos abdominales en los pacientes
neuritis, isquemia recurrente, así como causas con PAI en comparación con aquellos con PCA.
extrapancreáticas como estenosis duodenal o de Otro factor importante es la adecuada respuesta a
vía biliar. esteroides que se observa en la PAI, con resolución
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Páncreas
Cáncer de páncreas
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Cáncer de páncreas
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