LEMBAR KOMPLAIN

PASIEN DAN ATAU KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Pengadu :
Alamat :

Mewakili atas nama saya sendiri I keluarga pasien yang bernama:

Nama : .
Alamat : .
Ruang Rawat :
Jenis keluhan :
Keluhan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
.

Karawang, .......................20......

Pengadu, Petugas RS

( ) ( )
 FORMULIR NILAI – NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Nama Pasien : ………………………………………………….....

Tanggal lahir : …………………………………………………….
No. Rekam Medis : …………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….....
Nilai – nilai kepercayaan yang di anut : …………………………………………………….

Karawang, …. / …. / 20..

Mengetahui,

Perawat Pasien Keluarga

( ……………..) ( …………………)